Mestrado Integrado em Medicina

Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar

Universidade do Porto

EEvviiddeenncciiaass CCiieennttííffiiccaass ddaa MMeeddiicciinnaa

TTeerrmmaall –– CCrreennootteerraappiiaa

HHuuggoo AAnnddrréé MMoouuttiinnhhoo ddee AAmmaarraall

Mestrado Integrado em Medicina | 6ºAno Profissionalizante

Haamaral@gmail.com

ORIENTADOR:

DDrr.. AAnnttóónniioo PPeeddrroo PPiinnttoo CCaannttiissttaa

Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto

Porto, Junho de 2010

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[2]

EEVVIIDDÊÊNNCCIIAASS CCIIEENNTTÍÍFFIICCAASS DDAA MMEEDDIICCIINNAA TTEERRMMAALL --

CCRREENNOOTTEERRAAPPIIAA

RREESSUUMMOO

INTRODUÇÃO: A utilização terapêutica das águas minerais naturais, designada por Crenoterapia, é

conhecida desde há vários séculos. A designação de crenoterapia refere-se ao conjunto de actividades

terapêuticas desenvolvidas no espaço de um estabelecimento termal, que têm como agentes

terapêuticos as águas minerais naturais com propriedades terapêuticas que podem ser utilizadas para

tratar, prevenir e reabilitar vários tipos de patologias.

OBJECTIVOS: Pesquisa e sistematização das evidências científicas e clínicas cujos resultados possam

sustentar a prática crenoterápica nas diversas patologias ou situações clínicas, recorrendo à consulta de

artigos de revisão, estudos randomizados e controlados, preferencialmente publicados nos últimos 15

anos.

DESENVOLVIMENTO: Embora utilizada em patologias dos diversos aparelhos e sistemas o recurso à

crenoterapia parece estar mais difundido nas doenças do foro músculo-esquelético. Esta terapia revelou-

se eficaz em doenças como a dor lombar crónica, a artrite reumatóide estabilizada, a psoríase e a

fibromialgia. Os resultados de ensaios clínicos randomizados e controlados, sugerem que pacientes com

osteoartrite na mão, joelho e do quadril também podem usufruir dos efeitos benéficos destas terapias.

CONCLUSÕES: Para se provar a eficácia da crenoterapia, como um todo, é necessária uma pesquisa

eficaz acerca dos seus efeitos sobre os parâmetros de saúde do paciente e não uma pesquisa apenas

de ensaios clínicos que avaliam o efeito da crenoterapia apenas num sintoma. O léxico demonstrou ter

uma importância crucial na pesquisa de evidências. São necessárias definições internacionalmente

aceites de crenoterapia. Existem alguns ensaios clínicos mostrando a eficácia da balneoterapia,

nomeadamente a nível dos factores de risco cardiovascular, das doenças músculo esqueléticas, da

psoríase e de doenças psiquiátricas. Actualmente estão disponíveis apenas algumas revisões

sistemáticas e meta-análises sendo necessário mais estudos controlados e randomizados.

PALAVRAS-CHAVE: Balneoterapia, Hidroterapia, Crenoterapia, Termalismo, Medicina Termal

KEY WORDS: Balneology, Hidrotherapy, Spatherapy, Health Resourt Medicine, Hidrology, Thermalism,

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[3]

1. INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) vem estimulando o uso da Medicina Complementar

nos sistemas de saúde, de forma integrada às técnicas da medicina ocidental modernas e

preconiza o desenvolvimento de políticas que visem requisitos de segurança, eficácia,

qualidade, uso racional e acesso.

A actividade termal está, histórica e umbilicalmente, ligada ao sector da saúde e à prestação de

cuidados nesta área. Assim, a crenoterapia constitui uma abordagem reconhecida de indicação

e uso de águas minerais naturais, de maneira complementar aos demais tratamentos de

saúde. O nosso país dispõe de recursos naturais e humanos ideais ao seu desenvolvimento

tendo a melhoria dos seus serviços, o aumento da resolubilidade e o incremento de diferentes

abordagens configurado melhores opções preventivas e terapêuticas para as diversas

patologias. As indicações terapêuticas das águas minerais naturais utilizadas em

estabelecimentos termais carecem de estudos médico-hidrológicos elaborados cientificamente.

Por conseguinte é importante não só o desenvolvimento de acções para uma melhor definição

das indicações terapêuticas e qualificação de novas águas minerais naturais, como também

dar resposta à pretensão dos concessionários para acrescentar novas indicações terapêuticas

em águas já qualificadas como minerais naturais. Tais acções vão permitir a prossecução de

objectivos de promoção da saúde e de desenvolvimento sócio-económico. Urge na

comunidade científica a disponibilização de provas sustentadas que justifiquem as tradicionais

terapêuticas empiricamente estabelecidas ao longo dos anos. A reformulação do conceito de

Termalismo teve como principal objectivo a definição de estabelecimento termal como uma

unidade prestadora de cuidados de saúde, com aproveitamento das propriedades terapêuticas

de uma água mineral natural para fins de prevenção, tratamento e reabilitação.

Como produzir uma prova científica desta modalidade terapêutica?

A validade de uma prova científica não permanece baseada apenas algumas confirmações,

mas sim na totalidade da evidência. É de se esperar, portanto, que em algum momento do

progresso científico as provas atinjam níveis preditivos seguros suficientes, a ponto de

podermos afirmar categoricamente que algo esta “provado cientificamente”. É necessário juntar

as evidências observáveis, as empíricas e as mensuráveis para posteriormente analisar

recorrendo ao uso da lógica.

A medicina baseada em evidências (MBE) é um movimento médico que se baseia na aplicação

do método científico a toda a prática médica, especialmente às tradições médicas

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[4]

tradicionalmente estabelecidas que ainda não foram submetidas ao escrutínio sistemático

científico. Evidências significam, aqui, provas científicas.

Uma evidência científica é o conjunto de elementos utilizados para suportar a confirmação ou a

negação de uma determinada teoria ou hipótese científica. Para que haja uma evidência

científica é necessário que exista uma pesquisa realizada dentro de preceitos científicos - e

essa pesquisa deve ser passível de repetição por outros cientistas em locais diferentes daquele

onde foi realizada originalmente. Uma evidência é tudo aquilo que pode ser usado para provar

que uma determinada afirmação é verdadeira ou falsa.

Um dos criadores deste movimento foi o professor Archie Cochrane, pesquisador britânico

autor do livro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (1972). A

sua luta levou à crescente aceitação popular do conceito da Medicina baseada em evidências.

O seu trabalho foi reconhecido e homenageado com a criação dos centros de pesquisa de

medicina baseada em evidências – os Cochrane Centres – e de uma organização internacional

denominada de “Cochrane Collaboration”.

A Medicina Baseada na Evidência (MBE) usa técnicas oriundas da ciência, engenharia e

estatística que têm sido essencialmente utilizadas para fármacos, embora se possam aplicar

em outras intervenções, tais como: meta-revisões da literatura existente (também conhecidas

como meta-análises), análise de risco-benefício, experiencias clínicas randomizadas e

controladas, estudos naturalísticos populacionais, entre outros.

A MBE luta para que todos os médicos façam "uso consciencioso, explícito e judicioso da

melhor evidência actual" quando tomam decisões no seu trabalho de cuidado individual dos

pacientes.

A prática da MBE implica não somente conhecimento e experiência clínicas, mas também

perícia em procurar, encontrar, interpretar e aplicar os resultados de estudos científicos

epidemiológicos aos problemas individuais dos seus pacientes. Implica também saber como

calcular e comunicar os riscos e os benefícios dos diferentes cursos de acção aos seus

pacientes.

Os críticos da MBE dizem que as evidências científicas são, frequentemente, deficientes em

muitas áreas do conhecimento médico. Dizem também que a falta de evidência de benefícios e

que a falta de benefícios não são a mesma coisa e que quanto mais dados são agregados

mais difícil se torna comparar os resultados dos pacientes apresentados pelo estudo,

dificultando assim ensaios do tipo dupla ocultação.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[5]

A despeito de todos esses problemas, a MBE tem tido cada vez mais sucesso em tornar a

afirmação “ex cathedra” do médico especialista na forma menos válida de evidência. Agora

todos médicos “experts” devem, sempre que possível, procurar basear as suas decisões em

referências de literatura relevante. Assim, a Medicina Baseada em Evidências contrapõe-se a

chamada Medicina Baseada na Autoridade.

Segundo a MBE, somente após a aplicação de um método estatístico adequado aos resultados

de incidências de doenças em grupos comparados é que se poderá chegar a uma conclusão.

Qualquer profissional - seja médico ou não - que realize qualquer afirmação sobre a saúde de

uma pessoa sem a basear em estudos científicos está a usar medicina baseada em autoridade

e não medicina baseada em evidências científicas. O mesmo se poderá colocar em outras

terapias tais como, psicoterapia, terapia de reabilitação, cirurgia, entre outras.

Pode a medicina baseada na evidência ser aplicada à crenoterapia?

A utilização terapêutica das águas minerais naturais, designada por Crenoterapia, é conhecida

desde há vários séculos. A designação de crenoterapia refere-se ao conjunto de actividades

terapêuticas desenvolvidas no espaço de um estabelecimento termal e que tem como agente

terapêutico o uso de águas minerais com propriedades terapêuticas que podem ser utilizadas

para tratar, prevenir e reabilitar vários tipos de patologias.

Em crenoterapia, a água é pois um elemento essencial do tratamento. A emergência de uma

determinada água mineral natural num determinado ponto geográfico levou desde sempre à

procura desses locais por parte de populações em busca de alívio para os seus padecimentos.

Com este fenómeno surgiram infra-estruturas de tratamentos (balneários) e de suporte

(hotelaria, restauração, comércio) cujo desenvolvimento gerou um fenómeno social designado

por termalismo. As estâncias termais inserem-se assim num contexto específico de “locais de

saúde” com uma envolvência favorecedora dos efeitos terapêuticos. A própria Organização

Mundial de Saúde reconhece o papel importante da chamada “Health Resort Medicine” –

Medicina de Estância.

Com efeito, a crenoterapia é utilizada principalmente na estimulação das funções fisiológicas

em pessoas doentes para potenciar a sua auto-cura. Nesta óptica a influência dos factores

circunstanciais torna-se evidente. Esta terapêutica não apresenta, em geral, riscos associados,

requer um período suficiente de tempo de tratamento e é um método bastante acessível sendo

por isso comum o seu uso. Os processos de avaliação de resultados da crenoterapia resultam,

de uma longa experiência adquirida durante os séculos passados. Os riscos e os resultados

positivos são conhecidos, e é perante estes dados que actualmente o médico prescreve este

tipo de terapêutica.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[6]

Durante muito tempo foi o empirismo a determinar a avaliação da crenoterapia. O

desconhecimento e a escassez de evidências científicas concretas influenciam negativamente

o reconhecimento desta terapêutica dentro da comunidade médica e em entidades de seguros.

Mais recentemente começaram a surgir estudos com desenhos e metodologias da chamada

“Medicina Baseada na Evidência”. No entanto algumas das tipologias destes estudos não são

aplicáveis à Medicina Termal. A dupla ocultação, por exemplo, só muito excepcionalmente

pode ser aplicada. Será desejável o incremento de estudos de grupo controlados, dando

preferência a estudos randomizados com ocultação simples ou mesmo dupla se isso for viável,

para uma definitiva aceitação da crenoterapia.

Marvin Zelen elaborou um desenho experimental para ensaios clínicos randomizados e

estatísticos. Neste desenho, os pacientes são randomizados para o grupo de tratamento ou

para o grupo de controlo antes de dar consentimento informado. Uma vez que se sabe em qual

dos grupos é que o paciente é incluído, a autorização pode ser pedida condicionalmente, isto é,

para os pacientes que vão receber o tratamento padrão não é necessário o consentimento para

a sua participação no estudo, por outro lado, os pacientes randomizados para o grupo

experimental é necessário o consentimento como habitualmente.

Devido às dificuldades metodológicas e à falta de financiamento para a investigação, os efeitos

dos tratamentos hidroterápicos no alívio da dor raramente foram submetidos a uma rigorosa

avaliação através de ensaios randomizados e controlados. (Tamás Bender et al,2004).

A questão é pois como aplicar os princípios da medicina baseada na evidência na

produção de prova em crenoterapia?

É importante compreender a diferença entre estas três modalidades (Hidroterapia,

Balneoterapia e tratamentos Spa). Como referido, a Hidroterapia consiste no uso de água

comum. Balneoterapia emprega água mineral termal, em um spa ou não. O tratamento Spa

consiste num “coqueteil” de diferentes tratamentos, incluindo Hidroterapia, Balneoterapia junto

com uma “atmosfera de férias” (Tamás Bender et al,2004).

As propriedades terapêuticas das águas minerais termais devem ser objecto de vários estudos

médico-hidrológicos, antes de se revelar se podem ser utilizadas para diferentes patologias,

tais como, problemas de pele, musculares, respiratórios, ósteo-articulares, imunitários e

digestivos.

Até meados do século passado, os tratamentos de Spa, incluindo a Hidroterapia e

Balneoterapia, mantiveram-se populares, entrando em declínio, principalmente no Mundo

anglo-saxónico, com o desenvolvimento de analgésicos eficazes. No entanto, nenhum

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[7]

analgésico, independentemente da sua potência, é capaz de eliminar a dor e os relatos de

reacções adversas referentes ao uso destas drogas levou a uma renovação do interesse na

terapia de Spa (Tamás Bender et al,2004).

A confusão persiste quanto à Hidroterapia e à Balneoterapia. A primeira emprega

simplesmente água, enquanto que a segunda usa água mineral natural. A terapia Spa emprega

um número de diferentes modalidades de tratamento, incluindo Hidroterapia e Balneoterapia, e

cria uma atmosfera terapêutica própria, através da mudança de ambiente e estilo de vida

(Tamás Bender et al,2004).

O efeito placebo da terapia Spa certamente que desempenha um papel importante. Os

mecanismos de acção dos tratamentos de água, especialmente os efeitos especiais

reivindicados para as águas minerais naturais permanecem largamente desconhecidos. Nas

sociedades pós-industriais, as síndromes de dor crónica parecem estar em ascensão, devido

tanto a factores mecânicos como a factores psicológicos (Tamás Bender et al,2004).

O tratamento hidroterápico, era parte integrante do arsenal terapêutico de Aesculapius,

Hippocrates, Galen e Celsus (Jackson, 1990). Pacientes internados nos templos de cura de

Aesculapius, primeiro eram lavados em uma grande piscina, antes de ser admitidos nas

enfermarias. Flutuação e imersão em água foram consideradas procedimentos úteis para o

relaxamento dos músculos (Garret et al, 1997). Autores romanos reconheceram várias classes

de águas termais e medicinais, que não diferem das de hoje: enxofre, alumínio, betume,

alcalino e ácido (Jackson, 1990). Diferentes tipos de patologias foram considerados adequadas

para tratamento, algumas das quais, actualmente são tratadas em Spas modernos,

especialmente a dor decorrente de lesões músculo-esqueléticas.

Problema da falta de evidencias e da falta de definições.

Qual é o problema?

O problema surge uma vez que a falta de evidências prejudica amplamente o reconhecimento

da Medicina termal perante a comunidade científica e como uma especialidade médica

independente, logo, não são representadas na União Europeia dos Médicos Especialistas

(UEMS).

A criação de uma subsecção pelo comité executivo da UEMS tem sido recusada, no entanto,

muitos países europeus e não europeus apresentam especialidades independentes (por

exemplo, Turquia, Espanha e Itália) ou competências (por exemplo, Alemanha, Áustria, Sérvia,

República Checa, Hungria, Portugal e França). Em alguns países europeus, a Medicina Termal

está incluída na especialidade de medicina física e reabilitação (por exemplo, Polónia,

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[8]

Eslováquia e Roménia), outros países não apresentam qualquer especialização ou qualificação

médica similar (por exemplo, Reino Unido, Holanda, Suécia e Dinamarca). Além disso, deve

ser mencionado que inúmeros trabalhos científicos sobre os mecanismos fisiológicos e os

outcomes clínicos foram publicados nas últimas décadas e que o número de estudos

prospectivos controlados e randomizados tem aumentado consideravelmente. Actualmente,

estão disponíveis algumas revisões sistemáticas e meta análises, a maioria delas analisam os

efeitos destas terapias na osteoartrite. A maioria das conclusões são a favor de tratamentos de

Spa, porém, devido à grande variedade de intervenções, a maior parte dos resultados são

inconclusivos. O mesmo se aplica para os estudos de custo-efetividade.

Perante esta situação, os argumentos usados contra o reconhecimento de Medicina Termal

como especialidade médica independente, como sub-especialidade ou competência, devem

ser reflectidos. Devem ser contemplados os argumentos externos e as barreiras implícitas que

contribuem para essa situação.

Relativamente aos argumentos externos:

A falta de evidência científica. Este argumento é amplamente utilizado na Medicina

Termal. Porque não há uma definição clara sobre os métodos utilizados, os

mecanismos envolvidos e crescente evidência nos resultados (pelo menos em certas

condições).

O facto da Medicina Termal não ser utilizada em todos os países. Uma vez que a

Medicina Termal é dependente de condições geológicas e geográficas, os aspectos

regionais têm grande influência sobre o uso de determinado tratamento. Levando isto

em consideração esse argumento parece estar justificado. No entanto, outros factores

exerceram o seu efeito sobre a utilização terapêutica de águas minerais naturais, tais

como as tradições regionais e os sistemas nacionais de saúde, especialmente o

reembolso pelos seguros de saúde. Especialmente este último pode ser mudado no

futuro e está de certa forma relacionado com primeiro argumento acima descrito. É

necessário uma definição internacionalmente aceite e consideravelmente mais

independente de factores regionais tais como, o uso águas minerais naturais e peloids

fora dos balneários termais, o uso de água pura (Hidroterapia) e o uso dos factores

contextuais de um recurso de saúde (mesmo sem balneoterapia). Além disso, o

planeamento e prescrição de intervenções em estâncias de saúde poderão fazer parte

do quotidiano de especialistas em crenoterapia.

O facto da Medicina Termal incidir apenas sobre os métodos simples e não ter um

conceito compreensivo. É verdade que os métodos de tratamento estão orientados

para uma definição tradicional de uma prática profissional. Por outro lado, a Medicina

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[9]

Termal apresenta uma definição funcional no que respeita a metas de tratamento e tal

como a Medicina de Estância deve incluir muitos outros tratamentos. Uma característica

especial e talvez a mais inovadora é a utilização sistemática de factores ambientais

para a promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação. Por último, deve ser

desenvolvido por organizações especializadas, ferramentas específicas de diagnóstico,

testes funcionais e de avaliação, bem como factores de prognóstico.

As barreiras implícitas são:

A falta de definições aceites internacionalmente. Na literatura científica

internacional, a utilização de definições é feita de uma maneira bastante inconsistente.

Isso é resultado do facto de o Inglês se ter tornado o idioma cientifico dominante

enquanto que a Balneologia tem sido principalmente desenvolvida em países cuja

língua principal não é o inglês, tais como, França, Itália, Espanha, Portugal, Alemanha,

Áustria, Suíça, África do Sul, Polónia, República Checa, Roménia, Rússia entre outros.

Por exemplo: o termo “Hidroterapia" no Reino Unido é usado principalmente para

descrever terapias/exercícios que impliquem submersão em água (piscina) enquanto

que, outros métodos de uso externo de água pura não são utilizados. Pelo contrário, na

Alemanha, o uso externo das águas (por exemplo, jactos de água) visando a

estimulação térmica, de acordo com Kneipp é chamada de "Hidroterapia", e os

exercícios realizados dentro de uma piscina são vistos como parte integrante de

programas de fisioterapia. O termo Balneoterapia é usado na Alemanha para a

utilização das águas minerais naturais para banhos, para ingestão e para inalação, ao

passo que em França e em outros países de língua latina este termo é usado para

banhos fora de conceitos médicos e o termo científico equivalente de "Balneoterapia" é

"Crenoterapia". Isso cria de facto, uma barreira significativa na investigação e limita

principalmente o desempenho de meta-análises. Representa também uma relevante

barreira para o reconhecimento e desenvolvimento de ensaios clínicos. Por

conseguinte, um processo internacional de consenso com o objectivo de apresentar a

uma terminologia internacionalmente reconhecida deve ser concluído o mais

rapidamente possível.

Tal projecto deve permitir a tradução em diferentes línguas (para um melhor

reconhecimento das diferenças culturais no uso dos termos).

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[10]

A Imposição da pratica de actividades apenas em contextos específicos.

A definição tradicional de Balneologia alega que apenas abrange a utilização dos recursos

naturais do local de origem. Essa definição exclui o uso desses factores terapêuticos fora

de estâncias medicinais e limita a especialização. Além disso, tem que se afirmar que não

há nenhuma prova científica de que Balneoterapia é apenas afectiva dentro do contexto de

uma estância medicinal, ao contrário a sua eficácia já foi comprovada fora destas (por

exemplo, beber água mineral para metafilaxia de cálculos renais, banho de CO2 para

melhor a microcirculação da pele e melhorar a pO2). A restrição das actividades

crenoterápicas a configurações regionais pode apoiar o desenvolvimento de estâncias

medicinais, mas dificulta o reconhecimento internacional como especialidade médica. No

entanto, se a especialidade for descrita pela competência de usar todos os elementos de

uma estância medicinal em todas as configurações possíveis e incluir o manejo de

pacientes com necessidade de Medicina Termal, Hidroterapia e Climatoterapia, uma

definição mais universal poderá alcançar muito mais facilmente o seu reconhecimento

internacional (e ainda está, de acordo com critérios científicos).

A tendência para usufruir da Medicina Termal principalmente em conceitos de

bem-estar.

Em muitos países, há cada vez mais propaganda para a utilização de intervenções de Medicina

Termal em conceitos de bem-estar. A maioria desses conceitos não apresenta uma abordagem

médica sistematizada e tem como objectivo simplesmente o bem-estar a curto prazo (e, claro, o

lucro económico). Mesmo que haja uma concentração em métodos de bem-estar/promoção da

saúde e programas de prevenção (chamados de médico de bem-estar), a promoção de

programas de bem-estar em “Health Clubs” chama a atenção na opinião pública mas está

muito longe do uso de tratamentos médicos e conjuntos de recursos de saúde em um nível de

igualdade com outros serviços de fornecimento de programas de bem-estar (por exemplo,

hotéis, academias, spas, e outros). Mesmo que isto seja um argumento político deve ser

reflectido com cuidado.

Especialmente as barreiras implícitas, devem ser objecto de intensas discussões entre

cientistas e especialistas da área e sujeitas a um processo sistemático de resolução de

problemas que deve ser apoiado por organizações científicas e organismos profissionais.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[11]

Descrição da área médica:

• A área clínica da Balneoterapia pode ser definida como tendo origem na medicina

convencional e derivada de Medicina de Health Resort (Medicina de Estância). O termo

medicina inclui diagnósticos e tratamentos e pode ser usado para a promoção da saúde,

prevenção, terapia e reabilitação.

Os elementos essenciais são:

o O uso de águas minerais naturais, gases e peliods (Balneoterapia ou

Crenoterapia)

o O uso de água pura (água da torneira) - Hidroterapia

o O uso de factores climáticos (Climatoterapia)

o O uso de outras terapias em estâncias de saúde, por exemplo, modalidades

físicas (fisioterapia), dieta (terapia de nutrição), exercícios, massagem

terapêutica, psicoterapia, educação em saúde, complementares e terapias

alternativas, entre outros.

o O uso de factores ambientais (que podem ser classificados pela Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde)

• As modalidades são:

o Banhos

o Hidropinia (ingestão)

o Inalação

• Os agentes são, por exemplo, águas minerais naturais, água pura, gases, peloids (fango) e

outros. Este nível inclui factores como exercício terapêutico, termoterapia, massagem,

galvanização, entre outros.

Medicina de Estâncias

As terapias em estâncias de saúde incluem todas as actividades médicas que estejam

baseadas em evidências científicas visando à promoção da saúde, prevenção, tratamento e

reabilitação. Os elementos fundamentais dessas intervenções terapêuticas são: Balneoterapia,

Hidroterapia e Climatoterapia. Outras intervenções frequentemente usadas são: massagens,

exercícios, sauna, banho turco, outras terapias físicas (por exemplo, cinesioterapia,

termoterapia), electroterapia, terapia ocupacional, medicamentos (farmacoterapia),

psicoterapia, nutrição (dieta), educação em saúde e terapias cognitivo-comportamentais,

terapias de relaxamento, terapias complementares (por exemplo, medicina integrativa). Além

disso, um ambiente de promoção da saúde, actividades recreativas, actividades culturais e

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[12]

sociais, bem como o desporto são parte integrante em estâncias medicinais.

A orientação dos abrangentes programas de tratamento e a prescrição dos tratamentos têm de

ser feitas por um especialista em medicina de Estância de acordo com o diagnóstico médico e

necessidades funcionais do paciente. Assim como as ferramentas de diagnóstico, tais como, a

avaliação da patologia, a avaliação funcional, a avaliação psicossocial, os parâmetros de

previsão entre outros.

Alguns estudos mostraram indícios de que a medicina de estância é eficaz. A maioria deles lida

com distúrbios do sistema locomotor, no entanto, há evidências de efeitos benéficos em

doenças cardiovasculares, doença de pele, doenças do foro otorrinolaringológico, bem como a

doenças pulmonares, síndromes metabólicas, problemas gastrointestinais e distúrbios

psicossomáticos.

Estratégias de saúde e efeitos do tratamento:

Os tratamentos em estâncias medicinais podem ser aplicados a diferentes grupos de pessoas,

por exemplo, indivíduos saudáveis, indivíduos portadores de transtornos não-específicos e

pacientes com problemas de saúde definidos.

Os principais objectivos dessas intervenções são os seguintes:

A promoção da saúde visa uma melhoria geral da saúde, do bem-estar e da

capacidade de regulação, bem como uma redução e / ou eliminação dos factores de

risco.

Prevenção visa a redução do risco para condições específicas de saúde, por exemplo,

doenças cardiovasculares, doenças metabólicas, entre outros.

o O objectivo da prevenção primária é a redução da incidência de doença

sintomática, incluindo medidas como a mudança de comportamento (por

exemplo, a melhoria da actividade física), a redução dos factores de risco

nutricional e melhoria da capacidade de regulação das funções corporais

diferentes (por exemplo, as funções do aparelho circulatório, as funções

musculares, funções metabólicas).

o A prevenção secundária visa o diagnóstico e tratamento precoce de doenças.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[13]

o A prevenção terciária tem o objectivo de prevenir a recaída da doença, melhorar

o funcionamento, reduzindo complicações e educar para conviver com os

danos.

O tratamento visa a supressão ou redução dos sintomas da doença (por exemplo,

redução da dor, aumento da amplitude do movimento, redução da pressão arterial,

melhora da função pulmonar, entre outros.

Reabilitação visa a melhoria de funcionamento de acordo com a definição da OMS e a

melhoria da qualidade de vida relacionada com o estado de saúde. Isso inclui

estratégias que permitam às pessoas com deficiências e com doenças crónicas

incapacitantes, estratégias de compensação e adaptação do ambiente às necessidades

específicas dessas pessoas. A melhoria da qualidade de foi demonstrada em estudos

recentes.

O uso de águas minerais, gases, peloids

A aplicação medicinal de águas minerais naturais, gases e peloids (Fango, por exemplo) são

os principais elementos em estâncias medicinais, sendo eficazes para a prevenção ou

tratamento de doenças e para a melhoria do funcionamento geral (reabilitação). Métodos de

aplicação (modalidades) são o banho (imersão em água com a cabeça de fora, banhos em

partes especificas do corpo), hidropinia, inalações, irrigações, as embalagens (aplicação local

de peloids), a terapia peloid seca (por exemplo, areia), banhos de gás, aplicação local de

gases, entre outros. Os efeitos do uso de águas minerais naturais, gases e peloids baseiam-se

em ambas as propriedades físicas e químicas dos agentes.

Substâncias

• Águas medicinais minerais requerem concentrações mínimas de íons e / ou gases para a

evocação de efeitos químicos relevantes. O limiar de concentração eficaz deve ser definido em

evidências científicas, tendo em conta a metodologia específica de aplicação, como por

exemplo, o banho, a ingestão, a inalação e outros. A composição e os valores limite podem

variar de país para país ou de Health Resort para Health Resort. A temperatura é um factor

importante para a terapia. As águas podem ser descritas como hipotérmicas (<35 ° C),

isotérmicas (35-36 ° C) e hipertérmicas (> 36 ° C).

• Peloids Medicinais que exigem um alto calor específico e calor de manutenção, estão

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[14]

relacionados com a composição do peloid e com a sua viscosidade durante a aplicação.

Exemplos disso são a turfa, fango (de origem vulcânica), lama (da terra do mar, lagos ou rios),

argila e outros

• Gases naturais utilizados para terapia são CO2, H2S e radão.

Vários estudos fisiológicos estão disponíveis mostrando efeitos relevantes em indivíduos

saudáveis e pacientes. As substâncias investigadas são principalmente a lama, CO2, H2S,

água salgada, carbonato de hidrogénio e do sulfato. Para alguns deles, ensaios controlados

mostraram efeitos relevantes em condições de saúde específicas.

Modalidades

As águas minerais, gases e peloids podem ser usadas de diferentes maneiras, por exemplo,

aplicação interna e externa. As modalidades mais importantes para a sua utilização são:

Banhos. Banhos são uma terapia que requer a imersão do corpo (Imersão em água

excepto a cabeça) ou de partes do corpo na água, peloid ou gás. Apresentam efeitos

químicos e físicos no corpo e causam efeitos locais na pele, na adsorção dos

ingredientes e / ou na eluição das substâncias da pele, bem como a reacções

subsequentes no sistema neuro-imuno-endocrino.

Ingestão (Hidropinia) é o método de tratamento através da ingestão de águas, visando

alterações das funções gastro-intestinal, metabólica, renal e urodinâmica. A substituição

e a suplementação de minerais assumem também importância no tratamento através de

hidropinia.

Inalação. A inalação é a aplicação de aerossóis através do trato respiratório. Para este

efeito são utilizadas, as águas minerais naturais e alguns gases naturais (principalmente

Radão). Inalações podem ter efeitos benéficos sobre a mucosa do trato respiratório e

podem melhorar a função respiratória. Algumas substâncias serão absorvidas após a

inalação e podem produzir induzir efeitos sistémicos.

Outras modalidades que não são regularmente utilizadas em todos os países e em todos os

Health Resorts são, as irrigações de mucosas com água mineral natural (lavagem), tampão

com peloids, injecções (por exemplo, de gás CO2), duches e jactos de água, jacuzzi, máscaras

corporais e faciais com peloids e outros

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[15]

Uso de água pura

O uso de água corrente (água da “torneira”) para objectivos terapêuticos é chamado de

Hidroterapia. A Hidroterapia inclui a aplicação externa de água e utiliza as suas propriedades

físicas da água, tais como, a temperatura, a pressão hidrostática, hidrodinâmica, flutuabilidade,

viscosidade e condutividade eléctrica para fins médicos. Os métodos de aplicação e as

modalidades de tratamento em Hidroterapia são os banhos (imersão em água com a cabeça

de fora ou banhos de partes especificas do corpo), duches, jactos de água, compressas,

exercício aquático, banheiras de hidromassagem, e outros.

Para o exercício aquático, alguns estudos recentemente publicados demonstram os efeitos

benéficos na osteoartrose, artrite reumatóide e fibromialgia. A utilização de água, com o

objectivo de criar estímulos de frio foi estudada intensamente nos anos 50 e 60 do século

passado. Também as reacções fisiológicas foram bem estudadas, no entanto, alguns estudos

mostraram uma adaptação a longo prazo para as aplicações em série, com efeitos positivos

sobre a regulação autónoma e bem-estar. O exercício aquático é também usado em programas

de reabilitação cardíaca.

Uso de factores climáticos

O uso terapêutico de factores climáticos é chamada Climatoterapia. Inclui as aplicações

médicas planeadas de factores climáticos, sendo eficaz para a prevenção ou tratamento de

doenças e para a melhoria do funcionamento geral (reabilitação). Climatoterapia é realizada em

um contexto específico, por exemplo, clima de altitude, clima marítimo e inclui a mudança de

ambiente climático. Os factores climáticos com relevância para a terapia de radiação são (ultra-

violeta, luz infravermelha), estímulos térmicos (temperatura, vento, humidade e outros) e

composição do ar (pO2, aerossóis terapêuticos, a ausência de poluição e de alérgenios, entre

outros). As positivas reacções psicológicas vivenciadas a partir de experiências com paisagens

podem ser um factor relevante. Métodos de exposição e as modalidades em Climatoterapia

são ao ar livre, em repouso, com a exposição do corpo inteiro ou partes do corpo a factores

climáticos [por exemplo, frio e radiação (helioterapia)].

Uso de outros factores ambientais

Os factores ambientais usados como recursos da saúde têm muitos componentes específicos

que contribuem para os seus efeitos terapêuticos. Com base na Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde os seguintes factores ambientais são característicos

para a configuração de recursos de saúde:

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[16]

• Cuidados de saúde realizados por médicos especializados, terapeutas educados

(fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas de desporto, terapeutas de Spa,

massagistas, entre outros), que colaboraram em equipas.

• Instalações adequadas para Balneoterapia, Hidroterapia, Climatoterapia, massagem

terapêutica, terapia por exercício e outras modalidades de fisioterapia, terapia ocupacional,

terapia nutricional, exercícios, massagem terapêutica, educação em saúde e outros

• Ambiente que apoie contactos sociais (família, grupos de pares)

• Instalações para actividades recreativas, actividades culturais, lazer e desporto

• Atmosfera que promova a saúde e um ambiente mais próximo com a natureza

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[17]

OBJECTIVOS

Realizar uma pesquisa e sistematização das evidências científicas e clínicas dos

resultados que podem sustentar a prática crenoterápica nas suas diversas patologias

ou situações clínicas. Recorreu-se à consulta de artigos de revisão e estudos

randomizados e controlados, na sua maioria publicadas nos últimos 15 anos.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[18]

DESENVOLVIMENTO

Revisão das evidências científicas sobre os efeitos da Medicina Termal nas diversas

patologias

Identificação e selecção de revisões sistemáticas e meta-análises disponíveis

A estratégia de busca incluiu pesquisas efectuadas nas bases de dados MEDLINE, 1966-2010

e Cochrane Library, até 2010, foram identificadas várias revisões sistemáticas e meta-análises

acerca das vantagens da crenoterapia nas diversas patologias. O efeito por elas investigado foi

o da eficácia. Passou-se, então, ao exame da qualidade do estudo e execução, bem como da

actualidade desses estudos.

A maioria das meta-análises admitiu apenas ensaios clínicos randomizados e controlados por

placebo.

Sumário das evidências:

Uma ampla revisão sistemática publicada em 2008 por Hall et al, investigou os efeitos da

Hidroterapia em diferentes condições médicas. Esta revisão sistemática levou a uma extensa

pesquisa de literatura que incluiu 18 bases de dados electrónicas.

Comparando pacientes submetidos a Hidroterapia, com pacientes que não foram submetidos a

qualquer tipo de intervenção, Hall et al., encontraram um pequeno efeito positivo no tratamento

da dor nos pacientes submetidos a Hidroterapia. (P=0,04; diferença média padronizada [SMD],

-0,17; 95% de intervalo de confiança [IC], -0,33 para -0,01).

No entanto, Hall et al advertem para o facto de não ser possível tirar uma conclusão definitiva

sobre este efeito devido à falta de consistência das provas.

Comparando a eficácia no alívio da dor dos exercícios aquáticos e terrestres, esta foi

considerada semelhante (P = 0,56; SMD = 0,11 IC 95%, -0,27 a 0,50).

Insuficiência cardíaca crónica é caracterizada por um aumento da resistência vascular

periférica e consequente redução da perfusão periférica, Spahn G et tal., estudos recentes

mostram que a vasodilatação periférica não farmacológica com o recurso a banhos e água

quente e sauna apresentam efeitos benéficos na insuficiência cardíaca crónica, Dobos et al.

Michalsen et al., estudaram 15 pacientes com insuficiência cardíaca crónica moderada (NYHA

classe II/III; fracção de ejecção de 30%-40%) durante 6 semanas, onde foram submetidos a um

tratamento hidroterápico intensivo que consistia em uma combinação estruturada de aplicações

diárias de água quente e fria. Concluíram que o programa de tratamento hidroterapeutico

melhora a qualidade de vida, melhora os sintomas relacionados com a insuficiência cardíaca e

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[19]

melhora também a resposta da frequência cardíaca ao exercício em pacientes com

insuficiência cardíaca crónica. Resultados desta investigação afirmam também que a

estimulação repetida com água fria permite uma resposta adaptativa benéfica e uma perfusão

periférica reforçada.

Benfield RD et al., em 2010, registaram os efeitos da hidroterapia em mulheres grávidas

analisando a ansiedade, a dor, a resposta neuroendócrina e as contracções dinâmicas durante

o trabalho de parto. Concluíram que a hidroterapia está associada a uma diluição da

ansiedade, da dor e dos níveis de oxitocina e vasopressina.

Terapia Spa é uma terapia não farmacológica comummente usada para a abordagem de

muitas doenças reumáticas, Fioravanti A, et al.

Françon A et al., em 2009, fizeram uma actualização das indicações reumatológicas para

terapia Spa, baseada em guidelines clínicas publicadas na French National Authority for Heath

(HAS), na European League Against Rheumatism (EULAR) e nos resultados de 19 ensaios

clínicos randomizados. Concluíram que terapia Spa ou balneoterapia com água quente parece

estar indicada na dor crónica lombar, na artrite reumatóide estabilizada, na espondilite

escilosante e na fibrimialgia. Os resultados dos ensaios clínicos randomizados, sugerem que

pacientes com osteoartrite na mão e no joelho também podem usufruir dos efeitos benéficos

destas terapias.

Kamioka et al., em 2009, fizeram uma revisão sistemática acerca da eficácia de terapias

baseadas na imersão em àgua (hidroginástica e balneoterapia). Utilizou ensaios randomizados

e controlados e concluiu que há efeitos benéficos a curto prazo estatisticamente significativos

no alívio da dor em pacientes com doenças no sistema locomotor tais como artrite, doenças

reumatológicas e dor lombar.

Falangas et al., em 2009, realizaram uma revisão sistemática acerca dos efeitos terapêuticos

da balneoterapia. Encontraram 203 artigo com potencial relevante e 29 RCTs. Foram avaliados

1720 pacientes que apresentavam doença músculo esquelética. Concluíram que os dados

avaliados sugerem que a balneoterapia pode ser associada a melhorias significativas em

doenças reumatológicas. No entanto afirmam que os dados encontrados não foram

suficientemente convincentes para desenhar conclusões firmes.

Osteoartrite do joelho/quadril

Verhagen et al., em 2007, estudaram a eficácia da balneoterapia em pacientes com osteoartrite

através de um estudo randomizado e controlado, registando evidências significativas em

relação aos efeitos benéficos da balneoterapia quando comparados com pacientes que não

receberam este tratamento.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[20]

Em 2008, Dziedzic et al., analisaram e reviram todas as revisões sistemáticas sobre este

assunto e publicaram uma revisão sistemática onde concluíam que “há fortes indícios no que

respeita à eficácia do exercício terapêutico (terrestre) em doentes com osteoartrose”.

Bartels et al., em 2007, realizaram uma revisão de ensaios clínicos, onde se observou que

existe uma carência de estudos de alta qualidade acerca do efeito da Hidroterapia nesta

condição clínica.

Em 2004, um estudo que analisava o efeito da Hidroterapia aliada à Eletro-acupuntura

realizado por Stener-Victorin E. et al., concluiu que "Eletro-acupuntura e hidroterapia, em

combinação com a educação do paciente, induzem efeitos de longa duração, na redução da

dor, no aumento da actividade funcional e na qualidade de vida. Estas diferenças foram

demonstradas através de avaliações no pré e pós-tratamento. Num segundo ensaio clínico que

comparou a Hidroterapia com o Thai Shi, concluíram que o acesso a tratamentos de

Hidroterapia ou de Tai Chi pode proporcionar grandes e persistentes melhorias na função física

para muitos idosos, sedentários, com osteoartrite crónica do Joelho/Quadril.

Uma ampla revisão da literatura foi conduzida por Bartels et al (2), em 2007. A comparação de

pacientes com osteoartrite combinada de joelho e quadril que não foram sujeitos a

Hidroterapia, com pacientes com a mesma patologia que estiveram sujeitos a esta terapêutica

demonstrou um efeito pequeno a moderado na função (SMD 0,26, 95% intervalo de confiança

(IC), 0,11-0,42) e um efeito pequeno a moderado na qualidade de vida (SMD 0,32, IC 95%

0,03-0,61), imediatamente após o exercício. No entanto, não houve nenhuma evidencia sobre o

efeito desta terapia na capacidade de caminhar ou na rigidez, não havendo também diferença

no que diz respeito à dor, função, saúde mental e qualidade de vida após 6 meses de follow-

up.

Durante esta revisão sistemática, Bartels et al., identificaram apenas um estudo que

comparava a Hidroterapia com exercícios em terra. Concluíram que, imediatamente após o

tratamento houve uma significativa redução da dor nos pacientes sujeitos a Hidroterapia (SMD

0.86,95% CI 0,25-1,47, 22%- percentagem relativa de melhoria), mas nenhuma evidência de

efeito na rigidez ou capacidade de caminhar.

Sylvester em 1990, investigou o efeito da Hidroterapia no tratamento da osteoartrite do quadril.

Foram submetidos 14 pacientes a dois tipos de tratamentos: 1) Hidroterapia; 2) Diatermia de

ondas curtas e exercício físico. Ambos os grupos realizaram as terapias durante 30 minutos, 2

vezes por semana durante 6 semanas. Não havia diferenças clínicas significativas entre os

grupos antes do tratamento.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[21]

Após o tratamento, houve uma diminuição significativa da dor (p<0,02) em ambos os grupos e

não houve diferenças significativas entre os grupos no que respeita a dor, capacidade

funcional, satisfação com a vida, na marcha e amplitude de movimentos.

Stener-Victorin et al., em 2004, analisaram um grupo de 45 pacientes, com idades entre os 42

e os 86 anos, com alterações radiológicas compatíveis com osteoartrite do quadril e com dor

durante a movimentação e durante a carga. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em

3 grupos: 1) Submetidos a Hidroterapia; 2) Submetidos a electroacumpuntura; (ambos em

combinação com a educação do paciente) 3) Submetidos apenas a educação do paciente.

Concluíram que, a electroacumpuntura e a Hidroterapia em combinação com a educação do

paciente induziu efeitos de longa duração no que respeita à redução da dor, aumento da

actividade funcional e aumento da qualidade de vida.

Fransen et al, em 2007, realizaram um ensaio clínico randomizado e controlado com 152

pacientes onde avaliaram a eficácia da Hidroterapia e de aulas de thai Chi no tratamento da

osteoartrite. Em geral, os autores concluíram que: "o acesso à Hidroterapia ou a aulas de Tai

Chi pode proporcionar melhorias significativas e contínuas da condição física em muitos idosos

e em indivíduos sedentários com osteoartrite crónica do joelho/quadril. "

Durante um estudo que visava avaliar os efeitos clínicos e psicológicos da Hidroterapia nas

doenças reumáticas, Ahern et al., em 1995, distribuíram aleatoriamente 30 pacientes com

artrite reumatóide e osteoartrite em 2 grupos. Todos os pacientes tinham acabado de completar

um curso de 4 dias de Hidroterapia. Um grupo recebeu mais 6 semanas de tratamento

Hidroterapia e o outro não recebeu qualquer tipo de intervenção (grupo controle). O tratamento

hidroterápico consistiu em 2 sessões por semana durante 6 semanas. No grupo submetido a

Hidroterapia, houve melhorias significativas na dor quando comparado com o grupo controle,

no entanto tais melhorias não se traduziram em diferenças na função, na qualidade de vida e

na amplitude de movimentos articulares entre os grupos.

Para a artrite juvenil idiopática, em 2005, Epps et al., conduziram um ensaio clínico

encomendado National Health Service Research & Development Health Technology

Assessment (HTA)Programme . Neste estudo multicêntrico, randomizado e parcialmente cego

foram estudados 100 pacientes que apenas receberam fisioterapia (grupo control) e

comparados com outros 100 pacientes submetidos a um tratamento combinado de Hidroterapia

e fisioterapia (grupo combinado). A melhoria da doença foi definida como uma diminuição de

30% ou mais em três das seis variáveis definidas, sem um aumento de 30% ou mais de uma

das três restantes variáveis. A medição do outcome foi avaliada em dois meses após a

conclusão da intervenção. Dois meses após a intervenção, 47% dos pacientes do grupo

combinado e 61% pacientes do grupo controle tinha melhorado da doença, e em 11% e 5% a

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[22]

doença agravou-se, respectivamente. A análise não mostrou diferenças significativas nos

custos médios e QALYs entre os dois grupos.

Os trailists afirmam que "parece haver não haver evidência que justifique os custos de

construção de piscinas ou o inicio de novos serviços especificos para o uso nesta doença. "

Artrite reumatóide

Em 2007, Eversden et al., elaboraram um estudo randomizado e controlado que comparou a

hidroterapia com exercícios em terra no que respeita ao bem-estar geral e à qualidade de vida

em pacientes com artrite reumatóide. Os 115 pacientes estudados foram distribuídos por 2

grupos: 1) uma sessão semanal de 30 minutos de hidroterapia ; 2) exercícios similares em terra

durante 6 semanas. O conteúdo do exercício de cada grupo foi semelhante e os exercícios

foram adaptados à capacidade de cada indivíduo. Os exercícios foram repetidos a cada

semana, e centraram-se na mobilidade articular, força muscular e actividades funcionais.

Pacientes tratados com hidroterapia afirmam sentir-se muito melhor do que os pacientes

tratados com os exercícios em terra (87% vs 47,5%, p <0,001 teste exacto de Fisher),

imediatamente após a conclusão do programa de tratamento.

No entanto, o benefício referido não se traduziu em diferenças entre os grupos no que respeita

a scores funcionais, nas medidas que reproduzem a qualidade de vida (Health Assessment

Questionnaire, EuroQual Visual Analog Scale), nas medidas do estado de saúde (EuroQual 5D

utility score) e na dor medida por uma Escala Analógica Visual.

Numa publicação em 2005, Bilberg et al., realizaram um estudo envolvendo 46 pacientes com

artrite reumatóide crónica que foram aleatoriamente distribuídos por: 1) Hidroterapia numa

piscina com água temperada duas vezes por semana durante 12 semanas (n = 20) e, 2) sem

exercício adicional (n = 23).

Cada sessão hidroterápica, consistia em 45 minutos de exercício de intensidade moderada, de

capacidade aeróbia, dinâmicos (excêntrico e concêntrico), de força muscular estática, de

resistência muscular nos membros inferiores e superiores, flexibilidade, coordenação e

relaxamento. Nos resultados do estudo preliminar, não houve diferenças entre os grupos no

que respeita a capacidade aeróbia e à componente física. Aos seis meses de seguimento, o

grupo randomizado para receber exercícios adicionais demonstrou melhorias nas medidas de

tolerância ao exercício: o teste da cadeira e

teste de resistência do ombro, com 10 dos 13 pacientes a demonstrar uma melhora

significativa. Uma vez que o grupo controle não recebeu exercícios adicionais, é impossível

determinar se as melhorias observadas no grupo de intervenção são imputáveis a um aumento

geral do nível de exercício no grupo de intervenção ou o fato de os exercícios terem sido

realizados na água.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[23]

Em 1996, Rintala et al., distribuíram aleatoriamente 34 pacientes com artrite reumatóide: 1)

hidroterapia (n = 18) ou, 2) controle (n = 16). O plano hidroterapeutico desenvolveu-se em

sessões de 45 minutos, duas vezes por semana durante 12 semanas e teve como objectivo

melhorar a potência aeróbia, a força muscular, a resistência e a mobilidade articular. O grupo

controle não recebeu nenhum exercício adicional. O grupo que realizou o plano

hidroterapeutico relatou uma redução significativa da dor em comparação com o grupo

controle.

Fibromialgia

Gowans et al., em 2007 estudaram o efeito dos exercícios aquáticos na fibromialgia.

Recentemente, tem havido uma série de ensaios clínicos randomizados que avaliam os

benefícios dos exercícios realizados numa piscina no tratamento da fibromialgia. Esta revisão

integrou os resultados de oito estudos de associação que foram publicados nos últimos sete

anos. O exercício aquático foi avaliado e comparado com diferentes grupos de controlo:

sedentário, exercício em terra e imersão em uma piscina morna, com agua mineral natural. O

exercício aquático demonstrou ser tão eficaz quanto o exercício em terra e pode ter maiores

benefícios no que respeita à duração do sono e do humor. Em estudos de follow-up,

demonstraram melhorias induzidas pelo exercício no que respeita à função física, dor e humor

e podem persistir por até 2 anos. Exercício aquático pode ser melhor tolerado como um meio

inicial de exercício para pessoas com artrite em articulações que suportam peso (por causa da

flutuação na água) ou por pessoas que temem que o exercício agrave a sua dor. O exercício

aquático pode ser uma intervenção efectiva para os indivíduos com fibromialgia. Futuros

estudos devem reavaliar assuntos em vários pontos do tempo para determinar o tempo de

melhorias induzida pelo exercício e explorar ainda mais os efeitos da associação do exercício

sobre o humor e a qualidade do sono.

A terapia Spa pode ser útil no controlo da dor generalizada crónica que afecta o sistema

músculo-esquelético, Bellisai, et al.

Giannitti C et al., afirmam que uma revisão internacional de dados entre 2000 e 2007 confirmou

que a terapia Spa deve ser um instrumento válido na abordagem multidisciplinar da fibromialgia

primária. O tónus muscular e a intensidade da dor pode ser positivamente influenciada por

mascaras de lama e por banhos termais.

McVeigh et al., em 2008, analisaram o efeito da hidroterapia no tratamento da fibromialgia,

afirmando que houve resultados positivos no tratamento da dor, no estado geral dos pacientes

e na contagem de pontos dolorosos. Há uma forte evidência para o uso da hidroterapia no

tratamento da fibromialgia. Em 2008, Evcik et al., publicaram um estudo comparando 63

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[24]

pacientes: 1) submetidos a um programa de exercícios hidroterápicos (n = 33) e 2) submetidos

a um programa de exercícios realizado em casa (n = 30). O programa de hidroterapia foi

realizado numa piscina com a temperatura da água cerca de 33 ° C. Cada sessão foi realizada

em grupos de 7-8 pacientes, com uma duração de 60 minutos e foi realizada três vezes por

semana, durante cinco semanas. O programa do grupo que realizou os exercícios em casa

também foi de 60 minutos e foi realizado três vezes por semana, durante cinco semanas.

Ambos os grupos apresentaram melhorias significativas na dor ao longo do tempo (VAS / Beck

Depression Index (BDI).

No final do ensaio clínico, a dor (VAS) foi significativamente menor (P <0,001) no grupo que

realizou hidroterapia no entanto isso não se traduziu em diferença entre os grupos, no que

respeita à capacidade funcional (Fibromyalgia Impact Questionnaire), no número de pontos

dolorosos, ou BDI scores.

Mannerkorpi et al., distribuíram aleatoriamente 58 pacientes em dois grupos: 1) os pacientes

realizaram 6 meses de hidroterapia, combinado com 6 sessões de um programa de educação

para os pacientes com síndrome de fibromialgia ou; 2) Grupo de controlo, ausência de

qualquer intervenção.

Comparando o grupo de controlo que não recebeu qualquer tipo de intervenção com o grupo

submetido a tratamento hidroterápico, os autores relataram melhorias significativas na

Fibromyalgia Impact Questionnaire total score (p = 0,017) e no teste de caminhada de 6

minutos (p <0,0001). Diferenças significativas também foram encontradas na função física, na

força de preensão, na intensidade da dor, na funcionalidade social, no sofrimento psíquico e na

qualidade de vida em pacientes que receberam tratamento hidroterápico.

Em 2006, Gusi et al., distribuíram aleatoriamente 34 mulheres em dois grupos: 1) grupo

submetido a exercícios de hidroterapia (n = 17) realizando três sessões semanais de treino,

incluindo exercícios aeróbios, proprioceptivos e de fortalecimento, durante 12 semanas, e 2)

um grupo de controlo (N = 17). Os exercícios de hidroterapia foram realizados numa piscina

com água pela cintura e quente (33°C), três vezes por semana durante 12 semanas. Cada

sessão tinha duração de 1 hora incluindo: 10 minutos de aquecimento com caminhadas lentas

e exercícios de mobilidade, 10 minutos de exercícios aeróbios em 65-75% da frequência

cardíaca máxima (FC), 20 minutos de mobilidade global e exercícios de força nos membros

inferiores (4 séries de 10 repetições de flexão e extensão unilateral do joelho em um ritmo

lento, com o corpo na posição vertical, utilizando a água como resistência), um outro conjunto

de 10 minutos de aeróbia na FCM 65-75%, e 10 minutos de resfriamento, com exercícios de

baixa intensidade. O grupo controle continuou a realizar as actividades diárias normais, que

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[25]

não incluíam qualquer forma de exercício relacionadas aos do grupo de tratamento. O grupo

que recebeu o exercício hidroterápico melhorou as medidas de tolerância ao exercício.

Dor Lombar

Pittler et al., em 2006, efectuaram uma meta-análise de estudos randomizados acerca do

tratamento da dor lombar através da terapia Spa e da balneoterapia. A dor lombar é um

importante problema de saúde pública e os tratamentos complementares são frequentemente

utilizados para este tipo de

patologia. O objectivo desta revisão sistemática e meta-análise foi avaliar a evidência a favor

ou contra a eficácia da terapia spa e balneoterapia para tratar a dor lombar. As pesquisas

sistemáticas foram realizadas no Medline, Embase, Cochrane Amed Central, o National

Research UKRegisters e ClincalTrials.gov (todos até Julho de 2005). A qualidade metodológica

foi avaliada utilizando uma escala padrão. Cinco ensaios clínicos randomizados preencheram

todos os critérios de inclusão. Os dados para

terapia spa, avaliados em uma escala analógica visual 100 milímetros (VAS), sugerem efeitos

benéficos significativos em comparação com o grupo controle (diferença média ponderada 26,6

milímetros, 95% intervalo de confiança de 20,4-32,8, n ^ 442) para pacientes com dor lombar

crónica. Os dados da balneoterapia, avaliados em 100 milímetros VAS, também sugerem

efeitos positivos em comparação com grupos de controlo (Diferença média ponderada 18,8

milímetros, 95% intervalo de confiança de 10,3-27,3, n ^ 138). Mesmo com escassez de dados,

há indícios encorajadores, sugerindo que a terapia de spa e a balneoterapia podem ser

eficazes para tratar pacientes com dor lombar. Estes dados não são convincentes, mas

garantem ensaios rigorosos em grande escala.

Em 1998, McIlveen et al., randomizou 109 adultos que se apresentavam com dor lombar com

mais de três meses de duração, em dois grupos 1) Submetidos a hidroterapia; 2) Grupo de

controlo.

Cada sessão de hidroterapia foi conduzida na piscina por voluntários experientes que

apresentavam formação adicional para executarem os exercícios prescrito. Foram incluídas

durante cada sessão dez repetições de cada exercício prescrito. Os pacientes que perderam

mais de uma sessão no período de quatro semanas foram retirados do estudo.

O grupo controle não recebeu qualquer intervenção durante o período do estudo. 45 pacientes

no grupo experimental e 50 pacientes no grupo controle concluído o ensaio.

Significativamente mais pessoas no grupo do exercício relataram uma mudança no estado

funcional, medida pelo score de Oswestry Disability Questionnaire (p = 0,04).

Diferenças entre os grupos (experimental e controle) não foram significativas para outras

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[26]

medidas de dor, reflexos, força, ou para os intervalos de flexão, extensão e elevação da perna.

É difícil tirar conclusões a partir destes resultados porque o grupo controle não recebeu

qualquer intervenção activa.

Psoríase

Brockow T et al., em 2007, efectuaram um estudo pragmático randomizado controlado sobre a

eficácia banhos de água termal com solução salina altamente concentrada com UVB em

relação ao UVB somente em psoríase moderada a grave. Há falta de ensaios clínicos

suficientemente randomizados avaliando a eficácia da balneofototerapia Spa salina em

comparação uma terapia apenas com raios ultravioleta B (UVB). O estudo teve como objectivo

avaliar se banhos de água termal altamente concentrada seguido por UVB (HC-SSW-UVB) são

superiores aos efeitos somente de UVB na psoríase moderada a grave. Analisaram 160

adultos com uma Área de Psoríase e Índice de Severidade (PASI) de> 10 em quatro centros de

spa alemães, os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para HC-SSW-UVB

(concentração de cloreto de sódio local entre 25% e 27%) ou UVB. O tratamento foi

administrado 3 vezes por semana até a remissão (PASI <5) ou num máximo de seis semanas.

O outcome primário definido no final do período de intervenção foi Redução do PASI> ou =

50% (PASI-50). Somente as pessoas que recebem pelo menos uma intervenção foram

incluídas na análise primária. Os participantes tratados com HC-SSW-UVB atingiram uma taxa

significativamente maior do PASI-50 do que pacientes que efectuaram apenas UVB (68/79

[86%] versus 38/71 [54%], p <0,001 número, necessário para tratar, 3,1; intervalo de confiança

95%, 2,1-6,0). O estudo indica que o efeito tratamento com HC-SSW-UVB é superior à

utilização somente de UVB no final de um curso de tratamento de seis semanas.

Ansiedade

Dubois et al., em 2009 analisaram o efeito da Balneoterapia versus paroxetina no tratamento

do transtorno de ansiedade generalizada. Estudos preliminares têm sugerido que a

balneoterapia (BT) é um tratamento eficaz e bem tolerado para o transtorno de ansiedade

generalizada (TAG) e síndrome de abstinência de medicação psicotrópica. Foi comparada a BT

à paroxetina em termos de eficácia e segurança em um estudo multicêntrico randomizado com

duração de 8 semanas. As avaliações foram realizadas utilizando a Escala de Hamilton para

Ansiedade (HAM-A) e outras escalas, por um médico com formação específica e independente.

O outcome primário foi a mudança na pontuação total da HAM-A entre a avaliação inicial e na

semana 8. Um total de 237 pacientes foram registados em quatro centros, 117 foram

distribuídos aleatoriamente em BT e 120 em paroxetina. A variação média nos scores HAM-A

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[27]

mostrou uma melhoria em ambos os grupos, com uma vantagem significativa de BT em

relação à paroxetina (-12,0 vs -8,7, p <0,001). Taxas de remissão e de resposta sustentada foi

significativamente maior no grupo BT (respectivamente 19% vs 7% e 51% vs 28%). Os autores

concluíram que a BT é uma forma interessante de tratamento do TAG. Devido ao seu perfil de

segurança, também pode ser testado em formas resistentes de ansiedade generalizada e

pacientes que não toleram ou são relutantes em usar farmacoterapia.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[28]

CONCLUSÕES

Para se provar a eficácia da crenoterapia como um todo, é necessária uma pesquisa eficaz

acerca dos seus efeitos sobre os parâmetros de saúde do paciente e não uma pesquisa

apenas de ensaios clínicos que avaliam o efeito da crenoterapia isoladamente num sintoma. O

léxico demonstrou ter uma importância crucial na pesquisa de evidências que provem a

eficácia da crenoterapia em diferentes condições de saúde. Com efeito a utilização de

palavras-chave como codificação de acesso a artigos publicados determina a sua inclusão ou

exclusão na pesquisa. A alteração de uma palavra na terminologia ou a simples modificação

ortográfica, ainda que de uma só letra, pode determinar diferentes resultados. Os estudos

podem provar a eficácia de uma modalidade ou conceito apenas em uma condição de saúde

específica.

A prática crenoterápica deve ser fundamentada pela Medicina Baseada em Evidências (MBE)

para que os médicos façam “uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidencia

actual” quando tomam decisões durante o seu trabalho de cuidado individual dos pacientes.

São pois absolutamente necessárias definições internacionalmente aceites de crenoterapia. A

falta de evidências e de definições internacionalmente aceites prejudica amplamente o

reconhecimento da Medicina termal perante a comunidade científica e como uma especialidade

médica independente, logo, não sendo ainda representadas na União Europeia dos Médicos

Especialistas (UEMS). Devido às dificuldades metodológicas e à falta de financiamento para a

investigação, os efeitos dos tratamentos hidroterápicos raramente foram submetidos a uma

rigorosa avaliação através de ensaios randomizados e controlados.

Existem alguns ensaios clínicos mostrando a eficácia da balneoterapia, nomeadamente a nível

dos factores de risco cardiovascular, das doenças músculo esqueléticas, da psoríase e de

doenças psiquiátricas.

Actualmente estão disponíveis apenas algumas revisões sistemáticas e meta-análises, a

maioria delas analisam os efeitos destas terapias na osteoartrite. A maioria das conclusões são

a favor de tratamentos crenoterápicos, porém, devido à grande variedade de intervenções, a

maior parte dos resultados são inconclusivos. O mesmo se aplica para os estudos de custo-

efetividade. São necessários mais estudos controlados e randomizados.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[29]

AGRADECIMENTOS

Este espaço é dedicado àqueles que deram a sua contribuição para que esta

dissertação fosse realizada. A todos eles deixo aqui o meu agradecimento sincero.

Agradeço ao Dr. Pedro Cantista a forma como orientou o meu trabalho. As notas

dominantes da sua orientação foram, a utilidade das suas recomendações e a cordialidade

com que sempre me recebeu. Estou grato por ambas e também pela liberdade de acção que

me permitiu, que foi decisiva para que este trabalho contribuísse para o meu desenvolvimento

pessoal.

Agradeço também aos meus pais e à minha namorada pelo incentivo amigo e

encorajador que sempre me deram durante a realização deste trabalho.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[30]

BIBLIOGRAFIA

Ahern M, Nicholis E, Simionato E, Clark M, Bond M. Clinical and psychological effects of

hydrotherapy in rheumatic diseases. Clinical Rehabilitation 1995; 9:204-212.

Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with

ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2006; 35(4):283-289.

Andrade SC, de Carvalho RF, Soares AS, de Abreu Freitas RP, de Medeiros Guerra LM, Vilar

MJ: Thalassotherapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial comparing aquatic exercises

in sea water and water pool. Rheumatol Int 2008; 29: 147-152

Ardic F, Ozgen M, Aybek H, Rota S, Cubukcu D, Gokgoz A: Effects of balneotherapy on serum

IL-1, PGE2 and LTB4 levels in fibromyalgia patients. Rheumatology International 2007; 27: 441-

446

Balint GP, Buchanan WW, Adam A, Ratko I, Poor L, Balint PV, Somos E, Tefner I, Bender T:

The effect of the thermal mineral water of Nagybaracska on patients with knee joint

osteoarthritis--a double blind study. Clinical Rheumatology 2007; 26 : 890-894

Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samsoe B. Aquatic

exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev

2007;(4):CD005523.

Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samsoe B: Aquatic

exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2007; 4: CD005523

Bellometti S, Gallotti C, Pacileo G, Rota A, Tenconi MT: Evaluation of outcomes in SPA-treated

osteoarthrosic patients. Journal of Preventive Medicine & Hygiene 2007; 48:1-4

Bender T, Bariska J, Vaghy R, Gomez R, Kovacs I: Effect of balneotherapy on the antioxidant

system - a controlled pilot study. Archives of Medical Research 2007; 38: 86-89

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[31]

Benfield RD, Herman J, Katz VL, Wilson SP, Davis JM. Hydrotherapy in labor. Res Nurs Health

2001; 24(1):57-67.

Brockow T, Schiener R, Franke A, Resch KL, Peter RU: A pragmatic randomized controlled trial

on the effectiveness of highly concentrated saline spa water baths followed by UVB compared

to UVB only in moderate to severe psoriasis Journal of Alternative & Complementary Medicine

2007; 13: 725-732

Brockow T, Schiener R, Franke A, Resch KL, Peter RU: A pragmatic randomized controlled trial

on the effectiveness of low concentrated saline spa water baths followed by ultraviolet B (UVB)

compared to UVB only in moderate to severe psoriasis. Journal of the European Academy of

Dermatology & Venereology 2007; 21: 1027-1037, 2007 Sep.

Buskila D, Abu-Shakra M, Neumann L, Odes L, Shneider E, Flusser D, Sukenik S:

Balneotherapy for fibromyalgia at the Dead Sea. Rheumatol Int 2001; 20: 105 – 108

Cantarini L, Leo G, Giannitti C, Cevenini G, Barberini P, Fioravanti A: Therapeutic effect of spa

therapy and short wave therapy in knee osteoarthritis: a randomized, single blind, controlled

trial. Rheumatology International 2007: 27: 523-529

Carpentier PH, Satger B: Randomized trial of balneotherapy associated with patient education

in patients with advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 2009; 49:163-170

Cider A, Schaufelberger M, Sunnerhagen KS, Andersson B. Hydrotherapy--a new approach to

improve function in the older patient with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2003; 5(4):527-

535.

Codish S, Dobrovinsky S, Abu SM, Flusser D, Sukenik S. Spa therapy for ankylosing spondylltis

at the Dead Sea. Isr Med Assoc J 2005; 7(7):443-446.

Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M, Flusser D, Sukenik S: Spa therapy for ankylosing

spondylltis at the Dead Sea. Israel Medical Association Journal: Imaj 2005; 7: 443-446

Costantino M, Lampa E: Psoriasis and mud bath therapy: clinical-experimental study (Italian):

Clinica Terapeutica 2005; 156: 145-149

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[32]

Cutovic M, Jovic S, Konstantinovic L, Lazovic M, Jovanovic T, Vesovic V: The effects of

balneotherapy on knee osteoarthritis (Serbian). Medicinski Pregled 2006; 59 Suppl 1: 47-50

Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.

Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD002822.

Dubois O, Salamon R, Germain C, Poirier MF, Vaugeois C, Banwarth B, Mouaffak F,

Galinowski A, Olié JP. Balneotherapy versus paroxetine in the treatment of generalized anxiety

disorder. Saujon Clinic, BP 30-17600 Saujon, France.

Dziedzic K, Jordan JL, Foster NE. Land- and water-based exercise therapies for

musculoskeletal conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22(3):407-418.

Dönmez A, Karagülle MZ, Tercan N, Dinler M, Issever H, Karagülle M, Turan M: Spa therapy in

fibromyalgia: a randomised controlled clinic study. Rheumatology International 2005; 26: 168-

172

Epps H, Ginnelly L, Utley M, Southwood T, Gallivan S, Sculpher M, Woo P: Is hydrotherapy

cost-effective? A randomised controlled trial of combined hydrotherapy programmes compared

with physiotherapy land techniques in children with juvenile idiopathic arthritis. Health

Technology Assessment (Winchester, England) 2005: 9: iii-iv, ix-x, 1-59

Ernst E, Saradeth T, Resch KL. A single blind randomized, controlled trial of hydrotherapy for

varicose veins. Vasa 1991; 20(2):147-152.

Evcik D, Kavuncu V, Yeter A, Yigit I: The efficacy of balneotherapy and mud-pack therapy in

patients with knee osteoarthritis. Joint Bone Spine: Revue du Rhumatisme 2007 ; 74: 60-65,

2007

Evcik D, Yigit I, Pusak H, Kavuncu V. Effectiveness of aquatic therapy in the treatment of

fibromyalgia syndrome: a randomized controlled open study. Rheumatol Int 2008; 28(9):885-

890.

Eversden L, Maggs F, Nightingale P, Jobanputra P. A pragmatic randomised controlled trial of

hydrotherapy and land exercises on overall well being and quality of life in rheumatoid arthritis.

BMC Musculoskelet Disord 2007; 8:23.:23.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[33]

Eversden L, Maggs F, Nightingale P, Jobanputra P: A pragmatic randomised controlled trial of

hydrotherapy and land exercises on overall well being and quality of life in rheumatoid arthritis.

BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8: 23

Fioravanti A, Bisogno S, Nerucci F, Cicero MR, Locunsolo S, Marcolongo R: Evaluation of the

efficacy and tolerance of radioactive fangotherapy in gonarthrosis. Comparative study versus

short wave therapy (Italian). Minerva Medica 2000; 91: 291-298

Fioravanti A, Valenti M, Altobelli E, Di Orio F, Nappi G, Crisanti A, Cantarini L, Marcolongo R:

Clinical efficacy and cost-effectiveness evidence of spa therapy in osteoarthritis. The results of

"Naiade" Italian Project. Panminerva Medica 2003; 45: 211-217

Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Does hydrotherapy improve strength and physical

function in patients with osteoarthritis--a randomised controlled trial comparing a gym based

and a hydrotherapy based strengthening programme. Ann Rheum Dis 2003; 62(12):1162-1167.

Forestier R, Francon A. Crenobalneotherapy for limb osteoarthritis: systematic literature review

and methodological analysis. Joint Bone Spine 2008; 75(2):138-148.

Forestier R, Francon A: Crenobalneotherapy for limb osteoarthritis: systematic literature review

and methodological analysis. Joint Bone Spine: Revue du Rhumatisme 2008; 75:138-148

Forestier R: Magnitude and duration of the effects of two spa therapy courses on knee and hip

osteoarthritis: an open prospective study in 51 consecutive patients. Joint Bone Spine: Revue

du Rhumatisme 2000; 67: 296-304

Franke A, Reiner L, Pratzel HG, Franke T, Resch KL: Long-term efficacy of radon spa therapy

in rheumatoid arthritis--a randomized, sham-controlled study and follow-up. Rheumatology

2000; 39: 894-902

Franke A, Reiner L, Resch KL: Long-term benefit of radon spa therapy in the rehabilitation of

rheumatoid arthritis: a randomised, double-blinded trial. Rheumatology International 2007; 27:

703-713

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[34]

Franke A; Reiner L; Resch KL: Long-term benefit of radon spa therapy in the rehabilitation of

rheumatoid arthritis: a randomised, double-blinded trial. Rheumatology International 2007; 27:

703-713

Fransen M, Nairn L, Winstanley J, Lam P, Edmonds J. Physical activity for osteoarthritis

management: a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chi classes.

Arthritis Rheum 2007; 57(3):407-414.

Fransen M, Nairn L, Winstanley J, Lam P, Edmonds J: Physical activity for osteoarthritis

management: a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chi classes.

Arthritis & Rheumatism 2007; 57: 407-414

Gaal J, Varga J, Szekanecz Z, Kurko J, Ficzere A, Bodolay E, Bender T: Balneotherapy in

elderly patients: effect on pain from degenerative knee and spine conditions and on quality of

life. Israel Medical Association Journal: Imaj 2008; 10: 365-369

Geytenbeek J. Aquatic Physiotherapy Evidence-Based Practice Guide. 2008. National Aquatic

Physiotherapy Group Australian Physiotherapy Association.

Geytenbeek J. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002; 88(9):514-528.

Gowans SE, deHueck A, Voss S, Richardson M. A randomized, controlled trial of exercise and

education for individuals with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1999; 12(2):120-128.

Green J, McKenna F, Redfern EJ, Chamberlain MA. Home exercises are as effective as

outpatient hydrotherapy for osteoarthritis of the hip. Br J Rheumatol 1993; 32(9):812-815.

Guillemin F, Constant F, Collin JF, Boulange M. Short and long-term effect of spa therapy in

chronic low back pain. Br J Rheumatol 1994; 33(2):148-151.

Guillemin F, Virion JM, Escudier P, De Talance N, Weryha G: Effect on osteoarthritis of spa

therapy at Bourbonne-les-Bains. Joint Bone Spine: Revue du Rhumatisme 2001 ; 68: 499-503

Gusi N, Tomas-Carus P, Hakkinen A, Hakkinen K, Ortega-Alonso A. Exercise in waist-high

warm water decreases pain and improves health-related quality of life and strength in the lower

extremities in women with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2006; 55(1):66-73.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[35]

Gusi N, Tomas-Carus P, Hakkinen A, Hakkinen K, Ortega-Alonso A: Exercise in waist-high

warm water decreases pain and improves health-related quality of life and strength in the lower

extremities in women with fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism 2006; 55: 66-73

Gusi N, Tomas-Carus P. Cost-utility of an 8-month aquatic training for women with fibromyalgia:

a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 2008; 10(1):R24.

Gutenbruner Chr, Schreiber C, Beck K, Walter N, Ehlebracht-König I, v Pezold E, Gehrke A,

Kniesch K, Thon B, Candir F (2002): Prospektive kontrollierte Studie über die

Langzeitwirksamkeit stationärer Heilverfahren auf das kardiovaskuläre Risikoprofil. Phys Med

Rehab Kuror 2002; 12: 272-283

Gutenbrunner C, Ward AB, Chamberlain MA: White Book on Physical and Rehabilitation

Medicine in Europe. J Rehabil Med 2007; 45, Suppl. 1: 1-48

Gutenbrunner Chr, Englert G, Neues-Lahusen M, Gehrke A: Controlled Study on Analgetic

Effects of Sulphur Baths and Cold Chamber Expositions on Patients suffering from

Fibromyalgia. J J A Phys M Baln Clim 2001; 64: 129-140

Hall J, Skevington SM, Maddison PJ, Chapman K. A randomized and controlled trial of

hydrotherapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1996; 9(3):206-215.

Hall J, Swinkels A, Briddon J, McCabe CS. Does aquatic exercise relieve pain in adults with

neurologic or musculoskeletal disease? A systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(5):873-883.

Hall J, Swinkels A, Briddon J, McCabe CS: Does aquatic exercise relieve pain in adults with

neurologic or musculoskeletal disease? A systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2008; 89: 873-883

Hammond A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical review. Musculoskeletal Care

Karagülle M, Karagülle MZ, Karagülle O, Dönmez A, Turan M: A 10-day course of SPA therapy

is beneficial for people with severe knee osteoarthritis. A 24-week randomised, controlled pilot

study. Clinical Rheumatology 2007; 26: 2063-71

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[36]

Karagülle MZ, Karagülle M: Balneotherapy and spa therapy of rheumatic diseases in Turkey: a

systematic review (German). Forschende Komplementarmedizin und Klassische Naturheilkunde

2004: 11: 33-41

Karagülle O, Smorag U, Candir F, Gunderman G, JONAS U, Becker AJ, Gehrke A,

Gutenbrunner C: Clinical study on the effect of mineral waters containing bicarbonate on the

risk of urinary stone formation in patients with multiple episodes of CaOx-urolithiasis. World J

Urol 2007; 25: 315-323

Kazandjieva J, Grozdev I, Darlenski R, Tsankov N: Climatotherapy of psoriasis. Clin Dermatol

2008; 26: 477-485

Leaute-Labreze C, Saillour F, Chene G, Cazenave C, Luxey-Bellocq ML, Sanciaume C,

Toussaint JF, Taieb A: Saline spa water or combined water and UV-B for psoriasis vs

conventional UV-B: lessons from the Salies de Bearn randomized study. Archives of

Dermatology 2001; 137: 1035-1039

Lund H, Weile U, Christensen R, Rostock B, Downey A, Bartels EM, Danneskiold-Samsoe B,

Bliddal H: A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercise in patients with knee

osteoarthritis. Journal of Rehabilitation Medicine 2008: 40: 137-144

Lund H, Weile U, Christensen R, Rostock B, Downey A, Bartels EM et al. A randomized

controlled trial of aquatic and land-based exercise in patients with knee osteoarthritis. J Rehabil

Med 2008; 40(2):137-144.

Mannerkorpi K, Nyberg B, Ahlmen M, Ekdahl C. Pool exercise combined with an education

program for patients with fibromyalgia syndrome. A prospective, randomized study. JRheumatol

2000; 27(10):2473-2481.

Matz H, Orion E, Wolf R: Balneotherapy in dermatology. Dermatol Ther 2003; 16: 132-140

McIlveen B, Robertson VJ. A randomized controlled study of the outcome of hydrotherapy for

subjects with low back pain and leg pain. Physiotherapy 1998; 84:17-26.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[37]

Michalsen A, Ludtke R, Buhring M, Spahn G, Langhorst J, Dobos GJ. Thermal hydrotherapy

improves quality of life and hemodynamic function in patients with chronic heart failure. Am

Heart J 2003; 146(4):728-733.

Odabasi E, Turan M, Erdem H, Tekbas F: Does mud pack treatment have any chemical effect?

A randomized controlled clinical study. Journal of Alternative & Complementary Medicine 2008;

14: 559-565

Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for

Pittler MH, Karagülle MZ, Karagülle M, Ernst E: Spa therapy and balneotherapy for treating low

back pain: meta-analysis of randomized trials. Rheumatology 2006; 45: 880-884

Ribeiro F, Leite M, Silva F, Sousa O. [Physical exercise in the treatment of Ankylosing

Spondylitis: a systematic review]. Acta Reumatol Port 2007; 32(2):129-137.

Salamon R, Christine G, Olié JP, Dubois O: [Evaluation of the effectiveness of crenotherapy in

treating generalized anxiety disorder] Sante Publique 2008; 20: 105-112 (French)

Sherman G, Zeller L, Avriel A, Friger M, Harari M, Sukenik S: Intermittent balneotherapy at the

Dead Sea area for patients with knee osteoarthritis. Isr Med Assoc J 2009; 11: 88 – 93

Silva LE, Valim V, Pessanha AP, Oliveira LM, Myamoto S, Jones A, Natour J: Hydrotherapy

versus conventional land-based exercise for the management of patients with osteoarthritis of

the knee: a randomized clinical trial. Physical Therapy 2008; 88: 12-21

Silva LE, Valim V, Pessanha AP, Oliveira LM, Myamoto S, Jones A et al. Hydrotherapy versus

conventional land-based exercise for the management of patients with osteoarthritis of the

knee: a randomized clinical trial. Phys Ther 2008; 88(1):12-21.

Sim J, Adams N. Systematic review of randomized controlled trials of nonpharmacological

interventions for fibromyalgia. Clin J Pain 2002; 18(5):324-336.

Sjogren T, Long N, Storay I, Smith J. Group hydrotherapy versus group land-based treatment

for chronic low back pain. Physiother Res Int 1997; 2(4):212-222.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[38]

Soumi R, Lindauer S. Effectiveness of arthritis foundation aquatic program no strength and

range of motion in women with arthritis. Journal of Aging and Physical Activity 1997; 5:341-351.

Stener-Victorin E, Kruse-Smidje C, Jung K. Comparison between electro-acupuncture and

hydrotherapy, both in combination with patient education and patient education alone, on the

symptomatic treatment of osteoarthritis of the hip. Clin J Pain 2004; 20(3):179-185.

Strauss-Blasche G, Ekmekcioglu C, Klammer N, Marktl W: The change of well-being associated

with spa therapy. Forschende Komplementarmedizin und Klassische Naturheilkunde 2000; 7:

269-274

Subacute low back pain. Clin Rehabil 2002; 16(8):811-820.

Sukenik S, Buskila D, Neumann L, Kleiner-Baumgarten A, Zimlichman S, Horowitz J: Sulphur

bath and mud pack treatment for rheumatoid arthritis at the Dead Sea area. Ann Rheum Dis

1990; 49: 99 – 102

Sukenik S, Giryes H, Halevy S, Neumann L, Flusser D, Buskila D: Treatment of psoriatic

arthritis at the Dead Sea. J Rheumatol 1994; 21: 1305 – 1309

Sukenik S, Neumann L, Buskila D, Kleiner-Baumgarten A, Zimlichman S, Horowitz J: Dead Sea

bath salts for the treatment of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1990; 8: 353 – 357

Suomi R, Collier D. Effects of arthritis exercise programs on functional fitness and perceived

activities of daily living measures in older adults with arthritis. Arch Phys Med Rehabil 2003;

84(11):1589-1594.

Sylvester K. Investigation of the effect of hydrotherapy in the treatment of osteoarthritic hips.

Clinical Rehabilitation 1990; 4(3):223-228.

Tomas-Carus P, Gusi N, Hakkinen A, Hakkinen K, Leal A, Ortega-Alonso A: Eight months of

physical training in warm water improves physical and mental health in women with

fibromyalgia: a randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine 2008; 40: 248-252

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[39]

Tomas-Carus P, Hakkinen A, Gusi N, Leal A, Hakkinen K, Ortega-Alonso A. Aquatic training

and detraining on fitness and quality of life in fibromyalgia. Med Sci Sports Exerc 2007;

39(7):1044-1050.

Tubergen A, Landewe R, van der HD, Hidding A, Wolter N, Asscher M et al. Combined spa-

exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled

trial. Arthritis Rheum 2001; 45(5):430-438.

Tubergen A, Boonen A, Landewe R, Rutten-Van Molken M, van der HD, Hidding A et al. Cost

effectiveness of combined spa-exercise therapy in ankylosing spondylitis: a randomized

controlled trial. Arthritis Rheum 2002; 47(5):459-467.

Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D, Hidding A, Wolter N, Asscher M, Falkenbach A,

Genth E, The HG, van der Linden S: Combined spa-exercise therapy is effective in patients with

ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis & Rheumatism 2001; 45: 430-438

Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Boers M, Cardoso JR, Lambeck J, de Bie RA, de Vet HC:

Balneotherapy for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 4:

CD006864

Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Knipschild PG. Balneotherapy for

rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000518.

Vitorino DF, Carvalho LB, Prado GF. Hydrotherapy and conventional physiotherapy improve

total sleep time and quality of life of fibromyalgia patients: randomized clinical trial. Sleep Med

2006; 7(3):293-296.

Wadell K, Sundelin G, Henriksson-Larsen K, Lundgren R. High intensity physical group training

in water--an effective training modality for patients with COPD. Respir Med 2004; 98(5):428-

438.

Wang TJ, Belza B, Elaine TF, Whitney JD, Bennett K. Effects of aquatic exercise on flexibility,

strength and aerobic fitness in adults with osteoarthritis of the hip or knee. J Adv Nurs 2007;

57(2):141-152.

Wyatt FB, Milam S, Manske RC, Deere R. The effects of aquatic and traditional exercise

programs on persons with knee osteoarthritis. J Strength Cond Res 2001; 15(3):337-340.

Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia

[40]