ETAPAS DO EXAME LABORATORIAL

ETAPA PRÉ-ANALÍTICA OU PRÉ-INSTRUMENTAL

Solicitação ou Pedido médico:

- Colocar nome e idade do paciente

- Deve ser claro, sub-dividindo pelo tipo de

material biológico a ser examinado

- Colocar sempre a indicação clínica

- Carimbar, datar e assinar

P/Sr. Ricardo Alves (52 anos) Solicito: Sangue - Hemograma completo e VHS - Glicose, uréia, creatinina e ácido úrico - Lipidograma completo (Triglicerídios, Colesterol total e frações) Urina - EAS Fezes (frescas e colhidas em MIF durante 3 dias alternados) - Parasitológico Indicação clínica: exame de rotina; controle de dislipidemia após uso de hipocolesterolemiante

Niterói, 30 de julho de 2005

MODELO DE PEDIDO MÉDICO

Cuidados prévios. Exemplos:

- Jejum de 12h para o Lipidograma

- Para Malária, colher o sangue durante o pico febril

- Restrição líquida e retenção para cultura de urina

- Dieta isenta de carne antes da pesquisa de sangue oculto

nas fezes

- Hemocultura: quantidade de amostras

- Evitar antibioticoterapia antes da colheita de material para

exames microbiológicos

ETAPA PRÉ-ANALÍTICA

Preservação do material colhido

Exemplos:

- Uso do Fluoreto para prevenir o consumo de glicose pelas

células sanguíneas

- Refrigeração da urina para cultura

- Não refrigerar o Líquor, já que algumas bactérias podem

perder a sua viabilidade

- Uso de ácidos para preservar Urinas de 24 horas

- Meios de Transporte para Bacteriologia (“Swabs”, frascos

para anaeróbios, etc.)

ETAPA PRÉ-ANALÍTICA

- Transcorre na “Bancada” ou no “Aparelho”

- Tendência dos laboratórios a focar apenas esta

etapa (automação, aparelhagem sofisticada,

etc.) em detrimento das etapas pré e pós-

analíticas.

Observação:

A qualidade das Etapas Pré-analítica e Analítica

determinam a sensibilidade, a especificidade e o valor

preditivo dos exames

ETAPA ANALÍTICA OU INSTRUMENTAL

Resultados:

- Testes qualitativos (positivo ou negativo): ex.:

pesquisa de BAAR, teste de gravidez, pesquisa

de Rotavírus

- Testes quantitativos ou semi-quantitativos:

entra em jogo o conceito de “faixa referencial”

ETAPA PÓS ANALÍTICA

Liberação dos resultados:

- Sempre colocar o método adotado e, quando

necessário, a faixa referencial

- Comentários no laudo ou contato direto com o clínico

- Liberação rápida de resultados

Obs.: Existem casos em que a liberação do resultado

pode implicar questões éticas (ex.: AIDS, neoplasias,

DST) requerendo um contato prévio com o clínico

ETAPA PÓS ANALÍTICA

- MÉTODO PADRÃO OU “GOLD STANDAR”

- SENSIBILIDADE: capacidade de um teste para

detectar o indivíduo doente ou com determinada

patologia; > sensibilidade: < falso-negativos

A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E O SEU VALOR PREDITIVO

SENSIBILIDADE DO TESTE LABORATORIAL

Indivíduos caracterizados como doentes por teste(s) padrão ou “Gold standard”

Indivíduos caracterizados como doentes pelo teste que está sendo aplicado

Resultados verdadeiro-positivos (VP)

Indivíduos caracterizados como

não doentes pelo teste que está sendo

aplicado

Resultados falso-negativos (FN)

65% 35%

Sensibilidade: (VP/VP + FN) X 100

NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%

0 100

ESPECIFICIDADE: capacidade do teste para

detectar os não doentes ou a ausência de

determinada patologia; > especificidade: <

falso-positivos

ESPECIFICIDADE DO TESTE LABORATORIAL

Indivíduos caracterizados como não doentes por teste(s) padrão ou “Gold standard”

Indivíduos caracterizados como não doentes pelo teste que está

sendo aplicado

Resultados verdadeiro-negativos (VN)

Indivíduos caracterizados como doentes pelo teste

que está sendo aplicado

Resultados falso-positivos (FP)

65% 35%

Especificidade: (VN/VN + FP) X 100

NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%

0 100

A mudança de ponto de corte muda a sensibilidade e a especificidade (Ex: quanto > seja o valor estabelecido como limite para o colesterol, haverá menos resultados falso-positivos, ou seja, a especificidade do teste será maior)

ACURÁCIA: capacidade do teste, sozinho, efetuar ou afastar diagnóstico (soma da sua sensibilidade e sua especificidade)

A QUALIDADE DA ETAPA PRÉ-ANALÍTICA

TAMBÉM INFLUENCIA A SENSIBILIDADE E A

ESPECIFICIDADE DE UM EXAME

A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E O SEU VALOR PREDITIVO

É a capacidade ou potência do resultado de um

teste (positivo ou negativo) para definir ou

afastar um diagnóstico ou patologia.

Está determinado:

a) Pela qualidade do exame: cuidados pré analíticos,

Sensibilidade e Especificidade do Teste

b) Pela correspondência do resultado com os dados

extraídos da anamnese, do exame físico, de exames

anteriores ou da prevalência da patologia investigada

(probabilidade pré-teste).

É um parâmetro mais real, já que não considera

apenas a qualidade do teste

VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL

- Valor Preditivo Positivo (VPP): É a probabilidade (%)

de um Resultado Alterado (Positivo) estar certo (não

ser falso-positivo). Será maior quanto maiores sejam a

Especificidade do teste e a correspondência dos dados

clínicos com a patologia investigada

- Valor Preditivo Negativo (VPN): É a probabilidade (%)

de um Resultado Normal (Negativo) estar certo (não ser

falso-negativo). Será maior quanto maiores sejam a

Sensibilidade do teste e menor a correspondência dos

dados clínicos com a doença investigada.

VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL

VALOR PREDITIVO DOS TESTES POSITIVOS

Total de Resultados positivos de um determinado Teste para uma determinada

Doença

Indivíduos doentes

Resultados verdadeiro-positivos (VP)

Indivíduos não doentes

Resultados falso-positivos (FP)

70% 30%

Valor preditivo positivo VPP: (VP/VP + FP) X 100

NESTE CASSO: (70/100) X 100= 70%

0 100

VALOR PREDITIVO DOS TESTES NEGATIVOS

Total de resultados negativos de um determinado teste para uma determinada doença”

Indivíduos não doentes

Resultados verdadeiro-negativos (VN)

Indivíduos doentes

Resultados falso-negativos (FN)

60% 40%

Valor preditivo negativo VPN: (VN/VN + FN) X 100

NESTE CASSO: (60/100) X 100= 60%

0 100

Sensibilidade

(menos chance de falso - )

(mais chance de falso - )

Especificidade

>

<

(menos chance de falso +)

(mais chance de falso +)

>

<

VPP

> Especificidade do exame> Suspeita clínica

< Especificidade do exame< Suspeita clínica

>(menos chance

de falso +)

> Sensibilidade do exame< Suspeita clínica

< Sensibilidade do exame> Suspeita clínica

<(mais chance de

falso +)

VPN

>(menos chance

de falso -)

<(mais chance de

falso -)

VALOR PREDITIVO DOS EXAMES LABORATORIAIS-Exemplos1) Uma criança de 12 anos chegou ao consultório referindo cansaço precoce ao jogar futebol e o pediatra suspeita de Febre Reumática (doença pós-estreptocócica que atinge as articulações e pode afetar as válvulas cardíacas, principalmente em crianças entre 5 e 16 anos). O pediatra solicitou a dosagem de Anti-estreptolisina “O” (ASO), que são anticorpos contra um componente do estreptococo que se elevam significativamente nessa doença e o resultado foi: 333 U Todd/mL Obs.: os valores de referência para ASO variam, segundo diferentes autores, regiões e idades, alguns considerando 250 U Todd/mL e outros 333 U Todd/mL como ponto de corte; são recomendadas sorologias pareadas•Se for estabelecido como ponto de corte 500 U Todd/mL, estaria aumentando a sensibilidade ou a especificidade do teste?•Se fosse um jovem de 22 anos, o resultado obtido teria maior ou menor valor preditivo positivo?•Se houvesse antecedentes de faringites de repetição, aumentaria o VPP ou o VPN? •E se o título inicial foi de 250 U Todd/mL e, 15 dias depois, 3 vezes maior?

A dosagem de Mioglobina sanguínea é um excelente marcador de infarto de miocárdio (IAM), já que a sua concentração se eleva precocemente no sangue (após 2 ou 3 h da dor pré-cordial). Possui grande sensibilidade, mas pouca especificidade, já que necroses ou distrofias do músculo esquelético podem também aumentá-la.a) Se um paciente cuja história clínica desconhecemos, é transportado a um serviço de cardiologia porque, segundo familiares “teve uma dor no peito há 5 horas”, apresenta um valor elevado de Mioglobina, o valor preditivo deste resultado, para diagnóstico de IAM, é suficientemente alto como para indicar uma cirurgia cardiovascular?b) E se o resultado fosse normal, o valor preditivo do mesmo seria alto?c) Se além da elevação da Mioglobina, o ECG tivesse sinais compatíveis com Infarto, o VP do resultado da Mioglobina se modificaria?d) Se a dor tivesse sido apenas 1 hora antes e o valor da Mioglobina normal, qual seria o VP deste resultado?

O teste do Nitrito é altamente específico, mas pouco sensível para diagnóstico de Infecção urinária. Comente sobre os seus VPP e VPN, em pacientes sintomáticos e assintomáticos

De 34 casos de difteria, em apenas 23 a bacterioscopia foi positiva (11 falso-negativas, Sensibilidade de 67,6%)

De 930 indivíduos sem difteria, em 894 a bacterioscopia foi negativa (36 falso-positivas, Especificidade de 96,1%)

Das 59 bacterioscopias positivas, apenas 23 eram casos de difteria (36 falso-positivas, VPP de 38,9%)

Das 905 bacterioscopias negativas, 894 não tinham difteria (11 falso-negativas, VPN de 98,7%)

Método padrão ou ¨gold standard: Crescimento de Bacilo Diftérico em meio de cultura

Apesar da elevada especificidade (96,1%) da bacterioscopia, o Valor Preditivo Positivo do teste foi baixo (38,9%); isto, pela baixa prevalência de difteria entre a população estudada. Se a especificidade fosse baixa também, o VPP seria menor ainda

Se a prevalência fosse alta, o VPP seria bem elevado, já que a uma probabilidade pré-teste (prevalência) alta se somaria a alta especificidade do teste, tornando pouco provável que um resultado positivo seja falso

Neste mesmo estudo, apesar da baixa sensibilidade do teste (67,6%) , o Valor Preditivo Negativo é alto (98,7%). Isto também se deve à baixa prevalência da difteria.

Se a sensibilidade do teste fosse mais alta, o VPN seria maior ainda, já que a uma probabilidade pré-teste baixa se somaria a alta sensibilidade, tornando pouco provável que um resultado negativo seja falso.

COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO ANTERIOR

A perda auditiva foi diagnosticada por audiometria (método padrão ou “gold standard”)

A queixa de perda auditiva mostrou 86,5% (VPP) de

probabilidade de ser verdadeira; já 30,6% de pessoas que não

referiram a queixa podem ter perda auditiva (VPN de 60,4%)

Apesar de a especificidade não ser muito alta (69,7%), o

VPP foi elevado porque a prevalência de perda auditiva entre

os indivíduos examinados (probabilidade pré-teste) era alta.

Pela mesma razão (prevalência alta), apesar da

sensibilidade ser alta (80,9%), o VPN foi relativamente baixo.

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