Exemplos de Preenchimento de Requerimentos

1. Requerimento do benefício de tratamento médico (Formulário modelo 5)2. Requerimento do ressarcimento das despesas de tratamento médico (Formulário modelo 7)3. Requerimento da concessão do benefício compensatório de afastamento de trabalho (Formulário modelo 8)4. Requerimento da concessão do benefício compensatório por invalidez (Formulário modelo 10)5. Requerimento da concessão do pagamento único compensatório por morte (Formulário modelo 15)6. Requerimento da concessão da pensão compensatória por morte (Formulário modelo 12)7. Requerimento das despesas de funeral (Formulário modelo 16)8. Requerimento da concessão do benefício compensatório de assistência de terceiros (Formulário modelo 16-2-2)

35

裏面に記載してある注意事項をよく読んだ上で、記入してください。

標準字体で記入してください。

（ ※印の欄は記入しないでください。

（

）

（男女

職員が記入します。

）

労

働

者

の

）

折り曲げる場合には

（ ▲ ）の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。

（この欄は記入しないでください。

支

給

不支給 不

支給の理由

決定決議書

）

36

Requerimento do benefício compensatório de tratamento médico(Formulário modelo 5) Exemplo de preenchimento

Nome

EndereçoCódigo postal

Idade

Cargo

NomeCategoria ocupacional

*Espaço para certificação do empregador

AmPm

Endereço

Nome

Código postal Telefone

Assinando de próprio punho, o carimbo é desnecessário

Delegado da Delegacia do Trabalho

Assinatura ou carimbo

Preencha o nome em katakana, abrindo umquadrado entre o nome e sobrenome

Horário do acidente

Causas do acidente e condições do acidente

Nome do hospital

Data de nascimento

Preencha, “1” para sexo masculino e “3” para sexofeminino

Anote o nome e o cargoda pessoa que constatou o acidente

Se desconhecer, peça para o empregador preencher

Data da lesão/doença

Número do seguro de acidente de trabalho

Nome (katakana)

Requerente

①Onde②Em que condições③Que tipo de serviço efetuava④Qual o motivo⑤Anote claramente o tipo deacidente ocorrido

Em caso de acidente notrajeto de trabalho, use oformulário modelo No. 16-3

Espaço a serempreenchidos pelo

próprio requerente

Espaço a serpreenchido pela

empresa

*Caso não receba a certificaçãoda empresa, consulte-se com a Delegacia do Trabalho.

Anote a era, ano emês na sequência.Era: 5 para “Showa”

7 para “Heisei”9 para “Reiwa”

※印の欄は記入しないでください。

職員が記入します。

一、□□□で表示された枠（以下、記入枠という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取りを行うので、汚したり、穴をあけたり、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください。

三、記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字で明瞭に記載してください。

二、記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください。（ただし、

（（

） ）

労働者の

◎裏面の注意事項（右

の欄及び⑯から⑲までの欄は、口座を

新規に届け出る場合、又は、届け出た口

座を変更する場合のみ記入してください。

を読んでから記入してください。

振込を希望

する金融機

関

の

名

称

）

口

座

名

義

人

折り曲げる場合には

▲

医師又は歯科医師等の証明

▲

の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。

及び

欄並びに

及び

欄の元号については該当番号を記入枠に記入してください。）

37

Requerimento de ressarcimento de despesas de tratamento médico (Formulário modelo 7-1) (frente)Exemplos de preenchimento

Em caso de acidente notrajeto de trabalho, use oformulário modelo No. 16-5 (1)

Se desconhecer, peça parao empregador preencher

Preencha, "1" parasexo masculino e"3" para sexofeminino

Anote "1" em casode conta corrente e"3" em caso de contacomercia

Anote a era, ano emês na sequência.Era: 5 para "Showa"

Preencha o nome em katakana,abrindo um quadrado entre onome e sobrenome

Somente preencha o espaçoesquerdo com o nome do banco,titular da conta e os itens ⑯⑰⑱⑲ quando desejar notificar aconta nova, ou quando houveralteração na conta notificadaanteriormente

Assinando de próprio punho,o carimbo é desnecessário

Número do seguro de acidente de trabalho

Data de nascimento

Data da lesão/doença

Idade

Nome

Endereço Código postal

Nome da instituiçãobancáriaNome da agência

Titular da conta

Sobre tratamento médicoPeríodo: de quando (ano, mês, dia) até quando (ano, mês, dia) Total: dias Número de di as para consulta dia(s)

Parte e nome de doença/lesão

Sumário de andamento de doença/lesão

Certificação do médico ou

dentista etc.

Ano Mês DiaRecuperação/Continuação/Troca demédico/Suspensão/Morte

Hospital ouconsulta médica

Endereço

Certifica que a pessoa de item ⑨ é a mesma como escrita em itens（イ）a（ニ）Ano Mês Dia Código postal

TelefoneAssinatura ou carimbo

ienesmil

NomeNome de encarregado de consulta médica

Especificação e custo de tratamento médico (especificação como indicada no verso))Despesas de assistência de terceiros

Despesas de transporte

Despesas médicas excluindo as citadas acima

Motivos por não ter recebido osbenefícios de tratamento

Valor da despesa requerido para o tratamento (total)

Requerente

Data da solicitação

Endereço

Nome

Delegado da Delegacia do Trabalho

Código postal Telefone

Assinatura oucarimbo

Espaço para certificaçãodo empregador

Espaço reservado para a instituição médica

*É desnecessário partir do segundo requerimento, e se continuar afastado do trabalho

*Caso não receba a certificação da empresa,consulte-se com a Delegacia do Trabalho.

Espaço a ser preenchido pela instituição médica

Espaço a ser preenchido pela empresa

Espaço a serempreenchidos pelopróprio requerente

Tipo deconta

Nome completo do titular da conta (katakana)

Número da conta

7 para “Heisei”9 para “Reiwa”

39

Requerimento da concessão do benefício compensatório por afastamento do trabalho(Formulário modelo 8) Exemplo de preenchimento

Somente preencha o espaçoesquerdo com o nome dobanco, titular da conta e ositens ㉓㉔㉕㉖ quando desejarnotificar a conta nova, ouquando houver alteração naconta notificada anteriormente

Preencha o item (⑲) Período que não pôdetrabalhar devido aotratamento médico, e o item(⑳)- Número de dias que não recebeu salário

Preencha o nome em katakana,abrindo um quadrado entre onome e sobrenome

Se desconhecer, peça parao empregador preencher

Em caso de acidente notrajeto de trabalho, use oformulário modelo No. 16-6

Preencha, "1" parasexo masculino e "3"para sexo feminino

Anote a era, ano emês na sequência.Era: 5 para "Showa"

Anote "1" em casode conta corrente e"3" em caso de contacomercial

Número do seguro de acidente de trabalho

Nome

Endereço

Código postal

Idade

Data de nascimento

Data da lesão/doença

Período que não pode trabalhar devido ao tratamento médico

Número de dias que não recebeu salário

Tipo deconta Número de conta

Nome completo do titular da conta (katakana)Nome dainstituiçãobancária

Titular da conta

Parte e nome de doença/lesãoPeríodo de tratamento médico

Andamento de doença/lesão

Certifica que a pessoa de item ⑫ é a mesma como escrita em itens ㉘ a ㉛

Hospital ou clínica

Endereço

Nome

Nome de encarregado de consulta médica

De quando (ano, mês, dia) Até quando (ano, mês, dia) Total: diasPeríodo reconhecido em que não podia trabalhar devido ao tratamento médico

tratamento médico

Assinatura oucarimbo

Telefone

Telefone

Número de dias em que nãopodia trabalhar

Troca de médico/Suspensão/Continuação

Total: dias Número de dias para consulta dia(s)

Data: ano mês dia

Certificaçao do encarregado de consulta m

édica

Data da solicitação Código postal

Assinatura oucarimbo

Endereço

Nome

ano mês diaRequerente

Nome daagência

Espaço para certificaçãodo empregador

Espaço reservado para a instituição médica

*Caso não receba a certificação da empresa,consulte-se com a Delegacia do Trabalho.

Espaço a ser preenchido pela empresa

Espaço a ser preenchido pela instituição médica

Espaço a serempreenchidos pelopróprio requerente

*É desnecessário partir do segundo requerimento, e se continuar afastado do trabalho

Assinando de próprio punho,o carimbo é desnecessário

7 para "Heisei"9 para "Reiwa"

Em caso de acidente no trajeto de trabalho, use o formulário modelo No. 16-7

Nome

Data de nascimento Idade

Endereço

Data da lesão/doença

Data de recuperação da lesão/doença

Causas do acidente e condições do acidente

Descreva o local do acidente, o conteúdo do serviço na hora do acidente e outras condições

Número do seguro de acidente de trabalho

Dados de trabalhador

Salário médio

Valor total dos salários especiais em um ano

Anote somente se estiverrecebendo a aposentadoria da Previdência Social etc, do mesmo acidente

Espaço para certificação do empregador

Espaço a serempreenchidos pelo

próprio requerente

Espaço a serpreenchido pela

empresa

Nome do banco ou da agência do correio que deseja receber a pensão

Nome da instituição bancária

Nome dos documentos anexados

Código e número da caderneta do banco

Nome da agência do correio

Endereço

Código e número da caderneta do correio

Assinando de próprio punho, o carimbo é desnecessário

Nome do banco ou outra instituição bancária para depósito

Nome da agênciaNome do titular

Número da conta

Requerente Endereço

Nome

Código postal Telefone

Parte do corpo e sintomas de deficiências existentes

Solicitação da concessão do benefício compensatório por invalidez (Formulário modelo 10) Exemplo de preenchimento

Nome (katakana)

Assinatura ou carimbo

Data de solicitação

Endereço (katakana)

Nome da agência

Sobre recebimento de seguro

de pensão Previdência Social etc.

Número da pensão individual

Tipo de pensão

Grau de invalidez

Valor da pensão recebido

Data da concessão

Jurisdição da secretaria do seguro social

Número da pensão individual e código de certificado de pensão como apensão da Previdência Social

Nome da agência do correio (katakana)

40

Circule o sexo correspondente (MASC “男”-FEM “女”)

Se desconhecer, peça para o empregador preencher

Requerimento da concessão do pagamento único compensatório por morte (Formulário modelo 15) Exemplo de preenchimento

Espaço para certificação do empregador

Se desconhecer, peça para o empregador preencher

Número do seguro de acidente de trabalho

Dado s do trabalhador falecido

Nome (katakana)

Nome

Data de nascimento

Endereço

Causas do acidente e condições do acidente

Descreva o local doacidente, o conteúdo doserviço na hora doacidente e outras condições

Data da lesão/doença

Data do óbito

Salário médio

Valor total dos salários especiais em um ano

Nome Data de nascimento

Relação com o trabalhador falecido

Nome dos documentos anexados

Código postal Telefone

Requerente

Endereço

NomeAssinatura ou

carimbo

Assinando de próprio punho, o carimbo é desnecessário

Data da solicitação

Em caso de acidente no trajeto de trabalho, use o formulário modeloNo. 16-9

Categoria ocupacional

Nome do banco ou outra instituição bancária para depósito

NomeNome

da agência

Número de conta

Titular da conta

Idade

42

Requerentes

Anote o nome dos requerentes, data de nascimento, endereço, relação com o trabalhador e a presença de deficiência

Circule o sexo correspondente (MASC “男”-FEM “女”)

Espaço a serempreenchidos pelo

próprio requerente

Espaço a serpreenchido pela

empresa

Espaço para certificação do empregador

Nome dos documentos anexados

Em caso de acidente no trajeto de trabalho, use o formulário modelo No. 16-10

Requerimento das despesas de funeral (Formulário modelo 16) Exemplo de preenchimento

Número de seguro de acidente de trabalho

Descreva o local doacidente, o conteúdo doserviço na hora doacidente e outras condições

Causas do acidente e condições do acidenteDados do requerente

Dados do trabalhador falecido

Data de nascimento

Endereço

Relação com o trabalhador falecido

Nome (katakana)

Endereço

Categoria ocupacional

Circule o sexocorrespondente(MASC “男”-FEM “女”)

Idade

Data da lesão/doençã

Data do óbito

Salário médio

Data da solicitaçãoRequerente

Endereço

NomeAssinatura ou

carimbo

Código postal Telefone

Nome do banco ou outra instituição bancária para depósito

NomeNome da agência

Número da conta

Nome do titular

Assinando de próprio punho, o carimbo é desnecessário

43

Nome (katakana)

Espaço a serempreenchidos pelo

próprio requerente

Espaço a serpreenchido pela

empresa

※※印の欄は記入しないでください。

職員が記入します。

三、

二、

一、

タカナ及びアラビア数字で明瞭に記載してください。

記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式の右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカ

び

　欄については該当番号を記入枠に記入してください。）

記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください。（ただし、

　、

　、

　及

たり、穴をあけたり、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください。

□□□で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取りを行いますので、汚し

労働者の氏名

住所

（ ◎裏面の注意事項

※）（

※）（ を

読んでから記入してください。

※）

折り曲げる場合には

▲

けた場所等

介護を受

▲

の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。

介護に従事した者

住

所

氏

名

電話番号

44

Requerimento da concessão do benefício compensatório de assistência de terceiros(Formulário modelo 16-2-2) Exemplo de preenchimento

Em caso de acidente de trabalho, circule “benefício compensatório de assistência de terceiros (介護補償給付)”. Em caso de acidente no trajeto do trabalho, circule “benefício de assistência deterceiros (介護給付)” .

Caso tenha recebido o certificado dapensão, anote onúmero docertificado

Número do cer cado da pensão Assinale com “✓” o tipo de

aposentadoria que está recebendo e anote o grau dinvalidez ou doença

Invalidez (compensação)

Lesão/doença (compensação)

grau

Dados do trabalhador

Nome (katakana)

Nome Endereço

Data de nascimento

Titular da conta (katakana)

Titular da conta (katakana) (Con nuação)

Anote a era, ano e mês nasequência.(Anote 7, caso seja a Era Heisei. Anote 9, caso seja a Era Reiwa.)

Ano/Mês de objeto do requerimento

Número da contaTipo de conta

Nome do banco ou outra ins tuição bancária para depósito

NomeNome da agência

Titular da conta

Em casaEm ins tuiçõesetc.

Caso recebaassistência em casa, circule a opção “イ”, e caso recebaassistência em uma instituição, circule a opção “ロ”

Somente preencha o espaço a direitacom o nome dobanco, titular daconta e os itens ㉚ a ㉝ quando desejar notificar a conta nova, ou quando houveralteração na conta notificadaanteriormente

Endereço Nome

Período de assistência e número de diasNome Data de nascimento

Grau de parentesco

Se a pessoa quefornece assistência seja um familiar,circule a opção “イ”, no caso de amigo ou conhecido, circule a opção “ロ”, e caso seja umaenfermeira ouatendente àdomicílio, circule a opção “ハ” e casoseja um funcionário de algumainstituição, circule a opção “二”

Pessoas engajadas na assistência

Anote o nome, data de nascimento, grau deparentesco e o período da assistência (a data do início e fim daassistência) e o totalde dias da assistência.Se o grau deparentesco seenquadrar nas letras “ハ” e “ニ” , não énecessário anotar onome, data denascimento e grau de parentesco.

Documentos anexados

Categoria

Código postal Telefone

Endereço

Nome

Assinatura ou carimbo

Pe ção referente aos fatos da assistência de terceiros

NomeAssinatura ou carimbo TelefoneEndereço

Assinando de próprio punho, o carimbo édesnecessário

Peça à pessoa que prestou assistência, anote o nome, endereço e telefone.

Dias

Anote o número de dias que recebeu a assistência paga de terceiros

Montante gasto requerido para a assistência de terceiros

Endereço

Nom

e

Telefone

Modelos de formulários de requerimentode cada benefício e local a apresentar

45

Tipo de BenefícioEspecificação do

AcidenteNome do Formulário

Modelo doFormulário A quem apresentar

Acidente de trabalhoRequerimento do benefício de

tratamento médico para compensaçãode tratamento médico

5

Acidente no trajeto detrabalho

Requerimento do benefício detratamento médico para benefício

de tratamento médico16-3

Acidente de trabalho

Requerimento do ressarcimento dasdespesas de tratamento médico para

benefício de compensação detratamento médico

7

Acidente no trajeto detrabalho

Requerimento do ressarcimentodas despesas de tratamento mé

dico para benefício de tratamentomédico

16-5

Acidente de trabalhoRequerimento da concessão do

benefício compensatório porafastamento de trabalho

8

Acidente no trajeto detrabalho

Requerimento da concessão do benefício por afastamento de trabalho

16-6

Acidente de trabalhoRequerimento da concessão do benefí

cio compensatório por invalidez10

Acidente no trajeto detrabalho

Requerimento da concessão dobenefício por invalidez

16-7

Acidente de trabalhoRequerimento da concessão da pensão

compensatória por morte12

Acidente no trajeto detrabalho

Requerimento da concessão dapensão por morte

16-8

Acidente de trabalhoRequerimento da concessão do

pagamento único compensatório pormorte

15

Acidente no trajeto detrabalho

Requerimento da concessão dopagamento único por morte

16-9

Acidente de trabalhoRequerimento das despesas de

funeral16

Acidente no trajeto detrabalho

Requerimento do benefício defuneral

16-10

Benefício (compensação) deassistência de terceiros

Requerimento do benefíciocompensatório de assistência de

terceiros/concessão de benefíciosde assistência de terceiros

16-2-2

Delegado da Delegacia do Trabalho da jurisdiçãolocal, através de hospital, farmácia, etc.

Delegacia do Trabalho da jurisdição local

Benefício (compensação) detratamento médico

Benefício (compensação) deafastamento do trabalho

Benefício (compensação)por invalidez

Benefício (compensação)por morte

Despesas de funeral(benefício de funeral)

45

（R2.3）