ESTUDO DOS DIFERENCIAIS ENTRE A TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA E A

MAMOGRAFIA CONVENCIONAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Maria Eduarda Fernandes da Costa(1,2); Cíntia Mara da Silva(1,2); Flávio Augusto Penna

Soares(3); Alyson Gelsleichter(2);Camila Pereira(2); Janie O. Feijo(2);Joyce Nedochetko(2);

Lillian L. B. Lemos(2); Luciana M. Sebastiao(2); Marco Antonio B. Andrade(2); Pietro Paolo de

Barros(2); Andrea Hunh(4); Laurete de Medeiros(4)

(1) Autoras

(2) Aluno(a) do Mestrado Profissional em Proteção Radiológica do Instituto Federal de Santa

Catarina - Brasil

(3) Professor Orientador do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa

Catarina.

(4) Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina.

RESUMO:

O câncer de mama é uma patologia que preocupa pela sua letalidade, uma característica

que está ligada ao diagnóstico tardio. A maneira de prevenir é a realização do diagnóstico

precoce, que deve ser feito periodicamente, e cuja eficácia depende de uma imagem

diagnóstica de qualidade. O presente trabalho teve como objetivo analisar os diferenciais de

dois exames que produzem imagens para o diagnóstico das patologias mamárias: a

Tomossíntese mamária (TM) e a Mamografia convencional. No estudo, verificou-se a

qualidade de imagem, dose oferecida ao paciente, tempo de exame, posicionamento e

conforto do paciente. Para essa análise, foi utilizado o método de revisão integrativa, onde por

meio de materiais já elaborados sobre as tecnologias mencionadas, foram elencadas as

diferenças e os contrapontos entre elas. Como resultado a Tomossíntese apresentou vantagens

no que diz respeito a qualidade de imagem por fornecer imagens em cortes com reconstrução

em três dimensões. Porém, também apresentou desvantagens em relação ao conforto da

paciente por necessitar de um tempo de aquisição maior em relação a Mamografia, além de

não apresentar uma disponibilidade considerável, por ser nova no mercado. A partir desses

resultados conclui-se que hoje é improvável a TM ocupar o lugar diagnóstico da Mamografia,

entretanto essa nova tecnologia tem espaço ainda para seu desenvolvimento a ponto de

alcançar, e suplantar, a Mamografia.

Palavras chaves: Mamografia, Tomossíntese Mamária, Neoplasisas de Mama.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o tipo que mais acomete e mata mulheres no Brasil, e por isso é

uma patologia que merece atenção e estudo. Hoje, a mamografia é considerada padrão ouro

de diagnóstico desta patologia. Ela tem sua eficiência reconhecida mundialmente no que diz

respeito ao rastreamento para diagnóstico do câncer de mama. Entretanto, há um grande

número de falso-negativos (SHUTE, 2011) resultantes de imagens de baixa qualidade

diagnóstica, que normalmente está associada à sobreposição de estruturas anatômicas.

A mamografia convencional é hoje o método de excelência no diagnóstico de câncer

de mama, por diagnosticar microcalcificações, e apesar de utilizar técnicas com valores altos

de corrente, geralmente é aplicada em mamas adultas, as quais, para Bushong (2007) têm

baixa sensibilidade à radiação ionizante. Além disso, há a ocorrência de um grande número de

falso-negativos no diagnóstico do câncer de mama.

Diante dessa situação, outras tecnologias são estudadas e chegam ao mercado a fim de

suprir essa ineficiência. Entre elas a ultrassonografia mamária (USM) e a ressonância

magnética (RM) das mamas possuem reconhecimento diagnóstico, sendo usadas como

exames complementares; porém não substituem o exame de mamografia convencional ou

digital. A USM, por exemplo, auxilia apenas em caso de mamas densas que resultam em

imagens mamográficas de baixa qualidade diagnóstica, e no diagnóstico de mamas pouco

lipossubstituídas.

Como forma de aprimorar o diagnóstico do câncer de mama, desenvolveu-se a

mamografia tridimensional (3D), também chamada de tomossíntese mamária. Uma vez que

tecnologias já consolidadas para o diagnóstico por imagem não terem sido aprovadas como

solução única no diagnóstico do câncer de mama, a tomossíntese mamária pode ser uma

solução, por ser aparentemente baseada nos princípios da mamografia aliada a processos

tecnológicos que propiciam mais detalhes. Assim, esse trabalho se justifica por fazer uma

análise nas diferenças entre as variáveis da tomossíntese mamária com a mamografia

avaliando o equipamento, as técnicas de exame e sua eficiência.

METODOLOGIA

A partir da escolha dos objetivos, os métodos da pesquisa passam a ser determinados,

a fim de atingi-los. Assim, essa pesquisa se classifica, de acordo com sua finalidade, como de

caráter exploratório (DYNIEWICZ, 2001). A finalidade exploratória assim se determina

porque o objetivo foi tornar o problema de pesquisa mais explícito, por meio de construção de

hipóteses sobre ele, segundo Gil (2007). O método de pesquisa foi o da revisão bibliográfica,

cujo desenvolvimento se dá com a utilização de materiais já elaborados por outros autores

como base. Esse tipo de pesquisa permite ao autor uma busca ampla pelas fontes de pesquisa,

conforme tornar-se necessário durante o cumprimento dos objetivos, ou seja, não possui um

protocolo bem definido de busca de dados (GIL, 2007). Esse estudo ainda é classificado como

qualitativo, que, para Dyniewicz (2001), é um método de análise científica em que a

compilação de informações que não serão convertidas em valores, mas sim em análises.

A pesquisa se desenvolveu baseada na prática da revisão integrativa de dados, a qual

teve inicio com a construção de uma fonte densa de pesquisa. Primeiramente uma busca por

materiais teóricos que fundamentem a Tomossíntese e a Mamografia, foram avaliados e

selecionados, conforme a relação com o problema de pesquisa. Para dar inicio a pesquisa

utilizou-se uma palavra chave abrangente do tema: “breast cancer” (câncer de mama), por

meio da base eletrônica de dados Scopus. Essa é uma patologia abordada massivamente no

mundo científico desde o ano de 1973, tendo aproximadamente 278 mil artigos publicados até

os dias de hoje. Buscaram-se dentro do tema central artigos que tratavam de diagnósticos,

utilizando o equivalente em inglês: “diagnosis”, associados a essa patologia, o qual,

naturalmente, apareceu no mundo científico junto da patologia em questão. Como esperado,

contabilizou-se menos publicações a respeito, representando cerca de 1/5 das publicações

citadas inicialmente. Para dar continuidade a pesquisa, optamos por palavras-chaves que

sirvam de filtro para a seleção dos artigos finais, entre elas: “mammography” (mamografia)

com 16 mil publicações e “breast tomosynthesis” (tomossíntese mamária) que totalizaram

apenas cerca de 271 artigos. Além de artigos indexados, as devidas comparações entre as

tecnologias também foram categorizadas por meio de informações técnicas dos equipamentos.

Essas foram procuradas por meio de sites e fabricantes de equipamentos de mamografia e

tomossíntese mamária. Com esse material foi feito uma comparação técnica entre as

tecnologias a fim de elencar os diferenciais encontrados em cada tecnologia, comparando as

vantagens e desvantagens. Com um banco de informações conciso e denso, compilou-se os

dados encontrados a fim de relacionar as variáveis que influenciam no exame, com os pontos

positivos e negativos de cada método.

RESULTADOS

Os resultados estão demonstrados em duas categorias: mamografia convencional e

tomossíntese mamária, mostrando o comparativo entre os dois métodos de aquisição de

imagens mamográficas e contemplando o objetivo geral desse estudo.

Categoria 1: Mamografia convencional

O exame de mamografia utiliza os princípios básicos da radiologia convencional. É

considerado por Bushong (2010), uma radiografia específica de tecido mole, porém o objeto

radiografado contém estruturas milimétricas a serem analisadas além de terem densidades

muito próximas (LOPES, 2009). Logo para a obtenção de uma boa qualidade em um tecido

pouco diferenciado precisa-se de uma adaptação do aparelho radiológico convencional. A

mamografia trabalha, segundo Bushong (2010) e Lopes (2009) com uma tensão baixa em

relação à radiologia convencional, entretanto, utiliza um produto corrente anódica e tempo

(mAs) mais elevado para compensar a falta de penetrabilidade ocasionada pela redução do

primeiro fator.

Equipamento mamógrafico

Esse equipamento específico requer um filtro diferenciado para o feixe, que é,

geralmente, de molibdênio, e um conjunto de tela filme também diferenciado. Utilizam-se

filmes de emulsão simples e, por conseguinte apenas uma tela intensificadora. Ainda devido a

baixa energia utilizada, a filtração não pode ser tal que faça o feixe sofrer uma atenuação

significante; logo é utilizada uma filtração equivalente a 0,03 mm de molibdênio (BRASIL,

1998; BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009).

A diferença do ponto focal na mamografia é uma característica marcante, já que esse

exame visa observar detalhes das estruturas contempladas. É utilizado um ponto focal fino de

0,1 a 0,3 mm, mas a efetividade dessa precisão é obtida segundo um ângulo anódico igual a

23˚ e uma inclinação do tubo radiográfico de 6˚ (BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009). A

angulação anódica é necessária, porém é responsável pelo efeito anódico. O qual torna

heterogêneo o feixe de radiação, e quanto maior o ângulo, maior será a diferença de

intensidade do feixe entre os lados do cátodo e ânodo. (BUSHONG, 2010; LOPES et al,

2009). Apesar disso, no caso de um exame que visa visualizar tecido mole, na ordem de

milímetros, a angulação é importante para alcançar definições de estruturas menores. Para

utilizar essa diferença de intensidade do feixe para benefício da imagem o ânodo é

posicionado mais próximo ao paciente, pois a região peitoral requer mais radiação, por ter

mais tecido logo sendo mais densa.

O equipamento de mamografia assemelha-se a composição de um equipamento de

radiologia convencional, porém com as suas peculiaridades. É composto por um tubo de raios

X, onde ocorre a produção da radiação. Nele, temos inseridos o cátodo responsável por emitir

os elétrons que se chocam no ânodo, onde se encontra o ponto focal (BUSHONG, 2010;

LOPES et al, 2009). Os fótons, produzidos após o choque dos elétrons, passam pela janela,

única parte não blindada do tudo de Raios X. Abaixo da janela existe o sistema de colimação,

o qual por meio da escolha do operador define o local de passagem da radiação, representado

sobre a anatomia pela demarcação de um campo luminoso. Logo em seguida está localizado o

sistema de compressão, composto pela base, onde a mama fica apoiada, e pela bandeja de

compressão. Esta pode ser trocada, pois existem vários modelos.

Abaixo do apoio das mamas, está localizada a grade antidifusora, a qual serve como

um filtro, que blinda a passagem de feixes oriundos de radiação espalhada. Após esse

dispositivo, há o espaço para o sistema de detecção, que pode ser três tipos. Um deles é o

mais antigo, e ainda presente em algumas clínicas, que utiliza filmes radiográficos, que são

processados em uma processadora automática, por meio dos químicos: revelador e fixador.

Outro sistema utiliza ao invés de chassis carregados com filmes, utiliza cassetes com placas

de imagem, que após a incidência dos raios X, é feita a decodificação da imagem em uma

leitora específica. O terceiro sistema é o digital, o qual não é necessário nenhum acessório

móvel para transportar a imagem, ela é imediatamente enviada à tela do computador por meio

de impulso elétrico, através da fiação (BUSHONG, 2010; BONTRAGER E LAMPIGNANO,

2010).

Exame de Mamografia

Os diversos posicionamentos da Mamografia são divididos em dois subgrupos:

incidências básicas e incidências especiais. O primeiro é composto pelas incidências Crânio

Caudal (CC) e a Oblíqua Média Lateral (OML). Já as especiais são a Média Lateral (ML), a

Crânio Caudal Exagerada (CCE) e o Deslocamento de Implante (DI) (BONTRAGER e

LAMPIGNANO, 2010).

Toda requisição de mamografia, quando sem especificação, subentende-se as duas

incidências básicas. São necessárias duas por se tratar de imagens bidimensionais, com

compressão, o que leva a sobreposição e dificuldade de localização de uma possível lesão;

além disso, com duas imagens é estabelecida uma garantia de contemplação total das mamas

(BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Nas duas incidências, alguns quesitos garantem

qualidade de imagem para fins diagnósticos, entre elas: a presença do músculo peitoral na

imagem, bordas bem delineadas (contorno da pele), e simetria entre as mamas na imagem

(BRASIL, 2007).

O tecido mamário termina quando inicia o músculo peitoral, logo no exame de

Mamografia essa anatomia é um ponto de referência de qualidade do exame. Na CC quando

uma borda do músculo aparece, é garantido que todo tecido mamário foi contemplado; já na

OML o músculo deve aparecer, para garantir a presença do tecido axilar, até a linha dos

mamilos. Dentro do protocolo de exames de mamografia há dois tipos de exames realizados,

Bushong (2010) e Brasil (2011) classificam como Mamografia diagnóstica e Mamografia de

rastreamento. A primeira é feita quando se há uma suspeita e precisa-se de uma confirmação,

e nesse caso é requerido três vistas diferentes de cada mama. Já na segunda é feita em

mulheres sem sinais e sintomas, como caráter preventivo, e nesse caso é requerido duas

imagens de cada mama, consideradas básicas: uma oblíqua médio-lateral (OML), e uma

crânio-caudal (CC).

Posicionamento Crânio Caudal

A posição CC é realizada com a paciente preferencialmente em ortostase; a bandeja de

apoio às mamas deve ficar entre a prega infra mamária, formando 90° com a parede torácica,

e o equipamento posicionado a 0°. O profissional das técnicas radiológicas deve prestar

atenção ao mamilo para mantê-lo em perfil, e o tecido mamário deve ser puxado para frente

de modo que não fique nenhum dobra da pele. A cabeça da paciente deve ser posicionada para

o lado oposto da mama examinada, o braço correspondente a mama deve estar relaxado e o

outro deve estar afastando a mama oposta da bandeja. A compressão deve ocorrer até que se

note a rigidez do tecido mamário; logo é orientado à paciente para que suspenda a respiração

e os raios X são disparados. Todo o procedimento é repetido para ambas as mamas

(BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010).

Posicionamento Oblíquo Médio Lateral

A posição OML também é feita preferencialmente com a paciente em ortostase, virada

de frente para o equipamento. O equipamento é posicionado a 45° e o braço da paciente,

correspondente à mama avaliada deve estar apoiado na alça de apoio do equipamento. O

mamilo também deve estar em perfil, e novamente a prega infra mamária deve estar em

contato com a bandeja de apoio, o tecido abdominal deve ser puxado para baixo de forma que

não seja contemplado na imagem. A compressão deve ser feita até que haja rigidez do tecido

mamário assim como imobilização do mesmo; e ao comprimir a pele deve ser esticada para

que não haja dobras na pele. A paciente deve ser orientada para suspender a respiração, e os

raios X disparados. O procedimento deve ser repetido para as duas mamas. O resultado deve

ser duas imagens uma de cada mama. Na imagem é possível observar a presença do tecido

axilar.

Tempo de exame

Durante o exame, cada posicionamento resulta em uma imagem de Mamografia. O

tempo de exame vai ser igual ao tempo de posicionamento mais o tempo de exposição que

não ultrapassa um segundo (BUSHONG, 2010; BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010).

Disponibilidade do exame

Segundo o Cadastro Nacional de Atendimento à Saúde (BRASIL, 2016) o número de

mamógrafos ativos em todo Brasil é em torno de cinco mil. Esse número é resultado de

inúmeras campanhas e do longo período em que essa tecnologia já está estabelecida como

exame padrão para diagnóstico do câncer de mama.

Dose

Para Bontrager e Lampignano a dose glandular média de um exame de Mamografia é

de 1,30 a 1,50 mGy. Porém em pesquisas experimentais a média de dose já chegou a 9 mGy

(CORRÊA et al, 2010).

Categoria 2: Tomossíntese mamária

A tomossíntese mamária nasceu de um antigo processo de reconstrução tomográfica: a

tomografia linear. Com a inovação tecnológica da radiologia digital, a antiga técnica foi

adaptada para diagnóstico de patologias mamárias, trazendo uma alta precisão com doses

relativamente baixas. Tingberg (2010) afirma que apesar de a mamografia ser o método mais

difundido de análise do tecido mamário e ser considerado padrão ouro no diagnóstico do

câncer de mama, tem uma sensibilidade que chega no máximo a 80%. Os casos que

extrapolam essa sensibilidade são na maioria relacionados com mamas densas, o grande

problema de alcance da Mamografia.

Ele expõe que a Tomossíntese mamária surgiu com a finalidade de unir métodos, de

diagnóstico por imagem, já existentes. E a partir dessa fusão, propor uma alta qualidade

diagnóstica para imagem, com uma dose de radiação que praticamente não se difere da

Mamografia (TINGBERG, 2010). Os estudos realizados sobre esse exame já somam quase

400 artigos, segundo Scopus, porém a difusão da sua utilização ainda é escassa.

Equipamento de Tomossíntese mamária

Na aquisição de imagem da TM, o tubo gira no plano coronal da paciente de forma

que adquire imagens planares em diversos ângulos, que variam normalmente entre 15° a 50°

(TINGBERG, 2010; TINGBERG E ZACKRISSON, 2011). A utilização desses ângulos é

justificada por Bushong (2010) que afirma a relação inversa entre movimento angular do tubo

e espessura de corte. Quando o ângulo é igual a zero, ou seja, o tubo está estático, a espessura

de corte é infinita, pois resulta em um exame de Mamografia convencional, onde todas as

estruturas aparecem sobrepostas na imagem. Na medida em que há um movimento angular do

tubo durante o exame, a espessura de corte diminui, chegando a uma imagem equivalente a 1

mm de espessura para um movimento angular de 50°, como observa-se na tabela 1. Como a

relação ângulo/secção de corte obedece uma relação exponencial, a partir de 1 mm, o aumento

angular exerce uma melhora pouco significativa na alta resolução (BUSHONG, 2010).

TABELA 1: Espessura de corte durante a tomografia linear em função do movimento angular do tubo.

Ângulo

tomográfico [°]

Secção de

corte [mm]

Zero Infinito

2 31

4 16

6 11

10 6

20 3

50 1

Fonte: BUSHONG, 2010 - Adaptado

A formação da imagem tomográfica ocorre na medida em que o tubo é angulado em

torno da estrutura mamária. O detector é móvel, tendo seu movimento comandado de acordo

com a angulação do tubo, ou seja, estão sempre perpendiculares entre si (FIGURA 1).

Na figura 1 pode-se perceber a presença do fulcro, ponto onde há a menor distorção de

imagem, onde segundo Bushong (2010) é o único ponto do objeto transcrito fielmente à

imagem. Por isso é importante posicionar a mama sempre no centro da bandeja de apoio, para

que a distorção ocorra radiando igualmente as estruturas ao redor do fulcro.

O número de imagens registradas será equivalente a espessura da mama depois da

compressão. Assim, para uma compressão de 5 centímetros gera-se 50 imagens por

incidência. Considerando as duas posições básicas, e a bilateralidade do exame, pode-se

chegar ao total de 200 imagens por paciente. Ou seja, em cada compressão que a mama sofre

há movimento angular do tubo, de 15 a 50° para cada lado.

FIGURA 1: Angulação do tubo.

Fonte: STANTON, STEWART E PHILLIPS; 2001.

O equipamento tem seu funcionamento baseado na técnica de tomografia

computadorizada. Para aquisição de imagem, encontra-se duas maneiras, aquisição contínua

durante as projeções anguladas, ou o método conhecido como “step-and-shoot”, que do inglês

significa que o equipamento se movimenta, pausa e adquire a imagem diversas vezes

(TINGBERG e ZACKRISSON, 2011)

O método de aquisição contínuo propicia um tempo de exame mais curto e

consequentemente uma chance menor de artefato, provocado por movimento de respiração,

por exemplo, na imagem. Já o método step-and-shoot é mais demorado, porém beneficia a

função de transferência modular (FTM), um medidor de qualidade de imagem que mensura a

veracidade de transcrição da informação objeto-imagem (TINGBERG E ZAKCRISSON,

2011; BUSHONG, 2010).

Exame de Tomossíntese

Assim como na Mamografia, o exame de TM ocorre com o posicionamento da

paciente. Porém pela sensibilidade e alta resolução, só é realizada as posições básicas: CC e

OML (TINGBERG, 2010; JING et al, 2009; BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Porém

Kopans (2008) defende que o uso da Tomossíntese com apenas a incidência OML já é o

suficiente para o diagnóstico do câncer de mama.

Na figura 2 é possível observar o posicionamento da CC com as respectivas visões

obtidas das mamas. Ocorre a compressão, assim como na Mamografia e o tubo dispara de

acordo com a angulação que ele faz. Essas projeções impressionam o detector e fornecem

informações para o software reconstruir as imagens.

FIGURA 2: Tomossíntese: a) exame crânio caudal; b) exame oblíqua médio lateral.

Fonte: JING et al, 2009. ADAPTADO

FIGURA 3: Formação da Imagem.

Fonte: Tingberg, 2010

Na TM, a reconstrução da imagem acontece de forma semelhante a tomografia (Figura

3), a partir de cálculos matemáticos que vão traduzir as incidências angulares em imagens de

secções sagitais ou axiais. As imagens obtidas representam um corte de anatomia de um

milímetro de espessura. Logo, em uma compressão de cinco centímetros, conseguem-se até

cinquenta imagens da mama (ANDERSSON, 2008; TINGBERG ET AL, 2011; KOPANS,

2008 e LAMPIGNANO, 2010).

Os cálculos matemáticos utilizados são feitos a partir da retroprojeção filtrada; o

objeto visualizado (mamas) e as estruturas contidas em seu interior (lesões) podem ser

reconstituídos a partir da quantidade de radiação que foi medida em cada ponto do detector,

considerando cada projeção (FIGURA 2). Por utilizar o método de reconstrução de imagem,

esse método apresenta uma ineficiência por haver perda de informações no momento em que

o computador compila os dados. Porém, consoante a perda de dados; Tingberg et al (2011)

afirmam que há métodos interativos, os quais preservam a qualidade da imagem,

especialmente na detecção de microcalcificações.

Tempo de exame

Durante o exame são adquiridas 100 imagens, sendo 25 em cada projeção (CC e OML,

direita e esquerda). Segundo Siemens (2009) são adquiridas 2 imagens por segundos, logo

para a aquisição completa do exame estima-se 50 segundos de aquisição mais o tempo de

posicionamento.

Disponibilidade do exame

Ainda não pode ser definido oficialmente o número de equipamentos de Tomossíntese

no âmbito nacional, pois o DATASUS, registro nacional de equipamentos, ainda não

adicionou o equipamento em questão (BRASIL, 2016). Porém sabe-se que a sua aquisição por

clínicas e hospitais já iniciou, por meio de propagandas do exame (SONITEC, 2012).

Dose

Apesar de a Tomossíntese trabalhar com mais incidências, no que diz respeito a

disparos da ampola, a dose ainda assim não é alta. E por isso que a tecnologia exige

detectores ultra sensíveis. Cada disparo tem em média de 5 a 10 % de uma incidência básica

da Mamografia, o que para Tingberg et al (2011) equivale, no final das exposições para cada

ângulo, à duas incidências de Mamografia digital, uma CC e outra OML. Para o detector ser

efetivamente eficaz, ele deve ter elevada eficiência quântica, o que é encontrado em materiais

à base de selênio (DUARTE, 2009). Ainda há estudos que indicam uma equivalência de dose

para cada incidência de Mamografia e Tomossíntese (FREITAS et al, 2006).Para Tingberg e

Zackrisson (2011), segundo medições feitas em diversos exames de Tomossíntese, não

ultrapassou 4 mGy.

Análise comparativa das tecnologias

A partir das informações coletadas individualmente sobre as tecnologias pautadas, fez-

se uma comparação em relação a quatro variáveis já descritas nos capítulos anteriores. Foram

elas: a dose absorvida pela paciente nos exames, o tempo para cada exame, a qualidade de

imagem e a disponibilidade do equipamento.

As variáveis foram selecionadas, segundo critérios de relevância mencionados nos

próximos parágrafos. Para cada variável selecionada foi feita uma análise; para a dose

verificou-se seu valor e a possibilidade de otimização ao longo dos anos. Em relação ao

tempo foi avaliada a totalidade em cada exame, e o consequente conforto da paciente. Para

qualidade de imagem foram analisados os recursos de melhoramento, assim como a resolução

espacial. Já para a variável disponibilidade de exame analisou-se o quanto o exame se mostra

acessível em quantidades e acessibilidade de preços. A análise feita sobre cada variável está

resumida no Quadro 1.

QUADRO 1: Seleção da variáveis.

Variáveis Análise

Dose no paciente Valor da dose e Risco de câncer

radioinduzido, perspectiva de alteração nos

próximos anos.

Tempo de exame Conforto da paciente e produção de

artefatos na imagem

Qualidade

diagnóstica Falso positivo ou negativo, facilidade de

interpretação

Disponibilidade

do exame A acessibilidade do equipamento a

população.

Dose

A relevância dessa variável está no risco de câncer induzido por radiação ionizante,

principalmente por se tratar de um exame periódico. É importante analisar essa variável, pois

apesar de ser preconizada pela Portaria 453 a otimização da radiação (BRASIL, 1998), deve-

se levar em consideração o custo benefício em relação à qualidade diagnóstica.

Observa-se na Tabela 2 que a dose da Tomossíntese é cerca de três vezes maior que a

da Mamografia, considerando o valor de dose da literatura. Porém ao utilizar um estudo

prático feito por pesquisa experimental (CORRÊA, 2010), observa-se que a dose em

Mamografia pode exceder o valor de dose de um exame de TM. Ao considerarmos

posicionamentos especiais que a Mamografia usa como recurso complementar, quando há

suspeita de patologia nas imagens de rotina; a exposição à radiação a qual a paciente se

submete pode ser ainda mais elevada na Mamografia. Na TM, apenas com as incidências

básicas, geram-se vistas corte a corte com as quais pode-se obter a certeza necessária para o

diagnóstico

Por ser a Mamografia um exame estabelecido a muito tempo no mercado, espera-se

pouco desenvolvimento que leve a redução de dose considerável. Já a Tomossíntese, ainda

alvo de testes e pesquisas avançadas, permite um maior espaço para a redução de dose.

Tempo de exame

O tempo de exame tem sua relevância no conforto da paciente, já que durante a

aquisição das imagens a paciente está com a mama comprimida, situação muito dolorida na

maioria das vezes. Quanto menor o tempo, mais confortável se torna o exame. Além do

conforto, o tempo pode ser crucial na imobilidade da paciente, influenciando na qualidade de

imagem, por estar relacionado a artefatos de movimento. O tempo de posicionamento para

ambas as tecnologias é o mesmo, porém a Mamografia tem um disparo único, enquanto TM

leva alguns segundos até fazer os disparos em cada angulação necessária. Logo a TM terá um

tempo maior que o de Mamografia, pois, para toda aquisição, a Tomossíntese leva em torno

de 50 segundos; totalizando uma diferença de cerca de três minutos. Porém se levarmos em

consideração as incidências especiais aplicadas em pacientes com suspeita de patologia, o

exame de Tomossíntese será mais rápido e mais confortável por não necessitar de

compressões adicionais.

Com relação a tendência, a Mamografia é um exame estacionário, fato que torna

impossível uma redução de tempo, pois o tempo do exame, após o posicionamento já é

reduzido ao tempo de exposição. Já a Tomossíntese é um exame dinâmico, e um avanço na

velocidade de rotação do tubo pode diminuir o tempo total de exame. Mesmo assim a

Mamografia continuará a frente nesse quesito.

Qualidade de Imagem

A relevância da variável qualidade de imagem está na facilidade diagnóstica para o

radiologista e na diminuição do percentual de falsos positivo e negativo de patologias.

A variável qualidade de imagem é analisada conforme alguns quesitos de imagem

diagnóstica. Segundo a pesquisa, as duas tecnologias se equiparam no que diz respeito a

resolução de imagem, na utilização do foco fino e na compressão das mamas para melhora na

diferenciação dos tecidos. Apesar disso a Mamografia ainda apresenta um grande problema:

imagens em duas dimensões, o que resulta em sobreposição de tecidos e consequentemente de

densidade, o que causa dificuldade de análise das imagens pelo radiologista. Esse problema é

resolvido pela Tomossíntese que fornece imagens em cortes, possibilitando a reconstrução do

volume mamário (3D).

A tendência dessa variável é sempre evoluir. E sempre que houver presença de falsos

positivos ou negativos ainda haverá espaço para evolução da qualidade de imagem em ambas

as tecnologias. Sendo a Tomossíntese mais susceptível a evolução, por se tratar de uma

tecnologia mais recente que utiliza de matemática computacional para exibição da imagem.

FIGURA 4: a) Imagem Mamografia CC direita. b) Imagem Mamografia OML direita. c) Corte de

Tomossíntese OML direita

Fonte: Tingberg et al (2011)

Disponibilidade do exame

Há uma grande diferença entre as tecnologias quando analisada essa variável. A

Mamografia já está no mercado a bastante tempo, além de ser considerada padrão diagnóstico

para patologias mamárias, por conta desses fatores apresenta-se indiscutivelmente mais

disponível e consequentemente acessível do que a Tomossíntese. O governo totaliza um

número em torno de cinco mil equipamentos de Mamografia no país (BRASIL, 2016),

consoante de nenhum equipamento de Tomossíntese registrado, não existe comparação para o

acesso a cada tecnologia.

CONCLUSÃO

Ao comparar as tecnologias a partir de cada variável analisada (QUADRO 2), é

perceptível que a Tomossíntese apresenta uma qualidade de imagem superior, pois trata-se de

um conjunto de imagens que supriria o grande problema da Mamografia, a sobreposição de

tecidos.

QUADRO2: Comparação Tomossíntese e Mamografia

A diferença das imagens de TM e Mamografia pode definir um diagnóstico positivo

ou negativo. Em um estudo feito por Tingberg et al (2011), o exame de Mamografia de uma

paciente com as duas incidências básicas, a imagem da mama direita deixa dúvidas da

presença de uma anormalidade. E no exame feito com a Tomossíntese ficou clara a presença

de uma neoplasia invasiva ductal de tamanho considerável, entre 2,8 a 3 centímetros

(FIGURA 4).

O tempo de exame é praticamente o mesmo no que diz respeito ao fluxo da agenda,

pois a diferença é de segundos, porém para a paciente esses segundos fazem a diferença. Logo

para realizar o exame de Tomossíntese o desconforto para a paciente é ainda maior, pois além

de comprimir a mama, característica de ambas tecnologias, ela permanecem quase um minuto

com as mamas comprimidas.

A dose é outro fator considerável na análise, porém pode-se observar que alguns

autores consideram doses mais elevadas na Mamografia na prática, diferente do que afirma a

literatura. Além disso, mesmo considerando a dose mais baixa na Mamografia, os casos como

o da Figura 4, seriam confirmados mediante uma incidência adicional, expondo ainda mais a

paciente; o que não se mostrou necessário na Tomossíntese.

As duas tecnologias estudadas apresentam pontos positivos e negativos em vários

aspectos, assim como pontos congruentes. Ao relacionar qualitativamente duas tecnologias, a

exaltação de uma delas é difícil de ser estabelecida, pois não há quantificação dos pontos

avaliados.

Por meio das comparações é possível observar que a Mamografia é uma tecnologia

mais consolidada. Porém por estar mais tempo no mercado infere-se a estagnação da sua

evolução. O desenvolvimento nos quesitos qualidade de imagem e dose ocorreu na última

década com o advento da Mamografia digital, sendo improvável uma evolução significativa

em quaisquer das variáveis analisadas. Já para TM pode-se inferir um prognóstico positivo de

evolução. Por se tratar de uma tecnologia recente, é provável a evolução nas variáveis

analisadas.

Portanto pode-se coligir a evolução da Tomossíntese na diminuição da dose, do tempo,

e consequentemente no conforto do paciente. Com uma futura demanda positiva do

equipamento, baixando lhe o custo e permitindo a popularização, candidata a se tornar

substituta do exame de Mamografia em muitos exames de rotina.

Por fim, sugere-se novas pesquisas sobre a análise mais específica das variáveis

estudadas. Principalmente um comparativo prático, realizado em campo, onde se possa medir

a dose e a qualidade de imagem obtida nos diferentes exames para pacientes similares.

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