FACULDADE DE TECNOLOGIA EM SAÚDE – CIEPH

POS GRADUAÇAO LATO SENSU EM ACUPUNTURA

ANA CAROLINA SILVA

NIDIANA DAMÁZIO NUNES

OS EFEITOS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA DE

JOELHOS EM PACIENTE IDOSA – UM ESTUDO DE CASO

FLORIANÓPOLIS

2016

ANA CAROLINA SILVA

NIDIANA DAMÁZIO NUNES

OS EFEITOS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA DE

JOELHOS EM PACIENTE IDOSA – UM ESTUDO DE CASO

Artigo apresentado como requisito parcialpara obtenção do título de Especialistaem Acupuntura da Faculdade deTecnologia em Saúde - Centro Integradode Estudos e Pesquisas do Homem.

Prof. Esp. Marcelo Fabián Oliva

FLORIANÓPOLIS

2016

FACULDADE DE TECNOLOGIA EM SAÚDE – CIEPH

POS GRADUAÇAO LATO SENSU EM ACUPUNTURA

ANA CAROLINA SILVA

NIDIANA DAMÁZIO NUNES

OS EFEITOS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA DE

JOELHOS EM PACIENTE IDOSA – UM ESTUDO DE CASO

Esse artigo apresentado como trabalho de conclusão de curso foi analisado pelos

professores, julgado e aprovado para obtenção do grau de Especialista em

Acupuntura.

Florianópolis, 15 de dezembro de 2016.

____________________________________________Prof. Marcelo Fabián Oliva, EspOrientador/Presidente da banca

____________________________________________Profª. Thais Habkost Machado, Esp

Membro de banca

______________________________________________Profª. Luisa Regina Pericolo Erwig, Msc

Membro de banca

OS EFEITOS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA DE

JOELHOS EM PACIENTE IDOSA – UM ESTUDO DE CASO

THE EFFECTS OF ACUPUNTURE IN THE TREATMENT OF CHRONIC KNEES

PAIN IN ELDERLY PACIENT - A CASE STUDY

LOS EFECTOS DE LA ACUPUNTURA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

CRONICO DE LAS RODILLAS EN PACIENTE ANCIANO - UN ESTUDIO DE

CASO

Autores: 1) Ana Carolina Silva, 2) Nidiana Damázio Nunes, Florianópolis, Santa

Catarina, Brasil.

OBJETIVO: Verificar os efeitos da acupuntura no tratamento da dor crônica nos

joelhos em paciente idosa.

OBJECTIVE: This article aimed to assess the effects of acupuncture in the

treatment of chronic pain in the knees in an elderly patient.

OBJETIVO: Evaluar los efectos de la acupuntura en el tratamiento del dolor

crónico en las rodillas en un paciente anciano.

CONHECIMENTO PRÉVIO: A dor crônica é uma das principais queixas do indivíduo

idoso, o que interfere, muitas vezes, de forma significativa em sua qualidade de vida.

A dor, segundo Dellaroza; Pimenta e Matsuo (2007), é um fenômeno multifatorial,

que compreende, além de lesão tecidual, aspectos emocionais, socioculturais e

ambientais. Dessa forma, a dor é conceituada como uma experiência subjetiva, por

envolver aspectos que, na maioria das vezes, não podem ser mensurados com

precisão e que são parte das experiências anteriores de cada individuo. Segundo

Merskey apud Dellaroza, Pimenta e Matsuo (2007) a dor crônica é definida como

“aquela que persiste além do tempo razoável para uma lesão”. Ainda segundo as

autoras, a dor crônica é também descrita como a dor associada a processos

patológicos crônicos, que causam dor continua ou recorrente durante meses ou

anos.

A dor na Medicina Tradicional Chinesa é um desequilíbrio no fluxo energético de Qi,

que pode ocorrer por plenitude ou estancamento dessa energia. De acordo com

Perez (2007), a dor é um sinal de alarme, que está relacionada tanto com um

processo de hiperatividade, quanto de hipoatividade. No processo de hipoatividade

aparecem sinais degenerativos relacionados com a diminuição da vascularização da

zona. Esse processo degenerativo é considerado na MTC como uma síndrome Pei,

e podemos relacioná-la como dor crônica por apresentar sinais de cronicidade (frio,

hipovascularizaçao, deformidade).

Essa cronicidade, em geral, aparece em indivíduos no processo avançado de

envelhecimento. Na MTC, o envelhecimento origina-se do declínio da Essência dos

Rins. Uma das funções mais importantes do Rim, segundo Maciocia (1996) é

armazenar a Essência e governar as fases evolutivas de nascimento, crescimento,

reprodução e envelhecimento. De acordo com Xinnong (1999) “Na idade avançada o

Qi essencial do rim declina, a habilidade reprodutiva e a função sexual finalmente

desaparecem, e o corpo começa a declinar.”

Segundo o autor, outra importante função do Rim é produzir medula para preencher

o cérebro e dominar os ossos. Quando a essência do rim for suficiente, a medula

óssea terá uma fonte rica de produção e os ossos estarão bem nutridos, mas

quando a essência do rim estiver deficiente, a nutrição dos ossos também estará

deficiente, o que poderá causar fraqueza e dor nos joelhos (XINNONG, 1999).

O joelho é composto por vários tendões e ligamentos que conferem estabilidade e

mobilidade a esta estrutura. O estado desses tendões afeta diretamente a

capacidade normal de movimentação e o exercício de atividades físicas e também

atividades rotineiras do dia-a-dia. Segundo a MTC o fígado é o órgão responsável

por controlar os tendões. Maciocia (1996) coloca que a capacidade dos tendões

para contrair e relaxar depende da nutrição e do umedecimento do sangue do fígado

e ressalta que se o sangue do fígado estiver deficiente, os tendões não serão

nutridos o que poderá causar falta de flexibilidade, rigidez e dor nas articulações.

Na acupuntura clínica pontos específicos são utilizados com frequência no

tratamento da dor na região dos joelhos, por suas posições proximal na anatomia

corporal e por suas funções energéticas. Dentre os diversos pontos de Acupuntura

sistêmica, os utilizados no estudo foram He Ding (Topo do Guindaste), Xi Yan (E 35-

Olho Externo do Joelho e Nei Xi Yan (Olho Interno do Joelho)) E34, E36, BP9, VB34,

F8. O ponto He Ding é um ponto extra que localiza-se na depressão do ponto médio

da margem superior da patela, deve ser puncionado com o joelho flexionado. De

acordo com Martins e Garcia (2003) tem como indicação tratar afecções do joelho e

das partes moles do joelho, dor na articulação do joelho, debilidade nos membros

inferiores. O ponto Xi Yan é um par de pontos extra, localizam-se simetricamente

nas depressões mediana e lateral ao ligamento patelar, o Xi Yan externo sobrepõe o

ponto E35, do canal do Estômago (ZuYangming). Sua função energética é beneficiar

o joelho, sendo também indicado para todas as afecções do joelho e das partes

moles do joelho. O ponto E34, do canal do Estômago, localiza-se na face anterior da

coxa, 2cun acima da margem látero-superior da patela, sobre a linha de conexão

entre a espinha ilíaca anterossuperior e o canto lateral da patela. Algumas de suas

funções energéticas são fortalecer e circular o Qi do Estômago, promovendo sua

função, dispersar o vento perverso, expelir umidade e vento, relaxar os músculos e

ativar os Colaterais, sendo indicado, dentre outras, para dor no joelho, artrite da

articulação do joelho, afecções do joelho e das partes moles adjacentes. O ponto

E35, correspondente ao Xi Yan, cuja localização já foi descrita, tem como função

energética fortalecer o Qi do joelho, aliviar edema, aliviar dor, expulsar o frio e

umidade do joelho, sendo indicado em doenças do joelho e suas partes moles, dor

de joelho, edema, parestesia da articulação do joelho. O ponto E36, também do

canal ZuYangming, localiza-se na face anterolateral da perna, 3cun diretamente

abaixo do E35 e a 1cun lateral a margem anterior da tíbia, entre os músculos tibial

anterior e o extensor comum dos dedos. É um ponto bastante utilizado na

Acupuntura Sistêmica, tendo ampla função energética, dentre elas a regularização,

harmonização e fortalecimento do Qi mediano, tonificação e circulação do Qi e do

Sangue, é um dos quatro Pontos Gerais de Tonificação, aumento da Energia

Essencial, benefício do Joelho, sendo indicado no tratamento de síndrome dolorosa

do joelho. O Ponto BP9, do canal do Baço-Pâncreas (ZuTaiYin), localiza-se na face

medial da perna, depressão óssea posterior da margem inferior do côndilo medial da

tíbia, na mesma altura da margem inferior da tuberosidade tibial, na inserção do

musculo sartório. Algumas de suas funções energéticas são harmonização,

tonificação e aquecimento do Qi do Baço, desobstrução do canal do Baço e

remoção da umidade, tendo como indicação dor no joelho, edema nas pernas,

parestesia das extremidades inferiores, entorse da articulação do joelho, dentre

outras. O Ponto VB34, do canal da Vesícula Biliar (ZuShaoyang), localiza-se no

terço superior da face lateral da perna, na depressão muscular localizada anterior a

cabeça da fíbula, algumas de suas funções energéticas são ativar a circulação do

sangue nos canais, regular a mobilidade das articulações, relaxar e fortalecer os

tendões e músculos, sendo indicado no tratamento de patologia do tecido

circundante da articulação do joelho, dor e fraqueza, dentre outras indicações. Por

último, o Ponto F8, do canal do Fígado, localizado na face medial do joelho, na

extremidade interna da prega poplítea, quando o joelho é fletido, posterior ao

epicôndilo medial da tíbia, na depressão da margem anterior das inserções dos

músculos semimembranáceo e semitendíneo. Algumas de suas funções

energéticas são harmonizar e tonificar o Qi do Figado e o Sangue, tonificar a função

do Rim, relaxar os tendões e os músculos, fortalecer o Qi do joelho, sendo indicado

em casos de dor, edema e afecções do joelho e suas partes moles, dentre outras

indicações (MARTINS; GARCIA, 2003).

Juntamente com a Acupuntura Sistêmica o tratamento foi complementado com a

Auriculoterapia, segmento que constitui uma parte importante da Medicina

Tradicional Chinesa, sendo um ramo na especialidade da Acupuntura, que se

encontra constituída, por sua vez, por um sistema teórico independente no

diagnóstico e tratamento das enfermidades, já tendo sida oficializada pela OMS

como uma terapia de microssistema (GARCIA, 1999). De acordo com o autor, a

Auriculoterapia é um ponto de partida para a integração da Medicina Tradicional

Chinesa com a Medicina Ocidental, pois, a partir desta, é possível localizar e utilizar

pontos sob o respaldo dos princípios da medicina oriental e também da fisiologia

moderna.

Segundo Garcia (1999), em seus 20 anos de experiência clinica e investigações a

respeito do microssistema auricular, a professora chinesa Huang Li Chun classificou

os pontos no pavilhão auricular em seis classes, de acordo com suas funções,

caráter, atividades específicas e experiências, somando 154 pontos mais utilizados

em sua experiência clinica.

Dentre esses, iremos discorrer sobre os pontos de Zona Correspondente e os

Pontos dos Cinco Zang e Seis Fu. Os primeiros são os representantes da anatomia

corporal no pavilhão auricular, sendo assim chamados por sua zona, articulação,

membro ou órgão que representam. Os pontos desse grupo utilizados no estudo

foram o Ponto Joelho e o Ponto Articulação do Joelho, cujas funções são tratar

afecções do joelho. No diagnóstico do Ponto Joelho o ponto mostra uma reação

positiva em enfermidades como lesão dos tecidos moles, dor articular, entorses e

inflamação do joelho, já no Ponto Articulação do Joelho, no caso de afecções

crônicas, o ponto ao ser explorado com as mãos, revela a presença de um cordão

como sinal principal. No segundo grupo aparecem os 11 pontos relacionados aos

órgãos e vísceras, os mesmos representam tanto a anatomia dos Zang e Fu,

quantos suas funções energéticas e fisiológicas. Os pontos desse grupo utilizados

foram os correspondentes aos órgãos Rim e Fígado. O Ponto Rim, segundo Martins

e Garcia (2003), é indicado, dentre outras, para debilidade e dor nos joelhos, pois

além de sua função de controlar os ossos, também conserva o metabolismo dos

líquidos corporais. O ponto Fígado, por sua vez, por suas funções de controlar os

ligamentos e tendões, desobstruir os canais e acalmar a dor, ativar a circulação do

sangue e tonificar a energia (MARTINS; GARCIA, 2003). Além desses, foi utilizado

na terapêutica o ponto Shenmen. Garcia (1999) coloca que, ao estimular esse ponto,

eleva-se o limiar da dor e reprime-se a reação dolorosa bulbar, o que o torna eficaz

para acalmar a dor. Perez (2007) aconselha o uso do ponto Shenmen em qualquer

terapêutica de Auriculoterapia, pois seu estímulo harmoniza e atua sobre o possível

componente psíquico de qualquer alteração ou disfunção.

A moxabustao também foi utilizada como complemento do tratamento de

Acupuntura. Xinnong (1999) coloca que “Moxibustao trata e previne doenças por

intermédio da aplicação de calor em pontos ou em certas localizações do corpo

humano”. Ainda de acordo com o autor, a moxa tem as funções de aquecer os

canais de energia e expelir o frio, induzir o fluxo homogêneo do Qi e do sangue,

fortalecer o Yang do colapso, prevenir a doença e manter a saúde.

PREVIOUS KNOWLEDGE: Chronic pain is one of the most common

complains of the elderly patient, which interferes, many times, significantly in

their life quality. The pain, according to Dellaroza; Pimenta e Matsuo (2007), is

a multifactorial phenomenon, which comprehends, beyond tissue lesion,

emotional, sociocultural and ambiental facts. Thus, the pain is concepted as a

subjective experience, for involving aspects that, most ways, can’t be measured

with precision and that are a part of the previous experiences of each individual.

According to Merskey apud Dellaroza, Pimenta and Matsuo (2007) the chronic

pain is defined as “the one that persists beyond the reasonable time for a

lesion”. Still according to the authors, chronic pain is described also as the pain

associated to the chronic pathological process that causes continuous pain or

recurring during months or years.

The pain in the Traditional Chinese Medicine is an imbalance in the energetic

flow of the Qi that can occur by fullness or stanch this energy flow. According to

Perez (2007), the pain is an alarm signal, that is related both to a hyperactive,

as hypoactivity. In the hypoactivity process degenerative signals appear related

to the decrease of the zone vascularization. This degenerative process is

considered in the TCM as a Pei syndrome, and we can relate it to chronic pain

for showing chronicity signals (cold, hypovascularization, deformity).

This chronicity, in general, appears in individuals in advanced aging process. In

the TCM, the aging starts in the decline of the Kidney’s Essence. One of the

most important functions of the Kidney, according Maciocia (1996) is to store

the Essence and control the evolutionary phases of the birth, growing,

reproduction and aging. According to Xinnong (1999) “In the advanced age the

essential Qi of the kidney declines, the reproductive ability and the sexual

function finally disappear, and the body starts to decline.”

According to the author, another important function of the Kidney is to produce

marrow to fill the brain and control the bones. When the essence of the kidney

is enough, the bone marrow will have a rich source of production and the bones

will be well nourished, but when the essence of the kidney is deficient, the

nutrition of the bones will also be deficient, which can cause weakness and

knee pain. (XINNONG, 1999).

The knee is composed by many tendon and ligaments that give stability and

mobility to this structure. The state of these tendons affects directly the regular

movement capacity and the physical activities exercise and also daily routine

activities. According to MTC, the liver is the organ responsible for controlling the

tendons. Maciocia (1996) pose that the tendon’s capacity to contract and relax

depends on nutrition and the liver’s blood wetting and highlights that if the

liver’s blood is too deficient, the tendons will not be nourished and that may

cause lack of flexibility, rigidity and joint pain.

In the clinic acupuncture, specific points are used frequently in the knee pain

treatment, for their proximal positions in the corporal anatomy and their

energetic functions. Among the many Systemic Acupuncture points, those used

in this study were He Ding (Top Crane), Xi Yan (E 35- External Knee Eye and

Nei Xi Yan (Internal Knee Eye)) E34, E36, BP9, VB34, F8. The He Dingé point

is an extra point that is located in the depression of the medium point of the

superior margin of the patella, it should be punctured with the knee flexed.

According to Martins and Garcia (2003) it is indicated treating knee affections

and the soft parts of the knee, pain in the knee joint, debility in the lower

members. The Xi Yan point is a extra pair of points, they are located

symmetrically in the median and lateral depressions to the patellar ligament, the

external Xi Yan overlaps the E35 point, the Stomach canal (Zu Yangming). Its

energetic function is to benefit the knee, being also indicated to all knee and

knee soft spots affections. The E34 point, of the Stomach canal, is located in

the thigh anterior face, 2cun above the latero-superior of the patella, over the

connection line between the iliac anterosuperior spine and the lateral corner of

the patella. Some of its energetic functions are strengthen and circulate the Qi

of the Stomach, promoting its function, disperse the wicked wind, expel

humidity and wind, relax the muscle and activate the Collaterals, being

indicated, among others, to knee pain, arthritis of the knee joint, knee and

adjacent soft spots affections. The E35 point, matching the Xi Yan, which its

location has been described, has the energetic function to strengthen the knee

Qi, relieve pain, expel the cold and humidity of the knee, being indicated in

knee and soft parts diseases, knee pain, edema, paresthesia of the knee joint.

The E36 point, also in the ZuYangming canal, is located in the anterolateral

face of the leg, 3cun directly below of the E35 and 1cun lateral from the anterior

margin of the tibia, between the anterior tibia muscle and the common finger

extensor. It is a widely used point in the Systemic Acupuncture, having broad

energetic function, among them the regularization, harmonization and

fortification of the median Qi, toning and circulation of the Qi and the Blood, it is

one of the four General Toning Points, increase in the Essential Energy, knee

benefit, being indicated in the treatment of the painful knee syndrome. The BP9

Point, of the Spleen-Pancreas canal (ZuTaiYin), is located in the medial face of

the leg, posterior bone depression in the inferior margin of the medial condyle

of the tibia, in the same height of the inferior margin of the tibial tuber, in the

insertion of the sartorius muscle. Some of its energetic functions are

harmonization, toning and heating of the Spleen’s Qi, clearing of the Spleen’s

canal and removal of the humidity, having as indication knee pain, leg edema,

paresthesia of the lower extremities, sprain of the knee joint, among others. The

VB34 Point, of the Gall Bladder’s canal (ZuShaoyang), is located in the higher

third of the lateral face of the leg, in the muscular depression located anterior to

the head of the fibula, some of its energetic functions are activate the circulation

of the blood in the canals, regulate the mobility of the joints, relax and

strengthen the tendons and muscles, being indicated in the treatment of

pathologies in the surrounding tissue of the knee joint, pain and weakness,

among other indications. Lastly, the F8 Point, the Liver canal, located in the

medial face of the knee, in the internal extremity of the popliteal fold, when the

knee is flexed, posterior to the median epicondyle of the tibia, in the anterior

margin depression of the semimembranosus and semitendinosus insertions.

Some of its energetic functions are harmonize and tone the Qi of the Liver and

the Blood, tone the function of the Kidney, relax the tendons and the muscles,

strengthen the Qi of the knee, being indicated in pain cases, edema and knee

and soft spots affections, among other indications. (MARTINS; GARCIA, 2003)

Together with the Systemic Acupuncture the treatment was complemented with

Auriculotherapy, segment that constitutes an important part of the Traditional

Chinese Medicine, being one branch in the Acupuncture specialty, that finds

itself constituted, in turn, by a theoretical system independent in the diagnosis

and treatment of the diseases, having being officialized by the OMS as a

microsystem therapy (GARCIA, 1999). According to the author, the

Auriculotherapy is a starting point to the integration of the Traditional Chinese

Medicine with the Western Medicine, because, from that, it is possible to locate

and use points with the support of the principles of the oriental medicine and

also modern physiology.

According Garcia (1999), in his 20 years of clinical experience and research in

the auricular microsystem field, the Chinese professor Huang Li Chun classified

as points in the auricular pavilion in six classes, according to their functions,

feature, specific activities and experiences, adding 154 points more used to his

clinical experience.

Among those, we will discourse about the Corresponding Zone points and the

Points of the Five Zange Six Fu. The first are the corporal anatomy

representatives in the auricular pavilion, being called that for its zone,

articulation, member or organ that it represents. The points used in this group

were Knee Point and Knee Joint Point, whose functions are treating knee

affections. In the diagnosis of the Knee Point the point shows a positive

reaction in diseases as lesion in the soft tissues, joint pain, sprains and knee

inflammations, in the Knee Joint Point, in the case of chronic affections, the

point to be explored with hands, reveals the presence of a cord as a main

signal. In the second group appear the 11 points related to the organs and

viscera, they both represent the anatomy of Zang and Fu, as their energetic

and physiology functions. The points used in this group were the correspondent

to the Kidney and Liver organs. The Kidney Point, according Martins and

Garcia (2003), is indicated, between others, for debility and knee pain, because

beside its function to control the bones, it also retains the metabolism of the

corporal liquids. The Liver Point, in turn, for its functions of controlling the

ligaments and tendons, clear the canals and ease the pain, activate blood flow

and tone the energy (MARTINS; GARCIA, 2003). Besides that, it was used in

the therapy the Shenmen point. Garcia (1999) poses that, by stimulating this

point, rises the pain threshold and represses the bulbar painful reaction, which

makes it effective to ease the pain. Perez (2007) advises the use of the

Shenmen point in any Auriculotherapy therapy, because its stimulating

harmonizes and acts in the possible psychic component in any alteration or

disfunction.

The moxibustion was used too as complement in the Acupuncture treatment.

Xinnong (1999) poses that “Moxibustion treats and prevents diseases through

the application of heat in points or in certain locations in the human body”. Still

according to the author, the moxi has the functions of heat the energy canals

and expel the cold, induce homogenous flow of the Qi and the blood,

strengthen the Yang from the collapse, preventing disease and maintain health.

CONOCIMIENTO PREVIO: El dolor crónico es una de las principales quejas de

los ancianos, que interfiere a menudo de manera significativa en su calidad de

vida. Dolor, según Dellaroza; Pimienta y Matsuo (2007), es un multifactorial,

que comprende, además de la lesión tisular, emocional, socio-culturales y

ambientales. Así, el dolor se define como una experiencia subjetiva, que se

refiere a aspectos que, en la mayoría de los casos, no se pueden medir con

precisión y son parte de la experiencia anterior de cada individuo. Según

Merskey citada Dellaroza, pimienta y Matsuo (2007) El dolor crónico se define

como "lo que persiste más allá del tiempo razonable para que una lesión."

También de acuerdo con los autores, el dolor crónico también se describe

como dolor asociado con procesos patológicos crónicos que causan dolor o

recurrente continúa durante meses o años.

El dolor en la medicina tradicional china es un desequilibrio en el flujo de

energía de Qi, que puede ocurrir de plenitud o el estancamiento de esta

energía. Según Pérez (2007), el dolor es una señal de alarma que se relaciona

tanto a una hiperactividad proceso, hipoactividad mucho. En hipoactividad

aparecer señales de proceso degenerativas relacionadas con la disminución

del área de la vascularización. Este proceso degenerativo se considera en la

medicina tradicional china como un síndrome Pei, y podemos relacionarlo

como señales de cronicidad del dolor presente crónicas (frío,

hipovascularización, deformidad).

Esta cronicidad generalmente aparece a los pacientes en proceso de

envejecimiento avanzado. MTC, el envejecimiento se debe a la disminución de

la esencia de los riñones. Una de las funciones más importantes de los

riñones, de acuerdo Maciocia (1996) es almacenar la Esencia y gobernar las

fases evolutivas de nacimiento, el crecimiento, la reproducción y el

envejecimiento.

De acuerdo con Xinnong (1999) "En la era de la disminución de riñón

Qiessencial, la capacidad reproductiva y la función sexual desaparecen con el

tiempo, y el cuerpo comienza a disminuir." Según el autor, otra función

importante del riñón es producir ósea para llenar el cerebro y dominar los

huesos. Cuando la esencia del riñón es suficiente, la médula ósea tiene una

rica fuente de producción y los huesos están bien alimentados, pero cuando la

esencia del riñón es deficiente, también se verá afectada la nutrición de los

huesos, lo que puede causar debilidad y dolor en las rodillas (Xinnong, 1999).

La rodilla se compone de varios tendones y ligamentos proporcionan

estabilidad y movilidad a esta estructura. La condición de los tendones afecta

directamente a la capacidad normal de movimiento y el ejercicio de las

actividades físicas y también día a día de rutina. Según la MTC el hígado es el

órgano responsable de controlar los tendones. Maciocia (1996) afirma que la

capacidad de los tendones para contraerse y relajarse depende de la nutrición

y la sangre del hígado humectación y señala que si la sangre del hígado es

deficiente, los tendones no se alimentan lo que puede provocar falta de

flexibilidad, rigidez y dolor en las articulaciones.

En la acupuntura clínica puntos específicos a menudo se utilizan para tratar el

dolor en las rodillas región, por su posición proximal en la anatomía del cuerpo

y sus funciones energéticas. Entre los muchos puntos de acupuntura

sistémicos, que se utiliza en el estudio eran Él Ding (grúa superior), Xi Yan (E-

35 Ojo de la rodilla externa y Nei Xi Yan (rodilla interna del ojo)) E34, E36, BP9,

VB34, F8. El punto de punto extra Él Dingé que se encuentra en la depresión

del punto medio del borde superior de la rótula debe ser perforado con la rodilla

flexionada. Según Martins y García (2003) está indicado para el tratamiento de

trastornos de la rodilla y de los tejidos blandos de la rodilla, dolor en las

articulaciones de la rodilla, debilidad en las extremidades inferiores. El punto Xi

Yan es un par de puntos adicionales están situados simétricamente en la

depresión media y lateral al ligamento rotuliano, la externa Xi Yan se solapa

con el punto del meridiano de Estómago (ZuYangming) E35. Su función de

energía es en beneficio de la rodilla y también está indicado para todos los

trastornos de la rodilla y de los tejidos blandos de la rodilla. El punto E34 del

canal de estómago, situada en la parte anterior del muslo, 2cun por encima del

borde superior externo de la rótula en la línea de conexión entre la espina ilíaca

antero-superior y la esquina lateral de la rótula. Algunas de sus funciones son

de energía para fortalecer y hacer circular el Qi de Estómago, promoviendo su

papel, la dispersión del viento maligno, expulsar la humedad y el viento, relajar

los músculos y activar el lateral, e indicó, entre otros, para el dolor de rodilla,

artritis de la articulación la rodilla, las condiciones de la rodilla y de los tejidos

blandos adyacentes. El punto E35 correspondiente a Xi Yan, cuya ubicación se

ha descrito, tiene la función de energía para fortalecer la rodilla Qi, aliviar la

inflamación, aliviar el dolor, expulsar frío y la humedad de la rodilla y se indica

en las enfermedades de la rodilla y sus tejidos blandos, dolor en la rodilla, el

edema, la articulación de la rodilla parestesia. El punto E36, también el canal

ZuYangming, situada en la cara anterolateral de la pierna, 3cun directamente

debajo de la E35 y 1cun lado del margen anterior de la tibia, entre el tibial

anterior y el extensor común de los dedos común. Es un punto muy utilizado en

la acupuntura sistémica que tiene función de la energía de ancho, entre ellos la

regulación, la armonización y el fortalecimiento de la mediana Qi, la tonificación

y la circulación de Qi y sangre, es uno de los cuatro puntos de tonificación

general, el aumento de la energía esencial, el beneficio rodilla está indicado en

el tratamiento del síndrome de dolor en la rodilla. The Point BP9, canal de bazo

(ZuTaiYin), situado en el lado medial de la pierna, depresión de la médula

posterior del margen inferior del cóndilo tibial medial, al mismo tiempo la parte

inferior de la tuberosidad tibial, la inserción del músculo sartorio . Algunas de

sus funciones son la armonización de la energía, la tonificación y eléctrico

calentador Bazo, dejando libre el canal de Bazo y la eliminación de la

humedad, con el dolor de rodilla indicación, edema de la pierna, parestesia de

las extremidades inferiores, la rodilla sobrecarga en articulaciones, entre otros .

El punto de VB34, el canal de la vesícula biliar (ZuShaoyang), situada en el

tercio superior del lado de la pierna, en la depresión muscular localizada

anterior la cabeza del peroné, algunas de sus funciones de energía son la

circulación sanguínea de activación en los canales, ajustar movilidad de las

articulaciones, relajar y fortalecer los tendones y los músculos, están indicados

para el tratamiento de la patología del tejido que rodea el dolor en las

articulaciones de la rodilla y debilidad, entre otras indicaciones. Finalmente, el

punto del canal de hígado situado en el lado medial de la rodilla en el extremo

interior del pliegue poplíteo, cuando se flexiona la rodilla, posterior al cóndilo

medial de la tibia, en la depresión del margen anterior de las inserciones del

músculo semimembranoso F8 y semitendinoso. Algunas de sus funciones son

de energía para armonizar y tonificar el Qi del hígado y la sangre, el tono de la

función del riñón, relajar los tendones y los músculos, fortalecer la rodilla Qi,

está indicada en casos de dolor, inflamación y trastornos de la rodilla y su

tejidos blandos, entre otras indicaciones. (MARTINS; GARCIA, 2003).

Junto con la acupuntura el tratamiento sistémico se complementó con

Auriculoterapia, un segmento que es una parte importante de la medicina

tradicional china, con una sucursal en el arte de la acupuntura, que está

constituido, a su vez, por un sistema teórico independiente en el diagnóstico y

tratamiento debilidades, teniendo oficial del SIDA por la OMS como una terapia

microsistema (García, 1999). Según el autor, la Auriculoterapia es un punto de

partida para la integración de la medicina tradicional china con la medicina

occidental, porque a partir de esto, se puede localizar y utilizar puntos bajo el

apoyo de los principios de la medicina oriental y también de la fisiología

moderna .

Según García (1999), en sus 20 años de experiencia clínica y la investigación

sobre el microsistema del oído, el maestro chino Huang Chun Li clasificó los

puntos de la oreja en seis clases, de acuerdo con sus funciones, carácter,

actividades y experiencias específicas, añadiendo 154 puntos más utilizados

en su experiencia clínica.

Entre estos, vamos a discutir el corresponsal Zona puntos y los cinco puntos

Zang y Seis Fu. Los primeros son los representantes de los tejidos del

organismo en el oído, llamados por su zona, articulación, miembro u organismo

que representen. Los puntos de este grupo que se usa en el estudio fueron el

punto de inflexión y un Punto de articulación de la rodilla, cuyas funciones son

para el tratamiento de trastornos de la rodilla. El diagnóstico de punto Punto de

rodilla muestra una respuesta positiva en enfermedades como la lesión de los

tejidos blandos, dolor en las articulaciones, esguinces e inflamación de la

rodilla, ya en el punto articulación de la rodilla, en el caso de las enfermedades

crónicas, el punto que se exploró con las manos, revela la presencia de un

cable como una señal principal. En el segundo grupo aparecen 11 puntos

relacionados con los órganos y las vísceras, que ambos representan la

anatomía de Zang y Fu, cómo su energía y funciones fisiológicas. Los puntos

que se utilizaron grupo correspondiente al riñón órganos y el hígado. El punto

Rim, según Martins y García (2003), se indica, entre otros, a la debilidad y

dolor en las rodillas, así como su función de controlar los huesos, también

conserva el metabolismo de los fluidos corporales. El punto del hígado, a su

vez, por sus funciones para el control de los ligamentos y tendones, destapar

los canales y calmar el dolor, la activación de la circulación sanguínea y el tono

de la energía (MARTINS; GARCIA, 2003). Además de estos, se ha utilizado en

el punto Shenmen. García (1999) afirma que, mediante la estimulación de este

punto, se eleva el umbral del dolor y reprime a bulbar reacción dolorosa, lo que

hace que sea eficaz para calmar el dolor. Pérez (2007) recomienda el uso de

punto Shenmen en cualquier terapia Auriculoterapia debido a sus propiedades

estimulantes armoniza y actúa sobre el posible componente psicológico de

cualquier cambio o disfunción.

Moxibustión también fue utilizado como complemento del tratamiento de

acupuntura. Xinnong (1999) afirma que "moxibustión trata y previene

enfermedades mediante la aplicación de calor en ciertos puntos o lugares del

cuerpo humano." También de acuerdo con el autor, la moxa tiene las funciones

de los canales de energía de calor y expulsar el frío, inducir el flujo suave de Qi

y sangre, fortalecer colapso yang, prevenir enfermedades y mantener la salud.

PLANEJAMENTO EXPERIMENTAL: Paciente de sexo feminino, 87 anos, 3 filhos (2

já falecidos), com fortes dores nos joelhos para caminhar e executar atividades

diárias, necessitando de uso contínuo de analgésicos e repouso na maior parte do

dia.

Os critérios para inclusão na pesquisa foram apresentar dor crônica nos joelhos,

disponibilidade para receber o tratamento de acupuntura duas vezes por semana, no

período de 30 minutos e interromper o uso de medicamentos alopáticos durante o

período da pesquisa.

EXPERIMENTAL PLANNING: Female patient, 87 years old, 3 sons (2 already

deceased), with heavy knee pain when walking and doing daily activities,

requiring continuous use of painkillers and rest most of the day.

The criteria for inclusion in the research were to show chronic knee pain,

availability to receive acupuncture treatment twice a week, in a 30 minutes

period and interrupt the use of allopathic medicines during the time of the

research.

PLANIFICACIÓN EXPERIMENTAL: paciente de sexo femenino, 87 años, 3

hijos (dos fallecidos), con un fuerte dolor en las rodillas al caminar y realizar las

actividades diarias, lo que requiere el uso continuo de analgésicos y reposo la

mayor parte del día.

Los criterios para la inclusión en el estudio estaban presentes el dolor crónico

de rodilla, la disposición a recibir tratamiento de acupuntura dos veces a la

semana en periodo de 30 minutos y deje de utilizar medicamentos alopáticos

durante el período de estudio.

INTERVENÇÃO: A técnica foi realizada com a paciente deitada em decúbito dorsal,

utilizando agulha DongBang (0,25x0,30), com aprofundamento de aproximadamente

1cun, nos pontos de acupuntura já mencionados, He Ding (Topo do Guindaste), Xi

Yan (E 35-Olho Externo do Joelho e Nei Xi Yan (Olho Interno do Joelho)) E34, E36,

BP9, VB34, F8.

Complementar a acupuntura sistêmica nos pontos do joelho foram utilizadas as

técnicas de Auriculoterapia em ponto correspondente a Joelho, em ambas as

orelhas, Moxabustão, com moxa botão nos pontos de agulhamento e duas sessões

utilizando o aparelho moxa elétrica na área correspondente.

INTERVENTION: The technique was performed with the patient lying down in

dorsal decubitus, using Dong Bang needle (0,25x0,30), with approximately 1

cun deepening, in the aforementioned acupuncture points, He Ding (Crane

Top), Xi Yan (E 35-Internal Eye of the Knee) e (External Eye of the Knee) E36,

BP, VB34, F8.

To complement the systemic acupuncture in the knee points were used the

Auriculotherapy in the correspondent point to the Knee, in both ears,

Moxibustion, with moxa button in the needling points and two sessions using

the electric moxa device in the correspondent area.

INTERVENCIÓN: La técnica se realizó con el paciente en decúbito supino, con

la aguja Dongbang (0,25x0,30) con una profundidad de aproximadamente 1cun

en puntos de acupuntura ya mencionados, Ding Él (Crane Top), Xi Yan (E 35

Ojo de la rodilla externa y Nei Xi Yan (rodilla interna del ojo)) E34, E36, BP9,

VB34, F8.

La acupuntura sistémico complementario en puntos de rodilla se utilizaron las

técnicas de auriculoterapia en el punto correspondiente a la rodilla, en ambos

oídos, la moxibustión con el moxa botón en el punto de punción y dos sesiones

utilizando el dispositivo de moxa eléctrica en el área correspondiente.

RELATO DO CASO E TERAPÊUTICA: A paciente em estudo relatou sentir forte

dores no joelho há muitos anos. Há 8 meses essa dor se tornou mais incômoda,

depois de uma queda acidental de um degrau, que a mesma considerou leve. Após

esse acontecimento passou a fazer o uso de uma bengala pra ajudá-la a levantar-se

e locomover-se em trajetos mais longos e toma remédio alopático diariamente para

analgesia.

Inicialmente foi realizado um questionário para avaliar a dor da paciente, utilizando a

Escala de Estimativa Numérica (Numeric Rating Scale - NRS), que consiste na

avaliação da dor em uma escala que vai de 0 a 10, com 0 representando a

percepção de “nenhuma dor” e 10 indicando a percepção da “pior dor imaginável”.

Sousa e Silva (2005) sugerem o uso dessa medida na consulta inicial e no

acompanhamento de todo o processo de tratamento para avaliação dos níveis de

intensidade de dor.Para uma melhor avaliação dos efeitos do tratamento com acupuntura, foi pedido

para que a mesma interrompesse o uso dos medicamentos alopáticos.As dez primeiras sessões de acupuntura aconteceram dentro de um período de 5

semanas, sendo dispostas em duas sessões semanais e todas tiveram como

complemento o uso da auriculoterapia em pontos de joelho, bilateral, seguindo o

mapa da Dra. Huang Li Chun.

De acordo com a escala de dor já mencionada, a paciente começou a sentir

melhoras significantes a partir da 4a sessão, quando mencionou que a dor que,

inicialmente, tinha grau 9, teria diminuído para grau 5. A mesma foi tendo melhoras

progressivas, chegando ao grau 3 ao final da 10a sessão. A paciente relatou sentir

melhoras ao realizar atividades diárias básicas, como colocar suas meias, calçar os

sapatos, levantar-se da cama ao acordar e caminhar, sentindo-se mais disposta a

realizar atividades que já não fazia, por motivo das dores.

Após o final das 5 semanas, as sessões foram reduzidas a uma sessão semanal,

tendo durado 4 semanas, mantendo assim o grau 3 de dor na escala. Nesse período

a auriculoterapia foi utilizada na 1a e na 3a sessão e a paciente relatou que quando

complementamos o tratamento com auriculoterapia as dores se mantem mais fracas

por um período maior.

A paciente ficou sem realizar o tratamento de acupuntura no período de um mês e

retornou o contato para que as sessões fossem retomadas, pois estava novamente

fazendo o uso dos remédios alopáticos.

Ao retomar as sessões o grau de dor havia aumentado novamente e estava em grau

7. Foram realizadas mais 5 sessões de acupuntura, dispostas em semanas

alternadas, utilizando os mesmos pontos, com o complemento de moxabustão, com

botão aplicado nas agulhas. A paciente relatou melhora no início da segunda

sessão, relatando que o tratamento teria sido mais duradouro, mantendo-na sem

dores fortes por mais tempo. Na terceira e quarta sessões foi utilizado o aparelho

Moxa elétrica na área correspondente. No inicio da 5a sessão a paciente relatou que,

novamente, estava sentindo-se disposta a realizar suas atividades diárias e sem

sentir dores fortes por um período maior. A última sessão foi realizada também com

o uso da moxa elétrica aquecendo toda a região dos joelhos e ao levantar-se a

paciente relatou o grau 2 de dor, de acordo com a escala, e não utilizou a bengala

para levantar-se e locomover-se até o carro.

De acordo com os relatos e a escala de dor utilizada, a paciente teve uma melhora

de 70% em sua percepção de dor, do inicio do tratamento até o presente momento.

As sessões de acupuntura não foram mais interrompidas, pois a paciente relata que

as dores retornam com maior intensidade se interrompido o tratamento por mais de

15 dias.

CASE REPORT AND THERAPEUTICS: The studied patient related feeling

strong knee pain for many years. Eight months ago this pain became more

uncomfortable, after an accidental fall from a step, which she considered light.

After that event she started using a cane to help her stand up and walk in

longer paths and takes an allopathic medicine daily to analgesia.

Firstly it was made a questionnaire to evaluate the patient’s pain, using the

Numeric Rating Scale - NRS, which consists in the pain evaluation on a scale

from 0 to 10, with 0 representing the perception of “no pain” and 10 indicating

the perception of the “worst imaginable pain”. Sousa and Silva (2005) suggest

the use of this measure in the first consult and in the monitoring of the entire

treatment process to evaluate the intensity levels of the pain.

For a better evaluation of the effects of the acupuncture treatment, it was asked

the patient that she interrupt the use of the allopathic medicines.

The first ten sessions of acupuncture happened in a five week period, being

arranged in two weekly sessions and they all had as a complement the use of

auriculotherapy in knee points, bilateral, according to Dr. Huang Li Chun’s map.

According to the aforementioned pain scale, the patient started feeling

significant improvement after the 4th session, when she mentioned that the

pain that, initially, was a level 9, had decreased to level 5. She was having

progressing improvements, getting to level 3 in the end of the 10th session. The

patient related feeling improvement in doing daily activities, such as putting on

socks, putting on shoes, getting out of bed when waking up and walking, feeling

more disposed to do activities that she stopped doing, because of the pain.

After the end of the 5 weeks, the sessions were reduced to a weekly session,

having lasted 4 weeks, keeping the level 3 in the pain scale. In this period the

auriculotherapy was used in the 1st and in the 3rd session and the patient

related that when we complemented the treatment with auriculotherapy the pain

stayed low for a longer period.

The patient skipped the acupuncture treatment for a month and returned so that

the sessions were resumed, because she was using allopathic medicine again.

When she returned for the sessions the pain level had increased and it was at

level 7. It was performed 5 more sessions of acupuncture, disposed in alternate

weeks, using the same points, with the complement of moxibustion, with the

button applied in the needle. The patient related improvement in the begin of

the second session, relating that the treatment had been more lasting, keeping

her without strong pain longer. In the third and fourth sessions was used the

electric moxi in the correspondent area. In the beginning of the 5th session the

patient related that, again, she was feeling disposed to do her daily activities

and felt no strong pain for a longer period. The last session was performed also

with the use of the electric moxi warming the entire region of the knees and as

she stood up related feeling level 2 pain, according to the scale, and did not use

the cane to stand up and get to the car.

According to the description and the pain scale used, the patient had a 70%

improvement in her perception of pain, from the beginning of the treatment to

the present moment. The sessions of acupuncture was not interrupted again,

because the patient related that the pain returned with bigger intensity if the

treatment was stopped for more than 15 days.

CASO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO: El estudio de paciente reporto sentirse

fuerte dolor en la rodilla durante muchos años. Hace 8 meses el dolor se hizo

más incómodo después de una caída accidental de un paso, que se considera

leve. Después de este evento se ha convertido en el uso de un bastón para

ayudarla a levantarse y moverse en trayectorias más largas y tomar la

medicina alopática diaria para la analgesia.

Inicialmente se administró un cuestionario para evaluar el dolor del paciente,

utilizando la estimación escala numérica (numérico Rating Scale - NRS), que

consiste en la evaluación del dolor en una escala de 0 a 10, con 0

representando la percepción de "no dolor "y 10 que indica la percepción de la"

peor dolor imaginable ". Silva Sousa e (2005) sugiere el uso de esta medida en

la consulta inicial y el seguimiento de todo el proceso de tratamiento para la

evaluación de los niveles de intensidad del dolor.

Para una mejor evaluación de los efectos del tratamiento de acupuntura, se le

preguntó a que se interrumpa el uso de medicamentos alopáticos.

Los primeros diez sesiones de acupuntura se llevó a cabo en un plazo de 5

semanas, estando dispuestos en dos sesiones semanales y todos tenían que

complementar el uso de los puntos auriculares en la rodilla, bilateral, siguiendo

el mapa de la Dra. Huang Chun Li.

De acuerdo con la escala de dolor ya se ha mencionado, el paciente comenzó

a experimentar mejoras significativas desde el cuarto período de sesiones,

cuando mencionó el dolor que tenía inicialmente el grado 9 habría disminuido

hasta el grado 5. La misma fue con una mejoría progresiva, alcanzando paso 3

al final de la sección 10a. La paciente refirió sentirse mejoras para realizar las

actividades diarias básicas, como ponerse los calcetines, se puso los zapatos,

se levanta de la cama para despertar y caminar, sintiéndose más dispuestos a

llevar a cabo actividades que ya no se fabrican, por causa del dolor.

Después del final de 5 semanas, las sesiones se redujeron a una única sesión,

y duró 4 semanas, lo que se mantiene el nivel 3 de la escala de dolor. Durante

este período auriculoterapia que se utilizó en la primera y tercera sesión y el

paciente informó de que cuando el tratamiento con complemento dolor

auricular mantiene más débil para un período más largo.

El paciente fue sin llevar a cabo el tratamiento de acupuntura plazo de un mes

y le devolvió el contacto para que las sesiones se reanudaron, ya que fue una

vez más haciendo uso de los medicamentos alopáticos.

Para reanudar las sesiones del grado de dolor había aumentado de nuevo y

estaba en el grado 7 se llevaron a cabo más de 5 sesiones de acupuntura,

dispuestos en semanas alternas, con los mismos puntos, con el complemento

de la moxibustión, con el botón aplicada en las agujas. El paciente informó de

una mejora al comienzo del segundo período de sesiones, informando que el

tratamiento hubiera sido más duradera, manteniendo sin dolor intenso durante

un tiempo más largo. En la tercera y cuarta sesiones se utilizó Moxa dispositivo

eléctrico en el área correspondiente. Al comienzo de la quinta sesión el

paciente informó que, una vez más, se sentía listo para realizar las actividades

diarias sin sentir dolor intenso durante un período más largo. La última sesión

también se llevó a cabo con el uso de toda la calefacción eléctrica moxa zona

de las rodillas y levantarse el paciente informó dolor de grado 2, según la

escala, y no hizo uso de la caña de levantarse y locomover- hasta el coche.

De acuerdo con los informes y la escala de dolor utilizado, el paciente tuvo una

mejora del 70% en su percepción del dolor, el inicio del tratamiento hasta la

fecha. sesiones de acupuntura no fueron interrumpidos debido a que el

paciente reportó que el dolor volvió con mayor intensidad se interrumpe

durante más de 15 días.

CONSIDERAÇOES FINAIS: A partir dos relatos e da mensuração de dor utilizada

durante a pesquisa, a terapêutica mostrou-se eficaz na diminuição da dor crônica de

joelho em paciente idosa.

A acupuntura mostrou-se efetiva tanto para dor como para a melhora da qualidade

de vida da paciente, que tomava medicamentos alopáticos diariamente e sentia-se

letárgica e desanimada. A acupuntura teve ação na melhora da dor e na amplitude

dos movimentos dos joelhos, atuando consequentemente para a melhora da

qualidade de vida e disposição para realização das atividades diárias da paciente.

Por tratar-se de dor crônica por desgaste relacionado ao envelhecimento e a perda

natural de energia, considera-se manter o tratamento com sessões de manutenção

semanais ou quinzenais, para manter a paciente sem dor e disposta a realizar suas

atividades por um período de tempo maior. Considera-se também, para refinamento

da pesquisa, a utilização de outro método de mensuração de dor, visto que a escala

utilizada desconsidera aspectos afetivos, cognitivos, sensoriais, dentre outros

envolvidos na experiência subjetiva da dor.

FINAL THOUGHTS: From what was reported and the mensuration of the pain

used in the research, the therapy was effective in the decrease of the chronic

knee pain in elderly patients.

The acupuncture was effective so much for pain as to improve the life quality of

the patient, who took allopathic medicine daily and felt lethargic and

discouraged. The acupuncture acted in the improve of the pain and in the

amplitude of the movement of the knees, acting consequently to the

improvement of the life quality and disposition to do the daily activities of the

patient.

Since it is chronic pain due to wear related to aging and natural loss of energy,

it was considered keeping the treatment with weekly maintenance sessions or

biweekly, to maintain the patient pain free and disposed to do her activities for a

longer period. It is considered also, for research refinement, the use of other

pain mensuration method, seen as the scale used disregard affective, cognitive,

sensorial aspects among others involved in subjective pain experience.

CONSIDERACIONES FINALES: A partir de los informes y medición del dolor

utilizado durante la investigación, el tratamiento fue eficaz en la reducción del

dolor crónico de rodilla en pacientes de edad avanzada.

La acupuntura ha demostrado ser eficaz tanto para el dolor y mejorar la calidad

de vida del paciente, que se llevó a medicamentos alopáticos diario y sentía

aletargado y desanimados. La acupuntura tiene un efecto para mejorar el dolor

y la amplitud de movimiento de la rodilla, actuando así a mejorar la calidad de

vida y la voluntad de llevar a cabo las actividades diarias del paciente.

Debido a que es el dolor crónico para el desgaste relacionado con el

envejecimiento y la pérdida natural de energía, se considera que mantener el

tratamiento con sesiones semanales o quincenales de mantenimiento para

mantener el dolor del paciente libre y dispuesto a llevar a cabo sus actividades

durante un período de tiempo más alto. Además, se considera para refinar la

búsqueda, el uso de otro método para medir el dolor, ya que no tiene en cuenta

la escala utilizada afectiva, cognitiva, sensorial, y otras personas involucradas

en la experiencia subjetiva del dolor.

REFERÊNCIAS

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