Evolu§£o hemodin¢mica seq¼encial no transplante .ce card­aco (IG), volume sist³lico (VS), resistncia

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Evolu§£o hemodin¢mica seq¼encial no transplante .ce card­aco (IG), volume...

  • Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 3(3) : 189-195, 1988.

    Evoluo hemodinmica seqencial no transplante cardaco

    Noedir A. G. STOLF*, Alfredo I. FIORELLI*, Edimar A. BOCCHI*, Jorge M. PASCUAL, Jos Otvio C. AULER JNIOR*, Pedro Carlos P. LEMOS*, Fbio B. JATENE*, Pablo M. POMERANTZEFF*, Giovanni BELLOnl*, Flvio PILEGGI*, Adib D. JATENE*

    RBCCV 44205-66

    STOLF, N. A. G.; FIORELLI, A. 1. ; BOCCHI, E. A.; PASCUAL, J. M. ; AULER JNIOR, J. O. c ; LEMOS, P. C. P.; JATENE, F. B.; POMERANTZEFF, P. M. ; BELLOTTI, G. ; PILEGGI , F.; JATENE, A D. -Evoluo hemodinmica seqencial no transplante cardaco. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 3(3): 189-195, 1988.

    RESUMO : O transplante cardaco tem tido ampla aplicao no tratamento da cardiomiopatia em fase terminal. Grande interesse existe no estudo das alteraes hemodinmicas imediatas e na identificao dos fatores que determinam essas alteraes. Quarenta e trs pacientes transplantados foram estudados com esse objetivo. Os seguintes dados foram obtidos: ndice cardaco, as presses nas cmaras cardacas, capilar pulmonar, aorta, artria pulmonar, volume sistlico, frao de ejeo do ventrculo esquerdo (VE) , resistncia vascular pulmonar e sistmica, ndice do trabalho sistlico do ventrculo esquerdo e direito (VD) e o trplice produto. Esses valores foram comparados de acordo com os episdios de rejeio e com diferentes valores do gradiente transpulmonar. Verificou-se que no ps-operatrio imediato h depresso da funo dos ventrculos decorrente de uma srie de fatores. O ndice cardaco se mantm em valore adequados atravs de vrios mecanismos e adaptao dos ventrculos, que ocorre mais precocemente para o VE do que para o VD. Tardiamente as alteraes hemodinmicas dependem do aparecimento de hipertenso arterial sistmica e da aterosclerose coronria. A presena e os valores mais elevados do gradiente transpulmonar no tiveram influncia estatisticamente significativa nas condies hemodinmicas dos pacientes.

    DESCRITORES: transplante cardaco, hemodinmica ; transplante cardaco.

    INTRODUO

    o transplante cardaco apresenta-se, atualmente, como a principal alterantiva teraputica para os pacien-tes portadores de cardiomiopatia terminal. A introduo da ciclosporina A no esquema imunossupressor, asso-ciado a uma srie de outros avanos, melhorou os resultados a longo prazo desse procedimento. Esses fatores foram os principais responsveis pelo aumento progressivo do nmero de transplantes em todos os Cen-tros do mundo 2, 6.

    rao desnervado um importante fator no seguimento clnico desses pacientes. Vrios estudos experimentais 3 e clnicos 8 tm contribudo na avaliao das alteraes hemodinmicas frente a diferentes fatores , tais como: esquemas de imunossupresso, tempo de isquemia do rgo e o exerccio fsico 7- 10 .

    O conhecimento do comportamento funcional do co-

    O presente trabalho tem por finalidade estudar o comportamento hemodinmico aps o transplante car-daco, considerando-se o perodo de ps-operatrio ime-diato e as alteraes que se instalam posteriormente, devido s drogas imunossupressoras e aos episdios de rejeio . .

    Trabalho realizado no Intituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo . So Paulo, SP, Brasil. Apresentado ao 15~ Congresso Nacional de Cirurgia Cardlaca. Rio de Janeiro, RJ, 7 e 8 de abril , 1988.

    * Do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para separatas: Noedir Stoll. Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. Diviso Cirrgica. 05403 So Paulo, SP, Brasil.

    189

  • STOLF, N. A. G. ; FIORELLI, A. 1.; BOCCHI, E. A. ; PASCUAL, J. M.; AULER JNIOR, J. O. C: : LEMOS, r.. C,. P. ; JATENE, F. B. ; POMERANTZEFF, P. M.; BELLOTTI, G.; PILEGGI, F.; JATENE, A. D. - Evoluo hemodlnmlca sequencial no transplante cardaco. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 3(3) : 189-195, 1988.

    CAsuSTICA E MTODOS

    No perodo de maro de 1985 a maro de 1988 (36 meses), 43 pacientes portadores de insuficincia car-daca em clase funcional IV (NYHA), em fase terminal , foram submetidos a transplante cardaco ortotpico. As principais indicaes para o transplante foram: cardio-miopatia dilatada em 19 (44,2%) casos, isqumica em 16 (37,3%) casos, chagsica em 6 (13,9%) casos, reu-mtica em 1 (2,3%) caso e congnita em 1 (2,3%) caso. A idade v~riou de 3 a 60 anos (mdia 42,7 anos), sendo que 38 (88,4%) eram do sexo masculino. A tcnica ope-ratria empregada foi aquela classicamente descrita pelo grupo de Stanford. A idade mdia dos doadores foi de 23-9 anos, com peso corpreo superior ao do receptor em 20,3 (10%). O tempo mdio de isquemia do rgo foi de 160-50 minutos.

    O cateterismo cardaco fez parte do protocolo de avaliao hemodinmica pr-operatria e para comple-mentao diagnstica. A monitorizao hemodinmica imediata, considerada at o terceiro dia ps-transplante, foi realizada com auxlio do cateter de Swan-Ganz para as determinaes pressricas em trio direito (AD), art-ria pulmonar (AP) e capilar pulmonar (CP). O dbito cardaco foi obtido pelo mtodo de termodiluio. No perodo tardio, essa mesma tcnica foi empregada du-rante as bipsias endomiocrdicas de rotina, com as determinaes hemodinmicas acima consideradas. As medidas foram realizadas com o paciente em decbito dorsal horizontal e em repouso. O critrios de rejeio esto de acordo com os descritos por BILLlNGHAM 1. O cateterismo cardaco completo foi reealizado rotineira-mente a cada 12 meses, para avaliao das artrias coronrias e da contratilidade ventricular, sendo estuda-dos 14 (32,5%) pacientes no primeiro ano e 4 (9,3%) no segundo ano de evoluo. As determinaes de ndi-ce cardaco (IG), volume sistlico (VS), resistncia vascu-lar pulmonar (RVP), resistncia vascular sistmica (RVS), ndice do trabalho sistlico de ventrculo direito (ITSVD), ndice do trabalho sistlico de ventrculo esquer-do (ITSVE) e o trplice produto (TP) foram calculados pelas equaes classicamente conhecidas. A frao de ejeo (FE) foi obtida pela variao numrica da rea

    na ventriculografia em posio oblqua direita. Somente os episdios de rejeio, moderada e severa, que exigi-ram pulsoterapia venosa ou oral, foram considerados na anlise comparativa dos dados hemodinmicos. Os estu-dos comparativos entre os diferentes grupos foram anali-sados pelo teste T pareado com significncia de 0,05.

    RESULTADOS

    A Tabela 1 apresenta os valores mdios e desvio padro da freqncia cardaca (FC), ndice cardaco (IG) , presso em trio direito (AD), capilar pulmonar (CP) e presso arterial mdia (PAM) no ps-operatrio imedia-

    TABELA 1

    AD CP PAM FC IC (mmHg) (mmHg) (mmHg) (bat / min) (R / min m2)

    Pr 8 5 20 8 78 8 98 18 1,7 0,6 Doador 3 2 10 4 61 5 90 10 3,5 0,5

    PO' 13 5 13 4 77 9 106 13 3,0 1,0 PO' 13 4 13 3 81 4 89 14 3,1 0,8 PO' 14 4 14 4 86 13 90 14 3,2 1,0 PO' 15 7 13 7 76 7 98 14 3,6 1,0

    PO - Ps operatrio

    to. Nota-se a reduo progressiva da presso em capilar pulmonar, o aumento do ndice cardaco e da presso atrial direita. Na Tabela 2, acham-se os valores hemodi-nmicos derivados: resistncia vascular pulmonar, resis-tncia vascular sistmica, ndice do trabalho sistlico de ventrculo direito, ndice do trabalho sistlico do ventrculo esquerdo, trplice produto e ndice sistlico. Os clculos do ndice de trabalho sistlico e do trplice produto so extremamente teis, pois esto diretamente relaciona-dos com a contratilidade ventricular e o consumo de oxignio pelo miocrdio. Aps o transplante, h reduo de 50% nas resistncias vasculres e no trplice produto, enquanto que o ndice sistlico e o ndice do trabalho sistlico ventricular esquerdo dobram os seus valores. O aumento no ndice de trabalho sistlico ventricular direito menos acentuado,

    TABELA 2

    RVP RVS ITSVE /TSVD TP IS (d sego crif) (g. m / m2) (x 1000) (mI / min. m2)

    Pr 385 210 2053 764 20,1 9 6,6 4 246 160 18,7 8 Doador 91 42 772 341 52,7 8 13,1 6 78,4 31 48,3 8 0- PO' 266 245 1176 518 26,2 11 6,6 4 153 58 28,2 10 1 - PO 151 45 1086 305 32,3 12 6,0 3 136 50 33,3 10 2 - PO 167 70 1084 417 35,7 16 6,7 4 151 68 35,0 14 3 - PO 138 50 923 368 41,4 11 8,8 3 143 54 43,0 16

    PO - Ps operatrio

    190

  • STOLF, N. A. G. ; FIORELLI, A. 1.; BOCCHI, E. A. ; PASCUAL, J. M.; AULER JNIOR, J. O. C.; LEMOS, P. C. P.; JATENE, F. B. ; POMERANTZEFF, P. M. ; BELLOTTI, G. ; PILEGGI, F. ; JATENE, A. D. - Evoluo hemodinmica seqencial no transplante cardaco. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. , 3(3) : 189-195, 1988.

    TABELA 3

    IC RVP RVS (I / min. ~) (d sego ctrt')

    Pr 1,7 0,6 385 210 2053 764 1 m* 3,1 0,5 150 51 1401 460 2m 3,0 0,8 190 65 1455 39 3m 3,1 0,7 200 47 1502 472 6m 3,0 0,6 180 60 1704 355 12 m 3,0 0,8 150 76 1942 485 18 m 2,8 0,5 180 61 1941 380 24m 2,4 0,6 176 74 2388 711

    *m -meses

    Para se avaliar o papel do gradiente transpulmonar na evoluo ps-operatria, os pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo I) com gradiente menor que 15 mmHg e Grupo II) com gradiente maior ou igual a 15 mmHg.

    O Grupo I foi formado por 25 pacientes (58,1 %) e o Grupo II, por 18 pacientes (41 ,9%). A Figura 1 apre-senta a anlise comparativa desses 2 grupos de pacien-tes, considerando-se as seguintes variveis: presso de trio direito, capilar pulmonar, os ndices de trabalho sis-tlico-ventricular e as resistncias vasculares. No se observaram alteraes hemodinmicas significativas en-tre os grupos analisados, no perodo considerado. A mor-talidade geral imediata, no Grupo I, foi de 12,0% e, no Grupo II, de 16,7%, sendo que a mortalidade imediata foi de 13,9%

    A Tabela 3 apresenta os valores mdios das vari-veis hemodinmicas obtidas no pr e no ps-operatrio tardio, durante as bipsias endomiocrdicas de rotina. A frao de ejeo foi obtida nos cateterismos realizados anualmente. Somente 1 paciente desenvolveu obstruo coronria precoce grave no primeiro ano de evoluo, com impo