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Rowney Alves Furfuro Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local Um estudo comparativo Porto 2008

Expansão rápida maxilar cirurgicamente assistida com ... · Obtenção das grandezas angulares e lineares ..... 76 Técnicas cirúrgicas ERMCA com

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Rowney Alves Furfuro

Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia

Local

Um estudo comparativo

Porto

2008

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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo

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Rowney Alves Furfuro

Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia

Local

Um estudo comparativo

Dissertação apresentada à Faculdade

de Medicina da Universidade do Porto,

como parte dos requisitos para a obtenção

do título de Mestre em Cirurgia

Ortognática e Ortodontia.

Orientador : Prof. Doutor José Amarante

Porto

2008

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Dedico este trabalho aos meus pais,

Nicodemus e Marlene,

meu porto de partida, meu porto seguro.

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“Quando tudo o resto falhar, tente o diagnóstico”

Moyers

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Sumário

Abreviaturas usadas .................................................................................................................... 7

Apresentação ............................................................................................................................... 8

Introdução

Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local (Estudo

Comparativo) .................................................................................................................................. 13

Revisão da Literatura

A origem ................................................................................................................... 18

O momento ............................................................................................................. 19

O diagnóstico .......................................................................................................... 23

A função .................................................................................................................. 26

Os aparelhos ........................................................................................................... 30

As dificuldades ......................................................................................................... 36

As técnicas .............................................................................................................. 40

Os resultados ........................................................................................................... 45

Pós-tratamento ....................................................................................................... 49

Efeitos adversos ...................................................................................................... 51

Proposição ........................................................................................................................... 56

Material e método

Material .................................................................................................................. 57

Métodos

Construção da documentação fotográfica ................................................. 60

Construção dos aparelhos .......................................................................... 61

Instalação dos aparelhos ............................................................................ 63

Activação dos aparelhos ............................................................................. 64

Radiografias cefalométricas ....................................................................... 66

Elaboração do cefalograma ........................................................................ 67

Software ........................................................................................... 67

Desenho anatómico ........................................................................ 68

Delimitação das estruturas dento-esqueléticas do perfil mole ..... 68

Marcação dos pontos cefalométricos de referência ...................... 71

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Traçados das linhas e dos planos de orientação ............................. 75

Obtenção das grandezas angulares e lineares ................................ 76

Técnicas cirúrgicas

ERMCA com anestesia geral .......................................................... 80

ERMCA com anestesia local .......................................................... 83

Resultado ............................................................................................................................. 86

Grupo I – EROM ..................................................................................................... 86

Grupo II- ERMCA com anestesia geral .................................................................. 100

Grupo III-REMCA com anestesia local .................................................................. 106

Discussão ............................................................................................................................. 114

Conclusão ............................................................................................................................ 136

Referências bibliográficas .................................................................................................. 138

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Abreviaturas usadas

DRP – Disjunção rápida palatina

ERM – Expansão rápida da maxila

EROM – Expansão rápida ortopédica da maxila

ERMCA – Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida

ErROM – Expansor Rápido Ortopédico da Maxila

Tele – Telerradiografia

SE-HSJ – Serviço de estomatologia do hospital de São João

HSJ-EPE – Hospital de São João, empresa pública empresarial

FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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Apresentação

O trabalho realizado ao longo dos últimos três anos, no SEHSJ-EPE, trouxe-

me à realidade de uma vivência terapêutica única. Decorridos 25 anos da minha

existência, dedicados à saúde, percebi, neste Hospital, a realidade que outros vinte e

cinco anos no meu consultório não me permitiriam conhecer. A ortodontia como

cuidado de saúde, não sob a óptica de uma necessidade correctiva de uma fracção

do sistema, mas como a necessidade imperiosa de reabilitar e capacitar todo o

indivíduo. Saber que somos tão importantes na vida de alguém é uma motivação

indescritível. Isso fez-me certamente crescer, e me obrigará a manter sempre a sede

de aprender mais, no claro intuito de poder oferecer, cada dia mais, a quem tanto

precisa e na maior parte das vezes, contenta-se com tão pouco.

O estudo das atresias maxilares, desde muito cedo na prática ortodôntica,

vem nos alertar para a importância de uma correcta preparação da relação inter-

-arcadas dentárias, no cumprimento do objectivo final de harmonizar e adequar suas

funções.

As dificuldades técnicas, os condicionalismos impostos por questões inerentes

à mal formação que origina a mal oclusão, as restrições económicas de uma

população socialmente débil e a necessidade de encontrar soluções para os

tratamentos de pacientes em quem a atresia é efectivamente uma fracção de um

problema muito mais complexo, levaram-me a pensar que este trabalho poderia ser

importante.

Pacientes sindrómicos e não sindrómicos, pacientes portadores de

sequências mal formativas, pacientes portadores de alterações funcionais e

pacientes portadores apenas de mal oclusões, foram objecto de tratamento ao longo

do período deste trabalho e depois dele. Estes últimos já beneficiaram dos resultados

aqui apresentados. A correcção da atresia maxilar possibilita uma significativa

melhoria das expectativas terapêuticas correctivas da mal oclusão, além de contribuir

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directamente para uma alteração do volume das fossas nasais e um abatimento da

abóboda palatina, que podem ser úteis também para a especialidade de

Otorrinolaringologia.

Efectivamente não é fácil realizar um trabalho de pesquisa, quando a

profundidade do conhecimento está já tão extensa. As pesquisas proliferam-se em

todos os centros mundiais e acompanhar esse ritmo é uma experiência alucinante.

Mas a globalização através do instrumento mais democrático da moderna educação -

- a internet - encurtou as distâncias e transformou o novo mundo de regresso a uma

aldeia. Estamos sempre a um passo de qualquer lugar. Isto nos possibilitou uma

pesquisa que julgo ter sido abrangente e enriquecedora, produzindo resultados que

poderão, a prazo, ser um ponto de viragem na história desta técnica correctiva.

Possibilitar este acto cirúrgico em ambulatório, sob anestesia local, com índices de

morbidez cada dia mais baixos, reservando um pós-operatório muito mais simples e

confortável e obtendo o mesmo nível de resultados das intervenções mais invasivas,

é o melhor que um profissional pode augurar para seus tratamentos.

As dificuldades que encontrei foram todas perfeitamente ultrapassadas, por ter

tido a sorte de ter em meu caminho uma legião de apoiantes a quem gostaria de

deixar um especial agradecimento.

No princípio era o verbo, diz o livro sagrado. E o verbo é amor. Só um amor

tão grande é capaz de criar amor que sobeje para frutificar e dividir sem nunca faltar.

Como o milagre dos peixes, o amor também foi eternamente renovado. Embora a

dedicatória deste trabalho vos seja dirigida, não posso deixar de agradecer pelo

pesado fardo que carregam sob a forma de ausência de vinte anos. Pai e Mãe, nós

sabemos como ninguém, que como dizia o “poeta”, longe é um lugar que não existe.

Às minhas filhas Raísa, Dandhara e Taynah, meu reconhecimento. Foram

brilhantes na superação de uma ausência que lhes foi imposta pelo tempo que

despendi, em detrimento de alguns momentos calmos em família. Se alguma delas

abraçar o sacerdócio da prestação de cuidados de saúde, quiçá esse esforço poderá

ser ainda recompensado beneficiando-se do resultado aqui apresentado!

Uma palavra muito especial à minha irmã, Lilian, que me deu a felicidade de

partilhar uma vida e que sempre foi uma apoiante incondicional. Impôs-me sempre o

sentido de responsabilidade familiar e ofereceu-me com uma generosidade

Franciscana, uma parte dos seus sonhos para eu sonhar. Sua abnegação e

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dedicação chegaram até para superar o insuperável. Além de todas as qualidades,

sua bravura e capacidade de resistência serão para sempre um exemplo. Sempre

pensaste em mim como um ídolo, mas na verdade sou teu fã.

É impossível não cair em lugar-comum ao agradecer alguém. Isso nos deixa a

sensação de estarmos a dizer menos do que deveríamos. Tantas palavras não

seriam suficientes para reconhecer o carinho, a força, a superação, o

companheirismo e a dedicação que recebi da minha mulher Elsa. Deixo registado

aqui, que ela foi a primeira pessoa a externar uma profecia que, ao concretizar-se,

permitiu-me atingir um dos pontos mais altos da minha realização profissional. É por

vezes preciso ter alguém que acredite em nós, às vezes mais do que a realidade

perspectiva. Por tudo o que vivemos e pelo que espero viver, admito que, por trás de

todo grande Homem, há sempre uma grande Mulher.

Sempre que penso em quão longínqua pode ser a viagem profissional que me

aguarda, vem à minha frente uma imagem de persistência, de força de trabalho.

Além de tudo, é muito bom ter uma “fã de carteirinha”. Tia Marley é a minha torcida

organizada, presidente do fã clube, e mais qualquer outro papel que sirva para dizer

do seu amor por mim. É muito bom ser tão amado assim!

À minha família, deixo aqui um muito obrigado geral. Seria exaustivo e

demasiado repetitivo se fosse citar, nome a nome, cada um dos que, de qualquer

forma, ajudaram a construir meu caminho.

Qual será o conceito que define família? Seja qual for, certamente ultrapassa

as ligações genéticas e a consanguinidade. À minha família de acolhimento em

Portugal, deixo uma palavra de carinho. Joaquim, Fátima, Anita e Tio Abílio (in

memoriam).

Em 1989, conheci um Homem que marcou definitivamente minha trajectória

profissional. Dr. Caetano Condeça, onde quer que esteja, do lado de cá ou do lado

de lá, saiba que além do carinho e da saudade, ficou um enorme sentimento de

gratidão e reconhecimento.

Emigrar é sempre uma decisão cuja complexidade só se percebe muito depois

da decisão. O peso da distância e o isolamento são uma marca indelével. Essa

experiência nos permite abrir os horizontes e ver o mundo numa escala muito mais

aferida. O isolamento vai sendo reduzido com a construção de novas relações. Até

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que um dia, somos acolhidos e integrados. Foi assim, com a constituição de uma

nova família. António, Eduarda, Raquel e Avó Glória (in memoriam), um obrigado

pelo permanente apoio e presença. Mas mais do que familiar, pela amizade.

Os computadores são sempre aquelas máquinas infernais para quem trabalha

com elas e um martírio para quem delas precisa. Não poderia deixar de agradecer a

dois amigos que, dedicados à informática, foram sempre ajudando a superar os

obstáculos, Carlos Neves e Paulo Marques.

Às vezes, no meio de muitas batalhas, basta-nos um sorriso e um gesto

fraterno para nos enternecer a alma e fortalecer para continuar. Agradeço ao Dr.

Manuel Falcão o gesto, o carinho e sobretudo os conselhos de um mestre sapiente.

Surpreendidos todos os dias, somos e seremos. É preciso conseguir ser forte

suficiente para resistir e determinado suficiente para não parar. Vale mais, às vezes,

a marcha inexorável de um rolo compressor, do que o afã de chegar depressa a

lugar nenhum. Ao amigo João Correia Pinto, o reconhecimento pelas lições de

perseverança e querer inquebrantável. Contigo tenho aprendido também a ser mais

humano. A tua sensibilidade contagiante aqueceu um pouco meu meticuloso

racionalismo e acho que me tornei melhor. Espero não defraudar as tuas

expectativas, que sei serem muito elevadas. Acho que estamos a formar uma equipe

fantástica!

Ao meu Orientador, Prof. Doutor José Amarante, devo dizer que foi marcante.

Não directamente para mim ou por mim, mas pelo sentido de missão que o levou a

criar o caminho, que devolveu a tanta gente a vontade de sonhar. Muito obrigado

pela oportunidade.

Uma instituição não é grande pelo tamanho, mas pela sua história e pelas

suas realizações. Todo o reconhecimento seria pouco para manifestar o que sinto

pala Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, a casa que me acolheu e me

permitiu regressar à minha jornada académica.

Os verdadeiros amigos são singulares. São importantes. Ao meu amigo, irmão

de caminhada Jorge Carneiro, o abraço fraterno e o gesto simples de quem te

reconheceu quase imediatamente como tal, mesmo quando ainda não te conhecia.

Ao Carlos Mota e ao Sérgio Gomide, por acreditarem que alguma coisa estava

errada quando eu poderia ter desistido, obrigado.

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Aos meus colegas de mestrado, pelo carinho e reconhecimento de dois anos

de luta e longas jornadas, foi muito bom estar com vocês.

Para ter capacidade de sonhar é preciso ter os pés bem assentes na terra. A

realidade de quem tem que garantir os postos de trabalho de outras pessoas é,

acima de tudo, uma responsabilidade. Para manter vivo o sonho, foi preciso manter

viva a base do sonho. Ao meu corpo clínico, Rosana, Leonardo e Nuno, às minhas

auxiliares Patrícia, Elodie e Cátia, deixo aqui um muito especial obrigado.

Descobrir um caminho novo é reinventar os nossos objectivos. O Dr. Bessa

Monteiro ofereceu-me um momento único, dividindo comigo sua paixão por uma área

que marcou a minha história: o tratamento das fendas lábio-palatinas. Obrigado

Bessa, pelo teu sonho e pela amizade. Espero que essa técnica possa ser-nos muito

útil nos cuidados a oferecer a todos os portadores de sequelas, que não tiveram a

sorte de estar tratados num protocolo consistente a seu tempo.

A realização deste trabalho foi efectivamente um desafio. As diferenças entre

os dois “lados” do Português que o Oceano Atlântico une, mas que por vezes o

entendimento separa, exigiam uma uniformidade. Agradeço a ajuda inestimável da

Sr.ª Conceição Oliveira, revisora e tradutora que realizou a adequação deste trabalho

à língua Portuguesa vigente em Portugal, antes da efectivação de um acordo que

ainda não se sabe uniformizador ou descaracterizador. Por isso optei por manter

essa parte do trabalho, em sua forma original, não “traduzida”.

Agradeço por fim a todos aqueles que participaram nesta jornada. Os que me

apoiaram, obrigado pela força. Aos que tentaram derrubar-me, foi um prazer vencê-

los.

Tudo o que não nos mata, nos fortalece.

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Introdução

Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente

Assistida com Anestesia Local

Estudo Comparativo

A atresia maxilar é dos primeiros problemas tratados num planeamento

ortodôntico. A importância da adequação das bases ósseas é prevalente sobre

outras na medida em que o equilíbrio da relação interarcadas será um factor decisivo

na viabilidade da correcção83. A correcção desse tipo de deformidade torna-se, além

de uma necessidade estética, um procedimento de ordem funcional, sendo postos

em causa valores como: discrepância maxilo-mandibular, prejuízo à estabilidade

oclusal, constrição da cavidade nasal, alterações fonéticas, respiração bucal, entre

outros.

Muitas vezes, o tratamento das deformidades dentofaciais é complicado

devido à existência de discrepâncias na dimensão transversal (horizontal) da maxila.

A correcção dessas deformidades, ortopédicas ou ortopédico-cirúrgicas, visa uma

separação dos ossos maxilares na região da sutura intermaxilar. A expansão rápida

da maxila é uma técnica eficaz no tratamento dessas deformidades, porém é limitada

pelo estágio de desenvolvimento do indivíduo. A nomenclatura utilizada é variada e

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pode ser encontrada como Disjunção Rápida Palatina (DRP) ou Expansão Rápida da

Maxila (ERM). Nos casos de pacientes com fendas lábiopalatinas, não se pode,

contudo, empregar o termo disjunção palatina, uma vez que a estrutura em causa

pode não estar unida ou não existir a sutura. Por essa razão, sendo um conceito

mais abrangente, Expansão Rápida da Maxila (ERM) é a expressão mais encontrada

na literatura e doravante utilizada neste trabalho.

Há muita e importante literatura sobre o tratamento das atresias maxilares,

com abordagens quanto à decisão de expansão ortodôntica ou ortodôntico-cirúrgica,

e à técnica cirúrgica a ser utilizada.

O desenvolvimento dos ossos do crânio é um óbice no planeamento e na

execução destas correcções, uma vez que o factor “maturidade esquelética”

condiciona o resultado final da terapêutica. Um paciente que já tenha ultrapassado o

seu surto puberal irá gradualmente ter maior dificuldade em obter um resultado

expressivo do tratamento de disjunção. Todo o conjunto de factores, como seja o

imbricamento da sutura mediana palatina, o fortalecimento das suturas dos ossos

cranianos e o fortalecimento do pilar zigomático, auguram um menor efeito de

afastamento das placas maxilares pelo aumento da resistência à sua lateralização.

Estes são factores que implicam directamente no insucesso ou num resultado mais

pobre nos efeitos esqueléticos pretendidos. No entanto, esse procedimento leva

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também a alterações em outras suturas, promovendo uma reorganização do

esqueleto facial2.

Embora o primeiro relato da realização de uma expansão ortodôntica da

maxila date de 1860, quando Angel descreveu a expansão da maxila de uma menina

de 14 anos41, foi a partir de um trabalho de Haas, de 1961, que a técnica de

expansão rápida da maxila se tornou um auxiliar terapêutico disponível no

planeamento dos tratamentos ortodônticos quotidianos. A disjunção passa a ser

aplicada à correcção de deficiências transversais reais ou relativas, ao colapso

maxilar, à retrusão maxilar, à maloclusão classe III e à maloclusão esquelética classe

II divisão I. A assistência cirúrgica para a obtenção de resultados satisfatórios tem

tido um importante papel para o alargamento dos resultados positivos nos tratamento

de adultos. O desenvolvimento de novas técnicas, que permitem a realização destas

intervenções em ambiente não hospitalar, permite fazer chegar um tratamento de

melhor qualidade a um maior número de pacientes.

A busca de soluções para pacientes com prognóstico cirúrgico tem sido alvo

de muitas pesquisas. Estas visam encontrar respostas com prognósticos pós-

operatórios mais favoráveis, para a obtenção de resultados com baixa morbidez e

mais confortáveis para o paciente, mantendo a mesma eficácia. A mobilização de

meios, e os custos associados, são um entrave ao tratamento para pacientes com

menor capacidade financeira, sendo outro factor a ter em conta na apreciação desta

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proposta terapêutica. Esses meios e custos estão directamente relacionados ao

internamento, à mobilização de equipas (estomatologistas, anestesistas, enfermeiros

e auxiliares) e à utilização de um bloco operatório hospitalar.

Os pacientes portadores de maloclusões com prognóstico cirúrgico

ortognático têm definida uma perspectiva cirúrgica complexa, e a eminência de uma

expansão rápida da maxila com assistência cirúrgica é outro factor de desmotivação

à adesão do paciente ao tratamento.

A capacidade de resposta dos hospitais também é um limite a ter em conta, já

que o número de pacientes cirúrgicos que se apresenta em serviços hospitalares,

como o Serviço de Estomatologia do Hospital de São João (SE-HSJ), é de

sobremaneira elevado. A redução de recursos envolvidos numa cirurgia de bloco

operatório em relação a uma cirurgia de ambulatório traria, certamente, benefícios.

Nos pacientes com idades superiores a 15 anos, a possibilidade de realização

de um passo cirúrgico menor, sem recurso a anestesia geral, traz resultados

claramente melhores, do ponto de vista dos efeitos ortopédicos se comparados às

disjunções não assistidas cirurgicamente. Além disto, é uma intervenção menos

invasiva e traumática do que uma Le Fort I, empregue nos casos de disjunção

cirúrgica com anestesia geral. A técnica realizada em ambulatório, sob anestesia

local e sedação medicamentosa, produz uma recuperação mais rápida e um menor

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compromisso de meios. Outros aspectos das mais-valias desta opção serão

analisados ao longo deste trabalho.

A partir de 9 casos de pacientes tratados no SE-HSJ, entre 2006 e 2007, com

ERM ortopédicas e ERM assistidas cirurgicamente, procurarei interpretar alguns dos

resultados obtidos de forma a propor um protocolo de realização de Expansão

Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMCA), com anestesia local. Será

avaliada a qualidade da ERM produzida em pacientes maduros e os seus efeitos a

longo prazo.

O aumento das possibilidades terapêuticas de ERMCA, seria um factor

decisivo para que nos hospitais, como no HSJ-EPE, estes tratamentos cirúrgicos

passassem a ser praticados em ambulatório. Isto retiraria alguma sobrecarga ao já

pesado sistema nacional de saúde, no que diz respeito à capacidade de resposta,

com todas as vantagens que de imediato obteria o paciente.

Os resultados encontrados permitirão analisar as possibilidades de inclusão

desta opção terapêutica na prática diária de serviços de estomatologia de unidades

hospitalares, centros de saúde com capacidade para atendimento no ambulatório ou

mesmo em clínicas privadas que reúnam as condições exigidas para tais práticas

cirúrgicas, sempre que o plano de tratamento o justifique. Tal será possível pela

comparação dos resultados da aplicação das três opções terapêuticas alvo deste

estudo, e dos seus efeitos para o objectivo final do tratamento ortodôntico.

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Revisão da Literatura

A Origem

A importância de Edward Angle na história da ortodontia é indiscutível e em quase

todos os momentos é possível encontrar alguma relação de factos e dados

científicos que citam ou são influenciados pela sua actividade profissional ou

académica5. A sua concepção de crescimento ósseo intersticial estimulado pela

movimentação ortodôntica manteve os ortodontistas americanos, de uma forma

decisiva, afastados do conceito de disjunção ortopédica durante o início e até

meados do século XX64. Na Europa, todavia, mercê dos estudos de Derischsweiler

em 1953, Korkhaus em 1957 52, 53 e Krebbs em 1958 (passados exactamente cem

anos da publicação de E. H. Angel para a Dent. Cosmos-EUA), a expansão

ortopédica da maxila produzia excitantes resultados. Atento ao desenvolvimento dos

europeus, o Departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, EUA,

desenvolve na década de 50 do século XX, um trabalho de pesquisa que iria ser

determinante para o futuro da técnica. O reconhecimento produzido pelo importante

trabalho de Haas culminou com a publicação dos clássicos trabalhos referentes ao

tema41, 42, 43, 44, publicados nas décadas de 60 e 70. De tal forma foi a sua

repercussão que o invento proposto por Angel no século XIX foi ressuscitado e sua

potencialidade terapêutica demonstrada cientificamente. Angel terá sido então

responsável pelo primeiro relato de expansão ortopédica da maxila.

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O momento

Questionado por Brandt (1973) 17 sobre até quando era possível expandir a maxila,

Haas respondeu: “enquanto houver sutura”.

Realmente existe um consenso na literatura: “quanto maior a idade do paciente, pior

o prognóstico” 4,33,34,36,40. Silva Filho e Capelozza Filho (1997) 84 explicam que,

embora com excepções, a expansão ortopédica da maxila depois dos 20 anos tem

uma expressiva taxa de insucessos e fracassos. Isto ocorre devido às alterações

estruturais nas suturas e maturação esquelética11.

Rocha et al. (2005) 76 indicam o tratamento com expansão rápida da maxila para

pacientes jovens apresentando suturas esqueléticas imaturas. Para os autores, nos

pacientes adultos com maior calcificação das suturas ósseas, a expansão rápida da

maxila cirurgicamente assistida (ERMCA) é a técnica mais indicada.

Ribeiro Jr. et al. (2006) 73 referem que as expansões rápidas da maxila

cirurgicamente assistidas (ERMCA) estão indicadas para pacientes fora da fase de

crescimento, pacientes que já adquiriram maturidade esquelética, pacientes com

idade esquelética de 15 anos ou mais.

Alpern e Yurosko (1987) 4 acreditam que a expansão rápida da maxila cirurgicamente

assistida (ERMCA) é geralmente, mais indicada para o sexo feminino a partir dos 16

anos e para o sexo masculino a partir dos 19 anos. No seu trabalho indica a ERMCA

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nos casos de deficiência esquelética verdadeira da maxila, ou quando um tratamento

de compensação dentoalveolar possa comprometer o resultado do tratamento.

Woods et al. (1997) 98 descrevem a prática da ERMCA limitando a sua indicação para

pacientes adolescentes maduros ou adultos, em quem já ocorreu o encerramento

das suturas esqueléticas, e todas as articulações maxilares passaram a reforçar a

resistência da maxila à sua expansão ortopédica.

Atac et al. (2006) 9 consideram que a expansão rápida da maxila com forças

ortopédicas em crianças e adolescentes é extremamente bem sucedida. Confirmam

também que, para pacientes em que as suturas estão encerradas, as possibilidades

de sucesso decrescem exigindo um substancial incremento na aplicação de forças.

Para Atac et al., o crescimento transversal da maxila reduz de forma importante por

volta dos 14 para 15 anos nos pacientes do sexo feminino e por volta dos 15 para 16

anos no sexo masculino. É a partir desse princípio que avaliam a indicação da

ERMCA.

Sari et al. (2003) 77, procurando optimizar os resultados, levantaram a questão sobre

o melhor momento para se realizar uma ERM. Comparando entre os períodos de

dentição mista e dentição permanente, os autores estudaram uma amostra de 51

pacientes. Avaliaram cefalogramas frontais e laterais, além de modelos de gesso das

arcadas dentárias superiores, recolhidos pré-tratamento, pós-tratamento e pós-

contenção. Os resultados sugeriram, dentro da amostra, que os efeitos ortopédicos

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da ERM não foram tão bons quanto os esperados em pacientes mais jovens. Os

autores sugerem mesmo que a melhor alternativa seria atrasar a correcção por meio

de ERM para a fase de dentes permanentes, logo a seguir ao fim da dentição mista.

Lima et al. (2004) 58 também restringem a indicação da ERMCA aos pacientes cujas

suturas já se encontram ossificadas, gerando grande força de resistência ao

deslocamento lateral da maxila. Ressaltam ainda que, caso esse critério não seja

observado, pode ocorrer desproporcionalidade entre a arcada maxilar e a arcada

mandibular.

Bell (1982) 14 realça que a comparação entre resultados de tratamentos é sempre

complicada por condições experimentais distintas, além da natureza empírica de

vários estudos. Há consenso em que a resposta sutural e esquelética estejam

relacionadas directamente à fase de crescimento do indivíduo, onde há grande

actividade celular com um maior potencial de regeneração e tratamento, prevalente

sobre o processo de ossificação das articulações maxilares. Neste trabalho, Bell

chama a atenção para o importante papel da fisiologia, alertando para a necessidade

de proporcionar precocemente uma função mastigatória adequada. A correcção

precoce das mordidas cruzadas posteriores traz vantagens redireccionando o

desenvolvimento dentário para uma posição normal. Isto possibilita a correcção de

assimetrias de posição condilar, permitindo o fechamento normal da mandíbula sem

interferências oclusais. A longo prazo, uma oclusão harmoniosa pode, pelo menos

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em teoria, eliminar ou minimizar factores anatómicos deletérios, bem como factores

funcionais do crescimento.

Revelo e Fishman (1994) 72, atentos para uma possível correlação entre a maturação

óssea em adolescentes e a ossificação da sutura palatina, analisaram radiografias

oclusais e de mão e punho, de 84 pacientes com idades variando entre 8 e 18 anos,

comparando os estágios de ossificação com o indicador de maturação esquelética de

Fishman. Os autores concluíram que há uma correlação importante entre o

desenvolvimento da maturação e o início da ossificação da sutura média palatina.

Ressaltam que a fusão da sutura média palatina não está completa no fim da

adolescência e não há diferenças significativas entre os sexos masculino e feminino.

Antilla et al. (2004) 7 concordam que a ERMCA vem a ser um meio aceitável de

tratamento para expandir a maxila em adolescentes e adultos. Porém destacam as

controvérsias no que à técnica concerne, particularmente considerando a idade do

paciente e as expectativas de estabilidade a longo prazo. Para os autores, em

primeiro lugar, a ERMCA está indicada quando o paciente é portador de uma

deficiência transversal severa (mais de 5 mm) e é maior de 15 anos. Além disto,

deve estar fora do critério de indicação para expansão rápida ortopédica da maxila

(EROM).

A fronteira então estabelecida pelo fim do crescimento é determinante quanto à

terapêutica indicada. Apesar de outros meios de tratamento poderem produzir

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excelentes resultados para a correcção do problema transversal da maxila em fase

de crescimento.

O diagnóstico

Capelozza Filho et al. (1994) 21 constataram uma forte tendência de colapso

esquelético maxilar nos pacientes portadores de fendas lábiopalatinas, e por isso

serem pacientes cujo tratamento amiúde requer ERM. Nos pacientes em crescimento

tratados no Hospital R.A.C. em Bauru, São Paulo – Brasil, as EROM produziram um

deslocamento da maxila para frente e para baixo simultaneamente, deslocando o

ponto cefalométrico “A” anteriormente. Contudo, esses efeitos foram apenas

temporários. Os autores acreditam que o reposicionamento anterior da maxila

produzido pela EROM é um efeito favorável que ajuda na resolução de problemas de

compatibilidade na largura das arcadas e suas relações ântero-posteriores. Referem

ainda que o aumento da altura facial anterior observada inicialmente após o

tratamento com o aparelho de Haas aparenta ser também temporário e tende a ser

normalizado com o crescimento e o tratamento ortodôntico.

Cozza et al. (2001) 29 concordam com os resultados de Capelozza e, baseado numa

avaliação cefalométrica realizada a 20 pacientes com esqueleto imaturo, confirmam

não haver alterações na análise sagital pós-ERM. As alterações encontradas em

FMA e S-N.Go-Gn são estatisticamente insignificantes. Afirmam ainda os autores,

que a resolução dos problemas transversais, plenamente obtida, indica que esse

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procedimento possa ser aplicado inclusive a pacientes com padrão vertical de

crescimento. Terminam a relembrar que estudos anteriores sugerem que os efeitos

verticais da ERM, além de modestos, tendem a ser reversíveis.

Claro et al. (2006) 28 tentaram definir e quantificar a correlação entre a expansão

transversal e o aumento do perímetro da arcada dentária, estudando 18 pares de

modelos de gesso, obtidos antes e aproximadamente 5 meses depois da disjunção.

Baseados nas evidências, puderam concluir que o aumento do perímetro na arcada

superior foi de 0,54 na expansão intercaninos e 0,87 no comprimento da arcada.

Esta pesquisa, aliada ao que observou Capelozza com o avanço do ponto A, pode

ser usada como orientação para a elaboração do plano de tratamento.

Silva Filho e Capelozza Filho (1997) 84 relataram a importância da correcta avaliação

intra-arcada, na qual a arcada superior deve ser analisada isoladamente e

apresentar uma forma parabólica, sendo que o formato triangular pode levar à

indicação de atresia maxilar. Segundo os autores, a avaliação da intercuspidação

pode oferecer uma falsa leitura. Nas classes II, chamam atenção para possíveis

atresias devido à compensação ocorrida na arcada superior ao adaptar-se ao

inferior, distalmente deslocado. Nas classes III, o diagnóstico diferencial de atresia

real ou relativa assume grande importância. Reforçam ainda a ideia de que quanto

mais avançada a idade do paciente, maior o efeito ortodôntico e menor o efeito

ortopédico.

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Almeida Júnior e Cavalcante (2004) 3 concordam com os autores pesquisados, ao

afirmarem que a cirurgia ortognática pode ser a melhor escolha quando os meios

ortodônticos, meios incruentos ou não cirúrgicos não são eficazes na obtenção de

uma harmonia funcional e estética para o portador da deformidade esquelética. No

entanto, é de bom senso afirmar que o procedimento precisa de ser

planeadominuciosamente para que os seus resultados sejam mais positivos. Os

autores reforçam ainda a ideia de Arnett (2002)8 e Tucker, da necessidade de existir

um protocolo para cada paciente, individualizando o tratamento.

Jacobs e Bell (1980) 51 explicam que o diagnóstico das discrepâncias transversais

pode gerar dificuldade para os cirurgiões e ortodontistas que têm sido treinados para

avaliar maloclusões e outras deformidades dentofaciais pelas manifestações clínicas

apresentadas, com o paciente na posição habitual de anormalidade. Para se obter

um correcto diagnóstico dessas deformidades, é necessária a confecção de modelos

de estudo, avaliando-os numa posição diferente dessa, em classe I de caninos. As

discrepâncias podem ser divididas em duas categorias, relativas ou absolutas. As

relativas são aquelas observadas no exame em posição habitual, mas que

desaparecem quando se avalia nessa nova posição. As absolutas são aquelas que,

mesmo com a avaliação dos modelos em classe I, continuam a existir. Os autores

afirmam ainda que raramente uma mordida cruzada envolvendo mais de dois

elementos dentários poderá não ser de natureza esquelética.

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Piccini, Giogetti e Fiorelli (1989) 68 estudaram a relação entre hipoplasia do osso

maxilar e insuficiência respiratória nasal num grupo de 20 crianças com maloclusão

sendo tratadas pela expansão rápida da maxila. Previamente ao tratamento, todos os

pacientes apresentaram endognatia com discrepâncias esqueléticas de -4 a -7 mm.

Estes foram frequentemente associados com hipertrofia da adenóide (70% dos

casos), aumento da resistência nasal total (70%), respiração oral (80%) e doenças

do ouvido médio (30%). Os autores concluem que a expansão rápida da maxila

(ERM) leva à resolução das alterações oclusais em todos os casos e frequentemente

também leva à regressão da hipertrofia da adenóide (57% dos casos), normalização

da resistência nasal total (70%) e normalização da respiração nasal (80%).

A função

Para Korkhaus (1957), a maloclusão de classe II estava sempre associada a alguma

atresia maxilar. Ao tratar alguns casos com aparelhos de expansão rápida, constatou

que essa escolha terapêutica seria altamente favorável para pacientes com

obstrução nasal, pois facilitava claramente a permeabilidade do ar. Na mesma altura,

sugeriu que a expansão maxilar traria benefícios quer à oclusão, quer às

articulações, proporcionando um desenvolvimento favorável e mais harmonioso do

esqueleto facial.

Giancotti et al. (1999), a propósito de 3 casos clínicos apresentados, sugeriram o

tratamento combinado de ERM e de ortodontia fixa, em pacientes em fase de

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crescimento, portadores de maloclusões de classe II, referindo que a hipoplasia da

maxila poderia ser factor causal da distoclusão mandibular. Os autores

argumentavam, ainda, que ao melhorar a função mastigatória, o estímulo de

recuperação do padrão de crescimento mandibular beneficiaria pacientes jovens.

Basciftci et al (2002), utilizaram um planímetro digital para analisar cefalogramas de

radiografias laterais efectuadas antes e depois de 30 pacientes serem submetidos a

tratamentos de ERMCA e EROM. Os pacientes foram subdivididos em dois grupos

de 15, com idades médias de 18,4 anos, no grupo tratado com ERMCA, e de 12,1

anos, no grupo EROM, tendo sido avaliada a área da nasofaringe e das fossas

nasais. Os resultados demonstram que em ambos os grupos se observou um

aumento da área da nasofaringe, após o término dos tratamentos. Não foram

detectadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Em

ambos, a dimensão das fossas nasais e a largura do maxilar foram superiores à

medida inicial, tendo-se, inclusive, observado uma diminuição da resistência nasal à

passagem da coluna de ar, melhorando claramente a área respiratória.

Cheng e Enlow et al. (1988) descreveram a existência de uma relação entre os

problemas respiratórios da via aérea superior e o aparecimento de um padrão de

desenvolvimento morfológico facial e oclusal progressivamente pior. Nos seus

estudos, constataram que o padrão evidenciado na morfologia craniofacial, bem

como na oclusal, dos pacientes com respiração deficiente, foi significativamente

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diferente da do grupo de controlo. As discrepâncias estão principalmente

relacionadas com as componentes faciais verticais: face longa, bem como um palato

profundo. Ao nível transversal, esses pacientes demonstraram maior índice de

estreitamento craniano e palatino. Consequentemente, este grupo apresenta uma

elevada percentagem de portadores de mordida cruzada posterior e anterior,

associado a uma incidência aumentada de apinhamento dentário. Concluem,

sugerindo a acção multidisciplinar e profiláctica, o mais precocemente possível, entre

otorrinolaringologistas e ortodontistas.

Timms (1990) refere uma relação causal entre a obstrução das vias aéreas

superiores e a enurese nocturna. A obstrução é usualmente causada por hipertrofia

das adenoides ou por hipertrofia dos cornetos. Em muitos casos, a constrição pode

ser reduzida pela expansão rápida da maxila. Nos 10 casos examinados nesse

estudo, a enurese nocturna cessou com poucos meses de expansão maxilar.

Cappellette et al. (2006), com o objectivo de verificar o comportamento da disjunção

maxilar e sua influência na cavidade nasal, avaliaram 20 crianças respiradoras

bucais, portadoras de atresia maxilar diagnosticada clinicamente e submetidas a

rinometria acústica antes e depois da disjunção maxilar. Analisaram-se os resultados

das áreas transversais mínimas (MCA1 e MCA2) e os volumes nasais (VOL1 e

VOL2), tendo-se obtido diferenças estatisticamente significativas, com aumento dos

volumes nasais e das áreas transversais mínimas. Os resultados de MCA1 e MCA2

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pré-disjunção maxilar apresentaram-se menores do que os valores de MCA1 e

MCA2 pós-disjunção maxilar do lado esquerdo; à direita, a MCA1 pré-disjunção

maxilar mostrou-se menor do que a MCA1 pós-disjunção maxilar, aumentos estes

estatisticamente significativos, já os VOL1 e VOL2 pré-disjunção foram menores do

que o VOL1 e VOL2 pós-disjunção maxilar em ambos os lados, ou seja, os

resultados desta diferença foram estatisticamente significativos. Conclui-se, assim,

que a rinometria acústica é um método objectivo para avaliar a variação do volume

da cavidade nasal. A disjunção maxilar promove um aumento significante da área e

do volume da cavidade nasal.

Babaccan et al. (2006) compararam os efeitos das EROM e ERMCA nos volumes

nasais de uma amostra de 20 pacientes portadores de deficiência maxilar transversal

e de mordida cruzada bilateral. Este grupo foi dividido em dois subgrupos de 10

elementos: o grupo 1, com uma média de idade de 12,3 anos, foi submetido a

EROM; e o grupo 2, com uma média de idades de 18,7 anos, foi submetido a

ERMCA. O volume nasal dos dois grupos aumentou significativamente, não tendo

sido verificada nenhuma diferença assinalável entre os dois grupos. Os autores

salientam o facto de o volume nasal aumentar nos dois grupos, apesar da diferença

de idades. Concluiram que a expansão da maxila promove um aumento do volume

nasal, mas que este não é completamente previsível. Referem, ainda, que não tendo

sido encontradas diferenças entre o tratamento com e sem intervenção cirúrgica, o

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resultado sugere que a expansão produzida em adultos, com recurso cirúrgico, é tão

efectiva quanto a expansão ortopédica em adolescentes.

Wertz (1968) considerou a ERM eficaz no aumento do fluxo de ar em pacientes com

hipoplasia das vias aéreas. Observa-se um benefício maior quando a obstrução é

predominantemente ântero-inferior, como a existência de corneto inferior

hiperplásico. Contrariamente, aqueles pacientes com obstrução predominante na

porção póstero-superior da cavidade nasal não beneficiam com a ERM.

Warren et al. (1987) avaliaram os efeitos da EROM e da ERMCA no tamanho do

fossa nasal, para estudarem se estas técnicas teriam indicação considerando apenas

a existência de obstrução nasal. Os seus resultados confirmam os de Linden, Wertz,

Harshey e Turbeyfill, que demostram haver um aumento da área da fossa nasal.

Contudo, estes resultados não foram suficientes para que o autor considere que a

ERM é indicada apenas para tratamento de obstrução nasal.

Os aparelhos

A utilização de aparelhos estimuladores tem um importante papel no

desenvolvimento de pacientes em idades pré-adolescentes. Contudo, a correcção

precoce dos problemas transversais pode ser realizada por diversos aparelhos. Os

seus resultados são inclusive alvo de estudos comparativos.

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Angel propôs o primeiro aparelho disjuntor que, segundo Hass e Silva Filho41, 83, era

um aparelho feito de ouro, dispondo de um parafuso colocado transversalmente à

abóbada palatina. As suas activações produziam, ao fim de duas semanas, uma

abertura da sutura, constatada pela presença do diastema entre os incisivos centrais

superiores.

McNally, Spary e Rock (2005) 61 realizaram uma pesquisa randomizada com o

objectivo de comparar a efectividade da correcção da mordida cruzada entre o

aparelho Quadhelix e um Arco Expansor. Foram tratados 60 pacientes. Os

resultados apontaram para diferenças estatisticamente insignificantes, o que indica

que ambos são igualmente efectivos para o tratamento proposto, isto é, foi

confirmada a hipótese nula. Os autores, contudo, apontam como mais-valia para o

Quadhelix o facto de poder ser feito e adaptado na mesma consulta, reduzindo seus

custos.

Ciambotti et al. (2001) 27 compararam as modificações dentoalveolares entre um

expansor rápido ortopédico da maxila (ErROM) e um expansor de níquel-titânio

(NITI), termoactivado. Numa amostra de 25 pacientes estudados com idade média

de 11,1 anos, os resultados encontrados dos dois grupos foram de uma separação

da sutura média palatina evidente nos pacientes tratados com EROM (grupo 1) e

uma grande rotação molar no grupo tratado com aparelho de níquel-titânio (grupo 2).

As evidências radiográficas foram menos claras quanto a separação da sutura no

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segundo grupo. Contudo, os resultados sugerem que ambos são aparelhos capazes

de corrigir mordidas cruzadas posteriores. O ErROM é o aparelho com melhor

performance na expansão palatina.

Howe (1982) 47 propôs um aparelho disjuntor sem bandas nos dentes, sob a

afirmação de ser mais higiénico e de utilização mais ampla, uma vez que poderia ser

adoptado em qualquer fase da dentição. O aparelho, confeccionado com fios de aço

rígido, contornava os dentes superiores por vestibular e palatino, ao nível cervical,

contendo, ao centro da linha mediana do palato, um parafuso expansor. A sua

fixação era feita por colagem dos fios às faces palatina e vestibular dos dentes, e as

activações seguiam o protocolo convencional.

Farronato et al. (2007) 33 sugeriram um aparelho disjuntor, baseado num Hyrax, a

que chamaram TSME (Transversal Sagital Maxillary Expander). O aparelho é dento-

-suportado pela colocação de bandas nos primeiros molares superiores, para onde

convergem as duas hastes do parafuso. A partir da banda, a alça mesial do expansor

segue contornando o perímetro do arco pela face palatina, levando na região do

segundo pré-molar um outro parafuso expansor bilateralmente. Os autores referem

que trataram 40 casos com o aparelho que indicam especialmente para pacientes

portadores de problemas transversais agravados por apinhamento dentário maxilar e

mordida cruzada anterior.

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Bramante (2000) 16 estudou os traçados cefalométricos das alterações esqueléticas

produzidas pelos expansores rápidos maxilares de Haas e Hyrax e concluiu serem

ambos igualmente eficientes. A comparação geral de todas as medidas, entre o início

e o final do período de contenção, não demonstrou diferenças significativas entre

eles, levando o autor a concluir que não há superioridade de qualquer dos dois

aparelhos sobre o outro na prevenção de alterações desfavoráveis, no sentido

vertical. Embora em ambos os grupos estudados se tenha verificado que no final do

período de contenção, todas as medidas alteradas tendiam a retornar aos valores

iniciais, excepto a rotação mandibular no sentido horário e o aumento da altura facial

anterior inferior (AFAI). Contudo, as diferenças eram insignificantes e provavelmente

não alterou o perfil mole dos pacientes.

Scanavini et al. (2006) 79 também compararam os aparelhos Haas e Hyrax à procura

dos efeitos maxilares produzidos e concluíram que os resultados são semelhantes,

promovendo alterações de posicionamento da maxila para baixo e sem rotação, mas

com ligeiro avanço. Contudo, os valores iniciais são recuperados após a fase de

nivelamento.

Braun (2000) 18, ao estudar a biomecânica da expansão da sutura maxilar, realçou a

importância da acção do aparelho utilizado: exercer grande quantidade de força e, ao

mesmo tempo, oferecer estabilidade ao movimento. Para esse efeito, recomenda

fortemente que o fio de aço utilizado para a confecção do aparelho seja de calibre

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igual ou superior ao fio existente no parafuso. O autor afirma ainda que o uso do

acrílico para unir os dentes ao aparelho, com o propósito de minimizar a inclinação

dos processos maxilares, deve ser evitado, pois o acrílico não tem rigidez suficiente.

Isaacson e Ingram (1964) 48, estudando as forças presentes durante o tratamento de

ERM, consideraram fundamental diferenciar a mecânica da EROM dos demais

aparelhos empregues para a correcção ortodôntica. De uma forma geral, os

aparelhos estão concebidos para produzir uma carga constante e fisiologicamente

suave por períodos muito longos de tempo. Esse procedimento produz uma resposta

tecidular de reorganização do osso alveolar e da membrana periodontal. Na

expansão rápida, pelo contrário, são aplicadas forças muito elevadas e o aparelho

está concebido para produzir o mínimo movimento dentário com o máximo de

resultado reflectido no reposicionamento da base óssea.

Lima Filho et al., (2003) 56, estudando um caso de correcção espontânea de uma

maloclusão de classe II após uma EROM, concluíram que esse procedimento

terapêutico é um método efectivo para o tratamento das deficiências maxilares, mas

com um potencial muito maior, como, por exemplo, funcionando como complemento

de uma mecânica de correcção de problemas ântero-posteriores. Além disto,

realçam o curto período de tempo de tratamento, que leva a uma excelente relação

custo-benefício.

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Anhoury (2006) 6 propôs a modificação de um expansor rápido da maxila com

objectivo de tratar simultaneamente a mordida aberta anterior. Constatando que

muitas mordidas abertas anteriores trazem associadas constrições maxilares

posteriores. Incorporando um arco palatino anterior ao aparelho expansor tradicional,

e soldando um grupo de segmentos de fio de aço 0,26” neste mesmo arco, mantém

os seus términos livres, como se fossem “esporas” com aproximadamente 2 mm

(termo do próprio autor). Após completar o processo de contenção da ER, o parafuso

é cortado e o aparelho de “esporas” mantido por um período de 4 a 8 meses, tempo,

segundo o autor, para o encerramento da mordida. Contudo, o aparelho deve ser

ainda mantido mesmo decorrido esse tempo, por mais 6 meses como forma de

contenção.

Garib et al. (2007) 34 apresentam uma nova proposta para a utilização do método de

ERM. Para pacientes com deficiência de elementos de ancoragem, a correcção do

problema transversal é um problema acrescido. Seja por perda dentária precoce,

problemas periodontais ou, simplesmente, por uma arcada que não comporta

qualquer inclinação vestibular dos elementos de suporte. No entanto, ainda no

campo dos estudos laboratoriais, realizaram em crânio seco a colocação de dois

implantes de titânio colocados na região anterior do palato. Para a ancoragem dento-

óssea, o expansor foi fixado aos primeiros molares superiores à distal e nos

implantes à mesial. O estudo resultou em separação transversal das hemimaxilas,

permitindo vislumbrar que a expansão rápida da maxila ancorada em implantes

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(ERMAI) poderá potenciar a eficiência da expansão ortopédica, assim como reduzir o

custo periodontal dos procedimentos convencionais. No entanto, ressalvam que são

necessários futuros estudos clínicos para testar essas hipóteses.

As dificuldades

Apesar de ser possível a correcção ortopédica sem assistência cirúrgica após o

período de crescimento pubertário, os seus resultados serão mais pobres, menos

estáveis e acarretarão mais efeitos colaterais.

Isaacson e Wood (1964) 50, ao avaliar as áreas de maior resistência ao movimento

de separação dos ossos maxilares, observaram que a área de maior resistência não

seria a sutura intermaxilar, mas as outras articulações da maxila, como a sutura

zigomaticomaxilar e pterigomaxilar. Num paciente adulto de 22 anos, não se

conseguiu expansão maxilar, tendo a correcção da mordida cruzada resultado à

custa de inclinações dentárias. Esta conclusão foi mais tarde confirmada por Lines e

Bell & Epker. Estes autores demonstraram que as áreas de maior resistência da

maxila eram as regiões zigomaticotemporal, zigomaticofrontal e a sutura

zigomaticomaxilar.

Gorback (1975) 39 confirma no seu trabalho que, uma vez completo o período de

maturidade esquelética com o encerramento e ossificação da sutura média, as

tentativas de afastar os processos maxilares perde efectividade. No entanto, com

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recurso à ERM cirurgicamente assistida, o afastamento dos processos tem

resultados semelhantes aos obtidos em EROM em crianças. Uma vez que, para o

autor, a sutura era o foco de resistência, propôs a realização de uma osteotomia ao

longo da sutura média palatina com cinzel por via do rebatimento do palato desde o

segundo pré-molar superior até o segundo molar contralateral. Aplicando a sua

proposta, Gorback refere que o paciente tem um ligeiro incómodo e pouco edema.

Normalmente, o torpor dos tecidos e a parestesia são temporários.

Bell (1982) 14, revendo a relação entre os resultados da expansão da maxila e a

idade do paciente, encontrou e sistematizou variáveis que poderiam dificultar as

expansões maxilares. Assim, a qualidade da resposta manifestada com o

rompimento da sutura estaria associada: 1. ao avanço da idade do paciente; 2. à

magnitude da força aplicada; 3. ao tipo de aparelho expansor empregue; 4. à

contenção pós-disjunção. No seu trabalho de 1979, Bell tinha publicado um estudo

sobre a identificação das áreas de suporte da maxila, descrevendo as suturas

nasomaxilar, zigomaticomaxilar, pterigomaxilar e intermaxilar, apontadas como zonas

de resistência à expansão por Le Fort I.

Para Antilla (2004) 7, ultrapassada a fase de crescimento limite, resta como opção

terapêutica o recurso à assistência cirúrgica. Inúmeras modificações às abordagens

cirúrgicas têm sido recomendadas e empregues. Para MacIntosh, Timms e Vero,

citados pela autora, a escolha racional de uma técnica de osteotomia em particular

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deve basear-se numa ideia clara sobre qual é a estrutura responsável pela maior

resistência a expansão maxilar.

Tais osteotomias maxilares são necessárias para o tratamento de várias

manifestações clínicas de deficiência horizontal da maxila e consequente mordida

cruzada. O diagnóstico, o plano de tratamento e as considerações técnicas tornam-

-se factores primordiais para o sucesso da correcção cirúrgico-ortodôntica da atresia

da maxila.

Glassman et al. (1984) 36 afirmam que a expansão cirúrgica pode ocorrer somente

com o uso de corticotomias laterais da maxila, e um expansor palatal tipo HYRAX, no

tratamento de pacientes adultos com atresia da maxila. Em todos os 16 casos

atendidos, a separação da sutura intermaxilar foi confirmada por radiografias oclusais

e pelo diastema entre os incisivos centrais superiores. O autor não usou osteotomias

da sutura intermaxilar ou pterigomaxilar que elevam os riscos cirúrgicos sem que se

traduzam em resultados mais evidentes. Além de a não abordagem da sutura

intermaxilar permitir a colocação do aparelho expansor antes do acto cirúrgico e de o

manter no decorrer desse mesmo acto. Com isso também é minimizado o trauma do

canal incisivo e reduzido o risco de hemorragia cirúrgica. Apesar de ser baixo o

índice de morbidez das técnicas de ERMCA, significativamente menores do que nas

técnicas descritas antes dos estudos destes autores, os riscos ainda assim persistem

como em qualquer cirurgia, resguardando nesse caso, características próprias.

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39

Nos casos de osteotomia da sutura pterigopalatina, as lesões de vasos importantes

podem trazer complicações, como nos dois casos que Alpern e Yurosko (1987) 4

documentaram, em que houve necessidade de internamento para controlar a

hemorragia pós-operatória.

Bays e Bouloux (2003) 13, descrevendo algumas das muitas complicações

associadas à cirurgia maxilar de Le Fort I, descrevem que as taxas de incidência de

certas complicações podem ser muito baixas. Contudo, referem como exemplo de

complicações, por ordem decrescente de relatos, as necroses avasculares, as

hemorragias pós-operatórias, as hemorragias intra-operatórias e a sinusite maxilar,

entre outras menos frequentes. Os autores referem também que os índices de

recidivas das ERMCA, acompanhadas durante 28 meses pós-tratamento,

apresentam taxas entre 8% e 14%, com uma média de 11% na região de molares.

Apenas um único estudo reporta uma recidiva de 49% após correcção de problema

transversal, com osteotomia segmentar do tipo Le Fort I.

Vasconcelos et al. (2006) 93 realizaram um estudo comparativo entre duas técnicas

de ERM, com e sem a separação dos processos pterigóides. O autor aponta,

inclusive, a osteotomia maxilar segmentada de tipo Le Fort I como alternativa à ERM

em adultos, mas refere que a morbidade deste tipo de procedimento é

consideravelmente maior do que a Le Fort I em apenas um único segmento. O

resultado obtido entre as medidas pré e pós-operatórias das duas técnicas não

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40

traduziram diferenças significativas. Porém consideram que a amostra de apenas 10

pacientes com que trabalharam pode condicionar o resultado e sugerem que devam

ser realizados novos estudos com amostras maiores. Referem, inclusive, que há

poucos estudos controlados na literatura, comparando as duas técnicas.

As técnicas

Timms, para auxiliar a ERMCA, propôs a osteotomia palatal, paralela à linha

mediana. Lines, propôs a corticotomia vestibular da maxila. Pogrel preconiza uma

incisão de 1.º molar a 1.º molar do lado oposto, fragiliza a lâmina pterigóide com

cinzel curvo e não realiza osteotomia inter-maxilar. Glassman (1984)36 descreve a

ERMCA com uma incisão mucoperiosteal de 1.º molar a canino, corticotomia

vestibular sem liberar a lâmina pterigóide e sem realizar a liberação da sutura

intermaxilar. O procedimento é realizado em ambulatório com edema e dor pós-

-operatórias de grau leve (no acto, o aparelho é ativado 1 mm e são prescritos

antibioterapia, descongestionantes nasais e analgésicos). Bays & Greco

descreveram uma técnica onde realizam a corticotomia das paredes laterais da

maxila da abertura piriforme ao pilar zigomaticomaxilar e uma osteotomia da linha

média da maxila. Estes autores concluíram que esta técnica apresenta estabilidade a

longo prazo e que há possibilidade da sua realização sob anestesia local.

Glassman et al. (1984)36 preconizam a corticotomia vestibular lateral da abertura

piriforme até à região posterior do pilar zigomático, contudo, sem liberação

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pterigomaxilar. Prescreve antibioterapia, descongestionantes nasais e analgésicos,

realizando a ERMCA em ambulatório. Apenas um ano depois, Betts, realizou um

excelente estudo sobre a ERMCA, onde recuperava alguns passos descartados por

Glassman, propondo variações técnicas importantes: 1. corte horizontal com degrau

nos pilares zigomáticos para prevenir a mordida aberta anterior; 2. corticotomia mais

alta (Le Fort I alta); 3. liberação da lâmina pterigóide; 4. osteotomia septal proposta

por Pogrel; 5. sutura com aproximação do músculo elevador da asa do nariz.

Gonzales Lagunas (2002) 37 descreve a técnica de cirurgia de expansão da maxila

como uma “cirurgia maior” realizada a nível de ambulatório. Todavia, refere que

todas as 28 intervenções levadas a cabo entre 1999 e 2002 foram realizadas sob

anestesia geral mas com curta estadia na clínica. Como característica diferencial

pode ser destacada osteotomia palatina média realizada por via interincisal, inserindo

um escoplo suavemente, até que o cirurgião palpa a sua saída por palatina sem

perfurar a fibromucosa. A osteotomia continua até o sector posterior do palato duro,

sempre controlando por baixo a integridade da mucosa palatina. Em 2005, o mesmo

autor apresenta uma nova variante da sua técnica, mas onde o acesso é obtido por

três pequenas incisões verticais na mucosa vestibular da maxila. O autor considera

que a possibilidade de realização da expansão cirúrgica da maxila sob anestesia

local deve ser discutida e decidida pelo próprio cirurgião em acordo com o paciente.

O recurso à sedação é também utilizado como forma de proporcionar um trans-

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operatório mais tranquilo ao paciente. Para Gonzales Lagunas a ERMCA minimiza o

trauma cirúrgico e reduz a morbidez pós-operatória.

Robiony et al. (1998) 74 apresentaram um trabalho propondo um protocolo para a

expansão cirúrgica da maxila realizada a nível de ambulatório, com o uso da

anestesia local, utilizando para as osteotomias um aparelho de ultrasom. Seis

pacientes com discrepâncias transversais da maxila foram tratados dessa forma

entre 2005 e 2007. Depois de sedar o paciente com uma benzodiazepina

administrada por via oral, o bloqueio foi feito com anestesia intra-oral, na região

posterior da tuberosidade, ao nível dos forâmes infra-orbitários e infiltrativa na

mucosa vestibular da maxila. Foram realizadas osteotomias das paredes anterior e

lateral da maxila, osteotomia da porção anterior da parede lateral do nariz e

osteotomia da sutura pterigomaxilar. Os riscos inerentes à osteotomia da sutura

pterigomaxilar são amplamente reduzidos pelo facto de o aparelho empregado na

osteotomia só ter efectividade de corte em tecido mineralizado, deixando de ter

qualquer capacidade de corte quando em contacto com tecido mole. O seu padrão

de vibração permite uma osteotomia limpa e precisa. A facilidade na obtenção de

uma anestesia efectiva antes e depois da operação e a ausência de efeitos colaterais

fazem dessa técnica uma opção particularmente útil nas expansões rápidas da

maxila.

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Manganello-Souza et al. (1998) 60 descrevem osteotomias somente na região dos

pilares zigomáticos. Sugerem que a abordagem à cortical maxilar seja realizada

através de uma pequena incisão na mucosa vestibular. A seguir realizam a

osteotomia da sutura palatina mediana. Para esse passo fazem uma incisão vertical

na mucosa vestibular acima dos incisivos superiores. Os autores não indicam

osteotomias da sutura pterigomaxilar.

Perciaccante e Bays (2004) 66 observaram que os estudos bidimensionais das

técnicas de osteotomia usadas em ERMCA eram insuficientes quando comparadas

ao estudo tridimensional, para o entendimento do modelo do movimento das bases

em expansão. A osteotomia plana desde a abertura piriforma até a zona posterior do

pilar zigomático deixava uma zona de interferência ao movimento exactamente no

pilar, quando ao exercer resistência ao movimento, os blocos maxilares sofriam uma

rotação. Os autores propuseram então que, imediatamente à frente do pilar, a

osteotomia horizontal, mudasse a sua direcção, passando a vertical e, logo a seguir,

num plano ligeiramente inferior, criasse um degrau e seguisse novamente

horizontalmente até à zona posterior. O efeito desta alteração pode ser facilmente

demonstrado num crânio seco.

Para Woods et al. (1997) 99, algumas técnicas ortodôntico-cirúrgicas para o

tratamento das deficiências em pacientes adultos diferem das previamente descritas.

Referências especiais são feitas para a liberação cirúrgica de várias articulações

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circum-maxilares para facilitar o uso de um expansor fixo. Porém, é adicionada uma

osteotomia realizada abaixo da espinha nasal anterior, para assegurar que o septo

nasal permaneça independente dos segmentos maxilares, não se movimentando

durante a separação dos mesmos.

Laureano Filho et al., (2007)55 descrevem no seu trabalho a realização de uma

ERMCA seguindo a técnica proposta por Bays e Greco. No entanto, e devido às

características individuais da paciente estudada, o autor realizou a ERMCA apenas

unilateralmente. Actualmente, há uma clara tendência para realizar osteotomias

restritas, dirigidas às áreas de maior resistência. Com essa técnica, Bays e Greco

operaram 19 pacientes com idade média de 30 anos e observaram uma média de

recidivas de 8,8%, 1%, e 7,7% nas regiões de canino, pré-molar e molar,

respectivamente. Com um protocolo terapêutico pré-operatório e sob anestesia local,

a técnica é minimamente invasiva.

A técnica proposta por Bays e Greco para o tratamento de atresias da maxila propõe

três incisões mucosas, osteotomia vestibular 5 mm acima do ápice da raiz do canino,

sem liberação da lâmina pterigóide, incisão em V no freio labial superior e osteotomia

intermaxilar, além de osteotomia palatal e abertura de uma canaleta profunda

paralela ao longo eixo dos incisivos centrais superiores. Com esta acção, permite

que a activação do aparelho disjuntor adaptado antes do acto cirúrgico promova o

rompimento da sutura. Esta técnica apresenta inúmeras facilidades na sua execução,

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mínima morbilidade, e pode ser realizada em ambulatório com menor tempo

cirúrgico.

Os resultados

Albuquerque e Eto (2006) 2 valorizam a disjunção rápida da maxila como um recurso

privilegiado na prática ortodôntica, realçando que esse processo é responsável não

só pelo rompimento da sutura palatina mediana, como também pela desorganização

das demais suturas do complexo craniofacial. Para os autores, a possibilidade de

descruzar a mordida posterior é apenas um dos objectivos possíveis como resultado

dessa técnica. Aumentar o perímetro da arcada, entre outras alterações, pode

contribuir directa ou indirectamente para o resultado final do tratamento proposto.

Holberg e Janson (2006) 45 analisaram o stress sofrido pela base do crânio produzido

pela ERM. Nos pacientes jovens, o stress é apenas moderado uma vez que

facilmente ocorre a separação das hemimaxilas, aparentemente evitando

complicações mais sérias nas áreas dos forâmes. Nos adultos ou pacientes com

esqueleto maduro, a situação é bastante diferente. Graças a redução da capacidade

elástica do esqueleto maduro, um stress considerável promove a inclinação do

processo pterigóide, especialmente na área do forâme redondo, do forâme oval e da

fissura orbital superior, que devem sofrer microfracturas com injúrias de nervos e

estruturas vasculares. Ainda são afectados o forâme óptico e o sulcus carotídeo. Por

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esta razão, a sutura pterigomaxilar deveria ser osteotomizada de ambos os lados em

todos os adultos submetidos a ERMCA.

Timms (1980) 90 apresenta uma pesquisa que lança nova luz sobre os efeitos da

expansão rápida da maxila no osso basal posterior, pela aplicação da força de

expansão, usando como referência o hamulus do pterigóide. O trabalho mostra que

os movimentos são maiores do que tínhamos sido levados a acreditar até esta altura.

Não só a maxila mas todos os ossos palatinos separam-se com o processo

pterigóide do osso esfenóide sofrendo disjunção e alargando lateralmente, tanto

quanto a porção inferior. No entanto, a relação entre o movimento basal e o

movimento dental não é tão directo, e esse factor agrava-se com a idade, sendo

progressivamente menor o movimento basal quanto mais velho for o paciente.

Schwarz et al. (1985) 81 examinaram nove pacientes adultos com deficiência maxilar

transversa para determinar a incidência de desvios de septo nasal através de

expansão ortodôntico-cirúrgica da maxila. As osteotomias para facilitar a expansão

maxilar não incluíram a osteotomia do septo nasal. O procedimento incluiu

osteotomia das paredes laterais da maxila, da sutura pterigomaxilar, e da sutura

intermaxilar. Os resultados não mostraram mudanças significantes na posição do

septo nasal após a cirurgia. Os autores concluem que a osteotomia do septo nasal

para prevenir o desvio do septo durante a expansão cirúrgica não garante o

resultado esperado.

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Zimring e Isaacson (1965) 99, com o objectivo de avaliar quantitativamente as forças

presentes durante a fase de activação e contenção dos aparelhos expansores,

realizaram uma pesquisa num grupo de 4 pacientes com idades entre os 11 e os 15

anos. Os pacientes eram portadores de atresia maxilar e mordida cruzada. Todos

foram tratados com aparelhos tipo Haas. Os resultados foram descritos em três fases

distintas. Na fase activa de expansão as forças maiores apareciam no momento das

activações, dissipando-se em seguida. No início demoravam 12 horas a seguir à

activação, mas ao fim de alguns dias, começou a gerar acúmulo de forças residuais.

Estas eram claramente maiores consoante a idade do paciente, progredindo seu

acúmulo proporcional à maturação esquelética. A fase de contenção mantinha as

forças residuais, mas estas dissipavam-se em seis semanas, sendo a maior parte na

primeira semana e depois diminuindo gradualmente. Na terceira e última fase, pós-

contenção, não houve diferenças entre as forças medidas antes e imediatamente

após a remoção do aparelho, não tendo sido detectada nenhuma recidiva nas

medidas realizadas.

Cameron et al. (2001) 20, num estudo de longo prazo, compararam uma amostra de

42 pacientes com um grupo de controlo com crescimento normal. O estudo incluiu

medidas transversais em estruturas dento-alveolares, bases ósseas mandibulares e

maxilares, além de outras regiões do complexo craniofacial. Os resultados

encontrados nesta investigação, obtidos ao fim de 8 anos de acompanhamento,

comprovam que os efeitos produzidos pela ERM com a utilização do aparelho de

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Haas seguido de terapêutica ortodôntica adequada poderá produzir a normalização

tanto do desenvolvimento dento-alveolar como do complexo craniofacial. Contudo, os

autores acreditam que seria importante que fossem realizados estudos com

avaliações baseadas em tele-radiografias frontais, póstero-anteriores (PA), para

quantificar as possíveis mudanças obtidas pela ERM nas várias regiões do esqueleto

facial.

Barreto et al. (2005) 11, através de estudos realizados a 20 pacientes, sugeriram uma

padronização para a avaliação das ERM, através de tele-radiografias frontais,

radiografias póstero-anteriores (PA). Os estudos destes autores mostraram que a

correcção das mordidas cruzadas com aparelho de Hyrax, embora tenha sido obtida

em todos os casos, foram em função tanto da abertura da sutura palatina mediana

como também da inclinação dos molares. Os autores concluíram ainda que as

medidas verticais avaliadas não se alteraram significativamente após a ERM.

Transversalmente, também produziu efeitos ortopédicos aumentando a base maxilar

e a largura da cavidade nasal em todos os pacientes.

Cross e McDonald (2000) 30, num estudo cefalométrico póstero-anterior (PA),

compararam os comprimentos transversais dento-alveolares e das estruturas nasais,

antes e depois da ERM. Os resultados, embora com valores muito baixos,

demonstraram diferenças estatisticamente consideráveis nas alterações produzidas

na largura maxilar, na distância entre os ápices das raízes dos incisivos, e na largura

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intranasal. As modificações observadas foram semelhantes para pacientes do

mesmo grupo etário, mas menor para os valores de grupos mais jovens. Isto reforça

a ideia de que a qualidade da expansão produzida por ERM varia dependendo da

idade ou da maturidade da amostra estudada.

Pós-tratamento

Atac et al. (2006) 9 consideram que todas as mudanças pretendidas pelas duas

opções terapêuticas em análise, ERMCA e EROM, visam alterações esqueléticas

importantes.

Inicialmente predominante na correcção dos problemas transversais, a cirurgia do

tipo Le Fort I, descrita por Perciaccante (2004) 66, era adoptada como uma técnica

comprovada, uma vez que já era empregue no tratamento das mordidas abertas.

Essa experiência trazia associados alguns conceitos importantes.

Swinnen et al. (2001) 88, entre outros factores, destacam o facto de que os

tratamentos de mordidas abertas que se pretendiam ortopédicos, mercê das

osteotomias realizadas na maxila, resultavam mais estáveis e previsíveis quando

envolviam a técnica de Le Fort I do que as obtidas somente com segmentação

mandibular.

Proffit et al. (2000) 70 também realçam a estabilidade obtida nas correcções de

síndromes de face longa com mordidas abertas, em tratamentos realizados

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cirurgicamente com Le Fort I. Nos seus trabalhos, estes autores concluíram que a

disjunção craniomaxilar, com impactação da maxila, associada ou não a osteotomia

do ramo mandibular, apresenta cerca de 10% de possibilidade de recidiva a longo

prazo.

A perenidade da estabilidade da expansão cirúrgica da maxila foi avaliada por Anttila

et al. (2004) 7, em 20 pacientes, sendo 14 mulheres e 6 homens, cujas maloclusões

foram tratadas somente ou parcialmente com expansão cirúrgica da maxila durante

1988-1996. A técnica cirúrgica consistiu de uma osteotomia minimamente invasiva

das paredes laterais da maxila. Os resultados indicaram que: 1. a expansão cirúrgica

da maxila é possível quando uma técnica cirúrgica minimamente invasiva é utilizada;

2. a estabilidade em longo prazo da expansão da maxila através da presente técnica

compara-se favoravelmente com a expansão e estabilidade obtidas com outras

osteotomias mais invasivas. Osteotomias mais extensas podem ser recomendadas

em pacientes mais velhos.

Lima et al. (2005) 57, investigaram a estabilidade a longo prazo da ERM para

pacientes portadores de maloclusão de classe I tratados unicamente com aparelhos

de Haas. Demonstrou um significativo aumento da largura da arcada dentária, tanto

a curto como a longo prazo. A resposta clínica ao longo do acompanhamento

demonstrou, no que diz respeito à largura maxilar, a eficácia e estabilidade deste tipo

de tratamento.

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Küçükkleş et al. (2003) 54, analisaram os resultados pós-tratamento das ERM e

concluíram que os valores de pressão exercida pela língua, lábios e bochechas

tendem a retornar a seus valores iniciais ao fim de três meses de contenção. Uma

vez que, estudos prévios mostram que as forças da ERM desaparecem ao fim de

seis semanas e a sutura média palatina remineraliza ao fim de três meses, os

autores sugerem que novos estudos sejam realizados a longo prazo para se poder

entender o factor causal que está na origem das recidivas tardias.

Silva Filho et al. (1997) 85, estudaram o comportamento dos incisivos centrais

superiores após a ERM na dentadura mista e concluíram que não foi constatado

nenhum indício de reabsorção radicular consequente à movimentação desses

dentes. Embora o diastema que assinala a separação das duas hemimaxilas, afaste

os dentes analisados nesse estudo, a sua integridade é preservada pois em nenhum

momento esses dentes são submetidos à aplicação de forças. O seu movimento de

separação ocorre pelo afastamento de suas bases ósseas e o seu retorno à posição

inicial faz-se espontaneamente por acção das fibras intra-septais, sendo por isso um

movimento completamente fisiológico.

Efeitos adversos

A Expansão Rápida da Maxila, ortopédica ou cirúrgica, traz vantagens indiscutíveis à

mecanoterapia para as deficiências maxilares. Mas Haas (1980) 43 adverte que o

maior erro na expansão da maxila é a subexpansão. Mesmo quando a expansão

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parece estar adequada, a recidiva pós-operatória, que é esperada, pode levar a uma

largura maxilar insuficiente a longo prazo. Sendo assim, propõe-se a realização de

uma sobreexpansão, prevendo este certo grau de recidiva.

Byloff e Mossaz (2004) 19 reconhecem na ERMCA efectividade e estabilidade para a

correcção das discrepâncias transversais em pacientes com maturação esquelética

pós-puberal. O estudo destes autores demonstrou que a expansão esquelética

verdadeira com movimento puro de translação é mínimo. A inclinação produzida nos

dentes pela força do expansor palatino promove uma rotação lateral dos dois

processos maxilares. Isto sugere que a inclinação observada no final do tratamento

não será apenas dentária, mas também esquelética.

O trabalho de Taşpinar et al. (2003) 89 verificou os efeitos das forças ortopédicas

produzidas pela expansão rápida da maxila no tecido pulpar de pré-molares. Os

dentes extraídos como parte do tratamento ortodôntico, 3, 6 e 18 meses após a

expansão rápida da maxila, foram analisados usando técnicas histopatológicas. O

diâmetro dos vasos, hemorragia, congestão e infiltração de células inflamatórias

variaram entre os grupos, e as diferenças entre o grupo de controlo e o de 3 meses,

e o de 3 meses e o de 18 meses foram as mais significantes. Os autores concluem

que forças exercidas pela expansão rápida da maxila causam mudanças vasculares

reversíveis no tecido pulpar dos pré-molares superiores.

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Chung e Goldman (2003) 26 trataram 14 pacientes (10 mulheres e 4 homens, com

média de idade de 25,6 anos), que necessitaram desse procedimento e foram

avaliados nesse estudo. Um expansor palatino foi cimentado nos primeiros pré-

-molares e primeiros molares de cada paciente, uma semana antes da cirurgia.

Modelos de estudo da maxila foram realizados antes da cirurgia e 2-3 semanas após

o término da expansão (7 mm). Os resultados mostraram que da pré para a pós-

expansão, os primeiros pré-molares e primeiros molares apresentaram rotação

mesiovestibular e inclinação vestibular. Alguma sobreexpansão é sugerida para

compensar a recidiva apresentada no pós-operatório, influenciada também pela

recidiva da inclinação dos dentes.

Greenbaum e Zachrissonn (1982) 40 estudaram os efeitos da expansão rápida nos

tecidos de suporte periodontal. Analisaram várias formas de expansão e sua

influência sobre os dentes, quanto a rotação, movimento produzido através do osso

alveolar, acção das forças laterais sobre as raízes dentárias, a membrana

periodontal e o osso alveolar marginal. Os autores apontam para que seja sempre

esperado algum efeito colateral iatrogénico, quando são aplicadas forças extremas

para obter a disjunção da maxila. Aqui, desde logo fica implícito que a idade do

paciente influencia directamente os resultados e as suas consequências. O estudo

demonstra haver muito pouca diferença no periodonto quando a ERM é produzida

por aparelhos utilizados adequadamente em complemento de um tratamento

ortodôntico realizado com uma técnica que promova aplicação de forças leves. Os

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resultados do trabalho devem ser interpretados como prova de que a deposição de

uma nova crista óssea, nos pacientes submetidos a ERM, é insuficiente para repor

os níveis do início do tratamento.

Vardimon e Graber et al. (1991) 92, rejeitaram o conceito de que apenas questões

sistémicas estão na origem das reabsorções externas das raízes dentárias, como

distúrbios endócrinos ou metabólicos. Os autores controlaram e determinaram num

estudo realizado em animais, as reabsorções externas das raízes dentárias, como

um dos efeitos adversos produzidos após a ERM. Contudo, também observaram que

as áreas de reabsorção sofriam reparações posteriores com cemento celular.

Rabelo et al. (2002) 71 descrevem as principais complicações para a ERMCA

realizada com anestesia local como de menor complexidade. Infecções sinusais,

desvitalizações dentárias (quando a osteotomia é muito próxima aos ápices das

raízes dentárias), extrusão dentária e epistaxes. Todas de menor risco e de

resolução em ambulatório que podem ser prevenidas mediante uma técnica cirúrgica

bem executada.

Para Zorzetto et al. (2005) 100, os resultados da ERM ou da ERMCA não podem

comprometer o sucesso do tratamento, causando injúrias aos dentes e aos tecidos

periodontais, por isso ressaltam a importância de uma avaliação prévia rigorosa. O

sucesso do procedimento pode ser obtido através do uso de diversas técnicas, onde

ostetomias mais completas podem assegurar um melhor resultado, diminuindo as

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hipóteses de efeitos adversos e recidivas. Os autores consideraram, contudo, que

mesmo que a realização de técnicas mais agressivas possam garantir melhores

resultados, a literatura mostra que técnicas menos invasivas podem também ser

eficazes, levando a uma minimização do trauma ao paciente.

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Proposição

Este estudo teve como objectivo avaliar e comparar a eficácia da expansão maxilar

obtida e os seus efeitos verticais em pacientes adultos, portadores de mordidas

cruzadas posteriores uni e bilateral, submetidos a EROM, ERMCA com anestesia

geral e a ERMCA com anestesia local, com auxílio de aparelhos expansores

maxilares fixos, dento-suportados, colados às superfícies axiais dos dentes

superiores (aparelhos do tipo Hyrax) e às mesmas superfícies, mais a oclusal

(aparelhos tipo McNamara).

Através da avaliação dos resultados obtidos, dos pacientes analisados pela

documentação do protocolo, comparou-se as alterações desses três tipos de escolha

terapêutica tendo em conta o pré, o pós-tratamento e o pós-contenção:

1. Análise da expansão obtida tendo em conta o diastema interincisivo;

2. Análise das variações verticais da face, através de análise cefalométrica;

3. Análise dos recursos humanos e físicos tendo em conta o método utilizado.

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Material e Método

Material

A amostra do estudo era composta por 18 tele-radiografias, obtidas de 9 pacientes

que apresentavam idades entre os 17 e os 42 anos, sendo 5 do sexo feminino e 4 do

sexo masculino. Os pacientes pertecem à consulta do serviço de estomatologia do

HSJ-EPE,, para tratamento ortodôntico no curso de Mestrado em Cirurgia

Ortognática e Ortodontia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, no

período de 2006 a 2007 (ver datas)

Os pacientes apresentavam as seguintes características:

1. eram leucodermos,

2. apresentavam mordida cruzada uni ou bilateral;

3. possuíam indicação para expansão rápida da maxila, como primeira etapa do

plano de tratamento correctivo da maloclusão.

A partir dessas características, foram definidos os seguintes grupos:

GRUPO I: EROM, composto por 5 pacientes, sendo 4 do sexo feminino e 1 do sexo

masculino. Este grupo recebeu aparelhos expansores dento-suportados, sendo 4 do

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tipo Hyrax e 1 do tipo McNamara. Os pacientes tinham respectivamente 21, 26, 19,

42 e 30 anos, antes da instalação do aparelho.

GRUPO II: ERMCA com anestesia geral, composto por 2 pacientes, sendo ambos do

sexo masculino. Este grupo recebeu expansores dento-suportados do tipo Hyrax. Os

pacientes tinham respectivamente 18 e 17 anos, antes da instalação do aparelho.

GRUPO III: ERMCA com anestesia local, composto por 2 pacientes, sendo um do

sexo masculino e outro do sexo feminino, que receberam aparelhos dento-muco-

suportados dos tipos Hyrax e McNamara. Os pacientes tinham ambos 18 anos, antes

da instalação dos aparelhos.

O material era constituído de duas radiografias cefalométricas, em norma lateral, de

cada paciente avaliado, realizadas no pré-tratamento e no pós-tratamento.

Fotografias faciais em norma frontal, perfil e sorriso pré-tratamento. Fotografias intra-

orais de frente, lateral esquerda, lateral direita, oclusal palatina e oclusal mandibular

pré-tratamento e em máxima expansão.

A confirmação da ERM foi verificada pelo aparecimento de diastema interincisivo,

visível nas fotografias. A amostra incluiu pacientes com padrão esquelético de classe

II divisão I com endognatia e de Classe III. As análises cefalométricas foram

realizadas segundo um padrão que proporcione ao estudo dados suficientes para

relacionar entre si e com a base do crânio ou do plano antropométrico de Frankfurt,

as principais estruturas que sofrem influência desta opção terapêutica. A base do

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crânio e o Plano de Frankfurt foram escolhidos como referência, uma vez que os

planos destas estruturas não sofrem modificação pela ERM. Assim o padrão

empregue servirá como sugestão para ser adoptado pela Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto e pelo Serviço de Estomatologia do HSJ, no estudo dos

efeitos deste tipo de recurso terapêutico. Os dados escolhidos como factores da

análise traduzem-se pela compilação e agrupamento de factores pré existentes

noutras análises dos seguintes autores: Ricketts, Steiner, Tweed, Jarabak e

McNamara.

A tabela 1 representa a distribuição da amostra, segundo o sexo, a idade e o tipo de

maloclusão nos grupos I, II e III.

Grupo I Grupo II Grupo III

PACIENTES sexo Maloclusão idade sexo Maloclusão idade sexo Maloclusão Idade

Caso 1 F Classe II

Caso 2 F Classe III

Caso 3 F Classe II

Caso 4 F Classe III

Caso 5 M Classe III

Caso 6 M Classe III

Caso 7 M Classe III

Caso 8 M Classe III

Caso 9 F Classe II

Tabela 1

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Métodos – Construção da documentação

fotográfica

Os pacientes foram documentados com fotografias recolhidas em máquina digital

Cannon EOS 350D montada com flash circular Cannon, modelo MR 14 EX, sem

tratamento informático, sendo apresentadas em estado semibruto, conforme foram

tiradas. Esse método assegura a não alteração dos resultados obtidos por distorções

ou deturpações que os softwares de tratamento de imagem podem produzir. O único

ajuste realizado nas imagens foi o de corte dos excessos de campo obtidos (crop),

realizados em software Microsoft Power Point 2007, onde foram montados os

esquemas apresentados.

Todas as fotografias foram tiradas no Serviço de Estomatologia do Hospital de São

João durante os tratamentos realizados no âmbito do curso de Mestrado em Cirurgia

Ortognática e Ortodontia.

As fotografias extrabucais foram obtidas utilizando regulações focais manuais. A

programação de abertura e exposição são definidas pela própria máquina no

programa destinado a fotografia de faces. Estas são tiradas com o paciente afastado

da parede no mínimo 70 cm e enquadrados com o campo verticalmente posicionado.

As fotografias intra-orais foram obtidas utilizando focagem manual e abertura e

exposição pré-definidas manualmente. Para estas fotografias, a exposição foi de 50

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miliavos de segundo com uma abertura do diafragma de 32. Para as fotos laterais e

oclusais, utilizou-se espelhos metálicos para a obtenção de um melhor campo de

visão, sem interferências de ruído fotográfico.

Métodos – Construção dos aparelhos

Com a finalidade de construir os aparelhos expansores do tipo Hyrax (Figura 1),

procedeu-se à colocação de elásticos separadores nos espaços interdentais dos

dentes eleitos como suporte. Excluindo os casos em que por perda precoce

estivessem ausentes, os dentes escolhidos foram os primeiros molares e primeiros

pré-molares superiores. Estes elásticos permaneceram durante 7 dias, permitindo

que a fase inflamatória inicial do periodonto deixasse de ser perceptível ao paciente.

Na consulta subsequente, adaptaram-se bandas lisas e perfeitamente ajustadas aos

elementos dentários.

Com as bandas adaptadas, procedeu-se à moldagem da arcada superior dos

pacientes. A seguir, as bandas foram cuidadosamente removidas e colocadas na

moldagem em alginato numa posição fiel ao que estava na boca. Com aplicação de

um agente adesivo rápido, o cianoacrilato, as bandas foram fixadas ao alginato. Para

permitir uma adequada fiabilidade nas moldagens, o alginato utilizado foi o Blue

Print, da empresa Dentsply. Após a secagem do cianoacrilato, os modelos foram

passados a gesso (pedra tipo III).

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Os aparelhos foram confeccionados em dois laboratórios diferentes, mas

obedecendo sempre ao mesmo critério de confecção. Ao parafuso para expansão de

11 mm e às bandas, foram soldados fios 1,2 mm de espessura, a fazer a ligação

entre todos os elementos (interligar as bandas entre si, quer por vestibular, quer por

palatina, o que aumenta a resistência do aparelho à torção). A solda utilizada foi a

solda de prata.

Figura 1- Aparelho de Hyrax Figura 2 – Aparelho McNamara

Para a confecção do aparelho de McNamara (Figura 2), foram tomadas duas

impressões directas. A primeira moldagem era para a construção da parte metálica

do aparelho (estrutura) que, devido à fase de soldagem dos fios, pode deformar as

estruturas de gesso, tornando necessária a segunda moldagem para a realização da

estrutura em acrílico.

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A resina acrílica foi aplicada sobre a oclusal do modelo de gesso, de modo a recobrir

por completo as estruturas dentárias, estendendo-se até as superfícies vestibulares e

palatinas ao nível cervical dos últimos dentes superiores. Em pacientes na fase de

dentição mista o recobrimento oclusal estendia-se até aos caninos.

Métodos – Instalação dos aparelhos

GRUPOS I e II – Antes de serem cimentados definitivamente, os aparelhos foram

levados à boca dos pacientes para uma correcta adaptação das bandas aos dentes

de suporte e posteriormente cimentados com cimento fosfato de zinco ou ionômero

de vidro.

Grupo III – O aparelho Hyrax seguiu os mesmos passos dos grupos anteriores. O

aparelho de McNamara foi colocado em posição e com papel de articular, verificou-

se os contactos de forma a obter a melhor relação oclusal, promovendo desgaste na

sua porção acrílica oclusal. Após a profilaxia dos dentes com pedra-pomes, água e

uma escova de Robinson para remover a camada gordurosa aderida à superfície do

esmalte, fez-se o isolamento relativo, para manter secas as superfícies. O cimento

utilizado neste caso não foi o ionômero, já que este não oferece garantias de

resistência durante as activações, com os aparelhos acrílicos. Por isso, procedeu-se

a fixação com o cimento resinoso auto-polimerizável Right-On, da TP-Orthodontics,

EUA. Deve ressaltar-se que antes de levar o aparelho à sua posição, foi feito um

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condicionamento ácido nas superfícies vestibular e palatina dos dentes englobados

pelo aparelho.

Métodos – Activação dos aparelhos

GRUPO I – Uma vez cimentados os aparelhos, os pacientes receberam orientações

quanto à correcta higienização do mesmo. Acto contínuo, os acompanhantes foram

ensinados a proceder de forma adequada, à activação dos aparelhos, segundo

critério recomendado. Seguiu-se para isso o protocolo de 4/4 de volta por dia, ou

seja, uma volta completa, sendo que 2/4 são activados pela manhã e os restantes

2/4, à noite. Os pacientes foram observados a cada 2 ou 3 dias, para verificar os

resultados das activações. Estas só finalizaram, após ter sido observada uma

sobrecorrecção dos dentes superiores aos inferiores.

Terminado o período de activações, os aparelhos foram estabilizados com fios de de

aço, perpassando o parafuso de forma a impedir o seu movimento de retorno. Outra

forma utilizada para estabilizar o parafuso expansor foi a colocação de resina acrílica

sobre a área de trabalho do próprio parafuso (Figuras 3 e 4).

Os aparelhos foram mantidos em posição por um período mínimo de três meses,

sendo controlada a neoformação óssea da sutura por meio de radiografias oclusais

(Figura 5). Somente após estar completa a reorganização óssea do palato, os

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aparelhos foram removidos e uma placa palatina em acrílico (placa verticalizadora)

foi adaptada como forma de contenção, aí permanecendo por mais quatro meses.

GRUPOS II e III – Nestes grupos, os aparelhos foram instalados previamente ao acto

cirúrgico, sendo que as activações só iniciaram passados três dias das respectivas

cirurgias. Os demais procedimentos foram exactamente iguais. No grupo III, utilizou-

se uma régua milimetrada para medir a extensão do diastema interincisivo.

Figura 3 – fixação do

parafuso expansor com

fio de amarrilho

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Figura 4 – fixação do

parafuso expansor com

resina acrílica

Figura 5 – radiografia oclusal de controlo da

reossificação da sutura média palatina, pós-

disjunção

Métodos – Radiografias cefalométricas

As tele-radiografias utilizadas neste trabalho foram obtidas em norma lateral,

seguindo o seguinte protocolo:

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1. dentes em máxima intercuspidação habitual;

2. lábios em repouso natural, mantendo a sua condição habitual, com ou sem

selamento;

3. posição da cabeça orientada pelo cefalostato;

4. plano médio sagital perpendicular ao solo;

5. plano de Frankfurt paralelo ao solo.

As radiografias foram realizadas no Serviço de Estomatologia do Hospital de São

João, Porto, por um aparelho de Raios X, da marca Sirona, modelo Orthophos XG

Plus, regulado para uma exposição de 90 KV, 16 mA e uma exposição de 4,7

segundos.

As radiografias foram processadas pelo software digital que acompanha o

equipamento Orthophos XG, o Sidexis. Todas as imagens foram geradas e gravadas

digitalmente, sem recurso a películas de rx tradicionais.

Todas as imagens obtidas foram calibradas para uma escala 1:1.

Métodos – Elaboração do cefalograma

1. Software

O material usado para a realização do traçado anatómico e marcação dos pontos

cefalométricos, assim como para posterior conferência dos dados pré e pós-

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-tratamento, foi o programa de cefalometria Radiocef, da empresa Radiomemory-

-Brasil.

2. Desenho anatómico

As imagens digitais obtidas de tele-radiografias dos pacientes, foram importadas

para o software Radiocef, onde foram calibradas em escala linear de 1:1, através de

ferramenta própria do Radiocef. As imagens foram então ajustadas em brilho e

contraste para a obtenção de uma leitura das estruturas com maior exactidão. O

traçado anatómico é corrigido com recursos do Radiocef que permitem adaptar

individualmente todas as linhas sobre as estruturas correspondentes. Todas as

estruturas do desenho são previamente desenhadas pelo Radiocef, baseado na

marcação dos pontos anatómicos que servirão também de base à construção das

linhas e planos. Estes, por sua vez, proporcionam as medidas angulares e lineares

da análise empregue neste estudo (padrão FMUP). Todo o tratamento dos dados

obtidos foi realizado num computador portátil, Acer-Centrino, modelo Aspire 1640.

3. Delimitação das estruturas dentoesqueléticas e do

perfil mole

O desenho anatómico da análise escolhida (Figura 6), conta com os seguintes

detalhes:

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1. Perfil tegumentar, iniciando na região do osso frontal e prolongando-se até a

região maxilar e prolongando-se até a região mandibular, completando o

contorno do mento;

2. Perfil anterior dos ossos frontal e nasais;

3. Média dos limites inferiores das cavidades orbitarias;

4. Meato acústico externo;

5. Perfil do osso etmóide, desde o bordo superior anterior da órbita, até à sela

turca;

6. Sela turca, nos seus limites anterior, posterior e inferior;

7. Porção póstero-inferior do clivus do osso esfenóide;

8. Maxila, compreendida desde a porção da pré-maxila até a parte cervical da

crista alveolar por vestibular dos incisivos superiores (próstio), assoalho da

fossa nasal, da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior e

processos palatinos da maxila (palato ósseo);

9. Palato mole;

10. Contorno dos limites da fissura ptérigomaxilar;

11. Mandíbula desde a sínfise mentoniana, em seus contornos vestibular e

lingual, passando pela imagem radiográfica média das bordas inferiores do

corpo e dos seus ramos ascendentes da mandíbula até os processos

condilares com seu contorno médio;

12. Dentes permanentes: primeiros molares e incisivos centrais superior e inferior;

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13. Parede posterior da nasofaringe;

14. Parede posterior da orofaringe;

15. Dorso posterior e superior da língua;

16. Contorno superior do processo odontóide do Axis.

Figura 6 – Desenho anatómico

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4. Marcação dos pontos cefalométricos de referência

Os pontos anatómicos (Figura 7) foram marcados de acordo com sua

identificação e localização proposta por Vion (1994) 94.

Sela (S): ponto médio, localizado no centro geométrico do contorno

interno da sela turca (osso esfenóide);

Násio (N): ponto mais anterior da sutura fronto nasal;

Pório (Po): localizado na porção mais superior do meato acústico

externo;

Orbitário (Or): ponto mais inferior da margem infra-orbitária;

Articular (Ar): localizado na intersecção da superfície inferior da base

do crânio e a média das superfícies posteriores do côndilo mandibular;

Condílio (Co): ponto mais póstero-superior do côndilo mandibular;

Espinha nasal posterior (Enp): ponto mais posterior, no plano sagital,

dos ossos palatinos, no palato duro;

Espinha nasal anterior (Ena): ponto mais anterior do assoalho da fossa

nasal;

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Subespinhal ou ponto A (A): ponto médio mais profundo, na

concavidade maxilar anterior, entre a espinha nasal anterior e o próstio;

Supramentoniano ou ponto B (B): ponto mais poster ior da superfície da

sínfise mentoniana, localizado entre o infradentário e o pogônio;

Pogônio (Pog): ponto mais anterior do contorno do mento ósseo,

determinado por uma tangente, perpendicular a Frankfurt;

Mentoniano (Me): ponto mais inferior da sínfise mentoniana;

Gónio (Go): ponto mais inferior e posterior na região goníaca, no ângulo

da mandíbula, determinado pela bissetriz do ângulo formado pelas

tangentes ao bordo posterior do ramo da mandíbula e ao bordo inferior do

corpo da mandíbula;

Gnátio (Gn): ponto mais anterior e inferior do mento ósseo, determinado

por uma bissetriz do ângulo formado pelo plano mandibular (Go-Me) e a

linha facial (N-Pog);

Derivado do pronasal (PRN): ponto mais proeminente, na margem

inferior da columela nasal, localizado entre o pronasal e o subnasal;

Pronasal (Pn): ponto mais proeminente do contorno do nariz;

Lábio superior (Ls): ponto mais anterior no contorno do lábio superior;

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Lábio inferior (Li): ponto mais anterior no contorno do lábio inferior;

Subnasal (Sn): ponto localizado na confluência entre a margem inferior

da columela do nariz e o lábio superior;

Básio (Ba): ponto mais inferior da margem anterior do forâme magno;

Pterigomaxilar (Ptm): ponto mais póstero-superior da fossa

pterigomaxilar;

Ponto posterior de Downs (Ppd): ponto marcado na cúspide disto

vestibular do primeiro molar superior (Schwarz);

Incisal do incisivo inferior (Iii): ponto na borda incisal do incisivo central

inferior;

Via aérea superior anterior (VASA): ponto localizado na metade anterior

do palato mole, na região mais próxima da parede posterior da

nasofaringe;

Via aérea superior posterior (VASP): ponto na parede posterior da

faringe, mais próximo ao ponto VASA;

Via aérea inferior anterior (VAIA): ponto de intersecção do bordo

posterior da língua com o bordo mandibular;

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Via aérea inferior posterior (VAIP): ponto localizado na parede posterior

da faringe, mais próximo do ponto VAIA;

Figura 7 – Pontos cefalométricos

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5. Traçado das linhas e dos planos de orientação

Os planos empregues para avaliação dos casos estudados foram apenas

os que se relacionam com os possíveis efeitos da ERM, numa leitura

quanto a rotação da mandíbula e o aumento da altura facial (Figura 8).

1. S-N

2. Po-Or

3. Enp-Ena

4. Ppd-Iii

5. Go-Me

6. S-Ar

7. Ar-Go

8. Ba-N

9. Ptm-Gn

10. Ena-Me

Figura 8 – Planos

cefalométricos

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6. Obtenção das grandezas angulares e lineares

Os ângulos medidos para análise das alterações produzidas pelo

tratamento proposto foram:

1. S-N.Go-Me (Figura 9)

2. Po-Or.Go-Me (Figura 9.1)

3. Enp-Ena.Go-Me (Figura

9.2)

4. Po-Or.Ena-Enp (Figura 9.3)

5. S-N.Ppd-Iii (Figura 9.4)

6. Ba-N.Ptm-Gn (Figura 9.5)

7. S-Ar.Ar-Go (Figura 9.6)

A medida linear utilizada foi a altura facial anterior inferior, estudada

por McNamara, medida entre os pontos Ena e Me (Figura 9.7).

Figura 9 –

S-N.Go-Me

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Figura 9.1 – Po-Or.Go-Me

Figura 9.2 – Enp-Ena.Go-Me

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Figura 9.3 –

Po-Or.Ena-Enp

Figura 9.4 – S-N.Ppd-Iii

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Figura 9.5 – Ba-N.Ptm-Gn

Figura 9.6 – S-Ar.Ar.Go

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Figura 9.7 – Ena-Me

Métodos – Técnicas cirúrgicas

1. ERMCA com anestesia geral

Após realizada a entubação por via nasotraqueal, com tubo aramado, estando o

tamponamento concluído, realiza-se a infiltração de aproximadamente 20 ml de

solução de xylocaina a 2% com adrenalina 1/ 200.000 na região de sulco

vestibular superior do 1.º molar ao 1.º molar do lado oposto.

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I. A incisão é realizada no fundo do sulco vestibular, na mucosa com bisturi

com lâmina 15 e com bisturi eléctrico na musculatura e periósteo, na região do

1.º molar até ao 1.º molar do lado oposto.

II. O descolamento mucoperiósteo é feito com descolador do tipo molt (n.º

9), da abertura piriforme em direcção à apófise pterigóide, onde se posicionará

um afastador do tipo Langenbeck reverso.

III. O descolamento da mucosa nasal com um descolador de Freer,

tomando-se todo o cuidado para que esta não seja perfurada.

IV. É realizada uma marcação para que a osteotomia não atinja os ápices

dentários (30 mm na região de caninos e 25 mm na região de 1.º molar).

V. A osteotomia é iniciada com uma serra do tipo oscilatória, da região do

pilar zigomático até à parede lateral da cavidade nasal. Utiliza-se um descolador

do tipo Freer para proteger a mucosa nasal.

VI. Com um cinzel com protecção, realiza-se a osteotomia da parede lateral

da fossa nasal (ou medial do seio maxilar) na sua porção mais interna.

VII. O septo nasal é osteotomizado, usando o cinzel próprio, tomando

sempre o cuidado de dirigi-lo para o palato.

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VIII. Osteotomiza-se a lâmina lateral da apófise pterigóide, com um cinzel

curvo de 10 mm.

IX. Na região anterior da maxila é realizada uma osteotomia com cinzel recto

tipo espátula, desde a espinha nasal até o término da região alveolar, entre os

incisivos centrais.

X. Com o mesmo cinzel, dirigido para a região posterior, realiza-se a

osteotomia mediana do palato. Deve-se ter bastante atenção para não lesar a

mucosa palatina.

XI. Utilizando a chave para o distractor, iniciamos o processo até que ocorra

a isquemia da mucosa, lembrando que cada 4 voltas representa 1mm de

expansão. Verificamos se a expansão está a ocorrer sem dificuldades, caso

ocorram as osteotomias devem ser revistas. Retorna-se algumas voltas até que

desapareça a isquemia da mucosa.

XII. Na região de musculatura da asa do nariz, com fio do tipo prolene 2-0,

realizamos a plicatura da base nasal, com o objectivo de evitar o alargamento

da mesma.

XIII. Suturamos a mucosa com um fio do tipo vicryl 4-0.

XIV. Realizamos uma intensa lavagem da cavidade oral com anti-séptico.

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É de salientar que todas estas etapas anteriormente descritas são realizadas

bilateralmente. O paciente recebe alta no dia seguinte e após 3 dias reiniciamos

o processo de distracção, em média 0,5 mm por dia até atingirmos o objectivo.

O distractor deve ser mantido em média 8 semanas após se chegar à expansão

desejada e depois de removido uma contenção deve ser colocada pelo

ortodontista. O paciente é medicado com antibióticos e analgésicos.

2. ERMCA com anestesia local

No pré-operatório, foi administrado ao paciente, por via oral, uma dosagem de

15 mg de Midazolan para promover a sedação consciente. Para controlo da dor,

administrou-se 500 mg de dipirona sódica. Para o controlo do edema, também

foi administrado 4 mg de dexametasona. Toda a medicação oral pré-operatória

é administrada 1 hora antes da cirurgia.

Posteriormente, foi realizada a infiltração anestésica para realizar o bloqueio

dos nervos infra-orbitários, alveolares superiores anterior, médio e posterior,

nasopalatino e palatino maior bilateralmente, logo a seguir foi realizada a

infiltração do anestésico a nível da base nasal, espinha nasal anterior e na área

da abertura piriforme. É também depositado anestésico no interior do canal

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nasopalatino, o mais superiormente possível, para evitar a dor na região do

septo nasal aquando da separação dos processos maxilares.

Terminados os procedimentos anestésicos, é realizada uma incisão

mucoperiostal na região do fundo do vestíbulo, estendendo-se desde o canino

até ao primeiro molar superior. Em seguida, promove-se o levantamento do

retalho com uma tunelização para expor a parte posterior da sutura

pterigomaxilar e a abertura piriforme na região anterior. A incisão não é

estendida até à linha média para garantir o suporte necessário à base alar,

evitando alterações no contorno do lábio superior. Posteriormente, utilizando

uma broca 701, montada num motor de baixa rotação, realiza-se uma

osteotomia horizontal desde a abertura piriforme até a parte posterior do pilar

zigomático, sem separar a lâmina pterigóide. Esta osteotomia é realizada

aproximadamente 5 mm acima dos ápices dos dentes superiores. Na região

imediatamente à frente do pilar, a osteotomia realizada no sentido ântero-

posterior, é modificada formando um degrau para distal onde é aberto um

espaço com a forma de um rectângulo vertical. Esse passo visa garantir

liberdade de movimento lateral da maxila, sem interferências que produziriam

mais efeito de rotação, indesejável para o tratamento.

A seguir, uma incisão vertical, lateral ao freio labial superior, e o descolamento

do periósteo dão acesso à sutura intermaxilar na região interincisiva. Uma vez

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descolado completamente o periósteo e desinseridas as fibras do freio,

obtendo-se uma boa visualização da área de trabalho, realiza-se uma canaleta

com motor de baixa rotação e irrigação profusa, com uma broca 701, paralela

ao eixo vertical dos incisivos na linha média do maxilar. A seguir, com um

cinzel, posicionado paralelo ao plano palatino, realiza-se uma osteotomia de

aproximadamente 1 a 1,5 cm. Neste passo é muito importante manter o dedo

indicador posicionado no palato, na região da papila interincisiva, para proteger

a mucosa e confirmar a osteotomia. Uma vez verificada a disjunção, com o

instrumento separador de Smith, promove-se alguma mobilidade dos

processos, certificando a liberdade de movimento dos dois blocos laterais.

O passo seguinte é desactivar o aparelho que foi activado com 15 voltas antes

da osteotomia mediana até só restar ¼ de volta. Esse último quarto não será

desactivado.

Terminado o acto cirúrgico de expansão, uma copiosa irrigação com soro

fisiológico é recomendada em todas as áreas operadas. Inicia-se, então, o

procedimento de encerramento com as suturas das feridas cirúrgicas, onde se

empregam fios catgut 4-0. As activações, conforme já descrito anteriormente, só

recomeçam, seguindo o protocolo, 72 horas depois da intervenção cirúrgica.

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Resultado

Pelos resultados obtidos, pudemos constatar a maior eficácia nas ERMCA do

que nas EROM em pacientes adultos ou esqueleticamente maduros. Os

pacientes submetidos a ERMCA com anestesia local tiveram um melhor pós-

operatório e a mesma eficácia que a ERMCA com anestesia geral.

Manifestaram menor edema e restabelecimento pós-operatório mais rápido.

Esta avaliação, embora susceptível de uma variabilidade por características

individuais, não foi quantificada, mas foi referida pelos médicos que

acompanharam os dois processos, tendo recolhido dos próprios pacientes,

testemunhos sobre a fase terapêutica.

A análise cefalométrica intragrupos foi recolhida e os seus resultados

organizados por grupos.

Grupo I - EROM

A análise gráfica dos factores cefalométricos dá uma visão global dos

resultados obtidos (Tabela 2), evidenciando uma variabilidade sistemática mas

não regular nos resultados pré e pós-tratamento.

A variação encontrada no factor S-N.Go-Me demonstra que a variação final do

ângulo é bastante reduzida. O valor inicial no caso I (Figuras 10, 11, 12) era de

47,06º e no fim do período de contenção o aumento foi de 0,08º, passando a

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um valor de 47,14º. No caso II (Figura 13, 14 e 15), o factor S-N.Go-Me

encontrava-se com 38,92, passando após o tratamento a ter 38,14º.

Tabela 2

No caso III (Figuras 16, 17 e 18), o factor S-N.Go-Me passou de 50,13º antes do

tratamento para 52,45º. No caso IV (Figuras 19, 20 e 21), os valores pré e pós-

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-tratamento para S-N.Go-Me encontrados foram 38,21º e 39,84º,

respectivamente. O caso V (Figuras 22, 23, 24 e 25) foi o de menor expressão

na resposta à terapêutica aplicada. A diferença obtida entre os valores S-N.Go-

Me pré e pós-tratamento foi de 2,61º, tendo iniciado com 39,19º e finalizado a

pesquisa com 41,80º.

O FMA do caso I sofreu uma alteração de 38,06º no pré-tratamento para 37,22º

no pós-contenção. O caso II iniciou apresentando um FMA 30,92º e à conclusão

apresentava 29,98º, uma variação no sentido anti-horário, reflectindo a

autocorrecção da mordida aberta produzida pela EROM. No caso III, a primeira

medida de FMA foi 42,55º, passando para 45,45º no fim. As medidas de FMA

do caso IV também sofreram variação passando de 36,34º para 33,98º, também

manifestando um sentido de rotação anti-horário da mandíbula. No caso V,

encontramos a maior variação entre os valores obtidos no pré e no pós-

-tratamento, passando de 30,20º antes para 34,83º depois. A esta amplitude,

não estará certamente alheio o facto de este paciente ter sofrido a expansão da

maxila menos expressiva, de entre todos os pacientes acompanhados neste

trabalho.

As medidas encontradas para o AFAI (medido entre os planos maxilar e

mandibular) revelaram a maior variação de toda a amostra do grupo. O caso I,

que tinha 42,43º antes da EROM, passou a 41,41º no fim. O caso II passou de

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27,59º para 23,54º. Os dois primeiros foram assim os únicos que sofreram

redução deste ângulo. Todos os demais sofreram um aumento facial. O caso III

passou de 34,48º para 40,04º O caso IV variou de 27,79º para 28,35º. Por

último, o caso V aumentou de 27,21º para 29,19º. A variação sofrida nos

valores do AFAI, foi mais evidente nos casos II e III, onde se pode observar

uma variação de + 4,05º e – 5,56º.

O ângulo entre plano de Frankfurt e o plano palatino indica o resultado da

EROM sobre a inclinação do plano maxilar. Este varia de forma distinta,

consoante o caso estudado. Mas os resultados indicam que o plano maxilar

sofreu uma rotação anti-horária na maioria dos casos: no caso I, os valores

ficaram quase inalterados, 5,71º para 5,41º; no caso III, passam de 6,04º para

3,62º; no caso IV, encontram-se no início a 7,31º e no fim 3,89º. Os casos II e V

apresentam uma alteração no sentido da rotação, para o sentido horário. No

caso II, tendo iniciado com 1,78º e terminado com 4,26º e, no caso V, iniciado

com 1,19º e terminado com 3,23º.

O plano oclusal em relação a S-N realça alterações dentoalveolares como efeito

da EROM. Nos casos estudados as variações encontradas entre o pré e o pós-

-tratamento foram pequenas. O caso I variou entre 27,06º e 27,17º; o caso II,

entre 18,32º e 19,19º; o caso III, entre 29,49º e 21,86º; o caso IV, entre 23,27º e

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22,98º; e o caso V entre 19,25º e 18,41º. A média das diferenças foi de apenas

0,156º, numa amplitude de variação inferior a 1º.

Os valores do eixo facial variaram de forma unânime em todo o grupo,

indicando uma redução do ângulo em todos os casos. Os valores variaram

entre os 0,56º e os 2,07º, resultando numa média de variação para o grupo de

1,51º.

O ângulo articular dos casos I e IV permanecem quase inalterados

apresentando diferenças pré e pós-tratamento da ordem dos 0,2º. Os casos II e

III apresentam mudanças mais significativas, variando 2,19º e -1,12º,

respectivamente. O caso V é o mais afectado no factor ângulo articular, em

termos de alteração produzida pelo tratamento. Antes de iniciar, apresentava

147,56º, passando a 141,98º após o tratamento. Uma diferença significativa de

-5,58º.

A altura facial medida em valor linear adoptado por McNamara foi o factor que

sofreu maior variação se comparada com os outros factores analisados no

grupo. A maior variação aconteceu no caso IV, com uma redução da medida

inicial em 5,95 mm. No entanto, esse valor poderá ter sido influenciado pelo

facto de a paciente em causa ter sofrido extracções dentárias no período de

contenção, entre a primeira análise e a segunda. Estas extracções podem ser a

causa de todos os efeitos de rotação anti-horária encontrados neste caso,

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condicionando possíveis resultados antagónicos, porém, de menor monta,

produzindo os efeitos e os valores obtidos.

Os registos fotográficos intra-orais confirmam as observações clínicas com a

demonstração do diastema interincisivo presente nos casos I, II, III e IV,

confirmando a disjunção maxilar (Figuras 12, 15,18 e 21). O caso V só permite

certificar a EROM através da radiografia oclusal (Figura 25).

Figura 10 – Caso I,

início.

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Figura 11 - Tele início e fim

Figura 12 –

Máxima

expansão

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Figura 13 - Tele

início e fim

Figura 14 - Caso II, início

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Figura 15 – Máxima expansão

Figura 16- Tele

início e fim

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Figura 17 -

Caso III,

início

Figura 18 - Máxima

expansão

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Figura 19 -

Caso IV,

início

Figura 20 -

Tele início e

fim

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Figura 21 -

Máxima

expansão

Figura 22 -

Tele início e

fim

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Figura 23 -

Caso V,

início

Figura 24 -

Máxima

expansão

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Figura 25 - Sutura intermaxilar aberta

Todos os pacientes analisados no Grupo I referiram dor moderada nos

momentos das activações, confirmando a pressão exercida pelo aparelho.

Porém, todos referiram que, após o aparecimento do diastema, o quadro

doloroso desapareceu, permanecendo apenas uma sensibilidade nos incisivos

centrais superiores, que foi explicado como comparado a um choque de baixa

voltagem. Dois pacientes apresentaram queixas durante a fase inicial de

expansão, apresentando sintomas dolorosos na região dos ossos nasais, “cana

do nariz” e sutura frontonasal. Não houve nenhum caso de epistaxes.

O caso V não evidenciou distema interincisivo e o processo de expansão foi

muito limitado. Embora no RX oclusal seja possível constatar o aparecimento de

espaço entre os dois processos maxilares, essa abertura é pequena, deixando

antever um resultado obtido à custa do complexo dentoalveolar.

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Grupo II – ERMCA com anestesia geral

O caso VI (Figuras 26 e 29), submetido à ERMCA com anestesia geral, teve um

pós-operatório desconfortável, mercê de uma hemorragia pós operatória que

gerava bastante inquietação. Também havia queixas referindo fortes dores.

Os registos fotográficos da expansão máxima (Figura 31) evidenciam o efeito

da expansão maxilar obtida neste caso. Pode avaliar-se pela comparação das

ortopantomografias pré-tratamento e em expansão máxima obtida o espaço

triangular entre os processos maxilares (Figura 27).

Tabela 3

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Figura 26-

Caso VI,

início

Figura 27 - orto início e fim

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Passadas 72 horas da intervenção cirúrgica, o paciente apresentava

hematomas subpalpebrais, edema moderado e não referia dor (Figura 28). Foi

então introduzido o protocolo de expansão com 2/4 de volta duas vezes por dia.

Durante as activações, o paciente nunca referiu qualquer dor, sendo referido

como sintoma comum aos do primeiro grupo, a sensibilidade encontrada nos

incisivos centrais superiores.

Figura 28- 72 horas pós-operatório

Os valores cefalométricos encontrados pré e pós-ERMCA sofreram variações

muito pequenas e no cefalograma final estavam muito próximo dos iniciais

(Tabela 3). O ângulo S-N.Go-Me passou de 33,5º para 32,49º. O FMA também

reduziu de 28,12º para 25,97º. O AFAI inicial de 27,92º encontrava-se na

segunda análise em 25,05º. A inclinação do plano maxilar em relação a

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Frankfurt variou de 1,02º para 0,5º. O plano oclusal formava inicialmente um

ângulo de 8,8º com a base anterior do crânio, passando a 7,28º na segunda

análise. O eixo facial, manteve-se quase inalterado, tendo, entre as duas

medições, uma variação de apenas 0,17º. O ângulo articular, com a mordida

cruzada, era de 151,95º e, após a ERMCA, passou a ser de 149,74º. A medida

linear da linha Ena-Me, ao contrário dos demais factores, sofreu um aumento,

passando de 75,72 mm para 76,3 mm.

O factor mais importante a destacar foi a efectividade da ERM evidente pelo

diastema conseguido, visível em imagem ampliada da ortopantomografia na

figura 30.

Figura 29- Tele início e fim Figura 30-Expansão máxima

O caso VII (Figuras 32 e 34) também obteve uma expansão efectiva e de valor

significativo para os objectivos do tratamento, como se pode verificar pela

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magnitude do diastema interincisivo (Figura 33). A excepção da relação da base

do crânio com o plano mandibular (31,68º para 30,91º) e do ângulo articular

(138,51º para 137,75º), neste caso, ao contrário do anterior, as medidas pós-

-ERMCA sofreram na sua maioria um aumento. No entanto, as diferenças de

antes e depois são quase sempre insignificantes. O ângulo do plano maxilar e

do plano mandibular sofreu um aumento de apenas 1,21º, sendo acompanhado

pelo

Figura 31- Máxima expansão

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comprimento linear da linha Ena-Me e passou de 67,01mm para 69,95mm.

Todos os demais factores sofreram alterações, cuja grandeza era inferior a 1º.

O pós-operatório foi satisfatório, sem referência a nenhum acidente ou efeito

indesejável. O paciente apenas descreveu um edema facial que desapareceu

ao longo da semana sem necessidade de nenhuma intervenção terapêutica. O

protocolo seguido foi idêntico ao anterior, iniciando as activações 72 horas após

o acto cirúrgico.

Figura 32 -

Caso VII,

início

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Figura 33 - Máxima

expansão

Figura 34 - Tele

início e fim

Grupo III - ERMCA com anestesia local

O caso VIII (Figuras 35 e 36) manteve o mesmo padrão das anteriores

intervenções CA, porém, referindo um pós-operatório muito mais tranquilo,

quase sem edema e com ausência de qualquer sinal de trauma cirúrgico. Nas

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imagens do paciente, passadas apenas 72 horas (Figura 37), pode constatar-se

o aspecto indicativo de uma pronta recuperação. Neste caso, o protocolo foi

iniciado no momento previsto, porém, a activação do expansor utilizado no

aparelho, com 11 mm, foi insuficiente para atingir a largura maxilar desejada.

Tal facto obrigou a uma manobra excepcional de substituição do parafuso

expansor durante a fase de activação para obter os resultados necessários. Ao

final da fase de activação, o diastema percebido não deixava dúvidas quanto ao

sucesso e eficácia da técnica escolhida (Figura 38).

Tabela 4

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Figura 35 - Tele início e fim

Figura 36 -

Caso VIII,

início

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Figura 37- 72 horas pós-operatório

Figura 38 – Máxima expansão

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Os valores cefalométricos encontrados indicaram algumas mudanças que se

relacionam com as mudanças provocadas pelas alterações esqueléticas

produzidas. O ângulo S-N.Go-Me sofreu um aumento pouco significativo de

0,23º. O FMA sofreu uma alteração virtualmente desprezível de 0,02º. O AFAI

diminuiu 1,84º e o plano maxilar variou em relação a Frankfurt, reduzindo esse

ângulo de 3,13º para 0,72º. O plano oclusal, em relação à base do crânio, teve

os seus valores a passarem de 11,6º para 12,03º. A redução do ângulo do eixo

facial foi de 2,41º, passando de 97,62º para 95,21º. O ângulo articular sofreu um

aumento, já que inicialmente media 144,02º e após a ERMCA media 146,27º.

Em relação ao valor linear de Ena-Me, a diferença produzida por um aumento

medido foi de 0,52 mm. (Tabela 4)

O caso IX (Figuras 39 e 40), após a cirurgia, nunca manifestou qualquer efeito

indesejável, embora tivesse um edema ligeiro, atribuído inicialmente e

disfarçado pelo facto de a paciente ser obesa. Na consulta de controlo, após 72

horas decorridas da cirurgia, foi constatado que a paciente permanecia com

sinais e sintomas de parestesia no lábio superior (Figura 41). O protocolo de

activação do aparelho foi ainda assim mantido e iniciou-se as activações do

expansor. A paciente nunca referiu dor durante as activações, mas manteve o

uníssono da queixa em relação aos incisivos centrais superiores. A expansão

foi atingida e sua evidência clínica, tal como no caso VIII, ficou bem patente

pela presença clínica do diastema (Figura 42). Este caso foi, todavia,

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excepcional no período de contenção, já que ao fim de quase um ano, ainda

não havia uma perfeita organização osteogênica na zona da sutura, pelo que o

aparelho foi mantido por um tempo superior aos três ou quatro meses

inicialmente previstos. Este facto, influenciou inclusive os resultados

cefalométricos, já que a análise realizada um ano depois da ERMCA ainda foi

feita sobre uma tele-radiografia, onde permanecia adaptado o aparelho de

McNamara.

Figura 39 - Tele início e fim

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Figura 40 -

Caso IX,

início

Figura 41 -

72 horas

pós-

operatório

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Figura 42 –

Máxima expansão

Assim, os valores obtidos na comparação das análises estão condicionados a

uma avaliação apenas relativa. Dos nove casos estudados, naturalmente neste

caso, as diferenças de valores, são mais significativas entre o pré e pós-

tratamento. Os valores angulares e lineares apontaram todos para um aumento

da face com rotação posterior da mandíbula, num claro efeito da presença do

aparelho. No entanto, e ainda assim, os efeitos adversos, do ponto de vista

clínico, não são evidentes.

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114

Discussão

Para se elaborar um plano de tratamento, devemos encontrar os factores

etiológicos e fazer o diagnóstico. O diagnóstico em qualquer tratamento de uma

patologia é um passo primordial. Só há um diagnóstico para uma patologia. No

tratamento, no entanto, poderemos ter diversas opções, cujo número dependerá

da curiosidade e o empenho do profissional. .

A prática leva à excelência e, certamente, no domínio das cirurgias de

assistência a ERM, não se fará a excepção que tantas vezes confirma a regra.

Somente com a ponderação de um protocolo, devidamente estudado e

sustentado científica e clinicamente, poderemos avançar com segurança numa

escolha terapêutica a seguir. A Ortodontia dispõe de um grande número de

aparelhos expansores 29,33,34,47,61,67,69 que proporciona o almejado aumento na

largura transversal do arco dentário superior 42, 44. A ERM, além de seus efeitos

ortopédicos, como a separação dos processos maxilares, traz um aumento real

da massa óssea e do perímetro do arco1. Albuquerque e Eto (2006) 2 também

referem a importância da ERM como factor de aumento do perímetro do arco

maxilar. Este efeito pode ser constatado de forma inequívoca nos casos IV, VI,

VII, VIII e IX.

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As ERM estão indicadas para o tratamento de discrepâncias laterais

transversas, resultando em mordidas cruzadas posteriores, unilaterais (casos II

e VI) ou bilaterais (casos IV, V, VII, VIII e IX), envolvendo vários dentes.

Também mordidas cruzadas funcionais (caso VI), maloclusões de classe II

divisão I (casos I, III e IX), classes III (casos II, IV, V, VI, VII e VIII) , atresias

maxilares (casos I, III, V, VII VIII e IX) e pacientes portadores de fendas

labiopalatinas são indicação para ERM 15, 42, 43, 44. Segundo Bishara and Staley

15, a atresia maxilar pode ser de origem dentária, esquelética, ou a combinação

de ambas. A mordida cruzada pode ser definida como uma relação inadequada

dos dentes superiores sobre os inferiores, sendo que a atresia relaciona-se na

maior parte das vezes com o cruzamento posterior14,42,83.

Para o correcto diagnóstico da presença de atresia maxilar, não deve ser levado

em conta apenas a relação de intercuspidação dos arcos entre si. A ausência

de mordida cruzada não é, só por si, um fiável despiste para a presença de

atresias maxilares. Uma acentuada inclinação lingual dos dentes mandibulares

pode mascarar tal patologia, como se observa nos casos I, III, IV, VII e VIII 83, 84.

Os arcos alveolares ideais devem apresentar formato parabólico, mas, na

presença de atresias reais, o seu aspecto pode assumir uma forma geralmente

triangular. Silva Filho e Capeloza Filho sugerem a avaliação intra-arco alveolar

superior como complemento diagnóstico. A correcção planejada deve manter-se

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estável, preservar os dentes na sua correcta inclinação vestíbulo-lingual e

garantir a integridade do periodonto de sustentação19, 26, 27, 30, 32, 40, 92.

É importante salientar, contudo, a importância do diagnóstico precoce, uma vez

que ao reposicionar a maxila sobre a mandíbula, favorecendo a normalização

da oclusão, os indivíduos em fase de crescimento poderão desenvolver as

condições ideais de função e estética, possibilitando o correcto

desenvolvimento da oclusão, até atingir a dentição permanente. A tal facto não

é alheio sabermos que dificilmente uma mordida cruzada sofrerá autocorrecção.

As mordidas cruzadas de origem dentária podem ser tratadas com expansores

de acção dento-alveolar. As atresias de origem esquelética são as patologias a

que se destinam o alvo deste estudo, ou seja, as ERM ortopédicas e as ERM

cirurgicamente assistidas. As ERMCA são, então, um grupo particular, cuja

indicação se baseia na premissa de que a EROM não seja possível, não possa

obter os resultados desejados ou acarretará demasiados efeitos colaterais com

excessiva componente dento-alveolar. Efectivamente, no caso IV, é possível

pela análise da imagem oclusal verificar que o aumento obtido sobre o

perímetro do arco na EROM não tem correspondência proporcional no diastema

interincisivo. Tal discrepância denuncia o forte componente dento-alveolar deste

resultado. Este caso poderia ter beneficiado, em termos de resultado, com outra

escolha terapêutica.

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117

A atresia maxilar esquelética necessita de correcção que não seja apenas

produzida pela movimentação dentária ou dento-alveolar, mas de uma ampla

movimentação das bases ósseas, produzindo uma alteração ortopédica

decorrente do afastamento dos segmentos maxilares e, consequentemente,

capaz de reposicionar alvéolos e dentes14,15. Andrew J. Hass41,42,43,44 expandiu

a maxila, verificando a abertura da sutura maxilar: por meio de radiografias

oclusais; consequente aparecimento de diastema interincisivos superior;

alargamento do arco superior; e deslocamento maxilar anterior. Na radiografia

oclusal da maxila, constatou uma zona radiolúcida de forma triangular, com a

base voltada para a espinha nasal anterior e o vértice para a espinha nasal

posterior85 (Figura. 43).

Na terapêutica de ERM com expansores tipo Hyrax, além dos efeitos já

descritos, outros estão associados ao seu emprego. Estes podem ser

considerados efeitos colaterais, como sejam a extrusão dos molares superiores

de ancoragem e a rotação mandibular no sentido horário 21, 41, 44, 83, 84. Estes

efeitos são ainda mais indesejáveis em pacientes com altura facial já

aumentada ou mesmo portadores de mordida aberta anterior.

Para a construção do protocolo a ser proposto, a estruturação deve ser

organizada passo a passo e com método. A fase inicial será, então, a recolha

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118

de dados para a composição de um diagnóstico. Seguimos para isso o proposto

neste trabalho quanto aos métodos de recolha de documentação, precedido

Figura 43 – Radiografia oclusal

pela consulta clínica, onde se recolhe uma cuidada anamnese do paciente com

sua situação clínica geral, bem como seu histórico familiar. Nesta consulta,

seguem-se os exames objectivos gerais, onde se procede à avaliação sumária

da face e o exame objectivo específico (intra-oral). Já aqui é possível inferir um

pré-diagnóstico do problema e decidir se o paciente cumpre os pré-requisitos

para ser classificado como portador de mordida cruzada e hipoplasia maxilar. A

observação da forma dos arcos, bem como a presença de apinhamento e a

classificação dentária da maloclusão são dados importantes para a composição

do diagnóstico 83, 84. Na amostra utilizada neste trabalho, tal como referido por

Ribeiro Jr. et al. (2006)73, todos os elementos estavam fora da fase de

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crescimento, tendo adquirido maturidade esquelética, com idade superior a 15

anos. No trabalho deste autor, foi descrita a separação da sutura pterigomaxilar

nas ERMCA, o que não foi realizado nos casos tratados no SEHSJ, aqui

registados.

O próximo passo será a realização das fotografias conforme protocolo já citado

neste trabalho e a confecção de modelos a partir da execução de impressões

das arcadas dentárias. Nos casos cirúrgicos, quando a escolha terapêutica

recai sobre a técnica LeFort I, a multiplicidade de recursos permitidos por essa

escolha implica uma documentação ainda mais rigorosa de planeamento pré-

operatório, como descreve Arnett (2002) 8, com a montagem de modelos em

articulador semi-ajustável e a realização de uma guia cirúrgica ou “splint”. De

seguida, procedemos à realização dos exames radiográficos que, de forma

geral, são a ortopantomografia, e a tele-radiografia lateral da face. Nos casos de

problemas transversais acentuados ou assimetrias faciais moderadas, também

poderemos realizar a tele-radiografia frontal, como apresentado por Barreto

(2005) 11. Este autor apresentou uma proposta válida de padronização da

análise deste exame que nos permite retirar ilações importantes para o plano de

tratamento. Nos casos de assimetrias mais graves, a esses exames podem

acrescer uma radiografia basal, onde é possível situar a posição da mandíbula

e sua inter-relação com o crânio, tornando mais evidentes as dismorfias (Figura

44).

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Figura. 44 – Sequência radiográfica utilizável no protocolo

Porém, os trabalhos científicos que avaliam a ERM utilizam como material, via

de regra, a tele-radiografia em norma lateral e os modelos de estudo 26, 37, 38, 39,

40. Barreto refere, no entanto, que poucos autores trabalhavam com tele-

radiografias em norma frontal, principalmente devido à falta de padronização, o

que impedia avaliações futuras comparativas e confiáveis25. Condição que o

seu trabalho propõe modificar.

Uma vez concluído o diagnóstico, e tratando-se de uma contrição maxilar, onde

esteja indicada a ERMCA, a escolha do aparelho 6, 16, 27, 33, 34, 47, 61 segue

critérios que, referenciados na literatura, procura atender da melhor forma

possível os interesses do plano de tratamento ortodôntico traçado. Levando em

conta factores acessórios, tais como o padrão esquelético e funcional do

paciente, os dentes de suporte presentes na arcada, a idade do paciente e a

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facilidade de manutenção do aparelho durante a fase de tratamento. A

utilização de aparelhos empregues neste trabalho foi restrita aos de McNamara

– colado com cobertura acrílica por oclusal – e Hyrax – cimentados com bandas

adaptadas nos dentes de suporte. Essa escolha é justificada pelo que foi

referido, uma vez que entre Hyrax e Hass79, os resultados obtidos são

sumariamente semelhantes e, em todos, há sustentação científica e clínica que

comprovam sua eficácia. Sendo a deficiente higienização um problema social

crónico, julgamos pertinente não agravar as condições bucais, criando maior

dificuldade de manutenção da assepsia e higiene durante a fase de tratamento.

Além de o aparelho de Hass, produzir com frequência necrose de regiões da

mucosa palatina, gerada pela incidência de força no contacto com o expansor.

No caso IX, a escolha do McNamara deveu-se ao padrão divergente da

paciente. Apesar de haver estudos que apontem para que o acrílico não confira

a estabilidade desejada 18, na realidade, o aparelho de McNamara oferece um

controlo vertical que compensa tal fragilidade. O Haas tem toda a sua estrutura

de apoio dental em metal, muito semelhante ao Hyrax79, e as placas acrílicas

não só não comprometem sua rigidez, como também acrescentam o apoio

mucoso palatino às estruturas dentais de suporte da expansão. A escassa

literatura encontrada referindo o aparelho colado de McNamara demonstra

resultados satisfatórios nas correcções das discrepâncias transversais com

controlo da dimensão vertical 78, 87. As minhas indicações ficam assim

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122

distribuídas: o McNamara para pacientes com problemas verticais (EROM e

ERMCA), o Hyrax para adultos jovens e adolescentes maduros (EROM e

ERMCA) e o Haas para pacientes adultos com idade superior aos 35 anos

(ERMCA).

Os aparelhos são instalados antes da cirurgia e os resultados que obtive levam-

me a crer que a relação custo/benefício da ERMCA é favorável à sua adopção

como técnica de escolha, eventualmente, mesmo quando não foi tentada a

EROM. Os resultados ortopédicos e a expansão obtida proporcionam um

prognóstico terapêutico à fase ortodôntica, muito mais satisfatório.

Além de todas as vantagens esqueléticas obtidas, a análise cefalométrica

aponta para uma média reduzida de variações de valores antes e depois da

ERM, com clara tendência a retornar os valores pós-contenção a valores muito

próximos do pré-tratamento, como se observa nos resultados obtidos neste

estudo, analisados adiante. Não obstante, o retorno aos valores iniciais

cefalométricos em nada compromete os resultados obtidos. McNamara, em

200363, confirma a estabilidade das ERM a longo prazo 57, 70, 88, concluindo que

a integração da ERM à utilização posterior de correcção ortodôntica deve ser

considerada para obter um aumento de espaço na arcada, chegando a

conseguir 6 mm na maxila e 4,5 mm na mandíbula.

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As análises cefalométricas que serviram aos estudos foram retraçadas duas

vezes para minimizar a influência de erros e aumentar a confiabilidade,

conforme recomenda Houston (1983) 46, 80. Os erros possíveis pelas

digitalizações não se aplicam, uma vez que as imagens foram produzidas em

aparelho digital, sendo originalmente fornecidas em suporte informático.

Alpern e Yurosko (1987) 4 demonstraram preocupação no emprego das ERM,

especialmente em pacientes divergentes, portadores de mordida aberta

esquelética, pelos indícios de que dispunham e apontavam o aumento da altura

facial como uma sequela directa resultante do tratamento. Na fase em que o

tratamento foi proposto, não foi equacionado para o caso IX a colocação da

grelha descrita no aparelho proposto por Anhoury (2006) 6 para ERM. Anhoury

acrescentou uma grelha lingual soldada ao disjuntor Hyrax, evidenciando a

preocupação com os problemas funcionais. Esta modificação aplicada ao

tratamento do caso IX permitiria uma excelente oportunidade de observação

para a constatação clínica da eficácia deste aparelho.

Alpern e Yurosko apenas realizaram a ERMCA num dos indivíduos da amostra

e a pedido do próprio, uma vez que este já tinha passado pela experiência de

uma EROM mal sucedida aos 13 anos, não querendo repeti-la aos 20. Sendo

assim, os problemas verticais encontrados podem ser atribuídos ao maior efeito

dento-alveolar desta opção, já que todos os casos tratados tinham

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124

aparentemente completado a sua fase de crescimento, associado a uma

avaliação dos resultados, no período pós-disjunção.

Na amostra por mim tratada, a comparação entre EROM (Grupo I) e ERMCA

(Grupos II e III) demonstra pela evidência clínica dos diastemas exibidos, que a

eficácia dos resultados ortopédicos é significativamente maior nos tratamentos

com auxílio cirúrgico. Certamente por ser uma amostra composta por pacientes

esqueleticamente maduros. Os resultados obtidos em todos os casos tratados,

excepto no caso V, foram claramente eficazes quanto aos seus propósitos

ortopédicos, evidenciados pela presença dos diastemas interincisivos. No caso

V, a efectividade da ERM só pode ser verificada na observação do Rx oclusal,

devido à ausência do sinal representado pelo diastema interincisivo.

A indicação para ERMCA em adultos maduros é confirmada por Atac et al. 9,

que afirmam que a realização sob anestesia local é muito bem tolerada pelos

pacientes36, 55,71,74,75. Atac afirma que os efeitos obtidos nos planos oclusais

variam de forma distinta e antagónica em EROM e ERMCA. A análise dos

resultados obtidos nos nove casos por mim tratados confirma este

comportamento distinto entre as duas opções de expansão maxilar, mas

contraria as conclusões de Atac na medida em que as médias de variação da

inclinação do plano palatino (Po-Or.Enp-Ena) apontam, no período pós-

contenção, para uma rotação anti-horária na maioria das EROM. A média final

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dos casos tratados do Grupo I resulta num valor positivo, embora diminuto, que

representa rotação anti-horária. Isto é observável pela redução dos valores

absolutos dos ângulos Po-Or.Enp-Ena, quando comparados antes do

tratamento e após a contenção (Tabela 5).

Nos Grupos II e III, como referido por Atac, o resultado da média final é oposto

ao do grupo I, deixando antever uma rotação final do plano oclusal no sentido

horário (Tabela 6).

Nas ERMCA, a média de variação do plano oclusal é próxima de zero. Mas os

valores obtidos indicam, ainda assim, que nestes casos os planos palatinos

terminam a fase pós-contenção com uma ligeira rotação horária. Esse resultado

Tabela 5

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reforça as pesquisas que apontam para que os valores cefalométricos pós-

-contenção regressem a valores muito próximos do início.

Na ERM é produzido um desbloqueio oclusal que dá liberdade à mandíbula

para experimentar um avanço significativo. Lima Filho (2003) 56 refere inclusive

a autocorrecção de uma classe II após EROM. Esse efeito é descrito por

McNamara com o exemplo de um pé a tentar entrar dentro de um sapato

apertado. Ao ser alargado, o sapato permite que o pé avance até a

acomodação ideal. Esta metáfora alude ao movimento da mandíbula em

relação a uma maxila atrésica, relatada pelos autores citados.

Esses efeitos serão, certamente, mais evidentes em pacientes ainda com

expectativa de crescimento 35. Razão pela qual, neste trabalho não se verifica

as mesmas indicações. De forma genérica, os efeitos de variação do plano

mandibuilar nos casos de EROM, bem como nas ERMCA com anestesia local e

menos invasivas, reflectem um comportamento semelhante, produzindo pela

análise da média das variações uma rotação anti-horária. Nas ERMCA com

anestesia geral e osteotomia mais radical, a média de variação do plano

mandibular, acusa uma rotação no sentido horário, mas sempre de valor muito

pequeno, com efeitos subclínicos (Tabelas 7 e 8).

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Tabela 6

Tabela 7

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Tabela 8

De forma geral, nos nove casos estudados, a variação observada na altura

facial, foi transitória e com influência clara dos efeitos de intercuspidação a

serem determinantes. Esses efeitos são ainda mais claramente alterados,

quando se procede ao nivelamento dos arcos. As variações lineares confirmam

os valores obtidos pela análise angular, apresentando um resultado clínico

desprezível nas médias finais dos três grupos, com uma variação mínima da

distância Ena-Me, entre 0,1 mm para redução e 2,3 mm para aumento. Por

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vezes, a correcta intercuspidação, pode até ser um factor de correcção bastante

e suficiente para a resolução de alguns problemas isolados ou para a

autocorrecção de algumas maloclusões.

O comportamento da sutura palatina no paciente jovem 85, 95, não sendo um

factor determinante, também é distinto no paciente esqueleticamente maduro,

onde o imbricamento ajuda a reforçar a resistência à expansão da maxila.

Preocupados com o sucesso desta opção terapêutica, Albuquerque e Eto

valorizam a expansão rápida da maxila como um recurso privilegiado na prática

ortodôntica, realçando que esse processo é responsável não só pelo

rompimento da sutura palatina mediana, como também pela desorganização

das demais suturas do complexo craniofacial. Embora não tenham conseguido

relacionar o encerramento da epífise do osso rádio à previsibilidade do sucesso

da EROM, o trabalho destes autores fornece-nos indicadores importantes que

permitem uma avaliação da maturação esquelética do paciente, ajudando a

decisão de escolha terapêutica, por exemplo, em relação à dentição presente 77.

Essa sistemática redução dos efeitos da EROM em pacientes adultos pode ser

mais bem explicada pela constatação do stress causado pela ERM em todo o

esqueleto craniano23 e, em especial, na sua base, conforme descrevem Holberg

e Janson (2006) 45. Esta resistência explica o movimento tridimensional de

rotação e expansão sofrido pelos dois processos maxilares. Ao mesmo tempo

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que os molares de ancoragem e o processo dento-alveolar sofrem um momento

de rotação, também a abóboda palatina sofre um abatimento. Desta forma, o

esfenóide é directamente afectado, sendo o osso que sofre o maior stress entre

todos os ossos do crânio90.

A este efeito de abatimento do palato estará certamente associado o efeito de

melhoria da permeabilidade respiratória ao nível posterior das vias aéreas. Os

efeitos funcionais produzidos pelas alterações no volume nasal, comportamento

do septo bem como efeitos sobre o ouvido não foram objecto deste estudo, mas

são citados sistematicamente na literatura pesquisada e aparecem ora como

causa ora como consequência das alterações maxilares, cirúrgicas ou

patológicas. A melhoria verificada na estenose das vias aéreas após as ERM

ortopédicas e /ou cirúrgicas beneficiam primariamente a região ântero-inferior.

Basciftici, em 2002 12, além do aumento do volume da cavidade nasal, observou

um aumento do espaço nasofaríngeo.

Embora a expansão da maxila geralmente aumente o espaço aéreo nasal,

muitos pacientes não conseguem expansão suficiente para manter uma

respiração estritamente nasal. Warren, em 1987 95, alerta para que a indicação

de expansão maxilar somente com objectivo de correcção da estenose nasal

não é justificada.

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Pastori, em 2005 65, descreve ser comum um alargamento da base alar dos

pacientes submetidos a ERM. Porém, esse achado parece estar mais

relacionado com a incisão e retalho realizados, promovendo uma acomodação

dos tecidos numa nova posição, do que com o movimento de expansão.

É inequívoca a importância e directa interferência da função respiratória sobre

os pacientes tratados. Esta deve ser objecto de estudo que possa

complementar a informação obtida, quer do ponto de vista da sua influência no

crescimento e desenvolvimento da face, quer do ponto de vista da redução de

etapas cirúrgicas 10,12,22,24,30,31,41,81,89,95,97, quer do ponto de vista da estabilidade

das correcções. Os estudos desenvolvidos por Korkhaus já indicavam a

importância do desenvolvimento da maxila para o andar médio da face 64,

discorrendo sobre cada um dos factores que poderiam alterar o padrão de

normalidade. O autor refere factores hereditários, endócrinos, nutricionais, entre

outros, mas salvaguarda um papel preponderante para a função destacada num

estudo isolado dos demais.

A evolução das técnicas cirúrgicas tem o seu momento-chave quando Isaacson,

em 1964 48,49,50, publica seus estudos sobre expansão rápida da maxila, onde

contraria os trabalhos que descreviam a sutura intermaxilar como a área de

maior resistência ao movimento de separação dos ossos maxilares. Os

trabalhos clínicos de Isaacson passaram a relatar que as principais áreas de

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resistência óssea a esse movimento seriam as suturas zigomaticomaxilar e

pterigomaxilar.

Assim, a partir da década de 70 do século passado, diversas técnicas têm sido

descritas com o intuito de simplificar esse procedimento cirúrgico, buscando,

como já referido, um maior conforto para o paciente no pós-operatório,

reduzindo a demanda de recursos e popularizando o tratamento.

Almeida Jr. e Cavalcante (2004) 3 reconhecem que a técnica LeFort I é a mais

utilizada no tratamento das deformidades maxilares66. Sendo uma osteotomia

total, pode ser empregue com diversas finalidades.

Bays e Bouloux (2003) 13 acrescentam à osteotomia LeFort I a segmentação

maxilar, como mais um recurso terapêutico dentro das ERMCA sob anestesia

geral, não deixando de frisar os inúmeros riscos que essa opção implica.

Swinnen, em 200188, descreve o tratamento cirúrgico de uma mordida aberta,

apresentando as suas vantagens num estudo retrospectivo que atesta a

estabilidade obtida. Mas as LeFort também têm limitações e riscos. Almeida Jr.

e Cavalcante citam um trabalho de Cortezzi de 1996, que determina ser de 6

mm o limite de avanço indicado nas acções cirúrgicas ortognáticas, sob pena de

criar grandes dificuldades à deglutição no pós-operatório imediato. O avanço

além de 8 mm deve mesmo ser evitado, uma vez que o aumento lateral da face

produzido por esse movimento poderá comprometer esteticamente o

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resultado65. Os autores referem ainda o trabalho de Newlands et al. de 2003,

alertando para os riscos de complicações com os terceiro e sexto pares

cranianos (oculomotor e abducente, respectivamente), nos casos de osteotomia

de disjunção pterigomaxilar.

Das osteotomias descritas, a que gera maior polémica é exactamente a

pterigomaxilar. Embora muitos autores a preconizem no intuito de promover

uma expansão mais uniforme no sentido ântero-posterior, poucos relacionam a

falta ou a dificuldade de expansão com a não realização da mesma. A

realização desta osteotomia está na origem do aumento de riscos para o

procedimento, como a possibilidade de hemorragias, contra-indicando,

inclusive, o procedimento com anestesia local e sedação consciente75.

Woods, Wiesenfeld e Probert (1997) 98 defendem a realização de osteotomias

mais completas, abrangendo as paredes anterior e lateral da maxilla, sutura

pterigomaxilar, sutura intermaxilar e septo nasal. Esta última com o objectivo de

prevenir o desvio do septo acompanhando a separação dos ossos maxilares.

Schwarz, em 198581, estudou esse movimento através de radiografias e

tomografias, não tendo encontrado diferenças estatisticamente significantes

entre os casos em que a osteotomia do septo foi realizada e aqueles em que

não foi.

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Glassman, em 198436, já fazia parte de uma corrente mais conservadora, que

propunha somente a osteotomia das paredes laterais e anteriores da maxila,

sem sequer realizar a osteotomia intermaxilar.

Robiony et al, em 199874, publicam uma proposta de abordagem anestésica

para a realização da ERMCA exclusivamente sob anestesia local, descrevendo,

entre as suas vantagens, um efeito analgésico pós-operatório.

Antilla et al.7 apontam a ERMCA minimamente invasiva como um recurso

eficaz, citando uma vasta bibliografia através dos trabalhos de Glassman, de

1984; Lehman, de 1984; Bays e Greco, de 1992; Mossaz, de 1992; Pogrel, de

1992; Racey, de 1992; Strömberg e Holm, de 1995; Northway e Meade, de

1997; e Berger de 1998, que atribuem uma estabilidade igualmente eficaz

quando comparada às cirurgias mais invasivas. Tal permite aos autores concluir

favoravelmente às ERMCA minimamente invasivas como primeira escolha,

desde que o suporte ósseo dentário não esteja comprometido.

Nas deficiências transversais unilaterais da maxila, Manganello60 propõe, para

os casos de intervenção cirúrgica para assistência da ERM, a osteotomia

apenas de um dos lados, associada à osteotomia da sutura intermaxilar55.

Embora a osteotomia intermaxilar seja regra geral realizada na linha média da

maxila, em alguns casos pode ser realizada na região dos incisivos laterais.

Especialmente nos casos de ausência desse elemento causada por agenesia,

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ou em fissurados labiopalatinos. Esta manobra facilita a osteotomia nessa

região, evitando o risco de danos às raízes dos incisivos centrais, pela

proximidade dos mesmos.

Nos pacientes do grupo II, ERMCA com anestesia geral, a técnica utilizada,

descrita nos Métodos deste trabalho, pautou-se pela tentativa de minimizar os

efeitos adversos e riscos inerentes a esta opção, procurando aproximá-la ao

máximo da técnica realizada sob anestesia local. Contudo, os resultados ainda

assim foram distintos quanto ao pós-operatório.

Analisando as médias de variação cefalométricas obtidas antes e após o

tratamento, não é evidente uma diferença no resultado final entre as ERMCA e

as EROM. Um estudo de longo prazo poderia identificar outros factores como

estabilidade da correcção e analisá-los, clarificando vantagens e desvantagens

de ambas as técnicas. Pese embora o facto de que, muitas vezes, a tentativa

de EROM em adultos maduros ser fracassada e não restar outra alternativa

terapêutica de ERM para além da CA. Nestes casos, a decisão entre a

anestesia local ou geral poderá influenciar e, por vezes, mesmo decidir o futuro

do tratamento.

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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo

136

Conclusão

Analisando os resultados obtidos, e considerando a literatura consultada, pode

concluir-se que:

1. A obstrução das vias aéreas e a função estão directamente relacionadas

com a atresia maxilar.

2. A ERM, ortopédica ou cirurgicamente assistida, alteram os volumes

nasais.

3. A ERMCA é mais eficaz no tratamento do paciente adulto do que a

EROM.

4. A EROM produz maior compensação dento-alveolar do que a ERMCA

nos pacientes adultos.

5. As técnicas ERMCA com anestesia local e geral equivalem-se em termos

de resultados cefalométricos e ortopédicos.

6. A técnica ERMCA com anestesia local é menos invasiva e produz

resultados semelhantes ao da ERMCA com anestesia geral, porém com

melhor prognóstico pós-operatório para o paciente. Não é tecnicamente

exigente, podendo ser realizada com relativa segurança em ambulatório

7. O tempo de trabalho nas duas técnicas cirúrgicas é semelhante, mas na

anestesia geral, a necessidade de mais recursos aumenta os custos e

dificulta a viabilização de uma resposta mais pronta às solicitações

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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo

137

8. O resultado dos tratamentos realizados sugere que o Serviço de

Estomatologia do HSJ está apto a realizar ambas as técnicas, embora

possa ter uma significativa redução de recursos empregues e uma maior

capacidade de resposta à demanda de casos, realizando a ERMCA com

anestesia local, podendo oferecer este serviço a outras unidades

hospitalares. Além do mais, um aumento da capacidade de resposta,

poderia viabilizar um mais amplo atendimento de pacientes

referenciados, beneficiando-os claramente.

9. A utilização dos dois tipos de aparelhos utilizados não altera

significativamente os resultados.

10. Os valores cefalométricos obtidos confirmam as informações

encontradas na literatura sobre as mudanças de valores pré e pós-

tratamento. Confirmando que não há alterações com significado clínico e

que essas alterações são transitórias.

11. O tamanho da amostra condiciona os resultados cefalométricos em

termos estatísticos, sugerindo a necessidade de novos estudos para

avaliar estes mesmos resultados. Quanto aos resultados cirúrgicos, o

estudo revela resultados satisfatórios, com efectividade da ERM na

opção menos invasiva, com anestesia local.

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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo

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