Examen Clínico Del Sistema Musculo Esquelético

8/19/2019 Examen Clínico Del Sistema Musculo Esquelético

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SEMIOLOGIA – MUSCULOESQUELETICO.Mayo, 2014.

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César Mellado.

Examen clínico del sistema musculo esquelético.

Se debe detectar signos como posturas anormales o anormalidades durante la marcha.

Objetivo del examen es establecer si hay o no alteración, y si la hay, establecer el lugar afectado la

localización anatómica de la lesión, así como también, determinar su causa y establecer el

pronóstico.

Reseña:

- Recién nacidos: alteraciones congénitas como valgo, varo, artrogriposis, polidactilia,

contracción o laxitud de tendones flexores.

-

Individuos en crecimiento: fisitis u osteocondritis disecante (OCD).

-

Raza: caballo chileno y cuarto de milla predisposición a síndrome podotroclear.

Anamnesis:

-

Actividad que realiza y con qué frecuencia (predisposición a traumatismos).

-

Inicio súbito o progresivo (traumático o degenerativo).

- Cojera continua, en frio y/o caliente.

- Cojera en superficie dura o blanda (pista blanda son de elevación, musculares o

tendones; pista dura son de apoyo, óseos y articulaciones).

- Cojera intermitente.

- Cojera con o sin jinete.

-

Cambio reciente de silla de montar o jinete (mayor peso o lugar de carga de peso).

-

Fecha ultimo herraje.

-

Fecha y tipo de último ejercicio realizado (problema musculo esquelético asociado a

ejercicio).

Inspección a distancia en estación:

-

Adopción de postura antálgica (miembro a discreción, talón levantado, nudo hacia

adelante, nudo en el aire, ambas manos hacia adelante).

- Perdida de contorno (fracturas, luxaciones).

- Aumentos de volumen (abscesos, hematoma, inflamación o callo óseo).

-

Heridas, cicatrices, leucotriquia en miembros y columna.

-

Simetría entre miembros (atrofia muscular).


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César Mellado.

Evaluación de aplomos:

Miembros anteriores en vista frontal:

- Eje normal:

-

Eje anormal: base ancha, base estrecha, varo (carpo desviado hacia lateral), valgo

(carpo desviado hacia medial), estevado o patojo (pinza desviada hacia medial), zambo

o patizambo (pinza desviada hacia lateral).


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César Mellado.

Miembros anteriores en vista lateral:

- Eje normal:

-

Eje anormal: remetido, plantado, corvo, trascorvo.

Miembros posteriores en vista caudal:

- Eje normal:


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César Mellado.

- Eje anormal: base ancha, base estrecha, tarsos de vaca, estevado, patizambo, valgo,

varo.

Miembro posterior en vista lateral:

-

Eje normal:

- Eje anormal: remetido de atrás, sentado de corvejones, tarso recto, plantado de atrás.


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César Mellado.

Evaluación eje podofalángico:

-

Angulación del casco y cuartilla:

Normal: miembros anteriores entre 45° y 55°, miembros posteriores entre 50° y

60°.

Anormal: ángulo obtuso (mayor al normal), ángulo agudo (menor al normal), pie

de oso (quiebre del eje, cuartilla tiene ángulo menor al casco), parado de cuartilla

(quiebre del eje, cuartilla tiene ángulo mayor al casco).

Evaluación forma del casco:

- Normal: simetría del casco y paralelismo entre superficie dorsal del este y los talones.

- Anormal: casco agudo (con angulación menor a la de la cuartilla, con talones largos y

bajos), casco obtuso o encastillado (con Angulación mayor a la cuartilla, con talones

largos y altos), asimetría de casco con mayor sobrecarga (muralla más recta y corta) y

menor carga (muralla oblicua y larga).

Evaluación calidad de la muralla:

- Normal: muralla lisa, brillante, integro sin fisuras ni anillos prominentes.

- Anormal: presencia de fisuras, anillos prominentes (característico de infosura), falta de

un trozo de muralla.

Observar presencia de herraduras:

-

Deben estar en todos los miembros.

-

El lugar de salida debe ser por la parte más ancha del casco, si están colocados mas

caudalmente inhiben la expansión de los talones, lo que atrofia la ranilla y disminuye

la amortiguación del miembro.

Inspección a distancia en movimiento:

- Evaluación del paso visto de lado:

a) Partes del paso:

1.- apoyo (casco toca el suelo y el miembro comienza a recibir el

impacto del peso del cuerpo).

2.- carga (el cuerpo se mueve hacia adelante y el centro de gravedad del

caballo pasa por sobre el casco, bajando el nudo al máximo).

3.- estación (elevación del nudo hasta posición de reposo y el centro de

gravedad se desplaza hacia adelante).

4.- despegue (el casco deja el suelo, elevando los talones).

5.- vuelo (miembro se desplaza hacia adelante y estira preparándose para

el apoyo).


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César Mellado.

b) Fases: anterior o craneal y posterior o caudal, alarga o acorta alguna de las

fases.

c) Arco de elevación: se describe durante el vuelo, el ideal es aquel que se eleva

sobre el nudo, es simétrico y su altura máxima coincide con el miembro contrario.

- Evaluación de paso de frente: observar la dirección o trayecto durante el vuelo siendo

normal que sea recto. También se debe observar la forma de apoyo del casco en que lo

normal es que sea parejo.

Evaluación de claudicaciones:

-

Momento del paso: apoyo, elevación o mixta.

-

Momento en que se manifiesta: en frío, en caliente, continua (en frío y en caliente),

intermitente (aparece y desaparece).

-

Según su intensidad:

La evaluación de las claudicaciones se debe hacer primero al paso y luego al trote, observando de

frente, costado y desde atrás, primero en pista dura (se exacerban claudicaciones de apoyo) y

luego en pista blanda (se exacerban la lesiones de elevación), en línea recta y eventualmente en

circulo (acentúa claudicaciones de apoyo en el miembro medial y de elevación en el lateral).

Grado Signos0 Claudicación no perceptible bajo ninguna circunstancia.

1 Claudicación difícil de observar y no varía bajo ninguna circunstancia.

2 Claudicación difícil de observar al paso y al troteen línea recta, pero más marcada

al movimiento circular o con jinete.

3 Claudicación evidente al trote.

4 Claudicación evidente al paso.

5 No apoya o soporte mínimo del peso.


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César Mellado.

Examen del miembro anterior:

Examen del casco:

- Evaluar temperatura (palpar muralla, normal temperatura ambiente).

- Palpar pulso arteria digital (aumenta intensidad en cuadros inflamatorios).

-

Palpación del rodete coronario (evaluar sensibilidad). - Simetría de talones y medición de estos.

- Palpar bulbo de cada talón (evaluar sensibilidad).

-

Aducción y abducción de cartílagos ungulares (evaluar sensibilidad y elasticidad).

-

Inspeccionar suela (evaluar simetría, sanidad, integridad y tamaño de la ranilla).

-

Percutir la muralla (en busca de cambios de sonido).

- Evaluar sensibilidad del casco (evaluar talones, cuartas partes, pinza, clavos, ápice

ranilla, surco central ranilla, surco lateral ranilla, aparato podotroclear).

- Prueba de la cuña (evalúa sensibilidad del aparato podotroclear, positivo si claudica o

aumenta claudicación).

-

Medir angulación del casco.

Examen de la cuartilla:

- Palpación del proceso piramidal de la tercera falange (evaluar sensibilidad).

-

Palpar el tendón flexor digital profundo (ubicado en la superficie palmar o plantar de

la cuartilla, se debe evaluar sensibilidad y consistencia en caso de existir un aumento

de volumen).

- Palpar el tendón extensor digital común (ubicado en la superficie dorsal de la cuartilla,

se debe evaluar sensibilidad y consistencia en caso de existir un aumento de volumen).

- Palpar articulación interfalángica proximal (evaluar contorno, sensibilidad estructuras

óseas, ligamentos, consistencia en caso de aumento de volumen).- Flexión forzada articulación interfalángicas distal y proximal (evaluar signos de dolor).

-

Rotación articulación interfalángica (evaluar signos de dolor).

-

Extensión articulación interfalángica distal (sobre tabla o palo de escoba).

Examen del nudo:

-

Palpación articulación en apoyo y elevada (evaluar sensibilidad y consistencia en caso

de aumento de volumen).

- Palpación huesos sesamoideos proximales (evaluar sensibilidad y consistencia en caso

de aumento de volumen).

-

Flexión articulación metacarpofalángica (evaluar sensibilidad y movilidad de la

articulación).

- Aducción y abducción de la articulación con carpo flectado (evaluar sensibilidad

ligamentos colaterales).

-

Flexión forzada de la articulación por 40 a 60 segundos, luego trote (evaluar si

manifiesta o aumenta claudicación).


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César Mellado.

Examen de la caña:

-

Palpación superficie dorsal del III metacarpiano (con miembro apoyado, evaluar

temperatura, perdida de contorno, sensibilidad).

-

Palpación metacarpianos rudimentarios (carpo flectado, evaluar aumento de volumen

o dolor).

-

Palpación tendón flexor digital superficial (carpo flectado, evaluar contorno, grosor,

temperatura, sensibilidad).

- Palpación tendón flexor digital profundo (carpo flectado, evaluar contorno, grosor,


-

Palpación ligamento suspensor del nudo (carpo flectado, evaluar contorno, grosor,


- Palpación tendón extensor digital común (pie apoyado, evaluar contorno, grosor,

temperatura, sensibilidad)-

- Palpación tendón extensor digital lateral (pie apoyado, evaluar contorno, grosor,


Examen del carpo:

- Medir altura de ambos carpos (dolor crónico o dolor del ligamento dorso escapular

del miembro más largo, flectar el miembro contrario al medir).

- Palpación de carpo con miembro apoyado (evaluar temperatura, sensibilidad y

consistencia si existe aumento de volumen de huesos, ligamentos y tendones

presentes)

-

Palpación en flexión de la superficie dorsal del carpo (evaluar sensibilidad, crepitación,

perdida de contorno de superficie articular del radio, huesos carpianos proximales,

huesos carpianos distales, superficie articular de los huesos metacarpianos).

-

Palpación en flexión del carpo accesorio.

- Flectar carpo (evaluar sensibilidad y movilidad).

- Abducción y aducción del carpo flectado (evaluar estructuras laterales y mediales del

carpo).

-

Flexión forzada del carpo 40 a 60 segundos y luego trote (evaluar si manifiesta o


Examen de antebrazo y codo:

-

Palpación musculatura de la zona (evaluar sensibilidad y consistencia en caso de

aumento de volumen).

-

Palpación del olecranón (evaluar sensibilidad).

- Flexión articulación del codo (evaluar posible fractura del olecranón).

- Abducción y aducción de la articulación del codo en flexión (evaluar sensibilidad

ligamentos colaterales de la articulación).

Examen del humero:


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César Mellado.

- Palpar musculatura de la zona (evaluar sensibilidad, temperatura y consistencia en

caso de aumento de volumen).

Examen de la articulación escapulohumeral:

- Palpación en apoyo de estructuras óseas y blandas que comprenden la articulación

(evaluar sensibilidad, temperatura y en caso de aumento de volumen evaluar

consistencia y presencia de crepitación).

- Palpación tendón bíceps braquial (en bursitis bicipital o tendinitis hay aumento de la

sensibilidad).

-

Abducción y aducción en flexión (evaluar dolor en músculos pectorales).

-

Flexión forzada de la articulación 1 minuto y liego trote (evaluar dolor al aumentar la

tensión y presión que ejerce el tendón bíceps braquial sobre bursa bicipital).

Examen de la escapula:

-

Palpación espina escapular.

-

Palpación músculos supraespinoso e infraespinoso (evaluar tono y sensibilidad).

- Palpación ligamento dorso escapular y musculo trapecio (evaluar sensibilidad y

temperatura).

Examen del cuello:

- Movilidad ventral y lateral de cabeza y cuello (ofreciendo comida).

- Palpación vertebras cervicales (evaluar simetría, sensibilidad y en caso de aumentos

de volumen consistencia).

Examen del miembro posterior:

Examen del casco al metatarso igual al miembro anterior.

Examen del tarso:

- Palpación con miembro apoyado (evaluar temperatura, sensibilidad y consistencia en

caso de aumento de volumen).

-

Palpación ligamento plantar (evaluar sensibilidad).

- Prueba de presión de Churchill (presionar superficie proximal de II metatarsiano,

evaluar dolor de tarso, positivo si el caballo flexiona el tarso y abduce el miembro).

-

Prueba de flexión de tarso o prueba del esparaván (flexionar tarso por 90 segundos yluego trote, positiva si manifiesta o aumenta claudicación).

Examen de la tibia:

- Palpación de la musculatura de la zona (evaluar temperatura, sensibilidad o cambio te

tono y consistencia).


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César Mellado.

- Palpación tendón de Aquiles en apoyo y en extensión del miembro (evaluar

temperatura, sensibilidad y presencia de algún aumento de volumen).

- Extensión posterior del miembro (evaluar ruptura del musculo peritoneo tertius).

Examen de la babilla:

-

Palpación en apoyo (evaluar temperatura y en caso de aumento de volumen evaluar

consistencia y sensibilidad).

- Palpación ligamentos colaterales, patelares, tendón del musculo extensor digital largo

y sacos femoropatelares (evaluar dolor o inflamación).

-

Palpación patela (evaluar sensibilidad, crepitación o desplazamiento).

-

Prueba de fijación patelar (empujar patela hacia lateral y proximal para intentar

montar ligamento patelar medial sobre labio medial de la tróclea femoral).

- Flexión forzada de la babilla por 60 segundos y luego trote (evaluar si manifiesta o


- Prueba de ligamentos cruzados (evaluar laxitud o crepitación).

-

Abducción y aducción de la babilla y luego hacer trotar (evaluar ligamentos colaterales

de la babilla, determinar si manifiesta o aumenta claudicación).

Examen del fémur:

- Palpación musculatura de la zona + músculos semimembranoso y semitendinoso

(evaluar sensibilidad, temperatura y tonicidad).

-

Palpación trocánter mayor (evaluar signos de dolor).

Examen grupa y articulación coxofemoral:

- Palpación músculos glúteos (evaluar sensibilidad y tonicidad).

-

Palpación proceso dorsal del sacro, tuberosidad coxal y tuberosidad isquiádica

(evaluar sensibilidad, dolor y crepitaciones).

-

Medir distancia entre trocánter mayor con tuberosidad coxal y tuberosidad isquiádica

(evaluar luxación de articulación, postura característica: rodilla y dedo hacia lateral y

calcáneo hacia medial, sensación de acortamiento del miembro).

- Flexión articulación coxofemoral (evaluar luxación de ligamento redondo).

Examen del dorso:

- Palpación apófisis dorsales de las vertebras torácicas y lumbares (evaluar sensibilidad).

- Palpación musculatura para axial (evaluar sensibilidad y tonicidad).

- Estimulación de la ventroflexion dorsal (evaluar movilidad del segmento).

- Estimulación de la dorsoflexion lumbar (evaluar movilidad del segmento).

- Estimulación de la flexión lateral toracolumbar (evaluar movilidad del segmento)

.


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César Mellado.

Métodos semiológicos especiales:

Bloqueos tronculares o regionales: fármacos utilizados lidocaína y mepivacaina.

- Tercio posterior del miembro:

Nervio digital palmar (uni o bilateral).

Aguja de 22 a 25G, 2ml de solución anestésica.

Inserción de la aguja paralela al nervio, en la mitad palmar o plantar de la

cuartilla, inmediatamente sobre el cartílago ungular, palmar al paquete

vasculonervioso y dorsal al TFDP.

- Cuartilla (excepto área en V en la parte dorsal):

Nervio digital proximal.

Aguja de 26G, 3 a 5ml de solución anestésica.

Inserción de aguja a ambos lados del nudo, proximal al sesamoideo,

siguiendo el eje de la caña, en un ángulo de 25° de proximal a distal. Se

puede hacer con el pie apoyado o en flexión.

-

Nudo (incluido sesamoideos proximales):

Nervio palmar y Nervio metacarpal palmar (lateral y medial de ambos).

Aguja de 26G, 3ml de solución anestésica.

(NMP) Inserción aguja justo bajo el botón del metacarpiano rudimentario

por lo que la dirección es levemente hacia proximal.

(NP) Inserción aguja entre el ligamento suspensor del nudo y el tendón

flexor digital proximal, dirigida horizontal y perpendicular al III metacarpal.

- Caña (distal al sitio de inyección):

Nervio palmar y Nervio metacarpal palmar.

Aguja 26G (NP) y aguja 21G (NMP), 5ml de solución anestésica.

(NP) Inserción aguja en el borde dorsal del TFDP, perpendicular a este.

(NMP) Inserción aguja en sentido horizontal y dirección dorso medial entre

el metacarpiano rudimentario y el LSN.

-

Para desensibilizar pie y nudo del miembro posterior se debe hace un anillo a nivel de

la cuartilla y sobre los sesamoideos proximales respectivamente.


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César Mellado.

- Todo el metacarpo (incluido el LSN):

Nervio palmar lateral.

Aguja 25G, 5ml solución anestésica.

Inserción aguja horizontal en sentido oblicuo hacia dorsal y medial entre el

borde distal del carpo accesorio y el borde proximal del IV metacarpiano.

-

Metatarso (incluido el LSN):

Nervio plantar y Nervio metatarsal plantar (lateral y medial ambos).


Para nervios laterales, inserción aguja 2cm distal y plantar a la cabeza del

IV metatarsal dirigida horizontal y dorsal y paralela al IV metatarsal, luego

se retira para en subcutáneo desensibilizar NPL. Para nervios mediales

mismo procedimiento por medial.

- Carpo:

Nervio cutáneo medial, Nervio mediano y Nervio ulnar.

Aguja 22G (NCM) y aguja 20G (NM, NU), 10ml solución anestésica.

(NCM) Inserción aguja por medial en la parte proximal del antebrazo en

donde se palpa nervio y dirigida en un ángulo de 25° hacia proximal.

(NM) Inserción aguja por medial a 10 cm sobre la castaña o espejuelo

entre el radio y el musculo flexor carpo radial, dirigiendo la aguja hacia

medial y levemente proximal.

(NU) Inserción aguja por lateral en el surco entre el musculo flexor

carpoulnar y el extensor carpoulnar a 10 cm sobre el carpo accesorio

dirigida horizontal y cranealmente.

- Tarso:

Nervio tibial, Nervio fibular superficial y Nervio fibular profundo.

Aguja 20G (NT, NFP) y aguja 22G (NFS), 15-20ml (NT), 15ml (NFP,NFS).


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César Mellado.

(NT) Primero se debe anestesiar la piel por medial 10 cm sobre el corvejón

caudal al TFDP y craneal al tendón de Aquiles, luego en ese punto insertar

aguja en sentido horizontal.

(NFS, NFP) se utiliza un mismo punto pero a diferente profundidad con un

abordaje lateral 10 cm sobre el corvejón en el surco entre los músculosextensor digital lateral y extensor digital largo, el NFS se siente a la

palpación, la aguja se inserta horizontalmente en dirección medial y para

en NFP la aguja se inserta en profundidad en sentido horizontal pero

dirigida levemente mas caudal.

Inyección diagnostica intrarticular:

-

Bursa navicular, articulación interfalángica distal y vaina del TFDP:

Miembro apoyado.

Aguja 26G (piel) y 20G (profundidad), 1ml y 5ml solución anestésica

respectivamente.

Anestesiar piel de la fosa interdigital inmediatamente sobre los talones,

luego de esperar 5 minutos, insertar aguja en la fosa dirigida en sentido

horizontal, traspasando el TFDP hasta tocar el hueso navicular, retirándola

algunos mm para alcanzar la bursa navicular.

- Articulación interfalángica distal:

Miembro apoyado.


Abordaje lateral, insertando la aguja a 1,5cm de la línea media, en el borde

lateral del TEDC y a 2cm sobre el rodete coronario en dirección palmar y

hacia la línea media bajo el tendón.

-

Articulación interfalángica proximal:

Miembro apoyado o elevado.

Aguja 21G, 5ml de solución anestésica.

Abordaje lateral, insertando la aguja 1,5cm de la línea media, en el borde

lateral del TEDC y a 1cm distal a una línea imaginaria trazada entre las

eminencias distales de la I falange (lateral y medial) y dirigida hacia la línea

media bajo el tendón.


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César Mellado.

- Articulación metacarpofalángica:

Miembro apoyado o elevado.


Tiene dos abordajes, uno por la línea media en que el abordaje es lateral,insertando la aguja a 1,5cm de la línea media, en el borde lateral del TEDC

y a 1,5cm sobre la articulación y dirigida horizontalmente en sentido

dorso-palmar y latero-medial bajo el tendón. El otro abordaje se ocupa

cuando hay distensión articular sobre el sesamoideo proximal lateral, para

ello se inserta la aguja inmediatamente sobre el ápice del sesamoideo

entre el III metacarpiano y el LSN, dirigida hacia medial, horizontal y

levemente hacia abajo.

-

Articulaciones del carpo:

Miembro flectado.


Solo se desensibiliza la articulación radiocarpal y la articulación intercarpal,

ya que esta ultima esta comunicada con la articulación

carpometacarpiana. En ambas articulaciones el abordaje es dorsal y lateral

(oblicuo) y la aguja se inserta en el punto medio entre el tendón extensor

carporadial y el TEDC. En la articulación radiocarpal la aguja se inserta en el

punto medio entre el radio y el carpo intermedio, en cambio, en la

articulación intercarpal es en el punto medio entre el carpo intermedio y elIII carpal.

-

Articulación humeroradial:

Miembro apoyado.

Aguja 18-20G, 10ml solución anestésica.

El abordaje es lateral, insertando la aguja hacia medial, horizontalmente

craneal o caudal al ligamento colateral lateral 2/3 distal entre el epicóndilo

lateral del humero y la tuberosidad lateral del radio.

- Articulación escapulohumeral:

Miembro apoyado.

Aguja 18-20G, 20ml solución anestésica.


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César Mellado.

Abordaje es lateral, insertando la aguja horizontalmente en la depresión

entre la eminencia craneal y caudal de la tuberosidad mayor del humero

dirigido cráneo-caudal y latero-medial en un ángulo de 45° respecto al eje

axial del cuerpo.

-

Articulación tarsometatarsal:

Miembro apoyado.


Abordaje es lateral y plantar, insertando aguja a 1cm sobre la cabeza del IV

metatarsiano dirigida hacia medial y levemente hacia distal.

- Articulación tibiotarsal:

Miembro apoyado.


Abordaje es medial, insertando la aguja entre el ligamento colateral medial

y el brazo medio de la arteria safena, levemente distal y craneal al maléolo

medial de la tibia.

- Articulación intertarsal distal:

Miembro apoyado.


Abordaje medial, la aguja se inserta en un espacio entre el I-II tarsal, el III

tarsal y el tarso central que puede ser palpado (difícil de palpar) o bien

traza una línea imaginaria entre el maléolo medial y el espacio entre el II y

III metatarsal e inserta la aguja 1 cm sobre el espacio entre el II y III

metatarsiano y 1,5 dorsal.

-

Articulación femoropatelar:

Miembro apoyado.


Abordaje es craneal, insertando la aguja entre el ligamento patelar

intermedio y el ligamento patelar medial o lateral, justo a nivel del ápice

de la patela, dirigida caudal y proximal bajo la patela.

-

Articulación femorotibial:


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César Mellado.

Miembro apoyado.

Aguja 20G, 15-30ml de solución anestésica.

El abordaje es medial, para ello la aguja debe ser insertada 1 a 2 cm

proximal al plato de la tibia entre el ligamento patelar medial y el

ligamento colateral medial de la articulación femorotibial, dirigida

horizontalmente hacia caudal.

-

Articulación coxofemoral:

Miembro apoyado.

Aguja 20G y 16-18GG, 5ml y 15 ml de solución anestésica respectivamente.

Anestesiar la piel justo 1cm distal al espacio medio entre la parte craneal y

caudal del trocánter mayor del fémur, luego se espera unos 5 minutos, se

hace una incisión en piel e inserta aguja en dirección horizontal (con ayuda

de ecógrafo), cráneo-medial en un ángulo de 45° hasta que se sienta pasar

la capsula articular y obtener fluido.

Biopsia muscular:

Termografía:

Métodos diagnósticos complementarios:

- Cultivo bacteriológico de contenido articular o análisis citológico.

-

Examen de sangre para hemograma. - Examen ecográfico.

- Examen radiológico.

- Electromiografía.

- Tomografía axial computarizada.

-

Cintigrafía.

-

Análisis histológico y bioquímico de biopsia muscular.

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