Fábio Freire José

ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, católico,branco, comerciário, procedente de São Paulo

QP: “passando mal constantemente “

HMA: Paciente vem apresentando desde há 6 anos

vários episódios de inicio súbito, que se caracterizam por turvação visual, tonturas, cefaléia e dispnéia, freqüentemente acompanhados de extrema ansiedade.

Depois de apresentar estas queixas por 3 meses, procurou atendimento em Posto de Saúde, quando então foram detectados níveis pressóricos elevados (200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta hipossódica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.

HMA: Com esta forma de tratamento, o paciente

persistiu com os mesmos episódios já descritos, sempre associados a níveis hipertensivos (PAS 160-200 x PAD 100-120 mmHg). Há 6 meses, apresentou quadro clínico de edema agudo de pulmão e aumento importante de PA, sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio EV.

A partir de então, foi encaminhado ao Serviço de Clínica Médica da UNIFESP para investigação diagnóstica. Na admissão, o paciente negou sudorese, palpitações e referiu ter dispnéia aos grandes esforços há 1 ano

Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Há 7 anos teve queda acidental de moto, com leve contusão abdominal.

No dia seguinte a este evento, apresentou 01 episódio de hematúria macroscópica. Negou história de hipertensão em familiares

Bom estado geral e nutricional, orientado; Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA = 200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado), 185x115 (em pé), FC=82; Região cervical sem sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos simétricos.

Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 3 tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfonética; ausência de sopros à ausculta cardíaca.

Aparelho respiratório: MV normal e simétrico, sem ruídos adventícios.

Abdômen: sopro abdominal em flanco E (sistólico/diastólico). Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias.

Extremidades: pulsos periféricos simétricos e de amplitude normal. Sem edemas.

Hb 15,0 g/dl, Ht 43%, Leucócitos 5.800 (45Neutr, Eosin 13%, Linf 35 Mono 7%), plaquetas 250.000, VHS 10 mm, glicose 80 mg/dL, ureia 35 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3 mEq/L, HCO3 26 mEq/L

Exame de Urina: pH 5.0, Densidade 1020, Leucócitos 5 p/campo, Hemácias 50 p/campo, dismorfismo ausente; Proteinúria de 24h 550 mg

Eletroforese de proteinas séricas: normal; colesterol total 190 mg/dl, TGO, TGP, fosfatase alcalina, FAN, ANCA, complemento, PCR, todos normais ou negativos.

USG Renal e de Vias Urinárias: Rins de tamanho, contorno e localização normais, com ecogenicidade preservada. Relação cortico medular preservada.

Estudo com ECO Doppler Renal:  VPSAorta Abdominal114Art Renal D142Art

Renal E142 Rim DireitoAceleraçãoVPSRRSArt Seg.

S4,4592,4Art Seg M6,4532,6Art Seg I4,9403,5 Rim EsquerdoAceleraçãoVPSRRSArt Seg.

S3,9314,5Art Seg. M5791,7Art Seg. I5,6632,2 Valores NormaisArt renalVPS < 150Relação

R/A< 3Art segmentarAceleração > 3 RRS < 5

ConceituaçãoHipertensão Arterial

“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na

grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o

equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de

comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles

irrigados.”

Diminuição da pressão de perfusão renal ativa SRAA, renina converte o angiotensinogênio Liberação de Ang I, ECA converte a Ang I em Ang II Ang II provoca vasoconstrição (entre outros efeitos) que faz com que HTN e aumenta a liberação adrenal de aldosterona leva a retenção de sódio e líquidos Rim contralateral (se estenose de artéria renal EAR unilateral) responde com diurese / Na, excreção de H2O que pode retornar ao normal o volume plasmático com HTN sustentado, diminui a atividade da renina plasmática (utilidade limitada para DX Rim único ou bilateral com EAR leva à rápida expansão do volume final e declínio na secreção de renina

O risco de DCV começa com PA de 115/75mmHg e dobra a cada incremento de 20/10mmHg.

Classificação da PA

PAS mmHg PAD mmHg

Normal < 120 e < 80

Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89

Hipertensão estágio 1

140-159 ou 90-99

Hipertensão estágio 2

160 ou 100

JNC 7

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130 – 139 85 – 89

Hipertensão

Estágio I (leve) 140 – 159 90 – 99

Estágio II (moderado) 160 – 179 100 – 109

Estágio III (grave) ≥ 180 ≥ 110

Sistólica isolada ≥ 140 < 90

V Diretrizes Brasileira da Hipertensão Arterial - 2006

Estagiamento da pressão arterial

Pistas para HASsecundária

Avaliação do risco cardiovascular

Lesões de órgãos-alvo

direta indireta

cateterização arterial registro contínuo

Técnica auscultatória ouoscilométrica

ContínuaIntermitenteCasual

aparelhos automáticos esfigmomanômetros aneróides esfigmomanômetros de coluna de mercúrio

Medida Casual da PA

Técnica auscultatória ouoscilométrica

Coluna de Mercúrio

PrecisoFácil manutençãoNão perde calibração

Cuidados - mercúrioDifícil transporte

Aneróide

PráticosFácil transporte

Calibração com ap. de mercúrio

Automático

Fácil manuseio

Precisão emanutençãoquestionáveis

Consultório

Método auscultatório com aparelho calibrado

Medida pelo menos 2 vezes Após 5 minutos de repouso Paciente sentado Braço ao nível do coração

Explicar o procedimento ao paciente; descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, temperatura agradável; promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco

Certificar-se que o paciente não está com bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou fumou; não deixar pernas cruzadas

Manguito de tamanho adequado, 2 a 3 cm da fossa cubital, bolsa de borracha centralizada sobre a artéria braquial. Largura da bolsa deve ser de 40% da circunferência do braço e o comprimento deve envolver pelo menos 80%.

Manter o braço na altura do coração, livre de roupas, palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide

Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento (estimativa da PAS), desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente

Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, evitando compressão excessiva.

Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Deflação com velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo.

Determinar a PAS no aparecimento do primeiro som(fase I de Korotkoff). Determinar a PAD no desaparecimento do som(fase V de Korotkoff). Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois realizar a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistem até o zero, determinar a PAD no abafamento dos sons(fase IV) e anotar valores da PAS/PAD/zero

Fase I: aparecimento do primeiro som. É fraco, seguido de batidas regulares.

Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir

Fase III: sons mais crispados Fase IV: sons sofrem nítido abafamento Fase V: desaparecimento dos sons.

Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, posição do paciente, braço em que foi medida.

Não arredondar os valores para dígitos terminados em zero ou cinco

Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial.

Cada consulta – 2 medidas. Se houver diferença maior que 5 mmHg na PAD são indicadas novas verificações.

1° consulta – ambos os membros superiores utilizar o de maior pressão

Posição sentada Posição ortostática – idosos,

diabéticos, disautonomias, alcoólicos, uso de anti-hipertensivos. 5 minutos.

Incorreto CorretoMedir a PA após exercício Descansar em ambiente

calmo por 5 a 10 minutos

Comer,fumar,ingerir bebida alcoólica, cafeína antes

Evitar estes atos 30 minutos antes da medida

Posição incorreta Posição sentada, pernas relaxadas sem cruzar

Braço não-alinhado ao nível do coração

Braço ao nível do coração , livre de roupas, palma da mão voltada para cima, cotovelo ligeiramente fletido

Arredondar os valores de pressão arterial para dígitos zero ou cinco

Posição incorreta dos olhos Pressionar excessivamente o estetoscópio Inflar excessivamente o manguito causando

dor Deflacionar rapidamente Interação inadequada com o paciente

causando tensão Identificar incorretamente os sons Reavaliar a PAS antes de terminar a deflação

do manguito

Incorreto Correto

Menisco acima ou abaixo do zero

Colocar ou retirar mercúrio do reservatório

Oscilação excessiva da coluna de mercúrio

Limpar ou trocar o filtro no topo da coluna

Incorreto: o aparelho está sempre calibrado com o ponteiro no zero

Correto: Testar calibração contra coluna de mercúrio

Hiato auscultatório

Hipotensão postural

Pseudo-hipertensão

Hipertensão arterial no idosoPseudo-hipertensão

• medidas falsamente aumentadas devido à rigidez arterial• prevalência < 5% (Anzal et al, 1996)• manobra de Osler• quando suspeitar • níveis elevados com

poucos sinais de HAS grave• hipotensão após leve medicação

Hipertensão arterial no idoso

Hiato auscultatório

• subestimação da pressão arterial sistólica

• como evitar → palpar o pulso radial para definir a PA sistólica

Hipertensão arterial no idosoHipotensão postural

• queda na PA sistólica › 20mmHg após 1 minuto em posição ortostática

• 10% em população idosa hipertensa

• insuficiência autonômica - ‹ sensibilidade dos barorreceptores

• hipotensão pós-prandial

Hipertensão arterial no idoso

Hipertensão do “jaleco branco”

• mais freqüente nos idosos (Fotherby and Potter, 1993)

• medidas domiciliares monitorização ambulatorial da P.A.

Bolsa inflável estreita Bolsa inflável larga

PA falsamente elevada PA falsamente baixa

Largura da bolsa/circunferência do braço 0,4

Comprimento: 80% braço

Manguito normal de 12 cm em obesos Bolsa estreita em relação à

circunferência do braço – eleva a PA

Circunf. braço

Denominaçãodo manguito

Largura manguito

Compr.bolsa

6 Recém-nasc. 03 06

6-15 Criança 05 15

16-21 Infantil 08 21

22-26 Adulto pequeno

10 24

27-34 Adulto 13 30

35-44 Adulto grande 16 38

45-52 Coxa 20 42

Medida da pressão no antebraço

PA braço com manguito adequado < PA antebraço manguito padrão

Tabela de correção:PAS= 33,2+0,68 x PAS antebraçoPAD=25,2+0,59 x PAD antebraço

Pierin, A. HA, 2004

HAS Tabagismo Diabetes mellitus Obesidade Sedentarismo Dislipidemia Microalbuminúria ou TFG < 60mL/min Idade ( homens>55, mulheres>65) História familiar

JNC 7

Coração: hipertrofia VE angina, IAM, revasc. miocárdica ICC

Cérebro: AVC, isquemia transitóriaInsuficiência renal crônicaDoença arterial periféricaRetinopatia

JNC 7

Apnéia do sonoInduzida por drogasDoença renal crônicaAldosteronismo primárioDoença renovascularSíndrome de Cushing; uso de corticosteróidesFeocromocitomaCoarctação da aortaDoença tireoidiana ou paratireoidiana

JNC 7

Indícios de hipertensão Indícios de hipertensão secundáriasecundária Início da hipertensão antes dos 30

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises

Uso de medicamento e drogas que possam elevar a pressão arterial

Fácies ou biotipo de doenças que cursam com hipertensão:doença renal, hipertiteoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing

Presença de massas ou sopros abdominais

Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral

Aumento da creatinina sérica

Hipopotassemia espontânea ( < 3,0 mEq/1)

Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)