Apresentação

O estudo de caso, pode ser definido de várias formas e vem sido aprimorado a

muitos anos por vários professores, especialistas e doutores.

Segundo Coutinho (2003), estudo de caso é uma metodologia de investigação

particularmente apropriada quando procuramos compreender, explorar ou descrever

acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão simultaneamente envolvidos

fatores. Sendo assim, esse estudo é benéfico pela complexibilidade de pontos

analisados, favorecendo os profissionais, estudantes e também os pacientes.

Para enfermeiros, a principal ferramenta que auxilia no desenvolvimento do

estudo se chama SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) e engloba 5

(cinco) etapas, que são: histórico de enfermagem, diagnósticos de enfermagem,

planejamento, implementação e por fim, avaliação.

A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem

científica ou da solução de problemas na prática. Para sua aplicação, enfermeiros

precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da saúde, além

de desenvolver uma visão holística do ser humano. Esse conjunto de conhecimentos

proporciona justificativas para tomadas de decisão, julgamentos, relacionamentos

interpessoais e ações, como veremos no decorrer do trabalho.

Sumário

Clínica Médica

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

1.1 Justificativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

1.2 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

1.3 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

2. Sistematização da Assistência de Enfermagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.1 Histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.2 Estudo de exames e medicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.3 Diagnósticos e intervenções de enfermagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3. Considerações Finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4. Referências Bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2

Introdução

O estudo de caso apresentado foi desenvolvido com uma paciente que se

encontrava na clinica médica do Hospital Anchieta em POI de colescistectomia de

evolução crônica que foi diagnosticado após a paciente em questão referir quadro de

dor, habitualmente localizada na parte superior direita do abdómen, é o primeiro sinal

de inflamação da vesícula. Pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente

e muitas vezes estende-se à parte inferior da omoplata direita. A dor pode tornar-se

insuportável e as náuseas e os vómitos são habituais, o mesma foi diagnosticado

através da história clinica, exame físico e exames complementares (CENSONI, 2008).

A colecistite é uma inflamação da vesícula biliar, um pequeno órgão em forma

de saco, localizado no quadrante superior direito do abdómen, sob o lobo direito do

fígado (MICELI, 2007).

Em condições normais, a vesícula funciona como um reservatório de bílis, um

líquido produzido pelo fígado, que contem enzimas que digerem as gorduras. Durante

uma refeição, a bílis passa da vesícula para um canal de excreção, sendo então

conduzida até ao intestino, mais concretamente ao duodeno, onde vai então participar

na digestão (MICELI, 2007).

A colecistite desenvolve-se, geralmente, quando uma pessoa tem litíase

vesicular, isto é, cálculos biliares (“pedras na vesícula”), que são depósitos que se

formam no interior da vesícula a partir do colesterol ou dos pigmentos biliares

existentes na bílis. Se um dos cálculos sai da vesícula e provoca a obstrução do seu

canal excretor, a bílis fica aprisionada no interior da vesícula, o que vai levar à

inflamação da parede, seja por ação direta dos químicos existentes na bílis, seja porque

a estase favorece a infecção bacteriana, constituindo-se assim a colecistite (COTRAN,

2005).

Um bloqueio súbito da excreção da bílis com infecção dá origem a uma

colecistite aguda, contudo, se ocorrerem ataques ligeiros, repetidos, de colecistite

aguda, pode-se desenvolver uma colecistite crônica, que se caracteriza por uma

vesícula com parede espessada e retraída em virtude dos múltiplos episódios de

inflamação e irritação da parede. Eventualmente, numa fase mais avançada, a vesícula

pode estar tão retraída que perde a capacidade de armazenar e libertar a bílis

(COTRAN, 2005).

3

Os cálculos biliares podem, por si só, sem que haja inflamação, causar dor

recorrente devido a uma obstrução intermitente, o que é denominado cólica biliar

(COTRAN, 2005).

Estima-se que pelo menos 20% das mulheres e 8% dos homens com idade

superior a 40 anos têm litíase e, logo, o risco de desenvolver uma colecistite

(COTRAN, 2005).

O risco para a formação de cálculos biliares é maior em:

Homens e mulheres com idade superior a 60 anos;

Mulheres grávidas ou que tiveram várias gravidezes;

Mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais ou que fazem terapêutica

hormonal de substituição;

Pessoas obesas;

Pessoas que sofrem súbitas perdas de peso;

Pessoas que têm dietas ricas em gordura.

A colecistite aguda pode apresentar:

Cólica biliar: trata-se de uma dor ou uma sensação de pressão no abdómen

superior, que pode ocorrer no centro ou do lado direito, na região da vesícula e do

fígado. Nalguns pacientes, a dor irradia para trás e para cima, para a zona

interescapular ou para o ombro direito (PENICH, 2003). Tipicamente, surge logo após

as refeições, principalmente quando estas são copiosas;

Febre e arrepios

Náuseas e vómitos

Perda de apetite

Icterícia: coloração amarelada da pele e mucosas, muito visível a nível do olho

Urina escura

Diminuição dos movimentos intestinais.

Os sintomas da colecistite crônica podem incluir qualquer um dos anteriores,

mas, geralmente, esta condição traduz-se por desconforto abdominal ligeiro que vai e

vem, dificuldades de digestão com sensação de enfartamento após as refeições e

4

flatulência. Frequentemente, a clínica é tão fruste que é necessário um episódio agudo

para se detectar esta condição (PENICH, 2003).

Na colecistite aguda a cólica biliar pode ceder, após 1 a 5 horas, caso o cálculo

que estava a provocar a obstrução se desloque por si só, mas, geralmente, o doente

continua a referir um desconforto abdominal ligeiro, por cerca 24 horas. Se o cálculo

continuar alojado, a inflamação e a infecção persistem, os sintomas agravam-se e

podem-se desenvolver complicações, que incluem a perfuração da vesícula e peritonite

(PENICH, 2003).

Por esta razão, os pacientes com colecistite aguda são tratados e mantidos num

hospital até que haja uma melhoria significativa (PENICH, 2003).

No que respeito à colecistite crônica, os sintomas podem persistir por vários

anos até que seja feito o diagnóstico da condição (MORAIS, 2008).

O procedimento perante um caso de colecistite aguda passa pelo internamento

do paciente num hospital, sendo-lhe então administrados antibióticos por via

endovenosa e medicações para controlar os sintomas, tais como as náuseas e a dor

abdominal. Assim que a dor ceda, não hajam sinais de infecção e o doente seja capaz

de comer e beber, poderá ir para casa, onde continuará a sua recuperação (MORAIS,

2008).

Mas, cerca de 25% dos pacientes com colecistite aguda desenvolve um novo

episódio no primeiro ano, número este que aumenta para 60% se alargarmos o período

para 6 anos (LIORCI, 2006).

Por esta razão, muitos médicos recomendam que uma pessoa que tenha uma

colecistite deve ser submetida a uma colecistectomia (remoção da vesícula). No

entanto, para diminuir o risco de complicações adicionais durante a cirurgia, é

preferível não operar o doente na fase aguda, adiando-se a operação até que o doente

tenha recuperado totalmente (MORAIS, 2008).

O tratamento da colecistite crônica passa também pela colecistectomia, o que

prevenirá o regresso dos sintomas (LIORCI, 2006).

Frente ao exposto é imprescindível que a enfermagem conheça o processo

fisiopatológico que acomete o cliente com colecistite apoiando-se na avaliação e

observação do quadro clinico, a fim de aperfeiçoar o papel cuidador na assistência do

pós-operatório de colescistectomia. Este estudo consiste em revisar a assistência de

enfermagem ao paciente com colescistite.

5

Justificativa

Justifica-se esse estudo pela necessidade da equipe de enfermagem de adquirir

conhecimentos sobre os cuidados necessários em casos de colecistite, auxiliando - os

no melhor aperfeiçoamento de seu trabalho dentro das unidades médicas de saúde.

Nos tempos atuais, é necessário compreender, qual o papel que o enfermeiro,

enquanto membro da equipe, desempenha no plano assistencial dessas pacientes,

avaliando se ele possui capacidade técnica e científica para oferecer o suporte

holístico. Pois, segundo AVANCI, Rita de Cássia et al (2009), o serviço de urgência

desempenha fundamental papel na promoção da saúde, partindo do princípio de que o

cuidado imediato interrompe as novas complicações que podem surgir.

Em cerca de 90% dos casos, a colecistite aguda ocorre quando a saída da

vesícula ou do ducto que sai dela fica obstruída por um cálculo. Um cálculo biliar é

formado na vesícula e constituído de colesterol, cálcio, pigmentos biliares ou uma

combinação dessas substâncias. A menos que a pedra seja expelida, por conta dela

ocorrem inflamação e pressão. Em casos graves, a vesícula aumentada pode não

receber sangue suficiente, resultando na morte do tecido.

6

Objetivos

Objetivo geral:

Verificar as necessidades de saúde do paciente no pós cirúrgico de

colescistectomia, contribuindo assim para um bom prognóstico.

Objetivos específicos:

Desenvolvimento de habilidades como enfermeiros frente ao cuidado do

paciente com diagnóstico de pneumonia;

Anamnese da paciente;

Exame físico;

Históricos familiares e sociais;

Histórico medicamentoso para a completa sistematização da assistência

de enfermagem.

7

Metodologia

Para elaboração do presente estudo, foram utilizadas informações colhidas pela

paciente e pela técnica de enfermagem do setor, além de dados e evoluções do

prontuário. Foram pesquisadas ainda, informações sobre o processo patológico e

mecanismo de ação das medicações mais utilizadas. As buscas foram feitas através de

publicações científicas como artigos, periódicos e demais sites que puderam contribuir

para formação dos diagnósticos e prescrições de enfermagem.

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Processo de enfermagem

Histórico

Paciente M.F.S.C deu entrada no dia 30/10/2012, proveniente do PSO do

Hospital Anchieta.

Identificação

Nome: M.F.S.C

Endereço: Ceilândia Sul

Profissão: Comerciante

Naturalidade: Brasília

Sexo: feminino

Data de Nascimento: 04/06/1983

Escolaridade: Superior incompleto

Cor: Branca

Estado Civil: Casada

Queixa Principal

Dor abdominal e vômitos.

História da doença atual

Paciente lidava com episódios anteriores de dores abdominais,acompanhada de

dificuldade de digestão e vômitos principio foi tratada com analgesia, porém não

apresentou melhora, após exames complementares foi indicado cirurgia, a mesma foi

encaminhada ao centro cirúrgico utilizando anestesia raquimedular.

Histórico de saúde

Colescistite

9

Histórico familiar

Mãe e pai hipertensos.

Histórico de álcool, fumo e drogas

Não é etilista e nem tabagista.

Histórico social

Mora com a esposo e é proprietária boutique.

Exame Físico 30/10/2012

Paciente consciente, orientada, eupneica, afebril, calma, com uma boa

expressão facial, está em jejum Realizado cirurgia eletiva. Aos Sinais vitais:

Temperatura: 36.2 °C, FC: 83 bpm, FR: 16 rpm, PA: 110X60 mmhg.

Ao exame físico, couro cabeludo íntegro, limpo e com ausência de cicatrizes,

mucosa ocular corada, hidratada e pupilas isocóricas, narinas integras e sem desvio

aparente de septo, mucosa oral corada e hidratada, dentição completa, garganta com

pigmentação, mucosas coradas e gânglios impalpáveis, pavilhão auditivo íntegro sem

presença de sujidade ou excesso de cerume, cateter venoso em MSE, sem hematomas,

cicatrizes ou fraturas, mobilidade ativa, sem deformidade e com boa perfusão

periférica, tórax simétrico, e abdômen normotenso, RHA + e com presença de incisões

cirúrgicas, curativo limpo, seco e sem presença de sangue, segundo informação do

próprio paciente, genitália integra e higienizada, membros inferiores sem edemas e

cicatrizes.

Exames Complementares

Hemograma Completo: A contagem de hemácias e índices hematimétricos.

Este teste, também chamado de contagem de eritrócitos, é parte de uma contagem

completa de sangue. É também usado para detectar a quantidade de hemácias em um

microlitro (milímetro cúbico) de sangue total. Os índices hematimétricos fornecem

10

importantes informações sobre o tamanho, concentração de hemoglobina e peso da

hemoglobina de uma hemácia média. Tem como objetivos; Fornecer dados para o

cálculo do volume corpuscular médio e da hemoglobina corpuscular média, que

revelam o tamanho da hemácia e o conteúdo de hemoglobina; Dar suporte a outros

testes hematológicos para o diagnóstico ou monitoração de anemia ou policitemia e

auxiliar no diagnóstico e classificação das anemias. PINHEIRO (2009).

Preparação do paciente

Jejum de 4 horas.

Método

Automatizado com eventual estudo morfológico em esfregaços corados.

Valores de Referência:

Homens adultos: 4,6 a 6,2 milhões de hemácias/ml de sangue venoso.

Mulheres adultas: 4,2 a 5,4 milhões de hemácias/ml de sangue venoso.

Crianças: 3,8 a 5,5 milhões de hemácias/ml de sangue venoso

Bebês a termo: 4,4 a 5,8 milhões de hemácias/ml de sangue capilar ao

nascimento, diminuindo para 3,8 milhões de hemácias/ml na idade de 2 meses, e

aumentando lentamente daí em diante.

Os índices hematimétricos testados incluem volume corpuscular médio (VCM),

hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração de hemoglobina corpuscular

média (CHCM).

VCM: 84 a 99mm3.

HCM: 26 a 32 pg.

CHCM: 31 a 36 g/dl.

Coagulograma: O coagulograma completo engloba uma série de provas que

avaliam o sistema de coagulação do sangue, como o tempo de sangramento (TS),

tempo de ativação da protrombina (TAP), tempo de ativação parcial da tromboplastina

(TTPA ou KPTT), tempo de coagulação (TC) e a contagem das plaquetas. Estas

últimas são elementos do sangue, que atuam na formação dos trombos plaquetários.

AMARAL (2003).

11

Hepatite B: É uma doença infecciosa inflamatória do fígado causada pelo vírus

da hepatite B (HBV) que afeta algumas espécies de primatas, incluindo seres humanos.

O vírus é transmitido através da exposição a sangue ou fluidos corporais, tais como

sêmen e secreções vaginais, contaminados. O DNA viral também já foi detectado na

saliva, lágrimas e na urina de portadores crônicos. A doença aguda provoca inflamação

do fígado, vômitos, icterícia e, raramente, a morte. Já a hepatite B crônica pode

eventualmente causar cirrose ou mesmo câncer. A infecção pode ser prevenida através

da administração em três doses da vacina contra hepatite B. O exame tem como

objetivo; Rastrear doadores de sangue com relação à hepatite B; pessoas de alto risco

de contração de hepatite B, e auxiliar no diagnóstico diferencial de hepatite

viral. Brunner & Suddarth (2006).

Preparo do paciente:

Jejum de 4 horas.

Método

Fluorimétrico em micropartículas.

Hepatite C: Doença viral com infecções assintomáticas ou sintomáticas. As

hepatites sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia,

astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e

aversão a alguns alimentos e cigarro. A icterícia é encontrada entre 18 a 26% dos casos

de hepatite aguda e inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por

colúria e hipocolia fecal. Pode haver também hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia.

Na forma aguda os sintomas vão desaparecendo paulatinamente. Das pessoas

infectadas, 70 a 85% desenvolvem a forma crônica mantendo um processo

inflamatório hepático por mais de seis meses. Destas pessoas, 20% a 30% evoluem

para cirrose e dos cirróticos 1,0% a 5,0% desenvolvem o hepatocarcinoma. A

transmissão ocorre principalmente por via parenteral. São consideradas populações de

risco acrescido: indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados

antes de 1993, pessoas que compartilham material para uso de drogas injetáveis,

inaláveis, tatuagem, "piercing" ou que apresentem outras formas de exposição

12

percutânea. A transmissão sexual pode ocorrer principalmente em pessoas com

múltiplos parceiros e com prática sexual de risco acrescido (sem uso de preservativo).

A transmissão perinatal é possível e ocorre quase sempre no momento do parto ou logo

após. A transmissão intra-uterina é incomum. A média de infecção em crianças

nascidas de mães VHC positivas é de aproximadamente 6%, havendo co-infecção com

HIV sobe para 17%. A transmissão pode estar associada ao genótipo e carga viral

elevada do VHC. Apesar da possibilidade da transmissão através do aleitamento

materno (partículas virais foram demonstradas no colostro e leite materno), não há até

agora evidências conclusivas de aumento do risco à transmissão, exceto na ocorrência

de fissuras ou sangramento nos mamilos. Brunner & Suddarth (2006).

Período de Incubação

De 15 a 150 dias.

Período de Transmissibilidade

Inicia-se uma semana antes do início dos sintomas e mantém-se enquanto o

paciente apresentar RNA-VHC reagente.

Complicações

Cronificação da infecção, cirrose hepática e suas complicações (ascite,

hemorragias digestivas, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática) e

carcinoma hepato-celular.

EAS:

Exame de Rotina da Urina. Na realização do exame, é preciso que a urina seja

colhida desprezando-se a parte inicial. Esse procedimento ajuda a eliminar resíduos e

bactérias eventualmente presentes na urina, o que poderia dar um “falso-resultado” de

infecção. Uma urina normal tem coloração amarela ou amarela clara, neste momento o

laboratorista observa o aspecto (límpido ou turvo) e odores anormais, um cheiro fétido

indica infecções. A presença de sangue na urina dá uma cor de laranja a vermelha, é

um sinal de várias doenças dos rins e do trato urinário e merece muita atenção. A urina

13

turva pode ser por presença de bactérias, ou descamações de células em excesso do

trato urinário, podendo indicar infecção. Os medicamentos podem conferir coloração

verde, azul ou laranja - escuro. Em relação ao PH, valores altos podem indicar

presença de cálculos renais, infecção das vias urinárias, especialmente por

microrganismos que utilizam ureia. Valores baixos indicam perda de potássio, dieta

rica em proteínas, infecção das vias urinárias por Escherichia coli, diarréias severas. A

densidade avalia a capacidade do rim de concentrar a urina. Densidade baixa indica

uso excessivo de líquidos por via intravenosa, insuficiência renal crônica, hipotermia,

aumento da pressão intracraniana, diabetes e hipertensão. Densidade alta mostra

desidratação, diarreia, vômitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficiência

cardíaca congestiva, etc. Brunner & Suddarth (2006).

14

Estudo Farmacológico

PRESCRIÇÃO MÉDICA

Profenid 100 mg EV 12 em 12 horas

Dipirona SOS

Fernagan 50 mg SOS

Plasil SOS

Tramal SOS

Profenid 100 mg – EV 12/12h

Indicação: Medicamento anti-inflamatório, analgésico e antitérmico, sendo

indicado no tratamento de inflamações e dores decorrentes de processos reumáticos,

traumatismo e de dores em geral. Desta forma, pode ser utilizado nos seguintes casos:

dor, dor de dente, dor de cabeça, enxaqueca, dor abdominal e pélvica, dor reumática,

nevralgia, febre, sintomas de gripe e resfriado, inflamação da garganta, lombalgia,

mialgia, torcicolo, dor articular, dor na perna, contusão, entorses, tendinites, cotovelo

de tenista, lumbago, artralgia, dor pós-traumática, dor ciática, bursite, distensões,

flebite superficial, quadros dolorosos da coluna vertebral, lesões leves oriundas da

prática esportiva, dor varicosa, inflamação varicosa, hematomas (BULASNET, 2011).

Contra Indicação: Pacientes com história de reações de hipersensibilidade, ou

outros tipos de reações alérgicas aos anti-inflamatórios não esteroidais (BULASNET,

2011).

Dipirona – SOS

Indicação: Tratamento das manifestações dolorosas e da febre. Os

efeitos analgésico e antipirético podem ser esperados em 30 a 60 minutos após a

administração e geralmente duram aproximadamente 4 horas (BULASNET, 2011).

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Contra Indicação: Caso de hipersensibilidade conhecida à dipirona

sódica e/ou demais componentes da formulação e/ou a outras pirazonas (BULASNET,

2011).

Fernagan 50mg – IM SOS

Indicação: Tratamento sintomático de todos os distúrbios incluídos no grupo

das reações anafiláticas e alérgicas. Graças à sua atividade antiemética, é utilizado

também na prevenção de vômitos do pós-operatório e dos enjoos de viagens. Pode ser

utilizado, ainda, na pré-anestesia e na potencialização de analgésicos, devido à sua

ação sedativa (BULASNET, 2011).

Contra Indicação: Não deve ser administrado á pacientes com conhecida

hipersensibilidade à prometazina ou outros derivados fenotiazínicos ou a qualquer

componente da fórmula, assim como aos portadores de discrasias sanguíneas ou com

antecedentes de agranulocitose com outros fenotiazínicos, em pacientes com risco de

retenção urinária ligado a distúrbios uretroprostáticos, e em pacientes com glaucoma,

por fechadura do ângulo (BULASNET, 2011).

Plasil – SOS

Indicação: Distúrbios da motilidade gastrintestinal. Náuseas e vômitos de

origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas, secundárias a

medicamentos). Para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal

(BULASNET, 2011).

Contra Indicação: Na síndrome de Parkinson e outras doenças

extrapiramidais. Em pacientes com antecedentes de hipersensibilidade aos

componentes da fórmula (BULASNET, 2011).

Tramal – SOS

Indicação: dor de intensidade moderada a grave, de caráter agudo, subagudo e

crônico (BULASNET, 2011).

Contra Indicação: Hipersensibilidade ao cloridrato de tramadol; intoxicações

agudas: por álcool, hipnóticos, analgésicos e psicofármacos em geral; pacientes em

16

tratamento com: inibidores de MAO, antidepressivos tricíclicos, antidepressivos

inibidores da recaptação da serotonina, neurolépticos e drogas ou situações que baixam

o limiar para convulsões (BULASNET, 2011).

Diagnósticos de Enfermagem

1. Risco para infecção relacionado com incisão cirúrgica

Planejamento de Enfermagem

Controle de infecção;

Cuidado da ferida;

Proteção contra a infecção;

Terapia nutricional.

Implementação

Identificar os fatores de risco que pré disponham o paciente a infecção;

Realizar lavagem das mãos antes e após entrar no quarto do paciente;

Certifica-se que os demais membros da equipe estão seguindo os

procedimentos de prevenção;

Certifica-se se a hotelaria tem mandado quantidade solicitada de roupas e

lençóis limpos;

Manter a porta fechada;

Realizar limpeza da ferida utilizando técnicas corretas de antissepsia e oclusão.

Avaliação

17

A temperatura do paciente permanece estável;

Os exames pós operatórios laboratoriais são compatíveis com os valores pré

operatórios;

O sítio de incisão do paciente permanece sem eritema, edema, dor indevida,

calor, odor, drenagem purulenta e outros sinais e sintomas de infecção.

As bordas da ferida estão aproximadas e não há evidência de deiscência.

2. Dor aguda relacionada à distensão dos tecidos intestinais pela

inflamação evidenciada por relatos

Planejamento de Enfermagem

Apoio emocional;

Gerenciamento da dor;

Gerenciamento da medicação;

Posicionamento;

Promoção do enfrentamento do estresse;

Promoção do sono.

Implementação

Avaliar os sinais e sintomas de dor do paciente e administrar analgésico,

conforme a prescrição. Monitorar e registrar a eficácia e os efeitos adversos dos

medicamentos;

Realizar as medidas de conforto para promover relaxamento, como massagem,

banho, reposicionamento e técnicas de relaxamento;

Planejar as atividades com o paciente para proporcionar distração, como leitura,

televisão e revistas, etc;

18

Fornecer ao paciente informações para ajudar a aumentar a tolerância á dor, por

exemplo, os motivos para a dor e o intervalo de tempo que ela irá durar;

Manipular o ambiente para promover os períodos de repouso ininterruptos;

Aplicar calor ou frio, conforme prescrito;

Ajudar o paciente a localizar posição confortável.

Avaliação

A quantidade da dor pelo paciente é documentada antes de administrar o

medicamento e 30 a 45 minutos depois disso.

O paciente lista os fatores que intensificam a dor e modifica o comportamento

de acordo com isso;

O paciente realiza as medidas alternativas de controle da dor, como as

aplicações de calor ou frio;

O paciente relata dormir mais de 6 horas por noite;

O paciente diminui a quantidade e a frequência do medicamento analgésico

dentro de 72 horas.

O paciente expressa sentimentos de conforto.

3. Integridade da pele prejudicada relacionada à incisão cirúrgica,

evidenciado pela colescistectomia.

Planejamento de enfermagem:

Controle da infecção;

Posicionamento;

Prevenção da úlcera de pressão;

Terapia nutricional;

19

Vigilância da pele.

Implementação

Inspecionar a pele a cada turno de plantão, descrever e registrar a condição da

pele e relatar as alterações;

Realizar o regime de tratamento prescrito para a condição da pele envolvida,

monitorar a evolução;

Fornecer as medidas de apoio, conforme solicitado;

Discutir os fatores precipitantes, caso sejam conhecidos e os efeitos em longo

prazo da ruptura da integridade cutânea;

Supervisionar o paciente e os familiares no regime de cuidado da pele.

Avaliação

A pele do paciente permanece intacta;

As feridas ou lesões do paciente cicatrizam;

O paciente relata sentimento de conforto;

O paciente não vivencia ruptura adicional da pele ou outras complicações;

O paciente lista os fatores precipitantes da ruptura da pele;

O paciente e os membros da família demonstram o regime de cuidados

cutâneos.

4. Risco de nutrição alterada menor que as necessidades corporais,

relacionado à ingestão diminuída e maior necessidade de nutrientes secundários a

cirurgia.

Planejamento de enfermagem

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Aconselhamento nutricional;

Assistência ao ganho de peso;

Gerenciamento de energia;

Gerenciamento da nutrição;

Terapia nutricional.

Implementação

Obter e registrar o peso do paciente no mesmo horário, a cada dia.

Monitorar o balanço hídrico;

Manter os líquidos parenterais;

Fornecer uma dieta prescrita para a condição específica do paciente;

Determinar as preferências alimentares e fornecê-las dentro das limitações da

dieta;

Monitorar os sons intestinais uma vez por turno de plantão.

Avaliação

O paciente permanece no peso especificado ou acima dele;

O paciente não desenvolve reações adversas ás alimentações;

O paciente consome o número especificado de calorias por dia;

O paciente e a família planejam a dieta apropriada para que o paciente a siga

depois da alta.

5. Risco de constipação relacionado aos efeitos medicamentosos, cirurgias,

alteração da dieta e imobilidade.

21

Planejamento de Enfermagem:

Gerenciamento da constipação;

Gerenciamento da nutrição;

Gerenciamento hídrico;

Gerenciamento intestinal;

Monitoração hídrica;

Promoção do exercício;

Redução da ansiedade.

Implementação:

Avaliar os sons intestinais e examinar o paciente quanto à distensão abdominal.

Monitorar e registrar a frequencia e as características das fezes;

Registrar a ingestão e a excreção precisamente;

Incentivar a ingestão de 2,5 litros de líquido diariamente, a menos que contra

indicado;

Ensinar o paciente a massagear delicadamente, ao longo do cólon transverso e

descente;

Consultar o nutricionista sobre como aumentar as fibras e o volume da dieta do

paciente;

Incluir um programa de exercício moderado no seu plano de cuidado.

Avaliação:

O paciente não apresenta constipação;

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O paciente tem movimentos intestinais regulares;

O paciente consome uma dieta rica em fibra ou rica em volume, a menos que

contra indicado;

O paciente mantém uma ingestão hídrica de 2,5 litros diariamente;

O paciente expressa compreensão da relação entre constipação e ingestão

dietética, volume e atividade.

6. Risco de gerenciamento ineficaz do regime terapêutico relacionado ao

conhecimento insuficiente a respeito dos cuidados com a lesão, restrição da dieta,

recomendação sobre a atividade, medicamentos, cuidados de acompanhamento de

sinais e sintomas de complicações.

Planejamento de Enfermagem

Apoio á tomada de decisões;

Ensino: Procedimento, tratamento;

Estabelecimento mútuo de metas;

Modificação do comportamento.

Implementação

Discutiras crenças pessoais do paciente sobre a patologia e revisar as

informações relevantes para continuar as explicações sobre os procedimentos;

Educar o paciente sobre a fisiopatologia da doença e explicar a relação entre

fisiopatologia e o regime terapêutico a ser seguido;

Atuar com o paciente e os membros da família para desenvolverem uma rotina

diária para o gerenciamento do regime terapêutico que se adapte ao estilo de vida

deles;

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Corrigir as incompreensões do paciente sobre a susceptibilidade e gravidade do

procedimento;

Proporcionar lembretes verbais para reforçar os comportamentos promotores de

saúde.

Avaliação

O paciente expressa suas crenças pessoais sobre a doença e o regime

terapêutico;

O paciente e os membros da família incorporam, de forma bem sucedida, os

componentes do regime terapêutico nas atividades de vida diária;

O paciente descreve as atividades da vida diária que o ajudam a alcançar as

metas do tratamento;

O paciente declara a intenção de reduzir os fatores de risco para o surgimento

de complicações.

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Considerações Finais

Por meio desse estudo verificou-se que a enfermagem possui crucial

importância nos cuidados aos pacientes acometidos com o quadro patológico de

colecistite, influenciando de forma direta na magnitude da descrição dos sinais e

sintomas considerando que, os cuidados de enfermagem são prestados durante toda

estádia do cliente no hospital desde sua internação até a alta.

O ato cirúrgico, tem grandes vantagens, como a recuperação rápida, podendo o

paciente voltar para casa no dia seguinte do procedimento, retornar as atividades

fisicas precocemente e o resultado estético é bem satisfatório, devido serem feitas

apenas pequenas incisões.

Em relação ao diagnóstico da paciente deste estudo de caso, pode-se concluir

que é muito grande o número pacientes desenvolvem essa patologia. Muitos só ficam

sabendo disso ocasionalmente, quando procuram atendimento médico devido ao

quadro agudo de dor e vômitos,. Em geral, eles se assustam quando tomam

conhecimento desse diagnóstico, porque imaginam que a evolução da patologia pode

ser complicada.

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