Click here to load reader

Exames Diagnósticos

  • View
    363

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Exames Diagnósticos

Doppler Ultra-som e Plestimografia

Solange Evangeliista

Mtodos no Invasivos: Doppler Ultra-som e PlestimografiaSolange Seguro Meyge Evangelista

]

INTRODUO Pacientes com queixas de dor, edema e lcera de MMIIS so freqentes nos consultrios e clnicas de angiologia. necessrio, ento, saber se h acometimento venoso; se do sistema superficial, profundo ou ambos; se por ocluso, refluxo ou ambos. Informaes quantitativas podem auxiliar no prognstico e planejamento teraputico. preciso confirmar ou afastar a suspeita da doena venosa, verificar sua extenso anatmica e quantificar a alterao funcional do membro acometido. O doppler de onda contnua e a pletismografia a ar (figura 1) acrescentam dados importantes para a resposta a essas questes, quando somados histria e ao exame fsico. A pletismografia a ar est hoje se incorporando rotina clnica. Trata-se de um exame no invasivo e de baixo custo, que permite completa anlise hemodinmica do membro. Alm disso, bem tolerada pelo paciente e facilmente executada por examinador bem treinado. Nenhum mtodo de diagnstico isoladamente capaz de nos fornecer as informaes completas e necessrias ao entendimento da fisiopatologia da IVC, tornando-se necessrio lanar mo de vrios testes combinados que forneam informaes anatmicas e funcionais. Assim, a habilidade em conduzir uma abordagem apropriada dos portadores de IVC atravs dos diferentes mtodos de avaliao, levando a um diagnstico correto, e obtendo as informaes necessrias nas decises clnicas, depende do conhecimento das capacidades e limitaes dos exames.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 1 de 24

Doppler Ultra-som e Plestimografia

Solange Evangeliista

Tabela 1 Reprodutibilidade das medidas da pletismografia a ar Cristopoulos2 et al 1988 e Yang3 et al 1997. Coeficientes de variao, %. Item VV, ml VFT90, sec. EV, ml.Figura 1 - Laboratrio vascular com os aparelhos de doppler e pletismgrafo a ar. O pletismgrafo est conectado a um computador onde registrado na tela o grfico dos testes e a uma impressora para emisso dos laudos dos exames.

Christopulos 10,8 a 12,5 8 a 11,5 6,7 a 9,4 6,2 a 12,0 5,3 a 7,9 2,9 a 9,7 4,3 a 8,2

Yang 7,0% 8,96% 10,30% 8,09% 13,40% 10,73% 9,50%

RV, ml. VFI, ml/sec. EF, %. RVF, %.

Embora a venografia e medida da presso venosa ambulatorial (PVA) estejam estabelecidas na investigao da doena venosa, elas so invasivas, demoradas e de custo mais elevado.1 Enormes avanos ocorreram recentemente nos mtodos pletismogrficos, em particular na pletismografia a ar atravs da utilizao de recursos da informtica. Esses mtodos baseiam-se em detectar pequenas variaes volumtricas no membro. Abordaremos os mtodos pletismogrficos para o estudo da doena venosa com nfase para a pletismografia a ar, que o mtodo funcional que mais utilizamos no momento. Sua aplicao no diagnstico da doena venosa baseada na premissa de que mudanas no volume do membro so quase sempre devidas a mudanas no contedo do sangue venoso. Embora essa tcnica exista h muitos dcadas, aps Christopoulos e Nicolaides introduzirem o pletismgrafo a ar calibrado em 1980, este se tornou muito til na avaliao venosa hemodinmica. atualmente calibrado de forma automtica, associado aos avanos de informtica em pletismgrafos desenvolvidos no Brasil. Essa tcnica de avaliao, sua validao, reprodutibilidade e resultados em voluntrios normais e em pacientes com doena venosa superficial ou profunda j foram apresentados em detalhes previamente 2,3 (Tabela 1).

Br J Surg 1988;75:352-56. J Vasc Surg 1997;26:638-42.

DOPPLER DE ONDA CONTNUA um mtodo no invasivo transcutneo de detectao do fluxo sangneo com o ultra som, usando o efeito doppler. Este se aplica na mudana de freqncia causada pela velocidade dos elementos figurados do sangue. O feixe de ultra -som gerado por cristal piezeltrico e o feixe refletido, com freqncia alterada pelo movimento das partculas, captado por outro cristal semelhante. Os dois cristais so envolvidos numa haste e ligados ao aparelho. usado na rotina clnica logo aps o exame fsico, fazendo parte da avaliao inicial. Existem dois tipos de aparelho de doppler: a) Doppler de onda pulstil - Utiliza transdutor com apenas um cristal que emite e recebe alternadamente o feixe ultra -snico. Doppler de onda contnua - H dois tipos: o direcional e o nodirecional. Sua freqncia est entre 5 e 10 MHz. A freqncia mais baixa t em maior poder de penetrao nos tecidos, sendo, por isso, usada para estudo dos vasos mais profundos, como femorais e poplteos. A freqncia mais alta tem menor poder de Pgina 2 de 24

b)

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Doppler Ultra-som e Plestimografia penetrao mas melhor definio, sendo usada para vasos distais dos membros. Doppler ultra-som na avaliao venosa Mtodo do exame. O paciente deve ser examinado em posio supina, com joelho levemente fletido e a coxa em rotao externa com o dorso elevado a 30 graus para intensificar o som (figura 2). O examinador escuta os sinais do doppler nas veias femoral comum, medial artria femoral, veia femoral superficial, popltea e tibial posterior e veia safena interna ao nvel maleolar, no tero mdio da perna, no nvel do joelho e tero mdio da coxa, com a sonda formando um ngulo de 45 graus com a horizontal.

Solange Evangeliista

segmentos venosos proximais ao local avaliado esto prvios funcionalmente. Quando o paciente realiza a manobra de valsalva, no detectamos refluxo nas veias avaliadas nem observamos um refluxo de curta durao at o fechamento valvar. Manobras de compresso manual e relaxamento so utilizadas. Ao se comprimir em direo distal ao ponto examinado, obtemos um aumento do som e, ao liberarmos a compresso, no ouviremos som se as vlvulas estiverem competentes. Ao se comprimir em direo proximal ao ponto examinado, no ouviremos som se no houver refluxo e, ao liberarmos a compresso, no ouviremos som aumentado na ausncia de ocluso. Essas manobras devem ser feitas com delicadeza e repetidas nos diversos pontos avaliados. As veias tibiais posteriores e safenas devem ser estudadas com sonda de 8 a 10 MHz e as poplteas e femorais com sonda de 4 ou 5 MHz. Os nveis e segmentos venosos pesquisados so os descritos anteriormente. fundamental comparar estes pontos com o da mesma veia no membro contralateral.

Figura 2 - Estudo com doppler da veia popltea com sonda de 4 MHz. Observe o posicionamento do membro com abduo da coxa e discreta flexo do joelho.

Interpretao dos resultados O fluxo venoso normal ao doppler de ondas contnuas produz um som espontneo de baixa freqncia, que lembra o vento soprando. Quando o sistema venoso est patente, livre de ocluses, este som venoso espontneo e fsico com os movimentos respiratrios, desaparecendo ou diminuindo com a inspirao devido ao aumento da presso intra-abdominal e reaparecendo ou aumentando na expirao. Deve-se procurar posicionar a sonda de modo a conseguir o melhor sinal. Geralmente conseguimos melhor som com a sonda do aparelho inclinada a 45 graus com a horizontal. O achado deste som fsico e que efetua um ciclo com os movimentos respiratrios de carter espontneo assegura que os

Avaliamos o paciente em decbito dorsal, como descrito acima, para pesquisar trombose venosa profunda. Em presena de obstruo, podemos encontrar com o doppler, alteraes compatveis com obstruo do segmento venoso subjacente ou segmento proximal ao local examinado: a) ausncia de som espontneo; b) perda do padro de som fsico com os movimentos respiratrios para um padro de som contnuo; c) som venoso espontneo e aumentado em veias superficiais devido ao fluxo atravs dessas veias colaterais; d) alteraes nas respostas s manobras de compresso mencionadas acima. Se as veias superficiais e profundas esto prvias, ou seja, livres de obstruo, pode ser determinado que:

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 3 de 24

Doppler Ultra-som e Plestimografia a) a manobra de valsalva diminui o fluxo venoso e o som no local da sonda, e o relaxamento da manobra aumenta; b) as manobras de compresso manual proximal ao stio da sonda diminuem o fluxo e o relaxamento aumenta o som; c) as manobras de valsalva e compresso manual proximal sonda aumentam a presso e causam refluxo se houver vlvulas incompetentes entre o local de compresso de maior presso e o stio da sonda do doppler; d) uma compresso distal ao segmento examinado causa aumento do fluxo. Alm de observar presena ou ausncia de espontaneidade do som, fasicidade do fluxo e de realizar as manobras descritas, o examinador deve comparar os sinais na mesma localizao nas duas extremidades, pois as mudanas ficam mais evidentes.4 So causas de erro no diagnstico de TVP com doppler, levando a falso negativo: trombos distais, trombos semi-oclusivos, trombose prvia, duplicao de veia popltea ou femoral, exame dificultado por edema ou obesidade, compresso extrnseca levando a falso positivo, trombo em apenas uma das veias tibiais posteriores, trombos isolados em veias inacessveis (ilaca interna femoral profunda, fibulares, soleares, gastrocnmias). Um exame com o duplex scan deve ento ser solicitado sempre que possvel em casos de suspeita de TVP para confirmar ou afastar o diagnstico. Avaliao do refluxo venoso com o doppler de ondas contnuas O doppler para informaes sobre presena de refluxo na juno safeno-femoral e safeno-popltea e no trajeto da veias safenas realizado com o paciente na posio de p. O membro a ser a

Search related