EVENTOS ADVERSOS

PÓS-VACINAÇÃO Slides criados e cedidos por Marta Pinillos & Marilda Fahel

GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEI

JULHO/2012

Alguns slides adaptados pela equipe da VIEP/Setor de Agravos Imunopreveníveis/ Salvador

A organização mundial de

saúde considera que as

vacinas são, depois da água

potável, a ferramenta que

trouxe mais impacto positivo

na redução de mortes e

melhoria da qualidade de vida

NENHUMA VACINA

ESTÁ LIVRE DE

PROVOCAR

EVENTOS, PORÉM OS

RISCOS DE

COMPLICAÇÕES

GRAVES SÃO MUITO

MENORES DO QUE

OS DAS DOENÇAS AS

QUAIS ELAS

PROTEGEM

EAPV

Vacina

Associação

temporal

DEFINIÇÃO DE EVENTO ADVERSO

QUALQUER OCORRÊNCIA CLÍNICA INDESEJÁVEL EM INDIVÍDUO

QUE TENHA RECEBIDO ALGUM IMUNOBIOLÓGICO.

UM EVENTO ESTÁ TEMPORALMENTE ASSOCIADO AO USO DA

VACINA, MAS NEM SEMPRE TEM RELAÇÃO CAUSAL COM ELA.

AVALIAÇÃO INICIAL, VERIFICAR A INFORMAÇÃO,

CONVERSANDO COM CLIENTE E FAMILIARES,

TRANSMITINDO-LHES CONFIANÇA, EXPLICANDO QUE

OS SINTOMAS PODEM OU NÃO SER PROVOCADOS

PELA VACINA

DETECÇÃO

TODO TRABALHADOR

DA SALA DE

VACINA, PODE

FAZER A

NOTIFICAÇÃO EM

TODAS AS

UNIDADES DE

SAÚDE DO PAÍS

NOTIFICAÇÃO

NOVA FICHA NOTIFICAÇÃO

Mais detalhes na identificação do cliente

Mais dados sobre a vacina

História clínica e dados sobre EAPV em

check list, facilitando preenchimento

Espaço para registro da investigação e

fechamento do caso (nem sempre

possível no primeiro momento)

O OBJETIVO DA INVESTIGAÇÃO É AFASTAR CAUSAS

COINCIDENTES INDEVIDAMENTE ATRIBUÍDAS ÀS

VACINAS, ESCLARECER DIAGNÓSTICOS, DAR

CONDUTAS ADEQUADAS

INVESTIGAÇÃO

A ocorrência de um evento após imunização

não prova que a vacina provocou os sinais e

sintomas.

A maioria das vacinas são aplicadas em

lactentes e crianças durante um período no

qual certas condições clínicas tornam-se

manifestações com maior frequência. (Red

Book, 2006)

ASSOCIAÇÕES TEMPORAIS

MUDANÇAS NO CALENDÁRIO

APESAR DE SEREM VACINAS CONHECIDAS E

USADAS EM OUTROS PAÍSES, COMO SERÃO

USADAS NO CALENDÁRIO BÁSICO DE

VACINAÇÃO, O MANEJO APROPRIADO DOS EAPV

É ESSENCIAL PARA AVALIAR A SEGURANÇA DO

PRODUTO E DAR RESPOSTA RÁPIDA ÀS

PREOCUPAÇÕES DA POPULAÇÃO

FLUXOGRAMA DE INFORMAÇÃO

Nível Local

Suspeita de EAPV

Nível Municipal

Nível Estadual

Nível Nacional

Nível Regional LACEN

CTAIE

CRIE

CTAI

CLASSIFICAÇÃO DE EAPV

QUANTO A INTENSIDADE

Leve:

Quando não necessita de exames

complementares e/ou tratamento médico.

Moderado:

Quando necessita de avaliação médica e exames

complementares e/ou tratamento médico.

Grave:

Disfunção ou incapacidade significativa e/ou

persistente

Hospitalização por pelo menos 24 horas

Risco de morte

Óbito

CLASSIFICAÇÃO DE EAPV

QUANTO A INTENSIDADE

SEMPRE INVESTIGAR

ANAFILAXIA

CONVULSÕES EM GERAL

CHORO PERSISTENTE POR MAIS QUE 3 HORAS

EPISODIO HIPOTÔNICO HIPORRESPONSIVO

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

ÓBITOS SÚBITOS INESPERADOS

OUTROS GRAVES E INUSITADOS

ERROS PROGRAMÁTICOS E OPERACIONAIS

EVENTOS LOCAIS E

REGIONAIS

CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA

EM EVENTOS ADVERSOS PÓS

VACINAIS

SITUAÇÕES

SITUAÇÃO 1

Menor chega a USF com hiperemia, edema

acentuado em perna esquerda. Genitora

refere uso do 1º reforço da vacina DTP há 3

dias.

MANIFESTAÇÕES LOCAIS

Hiperemia, calor, enduração,

edema, com/sem dor

→ Decorrente do trauma da

introdução da agulha e das

substâncias usadas como

adjuvantes que têm como

finalidade estimular o sistema

imunológico

Prurido e pápulas

urticariformes

→ Consequência da liberação de

histaminas, serotonina e outras

substâncias vaso ativas.

Notificar apenas as mais

intensas (edema ou

vermelhidão extensas) com

limitações de movimento

acentuadas e duradoras

Analgésico, se necessário,

sob prescrição médica.

Compressas frias, nas

primeiras 24 – 48 h após

aplicação

CONDUTA

SITUAÇÃO 2

Após 23 dias da aplicação da vacina

hepatite B, menor chega a USF com dor,

calor, rubor e presença de secreção

purulenta em local de aplicação (coxa

direita)

ABSCESSO QUENTE

Tumoração no local de aplicação

com flutuação, COM sinais

inflamatórios (edema, rubor,

calor e dor).

Estes eventos ocorrem quando

há contaminação no local da

inoculação, geralmente

associados a erros de técnica

Avaliação médica para conduta

adequada e uso de

antimicrobiano e analgésico, se

necessário

Notificar e investigar (detectar

associação com desvio da

técnica)

Atividades educativas com

equipe revendo técnicas vacinais

Não contra indicar novas doses

CONDUTA

ABSCESSO

QUENTE APÓS

DRENAGEM

ABSCESSO FRIO

Tumoração no local de aplicação

pode haver flutuação, SEM sinais

inflamatórios (edema, rubor, calor e

dor). Estes eventos geralmente

associados a erros de técnica,

aplicação em local inadequado.

Avaliação médica, sendo

necessária muitas vezes

realização de ultrassonografia

para melhor avaliação.

Acompanhar até o

desaparecimento dos sintomas

Notificar e investigar (detectar

associação com desvio da técnica)

Atividades educativas com equipe

revendo técnicas vacinais

Não contra indicar novas doses

CONDUTA

SITUAÇÃO 3

Pais trazem criança de 4 meses a USF, com

lesão grande profunda que surgiu no local

após 3 meses da aplicação da vacina BCG e

não evoluiu para cicatrização.

ULCERA > 1 CM

Úlcera maior que 1 cm,

caracteriza-se como uma lesão

grande , profunda que aparece no

local da aplicação do BCG e não

evolui para cicatrização após 12

semanas.

Notificar, investigar e

acompanhar

No caso de não cicatrização,

mediante avaliação médica

será indicado o uso de

isoniazida, na dose de 10

mg/kg/dia – dose máxima de

400 mg, até a regressão

completa da lesão.

Garantir limpeza local e não

usar pomadas, antibióticos

e antissépticos.

CONDUTA

SITUAÇÃO 4

Lactente de 5 meses, atendido na UBS,

chega com evento descrito como abscesso

na região axilar com drenagem espontânea.

Conversando com a mãe, a enfermeira

identifica que houve anteriormente um

“carocinho” na axila e que a criança foi

vacinada com BCG ao nascer.

LINFONODOS HIPERTROFIADOS AXILARES OU SUPRA OU INFRA

CLAVICULAR, ONDE OCORREU FORMAÇÃO DE ABSCESSO

COM AMOLECIMENTO CENTRAL QUE PODERÁ SOFRER

DRENAGEM ESPONTÂNEA, PODENDO GERAR UMA FÍSTULA

CONDUTA

•Notificar, investigar e acompanhar

• Administrar isoniazida dose máxima de 400 mg, até o

desaparecimento da supuração e diminuição significativa do

tamanho do gânglio

•Os gânglios não devem ser incisados, não fazer exerese.

LINFOADENOPATIA REGIONAL SUPURADA

Algumas situações que não

podemos administrar a Vacina BCG

HEMANGIOMA TATUAGEM

Recomenda-se inocular a vacina BCG e a prova tuberculinica em local com pouco pelo, sem tatuagem, cicatriz ou

lesões de pele e distante de veias superficiais calibrosas (SÃO PAULO, 2001; BRASIL, [s.d.a]).

IMPORTÂNCIA DOS ACOMPANHAMENTOS

DOS EVENTOS DE BCG

Eventos graves como as reações disseminadas são

raras, 1,9/1milhão de vacinados (Lotte et al, 1988).

Estudos científicos destacam que muitas vezes estas

complicações se iniciam com lesões loco regionais

(Azzopardi em al 2009), daí a importância da

investigação, acompanhamento, conduta adequada,

essenciais para a prevenção de complicações mais

graves

SITUAÇÃO 5

Genitora relata que seu filho de 4 m

apresentou febre alta (maior que 39,5ºC), e

choro persistente, após 6 horas da 2ª dose da

vacina pentavalente com duração de dois

dias. Levou à criança em médico particular,

que indicou troca de esquema (uso da DTP

acelular).

•Resposta fisiológica à administração de antígenos,

com produção de citocinas inflamatórias que atuam

no hipotálamo, com liberação de prostaglanidina e

elevação da temperatura

•Nas vacinas não vivas ocorre logo após a

aplicação; nas vivas, alguns dias depois

Elevação da temperatura

acima de 37,5°C

FEBRE

ANTITÉRMICOS PROFILÁTICOS

Por conta de pesquisas que

associam o uso profilático de

antitérmico com redução da

resposta imunológica recomenda-

se cautela com o uso profilático

ROTINEIRO de antitérmicos e anti-

inflamatórios em crianças por

ocasião da vacinação. Avaliar o

risco-benefício. Somente com

crianças com história de convulsão,

febre > 39,5ºC ou choro

incontrolável após dose anterior,

usar no momento da vacinação.

Notificar e investigar se com

intensidade maior ou igual a

39°C ou associada a outro

evento

Repouso, ambiente bem

ventilado, administrar água e

outros líquidos

Antitérmico sob prescrição

médica

Não contra indicar novas

doses

CONDUTA

característica Paracetamol Dipirona AAS Ibuprofeno

Classe

terapêutica Analgésico,

antipirético Analgésico,

antipirético

AINH, com

propriedades

analgésica e

antipirética

AINH com

propriedades analgésica

e antipirética

Faixa etária Desde RN > 03 meses Em desuso em

crianças > 06 meses

Relação com

doenças virais Sem restrição Sem restrição NÃO USAR em

dengue, influenza

A e B e varicela-

zoster

NÃO USAR em

dengue, influenza A

e B e varicela-

zoster

Toxicidade hepática (doses

excessivas) Agranulocitose /

aplasia medular

Hipersensibili-

dade

Gástrica, reduz

agregação

plaquetária

S. Stevens-

Johnson

potencializa S.

de Reye

Gástrica, reduz

agregação

plaquetária

S. Stevens-

Johnson,

potencializa S.

de Reye

ANTITÉRMICOS EM PEDIATRIA - resumo

Slide gentilmente cedido por Dra. Normeide Pedreira

Menor apresentou choro persistente, febre de

39,5ºC seguida de tremores após aplicação

das vacinas VIP, VORH, Pneumo 10v e

pentavalente (2ª dose). Encaminhado ao PA,

medicado, ficando em observação por 4

horas.

SITUAÇÃO 6

CONVULSÃO FEBRIL

Em geral do tipo tônico-clônico

generalizada e com

manifestações neurológicas pós

convulsivas discretas.

É geralmente de curta duração,

podendo, entretanto, ocorrer

crises múltiplas e prolongadas.

É rara em associação com

vacina e necessita de avaliação

e acompanhamento

neurológico.

CONVULSÃO AFEBRIL

Notificar e investigar

A maioria cede espontaneamente em poucos minutos, as mais prolongadas

exigem tratamento:

Decúbito lateral, com corpo inclinado, de modo que a cabeça fique abaixo

do nível do corpo

Afrouxar roupas, aspirar secreções, proteger a língua

Prescrição médica de Anticonvulsivante

Oxigênio úmido, se necessário

Pós Penta, Tetra ou DTP, usar DTP acelular na continuação do esquema

vacinal.

CONDUTA

SITUAÇÃO 7

Cliente com 48 anos de idade, compareceu

à unidade básica de saúde, relatando uso

das vacinas: dT (dupla adulto) e febre

amarela. Aproximadamente 12 horas após

a vacinação observou hiperemia, edema e

dor no local da aplicação. Após 24 horas, a

hiperemia e o edema se estendiam por

toda face póstero-lateral do braço.

Ocorreu melhora após 5 dias.

REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO III

(complexo imune)

A magnitude da reação depende da quantidade de complexos formados,

bem como de sua distribuição no organismo.

Quando os complexos são depositados próximos ao local da vacina ou

soro denomina-se reação de Arthus. Surgem eritema, edema,

enduração e petéquias que podem aparecer cerca de duas horas após a

injeção, alcançam máxima intensidade entre 4 e 6 horas e em geral

diminuem progressivamente.

Quando os complexos são depositados em muitos tecidos, denomina-se

doença do soro, pois são mais comuns com soros heterólogos.

Aparecem febre, aumento dos gânglios linfáticos, eritema polimorfo.

Essas manifestações ocorrem de 5 a 21 dias após a administração do

soro, mais comumente de 7 a 12 dias.

Foto gentilmente cedida pelo município de SERRA- ES- jovem de 24 anos,

com vacinação anterior, sem comprovação em cartão.

Uma hora após a aplicação da dT, reação local tipo imunocomplexo

SITUAÇÃO 8

Criança de 2 meses trazida pela mãe

desesperada meia hora após

administração das vacinas Pentavalente,

VIP, Pneumo 10v e VORH, com diminuição

de resposta aos estímulos, palidez,

diminuição do tônus muscular.

Instalação súbita de quadro clínico

constituído por palidez, diminuição

ou desaparecimento do tônus

muscular (hipotonia) e diminuição

ou ausência de resposta à

estímulos (hiporresponsividade).

Manifestando-se nas 48 horas que

se seguem à aplicação da vacina,

geralmente nas primeiras 6 h. Pode

durar desde alguns minutos até um

dia ou mais. Na maioria das

crianças ocorre inicialmente

irritabilidade e febre.

EPISÓDIO HIPOTONICO

HIPORRESPONSIVO

Notificar e investigar todos os

casos

Tratamento conservador,

precauções para evitar

broncoaspiração.

Ambiente ventilado, oferecer

água e leite materno, se

necessário antitérmico.

Observação até resolução do

caso

Substituir por DTPa em doses

subsequentes + Hib + Hep B

CONDUTA

Apesar de todo monitoramento/precauções com as

vacinas, soros e imunoglobulinas, os eventos adversos

ocorrem, pois não dispomos ainda da vacina ideal, que

seria aquela 100% eficaz e isenta dos mesmos.

A análise dos riscos comparativos entre a vacina e as

doenças correspondentes mostram claramente os

benefícios da vacinação

Identificar, notificar e investigar todos os

casos, oferecendo esclarecimentos à

população e mantendo a credibilidade do

Programa Nacional de imunização