Exames convencionais da coagulação como variáveis ...· Exames convencionais da coagulação como

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Exames convencionais da coagulação como variáveis ...· Exames convencionais da coagulação como

DAVID SILVEIRA MARINHO

Exames convencionais da coagulao como variveis

preditoras da indicao de transfuso de plasma fresco

congelado durante o transplante de fgado

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias Programa de Anestesiologia Orientador: Prof. Dr. Joel Avancini Rocha Filho

So Paulo 2015

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Marinho, David Silveira

Exames convencionais da coagulao como variveis preditoras da indicao

de transfuso de plasma fresco congelado durante o transplante de fgado / David

Silveira Marinho. -- So Paulo, 2015.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Anestesiologia.

Orientador: Joel Avancini Rocha Filho.

Descritores: 1.Cirrose heptica 2.Transplante de fgado 3.Transtornos da

coagulao sangunea 4.Testes de coagulao sangunea 5.Valor preditivos dos

testes 6.Tranfuso de componentes sanguneos

USP/FM/DBD-111/15

Este trabalho dedicado:

Aos meus pais, Slvia e Donaldo, que guiaram,

incentivaram e viabilizaram esta caminhada.

minha esposa, Juliana, por me acompanhar,

estimular e compreender os incontveis sacrifcios

necessrios para aqui chegar.

AGRADECIMENTOS

A Deus, porque poucas pessoas tm as oportunidades necessrias para desenvolver uma tese de doutorado. Mais privilegiados ainda so aqueles que, como eu, percorrem esta longa jornada contando com o apoio incondicional dos que os cercam.

Ao Prof. Dr. Jos Otvio Costa Auler Jnior, pela grande oportunidade proporcionada em minha vida profissional.

Ao Prof. Dr. Joel Avancini Rocha Filho, pela orientao, pela experincia e pelos ensinamentos transmitidos na confeco desta tese.

Profa. Dra. Cludia Regina Fernandes, visionria, pioneira da anestesia em transplante heptico no Cear, idealizadora deste estudo, amiga e minha grande referncia na carreira acadmica.

Profa. Dra. Maria Jos Carvalho Carmona, coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pela dedicao a este conceituado programa.

Aos funcionrios da secretaria do Programa de Ps-graduao em Anestesiologia da FMUSP, pelo suporte e pela ateno que me dispensaram nos ltimos anos.

Biblioteca da FMUSP e aos amigos Eduardo Lima da Rocha e Amir Mohamed El Shahawy, pelo suporte bibliogrfico indispensvel para o desenvolvimento deste estudo.

Aos Drs. Jos Huygens Parente Garcia e Joo Batista Marinho de Vasconcelos, exmios cirurgies e admirveis desbravadores do transplante heptico no estado do Cear.

s famlias cearenses que, em momento de dor intensa, deixaram prevalecer a solidariedade, doaram os rgos de seus entes queridos e permitiram a consolidao de um dos mais profcuos programas de transplante heptico do pas.

NORMALIZAO ADOTADA

Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi,

Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso,

Valria Vilhena. 3a Ed. So Paulo: Servios de Biblioteca e Documentao;

2011.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

RESUMO

SUMMARY

1 INTRODUO ............................................................................................. 2

2 OBJETIVOS ................................................................................................ 8

2.1 Objetivo geral .......................................................................................... 8

2.2 Objetivos especficos ............................................................................. 8

3 REVISO DA LITERATURA ..................................................................... 10

3.1 Papel do fgado na hemostasia ........................................................... 10

3.2 A hemostasia no paciente cirrtico .................................................... 11

3.2.1 Fatores pr-coagulantes e anticoagulantes ......................................... 11

3.2.2 Fibrinognio ......................................................................................... 12

3.2.3 Plaquetas ............................................................................................. 13

3.2.4 Hiperfibrinlise ..................................................................................... 14

3.2.5 Mecanismos fisiopatolgicos adicionais............................................... 16

3.2.5.1 Infeco, endotoxemia e heparinoides endgenos ........................... 16

3.2.5.2 Insuficincia renal ............................................................................. 17

3.2.5.3 Disfuno endotelial .......................................................................... 18

3.2.6 Rebalanceamento da hemostasia ........................................................ 19

3.3 Sangramentos durante o transplante de fgado (mecanismo e impacto) ....................................................................................................... 20

3.3.1 Dificuldades anatmicas ...................................................................... 20

3.3.2 Comprometimento dos pr-requisitos bsicos para a hemostasia ....... 20

3.3.2.1 Hipotermia ......................................................................................... 21

3.3.2.2 Acidose ............................................................................................. 22

3.3.2.3 Hipocalcemia .................................................................................... 22

3.3.2.4 Hemodiluio .................................................................................... 23

3.3.3 Comportamento hemosttico durante o TOF ....................................... 24

3.3.3.1 Fase pr-aneptica ........................................................................... 25

3.3.3.2 Fase aneptica ................................................................................. 25

3.3.3.3 Reperfuso e seus momentos iniciais .............................................. 26

3.3.3.4 Fase neo-heptica ............................................................................ 27

3.3.3.5 Liberao de fatores heparinoides .................................................... 28

3.4 Avaliao convencional da coagulao ............................................. 30

3.5 Avaliao global da coagulao .......................................................... 34

3.6 Histrico dos gatilhos tradicionais na transfuso de plasma em cirrticos ..................................................................................................... 36

3.7 Papel dos exames laboratoriais nas polticas transfusionais .......... 39

4 MTODO ................................................................................................... 42

4.1 Participao e desenho do estudo ...................................................... 42

4.2 Tcnica cirrgica, manejo anestsico e monitorizao intraoperatria ............................................................................................. 42

4.3 Monitorizao laboratorial ................................................................... 44

4.4 Anlise das amostras de sangue ........................................................ 45

4.5 Monitorizao da coagulao .............................................................. 45

4.6 Pr-requisitos para hemostasia eficiente ........................................... 46

4.7 Diagnstico e manejo dos defeitos hemostticos ............................. 46

4.7.1 Gatilho transfusional ............................................................................ 46

4.7.2 Seleo de hemocomponentes ............................................................ 47

4.7.3 Dose inicial dos hemocomponentes .................................................... 47

4.7.4 Protamina ............................................................................................. 48

4.8 Anlise das variveis preditoras da indicao de transfuso de PFC durante o TOF ..................................................................................... 48

4.9 Resultados ps-operatrios ................................................................ 49

4.10 Anlise estatstica ............................................................................... 49

5 RESULTADOS .......................................................................................... 52

5.1 Participao no estudo......................................................................... 52

5.2 Caracterizao da populao e dos resultados ps-operatrios ..... 53

5.3 Comportamento dos ECC durante o TOF .....