SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO

DADOS DO PACIENTE

Solicito internação do(a) Sr(a).:

Hipótese diagnóstica principal:

Cirurgia ou procedimento planejado:

Prescrição Médica e Recomendações Doses Via Frequência Horário

Data de nascimento

Previsão de alta

Data/hora da internação

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(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa) (hh:mm):

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h m

ETIQUETA

Colar Etiqueta

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA / PRÉ-PROCEDIMENTO

História Clínica e Exame Físico

Cuidados Cirúrgicos e Clínicos Planejados / Cuidados Pós-cirúrgicos /

Pós-procedimentos

Exames Complementares

Recomendações e Cuidados Pós-alta

Existe consideração relevante nos aspectos:

Psicológico

Espiritual, Cultural, Valores

Não

Não

Sim

Sim

1.

2.

3.

4.

5.

Emocional Não Sim

Quais?

Quais?

Quais?

Não Sim

Data/hora

Houve alguma alteração desta avaliação ou do planejamento cirúrgico?

Se sim, quais?

/ /

(dd/mm/aaaa) (hh:mm)

Para preenchimento após internação:

:

h m

São Paulo,

Assinatura

Hora :de de

Nome CRM / CRO

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