Evidência na Emergência001

5/10/2018 Evidência na Emergência001 - slidepdf.com

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Curso de Evidencia na Emergencia

Manual de

Procedimentos2010



As opinioes emitidas nesta publ icacao sao de seus

autores e nao ref lectem necessariamente as opinioes e

recornendacoes do Laborat6rio

Curso de Evidencia na Emerqencia 2010

Manua l de P rocedimen tos

3a Edicao:

Porto, Marco de 2010

Editado para a Reanima pa r:

Ant6nio H. Carneiro

Elizabete Neutel

Design e Paqinacao:

Next Color - Solucces Digi tais, Ida.

lrnpresseo:

QUADRICOR - artes qraficas, Lda.

Tiragem:

8000 exemplares _.

Edicao p at ro cin ad a p eL a P fi ze r



/

Colabora~o de

Ab il io R e is

A lf re do Ma rtin s

An iba l Albuque rque

An to ni o B as to s

A n to ni o C an ha

An to ni o H . C ar ne ir o

A ssu ncao T un a

B ru no M or eir a

C a rl a T e ix ei ra

C as tro P oca s

C ris tin a R am os

D an ie la Mo re ir a

E lis ab et e N e ut el

E rn estin a G om es

G ra ca D ore s

H eld er P er eir a

H ele na E str ad a

I re ne A ra qa o

I re ne M a rq ue s

I sa be l N o va is

J oa na D arn as io

Joao Pedro P im entel

Joaqu im P ires

Jorge D ores

J os e A gu iar

Jose B arros

Jose Pedro P ereira

Lu is Mon te ir o

M a nu el C o rr eia

M a nu el R o dr ig ue s

M ar ga rid a Am il

M a rta S alg ad o

Nu no C or te sa o

Pau la L ag o

P au lo P aiv a

P ed ro L eu sc hn er

P ed ro N un nes

P ed ro P ovo a

P ied ad e Am ar o

Ru i A r au jo

R ui B ar ro s

Ru i C a rn ei ro

R ui C la ro

S ev er o T or re s

S il vi a L e it e

S o fi a C a br al

S o fi a F er re ir a

T er es a C ar do so

T er es a Mo re ir a

V a sc o B a r re to

Ze li a Mo r ei ra



fndice

~ lntroducao _Antonio H. Carneiro e Elizabete Neutel ....... 7

~ V ia aerea _Zelia Moreira e Jose Aguiar.. . ... 9

~ Alteracoes do E qui li br io Ac ido-B as e _Paulo Paiva,J. P.Pimentel e

Antonio H. Carneiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 8

~ Ce toacidose diabetica e S in d r om e h ip er osmo la r hiperqlicernico

_Paulo Paiva e Jorge Dares. . .

I~ipoglicemia _Jorge Dares e Paulo Paiva.

~ Alteracoes d o S od io _Paulo Paiva. I rene Marques e J. P.Pimentel ..

~ Hiperca le rni a _Paulo Paiva e J. P. Pimentel .

~ Hipocale rni a _Paulo Paiva e J. P.Pimentel.

I~nemia aguda e com ponentes e derivados do sangue

_Margarida Amil e Elizabete Neutel .

~ Coagulopatia e componentes e derivados do sangue no doente

em estado critico _ Elizabete Neutel e Margarida AmilI~bordagem da dor aguda em contexte de urqencia / ernerqencia

Elizabete Neutel e Graca Dares .

~ Sedacao do doente em estado critico Elizabete Neutel

. . . . . . . . . . . . . . .. 25

. 31

. 36

... 4 3

. . ... 46

.... 4 9

............. 57

~ ~ A nafilax ia _Antonio H. Carneiro e Carla Teixeira.

~ lnsuficiencia R es pir ato ria A g ud a _Alfredo Martins .8 6

~ Pneum on ia ad quirid a na com unidade _Alfredo Martins e Vasco Barreto .9 4

I~rise aguda de broncoconstricao / exacerbacao de asm a _Alfredo Martins 10 1

~ DPOC a gu diz ad a _Alfredo Martins e Rui Carneiro. . 10 6

~ E mb olia p ulm on ar _Abilio Reis . . . . .. . . 11 2

~ P ne um on ia n oso comial Helena Estrada e Abilio Reis 11 9

I~RD S _Antonio H. Carneiro e Piedade Amaro 12 3I~emoptises rnacicas _Pedro Leuschner e Alfredo Martins 12 7

~ S ubrnersao / afo gam en to _Rui Carneiro e Alfredo Martins .132

I~neurnotorax _Nuno Cortesao e Alfredo Martins. . . 13 8

~ A gravida com insuficiencia r es pi ra to ria a gu da _Rui Barros e Vasco Barreto 14 3

~ O rientacoes qenericas para program ar um ventilador

. .. 67

..... 76

. ' .. 82

_Piedade Amaro, Irene Araqao e Antonio H. Carneiro, 14 9

I~rientaco as q enericas p ara pro gram ar e m on itorizar

I a venti lacao nao invasiva _Alfredo Martins, Piedade Amaro e Irene Araqao .. . . 1 55

~ C ho qu e _Antonio H.Carneiro e Pedro Povoa

~ F lu id os, Amin as v aso activ as e rn on ito riz aca o h ern od in arn ica

_Antonio H. Carneiro, Zelia Moreira e Elizabete Neutel . . 16 8

~ Sepsis grave _Antonio H. Carneiro e Teresa Cardoso. . . . .. . 17 4

~ ln su fic ie nc ia c ar di ac a _Teresa Cardoso e Sofia Cabral. . 17 8

~ S in d romes coronaries agudas _Anibal Albuquerque e Sofia Cabral. . 18 2

~ C ri se h ip er te ns iv a _Antonio Bastos e Manuel Rodrigues 18 6

~ H ipertensao na G ravidez - ern erqencia hipertensiv a

.. ... 1 61

_Ant6r1io Bastes e Manuel Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

~ T am po nam en to cardiaco _Teresa Cardoso e S evero T orres. . 20 6

~ Endocard it e _Teresa Cardoso e Severo Torres.. .209

~ Algoritm o da peR no adulto _Antonio H. Carneiro e Rui Araujo,

5



s eg un do a s re co rn en dac oe s E RC

~ Algoritmo das bradicardias _A ntonio H. C arneiro e Rui A raujo,

s eg un do a s re co rn en dac oe s E RC

~ Algoritmo das taquidisritm ias _Antonio H . Carneiro e Rui A raujo,

segundo as recornendacoes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .220

~ Coma _Luis Monteiro e Assuncao Tuna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 I~ Defices neuroloqicos locais _Assun,ao Tuna e M anuel Correia... .229

~ Sindrome meningeo _Joana Damasio e Luis M onteiro ..... 234

~ M eningite e Abcesso cerebral_Luis M onteiro .238

~ Encelalite Luis Monteiro .243

~ Estado de mal epilep tico !convulsivol_Assun,ao Tuna e Luis Monteiro.... . .247

~ Celaleias _Jose Barros e Assuncao T una 251~ AVC agudo (isquern ico / h er no rr aq ic ol j .r os e Pedro Pereira e A ssuncao Tuna 254

~ Hemorragia subaracnoideia espontanea_Joana Darnasic e Assuncao Tuna. . 262 I~ Trombose venosa central j Assuncso Tuna e Bruno M oreira 265

Digestivo

~ H emorragia digestiva alta _Teresa M oreira, Paula Lago e Castro Pccas

~ Hemorragia digestiva baixa _Silvia Leite, M arta Salgado e Castro Pocas .

~ lnsuficiencia hepatica aguda _Sofia Ferreira e A ntonio H . C arneiro ....

~ Peritonites _ Antonio H . C arneiro e Isabel N ovais ...

.~ P ancre atite s_ Antonio C anha

Trauma

~ Abordagem inicial do doente com trauma grave _Antonio H . C arneiro,

segundo as racomendacoes ETC. . .

~ TCE grave _Ernestina Gomes e Elizabete Neutel . . .

~ Traumatismo vertebro-medular _Antonio H. C arneiro,s eg un do a s recornendacdes ETC . ..

~ Traum atism o toracico _ Antonio H . C arneiro, A ntonio C anha e N uno C ortesao,

segundo as rscomendacoes ETC. . . .

~ Traum atism o abdom inal_A ntonio H . C arneiro e A ntonio C anha,

segundo as recornendacoes ETC. . . .

~ Traumatismo da bacia e reqiao pelvica _Helder Pereira e Joaquim Pires

~ Traumatismo dos membros Helder Pereira e Rui Claro .

A uxiliares de m em oria

~ Perfus6es Antonio H . Carneiro e E lizabete Neutel .

~ Tabela~ de lnsulina _Jorge Dares ..

~ Deterniinantes do equilibrio acido-base _Paulo Paiva e J. P . P imentel

~ Peso teorico ideal / IMC .

Apendices

~ Transporte do doente critico _Jose Aguiar e Zelia M oreira

~ A valiacao pre-operatoria _ Elizabete N eutel e D aniela M oreira.

~ A valiacao neurolcqica surnaria _A ssun ,ao T una e A ntonio H . C arneiro

~ Neuroimagem cerebral_ Pedro Nunnes e Cristina Ramos

~ A valiacao irnaqioloqica da coluna cervical no traum atizado

.268

. . .... 276

.281

. ... 2 87

.... 29 5

.302

. ... 3 10

.319

.... 3 31

... 3 39

.... 3 48

.. 3 5 7

.369

.379

.... 3 84

. ... 3 88

.......... 389. ... 3 98

.409

.411

_Pedro Nunnes e Cristina Ramos ..................... 422

6 Ma nu al d o CEE 2 0 1 0 - P ro ce di me nt os



Introdu~ao

Nesta publicacao fazemos a terceira edicao do Manual do Curso de Evidencia na

Ernerqencia [MCEE) criado pela Reanima. Este Manual foi elaborado para apoiar os

candidatos ao CEE na preparacao pre-curse e na actividade pratica pos-curso,

Por razoes rnetodoloqicas e pedaqoqicas a orqanizacao dos varies textos tem uma

estrutura comum, assente nos seguintes pontos:

~ Termos e os conceitos

~ Motivos precipitantes / causas

~ Classificacao / terminologia

~ Tratamento incluindo 0 tratamento imediato e 0 ulterior

~ Metodologia de avaliacao da res posta ao tratamento

o CEE e um dos Cursos disponibilizados pela Reanima - www.reanima.pt - e cria-

do pelos Instrutores e colaboradores da Reanima. 0 CEE centra 0 seu programa

nas patologias mais prevalentes no atendimento de urqencia / ernerqencia. Muitas

destas patologias ocorrem em doentes em estado critico ou em risco de deteriora-

cao das funcces vi tais. Ostextos vinculam os autores e traduzem a sua experiencia

clinics revista em funcao do estado da arte.

A edicao de 2010 e uma actual izacao revista, actualizada e aumentada da 2a edicao.

o Manual e distr ibuldo gratuitamente pelo patrocinador: Pf izer e fornecido aos can-

didatos dos cursos Reanima que 0 solicitem.

Alern do CEE, a Reanima disponibi liza igualmente formacao especffica e sectoria l

em reanirnacao do adulto, reanimacao pediatrica, trauma, sepsis e infeccao grave,

ventilacao invasiva e nao invasiva, equilibrio acido-base e hidro-electrolitico e em

2010 desenvolveu um novo modele de formacao dedicado ao doente no peri-opera-

torio [www.reanima.pt).

A criacao do site da Reanima vai permitir, no futuro, estabelecer modelos de inte-

raccao entre instrutores, candidatos e outros ut ilizadores com a intencao de dispo-

nibi lizar modelos de formacao por via electr6nica.

A apreciacao critics que cada utilizador entenda fazer deste nosso projecto, pode

contribuir para melhorar a proxima edicao. Se quiser colaborar connosco assumi-

remos essa disponibilidade como um contributo que nos honra e que desde ja

agradecemos.

Antonio H. Carneiro e Elizabete Neutel

Marco 2010

I ~ lntrcducao 7

http://www.reanima.pt/

http://www.reanima.pt/



Via aerea

Zel ia Morei ra e Jose Aguiar

1.Defini~o I Conceito

A incapacidade de manter a permeabilidade e proteccao da via aerea e assegurar

ventilacao e oxiqenacaoadequadas e um problema comum a muitos doentes criti-

cos. A decisao atempada e eficaz da abordagem da via aerea na ernerqencia, pode

definir a diferenca entre a vida e a morte.

A abordagem da via aerea em ernergencia implica a elaboracao de uma estrateqia

orientada para cada doente.

~ sao habitualmente considerados "estornaqo cheio", isto e, tern maior risco de

aspiracao pulmonar, obrigando a uma abordagem diferente da via aerea.

~ Podem ter via aerea dificil definida pela American Society of Anesthesiologists

como uma situacao clinica em que um anestesista treinado experimenta dificul-

dade na vent ilacao por mascara facial, d if iculdade com a lar ingoscopia/entuba-

cao traqueal ou ambas.

2. Mot ivo precipi tan te I Causa

A decisao de como abordar a via aerea deve ter em consideracao 0 seguinte:

~ Ha uma incapacidade de manter a permeabi lidade ou proteger a via aerea?

A obstrucso da via aerea pode ser supra ou subqlotica.

A alteracao da consciencia pode incapacitar 0 doente para proteger a via aerea

[Glasgow Coma Scale =<8)

~ Ha insuficiencia da ventilac<aoou oxiqenacao?

Por insuficiencia respiratoria ou cardiocirculatoria.

~ Qual e a evotucao clfnica esperada?

Quando se antecipa deforrnacao progressiva da via aerea [ tr auma faci al , queirnadu-

ras ... I, agravamento cl inico do doente ou necessidade de transporte.

-7 Via aerea - Revisto em 2010



3. Classifica~o / Terminologia

Considera~oes an at6 micas na abo rd agem da via aerea

Nariz Contraindicada erjtubacao nasal em contexte de TCE

Cavidade Alteracoes da articulacao temporomandibular limitam a abertura da boca e

oral dificultam laringoscopia e colocacao de dispositive supragl6tico

A glote, delimitada pelas cordas vocais e a porcao mais estreita da via aerea no

adulto.

Laringe A membrana cricotiroideia, localizada entre as cartilagens cricoide e tiroide e

relativamente livre de vases na sua linha media, permitindo a abordagem

emergente invasiva da via aereaTraqueia Diametro de tuba traqueal de 7/7,5 na mulher e 8/8,5 no homem

Br6nquiosBr6nquio esquerdo com anqulacao e comprimento maior, > probabilidade de

intubacao selectiva acid ental para a direita

S co res d e avalia~ao d a v ia a er ea

Na avaliacao da via aerea foram desenvolvidos varies scores e rnnernonicas para

ajudar a estratificar a dificuldade de abordagem da via aerea. Os scores classificam

a via aerea em crescendo de dificuldade.

A classificacao de McCormack-Lehane, que avalia a laringoscopia, relaciona-se

com 0 score de Mallampati que avalia a visualizacao das estruturas da orofaringe

com maxima abertura daboca e protusao da lingua.

Classifica~o de M , cCormackLehane Classifica~ao de Ma ll ampa ti

(LaringoiScopia)

I Visualizacao de toda a abertura qlotica IVisualizacao dos pilares amigdalinos e

de toda a uvula

IIVisualizacao de parte das cordas vocais

II Nao se observam pilares amigdalinose aritnoides

III Visualiza-se apenas epig lote IIIApenas se observa base da uvula e

palato mole

IV Nao se visualizam estruturas gl6ticas IV Apenas se ve palato duro

M eto do d e L EM ON (proposto para a ava lia~ao da via aerea em Ernerqencia)

LLookexternally

~ Habito corporal, Trauma facial, Deformidade ..

Evaluate 3-3-2 rule

E~ 3 dedos de distancia inter incisivos

~ 3 dedos de distancia entre 0 mento e a juncao entre 0 queixo e pescoco

~ 2 dedos de distancia entre 0 0550 hi6ide e a ca rtilagem tiroideia

M Mallampati

a Obstrution/Obesity

N Neckmobility

10 Manual do CEE 2010- Procedimentos



Ventila~ao com mascara facial Laringoscopia e entubacao

M diff icu lt Mask seal o Obese Look externally L

o Obese or airway B Bearded Evaluate 3-3-2 rule E

Obstrution E Elderly Mallampati score M

A advanced Age 5 Snorers Obstrution / Obesity 0

N No teeth E Edentulous Neckmobility N

5 Snore or St iff lungs

4 DIMENSOES

DEDIFICULDADE

R Restricted mouth opening Surgery or other airway disruption S

o airway Obstrution Hernatorna/ infeccac/abcesso H

D Disrupted or Distorted airway Obesity 0

5 Sti ff luns or cerv ical Spine Radiation distortion R

Tumor T

Venti lacao com dispositivo supragl6tico 1 1 L. ~." l i , , ' Criccfirctcrnia

4 . T ratamento

A abordagem da via aerea requer a forrnulacao de uma estrateqia que depende da

avaliacao da situacao clinica.

o aporte de oxiqenio suplementar deve ser activamente implementado durante

todos os procedimentos.

A bo rd ag em d a v ia a ere a em emerg en cia

1. Avaliar patenciae adequacao da via aerea

a. Perguntar "Como se chama?", "Sabe onde esta?" IAvalia A e DI

b. Identilicar sinais de obstrucao da via aerea

2. Exame da via aerea utilizando metoda de LEMON

3. Verilicar a adequacao da ventilacao e oxiqenacao

4. Pensar na evolucao clinica previsivel

A bo rd age m b as ic a d a v ia a ere a

1. Administrar oxiqenio com mascara de alta concentracao

2. Permeabilizar a via aerea:

~ Hiperextensao da cabeca

~ Elevacao do queixo

~ Subluxacao da mandibula Inos doentes com suspeita de traumatismo cervical]

3. Utilizar aspirador com canula rigida para aspiracao de material da cavidade oral

e pinca de Magill para retirar corpos estranhos.

4. Uso de dispositivos supragl6ticos Iver quadral

5. V ntil r com mascara lacial e insuflador manual

0, V ntila~§o elicazdepende de uma via aerea perrneavel, boa selagem da masca-

rn insufl ~§o adequada

11



b.A tecnica de ventilacao usando duas rnaos e mais eficaz, mas necessita da cola-

boracao de um assistente

c. A insuf lacao lenta, numa frequencia de aproximadamente 10 ciclos por minuto,

num volume minimo eficaz, evi ta 0 aumento da resistencia ao fluxo de gases e

a insuflacao qastrica. Diminuindo 0 risco de requrqitacao de conteudo qastrico

e aspiracao pulmonar.

d. A venti lacao com mascara facial e um processo dinamico, dai a necessidade de

continuamente avaliar a sua eficacia e adoptar tecnicas para melhor adsquacao

6. Depois de cada intervencao deve-se reavaliar a permeabi lidade da via aerea

Nos ulti rnos anos, a introducao de novos disposit ivos supragl6t icosmodificou sign i-

f icat ivamente as estrateqias classicas de abordagem da via aerea. A mascara lar in-

gea classica tornou-se 0 "gold standard" destes dispositivos. Apresenta uma alter-

nativa a ventilacao com mascara facial e a entubacao traqueal nos doentes sem

risco acrescido de aspiracao. E mais simples de aprender a colocar do que 0 tubo

traqueal. Foi introduzida como uma alternativa a abordagem da via aerea diffci l .

. .Dispos it ivos suprag l6t icos

" ",i""I! • .!

;" ""ll·I#!"'i'I'" lndicacoes/vantaqens Tecnica de col()\:a~ao Contraindita~6esl

'I

Desvantagens

Mascara Sempre que necessario rea- Colocar a mascara na face, Evitar pressbes de

facial lizar ventilacao evitando lesar os olhos, insutlacao superiores

sobre 0 queixo e nariz. a 20 cmH20. Risco de

Segurar com os dedos insuflacao qastrica.

medic e indicador e apoiar Nao protege da aspi-

,, " os restantes na mandibula racao~- Obstrucao da via aerea cau- Medir 0 seu tamanho veri- Contra-indicadorubo,'

orofarinqeo sada por perda da tonicida- ficando a distancia entre doentes acordados,

IGuedel) de dos tecidos da faringe ou incisivos e anqulo da man- por risco de laringos-

para facilitar a adaptacao da dibula pasrno.vornito.

mascara facial nos doentes Colocar 0 dispositivo com a Nao protege da

il., sem dentes concavidade para cima e aspiracao.

rodar a 1800 quando emba-

te no palata duro

TUb~g::lIgual ao anterior mas Calibres 6 e 7 mm para Contra-indicado na

faringeo melhor tolerado adultos fractura base cranio

Lubrificar e progredir com Nao protege da aspi-

movimentos de torcao na racao

narina

Cornbitube. Via aerea emergente com Apresenta 2 lumens 0 que Ut il iz ac ao un ic a

ventilacao dificil implica que se tara ventila- Exige boa abertura daVentilacao sucedida na cao atraves do lumen que boca

grande maio ria das coloca- insutlar os pulmces, a Casos de enfisema

coes. tacit colocacao maioria das vezes a tra- subcutaneo e ruptura

~ !

Protege mais da aspiracao queal. Tem 2 cuffs. do esOfago

.!em relacao a mascara facial Coloca-se ate que as duas Pode exigir extensao

"~marcas negras proximais cervical

Onatinjam os dentes

12 Manual do CEE 2010 - Procedimento



\c

Tubo Larin- ALternativa ao Com bitube Introduzir na cavidade oraL Nao protege da

ge o F ac il c olc ca ca o, m en os com o um a via orofaringea aspiracao

traumatico e insufLar cuff

D i spo ni veL em tamanh o s

pediatricos

Mascara ALternativa a ventilacao EscoLher 0 tamanho Contraindicado nos

Laringea com mascara faciaL adequado: doen tes com risc o

classica ALternativa a entubacao o nurnero 3 adequa-se a acrescido de aspira-

(LMA) traqueaL ad uL tos p equ eno s, 04 a cao, patoLogia farin-

A plicavel na via aerea dificiL aduLtos de peso norm al e a gea, obstrucao farin-

V ent il ac ao h and s- fr ee 5 a a du Lto s g ra nd es g ea , b aix a c om pL a-

Pode servir com o canal de CoLoca r com cu ff de si ns u- cencia p ulmo na r e xi -

eritubacao fL ado e fac e p osterior L ub ri- gind o p re ss6 es insp i-

Colocacao m enos agressiva ficada, com a abertura em rat6rias superiores a

que entubacao traqueaL direccao caudaL 30 cmH 20

.I fE m re la ca o ao tuba tra que aL CoLocar 0 doente na p osi-

p rote ge m eno s da asp irac ao c ao d e " sn if fi ng "

11A pesar de concebida para Segurar a mascara entre 0

r na nu te nc ao d e v en til ac ao p oL ega r eo indic ado r e de s-

espontanea perm ite a insti- lizar ao Longo d o p alato duro

tu ic ao d e v en tila ca o c on tro - ate que nao avance m ais

11 Lada, evitando press6es de Deve ser confirmada a sua

insutlacao acima de 20 eficacia com a presence de

. cmH 20 CO 2 exaLado.

Mascara II A Lterna tiva a m asc ara L arin- C oL oc a-se da m esm a S em eL hantes as

Laringea gea nos doentes com maior forma que a mascara Larin- anteriores

"Proseal'" risco de aspiracao gea classica, perm itindo a

Perm ite p ress6es de insu- colocacao de uma sonda de

flacao ate 30 cmH 20 aspiracao qastrica

Tem um canal de asp iracaoMascara Perm ite entubacao atraves C olocacao com pL exa, com S em eL hante a s ante-

la rin qe a q ~e do canaL da m ascara Larin- entubacao as cegas atra- riores

permite gea, apresenta um tubo tra- ves do canal da mascara

entubacao queaL a ramado Laringea

l iLMAFastrackl: Pe rm ite coloca cao sem

fa ze r e xt en sa o c erv ic aL

AL te rn at iv a n a v ia a er ea d if ic il

Abordagem avaneada d a v ia a ere a

A entubacao traqueal e 0 padrao de proteccao e sequranca da via aerea. A entuba-

c;ao sequencial rapida e a forma de abordagem adequada a doentes com risco

acrescido de aspiracao pulmonar, mas nao e isenta de riscos. Deve ser elaborado

um plano de abordagem individual doente. Os tarrnacos utilizados implicam a pre-

senca de profissional habituado e treinado no seu uso.

13



A lg or itm o d e a bo rd ag em d a v ia aerea em ernerqencia

Ei'1tUb~~,oSequencial·Rapi~fl . 'lndicacoes Ooentes em risco de espirecso. ex, que comeram ou beberam, gravidas,

oclusao intestinal. obesidade, refluxo siniometico, trauma

Preparacao A sp irador com canula rigida e pin,a de Magill

d e Ma te ri al V aria s la min as d e l .a rin qo sc op io [M ac kin to sh e M ill er!

T ub o e nd otra que alm and rila do , c om ou tros tu bo s de tam an ho dife re nte

Farmacos {sedarao, analgesia, relaxamento}

M ate rial p ara fixa ca o do tubo [n astro]

S erin ga p ara insu fla r cu ff

A ssisten te p ara a plic ar p re ssao na cric oide

Tecnlca Pre-cxiqenacao com 0 2 a 100% durante 3 a 5 m in ut os [ em a lt er na ti va 4 i ns pir a-

coes de cap ac i dad e vital]

P osica o d e s niffin gth em orn in ga ir" o u s ub lu xa ca o m an dib ula r

A drn in is tra ca o iv d e a ne st es ic o g era l, s eg uid o im ed ia ta me nt e d e s uc cin il co li-

na 1,5 mg /K g o u r oc ur on io 0,9-1,2 mg/Kg

A plic ar p re ss ao n a c ric oid e [M an ob ra d e S e ll ic k)N ao v en tila r en qu an to a qua rda c on dicc es p ara e ntub ac ao [30 a 60 segundos)

E ntu ba ca o tr aq ue al , re tir an do m an dril a te mp ad am en te

M anter cornp ressao na cricoide ate verificacao da entubacao com etC 02 e

a us cu lt ac ao p ulm on ar

Problemas Se a entubacao nao e bem sucedida deve m anter-se cornpressao cricoide

enquanto se m antern ventilacao com m ascara facial

C ham ar ajud a

S e en tu ba ca o im po ssiv el p erm itir que 0 d oe nt e r et om e v er it il ac ao e sp on ta ne a,

14 M an ua l d o C EE 2 01 0 - P ro ce dim en to



Limitac;oes no uso dos bloqueadores musculares despolarizantes (Succinilcolina)

Efeitos adversos Hipercaliernia [ ! i nsufi ci enci a renal , que imaduras e l esoes par esmagamentol

Aumento da prassao intraqastrica

Aumento da pressao int racraniana I ' TeE)

Aumento da prassao intraocular (! Trauma ocular)

Bradicardia / Taquicardia e hipertensao

Fasciculacoes e mialgias

Contra- indicacdes Histor ia fami liar ou pessoal de h ipertermia mal igna

Miopatias

A instrurnentacao da vi a aerea e uma manobra agressiva que despoleta uma acti-

vacao do sistema nervoso autonorno, que, no doente com baixa reserva fisioloqica,

pode ser deleteria .

Respostas fisioloqfcas a entubacao Fiirmacos que podem ser utilizados como pre-tratarnentc

Laringospasmo e Broncospasmo Lidocafna 11.5mg/kg evl

Hipertensao, Taquicardia, Bradicardia Fentanil

Aumento da pressao intracraniana [Ver capftulos Sedacao e Analgesia doente critical

Algoritmo de abordagem da vi a aerea diffcil

1. Avalie a probabilidade e 0 impacto clinico dos seguintes problemas:

a. lntubacao dificil

b. Ventilacao dificil

c. Dificuldade com 0 consentimento e colaboracao do doente

d. Traqueostomia difici l

2. Implemente activamente 0 aporte de oxiqenio suplementar durante a execucao

da estrateqia de abordagem da vi a aerea

3. Considere estas diferentes opcoes

Atntubacao acordado

B. Tecnica nao invasiva para

abordagem inicial da via aerea

C. Preservacao da ventilacao

cspontanea

Tentat iva de intubacao apos inducao de

anestesia geral

versus Tecnica invasiva para abordagem ini-

c ial da via aerea

4. Desenvolva estrateqias prirnarias e alternativas:

da via aereab*

aereab*

Via aerea abordada

com intuba.~ao nao Irnvasiva

"----"---_ .•. _ - - - - - - - - - - - - - - - - _ .._-------

~

-----A. Intubac;ao com

o doente acord:.~~ ..Abordagem invasiva

-7 Via aerea - Revisto em2010 15



B.Tentativas de intubalfio ap6s indulfio de anestesia geral

t~~~~~_. ._._---.,

A partir deste momenta I

CHAMAR AJUDA

I

1.....Sucesso* !

[etomar vent ilacao espontanea

Acordar 0 doente

rv~-nti la,ao sob mascara;

~cial nao adequada i=c---

I .Considere Mascara

LarfngeaVia aerea

nso emergente

· · · · · · - 1 - · · _ · · · · · · · ·

G ; i u ~ ~ ; ; : >

Ventllacaj . . Abordagem'_ rnva srva emer-

emergente nao gente da via

mvasivae : aereab*

..'.'.Sucesso* I [ Falha [

* Confirmar ve n ti ta c ac , e n tuba ca o tr aqueaL au LM A avaliando a CO2 exalado

a Outras opcoes incluem (mas nao se limitam aJ manter cirurgia com ventitacao par mascara facial au LMA:

a nestesia lo caL au reg io na l. A es co lh a de stas o pc oe s im pL ica u ma v en tila cao p ar mascara f ac ia l n ao p ro bl o ..

matica. Estas opcoes tern valor limitado se chegar a este passo atraves do caminho da via aerea emergento

b Abordagem invasi va da v ia aerea i nc lu i tr aqueostomia percutansa e clrurqica e cricotirotomia

c Abordagens a lt ernat ivas nac i nvas ivas i nc luem [mas nao se l imi tam a)uso de d if erentes l aminas de l ar ingosc6 ..

pio, LMA como canal para a entubacao [com ou sem f ibroscopial. entubacao com f ibroscopia, est ilete de entuba-

cao [Bouqie]. Est ilete t roca tubos, " liqhtwand" , entubacac ret r6grada e entubaceo nasal e ora l as cegas .

d Consi dere a preparacao do doente para entubacao acordado ou cancel e caso

e Opcoes para ventilacao emergente nao invasiva incluem (mas nee se l imi tam al broncoscopia rl qldn,

Combitube, jetventilationtranstraqueal.

16 Manual do CEE 2010 - Procedimento



A bo rd ag em eme rg en te a ltem at iv a a entuba~o t ra qu ea l: C ri co ti ro tom ia p or agul ha !

cirurgica.

Procedimento precario e lifesaving, que permite se realizado em condicoes idea is

manter oxiqenacao do doente por um periodo, de aproximadamente 45 minutos,

durante 0 qual e obriqatorio assegurar uma via aerea estavel e definitiva com a rea-

tizacso de uma cricotirotomia cirurqica ou de uma traqueostomia.

Tecnica cricotiro tomia com agulha:

~ Colocar 0 doente em decubito ventral com extensao cervical , se possivel

~ Identificar membrana cricoide e puncionar com agulha G14 acoplada a uma

seringa ate aspiracao de ar.~ Dirigir a agulha caudalmente fazendo um anqulo de 450 com a pele do pesccco

~ A van car a canula e retirar agulha

~ Liga-se a uma fonte de 02 com alto debito com Y ou torneira, permitindo 1 segundo

para a inspiracao e 4 segundos para a expiracao

~ Risco de barotrauma, enfisema, hemorragia e perfuracao esotaqica.

I 5 . C ri te ri os de avalia~o d a re sp os ta a o tra tam en to / mcnltorizacao

Verifica~o da adequa~o da ventila~o com m as cara fa cial! LM A Am F " ' ~Ouvir e sentir fugas atraves da mascara Melhoria na saturacao 02

facial ou LMA Deteccao de CO2 exalado lColot-imett-iaau

Sentir resistencia normal a insutlacao capnografiaJ

Expansao toracica

Confirma~o da intuba~o traqueal

Visual izacao directa da passagem do tubo na glote Visual izacao dos aneis t raqueais com

Delec~ao de CO2 exalado (Calarimetriaaucapnagrafia) fibroscopia

Auscultacao do 16rax e epigaslro Radiograf ia do torax

Ab re vi at ur as ! g lo ss ii ri o

LMA. M cara;-i;la;;:r(;ln;;;g:;;e;a-----:---~~:mliJf;V;,:;;~~lRl~~~~!ff,;cr;;r::~iii;;1

T C E • Tmurnat lsmc cranio encefalico

17



PauloPaiva. . P.PimenteleAntonioH.Carneiro

1. Defini~oes I ConceitosAcido Iitoda a substancia capaz de fornecer hidrogeni6es IH>I,quando esta em solu-

cao. Base Ii toda a substancia que aceita hidrogeni6es quando esta em solucao,

Tamp6es sao molecules capazes de aceitar ou de ceder H+ Iconformeas condicoesdo

meiolpara equilibrar 0 pH. A "acidez" de uma solucao Iiuma propriedade que resul-

ta do n? de hidrogeni6es nela dissolvidos, representada pelo pH.Acidose e alcalose sao termos que definem processos f isiopatol6gicos, conforme

tendem ao aumento da [H>]ou a dirninuicao da [H>I,respectivamente. Podem cce-

xistir ao mesmo tempo e no mesmo individuo mais do que uma perturbacao fisio-

patol6gica loses" diferentes]a alterar 0 pH em sentidos opostos. 0 organismo tenta

reverter estes mecanisme com uma Cornpensacao em sent ido contrar io [aquenaoso

chamaacidoseoualcaloseporquee f isiotoqical. Os niveis de cornpensacao esperados em

face de um disturbio prirnario estao determinados e podem ser avaliados:

Acidoserespiratcria agudaPorcada t de 10mmHg da PaC02devehaverum t de 1mEq/L de HC03-

AcidoserespiretoriacroniesPor cada t de 10mmHg da PaC02devehaverum t de3,5 mmol/L deHC03-

Alcaloserespirateriaaguda

Por cada~ de 10mmHg daPaC02

devehaver urn ~ de2 mEq/L deHC03-

Alcaloserespiratoria croniesPor cada~ de 10mmHg da PaC02devehaver uma ~ de4 mEq/L de HC03-

AcidosemetabolicaPor cada~ de 10mEq/L do HC03,

espera-se uma ~ de 12mmHg daPaC02

AlcalosemetabolicaPor cada t de 10mEq/L doHC03,espera-se um t de7 mmHgda PaC02

o resultado final e Acidemia se 0 pH '" 7,35 ou Alcalemia se 0 pH ;;,:7,45.

GapAnienico Ii a diferenca medida entre 0 catiao Na+ e os ani6es Cl' + HC03' e cor-

responde aos ani6es nao medidos [maioritariamente albuminal. 0 valor normal d

8-12 mEq/L diminui 2,5 mEq/L por cada 9 que a albumina desca. Um aumento do

Gap Ani6nico > 5 mEq/L significa que ha acidose metab6lica, mesmo com pH nor-

mal losacidcs,aolibertarem0 H+.resultamemanioesnacircutacaol.Portanto, existe ac ido: (I

metab6lica quando~ pH < 7.35e HC03' diminufdo ou

~ 0Gap Anionico aumentou mais de 5 mEq/L.

o Gap Anionico da urina, Iia diferenca entre cati6es (sodio+ potassic]e ani6es Iclorol d L

urina. Nas situacoes em que 0 rim aumenta a producao de NH4Cl 0 Cl' Ii > [Na" ·t·

K+] e 0 Gap Ani6nico da urina tem valor negativo. Nestes casos, significa que xl -

te aumento da producao de NH4+com excrecao associada a cloro, permitindo id ,,-

18 ManualdoCEE2010- Procedlm nto



Wlcar acidoses rnetabolicas por perdas de HC03- extra-renais com rim normofun-

clonante. Se Cl: < INa+ + K+) 0 Gap Anionico da urina tera valor positivo 0 que sig-

ni fies que ha defies de producao NH4+ (como na acidose tubular renall ou excrecao de

NHi:"com outro aniao lex. cetoacidosl, 0 Gap Anionico da urina nao e valido:

~ na ausencia de acidose,

~ se 0 pH da urina e >6.5,~ na presence de bicarbonaturia,

~ na cetoacidose,

~ durante a adrninistracao de carbenecilina ou outros anioes,

~ durante a adrninistracao de litio e

~ na hipercalcemia.

Gap osm6tico na urina e a diferenca entre a osmolaridade medida e a osmolar idade

ealeulada da urina [2 INa+ + K+) + Ureia/6 + Glicose/JB]. Numa aeidose metabolica

com Gap Anionico normal, se 0 Gap osrnotico da urina e < 200 signifiea que ha deti-

eede producao de NH4+ lacidose tubular renall. Se 0 gap osrnotico da urina for> 200 sig-

ni fiea excressao aumentada de arnonia assoeiada a outro aniao lpor.ex. cetoacidosl,

2 _ Motivo precipi tante I CausaOs dados clfnicos permitem anteeipar os desvios esperados. Exemplos a eonsiderar:

SittJa~p Altera~o prevlslvel

Alcalose respirat6ria enquanto reagi r a hipoxia com

~ Seps is hiperventilacao

Acidose metab6lica se compromete a eficacia hemodinamics

Alcalose respirat6ria enquanto reagi r a hipoxia com

~ Vomitoshiperventilacao

Acidose metab6liea se a perda e essencialmente de bicarbo-

nato intestinal lobstrucao distal a 2a pcrcao do duodenal

~ Diureticos Alcalose metab6liea par perda renal de H+ e K+

~ Taquipneia/ polipneia Alealose respirat6ria

~ Coma diabetico Acidose metab6liea

~ Paragem cardio-respiratoria Assoc iacao de Acidose respirat6ria e Acidose metab6liea

Depende do texico mas na maioria dos easos provoca acido-

se metab6liea

~ lntoxicacao medicamentosa Acidose respi rat6r ia se a texico provocar depressao rcspiratoria

Alealose respirat6ria par hiperventilacao se a intoxicacao for

por salicilatos

~ In9 s ti lo cronies de alcal inos Alcalose metab6lica

~ " D v rdcse" de opiaceos Acidose respirator ia aguda

~ II0rT10rrogia grave Acidose metab6lica se compromete a eficacia hernodinarnica

Alcalose respirat6ria enquanto reaqi r a hipoxia com

hiperveritilacao

~ 1 11 '0 1 1( 11 il l cronlcn Acidose respirat6ria crenlca

• IIlIol'or,5 de Eq\lllIbrio Acido-Base - Revisto em 2010 19



As acidoses metab6l icas com Gap Ani6nico elevado correspondem as situacoes em

que ha aumento de uma substancia acida no sangue e ha que formular as seguin-

tes questces:

~ Ha hip6xia? Se a resposta for sim, 0 diagn6stico a considerar e a acidose lactica.

~ Ha corpos cet6nicos aumentados? Se a resposta for sim, 0 diagn6stico e cetoaci-

dose.

~ Ha lnsuf iciencia renal? Neste caso ha acurnulacao dos acidos normais do metabo-

lismo.

~ H a aumento do Gaposm6tico da urina? Se sim, suspeitar de Dutro acido circulan-

te [ tox i cc? Acido D- lac t ico?1

As acidoses metab6licas com GapAni6nico normal correspondem a situacoes em que

h a perda ou nao producao de bicarbonato

Acidoses metab6l icas com Gap

Ani6nico aumentado:

Acidoses metab6licas com Gap Ani6nico

normal:

I - A di~ ao de acidos

~ Endoqencs: Acidose L- tactics.

Cetoacidose ldiabetica. atcootical:

lnsuficiencia Rena ll in c ap aci dad e d e

ex cr et a rl ; A c id o se D - la c ti ca

~ Exoqerios . lnqestao d e t ox ico s,

M e ta no l; A lc oo l: E ti le no g lic ol

II - Perdas de HC03-

~ D ig es ti va s: d ia rr eia ; fistula intestinal

~ R en ais : a cid os e tu bu la r re na l, a ce ta zo la mid a;

p as t ra ta me nt o d e c eto ac id os e

~ A cid ose d iluc io na l: so ra fisioloqico

I II - I nc ap ac id ad e d o r im p ar a fo rm ar HC03- d e n ov o

~ ln su fic ie nc ia R en al

~ A cidose tub ula~ ren al

I

Acidose tubular renal (ATR) distal surge quando ha defice de producao de NH3 ou

defeito na sacrecao de H + pelas celulas intercalares.

Causas Cllnica. Ou tr os a chad os , Consequencias

~ d oe nc as a ut oim un es ~ Sintomas ~ Gap Anlonico principals.

lS ind ro rne de S jogr en, lupus , osteoarticula- normal, ~ nefracalcinose

c ri og l obu li n em i a, t ir oi di te , res lartralg iasl ~ hipercxcrecao de [ er n 56 % do s

hepat ite cronies act iva, c ir rose ~ f ra qu ez a catioes, doentesl,

biliar primerial. muscular ~ hipercalciuria, ~ litiase renal,

~ hipercalciuria e nefrocal- ~ dor lom bar ~ alteracoes do ~ insuficiencia

cinose [tanto podem ser potassic la hipocalce- renal,

causa como consequenc ia de mia pode ser gravel e ~ p ie lo n ef ri te ,

ac idose t ubula r r enal di sta l], ~ alteracoes do sodio, ~ atraso cresci-

~ d ro ga s o u toxina s, menta e

~ n efrite tu bu le in te rs tic ia l ~ o st e oma la c ia .

~ doencas qeneticas.

S in to ma to lo gia o st eo ar tic ula r, n ef ro ca lc in os e o u l il la se r en al s ao p is ta s p ara 0 d ia gn 6s tic o em

d oe nt e c om a cid os e m et ab 6l ic a e G ap A ni6 nic o n or ma l

20 Manu al d o CEE2 0 1 0 - P ro ce di me nt os



C III 0" de alcalose melabolica:

r rd de vali incias i icidas: G anho de H C03- :

~ A drn in is tra ca o d e b ic arb on at o

~ S in dr om e L e it e- al ca lin os

~ Pos-hipercapnia

Excesso minera loco r ti coi des :

~ H ip era ld os te ro nis mo p rim ar io

[adenoma. hiperplasial

~ E stenose arteria renal, tum or secretor

renina

~ Sindrom es adrenogenitais, sindrom e de

Cushing

~ E xc es so a pa re nt e m in er al oc or ti co id e

[ l ico ri ce. S i nd rome de Liddle l

)1 0 D lu re tlc os da an sa e tia zida s

)1 0 Ilipercalcemia

)1 0 I llpccalernia

'" Sindrom es de B artter e de G ittelm an

)1 0 Ani 6e s n ao r ea bs or vid os [ ex : c ar be nic il in al

)1 0 D ef ic e d e M a gn es ia

A alcaloses metab6licas podem ter urn mecanisme de perpetuacao, em que 0 rim

pcrde capacidade de excretar bicarbonato:

' " Con trac cao de volume

)1 0 lnsuficiencia renal

' " De p le cc ao de Cl ou K+

'" PaC02 elevada

'" Hiperaldosteronismo

As causas de alcaloses e acidoses respirator ias sao discut idas em capftulos especf-

ficos deste Manual.

3. Caraderiza~ao e classifica~ao

I

2 , G ra dl en te A -a

3 . R asposta a o t da FI0 2

. 1 \[1 11 1~ OO d o E qu il ib rio A cid o-B as e - R ev is !o e m 2010 21



I- Avalia~o CLfNICA

Manifesta 'foes c1inicas p ro pria s d os d is tu rb io s a cid o- ba se :

Acidose Re sp ir at or ia : A h ip e rc ap n ia provoca v aso dilatacao g en eraliz ad a co m au men -

to do debito cardiaco e por isso 0 d oe nt e t em f re qu en te m en te :

~ pele quente

~ t aqu i ca rd ia

~ d is ritm ias d e p re dom in io su pr av en tricu la r

~ pulso am plo

~ sudacao profusa

N os casos m ais graves pode m esm o ocorrer falencia renal, cardiaca e hipotensao.

E ncefalo patia h ip ercap nica o co rre q uan do 0 organismo nao tem tempo para com -

pensar a retencao de CO 2 e caracteriza-se por:

~ c ef al ei as

~ i rr it ab il id ad e , a gr es si vi da de

~ co nfu sao, in co eren cia d e p en sam en to

~ d elirio , alu cin aco es e sin to mas p sico tico s

~ ra ra me nte : p ap ile de ma, c on vu ls 6e s, m io clo nia s e tr ern ulo /a ste rix is /f la pp in q

Acidose r ne ta bo lica , T em c om o c on seq ue nc ia im ed ia ta a h ip er ve ntila ca o, a q ue s e a ss o-

c ia m um c on ju nto d e r na nif es tac oe s d e e sta do h ip era dre ne rq ic o, d esig nad am en te :

~ pele fria e suada

~ estase capilar p or v aso dilatacao arterial asso ciad a a v en oco nstricao

~ taq uic ar dia e a rr itm ia s l especialmente se 0 pH for < 7.0)

~ sobrecarga cardiaca direita, por vasoconstricao da circulacao pulm onar e~ alteraco es d o n iv el d e co nscien cia

Alcalose resp iratoria. Pode provocar um espectro largo de rnanitestacoes neurolo-

gicas lem geral de caracter excitat6riol em que se incluem :

~ p a re st es ia s

~ contusao

~ tonturas

~ sensacao de aperto toracico

~ c onvu ls 6 es Iraramentel

~ te ta ni a

Se 0 doente esta acordado a alcalose respiratoria raram ente se com plica com con-

seq uen cias card io -circulato rias p orq ue 0 d oen te reag e e cessa a h ip erv en tilacao ,

contudo, quando e provocada pela hiperventilacao rnecanica num doente sedado ou

c om p ato lo gi a n eu ro lo qi ca , provoca com frequencia disritrn ias, aum ento das resis-

tencias vasculares com reducao do debito cardiaco e hipoperfusao periferica.

Alcalose r neta bo lica , T em m an ife sta cc es in es pec ific as e rn ultip la s:

~ h ipovo le rn ia

~ hipoventi lacao

~ red ucao d a co ntractilid ad e m uscu lar

~ d is ri tm i as

~ alteracoes da consciencia e fraqueza m uscular.

22 Manual do CEE 2010 - Procedimentos



/Iv lID~!lo de estado da volemia

In Is de desidratacao/hiperhidratacao.

1> 0 Rail ctem a hidratacao do espa~o

lnt rnc lular

~ fl squisados pelas rnanitestacoes

nouropsiquicas e cutaneo-rnucosas

Sinais de hipovolernia/euvolemia/hipervolemia efectiva,

~ Reflectem sobretudo 0 estado circulatorio e a

perfusao de orqaos

~ Pesquisados pelas manifestacoes hernodinarni-

cas, 0 estado de pertusao perifer ica e central

l'Inalrnente. antecipar os desvios esperados.

I I-I de ntlfic a~ o d e s itu a c;o es d e P ER IGO IM IN EN TE

Nua ltuacces identificadas h a risco iminente para a vida, justificando a inicio ime-

Iii to de correccces rver "Auxiliares dememoria: Determinantes doequil ibrio acido-base" nofinal

1 1 1 1M n n u a l ] mesmo antes de ter identificado a causa.

III - A na lise d a G ASOMET RIA a rteria l e d o IO NOGR AMA:

I 'ropcrnos a "Regra dos 3", que inclui 3 aval iacoes: Oxigenac;ao,Acido-base e Ices

.cmo sta 0 equiUbrio acido-base? Inclui tarnbern 3 avaliacoes:

1.Qual e 0 desvio prima rio?

rnro ident ificar a al teracao prima ria do equil ibr io acido-base anal isam-se 0 HC03- e a

l~oC07' A alteracao prirnaria e aquela que tem 0 mesmo sentido que 0 desvio do pH. Se 0

rll n50 esta normal, definir se esta alcalernico ou acidernico e, de seguida, identificar a

"01l0" que "rnanda" neste pH:IICOf elevado =alcalose metabolica

PnC02 elevada =acidose respiratoria

1Como eslao as compensacoes?

(,lIlcul r 0 nive l de cornpensacao esperado e cornpara- lo com 0 verif icado. Quando os

1111 nlsrnos de cornpensacao sao eficazes e ha niveis de cornpensacao esperados trata-

1111 r io urn dlsturbio simples. Se cornpensacao nao for a que ser ia de esperar e porque ha

(I I lurblo mlslo.

I (.01110asia 0 Gap Ani6nico ?

' 1 1 1 1 I 1 , I n numentado identi fica acidose metabolica . 0 aumento do Gap Anionico deve ser

I II mupnnhado de uma descida equivalente do bicarbonato. Se 0 bicarbonato desceu

1I II lI II l do que 0 aumento do Gap, ha disturbio tarnbern alcalose rnetabol ica. Se 0 blear-

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 d ceu mais do que 0 aumento do gap ha tarnbern acidose rnetabol ica com Gap

" 1 1 1 1 ' 1 I 1 e c normal [tern dois t ipos deacidose metabolical.

Nil IrllllIl~50s em que 0 Gap Anionico e normal deve ser prosseguida a investiqacao

1 1 1 1 1IIIIIIIdo 0 3 perguntas:

1llll1l "Urine net charge": INa+ + K+I - Cl-?

1 1 1 1 1 1 1 6 0 Gap osmot ico da urina ?

Illlirl 6 0 pH da urina ?

HC03- baixo =acidose rnetabolica

PaC02 baixa =alcalose rcspiratoria

omo esta a oxiqenacao? Inclui, por sua vez, 3 avaliacoes:

l.PaC02, Identifica presen,a de hipovantilacao

2,Gradiente atveoto-arterial (G(A-a)),Identifica alteracces nas trocas lretacaoventilacao.

porfusao ou etterecec da barreiral

3.Rcsposta ao aumento da FI02, Identif ica presence de shunt

I 1 1 1 1 1 1 1 1 ,I () 0 0 loos? Dirige-se aos 3 ioes que podem por em risco a vida:

I . ~ 1 1 1 1 1

1 ' 1 1 1 1 I I I

II II I II ( 1 1 1 1 1 1 / 1 1 1 1 1 1 )

23



o tratarnento dos disturbio acido-base inclui sempre:

~ Tratamento imediato das situacoes de perigo iminen te

~ R ep os ic ao do estado de volernla

~ Resolu~ao sistematica dos desvios identificados, identificando e tratando todos os

mecanismos em presence loses"],

4 . T ratamento

No tratamento das acidoses rnetabolicas com gap anionico elevado so deve ser

dado bicarbonato em situacces de acidemia extrema com "periqo irninente". J a 0

tratamento das acidoses rnetabolicas com Gap Anionico normal faz-se corrigindo 0

disturbio prirnario e administrando bicarbonato. A adrninistracao de bicarbonato

deve ser calculada pelo peso corporal, administrando doses de 1 mEq/Kg e reava-

liando 0 pH apos administracao.

Mais valias da admi-

nistracao de ' HC03',

Objective manter

He 03> 20 mEq/L

~ corrigir a

hipocalernia,

~ eliminar a litiase.

~ re-expandir 0

volume

~ corrigir a acidose .

Riscos da adrninlstracao de

HCO,-

o tratamento com

NaC03 permite

A d os e a a dm in is tra r d ep en de d o p es o e

caracterfs ti cas do doen te

d.fratijlmento da

AddQse Tubular Renal,

'~sobrecarga de volume,

~ h ipo ca le rn ia ,

~ h i poca lce rn i a:

~ p rc du ca o excessiva de

CO2 latencao aos doentes

ventilados]

~ possivel hipoglicemia

~ rernocao de. H+

das proteinas

int racelu lares e

qeracaode

mais AlP

·~··soluc'ao deI 'I Shoh l l ci tr at o

:de s6diol,

~capsulas de

:HC03-ou

citrato de K+

5. Criterios de avalia~o da resposta ao tratamento Imonitoriza~o

A rnonitorizacao clinica e laboratorial e essencial e deve ser repetida com a fre-

quencia determinada pela situacao clinica e pela gravidade [habitualmente sao neces-

sarias gasometrias arteriais seriadas nas primeiras horas dos disturbios graves e avaliacces labora-

tori ais com poucas horas de intervalo , nessa fasel.

Ex am es pa ra a avalia~o dos desequi li br ios ac ido -base:

Sanque- Urina Iamostra ocasionall- Nos doentes graves rnonitorizar.

~ Gases sangue ~ Sedimento ~ Para metros vita is

~ lonograma ~ [onograma lincluindo cloro] ~ Ri tmo cardiaco

~ Albumina ~ Osmolaridade ~ Oximetria

~ Glicose ~ Ureia ~ Diurese e estado de consciencia~ Ureia ~ Creatinina ~ Volumes administrados

~ Creatinina ~ Balance hidrico

~ Osmolaridade ~ Gasometria arterial com ices

24 Manual do CEE 2 01 0 - Procedimentos



Paulo Paivae Jorge Dares

1. Defini~oes/ Conceitos

A cetoacidose diabetics (CAD) e 0 sindrome hiperosmolar h iperql icemico (SHH) repre-

a a n t a r n os extremos do espectro da hiperglicemia, distinguindo-se clinicamente

pela presenca de cetoacidose e pelo grau de hiperglicemia.

A CAD caracteriza-se pelo defice absoluto ou relativo de insulina, agravado pela

lnstalacao de hiperglicemia, desidratacao e alteracoes do metabolismo interme-

dlario produtoras de acidose metab6liea. A CAD ocorre prima ria mente em doentes

com Diabetes Mellitus tipo 1 e e a forma de apresentacao em cerca de 3% desses

doentes. As consequencias secundarias as alteracces metab6licas incluem acido-

e metab6lica com gap ani6nico aumentado, diurese osm6tica induzida pela hiper-

glicemia originando deplecao de s6dio, potassic, fosfatos e aqua. Os doentes estao

habitualmente profundamente desidratados e tern niveis significativos de deplecao

de potassic. embora com caliernias normais ou elevadas, pelo desvio extracelular

observado na acidemia. A perda urinaria de cetoacidos com funcao renal normal e

diurese aumentada pode tarnbern originar um componente de aeidose metab6liea

com gap ani6nico normal. Em resumo, na CAD ha:

~ Acidose metab6lica com gap ani6nico normallenquanto a funcao renal esta normal]

~ Acidose metab6lica com gap ani6nieo aumentado [a partir do momento em que ha acu-

mutacao de cetoacidos)

~ Hiperglicemia [500 a 800 mg/dl mas pode estar normal']

~ Diurese osm6tica

~ Desidratacao

~ Depleccao de s6dio, potassic. fosfatos

No SH H ha pouea ou nenhuma acurnulacao de cetoacidos, a glicemia excede fre-

quentemente os 1000 mg/dl, a osmolaridade plasrnatica e muito elevada [pode che-

o a r 0 380 mOsm/Kg] e sao frequentes alteracoes neurol6gicas leoma em 25-50%1.

Sintomas classicos

de hlperglicemia,

~ Fraqueza generalizada

~ Mal estar/letargia

~ Nauseas/v6mitos

~ Sudacao diminuida

~ Anorexia ou aumento do apet ite

~ Contusao

~ Anorexia

~ Febre

~ Disuria

~ Arrepios

~ Dor toracica

~ Dor abdominal

[frequents na CADI

~ Dispneia

J. 'ad

J. IJo(I(H"ln polidipsia

J. N il t ur lo~ Iltlllln llu po 0



~ Mau estado geral

~ Pele e mucosas secas

~ R e sp ir ac ao profunda

e dificil

~ Turgor cutaneo diminuido

~ Reflexos diminuidos

~ Taquicardia

~ Hipotensao

~ Polipneia Iresp. de KussmauL)

~ Hipotermia

~ Febre, se infeccao

~ Halite cet6nico lfrutado]

~ Contusao

~ Coma

~ Dor/defesa abdominal

lpode simular abdomen

agudo)

2 . Mo tiv o preclpltante I Causa

CalJsas frequentes:

~ Enfarte do rniocardio ou Acidente vascular cerebral

~ Gravidez complicada

~ Trauma ou Stress

~ Consumo de cocaina

~ Cirurgias

~Consumo exagerado de bebidas com carbohidra-

tos concentrados

~ Pe diabetico infectado

Diagn~sticos d ife re nd ais : .

Outras causas { 2 B % no total):

~ Infec~ao ( 40% )- l nf ec ca o u ri na r ia e amais frequente

~ lnt e rr up cao de tratamento com insuli-

na ( 2 5 % )

~ Diabetes. inaugural ( 1 5 % )

~ Cetoacidose alcoolica

~ Apendici te aguda

~ Acidose lactica

~ Acidose metab6lica

~ Enfarte do rniocardio

~ Pancreati te aguda

~ Choque septico

~ Pneumonia em imunodeprimido

~ Toxicidade por salicilatos

~ lnteccao urinaria

~ Hi poc a li er n ia

~ Hiponatrernia

3. Classifica~o

A avaliacao inicial do do en te deve.

~ Avaliar e assegurar as funcoes vitais seguindo a sequencia "ABCDE"

~ Identificar os problemas principais do doente, nomeadamente em

curnprirnento terapeutico recente

~ Antecipar as alteracoes metab6licas provaveis

~ Avaliar 0 estado de hidratacao e de volernia

~ Rastrear os principais focos de infeccao,

relacao ao

Tod os o s doentes devem ter.

.. Assegurado acesso vascular

~ Monitorizados os sinais vita is

~ Monitorizada a diurese

~ Realizada gasometria do sangue arterial com ioes

~ Efectuadas colheitas para hemo-leucograma, glicemia, funcao renal, ionogramo,

urina sumeria e sedimento ur inar io.

2 6 Manual do CEE2010 - Procedlrnontos



~ Realizado ECG e Rx pulmonar

~ Monitorizada a gl icemia capi lar horaria,

Criterics diagn6sticos e classlficacao da CAD e do SHH :

CAD"

;wl.i~~tW~ :H . M"oaeraida ;iF. FG~~ve·iiFSHH

Glicemia(mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600

PH 7,25 - 7,30 7,00 - 7,24 < 7,00 > 7,30

Blcarbonato(mEq/L) 15 - 18 10 a < 15 < 10 > 15

Cetonuria + ++ +++ LigeiraCetom\mia + ++ +++ Ligeira

Osmolaridadeserica Variavel Variavel Variavel > 320

Gapanionico > 10 > 12 >12 < 12

Estadodeconscisncia Aleria Alerla/Confuso Eslupor/Coma Eslupor/Coma

A da pta do d a Amencan Diabetes ASSOCIatIOnemDiab Care2 0 0 6. Vo l29 1 1 2L

4. Tratamento

o tratamento da CAD e do sH H e semelhante. As prioridades absolutas no tratamen-

to sao (emsirnultaneo):

~ Repor 0 defice de volume;

~ Corrigir 0 detice de insulina;

~ Corrigir os desequilibrios electrolfticos;

~ Iniciar de imediato 0 tratamento da causa (nomeadamentecomrecursoa antibioterapia

se houver suspeita de inteccaol:

~ Estabelecer um plano de rnonitorizacao

Volume

~ Primeiro administrar sora f is io loqico: 1 a 3L na 1a hora InumadultocomCADadef ice

devolumeeemmediade3 a6 litrose noSHH de8a 10 litros], ate a estabilidade hernodina-

mica, com ausencia de sinais de rna perfusao central e periferica. Posteriormente

num debito ajustado a rnanutencao destes parametres 1200-1000 mL/hl.

~ Apos a estabil izacao inicial , al terar para soro heminormal lsoro maisequivalenteas

perdasdependentesdadiureseosm6tical.Se 0 sadie plasrnat ico corr igido para a gl ice-

mia estiver baixo, manter soro fisioloqico.

Insulina

Sempre que possivel a insulina deve-se iniciar com a reposicao de tluidos e ices em

curso Icomresultadododoseamentodepotassicnagasometria)para evitar risco de compli-

cacdes em doentes com caliernia < 3,3 mmol/L la insulinareduzrapidamentea calierrual.

A gl icemia deve baixar a razao de 50-75 mg/dL por hora.

~ B6lus inicial de 0.1 U/Kg IVseguido de perfusao IVcontinua de acordo com 0 qua-

dro guinte:

27



Alterar 0 r itmo de per fusao para 0 escalao de peso imediatamente inferior

ao que esta em curso se a descida da glicemia for superior a 100 mg%fh

em duas avallacoes sucessivas'

E sq uema d e I ns uli na p ar v ia I nt ra -v en as a

Administrar Insulina de accao rapida par via.intra-venosa em seringa electri-

Procedimenta ca,a correra uma veloc idade de pet fusaovar iavel segundo, a valor da glice-

mlacapilar pesquisado,ge hera/hera

Preparacao Diluicao de 50 U de insulina de accao rapida em 50 cc de SF

~,

Se glicemia < 70. ver pracedimento para HIPOGLICEMIAS

a ::Quanco a glicemia for inferior a 250 mg%. substituir 0 sora em curse por so roU

; d : t l -'" ' 1 '

' poliele(;tr,p~lti~O:FQmglicose a~'%'l~~~wa 120 mllhflta.,"

~

,

r 61 121 151 201 251 ~O l 351 401

Q < 80 a a a a a a a -a a. > 500

)120 150 200 250 300 350 400 450 500

~_ g 30 0 0.2 0.3 0.4 0.5 1.5 2 2.4 2.8 3

'"g40 0 0.3 0.5 1.5 2 2.5 3 3.4 3.8 4

01 1 1 J

50 0 0.5 2 3 3.5 4 4.5 4.8 4.9 511: : : J

't60 0.5 1.5 3 4 4.5 5 5.5 6 6 6I>

C.

lI>70 2 3 4.5 5 6 6.5 7 7 7C

0

E 80 1.5 3 4 5 6 7 7.5 8 8 8iE

90 1.5 2 3.5 4.5 5.5 7 8 8.5 9 9 9

,,100 1.5 2.5 4 5 6 8 9 9.5 10 10 10

Personalizade

Ajustes

ao ritmo de

perfusao

Alterar a r itrno de per fusao para 0 escalao de peso imediatamente superior

ao que esta em curso se a descida da glicemia for in feri or a 50 mg%fhora

em tres avaliacdes sucessivas

~ Manter perfusao ate haver resolucao da cetoacidemia na CAD identificada pela

norrnalizacao do Gap anionico ou da hiperosmolaridade no SHH para menos de

32 0 mOsm/Kg.

~ Iniciar a terapeutica insulln ica por via SC apenas quando ja na o houver sinais eli-

nicos de desidratacao e fazer a 1a dose s.c. 60 min antes de parar a perfusao.

Potassic

A reposicao de potassic deve acompanhar a fluidoterapia inicial sempre que os

niveis de potassic Ina gasome t ri a ) sejam inferiores a ~,5 mEq/L.

~ Iniciar correccao quando 0 doente comec;:ar a urinar e adicionar potassic emtuncao do potassic serico:

K+serico ImEq/U K+a administrar ImEq/U

>6 0

5-6 10

4-5

3-4

20

40

~ Se 0 K+ inicial for normal ou baixo. isso significa que 0 def ice de K+ e grave.

28 Manual de CEE 2010 - Precedimentos



~ 5e ha disrritmias e hipocaliernia, administrar sulfato de Mg [Zq], como especi-

ficado abaixo.

Bicarbonato

° tratamento com bicarbonato so e necessar io nas situacoes muito graves:

~ pH <7.0 em doentes jovens,

~ pH <7.15 nos idosos,

~ PaC02 muito baixa, com 0 doente a evidenciar cansaco ou esforco respiratorio

excessivo

~ 5e 0 doente mantiver hipercaliernia grave apesar do tratamento com insul ina.

~ Objective. at ingir pH > 7.2 e HC03- > 10 mEq/L.

Atenc;ao: Na o da r HC03- sem primeiro corrigir 0 defice de potassic,

Fosfato e magnesio

A diurese osrnotica origina perda renal de fosfato e de rnaqnesio. Quando for pos-

sivel devem ser doseados:

~ 5e tostoro < 4 mg/dL, administrar fosfato de potassic. 10 - 20 mEq/L no soro [pede

ser dado2/3do potassic indicadoparaa reposicao sobaforma deKCle 1/3soba formadeKP041.

~ Se rnaqnesio baixo, administrar 10 ml de sulfato de rnaqnesio a 20% 12gl,em 100

cc de 5F durante 1h.

5. Cr ite rios de avalia~o da res posta a o tra tam en to / monitorlzacao

Criar folhas de registo temporall"·flow-sheets·1 que permitam identif icar em colunas

horarias os dados essenciais do tratamento (fluid os, insulina, potassic]. da moni-

tor izacao, da gasometria e dos restantes exames anal iticos.

A gasometr ia com ioes e 0 exame mais importante para a estratificacao do risco e

para a monitor izacao da evolucao, A primeira gasometria deve estar disponivel antes

de iniciar 0 tratamento com insulina. Na analise da gasometria ter em atencao

~ pH ~ PaC02 ~ Relacao Pa0zlFI02 ~ Lactatos

~ Bicarbonato ~ Gap ani6nico ~ loes

Devem ser monitorizados:

~ Parametres vita is

~ Ritmo

~ Oximetria de pulso

~ Estado de consciencia lescalaAVONI

~ Preenchimento capi lar

~ Diurese e glicemia capilar horarias

Devem ser realizados:

~ Gasometria arterial (comicese lactatolcada 2-4h

~ Bioquimica do sangue com funcao renal, ionograma, glicemia, tostoro, catcio,

marcadores de necrose rniocardica, enzimas pancreat icas e PCR, cada 4-6h

~ Pesquisa de corpos cetonicos na urina cada 4h. Pode haver aumento louapareci-

111011101aradoxal dos corpos cetcnicos com a melhoria do doente, por excrecao

p s ar a ser excretado mais acetoacetato lque e identificadopela fita testel e menos

hidroxibutirato [que nooedetectadopelasfitastestei. Por este motivo, 0 melhor indica-

dar do nlv l de acidos circulantes e 0 gap anionico,

dlob tlea e Sindrome hiperosmolar hiperqlicemico 2 9



~ Hemograma, pelo menos uma vez.

~ ECG inicial e sempre que houver rnudanca do ritmo ou suspeita de manitestacoes

relacionadas como isquemia ou disturbios ionicos,

~ Rx pulmonar, hemaculturas, exame sumario e sedimento urinaric. ecografia

abdominal e reno-vesical - pelo menos no inicio, para rastrear os factores

precipitantes.

Vigiar cornpllcacoes:

~ Acidose tactica, por choque. Pode manter-se por tratamento insuficiente, infec-

cao, isquemia au doenca hepatica subjacentes;

~ Edema cerebral , por hiperhidratacao excessiva ou descida demasiado rapida daglicemia. Manifesta-se por cefaleias, agravamento do estado de consciencia e

edema papilar.

~ Trombose arterial, por hiperviscosidade. Pode manifestar-se a nivel coronario,

cerebral, rnesenterico ou dos membros.

~ ARDS, por reducao da pressao osmotica. Manifesta-se por dispneia e insuf ic ien-

cia respiratoria progressiva associ ada a alteracoes caracterlsticas da radiografia

pulmonar l ve r Cap. ARDS I.

A resolucao da crise aguda de hiperglicemia [CAD ou SHHi acontece quando:

~ A cetoacidose resolveu, demonstrada pela norrnalizacao do gap anionico, poden-

do persisti r cetonernia e/ou cetonuria ate 36h;

~ H a r ec up er ac ao do estado neurolcqico e osmolaridade p la sr na ti ca < 31 5 mOsm/Kg

no SHH;

~ 0 doente esta capaz de retomar alirnentacao oral.

~V{) I\ ! ;7 t . cord a .~o, f i r

ail~~r:N'~oespohd,;,C A D : ; ; ' C eto ci do se .d ia

30 M an ua l d o C EE 2 01 0 - P ro ce dim en to



!:Iipoglicemia

Jorge Dares e Paulo Paiva

1. Defini~ao I Conceito

E uma sind rome clinica causada pela descida excessiva de glicemia. A hipoglicemia

def ine-se por um conjunto de sintomas e sinais de natureza react iva-vegetativa que

surgem em consequencia da carencia de glicose na celula nervosa, e desaparecem

com adrninistracao de glicose.

o limiar da glicemia responsavel pelas rnanifestacoes clinicas varia de individuo

para indiv iduo e e influenciada pela magnitude e velocidade da descida da glicemia.

Laboratorialmente define-se por gl icemia inferior a 50 mg/dl 12 .75 mmo l/ lJ . A hipogli-

cemia nao tratada pode conduzir a lesao neurol6gica irreversivel e, raramente, amorte.

Para considerarmos que um indiv iduo tem, ou teve uma hipogl icemia, deve-se veri-

f icar a tr iade deWhipUe:

~ Presence de sinais e sintomas suspeitos de hipogl icemia

~ Confirrnacao laboratorial Ig lic em ia c ap il ar a u b ia qu im ic aJ

~ Desaparecimento das rnanitestacoes cl inicas com a administracao de gl icose

A presence desta trfade e fundamental para prosseguir no estudo etiol6gico de

uma hipoglicemia. No entanto, sendo a hipoglicemia na grande maioria das situa-

cces uma cornplicacao resultante do tratamento da diabetes, a confirrnacao bioqui-

mica no sangue venoso nao e necessar ia na maior parte dos casos.

Nao existem rnanifestacoes clin icas especif icas da hipogl icemia. 0 seu conjunto

pode ser agrupado em rnanifestacces auton6micas e neuroqlicopenicas.

Manifesta~6es clfnicas da hipogticemia

Autoncrnicas Neuroqlicopenicas

Fraqueza Tremulo fino Celaleias Confusao

Hipersudorese Ansiedade H ipoterm ia Amnesia

Taquicardia Irritabilidade Perturbacoes visuais Convulsoes

Palpitacoes Fome l.entidao mental Com a

Nos diabeticos, as rnanitestacoes auton6micas tendem a surgir primeiro, quando a

glicemia desce a valores entre 60 a 65 mg/dl 13,3 3,6mmal/ll, constituindo os sinais de

alarme e as neuroqlicopenicas quando a gl icemia cai abaixo dos 45 mg/dll< 2,6mmol/ll.

As manitestacoes neurol6gicas sao muito variadas e podem incluir sinais focais

sug stivo de AVCs. Como tal, todos os doentes com alteracao neurol6gica aguda

d v m fazer pesquisa de glicemia.

) H lpoglic m ia - R ev ls lo e m 2010 31



Por vezes, as rnanitestacoes auton6micas nao estao presentes, sobretudo em

doentes com diabetes tipo 1 com muitos anos de evolucao, com controlo qlicernico

muito apertado, ou com neuropatia auton6mica e em diabeticos tipo 2 idosos.

2. Mot ivo precip itante I Causa

Factores que precipitam ou predispoem para a hipoglicemia no doente diabetico

Niveis excessivosAumento da lnqestao

Outros

deinsulinasensibilidade alimentar

factoresainsulina insuficiente

DoseAumento da Perda de peso Refei~ao omiti- Alcool - Inibe a

excessivabiodisponibilidade Aumento da da, atrasada ou prcducao hepatica

da insulina actividade fisica insuficiente de glicose

Insuficiencia FarmacosErro do doente

renalVariacao

"Dietas de ~ Aumentam aou da equipa

lreducao da clearan-com 0 ciclo

emagrecimento" accao das sulfoni-que 0 trata

ce da insulinalmenstrual

lureias Isalicilatos,

sulfonarnidas]Ma adequacao Fase de ~ Bloqueiam ada dose as "lua de mel"

Pos-partoAnorexia contra-requlacao

necessidades lrecuperaceo nervosa(f 3 bloqueadores nao

ou estilo de vida parcial da funcao ~IseLect ivosJ

Absnrcao Defice de hormo- Exercicio,

Hiperadminis- acelerada nas contra-regula- Hipoglicemia

tracao ~ Exercfcio doras: Vomitos, Precoce

del iberada de ~ Massagem ~ Doenca de inc lu indo a gas- ~ Absorcaoinsul ina ou no local da Addison troparesia acelerada

outro farmaco injeccao ~ Hipopituitarismo Arnarnentacao Hipoglicemia Tardia.

hipoglicemiante ~ lnjeccao no ~ Hipotiroidismo ~ Reposicao do gli-

abdomen coqenio muscular

Existem diversas causas para a hipoglicemia, embora a cornpticacao do tratamento

da diabetes domine 0 aparecimento desta sindrome. E mais frequente nos doentes

com diabetes tipo 1, tratados intensivamente com insulina, ocorrendo tarnbern

com frequencia relevante em diabeticos tipo 2 sob sulfonilureias, sobretudo de

accao longa [glibenclamida). Diabeticos tipo 2 medicados apenas com dieta e exerci-

cio, metformina, acarbose, glitazonas ou inibidores da DPP-4, geralmente nao

tem hipoglicemias.

Em todos os diabeticos com hipoglicemia deve ser dada atencao particular a 3 cau-

sas possiveis:

~ Alteracao na rnedicacao

~ Alteracao na actividade fisica/a limentacao

~ lnsuficiencia renal "de novo" ou agravamento de insuficiencia renal cr6nica

32 Manual do CEE2010 - Procedimento



3. Classificac;ao

A hipoglicemia e classificada em ligeira, moderada ou grave, em tuncao das mani-

festacces clinicas apresentadas e nao pelo valor da glicemia capilar obtido no

momento.

~ Hipoglicemia ligeira - as manifestacces mais frequentes sao a fame, trernulo fino

e hipersudorese.

~ Hipogl icemia moderada - 0 doente tem mais rnanifestacoes cl inicas associadas,

mas ainda e capaz de tratar a sua hipoglicemia.

~ Hipoglicemia grave - quando as rnanitestacoes neuroqlicopenicas ja nao permitem

ao doente a seu proprio tratamento, necessi tando da ajuda de tereeiros. Este esta-

dio inclui a expressoes mais graves do quadro como as convulsces ou 0 coma.

Sao criterios de internamenlo:

~ Causa nao identif icada

~ Agentes hipoglieemiantes orais de longa duracao de accao

~ Insulinas de accao prolongada

~ Defices neuroloqiccs persistentes

4. Tratamento

A abordagem inidal deve incluir:

~ Assegurar a ABC da reanirnacao [via aerea perrneavel e segura; rsspi racao eficaz:circula-

ca o eficaz].

~ Adrninistracao de oxiqenio para obter sat. 02 = 94-98%.

~ Acesso venoso.

~ Monitorizacao de sinais vita is e estado de consciencia.

A hipoglicemia, no diabet ico, nao e a unica causa de coma, mas deve ser a pr imei-

ra a ser excluida em qualquer doente com alteracao da ccnsciencia.

Para mini mizar erros na leitura da glicemia capilar, a tecnica de deterrninacao

devers ser feita com a quantidade suficiente de sangue e tendo 0 cuidado de con-

firmar previa mente se a dedo nao esta com demasiada humidade [hipersudorese ou

des infeccao previa com alccoll. Esta humidade vai diluir a microgota de sangue, dando

por vezes valores falsamente baixos.

NB o atrasar a tratamento a aguardar par confirrnacao bioquimica - 'Tempo e cerebro",

33



Procedimento perante uma HIPOGLICEMIA SINTOMATICA (gl icemia < 70mg/dL)

CONDlr;AO

Ordem de 1° 2° 3° 4°actuacao I'

Doente Fornecer uma refeicao ligeira auRepetir a glicemia

de 30 em 30 minu-consdente aumentar a ritmo de perfusao dos

tos, ou antes, se see assinto- soros glicosados / a li rnentacao

t iver verif icado alte-matico parenterica

racao da condicao

Dar aqua com 2 paco- IdentificarVia oral

tes de acucar, seguida Se a gli- causa

Doente disponivel de refeicao ligeira cemia Reeducar

consdente persiste Adoptar

e sintorna- Via oral1 ampola de 5G <70mg/dL, medidas

tico nao dispo-hipertonico 130%1 IV, proceder para evi-

nivelseguida de pertusao Repetir a pesquisa com o no tar novasde soro glicosado a 5% de glicemia de 15 passo 1 hipoglice-

em 15 minutosAdministrar 2 ampolas de 5G mias

Doentehipertonico 130%) IV, au, se nao for

com

alteracaopossivel, administrar 1 ampola de

da cons-glucagon 1 1m g l por via 1M , segui-

cienciados de uma perfusao de soro gli-

cosado a 5%

A terapeutica com glucagon pode perder 0 efeito se for usado repetidamente ou se

a hipoglicemia for prolongada [par deplecao das reservas de qlicoqenio hepatica). A utiliza-

cao do glucagon esta contra-indicada no tratamento das hipoglicemias induzidas por

sulfonilureias porque aquele estimula a secrecao de insulina.

5. Cr ite rios de avalia~ao da r espos ta ao t ra tamen to Imonitoriza~aoA resposta ao tratamento com a injeccao intra-venosa de sora glicosado hipertoni-

co e imediata. A res posta a injeccao de Glucagon por via 1M demora lOa 20 rninu-

tos. Oepois de recuperada a consciencia, a glicemia capilar deve ser monitorizada

15 em 15 minutos na primeira hora para confirmar a tendencia da subida da glice-

mia. 0 doente devera, ingerir uma refeicao ligeira contendo hidratos de carbona

complexes, logo que 0 seu estado de consciencia 0 permita e se nao estiver nau-

seado e/ou manter uma perfusao de sora glicosado a 5%.

Quando 0 doente recupera de hipoglicemia grave pode ficar com limitacao transite-

ria da capacidade de reconhecimento de nova hipoglicemia, pelo que e necessaria

atencao redobrada na viqitancia destes doentes nas primeiras 24 horas. As hipogli-

cemias induzidas por sulfonilureias de longa duracao sao habitualmente mais pro-

longadas, podendo-se justificar a viqilancia do doente nas primeiras 48 horas.




~ A ausencia de resposta de um a hipoglicem ia grave ao tratam ento pode ser devi-

da a edema cerebral, com plicacao rara m as grave que agrava 0 proqnostico.

~ A s convuls6es que nao respondem a glicose devem ser tratadas com anti-con-

vu l si va n t es .

~ N esta s s itu ac ;:6 es e essencial excluir outras causas da alteracao de consciencia

Ihemorragia cerebral, hematoma subdural], TAC o u RMN c ere br al.

A v e • • A Id M Ia vascutarss

I ll po o ll eo rn ln - R ev ls lo e m 2 01 0 35



Paulo Paiva. Irene M arques e J. P . P imen t el

1. Defini~ao/ Conceito

A osmolaridade de um liquido e definida pelo nurnero de particulas osrnoticamento

activas por kg de solucao ImOsm/KgJ . E independente do tamanho das particulas 0

corresponde a resistencia dessa solucao a perda de aqua quando em confronto

com outra atraves de uma membrana serni-perrneavel. A aqua desloca-se livre-

mente entre os varies compartimentos corporais de forma a manter osrnolarida-des iguais entre eles. Neste processo, as variacces do volume celular cerebral sao

responsaveis pelas rnanifestacoes clinicas, podendo causar les6es irreversiveis e

morte. A osmolaridade pode ser calculada ou medida directamente:

Osmolaridade calculada = 2X[Na+] + Ureia/6 + Glicosel18 (Normal: 280 . 290 mOsm/Kgi

Gap osrnotico = Osm medida - Osm calculada [Normal: 5 - 10 mOsm/Kg)

A osmolaridade efectiva ou lonicidade e a que e conferida por solutos que nao 59

difundem livremente entre os compart imentos corporais l ex . So d io l, 0 Na+ e respon-savel por 95% da tonicidade do plasma e, logo, todas as hipernatrernias cursam com

hipertonicidade. Pelo contrar io, as hiponatrernias podem cursar com hipotonicida-

de, normotonicidade ou mesmo hipertonicidade, dependendo dos restantes solutes,

Controlo da osmolaridade e da volernla.

A osmolaridade e controlada, de forma integrada, pelos seguintes mecanismos:~ Sede e acesso a aqua - dependente da activacao de osmorreceptores do hipota-

larno:

~ Prcducao de Hormona Anti-Diuretics IA OH au Vasopressina) - por esti rnulacao dos

mesmos osmorreceptores.

o aumento da osmolar idade plasrnat ica or igina sede e l ibertacao de ADH. Esta pro-

move 0 aparecimento de canais perrneaveis nas celulas dos tubos colectores

renais, com reabsorcao proporcional de aqua e concentracao da urina.

o organismo elimina, por dia, cerca de 60 0 mOsm de solutos. A osmolaridade uri-

naria pode variar entre 3De 1200 mOsm/Kg, permit indo eliminar os solutos diar ies

num volume de urina entre 20 L e 500 mL.

A volernia ( vo lu m e in tr av as cu la r e le ct iv o) depende da quantidade de solutos nesse espa-

<;0. Sendo 0 scdio 0 principal soluto, a volernia e controlada sobretudo por meca-nismos que regulam a elirninacao ou reabsorcao de sodio pelo rim. Embora 0 prin-

cipal sistema de controlo do sodio seja 0 S. Renina-Angiotensina-Aldosterona, a

hipovolernia grave estimula tarnbern a l ibertacao de ADH como mecanismo "lifesa-

ving" para ajudar a repor a volernia. Assim, a ADH e comum aos dois sistemas mas,

em situacoes extremas, 0 est imulo da hipovolernia sobrep6e-se ao est imulo osmo-

lar. Ou seja:

36 M anu al do C EE 2 01 0 - P rocedim en los



A o sm olarid ad e e reg ulad a pelo con trolo d a agu a;

A v ole rn ia e r eg ulad a p elo c on tro lo d o so dlo .

A hip ovo lem ia grav e e um estfm ulo m ais p oten te do q ue a o sm olarid ad e

para a secrecao de A DH .

U m d oen te co m hlpo vo lem ia efectiv a tem excesso d e A DH e po d e ap resentar hipo na-

t r m ia h lp oto ni ca . c om li qu id o e xt ra ce lu la r (LEC) d im i nu id o ( ex .desidratacao. diureticos) ou

a um en ta do ( ex .ICC. cirrose).

Hlponatremia.

Doflnic;ao: [Na- ] no plasm a < 135 m Eq/L .

I~ flecte quase sempre incapacidade de excretar a aqua ingerida por excesso de

AOH em relacao ao que seria necessario, em presenc;:a de um mecanisme que se

obrepiie a re qu lac ao n or mal d a o sm olarid ad e.~ A hipo natrern ia po de ocorrer em do en tes com liqu id o extracelular dim inu id o [desi-

d ra ta ca ol , n orma l o u a um e nt ad o [edemas].

Cllnlca.

Os sintomas so aparecem habitualmente em hiponatrernias <125 mEq/L mas

d pendem da rapidez de instatacao. Em regra,

~ [N a+ ] > 1 25 m Eq /L p rov oca apenas sin to mas g astrointestin ais: n au seas, v crn itos,

anorexia;

.. [N a+] < 125 m Eq/L provoca sintom as neuropsiquiatricos, que surgem em suces-

s ao trad uz in do g ra vid ad e cre sc en te [de 1 a 9):

1 . f ra qu ez a m u sc ula r

2 . ce fale ia

3 . le ta rgia

4 . a ta xi a r ev er si ve l

5 . p s icose

6 . convuls i ie s

7 . c om a

8. hern iacao sup raten to rial e

9 . mo rt e

Hlpernatremia:

O efln ic;ao : [N a '] no p lasm a> 14 5 m Eq /L .

• sem pre um estado de hiperosm olaridade hipertonica em que invariavelmente

xlste desidratacao celular. Pode resultar de perda efectiva de aqua ou de ganho de

scdlo. O s sinais e sintom as reflectem disfuncao do sistem a nervoso. Raram ente

u rg em com N a+ <1 60 mE q/L .

.. Espast icidade e

hiperreflexia

.. Febre

~ Nauseas e vornitos

. . Sede intensa

.. Hipotensao ortostatica e

taquicardia lernsituacoes de

hipovotemia marcadal

.. Alter ~6es do estado de

c on c le nc ia

~ lr rlta billd ad e e aq itac ao

~ onvulso s [nas cr-iencasl

, A III lI H r, 1l1 l < i l ) '>lllIlo· Revillo e m 2 01 0 37



sOluaWlpa~OJd - 0 L O Z 333 op lenuew 8£

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-JeJlq ap ogsnpad ... JOleJ e ogJlSodx3 '0IJjJJaX3 'aJqa:J 'asuaiui seJuelJJ ...

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:sossed £ Jenpaja e efiuqo elw?Jjeuodl lj ep uiaf ieproqe 'V , :e!w?Jjeuod!l! ap SesneJ



Nos cloentes hospitalizados a hipernatremia e habitualmente iatroqenica, surgin-

do nurn nurnero limitado de situacoes:

~ Perfusao de solutos hipertonicos

~ Alimentacao par sanda qastrica

~ Diureticos osrnoticos

3. Classifica~aoI Terminologia

~ Lactulose

~ V en tila ca o r ne ca nic a [perdas insensiveisl

A bo rd age m d as hiponatremias, E leita seguindo a algoritmo abaixo, a partir da

rnedicao electiva da osmolaridade plasrnatica [Gap osrnoticol.

Normal

1

Medir

triglicerfdeos.

protefnas.

Diminuido

Medirs6dio

urinsrio

< 10 mmol/L > 20 mmoVL

1 1

Baixa

Elevada

[> 1 D O mOsm/Kg)

1

Normal

-V6mitos ~ lnsuficiencia ~ SIADH

Dlarroia suprarenal ~ lnsuficlsncia renal

30 p a 90 ~ Sindrome de ~ Tiazidas

perda de sal ~ Alteracao do osmostato

~ Diureticos ~ Hipotiroidismo

~ Defice glucocorticoide.

) I\llol UO rio S 6d io - Revlslo em 2010

Elevada

Baixa 1<100 mOsm/Kg)

1lntoxicacao

prirnaria pela aqua

fpctidipsia psicoqenfce.

potomania deeerveja) [

Aumentado

~ lnsuticiencia

cardiaca congestiva

~ Sindrome nefretico

~ Cirrose

39



0'7

lelJJed NIO -

leDJed :JIO +

:J3l op o~J!nu!wlp WOJ:JIO +

10iln'ellu;>5uool

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eUljSIJJUIA 'eplwejsojoplJ 'euidezeureq.reo 'ep

-uuedo.id.iojo 'oie.iquop 'sapiordo sopexuap 'eUIUOjOJas ep o~JejdeJaJ ep saroprqnn 'seUlzelj

-Ouaj 'SOJlpIJlJj 'eUljOJ!U 'seuipuejfieiso.rd sep saJop'q!UI 'euIJoj!JO 'euissardouisaq 'seooJO

·3:J1 'oonuanbs: no oJl6~JJoway :JIIV 'selJ9jew

-el lul a sajuezlu' lalwsap seouaop 's30l 'epn6e asoJlsd ' leJ luaJ osoAJaN eWals!S op se5uaoo

!seJIJ~Joj-eJjxa 'ouusarpaui 'o~wlnd 'Se!SeldoaN

'HOVIS ep sesneJ

· lewJou :J3l WOJelw\lJjeuodl4 ap sesneJ sannosapjrrpxa .ias waAao ·epelJosse elwaJIJnodl4 uiai aiuaop 0 ·6>1/wsow 009 ap e:uaJ ura eXlj

ajuawlenjlqe4 a [euisejd op~ .rouednsordures] 6}i/wsow 00£ < e!J~ulJn apep!JeloWSo WOJ saj

-uaop sou es-eoojoo HOVIS ap oousoufieip Q ·apeplJe lowso ep aiuauiaiuapuadapu: HOV ap

o~JaJJas e elnwljsa anb el6olojed ewn no eJ!6910JeWJej asneo ewn ajuasarde sew lewJou

:J3 l u ia; ajuaop 0 auro. ipujs ajsaN ·sopeuJaju! saiuaop sou elw\lJjeuodl4 . iod laA~suodsaJ aj

-uawajuanbaJj slew epelosl apepljua e \l HOV ap epe!JdoJdeu! O~5aJ3aSap awoJpujS = HOVIS



4. Tratamento

Hiponatrernia,

o ritmo de correccao deve ser baseado apenas nos sintom as.

R eg ra s d e c or ra cc ao .

~ D eve ser feita corrsccao activa com soros ate m elhoria dos sintom as.

~ D ecidir qual a variacao desejada do sodio plasrnatico. 0 ritm o de correccao pode

ser de 1 ,5 a 2 mEq/h nas primeiras 3-4 horas ou ate melhoria dos sintomas.

~ A te m elhoria dos sintom as, usar sora hipertonico em pequeno volum e.

~ Nu nc a u ltr ap as sa r 0 lim ite de correccao de 12 mEq/24 h.

~ E sc olh er 0 tipo de sora a utilizar I ha bi tu alme nt e S F c om N aCl h ip er to ni co l

~ Ca lc ul ar 0 volum e de soro necessario com a form ula:

V olum e de soro a perfundir (L) = L 1[ Na +) x ( Ag ua c or po ra l t ot al + 1)[Na+) soro - [Na+) doen!e

NOTAS:

L '. Na - = V aria ca o dese jad a p ara o sodio

A qu a c or po ra l to ta l = 0,6 X Peso, nos homens e 0,5 X P eso, na s m ulhere s

So ro f is io loq ico = N aC l a 0 ,9% = 154 mEq/L de Na+.

U ma am p. de NaCl hipertonico a 20% = 20 m l X 3,4 m Eq/m l = 68 m E;q de N a-,

1 L d e SF com 2 amp de NaCl hipertonico tem 290 mEq de Na+.

Hipematrernia,

R eg ra s d e c or re cc ao .

1°.0 ritmo de correccao deve ser proporcionatao ritmo de instalacao da hiper-

natrernia

~ ritm o rapido: reduzir a natrernia 1 m Eq/L /h

~ ritm o lento: reduzir a natrernia 0,5 m Eq/L/h

~ lim ite maximo de reducao da natrernia: 10 mEq/L em 24h

2 °. V ia de eleicao e flu id o [ p re fe ri r, s e po ss iv el , v ia o ra l] :

~ H ipern atrern ia hipo volem ica: corrig ir prim eiro a h ip ovo lern ia com soro fisioloq ico

ou hem inorm al e so depois a hipernatrernia com aqua livre ou soros hipotonicos.

~ H ip ern atre rn ia e uv oler nic a: C orr ig ir d es de 0 in icio co m so lu to s hipo to nico s o u

a qu a l iv re .

~ H ipern atrern ia hiperv olernica: A dm in istrar aq ua ou so ro g lico sado a 5 % associa-

dos a furasem ida - 0 ,5 a 1 mg/Kg de peso

3°. D ecidir qual a variacao do sodio plasrnatico e 0 tem po d e c orr ec ca o p re te nd id os;

4° . Calcula r 0 volum e necessario desse soro para baixar 0 v alo r d o s od io p re te nd i-

do e administrar no intervalo de tem po adequado, com a form ula:

V olum e de soro a adm inistrar (L) = L 1[N a+ ) x ( A gu a c or po ra l t ot al + 1)[Na+] d oe nte - [Na+] soro

NOTAS:

So ra he minarm al [N aC La 0,45%1 = 77 mEq/L de Na+

Soro glicosado a 5% = 0 m Eq/L de so luto s

41



oJI1~jaJua-olugJJ ow.,!\e4l~e~ri;',3bl

OJI6910!SII'O'.)DS =:lS

· 'Hovapepeudo.rdeui o~: 'aJJas ap aW0JpUJS = HOVIS

o:'edsa opued~;o 0"~S<~l"d'301

·eJueJn6as ap sal1w1l sop o.nuap sagJJaJ

-JOJ se JalUeW e euuoj .rod 'eure.rfiouor op [seJo4 9-'1 epeo) epuadai O~JeZIJOlIUOlAJ..

.[eolwgulPowa4

ejsodsaJ ep a eop\,jlJad 'so~6JO ap oesrurad ap sieurs sojad] eAlpala elwijlloA ep a [esoonw

-caugino o~:'eleJPI4 ap siauis sojad] JelnlaJeJlUI O~JeleJPllj ap opeisa op e!Jugl!61i\'"

~seJl6910Jnau aiuaurapeaurou 'seJluJ]J saQJelsalluew sep O~JeZIJOl!UOlAJ..

.so.naurgred £ ap uropuadap O~JeZIJOlIUOWa O!1Jel]eAeV



Paulo Paiva e J. P. Pimentel

1. Defini~ao I Conceito

As alteracces da calernia sao, das anomalias ionicas, as que representam maior

risco de v id a.

K+ serico normal = 3.5-5 rnrnol". Hipercalernia = K+serico >5.5 mmol·1 Hlpercalernia

grave = K+serico >6.5 mmol·1

[Em doentes com trombocitose 0 K+deve ser doseado no plasma para evitar a saida de K+das pLaque-

tas durante a coaqulacao]

O s doentes com insuficiencia renal sao os qu e estao em maior risco de hipercale-

m ia. A hipercalernia g ra ve a fe ct a musculos e nervo s p rov ocand o fadig a e raram en-

t e p ar al is ia ftacida, por vezes associada a distensao abdom inal. A s alteracoes do

ECG evoluem em para lela com a gravidade de hipercalernia e co ns titu em c riteria

d e ern erq en cia d e in te rv en cao .

2. Motivo precipitante I Causa

C on sid erar a p ossib ilidad e de hip ercalern ia em lodo s os do entes com arrilm ia de no vo

e/ou PC R

Pseudohipercalemia

~ Par hernolise d ur an te a co lh eita.

~ Par destruicao celu la r n a leu co cito se a u tro mb oc ito se macicas,

~ Amostra de sangue colhida de uma via com K+ em perfusao

S af da d e K+ da s celulas

~ Destruicao celular rnacica: rabdorniolise, hernolise, sind rom e de lise tum oral,

isqu em ia tecidu lar ag uda ...

~ Ce toacidose diabetics

~ P aralisia perio dica h ipercalernica - rara

R cte nc ;a o r en al d e K+

1. Dlminuicao prirnaria de mineralocort icoides :

~ h lp oa ld oste ro nisr no h ip orr en in er nic o, cuja causa mais comum e a nefropatia

d i b otic a

~ do nca de Addison = talencia da supra-renal com defice de mineralocort icoides .

o primarla do N a+ no tubo cotector. lnsuficiencia ren al ag ud a oliqurica.

t or anorma l: Doencas qeneticas raras e n ef rite tu bu lo -in ter stic ia l co m

II I IItl n tuho col c to r .

• I l lp ll l ll l lI " 1I I1 11 • Rlvl. lo om 2009 43



Farmacos

~ Diureticcs poupadores de K+

~ IECA's

~ Ciclosporina

lnqestao / adminlstracao excessiva de K+

3. Classificac;ao ITerminologia

Do ponto de vista operacional e tendo em atencao a urqencia dos procedimentos ashipercalernias devem ser divididas em agudas e cr6nicas

o risco mais importante das hipercalernias e a possibilidade de ocorrencia de:

1. Paragem cardfaca

2. Arritmias

3. Fraqueza muscular que pode chegar a paralisia

As alteracoes do ECG sao um continuo, mas correlacionam-se com a gravidade da

hi percalern ia,i nclu indo:

, , " ,Prolonqarnento do intervalo PR IBAV l'g ra u P R > O ,2seg J

~ Ondas P :aplanadas au inexistentes

~ 'Ondas T altaslcrn t endaJ T mais altas que a onda Rem + de 1 derivacao

~ Alargamento',doQRS I> 0 ,1 2 se gJ

~ Depressao d o ST

~ Bradicardia sinusal Iou BAVJ

~ Taquicardia ventricular

~ PCR [assistolia, FV/TV au AEsPi

4. Tratamento

Hipercalernia aguda: Se na alteracoes no ECG e suspeita de hipercalernia a trata-

menta inicia-se logo

Objectivos do tratamento:

1.Bloquear os efeitos do K+ no coracao

2. Promover da entrada de K+nas celulas

3. Retirar 0 K+em excesso no organismo

4. Monitorizar e prevenir 0 efeito "rebound"

5. Prevenir a recidiva

Importante: Com a tratamento agudo e necessaria iniciar a tratamento etioloqico +

a tratamento sub agudo com a intencao de evitar a "rebound" do potassic que se

pode seguir ao fim do tempo de actuacao da fase aguda

o t ratamento da hipercalernia aguda destina-se a:

44 M an ua l d o C EE 2 01 0 - P ro ce dim en to s



1. Bloquear os efeitos do K+ no coracao. administrando:

.. Cloreto ou Gluconato de Ca2+ 10% - 1OmL iv em 2-5min - inicio de efeito entre

1-3min - antagoniza a toxicidade do K+ sobre a membrana, mas nao 0 remove

pelo que e necessario juntar os restantes tratamentos:

2. Promover a entrada de K+ nas celulas. com Insulina + Glicose e salbutamol:.. Insulina de accao rapida ~ lOU em glicose hipertonica (500ml de soro glicosado a 10%1

~ 50g iv, a perfundir em 15-60min - infcio de efeito entre 15-30min com pico aos

30-60min

.. Monitorizar cuidadosamente a glicemia

.. Salbutamol, 5mg em aerossol, a repetir se necessario - infcio de efeito entre

15-30min

.. Se existir acidemia considerar a adicao de bicarbonato de Na+, 50mmol iv em5min, com precaucoes nos doentes com hipervolemia l insuficientes renais, cardiacos, . ..1

- infcio de efeito entre 15-30min

3. Remover 0 K+ do organismo, com resina permutadora de ioes e hernodiallse,

.. Resina permutadora de ioes: 15-30 9 em 50-1OOmL de Lactulose per os ou em

enema de retencao - inicio de efeito entre 1-3h com pico as 6h

.. Furosemida 1mg/Kg-1 iv lento nos doentes com diurese:

. . Flufdos iv nos doentes hipovolernicos .

. . Hernodial ise urgente - lndicacces para dial ise,

.. Doente a nu ric o / o liq uric o

. . Com sobrecarga de volume

.. Rabdomialise massiva

.. Hipercalernia resistente ao tratamento previo

Hipercalernia cr6nica:

.. se 0 doente e hipotenso ou tem h ip ote nsa o o rto sta tic a 0 d ia qn osti co p ro va ve l e um

defice de mineralocorticoides e portanto 0 tratamento e substitutivo [Hudroccrtisona, ...1

.. se 0 doente e hipertenso, aumentar a excrecao de K+ com diureticos da ansa que

aumenta a chegada de Na+ ao tuba colector cortical. Nos doentes com acidemia

e necessario associar bicarbonato de sodio .

.. Em todos os casos ha que ajustar a dieta / inqestao de K+ as part icular idades da

doens:a

5. Crlterlos de avalialjao da res posta ao tratamento / mcnltorizacao

mla [rnonltorlzarl

olt r0900s do ECG

Ab r vi turas I glosslirio

m pulse IECA•• Inibidores da enzima conversora

nglotensina

r / Iq ulcard le P CR . P arag em cardlo -respiratcria

Hi p r co l6m io · R e vls lo em 2009 45



Paulo Paivae J. P. Pimentel

1. Defini~o I Conceito

As alteracoes da caliernia sao, de entre as anomalias i6nicas, as que representam

maior risco de vida [com risco de disritmia e mesmo peR, em particular em doentes com cardio-

patiaprsvia au a tamar digoxinaJ .

K+serico normal = 3.5-5 mrnol+,Hipocalemia = potassic serico < 3.5 mmol-l - Hipocalemia grave = potassic serico < 2,5mmot+.

o principal mecanisme de adaptacao as a lter aco es r ap id as da concentracao de K+

e a entrada de K+nas celulas, ja que a excrecao de potassic na urina e lenta e regu-

lavel ao passo que a excrecao gastrointestinal e minima [inferior a 5mEq/dial e nao erequlavel.

A hipccalernia grave afecta rnusculos e nervos provocando fadiga, astenia, caibras,

obstipacao enos cases graves [K'<2,5mmoL-'1 rabdomi6l ise, paral isia muscular

ascendente, dificuld~de respiratoria e arritmias cardiacas. .

2. Motivo precipitante I CausaConsiderar a possibilidade de hipocalernie em todos os doentes com arritmia de novoe/ou PCR

Perdas digestivas (asmais comuns):

~ Diarreia/fistulas digestivas

~ V6mitos

~ Diminuicao da inqestao

Perdas renais:

~ Aumento prima rio de mineralocorticoides

a. Hiperreninismo prirnario em que ha aumento da renina e da aldosterona

sem contraccao de volume;

b. Hiperaldosteronismo prirnario em que a renina baixa e a aldosterona esta

aumentada

c. Grupo de patologias com renina e aldosterona baixas: Sind r ome de

Cushing [a mais comuml

~ Aumento primario deNa+notubo distal- 0 doente esta depletado devolume e hipo-

tenso e a situacao mais Irequente e 0 uso de diuret icos com accao no tubo distal .

Entrada de K+nas celutas

~ Alcalose promove a entrada de K+ nas celulas e perdas renais.

~ Estados de proliferacao celular rapida. por exemplo linloma de Burkitt, leucemias.

~ Paralisia peri6dica hipocalemica

46 Manual do CEE2010 - Procedimentos



Oulras

~ Pseudohipocalernia (raral, em casos de aumento macico dos leucocitos como

nas leucemias.

~ Associada a deplecao de rnaqnesio, que dificulta a correccao do potassic sem

corrigir 0 rnaqnesio,

~ Dialise, no final da hernodialise e/ou da dlalise peritoneal, a exigir ajuste do

plano de dialise.

Hlpocalernla por hiperlralamento de hipercalemia,


Hipocalemi~s

<: 20mEq/L

1" _ - - - i l K+na urina 1---'" >20mEq/L

Perdas digestivas Pressso arterial e

Baixa

N.ormal

Ren. ~

Ald. ~

Ren. ~

Ald. ~

Ren. ~

Ald. ~

I I ~ Estenose~Adenoma Sindrome

da arteria supra de Cushing

renal renal Excesso

~ Hiperpla- aparente

sia supra de minera-

renal locorticei-Diureticos

~ Hiperal- des Mg2+ ~

dostero- Sind de Bartter

nismo Liddle Giteleman

~ Remedia-

vel com

47



4. Tratamento

o tratam en to esta ind ex ad o a calem ia, m as 0 valor exacto para intervir depende do

situacao clin ica do doente, podendo em situacoes e sp ec if ic as e xig ir tr ata m en to

an te s d o d ose am en to lab or ato rial. 0 principal criterio de ernerqencia no t ra tamen-

to da hipocalernia e 0 aparecim ento de alteracces no ECG , d es ig n ad ame nt e:

~ O ndas U proeminentes

~ O ndas T alargadas e de baixa am plitude

~ Depressao do ST

~ D isritm ias, incluindo ritm os de PC R

T ratam ento: perfu ndir clo reto d e potassic iv , a te a calernia norrnalizar, Ao admin i s-

trar K Cl iv devem -se cum prir as seguintes regras:

~ por veia periferica utilizar concentracoes < 40m Eq/L porque pode causar flebite;

~ 0 ritm o d e perfusao NAo d ev e u ltrap assar os 1 0m Eq/h;

~ a ci do se + hipocalemia = grave defice de K+,

~ se a correccao da acidose exigir adrninistracao de bicarbonato, corrig ir sem pre

p rim eiro a hipocalernia, porque a correccao da acidem ia agrava 0 defice de K+

extracelular;

~ s e co ex is tir hipornaqnesernia adm inistrar sulfato de rnaqnesio:

~ no tratamento de disritm ias agudas com risco de vida lem par ticula r em situacao peri.

lntervencao corona ria / cardiaca] p od e ser necessario administrar: 2 mmol min' em 10

m in, seguidos de 10 mmol em 5-10 min

~ A g lic 6s e potencia a entrada de potassic para as celulas e p or isso a adm inistra-

~ao de soros com glicose esta contra-indicada porque pode agravar ainda m ais ahipocalernia

Preven~o das altera~oes eleclrolfticas: ,

~ Corriqir activam ente as alteracces electro liticas antes d a ocorrencia de disrit-

m ias com risco de vida;

~ E lim in ar f ac to re s p re ci pi ta nte s Imedicamentos, ,..I;

~ M onito riz ar a calernia a i nt er va lo s r eg ula r es e p ro po rc io na is a g rav id ad e d a situacao:

~ Monitor a funcao renal e pH nos doentes com factores de risco para alteracoes

rnetabolicas:

~ Rever as estrateqias de dialise, quando indicado,

5. Cri te ri os de avalia~aoda resposta ao t ra tamento Imonitoriza~ao~ Correccao da c al er ni a [rnonitorizar]

~ N orrnalizacao das alteracoes do ECG

48 M a nu al d o C EE 2 01 0 - P ro ce dim en to s



Margarida Amil e Elizabele Neulel

1.Defini~aoI Conceitoo doente em estado critico necessita, com frequencia, de transfusao de componentes

e derivados do sangue [CeOdo sangue). Existem duas razoes major pelas quais as pra-

t icas transfusionais em contexto de urqencia / emerqencia sao tao importantes:

~ Falla hemoglobina [Hb}, com ou sem hemorragia em curso

~ Alteracoes da coaqulacao

Hb e essencial porque e uma das componentes essenciais dofornecimento de 02 [afun-

,ao mais estruturante notratamento dodoente em estado critical

° fornecimento de 02 exprime-se pela formula: D02 = DCx Ca02 x 10 [DC = debito car-

diaco, CaO,= ConteLido arterial em 0,1. As duas variaveis que mais influenciam a 002' sao

o debito cardiaco (DCI e a concentracao de hemoglobina [Hb]:

DC [debito cardiacol = volume ejeccional x frsquencia cardiaca

e

Ca02 !conteLidoarterial em 0,1 = (Hb x 1.37x Sa021 + (0,003 X Pa021

o valor ideal da Hb no doente em estado critico e determinado pela situacao e

momenta em que se avalia 0 doente. 0 alvo de relerencia na transfusao de eritro-

cites deve ser hemoglobina de:

~ 7 a 8g/dL em doentes sem patologia cardiovascular associada e

~ 9 -10g/dL em doentes com patologia cardiovascular.

A terapeutica transfusional deve basear-se na ava/ia;:ao global da situecso cifnica

do doente e nao apenas os resultados laboratoriais. Os resultados das analises

variarn com as intervencoes e/ou ornissoes do tratamento, pelo que quando os

resultados chegam a sltuacao clinica real ja pode ser diferente da que existia quan-

do 0 sangue para anal ise foi colhido. ° objective e tratar 0 doente e nao a analise.

~ I-

IIto

II

P~/I.

Concentrados de EritroGitos DesleucocitadosVolume ml 280 ± 30 ml

(CEDS)em solu~o aditiva

I'iI,r6c[to provenientes de ~ A transfusao de CEDs HI% 55 ± 8

I I1n unldod de sangue esta indieada quando atnl, q u a l 1'01etlrada tear de Hb nao e sufi- Hemoglobina (g) /

57 ± 31 1 1 1 1 { J l l l ll d rrOe9iiio do eiente para assegurar a unidade

In l in , 0 on I uee itos. forneeimenta de oxiqe- 42 dias a1 I [ 1 1 1 l 1 l 1 l 1 l 1 1 1 l l 1 1 0 olu9aa nia aas teeidas em Conservacao

+2' - 6' CI [, [n l l l f il ii 1I101l1no,glieo- consequencia de ane-

Dose, 4 mL Ikg lno adu Lto de 70 K gl 1U1 I I I I I I II I I i o lI G A O M I , mia cronies au aguda.

deve> 1 giL a concentracao de HbII

./l.IIIIIIIIIIIIOllfli) e derivados do sangue - Revistoem 2009 49



Albumina Humana

~ A albumina humana tem indicacao na reposicao de volume intravascular quando haja con-

tra-indicacao formal para os cristaloides e coloides de sfntese. Entre estes dois ultimos,

nao ha estudos que provem a superioridade de uns em relacao aos outros.

~ Na gravida os cristaloides sao a primei ra opcao, a Albumina Humana so tem indicacao em

caso perfusao de grande volume.

~ A alburnina esta disponivel em concantracoss de 20%e 5%.

~ 1g de albumina l iga-se a aproximada- ~ Semi-v ida plas- A solucao de albumina a 20X,

mente 18 mL de aqua, dada a sua acti - matica e geral- e hiperoncotica pelo que a

vidade oncotica, pelo que: mente inferior a sua utilizacao pode condi-

~ 100mL·de uma solucao de albumina a 12-16h, cionar maior risco de sobre-

20%(2 0g d e albumina),verifica-se um ~ clearance plasma- carga de volume ou hernodi-aumento de cerca de 360mL no volume tieo de cerca de 6 luicao, nomeadamente, na

plasrnatico final, ao Longo de 30 a 60min. a 8 % por hera, insuficiencia cardiaca des-

~ A albumina a 5%e lsooncetica relativa- ~ mas passa a 20 a compensada, hipertensao,

mente ao plasma humano originando, 30 % por hora, no varizes esofaqicas, edema

teoricamente, uma expansao volernica paciente em cho- pulmonar, anemia grave,

igual ao volume perfundido. que ou septico. anuria renal ou pas-renal

deve ser limitada.


Na anemia aguda a transfusao de concenlrados erilrociliirios e oulros componenles

deve ler em conla que:

~ A hemoglobina e 0 hernatocrito tern valor limitado na decisao transfusional, namedida em que sao fortemente influenciadas pela reposicao de volume e so

medem a realidade no momenta em que a colheita foi efecluada [doente a sangrarl;

~ As perdas hernaticas sao frequentemente diffceis de avaliar com rigor, podendo

ser estimadas de acordo com a clinica do doente, permitindo prever as necessi-

dades transfusionais;

~ A transfusao de plasma e plaquetas deve ser determinada pela avaliacao clinica

e quando indicada, nao deve ser atrasada pela inexistencia de dad os laboratoriais;

~ 0 Service de Hematologia deve ser contactado precocemente, com intorrnacao

sobre a situacao actual e previsao da evolucao, quando possivel, permitindo dis-

ponibilizar rapidamente os componentes e resultados analiticos necessaries

~ 0 proqnostico do doente com hemorragia aguda depende da capacidade para a

hemorragia e repor adequadamente 0 volume, pelo que devem ser colocados aces-

sos venosos adequados Iver capitulo dochoque e abordagem inieial dotraumatizado gravel;

~ A colocacao de acessos venosos centrais deve ser feita por profissionais com

experiencia.

Transfusao de CEDs na anemia cr6n ica

A transtusao de CEDs na anemia cronies esta indicada se:

~ Se ha sinais ou sintoma de f a le nc ia c a rd io- rcsp ir a to r ia relacionada ou agravada

com a anemia




~ Se os niveis de hemoglobina sao:

< 6 g/dL a transtusao ssta indicada A transfusao do doente com anem ia

6 - 8 g/dL pode ser necessario transfundir cronies deve se r p rogram ad a consid e-

8- 10 g/dL transfundir de acordo com a situacao e li- ra ndo:

nica do doente [nomeadamente a existencia de patologia ~ a definicao do nivel adequado de

cardiovascular associ ada, a n ec es si da de d e in st it ui r ter-a- hem oglobina de ca da doente

peuticas qu e p oss am agrav ar a a ne mia ] ~ definicao do in tervalo entre as

'" 10 g/dL apenas em programas de hipertransfusao transfusoes

(8 talassemia, drepanccitose] ~ Avaliacao da eficacia da transfusao

o doe nte com ane mia cron ies e norm a ou hip ervolernico, p elo que 0 volum e da

transfusao deve ser considerado p ara evitar sobrecarga de volum e, sobretudo em

d oe nt es c om p at ol og ia c ar di ov as cu la r.

3. Classifica~o I TerminologiaAvalia~o daanecessidades transfusionais do d O E l r t e em.E!mergenC:ia

Doente estavel. s em h emo rr ag ia

a c ti va o u p re v is la

D oe nt e c om p at ol og ia

cardiovascular

Do en te j ov em

Sem pa to lo gi a c a rd io v as cu la r

N iv e is d e Hemog lo bi na9 a 1 0g/dL

N iv ei s d e Hemog lo b in a7 - 8g/L

Con tr ol ar a

Hemorragia

l nte rv en ca o p re co ce : c iru r-

g ia , e nd os co pia , r ad io lo gi a.

Situacoes e sp ec ific as: ro tu ra d e a ne uris ma

a bd om in al, tra um a p elv ic o, h em orra gia

digestiva.

H emor ra gia M ajo r!! n ec es sid ad es Ir an sfu sio na is

A cessos venosos adequados A rsp osicao de volum e e prioritaria

Repor volume Reposi~ao de volume com Perdas hernaticas s ao d ific eis d e a va lia r.

cristal6 ides e/ou coloides Pode ser feita estim ativa

~ Cheque, h ip ote rm ia e a cid os e a um en ta m 0

r is co d e coag ul op a ti a

~ R isc o eleva do de c oag ula patia im plic a tra ta -m ento precoce com plasm a e p laquetas

Evi tar Co rr ig ir : h ip ot er mi a, h ip o-

coo gulop atia vole mia, a eidose

ouogrovamonto

d ) 6 o x ls te nteI _ ~

OIll!IIUII n n prexlmo p6gina

51



· J i . ! ~ J m T I l J ~ l ? ,. i 1 ~ l 1 ; ; i m

' ; ' '' H · i \ l ! H , l ! ~ rU ' . , n h . · t ' t n i i i i ' l ! (;;QosrQeral

~ Observar sangramento: Conside rar a possibilidade de fac tores

Avalia~aoem toalha por escoria - facil it adores de hemorragia

coes, locais de puncao, ~ Medicacao com anticoagulantes e ou anticllnica

~ Aval ia ca o das perdas agregantes

H a~ Local de sangramento ~ lnsuficiencia hepatica ou renal

coagulopatia?~ Coagulopatia s ou trombopatias conqanitas

Traumatismo do SNC com ou sem hemorra-

gia exige tra tamento precoce

Tempo Protrombina [TPI, Fazer colheitas precocementeTempo de Tromboplastina Amostras nao diluidas

Avalia~aoParcial activado [TTPal, Suporte transfusional pode ser necessario

laboratorialFibrincqeneo, Hemograma antes dos resultados anallticos

com contagem plaquetaria

Contacto com Service de ldentificacao do doente, amostra e rsquisicao

Pedido de Hematologia inequlvocas.

sangue e Fazer pedido de CEDs Atencao particular em situacoes multi vit imas

componentes Colheita e envio de amostra Erros podem ser causa de morbilidade e

mortalidade

4. Tratamento

A utilizacao de componentes e derivados do sangue inscreve-se na estrateqia da

doenca causal, pelo que e complementar, estando dependente do reconhecimentoe controlo do mecanisme causal. Contudo, a regra geral da abordagem do doente

em estado critico: a loqica ABCDE e revendo 0 doente sempre que a situacao se

modifica, tantas vezes quantas as necessaries. aplica-se igualmente ao doente a

necessitar urgentemente tratamento com componentes e derivados do sangue.

Nesta perspectiva a rnonitor izacao rigorosa e essencial para ident if icar as si tua-

coes de risco e para avaliar 0 resultado das intervencoes.

Avaliaqao da

o~gena~o

Estadqdo

metabolismo celular

~ Nlvel da

consciencia

~ Pele marrnorea

~ Mucosas pa lidas

~ Extremidades

frias

~ Diurese

Avalia~aodo di!bito

cai'diaco.

Estado dos

orgaosnobres

~ 5a02 / Pa02

~ Hemoglobina /

hematecrlto

~ 5ina is de esforco

respiratorio [taquip-

~ PA

~ ECG Itrequenc!a

cardiaca e ritrnol

~ Pulso

~ PVC/ CAP

~ Lactatos sericos

~pH

~ BE

~ 5VC02

neia, tiragem, adejo ~ TPC [t empo de

nasal , uso de museu Los preenchimento capil arl

acessor ios, . ..J

A avaliac;aocriteriosa dos dados da rnonitorizacao, nos doentes com perdas sanguineas,

permite antecipar a gravidade das perdas,




'" -Choque hipovclemico

01 M v l d l l! l do cheque Grau I Grau II Grau III Grau IV

IllillllAll1 1 1 1 ( , II c l 1 n o < 100 > 100 > 120 14 0 ou j

IIA"I,Jillllc N N j j

1 ' 1 \ ( 1 l i l t i l t J l I c N f j j

PI ~II 0 do pu ls e N j j j

PI n h l rn cn tc capiLar N atrasado atrasado atrasado

P a t o N palida palida palida

l=roqu8ncia respirat6ria 14-20 20-30 30-40 >35 ou j

D61)ll:ourinario > 30 20 -30 5-15 oligo-anuria

Nlvel de consciencia N Ansiedade Ansiedade I Confusao I

contusao sonolencia

Perda de sangue -litros < 0 ,75L <O ,75-1 ,5L 1.5-2,OL > 2 ,O L

Perda sanguinea % ST < 15% 15-30% 30-40% > 40%

Em gerat, situacoes graus III e IV necessitam ser transfundidos, enquanto nos graus I e II a decisao

dopsnde da sxistencia de factores de risco adicionais, nomeadamente a idade, existencia de anemia

pr v i a , doenca cardiovascular associada.

Hemorragia activa Hemarragia activa

~ Suspeita clinics de ~ Pravisao de mais

coaguLopatia hemorragia

~ Alteracces do estudo ~ Alteracoes do estudo

da coaqulacao e/ou n? da coaqulacao e/ou

de plaquetas nOde plaquetas

J . . J . .Grande prababilidade de precisar de transfusao de CEDs

~ Sangue sem provas ('?)

~ Transfusao logo que possfvel

~ Reserva

1 -

Hemorragia Major controlada

~ Sem sina is de hemorrag ia

~ Sem suspeita clinics de coagulopatia

~ Com ou sem altoracoes do estudo

da coaqulacao e/ou n? de plaquetas

1~ Pode necessitar de CEDs

~ Reserva de CEDs

~ Nao necessi ta de outros componen-

tes

Precisa de outros cornpo-

nentes do sangue?

J . .Modicado com anticoagulantes au

antiagregantes plaquetarics?

Transfusao de plaquetas 14a 6 concentradosl

~ TCE: se as plaquetas forem < 10 0 x 10 9 I L

~ Nas restantes se as plaquetas < 50 x 10 9 IL

Reverter a nt ic oa qu la ca o /

antiagrega~ao Iver quadroJ

Nao

T Il1coagulopatla ou trombopatia congenita? _ _ _ _ _ _ _ _ _ . [ } § ]Contactar Hematologia

Itratamento especifico]

N . Q

I) Ii ( pit 1 1 1 0 1 1 2 a 1 5 mllKgJ provavelmente necessaria

~ l'III1UIIII\ II lntrnvaccutar disseminada provavel

~ 1 1 1 1 1 1 1 1 '1 1 I n t ln 1 1 fJ IUeD 1 0 0 neohouver concentrado protrombinico disponivelJ

• AlII 1 , ,1 1 1 1 1 0 1 1 ( 1 0 a cornpcn ntes e derivados do sangue - Revistoem 2009 53



As regras de identif icacao dos doenles e dos componenles a transfundir devem ser

escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identif icacao. com elevado risco de

mortalidade e morbilidade. em especial quando h a multi-vflimas.

I

Envio deamostra e pedidos para grupo e provas I Ide compatibilidade e estudo da coaqulacao

Contacto com Service de Hematologia. facultando a informacao correcta. e essencial

lnforrnacao Clinica

Estado c1inico do doente

Ha hemorragia?

Como sangra?Que volume perdeu?

~ Avalia~ao perdas havidas

~ Avalia~ao perdas actuais

Ha choque. hipotermia. acidose?

~ Qual a probabilidade decoagu-

lopatia

Queorgaos / tecidos estao atingidos

~ HaTCEgrave?

~ Correccao precoce de alte-

ra~oes da coaqulacao

~ Figado. putmao. grandes

vasos. grandes extensoes de

tecidos. trauma pelvico, rotura

aneurisma abdominal

~ Perdas de grandes

volumes

~ Probabilidade de

coagulopatia

Hlsteria c1inica

~ Idade

~ Patologia cardiovascular

~ Coagulopatias conqenitas

~ Tratamento anticoagulante ou

antiagregante

~ Coagulopatias secundarias

( IRe. insuficiencia hepatica)

. . . /

Avalia~ao das nece$sidades

: transfusionais

I Reavaliar 0doente I

l. J . Sao nec±ssariOs

necessar ies CED~ outros cornponentes

,------;--~..J.'----;------, . . J . . . J .Imediatamente 15Minutos

PlaquetasSangue sem provas ou reserva

Geralmente

Sangue grupo a Rh ( 0) Sangue isogru-Disponiveis

negativo sempre pal ABO e Rh(0)no momento

~ Sexo feminino < 50

anos Testes de

compatibilidade Plasma

1 / Sangue grupo a Rh (0) Cerca de

positivo Para os doen- 20min para

~ Sexo masculino. tes Rh (01 descongelar

~ Multivitimas negativo pode

~ Previsao consumo usar-se Rh (01

de grande nOde posit ivo nos Factoresunidades cases previstos Alguns

~ Sexo feminino > 50 para sangue mins para

anos, stock insufi- sem provas preparacao

ciente

Logo que possivel

mudar para sangue

ABO e Rh compativel

Resposta laboratorial esperada em doente estabilizado e sem consumo.

Pedido de Sangue

as pedidos de sangue devem observer lodos os procedimentos definidos para a

identificacao do doente e da arnostra, tendo em conta que em situacoes de urgen-

cia a probabi lidade de erros e maior.

54 Manual do CEE2010 - Procedimento



Cuidados especiais,

~ No doente sem identificacao, deve usar-se 0 nurnero de identi ficacao da erner-

g·ncia, que deve acompanhar sempre os pedidos posteriores afim de ser possi-

vel a rastreabjlidade dos componentes.

~ Deve colocar-se sempre a pulseira propria dos doentes a transfundir

As regras de identif icacao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser

escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identif icacao. com elevado risco de

mortalidade e morbilidade, em especial quando hi! multi-vft imas.

Administrac;ao de C e D do sangue

Avaliacao e registos antes do infcio da transfusao

~ Avaliar

~ Frequencia cardiaca

~ Pressao arterial

~ Sinais vita is

~ Dados da unidade no processo [nOda unidade. nOdador, componente)

~ Temperatura

~ Outros - dispneia, rash, dor lombar ou precordial

~ Registar

~ Sinais vita is

~ Dados da unidade no processo [nOda unidade. nOdador. componente)

~ Data e hora

~ ldentificacao

Perfusiio

Confirmar sempre a identificac;ao do doente e das unidades a transfundir antes do int-

cio da trensiuseo!

~ Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rapida de perfusao

~ Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras - substi-

tuir cada 4 horas ou cada 4 unidades

~ Unica solucao compat ivel- soro f isioloqico

~ Vigilancia

~ Manter viqilanc ia e avaliacao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reac-

cces por incompatibilidade ABO grave os pr imeiros sinais ou sintomas apare-

cem nos primeiros 15 min

~ Manter rnoni torizacao de sinais vitais

~ Manter rnonitor izarcao de sinais e sintomas

~ Velocldade da perfusao

~ Dopende da urqencia da transfusao

~ 0 V L lo r de Hb nao determina a velocidade da transfusao

~ Mangas de pressao proprias - Nao exercer pressao com as rnaos sobre as

unldc des, risco de hemolise

.. 'ht m de perfusao rapida - podem ser utilizados para adrninistracao de

llrond quantidades de fluido, incluindo sangue [permitem a infusao de 6 a 30

1 1 / 1 1 1 . G rnlm nte tern sistema de aquecimento incorporado. P r e c e u c i i o :

iuror sangue com solucoes incompatfveis!

55



_ ~ Aquecedores - U sar aquecedores pr6prios [apen a s c om ma rc a CEI c om v er if i-

cacao e calibracao regular. A transfusao de com ponentes frios pode agra-

var a coagulopatia e se adm inistrados por acessos centrais pr6ximos da

auricula pod em ser causa de arritm ias. A lguns aquecedores indicam tem -

peratura de 43ac, sao seguros desde que sejam os dispositivos adequados

e utilizados de acordo com as instrucoss do fornecedor.

~ N ao adicionar outras soluccesas unidades - risco de infeccao ou hem 6lise.

~ Cada unidade deve perfundir no m aximo em 4 horas.

Reacc ;6es Transfusiona is :

~ F eb re~ A r re p io s

~ R ub or facial

~ D or to ra cic a

~ D or nos flancos

~ Hipotensao

~ D or a bd om in al

~ Nauseas~ V6m ito s

~ D is pn ei a

~ Hemogl ob in em ia

~ Hernoqlubinuria

~ C hoq ue

~Anemia

~ O lig uria ou an uria~ Dor no local de puncao

~ H em o rr ag ia g en er aliz ad a

~ U r ti ca ri a

~ D ia rr eia

o q ue f az er

~ P arar a tran sfu sao

~ M anter acesso venoso

~ A valiar sinais v itais e sin to mas

~ Iniciar terapeutica de acordo com

o tipo d e reaccao

~ E fec tu ar re gisto

~ M an ter v iq ila ncia

~ Colher am ostra em local diferente e

e nv ia r p ara S . H em ato lo gia

~ Enviar as unidades para 0

S . Hemat ol og ia

~ P re en ch er f orm u la r io e sp ec if ic o

5. Criterios de avalia~ao da res posta ao tratamento Imonitoriza~o

A av aliacao d a res po sta a ad rn in istracao d e co ncen trad os d e g l6 bu los e fundamen-

ta lm en te c lin ic a, su po rta da p ela m on ito riz ac ao lab or ato ria l.

D eve ter-se em conta que a resolucao dais) ou causate) prim arialsl da hem orragia e

s ub se qu en te c oa gu lo pa ti a e essencial para que haja resposta sustentada a trans-

fusao. Por outro lado, os valores analiticos podem persistir alterados, com respos-

ta clin ica, isto e, co m d irn in uicao d a h em orrag ia sig nificativ a, m an tend o-se o s v alo -

re s l abora to r ia is .

5 6 Manual do CEE2010 - Procedimentos



Coagulopatia t(.Qmponentes e derivadosdo sangue rn>~aoenteem estado critico

Elizabete Neutel e Margarida Ami!

1. Defini~ao I ConceitoTrensfusao no doente em estado cr itico

o doente em estado cr itico necessita, com trequencia, de transfusao de componen-

tes e derivados do sangue [CeOdo sangue). Existem duas raz6es major pelas quais as

praticas transfusionais em contexto de urqencia / ernerqencia sao tao importantes:

~ Falla hemoglobina (Hb), com ou sem hemorragia em curso

~ Alteracoes da coaqulacao

As alteracdes da coagula<;aoestao enlre as compllcacoes com mais irnplicacoes no risco

devida do doenle grave. A avaliacao da necessidade de transfusao com plasma, pla-

quetas ou outros componentes e derivados deve basear-se na avat iacao da historia e

estado clinico do doente. Assinala-se a relevancia da coagulopatia no trauma.

ISS e Probabilidade de coagulopatia em Trauma com transfusao massiva P

Sem factor de risco 1%

ISS> 25 % 10%

ISS> 2 5 + p re ss so s is te lic a <70 mm Hg 39%

ISS> 25 + pH <7.10 58%

ISS> 25 + Temperatura <34°C 49%

ISS> 25 + pressao sistotica <70 mm Hg + Temperatura <34°C 85%

ISS> 25 + pressao sistolica <70 mm Hg + Temperatura <34°C + pH <7.10 98%

A terapeut ica transfusional deve basear-se na a va lia ~a o globa l da situeceo cUnica

d o d oe nte e nao apenas nos resultados laboratoriais. Os resultados das analises

variam com as intervencces e/ou omiss6es do tratamento, pelo que quando os

resultados chegam a situacao clinica real ja pode ser diferente da que existia quan-

do 0 sangue para analise foi colhido. 0 objective e tratar 0 doente e nao a analise.

Produtos disponiveis

Pool de Concentrados III. "(jedadores 4 _6Plaquetiirios Desleucocitados

~ A Transfusao de Concentra f-V_o_lu_m_e_m_l +5_0_m_V_D_a_do_r_2_0_0_a_3_00 --I

do Plaquetarios Desleucoci Plaquetas x 10 9 330

t dos (CPOs l es ta indicada na f-p-la-s'--m-a-----+2-5-0-1------------1

PI 'OVOI1~-0 e tratamenta de

1 1 morr gio em doentes com Anticoagulanle

II ombccuepc nia ou d is funcao (citrata) mL~---------+------------------~p l. n ql lo l r io , Conserva~ao 5 dias a +22 ° ± 6°C em agila~o continua

Dose, 1 1 1 0 adullo de 70 Kg, " pools de4-6 concentrados plaque-

tarios", devem aumenlar as plaquetas em 20-40 x 109 mL

50

57



P la sma So lv en te D e te rg en te Volume mL 200

~ Preparado em ~ A transfusao de plasma esta Hbrinoqenio g I L 27

pools de 300 a indicada para a tratamento Factor Vilic UllmL 0.51

5000 doacoes da Purpura Trombocito-Anticoagulante

de plasma, e penica Trornbotica e para(citrato) mL

50

tratado com substitucao de factores de

solvente coaqulacao em situacoesConservacao ..180C

detergente. muito especificas. Dose, 12a 15mil Kg que devem ser suficientes

para aumentar 0 f ibrinoqenio cerca de 1 g I L

Conce nt ra do s d e Comp le xo p ro tr omb fn ic o (Factor I I, VII , IXe X, proteina C.e S) Octaplex®

~ Ind icada em doentes com defies Posologia

conqenito de factor II ou X eReversaodehipocoagula¢o oral Defices conqenitos de

~ Reverter a efe ito da terapeutica15UI/Kg deve ser fe ita admi- Factor II ou X,

com antivitaminicos K ou em

doentes com defices multiples nistracao de vit K: 2 - 10 mg Unidades necessaries:

destes facto res lpor exnainsufi- em sirnultaneo quando se Peso IKgl x aumento dese-

cienc!a hepat ica), de acordo com pretende reverter a hipocoa- jado de factor 1%1 0.7

indicacoes especificas qulacao por per iod as > 6h lnsuficiencia hepatica

Concentrados deConcentrados de Factor Vila Concentrados de Fibrinoqenio

Factor VII I e

Factor IXNovoseven ® Haemocomplettan®

Concentrados Concentrados inicia lmente Concentrados de origem humana, usado no

de origem utilizado em doentes com: tratamento e profilaxia de predisposicao para

humana ou ~ Hemofilia com inibidores. hemorragias em casos de:recombinante, as indicacoes foram alar- ~ Hipof ibrinogenemia, d isf ibrinogenemia e afi -

indicados na: gadas para brinoqenernia conqenitas

~ Hemofilia A e ~ Controlar hemorragias ~ Hipof ibrinogenemia adquirida por.~ Doenca de Von graves de diffcil controlo,

~ Consumo intravascular elevado na coagula~aoWil lebrand ou de causa obstetrica. trau-

~ hemofilia B, rnatica, cirlirgica.intravascular disseminada com hiperfibrinolise

Ainda uti lizado em doentes~ Perturbacoes graves da s intese em afeccces

respectivamen- com graves do parenquima hepat ico

te, para profila- ~ trombastenia de Nao deve ser uti lizado em casos de t rombose

x ia au t rat a- Glazmanm, evidente e enfar te do miocardia, excepto em

mento de episo- ~ defice de factor VII e si tuacoes de hemorragia potenc ia lmente fata l

d ios hernorraqi- ~ hemofi lia adqui rida. Dose, 1 a 2 9 de f ibrinoqenio.

cos 1. 2 mg/frasco 160KUl/frascol; A quant idade e frequencia da adrninistracao

2.4 mg/frasco (120KUl/frascol; deverao ser orientadas em funcao da gravi-

4.8 mg/frasco 12400KUI/frascol dade da hemorragia e da e ficacia clinica em

cada caso individual.




2. Motivo precipi tante I Causa

As alteracoes da ccaqulacao no doente em estado critico estao associadas / sao

provocadas por:

.. Alteracoes fisiopatoloqicos geradas pela doenca causallconsumo, diluicao, ...J;

. . Coagulopat ias conqenitas ou adquiridas previas ao episodic urgente;

. . Provocadas por medicacao ou inqestao de toxicos,

A correccao da coagulopat ia exige a corrsccao da causa, Em caso de pot itransfusac /

hemorragia [ern particular emcontextode hipotensao. hipotermiae acidemiaJnao controlada enecessario antecipar as atteracoes da coaqulacao previsiveis

.. As perdas hernaticas sao frequentemente dificeis de avaliar com rigor, podendo

ser estimadas de acordo com a clinica do doente, permitindo prever as necessi-

dades transfusionais;

.. A transfusao de plasma e plaquetas deve ser determinada pela a va li ac ao c li ni ca e

quando indicada, nao deve ser atrasada pela inexistencia de dados laboratoriais:

.. 0 Serv ice de Hematologia deve ser contactado precocemente, com inforrnacao

sobre a situacao actual e previsao da evolucao, quando possivel, permitindo dis-

ponibi lizar rapidamente os componentes e resultados analit icos necessar ies

.. Quando ha necessidade de i nt er ve nc ao c ir ur qi ca urgente, com excepcao do pre-

visto nos quadros 6 e 7, esta deve ser decidida mesmo que a correccao de alte-

racoes da ccaqulacao ou do nurnero de plaquetas na o esteja terminada .

.. As alteracoes da coaqulacao e contagem de plaquetas podem manter-se em

valores anormais durante varias horas ou dias apes a correccao da causa hemor-

r aq ic a e e st ab il iz ac ao do doente.

.. Na ausencia de sangramento nao ha lugar a transfusao de plasma ou plaquetas

com 0 f im de corrigir apenas resultados laborator iais.

Coogulopotlono doents crltico - Revistoem2009 59



3. Classifica~o I TerminologiaH emo rr ag ia M aj or e n ec es sid ad es t ra ns fu sio na is

Objectivo Ac~o ·'L Cbnsiderar ",.

Cont ro lar alntervencao precoce:

Situacoes espedlicas: rotura de aneurisma abdo-

Hemorragiacirurgia, endoscopia,

minai, trauma pelvico, hemorragia digestiva.radiologia

Acessos venosos adequados A reposicao de volume e prroritaria

Repor volume Reposicao de volume com Perdas hernaticas sao diliceis de avaliar.

cris talcides e/ou coloides Pode ser leita est imat iva

Evitar coagulo- ~ Choque, hipotermia e acidose aumentam 0

patia ou agrava- Corrig ir : h ipotermia, hipo- risco de coagulopatia

mento de jii volemia, acidose ~ Risco elevado de coagulapatia implica trata-

existente mento precoce com plasma e plaquetas

Considerar a possibilidade de laclores lacilita-

~ Observar sangramento:dores de hemorragia

~ Medicacao com anticoagulantes e ou antiAvalia~ao clinica em toa lha por escoria-

agregantes,oes, locais de puncao,

~ lnsuticiencia hepatica ou renalHii coagulopatia? ~ Avaliacao das perdas

~ Coagulopatias ou trombopa tias conqanitas~ Local de sangramento

TCE com ou sem hemorragia exige tratamen-

to precoce

Tempo Protrombina [TPI,Fazer colheitas precocemente

Avalia~ao·Tempo de Tromboplastina

Amostras nao diluidasParcial activado [HPal,

laboratorialFibrinoqenec, Hemograma

Pode ser necessario iniciar 0 suporte translu-

com contagem plaquetar ia

sional antes dos resultados analiticos

Contacto com Service deldentificacao do doente, arnostra e requisicao

Pedido deHematologia

inequivocas.

sangue Ate ricao par ticula r em situacoes multi vitimas

e componentesFazer pedido de CEOs

Erros podem ser causa de morbilidade e rnor-Colheita e envio de amostra

talidade

60 Manual do CEE 2010 - Prccedlrnentos



4. Tratamento

A utilizacao de eomponentes e derivados do sangue inscreve-se na estrateqia da doenca

causal, pelo que e eomplementar, estando dependente do reeonheeimento e eontrolo do

mecanismo causal. Contudo, a regra geral da abordagem do doente em estado eritieo: aloqica ABCDE e revendo 0 doente sempre que a situacao se modifiea, tantas vezes quantas

as necessaries, aplica-se igualmente ao doente a neeessitar urgentemente tratamento com

componentes e derivados do sangue. Nesta perspectiva a rnonitorizacao rigorosa e essen-eial para identifiear as situacoes de risco e para avaliar 0 resultado das intervencoes.

Avaliac,;aoda Avaliac,;aodo E sta do d o E sta do d osoxigenac,;ao deb ito . c ard laco m etabo lism o celu lar. o rg ao s n ob re s

~ Sat02 I Pa02 ~PA ~ Lactatos sericos ~ Nivel da consciencia~ Hemoglobina/hemat6crito ~ ECG I frequencia car- ~ pH ~ Pele marm6rea

~ Sinais de esforco respi- d iaca e r ltmo] ~ BE ~ Mucosas palidas

rat6r io [ taquipneia, t ira-~ Pulso

~ SVC02 ~ Extremidades trias

gem, ade jo nasaL , uso de~ PVC I CAP

~ Diurese~ TPC (tempode preen-

muscutos acessor ios. . .. Jchimento capitar!

Grande cirurgia ou hemorragia

(excepto neurodrugia au TeE)

RNI <1.5

Nao e necessario tratamento

espedfico

Neurocirugia ou TCE RNI < 1 . 3

~ I Pode fazer cirurgia

RNI <1.5

~---,~Pode fazer cirurgia. Se

cirurgia potencialmente

sanqrante Complexo pro-

trombinico Octaplex® 15

UI/Kg e.v.

Vit K 5-10

mg eve

repetir RNI

Cirurgia Urgente

(a reaLizar dentro

de2a4h)

~ RNI -1.5 - 2 ~

RNI > :2 Complexo protrombinico

~ OctapleX®15U I/Kg e.v.

Repetir RNI. Se valores

< 1.5pode fazer cirurgia

I

Hemorragia activa grave. Cirurgia

Emergente ou TCEcom RNI>1.3

Complexo protrombinico Octaplex® 15 UI/Kg e.v.

Repetir RNI. Se valores <1.5 pode fazer cirurgia

o doente que heparinizado, com hem orragia grave au a necessitar de intervenc,;ao

l1rg nte

l ol to d e heparina. Protamina: 1 mg de protamina por cada 100 unida-

d, p rlnu. A dose deve ser reduzida em 50% por eada hora apes administra-

~ o do II porlnn, Pod ser necessario repetir dose.

C O ( J U ~ l lQ p n l : lo 1 1 0 dOQl1t crltlcc - Revisto em2009 61



~ Hemorragia activa grave.

~ Cirurgia Emergente ou

~TCE

~ Anti fibrinollticos. acido epsilonaminocaproico

5g ev - se necessar io repet ir 8h depois

~ PlasmaFibrinoliticos sisternicos ___.Semi vida curta. 2 a 4h --- .- ~ Concentrado f ibr inoqenio. na CID com fibr ino-

genio < 100 mg/dL.

~ Nao usar noenfarte dorniocardio. outrombose

evidente. excepto, hemorragia potencialmente

fatal.

Aspitina ou clopidrigel - - - +

Usadas isoladamente nao justifica tratamento

especif ico. ja que provocam um ligeiro aumento

do tempo de hemorragia.

Se necassario. DDAVP - 0.3 ~g/Kg e.V:

Se houver hemorragia importante. pode justificar-

se transfusao de plaquetas. mesmo para valores

norma is.

Aspirina e clopidrigel

Usadas em sirnultaneo provocam aumento do

- - - + tempo de hemorragia siqnificativo.

Pode justificar-se transfusao de plaquetas.

mesmo para valores normais.

DDAVP - Injectavel, Acetate de desmopressina 4 mcg. Em alta dosagem. 0.3 mcg/kg ev ou subcu-

tanearnente. aumenta. a actividade do factor coagulante VII I IVII I,CIe do factor ant iqen io de von

Willebrand IvWF,Ag' I"em menor extcnsao, no plasma. Ao mesmo tempo promove a l ibertacao doactivador plasrninoqenico It-PAl. A concsntracao maxima plasrnatica apes a dose de 0,3 mcg/kg

e alcancada aos 60 'minutes. Semi-vida plasrnatica: 3 e 4h. A duracao do efei to hamostatico. 8 a

12h. A adrninist racao de desmopressina provoca um encurtamento ou normal izacao do tempo

de sangramento em doentes com tempo de hemorragia prolongada como na uremia, cirrose

hepatica, disfuncao plaquetaria conqenita ou induzida por drogas ou de etiologia desconhecida.

Re spost a la b or at or ia l e sp e ra da em doen te e st ab il iz ado e s em consumo .

Pedido de Sangue

Os pedidos de sangue devem observar todos os procedimentos def inidos para a iden-

tificacao do doente e da amostra, tendo em conta que em situacces de urqencia a

probabilidade de erros e maior.

Cuidados especiais.

~ No doente sem ident if icacao, deve usar-se 0 nurnero de identificacao da ernerqen-cia, que deve acompanhar sempre os pedidos posteriores afim de ser possivel a ras-

treabilidade dos componentes.

~ Deve colocar-se sempre a pulseira propria dos doentes a transfundir

As regras de identif lcacao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser

escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identif ica"ao. com elevado risco de

mortalidade e morbilidade. em especial quando h a multi-viii mas.




A dm in is tra cra o d e C e D d o s a ng ue

Avaliac;ao e registos antes do infcio da transfusao

~ Avaliar

~ Frequencia cardfaca

~ Pressao arterial

~ Sinais vita is

~ Dados da unidade no processo [n" da unidade, n? dador, componente]

~ Temperatura

~ Outros - dispneia, rash, dor lombar ou precordial

~ Registar

~ Sinais vita is

~ Dados da unidade no processo Inoda unidade, nOdador, componente]

~ Data e hora

~ ldentificacao

Perfusao

Confirmar sempre a identifica~ao do doente e das unidades a transfundir antes do inf-

cio da trensiusiio!

~ Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rapida de perfusao

~ Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras - substi -

tuir cada 4 horas ou cada 4 unidades

~ U nica solu ca o compativel - soro fisiol6gico

~ Vigilancia

~ Manter viqilancia e avaliacao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reac-

cces por incompatibilidade ABO grave os primeiros sinais ou sintomas apare-

cem nos primeiros 15 min

~ Manter monitorizacao de sinais vitais

~ Manter rnonitorizarcao de sinais e sintomas

Velocidade da perfusao

~ Depende da urgencia da transfusao

~ 0 valor de Hb nao determina a velocidade da transfusao

~ Mangas de pressao pr6prias - Nao exercer pressao com as rnaos sobre as uni-

dades! Risco de hem6lise

~ Sistema de perfusao rapids - podem ser utilizados para adrninistracao de

grandes quantidades de fluido, incluindo sangue Ipermitem a infusao de 6 a 30 IUhl.

Geralmente tern sistema de aquecimento incorporado. Preceuceo. nao mistu-

rar sangue com solucoes incotnpetiveis!

~ Aquecedores - Usar aquecedores pr6prios lapenas com marca eEl com verificacao

cal ibracao regular. A transfusao de componentes frios pode agravar a coagu-

lopatia e se administrados por acessos centrais pr6ximos da auricula podem

r causa de arritmias. Alguns aquecedores indicam temperatura de 43ac, sao

guros desde que sejam os disposit ivos adequados e ut il izados de acordo com

tu In tru~6es do fornecedor.

~ N 0 odlclonar outras solucces as unidades - risco de inteccao ou hem6lise

~ Cndu unldnde deve perfundir no maximo em 4 horas

63



Reac~6esTransfusionais.

~ Febre

~ Arrepios

~ Rubor facial

~ Dor toracica

~ Dor nos flancos

~ Hipotensao

~ Dor abdominal

~ Nauseas

~ Vornitos

~ Dispneia

~ Hemoglobinemia

~ Hernoqlubinuria

~ Choque

~Anemia

~ Oliguria ou anuria

~ Dor no local de puncao

~ Hemorragia generalizada

~ Urticaria

~ Diarreia

o que fazer

~ Parar a transfusao~ Manter acesso venoso

~ Aval iar sinais vita is e sintomas

~ Iniciar terapeutica de

acordo com 0 tipo de reaccao

~ Efectuar registo

~ Manter viqilancia~ Colher amostra em local diferente

~ Enviar para S. Hematologia

~ Enviar as unidades para 0 S.

Hematologia

~ Preencher formula rio especifico

Terapeutica especffica - ver folha de registo das unidades Iransfundidas

5 . C rite rio s d e avalia~o da r espost a ao tr atament o I monitoriza~o

A avaliacao da resposta a administracao de componentes ou concentrados de factores

seja clinicae fundamentalmente clinica, suportada pela monitorizacao laboratorial.

Deveter-se em corita que a resolucao dais] ou causaIs]prirnarialsl da hemorragia e sub-sequente coagulopatia e essencial para que haja resposta 5ustentada a transfusao, Por

outro lado, os valores analiticos podem persistir alterados, com resposta clinica, isto e,

com dirninuicao da hemorragia significativa, mantemdo-se.os valores laboratoriais.

Componente/Derivado Respos~ esperada'

Poolde plaquetas Noadulto de 70 Kg ,..pools de 4-6 concentrados plaqueta-

rios", devemaumentar as plaquetasem 20-40 x 109 mL

Plasma 12 a 15 ml/ Kg quedevemser suficientes para aumentar 0

fibrinoqenio cerca de 1 giL

Concentradosde fibrinoqenio 1-2 9 (object ivo:150 mg/dLi

Octaplex® Reversaohipocoaqulacao: 15 UI!Kg e.v.reverte0 INR+ para 1.5

Factor VIIrec 90 ~g/Kg

C l O D s = ' . c p n ' C $ f l ! rDesleucocitado;i:

CID= Coagu!a~ao'I" . scula~'[ jisseminadaDDAVP- I n j e c t a v i ! [ . = A ¢ e . t a t g de desrnopressi-na 4 m c g . ~ : . !..

AcidoEpsilonaminocaproJcoEpsicaprom)=contern 2.5 g . por arnpolade 10 mlISS= Injury SeveritySco.re.

TCE,;'rraum~iismo Cranio encetalico :'

TP= Tempo Protr"rimbina .

TTPa= Tempo de lromboplastina Parcialactivado .' . ," . ','.

UI= Unidades-lnternacionais

64 ManualdoCEE2010 - Procedimentos



Hemorragia activa

~ Suspeita cLinica de coagulopatia

~ Alteracoes do estudo da coaqulacao e/ou n? de

plaquetas

Hemorragia activa

~ Previsao de mais hemorragia

~ Alteracces do estudo da coaqulacao e /ou nOde

plaquetas

Orande prcbnbllldade deprecisar detransfusso deCEDs

~ In preva ('1)

o l ogo q u po lvol

IPr c is d cut ro s componen te s do sangue?

1Medicado com anticoagulantes ou antiagregantes plaque.tariHo.s_?".·.·~.i''__ ~ __'';

Nao

Hemorragia Major controlada

~ Sem sinais de hemor ragia

~ Sem suspeita cLinica de coagulopatia

~ Com au sem alteracoes do estudo da coaqulacao e/ou n? de plaquetas

1~ Pode necessi ta r de CEDs

~ Reser va de CEDs

~ Nao necessi ta de out ros componentes

Transfusao de plaquetas [4a 6 concentradosl

~ TCE: se as p laquetas forem < 100 x 10 9/ L

~ Nas res tantes seas p laquetas < 50 x 10 9 /L

Reverter anticoagula~ao I antiagrega~ao [ver quadrol

~ ---t L I C_o_nt_a_ct_a_r_H_e_m_a_to_l~og~i_a~[t_ra_ta_m_e_n_to_e_s~p_ec_if_ic_o~I

I

r r nsfusao dep lasma [12 a 15 ml/Kgl provavelmente necessaria

. . . Coaqulaceo intravascular disseminada provavel

, .. I n Llficiencia hepatica [se nao houver concentrado protrombfnico disponivell

( ,O il ( 1 11 1do. d flbrinogenio

~ I:IJlllllrI,I\ll0Intravascular disseminada grave, com fibrinoqenio <1g, sem resposta

It 1 11 11 11 11 11 1 0 ( I p ln sm a ,

~ Ilm@ I I ~ II 11 ,v , Pede ser repet ido se necessaria

I

t 11111111 W I I 1 ' I I I1 1 1 1 1 1 1 h l l1 1 c o Octaplex@.

" I I I 11111111111 I I I I l lI p i '1 1 1 11, 2 0 · 4 0 UI/Kg e.v--~~----------------------------~

r ( l U I V II I Illllhin 11 1 Novo even®

~ 1 "1 1 1 11 0 1 1 1 1 1 1 " I I I IVII •ili l d il l I t controlo cirurqico, dose: 9 0 ~g/Kg .

. . 1 11 11 10 1 11 IJlill : 1 I t IIIII W IlIlt.. rio

~ N I1 0 II "llIlili ""llIIllIlllIIllr 01, r io com ind icac fies cLaras----------------------------~

A I gr, d Id ntlfl ~ 0 do doontes e dos componentes a transfundir devem ser escrupulosamente cumpridas para evitar erros de Identif lcacac. com elevado risco de

mortalidade e morbi lidade, em especial quando ha multi- vftimas.

-7 Coagu lopa tia e camp. e der ivedo sangue no doente em est . c ri ti co • Rev is toem 2009 65



ElizabeteNeutel e Gra~aDores

1 . Oef in i l; ;ao / Concei to

Dorl experiencia multidimensional desaqradavel, envolvendo nao so um componente

nsorial mas tarnbern um componente emocional, e que se associa a uma lesao

tscldular concreta ou potencial, ou e descr ita em funcao dessa lesao ldetinicao da IASP).

Oor aguda: Dor de inicio recente e de provavel duracao limitada, havendo normal-

mente uma definicao temporal e/ou causal (IASPI.

A dor e um tenorneno fisioloqico de irnportancia fundamental para a integridade

ffsica do individuo. Enquanto sintoma de uma lesao ou disfuncao orqanica, consti-

tui frequentemente 0 principal motive para a procura de cuidados de saude e assu-

me um papel relevante no estabelecimento do diaqnostico medico.

A dor aguda pode ser causada por uma grande variedade de entidades patoloqicas

rnedicas, cirurqicas ou traurnaticas. Este tipo de dor, desencadeada par lesao de

tecidos corporais e activacao de transdutores nociceptivos no local da aqressao

tacidular tera, em geral, uma duracao limitada, desaparecendo quando houver

r solucao da patologia subjacente.

Uma vez cumprida a funcao de sinal de alarme, a dor deixa de ter qualquer vanta-

gem fisioloqica para 0 organismo e devera ser tratada agressivamente.

A dor e um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das

ituacoes patoloqicas que requerem cuidados de saude. 0 contralo eficaz da dor e

urn direito dos doentes e um dever dos prafissionais de saude.

2 . Motiv o p re cip ita nte / C au sa

A causas de dor, no contexte da urqencia/ ernerqencia, sao multiplas:

I I > - D o r asscciada a patologia que leva 0 doente a procurar cuidados medicos ou ao

tr umatisrno, queimadura, etc .

. . . n O I ' U g a d a a accao dos profissionais de saude - procedimentos invasivos diag-

111 ' 1 , tl os lo u tera peuticos lpuncoes venasas, cateterismos, intubacao traqueal, drenas, sutu-

IIUl, Ilil, I culdados gera is

[pasicianamenta, aspiracao desecrecoes,

pensos,etc.l

A tllll 'I! VI ro t m consequencias deleterias, fisioloqicas e psicoloqicas, para 0

I I I [ 1 11 11 11 11 11 11 iW l l l r l ro 1 ).

, ! \[ lI l1l! li !lMIII ril l dil l I IIJII~lo rn contexte de urqencia I ernerqencia - Revisto em 2009 67



Quadro 1 - C o ns eq ue nc ia s fisiopatol6gicas da dor aguda severa

Sistemas Respostas fisiopatol6gias

t da freq. card iaca, resistencias vasculares peri fer icas , pressao arterial e

Cardiovascular contractilidade rniocardica, resul tando no aumento do t rabalho cardiaco,

isquemia e enfarte do miocardio IEspasmos musculares respiratorios e abdomina is, disfuncao diafragmatii

Respirat6rioca, dirninuicao da capac ida de vital, alteracoes da ventilacao e da capaci-

dade de tossir, atelectasias, hipoventilacao, hipoxemia, hipercarbia,

aumento do r isco de infeccao pulmonar

Gastrointestinalt das secrecoes gastrointestinais e do tonus dos esfincteres, dirninuicao I

da motilidade intestinal

Genitourtnario Oliguria, aumento do tonus dos esf incteres urinarios, retencao urinaria

t hormonas catabolicas (ACTH,Cortisol. ADH,H. de crescimento , aLdosterona,

angiotensina II, gLucagon,IL-l,TNF, IL-61

t hormonas anabolicas (InsuLinae testostenonal :End6crino! Hiperglicemia, intolerancia a glicose, resistencia a insulina

Metab6licot do catabolismo das proteinas musculares,

l.ipolise e oxidacao

Reten,ao de sodio e aqua, aumento da excrecao de potassic

- t da aqrsqacao plaquetaria, estase venosa, aumento do risco de trornbo-Coaqulacao

se venosa profunda

Imunol6gico Alteracao da funcao imune, aumento do risco de infeccac, de dissernina-cao ou rscorrencia tumoral

Muscular Fraqueza muscular, lirnitacao do movimento, atrofia muscular , fadiga

Psicol6gico Ans iedade, medo, revolta, depressao, d irn inuicao da satisfacao do doente

3_Classifica~o ITerminologia

A dor e um sinal vital e deve ser avaliada e registada de forma continua e regular

pelos profissionais de saude, de modo a optimizar a terapeutica, dar sequranca aequipa prestadora de cuidados de saude e melhorar a qualidade de vida do doent

Avalia~o d a d or

A definicao de dor tem implicita a complexidade da sua avaliacao. A dor e uma expe-

riencia individual e subjectiva, modulada por factores fisiolcqicos. psicoloqicos

ambientais. Tendo em conta estas caracteristicas, a avaliacao pelo proprio doent

lauto-avauacaol e a medida mais valida da experiencia individual da dor.

Em doentes com perturbacoes da consciencia, alteracoes cogni tivas, problem 5 d

cornunicacao ou nas criancas pequenas, pode na o ser possivel a au to -e valia ca o d o

dor. A incapacidade de comunicar verbalmente nao invalida a possibi lidad d 0

doente sentir dor e a necessidade de tratamento especffico. Nestas circunstancln

68 ManuaLd~~.2lLl



II IV 1I c 0 da dor tera que ser feita pelos profissionais de saude lhetero-avauacaol.

I o r r n d o a factores tais como as respostas comportamentais, [p or e x. e xp re ss ao

111I11Il ,p o tu ra l, as respostas fisioloqicas [por ex. alteracoes d a f re qu en cia c ar dia ca l ou as per-

1'[11bo 5 5 da capacidade funcional [par ex. incapacidade de tossir au de deam bularl e as

I! . t o I' 90 5 destes parametres apos analgesia.

c las de Auto-avalia~o

A pli a~ao destas escalas baseia-se na descricao que 0 proprio doente faz da

lnt nsidade da sua dor. As escalas mais frequentemente utilizadas sao: Escala

V rbal Simples. Escala Numerica. Visual Analoqlca. Escala de Faces.

! :s c al a V e rb a l S imp le s

A pticacao desta escala [Fig. 11,tarnbern cham ada qualitativa ou cateqorica verbal,

r z-se sol ic itando ao doente que classi fique a intensidade da sua dor de acordo com

o eguintes adjectives:

Sem Dor Dor Ligeira I Dar Moderada I Dar Intensa I Dar Maxima I

·ig. 1- Escala Verbal Simples

o adject ive escolhido devers ser assinalado na folha de registo.

Esca la Numer ic a

A scala numerica [Fig. 21consiste numa requa dividida em onze partes iguais,

numeradas sucessivamente de zero a dez, em que zero corresponde a "ausencia de

dor" e dez corresponde a "dor maxima irnaqinavel". 0 doente devera escolher lver-

nov rball ou assinalar com um circulo lversaoescrital, 0 nurnero que melhor descre-

V a intensidade da sua dar. A classificacao numerics indicada pelo doente sera

inalada na folha de registo.

o 2 3 4 5 7 8 9 10

I [J, 2 - scala Nurnerica



E sca la d e Faces

Esta escala [Fig.3) e constituida por 5 [au 6) faces e 0 doente devera assinalar a face

que melhor des.creve 0 seu nivel de dor. Foi inicialmente criada para a auto-avalia-

cao da dor nas criancas, mas tarnbern pode ser utilizada em adultos com proble-

mas de l inguagem.

-ESCALA DE DOR DE HITCHCOCK-

Bsceda

Verbal

BecalaVisual

Escala

Observadcr

Fig.3 - EscaLa de Faces

E sc aia s d e hetero-avalia~o

Existemvarias escalas de hetero-avaliacao, especificas para avaliacao da dor

·aguda em contexte de urqencia/ernerqencia:

j.A LG QP LU S - a va lia cao de 5 itens comportamentais

Esc al a ALGOPLUS

i j , .r". n,

" ;, .F ,i l : "';i,rfl " " f ! - " 'iF . 'hii:;";"":- ~im ~Expressao facial, SobranceLhas franzidas, esgar, maxi Lares cerrados, face irnovel

Olhar . OLhar desatento, fixo, Longinquo ou supLicante, choro, olhos cerrados

Expressao Oral. Expressoes tais como .« Ai », « Ui », « Doi » ; gemidos, gritos

Expressao Corporal. Contractura ou proteccao de uma zona, recusa em mobiLi-

zar-se, imobiLidade

Cornpcrtarnentos. Aqitacao ou agressividade

Adaptado de Rat P, Jouve E. et al. Douleurs. 2007, 8;45-46. Total de Sim --/5

~ EGe [Echelle d' observation comportamentaLe deLadouLeur aique] - avaliacao de 4 itens com-

portamentais, ponderados em 3 niveis, observados espontaneamente e durante 0

exame clinico

70 ManuaL do CEE2010 - ProcedlmenlQ



Escala de observa~o comportamental da dor aguda

Adaptado de Boureau et al. Rean Urg, 1993,2 ;331-5

Nos doentes que nao podem comunicar deverao tarnbem ser avaliados por.

~ Comportamentos relacionados com dor: movimento, postura e expressao facial

~ Indicadores f isioloqicos: TA, FC, FR

~ Alteracao destes parametres apos analgesia

4 . Tratamento

o tratamento da dor devera ser adaptado a intensidade da dor, ao doente e a pato-logia causal.

Objectiv~s terapeutlcos

A avalia~ao da dor permite definir diferentes niveis de intensidade inicial da dor;

Escala [l'or ligeira'"

[ lo r rnoderada Da r lritensa

EV A", 3

3a 6,,6

EV S <2 2 >2

Quadro 2 - Classi ficacao da intensidade da dar

Os objectives terapeuticos serao reduzir a intensidade inicial da dor de modo a con-

seguir dor ligeira ou mesmo abol icao da dor, isto e E VA s3 ou E VS < 2,

As opcoes de terapeuticas disponiveis sao apresentadas no Quadro 3.

lntervencdes nao farmacoloqicas lntervencdss fiarn'lacolegic/3s:',"T.

~ lntervencoes farmacol6gicas sisternicas

Paracetamol

Anti-inflamat6rios nao ester6ides

Inibidores nao selectivos da C OX

ln ib ld ore s se lectiv os d a C OX -2

Opi6idos

Trnrnadcl

Morflno

rontonll

Moporldlna

~ / l n o lg o o lo l o c o -r e q l o n a t--~------------~

(lllll,lr" U (lP\N,,~ l ~ r u l ' ~ il li r 1 1 / . II I L in r IlUU(IUIIO ~Glr lOxW do UI 'U ncIO/OIMl 'g iinc l a

.. A b or 'd ag em P si co lo qi ca

.. M lOG Ff Icos

Imoblllzo" 0 lnstnblllznc 0 do fracturasl

/lpllr.nr; 0 tI f r10

/ l p iI G II n (10 C I l u r

. . / \ li O I c lo (JO Il 1 (I n dO l noudo om contexte de urgencia / em erqencia - Revisto em 2009 71



Intervenc;oes nao farmacologicas

Abordagem psicologica

Uma ati tude calma, ernpat ica e explicat iva dos actos diaqnost icos e terapeuticos

permite reduzir a ansiedade e potencializa 0 efei to analqesico dos tarrnacos. 0 con-

forto, a assistencia psicoloqica e uma expressao verbal tranqui lizadora sao indis-

pensaveis a criacao de um cl ima de conf ianca.

Meios fisicos

Algumas destas medidas simples, embora frequentemente negligenciadas, tem-se

revelado extrema mente eficazes.

~ lrnobllizacao de fracturas em caso de traumatismo (tala, colar cervical, traccao,etc .i - A

irnobilizacao da fractura diminui a dor e podera reduzir os riscos de complica-

coes (vasculares e nervosasi

~ Aplicacao de frio - 0 f rio tem efei tos ant i-int tamator io e anestesicos locais

~ Apticacao de calor - colicas abdominais, contracturas musculares

Intervenc;oes farmacologicas sistemicas

Os princfpios que deverao regular a adrninistracao de tarrnacos analqesicos sao:

1. A Escada Analqesica proposta pela Orqanizacao Mundial de Saude [OMS], prop6e

uma abordagem estruturada e gradual da dor.

Escala analgesica modificada da OMS

4° Passo

{Qualidade de Vida

Oor persiste ou aumenta

D e i ; ' persiste ou aumenta

D O R

2. A Analgesia Multimodal e a cornbinacao de analqesicos com diferentes mecanis-

mos de accao, permite reduzir as doses de cada analqesico, melhora a ant i-noci-

cepcao por efeitos sinerqicos/aditivos e diminui os efeitos laterais associados a

cada Iarrnaco.




3. Pref'erencia por esquemas fixos de adrninistracao ou, se possivel, adrninistracao

continua em detrimento de prescricoes em 50S.

4. Tiulacao medicamentosa - seleccao de farrnacos e posologias adaptadas as

necessidades do doente.

5. A utilizacao de opioides fortes como a morfina, a meperidina e 0 fentanil, obriga

a existencia de protocolos relativos aos modos de adrninistracao e normas de

rnonitorizacao precisas. Cumpridas estas exiqencias, os riscos de cornplicacoes

graves ldepressao respiratoria] sao reduzidos.

As tres classes de tarrnacos habitualmente utilizadas no tratamento da dor aguda

sao paracetamol, ant i-inf lamatorios nao esteroides e opioides,

Analgesicos nao opioides

~ Paracetarnol

o paracetamol e urn analqesico antipiret ico. Ut il iza-se por via oral ou intraveno-

sa lenta, na dose de 19 ou 15mg/kg, de 8/8h ou de 6/6h. Este tarrnaco tem pou-

cas contra-indicacoes [insuficiencia hepatica grave e alergia aa tarrnacol, bem como efei-

tos secundarios [hepaticas) quando ut il izado em doses terapeut icas. no tratamen-

to de dor aguda. Raramente e ut il izado em monoterapia, associando-se aos ant i-

inflamator ios nao esteroides e/ou aos opioides.

~ Anti-inftarnatcrios nao-esteroldes (AINEs)

Os A[NEs constituem um conjunto quimicamente heteroqeneo de substancias

que parti lham algumas propr iedades farrnacocinet icas e tern efei tos terapeuti-

cos e secundarios comuns. Inibem a ciclooxigenase, bloqueando a prcducao de

prostaglandinas a nivel periferico. rem boa eficacia analqesica, sobretudo se

associado ao parecetamol. Quando associados aos opioides, diminuem a neces-

sidade destes tarrnacos - tern efeito "poupador de opioides",

Em doentes idosos, hipovolernicos ou com alteracao previa da tuncao renal, os

AINEs podem ser responsaveis pela deterioracao da funcao renal.

OsAINEs apresentam efeitos laterais importantes: hemorragia gastrointestinal,

interferencia com aqreqacao plaquetaria. No entanto, quando ut il izados em regi-

mes terapeuticos de curta duracao, estes r iscos parecem minimos.

Os ant i-inf tamatorios nao esteroides, in ibidores selectivos da ciclooxigenase-2

[COXISs) nao apresentam efeitos latera is gastrointestinais ou hernorraqiccs.

Em doentes idosos hipovolernicos ou com alteracao previa da tuncao renal, os

AINEs podem ser responsaveis pela deter ioracao da tuncao renal.

Contraindicacoes: hipovolernia, insuficiencia renal, cardiaca, hepatica, perturbacces da

hemostase, antecedentes de hemorragia digestiva ou ulcera gastroduodenal, asma.

Analgesicos opioides

o m is uti lizados em contexto de Urqencia/Ernerqencia sao 0 tramadol, 0 fentanil,

n m e r fin c a meperidina.

' " T r m d o l

I limopl id d e accso central, atipico. E um analqesico util notratamento dador ligei-

Ia Imodoradn, Osprincipais efeitos laterais sao tonturas, nauseas, sedacao, sudore-

/II , II < l o p , ' 0 r splraroria e rara. 0 tramadol pode provocar convuls6es, especial-

A ilo l d nu ol l1 d o ! JO I' ogudcl em contexto de urqencia / emerqencia - Revis!o em 2009 73



mente quando utilizado na presence de farrnacos pr6-convulsivantes ltais como IMAO,

antidepressivos tridclicos, inibidores selectivos da captacao daserotonina) e em i nd iv id uo s e pi le p-

ticos, e devera ser utilizado com precaucao em doentes com traumatismo craniano.

Dose: 50-150mg ou 2mg/Kg ev q8h

~ M or fin a

Maior duracao de accao. pode ser dada em doses intermitentes; pode causar

hipotensao por vasodilatacao: se insuficiencia renal ocorre acurnulacao de meta-

bolitos actives com prolongamento da sedacao.

Dose: Bolus: 0.01-0. 15mg/Kg ev q 1-2 h, Pertusso. 0.07-0.1 mg/Kg/h

~ F en ta nil

Mais potente que a morfina. Nao sofre acurnulacao na insuficiencia renal. Nao

l iberta histamina. R ap ido inic io ac cao , curta duracao: doses repetidas podem

causar acurnulacao e efeitos secundarios,

Dose: Bolus 0.35-1.5 pg/Kg ev q 0.5-1 h; Periuseo. 0.7-5pg/Kg/h

~ Mepe ri di na

Menos potente que morfina, metabolito activo neuroexcitat6rio [apreensao, trerno-

res, delirium e convulsoesl: contraindicada em associacao com [MAO e evitar associa-

cao com inibidores selectivos da recaptacao da serotonina.

Dose: Bolus 0,5-2mg/kg ev q 0.5-1 h

3-4,5 ConjuqacaoM-6-G Lib histamina

Acurnulacao [Hipotensao]

na IR

Nao

recome

ndada

Desrnetilacao Nomeperid ina Evitar IMAO e

3-4 Hidroxila<;:§o lnevroexcitacao SSRIna IRe doses tI

Rigidez0,35-1,5

0,7-54-7 oxidacao norfentanil

c/doses t~g/kg ev q

~g/kg/h0,5-1 h

Elirninacao500-

4-6 hepatico hepatotoxico 1000mg evrenal

q 4-'6h

ElirninacaoGastrite, anti- 200-

4-6 hepaticorenal

agregante pla- 400mgPO

quetar q 4-6h

Idosos, insuf. 40 mg

12 hepaticaElirninacao renal e hepatica IV/1M bid

renal lreducao 50% na {Max80mgi

dosel dial

ElirninacaoReducao da

12 hepatica dose na insuf 10-30 mgrenal

renal e idosos

Manual d o CE E 2010 - Procedimenlos

0,5-2

mg/kg

74



I Modlcl lm dlatas: Tranquluzacao. irncbilizacao, posicionamento

Avalia~ao da dor. intensidade localizacso. tipo

Dor Moderada Dor Intensa

3< (EVAou ENJ<6 [EVAou ENJ>6

J ,. +Paracetamol 19

Morfina (0,1mg/Kg iv:

e/oumax 0,15mg/kg)

AJNEau Fentanil (0,5a21g/Kg)

(cetorolac/parecoxib)

+AINEe

Paracetamol ou AJNE

L 15 min depois

REAVALIAR A DaR HMonitoriza~ao

~1EVA ou E N >3

1FC>10/min

~I Ponderar Morfina r - -

Rarnsays-Z

1Efeitos secundarios

~~(EVAou EN) <3 J STOP

'I Morfina

Adul to com dor ag~

I

Fig .6 - Algor itmo de abordagem da dor aguda na ernerqencia [adaptadc deBeque5,1

A dor faz parte do quotidiano da urqencia, mas nao deve ser considerada nem banal

nem Iatalidade. Pesquisar a existencia de dor, nem sempre expressa pelo doente,

quantif ica-Ia com objectives terapeuticos, utilizar farrnacos adequados, admnistra-

dos atraves da via mais conveniente, utilizando doses e frequencias adaptadas a

cada caso, e 0 objective prioritario de toda a equipe de profissionais no service de

urqencia.

Ai)ordnU0l11 do dol' oguda em contexte de urqencia / ernerqencia - Revisto em 2009 75



Elizabele Neulel

1.Defini~o I ConceitoSedacao provern do latim "sedare", "acariciar" e consiste no alivio da ansiedade/

aqitacao [apreensao,aumento da act ividade motora, "descarqa" autonornical e significa induzir

um estado de tranquil idade. Consoante a necessidade esta pode ser l igeira, mode-

rada ou profunda.

Ao falarmos de sedacao esta inerente a analgesia e como tal devemos falar em eon-

forto do doente.

2. Mot ivo precip i tante I Causao doente cr itico tem muitos factores precipi tantes de aqitacao, dor e desconforto:

procedimentos invasivos, trauma, dispositivos terapeuticos e de monitorizacao

leateteres. drenos, tuba OTI,cuidados gerais [puncoesvenosas.aspiracao de secrecces,pensos.

suturas . .. .1e imobi lizacao prolongada. Este desconforto global e aqitacao tern conse-

quencias a nivel fisicloqico e psicolcqico, induzindo resposta neuro-humoral ao

stress que eontribuiu para um sono inadequado, exaustao, desorientacao, aqitacao,

disfuncao cardiovascular ltaquicardia e HT A c/aumento do consumo de 0, pelo miocardio],

hiperglicemia, hipercoagulabil idade, irnunossupressao, disfuncao neuroendocrine

leom aumenlo da vasopressina, renina-angiotensina, cortisol) catabolismo persistente, disfun-cao pulmonar, entre outras, Assim, so 0 uso combinado de analgesia e sedacao

rnelhorara a resposta ao stress no doente cri tico.

o object ive de sedacao de cada paciente vai depender pr imariamente do processo

agudo e das intsrvencoes terapeut icas e de suporte necessaries. Podem ser neces-

sarles niveis de sedacao mais profundos para facilitar a ventilacao rnecanica. 0

nivel desejado de sedacao deve ser definido no inicio da terapeutica e reavaliado

regularmente a medida que a situacao cl inica se altera.

A sedacao e um processo dinarnico determinado pela condicao do doente em eada

momento.

76 Manual do CEE2010 - Procedlmento



3, Classif icac;ao/ Terminologia

Doenca aguda.

medica ou cirurgica ~

Situacoes rnedicas _______.

subjacentes

.Ansiedade,dore/oudelfrio

Doenca adquirida

no hospital

Interven~ao

Calmo. despertavet

sem dor e sem

ansiedade

4. Tratamento

Para tratar os nossos pacientes em primeiro lugar temos que Estabelecer um plano

de sedacao/analqesia:

1°, Parametrizar os objectivos da sedacao / analgesia

acondicao con creta do doente

lpolitraurnatizado, seps is . cardiapatia valvular ou isquernica, , ..1.

2°, Assegurar um plano de tratamento que inclua a definicao de objectivos para:

Definir objectivos:

1. Alivio do medo e ansiedade

2. Controle da aqitacao

3. Amnesia

4. Alivio da dor

5. Minimizar 0 desconforto provocado pela tecnologia: vantilacao mecanica,

tubos, ...

6. Conforto do doente

7. Controle do delirio

3°. timar 0 Tempo de Seda<;ao

Duracao interrnedia 24 a 72h,o propotol tern em term os

estatisticos um intervalo de

acordar ma is previsivel re la-

t ivamente ao midazolam.

CLinicamente esta diterenca

nao e signilicativa.

Longa curacao > 72h,o propolol tem em termos clinicos

e estatisticos um intervalo de

acordar mais rapido relativamente

ao midazolam. Esta di terenca emais signilicativa quando e neces-

saria uma sedacao prolunda .

t do crltico - Revisto em 2009 77



MM' ?

Midazolan .

Elomidalo '

Ketamina'

Propolol

Tiopental

* 56 em bolus

4° . Aval ia r/Moni torizar 0 n lv el d e S ed ac ao

I Propolol

______ ~?L_ • " I ' t ~ " "

Es lab i li dade hemod inamlca I

[NAO

I Propolol I

I Midazolan I

Estrateqia de avaliacao e planificacao da sedacao do dte critico

A l iv ia r a

ansiedade

Ob je c ti ve s p a ra f..-----.

a sedacao

F en ta nil 2 5- 1 OO ug ev q 5 - 15m in

1 00 -2 00 ug /h a te c on fo rto

M arg em terap eutic a: 5 0-1 00 ug /h

H emo din am ic am e nt e e st av el

M orfina 2-5 mg ev q 5-15 min - bolus

1 -1 0m g/h a te c on fo rt o

M arg em terap eutic a: 3 -2 0 m g/h

H emo din am ic am e nt e i ns ta ve l

M ida zolam D ose: b olus: 0 .0 2-0 .0 8 m g/K g

e v: p erfu sa o: 0 .0 4-0 .2 m g/ Kg /h .

E lo mid al o O ,3 m g/ kg , b olu s

Ketam ina 1-2mg/Kg ev, bolus ~

H emo din am ic am e nl e e st av el

P ro pofol O ,5 -2 ,5 mg/kg e v, seg uida de p er-

f us ao 100 -150ug /Kg /m i nT iop en ta l 3 -5 mg /K g e v

A re pe lir ca da 2 0-3 0m in ate R am sa y2 /3

D el ir io m od era do : H al op er id ol 2 -5 m g e v 6 -6 11

O bjectives para _ __ __. D elirio severo: H alop eridol5-1 0m g ev 6-6 ho de l ir io

Aliviar 0

delirio

78 M an ua l d o C EE 2 01 0 - P ro ce dl me nt o



Av II ~ 0 d edaljaol i I l V I I I l ) r u tilizadas as escalas de sedacao (Ramsay,MAAS)

~ I I (Ivoll 9 0 objectiva da sedacao usando 0 815, e um complemento nos dts pro-

1 1 I I H J O l 1 ' ) nts s ed a do s,

I,

Escala de seda~o de Ramsay Avalia~o Actividade Motora (MMS)

Ans lo so e a git ad o 0 N ao se m ove

Ca lmo e co lab or an te I I . : : · I t ! n , ; l 1 R es po st a a e st fm ulo s n 6x ic os

C ump re o rd en s u i U J i l l " i 2 R esp osta a o toque ou n om e

R ea ge p ro nt am en te a o e st fm ul o a ud itiv o 3 Calmoec~operativo'' 't!i L i ? 1 1e d a g la be la 4 I nq u ie to mas co ope ra ti vo

R e sp on de m a s l en tam en te 5 Agitado

S em re sp os ta a os e st fm ul os 6 P er ig os am e nt e a git ad o

Avallaljao do delirio

Confusion Assessem ent M ethod C AM -IC U

r

NlvEL CLiNICA NfvEL CLfNICA

1 A lt era ~a o a gu da e sta do m en ta l 3 Desorqanizacao d o pens amen to

2 Desatento 4Alteracao do estado de consciencla

( le ta rg ia . e st u po r. c oma )

Ox deliria: 1 e 2 ; 3 au 4

5 · , Re con he cer 0 Farrnaco (5) com melhor perfil - Caracterfsticas que tip ificam 05

m ed ic am ento s d isp on iv eis

Propofol . :- I

Tiopental

,'04#

AINEs

K I min

' 1 11 11 ,1 \ 1 11 11 1 1 11 11 11 11 11 11 11 1 o il io do c rf tic o - R e vi st o em 2 00 9 79



Selec~o do sedativo: recomenda~oes

~ 0 midazolam e 0 diazepam deverao ser usados para uma sedacao rapida no doen-

te agitado.

~ 0 propofol e 0 sedativo preferencial quando e necessario urn acordar rapido lexT e E I

~ 0 midazolam e recornendavel para a sedacao decurta duracao ou quando existe ins-

tabil idade hemndinamica, pois esta associado a tempos de acordar e de extubacso

imprevisiveis quando a duracao da sedacao e >72h.~ A descontinuacao diaria da sedacao "Daily interruption", com a retitulacao para

um endpoint de sedacao reduz as necessidades de sedativos e esta associado a

uma reducao da duracao da ventilacao rnecanica e do tempo de estadia nos CI.

Seleccao do RNM: recomendac;iies

~ Os relax NM deverao ser utilizados no doente critico para facilitar a ventilacao:

manusear a PIC; tratar 0 espasmo muscular ltetancl: diminuir 0 consumo de oxi-

qenio apenas e so apenas quando todos os outros metcdos foram esgotados.

~ 0 atracurio e 0 cisatracurio, devido ao seu metabolismo unico deverao ser usa-

dos nos doentes com insut iciencia hepat ica ou renal.

~ Os doentes curarizados deverao ser avaliados em termos clinicos e com rnonito-

rizacao TOF IGoal-1 au 2 twitches].

Sera necessario RNM?

~ Ventila~ao medinica

~ Tetano

. + S l ~ .i0t esta bem sedado?L__

... ..--- ~_:_N_A_O,,-- _IM

Optimizar a sedacao/analqesia

Continuar sedativos/analgesicos I

Atracurio/cisatracurio

Bolus/perfusac

80 Manual do CEE2010 - Procedlm nto



H. Crlt rio d val iat rao da r es post a ao t ra tamento I monitorizatrao

o doente esta confortavel?

Os ob je c ti ve s f or am a li ng id o s?

Reavaliar objectivos diariamente

Titular terapeutica

Ccnsiderar "dai ly wake-up"

Optlmizar terapeutica nao farm acol6 gica ~

Verificar/corrigir

c aus a s r ev e rs fv e is

Avaliar

DELlRIO

ITl ostad o critico - Revi sto em 2009 81



1 . Def in ic ; ;aoI ConceitoA definicao de Anaf ilaxia nao e consensual. A European Academy of Al lergology and

Clin ical Immunology Nomenclature Committee prop6e a seguinte def inicao: reac-

~ao de hipersensibilidade sistemica, grave, com inicio subito e risco de vida, que s

manifesta por sinais e sintomas ao nivel da via aerea, respirat6r ios e circulat6r ios.

Geralmente associa-se a manitestacoes cutaneo-rnucosas, Nao ha sequencia drnanifestacoes que afirme anafilaxia, mas 0 diagn6stico e muito provavel se estao

presentes os seguintes tres criterios:

~ Inicio subito e proqressao rapida dos sintomas

~ Compromisso da via acrea e/ou respiracao e/ou circulacao com risco de vida

~ Alteracoes cutaneas e/ou mucosas lexantema, urticaria e angioedema)

A probabilidade do diagn6stico aumenta se: ocorreu exposicao a um alerqenio

conhecido

Inicio subito e a proqressao rapida dos sinlomas

~ 0 doente nem parece nem se sente bem

~ A maioria das reaccoes instala-se em minutos. As vezes a instalacao e mais lenta,

~ 0 tempo de instalacao depende da causa. Se for iv a reaccao e mais rapids do que

as picadas de insecto, que por sua vez tendem a ser mais rapidas do que as pro-

vocadas por alimentos.

~ 0 doente esta geralmente ansioso e com a sensacao de morte eminente

Nao esquecer que,

~ As alteracoes cutaneo-rnucosas, per si, nao diagnost icam reaccao anafilatica,

~ Em 20% dos casos de reaccao anafilatica, as manifestacces cutaneo-rnucosa

sao.discretas ou inexistentes (h e doentes em quem a unica manifestacao e a hipotensaol.

~ Podem-se apresentar tarnbern com sintomas gastro- intest inais lvomitos, dores

a bd omi na is e incontinencial

~ A confusao pode surgir porque 0 doente teve reaccao sisternica: urticaria generali-

zada, angioedema, r in ite, mas nao teve nenhuma rnanifestacao que pusesse a vida

em risco, pelo que, nesse caso nao deve ser considerada como reaccao anafilatica.

2 . Mot ivo precip itante I Causa

Na crianca a causa mais frequente sao as alimentos, no adulto sao os medicamen-tos. Os dados internacionais sugerem prevalencias da ordem dos 0,05-2%, mas com

aumento dos epis6dios com hospitalizacao de anafilaxia (0,5 para 3,6% de 1990 a 200ld

As reaccdes anafilacticas podem ocorrer apes exposlcao a uma variedade de aqentes,

~ Ap6s vacinacao

~ Picadas de insectos

~ Alguns alimentos (amendoins e frutos secos]




~ Ap6s adrninistracao de tarrnacos iv:

~ Agentes Anestesicos [ ex : r el ax an te s m u sc ul ar es l

~ Beta-bloqueadores [podem aum entar a gravidade da reaccaoanafilactoidel

~ Meio de contraste

Nao ha nenhuma sequencia de manitestacoes que caracterize a anafilaxia. As

rnanifestacoes de anafilaxia mimetizam outras situacoes clinicas, contribuindo

para a atraso no diagn6stico [p artic ula rm en te em c rian cas l.

Par este motive, a prirneiro ataque e particularmente perigoso. Mais de 80% dos

doentes com anafilaxia desenvolvem sintomas cutaneos como urticaria, prurido, e

angioedema a que ajuda no diagn6stico diferencial [Uma reaccaovasovagal, talvez a que

mais frequentemente mimetiza urn episodic anafilactico nao envolve expressao cutanea, taquicardia

au sinais de broncoconstr icaol

S in to ll 'l as I Si ha is de Anal il ax ia Diagh6stico Diferehci~1 'l~~tl'jl.!L;;1. Dificuldade respirateria. sibilos. A sm a, D PO C, lnalacao d e c orp o es tra nh o,

eslridor E mb olia p ulm on ar

2. Perda de consciencia Reaccao vasovagal , convulsces, e ven lo c ard iac o le x. arritm ial

3. Hipotensao Reaccao v asov agal, C hoq ue (se acom pan hado de exan tem a p ur-

purico I petequiat ( em p ar ti cu la r n a crianca) a te p ro v a em contra rio e

um a s ep s is )

4. Colapso

."A taque de panico, sindrom e de hiperventilacao

5. Rubor cutaneo Reaccao v aso-vag al, sind rom e carcinoide. pos-rnenopausa

6. Diarreia. colicas. nauseas e Edema Anqio-neurotico Hereditaric, Envenenamento

vornitos

Situacdes q ue hab ilu alm en le N AO conslilu em arneaca de vida e tendem a resolver com medi-

das sim ples: D esm aio lcrise vagall; A taque de panico, Episodic de suspensao da respiracao

na crianca e A ngioedem a ou urticaria idiopaticos lnao alerqicos]

3.Classifica~o I Terminologia

M~nifestac;oes daanafi laxicfassociadas a risco de vida

D a v ia aerea Respiratcrios Circulatorios Neurol6gicos

~ Sensacao de ~ Respira,ao super- ~ Pele fria e hurnida ~ Confusao

obstrucao da f ic ia l e t aq ui pn ei a ~ T a qu ic ar di a ~ Aqitacao

via aerea e ~ S ib ilo s ~ Hipotensao com sensacao de ~ Alteracoes da..garganta a ~ Fadiga respiratoria tonlura e desm aio consciencia

obstruir' ou ~ C ia nose Isinal tardio] ~ C ola pso ortostatico l ao l ev a n- ~ Perda da cons-

edem a da lin- ~ Paragemtar/sentarl

ciencia

9 ua , f ar in ge respiratoria ~ Isquem ia do miocardio com Consequencia da

o/cu laringe; ~ C rise de asma fatal alteracoes no ECG, com coro- h ip6 xia / edem a

~ Rouquidao / sem oulras mani- narias normals. cereb ral associ ados

v o z gr055a testacoes de anafi- ~ Paragem cardiaca, muitas as rnanifestacdes

~ 'str[dor lnspi- laxia vezes precedida de bradicar- ASeC.

rutorlo d ia e xt re m a

A narilax ia - R ev isto em 2010 83



Al te ra cd es d a p el e e muco sa s - De vems e r a va li ad as i nt eg ra da s n a a bo rd ag em ABCDE

E st ao p re se nt es em 80% da s re ac coe s anaf il at ic a s e sao mu i ta s ve ze s a p r ime i ra man ife st ac ao:

~ Po dem ser discretas au drarnaticas,

~ P od em c ir cu ns cr ev er -s e a p ele , a s m u co sa s a u e nv olv er s im u lta ne am en te arnbas,

~ P od em a pr es en ta r- se c om o e rit em a m a cu la r, p ap ul ar c om a u s em q en er al iz ac ao ,

.~ P od em -s e e xp re ss ar p ar u rt ic ar ia q ue s e p od em in sta la r e m q ua lq ue r s egm en to c or po ra l.

P od em s er e rite m at os as , r os ea s, a u p alid as a u p od em a pa re nta r p ic ad as d e in se ct os .

Tern f orma s d iv er sa s, p od em t er um h alo e ri te m ato so e g er alm en te s ao p ru ri gi no sa s,

~ 0 an gio ed em a e i de n ti co a u rt ic ar ia ma s e nvo lv e t ec id o s ma is p ro fu n do s, p al pe br as ,

l ab io s e op or v ez es a b o ca e f ar in g e/ la ri ng e.

4. Tratamento

A crise anafilatica e urna ernerqencia. N as form es fatais de anafilaxia a m orte ocorre

nas prim eiras 6h apes 0 ataque 30-35m in com alim entos. 1O ~15m in com picadas de

in sectos e em 5 min com farm acos IV .

Prioridades imediatas: I

Em todos os c a sos ( se ocor re nci afo rade in st it u i~ i ioe saude l i garde i rn e di a to 1 1 2 e descrever0 ~uadro)

~ A Perm eabilizar a V ia A erea e adm inistrar O xiqenio a 100% (1 5 L/min),

Entubacao traqueal so se houver sinais de alarm e: estridor, edem a da fac~ e/ou

davia aerea superior e deve ser feita por perito na via aerea.

~ B V ia aerea cirurqica se sinais de obstrucao com pleta.

~ C Acesso iv e administrar 500-1000 ml de SF em perfusao rapids. Nas criancas

20 mL/Kg. O s coloides nao sao 1a opcao e devem ser interrom pidos se a anafila-

xia coincid iu com a adrninistracao d e coloides IV .

~ Af as ta r 0 fa cto r p re cip itan te lo go q ue p os siv el, s em p reju fz o d o in fcio im ed iato d o tra -

tamento.

~ N o ~aso dos m edicam entos e alim entos N AO ha indicacao para provocar 0 vornito.

Em caso de Emergencia Medica

~ A drenalina no adulto 0 .5 m g (0.5 mLd e 1 ,1000) im l na f ac e a nt er o- la te ra l d a c ox a c om agu lh a

g rande pa ra a adrenal ina nao f ic a r sub -cu t ane al

~ A drenalina em >6 e <12 anos 0 .3 m g (0.3 mLde 1 ,1000) im [na fa ce an te ra- la te ral da coxacom

agulha g rande pa ra a adrenal ina nao f ic a r sub -cu t ane al

~ Adrenalina em >6 meses e <6 anos 0 .15 mg (0.15 mLd e 1 ,1000) im Ina fa c e an te ra- la te ral

da coxacom agu lha g rande pa ra a adrenal ina nao f ic a r sub -cu t ane al

~ Adrenaline em <6 meses 0.15 mg (0.15 mLd e 1 ,1000) im l na f ac e a nt er a- la te ra l d a c oxa c om

agu tha g rande pa ra a adrenal ina nao f ic a r sub -cu t ane al

~ R ep etir cad a 5 m in . se n ecessario, ate m elh oria clfnica

N as.fcrrnas graves: choque, edem a da via aerea, ou dificuldade resp iratoria com

a ce ss o iv d is po niv el ad min istrar 5 0 m ic ro gr am as = 0 ,5m L d e solucao 1:10 00 0

(nunea1 ,1000) iv le nt a ln a c ria nc a - 1micrograma I K g ) co m rn on itoriz acao co ntin ua da fre-

quencia cardiaca e EC G e pedir ajuda de perito na utilizacao de am inas vasoactivas

IV . A via intraossea e um a alternativa possivel se nao for possivel obter acesso iv

Em doentes com bradicardia e hipotensao grave e persistente, a tomar rJ-

B loq ueado res, ad min istrar A trop in a: 0.3 -0 .5 m g im cada 1 0 m i n ate u m m axim o de 2 m g

84 Manua l do CEE2010 - Proeedimentos



Tratamentos subsequentes:

~ Clorfeniramina lantag onista H 1J no adulto 10 mg im ou iv Lento

~ Clorfeniramina lantag onista H 1J em >6 e <12 anos 5 mg im ou iv Lento

~ Clorfeniramina lantag onista H 1J em >6 meses e <6 anos 2.5 mg im ou iv l nto

~ Clorfeniramina lantag onista H 1J em <6 meses 250 microgramas /Kg im ou iv Lento

~ A Clemast ina: 2 mg iv, pode ser al ternativa a Clorfeniramina~ Hidrocortisona no adulto 200 mg im ou iv lento

~ Hidrocortisona em >6 e <12 anos 100mg im ou iv Lento

~ Hidrocortisona em >6 meses e <6 anos 50 mg im ou iv Lento

~ Hidrocortisona em <6 meses 25 mg im ou iv Lento

~ Prednisolona 50 mg po em todos os adultos com reaccao anafitactica grave. em

particular se prolongadas e/ou recorrentes

Em caso de broncoconstricao.

1l2-Agonistas inalados, Salbutamol2,5 a 5mg de solucao respiratoria em 2,5mL de SF

Fluidos: em contexte de vasodilatacao macica com hipotensao pode exigir perfu-

sees rapida de 1-2L [ cr ia nc as 2 0m L/ Kg J

Vasopressores se indicado, pela fal ta de resposta aos f lu idos

Posicao do doente:

~ Confortavel, se esta em dif iculdade respirator ia tende a preferir a posicao sentada.

~ Se ha colapso cardio-circulatorio deita-Io lbaixar a cabeca para m elhorar a pertusao cere-

bral) e considerar a elevacao das pernas.

~ Se perdeu a consciencia coloca-la em posicao lateral de sequranca Ina gravida pre-

ferir decubito lateral esquerdo para minim izar a cornpressao d a c av a in fe rio rJ

5. Cr ite rios de avalia~ao da r espost a ao t ra tamen to I rnonltorizacac

A maioria dos episodios de anafilaxia tern uma duracao inferior a Bh, mas ha risco

de recorrencia ate as 24h, independentemente da resposta ao tratamento. As viti-

mas, devem ser avisadas e mantidos sob observacao 8-24 h se.

~ Reaccoes graves com inicio Lento por anafi laxia idiopat ica,

~ Asma grave ou com episodic de crise grave,

~ Ha risco de cont inuacao de absorcao do alerqeneo

~ Ha histor ia previa de reaccao bi iasica

Acompanhamento:

1. A alta hospitalar deve ser revista por clinico senior e experiente

2. 0 doente deve ter indicacao expressa para voltar ao hospital se as rnanifestacoes

recidivarem,

3. Se identificada a causa precipitante deve ser restabelecido um plano para redu-

zir a probabilidade de exposicao futura,

4. Os anti-histaminicos e corticoides devem manter-se por dois a tres dias,

5. Todas as vit imas de anaf ilaxia devem usar pulseira de alerta / informativa,6. 0 doente deve ser encaminhado para 0 medico assistente / alergologista acorn-

panhado de relatorio com todos os factos identificados no internamento e descri-

~-o dos procedimentos efectuados.

I OP~ C • Dcenca Pulmonar

85



Alfredo Martins

1. Defini~o I Conceitolnsuficiencia respiratoria e um estado de alteracao de funcao respiratoria que pode

implicar risco de vida, caracterizado p i existencia de:

Pa02 < 60 mmHg e/ou PaC02> 45 mmHg

E consequencia de doencas que envolvem um ou mais dos componentes do siste-

ma respiratorlo podendo mesmo ocorrer com poucos ou nenhuns sintomas ousinais. 0 seu reconhecimento depende, em grande parte, do reconhecimento das

suas etiologias. A saturacao periterica de oxiqenio, 0 quinto sinal v ita l, deve ser

registada em todos os doentes com dispneia e/ou sinais de dificuldade respirato-

ria. De seguida e logo que possivel deve realizar-se GSA.

Insuf icisncia respiratoria aguda hlpercapnica - qualquer si tuacao de doenca aguda

em que se verifique PaC02 > 45 mmHg com pH < 7,35.

lnsuflclencia resptratoria aguda hipoxernica - qualquer situacao de doenca aguda em

que se verifique Pa02 < 60 mmHg com 0 doente a respirar ar e com PaC02 " 45

mmHg. A existencia de alteracao das trocas gasosas (doenca do pul rnao) e confirmadapela alteracao do gradiente atveoto-arterlal de 02 (PA-a02). A Pa02 obtem-se atraves da

GSA;A PA02 obtem-se calculando:

PA-a de 02 normal'( i dade ate 20 anoss 5: idade entre 20 e 35 anos s 10: idade superior a 35 anos ,,20)

Nos doentes com oxiqenio suplementar IFiG, > 0,211,para avaliar a gravidade da lesao

pulmonarcalcular a razao PaOzlFi02 que no individuonormal e de 400 a 450 mmHg.. ,

.. 'HiPoxemi~ - reducao do fornecirnento de Oydo ar ao sangue .

.. Hip6xi~ - como reducao do tornecimento de O2 aos tecidos.

Valores de Pa02 i~feriores a 40-50 mrnl-tq, provocam disfuncao celular com conse-

quenciasque se exprimem em varies sistemas orqanicos:

.. Taquipneia. taquicardia, hipertensao - prirnelros sinais

. . Confusao surge com 0 aqravarnento da hipoxemia

.. Convulsdes e lesao neuroloqica definitiva surgem na hipoxemia grave prolongada.

o doente com IRespA hipoxernica que mantem drive respiratorio integro e que naoesta cansado, muito provavelment apresenta-se:

.. taquipneico.

.. taquicardico.

. . cianose labial e da lfngua (c ia nose cen tral ) .

.. Hipoxia cerebral. isquemia do rniocardio. insuficiencia cardfaca conqestiva sao com-

plicacoes de hipoxemia cl risco devida imediato

86 Manua l do CE t;: 2010 - P rocedimentos




C lassificar a perturbacao no sistem a respirat6 rio com base na fisiopatologia, faci-

lIta 0 tr ab alh o c lf nic o.

M ec anis mos . lo ca is e p os sfv eis c aus as d e h ip ox em ia

Mecanismo Local Causa Possfvel PA-a02 (Fi02 - 0.21)

Hlpoventilacao Extrapulmonar Depressao docentro respirat6rio Normal

Dirninuicao daPulmonar Fibrose pulrnonar. Resseccao

Normal em repouso

difusao alveolocapiler Aumentado no estorco

l nadequacaoPulmonar Enfiserna, Embolismo pulmonar Aumentado

Ventitacao / Perfusao

Shunt do sangue Pulmonar e Pneumonia;EAP; ARDS; AtelectasiaAumentado

venoso sisternico Extrapulmonar Defeitos de septa cardfaco

Fi02 < 0.21 Extrapulmonarlnalacao de fume texico,

NormalAlta altitude

DessaturacaoFebre, Diminuicao do debito

anormal dosangue Extrapulmonar Normal

venoso sistsrnicocardfaco

a shunt e 0 unico m ec an is mo q ue nao responde a adrninistracao de oxiqenio

o unico m ecanism e de hipercapnia c lin ic am en te re le va nte n a a cid ose re sp ira t6 ria

e hipoventilacao alveolar.

A identificacao do m ecanism o de hipoxem ia pode ser feita com a ajuda do diagra-

ma s eg ui nt e:

l T H f U

PA02 - Pa02 aumentada

1Hlpoventilacao + outros

mecanismos

uda • Revistoem 2010 87



Mecanismos patol6gicos de hip6xia

Na maior ia das situacoes de insuficiencia respirator ia hipoxernica, as alteracces

patoloqicas subjacentes sao 0 resultado duma cornbinacao variavel dos mecanis-

mos patoloqicos seguintes:

Dirninuicao da traccao alveolar ldirninuicaoa amplitude do

Colapsoalveolar I'movimento do diafragmal;

Atelectasia;

Cornpressao lderrame pleural].

Inibi~aodavasoconstricaoPneumonia;

Sepsis;pulmonarhipoxica Dcencahepatica.

PreenchimentoalveolarEdemapulmonar hidrostatico:

Edemapulmonar inflamat6rio iALI/ARDSI.

,"

3. Motivo precipitante / Causa

A caracter izacao f isiopatoloqica e 0 esclarecimento rapido da et iologia da IRespA

hipoxernica no SU, exige uma historia surnaria que contenha inforrnacoss sobre:

~ Factores de risco de disfuncao cardfaca

~ Risco de trombo-embolismo venoso

~ Risco de aspiracao ou inteccao pulmonar

~ Historia de trauma

~ Risco ou historia conhecida de dcenca pulmonar obstrut iva

A dispneia aguda e um sintoma frequente em doentes com doenca respiratoria

aguda e tem um nurnero relativamente limitado de causas.

j~I

,, I Causas mais frequentes de dispneiailguda

DOENt;ASDOSISTEMACARDIOVASCULAR DOENt;ASDOSITEMARESPlRAT6RI0

IsquemiaAgudado Miocardio Broncoconstricao ObstrucaodasVias

lnsuficienciaCardiacaCongestiva TromboembolismoPulmonar AereasSuperiores

TamponamentoCardiaco Pneurnotorax A spiracao

Infec~aoPulrncnar. Anafilaxia

Bronquite, Pneumonia

As radiografias do torax de doentes com IRespA podem dividir-se em duas catego-

rias: com inf il trados ou sem infi lt rados. Quando presentes, os inf il trados podem ser

difusos ou localizados dispersos.

88 ManualdoCEE2 01 0 - Procedimentos



Alterac;oes radiologicas observadas nas dcencas que causam IRA

lnfiltrados difusosInfiltrados localizados

Sem infillradosdispersos

ALIIARDS Pneumonile de Aspira~ao Embolismo gasoso

Pneumonia eosinofflica hipersensibilidade Atelectasia lrombo-embolismo

aguda Pneumonia infecciosa Pneumonia criptoqenica pulmonar

Aspira~ao Falencia cardiaca em organiza~ao Asma

Pneumonia criptoqenica esquerda Pneumonia Exacerbacao de DPOC

em organiza~ao l n f il t racao leuce rn ica Sobredosagem de

Hemorragia alveolar Proteinose alveolar narc6ticos

difusa Lesao pulmonar Doenca neuromuscular

Drogas [heroina: aspirina: aguda associ ada a Sindrome de obesida-

paraquat) transfusao de-hipeventilacaoEmbolismo gasoso

A hipercapnia traduz existencia de hipoventi lacao alveolar, sendo muitas as situa-

coes clfnicas em que pode ocorrer ..

Etiologia da falencia respiratoria hipercapnlca ,

por componente da bomba respiratoria afectado ,_ "

Componente afeclado Etiologias possiveis

Sistema Nervoso Narc6ticos; Acidente vascular cerebral; Apneia/Hipoventitacao central;

Central Alcalose metab6lica; Hipotiroidismo; ldiopatica

D. dos Cornos Esclerose lateral arniotrofica/Doenca do neur6nio motor; Poliomielite;

Anteriores l.esao medular cervical

Nervo Motor

Sind rome de Guillain-Barre: Polineuropatia; l.esao do nervo frenico:

Doente critico: loxinas do peixe

Placa Miastenia gravis; Sindrome rniastenico de Eaton-Lambert; Botulismo;

Neuromuscular Intx. Organofoslorados; Tetano

Miopatia: Corticosteroides; lnfeccao: Doente critico; Hipotiroidismo;

Musculo Distrolia muscular; Polimiosite/Dermatomiosite; Disfuncao

d ia f ra q rn a ti ca : A l te r ac o es electroliticas

Vias Aereas e Asma; DPOC; Fibrose quist ica; Fibrose pulmonar idiopatica:

Alveolos Doenca pulmonar intersticial; Edema pulmonar

Outras (com aumentoAlteracoes da parede do torax: Escoliose; Cifose: Acidose metab6lica;

do trabalho respiratcrio)Obstrucao das vias aereas superiores; Derrame pleural de grande

volume; Ascite sob tensao

As manifestacoes cl fn icas que do doente com IRespA hipoxernica sao sobretudo as

de dcenca causal e, com frequencia. 0 diaqnost ico e realizado durante a avaliacao

cUl'li p ra estratificacao de risco e definicao do proqnostico e das necessidades

10 1 p ut icas. E por i5S0importante 0 conhecimento das causas mais frequentes de

IH I II hlpoxernica:

~ pn umonl ,

'" In ur i I ncla cardfaca congestiva,

'" In uri I ncla respirat6ria aguda p6s-operat6ria,

89



~ sepsis/AROS

~ trauma e

~ retencao de secrecoes.

No SU sao ainda causas frequentes de IRespA hipoxernica, alern destas:

~ exacerbacao de OP~C.

~ broncoconstrlcao aguda e

~ tromboernbolismo pulmonar.

4. Tratarnento

o t ratamento da IRespA compreende tres etapas principais:

~ Assegurar vias aereas permeaveis.

~ Restabelecer a oxiqenacao adequada do sangue arterial e

~ Restabelecer a ventilacao alveolar para eliminacao do CO2,

o cumprimento destas etapas e obtido com:

~ Tratamento dacausa da IRespA e

~ Suporte da func;ao respiratoria.

A. Avaliar e assegurar via aerea permeavel

B. Restabelecer a oxigenac;ao adequada do sangue arterial

I.0 doente crftico requer nfveis elevados de oxigenio suplementar

~ Inicialmente administrar oxiqenio por mascara com reservatorio com debito de15 L/minuto.

~ Atingida estabilidade clinica, reduzir para dose de oxiqenio suficiente para man-

ter sat. O2 entre 94 e 98%.

~ Quando nao ha possibilidade de monitorizar a sat. O2 por oximetria de pulso,

manter a mascara com reservatorio ate se iniciar 0 tratamento definitivo.

~ Nos doentes com DPOC ou Quiros factores de risco de hipercapnia grave que

desenvolvam doenca aguda, os objectives inic iais de oxiqenacao devem ser iguais

aos dos outros doentes cr iticos ate a obtencao da GSA, passando-se depois a oxi-

genoterapia controlada lobjectivos sat. 0, entre 88 e 92%J ou suporte ventilatorio se

hipoxemia ou hipercapnia grave com acidose respiratoria.




Indicada mascara com reservatorio e va lvula unidireccional

Paragem cardiaca / Reanirnacao durante a reanirnacao: Procurar atingir sat 02 rnaximas

ate se obter estabilidade clinica

° doente em coma deve ser entubado e ventilado

precocemente

lntoxicacao por monoxide decarbona

valores normais de Pa02 apesar de existir hipoxia tecidularl

Cheque: Sepsis; Trauma grave;

Submersiio/Afogamento; Realizar em sirnultaneo 0 tratamento especifico da causa

Anafilaxia; Hemorragia pulmonar

TCE grave

strar 0 maximo de oxiqenio possivel at raves de mas-

cara com rese rva torio e valvula unidireccional; Dete rmina r os

II . N a doenca grave esta in dic ad a a o xig en ote ra pia e m d os e m od era da q ua nd o e xis tir

h ipoxemia

~ Iniciar oxigenoterapia por canula nasal a 2-6 L/minuto ou por mascara facial sim-

ples a 5-10 L/minuto.

~ Em doentes sem risco de insuficiencia respiratoria hipercapnica com sat. 02

< 85%, iniciar oxigenoterapia com mascara com reservatorio a 10-15 L/minuto.

~ ° objectivo inicial de sat. 02 e 94-98%.

~ Se nao existem condicces para registar oximetria iniciar suplemento de oxiqenio

como recomendado acima ate estarem disponiveis valores de GSA ou de oximetria.

~ Se os objectivos de oxiqenacao do sangue arterial nao forem atingidos passar a

mascara com reservatorio e contactar equipa medica hospitalar ou de UCI.

~ Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de insuficiencia respiratoria

hipercapnica, manter sat. 02 entre 88-92% ate ser possivel realizar GSA mas, em

caso de PaC02 normal e sem antecedentes conhecidos de insuficiencia respira-

toria hipercapnica com necessidade de VNI, assegurar sat. 02 de 94-98% e repe-

tir GSA aos 30 a 60 minutos.

Assegurar sat. 02 entre 94-98%. A hipoxemia

agrave a c rise falciforme

o oxiqenlo a ce Le ra a absorcao do pneumot6 r ax

(\!IIIIIIIII illi t {I.uluu fOlciformes

pl,'ot6rlo oguda - Revisto em 2010 91



Mascara com reservator io e sem

valvula unidi reccional : 6 - 10L/min

f--------------j- Fi02: 60 - >99%

Mascara com reservatorio e com

Canula traqueal: valvula unidireccional: 4 - 10L/min

0,5 - 4L/min - Fi02: ± 24 - 40% _ Fi02: 60 _ 100%

Canula nasal:

1L/min - Fi02: ± 24%

2L/min - Fi02: ± 28%

3L/min - Fi02: ± 32%

4L/min - Fi02: ± 36%

5L/min - Fi02: ± 40%

6L/min - Fi02: ± 44%

alto debito

Mascara simples:

5-6L/min - Fi02: ± 40%

6-7L/min - Fi02: ± 50% Mascara de Venturi :7-8L/min - Fi02: ± 60%f---------------j 3L/min - Fi02: 24%

6L/min - Fi02: 28%

9L/min - Fi02: 46%

12L/min - Fi02: 40%

15L/min - Fi02: 50%

C. Restabelecer a ventilacao alveolar

A v a nt il ac ao e sp ont an e a pode ser assistida ou substituida, fornecendo as vias aereas

uma pressao positiva intermitente por ventilacao invasiva leom E T J ou por Vnl [mascara

nasal a u f a ci al ]. A Vnl pode ser realizada em unidade interrnedia au na enfermaria geral.

Melhorar as trocas

gasosas

Aliviar 0 desconforto

respiratorio

Reduzir 0 consumo de oxiqenio

pelo rniocardio

Optimizar os volumes

pulmonares

Reduzir 0 trabalho

respiratorio

Corrlqir a hipoxemia Estabilizar a parede toraclca

Reduzir a pressao intracranianaorrigir a acidose respiratoria

Reverter a atelectasia Suportar a fun~ao respiratoria

enquanto se t rata a causa da IR A

o recurso a Vnl para 0 tratamento da IRespA obriga a que estejam satisfeitas as seguin-

tes condicoes,

~ Conhecimento das lndlcacoes e contra-indicacdes da Vnl.

~ Disponibi lidade dos equipamentos necessarios e das ccndicoes logisticas adequadas,

~ Equipa c/ conhecimento e experiencia da pratica de Vnl,

~ Niveis de cuidados adequados para tratamento de doentes em falencia respiratoria,

~ Capacidade para reconhecer a falencia da Vnl e

~ Existencia de plano de accao definido para actuacao em caso de falencia daVnl.

o doente agudo ideal para realizar uma tentativa de ventialcao por mascara e 0 que

reune os seguintes criterios.

I i o - Falencia respiratoria aguda

~ F unc ao bulbar normal ou praticamente normal

~ Boa capacidade para expelir as secrecoes respiratorias

~ Estabilidade hernodinarnica

~ Tracto gastro-intestinal funcionante

~ Capacidade de cooperacao no tratamento

92 Manual do CEE 20 10 - Procedimentos



Contra-lndlcacces absolutas

para iniciar Vnl

Contra-lndicacdes relativas

para iniciar Vnl

~ Necessidade imediata de ET{paraqemrespira- ~ Coma Ise devidoanarcose pi CO,I.

torial, ~ Doente muito confuso e nao colaborante.

~ Instabilidade hernodinamica grave lnecessida- ~ Enfarte agudo do rniocardio em evolucao.

de de vasopressoresJ. ... Angina instavel.

~ Falencia de mais de dois orgaos lem doente ~ Det ice bulbar moderado.

~ Ref lexo da tosse ausente ou muito fraco.

~ Cirurgia esofaq ica ou gast rica recentes e

~ Deformidade facial.

com indicacao de internam ento em U CIJ.

~ Falencia bu lbar grave com risco elevado de

aspiracao.

~ Trauma facial extenso ou obstrucao das vias

aereas superiores e

~ Coma devido a TCE.

5. Criterios de avalia~o da res posta ao tratamento I monitorizacac

a. Dirninuicao da intensidade da dispneia;

b . R e du cao da f re qu en ci a r es pi ra to ri a:

c. Melhoria dos sinais de dificuldade respiratoria:

d. Reducao da f re qu en cia c ar dia ca :

e. Melhoria do estado de consciencia:

f. Norrnalizacao da Oxiqenacao:

g. Correccao da acidemia.

ALI. Acute Lung Injury

ARDS • Acute Respiratory I

B IP AP • Bi l vel a irway pressureCPAP. Contluous positive airway

DPDC • Do.n~a Pulmonar Obstrutiva'

lAP d m gudo do putrnso

E T •• ntub 9 10 tra qua al

FIOI F, ('~'o d. 0, no ar Inspirado

GSA. • cmetrl do ngue arterial

r III 93



Alfredo Martins e Vasco Barreto

1.Defini~o I ConceitoPneumonia e uma infeccao aguda do parenquima pulmonar que se expressa clini-

camente por:

~ Sintomas de doanca respiratoria aguda - tosse e pelo menos outro sintoma resplr atorlo

(expectoracao. dispneia e dar toracica pleuritica) cl ou sl

~ Alteracoes local izadas de novo, no exame do torax - sindrome de condensacac.repitacoes,~ Pelo menos uma rnanifestacao sisternica - hipersudorese: hipertermia. arrepios.mal estar

geral e

~ Radiografia do torax c/ infiltrado de novo que nao tenha outra etiologia ledema pul-

monar: enfart.el.

o conceito de Pneumonia Adquirida na Comunidade impl ica a ausencia de interna-

mento hospitalar com duracao igual ou superior a dois dias, nos 90 dias antes do

inicio das rnanifestacoes clinicas.

o conceito de PAC nao inclui a Pneumonia Associada a Cuidados de Saude: infec«ao

adquirida antes daadrnlssao hospitalar ou nas primeiras 48 horas ap6s a adrnissao em

doentes que cumpram pelo menos um dos seguintes criterios,

~ Antibioterapia ou quimioterapia endovenosa em regime ambulat6rio nos 30 dias

anteriores.

~ Tratamento defer idas em regime ambulat6rio ou no domidl io nos 30dias anter iores.~ Foi observado em hospital ou centro de herncdial lse nos 30 dias antes da infeccao,

~ Foi internado em hospital deagudos por dois oumais dias nos 90dias antes da infeccao,

~ Reside num lar ou insti tuicso asilar.


A etiologia da PACdepende de:

Onde foi adquirida a infec«i3o?Porque Ha factores modificadores daetiologia e/ou de risco

para alterar a epidemiologia?

Tillbelc!1.ladapt~do d~IDSA.I'i

5 pneumoniae

M pneumoniae

H influenzae

C pneumoniae

virus respirsto-

rios

5pneumoniae

M pneumoniae

C pneumoniae

H influenzae

Legionella spp

Aspirac;ao

virus respiretorios

5pneumoniae

Legionella spp

H influenzae

Beciios gram

negativos

5aureus

Agenles mais frequentes

o agente causa l mais fr equente.

no adulto, e 0 Streptococcus

pneumoniae [Pneumococol.

94 Manual do CEE 2010 - Procedlmento



Pneumoeoeo resistente a penicilina Pneurneco resistente as

T bela 2fluoroquinoitm~s

~ Idade > 65 anos

RI co de ~ e-Laclamicos nos ultirncs 3M; Macrolidos nosr alstaneia aos ult irnos 6M ~ Utilizacao repetida denntlblotieos - ~ Alcoolismo fluoroquinolonasA TS 2 00 7 ~ lrnuncssupressao Idoencaau tarmaccsl

~ Multiplas comorbilidades

~ Exposicao a criancas em "intantarios"

Tabela 3. Recomendar;:6es IDSA / ATS de 2007, para situacoss que se relacionam

com agentes infecciosos espedficos

Factores de r isco Eliologia a considerar

Alcoolismo5pneumoniae, anaer6bios da cavidade oral, K lebs iella pneumo-

niae, Acinectobacter species, Mycobacterium tuberculosis

OPOC e/ou fumadoresH influenzae, Pseudomonas seruqinoss, 5pneumoniae,

Legionella spp, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae

Aspiracao Gram negativos entericos e anaer6bios da cav idade oral

Abcesso pulmonarSAMR, anaer6bios da cavidade oral, pneumonias fungicas ende-

micas, Mycobacterium tuberculosis, Micobacterias atipicas

Exposicao a dejectos deHistoplasma capsula tum

morcego ou passeres

Contacto com passarosChlamydophila psittaci e no caso das aves de capoeira a gripe

evisri«

Contacto com coelhos Francisella tularensis

Contacto com loquios deCoxiella burnetti (febre 0]

gato ou anima is de quinta

Seropositividade precoce5pneumoniae, H inf luenzae ou Mycobacter ium tuberculosis

para 0 HIV

Seropositividade tardiaas das infecr;oes precoces + Pneumocystis jirovecii, Histoplasma,

para 0 HIVCryptococcus, Aspergillus, Micobacterias atipicas (em especial a M.

Kansasii], Pseudomonas aeruginosa e H influenzae.

Estadia em hotels ou viagens de barcoLegionella spp,

nas duas semanas anteriores

Viagem ou residencia no Sudoeste dosCoccidioides spp and Hantavirus

E U A

Viagem ou residencia no Sudeste asiat i-Burkholder ia pseudomal le i, gripe evier ie e SARS

co e extremo oriente

Gripe na comunidade H influenzae, 5pneumoniae, SAMR e SAMS

Tosse por acessos, ha maisBordetella pertussis

rl e l l ! S semanas

All ro~50s estruturais do pulrnao comoBrukholderia cepaciae, SAMS

11101lqU(ctosias

I I\xl r II r lr iJ 11d ntes ev 5pneumoniae, anaer6bios, Mycobacter ium tuberculos is , SAMS

Oil l il ly {j unrlo-trnqueat SAMS, H influenzae, 5pneumoniae, anaer6bios,

11111111111iII 110Illol: rro- Bacil lus Antrax ientrest, Yersinia pestis [peste], Francisella tula-

1(111110 rensis (Tulan!mia]

• 1' ll lIl Il lIOl ll li nc lqui lid n cornunidade - Revistoem 2010 95



Tabela 4. Recomenda<;:6es IDSA I ATS 2 00 7 para a investiqacao etioloqica especffica

Hemo-C ul tu re d a Antigenuria AntigenUriaJ

6 l J l t u r a 'expecto- para a

"'para 0 Outros

:;'ra"ao L eg io ne lla P ne um o co cc i' .

d,

a sp ir ad o tr aq ue al . s e e st iv er

Internamento e ntu ba do c on si de ra nd o e xe cu -

emcuidados X X X X "ao de lavado alveolar. por v ia

intensivos b ro nc os cc pi ca o u n ao

broncoscepica

Tratamento

a mb ulat6 rio , q ue X X Xn ao l oi e li ca z

C av it ac oe s p ul-X X culturas para lungos e B K

monares

Leucopenia". X X

Alcoolismo.. ,.

activoX X X X

Do en ca h ep at ic aX X

c r6 ni ca g ra ve

D PO C grave /

d oe nc a e st ru tu - X

r al d o p ulr na o

Asplenia lanat6-X X

m ic a ou tuncionall

V ia ge ns I re -

v e r a s e sp e ci fi ca c oe squentes lultirnas X

d u as s er na na slda tabela 3

)\.ntigenurianao X pedir cultura em m eios

positiva p ara a X

Legionell~aplicavel e sp ec ia is p ar a a L eg io ne lla

Antiqenuriana o

p os it iv a p ar a 0 X Xaplicavel

Pneurnococo

D er ra me p le ur al X X X Xc ul tu ra d o l fq ui do p le ur al

o b ti d o p o r t o ra co c en t es e




l, ( I Iflc. 0 I r rmlnologl

( 1 1 1 1 1 1 1 1 1 II,

~ iJlolil -lililll[J/{II.lllIJN

'/ilinioi/l I,

. . F I' quOnclo Ro p lr a tc rla

ill 30cpm,-----1

.. 1"1'0 sa o arterial /B {ood

pi"ossure! sistolica< 9 0mmHg o u d ia st6 lic a

,; 60mmHg e

.. Id de", 65 anos.

P on tu ~ 0

mortalldade

om urn criterio assente em dados objectiv~s:

Im plo. qu Inclu i 4 p ara m etros clfnico s

v I I ~ Io cUnlca Inl-7cl,:,al;_,.._-::-:;",-:-----: ---1o ponte - mortalid de a0,7% 1 ponto -

m rtolldod .3,2%;

2 p on lo s - m o rt al id ad e = 13% : 3 pontos -

mortalidade = 17%:

4 p on to s - m orta lid ad e = 41,5% : 5 pontos -

mortalidade = 57%.

o ou 1 ponto - tratar em am bu~t6rio

2 pontos - internamento curto ou alta com

viqilancia apertada

3 o u m ais p on tos - tratar ert, internam ento

4-5 pontos - considerar neeessidade de inter-

namento em UCI

L oc al d e

tratamento

o diaqnostico de confusao deve apoiar-se em criterios objectivos, como 0

Abbreviated Mental Test score [ Ta b el a 7 1 .

Tabela 6.1 Pontua~o do P SI

Caracteristicas Pontos

.. Idade - Hom em Anos

.. Idade - M ulher Anos-l0

. . In st it ucional i zado 10

Co-Morbilidades

. . N e op la si a 10

.. D oe nc a h ep atic a 20

. . lie 10

.. D oenca V ascu lar C erebral 10

.. D oenca Renal 10

A lteracces ao E xam e F isico

.. A ttaracao do estado d e co nsciencia 20

.. Frequencia Respiratoria " 30 20

. . TA s is t6 li ea < 9 0 m mH g 20

. . T emp er at ur a < 35 au " 40°C 15

.. Pulso '" 125 ppm 10

Al te ra~6es ana lf t ica s I imagem

.. p ll a rte ria l < 7,35 30

~ I I I { 1 0 It 3 0 m g/d L 20~ ' iI 'r dl o 1 30 mmol /L 20

~ [ 11 11 10 11 0 25 0 mg/dL 10

~ Il l ll l ll l l iH'I 'II 'o < 30 % 10

~ 1 '1 11 1, ' illlln miio ou S aL0 2 [ar] < 90% 10

~ I I~ II II I' II ' 1 'I Il Il l' ni 10

, 1 '1 1 1 11 1 1, 11 1 1 11 I II[JqUllldo 11 0 com unid ade - R ev isto em 2 01 0



T ab ela 6 .2 . 0 PSI e um indice de progn6stico mais estudado mas que avalia um nurneroI -naior de variaveis, por isso mais trabalhoso

1;!.~are·

I i . ,l~lass~~~~i.~i 'Mo~la.li~ade

i : I ; U ! i :toc<llde

IE Risco ii 3 . 0 d ias TrWt<Ymento

Classe 1 = Idade < 50 anos E

Exduidas: Neoplasia; ICC; Doenca Vascular Cerebral; Doenca Renal ; Doenca Hepatica E

Sem alteracao do estado de consciencia, Pulso < 125 ppm; TA sist6lica > 90 mmHg;

Temperatura entre 35 e 40°C

1 0,1% Ambulat6rio

'" 70 2 0,6% Ambulat6rio

71 - 90 3 0,9% Ambulat6rio ou Internamento ?

91 - 130 4 9,3% Internamento

> 130 5 27% Internamento

T ab ela 1 . Abbreviated Mental score

lurna resposta certa = 1 pta; total = 10ptos: Total £ 8 e criteria de diaqnostico de confusaol

~ Idade? ~ Reconhecer duas pessoas [medico eenfermeirol ?

~ Data de nascimento ? ~ Morada?

~ Horas laproximadal ? ~ Data da primeira ou segunda guerra mundial ?

~Ano ? ~ Nome do Presidente da Republica?

., Nome do hospital? ~ Contar em escala decrescente numaros de2.0a 1

Aproximadamente 10% dos doentes internados por PAC necessitam de interna-

mento em UCI. Tern lndicacao para internamento em UCI os doentes com PAC e

Choque septico e/ou necessidade de Venti lac; :ao Medinica.

4. Tratamento

A estratificacao individual da gravidade e fundamental para as duas decis6es

essenciais:

~ On de e que 0 doente vai ser t ratado? [monitor izacao e disponib il idades para fazer 0 tratamen-

to correcto)

~ Qual e a antib ioterapia empfrica adequada?

Gravidade da doenca e suporte das funcoes vitais

~ Avaliar de forma sistematica a sequencia ABCDE e

~ Identificar orqaos em distuncao ou risco de disfuncionarem.

9 8 Manual do CEE2.01.0 Procedimenlo



A 5 gurar a melhor Garantir debito Metabolismo Func;ao

oxlgenac;ao cardfaco eficaz celular dos orgaos

~ Sa02 I Pa02 ~P A ~ Lactato ~ Nfvel da ccnsciencia

~ H em og lo bin a Ih em a- . .. . ECG Itrequencia cardiaca e ritrnc) serico ~ P el e r na rr no re a

16erilo ~ Pulso ~ pH ~ Mucosas palidas

~ Sinais de esforco respi- ~ PVC I Pressao d e en er av a - ~ BE ~ E xt re mid ad es fria s

ratorio ltaquipneia, tira- mento ~ SVC02 ~ D iu re se

gem, adejo nasaL,uso de ~ TPC [tempo de preenchimento

museu los acessorios, ...J capilarl

Em daentes hipatensas a risco de morte cresce a razao e 7,6% par cada hora que

passa sem tratamento ant imicrobiano apropr iado [ Kum ar 2 00 6 ) = 0 in fc io do trata-

mento antimicrabiano e urgenteTratamento de 1· intenc;iio em func;iio do local de tratamento = a gravidade clfnica

Gr av id ade d a Pn eumoni a Tratamento de l'in ten~ao Tratamento alternativo

~ Doentes tratados em A moxie ilina 0 ,5 -1 9 3 x/d p er os C la rit ro mie in a 5 00mg 2 x/ dia p er o s

a rn bu la to rio o u i nt er - A moxieilina / ac. clavulanico 625 A zitrom ieina 50 0m g/dia p er as

n ad os p ar m otiv os mg 3x/dia per as

n ao c li ni eo s 7 d ia s 7 d ia s

A moxie ilina / ac , clav ulanico 1 ,2 - L ev ofloxa cina 5 00 mg 2 x/d ia a u

~ D oe nt es i nt er na do s2 ,2 g 3 x/d ia e .v . 7 50mg /d ia e .v .

+co m P AC nso g rav e

C la ritro mie in a 5 00mg 2 x/ dia e .v .

A zit ro mie in a 5 00mg /d ia e .v . 7 d ia s 7 d ia s

C efotaxim a 1 -2g 3-4 x/dia e.v. ou C efotaxim a 1-2 g 3-4x/dia e.v . au

Ceftriaxone 1-2g /dia e.v . Ceftriaxone 1-2g /dia e.v.

~ P AC gra ve + +

C laritrom ie in a 5 00 mg 2 x/dia e.v . L ev ofloxa eina 5 00 mg 2 x/d ia a uA zit ro mie in a 5 00mg /d ia e .v . 1 0d ia s 7 50mg /d ia e .v . 1 0 d ia s

N a in fe c~ ao p or P se ud om on as : n -l ae ta mie o: C efe pim a 1 9 3 x/d ia e .v . a u P ip era eilin a/ ta zo ba e-

tam 4 .5g 3x/dia e.v. au Im ip enem 500 mg 4x/dia e.v. ou M erop enem o 1 9 3x/dia e.v. +

C ip rofloxa eina 4 00 mg e.v. 2 x/d ia a u 7 50 mg p o 2 x/dia

Ou rJ-lactamico ant ipseudornonico + [aminogl icosfdeo + macrol ide] au + [quinolona anti Pseudomonasl

Se PA C pi Legionella, Staphylococcus ou bacilo gram negativos entericos a duracao deve ser

14 a 21 dias

N a suspeita de infeccao por SA MR e a eo nse lh ad o a die io na r v an eo mie in a a u l in ez olid e

) P nou mO /1 [o dqu irida na e om unida de - R evisto em 2 01 0 99



5. Criterios .d e aval iac; ao da r espos ta ao t ra tamento I monitorizac;aoEspera-se estabi lizacao e melhor ia dos marcadores clin icos de dcenca nas primei-

ras 48 - 72 horas, com resolucao da lebre e melhoria progressiva das trocas gaso-

sas. 0 nivel de cuidados e de monitorizacao depende da estratificacao inicial e da evo-

lucao clinica na s primeiras 12 - 24 horas. Na PAC grave ICURB65",3; Classes PS I 4 e 51 erecornendavel que a viqilancia. nestas primeiras horas, se faca em Unidade

lntermedia.

Os doentes com baixo risco e com possibilidade de tratamento em ambulat6rio

devcrn ser reavaliados na consulta externa em 48 a 72h. Em doentes com risco

intermedio ponderar a perrnanencia no SU nas primeiras 24h de tratamento paraviqilancia dos para metros clinicos e lisiol6gicos.

Cr ite rios de estab il idade clfnica:

~ Temperatura" 37,8°C;

• Frequencia cardfaca " 100bpm;

• Frequencia respirat6ria " 24/min;

• Pressao arterial s ist6l ica " 90mmHg;

• Sa02" 90%ou

• Pa02" 60mmHg a respirar ar,

• Via oral patente,

• Nfvel da ccnsciencla normal.

A a lt a hosp it al ar

~ Com base num estudo que avaliou a mortalidade em doentes que tiveram alta

sem cumprir 2 ou mais destes criterios recomenda-se que a alta hospitalardependa da existencia de menos de 2 criterios de instabil idade.

~ 0 doente com CURB65 de 0 ou 1 pode ser tratado em ambulat6rio e ser reavalia-

do em dias ou semanas;

~ Nos doentes com mais de 40 anos repetir imagem ao lim de 4 semanas, pela pos-

sibilidade de neoplasia.

10 0 M anu al d o CEE2 0 1 0 - P ro ce dim e nt os



guda de bron(ocohstrl~ao Ix cerba~ao de asma

--------

Alrl 'orlo M~rll l1

1 . D tln ll;; 0 I Concolto

E urn pls6dlo agudo ou subagudo. reversivel, que 0 doente descreve como aumen-

to proqrsssivo de:

~ Dlspneia. tosse. pieira ou opressao toracica. ou

~ Uma qualquer combinacao de alguns destes sintomas.

A avaliacao clinica identif ica e quantif ica as alteracces que definem broncoconstricao:

~ Sinais de broncoconstricao (sibilos predominantemente expiratorios e. nos casos mais graves.

ausencia de sons respiratcrios).

~ Sinais de dificuldade respiratoria (taquipneia, uso dos rnusculos respiratorics acessoriose

adejo nasal),

~ Angustia e ansiedade

~ Dirninuicao do debito explratorio nas vias aereas (espirometria: debitoexpiratcrio maximo - PEF)

Nota: Hi! s ituacoes em que a pieira e causada par obstrucao de via aerea extratoracica au da via aerea

central intratoracica.


Motivos precipitantes

rnais freq'uentlls

,," Sitila90es~Ur\icas que podem'cursar •,II

•' " ~om. b ro tico co nstri< ;a oag ud a!3

~ Frequentes: (a sma br6nquica; op~c; edema

agudo do pul rnao : asplracao. trombo-embolismo

putrnonarl.

. .. .Raras Ibrcnquiectesias: f ibrose quist ica: inalacao

de cocafna. de fumos toxicos, s ind rome carcin6ide;

lnteccac pi parasitas; linfangite carcinomatosal.

. . . . .Alergeneos lpolenes: fungos; prote inas an ima ls :

alerqeneos profissionaisl

. . . . . Infecc;6es lbacterienas: viricasl

~ Poluen tes l polui cao atrnosferi ca: fumes: pol ui-

c;:ao indoor)

~ Drogas l aspi ri na : b loqueadores beta; cocai na l

Situacoes associadas a cornpl icacdes da asma e que e necessario pesquisar activa-

mente:

~ Pneumonia,

~ Atelectasia,

~ Pneurnotorax

~ Pneumomediastino

gudo de broncoconst ricao / exacerbacao de asma - Revistoem 2010 101



3.Classifica~oI Terminologia

Oispneia

respirat6ria

Uso dos musculus

acess6rios I tiragem

Pulso

intensos expirat6-

rios

sim

Sibilos

" 100-120

Pulso paradoxalpode estar presen-

Ie [10 - 25 mm HgJ

PEF ap6s BO inicial

(% d o p rev isto o u d o

recomendado

Documents

Evidência na Emergência001