EXACERBAÇÃO AGUDA DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA …

UNIVERSIDADE FEDERAL DO

TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS

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PROTOCOLO CLÍNICO PRT.DM.029 - Página 1/9

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EXACERBAÇÃO AGUDA DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA EM SALA

DE URGÊNCIA

Emissão: 04/05/2021 Próxima revisão: 04/05/2023 Versão: 1

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EXACERBAÇÃO AGUDA DA DOENÇA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA EM SALA DE URGÊNCIA



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SUMÁRIO

1 SIGLAS ........................................................................................................................ 2

2.OBJETVOS ................................................................................................................... 3

3 JUSTIFICATIVA............................................................................................................. 3

4. PÚBLICO ALVO ..........................................................................................................

5. DEFINIÇÕES ................................................................................................................

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6. HISTÓRIA CLINICA E EXAME FISICO............................................................................. 3

7. EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................... 4

8. TRATAMENTO E PLANO TERAPÊUTICO....................................................................... 4

9. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO....................................................................................... 6

10. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA .................................................................

11. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA ................................................................

12. FLUXOGRAMA .........................................................................................................

13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................................

14. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ..................................................................

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1. SIGLAS CVF - Capacidade Vital Forçada DM – Divisão Médica DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica EPAP- Pressão Expiratória EV - Endovenoso HC-UFTM - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro IM – Intramuscular IOT – Intubação Orotraqueal IPAP- Pressão inspiratória pCO2 - Pressão Parcial de Gás Carbônico pO2 - Pressão Parcial Oxigênio POP – Procedimento Operacional Padrão PRT – Protocolo RNC – Rebaixamento do Nível de Consciência SC - Subcutânea VEF1 - Volume de ar exalado no primeiro segundo VM – Ventilação Mecânica VNI – Ventilação não-invasiva VO – Via oral



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2. OBJETIVO Definir o manejo dos pacientes com exacerbação aguda da doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC) no Pronto Socorro Adulto do Setor de Urgência e Emergência do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).

3. JUSTIFICATIVA

A exacerbação da DPOC é comum e é fator independente de mortalidade, piora a qualidade de vida, leva a agravamento da função pulmonar em 25% dos casos e tem elevado custo econômico e social. 4. PÚBLICO ALVO Equipe médica

5. DEFINIÇÕES

DPOC é uma doença comum prevenível e tratável, caracterizada por limitação não totalmente reversível ao fluxo aéreo, usualmente progressiva, devido a uma resposta inflamatória crônica excessiva nas vias aéreas e pulmões, somado à destruição progressiva do componente elástico do parênquima pulmonar, levando a danos alveolares, conhecido como enfisema, por exposição a partículas/gases tóxicos.

Exacerbação é um evento agudo caracterizado por piora dos sintomas respiratórios em relação ao habitual, levando a uso mais frequente das medicações de resgaste e uso de medicações adicionais. Geralmente precipitada por infecções virais/bacterianas ou por exposição ambiental. A piora dos sintomas de tosse, sibilos, dispneia e da secreção por mais de três dias é utilizado para o diagnóstico de exacerbação com base em sintomas clínicos. Na presença de um ou mais dos critérios de Anthonisen (piora da dispneia, aumento do volume da expectoração e purulência da expectoração) define a exacerbação de DPOC.

Acidose respiratória é um distúrbio do equilíbrio ácido-base caracterizada pela diminuição do pH e aumento na pCO2.

6. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

O diagnóstico é clínico, trata-se de paciente geralmente idoso com exposição a tabagismo com carga tabágica maior do que 30 maço/anos e/ou gases tóxicos e diagnóstico prévio ou presumido de DPOC. Os sintomas cardinais da exacerbação de DPOC são:

Piora da dispneia; Piora da quantidade de expectoração; Piora do aspecto da expectoração (purulento).

Exame físico. Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax (em barril ou tonel), esforço expiratório, murmúrio vesicular universalmente diminuído e sibilância podem estar presentes. Nos casos graves, pode-se observar uso de musculatura acessória, tiragem intercostal ou



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de fúrcula supra-esternal e respiração freno-labial, além de cianose. Nos pacientes com cor pulmonale descompensado, podem ser observados edema de membros inferiores, turgência jugular, hepatomegalia dolorosa e refluxo hepato-jugular.

7. EXAMES COMPLEMENTARES

Espirometria: é necessária para o diagnóstico definitivo de DPOC, evidenciando VEF1/CVF≤ 0,7 após broncodilatador. Auxilia a classificação quanto à gravidade da doença. Não tem utilidade durante a exacerbação aguda.

Radiografia de tórax: pode mostrar sinais de hiperinsuflação como retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais, aprisionamento aéreo no espaço retroesternal e aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. Útil também na avaliação de diagnósticos diferenciais como insuficiência cardíaca, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural.

Hemograma: Pode revelar leucocitose. Policitemia (hematócrito > 55%) pode indicar paciente com hipoxemia crônica.

Gasometria arterial: Essencial para avaliação de hipoxemia, hipercapnia e do estado ácido básico. pCO2 > 50 mmHg com bicarbonato elevado sugere insuficiência respiratória crônica. Pacientes com pO2 <50 mmHg, pCO2 > 70 mmHg e pH < 7,30 apresentam risco elevado de evolução para estado grave.

Eletrocardiograma: flutter, fibrilação atrial e taquicardia atrial multifocal são taquiarritmias comuns em pacientes com DPOC. Podem evidenciar sobrecarga de câmaras direitas, presente nos pacientes com cor pulmonale.

Ecocardiograma: indicado nos pacientes com clínica de insuficiência cardíaca direita para avaliar hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito.

Ultrassonografia torácica: Avaliação de diagnósticos diferenciais / etiologia da exacerbação como pneumotórax, insuficiência cardíaca.

8. TRATAMENTO E PLANO TERAPÊUTICO Oxigênio - Ofertar o menor fluxo necessário para alvo de saturação 88-92%. Evitar máscaras reinalantes. Antibiótico

Está indicado nas seguintes situações: Presença dos 3 sintomas cardinais; Presença de 2 sintomas cardinais, 1 deles sendo escarro purulento;



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Necessidade de ventilação mecânica (VM).

Esquemas terapêuticos por 7 dias: a) Ceftriaxona 1g 12/12h, endovenosa (EV) + macrolídeo b) Amoxicilina-clavulanato 1g 8/8h (EV); c) Levofloxacina 500-750mg 1x/dia*. * se houver fator de risco para infecção por Pseudomonas aeruginosa: uso crônico de corticoide, doença pulmonar estrutural, uso de antibiótico recente (< 3 meses).

Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia e Moraxella catarrhalis são as bactérias mais comumente envolvidas na exacerbação aguda do DPOC. Corticoide – Via Oral (VO) e EV com eficácia semelhante

Início de ação a partir de 4-6 horas;

Prednisona 0,5mg/kg até 40mg por 5-7 dias;

Metilprednisolona: 20 – 60 mg a cada 6 h em casos graves nas primeiras 72h e, após melhora clínica, reduzir para 40mg 2-3x/dia gradualmente; Broncodilatador - Via preferencial SEMPRE é a inalatória!

B2 adrenérgico curta ação (fenoterol ou salbutamol 5mg/mL) 10 gotas (2.5 a 5 mg) em 3mL (SF 0,9% + 40 gotas de brometo de ipratrópio (anticolinérgico);

Iniciar com 1 inalação cada 20 minutos, por 3 doses;

Dose de manutenção depende da gravidade. B2 adrenérgico pode ser realizado até de forma contínua, observando-se efeitos colaterais: tremores, palpitações, taquicardia, hipocalemia:

Intervalo usual em casos leves: 6/6 horas. Em casos graves, de 3/3 horas ou até de 1/1 hora. Aumentar intervalo à medida em que o paciente melhore do broncoespasmo. Anticolinérgico: no máximo de 6/6 horas (sem benefício adicional acima disso).

Evitar realizar nebulização com fonte de oxigênio. Dar preferência para ar comprimido;

Terbutalina ½ (meia) a 1 ampola (0,25-0,5mg) subcutânea (SC) no máximo a cada 6 horas. Utilizada em casos críticos ou quando a biodisponibilidade via inalatória não é adequada (p. ex. silêncio pulmonar).

Preferir via intramuscular (IM) se instabilidade hemodinâmica (má absorção SC);

Adrenalina: uso desencorajado devido aos efeitos colaterais indesejáveis, particularmente arritmias e isquemia miocárdica, especialmente se aplicado via EV. Via IM ou SC, a dose recomendada é 0,3 a 0,5mg. Sulfato de magnésio - Reservado para casos graves, sem resposta às medidas iniciais. Antagoniza o cálcio no músculo liso, promovendo broncodilatação;

MgSO4 1 a 2g dose única. MgSO4 10% – 10 A 20ml + SF 0,9% 100ml, correr em 30 minutos.



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Observações: * Terbutalina, Adrenalina, e Sulfato de Magnésio entram como medidas de broncoespasmo grave e refratário, e não como medidas terapêuticas frente à exacerbação usual de DPOC. Não são mencionadas nos últimos documentos GOLD. * As xantinas de curta ação (aminofilinas) estão PROSCRITAS na condução de broncoespasmos/ DPOC exacerbada. Ventilação não-invasiva (VNI)

Reduz taxa de IOT, tempo de hospitalização e mortalidade.

Principais indicações: Acidose respiratória (pH ≤ 7,35 e pCO2 > 60mmHg); Dispneia moderada a grave com sinais de fadiga muscular, uso de musculatura acessória,

movimento abdominal paradoxal ou retração intercostal. Hipoxemia refratária ao uso de oxigênio.

Contraindicações: - Instabilidade hemodinâmica; rebaixamento do nível de consciência (RNC) com risco de broncoaspiração, indicações imediatas de IOT.

Paciente deve ser reavaliado entre 30-120min. Coletar gasometria na chegada do paciente e nova gasometria comparativa em 30 min após a VNI, deverá ocorrer melhora dos níveis de pCO2 e pO2.

Se não houver melhora de parâmetros gasométricos e clínicos como Frequência Respiratória, tiragem, uso de musculatura acessória, não se deve postergar a IOT.

Inicia-se usualmente com baixas pressões como IPAP (pressão inspiratória) 8-12 cmH2O e EPAP (Pressão expiratória) 3-5 cmH2O (idealmente a diferença entre IPAP e EPAP seja ≥ 4).

Ventilação mecânica (VM)

Indicada na falha ou contraindicações de VNI;

Promove repouso da musculatura respiratória, melhora da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e redução do consumo de oxigênio;

Parâmetro ventilatório – pulmonar, vide Procedimento Operacional Padrão da Unidade de Reabilitação “POP.UR.002 - Uso da Ventilação Mecânica em Pacientes Adultos”. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/pops/POP.UR.002UsodaVentilaoMecnicaemPacientesAdultosverso2.pdf 9. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

A probabilidade de internação hospitalar aumenta em pacientes com exacerbação de DPOC que sejam mais idosos, já com limitação para atividade de vida diária, ex-tabagistas e que tenham tido outra internação hospitalar nos últimos dois anos; pacientes com VEF1 <35%, já dependentes de oxigenioterapia domiciliar e corticoterapia contínua e pneumonia ou sinusite prévias.

O aumento da necessidade domiciliar de uso de broncodilatadores β2 agonista também é fator de risco para necessidade de internações hospitalares, assim como surgimento de

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/pops/POP.UR.002UsodaVentilaoMecnicaemPacientesAdultosverso2.pdf




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confusão mental ou RNC, pacientes com declínio progressivo da função pulmonar, ainda expostos a tabagismo passivo e com baixo índice de massa corporal. Todos estes fatores devem ser avaliados para indicação de tratamento hospitalar.

Quadro 1. Fatores indicadores de internação de exacerbação da DPOC

Incapacidade de ser cuidado em domicílio

DPOC muito grave

Falência de tratamento ambulatorial

Doenças associadas com repercussões clínicas: insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, arritmia cardíaca, doença renal ativa ou doença hepática ativa

Suspeita de outros diagnósticos associados, tais como pneumonia, embolia, derrame pleural ou pneumotórax

Dispneia acentuada que não melhora com tratamento adequado

Frequência respiratória > 30 incursões por minuto

Respiração paradoxal

Instabilidade hemodinâmica

RNC (confusão mental, sonolência, torpor, coma);

Hipoxemia intensa e não responsiva ao uso de oxigênio (pO2 < 40 mmHg);

Hipercapnia intensa ou progressiva (pCo2 > 60 mmHg)

Acidose respiratória pH < 7,35

10. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA O paciente que após 48/72h do início da terapêutica proposta ainda permaneça com

febre e/ou parâmetros ventilatórios clínicos e mecânicos deverão ser reavaliados quanto ao espectro do esquema terapêutico vigente e quanto a diagnósticos diferenciais. Sugere-se avaliação diária de parâmetros ventilatórios protetores (VNI OU VM) para lesão pulmonar POP.UR.002 - Uso da Ventilação Mecânica em Pacientes Adultos. https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/pops/POP.UR.002UsodaVentilaoMecnicaemPacientesAdultosverso2.pdf

11. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA O paciente que se apresenta com necessidade de VM invasiva, instabilidade

hemodinâmica e/ou acidose respiratória grave refratária, deverá ser solicitado transferência para Unidade de Terapia Intensiva.

O paciente que se apresenta estável hemodinamicamente, extubado há 48h e/ou acidose em correção por VNI com nível neurológico adequado deverá ser solicitado transferência para enfermaria.





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12. FLUXOGRAMA

13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease- GOLD (2019). 2. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; www. uptodate.com. Updated nov 2020. 3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Exacerbação. Projeto Diretrizes. Dez. 2012 4. HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO. Unidade de Reabilitação. Procedimento Operacional Padrão Uso da Ventilação Mecânica em Pacientes Adultos (POP.UR.002). https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/pops/POP.UR.002UsodaVentilaoMecnicaemPacientesAdultosverso2.pdf

Paciente com DPOC

exacerbadoAlteração nível de consciência

IOT

Antibiótico : quinolona (preferencial),broncodil

atadores, corticóide

Sem instabilidade inicial/ alterações nível de

consciência

Hipoxemia? Alvo de saturação 88-92%

1 manifestação cardinal

Sem antibioticoterapia

broncodilatador e corticoide

2 ou mais manifestações cardinais

DPOC não complicada

< 65 anos

VEF1> 50%

< 2 exacerbações ao ano

Sem doenças cardíacas

Macrolídeos, Amoxicilina/clavulanato,

cefalosporina de 3ª geração +macrolídeo

DPOC complicada

> 65 anos

VEF1< 50%

> 2 exacerbações ao ano

Com doenças cardíacas

Uso de Antibiotico há < 3 meses

Quinolonarespiratória





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14. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO

1 23/12/2020 Elaboração do Protocolo (PRT) no modelo padrão Ebserh

Elaboração Patrícia Naves de Resende, médica, responsável técnica da Unidade de Pronto Socorro (UPS) Karoline Bento Ribeiro, médica, plantonista da UPS Wanderson Borges Tomaz, chefe da UPS

Data: 23/12/2020

Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento

Data: 30/12/2020

Validação Wanderson Borges Tomaz, chefe do Setor de Urgência e Emergência substituto Maria Helena Castro Silva, médica especialista em pneumologia Rodrigo Juliano Molina, chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Taciana Fernandes Araujo Ferreira, chefe da Unidade de Clínica Médica e chefe da Divisão de Gestão do Cuidado substituta

Data: 07/01/2021 Data: 11/02/2021 Data: 25/02/2021 Data: 09/03/2021

Aprovação Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

Data: 28/04/2021

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