Exame Fisico Neurologia

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    Temas da Aula

    Introduo 2 Histria Clnica 3

    Histria Actual 3 Antecedentes Pessoais 5 Antecedentes Familiares 6

    Exame Neurolgico 7 Exames Complementares 10 Topografia da Leso 11

    Hemisfrios Cerebrais 11 Gnglios da Base 14 Tronco Cerebral 15 Cerebelo 17 Medula Espinhal 19 Nervo perifrico 20 Msculo 21

    Bibliografia Anotada correspondente de 2006/2007, Mrio Mendona e Antnio Pereira Ferro J., Pinto F. Semiologia Neurolgica Snell R. Neuroanatomia Clnica

    Anotadas do 4 Ano 2007/08 Data: 15 de Outubro de 2007 Disciplina: Neurologia Prof.: Jos Pimentel Tema do Seminrio: Avaliao do Doente Neurolgico Autores: Vnia Gonalves e Lcia Nascimento Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

  • Avaliao do Doente Neurolgico

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    Introduo

    O objectivo em Neurologia prende-se com trs parmetros essenciais: 1. Diagnstico 2. Tratamento 3. Prognstico

    Relativamente ao diagnstico, este visa responder s perguntas:

    Onde est a leso? Qual o tipo de leso?

    Deste modo, pode-se determinar:

    local da leso encfalo, medula espinhal, nervo perifrico, placa neuro-muscular, msculos e meninges;

    tipo de leso vascular (incio agudo), desmielinizante (evoluo por surtos), tumor/expansiva (evoluo gradual), infecciosa/inflamatria (incio agudo ou subagudo), degenerativa (evoluo crnica, com envolvimento simtrico de mltiplos sistemas), traumtica, txico/metablico e malformativa.

    As leses vasculares seguem, geralmente, uma apresentao clnica tpica, enquanto que as leses desmielinizantes atingem predominantemente um grupo etrio ou sexo, manifestando-se de maneira especfica. As leses degenerativas mais frequentes dizem respeito s doenas de Parkinson e Alzheimer, sendo de natureza crnica e progressiva. A principal causa das leses txico-metablicas o alcoolismo, com consequente encefalopatia alcolica.

    O diagnstico obtido pela:

    1. Histria clnica, de onde se extrai a histria actual, antecedentes pessoais e familiares;

    2. Observao geral (onde se incluem gestos mdicos como a inspeco, palpao, percusso e auscultao);

    3. Observao neurolgica; 4. Exames complementares.

  • Avaliao do Doente Neurolgico

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    Histria Clnica

    HISTRIA ACTUAL

    necessrio determinar quais os sintomas neurolgicos presentes, isto , os sintomas que cubram todo o neuroeixo (SNC), SNP e placa neuro-muscular:

    Cefaleias Determinando-se o tipo e se so acompanhadas por aumento da presso intracraniana1.

    Perturbaes da Viso Pesquisando-se se h uma diminuio da acuidade visual, defeito do campo visual (hemianpsia, escotoma, estreitamento), diplopia, etc.

    Perturbaes da Audio

    Vertigens/Tonturas As vertigens definem-se como uma sensao desagradvel e ilusria de deslocao, movimento, do prprio em relao ao ambiente ou vice-versa (devendo-se, neste caso, investigar uma disfuno vestibular e se sbita, intensa e acompanhada de vmitos). A tontura uma designao inespecfica, que pode significar desde vertigem a sensao de perda de conhecimento eminente, dificuldade de concentrao ou de organizao do pensamento, sensao de cabea leve ou oca e alterao transitria da conscincia (doentes com crises epilpticas do tipo ausncias ou parciais com sintomatologia psquica tambm usam o termo tontura para descrever essas crises).

    Perturbaes da Conscincia

    Disfagia A disfagia neurolgica mais propensa para lquidos.

    Disartria No permite localizar a leso.

    Disfonia

    Dispneia

    1 Ver aula sobre cefaleias.

    os 4 Ds do bulbo

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    Disfasia Indica leso nos hemisfrios cerebrais.

    Perturbaes Esfincterianas Incontinncia ou reteno.

    Perturbaes Sensitivas Como dor (sintoma positivo) ou parestesias2 (sintoma negativo).

    Diminuio da Fora Muscular Proximal ou distal.

    Perturbaes Autonmicas Como sudao excessiva, palpitaes, diarreias, podendo ser provocadas por polineuropatias, como a Polineuropatia Amiloidtica Familiar3.

    Perturbaes da Esfera Sexual

    Em regra geral, cada um destes sintomas traduz a disfuno de uma determinada estrutura, sistema ou via do neuroeixo:

    afasia e/ou epilepsia leso do hemisfrio cerebral esquerdo (se a pessoa for dextra);

    ataxia leso cerebelosa;

    diplopia leso no tronco cerebral ou na emergncia de um dos nervos oculares (III, IV e VI pares);

    paresia leso da primeira ou segunda via da motilidade voluntria;

    hemiplegia leso subcortical (via piramidal).

    ainda fundamental pesquisar sintomas e sinais resultantes de complicaes neurolgicas de doenas sistmicas, como a hipertenso arterial (HTA), diabetes, vasculites e doenas auto-imunes, que possam estar implicadas na histria actual. Pode-se tomar como exemplo uma metstase no SNC de uma neoplasia extracerebral, ou ainda repercusses do alcoolismo no sistema nervoso.

    2 Parestesia sensao anormal de picada, formigueiro, impresso de pele enrolada.

    3 Tambm conhecida como paramiloidose ou doena dos pezinhos.

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    ANTECEDENTES PESSOAIS

    Os antecedentes pessoais a recolher so idnticos aos de qualquer histria mdica, sendo necessrio, no entanto, dar especial nfase s doenas que possam ter repercusses no sistema nervoso.

    Pode-se tomar como exemplos (alguns j referidos anteriormente):

    A HTA, tabagismo, doenas cardacas, entre outras, que podem culminar em AVCs.

    A Diabetes tambm um factor predisponente para AVCs e pode ainda conduzir a quadros clnicos de polineuropatias, com diminuio da fora e perda da sensibilidade dolorosa nos membros inferiores, com possveis ulceraes.

    Traumatismos crnio-enceflicos (TCEs), AVCs, tumores, perodo perinatal e convulses febris so possveis causas de epilepsia. No entanto, os TCEs tm de ser bastante graves, nomeadamente com perda de conhecimento e/ou amnsia, com fractura craniana.

    Neoplasia Sistmica, com complicaes neurolgicas inerentes clnica do tumor intracerebral.

    A SIDA pode estar associada a AVCs, tumores (como o linfoma) e principalmente infeces (como a toxoplasmose).

    Uma Infeco Viral pode ser responsvel por quadros de meningite, de polineuropatia (sindroma de Guillain-Barr4) ou ainda de miopatia.

    4 O sindroma de Guillian-Barr uma polineuropatia, de natureza auto-imune, precedida em 75% dos casos por uma infeco viral.

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    ANTECEDENTES FAMILIARES

    H que ter em conta que certas patologias neurolgicas podem estar associadas a factores hereditrios.

    Da a importncia da recolha dos antecedentes familiares.

    So exemplos dessas patologias:

    Algumas doenas degenerativas presentes na famlia, como ataxias espinho-cerebelosas podem indiciar presena de uma ataxia pura, progressiva ou evolutiva.

    A Paramiloidose Familiar pode estar associada a polineuropatia sensitiva e autonmica, com falta de fora e de sensibilidade, vmitos, diarreias e mialgias.

    Cefaleias enxaquecas.

    Casos de convulses na famlia podem indiciar alguns tipos de epilepsia.

    Se houver tremor familiar, podem-se encontrar tremores de aco no indivduo em causa.

    Oligofrnia doenas metablicas.

    Quadro extrapiramidal em adolescente doenas metablicas.

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    Exame Neurolgico

    O exame neurolgico deve ser o mais completo possvel, percorrendo o doente da cabea aos ps. No h uma maneira correcta para realizar o exame, tendo cada observador a sua prpria sistematizao.

    No entanto, aconselhvel inici-lo pelo estudo das estruturas nervosas/sistemas/vias que a histria clnica sugere, e s depois seguir para o restante exame.

    Um exame neurolgico pode seguir a seguinte sistematizao:

    1) Testar as funes nervosas superiores/estado mental Devem-se fazer perguntas fceis, que indiquem o grau de orientao no

    espao e no tempo, inteligncia, ateno, etc.

    2) Testar os pares cranianos

    I Olfactivo Acuidade olfactiva: deve-se testar com substncias que tenham odor conhecido e forte, como caf. Pode estar afectado em casos de tumores acima da rbita ocular que comprimam o bulbo olfactivo.

    II ptico Campimetria (campos visuais podem ser testados por confrontao); Fundoscopia com fundoscpio ou biomicroscpio; Acuidade visual.

    III, IV, VI culo-motores Movimentos oculares conjugados; III par: dimetro pupilar, plpebras, reflexo foto-motor (contraco directa e consensual das pupilas, aquando da incidncia directa de um foco luminoso) e de acomodao (fenmenos de miose e midrase, bem como a acomodao do cristalino, consoante o objecto focado se aproxima ou afasta do observador).

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    V Trigmio Sensibilidade da face; Msculos da mastigao; Reflexo crneo; Reflexo masseteriano.

    VII Facial Musculatura da mmica facial pedir ao doente todos estes movimentos: enrugar a testa, fechar e abrir os olhos, mostrar os dentes, assobiar e desviar os cantos da boca para baixo.

    VIII Vestibular / Auditivo Vias vestibulares prova dos braos estendidos (doente desvia os braos no sentido da leso), marcha (dirige-se tambm no sentido da leso), nistagmo (quando se pede para o doente olhar o dedo a 45 da cabea, este faz um movimento ininterrupto dos olhos para esse lado), prova de Romberg vestibular (doente com os olhos abertos, mos ao longo do corpo, ps juntos nos calcanhares, sendo os casos patolgicos evidenciados por oscilaes laterais ou ntero-posteriores). Acuidade auditiva prova do relgio, prova da voz ciciada, testar a transmisso das vias areas e sseas.

    IX e X Glossofarngeo/ Vago Reflexo farngeo/to