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Leonardo Vieira Neto Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Federal da Lagoa
Hipertensão endócrina
ü Questões principais: Em quem e como investigar?
ü Depende se há uma causa provável e do
grau de dificuldade em conseguir o controle da pressão arterial
Avaliação do paciente com HAS
ü Se a hipertensão secundária está presente, a estratégia de tratamento mais eficaz muitas vezes é focada sobre o mecanismo específico da hipertensão. ü Alguns destes distúrbios podem ser curados, levando a
normalização parcial ou completa da PA.
ü Relação custo benefício para realizar uma avaliação completa para hipertensão secundária em todos os pacientes hipertensos. ü É importante estar ciente das pistas clínicas que sugerem
hipertensão arterial secundária.
Avaliação do paciente com HAS
Considerando apenas os níveis pressóricos:
ü HA resistente: Persistência da HA, apesar do uso concomitante de doses adequadas (máximas) de 3 agentes anti-hipertensivos de classes diferentes
ü Aumento na pressão arterial em um paciente com valores
previamente estáveis
ü Idade inferior a 30 anos, em indivíduos não-obesos, não-negros e pacientes com história familiar negativa
ü Hipertensão maligna ou acelerada
Avaliação do paciente com HAS
Considerando sinais e sintomas associados: ü Investigar em pacientes com sinais e sintomas sugestivos de
endocrinopatia ou naqueles com HAS resistente ao tratamento
Avaliação do paciente com HAS
Avaliação do paciente com HAS
Causas } # Hipotálamo- Hipofisária
ACROMEGALIA DOENÇA DE CUSHING
} # Tireóide e Paratireóide HIPERTIREOIDISMO HIPOTIREOIDISMO HIPERPARATIREOIDISMO
} # Adrenal SÍNDROME DE CUSHING HIPERALDOSTERONISMO FEOCROMOCITOMA
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
Sinais e sintomas decorrentes da secreção aumentada, persistente e inapropriada de cortisol.
Perda dos mecanismos de feedback do eixo HHA
Perda da secreção circadiana de cortisol
Elevada morbi-mortalidade
Conceito
Conceito
ACTH
Hipófise
Hipotálamo
Adrenal
CRH
Cortisol
+
+
-
ADH -
Etiologia
} Exógena (iatrogênica) – mais comum } Endógena ACTH- dependente (70-80%)
ACTH- independente (20-30%)
• Pseudo-Cushing
Etiologia
ACTH - dependente
} Adenoma hipofisário secretor de ACTH (Doença de Cushing): 85 - 90%
} Secreção ectópica de ACTH: 10 - 15% } Secreção ectópica de CRH - raro
ACTH – independente
} Adenoma adrenal } Carcinoma adrenal } Hiperplasia macronodular adrenal } Hiperplasia adrenal nodular primária pigmentada
Etiologia
JCEM, May 2008, 93 (5):1526-1540.
Quadro clínico
JCEM, May 2008, 93 (5):1526-1540.
Quadro clínico
Fascies Cushingóide • Face em “lua cheia”
• Pletora facial • Hirsutismo • Aumento da gordura supraclavicular
Quadro clínico
Estrias violáceas
Obesidade Central
Quadro clínico
Estrias violáceas
Quadro clínico
Quadro clínico
} Hipertensão arterial } Osteopenia – osteoporose – fraturas patológicas } Fraqueza muscular proximal } Sangramento fácil } Alterações psiquiátricas } Infecções fúngicas } Hiperpigmentação } Hiperandrogenismo
Exames complementares
} Glicemia: Intolerância à glicose / DM } Hipocalemia } Anemia de doença crônica } Leucocitose com eosinopenia
Diagnóstico
JCEM, May 2008, 93 (5):1526-1540.
} Diagnóstico da síndrome de Cushing ⇒ confirmação do hipercortisolismo
} Diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing
⇒ etiologia do hipercortisolismo
Diagnóstico
Diagnóstico da Síndrome de Cushing Confirmação do Hipercortisolismo
} Teste de supressão noturna com 1mg de dexametasona } Teste de supressão com baixa dose de dexametasona (2mg) -
Liddle 1
} Cortisol Livre Urinário (CLU) na urina de 24hs
} Ritmo nictemérico (cortisol salivar à meia-noite)
Diagnóstico
Teste de supressão noturna com dexametasona
} Dexametasona 1mg VO às 23hs (crianças: 15 mcg/kg) } Dosagem do cortisol plasmático na manhã seguinte às 8hs } Cortisol plasmático < 1,8 mcg/dL - excluída SC
Sensibilidade ~100% Especificidade = 87%
Falsos positivo: Obesidade; alcoolismo; doenças psiquiátricas; stress; CBG↑ (E2 e mitotano); resistência aos glicocorticóides; não ingestão ou absorção ↓ da DMS; uso de drogas que ↑ a depuração da DMS por induzir a CYP 3A4 (rifampicina; pioglitazona; fenitoína, carbamazepina; fenobarbital). Falsos negativo: hepatopatia crônica e drogas que reduzem o metabolismo da DMS por inibição da CYP3A4 (Itraconazol, Ritonavir, Fluoxetina, diltiazem)
Diagnóstico
Teste de Liddle 1
} Adultos: 0,5mg de DMS 6/6h por 48h (8 doses) } Crianças: 20mcg/kg/dia DMS 6/6h por 48h (8 doses) } Cortisol plasmático < 1,8 mcg/dL
Sensibilidade ~100% Especificidade = 97% Melhor teste para a distinção entre obesidade e síndrome de Cushing
Diagnóstico
Cortisol Livre Urinário (CLU)
} Urina de 24hs – 3 a 4 coletas } Até 100 mcg/24h (adultos) – HPLC } Crianças < 75 mcg/m2/24h
Sensibilidade 100% e especificidade 98% • 10-15%: pelo menos um (1/4) CLU normal
• Função renal e volume urinário / solicitar sempre creatinina
• Causas de falso positivo
- Depressão(40%); sd ovário policístico (50%); alcoolismo; obesidade (5%)
- Entretanto, valores > 3-4x o LSN praticamente ocorrem apenas na síndrome de Cushing
à Pseudo-hipercortisolúria: Carbamazepina, fenofibrato (HPLC), digoxina.
Diagnóstico
Cortisol salivar
} Saliva – 2 amostras, pelo menos } Entre 23-24 horas } Falta de padronização } Valor de referência do laboratório
Sensibilidade 100% e especificidade 95% • Coletar entre 23-24 hs
• Não escovar os dentes antes
• Não fumar no dia da coleta
Diagnóstico
Hiperaldosteronismo primário
Hiperaldosteronismo Primário
ü Grupo de desordens caracterizadas pela produção excessiva de aldosterona pelo tecido anormal da zona glomerulosa (adenoma ou hiperplasia) e relativamente autônoma da estimulação normal pelo sistema renina angiotensina, e não suprimível pela sobrecarga de sódio.
ü Efeitos:
ü Supressão da atividade plasmática de renina (APR);
ü Clinicamente manifesta-se com hipertensão arterial e em 1/3 dos casos hipocalemia e alcalose metabólica.
Definição
Fisiopatologia
Etilogia
Adenoma produtor de aldosterona (APA) ou aldosteronoma ü Quase sempre unilateral (98%) e geralmente tem menos de 2-3cm ü Não responde ao estímulo de angiotensina II (i.e., não responde às
manobras que intervêm no SRAA) ü Entretanto, alguns adenomas são parcialmente autônomos e
exibem uma resposta evidente aos estímulos pela SRAA (APA-responsivo à angiotensina (APA-RA)
Etilogia
Adenoma produtor de aldosterona (APA) ou aldosteronoma ü Em cerca de 40% dos casos do APA estudados em populações
ocidentais, são encontradas mutações somáticas no gene KCNJ5 (potassium inwardly-rectifying channel, subfamily J, member 5 ) (11q24), que codifica o canal de potássio GIRK4
ü Outras mutações somáticas: genes que codificam dois membros da família da ATPase tipo P à ATP1A1 (1p13-p11) e ATP2B3 (Xq28). 6,8% dos APA, com predominância do sexo masculino e exclusivamente naqueles em que não há mutação do KCNJ5
Fisiopatologia
Figure 1 Effect of KCNJ5 mutations on adrenal glomerulosa cells
Mulatero, P. et al. (2012) Role of KCNJ5 in familial and sporadic primary aldosteronism Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2012.230
Adenoma produtor de aldosterona (APA) ou aldosteronoma ü Em cerca de 40% dos casos do APA estudados em populações
ocidentais, são encontradas mutações somáticas no gene KCNJ5 (potassium inwardly-rectifying channel, subfamily J, member 5 ) (11q24), que codifica o canal de potássio GIRK4
ü Outras mutações somáticas: genes que codificam dois membros da família da ATPase tipo P à ATP1A1 (1p13-p11) e ATP2B3 (Xq28). 6,8% dos APA, com predominância do sexo masculino e exclusivamente naqueles em que não há mutação do KCNJ5
Fisiopatologia
Hiperplasia adrenal idiopatica (HAI) ou bilateral ü Hiperplasia bilateral da zona glomerulosa, resposta aumentada da
aldosterona ao estímulo pela angiotensina II e menor produção de aldosterona e supressão da ARP em comparação com o APA
Fisiopatologia
ü Hipertensão arterial. Os níveis pressóricos tendem a ser mais elevados em pacientes com APA do que com HAI
ü Fadiga, astenia, fraqueza muscular, paralisia periódica ü Parestesias com tetania franca, com sinais de Chevostek e
Trousseau positivos – secundários a alcalose ü Polidpsia e poliúria ü Alcalose metabólica ü Edema de MMII – só ocorre se ICC ou nefropatia, devido
“escape” de sódio
Quadro clínico
Diagnóstico
Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients
with Primary Aldosteronism:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
GUIDELINESCLINICAL T h e E n d o c r i n e S o c i e t y ’ s
The Endocrine Society8401 Connecticut Avenue, Suite 900
Chevy Chase, MD 20815
301.941.0200www.endo-society.org
Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients
with Primary Aldosteronism:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
GUIDELINESCLINICAL T h e E n d o c r i n e S o c i e t y ’ s
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Chevy Chase, MD 20815
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with Primary Aldosteronism:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
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J Clin Endocrinol Metab 93: 3266–3281, 2008
Diagnóstico
J Clin Endocrinol Metab 93: 3266–3281, 2008
Why is PA important?This condition is important not only because of itsprevalence, but also because PA patients have highercardiovascular morbidity and mortality than age- andsex-matched patients with essential hypertension andthe same degree of blood pressure elevation (21, 22).Furthermore, specific treatments are available thatameliorate the impact of this condition on patient-important outcomes.
1.0. CASE DETECTION
1.1. We recommend the case detection of primaryaldosteronism (PA) in patient groups with relativelyhigh prevalence of PA (listed in Table 1) (Figure 1).(1| ) These include patients with JointNational Commission (JNC) stage 2 (>160–179/100–109 mm Hg), stage 3 (>180/110 mm Hg), ordrug resistant hypertension; hypertension andspontaneous or diuretic-induced hypokalemia;hypertension with adrenal incidentaloma; orhypertension and a family history of early-onsethypertension or cerebrovascular accident at a youngage (<40 years). We also recommend case detection
for all hypertensive first-degree relatives of patientswith PA. (1| )
1.1.EVIDENCE
Indirect evidence links the detection of PA withimproved patient outcomes. There are no clinical trialsof screening that measure the impact of this practice onmorbidity, mortality, or quality of life outcomes.Patients could potentially be harmed by the work upand treatment (i.e., by withdrawal of antihyper-tensive medication, invasive vascular examination,adrenalectomy) aimed at vascular protection alongwith easier and better blood pressure control. There isstrong evidence linking improved blood pressurecontrol and reduction in aldosterone levels toimproved cardiac and cerebrovascular outcomes (38).Until prospective studies inform us differently, werecommend that all hypertensive first-degree relativesof patients with PA undergo ARR testing.
1.1.VALUES
Our recommendation to detect cases of PA places ahigh value on avoiding the risks associated withmissing the diagnosis (and thus forgoing theopportunity of a surgical cure or improved control of
THE
ENDO
CRIN
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ES
6
TABLE 1. Groups with high prevalence of primary aldosteronism
Patient group Prevalence
Moderate/severe hypertension The prevalence rates cited here are Overall: 6.1%from Mosso (16). Others have reported similar estimates (18, 23–25). The Stage 1 (mild): 2%classification of blood pressure for adults (aged 18 years and older) was Stage 2 (moderate): 8%based on the Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Stage 3 (severe): 13%Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) which establishes three different stages: Stage 1 = SBP 140-159, DBP 90-99; Stage 2 = SBP 160-179, DBP 100–109; Stage 3 = SBP >180, DBP >110 (10). When systolic and diastolic blood pressures were in different categories, the higher category was selected to classify the individual’s blood pressure status.
Resistant hypertension, defined as SBP >140 and DBP >90 despite 17%–23%treatment with three hypertensive medications. The prevalence rates cited here are from (26–31).
Hypertensive patients with spontaneous or diuretic- Specific prevalence figures are not available,induced PA is hypokalemia. but more frequently found in this group.
Hypertension with adrenal incidentaloma (32–37), defined as an Median: 2% (range, 1.1%–10%)adrenal mass detected incidentally during imaging performed for extra- One retrospective study that excluded patientsadrenal reasons. with hypokalemia and severe hypertension
found aldosterone-producing adenoma in 16 of 1004 subjects (37).
Diagnóstico
Teste de rastreamento para hiperaldosteronismo primário
Relação =
Hiperaldosteronismo: Relação > 30
Concentração de aldosterona plasmá4ca (CAP) em ng/dL A4vidade plasmá4ca de renina (APR) em ng/mL/h
Relação aldo/ARP > 50 Aldo >16ng/dL confirmatório
Diagnóstico
Diagnóstico
Questões pré-analíticas
Corrigir a hipocalemia
Estimular dieta livre em sódio
Caso necessário melhorar níveis de pressão arterial, iniciar medicamentos com pouca interferência no RAA: Verapamil, Hidralazina, Prazosin, Terazosin ou Doxazosin
Colete o sangue pela manhã. O paciente não deve ter se deitado nas últimas 2 horas (sentado, em pé, caminhando). Colocar o paciente sentado por 5-15 minutos antes da coleta.
Colete o sangue lentamente, evitando estase ou hemólise
Mantenha a amostra em temperatura ambiente antes da centrifugação (congelamento pode promover conversão de renina inativa em ativa)
Questões pré-analíticas
ü RAR = CAP/ARP ü Suspender: espironolactona, amilorida e eplerenona
ü Beta-bloqueador: reduz a APR e CAP, aumentando a relação ü IECA e BRA podem potencialmente aumentar ARP e reduzir a
relação. Nestes casos, uma relação normal não exclui HAP. No entanto, uma relação aumentada sugere fortemente o diagnóstico em pacientes em uso dessas medicações.
ü Medicações com interferência desprezível: verapamil, hidralazina e prazosin
Diagnóstico
Diagnóstico
Questões analí=cas Cuidados na interpretação da relação CAP/APR: Estabelecida quando a renina é expressa como a4vidade
Métodos imunométricos que dosam diretamente a renina à APR de 1 ng/ml/h converte para uma renina direta de aproximadamente 5,2 ng/L (Nichols Ins4tute Diagnos4cs ou Bio-‐Rad Renin II RIA)
Quimioluminescência à APR de 1 ng/ml/h PRA converte para uma renina direta de aproximadamente 7,6 ng/L (Diasorin) Dosagem direta de renina (DDR) -‐ Relação CAP/DDR é de 5,7 ng/L.
Teste de rastreamento para HAP
ü Cuidados na interpretação da relação ü Válida apenas quando a renina é expressa como atividade ü ARP muito baixa, geralmente suprimida ü A relação vai depender da sensibilidade dos ensaios,
especialmente da atividade de renina.
ü Supondo um paciente com a ARP maximamente suprimida, com a CAP de 16:
ü Kit com limite de detecção de APR de 0,6 ng/mL/hora, a relação é 26,7.
ü Se a ARP fosse dosada por um kit com maior sensibilidade (limite de detecção de 0,1 ng/mL/hora), a relação seria 160.
Diagnóstico
Relação aldosterona/atividadeplasmática de renina (RAA)
RastreamentoPositivo
RAA≥30 RAA<30
Excluído HAP
Proceder teste confirmatório:
- Sobrecarga salina
- Sobrecarga oral de sódio
- Teste da Fludrocortisona
- Teste do captopril
Teste negativo
Teste positivo Confirmado HAP
Diagnóstico ü Teste de sobrecarga oral de sódio: após o controle da hipertensão
e da hipocalemia. Adição de 3 g de sal de cozinha por 3 dias (6 g de sal/dia). Se necessário, repor potássio. No terceiro dia, colhe-se urina de 24 h para medir aldosterona, Na+ e K+. Excreção de aldosterona > 14 mcg em 24 h na presença de Na+ > 200-250 mEq, é consistente com HAP. S=96% e E=93%. O K está inapropriadamente alto na urina (>30mEq).
ü Teste de infusão de solução salina: 2.000 mL de SF0,9% durante 2h (4 a 6 horas se risco de descomp. Cardíaca). CAP pós-infusão > 10ng/dL confirma a produção autônoma de aldosterona.
ü Teste da fludrocortisona: 0,1 mg de fludrocortisona a cada 6 h por 4 dias. CAP > 6 ng/dL (na presença de ARP < 1 mg/mL.h) confirma o diagnóstico de HAP.
Diagnóstico
7
hypertension through specific medical treatment) anda lower value on avoiding the risk of falsely classifyinga hypertensive patient as having PA and exposinghim or her to additional diagnostic testing.
1.2. We recommend use of the plasma aldosterone-renin ratio (ARR) to detect cases of PA in thesepatient groups (Figure 1). (1| )
1.2.EVIDENCE
The ARR is currently the most reliable availablemeans of screening for PA. Although valid estimatesof test characteristics of the ARR are lacking (mainlydue to limitations in the design of studies that have
addressed this issue) (39), numerous studies havedemonstrated the ARR to be superior tomeasurement of potassium or aldosterone (both ofwhich have lower sensitivity) or of renin (which isless specific) in isolation (40–42).
Like all biochemical case detection tests, the ARR isnot without false positives and negatives (17, 18, 39,43–45). Table 2 documents the effect of medicationsand conditions on the ARR. The ARR shouldtherefore be regarded as a detection test only, andshould be repeated if the initial results areinconclusive or difficult to interpret because ofsuboptimal sampling conditions (e.g., maintenance ofsome medications listed in Table 2).
CASEDETECTION,
DIAGNOSIS,AND
TREATMENT
OFPATIENTS
WITH
PRIMARY
ALDOSTERONISM
Primary Aldosteronism
Patients with hypertension that are at increased risk for PA
Figure 1. Algorithm for the detection, confirmation, subtype testing, and treatment of primary aldosteronism (PA). We recommend thecase detection of PA in patient groups with relatively high prevalence of PA (1| )—these include patients with moderate, severe,or resistant hypertension, spontaneous or diuretic-induced hypokalemia, hypertension with adrenal incidentaloma, or a family history ofearly onset hypertension or cerebrovascular accident at a young age (<40 years). We recommend use of the plasma aldosterone:reninratio (ARR) to detect cases of PA in these patient groups (1| ). We recommend that patients with a positive ARR undergo testing,using any of four confirmatory tests, to definitively confirm or exclude the diagnosis (1| ). We recommend that, all patients withPA undergo an adrenal CT scan as the initial study in subtype testing and to exclude adrenocortical carcinoma (1| ). Whensurgical treatment is practicable and desired by the patient, the distinction between unilateral and bilateral adrenal disease should bemade by adrenal venous sampling (AVS) (1| ). We recommend that treatment by unilateral laparoscopic adrenalectomy beoffered to patients with AVS-documented unilateral aldosterone-producing adenoma (1| ). If a patient is unable or unwilling toundergo surgery, we recommend medical treatment with an mineralocorticoid receptor (MR) antagonist (1| ) In patients with PAdue to bilateral adrenal disease, we recommend medical treatment with an MR antagonist (1| ).
*In patients with confirmed PA who have a family history of PA or of strokes at young age (<40 years), or with onset of hypertensionearlier than at 20 years of age, we suggest genetic testing for glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA) (2| ). In patientswith GRA, we recommend the use of the lowest dose of glucocorticoid receptor (GR) agonist that can normalize blood pressure andserum potassium levels (1| ).
PA unlikely Use ARR to detect cases 1|
PA unlikely
Adrenal CT (1| }
Subtype testing*
Treat with MR antagonist (1| ) Treat with laparoscopic adrenalectomy (1| )
If surgery not desired
Unilateral
AVS (1| )
Bilateral
If surgery desired
Conduct confirmatory testing 1|
}
+
+
_
_
Diagnóstico
Cateterismo bilateral das veias adrenais Exame padrão-‐ouro para definição da e4ologia do HAP, que deve ser indicado caso a abordagem cirúrgica seja uma opção terapêu4ca. S = 95% e E 100%. A dosagem de CAP é dividida pela de cor4sol realizada na mesma amostra, gerando um valor de CAP corrigido para cada veia adrenal. O exame é considerado posi4vo para lateralização quando a relação entre os dois lados for maior do que 2:1 sem es4mulação com cosintropina. Durante o es`mulo com ACTH, uma relação de CAP entre o maior e o menor lado > 4:1 é indica4va de secreção unilateral de aldosterona, enquanto um valor < 3:1 é suges4vo de doença bilateral.
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
à 18OHF urinário foi o parâmetro mais útil na diferenciação entre EH e PA e entre APA e BAH Uso do18OHF urinário em pacientes com a relação positiva poderia ter resultado na eliminação de 36,4% dos pacientes da sobrecarga salina e 7,3% de AVS. à Pacientes com relação positiva, mas 18OHF urinário <130 mg/d pode evitar passar por testes de confirmação porque nenhum paciente com níveis 18OHF abaixo deste corte tinha APA. à Pacientes com relação positiva e 18OHF > 330 mg/d foram todos hiperaldo, eles poderiam passar diretamente para diferenciação do subtipo, sem a realização de testes confirmatórios, evitando 4,9% de testes de confirmação.
Diagnóstico
à Pacientes com 18OHF >510 mg/d todos tiveram adenoma, e os pacientes com nódulos não secretantes, que são frequentemente detectadas pela TC, mostrou 18OHF notavelmente inferior a este limite.
à Por conseguinte, na presença de um nódulo único na TC, os pacientes com relação positiva e 18OHF >510 ug/d pode ser submetido a adrenalectomia unilateral, especialmente se jovem.
Feocromocitoma
Feocromocitoma
Feocromocitoma
Definição } Feocromocitoma – 85% dos casos
} Tumor originado das células cromafins da medula adrenal, produtor de catecolaminas
} Paraganglioma – 15% dos casos } Tumor extra-adrenal, originado nos gânglios simpáticos,
produtor de catecolaminas
Quadro clínico } Tumores raros: < 0,2% dos pacientes hipertensos ü HAS pode ser mantida ou intermitente. ü Não raramente são assintomáticos. ü Incidentaloma
} Apresentação clínica:
} Sintomas clássicos (cefaleia, sudorese e taquicardia) } Incidentaloma adrenal } Doença familiar [NEM2, Doença de von Hippel-Lindau
(VHL), Neurofibromatose tipo 1 (Von Recklinghausen), FEO/paraganglioma familiar]
Quadro clínico Tríade Clássica
} ½ dos pacientes têm hipertensão paroxística } Pode ocorrer “hipertensão essencial" } Hipertensão paroxística ou sustentada é o sinal + comum de
feocromocitoma } 5 – 15% dos pacientes têm PA normal! } Freqüência de PA normal é > em pacientes com
incidentaloma e nos pacientes rastreados para feo familiar
} Cefaleia pode ser leve ou severa, com duração variável – ocorre em 90% dos pacientes sintomáticos
} Sudorese generalizada ocorre em 60-70%
Diagnóstico Em quem investigar:
ü Crises hiperadrenérgicas (palpitação não-relacionada a exercício, sudorese, cefaléia, tremor ou palidez)
ü Hipertensão refratária ü Síndromes familiares (NEM 2, NF1, VHL, FEP/PGL) ü História familiar de feocromocitoma ü Incidentaloma adrenal ü Pico hipertensivo durante anestesia, cirurgia ou
procedimentos diagnósticos ü Hipertensão de início antes dos 20 anos ü Cardiomiopatia dilatada idiopática
Diagnóstico } Catecolaminas e metanefrinas na urina 24 horas } Metanefrinas plasmáticas } Catecolaminas plasmáticas
van Berkel A et al. Eur J Endocrinol 2014;170:R109-R119
Diagnóstico Questões pré-‐analí=cas
Exercícios, postura, estresse, hipoglicemia, a4vidade simpá4ca e drogas Simpa4comimé4cos (efedrina, anfetamina, cocaína, cafeína e nico4na) -‐ é nora e adrenalina
Venlafaxina\ IRSS-‐ fluoxe4na, paroxe4na e tricíclicos -‐ é nora e normetanefrina
Inibidores da MAO -‐ é Catecol e metanefrina
An4-‐hipertensivos: vasodilatatores (BCC diidropiridínicos), alfa-‐bloqueadores sele4vos (doxazozin), beta-‐bloqueadores -‐ é Catecol
Alfa-bloqueadores não-seletivos (fenoxibenzamina): é nora e normetanefrina
L-‐DOPA -‐ é Dopamina
van Berkel A et al. Eur J Endocrinol 2014;170:R109-R119
Diagnóstico Questões pré-‐analí=cas
Exercícios, postura, estresse, hipoglicemia, a4vidade simpá4ca e drogas Simpa4comimé4cos (efedrina, anfetamina, cocaína, cafeína e nico4na) -‐ é nora e adrenalina
Venlafaxina\ IRSS-‐ fluoxe4na, paroxe4na e tricíclicos -‐ é nora e normetanefrina
Inibidores da MAO -‐ é Catecol e metanefrina
An4-‐hipertensivos: vasodilatatores (BCC diidropiridínicos), alfa-‐bloqueadores sele4vos (doxazozin), beta-‐bloqueadores -‐ é Catecol
Alfa-bloqueadores não-seletivos (fenoxibenzamina): é nora e normetanefrina
L-‐DOPA -‐ é Dopamina
van Berkel A et al. Eur J Endocrinol 2014;170:R109-R119
Suspender duas semanas, se possível
Diagnóstico
van Berkel A et al. Eur J Endocrinol 2014;170:R109-R119
Questões analí=cas HPLC com detecção eletroquímica X Cromatografia
líquida acoplada a espectometria de massa Labetalol, buspirona e sulfasalazina Acetaminofeno
Teste ideal
Diagnóstico
Sensibilidade Especificidade Metanefrina plasmá4ca (frações)
99% 89%
Metanefrina urinária (frações)
97% 69%
Catecolamina urinária 86% 88% Catecolamina plasmá4ca
84% 81%
Metanefrina urinária (total)
77% 93%
Ácido vanil mandélico 64% 95%
Lenders JWM et al. JAMA. 2002;287(11):1427-1434."
Diagnóstico
² Metanefrinas e catecolaminas urinárias: menor chance de falso-‐posi4vo (atributo preferível em população de baixo risco – baixa probabilidade pré-‐teste)
² Metanefrinas plasmá4cas: maior chance de falso-‐posi4vo –
escolha em pacientes de alto-‐risco (síndromes familiares e presença de massa adrenal)
Sawka AM et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(2):553-558."
Diagnóstico Suspeita clínica Alta Baixa
Metanefrinas T/F na urina
Catecolaminas T/F na urina
Metanefrinas T/F na urina Catecolaminas T/F na urina Metanefrinas T/F no plasma
Normal Aumento 3x > LSVR na urina ou aumento significativo no plasma
TC ou RM de abdome
Normal
Repetir durante paroxismo
Normal
Negativa
Reavaliar diagnóstico
Considerar MIBG
Massa adrenal ou para-aórtica típica
MIBG se tumor adrenal > 8 cm ou
paraganglioma
Diagnóstico } TC ou RM de abdome e pelve (sensibilidade
98-100%; especificidade 70%) } RM: + caro; pode distinguir feo de outras lesões adrenais
(hiperintensidade em T2) } PGL de base de cranio e cervical } Alergia ao Iodo } Pacientes em que não se deseja irradiar
Diagnóstico } 123I-MIBG
} TC ou RM negativos } Feo adrenal > 8 cm (risco aumentado de malignidade) } Paraganglioma (risco aumentado de multiplicidade e
malignidade) } Doença recorrente
Diagnóstico } 18F-fluordesoxiglicose PET/TC } Doença metastática conhecida
Diagnóstico
Fim!
Obrigado!!!
