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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX (AULA 3) DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 5º PERÍODO 2018 / 1 FEPAR PROF. LUCAS GENNARO

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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX(AULA 3)

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

5º PERÍODO – 2018 / 1

FEPAR

PROF. LUCAS GENNARO

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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX(AULA 3)

1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

3. RECONHECENDO A ATELECTASIA

4. RECONHECENDO A PNEUMONIA

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX(AULA 3)

1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

3. RECONHECENDO A ATELECTASIA

4. RECONHECENDO A PNEUMONIA

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

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1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

A) Rotina mínima: PA / PERFIL esquerdo (ortostático)

Normas:

• Tórax mais próximo do filme possível

• Distância foco/filme padrão de 1,80 m.

• Radiografia obtida em inspiração máxima.

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1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

A) Rotina mínima:

PERFIL: • Avaliar zonas ocultas do PA (regiões retroesternal, retrocardíaca, seios costofrênicos posteriores,

posições posteriores aos arcos costais)

• Auxiliar na localização anteroposterior de alterações vistas em PA

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1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

B) Posicionamento correto:

- Centralização adequada

- Posicionamento com rotação pode simular alterações

como aumento da área cardíaca

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1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

C) Técnica adequada

• PA: Coluna torácica retrocardíaca não deve ser visualizada em detalhes

• Perfil: observar gradiente de densidades da coluna torácica (hipotransparente hipertransparente)

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1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

i. Partes moles

ii. Esqueleto torácico

iii. Abdome superior

iv. Mediastino e hilos pulmonares

v. Pleura

vi. Pulmões

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Esqueleto torácico: Costelas (atenção a fraturas de arcos superiores e inferiores), escápulas, clavículas, porção proximal dos úmeros,

coluna torácica e esterno (melhor avaliação em perfil)

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Abdome superior e cúpulas diafragmáticas- Condições normais: cúpula direita (fígado) mais alta que a esquerda (coração)

- Recessos / seios costofrênicos

- Incidência em perfil: cúpula direita visualizada inteiramente; 1/3 anterior da cúpula esquerda não individualizada

pela sobreposição com o coração.

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Mediastino- Visualização de traqueia e brônquios (mesma densidade) – reparo anatômico

- Demais estruturas visualizam apenas limites externos (contrastam com parênquima pulmonar)

1- VCS

2- AORTA ASCENDENTE

3- ATRIO DIREITO

4- V. BRAQUIOCEFÁLICA

5- ARCO AÓRTICO

6- TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR

7- VENTRÍCULO ESQUERDO

8- ÂNGULO CARDIOFRENICO

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Mediastino (Divisão radiológica)

- Prevascular (anterior), visceral (médio) e paravertebral (posterior).

RADIOGRAFIA EM PERFIL:

ÚTIL NA IDENTIFICAÇÃO DE QUAL

COMPARTIMENTO ESTÁ COMPROMETIDO

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Mediastino- Doenças do mediastino difícil caracterização e detecção na radiografia de tórax pois maioria das lesões apresenta

densidade (de partes moles) semelhante as demais estruturas do mediastino.

- Sinal mais frequente: alargamento mediastinal. A maioria das massas alargamento FOCAL; doenças infiltrativas,

hemorragias ou infecção alargamento generalizado.

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Hilos pulmonares- Composição: Ramos das artérias e veias pulmonares, brônquios lobares

e linfáticos.

- Radiografia normal: visualizado ramos principais das artérias pulmonares

(brônquios lobares não são individualizados, linfonodos apenas se alterados

e veias pulmonares chegam ao coração em posição inferior)

- Hilo pulmonar direito localizado pouco abaixo do hilo esquerdo

*Atenção: aumento hilar – dilatação das artérias pulmonares (hipertensão pulmonar) e linfonodomegalias.

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Coração e grandes vasos – 3 arcos

ARCO AÓRTICO (1 / Arco superior)

TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR (2 / Arco médio)

VENTRÍCULO ESQUERDO (3 / Arco inferior)

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Mediastino

Borda cardíaca direita – Átrio direito

Borda cardíaca esquerda – Ventrículo esquerdo

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Borda cardíaca anterior – Ventrículo direito

Borda cardíaca posterior – Átrio e Ventrículo esquerdo

Coração anterior DIREITO

Coração posterior ESQUERDO

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Índice cardiotorácico : Maior diâmetro do coração / Maior diâmetro interno do tórax < 0,5

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Espaço pleural e anatomia lobar- Parede torácica interna – pleura parietal

- Lobo pulmonar – pleura visceral

- Espaço entre os lobos pulmonares – cissura interlobar

- Pulmão direito – 3 lobos (cisura menor ou horizontal – LS/LM; cisura maior ou obliqua LS e LM / LI)

- Pulmão esquerdo – 2 lobos (cisura maior, obliqua ou vertical)

ESPAÇO PLEURAL

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Anatomia lobar Lobulo pulmonar secundário – menor unidade estrutural pulmonar margeada por septos conectivos.

Contém:

- Ramo bronquiolar e arterial (região central do lóbulo)

- Ácinos

- Interstício intralobular

Limites: septos interlobulares (veias e linfáticos pulmonares)

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Anatomia lobar: Espaço aéreo : alvéolos / ácinos

Cada lobulo pulmonar secundário contem 3-12 ácinos

(Ácino: Porção de parênquima pulmonar distal a um bronquíolo terminal suprido por um bronquíolo de primeira ordem.)

BRONQUIOLO TERMINAL

BRONQUIOLO DE 1ª ORDEM

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D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Anatomia lobar Interstício: tecido de sustentação que mantém arquitetura alveolar (vasos, brônquios e linfáticos)

Didaticamente: dividido em 3 componentes

1 – peribroncovascular

2 – parenquimatoso (intralobular / centrolobular )

3 – subpleural ou periférico

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1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

3. RECONHECENDO A ATELECTASIA

4. RECONHECENDO A PNEUMONIA

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

A) DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO

Forma de apresentação Consolidação

- Espaço aéreo preenchido por transudato, exudato inflamatório,

sangue, conteúdo gástrico ou água

- Tende a ser confluente

- Margens indistintas entre pulmão normal e área de alteração

- Difusa ou localizada (segmentar ou lobar)

- Pode conter broncogramas aéreos

- Sinal da silhueta pode estar presente

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

A) DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO

Forma de apresentação Consolidação

CONSOLIDAÇÃO

BRONCOGRAMA AÉREO

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

A) DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO

Principais causas:

- Pneumonia bacteriana: alteração segmentar ou lobar do espaço aéreo (pneumonia lobar)

- Edema pulmonar alveolar: alteração peri-hilar bilateral do espaço aéreo (pode ser assimétrica mas

não unilateral). Edema de origem cardíaca em geral associado ao derrame pleural e espessamento

cisural (resolve rapidamente após tratamento < 48 horas).

- Aspiração: O aspecto radiográfico e a resolução dependem do conteúdo aspirado.

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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX(AULA 3)

2– RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Forma de apresentação “Partículas” de doença ao longo da trama pulmonar (3 padrões)

Reticular: “linhas”

Nodular: “pontos”

Reticulonodular: “linhas e pontos”

- Margens tendem a ser mais nítidas

- Áreas de parênquima alterado permeadas por pulmão normalmente aerado

- Podem ser focais ou difusas

- Em geral não há broncogramas aéreos

- Tomografia de tórax tem importante valor na caracterização adicional.

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2– RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Forma de apresentação “Partículas” de doença ao longo da trama pulmonar (3 padrões)

Reticular: “linhas”

Nodular: “pontos”

Reticulonodular: “linhas e pontos”

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente reticulares)

Edema intersticial: - Aumento da pressão capilar (ex: ICC), aumento da permeabilidade capilar

(ex: anafilaxia) ou obstrução a reabsorção (ex: bloqueio linfático).

- Considerado precursor do edema alveolar, se manifesta classicamente por

espessamento (líquido) cisural, edema peribrônquico, derrame pleural e linhas B

de Kerley.

- Paciente pode apresentar poucos achados físicos mesmo que a radiografia

demonstre considerável edema intersticial.

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente reticulares)

Edema intersticial:

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente reticulares)

Pneumonia intersticial: - Diferentes formas (PIU, PINE, PID...)

- Inicialmente pode apresentar-se como fino padrão reticular nas bases.

- Com a progressão da doença o infiltrado torna-se mais evidente, adquirindo aspecto de faveolamento.

- Pode haver perda volumétrica e distorção da arquitetura pulmonar com broquiolectasias de tração ( CT).

- A fibrose pulmonar é considerado o estágio final no espectro dessas doenças pulmonares intersticiais.

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente reticulares)

Pneumonia intersticial:

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1 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente nodulares)

Carcinoma broncogênico (4 tipos celulares principais):- Adenocarcinoma; carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e carcinoma de células gigantes

- Os adenocarcionomas em particular podem apresentar-se como nódulo pulmonar solitário periférico.

- No estudo radiográfico os nódulos e massas tendem a apresentar margens mais bem definidas que alterações do

espaço aéreo, produzindo demarcação nítida entre o nódulo e tecido pulmonar normal adjacente.

- Tomografia em geral pode demonstrar espiculações ou irregularidades, nem sempre identificadas a radiografia

convencional.

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1 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente nodulares)

Carcinoma broncogênico

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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX(AULA 3)

1 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente nodulares)

Metástases pulmonares (3 categorias):

- Metástases hematogênicas: dois ou mais nódulos (podem apresentar aspecto “balas de canhão”). Tumores primários

que mais relacionados: mama, colorretal, rins, testículos, carcinomas de cabeça e pescoço, sarcomas e melanomas.

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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX(AULA 3)

1 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente nodulares)

Metástases pulmonares (3 categorias):

- Via linfática (2 vias): disseminação sanguínea para os capilares pulmonares e

invasão dos linfáticos adjacentes ou ainda obstrução dos linfáticos centrais

(usualmente hilos) com disseminação retrógrada para os linfáticos pulmonares.

Diferente do edema pulmonar intersticial de origem cardíaca, tende a ser localizado

(segmento do pulmão) ou assimétrico (envolver apenas um pulmão). Achados podem

incluir linhas de Kerley, derrame pleural e espessamento cisural. Tumores primários

que produzem padrão linfangítico: mama, pulmão, estômago e pâncreas

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente nodulares)

Metástases pulmonares (3 categorias):

- Via linfática

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Principais causas (Predominantemente nodulares)

Metástases pulmonares (3 categorias):

- Extensão direta de tumor da parede torácica. Raro pois pleura resistente a disseminação tumoral por violação do

folhetos. Em geral produz massa subpleural localizada com destruição de arco costal adjacente.

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO

Existem doenças podem produzir tanto comprometimento do espaço aéreo como interstício.

Algumas doenças podem apresentar comprometimento simultâneo (ex: edema pulmonar cardiogênico – edema intersticial

e alveolar) ou ainda comprometimento inicial do espaço aéreo seguido de doença intersticial (ex: tuberculose).

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO

TUBERCULOSE:

- 1/3 população mundial infectada pelo Mycobacterium tuberculosis

- A maior parte das infecções não produz sintomas, mas cerca de 1 em cada 10 evoluem para tuberculose ativa.

A) Tuberculose Pulmonar Primária: poucos pacientes apresentam manifestações clínicas. Lobos superiores mais afetados

que inferiores. Manifestações clássicas incluem: pneumonia lobar associado a adenopatia / linfonodomegalia hilar ou

mediastinal sem doença parenquimatosa (mais comum em crianças) / grandes derrames pleurais tipicamente

assintomáticos (mais comuns em adultos). A escavação é rara nessa forma.

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO

TUBERCULOSE:

A) Tuberculose Pulmonar Primária:

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO

TUBERCULOSE:

B) Tuberculose Pós-Primária: a maioria dos casos de tuberculose em adultos ocorre como reativação de um foco primário

adquirido na infância. Acomete principalmente segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmentos superiores

dos lobos inferiores. A necrose caseosa e o granuloma são marcas registradas dessa forma. Na cura / cicatrização ocorre

tipicamente fibrose e retração.

Padrões de apresentação e distribuição:

- Doença cavitária nos lobos superiores. Cavidade geralmente tem paredes finas e não contém nível líquido.

- Doença alveolar (foco de consolidação com padrão de pneumonia).

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO

TUBERCULOSE:

B) Tuberculose Pós-Primária:

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2– RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO

TUBERCULOSE:

B) Tuberculose Pós-Primária (complicações):

- Disseminação transbrônquica de um lobo superior para o lobo inferior

- Bronquiectasias

- Estenose brônquica (decorrente de fibrose – pode cursar com atelectasia obstrutiva)

- Tuberculoma (nódulo pulmonar solitário) – tanto na forma primária quanto na pós-primária

- O derrame pleural na forma pós-primária quase sempre significa disseminação pleural (diferentemente da forma

primária) e pode ser considerada sinal de mau prognóstico.

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2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO

TUBERCULOSE:

C) Tuberculose miliar:

Manifestação tanto da forma primária quanto da pós-primária por disseminação hematogênica do bacilo.

Apresentação radiográfica tipica algumas semanas após a disseminação da doença (nódulos miliares são em geral

identificados a radiografia quando adquirem dimensões a partir de 1 mm.

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1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

3. RECONHECENDO A ATELECTASIA

4. RECONHECENDO A PNEUMONIA

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

ATELECTASIA:- Perda de volume de uma parte ou de todo o pulmão podendo levar a um aumento da densidade do

parênquima envolvido (em geral o aumento da densidade pode ser detectado no exame radiográfico

quando o volume colapsado corresponde a 1/10 do volume normal)

- Lesão secundária (consequência e não doença em si)

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA (de acordo com a etiologia)

a) Laminar / discoide / segmentar

b) Compressiva / passiva

c) Obstrutiva / de reabsorção

d) Adesiva

e) Cicatricial

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:

a) Laminar / subsegmentar / discoide:

Produz densidades lineares variáveis, geralmente paralelas ao diafragma, mais comumente identificadas

nas bases pulmonares.

Não há perda volumétrica significativa para provocar deslocamento de estruturas torácicas.

Principalmente pacientes com respiração curta (não inspiram profundamente) pós-operatório ou dor

pleurítica.

Desaparece em poucos dias com a retomada de respiração normal (≠ cicatrizes lineares).

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:

a) Laminar / subsegmentar / discoide:

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:

b) Atelectasia compressiva:

Perda volumétrica devido a compressão passiva do pulmão.

Causada por volumoso derrame pleural, grande pneumotórax

ou lesão pulmonar / pleural ocupando espaço.

OBS: quando causada por um grande volume pleural ou pneumotórax extenso,

a perda volumétrica pulmonar decorrente da atelectasia pode equilibrar o aumento

de volume produzido pelo líquido ou pelo ar.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:

b) Atelectasia compressiva

OBS: Atelectasia redonda – usualmente identificada na periferia das bases

pulmonares e se desenvolve pela combinação de doença pleural anterior que

cursa com espessamento pleural (ex: exposição ao amianto e tuberculose)

associado a derrame pleural que produz atelectasia compressiva adjacente.

Quando o derrame regride, a doença pleural adjacente sequestra o parênquima

pulmonar impede a adequada reexpansão.

Isso produz uma lesão em forma de nódulo.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:

b) Atelectasia compressiva

OBS: Atelectasia redonda

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:

c) Atelectasia obstrutiva:

Reabsorção de ar pelos alvéolos através do leito capilar pulmonar, distalmente

a uma lesão obstrutiva brônquica. O segmento pulmonar, lobo ou todo o pulmão

perdem volume e colpsam, tornando-se mais opacos. Como a pleura visceral e

parietal invariavelmente permanecem em contato uma com a outra, conforme o

pulmão perde volume, há deslocamento das estruturas mediastinais em direção

a área atelectasiada

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:

c) Atelectasia obstrutiva (causas mais comuns)

- Tumores endobrônquicos (carcinoma broncogênico – especialmente de células escamosas; metástases;

tumores carcinoides)

- Tampão mucoso (arrolhamento de secreção) – pacientes acamados / pós-operatório ; pacientes com

fibrose cística;

- Aspiração de corpo estranho

- Estenose brônquica (sequela de tuberculose , lesão iatrogênica).

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Dependente da localização do segmento ou lobo atelectasiado e

tempo de evolução.

Em geral os lobos colapsam em uma configuração em leque ou

triangular, com base ancorada na superfície pleural e o vértice no hilo.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

De acordo com a localização

Sinais direitos: deslocamento das cisuras

Sinais indiretos: aumento da densidade pulmonar, elevação da cúpula

diafragmática (principalmente relacionada aos lobos inferiores), desvio

de estruturas mediastinais (grande atelectasias), hiperinsuflação

compensatória, aproximação dos arcos costais.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

De acordo com o tempo de evolução:

Atelectasias de evolução mais aguda: elevação da cúpula diafragmática e deslocamento das estruturas

mediastinais.

Atectasias de evolução mais insidiosa / crônica: hiperinsuflação compensatória dos segmentos não

afetados e do pulmão contralateral, inclusive limitando o deslocamento das estruturas torácicas, podendo

levar a falsa impressão de melhora da atelectasia. Isso pode ser perceptível nas incidências em perfil por

aumento do espaço aéreo retroesternal e na incidência em PA pela expansão do pulmão contralateral

hiperinsuflado através da linha média.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Reparos anatômicos estruturas móveis do tórax

Traqueia : localizada na linha média e centrada nos processos

espinhosos. Ligeiro desvio à direita na região do arco aórtico.

Na presença de atetectasia (especialmente dos lobos superiores),

pode se deslocar em direção ao lado afetado.

Coração: pelo menos 1 cm da borda direita se projeta à direita da

coluna vertebral. Na presença de atetectasia (principalmente dos lobos inferiores), a borda cardíaca direita

se desloca à esquerda e sobrepõe a coluna ou a borda esquerda se aproximar da linha média quando há

deslocamento à direita.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo superior direito:

Radiografia em PA – deslocamento da cisura menor para cima e

deslocamento da traqueia para a direita.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo superior direito:

Radiografia em perfil – deslocamento da cissura menor para cima e

cissura maior para a frente.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo superior direito:

Nota: se houver massa hilar a direita produzindo atelectasia do lobo superior,

a combinação massa hilar + deslocamento da cissura menor produz a imagem

característica na radiografia em PA chamada de “Sinal S de Golden”

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo superior esquerdo

Radiografia em PA – área mal definida de aumento da densidade em torno do hilo

pulmonar esquerdo. Deslocamento da traqueia para a esquerda. Pode haver elevação

da cúpula diafragmática esquerda.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo superior esquerdo

Radiografia em perfil – deslocamento da cissura maior para a frente e o lobo superior

opacificado forma uma faixa de densidade aumentada que continua paralelamente ao

esterno. A hiperinsuflação do lobo inferior esquerdo pode fazer com que o segmento

superior se prolongue até o ápice

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo superior esquerdo

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia dos lobos inferiores

Radiografia em PA: formação de densidade triangular, com ápice no hilo e base na porção mediana do diafragma.

Elevação da cúpula diafragmática no lado afetado. O coração pode se deslocar para o lado onde houver perda de

volume. Deslocamento da cissura maior / obliqua para baixo.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia dos lobos inferiores

Radiografia em perfil: deslocamento tanto para baixo e quanto para posterior da cissura maior até o lobo

inferior completamente colapsado formar uma pequena densidade triangular no seio costofrênico posterior.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia dos lobos inferiores

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo médio

Radiografia em PA: densidade triangular com a base aparecendo como silhueta

na borda cardíaca direita e ápice apontando para a parede torácica lateral. A

cissura menor está deslocada para baixo

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia do lobo médio

Radiografia em perfil: densidade triangular com base direcionada para a frente

e ápice no hilo. A cissura menor pode ser deslocada para baixo e a maior para cima.

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3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA

PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:

Atelectasia de todo o pulmão

Na radiografia em PA – opacificação do pulmão atelectasiado. Sinal da

silhueta entre o diafragma e o pulmão atelectasiado. Deslocamento das

estruturas mediastinais para o lado comprometido.

Radiografia em perfil – Sinal da silhueta com identificção de apenas uma

cúpula diafragmática.

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1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

3. RECONHECENDO A ATELECTASIA

4. RECONHECENDO A PNEUMONIA

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Definição:

Alteração pulmonar produzida por exudato inflamatório, usualmente resultado de agente infeccioso.

Maioria das pneumonias produz doença alveolar (lobar ou segmentar).

Podem ainda demonstrar doença intersticial ou comprometimento de alvéolo e interstício.

Pneumonias infecciosas, a maioria dos agentes se dissemina pela árvore traqueobrônquica por inalação ou

aspiração.

Outras formas: disseminação sanguínea ou raramente direta.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Características gerais:

Com o preenchimento alveolar, as áreas comprometidas aparecem mais densas que o pulmão normalmente

ventilado.

Pode haver broncogramas aéreos (mais visíveis quando a pneumonia envolve as porções centrais, com brônquios

mais calibrosos), embora não seja um achado exclusivo das pneumonias.

O comprometimento alveolar em geral aparece com margens indistintas, exceto quando toca a superfície pleural.

Em alguns tipos de pneumonia (broncopneumonia) pode haver exudato preenchendo alvéolo e brônquios, conduzindo

a uma atelectasia associada.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Padrões de pneumonia:

- Lobar

- Segmentar (broncopneumonia)

- Intersticial

- Redonda

- Cavitária

Nota: termos que descrevem a distribuição do acometimento pulmonar e não são diagnósticos definitivos

de pneumonia. Outras doenças podem produzir padrões de acometimento com distribuição semelhante .

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia Lobar

Tipicamente identificada na pneumonia pneumocócica (Streptococcus pneumoniae)

Na apresentação clássica, a doença preenche a maior parte ou todo o lobo pulmonar.

Onde a doença não é delimitada por cissura, as margens aparecem mais indistintas.

Quase sempre produzem sinal da silhueta (quando em contato com o coração, aorta ou diafragma) e

apresentam broncogramas aéreos se envolvem as porções mais centrais dos pulmões.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia Lobar

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia segmentar (broncopneumonia)

Tipicamente identificada na pneumonia estafilocócica (Staphylococcus aureus).

Algumas bactérias Gram – negativas como P. aeruginosa também podem produzir achados semelhantes.

A broncopneumonia se dissemina pela arvore traqueobrônquica para muitos focos no pulmão ao mesmo tempo,

envolvendo múltiplos segmentos.

Margens tendem a ser indistintas.

Produz exudatos que preenchem alvéolos e brônquios. Portanto broncogramas aéreos não são habitualmente

identificados, podendo ainda havendo relativa perda volumétrica (atelectasias) associada.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia segmentar (broncopneumonia)

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia intersticial

Tipicamente identificada nas pneumonias virais, Mycoplasma pneumoniae e Pneumocystis jiroveci .

Tende a envolver paredes das vias aéreas e septos alveolares, produzindo inicialmente padrão reticular.

Com a evolução, podem se disseminar para os alvéolos, produzindo doença alveolar (obscurecendo a natureza

intersticial inicial).

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia intersticial

Nota: Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (carinii) associada a pacientes com HIV / AIDS (CD4< 200/mm³)

- Inicia-se como pneumonia intersticial com padrão reticular peri-hilar ou doença alveolar com padrão de

distribuição central semelhante ao edema pulmonar.

- Usualmente não há derrame pleural ou linfonodomegalia hilar

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia redonda

Algumas pneumonias podem assumir uma forma esférica nas radiografias de tórax, principalmente em crianças.

Em geral são localizadas posteriormente nos pulmões, relacionadas aos lobos inferiores.

Agentes incluem Haemophilus influenzae e S. pneumoniae

Podem ser confundidas como massas pulmonares, exceto pelo fato de os sintomas clínicos associados à

infecção acompanham os achados radiológicos. Além disso tumores pulmonares são raros em crianças.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia redonda

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Pneumonia cavitária

Tipicamente relacionada ao Mycobacterium tuberculosis. A cavitação é

comum na tuberculose pós-primária.

As cavidades relacionadas a tuberculose são normalmente localizadas

nos lobos superiores, bilaterais, com paredes finas, margens internas

regulares e não contem nível liquido.

Outros agentes infecciosos também podem produzir esse padrão de doença,

a principal é a pneumonia estafilocócica, que pode cavitar, produzindo

pneumatoceles.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Aspiração (pneumonia aspirativa)

Causas: desordens neurológicas, alteração do nível de consciência, refluxo gastroesofágico...

A aspiração quase sempre ocorre nas porções mais pendentes dos pulmões, mais frequentemente à direita pela

anatomia brônquica

Nota: pacientes acamados geralmente há comprometimento dos segmentos posteriores dos lobos superiores e

segmentos superiores dos lobos inferiores.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Aspiração (pneumonia aspirativa)

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Aspiração (pneumonia aspirativa)

A aspiração aguda produz achados radiográficos de doença alveolar. De acordo com o conteúdo aspirado,

podemos ter diferentes evoluções:

- Aspiração de água (quase afogamento) ou suco gástrico neutralizado (comporta-se como edema

pulmonar, não sendo considerada propriamente pneumonia por não envolver agende infeccioso)

- Pneumonia aspirativa de microorganismos da microbiota orofaríngea (debilitados, dentes em mau

estado de conservação ou doença pulmonar subjacente). Normalmente anaeróbios e podem evoluir com

cavitação.

- Aspiração de conteúdo acido do estomago (Sd. Mendelson): pneumonite química secundária a presença

de ácido. Propensa a se tornar secundariamente infectada.

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Localizando a pneumonia

Utilizar preferencialmente incidências em PA e perfil

Em doentes críticos / acamados a localização se torna possível pela identificação de quais estruturas

adjacentes estão obscurecidas (Sinal da silhueta):

- Aorta ascendente lobo superior direito

- Margem do coração direito lobo médio

- Diafragma direito lobo inferior direito

- Aorta descendente lobo superior ou inferior esquerdo

- Margem cardíaca esquerda língula

- Diafragma esquero lobo inferior esquerdo

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Localizando a pneumonia

Na incidência em PA algumas alterações podem não ser identificadas quando em lobos inferiores

localizadas abaixo da porção superior do diafragma ou em posição retrocardíaca. Para tanto, utiliza-se a

incidência em perfil pelo “Sinal da coluna”

Relembrando...

No perfil, a coluna torácica fica menos radiopaca em sentido descendente (menor sobreposição de

estruturas). Com a menor atenuação do feixe de raios-x, as vértebras vão progressivamente apresentando-

se mais radiotransparentes.

Quando alterações com densidade de líquido / consolidações envolvem as porções mais posteriores dos

lobos inferiores, haverá maior absorção do feixe de raios-x e a coluna deverá se apresentar mais opaca. A

esse achado da-se o nome de “Sinal de coluna”

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Localizando a pneumonia

“Sinal de coluna”

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4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA

Localizando a pneumonia

“Sinal de coluna”

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1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

3. RECONHECENDO A ATELECTASIA

4. RECONHECENDO A PNEUMONIA

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

O espaço entre as pleuras visceral e parietal é um espaço em potencial e, em condições normais, não contém mais

que 10 mL de líquido pleural.

• O derrame pleural ocorre quando a taxa na qual ele se forma excede a taxa de dispersão:

- Aumento da pressão hidrostática capilar (ex: IC esquerda)

- Redução da pressão coloidosmótica capilar (ex: hipoalbuminemia)

- Aumento da permeabilidade vascular (ex: anafilaxia)

- Alteração na drenagem linfática pleural (ex: linfangite)

- Passagem transdiafragmática de líquido peritoneal (ex: ascite)

• Análise bioquímica (proteína e LDH) do líquido permite classificar em :

- Transudato (pleura normal) – ICC, Sd. Nefrótica, Cirrose hepática

- Exudato (pleura alterada) – Inflamação / Infeccção ou neoplasia.

- Outros: hemotórax e quilotórax (TGL, Colesterol).

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

• Radiografia de tórax costuma ser o primeiro passo na detecção e avaliação de um derrame pleural.

• TC e US são sensíveis na detecção de pequenas quantidades de líquido:

- TC é melhor na avaliação de doença subjancente ou quando há opacificação total do hemitórax

(velamento ou hemitórax opaco).

- US especialmente útil na caracterização e orientação de intervenção para remoção do líquido pleural.

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

• Inicialmente acúmulo por gravidade nos seios costofrênicos posteriores.

• A obliteração dos seios costofrênicos posteriores ocorre com pequenos derrames ( a partir de 50 - 75 mL) e só

pode ser visualizada na incidência em perfil.

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

• Quando o volume atinge cerca de 200 – 300 mL ele é capaz de obliterar o seio costofrênico lateral em PA .

• Com o aumento do volume, o líquido pleural tente a percorrer primeiramente a margem lateral do tórax na

projeção em PA (em decorrência das propriedades de recuo elástico do pulmão). Isso produz a forma de

parábola que é mais alta nos lados que nas porções mediais.

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

*Atenção: Mesmo derrames volumosos podem não ser notados na incidência em AP obtida em decúdito dorsal

derrame se distribui para as porções posteriores

Incidências em decúbito lateral (Conforme a posição que assume - Decúbito lateral DIR/ESQ)

• Vistas em DL podem ser usadas para:

• Confirmar a presença de derrame pleural

• Determinar se o derrame pleural flui livremente no espaço pleural

• “Revelar” uma porção de pulmão adjacente ocultada pelo derrame.

• Incidências em decúbito lateral podem demonstrar derrames tão pequenos quanto 30 mL.

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

Incidências em decúbito lateral

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

DERRAME SUBPULMONAR

Podem passar despercebidos pois moldam-se a superfície do diafragma

(podem ser notados pelo aparente sinal da hemicupula elevada).

A maioria dos derrames subpulmonares pode fluir livremente conforme o paciente muda de decúbito.

Derrame à direita: elevação aparente da cúpula diafragmática. Mais difíceis de reconhecer que os derrames

do lado esquerdo pois o fígado tem a mesma densidade que o derrame. Avaliar a obliteração do seio

costofrênico posterior na incidência em perfil.

Derrame à esquerda: aumento da distância entre a bolha gástrica e a aparente cúpula diafragmática (em

geral até 1 cm). Observar obliteração do seio costofrênico lateral e posterior

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

DERRAME SUBPULMONAR

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

DERRAME INTERLOBAR:

Acumulam-se entre as cisuras (em geral cissura horizontal - 75%) e tem formato elíptico ou biconvexo.

Não tendem a fluir livremente.

Em geral referidos como pseudotumores (“tumores fastasmas”), estando relacionados a derrames de

evolução e reabsorção rápida (ICC).

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

DERRAME LOCULADO:

Acumulam-se entre as superfícies pleurais parcialmente aderidas (infecção antiga ou hemotórax) .

Apresentam mobilidade alterada independente da posição que o paciente assuma.

Podem ser suspeitados quando um derrame apresenta forma ou localização incomum.

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

DERRAME LOCULADO:

A caracterização das loculações tem importância terapêutica uma vez que as coleções tendem a ser

atravessadas por várias aderências, limitando a drenagem de lojas não comunicantes com apenas um

único tubo de drenagem.

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5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

HEMITÓRAX OPACO:

Quando derrame atinge volumes iguais ou superiores a 2 L, todo hemitórax será opacificado.

Conforme o líquido preenche o espaço pleural, o pulmão tende a sofrer atelectasia compressiva.

Grandes derrames podem opacificar o hemitorax de tal forma a obscurecer / mascarar eventuais doenças

que possam comprometer o parênquima pulmonar adjacente.

A TC é normalmente utilizada para melhor visualizar o pulmão adjacente.

Derrames volumosos podem deslocar estruturas mediastinais em sentido contralateral.

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1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

3. RECONHECENDO A ATELECTASIA

4. RECONHECENDO A PNEUMONIA

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

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6 – CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

• Velamento de todo hemitórax

• Necessário avaliar como está o volume do hemitórax afetado (reduzido, normal ou

aumentado), assim como a posição da traqueia, coração e diafragma.

• Achados radiográficos: redução / aumento dos espaços intercostais, elevação ou retificação

da cúpula frênica e desvio mediastinal

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6 – CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

• Causas com redução volumetrica:

- Atelectasia total (obstrução brônquica)

- Pneumectomia (procurar sinais de cirurgia como ausência da 5ª ou 6ª costela)

- Agenesia de pulmão

- Destruição pulmonar por processo infeccioso (TB)

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6 – CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

• Causas com aumento volumétrico:

- Volumoso derrame pleural (principal causa)

- Tumor ocupando todo hemitorax

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5 – CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

• Causas volume preservado:

- Associação derrame pleural + atelectasia (aumento de volume em decorrência do derrame é

compensado pela redução volumétrica do pulmão. Na presença de massa pulmonar é necessário excluir

a possibilidade de câncer de pulmão)

- Pneumonia acometendo todo o pulmão (procurar por broncogramas aéreos)

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OBRIGADO!PROF. LUCAS GENNARO

[email protected]

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