EVOLUÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DE METANÁLISES EM …medicina.med.up.pt/im/Trabalhos04_05/turma10/minhaweb9/artigo_full... · Evolução e caracterização de metanálises em Ginecologia

Evolução e caracterização de metanálises em Ginecologia e Obstetrícia Introdução à Medicina

1

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

EVOLUÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DE METANÁLISES

EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Discentes: Tavares, João; Carvalho, João; Porfírio, Jorge; Lage, Jorge; Marçalo, José; Ferreira,

José; Lopes, José; Sousa, Juliana; Botelho, Laura; Barbosa, Leonel Turma 10 2004/2005

Orientador: Dra. Cristina Santos Regente: Prof. Doutor Altamiro da Costa Pereira

ABSTRACT

OBJECTIVO: Caracterizar e estudar a evolução das metanálises realizadas na

especialidade de ginecologia e obstetrícia, segundo vários parâmetros, onde se incluem

critérios de qualidade.

MÉTODOS: Pesquisou-se na MEDLINE, de 1990 até Janeiro de 2005, combinando-se

os termos MeSH: gynecology, obstetrics e meta-analysis. Numa pesquisa paralela, todas

as metanálises publicadas em revistas especializadas, foram encontradas. Artigos não

vinculados à especialidade foram excluídos. Utilizou-se o programa SPSS® em

procedimentos estatísticos e efectuaram-se testes para aferir a validade dos mesmos.

RESULTADOS: Encontraram-se 220 artigos. Nos anos 1990-1992, publicaram-se 19

artigos, 1993-1995, 41 artigos, 1996-1998, 45 artigos, 1999-2001, 57 artigos e de 2002-

2004, 56 artigos. Quanto à distribuição do número de artigos pelos países de indexação:

os EUA contabilizaram 167 artigos (76%), a Inglaterra, 30 (14%) e a Irlanda, 8 (4%).

Os valores da taxa de publicação de metanálises, por país (sobre cada 10.000.000 de

habitantes), registam 20,4 artigos na Irlanda, contra 5,8 dos EUA. As revistas com

maior número de metanálises publicadas são: Obstetrics and Gynecology (67),

American Journal of Obstetrics and Gynecology (54) e Fertility and Sterility (37); as

áreas de “Ginecologia” (41) e “Obstetrícia” (71) registam quase metade dos temas em

discussão. A análise da “Qualidade das metanálises” revela uma evolução


2


tendencialmente positiva, o que se traduz pelo número de parâmetros de qualidade que

cada artigo cumpre.

CONCLUSÃO: As metanálises têm sido publicadas em maior quantidade e com maior

qualidade, sendo um meio que visa responder às necessidades de uma comunidade

científica em constante evolução. Neste estudo sugerem-se ideias para pesquisas futuras.

Palavras-Chave: Metanálise; ginecologia; obstetrícia, evolução; parâmetros de qualidade

INTRODUÇÃO

A metanálise é um método quantitativo de combinação de resultados de estudos

independentes, geralmente retirados de literatura publicada, procurando chegar a

sumários e conclusões que poderão ser utilizadas para avaliar sucesso terapêutico,

planear novos estudos, entre outros, sendo aplicado essencialmente nas áreas de

pesquisa e de medicina. [1]

Surgindo no início do século XX, a metanálise só se tornou popular na década de 90. O

primeiro desses estudos foi realizado em 1904, e em 1955 apareceu a primeira

metanálise acerca de um tema clínico. [2] Em 1992 foi fundada a Cochrane

Collaboration© no Reino Unido, que tem como objectivo padronizar a abordagem e a

busca feita aos ensaios clínicos e às bases de dados. Pelo facto de ter surgido

recentemente como auxílio à ciência (não se encontrando o âmbito do conceito de

metanálise ainda plenamente discernível) torna-se imperioso padronizar um método

rigoroso acoplado ao conceito de metanálise, de modo a que o uso desta se torne

objectivo e qualificável.

Actualmente as áreas de Ginecologia e Obstetrícia servem-se, para investigação e

reunião de informação, de uma série de estudos cientificamente tradicionais (estudos de

coorte, de casos e controlos, revisões sistemáticas, etc.). Estes são publicados numa


3


série de meios, nomeadamente revistas tais como a American Journal of obstetrics and

gynecology. Neste âmbito a metanálise surgiu como método que conferiu inúmeras

potencialidades às diferentes áreas médicas nomeadamente às especialidades referidas.

Desconhece-se, porém, e ao contrário do que acontece nos restantes tipos de estudos, o

modo como a sua utilização evoluiu espacio-temporalmente. Uma outra incógnita

centra-se no cumprimento ou não dos parâmetros essenciais à realização de uma

metanálise durante esse processo evolutivo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Com o intuito de se executarem os objectivos propostos neste artigo científico,

procedeu-se à elaboração de um protocolo de pesquisa.

Esta directriz foi estabelecida com a finalidade de facilitar toda a metodologia de

trabalho, tornando todo o processo mais rigoroso e consequentemente, a obtenção de

dados mais fidedigno.

Este estudo, possui uma questão de importante interesse científico e pode ser definido

como uma revisão sistemática acerca de metanálises na sua generalidade, bem como da

evolução e caracterização de metanálises publicadas, na área de ginecologia e

obstetrícia.

É importante referir, que este plano de trabalho poderá ser dividido num conjunto

diverso de etapas, nomeadamente cinco fases, que foram sendo adoptadas, de forma

mais ou menos sequencial, ao longo do tempo de duração do estudo.

A primeira etapa consistiu na procura de informação diversa acerca de metanálises tais

como: suas características, seus objectivos, vantagens, desvantagens, entre outras.

Toda a informação recolhida, nesta altura, baseou-se exclusivamente em pesquisas na

Internet, nomeadamente no “site” da Cochrane Collaboration© [3], bem como na


4


MEDLINE [4], onde se encontraram alguns artigos de interesse. Em paralelo a estas

pesquisas, foi-se cumprindo a segunda fase do protocolo.

Nesta nova etapa, começou-se por pesquisar os artigos de metanálise. Em primeiro lugar

efectuou-se uma pesquisa mais genérica; para tal incluiu-se na pesquisa os termos

MeSH [5]: “gynecology” e “obstetrics”, sendo esta posteriormente limitada a metanálises

(“Meta-Analysis”), obtendo-se no final um total de 22 artigos.

Contudo este número é pouco significativo, pelo que se planeou uma outra forma de se

encontrar um número mais elevado de metanálises, recorrendo-se para isso a revistas

científicas da especialidade em causa. Tal aconteceu após a consulta dos índices de

impacto das revistas da especialidade de ginecologia e obstetrícia [6].

Após se ter seleccionado as revistas onde pesquisar, tornou-se apenas necessário

proceder-se à pesquisa directa dos artigos nas mesmas, sempre através da base de dados

disponibilizada pela MEDLINE.

É importante ressalvar que no caso específico da revista “Fertility and Sterility”, pelo

facto desta revista não ser exclusivamente sobre ginecologia e obstetrícia, procedeu-se à

exclusão de 3 artigos de metanálise, já que estes simplesmente não estavam ligados à

especialidade em estudo. Após uma série de pesquisas em diversas revistas

seleccionadas para o efeito, verificou-se a existência de 198 artigos de metanálise; um

número que a somar aos 22 iniciais constitui um total de 220 artigos. Destes 220 artigos

foram seleccionados 30 para aplicação de critérios de qualidade a artigos em full text,

realizando-se toda a restante análise (país de origem, data, áreas da medicina, etc.) aos

abstracts. Em primeiro lugar foram obtidos todos os full text (disponíveis) do grupo dos

220 artigos, cujos abstracts se possuía. Deste modo reuniram-se 73 artigos, que foram

organizados por data, obtendo-se para cada grupo uma amostra randomizada de, pelo

menos, 2 artigos. Utilizou-se um método de randomização disponível no programa


5


informático SPSS® (Statistical Package for Social Sciences). Como por vezes não

existiam artigos referentes a algumas datas, foram seleccionados mais do que 2 artigos

de datas com maior representatividade numérica, obtendo-se um total de 30 artigos, em

full text.

É importante referir que esta pesquisa foi efectuada até ao dia 10 de Janeiro de 2005,

pelo que é possível que, até à data do término do trabalho, novas metanálises tenham

sido publicadas. Além disso, torna-se importante esclarecer que os artigos alusivos ao

ano de 2005 (apenas dois), não foram incluídos em certas análises estatísticas referentes

a evoluções em escala temporal, quantitativas e qualitativas, já que poderiam reflectir

um cenário não representativo da realidade, uma vez que esses artigos dizem respeito a

publicações em Janeiro de 2005. Para as análises referidas, esses 2 artigos foram

definidos como “valores omissos”.

Uma das etapas deste protocolo metodológico, a terceira etapa, está relacionada com a

escolha das variáveis a analisar.

Decidiu-se que as variáveis relacionadas com os artigos de metanálise, mais

significativas deste estudo seriam: a data de publicação, o país ao qual está indexado, o

idioma utilizado no artigo, a revista onde foi publicado, a área da medicina onde este

melhor se enquadra e por fim alguns parâmetros de qualidade de uma boa metanálise.

A variável “área da medicina”, uma das variáveis em análise, refere-se à categorização

dos artigos encontrados, ou seja, apesar de todos terem como pano de fundo a área de

ginecologia e obstetrícia, muitos deles não pertencem exclusivamente a esse domínio da

medicina, podendo associar-se a outras especialidades, como por exemplo à oncologia,

endocrinologia, entre outras.

Esta categorização dos artigos pesquisados, revelou-se uma tarefa complexa e por vezes

um pouco ambígua, dada a dificuldade em classificá-los. Como tal, e para auxiliar na


6


sua “catalogação”, obteve-se após contacto com a Ordem dos Médicos [7], uma lista das

diversas especialidades da medicina (vide ANEXO I)

È importante realçar que nem sempre se recorreu a uma especialidade da medicina, ou

seja, determinados artigos simplesmente não se enquadravam em nenhuma, mas talvez

num domínio não exclusivamente da medicina como seja a psicologia.

Quanto à variável “Parâmetros de Qualidade” foi efectuada uma pesquisa paralela ao

restante objectivo do trabalho, de modo a ser possível definir os critérios de qualidade a

utilizar. A pesquisa efectuada visou encontrar informação que permitisse definir um

método rigoroso, objectivo e essencialmente passível de ser adoptado por toda a

comunidade científica, para a realização de metanálises em qualquer área do

conhecimento. A partir da análise dos mesmos, seria possível extrair os critérios de

qualidade aplicáveis à análise das metanálises encontradas. Inicialmente procedeu-se à

pesquisa de artigos científicos (de revisão, metanálises, revisões sistemáticas, etc.) que

sejam o registo de estudos efectuados com o intuito de objectivar a criação de

posteriores metanálises. Efectuou-se a pesquisa, na base de dados da MEDLINE,

recorrendo-se aos termos: “Scientific Guidelines”, “Meta-Analysis”e “Method” sendo

que estes últimos foram combinados por recurso à lógica booleana. Devido à

inconsistência dos resultados obtidos, recorreu-se à Cochrane Collaboration©,

organização internacional sem fins lucrativos que procura gerar e disseminar revisões

sistemáticas/metanálises acerca de intervenções em cuidados de saúde, entre outras

funções. [3]

A informação foi obtida num curso on-line de revisão sistemática e metanálise. [2]

Após análise de toda a informação recolhida, foram definidos uma série de parâmetros

aos quais uma metanálise cientificamente aceitável deveria obedecer:


7


1 - Protocolo e Desenho de Estudo da Metanálise

Um protocolo deve ser desenvolvido e utilizado na metanálise, devendo pré-específicar

os objectivos, as questões que vão ser respondidas, identificação de trials não

publicados, procura de textos, a revisão das referências dos trials publicados e ainda a

consulta de opiniões especializadas, objectivos secundários também podem ser

propostos.

2 - Combinabilidade dos estudos individuais

Um dos maiores desafios da metanálise é determinar se os resultados de trials separados

têm significado, quando combinados. Quais os critérios utilizados para avaliar as

diferenças e as semelhanças?

A metanálise pode ser vista como uma hibridação de informação vinda de vários centros

individuais em que cada centro pode conter alguma variabilidade na execução do

protocolo e na população estudada. Estes problemas são usualmente muito maiores

quando a metanálise inclui diferentes estudos. Sendo assim o pesquisador deve ter em

conta as diferenças observadas entre os diferentes estudos e discutir como é que elas

afectam as conclusões do estudo.

3- Controlo do viés

A introdução do viés pode ocorrer aquando da inclusão dos estudos na metanálise. Para

evitar o viés da selecção dos estudos que são inconsistentes com os princípios da

metanálise, a selecção do estudo deve ser feita através da observação da secção dos

métodos então da dos resultados do estudo. O viés pode ser também introduzido

aquando da avaliação da qualidade do estudo. Se possível, um grupo de colegas deverá

desenvolver um protocolo de avaliação de qualidade, sendo que os revisores não

deverão conhecer os autores, a instituição e as intervenções.


8


4- Análise estatística

A matéria de heterogeneidade estatística está relacionada com o problema da

variabilidade entre os estudos e a apetência de os combinar numa metanálise. Os

estatísticos distinguem entre dois tipo de variabilidade: com e entre estudos de

variabilidade.

5- Sensibilidade da análise

6- Problemas de Aplicabilidade

Assim que a metanálise nos leve a um padrão de efeitos típicos e a intervalos de

confiança, devemos ser capazes de colocar os seus resultados ao serviço de uma

perspectiva clínica. Mas, poderá a metanálise vincular que um agente seja mais efectivo

que outro, ou que os agentes têm efeitos semelhante? Ou teremos sempre de reiterar

uma inconclusividade que remeta permanentemente para estudos futuros?

Uma nova abordagem propõe a utilização de uma metanálise cumulativa que consiste

numa actualização constante da mesma, à medida que novos trabalhos se sucedem, no

intuito de recriar uma continuidade de resultados. Desta forma vão-se comparando

diferentes conclusões, permitindo uma posterior consulta que permitirá munir os

profissionais de saúde de informação acerca dos protocolos terapêuticos emergentes e

seus benefícios comprovados. [8]

Sendo assim, e com base num conjunto de onze critérios disponibilizados pela

Cochrane Collaboration© (vide ANEXO II) avaliou-se cada artigo de metanálise,

individualmente, para que desta forma, se obtivesse um registo final que demonstrasse

de uma forma mais ou menos cabal, a qualidade de cada artigo.

No entanto, fora definido como assumpção a ser cumprida, que estes parâmetros teriam

de ser aplicáveis apenas aos abstracts dos artigos analisados, único meio logisticamente

realizável, tendo em conta o elevado número dos restantes parâmetros de análise a que


9


foram sujeitas as já mencionadas metanálises e o número elevado destas, encontrado.

Procedeu-se igualmente à eliminação de dois parâmetros, por se considerarem de difícil

caracterização devido ao facto da análise ter incidido apenas sobre os abstracts,

restando assim outros nove, aplicáveis sem exacerbadas dificuldades.

Esta avaliação torna-se um pouco subjectiva, dado que foi feita por múltiplos revisores,

pelo que os critérios aplicados por cada um, não foram exactamente os mesmos, apesar

de se ter feito um esforço para que houvesse uma uniformização de parâmetros.

Estes critérios foram aplicados isoladamente a todos os abstracts e full text (apenas 30)

dos artigos, estudando-se estatisticamente os dados obtidos relativamente a cada um dos

dois, realizando-se finalmente uma análise comparativa entre a qualidade do abstract e

full text.

A quarta etapa do protocolo de trabalho relacionou-se com a elaboração de uma base

de dados, utilizando-se para o efeito o programa SPSS®.

A quinta e última fase deste trabalho consiste na elaboração de representações gráficas

que facilmente expõem os dados recolhidos e analisados, apresentando-se por vezes

alguns testes que não só reafirmam a validade estatística dos mesmos, como também

redobram a preocupação dos autores em transmitir informação credível.

Mais pormenores acerca do método estatístico utilizado, bem como da sua importância

neste estudo, poderão ser consultados no tópico Resultados e Discussão, para uma

abordagem mais detalhada.


10


RESULTADOS

Quanto à análise estatística dos artigos sobre metanálises em Ginecologia e Obstetrícia

verificou-se uma evolução inequívoca do número de artigos em função da data de

publicação, notando-se apenas uma ligeira descida do quarto para o quinto triénio,

valores concordantes até ao ano de 1997, com dados obtidos numa outra revisão

sistemática sobre ginecologia e obstetrícia [8].

O quarto triénio (1999-2001) atingiu um pico máximo de publicação de 57 artigos de

metanálise e nos três anos subsequentes (2002-2004) registou-se um conjunto de 56

artigos publicados. (Fig.1)

É importante ressalvar que neste caso a amostra analisada foi de N=218 artigos (Vide

Materiais e Métodos).

Em relação à distribuição dos artigos de metanálise da amostra em estudo (N=220),

pelos países de origem dos mesmos, registaram-se claras predominâncias: Estados

Unidos da América com 167 artigos (76%), Inglaterra com 30 (14%) e Irlanda 8 (4%).

No entanto, ao observar-se mais atentamente os valores da taxa de publicação de

metanálises, por cada dez milhões de habitantes, de acordo com os seus respectivos

Fig.1 Gráfico representativo da evolução de publicação de artigos de metanálise, ao longo do tempo. Amostra N = 218


11


países de origem, registou-se o facto da Irlanda ser o país com o maior valor de taxa

(20,4), ao invés dos EUA que apesar de ser o país com percentagem mais elevada de

artigos publicados, possui apenas uma média de 5,8 artigos publicados por cada dez

milhões de habitantes (Fig.2).

Para a publicação dos artigos, o idioma mais utilizado foi o inglês, em 98% dos casos

analisados, sendo apenas elaborados 2% em outros idiomas.

Analisando a distribuição do número de artigos publicados pelas revistas seleccionadas,

verificou-se que as 3 revistas com mais artigos publicados são: a Obstetrics and

Gynecology, a American Journal of Obstetrics and Gynecology e a Fertility and

Sterility, em termos globais. Especificamente para cada triénio discriminado, verificou-

se a existência de alguns padrões evolutivos claros. Observou-se igualmente que, de

todas as revistas em estudo, a Obstetrics and Gynecology, é a única que apresenta uma

frequência de publicação elevada e constante (com pequenas oscilações). Além disso

constatou-se que a revista British Journal of Obstetrics and Gynaecology publica

apenas até aos anos 1996-1998, sendo que a partir desses anos, uma nova revista inicia-

se em novas publicações: a BJOG. (Fig.3)

Fig.2 Gráfico representativo dataxa de publicação demetanálises, por cada dezmilhões de habitantes, pelosseus respectivos países deorigem. Amostra N = 220


12


Após observação da distribuição dos artigos de metanálise pelas diferentes áreas de

ginecologia e obstetrícia, constatou-se que o predomínio era mantido pelas próprias

áreas de “Ginecologia” e “Obstetrícia”, reunindo cerca de metade das metanálises em

estudo, sendo a restante metade distribuída por diferentes domínios de entre os quais a

Farmacologia Clínica se destaca. É de realçar o aparecimento da Genética Médica a

partir do quarto triénio (inclusive). (Fig.4)

Fig.3 Gráfico representativo do número de artigosde metanálise, referentes às revistas ondeforam publicados, distribuídos por triénios.Amostra N = 218

Fig.4 Gráfico representativo do número de artigosde metanálise, referentes às diferentes áreasda medicina, distribuídos por triénios.Amostra N = 218


13


Seguidamente procedeu-se à aplicação de uma das variáveis mais interessantes neste

estudo: os 9 critérios de qualidade de uma boa metanálise. (Vide Anexo II)

A aplicação destes novos critérios, aos 220 artigos de metanálise em estudo, permitiu

que uma série de resultados fossem obtidos quanto à qualidade das metanálises das

áreas supracitadas, desde 1990.

Depois de se quantificar os 9 critérios de qualidade numa só medida global, relacionou-

se este valor com a data de publicação dos artigos, tentando-se estabelecer uma

correlação linear entre as duas variáveis, obtendo-se uma tabela que revelou um

coeficiente de Pearson igual a 0,238. (Fig.5)

De notar que neste caso a amostra em estudo foi N=214, pois nem todos os 220 artigos

em estudo possuíam abstract disponível, pelo que nesses casos os parâmetros de

qualidade não puderam ser aplicados.

Uma análise de elevado interesse passou pela observação da percentagem de artigos,

que em cada ano, cumpria um determinado número de critérios de qualidade.

Esta análise vai permitir a identificação de momentos na história de evolução de

metanálises, em que houve um aumento da qualidade das mesmas, tomando por base o

número de critérios cumpridos. Registou-se uma indubitável melhoria na qualidade das

metanálises nos anos mais recentes, o que se traduz pelo número de critérios de

qualidade que estas cumprem; tendo-se verificado que se tem tornado bastante comum

Fig.5 Tabela de correlação linear. Através do valor do coeficiente de Pearson tentou-se estabelecer uma correlação linear entre a qualidade dos artigos (mediante análise dos abstracts) e a data de publicação dos mesmos.

Correlations

1 ,238**. ,000

214 214,238** 1,000 .214 220

Pearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)N

Qualidade dos artigosmediante análise dos214 abstracts disponíveis

Data de Publicação

Qualidadedos artigosmediante

análise dos214 abstractsdisponíveis

Data dePublicação

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**.


14


as metanálises cumprirem, 6, 7 e 8 critérios, chamando-se a atenção novamente para o

facto da análise ter incidido apenas sobre os abstracts. (Fig.6).

A comparação da qualidade dos artigos por análise do abstract e da qualidade dos

mesmos por incidência sobre os full text é um interessante dado que permitirá

determinar até que nível esses abstracts estão estruturados de modo a reflectir a

qualidade da própria metanálise, tendo-se associado essas 2 variáveis anteriormente,

através da realização de um teste de Wilcoxon Signed Ranks. Os resultados desse teste

são bastante claros, revelando um valor de P=0,08, permitindo antever uma análise

sobre os abstracts, suficientemente poderosa e fiável. (Fig.7)

Fig.6

Esta representação gráfica permite efectuar um estudo importante acerca da história de evolução dos artigos de metanálise, permitindo observar para cada ano de publicação, a percentagem de artigos que apresenta uma determinada classificação de qualidade, ou seja, a presença de um determinado número de critérios de qualidade cumpridos. Amostra N = 214

Fig.7 Teste de Wilcoxon Signed Ranks. O valor demonstrado na última linha da tabela deste teste, corresponde à probabilidade P. Amostra N = 30

Test Statisticsb

-2,646a

,008ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Qualidadedos artigosmediante

análise dos30 abstracts- Qualidadedos artigosmediante

análise dos30 full text

Based on positive ranks.a.

Wilcoxon Signed Ranks Testb.


15


DISCUSSÃO

Quanto à análise estatística dos resultados, concluiu-se que o número de publicações de

metanálises em Ginecologia e Obstetrícia foi aumentando ao longo do tempo, o que

reflecte a crescente necessidade de organizar estatisticamente informação que no

contexto de uma comunidade científica extremamente activa e por vezes sobejamente

focada em determinados assuntos, se tornou dispersa e por vezes discordante. Outro

facto a ser considerado é a criação da Cochrane Collaboration©, fundação esta

considerada um centro promotor e organizador de metanálises.

Observou-se também que as metanálises estudadas foram publicadas principalmente em

países de língua oficial inglesa (E.U.A., Inglaterra e Irlanda), o que justifica que o

idioma utilizado seja maioritariamente o inglês. Para além disto, note-se que o inglês é a

língua mais falada em todo o mundo, revelando um carácter internacional permitindo

uma globalização da informação. Refira-se, no entanto, que existe a possibilidade de

metanálises realizadas em alguns países não terem sido traduzidas com esta designação,

o que implica o seu não registo neste tipo de estudo. Por exemplo, devido à evidente

diferença entre os idiomas ocidental e oriental (como a japonesa), é provável que

existam metanálises realizadas nos países de Oriente e que não sendo classificados pelos

seus autores como tal, não o serão igualmente pelos “classificadores” ocidentais.

É importante ressalvar que, no que diz respeito à variável “país de origem”, para que

não fosse retirada nenhuma conclusão errada aquando da comparação dos números de

metanálises publicadas em diferentes países, pelo facto destes apresentarem um

diferente número de investigadores (o que em parte depende do número de indivíduos

da população total), estes dados foram apresentados segundo uma taxa, que indica o

número de metanálises por dez milhões de habitantes, relativamente a cada país. Este


16


método demonstra, por exemplo, o facto curioso dos EUA, apesar de terem uma

percentagem muito elevada de publicação (76%), estes publicam apenas em média 5,8

artigos por cada 10 milhões de habitantes, contra os 20,4 da Irlanda, cujas publicações

representam apenas 4%.

O facto dos domínios médicos mais presentes nas metanálises analisadas, nas áreas de

ginecologia e obstetrícia, serem de “ginecologia” e “obstetrícia”, reflectem o facto

esperado destas especialidades, centrarem exactamente sobre aquilo que lhes diz

respeito, apesar de uma clara interdisciplinaridade estar presente.

Além disso constatou-se que as publicações iniciam a abordagem da “genética médica”

apenas a partir do triénio 1999-2001, revelando um crescente interesse sobre a

informação genética à qual se dá cada vez mais valor, pensando-se que poderá ser a

chave para o entendimento, e assim tratamento, das várias doenças que afectam o ser

humano. Quanto às outras áreas da medicina não se conseguiu estabelecer um padrão de

evolução claro.

Quanto às revistas ligadas à publicação de artigos de metanálise na área de ginecologia

e obstetrícia, nomeadamente a Obstetrics and Gynecology, verificou-se que esta tem

uma frequência de publicação elevada e bastante constante ao longo do tempo, o que

nos permite realçar esforço efectuado por esta revista em manter a metanálise como

meio que tenta responder às necessidades científicas actuais, no que diz respeito à

organização do conhecimento, com uma hibridez bem característica.

Ao analisar o número de publicações na British Journal of Obstetrics and Gynaecology,

observou-se que este vai aumentando até a um pico em 1996-1998, triénio a partir do

qual a revista deixa de ser publicada. Na verdade, até 1998 esta revista era editada pela

Elsevier, passando a partir daí a ser publicada pela Royal College of Obstetrics and

Gynaecologists sob o nome de BJOG – An International Journal of Obstetrics and


17


Gynaecology. Esta última revista aparece em 1999-2001, aumentando o seu número de

publicações em 2002-2004. Porém, este número é muito inferior ao publicado na revista

original (British Journal of Obstetrics and Gynaecology) facto que se pode dever à

mudança de editora, que poderá ser mais restrita quanto à qualidade dos artigos

publicados ou poderá mesmo ser menos procurada pelos autores que publicam.

Ao analisar a American Journal of Obstetrics and Gynecology, observou-se que o seu

número de publicações é muito inconstante, aumentando e depois diminuindo ao longo

dos triénios, pelo que não se conseguiu estabelecer um padrão de evolução quantitativo.

Os resultados referentes à qualidade dos artigos constituem novos e interessantes dados

para compreender o modo como as metanálises têm vindo a ser encaradas nas áreas de

ginecologia e obstetrícia. Várias são as fontes que permitem concluir que tem havido

uma crescente preocupação em tornar mais científicas possíveis estas poderosas

ferramentas de análise e síntese de conhecimento. A análise qualidade (sobre os

abstracts), indica uma evidente evolução na aplicação de critérios de qualidade às

mesmas, o que é reforçado pelo valor do coeficiente de Pearson (0,238) relacionando-se

as variáveis “qualidade” e “data de publicação”.

Uma análise dos parâmetros de qualidade na amostra de artigos em estudo é possível e

pode ser perfeitamente aplicada aos abstracts, tendo o teste de Wilcoxon Signed Ranks

revelado isso mesmo. Optou-se pela aplicação deste teste, uma vez que o teste

paramétrico correspondente, teste t-student emparelhado, não cumpre todas as

assumpções necessárias. Constatou-se que ao nível da amostra em estudo, existia uma

diferença entre as médias dos critérios de qualidade (0,2=6,8-6,6), deduzidos tanto com

base nos abstracts ( х = 6,6 ) como nos full text ( x = 6,8 ), dos 30 artigos em teste.

Decidiu-se então propor uma hipótese nula (H0), para verificar se aquela diferença se

devia a erros aleatórios do processo de amostragem ou se existia mesmo na população

¯ ¯


18


(número total de artigos publicados da especialidade de ginecologia e obstetrícia). [9]

Sendo assim, definiu-se que a H0 seria: “a média dos parâmetros de qualidade

decorrentes da análise dos abstracts dos artigos é igual à média dos parâmetros de

qualidade decorrentes da análise dos full text dos artigos, na população, ou seja não

existe uma diferença entre as duas médias referidas, na população de artigos”.

No entanto constatou-se que a probabilidade obtida no teste foi de P=0,08, pelo que

podemos apurar que não existe evidência estatística suficiente para rejeitar esta hipótese

nula, logo teremos de a aceitar e concluir assim, que a qualidade dos artigos inferida a

partir dos abstracts é suficientemente poderosa e credível, transmitindo a real qualidade

dos mesmos. Portanto o nosso objectivo enquanto autores deste trabalho foi testar

estatisticamente a possibilidade de se efectuar uma análise dos parâmetros de qualidade,

através dos abstracts, excluindo assim qualquer hipótese de leviandade da nossa parte.

Observou-se também que a maior parte dos artigos não apresenta uma auto-avaliação

sistemática e imparcial, o que revela que a maioria dos autores dos artigos em estudo,

não se preocupou em criticar o seu trabalho no intuito de o melhorar. Por outro lado,

vários artigos apresentam dados do trabalho ou testes de homogeneidade, essenciais à

compreensão do estudo em questão, tal como concluem se o tratamento estudado,

quando existe, é benéfico, ambíguo ou prejudicial, ponto fundamental para a ciência

biomédica que permite aos profissionais de saúde retirar informações que poderão

utilizar no seu quotidiano.

CONCLUSÃO

Deste estudo retiraram-se várias ideias para pesquisas futuras. Seria interessante por

exemplo, se se fizesse uma análise da relação entre a quantidade versus qualidade de

artigos e o índice de impacto das revistas em que foram publicados; poder-se-á também


19


analisar com maior pormenor quando certos critérios de qualidade foram introduzidos

na execução das metanálises.

Em suma, as metanálises têm vindo a aparecer em maior quantidade e com maior

qualidade, o que revela a sua capacidade de eliminar controvérsias em literatura médica

e de aumentar o valor estatístico dos dados de diferentes estudos, factor importante na

comunidade científico-médica actual.

REFERÊNCIAS

[1] MeSH Browser [base de dados na Internet]. Bethesda (MD): National Library of

Medicine (EUA); 1993 [citado 2005 Fev. 12]. Meta-analysis; ID único: D015201;

[cerca de 4 p.]. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

Ficheiros actualizados todas as semanas.

[2] Castro AA, Saconato H, Guidugli F, Clark OAC. Curso de revisão sistemática e

metanálise [curso na Internet]. São Paulo: LED-DIS/UNIFESP; 2002 [citado 2005 Fev.

12].; Disponível em: http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise

[3] Cochrane Collaboration [sítio na Internet]; Cochrane Library; 2003 [citado Fev. 20].

© Cochrane Collaboration; Disponível em: http://www.cochrane.org/index0.htm

[4] Pubmed [sítio na Internet]. Medline Library; 2005 [citado 2005 Mar. 5]. National

Library of Medicine; Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

[5] MeSH Browser [sítio na Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine

(EUA); 1993 [última actualização 2004 Set.; citado 2004 Dez. 18]. Disponível em:

http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html


20


[6] ISI Web of Knowledge Service for UK Education [sítio na Internet]. © The

Thomson Corporation; 2005 [citado 2004 Dez. 18]. Disponível em:

http://isi01.isiknowledge.com/portal.cgi/

[7] Ordem dos Médicos [sítio na Internet]; © VISUALWORK; [citado 2005 Fev. 10].

Legislação e Documentação; [cerca de 3 telas]. Disponível em:

http://www.ordemdosmedicos.pt/ie/institucional/CNE/legislacao.htm

[8] Peipert JF; Bracken MB; Systematic Reviews of Medical Evidence: The Use of

Meta-Analysis in Obstetrics and Ginecology. Obstet Gynecol. 1997 Abril; 89(4):628-33.

[9] MedStatWeb [sítio na Internet]. Serviço de Bioestatística e Informática Médica da

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; 2000 [citado Abril 17].

Disponível em:

http://stat2.med.up.pt/cursop/main.php3?capitulo=testet&numero=1&titulo=Testes%2B

de%2BHip%F3tese%2BTeste%2BT

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer ao Prof. Dr. Altamiro da Costa Pereira, pelas suas valiosas

críticas e todo o aconselhamento à volta deste artigo de revisão.

Estamos igualmente gratos à nossa orientadora Dra. Cristina Santos pelo apoio prestado.

Queríamos igualmente agradecer a gentileza e disponibilidade do Prof. Dr. Peipert, que

nos disponibilizou material e dados importantíssimos para este trabalho.


21


Anexos ANEXO I ESPECIALIDADES EM MEDICINA Especialidade de Anatomia Patológica Especialidade de Anestesiologia Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular Especialidade de Cardiologia Especialidade de Cardiologia Pediátrica Especialidade de Cirurgia Cárdio-Torácica Especialidade de Cirurgia Geral Especialidade de Cirurgia Maxilo-Facial Especialidade de Cirurgia Pediátrica Especialidade de Cirurgia Plástica Reconstrutiva e Estética Especialidade de Dermato-Venereologia Especialidade de Doenças Infecciosas Especialidade de Endocrinologia Especialidade de Estomatologia Especialidade de Farmacologia Clínica Especialidade de Gastrenterologia Especialidade de Genética Médica Especialidade de Ginecologia-Obstetrícia Especialidade de Hematologia Clínica Especialidade de Imuno-Alergologia Especialidade de Imuno-Hemoterapia Especialidade de Medicina Desportiva Especialidade de Medicina Fisica e Reabilitação Especialidade de Medicina Geral e Familiar Especialidade de Medicina Interna Especialidade de Medicina Legal Especialidade de Medicina Nuclear Especialidade de Medicina do Trabalho Especialidade de Medicina Tropical Especialidade de Nefrologia Especialidade de Neuro-Cirurgia Especialidade de Neurologia Especialidade de Neuro-Radiologia Especialidade de Oftalmologia Especialidade de Oncologia Medica Especialidade de Ortopedia Especialidade de Otorrinolaringologia Especialidade de Patologia Clínica Especialidade de Pediatria Especialidade de Pneumologia Especialidade de Psiquiatria Especialidade de Psiquiatria Infância Adolescência Especialidade de Radiodiagnóstico Especialidade de Radioterapia Especialidade de Reumatologia Especialidade de Saúde Pública Especialidade de Urologia Cedido gentilmente pela Ordem dos Médicos


22


ANEXO II

TABELA COM 11 CRITÉRIOS DE QUALIDADE DE UMA METANÁLISE

Adaptada de Cochrane Collaboration

Nota: Os parâmetros 7. e 8. foram excluídos.

Documents

EVOLUÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DE METANÁLISES EM …medicina.med.up.pt/im/Trabalhos04_05/turma10/minhaweb9/artigo_full... · Evolução e caracterização de metanálises em Ginecologia