FACULDADE PITÁGORAS

TÓPICOS ESPECIAIS EM NUTRIÇÃO I

Evolução Nutricional

Profª. MSc. Karla Vanessa do Nascimento Silva

• Registro, em prontuário, do diagnóstico,

condutas e progresso do estado nutricional do

paciente/cliente.

Evolução Nutricional

PRONTUÁRIO

- Ferramenta de troca de informações promove e auxilia na coordenação de atividades de todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente/cliente.

- Informações bem organizadas, de fácil compreensão.

• RESOLUÇÃO CFN N° 304/2003

Art. 5°. O registro da evolução nutricional deve constar no

prontuário do cliente-paciente, de acordo com os protocolos

pré-estabelecidos, devendo conter alteração da ingestão

alimentar, avaliação da tolerância digestiva, exame físico,

antropometria, capacidade funcional e avaliação bioquímica.

Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de

acordo com a necessidade e complexidade do serviço.

DISPÕE SOBRE CRITÉRIOS PARA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA NA ÁREA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS.

• Incluir data;

• Descrever o período inter consulta (retornos);

• Avaliar a evolução nutricional – se houve perda de peso ou

não e o que está envolvido neste contexto;

• Avaliar as intercorrências que houve no período, relativo

ou não à nutrição;

Preenchimento do formulário

• Anotar o que foi observado no exame físico;

• Questionar se está ou não em uso de medicamentos;

• Verificar se trouxe exames bioquímicos e anotar;

• Deixar o paciente relatar suas mudanças na

alimentação, podendo perguntar, por exemplo: “o que

mudou na alimentação da última consulta até hoje?”;

Preenchimento do formulário

• Deverá ser feito de caneta azul ou preta;

• Ao transcrever frases, escrever exatamente conforme relato do

paciente e colocar entre aspas ou “paciente relatou(...)”;

• Não deixar lacunas ou espaços entre as frases;

• Usar somente abreviações que sejam padronizadas;

• Usar linguagem objetiva na escrita e ser completo, preciso

legível, informativo e sucinto;

Preenchimento do formulário

• Não rasurar o prontuário;

• Documentar todos os procedimentos e as alterações;

• Não transcrever opiniões pessoais sobre o paciente, familiares,

procedimentos de outros profissionais. O uso do registro deve

ser EXCLUSIVO ao tratamento do paciente;

• Assinar ao final da anotação.

Preenchimento do formulário

Lembrete: Fazer bem feito não basta, é preciso registrar!

• 1ª consulta:

– Anamnese nutricional

• Identificação + história clínica

– Avaliação nutricional

• Avaliação diatética (R24h + entrega e RA)

• Avaliação antropométrica (peso, altura, perímetros do braço e

cintura, dobras cutâneas)

• Avaliação bioquímica (verificar exames anteriores)

• Exame físico

Na prática – Clínica Escola

R24h = Recordatório alimentar de 24 horas; RA = Registro alimentar

• 1ª consulta:

– Diagnóstico

• Relatado no prontuário

– Conduta

• Orientações nutricionais individualizadas (ex.: metas)

• Entrega de material educativo (ex.: folders)

• Solicitação de preenchimento do RA

• Instruções para realização do exame de bioimpedância

• Solicitação de exames bioquímicos

Evolução nutricional PREENCHER PRONTUÁRIO!

• 2ª consulta:

– Avaliação nutricional

• Avaliação diatética (conferir RA)

• Avaliação antropométrica (peso, perímetros, bioimpedância)

• Exame físico

– Diagnóstico

• Verificar evolução (orientações, metas, medidas)

– Conduta

• Esclarecimento de dúvidas e proposta de novas metas

Evolução nutricional PREENCHER PRONTUÁRIO!

• 3ª consulta:

– Avaliação nutricional

• Avaliação antropométrica (peso e demais medidas, se

necessário)

• Exame físico

– Diagnóstico

• Verificar evolução (orientações, metas, medidas)

– Conduta

• Entrega do plano alimentar

Evolução nutricional PREENCHER PRONTUÁRIO!