FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ SOCIEDADE … · Os cientistas são pessoas que têm ... se que houve queda no Grupo Surgicel® e elevação no grupo Tachosil®,porém, ... GAIOLA

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FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ

SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO

INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS

JOENVILLY CARDINELE RÊGO OLIVEIRA AZEVEDO

HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA EM RATOS UTILIZANDO DOIS

AGENTES HEMOSTÁTICOS:TACHOSIL® E SURGICEL®

CURITIBA

2013

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HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA EM RATOS UTILIZANDO DOIS

AGENTES HEMOSTÁTICOS: TACHOSIL® E SURGICEL®

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR) / Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Princípios da Cirurgia.

Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia Co-orientador: Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres

CURITIBA

2013

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TERMO DE APROVAÇÃO


HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA EM RATOS UTILIZANDO DOIS AGENTES HEMOSTÁTICOS: TACHOSIL® E SURGICEL®

Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção de grau de mestre no Curso de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia pela Faculdade Evangélica do

Paraná, pela seguinte banca examinadora. Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia Departamento de Aprovada por:

Prof. ____________________________________________

Prof. _____________________________________________

Prof. _____________________________________________

Prof. _____________________________________________

Curitiba, _____ de setembro de 2013

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DEDICATÓRIA

A Deus, minha família, amigos, colegas de trabalho e professores pelo

apoio, força, incentivo, companheirismo e amizade. Sem eles nada disso seria

possível.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus pais Nelson Pereira de Oliveira (in memorian) e Maria da

Conceição Rêgo Oliveira responsáveis pela minha vida e a quem eu devo o meu

caráter.

Ao meu esposo Romildo Lima Azevedo pelo apoio incondicional em todos os

momentos, principalmente nos de incerteza e desânimo.

Aos meus filhos Patrícia Adélia, Rodrigo José e Maria Eduarda, pela

oportunidade de experimentar a mais pura forma de amor.

Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafaia, o meu reconhecimento pela oportunidade de

realizar este trabalho ao lado de alguém que transpira sabedoria; meu respeito e

admiração pela sua serenidade e tranquilidade em transmitir os ensinamentos

sempre com simplicidade e eficiência.

Ao Prof. Dr. Orlando Torres, com muito apreço pela colaboração

imprescindível, pelos ensinamentos dispensados e pelo seu apoio entusiástico

durante a co-orientação deste estudo.

Aos amigos Tâmara Coutinho, Madalena Pires e José Aparecido Valadão e

aos demais colegas do Programa de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia que

me ajudaram no desenvolvimento desta pesquisa.

Ao Hospital São Domingos, pelo apoio e incentivo constantes.

Aos acadêmicos membros da LACEMA Marcos Vinícius Silva Costa,

Francisco Guilherme de Castro Marques e Jéssica Caroline Freire Carvalho que

contribuíram de forma incomensurável ao longo dos meses de pesquisa.

Ao amigo Carlos Lobo pelo incentivo e pela contribuição na tradução dos

textos.

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“As explicações são reformulações da experiência aceitas por um

observador.(...) A ciência não tem a ver com a predição, com o futuro, com fazer coisas, mas sim com o explicar.

Os cientistas são pessoas que têm prazer em explicar.”

Humberto Maturana.

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RESUMO

Introdução: Apesar dos avanços que reduziram a ocorrência de complicações

durante e após intervenções hepáticas, algumas complicações ainda merecem

destaque, dentre elas o sangramento, as quais interferem diretamente no

prognóstico dos pacientes. Dentre as várias técnicas implementadas visando o

controle do sangramento, destacam-se os hemostáticos tópicos que mostram-se

eficazes como coadjuvantes para auxiliar na hemostasia. Objetivo:Estudar

comparativamente a hemostasia em ratos submetidos à ressecção hepática

utilizando dois agentes hemostáticos tópicos, TachoSil® e Surgicel®, avaliando a

mortalidade,a bioquímica sanguínea, macroscopia e análise histológica do fígado

pós-hepatectomia. Método: 24 ratos Wistar foram separados em dois grupos (n=12)

e submetidos à hepatectomia parcial: Grupo Tachosil®: hemostasia com selante de

fibrina e GrupoSurgicel®: hemostasia com celulose oxidada. Seis animais de cada

grupo foramreoperados no 3°DPO e os outros seis no 14°DPO, para análise

laboratorial, exploração da cavidade e avaliação histopatológica do fígado

remanescente.Resultados:Não houve morte de animais emambos os grupos.A

macroscopia mostrou que no Grupo TachoSil® houve menor grau de aderência

(58,4% Grau 0) , além da ausência de abscesso e coleções, tanto no 3° quanto no

14° DPO. De acordo com a análise laboratorial, os valores dos leucócitos foram mais

elevados no Grupo Surgicel®. Em relação aos valores dos hematócritos, evidenciou-

se que houve queda no Grupo Surgicel® e elevação no grupo Tachosil®,porém,

somente neste último houve diferença significante.Houve aumento da ALT no Grupo

Surgicel®, porém sem diferença significante.Na análise histológica dos dias D3 e

D14, houve predomínio da fase inflamatória aguda no Grupo Surgicel®,

caracterizada pela presença de edema e polimorfonucleares na forma moderada a

acentuada. Conclusão:Os resultados referentes à ação hemostática foram

semelhantes nos dois grupos pesquisados. Foram encontradas aderências nos dois

grupos, com maior predominância no Grupo Surgicel®. Não foi observado abscesso

e/ou coleções no Grupo Tachosil®.

Palavras-chave: Hemostasia, Hemostático, Ressecção hepática

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ABSTRACT

Introduction: Despite advances that have reduced the occurrence of complications

during and after hepatic interventions, yet some complications are noteworthy,

among them bleeding, which directly affect the prognosis of patients. Among the

various techniques implemented for the control of bleeding, hemostatic highlight the

topics that have proven effective as adjuncts to aid in hemostasis. Objective: To

study hemostasis in rats undergoing liver resection using two topical hemostatic

agents, TachoSil ® and Surgicel ®, evaluating mortality, blood biochemistry,

macroscopic and histological analysis of the liver after hepatectomy. Methods: 24

Wistar rats were divided into two groups (n = 12) and subjected to partial

hepatectomy: group Tachosil®: hemostasis with fibrin sealant and Group Surgicel®:

hemostasis with cellulose oxized. Six animals from each group were reoperated on

the 3rd postoperative day and the other six on the 14th postoperative day for

laboratory analysis, exploration of the cavity and histopathological evaluation of the

liver remnant. Results: No death of animals in both groups. Macroscopic analysis

showed that the Group TachoSil ® was lower degree of adherence (58.4% Grade 0),

and the absence of abscess and collections, both in the 3rd as the 14th POD.

According to laboratory testing, the values of leukocytes were higher in Group

Surgicel ®. Regarding the values of hematocrit, showed that there was a decrease in

Surgicel ® Group and rise in the group TachoSil ®, but only the latter difference was

significant. There was an increase in ALT Surgicel ® group, but without significant

difference. Histological analysis of the D3 and D14 days, there was a predominance

of acute inflammatory phase in Surgicel ® group, characterized by the presence of

edema and polymorphonuclear as moderate to severe. Conclusion:The results

concerning the hemostatic action were similar in both groups surveyed. Adhesions

were found in both groups, with a higher prevalence in Group Surgicel ®. There was

no abscess and / or collections in Group TachoSil ®.

Keywords: Hemostasis, Hemostatic, Liverresection

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LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - HEMOSTÁTICO BASEADO EM CELULOSE OXIDADA

(SURGICEL®)...............................................................................

23

FIGURA 2 - HEMOSTÁTICO BASEADO EM SELANTE DE FIBRINA

(TACHOSIL®)...............................................................................

25

FIGURA 3 - GAIOLA DE POLIPROPILENO..................................................... 28

FIGURA 4 - DIAGRAMA DA AMOSTRA.......................................................... 29

FIGURA 5 - POSICIONAMENTO PARA A CIRURGIA.................................... 30

FIGURA 6 - MENSURAÇÃO DA ÁREA DE INCISÃO CIRÚRGICA................. 31

FIGURA 7 - RESSECÇÃO HEPÁTICA DO LOBO MEDIANO.......................... 31

FIGURA 8 - VISÃO DOS ÓRGÃOS VISCERAIS DA CAVIDADE.................... 34

FIGURA 9 - FÍGADO REMANESCENTE.......................................................... 35

FIGURA 10 - PROCEDIMENTO DA COLETA DE SANGUE ABDOMINAL....... 36

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LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - SISTEMA DE GRADUAÇÃO DE ADESÃO, SEGUNDO

ESCORE DE NAIR (NAIR; BHAT; AURORA, 1974).............

33

TABELA 2 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS DE

RATOS WISTAR DE AMBOS OS GÊNEROS........................

37

TABELA 3 - PESO MÉDIO DOS ANIMAIS NO PERÍODO PRÉ-

OPERATÓRIO......................................................................

38

TABELA 4 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE ADERÊNCIAS DOS GRUPOS

TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO

PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO, DE ACORDO COM A

DESCRIÇÃO DE NAIR EM RATOS

HEPATECTOMIZADOS. SÃO LUIS, 2013............................

39

TABELA 5 - AVALIAÇÃO DOS ACHADOS MACROSCÓPICOS NA

REOPERAÇÃO RATOS DOS GRUPOS TACHOSIL® E

SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-

OPERATÓRIO. SÃO LUÍS, 2013..........................................

40

TABELA 6 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS

DO GRUPO SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO

PÓS-OPERATÓRIO...............................................................

41

TABELA 7 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS

DO GRUPO SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO

PÓS-OPERATÓRIO...............................................................

42

TABELA 8 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS

BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E

SURGICEL® NO 3° DIA DO PERÍODO PÓS-

OPERATÓRIO........................................................................

42

TABELA 9 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS

BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E


OPERATÓRIO.......................................................................

43

11

TABELA 10 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS

HISTOLÓGICOS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E


OPERATÓRIO.......................................................................

44

TABELA 11 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS

HISTOLÓGICOS ENTRE OS GRUPOS TACHOSIL® E


OPERATÓRIO.......................................................................

45

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ALT- Alanina aminotransferase

AST- Aspartatoaminotransferase

DPO- Dia de pós-operatório

COBEA - Colégio Brasileiro de Experimentação Animal

FA- Fosfatase alcalina

GGT- Gama glutamiltransferase

HMT- Hematócrito

LAbCEMA- Laboratório de Cirurgia Experimental do Maranhão

LEU- Leucócitos

PVPI- Povinilpirrolidona-iodo

SBCAL- Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório

UFMA- Universidade Federal do Maranhão

UEMA- Universidade Estadual do Maranhão

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 13

1. 1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................... 16

2. REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................17

2.1 HEMOSTASIA EM RESSECÇÃO HEPÁTICA ............................................... 17

2.2 AGENTES HEMOSTÁTICOS ......................................................................... 20

2.2.1 Hemostáticos baseados em colágeno ......................................................... 21

2.2.2 Hemostáticos baseados em gelatina ........................................................... 22

2.2.3 Hemostáticos baseados em celulose oxidada ............................................ 22

2.2.4 Hemostáticos baseados em fibrina ............................................................. 24

3. MATERIAL E MÉTODO .................................................................................. 27

3.1 AMOSTRA ..................................................................................................... 27

3.2 DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS..................................................................... 28

3.3 ETAPAS EXPERIMENTAIS ........................................................................... 29

3.4 COLETA DE DADOS ...................................................................................... 33

3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................37

4 RESULTADOS................................................................................................... 38

4.1 PESO DOS ANIMAIS ..................................................................................... 38

4.2 PESO DO FÍGADO DOS ANIMAIS ................................................................ 38

4.3 ANÁLISE MACROSCÓPICA DA CAVIDADE ABDOMINAL.......................... 39

4.4 ANÁLISE LABORATORIAL ............................................................................ 40

4.5 ANÁLISE HISTOLÓGICA .............................................................................. 43

5.DISCUSSÃO ..................................................................................................... 46

6.CONCLUSÃO ................................................................................................... 53

REFERÊNCIAS ................................................................................................... 54

ANEXO A............................................................................................................... 60

APÊNDICE A ........................................................................................................ 61

APÊNDICE B ........................................................................................................ 63

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1. INTRODUÇÃO

O fígado é um órgão complexo, e essa característica se traduz no grande

número de funções que são de sua responsabilidade para a manutenção da vida

(BRUNETTO, 2007).

Uma das suas principais características é a notória capacidade deste órgão

reestabelecer o seu tamanho normal após a remoção de grandes porções de tecido

(MELO et al., 1998).

A intervenção cirúrgica hepática tem sido realizada com progressiva

frequência no tratamento de tumores primários ou metastáticos (SIMÕES et al.,

2011). Os procedimentos cirúrgicos sobre o fígado desenvolveram-se a partir da

segunda metade do século XX, quando Lortat-Jacob descreveu a hepatectomia

direita, dando início à cirurgia hepática moderna (MARTINS, 2008).

Este tipo de procedimento tem sido um grande desafio na história evolutiva da

cirurgia e um sólido conhecimento da anatomia funcional do fígado é uma condição

imprescindível para o desenvolvimento das hepatectomias (PEREIRA, 1993).

Nas últimas duas décadas, o refinamento da técnica de ressecção hepática, o

desenvolvimento de rotinas específicas de anestesia, suporte ventilatório e

hemodinâmico estão diretamente associados com a diminuição dos índices de

morbidade e mortalidade, quando a operação é realizada em centros especializados

e em pacientes rigorosamente selecionados (GAVELLI; GHIGLIONE; HUGUET,

1993).

Apesar de todas estas intervenções, algumas complicações ainda merecem

destaque, dentre elas o sangramento, fístula biliar e a manutenção da função

hepática pós-ressecção, as quais interferem diretamente no prognóstico dos

pacientes (SAMPAIO et al, 2011).

A perda sanguínea no transoperatório deve ser o foco principal do profissional

envolvido com este tipo de procedimento. A predisposição desse órgão para

hemorragia difusa está relacionada à sua vascularização e estrutura sinusoidal, sem

musculatura lisa capaz de promover vasoconstrição (MATOS FILHO, 2009).

A hemostasia pode ser conseguida através de práticas e eficazes abordagens

sistémicas ou tópica. Uma variedade de métodos hemostáticos pode ser utilizada,

desde a aplicação de pressão manual simples com um dedo, cauterização elétrica

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do tecido, a administração sistémica de produtos derivados do sangue, e aplicação

tópica de agentes hemostáticos (SILESHI; ACHNECK; LAWSON, 2009).

Varias técnicas têm sido implementadas visando o controle de sangramento,

como exclusão vascular, digitoclasia, uso do eletrocautério, aspirador ultrassônico,

dissecador de jato d´água, ablação por radiofrequência, coagulação por micro-

ondas, bisturi de argônio e ainda o uso de agentes tópicos (OGILVIE, 1953).

Agentes tópicos podem ser eficazes como coadjuvantes para auxiliar na

hemostasia quando a hemorragia não for controlada por aplicação de pressão,

ligadura dos vasos, ou eletrocautério. Tais tratamentos adjuvantes incluem gelatinas

hemostáticas tópicos, colágenos, celuloses oxidadas, colas sintéticas e colas à base

de glutaraldeído, selantes de trombina e fibrina. Estes últimos capazes não só de

promover hemostasia, mas ainda de reduzir a incidência de fistula biliar, e coleções

intra-abdominais (FIGUERAS et al., 2007).

Dentre os diferentes tipos de agentes hemostáticos, destacam-se o TachoSil®

e o Surgicel®.

O TachoSil® consiste em uma esponja de colágeno equino revestida com

uma camada seca dos fatores de coagulação, fibrinogênio e trombina humana. Sua

ação consiste em mimetizar os últimos passos da cascata de coagulação, criando

um colágeno de fibrina na ferida. Durante este processo a trombina converte o

fibrinogênio em monômeros de fibrina que polimerizam espontaneamente. O fator

endógeno XIII catalisa a formação de ligações cruzadas entre os polímeros de

fibrina, criando uma rede firme e mecanicamente estável. O coágulo de fibrina

resultante garante o controle eficaz da hemorragia local e proporciona boas

capacidades adesivas e selantes (TACHOSIL®, 2009).

Um estudo prospectivo que buscou avaliar os efeitos do TachoSil® em

hepatectomias evidenciou redução do volume de coleções abdominais, menor

necessidade de reposição sanguíneas no transoperatório, menor severidade de

complicações, incluindo fistula biliar e redução do tempo de internação (BRICEÑO,

2010).

O hemostático absorvível Surgicel® é uma tela tecida absorvível e estéril,

preparada pela oxidação controlada da celulose regenerada. É usado adjuntamente

em procedimentos cirúrgicos para auxiliar no controle de hemorragias capilares,

venosas ou arteriais, de pequeno porte quando a ligação ou outros métodos

convencionais de controle forem impraticáveis ou ineficazes (SURGICEL®, 2008).

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Além de suas propriedades hemostáticas locais, este produto é bactericida in

vitro, agindo contra uma grande variedade de organismos gram-positivos e gram-

negativos, incluindo os aeróbicos e anaeróbicos (SURGICEL®, 2008).

O hemostático Surgicel® (celulose regenerada oxidada) foi considerado útil no

auxílio do controle do sangramento venoso ou capilar em uma variedade de

aplicações cirúrgicas, incluindo a abdominal, torácica, neurocirúrgica e ortopédica,

bem como nos procedimentos otorrinolaringológicos. Os exemplos incluem

operações da vesícula biliar, hepatectomia parcial, hemorroidectomia, ressecção ou

lesões do pâncreas, baço, rins, próstata, intestinos, seios ou tireóide e em

amputações (DEGENSHEIN; HURWITZ; RIBACOFF, 1963).

A busca pela hemostasia em procedimentos cirúrgicos, em especial, nas

hepatectomias, tem sido frequente. Avaliar a redução de sangramento com a

utilização de agentes hemostáticos se faz importante no sentido de reduzir

complicações e mortalidade.

17

1.1. OBJETIVO GERAL

Comparar a ação da hemostasia em ratos submetidos à hepatectomia parcial

utilizando dois agentes hemostáticos tópicos, TachoSil® e Surgicel®, avaliando a

mortalidade, a bioquímica sanguínea, a macro e microscopia do fígado pós-

hepatectomia.

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. HEMOSTASIA EM RESSECÇÃO HEPÁTICA

A intervenção cirúrgica é uma das principais causas de hemorragia grave,

definida como a perda igual ou maior do que 20% do volume sanguíneo. Em

particular a cirurgia cardiovascular, ressecção e transplante hepático, ortopédica e

cirurgia abdominal de grande porte estão associadas com hemorragias graves.

Muitas vezes exigem transfusão de sangue e hemoderivados, além de, aumentarem

a morbidade e mortalidade peri-operatória. Técnicas cirúrgicas minimamente

invasivas, a utilização de métodos de conservação de sangue, incorporada a uma

política de transfusão geral, melhor compreensão e gestão da hemostasia, permitem

uma redução destas complicações (BERREVOET; HEMPTINNE, 2007).

A área de cirurgia hepática apresentou avanço desde a primeira ressecção

planejada realizada por Langenbuch em 1888, passando pela primeira hepatectomia

com controle vascular realizada por Lortat-Jacob em 1952, pelos estudos de

Couinaud em 1957, e pelo primeiro transplante de fígado realizado por Starzl em

1963. Embora a cirurgia hepática tenha sua origem em tempos remotos, seu

desenvolvimento e consolidação ocorreram apenas nos últimos 50 anos, evoluindo

dos desbridamentos e necessidade de ressecções anatômicas e, finalmente, à

ressecção total do fígado seguida do transplante ortotópico (HARDY, 1990).

Alguns fatores foram importantes na implementação da especialidade. Entre

eles, a elucidação da complexa anatomia do fígado, que permitiu maior segurança

na realização de intervenções cirúrgicas sobre esse órgão. Contribuiu também, o

advento de métodos propedêuticos por imagem, como a ultrassonografia, a

tomografia computadorizada e a ressonância magnética, que possibilitaram melhor

seleção dos pacientes e adequado planejamento cirúrgico (RESENDE, 2011).

Na intervenção cirúrgica do fígado, hemostasia e biliestasia durante e após o

procedimento são preditores independente de complicações, tanto em estudos

retrospectivos como em prospectivos. A capacidade de obter superfície hepática

com mínimo sangramento e sem extravasamento de bile depende em grande parte

da capacidade e experiência do cirurgião (GONZÁLEZ ; FELIP, 2009).

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No entanto, pode haver sangramento excessivo sob uma variedade de

circunstâncias. Estas incluem dissecções extensas, profundas e reoperações. Além

disso, outros fatores sobre os quais o cirurgião tem pouco ou nenhum controle

podem aumentar o sangramento, dentre eles a presença de doença hepática prévia

e alterações microvasculares secundárias à quimioterapia (IMAMURA et al., 2003).

A hemostasia pode ser definida como uma série complexa de fenômenos

biológicos que ocorre em imediata resposta à lesão de um vaso sanguíneo com

objetivo de deter a hemorragia. O mecanismo hemostático inclui três processos:

hemostasia primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise. Esses

processos têm em conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue,

sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela presença de

trombos (CAGNOLATI et al., 2007)

Após a lesão inicial, há um breve período de vasoconstrição arteriolar,

atribuível principalmente a mecanismo neurogênicos reflexos e amplificada pela

secreção local de fatores como a endotelina (vasoconstritor potente derivado do

endotélio). A lesão endotelial expõe a matriz extracelular subendotelial altamente

trombogênica, que promove a aderência e ativação das plaquetas para formar o

tampão hemostático. Este é o processo de hemostasia primária (CAGNOLATI et al.,

2007).

O fator tecidual atua juntamente com os fatores plaquetários secretados para

ativar a cascata de coagulação, culminando na ativação de trombina. Por sua vez, a

trombina converte o fibrinogênio solúvel circulante em fibrina insolúvel, induz

recrutamento adicional de plaquetas e liberação de grânulos, o que é conhecido

como hemostasia secundária. A fibrina polimerizada e os agregados plaquetários

formam tampão permanente sólido a fim de prevenir a continuação da hemorragia

(CARLOS; FREITAS, 2007).

As técnicas desenvolvidas para lidar com a perda de sangue durante a

ressecção hepática têm sido fundamentais na redução de complicações pós-

operatórias. Três fatores principais contribuíram para melhorar o controle da perda

de sangue. Em primeiro lugar, o conhecimento da anatomia cirúrgica do fígado,

como previsto por Couinaud, que definiu a divisão do fígado em segmentos, cada

um com seu próprio suprimento vascular (BOER; MOLENAAE; PORTE, 2007). Em

segundo, o surgimento de novos métodos para dissecção do parênquima permitiu a

ressecção do fígado sem perda excessiva de sangue. Em terceiro, o

20

desenvolvimento de métodos para reduzir a perda de sangue temporariamente

através de oclusão da veia porta e da artéria hepática no pedículo hepático.

Entretanto, essa conduta pode desencadear transtornos hemodinâmicos e

metabólicos, com disfunção hepática pós-operatória, mal tolerada principalmente por

pacientes hepatopatas crônicos que possuem baixa reserva funcional (VAN GULIK

et al., 2007).

Esses avanços reduziram a ocorrência de complicações durante e após

intervenções no fígado. Porém, a ressecção hepática ainda pode ser associada com

considerável perda sanguínea intra-operatória, pois a predisposição deste órgão a

sangramento está diretamente relacionada à sua vascularização extrema

(RESENDE, 2011).

A redução do fluxo sanguíneo durante a ressecção hepática permanece como

um dos aspectos importantes. O controle vascular hepático é usado por muitos

cirurgiões para prevenir hemorragia maciça durante a hepatectomia. A manobra de

Pringle intermitente é aplicada no momento da transecção hepática. Consiste no

clampeamento do ligamento hepatoduodenal por 20 minutos e liberação do

clampeamento por cinco minutos até que a ressecção hepática seja completada

(TORRES et al., 2004).

A oclusão do fluxo vascular hepático proporciona campo operatório sem

sangue e permite dissecção e hemostasia intra-hepática acurada e meticulosa. A

duração da tolerância hepática à manobra de Pringle permanece como o principal

problema ao cirurgião hepatologista. Quando a duração da isquemia excede 120

minutos e a ressecção hepática ainda não foi completada, é aconselhável continuar

a transecção hepática sem essa manobra. Felizmente, próximo do final da

transecção, a principal fonte de sangramento é da veia hepática e a necessidade da

manobra de Pringle está diminuída (TORRES et al.,2004).

Para completar a hemostasia os cirurgiões têm usado por muitos anos, uma

variedade de agentes hemostáticos tópicos. O uso generalizado desses agentes em

cirurgia hepática contrasta com a escassez dos dados disponíveis na literatura para

apoiar a sua utilidade clínica. Logo, surge a necessidade de rever os mecanismos

pelos quais esses agentes contribuem para a hemostasia e revisar evidências

disponíveis na literatura apoiando o seu uso (GUERRA; PEREIRA, 2001).

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2.2. AGENTES HEMOSTÁTICOS

Em 1909, Bergel utilizou pela primeira vez a fibrina como hemostático local.

Em 1915, Lippencot usou fibrina em procedimentos neurocirúrgicos. O primeiro

selante de fibrina foi obtido na década de quarenta quando o fracionamento de

plasma permitiu a produção de fibrinogênio humano e trombina. Em 1945, os

cirurgiões começaram a contar entre seu arsenal para fazer hemostasia com

Gelfoam® e Oxycel®. Em 1960 foi lançado o Surgicel®. Os primeiros selantes de

fibrina se mostraram muito limitados por falta de fontes de fibrinogênio purificado

(SPOTINIZl, 2005).

Durante a década de sessenta, o método de fracionamento Cohn permitiu

obter fibrinogênio altamente concentrado e então, houve fabricação em grande

quantidade, o que levou ao uso generalizado deste tipo de selantes de fibrina. Em

1978, a Food and Drug Administration (FDA) alarmada com a possível transmissão

viral através de produtos sanguíneos, revogou a autorização para o uso clínico de

fibrinogênio humano. Por duas décadas a utilização de selantes de fibrina era

restrito a preparações autólogas ou a partir de um único doador. Em 1989, um

estudo randomizado de Rousou et al. (1989), preparou caminho para uma nova

aprovação deles pela Food and Drug Administration (FDA). O primeiro selante

comercial entrou no mercado dos EUA em 1998. Por outro lado, outros agentes

hemostáticos têm sido introduzidos na prática cirúrgica de rotina.

Atualmente há várias opções para controlar hemorragia, incluindo técnicas

mecânica e térmica, bem como farmacoterapias e agentes tópicos. Aplicação de

pressão direta ou compressão em um local de sangramento é frequentemente a

primeira opção do cirurgião para auxiliar no controle da hemorragia. Outros métodos

mecânicos, incluindo suturas, grampos e clipes de ligadura, são úteis se a fonte do

sangramento é facilmente identificável e capaz de ser selado. Compressão ou outros

métodos mecânicos, no entanto, podem não ser apropriados durante todo o

procedimento cirúrgico (SABEL; STUMMER, 2004).

As técnicas térmicas, tais como bisturis e lasers, também têm tornado viáveis

as opções cirúrgicas para reduzir a hemorragia. No entanto, o uso frequente de

cautério e outras técnicas térmicas podem ter inconvenientes. Dependendo do

procedimento e localização do tecido sangrante, ele pode ser impraticável ou

22

impossível para efetivamente parar a perda. Além disso, podem elevar o tempo do

procedimento, prejudicar a cicatrização de feridas e aumentar o risco de infecção.

(SAMADRALA, 2008).

Os métodos convencionais são também menos eficazes em controlar o

sangramento de lesões complexas e onde o acesso à área de sangramento é difícil.

Vários agentes hemostáticos tópicos estão disponíveis em gama de configurações.

Eles exercem o seu efeito em diversas maneiras. Uns melhoram a hemostasia

primária, ao passo que outros estimulam a formação de fibrina ou inibem a

fibrinólise. Alguns consistem em preparação de uma substância pró-coagulante em

combinação com um veículo tal como matriz de colágeno para proporcionar um

molde para a cascata de coagulação endógena a fim de atingir a homeostase

(SEYEDNEJAD et al., 2007).

Dentre os agentes tópicos incluem-se esponjas de celulose oxidada, gelatina

absorvível, microfibrilas de colágeno e, mais recentemente, selantes de fibrina

revestido com fibrinogênio e trombina (PALM ; JEFFREY, 2008).

Os selantes de fibrina se tornaram populares por melhorar a hemostasia

perioperatória, reduzindo a necessidade de transfusões de sangue e prevenindo o

extravasamento de bile. Estes agentes geralmente contêm dois componentes

principais: fibrinogênio humano (com ou sem o fator XIII) e trombina humana (com

ou sem antifibrinolítico). O papel do antifibrinolítico adicionado ao selante de fibrina é

retardar a dissolução natural do coágulo, que ocorre no sítio da aplicação. Esta nova

geração de selantes são inativados, e desde a sua introdução não houve relato de

nenhum caso de transmissão viral (THOMAS; MACGILLIVRAY, 2003).

2.2.1. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM COLÁGENO

Os agentes baseados em colágeno foram introduzidos em 1970. Eles

possuem estrutura microfibrilar contendo moléculas de colágeno com ácido

clorídrico. A estrutura helicoidal e grande área de superfície que proporciona, são

importantes para o alcance da hemostasia. O contato com a superfície de

sangramento atrai plaquetas, que aderem às fibrilas de colágeno, desencadeando a

agregação plaquetária. Esta resulta na formação de trombo nos interstícios e inicia a

23

formação de um tampão fisiológico de plaquetas. Estes agentes são combinados

com uma substância pró-coagulante, muitas vezes a trombina, a fim de melhorar o

resultado. Alguns dos agentes hemostáticos de colágeno amplamente utilizados são:

Avitene®, D-Stat®,Instat®, CoStasis®,Helistat® e Helitene® (SEYEDNEJAD et al.,

2007).

Segundo Silverstein et al. (1980), o papel do colágeno nas reações

hemostáticas foi estabelecido em 1970. O colágeno inicia a agregação plaquetária e,

portanto, acelera o processo hemostático.

2.2.2. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM GELATINA

Introduzida como agente hemostático em 1945, seu mecanismo de ação não

é totalmente compreendido, mas parece provável que envolva efeitos físicos ao

invés de qualquer ação no mecanismo de coagulação do sangue. Tal como

acontece com os agentes baseados em colágeno, eles podem ser usados sozinhos

ou em combinação com uma substância pró-coagulante. Dispositivos baseados em

gelatina têm sido relatados para induzir a um coágulo de melhor qualidade do que o

agente com colágeno. O tempo de degradação in vivo de dois destes agentes é

tipicamente de quatro a seis semanas. Alguns dos mais amplamente utilizados são:

FloSeal®,Gelfoam®,Surgifoam® (SEYEDNEJAD et al., 2007).

2.2.3. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM CELULOSE OXIDADA

A investigação sobre o mecanismo de coagulação do sangue conduziu ao

desenvolvimento da celulose oxidada que foi introduzida em 1942. A celulose

oxidada regenerada foi desenvolvida em 1960; é fabricada a partir da polpa de

madeira, que contem cerca de 50% em massa de celulose (BRODBELT, 2002).

A ação hemostática desse agente inclui a absorção de sangue, as interações

superficiais com proteínas e plaquetas, e ativação de ambas as vias intrínsecas e

extrínsecas. O pH baixo destes agentes pode contribuir para hemostasia e também

24

pode ser responsável por suas propriedades bacteriostáticas. A absorção de

celulose regenerada oxidada acontece de uma a duas semanas.

O agente mais usado neste grupo é o Surgicel® (Figura 1), que tem elevada

resistência à tração e pode dar excelente cobertura na presença de sangramento

maciço. Duas apresentações estão disponíveis, uma tecida de malha e outra na

forma fibrilar que pode ser utilizada em camadas finas, como tufos, ou em um rolo

ou uma almofada. Apesar de ser absorvível, a recomendação do fabricante é que

ele deve ser removido depois que a hemostasia tenha sido obtida (SAMUDRALA,

2008).

Em um estudo prospectivo em mulheres submetidas à interrupção da

gravidez e esterilização laparoscópica, o Surgicel® foi inserido e ligado ao local da

perfuração. A aplicação da celulose foi bem sucedida e mostrou ser um tratamento

seguro e eficaz para pequenas perfurações uterinas com sangramento moderado

(SHARMA, MALHOTRA; PUNDIR, 2003).

Segundo Brodbelt et al. (2002), a celulose regenerada oxidada é um agente

comumente usado em neurocirurgia, cirurgia torácica ortopédica, que deve ser

FIGURA 1- HEMOSTÁTICO BASEADO EM CELULOSE OXIDADA (SURGICEL®)

25

evitada em processos intra e peri- espinhais, devido ao risco de paraplegia após

cirúrgica torácica.

2.2.4. HEMOSTÁTICOS BASEADOS EM FIBRINA

Selantes de fibrina têm sido usados em diversas especialidades cirúrgicas,

desde 1970, para facilitar a hemostasia, pois fornecem suporte de sutura e selagem

dos tecidos em uma variedade de configurações cirúrgicas (BERREVOET;

HEMPTINNE, 2007). Eles têm tanto propriedades hemostáticas quanto adesivas, e

podem ser utilizados como veículo para entregar outras substâncias, tais como

antibióticos ao local de sangramento. Também têm sido usados para reduzir a

formação de aderências, e podem melhorar a cicatrização da lesão. Todos os

selantes de fibrina são constituídos por uma fonte de fibrinogênio, que é associado

com a trombina, possivelmente, o fator XIII e / ou um agente antifibrinolítico, tais

como aprotinina bovina ou o ácido tranexâmico, o que estabiliza o coágulo. Quando

as partes constituintes são misturadas, uma matriz de fibrina insolúvel é formada. Os

selantes de fibrina disponíveis são: Tisseel®,Quixil®,Evicel®, TachoComb®,

TachoSil® e Vivostat® (SPOTNITZ, 2010).

O TachoSil® (Figura 2) consiste de uma esponja de colágeno revestida com

trombina e fibrinogênio de origem humana (GONZALEZ; FELIP, 2009). Ao contrário

dos selantes anteriores, TachoComb® e TachoComb H®, o TachoSil® só contem

fatores de coagulação de origem humana. (GROTTKE et al.,2011).

O TachoSil® torna-se ativo quando o produto entra em contato com fluídos. O

revestimento seco dissolve e libera fibrinogênio e fatores de trombina e inicia os

passos finais do processo de coagulação do sangue (TORO et al., 2011).

26

Frilling et al. (2005), avaliaram a eficácia de um novo selante de fibrina

versus feixe de argônio como agente hemostático durante a ressecção hepática, em

um estudo prospectivo, randomizado, aberto, multicêntrico e controlado com

avaliação intraoperatória e pós-operatória de eficácia e período de acompanhamento

de 1 mês. Neste estudo o Tachosil® mostrou-se superior ao feixe de argônio na

obtenção eficaz e rápida da hemostasia intra- operatória.

Um estudo realizado por Noun et al. (1996) com 82 pacientes, que avaliou a

eficácia do selante de fibrina comparando-o com hemostasia convencional,

constatou que a aplicação do selante de fibrina proporcionou uma vedação mais

eficaz (BOER et al., 2012).

Aparentemente, técnicas cirúrgicas convencionais podem não erradicar as

complicações pós-operatórias, portanto, cobrir a superfície da ressecção hepática

com um produto capaz de selar vasos sanguíneos e os radicais biliares, desperta o

interesse. Por esta razão, selantes de fibrina são amplamente utilizados na cirurgia

do fígado, apesar da escassez de evidências científicas sobre a eficácia clínica

destes produtos (KRAUS et al., 2005).

KOHNO et al. (1992), foram os primeiros a publicar um estudo randomizado

sobre selante de fibrina em cirurgias de ressecção hepática. O estudo comparou a

FIGURA 2 - HEMOSTÁTICO BASEADO EM SELANTE DE FIBRINA(TACHOSIL®)

27

eficácia clínica de dois hemostáticos e as complicações pós-operatórias. Concluíram

que o selante de fibrina (Beriplast®) foi mais confiável do que o hemostático

baseado em colágeno (Avitene®).

Outro estudo randomizado comparou o uso do selante de fibrina Beriplast®

com a hemostasia convencional da superfície de ressecção hepática em 20

pacientes, objetivando verificar a eficácia do hemostático na redução de

complicações de sangramento pós-operatório. A conclusão deste estudo foi que o

selante de fibrina foi útil no controle de sangramento após a ressecção hepática

(ERDOGAN, 2007).

Diversos estudos têm sido publicados com o intuito de identificar, ainda no

período pré-operatório, fatores de óbito após ressecções hepáticas. Porém,

publicações objetivando a identificação precoce no período pós-operatório de

pacientes que apresentaram evolução desfavorável são escassas.

Desde as primeiras séries de ressecções hepáticas até a década de 60, não

eram raros índices de mortalidade ultrapassando 30%. A seguir, houve redução da

mortalidade para cerca de 10% até os anos 80. Entretanto, nas últimas duas

décadas houve importantes avanços na cirurgia hepática, decorrentes de inúmeras

inovações em diversas áreas da medicina, que permitiram alcançar redução

importante do seu risco. Atualmente, a taxa de mortalidade operatória após

hepatectomia é menor do que 5% em centros especializados em cirurgia hepatobiliar

(RESENDE et al., 2011).

Operações realizadas em pacientes com reserva funcional hepática reduzida

podem apresentar altos índices de morbi-mortalidade. Garrison et al. (1984),

mostraram que 10% dos pacientes com doença hepática avançada seriam

submetidos a algum tipo de tratamento cirúrgico diferente do transplante nos dois

anos finais de suas vidas. A infecção pós-operatória e subsequente sepse continua

a ser complicação frequente após hepatectomias (4% a 20%), com impacto

significante na mortalidade pós-operatória chegando até 40% das causas de óbito

(BALZAN; GAMA-RODRIGUES; BELGHITI, 2007).

28

3. MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo faz parte de uma linha de pesquisa desenvolvida pela

Faculdade Evangélica do Paraná, sua elaboração atendeu às normas para

apresentação de documentos científicos da Associação Brasileira de Normas

Técnicas (ABNT). Através destes resultados, esperamos contribuir para

conhecimento acerca da ação de agentes hemostática tópicos, bem como suas

consequências no parênquima hepático. Foram obedecidos os princípios éticos em

experimentação animal, recomendados pela Sociedade Brasileira de Ciência em

Animais de Laboratório (SBCAL), teve aprovação do Comitê de Ética e

Experimentação Animal (CEEA) da Universidade Estadual do Maranhão (UEMA),

conforme protocolo nº 039\2012 (Anexo 1). O tamanho da amostra foi determinado

observando-se as recomendações da Sociedade Brasileira de Ciência em Animais

de Laboratório (SBCAL) que exige redução do número de animais usados em

pesquisas experimentais. Os experimentos foram realizados no Laboratório de

Pesquisa em Cirurgia Experimental da Universidade Federal do Maranhão

(LABCEMA), sendo adotada a Nomina Anatômica Veterinária (2012).

3.1. AMOSTRA

Foram utilizados 24 ratos (Rattus norvegicus albinus), da linhagem Wistar,

machos, adultos, pesando entre 250 e 350 gramas, fornecidos pelo Biotério Central

da Universidade Estadual do Maranhão. Os animais foram adaptados no laboratório

por um período mínimo de sete dias antes da operação, após pesagem em balança

de precisão (Plenna®, São Paulo, Brasil). Ficaram acomodados em seis gaiolas

(caixas de polipropileno) contendo cobertura de proteção de grade metálica

inoxidável, medindo 46 cm x 31 cm x 16 cm, forradas com maravalha, com quatro

animais por gaiola. Receberam água e ração padrão para espécie (Purina® Labina),

ad libitum, sob temperatura de 23 ± 2ºC, em ambiente sem ruídos, ciclo claro/escuro

de 12 horas (Figura 3).

29

3.2. DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS

Os animais foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de 12,

denominados Grupo TachoSil® e Grupo Surgicel® (Figura 4). Cada grupo foi

subdividido em dois subgrupos de seis, chamados Subgrupo Surgicel® D3 e

Subgrupo Surgicel® D14, que corresponde ao 3º e 14º dia pós-operatório, Nestes

dias, os animais foram reoperados e submetidos à eutanásia. O mesmo

procedimento foi feito com o Grupo TachoSil®, subdividido em dois subgrupos:

Subgrupo TachoSil® D3 e Subgrupo TachoSil® D14 (FIGURA 4).

FIGURA 3 - GAIOLA DE POLIPROPILENO

30

3.3. ETAPAS EXPERIMENTAIS

Após o período de adaptação, os animais foram submetidos a jejum pré-

operatório de 6h, e mantidos apenas com água ad libitum.

No dia da operação, foram pesados em balança eletrônica de precisão,

contidos manualmente e anestesiados com a associação de quetamina 5% na dose

de 60 mg/Kg com cloridato de xilazina 2% na dose 10mg/Kg ,aplicada na face

posterior da coxa.

O animal foi considerado anestesiado quando se apresentou imóvel, sem

reflexos interdigitais e corneanos, respiração normal e extremidades rosadas de

acordo com o procedimento (WHITE; JOHNSTON; EGER, 1994).

Após a anestesia, cada animal foi posicionado em decúbito dorsal e

imobilizado em prancha de madeira (20 x 30 cm) com contenção dos membros

anteriores e posteriores. Realizou-se a epilação da região ventral superior do

abdome (4,0 cm2), anti-sepsia da região abdominal com povinilpirrolidona-iodo

(PVPI) e a colocação de campo fenestrado limpo sobre o animal, expondo o campo

operatório (Figura 5).

FIGURA 4 - DIAGRAMA DA AMOSTRA

31

Realizada laparotomia mediana longitudinal a partir de 1cm abaixo do

processo xifóide, estendendo-se por 4cm caudalmente (Figura 6); procedeu-se a

diérese da pele e da tela celular subcutânea e do plano musculoaponeurótico com

tesoura, feita revisão da hemostasia da parede, em seguida realizou-se a diérese do

peritônio. A cavidade abdominal foi inspecionada em busca de quaisquer condições

que pudessem excluir o animal do estudo, no entanto, nada foi encontrado.

FIGURA 5 - POSICIONAMENTO PARA CIRURGIA

32

Foi realizada a hepatectomia do lobo mediano correspondendo a

aproximadamente 30% do fígado (Figura 7). A operação foi feita em todos os

animais por um único cirurgião, sendo a data de realização da ressecção de cada

grupo denominada D0.

FIGURA 6 - MENSURAÇÃO DA ÁREA DA INCISÃO CIRÚRGICA

FIGURA 7- RESSECÇÃO HEPÁTICA DO LOBO MEDIANO

33

A hemostasia foi realizada de acordo com o hemostático preconizado a cada

grupo (Tachosil® e Surgicel®), nas dimensões de 2 x 2 cm, feita compressão digital

na área seccionada por 2 minutos. O produto resseccionado foi pesado em balança

de precisão e em seguida desprezado. Realizada a limpeza com gaze embebida

com solução de cloreto de sódio a 0,9%, para retirada do excesso de sangue e

confirmação da hemostasia antes do fechamento da cavidade abdominal.

Após a confirmação da ausência de sangramento, a síntese da parede

abdominal foi realizada com fio de náilon 4-0 (mononylon® Ethicon), de agulha

cortante com 2,0 cm, em dois planos, musculoaponeurótico e cutâneo, com sutura

contínua. A ferida foi limpa com gaze umedecida em solução de cloreto de sódio a

0,9% e em seguida, povinilpirrolidona-iodo.

A analgesia pós-operatória foi feita com aplicação de morfina na dose 2,5mg

/kg, subcutânea. Após o procedimento cirúrgico, os animais foram acomodados em

gaiolas com quatro animais, recebendo ração padrão e água ad libitum. Seis horas

após o ato cirúrgico, os ratos tiveram livre acesso à água e após 12 horas a ração,

acondicionados nas mesmas condições de temperatura e luminosidade do pré-

operatório.

Foram diariamente avaliados pelo autor da pesquisa, verificando-se sinais de

complicações, tais como: infecção, sangramento, deiscência de sutura, sinais

inflamatórios e seromas.

A eutanásia ocorreu no 3º e 14º dia de pós- operatório, data em que os

animais foram submetidos à reoperação, com a mesma técnica utilizada no D0. O

método utilizado foi a exsanguinação, com o animal anestesiado. Optou-se por este

procedimento, pois o mesmo atende às exigências da Resolução nº 1000 de 11 de

maio de 2012 do Conselho Federal de Medicina Veterinária, que considera aceitável

o método que ocorre através de inconsciência rápida, sem dor, agonia, e mínimo

sofrimento para as pessoas que a executam e segurança para as mesmas, devendo

ainda, ser apropriada com a idade, espécie, estado de saúde do animal. Naqueles

em que a eutanásia não ocorreu após tal procedimento, realizou-se overdose

anestésica com quatro vezes o valor da dose pra indução anestésica.

34

3.4. COLETA DE DADOS

Após três dias do procedimento cirúrgico, seis animais de cada grupo foram

submetidos a uma nova operação, sob mesma técnica anestésica usada em D0.

Com os animais anestesiados e fixados na prancha cirúrgica a ferida operatória foi

examinada, avaliou-se a presença de hematoma, infecção de sítio cirúrgico e

deiscência da ferida (parcial ou total).

Posteriormente, realizou-se abertura da cavidade abdominal mediante duas

incisões transversais e outra longitudinal paralela 1cm à esquerda da cicatriz

mediana decorrente do ato operatório prévio, a fim de não alterar as possíveis

aderências das estruturas abdominais à parede.

Foi realizada avaliação a procura de sinais sugestivos de hematomas,

coleções, infecções, abscessos, aderências e fístulas (FIGURA 8). As aderências

encontradas foram classificadas pelo escore de NAIR, conforme descrito abaixo

(TABELA 1) (NAIR; BHAT; AURORA, 1974).

TABELA 1 - SISTEMA DE GRADUAÇÃO DE ADESÃO, SEGUNDO ESCORE DE NAIR (NAIR;

BHAT; AURORA, 1974)

Grau Nº de aderências

0 Sem adesão

I Adesão única entre dois órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal

II Duas adesões entre órgãos ou um órgão e a parede abdominal

III Mais de duas adesões entre órgãos ou uma massa de adesão generalizada do

intestino sem aderir à parede abdominal

IV Aderências generalizadas entre órgãos e a parede ou aderência maciça entre todos os órgãos

35

Em seguida, efetuou-se a hepatectomia total do fígado remanescente, que foi

pesado, fotografado (FIGURA 9), fixado em formaldeído a 10%. As peças cirúrgicas

foram identificadas segundo o grupo de hemostático as quais pertenciam, imersas

em formaldeído a 10% e, posteriormente enviadas a encaminhado para análise

histológica no Serviço de Patologia (UDT-MED).

FIGURA 8 - VISÃO DOS ÓRGÃOS VISCERAIS DA CAVIDADE

36

O preparo histológico foi feito pela técnica convencional de inclusão em

parafina, seccionados com micrótomo produzindo cortes de cinco micrômeros, que

foram corados pela hematoxilina e eosina (HE) e tricrômico de Masson (TM). Os

critérios analisados em HE foram: congestão, edema, polimorfonucleares,

mononucleares, proliferação fibroblástica e angiogênese. Todas essas

características foram graduadas em: ausente (0), discreta (1), moderada (2) e

intensa (3), de acordo com o seu aspecto histológico. Na análise com TM, para a

verificação de colagenização, foi usada a mesma graduação. A Hematoxilina

consiste em um corante básico que cora intensamente os núcleos das células; a

eosina é um corante ácido capaz de corar citoplasma e colágeno. Com o tricômico

de Masson marca-se tecido conjuntivo. Ao final realizou-se análise estatística dos

dados encontrados.

As lâminas foram examinadas com auxilio de microscópio OLYMPUS CX31,

por um único patologista sem conhecimento dos grupos em estudo.

Após a hepatectomia, foi realizada punção da veia cava caudal para coleta de

sangue. Coletou-se 5 ml do material que foram distribuídos em dois diferentes tubos

de ensaio; no primeiro tubo contendo EDTA (ácido etilnodiaminotetracético),

adicionou-se 2 ml de sangue para dosagem de leucócitos (LEU), e hematócrito

(HMT); no segundo contendo gel separador, 3 ml para dosagem de aspartato

FIGURA 9 - FÍGADO REMANESCENTE

37

aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamiltransferase

(GGT) e fosfatase alcalina (FA). A análise de todos os exames foi realizada no

Laboratório Cernitas em São Luís – MA (FIGURA 10).

Depois da coleta de sangue, os animais foram submetidos à eutanásia

conforme descrito anteriormente.

O mesmo processo aconteceu no 14º de pós-operatório nos animais restantes

sendo avaliadas as mesmas variáveis.

Para análise dos dados laboratoriais, foram usados como referência, os

parâmetros definidos por MELO et al. (2012), conforme descrito na TABELA 2.

FIGURA 10 - PROCEDIMENTO DA COLETA DE SANGUE ABDOMINAL

38

TABELA 2 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS DE RATOS WISTAR DE

AMBOS OS GÊNEROS

Parâmetro Média

FA (U/l) 127

ALT (U/l) 48,4

AST (U/l) 131,7

Leucócitos (10³/µL) 9,7

Hematócrito (%) 44,2

3.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Utilizou-se o programa SPSS no processamento dos dados. A distribuição de

normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk, que separou as variáveis

normais (fosfatase alcalina, hematócrito e leucócito) e as anormais (aspartato

aminotransferase- AST, alanina aminotransferase- ALT e gama glutamiltransferase-

GGT). Os testes de Wilcoxon e t de Student foram utilizados para comparação entre

mesmo grupo e os de Mann-Whitney e t para comparação entre grupos diferentes. O

nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05.

39

4. RESULTADOS

4.1. PESO DOS ANIMAIS

No Grupo TachoSil® o peso médio dos animais foi 362,3g ± 32,83g no dia da

operação (D0), 353,17g ± 15,30g no terceiro dia do período do pós-operatório (D3)

e 347,67 g ± 48,24 g no 14° dia do período pós-operatório (D14).

No Grupo Surgicel ® foi 315,31g± 60,64g, no terceiro dia do período pós-

operatório (D3) foi 280,33g ± 62,08g e no 14° dia do período pós-operatório (D14) foi

351,83 g ± 45,37g.

TABELA 3 - PESO MÉDIO DOS ANIMAIS NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO

Grupo Dia Peso médio dp

Tachosil® D0 362,3 g 32,83 g

Surgicell® D0 315,31 g 60,64 g

4.2. PESO DO FÍGADO DOS ANIMAIS

O peso médio do produto da hepatectomia do Grupo TachoSil® foi3,64g ±

0,49g e do Grupo Surgicel® foi 2,59g ± 0,37g e. O peso médio do fígado

remanescente do Grupo TachoSil® foi 11,88g ± 1,71g e do Grupo Surgicel® foi

12,25g ± 2,30g.

40

4.3. AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA DA CAVIDADE ABDOMINAL

Não houve morte entre os animais pesquisados, assim como, não foram

identificadas complicações, tais como: sangramento, deiscências de sutura, sinais

inflamatórios ou seromas na ferida operatória.

No Grupo TachoSil® foram encontradas aderências Grau I em três (25%) e

Grau II em dois (16,6%). Nesse grupo, sete animais (58,4%) não apresentaram

aderências e em nenhum se visualizou aderência Grau III. Na avaliação

macroscópica do Grupo Surgicel® foram identificadas aderências Grau I em dois

animais (16,6%), Grau II e Grau III em cinco (41,6%). Não foi encontrado Grau IV em

nenhum animal de ambos os grupos (TABELA 4).

TABELA 4 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE ADERÊNCIAS DOS GRUPOS TACHOSIL® E

SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO, DE ACORDO COM A

DESCRIÇÃO DE NAIR EM RATOS HEPATECTOMIZADOS. SÃO LUIS, 2013.

GRAU DE ADERÊNCIA

Grupo Experimental

Grau 0 N(%)

Grau I N(%)

Grau II N(%)

Grau III N(%)

Grau IV N(%)

TachoSil®

D3 4 (66,6%) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 0 0

D14 3 (50%) 2 (33,3%) 1 (16,6%) 0 0

Surgicel®

D3 0 1 (16,6%) 2 (33,3%) 3 (50%) 0

D14 0 1 (16,6%) 3 (50%) 2 (33,3%) 0

D3= 3° dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório

Identificou-se presença de abscesso em três animais, sendo um do D3 e dois

do D14, coleção em um animal no D3 e presença secreção serossanguinolenta em

um animal do Grupo Surgicel®. No Grupo TachoSil® não foi observado presença de

abscesso e/ou coleções em nenhum animal (TABELA 5).

41

TABELA 5 - AVALIAÇÃO DOS ACHADOS MACROSCÓPICOS NA REOPERAÇÃO

RATOS DOS GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° E 14° DIA DO PERÍODO

PÓS-OPERATÓRIO. SÃO LUÍS, 2013.

Grupo experimental Abscesso Coleção

TachoSil®

D3 0 0

D14 0 0 Surgicel®

D3 1 (16,6%) 1 (16,6%)

D14 2 (33,3%) 0

4.4. ANÁLISE LABORATORIAL

No Grupo TachoSil® a análise dos índices hematológicos mostrou valor

médio de leucócitos 7.550 ± 1.817/ mm3 no D3 e 6.800 ± 1.661/mm3 no D14, sem

diferença estatisticamente significante (p= 0,56). O valor médio de hematócrito foi

29,5 ± 1,64 % no D3 e 32,1 ± 1,47% no D14, com diferença estatisticamente

significante (p=0,02) (TABELA 6).

Na avaliação das aminotransferases deste grupo, pôde-se observar redução

nos níveis sanguíneos quando comparados os animais no D3 e D14, sendo a média

de AST no D3 169,8 ± 48,0 U/l e no D14 127,8 ± 10,7 U/l. Quanto à ALT no D3 a

média foi 71,5 ± 22,1 U/l e no D14 70,0 ± 5,5 U/l. Houve diferença estatisticamente

significante nos valores de AST (p= 0,02) (TABELA 6).

Quanto aos níveis de fosfatase alcalina houve elevação neste grupo, com

diferença estatisticamente significante (p=0,03), a média dos valores foi 289,8 ± 67,6

U/l no D3 e 408,6 ± 64,2 U/l no D14 (TABELA 6).

Em relação aos níveis de GGT no grupo TachoSil® a média dos valores foi

2,50 ± 1,3 U/l no D3 e 2,33 ± 1,0 U/l no D14,houve diferença estatisticamente

significante nesse subgrupo (p=0,02). No Grupo Surgicel® foi de 6,83 ± 3,9 U/l no

D3 e 1,50 ± 0,83 U/l no D14 (TABELA 6).

42

TABELA 6 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS DO GRUPO TACHOSIL® NO 3°

E 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

VARIÁVEL

Período Valor de p

D3 D14

média dp média dp

Leucócitos mm3 7.550 1.817 6.800 1.661 0,56

Hematócritos % 29,5 1,64 32,1 1,47 *0,02

AST U/l 169,8 48,0 127,8 10,7 *0,02

ALT U/l 71,5 22,1 70,0 5,5 1,00

FA U/l 289,8 67,6 408,6 64,2 *0,03

GGT U/l 2,50 1,3 2,33 1,0 *0,02

p= Nível de significância estatística em cada grupo; dp= desvio padrão; * = valor de p<0,05; D3= 3° dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório.

No Grupo Surgicel® a média de leucócitos foi 8.683 ± 1.956/ mm3 no D3 e

5.850 ± 1.264/ mm3 no D14, essa diferença foi estatisticamente significante (p=0,02).

A média de hematócrito foi 34,8 ± 5,34 % no D3 e 30,1 ± 2,63% no D14. Essa

diferença não foi estatisticamente significante (p=0,12) (TABELA 7).

Neste grupo a média de AST no D3 foi 262,5 ± 87,6 U/l e no D14 foi 249,8 ±

72,1 U/l. A média da ALT foi 127,8 ± 72,3 U/l no D3 e 154,6 ± 97,3 U/l no D14.

Embora tenha ocorrido diminuição das transaminases, não houve diferença

estatisticamente significante (AST- p=0,60 e ALT- p=0,34) (TABELA 7).

Na avaliação dos níveis de FA do Grupo Surgicel®, a média dos valores foi

263 ± 80,7 no D3, 419 ± 251,6 no D14 (TABELA 7).

O valor médio da GGT no Grupo Surgicel® era 6,83 ± 3,9 U/l no D3 e 1,50 ±

0,83 U/l no D14 (TABELA 7).

43

TABELA 7 - DADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS SANGUÍNEOS DO GRUPO SURGICEL® NO 3° E

14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

Variável

Período

Valor de p D3 D14

média dp média dp

Leucócitos mm3 8.683 1.956 5.850 1.264 *0,02

Hematócritos % 34,8 5,34 30,1 2,63 0,12

AST U/l 262,7 87,6 249,8 72,1 0,60

ALT U/l 127,8 72,3 154,6 97,3 0,34

FA U/l 263,0 80,7 419,0 251,6 0,14

GGT U/l 6,83 3,9 1,50 0,83 *0,02

p= Nível de significância estatística em cada grupo; dp= desvio padrão; * = valor de p<0,05; D3= 3°

dia do período do pós-operatório;D14=14° dia do período pós-operatório

Os dados da Tabela 8 mostram que no D3, houve alteração significante (p=

0,04) na atividade enzimática da ALT no Grupo Surgicel® quando comparado com o

Grupo TachoSil®.

TABELA 8 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS

TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

Variável Tachosil® D3 Surgicel® D3 p

média dp média dp

Leucócitos mm3 7.550 1.817 8.683 1.956 0,323

Hematócritos % 29,5 1,64 34,8 5,34 *0,042

AST U/l 169,8 48,0 262,7 87,6 0,054

ALT U/l 71,5 22,1 127,8 72,3 *0,045

FA U/l 289,8 67,6 263,0 80,7 0,057

GGT U/l 2,50 1,3 6,83 3,9 0,053


dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório.

No D14, também houve alteração significante na atividade enzimática das

aminotransferases no Grupo Surgicel® quando comparado com o Grupo TachoSil

(AST p=0,004 e ALT p=0,01) (TABELA 9).

44

TABELA 9 - COMPARAÇÃO DAS TAXAS SANGUÍNEAS BIOQUÍMICAS ENTRE OS GRUPOS

TACHOSIL® E SURGICEL® NO 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

Variável Tachosil® D14 Surgicel® D14 p

média dp média dp

Leucócitos mm3 6800 1661 5.850 1.264 0,291

Hematócritos % 32,1 1,47 30,1 2,63 0,136

AST U/l 127,8 10,7 249,8 72,1 *0,004

ALT U/l 70,0 5,5 154,6 97,3 *0,013

FA U/l 408,6 64,2 419,0 251,6 0,920

GGT U/l 2,33 1,0 1,50 0,83 0,127


dia do período do pós-operatório; D14=14° dia do período pós-operatório

4.5. ANÁLISE HISTOLÓGICA

A intensidade inflamatória aguda foi predominante no 3° dia do período pós-

operatório, caracterizada pela presença congestão vascular, edema e presença de

polimorfonucleares de grau moderado a acentuado em 83,3% dos animais do Grupo

Surgicel® (TABELA 10). Quanto ao Grupo Tachosil®, verificou-se resultado

semelhante com exceção da congestão vascular que foi identificada em 66,7% dos

animais. As variáveis mononucleares e proliferação de fibroblastos não estão

presentes no Grupo Surgicel® neste período, ao passo que no Grupo Tachosil®,

essas mesmas variáveis foram observadas em 50% e 33,3% respectivamente,

indicando sinais de inflamação crônica. No que concerne à angiogênese, o Grupo

Tachosil® 66,7% dos ratos apresentaram grau de moderado a acentuado, enquanto

no Grupo Surgicel® 83,3% apresentaram grau de ausente a discreto. Não houve

diferença estatisticamente significante.

Em ambos os grupos não foi evidenciada presença de colagenização neste

período.

45

TABELA 10 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS HISTOLÓGICOS ENTRE OS

GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 3° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

Variável Grau Grupo Tachosil® D3

Grupo Surgicel® D3

p

Congestão Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 1 (16,7%) 1,00

Moderado-acentuado 4 (66,7%) 5 (83,3%)

Edema Ausente-discreto 1 (16,7%) 1 (16,7%) 1,00


Polimorfonucleares Ausente-discreto 1 (16,7%) 1 (16,7%) 1,00


Mononucleares Ausente-discreto 3 (50%) 6 (100%) 0,18

Moderado-acentuado 3 (50%) 0

Proliferação de

fibroblastos

Ausente-discreto 4 (66,7%) 6 (100%) 0,45

Moderado-acentuado 2 ( 33,3%) 0

Angiogênese Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 5 (83,3%) 0,24


Na avaliação com 14 dias, verificou-se no Grupo Surgicel® resultado

semelhante àquele encontrado no 3º dia de pós-operatório, com presença de

congestão, edema e polimorfonucleares na classificação de moderada a acentuada

em 83,3% dos animais e, em 100% dos ratos deste grupo, verificou-se ausência ou

presença moderada de mononucleares e proliferação de fibroblastos, sem diferença

estatística significante (p>0,05). No Grupo Tachosil® foi observado

polimorfonucleares em grau de moderado a acentuado em 66,7% dos animais e

angiogênese em grau também de moderado a acentuado em 33,3% (TABELA 11).

46

TABELA 11 - CARACTERIZAÇÃO COMPARADA DOS ACHADOS HISTOLÓGICOS ENTRE OS

GRUPOS TACHOSIL® E SURGICEL® NO 14° DIA DO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

Variável Grau Grupo Tachosil® D14

Grupo Surgicel® D14

p

Congestão Ausente-discreto 5 (83,3%) 1 (16,7%) 1,00


Edema Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 1 (16,7%) 0,24


Polimorfonucleares Ausente-discreto 2 ( 33,3%) 1 (16,7%) 0,24


Mononucleares Ausente-discreto 5 (83,3%) 6 (100%) 1,00

Moderado-acentuado 1 (16,7%) 0

Proliferação de

fibroblastos

Ausente-discreto 5 (83,3%) 6 (100%) 1,00

Moderado-acentuado 1 (16,7%) 0

Angiogênese Ausente-discreto 4 (66,7%) 5 (83,3%) 1,00

Moderado-acentuado 2 ( 33,3%) 1 (16,7%)

47

5. DISCUSSÃO

Dados da literatura sugerem um percentual de 10% a 30% na taxa de

morbidade em pacientes submetidos à hepatectomia, onde a perda de sangue no

intra-operatório, sangramento pós-operatório, acúmulo de líquido intra-abdominal e

extravasamento biliar são os principais contribuintes (BERREVOET; HEMPTINNE,

2007), o que torna relevante estudos nessa linha de pesquisa.

No presente estudo não houve morte, perda sanguínea excessiva no período

intra e/ou pós-operatório em ambos os grupos.

Intervenção cirúrgica de fígado pode ser associada com excessiva perda

sanguínea no intra-operatório, não só porque o fígado é um órgão altamente

vascularizado, mas também porque ele desempenha papel central no sistema

hemostático (STELLINGWERFF et al., 2012). Logo, a hemostasia continua a ser um

desafio, apesar dos avanços das técnicas cirúrgicas (MOENCH et al., 2010).

Procedimentos químicos, térmicos e mecânicos podem ser usados durante a

operação, para obtenção da hemostasia, especialmente quando a hemorragia difusa

ocorrer. Instrumentos cirúrgicos, como eletrocautério, feixe de argônio, laser são

úteis, mas às vezes esses métodos não alcançam resultados satisfatórios (TORO et

al., 2011).

Existem várias técnicas para reduzir o sangramento, tais como: redução da

pressão venosa central durante a transecção do parênquima do fígado mostrou

reduzir significativamente a perda do sangue. Técnicas de oclusão vascular também

têm mostrado reduzir potencialmente o sangramento durante a ressecção hepática.

Além destas técnicas, vários agentes hemostáticos tópicos têm sido desenvolvidos

para melhorar a hemostasia da superfície ressecada (BOONSTRA et al., 2009).

Um estudo holandês mostrou que 49% dos cirurgiões hepáticos utilizavam

rotineiramente e 37%, utilizavam ocasionalmente agentes hemostáticos tópicos nas

ressecções hepáticas (ZACHARIAS; FERREIRA, 2011).

Muitos agentes tópicos estão atualmente disponíveis em uma variedade de

configurações. Eles exercem seu efeito numa variedade de maneiras. Alguns

melhoram a hemostasia primária, ao passo que outros, estimulam a formação de

fibrina ou inibem a fibrólise. Alguns são preparados com substância pró-coagulante

48

Outros usam uma matriz para simular a cascata de coagulação endógena e alcançar

a hemostasia (SEYEDNEJAD et al., 2007).

Apesar do efeito claro dos agentes hemostáticos tópicos na hemostasia intra-

operatória, estudos que comprovem os resultados da eficácia destes agentes no

período pós-operatório continuam escassos e mais ensaios clínicos são necessários

(BOONSTRA et al., 2009).

Neste estudo o rato da linhagem Wistar (Rattus norvegicus albinus) foi

utilizado por possuir significativa resistência à infecção e apresentar baixa

mortalidade cirúrgica (AGUIAR et al., 2011), além de mostrar-se adequado para

esse tipo de estudo devido a sua semelhança anatômica e fisiológica com o fígado

humano. Sabe-se que o modelo experimental em ratos contribui para o

desenvolvimento da cirurgia, principalmente no aprimoramento de novas técnicas

(OLIVEIRA et al., 2003).

Quanto ao tamanho da amostra, foram obedecidas as recomendações da

SBCAL- Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório que exige

redução do número de animais usados em pesquisas experimentais (BRASIL, 2008)

e, optou-se por utilizar 24 animais, por ser um número suficiente para reproduzir

resultados confiáveis.

A indução anestésica utilizada atendeu às recomendações da literatura, a

partir de estudos equivalentes (PRESGRAVE; SANTOS, 2008), sem necessidade de

doses adicionais. Os animais permaneceram sem dor no transoperatório e não

houve morte em consequência do ato anestésico, o que confirmou a eficácia do

método.

A hepatectomia parcial no rato tem sido o modelo cirúrgico experimental mais

usado (AGUIAR et al., 2011).Neste estudo foi realizada a ressecção de apenas 30%

do fígado, afim de minimizar os riscos inerentes a uma remoção mais extensa

No presente estudo utilizou-se dois hemostáticos tópicos na superfície de

ressecção hepática, um à base de selante de fibrina, o TachoSil® e outro à base de

celulose oxidada, o Surgicel®.Não houve morte em nenhum dos grupos.

No decorrer do experimento, foram observadas as recomendações do

fabricante quanto ao manuseio, preparo e aplicação do produto.

Os vários hemostáticos tópicos atualmente disponíveis podem ser divididos

em duas categorias: os que fornecem seu mecanismo de ação sobre a cascata de

coagulação de uma forma biologicamente ativa (TachoSil®) e aqueles que agem de

49

forma passiva através da ativação de contato e promoção de agregação de

plaquetas (Surgicel®) (SAMUDRALA,2008).

Neste estudo a hemostasia foi alcançada em ambos os grupos no tempo

padronizado, de dois minutos, através de compressão digital do agente hemostático

sobre a área ressecada. No entanto, nas bases de dados pesquisadas, não foram

encontrados trabalhos com tempo de hemostasia semelhante ao deste estudo.

Frilling et al. (2005), realizaram um estudo no qual houve superioridade

significativa do Tachosil® sobre o feixe de argônio em relação ao tempo de

hemostasia. Nele, o selante de fibrina apresentou um tempo médio de hemostasia

igual a três minutos e nove segundos, enquanto o argônio três minutos e trinta e

nove segundos . O estudo concluiu que TachoSil® é superior ao feixe de argônio ao

obter eficaz e rápida hemostasia no intra-operatório.

Objetivando comparar a incidência de complicações pós -operatórias entre os

pacientes que receberam TachoSil ® para a superfície a transecção do fígado

versus aqueles que receberam o Surgicel ®, evidenciaram que o uso rotineiro de

TachoSil ® após a ressecção hepática não reduz a taxa de complicação global em

comparação com a aplicação Surgicel ® (ZACHARIAS; FERREIRA, 2011).

Em todos os animais dos grupos pesquisados, a ferida operatória evoluiu de

forma favorável, sem indicativos de complicações, tais como sinais de inflamação

e/ou infecção, sangramento, deiscência de sutura e seromas.

Neste estudo, na avaliação macroscópica, pôde-se observar que nos animais

cujo hemostático utilizado foi o TachoSil®, verificou-se melhores resultados em

relação às aderências, pois 58,4% dos animais apresentaram Grau 0 e nenhum

apresentou Grau III de aderência. O uso do Surgicel® pareceu potencializar a

formação de aderências, pois 41,6% apresentaram Grau III de aderência. A

formação de aderências pós-operatórias provoca significativas morbidades

cirúrgicas, como obstrução intestinal, infertilidade e reoperações complicadas e

continua a ser um ônus econômico para o sistema de saúde (GREENAWALT et al.,

2012).

Poucos estudos pré-clínicos foram publicados sobre o potencial adesiogênico

de agentes hemostáticos. Hoffman et al. (2009), implantaram vários agentes

hemostáticos em um modelo de ratos com traumatismo parietal e avaliou a média

total de aderência. Eles concluíram que a média de aderências com aplicação de

50

Surgicel® e FloSeal®, que é um hemostático à base de gelatina e trombina, não foi

significantemente diferente.

Em um estudo experimental controlado em coelhas, cujo objetivo foi avaliar a

eficácia entre métodos de barreira na prevenção de aderências pélvicas,

comparando o uso do Surgicel® e Interceed®, verificou-se que não houve diferença

significativa no uso destes produtos na prevenção de formação de aderências em

videolaparoscopia (BALBINOTTO, 2009).

Nenhum dos animais que receberam TachoSil® apresentou abscesso e/ou

coleções. Quanto ao Grupo Surgicel®, em 25% dos animais identificou-se coleções.

Segundo Berrevoet e Hemptinne (2007), selantes de fibrina não estão associados

com inflamação e necrose de tecidos.

Jarnagin et al. (2002), mostraram taxa de complicações de 45% após

hepatectomias, sendo metade delas infecciosas. As infecções mais comuns foram

relacionadas com o fígado e as vias biliares, seguidas de perto pelas pulmonares. A

complicação mais comum foi a presença de coleção peri-hepática.

Mello et al. (1998), realizaram estudo cujo objetivo foi verificar a ação

hemostática e avaliar a reabsorção da esponja de celulose Surgicel® em fígado de

ratos, observou-se a formação de aderências ao peritônio no local do implante e

reação inflamatória tipo corpo estranho.

Através da punção da veia cava caudal, realizou-se a coleta de sangue para

avaliação laboratorial; optou-se por essa via, devido ao volume de sangue

necessário para a análise. As principais vias de coleta de sangue em ratos são:

punção cardíaca, veia jugular, seio orbital, veia ou artéria caudal e corte na cauda

(PREGRAVE; SANTOS, 2008).

Foram realizados testes bioquímicos para análise da função hepática, que

mostrou índices elevados nos grupos estudados, em comparação aos parâmetros

bioquímicos normais de ratos Wistar (MELO et al., 2012).

As transaminases são indicadores sensíveis de dano hepático,

particularmente quando é uma lesão aguda. A ALT é uma enzima encontrada quase

que exclusivamente no citoplasma dos hepatócitos, sendo que níveis elevados da

mesma são indicativos, portanto, de injúria do parênquima hepático (LARSSON et

al., 1997). A AST existe também em outros tecidos como o coração, músculo

esquelético, rins, cérebro, pâncreas e, portanto, é muito menos específica de lesão

51

hepática do que a ALT que existe primariamente no fígado (NUNES; MOREIRA,

2007).

No Grupo Surgicel®, houve elevação nos níveis de ALT e FA, quando

comparados os dia D3 e D14, porém, sem diferença estatisticamente significante.

Observou-se ainda que, apesar da redução dos níveis de AST, eles ainda

permaneceram acima da média dos valores de referência. No Grupo TachoSil®,

pôde-se observar aumento estatisticamente significante nos valores de FA no D14

(p=0,03) quando comparado ao D3,porém, neste mesmo período de pós-operatório,

houve redução nos valores de ALT, AST e GTT, sendo estatisticamente significante

nos dois últimos parâmetros.

Pôde-se evidenciar que no Grupo Surgicel® houve maior comprometimento

da função hepática, caracterizado pelos elevados níveis das transaminases. Os dois

grupos em estudo apresentaram elevação dos níveis séricos da FA, o que pode

sugerir comprometimento do fluxo biliar. Houve alteração funcional do fígado no 3º e

14º dia de pós-operatório, independente do agente hemostático utilizado.

Resultado semelhante obteve Martino (2010), em um estudo que avaliou o

efeito a pentoxifilina na regeneração hepática de ratos submetidos à ressecção de

70% do parênquima hepático, houve elevação de AST e ALT em 2 horas após a

hepatectomia em relação ao grupo controle, com picos em 6 horas após o

procedimento, e o retorno aos níveis normais em 48 horas.

Em um estudo que avaliou uma série de hepatectomias parciais com oclusão

do fluxo sanguíneo aferente, em pacientes portadores de doenças benignas e

malignas, verificou que após serem submetidos a processos isquêmicos para coibir

sangramento transoperatório apresentaram elevação temporária das enzimas

hepáticas, que tendem a normalizar em poucos dias de pós-operatório (GUERRA;

PEREIRA, 2001).

Para Suc et al. (1992), algumas das variáveis usadas para avaliar função

hepática, como aminotransferases, gama glutamiltransferase e fosfatase alcalina

são mais influenciadas pela agressão cirúrgica e/ou regeneração do fígado

remanescente do que propriamente um reflexo da função hepática.

A elevação nos níveis de atividades dessas enzimas reflete o aumento de

permeabilidade das membranas celulares, o que favorece o extravasamento,

desencadeando necrose do parênquima hepático, constituindo-se em indicadores de

lesão hepática (GOULART, 2004).

52

Em uma análise da evolução pré, trans e pós-operatória de pacientes

submetidos à hepatectomia por metástases hepáticas do adenocarcinomacolorretal,

a fosfatase alcalina e a gama glutamiltransferase apresentaram um decréscimo nos

três primeiros dias para em seguida elevarem a níveis acima da normalidade

(FONSECA et al., 2003).

Pesquisa realizada por Matos Filho (2009), cujo objetivo foi avaliar a

hemostasia e a cicatrização hepática após hepatectomia segmentar em coelhos,

utilizando eletrocautério seco, ou emplastrado com gel de lidocaína, pomada de

neomicina, loção de glicerina e pomada de vaselina, evidenciou aumento transitório

dos níveis séricos de aminotransferases, as quais tiveram pico com 24 horas e

normalizaram até o sétimo dia.

Foram avaliados os parâmetros hematológicos de leucócitos e hematócritos,

para análise de processo infeccioso e perda sanguínea.

Em ambos os grupos houve diminuição dos níveis de leucócitos, porém, no

Grupo Surgicel® esse decréscimo foi estatisticamente significante (p= 0,02). Apesar

da ausência de leucocitose, neste grupo foi evidenciada na avaliação macroscópica,

sinais de infecção, caracterizados por abscesso e coleções.

Em relação ao nível de hematócrito, nos dois grupos esse parâmetro

encontrava-se abaixo do valor de referência. No Grupo Tachosil® houve aumento no

valor de hematócritos no 14° dia do período pós-operatório e no Grupo Surgicel®

houve diminuição no valor desta variável neste mesmo período, essa diminuição

pode estar associada a sangramento indesejado no transoperatório.

Tal resultado assemelha-se ao encontrado por Guérios (2000) cujo estudo

realizado em cães teve por objetivo avaliar o controle de hemorragia hepática, com o

uso do adesivo não cirúrgico de cianoacrilato no parênquima hepático, observou-se

pequena diminuição nos valores de hematócritos no 2° dia pós-operatório em todos

os animais do experimento, fato este que pode estar associado com a possível

hemorragia no transoperatório.

Na análise histológica dos dias D3 e D14, houve predomínio da fase

inflamatória aguda no Grupo Surgicel®. A maioria dos animais (83,3%)

apresentaram edema e polimorfonucleares na classificação de moderada a

acentuada, elementos que caracterizam a inflamação aguda. Não foi encontrada

diferença estatística na análise histopatológica na comparação intergrupos.

53

No Grupo TachoSil®,evidenciou-se presença na classificação de moderada a

acentudada de edema e polimorfonucleares e, a presença na classificação ausente

a discreta de mononucleares e proliferação fibroblástica em até 50% dos animais.

Não houve diferença estatística significante (p<0,05) entre as variáveis

congestão, polimorfonucleares, edema, mononucleares, proliferação fibroblástica e

angiogênese em ambos os grupos, nos dias de observação.

Segundo Martins et al. (2008) afirmaram que os agentes hemostáticos

absorvíveis, provocam uma reação inflamatória durante o período de absorção do

material, na maioria dos casos este processo é assintomático.

Não encontramos na literatura pesquisada, trabalhos voltados para análise

dos efeitos dos agentes hemostáticos no parênquima hepático, eles centralizam

suas pesquisas sobre ação hemostática propriamente dita e complicações, tais

como ao comprometimento biliar, necessidade de transfusão sanguínea e alteração

da função hepática após intervenção cirúrgica no fígado.

No presente estudo observamos que o processo no Grupo Surgicel®, ocorreu

de forma gradativa, sendo caracterizado inicialmente por elementos específicos da

fase inflamatória aguda (congestão, edema e polimorfonucleares) no 3º dia de pós-

operatório e, posteriormente por sinais indicativos de inflamação crônica

(mononucleares e proliferação de fibroblastos) No Grupo Tachosil®, apesar da

presença dos elementos característicos da fase inflamatória aguda, pôde-se

observar presença de elementos que caracterizam um processo inflamatório crônico

ainda no 3º dia de pós-operatório, caracterizando melhor resposta no que se refere à

cicatrização tecidual.

54

6. CONCLUSÃO

• Não houve morte entre os animais pesquisados;

• Não foram identificadas complicações, tais como: sangramento, deiscências

de sutura, sinais inflamatórios ou seromas na ferida operatória dos animais de

ambos os grupos;

• Os resultados referentes à ação hemostática foram semelhantes nos dois

grupos pesquisados;

• Foram encontradas aderências nos dois grupos, com maior

predominância no Grupo Surgicel®;

• Não foi observado abscesso e/ou coleções no Grupo Tachosil®;

• Os dados laboratoriais mostraram níveis séricos de transaminases

elevados em ambos os grupos, porém mais acentuado no Grupo Surgicel®,

revelando maior comprometimento da função hepática neste grupo.

• Verificou-se que processo inflamatório agudo, caracterizado pela

presença de congestão, edema e polimorfonucleares nos dois grupos.

55

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61

ANEXO A

62

APÊNDICE A

HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA USANDO DOIS AGENTES

HEMOSTÁTICOS: TACHOSIL® E SURGICEL®

Pesquisador: Joenvilly Cardinele Rêgo Oliveira Azevedo

Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia

Coorientador: Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres

FICHA PROTOCOLO

1-Identificação

Rato:______

GaiolaNº:_______

Marca: _________

Grupo:( )Tachosil® () SurgiceL®

2-Anestesia

Indução anestésica: ________ Manutenção: _______ Dose: ____

Complicação anestésica: ( ) Sim ( ) Não

3-Operação

Data: / /

Complicações:_______________________________________________

4-Pesagem

Animal pré-operatório: _______Produto da hepatectomia: ________

63

5-Óbito

( ) Não ( ) Sim Data do óbito: / /

CAUSA:_______________________________________________________

Peso do fígado remanescente:_____________________________________

6-Aspecto da ferida

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8-Morte ______/_______/______

Aderências:( ) Grau ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV

Abscesso:( ) Sim ( ) Não

ColeçõeS:( ) Sim ( ) Não

9-Avaliação laboratorial

Leucograma:______________AST: ______________ ALT: __________________

HMT: ____________________FA: _______________ GAMA-GT: _____________

10-Avaliação macroscópica

SISTEMA DE GRADUAÇÃO DE ADESÃO(NAIR,BHAT,AURORA,1974) Escore (grau) Achado 0 →→→→Sem adesão I →→→→Adesão única entre dois órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal II →→→→Duas adesões entre órgãos ou um órgão e a parede abdominal III →→→→Mais de duas adesões entre órgãos ou uma massa de adesão generalizada do intestino sem aderir à parede abdominal IV →→→→Aderências generalizadas entre órgãos e a parede ou aderência maciça entre todos os órgãos

64

APÊNDICE B

HEMOSTASIA APÓS RESSECÇÃO HEPÁTICA USANDO DOIS AGENTES

HEMOSTÁTICOS: TACHOSIL® E SURGICEL®

Pesquisador: Joenvilly Cardinele Rêgo Oliveira Azevedo

Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia

Coorientador: Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres

FICHA PROTOCOLO

1- Identificação

Rato: ______________N°_______________ Frasco: ________________

2-Análise histopatológica

2.1 Histologia pela Hematoxilina-eosina (HE)

Congestão ( ) 0 ( ) -1 ( ) -2 ( ) -3

Edema ( ) 0 ( ) -1 ( ) -2 ( ) -3

PMN ( ) 0 ( ) -1 ( ) -2 ( ) -3

Mononucleares ( ) 0 ( ) -1 ( ) -2 ( ) -3

Ploriferaçãofibroblástica( ) 0 ( ) -1 ( ) -2 ( ) -3

Angiogênese( ) 0 ( ) -1 ( ) -2 ( ) -3

2.2 Histologia pelo Tricômio de Masson

COLAGENO: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 1) Inflamação Aguda: (1) Ausente (não existem leucócitos polimorfonucleares) (2) Discreta (leucócitos polimorfonucleares isolados e esparsos) (3) Moderada (leucócitos polimorfonucleares agregados. Ainda existem áreas livres). (4) Acentuada (leucócitos polimorfonucleares agregados e confluentes. Não existem áreas livres).

65

2) Inflamação Crônica: (1) Ausente (não existem leucócitos mononucleares) (2) Discreta (leucócitos mononucleares isolados e esparsos) (3) Moderada (leucócitos mononucleares agregados. Ainda existem áreas livres). (4) Acentuada (leucócitos mononucleares agregados e confluentes. Não existem áreas livres). 3) Proliferação Fibroblástica: (1) Ausente (não existem fibroblastos proliferados no campo de sutura) (2) Discreta (esparsos fibroblastos proliferados em meio ao tecido conjuntivo frouxo) (3) Moderada (pequenos feixes multidirecionais de fibroblastos) (4) Acentuada (fibroblastos constituindo feixes compactos arranjados multidirecionalmente) 4) Fibrose (colagenização): (1) Ausente (não existe fibra colágena depositada) (2) Discreta (deposição de fibras colágenas de pequena intensidade, caracterizada por esparsas fibras depositadas em meio aos fibroblastos proliferados) (3) Moderada (fibras de colágeno depositadas formam feixes espessos eosinofílicos, intercaladas com áreas de tecido conjuntivo frouxo e fibroblastos proliferados) (4) Acentuada (grande deposição de fibras colágenas com feixes espessos e com pactos em meio a fibroblastos proliferados e sem áreas de tecido conjuntivo frouxo) 5) Neoformação Capilar: (1) Ausente (ausência de vasos neoformados) (2) Discreta (pequena quantidade de vasos neoformados) (3) Moderada (moderada quantidade de vasos neoformados) (4) Acentuada (grande quantidade de vasos neoformados) ESCALA DE PONTUAÇÃO: 0- AUSENTE 1- DISCRETO 2- MODERADO 3- ACENTUADO

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