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ETIQUETA - Hospital Alemão Oswaldo Cruz · ETIQUETA Colar Etiqueta. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA / PRÉ-PROCEDIMENTO História Clínica e Exame Físico Cuidados Cirúrgicos e Clínicos

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  • SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO

    DADOS DO PACIENTE

    Solicito internação do(a) Sr(a).:

    Hipótese diagnóstica principal:

    Cirurgia ou procedimento planejado:

    Prescrição Médica e Recomendações Doses Via Frequência Horário

    Data de nascimento

    Previsão de alta

    Data/hora da internação

    / /

    /

    / /

    /

    (dd/mm/aaaa)

    (dd/mm/aaaa)

    (dd/mm/aaaa) (hh:mm):

    :

    :

    h m

    ETIQUETA

    Colar Etiqueta

  • AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA / PRÉ-PROCEDIMENTO

    História Clínica e Exame Físico

    Cuidados Cirúrgicos e Clínicos Planejados / Cuidados Pós-cirúrgicos /

    Pós-procedimentos

    Exames Complementares

    Recomendações e Cuidados Pós-alta

    Existe consideração relevante nos aspectos:

    Psicológico

    Espiritual, Cultural, Valores

    Não

    Não

    Sim

    Sim

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    Emocional Não Sim

    Quais?

    Quais?

    Quais?

  • Não Sim

    Data/hora

    Houve alguma alteração desta avaliação ou do planejamento cirúrgico?

    Se sim, quais?

    / /

    (dd/mm/aaaa) (hh:mm)

    Para preenchimento após internação:

    :

    h m

    São Paulo,

    Assinatura

    Hora :de de

    Nome CRM / CRO

    Assinatura

    Nome CRM / CRO

    nome-paciente 7: nome-paciente 8: nome-paciente 9: nome-paciente 10: nome-paciente 20: nome-paciente 15: nome-paciente 21: nome-paciente 30: nome-paciente 11: nome-paciente 22: nome-paciente 16: nome-paciente 23: nome-paciente 31: nome-paciente 12: nome-paciente 24: nome-paciente 17: nome-paciente 25: nome-paciente 32: nome-paciente 13: nome-paciente 26: nome-paciente 18: nome-paciente 27: nome-paciente 33: nome-paciente 14: nome-paciente 28: nome-paciente 19: nome-paciente 29: nome-paciente 34: nascimento 21: nascimento 30: nascimento 27: nascimento 22: nascimento 31: nascimento 28: nascimento 23: nascimento 32: nascimento 29: nascimento 19: nascimento 20: nome-paciente 35: nome-paciente 37: nome-paciente 36: nome-paciente 38: nome-paciente 39: nome-paciente 42: psicologico: Offespiritual,cultural: valores: Off

    espiritual-cultural-valores: Offemocional: Offnome-paciente 43: nome-paciente 44: alteracao-de-avaliacao-ou-planejamento-cirurgico: Offnascimento 54: nascimento 55: nascimento 56: nascimento 57: nascimento 58: nascimento 59: nascimento 62: nascimento 63: nascimento 64: nascimento 65: nascimento 68: nascimento 66: nascimento 67: nascimento 69: nascimento 70: