EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

DO RECÉM-NASCIDODO RECÉM-NASCIDO

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NEONATOLOGIANEONATOLOGIA

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Neo =Neo = novo ou recém novo ou recém

Nato =Nato = nascido nascido

Logia =Logia = estudo estudo

Neonato =Neonato = fase do nascimento até 27 fase do nascimento até 27 dias 23horas 59minutos e 59 segundos.dias 23horas 59minutos e 59 segundos.

É o estudo do neonato É o estudo do neonato normal e patológiconormal e patológico

OBJETIVO DO EXAME FÍSICO Objetivo do exame

físico do RN RECÉM NASCIDOOBJETIVO DO

EXAME FÍSICO DO RECÉM NASCIDO

Reconhecimento precoce de anormalidades, lesões e situações de

risco, no início do desabrochar da vida.

É momento de definição não só da manutenção ou não da vida, como

também da qualidade de vida que a criança terá.

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RealizaçãoRealização•Momento do nascimento

•Após as primeiras seis horas de vida

•Durante o período de permanência no berçário

•Avaliação para alta da maternidade

•Seqüência: céfalo-podálico

• Avaliar a posição: mantém a posição intra-uterina, encurvado e com membros superiores e inferiores semi-fletidos

• Movimentos: ativos (expontâneos) e reativos (quando estimulado). Observar simetria dos movimentos

• Tônus: é normal certa resistência ao se tentar esticar braços ou pernas do Rn

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Hipotonia da cabeça: até o final do 1º mês de vida, se suspender o R.N. deixando-o na posição vertical ou em decúbito ventral, sua cabeça pende para frente. Se em decúbito dorsal, penderá para trás.

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• Peso:– Ao nascer, pesa em média 3.200 g– Até 5º dia, perde +/- 10% do peso do nascimento.

Após 10 dias deve recuperar o peso perdido– Até o 4º ou 5º mês, dobra de peso– Até 6 meses ganha 20g por dia de peso– Dos 6 a 12 messes ganha aproximadamente 15

gramas por dia– Até 12 meses triplica 7

AVALIAR DADOS ANTROPOMÉTRICOS

ESTATURA

• Apresenta um comprimento médio de 48 a 50 cm. Nos 3 primeiros meses o crescimento é de 3 a 4 cm por mês. Nos meses seguintes cresce de 1 a 2 cm, para atingir 75 cm no primeiro ano e um metro em torno dos 4 anos

• Aos dois anos, tem aproximadamente a metade da altura que terá quando adulto

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PERÍMETRO CEFÁLICO (PC)

• Deve ser medido por fita métrica inelástica passando pela protuberância occipital e pela região mais proeminente da fronte

• Relação normal: PC = C/2 + 10

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PERÍMETRO TORÁCICO (PT)

• Deve ser medido passando-se a fita métrica sobre os mamilos. Mede em torno de 34cm ou 35 cm.

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PERÍMETRO CEFÁLICO (PC)

• Mede em torno de 34 cm ao nascimento

• De 0 a 3 meses aumenta 2 cm por mês, medindo em torno de 36 cm aos 3 meses

• De 4 a 6 meses aumenta 1cm por mês, medindo em torno de 39 cm aos 6 meses

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PERÍMETRO TORÁCICO (PT)

•Essa medida guarda relação com o PC. Normalmente o perímetro cefálico é igual ou em torno de 2 cm maior que o PT.

•Aproveitar para observar simetria do tórax para avaliar cardiopatias congênitas, onde pode haver aumento do coração

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PERÍMETRO BRAQUIAL

• Revela de forma indireta, a medida da massa muscular

• Mede-se na parte posterior do braço, do processo acromial até o olécrano. Calcula-se o ponto médio e mede-se a largura do braço neste local

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Mostra o crescimento da massa muscular e é muito sensível a qualquer alteração nutricional. Assim que a criança começa a perder peso rumo a desnutrição essa medida é a primeira a se alterar.

É utilizado o sistema de Tiras de “Cimder” para avaliação ou fita métricarespeitando os parâmetros de normalidade em cm.

Período Etário PB

0-30 dias Em torno de 9,0 cm

1-5 meses Em torno de 10,0 cm

6-30 meses Em torno de 12,5cm

31-60 meses 13,5 cm

PERÍMETRO BRAQUIAL

PERÍMETRO ABDOMINAL• Mede-se a circunferência abdominal Mede-se a circunferência abdominal

passando a fita por cima do umbigopassando a fita por cima do umbigo• Mede em média 29 cmMede em média 29 cm

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P E L E

Vernix Caseoso

Substância gordurosa, esbranquiçada que recobre todo o corpo.

É produzido por secreção das glândulas sebáceas da pele do feto.

Dentre outras coisas, o vernix é formado por proteínas e anticorpos.

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P E L E

• Finalidade do vérnix caseoso:• Proteger a pele do feto contra a

agressão do líquido amniótico• Facilitar o deslizamento do feto

pelo canal de parto.• É reabsorvido nas primeiras

horas de vida.17

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• Lanugem: São pelos finos e longos que recobrem os ombros, parte dorsal dos membros e orelha. • São restos do revestimento piloso do embrião. Cai no final da primeira semana de vida.• Descamação: é fisiológico a pele se descamar no tórax, abdômem, pés e mãos, nos primeiros 15 dias de vida

P E L E

Coloração na pele

• Eritrodermia Neonatal: é caracterizada pelo tom acentuadamente avermelhado observado principalmente no rosto. É devida à grande quantidade de glóbulos vermelhos concentrados no rosto.

• Miliária sudamina ou brotoeja: pequenos pontos avermelhados devido a glândulas sudoríparas distendidas, que retém suor. 19

Coloração na pele

• Pele marmórea: palidez generalizada logo após o nascimento devido à hiportermia

• Máscara equimótica: é a cor azulada, resultante de extravasamento de sangue semelhante à equimose, que acomete só o rosto.

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Pele ictérica : amarelidão na pele (e mucosa) devido à presença de pigmentos biliares no sangue.

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Acrocianose: extremidades cianóticas. É comum no R.N. devido à má circulação periférica. É controlada com o aquecimento.

REFLEXOS

Reflexos, são reações involuntárias desencadeadas por estímulos que impressionam diversos

receptores neurais

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REFLEXOS

• Reflexo de Moro: pode ser avaliado através de um ruído forte, palmada sobre a superfície da mesa, ou segurar pelos punhos, levantar a cabeça e soltar. Divide-se em 2 tempos:

• 1º tempo: extensão e abdução dos braços com os joelhos se distendendo e se tocando. Os pés ficam em extensão e rotação interna e os artelhos fletidos.

• 2º tempo: os braços se aproximam (abraço) os pés voltam à posição de flexão.

• Esse reflexo deve desaparecer até o 4º mês de vida e sua permanência é preocupante.

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REFLEXOS

• Reflexo tônico-cervical: Vira-se a cabeça do RN e ele estica os membros para o lado em que está virada a cabeça, e o outro lado permanece fletido (posição de esgrimista)

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REFLEXOS

•Reflexo de Retificação Corporal ou Apoio Plantar: mantendo o R.N. na posição vertical com a planta dos pés sobre uma superfície, observa-se a extensão progressiva dos diversos segmentos dos membros inferiores, até que se firme em pé.

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REFLEXOS

• Reflexo de Marcha Reflexa: mantendo o RN na posição ereta, inclinando e propulsionando o bebê levemente para frente, ele muda os pés dando alguns passos.

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REFLEXOS

• Reflexo de deslocamento: engatinha quando na posição ventral

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REFLEXOS

• Reflexo de Sucção: surge no 7º mês de vida fetal. A estimulação dos lábios, com bico ou com o próprio dedo do R.N., desencadeia movimentos rítmicos de sucção.

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REFLEXOS

• Reflexo dos Pontos Cardeais ou, voracidade ou busca: encostando-se algo na região peri-oral (cima, baixo e laterais) o R.N. vira a cabeça para o lado estimulado. 29

REFLEXOS

Reflexo de Preensão ou Gasping: observado nas mãos e nos pés. Estimula-se os dedos da mão ou dos pés e o bebê segura o objeto do estímulo, podendo ter os ombros suspensos pelos dedos das mãos. Desaparece aos 2 meses.

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REFLEXOS

• Reflexo de Babinsky: estimula-se a planta dos pés com um objeto no sentido calcanhar-dedos e o R.N. distende o grande artelho e os outros 4 dedos abrem-se como um leque. Pode terminar em choro.

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REFLEXOS

• Reflexo fotomotor: fecha os olhos quando é submetido à luz forte. Não significa integridade da visão.

• Reflexo Ocular: fechamento dos olhos em caso de ruído. Supõe-se integridade auditiva.

• Reflexo Palpebral: encostando-se algo na pálpebra, o R.N. pisca protegendo o globo ocular. 32

MANCHAS NA PELE

• Equimoses e petéquias: extravasamento de sangue devido a traumas no parto.Million sebáceo: são pontinhos brancos observados no nariz e no queixo. Eles surgem devido à descamação da pele que obstrui os folículos sebáceos. Desaparece em torno de 2 meses.

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Mancha mongólica: zona azulada na região sacro-lombar de forma irregular e coloração geralmente uniforme. Essas manchas aparecem com maior freqüência nas etnias de pele pigmentada e onde há antiga miscigenação de raça. Tende a desaparecer ou não até o 1º ano de vida

MANCHAS NA PELE

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MANCHAS NA PELE

• Noevius Flammeus ou manchas ectásicas: são pequenas dilatações capilares que se observa na pálpebra, raiz de nariz, fronte, lábios e nuca, que desaparecem com a pressão dos dedos. Antes da criança completar 2 anos elas já não existem mais

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ERITEMA NEONATAL• O Eritema Tóxico Neonatal é uma

dermatopatia benigna e autolimitada que ocorre apenas no período neonatal. A erupção é caracterizada por o eritema (vermelhidão). Pode-se manifestar em crianças recém-nascidas normais com uma incidência de 50%. Não se conhece a causa. Geralmente aparece após o primeiro dia, podendo durar vários dias. As lesões concentram-se normalmente na face e tronco. 

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HEMANGIOMA NO NEONATO

Os hemangiomas se manifestam como manchas vinhosas bem delimitadas localizadas na pele e mucosas, presentes desde o nascimento. Podem comprometer extensões variadas desde milímetros até grandes áreas na superfície corpórea. 37

EPIDEMIOLOGIA São evidentes ao nascimento

em 40 a 60% dos casos.

Acometem mais o sexo feminino.

Distribuição anatômica: cabeça e pescoço, tronco, extremidades e genitais

HEMANGIOMA NO NEONATO

• Em alguns casos, desaparecem com o tempo, mas em outros podem ser definitivos e provocar grandes deformidades, tendo o nome de mancha vinho do porto.

CABEÇACABEÇA• Morfologia: ovóide com

cavalgamento dos ossos (até a 1ª semana)

• Suturas: saliências que separam os ossos occipitais e frontais dos parietais. Se unem em torno de dois anos e meio

• Fontanelas: são espaços livres cartilaginosos entre os ossos. Permitem que haja o crescimento da cabeça 40

Suturas: saliências que separam os ossos occipitais e frontais dos

parietais. Se unem em torno de dois anos e meio

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Cabelos: são sedosos, sendo lentamente renovados nos primeiros meses de vida do Rn

CABEÇACABEÇA

• Fontanela Anterior ou Bregmática: localiza-se na parte superior do crânio e tem leve forma losangular. Ao nascimento mede em torno de 2 a 4 cm. Diminui, formando inicialmente uma parte cartilaginosa, que se ossifica a seguir, entre 12 até 18 meses.

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CABEÇACABEÇA

• Enquanto permeável pode-se observar que é pulsátil (acompanha os batimentos cardíacos) e que se abaula com o choro.

• Deprimida: pode indicar desidratação• Abaulada: sem que o bebê esteja chorando, pode

indicar meningite ou hipertensão intra-craniana. Nos dois casos deixa de ser pulsátil.

• Aberta após dois anos: pode indicar raquitismo ou hidrocefalia.

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CABEÇACABEÇA

• Fontanela Posterior ou Lambdóide: localiza-se no extremo posterior e superior do crânio, lembra um triângulo e no R.N. normal apresenta-se normalmente fechada ao nascimento. Se estiver aberta é comum que feche em torno dos dois meses, podendo permanecer aberta até aos 6 meses de vida da criança.

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Traumas de partoTraumas de parto

Céfalo-Hematoma: são bolsas sanguíneas causadas por ruptura de vasos, junto às estruturas ósseas. Fica entre o osso e o perióstio. São bem delimitadas e desaparecem entre 6 e 12 messes 45

CABEÇACABEÇA• Bossa Sero-sanguínea ou

sero-sanguinolenta: extravasamento de líquido plasmático para o espaço subcutâneo (edema difuso). O líquido se espalha pelo tecido, não sendo possível delimitá-lo com precisão. A absorção é lenta. Não respeita os limites da estrutura óssea.

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EXAME DA FACEOlhos:

• As conjuntivas podem apresentar pequenos pontos hemorrágicos.

• O canal lacrimal é fechado nos primeiros dias não havendo, lágrimas.

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OLHOS

• Sinal de sol poente: hidrocefalia

• Nessa época ele é míope.• Até próximo ao 6º mês, pode se perceber um certo estrabismo.

• Prega epicântica:prega típica no canto dos olhos que sugere olhos de oriental

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EXAME DA FACEOlhos: O nitrato de prata pode causar edema palpebral com

ou sem secreção purulenta, mantendo os olhos do RN fechados durante os primeiros dias, mesmo quando acordado (conjuntivite química).

Devido a ocorrência de conjuntivite gonocócica, pingar Nitrato de prata é obrigatório para todo RN.

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EXAME DA FACE• Nariz: tem a ponta arredondada e a base

achatada. Pesquisar permeabilidade das coanas.

• Boca: percebe o doce azedo e amargo. Devido à pouca função das glândulas salivares, há restrição de saliva nas primeiras horas.

• Moniliase: (cândida albicans) pode ser transmitida durante o parto, ou por agentes externos

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Boca e garganta

• Observar presença de dentes; Observar presença de dentes; • Observar fissura labial (lábio Observar fissura labial (lábio

leporino); leporino); • Observar a presença de fenda Observar a presença de fenda

palatina;palatina;• Visualizar a úvula;Visualizar a úvula;

EXAME DA FACE

• Orelha: na parte superior ela deve ser implantada ao nível dos olhos. Anormalidades externas podem indicar mal formação orgânica ou síndromes.

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EXAME DA BOCA

• Aftas de Bednar: são lesões no palato duro provocadas pelo dedo do médico quando realiza a higiene da boca do R.N.

• Paladar: sente o gosto de doce, amargo ou azedo

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Pérolas de Epstein: são pontinhos brancos observados no palato duro

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•Dentes: podem ser encontrados normalmente sem raiz, que devem ser retirados . Podem nascer também com raiz e podem ficar. O dentista deve avaliar.

• Pode apresentar lábio leporino(fissura no lábio) e/ou fenda palatina.

•

EXAME DA FACENariz • Observar a forma;• permeabilidade das

coanas,• presença de

secreção serosanguinolenta.

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TÓRAX• Verificar integridade da clavícula• Coração: pode –se auscultar sopro (shunt)• Freqüência: em média 120 a 160 batimentos

por minuto, podendo chegar a 180 com a criança chorando

• Ictus-cordis: 3º ou 4º espaço intercostal esquerdo.

• Podem apresentar retração subcostal e/ ou infra esternal.

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TÓRAX• Pescoço: curto em relação ao corpo, movimento

para trás, para frente e laterais sem rigidez• Tórax: tem forma cilíndrica e simétrica• Presença de leves retrações sub costais• Apêndice xifóide visível• Respiração: abdominal e irregular (só respira

pelo nariz). Apresenta respiração periódica com parada de 5 a 10 segundos.

• Freqüência: 30 a 60 incursões por minuto 59

• Forma do abdome: saliente e globoso, não devendo ser distendido. Pode surgir hérnia umbilical.

• Fígado: O neonato sadio, nas primeiras 6 horas de vida, mantém uma glicemia entre 40 e 80mg/dl; aumenta paulatinamente, com o início da alimentação, situando-se entre 45 e 90mg/dl após 24 horas de vidaO fígado tem função hematopoiética e de

coagulação imaturas. É palpável a +/- 3 cm do rebordo costal direito.

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ABDOME

• Baço: pode ser palpável em sua parte inferior na primeira semana de vida

• Estômago: volume em torno de 10 ml ao nascer, devido à presença de líquido amniótico. Pode ser necessário aspirar o resíduo gástrico

• Rins: antes do 3º mês, são funcionalmente imaturos. Podem ser palpados acima do umbigo

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CORDÃO UMBILICAL

Cordão umbilical

Observar logo ao nascer, 2 artérias e 1 veia e posteriormente, hérnia e sinais de infecção (onfalite).

Umbigo: branco, gelatinoso e úmido (primeiras horas)

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ABDOME• O cordão umbilical é normalmente branco-

gelatinoso. Inspecionar cordão umbilical: 2 artérias e 1 veia.

• Após a queda, pode-se observar a presença de granuloma• Normalmente cai do 5º até o 10º dia de vida do RN.• A presença de secreção fétida na base do coto

umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indica onfalite.

• ONFALOCELE : é a saída dos intestinos pelo umbigo.

ESPINHA BÍFIDA

• Malformação congênita localizada na coluna vertebral. Este defeito ocorre nas primeiras semanas de gravidez. O tubo neural do embrião não se fecha corretamente.

• É chamada de espinha bífida que quer dizer espinha dividida.Existem 3 tipos principais de espinha bífida: Oculta, Meningocele e Mielomeningocele.  64

ESPINHA BÍFIDA OCULTA

• É a forma mais amena de espinha bífida porque não há problema nas meninges e nem na medula, apenas nas vértebras.

• marcada por uma "covinha", sinal ou tufo de pelos.

• Pode passar desapercebida sem o aparecimento de problemas neurológicos. 65

MENINGOCELE

• A meningocele é um saco que contém líquido cefalorraquidiano, meninges ( membranas que cobrem a medula espinal) e sem a presença de medula e elementos nervosos no interior do saco.

• É sempre revestida por pele de aspecto normal, sendo raros os déficits neurológicos. 66

Mielomeningocele

Esta forma de espinha bífida é a mais grave e mais comum, pois além das meninges o sistema nervoso também está exposto. Dentro do cisto encontra-se além das meninges e do líquido cefalorraquidiano, também nervos e parte da medula.

O RN com mielomeningocele apresenta comprometimento das funções neuróligicas.

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PREVENÇÃO• O ácido fólico é preventivo de

mal formações, sendo encontrado nas folhas verdes dos legumes, nas frutas, cereais, podendo também ser ingerido sob a forma de cápsulas (sob cuidados de um médico

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Visualizar sistematicamente o orifício analorifício anal, para verificar perfuração.

Em caso de dúvida quanto à permeabilidade, introduzir uma pequena sonda no ânus.Observar fezes em seus períodos de transição 69

DORSO

Mecônio: primeiras fezes

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Mecônio: viscoso, preto, pegajoso e sem cheiroÉ composto de: resíduos do metabolismo do líquido amniótico, células de descamação fetal, sais e pigmentos biliares (1º e 2º dias)

Mecônio

O mecônio, pode ser eliminado logo após o nascimento, mas deve ser eliminado de 24 a 48 horas de vida, sendo comum a eliminação entre 10 a 12 horas de vida.

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DORSO

•Fezes de transição: marron esverdeada e amarelada (3º ao 4º dias)

•Fezes definitivas: amarelo dourada. São pastosas (5º dia em diante)

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Aparelho urinário

• A taxa de filtração glomerulartaxa de filtração glomerular, que encontra-se baixa no período fetal, aumenta com a idade gestacional, assim como no período pós-natal

• A função renalfunção renal tem início no período fetal. Ao nascer o RN apresenta a bexiga contendo certa quantidade de urina, que é eliminada nas primeiras horas de vida.

EXTREMIDADES• Observar

– Luxação de quadril – realizar teste de Ortolani

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EXTREMIDADES

Observar:– Polidactilia – Ectrodactilia– Sindactilia– Deformações nos pés: varo ou valgo

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GENITAIS

• Genital feminino–Pequenos lábios e clitóris são

proeminentes–Grandes lábios e vulva: edemaciados– Observar dermatite amoniacal.– Hímen: pode ser proeminente nos primeiros dias.– Pequenos lábios e clitóris são proeminentes– 76

GENITAIS

Genital masculino:Prepúcio: deve recobrir a glandeMeato urinário: deve estar no topo

da glande: observar hipospádia e epispádia

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Genital masculino

•Fimose: é caracterizada pela estenose do ósteo prepucial, o que impede a retração do prepúcio sobre a glande.

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GENITAIS

Genital masculino: Prepúcio: deve recobrir a glandeTestículos: verificar presença na bolsa escrotal garantindo fertilidade normal

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CRIPTORQUIDISMO

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Criptorquidismo, é um defeito congênito em que os testículos não descem para a bolsa escrotal.Verdadeiro: dentro da cavidade abdominal.Ectópico: no canal inguinal

CRIPTORQUIDISMO

GENITAIS

•Genital masculino:–Bolsa escrotal: pode apresentar hidrocele. Desaparece com 2 ou 3 meses

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HERMAFRODITISMO

Pode haver a presença dos dois sexos em uma mesma criança, devendo-se se optar por um deles..

CRISE PUBERTÁRIA

Acontece devido à parada no RN de hormônios maternos recebidos quando feto .

Sexo feminino: • Secreção gelatinosa na vagina• Metrorragia: sangramento que surge por volta

do 5º dia e que permanece por uma semana• Sexo masculino: • Secreção espessa sob o prepúcio (esmegma)83

CRISE PUBERTÁRIA

Ambos os sexos:•Hipertrofia mamária:• As mamas podem apresentarem-se ingurgitadas nos dois sexos. 84

REALIZAR TESTE DA ORELHINHA

• A Triagem Auditiva Neonatal é um exame que deve ser realizado já no 2º ou 3º dia de vida até 3 meses de idade em todos os bebês, conforme Lei Estadual n º 12.522 de 02 Janeiro de 2007. Utilizado para identificar bebês com deficiência auditiva e assim iniciar acompanhamento adequado.

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REALIZAR TESTE DO OLHINHO OU REFLEXO VERMELHO

• Exame ocular realizado em recém-nascido utilizando ofalmoscópio direto.

• Realizar antes da alta hospitalar para diagnosticar precocemente situações que levam à ausência do reflexo vermelho - como a leucocoria (pupila branca) – causada pela presença de catarata congênita, opacidade congênita de córnea, glaucoma congênito entre outras e tumores na retina.

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F I M

Ensina a Ensina a criança no criança no caminho em caminho em que deve que deve andar e até andar e até quando for quando for velho não se velho não se desviará dele desviará dele Provérbios Provérbios 22:6)22:6)