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FACULDADE MERIDIONAL – IMED
ESCOLA DE ODONTOLOGIA
PRISCILA TERRIBILE DALLAGNOL
ALTERAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ONCOLÓGICO NA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DO
HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULO, PASSO FUNDO - BRASIL.
PASSO FUNDO
2014
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PRISCILA TERRIBILE DALLAGNOL
ALTERAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES SOB TRATAMENTO
ONCOLÓGICO NA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DO HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULO, PASSO FUNDO - BRASIL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado pela acadêmica de Odontologia Priscila Terribile Dallagnol, da Faculdade Meridional - IMED, como requisito para obtenção de grau em Odontologia. Professor orientador Me. Carlos Alberto Rech
PASSO FUNDO
2014
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PRISCILA TERRIBILE DALLAGNOL
ALTERAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ONCOLÓGICO NA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DO HOSPITAL
SÃO VICENTE DE PAULO, PASSO FUNDO - BRASIL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como pré- requisito para obtenção do
titulo de Bacharel em Odontologia da Faculdade IMED, submetido à aprovação da
banca examinadora composta pelos seguintes membros:
______________________________
Professor Orientador Carlos A. Rech
______________________________
Banca
______________________________
Banca
PASSO FUNDO
2014
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José Juvelino Terribile (in memoriam), meu avô que foi vítima do câncer. Vovô José
foi a inspiração desse trabalho.
Alceu, meu SUPER PAI, pelo amor e desvelo incondicional em prol da minha
formação moral e profissional.
Jurema, minha MÃE PRINCESA, que sempre me incentivou para a realização dos
meus ideais, encorajando-me a enfrentar todos os momentos difíceis da vida.
DEDICO ESTE TRABALHO
3
AGRADECIMENTOS
A Deus, pai sábio e amoroso, meu melhor orientador, de quem sou aluna eterna e
que me ofereceu o dom da vida.
Ao meu orientador e amigo Carlos Alberto Rech, obrigada pela presença marcante,
dedicação e coompreensão durante a realização deste trabalho, minha sincera
gratidão.
Ao professor Mateus Silveira Martins Hartmann pelo suporte no pouco tempo que lhe
coube, pelas suas correções, incentivos e amizade, meu sincero agradecimento.
Aos professores da banca examinadora pоr mе proporcionar о conhecimento nãо
apenas racional, mаs а manifestação dо caráter е afetividade dа educação nо
processo dе formação profissional, pоr tanto qυе sе dedicaram а mim, nãо somente
pоr terem mе ensinado, mаs por terem mе feito aprender. А palavra mestre, nunca
fará justiça аоs professores dedicados, оs quais terão оs meus eternos
agradecimentos.
À professora Dileta Cecchetti, pelo auxílio valioso na execução das análises
estatísticas, minha eterna gratidão e admiração.
Aos meus amigos, pela convivência que muito me enriqueceu pessoalmente, nas horas boas e ruins. Amigos verdadeiros, meu permanente agradecimento. Ao enfermeiro responsável pela radioterapia do Hospital São Vicente de Paulo,
Messalas Freitas, pelos conhecimentos oferecidos, pela compreensão e atenção
gentilmente cedidas.
Ao Doutor Eduardo Migliorini, por ter trilhado junto a mim boa parte do caminho da
minha formação profissional, pela disposição incondicional em dar-me apoio sempre
que preciso. Muito do que consegui como cirurgiã dentista foi graças a ele. Agradeço
de coração.
4
"A grandeza não consiste em
receber as honras, mas em
merecê-las."
5
RESUMO
Os agentes antineoplásicos podem alterar radicalmente o ambiente bucal e predispor à ocorrência de complicações, causando efeitos colaterais no paciente com câncer de cabeça e pescoço. O presente estudo teve como objetivo verificar as possíveis alterações bucais dos pacientes submetidos a tratamento antineoplásico (radioquimioterapia) na região de cabeça e pescoço do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo - Brasil. O trabalho avaliou cinquenta pacientes que iniciaram tratamento na semana do dia 08 de maio de 2014 até o dia 29 de maio de 2014, de ambos os sexos. Verificou-se a presença das alterações de: candidíase, trismo, xerostomia, disgeusia, disfagia, afta e mucosite. Para avaliar essas alterações bucais, não houve qualquer tipo de intervenção odontológica, consistindo apenas na avaliação visual da cavidade bucal destes pacientes. Após os dados coletados, foram feitos cruzamentos com o programa Statistical Package for the Social Sciences 15.0. Concluiu-se que as alterações bucais mais encontradas, são a xerostomia, afta e mucosite, sendo que, 46% desse pacientes apresentaram as três lesões concomitantemente.
Palavras-chave: Câncer. Odontologia. Estomatologia.
6
ABSTRACT
Antineoplastic agents can radically alter the oral environment and predispose to complications, causing side effects in patients with head and neck cancer. The present study aimed to verify the possible changes of patients undergoing oral anticancer treatment (radioquimioterapia) in head and neck region Hospital Are Vicente de Paulo, Passo Fundo-Brazil. The work assessed fifty patients who started treatment on day week May 8, 2014 until May 29, 2014, of both sexes. There was the presence of updates to: candidiasis, trismus, xerostomia, dysgeusia, dysphagia, afta and mucositis. To evaluate these oral amendments, there was no any kind of dental intervention consisting only on visual assessment of the oral cavity of these patients. After the data collected were made crossings with the Statistical Package for the Social Sciences 15.0. It was concluded that oral changes are most frequently encountered xerostomia, afta and mucositis, and 46% of the patients presented the three injuries at the same time.
Key Words: Cancer. Dentistry. Stomatology.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Avaliações.….................................................................................. 29
Tabela 2. Quatro Alterações concomitantemente........................................................................................
30
Tabela 3. Três Alterações concomitantemente...............….................................................................…
30
Tabela 4. Duas Alterações Concomitantemente……................................................................................................................
31
Tabela 5. Uma Alteração............................................................................... 31
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Local das Alterações x Quantidade de Pacientes........................... 29
Figura 2. Número de Avaliações x Tipo de Alteração.................................... 32
Figura 3. Quantidade das Alterações.........................................................… 32
Figura 4. Lesões Concomitantemente........................................................... 33
Figura 5. Alterações x Gênero....................................................................... 33
Figura 6. Idade dos Pacientes....................................................................... 34
Figura 7. Tipo de Câncer............................................................................... 34
Figura 8. Local do Câncer x Gênero.............................................................. 35
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 10
2
2.1
2.2
2.3
REVISÃO DE LITERATURA .........................................................
CAUSAS/FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE CABEÇA E
PESCOÇO
ALTERAÇÔES BUCAIS RELACIONADAS AO CÂNCER DE CABEÇA
E PESCOÇO E PROTOCOLO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO
TIPOS DE CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
11
11
12
23
3 OBJETIVO ......................................................................................... 26
4 METODOLOGIA ..................................................................................... 27
5 ANÁLISES DE DADOS............................................................................ 28
6 RESULTADOS 29
7 DISCUSSÃO 36
8 CONCLUSÃO 39
REFERÊNCIAS..................................................................................................... 40
APÊNDICES.......................................................................................................... 45
10
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo discutir os aspectos das alterações bucais
que se desenvolvem em pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço. A
oncologia, nos dias de hoje, tem gerado várias discussões e pesquisas, levando ao
aprofundamento de estudos e à busca de soluções abrangentes. Seguindo essa
linha de pensamento e através da avaliação das alterações bucais causadas então
pela radioquimioterapia, este estudo corrobora com a importância do tratamento
oncológico e seus efeitos colaterais.
As estimativas do Instituto Nacional de Câncer (Inca) mostram que o câncer
de cabeça e pescoço é o quinto ou sexto mais frequente entre homens, dependendo
da região do país. Devido a sua localização, a neoplasia na maioria dos casos é
diagnosticada em estado avançado, com consequente piora do prognóstico (ABDO,
2013).
Segundo Caponero et al. (2013), existe uma diversidade de sintomas
observados em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, bem como há
diferenças em sua severidade e no impacto que causam à qualidade de vida dos
pacientes. Esse trabalho confirma os dados de Caponero et al. (2013), onde foram
encontradas lesões de afta, mucosite, xerostomia, candidíase, disfagia, disgeusia e
trismo nos cinquenta pacientes avaliados.
Embora o câncer seja uma doença que exija profissionais altamente treinados
em diferentes áreas e especialidades, o seu diagnóstico, e muitas vezes a qualidade
de vida dos pacientes, podem depender de profissionais dedicados ao tratamento e
controle da dor. O câncer é uma doença que realça a importância de avaliação
padronizada dos pacientes, de modo a não se restringir apenas a algumas estruturas
da boca, mas a examinar toda a região de cabeça e pescoço (SIQUEIRA, 2013).
Dessa forma, no grupo da radioquimioterapia do Hospital São Vicente de Paulo, o
paciente com câncer de cabeça e pescoço passa sob cuidados médicos,
odontológicos, nutricional e de enfermeiros, para que seja melhor assistido durante
todo o seu tratamento.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar as alterações bucais
encontradas nos pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço do Hospital
São Vicente de Paulo.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CAUSAS/ FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
As causas de diversas neoplasias na região de cabeça e pescoço podem ser
atribuídas a diversos fatores que podem estar relacionados ao estilo de vida.
Analisaram-se no estudo, os aspectos clínicos de pacientes com câncer no trato
aerodigestivo superior atendidos no serviço de cabeça e pescoço do Hospital
Universitário Cassiano Antônio Moraes, nos anos de 2005 a 2007. O estudo
exploratório, descritivo e quantitativo analisa as variáveis: sexo, localização do tumor,
tipo histológico e óbito. Pode-se concluir que o tipo de tumor acomete mais a 5ª e 6ª
década de vida, ressaltando-se o importante papel do dentista que faz atendimento
direto ao público com câncer de cabeça e pescoço e a vulnerabilidade de alterações
bucais e fatores de risco, às quais esses pacientes estão expostos (SANTOS et al.,
2012).
Tumores de cabeça e pescoço correspondem ao quinto tipo de câncer mais
comum no mundo, apresentando grande mortalidade e morbidade. O objetivo da
revisão de literatura foi mostrar os fatores de risco dos tumores malignos mais
comuns da região da cabeça e pescoço. A pesquisa de artigos foi realizada no banco
de dados MEDLINE, sendo um total de 52 artigos utilizados. Foram abordados os
principais aspectos referentes aos tumores de cavidade bucal, faringe, laringe e
glândulas salivares. Foi possível constatar que os fatores de risco entre os diversos
tipos de tumores são semelhantes, o álcool e o tabaco estando entre os principais.
Com controle dos fatores de risco e uma abordagem correta, espera-se que a
incidência dos cânceres de cabeça e pescoço diminua, reduzindo assim, a
mortalidade por neoplasias malignas em todo o mundo (CAMPANA et al., 2013).
12
2.2 ALTERAÇÕES BUCAIS RELACIONADAS AO CÂNCER E PROTOCOLOS
DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
A radioterapia pode causar injúrias às células normais, provocando efeitos
colaterais (mucosite, disfagia, infecções e perda do paladar) durante e após o
tratamento do câncer. O estudo analisou quantitativamente os microorganismos
Streptococcus do grupo mutans e Cândida sp, da cavidade bucal de 11 pacientes,
portadores de carcinoma espinocelular na região de cabeça e pescoço, em
tratamento na Faculdade de Odontologia de Araraquara ou no Centro Odontológico
da Região de Araraquara. Concluiu-se que houve correlação positiva entre os fatores
salivares e a presença de microorganismos, ilustrada pelo aumento no número dos
microrganismos analisados concomitantemente com a diminuição do fluxo salivar.
Sendo assim, os efeitos da radiação comprometeram a homeostasia salivar e
favoreceram o aumento das infecções por leveduras e bactérias durante o
tratamento radioterápico (SPOLIDORIO et al., 2001).
Realizou-se em um estudo, uma avaliação clínica da condição de saúde bucal
dos pacientes atendidos no Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do Hospital
Infantil Varela Santiago, Natal – RN, visando observar a ocorrência das complicações
bucais, como: xerostomia, mucosite e infecções, visando minimizar o sofrimento dos
pacientes. Foi avaliada a saúde bucal de 40 crianças em tratamento para diferentes
neoplasias malignas na faixa etária de 0 a 15 anos e 38 crianças saudáveis na
mesma faixa etária. Concluiu-se que pacientes sob tratamento antineoplásico,
apresentando higiene bucal deficiente, têm maior risco de desenvolver complicações
bucais. A mucosite foi a mais frequente complicação encontrada nesse trabalho
(NUNEZ, 2001).
Muitos dos pacientes oncológicos estão vulneráveis a doenças bucais,
necessitando de cuidados odontológicos juntamente com o tratamento
antineoplásico. A primeira parte desse trabalho expôs os possíveis efeitos da
radioterapia na cavidade bucal e no periodonto especificamente; a segunda parte
descreve a conduta clínica geral em pacientes antes, durante e após tratamento
radioterápico, salientando a importância da atividade multidisciplinar. O
conhecimento dessas reações adversas é fundamental para o planejamento do
tratamento odontológico correto e seguro. A intervenção odontológica, antes do
13
tratamento radioterápico, visa a possível prevenção de efeitos indesejáveis, aliviando
os sintomas e evitando maiores danos ao paciente que irá submeter-se à
radioterapia. Essa intervenção também é de grande valia durante e após o
tratamento radioterápico, por seu caráter curativo e também minimizando as
sequelas da irradiação. O cirurgião-dentista familiarizado a essa realidade, estará
apto para o atendimento desses pacientes (RAGGHIANTI et al., 2002).
Um estudo relatou, através de revisão bibliográfica, as alterações bucais
(candidíase, trismo, mucosite, xerostomia e disgeusia) e as maneiras existentes para
melhorar a qualidade de vida dos pacientes submetidos a tratamentos
antineoplásicos. Dessa forma, chegou-se à conclusão sobre a necessidade do
estabelecimento de um protocolo no atendimento odontológico, que abranja diversas
medidas profiláticas, adequando a cavidade bucal, antes de iniciar as terapias
antineoplásicas, com a finalidade de melhorar a qualidade de vida do paciente
(KROETZ et al., 2003).
As terapias utilizadas no tratamento oncológico geram complicações na
cavidade bucal: mucosite, xerostomia e infecções, devendo ser identificadas,
acompanhadas e tratadas. Através de uma revisão bibliográfica, pesquisou-se sobre
a importância do acompanhamento multidisciplinar e a prevenção, o diagnóstico e o
tratamento das complicações bucais decorrentes da oncoterapia, visando sempre
melhores condições de vida para estes pacientes. De suma importância, foi relatado
que, pacientes pediátricos que realizam terapias oncológicas devem ser sempre
acompanhados por um odontopediatra e a partir do diagnóstico realizado, receber
orientações e medicações profiláticas, para, assim, minimizar os efeitos da terapia.
Também há uma necessidade de se prevenir, tratar e minimizar as complicações
bucais decorrentes do tratamento oncológico, pois, assim, melhor será a qualidade
de vida desses pacientes (CAMARGO et al., 2004).
Os efeitos deletérios, do tipo disfagia, mucosite, disgeusia e xerostomia
causados pelo tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço devem ser
considerados de destaque primordial para o cirurgião-dentista. Foram avaliadas as
alterações quantitativas do fluxo salivar dos pacientes que se submetem ao
tratamento de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe. Analizou-se 12
amostras de saliva do Hospital Erasto Gaertner, de Curitiba, Paraná,de todos os
pacientes do sexo masculino. Primeiro coletou-se amostra de saliva antes da
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radioterapia e a segunda coleta foi ao término do tratamento. Os autores obtiveram
como resultado, perda salivar em 91,7% dos pacientes, o que significa que o
tratamento antineoplásico ocasiona xerostomia bastante acentuada quando as
glândulas salivares maiores encontram-se presentes no campo irradiado (GUEBUR
et al., 2004).
A hipossalivação é uma sequela provocada pelo tratamento radioterápico das
lesões malignas de cabeça e pescoço, sendo essa condição um fator predisponente
a outras lesões e infecções bucais. O comportamento do PH salivar foi avaliado em
42 indivíduos submetidos a tratamento radioterápico por aproximadamente cinco
semanas. Foi possível constatar que a radioterapia quando aplicada na região da
cabeça e do pescoço provoca uma redução progressiva no fluxo e pH salivar em
função do tempo (LIMA et al., 2004).
A odontologia desempenha um papel importante nas diferentes fases da
terapia oncológica, podendo reduzir de forma efetiva os efeitos colaterais oriundos da
terapia antineoplásica. Dentre os efeitos colaterias: xerostomia, mucosite, disfagia e
trismo avaliou-se a condição odontológica de 12 pacientes, antes durante e 180 dias
após a radioterapia, permitindo impedir ou minimizar os efeitos sobre os tecidos da
cavidade bucal. Os autores verificaram que o acompanhamento odontológico
sistemático, junto com medidas preventivas como adequação bucal prévia,
orientação sobre higienização, utilização de bochechos de água bicarbonada, chá de
camomila, aplicação tópica de flúor, contribuíram para promover melhores condições
de reestabelecimento em pacientes com neoplasia da região da cabeça e pescoço
submetidos à radioterapia (CARDOSO et al., 2005).
A mucosite bucal é um dos principais efeitos colaterais induzidos pelo
tratamento radioterápico em cabeça e pescoço, que surge à partir da segunda
semana de tratamento. O objetivo foi fazer uma revisão bibliográfica das
características clínicas, histopatológicas e tratamentos propostos para a mucosite
bucal induzida por radioterapia. Determinou-se, que os aspectos sobre a mucosite
estão bem fundamentados e a literatura está demonstrando grande interesse no
entendimento dos processos biológicos da mesma. Ainda faz-se necessário, uma
melhor compreensão dos mecanismos biológicos/histopatológicos o que
provavelmente contribuirá para a indicação de terapias eficazes na prevenção e
manejo da mucosite bucal (BONAN et al., 2005).
15
Os efeitos colaterais da terapia antitumoral: disgeusia, xerostomia e mucosite,
têm sido alvo de vários estudos. Essas alterações comumente atingem os pacientes
em tratamento radioquimioterápico, variando de acordo com o local da neoplasia e o
tempo de tratamento do paciente. Este estudo foi realizado com 32 pacientes
aleatórios, no Instituto de Oncologia do Vale, na Santa Casa de Misericórdia e na
Clínica Odontológica da Universidade do Vale da Paraíba, ambos localizados na
cidade de São José dos Campos. Observou-se que nos pacientes entrevistados, a
xerostomia foi o efeito colateral prevalente e a náusea como o sintoma mais
incômodo. Também foi concluído que se os efeitos colaterais forem negligenciados
podem acarretar redução na qualidade de vida do paciente (ARISAWA et al., 2005).
Os efeitos colaterais da radioquimoterapia tem impacto determinante na
qualidade de vida do paciente. Uma revisão de literatura sobre a mucosite bucal teve
o intuito de divulgar informações sobre os aspectos clínicos e terapêuticos dos
tratamentos de que a odontologia dispõe no manejo dos pacientes, durante e após a
terapia antineoplásica. Entre as complicações bucais decorrentes da terapia
antineoplásica, a mucosite destaca-se como o efeito agudo de maior frequência. Foi
possível concluir que a mucosite bucal é uma complicação da terapia antineoplásica
que acarreta sérios problemas ao paciente com carcinoma, deixando sua qualidade
de vida comprometida e que a incorporação de um cirurgião dentista na equipe da
oncologia é extremamente importante para o cuidado do paciente em todas as
etapas da terapia (VIEIRA et al., 2006).
A radioterapia é um tratamento de ampla utilização, que tem por objetivo
destruir as células neoplásicas para que haja redução ou desaparecimento da
neoplasia maligna. Entretanto, pode produzir alterações (perda ou mudança do
paladar e diminuição do fluxo de saliva). Essas alterações são significativas na
qualidade de vida desses pacientes durante e após o tratamento. Esse estudo
objetiva avaliar os efeitos colaterais da radioterapia nos pacientes com câncer na
região de cabeça e pescoço e sua influência na qualidade de vida. O estudo foi
exploratório e descritivo com 32 pacientes com câncer de cabeça e pescoço,
submetidos à radioterapia. Os dados foram coletados, através do de um questionário
para radioterapia de cabeça e pescoço da Universidade de McMaster. Os autores
concluem que há uma grande necessidade dos profissionais da saúde promoverem
medidas preventivas para amenizar esses efeitos colaterais (SAWADA et al., 2006).
16
Além da morbidade associada ao câncer, o tratamento radioquimioterápico
produz inúmeras manifestações clínicas bucais de efeitos colaterais. Não só o câncer
bucal produz alterações na boca, mas também a terapia utilizada para os diversos
tipos de neoplasias na cavidade bucal. Verificou-se através de uma revisão
bibliográfica, uma atualização sobre a prevenção e o tratamento da mucosite. É de
suma importância, um manejo adequado da mucosite, aliviando a dor do paciente
com câncer e favorecendo sua nutrição, visando proporcionar-lhe uma melhoria na
qualidade de vida (VOLPATO et al., 2007).
Por meio de uma revisão de literatura discutiu-se o protocolo de atendimento
odontológico a pacientes oncológicos pediátricos. É dada ênfase às medidas
preventivas e/ou curativas de adequação do meio bucal no intuito de evitar
complicações decorrentes tais como: mucosite, candidíase e xerostomia. Assim,
pode-se concluir que os pacientes oncológicos devem ser acompanhados por um
cirurgião dentista, visto que existem complicações bucais durante e após o
tratamento antineoplásico sendo indispensável a conscientização dos pacientes
sobre a higiene bucal (ALBUQUERQUE et al., 2007).
Muitos pacientes imunossuprimidos pelo tratamento neoplásico, no intervalo
de 7 a 15 dias depois de iniciado o tratamento apresentam risco de desenvolver
lesões bucais como: mucosite, candidose, xerostomia, disgeusia e trismo. Um estudo
realizou um levantamento clínico-epidemiológico dos pacientes portadores de
neoplasias malignas atendidos no Núcleo de Estudos em Pacientes Especiais de
Fortaleza/Ceará/Brasil. Foram também analisadas as principais necessidades de
tratamento odontológico desses pacientes no ato do exame clínico inicial em 412
pacientes. Dessa forma, estabeleceu-se um número significativo de pacientes, no ato
do exame clínico inicial, necessitava de algum tipo de tratamento odontológico de
adequação do meio bucal para que pudessem submeter-se ao tratamento oncológico
indicado (OSTERNE et al., 2008).
O número de pacientes com neoplasias malignas na cavidade oral é
significativo e os efeitos colaterais da radioterapia na região de cabeça e pescoço
têm grande influência na qualidade de vida dos pacientes sob tratamento
antineoplásico. Esse trabalho teve como objetivo explicar as alterações: disfagia,
trismo, disgeusia e mucosite sofridas pelo paciente submetido ao tratamento do
câncer e mostrar a importância do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar para
17
atendimento desses paciente. Os autores concluíram que o cirurgião dentista é o
profissional com melhores condições de avaliar e tratar as alterações bucais, assim
como, aplicar medidas preventivas de acompanhamento da saúde bucal do paciente
radiado na área da cabeça e pescoço, visando minimizar os efeitos estomatológicos
e funcionais causados pela terapia antineoplásica (EMMI et al., 2009).
A radioterapia ocupa um lugar importante no tratamento dos carcinomas na
região de cabeça e pescoço, destruindo tanto células tumorais como também
normais, principalmente as células presentes em tecidos de mudança rápida, como é
o caso do epitélio bucal. Realizou-se uma revisão de literatura acerca dos principais
efeitos adversos oriundos da radioterapia na região de cabeça e pescoço que
acometem a cavidade bucal, sendo eles a mucosite bucal, xerostomia, trismo,
infecções fúngicas e bacterianas. O estudo também enfoca na importância da
inserção do cirurgião dentista na equipa multidisciplinar de acompanhamento desses
pacientes (LÔBO et al., 2009).
Analisando a ocorrência das complicações (mucosite, xerostomia, candidíase
e perda de paladar) pós-radioterapia, esse estudo teve por objetivo descrever o
protocolo de atendimento Odontológico aos pacientes submetidos à radioterapia de
cabeça e pescoço utilizado pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba. Chegou-se à conclusão de
que há uma necessidade de instituir-se um protocolo de atendimento aos pacientes
com indicação de tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço que relata
o atendimento prévio ao tratamento antineoplásico dos pacientes. O protocolo então
realizado, incluiu extrações dentárias em áreas expostas à radiação, da maneira
menos traumática possível, sem deixar espículas ósseas, com o máximo de
fechamento do retalho. A radioterapia pode ser iniciada oito dias após a realização
destes procedimentos. Com a utilização desse protocolo, procura-se diminuir ao
máximo a ocorrência e a gravidade das complicações da radioterapia e mostrar que
o cirurgião dentista é indispensável à equipe multidisciplinar do paciente oncológico
(SASSI et al., 2009).
A proposta do trabalho foi verificar retrospectivamente as complicações orais
apresentadas por pacientes submetidos à terapia antineoplásica no Hospital
Napoleão Laureano em João Pessoa-PB. A amostra foi constituída por 69 pacientes
que se dirigiram ao ambulatório de Odontologia no período de novembro de 2002 à
18
novembro de 2004. As complicações orais encontradas nesse trabalho foram:
xerostomia, disgeusia, mucosite, infecções fúngicas e bacterianas e infecções
herpéticas. Foi possível constatar que os pacientes apresentaram uma diversidade
de complicações, sendo a xerostomia a mais referida. Com isso, observou-se a
necessidade de criação de protocolos de cuidados bucais especiais visando a
prevenção e controle dessas complicações e consequente melhoria da qualidade de
vida dos pacientes (PAIVA et al., 2010).
A mucosite bucal é considerada a mais severa das complicações não
hematológicas da terapia antineopláscia, ocorrendo em 40 a 80% dos pacientes
tratados com quimioterapia e em praticamente todos os pacientes tratados por
radioterapia. Esse estudo teve por objetivo revisar a literatura sobre mucosite e o
papel do cirurgião-dentista no manejo desta severa complicação. Os autores
concluíram que o uso de medidas adequadas para prevenir e tratar essa
complicação, além de proporcionar melhora na qualidade de vida dos pacientes, é
fundamental como parte da terapia oncológica. No tratamento da mucosite, enfatiza-
se a manutenção de boa higiene bucal, controle da xerostomia e tratamento de
infecções oportunistas como a candidose. Os principais cuidados são de
competência do cirurgião dentista (RIBEIRO et al., 2010).
Em decorrência da quimioterapia, alterações na cavidade bucal podem ser
observadas e levar a complicações sistêmicas. Foi realizado uma pesquisa em um
hospital de oncologia da cidade de Juiz de Fora (MG), coletando-se dados nos
prontuários de pacientes que estiveram em tratamento oncológico, onde foram
avaliadas as prevalências das manifestações orais do tipo: candidíase, afta, mucosite
e xerostomia. Dessa forma, pode-se afirmar que a mucosite foi a manifestação mais
incidente em ambos os sexos em todas as faixas etárias. Também foi possível
concluir, que é possível melhorar a qualidade de vida antes, durante e após as
terapias antineoplásicas através de um protocolo de atendimento odontológico que
inclua medidas de condicionamento do meio bucal prévia à quimioterapia, como
profilaxia, tratamento periodontal e orientação para higiene oral. Também é
considerado importante a inserção do dentista na equipe oncológica para o
diagnóstico precoce das manifestações bucais e acompanhamento no período de
tratamento (HESPANHOL et al., 2010).
19
Durante o tratamento do câncer as alterações bucais alcançam maior
gravidade, pois tanto a radio como a quimioterapia, não diferenciam células normais
de células neoplásicas. Os principais efeitos colaterais encontrados nesse estudo
foram: mucosite, xerostomia e disgeusia. Avaliou-se as práticas de saúde bucal de
43 crianças hospitalizadas no setor de oncologia do Hospital Infantil Joana Gusmão,
SC. O objetivo foi qualificar as complicações bucais provenientes do tratamento
antineoplásico. Concluiu-se então que há uma necessidade de um tratamento
profilático que minimize as manifestações bucais (BARBOSA et al., 2010).
Um estudo teve como objetivo descrever as principais características dos
estudos epidemiológicos que investigaram a associação entre condições
socioeconômicas e câncer de cabeça e pescoço. Foram pesquisadas as bases de
dados Medline, Lilacs e Scielo. O período de publicação considerado englobou 38
anos (1970-2007) e a análise restringiu-se aos artigos em espanhol, inglês ou
português. Foram selecionados 25 estudos, 15 com delineamento caso-controle,
quatro ecológicos e seis que mesclaram informações de bases de dados oficiais,
como censos e registros de câncer ou de óbitos. A maior parte das pesquisas
reportou associação entre piores condições socioeconômicas e câncer de cabeça e
pescoço. Os indicadores mais empregados foram a ocupação e a escolaridade.
Poucos estudos investigaram mediação, procurando evidenciar quais os fatores
proximais operam na associação investigada. Pesquisas adicionais, com critérios
uniformes para proceder aos ajustes nos modelos de regressão e amostra suficiente
são necessárias para investigar essa dimensão (BOING et al., 2011).
O estudo tem por objetivo complementar informações essenciais ao dentista,
para que possa diagnosticar com eficiência as manifestações bucais em pacientes
sob tratamento oncológico, mantendo os cuidados com a saúde do paciente durante
todo o tratamento. Através desse trabalho foram disponibilizadas informações sobre
leucemias agudas na infância suficientes para que o cirurgião-dentista possa
reconhecer e entender as alterações bucais: cândida, mucosite e alteração do
paladar desses pacientes, de maneira segura e eficiente, para proporcionar níveis
satisfatórios de saúde bucal, durante todo o período de terapia antineoplásica.
Chegou-se à conclusão de que a orientação de higiene bucal, reduz os patógenos na
boca e aumenta a integridade da mucosa, diminuindo assim, a chance de possíveis
infecções locais (CARNEIRO et al., 2008).
20
A literatura aponta as neoplasias como a segunda causa mais importante de
morte, atrás somente das doenças cardiovasculares. Descreveu-se as sequelas da
mucosite, xerostomia, trismo e perda de paladar como causa das alterações na
qualidade de vida dos pacientes. Foi então, de suma importância, que essas
sequelas crônicas fossem descritas como manifestações tardias da radioterapia e os
profissionais envolvidos no tratamento do câncer, devem, por meio de conhecimento
sobre o tratamento antineoplásico, direcionar esforços para minimizar os danos
causados pela terapia antineoplásica, melhorando assim, a saúde dos pacientes
(CAMPOS et al., 2010).
A radioterapia é uma das modalidades terapêuticas indicadas para o
tratamento das neoplasias da região de cabeça e pescoço. A radiação aplicada na
região de cabeça e pescoço atinge tecidos normais, provocando danos reversíveis e
irreversíveis nos tecidos. As principais manifestações bucais no paciente irradiado
são a mucosite, xerostomia e infecção fúngica. Dessa forma, pode-se concluir que
os efeitos da radioterapia de cabeça e pescoço devem ser prevenidos e tratados pelo
cirurgião-dentista. O acompanhamento do paciente irradiado deve ser contínuo, afim
de proporcionar-lhe uma melhor condição de vida (MARINHO, et al 2011).
A radiação causa lesões nos tecidos normais localizados no campo de
radiação. Isto se torna particularmente evidente nas regiões de cabeça, uma área
complexa composta de várias estruturas diferentes que respondem diferentemente à
radiação. As sequelas bucais resultantes podem causar problemas substanciais
durante e depois da terapia de radiação e são os maiores fatores de determinação
na qualidade de vida dos
pacientes. Dentre as complicações da radioterapia estão a xerostomia,
osteorradionecrose, mucosite e candidíase. O objetivo foi apresentar aos
profissionais de saúde uma reflexão sobre as questões pertinentes às sequelas
bucais da radioterapia de cabeça e pescoço. É relevante um acompanhamento
odontológico sistemático, minimizando os efeitos da radiação sobre os tecidos da
cavidade bucal (FREITAS et al., 2011).
A literatura discute opções de esquemas terapêuticos para o tratamento das
complicações da radioterapia e quimioterapia. Este caso clínico se propôs a mostrar
a efetividade de opções terapêuticas para a tratamento de complicações bucais
decorrentes da quimioterapia e radioterapia. Paciente do gênero feminino, 48 anos
21
de idade com recidivas de câncer de cabeça e pescoço, apresentou complicações
decorrentes da quimioterapia e radioterapia: mucosite bucal, xerostomia e
candidíase. As lesões foram tratadas respectivamente com laser de baixa
intensidade, saliva artificial, lanolina médica e bochechos com nistatina. Todos os
tratamentos foram efetivos e bem tolerados pela paciente. Pode-se concluir que, o
conhecimento do Cirurgião-Dentista quanto ao diagnóstico e tratamento das
complicações bucais decorrentes da terapia antineoplásica foram fundamentais para
a melhora na qualidade de vida da paciente (CENTURION et al., 2012).
A sintomatologia da mucosite bucal traz graves consequências para a
qualidade de vida dos pacientes, podendo exigir interrupção parcial ou completa do
tratamento antineoplásico. O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução da mucosite
em pacientes oncológicos. Foi possível constatar que a mucosite bucal é
intercorrência muito comum nos pacientes em tratamento oncológico e a atuação
multiprofissional é fundamental para o manuseio eficiente dos pacientes
(SCHIRMER, E.M et al, 2012).
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço têm que lidar com o impacto do
tratamento nos seus aspectos funcionais e estéticos. O estudo analítico prospectivo
avalioi através de questionário, a qualidade de vida de vinte e nove pacientes com
média de idade de 57 anos atendidas em três fases: início, meio e fim do tratamento
entre julho de 2010 e junho de 2012. Concluiu-se que a dificuldade de deglutir
(disfagia) foi maior no meio do tratamento, já o trismo e a disgeusia foram relatados
em todos os momentos do tratamento. Também houve uma redução significativa de
qualidade de vida dos pacientes durante o tratamento em relação a alguns sintomas
comuns (trismo, disgeusia e disfagia) do tratamento oncológico (MELO et al., 2013).
Os efeitos do laser de baixa intensidade podem levar à uma aceleração no
processo de cicatrização de feridas, tais efeitos são atribuídos ao estímulo de
diversos processos metabólicos, mediante a conversão da energia luminosa que ele
aporta, transformando, por meio de processos bioquímicos e fotofísicos, a luz em
energia útil para a célula. O objetivo é apresentar os diferentes protocolos clínicos
randomizados utilizando o laser de baixa intensidade no manejo da mucosite bucal
nos últimos 18 anos de estudo. Os autores concluíram através de vários estudos,
que o laser de baixa potência tem mostrado bons resultados, sendo a principal
22
indicação antiinflamatória, analgésica e indutora da reparação tecidual
(MAGNABOSCO et al., 2013).
Várias alterações na cavidade bucal podem ser observadas em decorrência
da radioterapia e da quimioterapia entre elas, mucosite, xerostomia, infecções
dentárias ou oportunistas, alterações no paladar, disfagia e trismo. O objetivo é
apresentar uma revisão de literatura sobre o assunto e discutir pontos relevantes
com relação ao efeito do tratamento oncológico sobre o sistema estomatognático e
apresentar um possível protocolo de tratamento odontológico para pacientes
pediátricos. Determinou-se então, que a equipe multidisciplinar é fundamental para
apoiar na detecção e abordagem destas sequelas e que as manifestações bucais
causadas pelos diversos tipos de tratamentos antineoplásicos são previsíveis
(PERES et al., 2013).
No intuito de avaliar a qualidade de vida de pacientes com lesões de cabeça e
pescoço, o presente trabalho analisou dados de 24 pacientes portadores de
carcinoma de células escamosas, cuja terapia indicada era a radioterapia, podendo
ou não ser combinada com quimioterapia e cirurgia. Dentre os domínios com piores
pontuações que diminuía a qualidade de vida durante e no final do tratamento
radioterápico temos alteração de paladar e diminuição do fluxo salivar. Alteração de
paladar decorrente da radioterapia é mais intenso para os sabores ácido e amargo,
podendo ser restituído em
torno de quatro meses após o término da terapia para a maioria dos pacientes. Foi
possível constatar que, a identificação dos efeitos colaterais na saliva, paladar e
deglutição dos pacientes, têm diminuindo a qualidade de vida dos mesmos (SOUZA
et al., 2013).
A radioterapia e a quimioterapia são os tratamentos de eleição para as
neoplasias da cabeça e pescoço. A mucosite bucal é uma complicação comum
resultante de toxicidade de dose-limitante no tratamento com efeitos colaterais
agudos observados no paciente com câncer. O presente estudo teve como objetivo
descrever os principais benefícios do laser de baixa potência na oncologia, na
prevenção e no tratamento da mucosite radioquimio induzida. Dessa forma, concluiu-
se que a terapia a laser de baixa intensidade apresentou-se eficaz na prevenção e
no tratamento da mucosite bucal, como um tratamento não traumático, de baixo
custo e com bons resultados (COSTA et al., 2013).
23
A quimioterapia tem grande importância no tratamento pós-operatório e
combinada à radioterapia auxilia no controle e no aparecimento de metástases no
organismo. Entre os efeitos colaterais, os mais frequentemente observados são:
diminuição das células sanguíneas, mucosite e alopecia. O estudo observacional,
transversal e analítico realizado com 480 pacientes em tratamento atendidos em um
Centro de Alta Complexidade de Tratamento para Câncer no Sul do Brasil, no
período de abril a dezembro de 2011, teve como objetivo associar sintomas de
pacientes em tratamento oncológico, com o tipo de tratamento, faixa etária e sexo.
Concluiu-se então, que os efeitos colaterais do tratamento antineoplásico podem
interferir negativamente na qualidade de vida do paciente em tratamento, uma vez
que estão diretamente relacionados ao bem estar do mesmo (BRATEIBACH et al.,
2013).
2.3 TIPOS DE CÂNCER CABEÇA E PESCOÇO
Os tumores malignos que acometem a região de cabeça e pescoço
correspondem a 10% de todas as neoplasias humanas, das quais 40% estão
situadas na cavidade bucal e orofaringe, sendo a base de língua o segundo sítio
mais acometido na orofaringe. Esse estudo clínico retrospectivo analisou o prontuário
de 290 pacientes com carcinoma epidermóide de base de língua do Departamento
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis de
São Paulo, no período de 1977 a 2000. Dessa forma, estabelece-se que o sexo
masculino é mais afetado por essa neoplasia, sendo o excesso de consumo de
álcool e tabaco o principal fator de predisposição. O sintoma mais relatado foi, dor na
deglutição (AMORIM et al., 2004).
O câncer de esôfago é uma neoplasia com uma incidência crescente, com
taxas de mortalidade próximas às taxas de incidência. O tipo histológico do câncer
de esôfago mais comum é o carcinoma de células escamosas. Esse estudo
longitudinal descritivo e retrospectivo, com 109 prontuários de pacientes atendidos
no Centro de Oncologia e Radioisotopos, Itapinga-MG, de maio de 2004 a fevereiro
de 2007. Dessa forma, afirma-se que o risco de desenvolver este tumor está
aumentado em pessoas que ingerem alimentos e bebidas quentes mate e que
possuem nutrição deficiente e as manifestações clínicas comuns durante a evolução
24
dessa doença incluem: disfagia, odinofagia, hiporexia, náusea, vômitos,
emagrecimento (MONTEIRO et al., 2009).
O câncer de boca está entre os 10 tipos de neoplasias mais frequentes no
Brasil, sendo o carcinoma de células escamosas o tipo histológico mais comum.
Estudos demonstram que as classificações histopatológicas auxiliam na análise do
grau de malignidade do carcinoma de células escamosas bucal. O trabalho
retrospectivo estudou utilizando peças cirúrgicas de 44 pacientes diagnosticados no
Inca, em 1999 com carcinoma de células escamosas. Os autores puderam concluir
que houve um predomínio de pacientes do sexo masculino, entre a 6ª e a 7ª década
de vida e 60% dos pacientes eram tabagistas e etilistas simultaneamente
(LINDENBLATT et al., 2009).
O câncer de laringe constitui hoje um grave problema de saúde mundial,
sendo o tipo mais comum dos carcinomas de cabeça e pescoço. O estudo qualitativo
objetivou compreender crenças e valores estabelecidos na relação entre câncer de
laringe e tabagismo. Participaram três pacientes, três profissionais de saúde e três
familiares. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas. Foi
possível constatar que deve-se visar contribuir para mudanças comportamentais no
que diz respeito às orientações de saúde sobre os hábitos e/ou estilos de vida dos
usuários com câncer na região de cabeça e pescoço (HORTENSE et al., 2008).
O câncer de hipofaringe é uma neoplasia diferenciada que acomete etilistas
tabagistas. O trabalho desenvolveu-se no Departamento de Cabeça e
Pescoço/Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis e no Departamento de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP de 1977 a 2007 onde
foram atendidos e tratados 167 pacientes portadores de carcinoma epidermóide de
hipofaringe. Observou-se no câncer de hipofaringe, o que mais acometeu e dificultou
o tratamento radioquimioterápico dos pacientes foram a otalgia reflexa, odinofagia,
disfagia e ronquidão de forma regional na cavidade bucal (RAPOPORT et al., 2011).
O câncer de esôfago é a oitava causa mais comum de câncer no mundo,
sendo o sexto entre homens e o oitavo entre as mulheres. A incidência global
aumentou em 50% nas duas últimas décadas, de 316 mil em 1990 para 481 mil em
2008. O câncer de esôfago acomete indivíduos com idade superior a 50 anos de
idade e exibe uma grande variação sobre os fatores de risco, porém, sendo o
tabagismo o principal fator etiológico associado ao desenvolvimento de câncer de
25
esôfago. Chegou-se à conclusão de que o câncer de esôfago é uma neoplasia
agressiva associado diretamente com hábitos comportamentais e alimentares (fumo
e chimarrão) agressivos ao esôfago (LACERDA et al., 2013).
O carcinoma de cabeça e pescoço aparece como quinta neoplasia mais
comum no mundo, classificando tumores de cabeça e pescoço por localização:
cavidade bucal, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidade nasal, seios
paranasais e glândulas salivares. O artigo objetiva compreender as representações
sociais do tratamento cirúrgico por 15 pacientes atendidos pelo Serviço de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço de um Centro de Alta Complexidade em Oncologia localizado
na região sul do Brasil com diagnóstico de câncer de cavidade bucal. Os resultados
permitem aos autores concluírem que o estigma negativo associado ao câncer é
fortemente ligado à cultura dos pacientes (LEITÃO et al., 2013).
A ocorrência e a alta letalidade do câncer de boca e orofaringe na população
brasileira conferem grande importância ao problema que se configura como relevante
questão de saúde pública, não só para o monitoramento. A proposta deste estudo foi
analisar a morbimortalidade do câncer de boca, levando-se em conta o estágio da
doença (quando do seu diagnóstico). O estudo foi de corte transversal selecionando
prontuários de forma sistemática dos pacientes com câncer de boca atendidos no
Hospital Aristides Maltez. Dessa forma, pôde-se concluir que as terapias
antineoplásicas têm proporcionado maior tempo de sobrevida aos pacientes,
contudo, apesar da sua importância e necessidade, causam complicações bucais
passíveis de prevenção e tratamento. Para tanto, na equipe de protocolo e
tratamento cancerterápico deve haver a inserção do cirurgião dentista com preparo
específico para atender pacientes oncológicos (SILVA et al., 2013).
Apesar da baixa incidência, o câncer de hipofaringe tem alta mortalidade. O
estudo avaliou retrospectivamente então, o perfil epidemiológico e resposta a
radioquimioterapia em 114 pacientes com câncer de hipofaringe, tratados entre 2002
a 2009 em um hospital terciário. A maioria dos pacientes com câncer de hipofaringe
relata ter como efeito colateral a disfagia. Chegou-se à conclusão de que tendo em
conta a elevada taxa de mortalidade deste tumor e a frequência de doença avançada
há a necessidade de avaliação multidisciplinar dos pacientes (AMAR et al., 2013).
26
3 OBJETIVOS
Verificar as possíveis alterações bucais de tecido mole que podem se
desenvolver na cavidade bucal dos pacientes submetidos a tratamentos
antineoplásico na região de cabeça e pescoço no Hospital São Vicente de Paulo,
Passo Fundo - Brasil.
Verificar as seguintes alterações bucais: xerostomia, afta, candidíase,
mucosite, disfagia, disgeusia e trismo.
Análise descritiva com cruzamentos de dados do tipo: local das alterações,
alterações concomitantemente, entre outras foram realizados.
27
4 METODOLOGIA
Esse estudo de caráter quantitativo transversal não probabilístico por
conveniência, selecionou uma população de pessoas em tratamento antineoplásico,
na região de cabeça e pescoço, que foram atendidas no Hospital São Vicente de
Paulo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul- Brasil. A amostra desse trabalho foi
selecionada pelo seguinte critério: cinquenta pacientes que iniciaram tratamento na
semana do dia 08 de maio de 2014 até o dia 29 de maio de 2014, de ambos os
sexos e que aceitaram participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento
Livre Esclarecido. Como critério de exclusão, foram excluídos da pesquisa os
pacientes que tinham qualquer tipo de debilidade mental.
Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da IMED, número 639,498
(anexo na página 54), o presente estudo realizou-se da seguinte maneira: anamnese
e exame clínico intrabucal (anexo na página 49 e 50).
Constam nesse questionário perguntas sobre história médica do paciente e o
exame intraoral, onde foram avaliadas: mucosa jugal direita e esquerda, lábio
superior e inferior, assoalho bucal, palato e língua, onde serão avaliados mediante a
inspeção visual sem o auxilio de endoscópio, as alterações bucais citadas no
objetivo, com parâmetros clínicos para o diagnóstico, através de dados descritos por
Neville (2008). São elas: A mucosite como um vermelhidão e ulcerações com
coloração esbranquiçada e removíveis; a xerostomia como sensação de ardor bucal
relatada pelo paciente, dificuldade de deglutir alimentos, diminuição do fluxo salivar e
desconforto bucal. Já na candidíase, observou-se a presença de placas brancas
removíveis à raspagem da espátula de madeira. A dificuldade de deglutir (disfagia)
também foi relatada pelos pacientes, os quais também se queixaram de não sentir
mais o paladar (disgeusia) associado à perda de peso. Como os músculos
(masseter, temporal e pterigóides medial e lateral) são os mais afetados pela
radiação, muitos pacientes relataram dificuldade para abrir e fechar a boca.
O exame bucal foi realizado em uma sala, no próprio âmbito hospitalar, sem
dia da semana definido, com o paciente deitado ou sentado sob iluminação artificial,
com auxilio de espátula de madeira de 11 cm, levando em consideração estritas
medidas de biossegurança.
28
5 ANÁLISE DE DADOS
Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
Version 15.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc.; 2006 para posterior análise
estatística descritiva e analítica dos dados. Analisou-se a quantidade de avaliações
feitas em cada paciente, as alterações encontradas, gênero e idade do paciente,
local em que o paciente tinha o câncer e local onde o paciente apresentava alteração
bucal.
29
6 RESULTADOS
Os pacientes foram avaliados entre uma e quatro vezes (tabela 1). Nas
avaliações foram observadas lesões na língua, assoalho bucal, lábio inferior, lábio
superior, palato, mucosa jugal esquerda e direita. (figura 1)
Tabela 1 – Avaliações
Figura 1 – Local das Alterações x Quantidade de Pacientes
Nas avaliações, foram detectadas alterações isoladas, ou relacionadas com
outras. Na tabela a seguir (tabela 2), os pacientes apresentaram quatro alterações ao
mesmo tempo, sendo a candidíase e a disfagia as mais relatadas. (figura 2)
Lingua
Assoalho
Lábio Inferior
Lábio Superior
Palato
Jugal Esquerda
Jugal Direita
18
19
21
20
18
22
19
Avaliações
Frequência Pacientes
%
1 9 18%
2 22 44 %
3 12 24%
4 7 14%
30
Tabela 2 – Uma Alteração
Uma lesão
Paciente Lesão Total
1 Mucosite Afta 1
2 Xerostomia Mucosite 1
3 Afta Xerostomia 1
4 Candidiase Trismo 1
5 Trismo Disgeusia 0
Disfagia 0
Candidiase 1
Total
Pacientes
5
Em pacientes onde foram encontradas três alterações concomitantemente, a
disfagia xerostomia e a mucosite prevaleceram. A tabela a seguir mostra esse
resultados (tabela 3). Dezenove pacientes, não tiveram três alterações juntas.
Tabela 3 – Duas Alterações Concomitantemente
Duas lesões
Paciente Lesão Total
1 Mucosite Xerostomia Afta 4
2 Disgeusia Afta Mucosite 5
3 Mucosite Xerostomia Xerostomia 8
4 Trismo Xerostomia Trismo 3
5 Mucosite Xerostomia Disgeusia 2
6 Afta Candidiase Disfagia 1
7 Afta Candidiase Candidiase 5
8 Trismo Candidiase
9 Candidiase Trismo
Total
10 Disgeusia Disfagia
Pacientes
11 Xerostomia Candidiase
14
12 Afta Xerostomia
13 Xerostomia Mucosite
14 Mucosite Xerostomia
31
A xerostomia foi o achado que mais se destacou em pacientes com duas
alterações concomitantemente, seguido da afta. Somente em cinco pacientes não
foram observadas duas alterações (tabela 4).
Tabela 4 – Três Alterações Concomitantemente
Três lesões
Paciente Lesão Total
1 Afta Mucosite Xerostomia Afta 14
2 Trismo Xerostomia Mucosite Mucosite 11
3 Trismo Xerostomia Mucosite Xerostomia 13
4 Disgeusia Disfagia Trismo Trismo 11
5 Mucosite Afta Xerostomia Disgeusia 7
6 Xerostomia Mucosite Afta Disfagia 7
7 Afta Trismo Mucosite Candidiase 6
8 Trismo Disgeusia Disfagia
9 Afta Trismo Xerostomia
Total
10 Mucosite Xerostomia Afta
Pacientes
11 Xerostomia Candidiase Trismo
23
12 Afta Xerostomia Disfagia
13 Trismo Afta Xerostomia
14 Candidiase Disgeusia Disfagia
15 Trismo Xerostomia Afta
16 Afta Disgeusia Disfagia
17 Disgeusia Candidiase Xerostomia
18 Disgeusia Disfagia Afta
19 Trismo Afta Mucosite
20 Candidiase Afta Mucosite
21 Candidiase Disgeusia Disfagia
22 Candidiase Afta Mucosite
23 Mucosite Trismo Xerostomia
32
Também, quando o exame clínico evidenciou somente a presença de uma
alteração no paciente acometido pelo câncer, a mucosite e o trismo foram as mais
frequentes (Tabela 5).
Tabela 5 –Quatro Alterações
Quatro lesões
Paciente Lesão Total
1 Mucosite Xerostomia Disgeusia Disfagia Afta 4
2 Mucosite Disgeusia Disfagia Trismo Mucosite 4
3 Disgeusia Disfagia Trismo Candidiase Xerostomia 3
4 Mucosite Trismo Xerostomia Afta Trismo 5
5 Disgeusia Disfagia Afta Mucosite Disgeusia 7
6 Afta Trismo Disgeusia Candidiase Disfagia 6
7 Candidiase Xerostomia Disfagia Disgeusia Candidiase 3
8 Trismo Afta Disgeusia Disfagia
Total
Pacientes
8
A figura a seguir (figura 2), mostra que a maioria dos pacientes avaliados duas
vez apresentou a xerostomia como efeito colateral mais encontrado. O somatório das
alterações não necessariamente corresponde ao número de pacientes avaliados,
pois cada paciente, independente do número de avaliações, pode apresentar até 4
33
Xerostomia
Afta
Mucosite
Trismo
Disgeusia
Candida
Disfagia
25
23
21
20
16
15
14
50%
46%
42%
40%
32%
30%
28%
Figura 2 - Número de Avaliações x Tipo de Alteração
Sendo Assim, a alteração mais encontrada, em 50% dos pacientes foi a xerostomia. :
Independente do número de avaliações e do local avaliado, 50% dos pacientes
apresentaram a lesão xerostomia. (figura 3).
Figura 3 – Quantidade de Lesões
4
4
3
5
7
6
3
14
11
13
11
7
7
6
4
5
8
3
2
1
5
1
1
1
1
0
0
1
Afta
Mucosite
Xerostomia
Trismo
Disgeusia
Disfagia
Candidiase
Uma lesão Duas lesões Três lesões Quatro lesões
34
Uma Alteração
10%
Duas Alterações
28%
Três Alterações
46%
Quatro alterações
16%
Através dos dados coletados, é possível observar que 23 pacientes
apresentaram 3 alterações concomitantemente, o que corresponde a 46% dos
pacientes. (figura 4)
Figura 4 – Lesões Concomitantemente
35
Máxima
Média
Mínima
91
62
40
Figura 5 - Alterações x Gênero
Relacionando as alterações bucais e o gênero, a afta e a xerostomia foi a que
mais afetou os homens, já o que mais afetou as mulheres foi o trismo e a xerostomia.
Os pacientes também tiveram idade mínima, máxima e média calculada,
sendo o paciente mais novo com 40 anos de idade e o mais velho com 91 anos.
(figura 6)
Figura 6 – Idade dos Pacientes
xerostomia
afta
mucosite
trismo
disgeusia
candidiase
disfagia
19
19
16
14
12
11
11
6
4
5
6
4
4
3
Feminino Masculino
36
12
1
7
0
2 2 1 1
2 1
9
2 3
0 1
0 1
0 0 0
5
0
Homens Mulheres
Esofago 28%
Laringe 28%
Orofaringe 14%
Outros 30%
O câncer mais encontrado nos 50 pacientes durante o tempo de pesquisa, foi
o carcinoma de Esôfago e Laringe (figura 7), diagnosticados em 14 pacientes. Os
outros tipos variam entre um e quatro achados, dos tipos assoalho boca, fossa,
hipofaringe, língua, nasofaringe, palato mole, parótida e úvula.
Figura 7 Tipos de câncer
Numa relação entre a doença e o gênero dos pacientes, observou-se no
estudo que dos 38 homens que estavam com câncer, a região mais afetada foi a
laringe, esôfago e orofaringe, e das doze mulheres com câncer na região de cabeça
e pescoço, tiveram a área do esôfago e da língua como mais afetadas.
Figura 8 Local do Câncer x Gênero
37
7 DISCUSSÃO
Os efeitos colaterais do tratamento radioquimioterápico em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço surgem de 7 a 15 dias após o início do tratamento. As
lesões nos tecidos bucais podem servir como veículo de entrada e propagação de
infecções bacterianas e virais. E como nesse estudo, verificou-se que todo paciente
avaliado apresentou algum tipo de lesão, uma atenção especial deve ser dada a
esses pacientes, antes mesmo de iniciarem o tratamento antineoplásico, afim de
melhorar a qualidade de vida (SPOLIDORIO et al. 2001; VOLPATO et al. 2007;
GHELARDI et al. 2008). Essa pesquisa mostra então, a importância da avaliação das
lesões bucais nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, já que diversos
estudos relatam o câncer de cabeça e pescoço como a quinta neoplasia mais
comum no mundo, ressaltando assim, a significância dessa pesquisa realizada no
Hospital São Vicente de Paulo. As manifestações bucais advindas do tratamento
antineoplásico, seja com radioterapia ou quimioterapia são previsíveis. Para
minimizar as complicações bucais, a prioridade para esses pacientes é a higiene
bucal de modo a manter a saúde bucal e reduzir a irritação, produzindo um melhor
conforto ao paciente. (KROETZ, CZLUSNIAK, 2003; LEITÃO et al. 2013; SIQUEIRA
et al. 2013)
Concordando com vários estudos, a mucosite destaca-se como efeito colateral
de maior frequência. Nessa pesquisa, a mucosite foi a segunda alteração mais
encontrada. Essa doença pode tornar-se uma complicação que comprometerá a
qualidade de vida do paciente. O paciente apresenta sintomatologia dolorosa,
associada a outras complicações como: xerostomia, infecções oportunistas e
alterações no paladar. Na evolução da mucosite, podem-se observar quadros de
disfagia e como resultado disso, uma interferência na manutenção de uma nutrição
adequada conduzindo o paciente à perda de peso. A laserterapia tem sido utilizada
na prevenção e no tratamento da mucosite de radiação. Métodos para estimular o
fluxo salivar são utilizados, como o uso de balas e chicletes (RAGGHIANTI et al.
2002; VIEIRA, LOPES, 2006; ALBUQUERQUE et al. 2007; RIBEIRO et al. 2010;
PERES et al. 2013).
38
O tratamento com radioterapia produz uma diminuição severa do fluxo salivar
(xerostomia) nas primeiras semanas de tratamento, o que acarreta em um aumento
dos microorganismos na cavidade bucal.
A diminuição do fluxo salivar é denominada hipossalivação, enquanto que a
xerostomia é a sensação subjetiva de boca seca. A xerostomia deixa o meio bucal
desprotegido e propenso a infecções secundárias, o paciente queixa-se de secura e
ardência bucal. Com a manifestação da xerostomia, a umidificação do bolo alimentar
fica comprometida fazendo com que a mastigação seja dolorida dificultando a
deglutição. Muitos autores, confirmando os dados obtidos nessa pesquisa,
verificaram que a xerostomia é a lesão mais incidente com prevalência pelo gênero
masculino. Para esses sinais e sintomas, é relatado como indicação nesse estudo,
para tratamento, o uso de saliva artificial e umectante labial à base de Lanolina.
(SPOLIDORIO, 2001; EMMI et al. 2009; PAIVA et al. 2010; HESPANHOL et al. 2010;
FREITAS et al. 2011; CENTURION et al. 2012.)
A candidíase, encontrada em somente 15 pacientes dessa pesquisa, também
merece uma atenção importante, pois, como relatado em outros estudos, a
candidiase pode favorecer a infecção por outros patógenos oportunistas. A
manifestação clínica é caracterizada pela presença de placas brancas removíveis a
raspagem. Pode ser vista como pseudomembranosa ou eritematosa, às vezes de
difícil diagnóstico, podendo até ser confundida com a mucosite. O tratamento deve
ser com antifúngico, a Nistadina é o mais usado segundo a literatura pesquisada. O
uso da Nistadina, associado a outros tratamentos como higiene bucal e laserterapia
reduzem a candidíase em 30 dias. (JHAM et al. 2006; FREITAS et al. 2010;
CENTURION et al. 2012).
Durante a radioterapia, ocorre perda de 20 a 30% das papilas gustativas,
sendo a xerostomia uma grande contribuição para a perda do paladar. Essa
disgeusia é bastante variável no seu restabelecimento, pois pode normalizar-se
gradualmente ou ser permanente. Os autores de muitos estudos relatam que ela
deve ser tratada com bochechos diários de água bicarbonatada e uso de sulfato de
zinco. A afta e o trismo são relatados nos estudos como efeitos tardios e crônicos do
tratamento antineoplásico, mas há pouco estudo sobre a relação deles com o
tratamento antineoplásico.
39
A disgeusia, afta e o trismo foi encontrada nesse pesquisa em menos da
metade dos pacientes, e como é relatada em poucos estudos, empobrece a
discussão das mesmas (RAGGHIANTI et al. 2002; PAIVA et al. 2006; CARNEIRO et
al. 2008).
O carcinoma de laringe foi um dos dois mais relatados nesse estudo, com
prevalência em homens, esses dados corroboram com demais estudos, que relatam
que o câncer de laringe acomete 90% de homens da sexta e sétima década, sendo
então, o tipo de câncer mais comum que atinge a região de cabeça e pescoço. Já o
câncer de esôfago, segundo mais relatado nessa pesquisa, é representado em
vários estudos, como a oitava neoplasia mais incidente no Brasil e geralmente tem o
diagnóstico feito com o aparecimento de disfagia. O câncer de orofaringe, terceiro
mais relatado nessa pesquisa, concorda com o que é relato em outras pesquisas
dizendo, que o câncer de orofaringe ocorre com grande frequência, também no sexo
masculino acima de 40 anos e novamente, ressaltando que, a terapia antineoplásica
proporciona maior tempo de sobrevida, contudo, causam complicações bucais que
são passíveis de tratamento e prevenção. Em geral e corroborando com essa
pesquisa, os carcinomas de cabeça e pescoço acometem geralmente a quinta e
sexta década de vida. Nessa pesquisa tivemos a idade média calculada .Obteve-se
como resultado, sessenta e dois anos (AMORIM et al. 2004; SILVA et al. 2006;
HORTENSE et al. 2008; CAMPANA et al. 2013; COUTINHO, 2014.).
40
8 CONCLUSÃO
Pode-se concluir que todos os pacientes apresentaram algum tipo de
alteração na mucosa bucal, no momento da avaliação, sendo que, o controle dessas
alterações bucais nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço ocasiona uma
melhor qualidade de vida para o paciente.
Das alterações bucais encontradas, concluiu-se que a xerostomia, afta e
mucosite são os efeitos colaterais mais frequentes, e 23 desses pacientes (46%)
apresentou três alterações concomitantemente e 22 pacientes foram avaliados 2
vezes.
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46
APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre Esclarecido
ALTERAÇÕES BUCAIS DE TECIDO MOLE EM PACIENTES SOB
TRATAMENTO ONCOLÓGICO NA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
DO HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULO DE PASSO FUNDO.
Prezado(a) Sr. (Sra.),
Estamos desenvolvendo um estudo que tem como objetivo avaliar as
alterações na cavidade bucal dos pacientes do Hospital São Vicente de Paulo, Passo
Fundo - Brasil, procurando verificar a frequência das mesmas, e dessa forma,
contribuir para melhorar o estado de saúde geral dessa população. Os pacientes
acometidos de doenças oncológicas podem apresentar complicações em diversas
regiões do organismo. Entre as regiões, a boca pode apresentar lesões que decorrem
do próprio curso da doença ou do efeito colateral da terapia antineoplásica. Essas
alterações tornaram-se foco de muitos pesquisadores devido à dor e ao desconforto
que provocam ao paciente, dificultando a alimentação além de agravar o estado geral
de saúde, em decorrência da infecção secundária destas lesões.
Durante a pesquisa o paciente será submetido a uma avaliação intra oral.
Esclareço que a metodologia aplicada NÃO causará nenhum desconforto ou dano ao
paciente, pois NÃO serão realizados procedimentos invasivos, nem se colocará em
risco o estado geral dos mesmos. Esta pesquisa não representará investimento
financeiro para os pais ou responsáveis dos pacientes. Toda informação
proporcionada e coletada será de caráter CONFIDENCIAL, utilizado apenas para fins
da pesquisa, sempre guardando reserva a identidade do paciente, pais e
responsáveis. É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é
voluntária, tendo total liberdade de retira-los da pesquisa em qualquer ocasião caso
não concorde com as disposições deste documento ou por motivo que venha surgir.
Esse documento terá duas vias, uma para o pesquisador e outra para pais ou
responsáveis dos pacientes. Eu, Priscila Terribile Dallagnol e meu orientador
estaremos sempre à disposição para qualquer esclarecimento acerca dos assuntos
relacionados ao estudo, no momento em que desejar, através do telefone (54) 9110-
47
4182 ou (54) 9920-7457 e do endereço Rua Senador Pinheiro, 304 - Passo Fundo –
RS. Pedimos a sua assinatura neste consentimento, para confirmar a sua
compreensão em relação a este convite, e sua disposição a contribuir na realização
deste trabalho, em concordância com a Resolução CNS n° 196/96, que regulamenta a
realização de pesquisas envolvendo seres humanos.
Desde já agradecemos a sua atenção.
Eu______________________________________________cidadão________________com identidade nº_________________________, na condição de________________ declaro que fui informado(a) do caráter e objetivos desta pesquisa e autorizo a inclusão de__________________________________________ na mesma.
_______________________________________ Assinatura do Responsável
_______________________________________ Assinatura do Pesquisador
Data:
48
APÊNDICE B
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE LOCAL
49
APENDICE C
TERMO DE CONFIABILIDADE DOS DADOS
Eu, Carlos Alberto Rech, declaro que todos os pesquisadores envolvidos no
projeto intitulado ALTERAÇÕES BUCAIS DE TECIDO MOLE EM
PACIENTES SOB TRATAMENTO ONCOLÓGICO NA REGIÃO DE
CABEÇA E PESCOÇO DO HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULO DE
PASSO FUNDO realizaram a leitura e estão cientes do conteúdo da Resolução
CNS nº 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a: somente iniciar o estudo
após a aprovação pelo CEP-IMED e, se for o caso, pela Comissão Nacional de Ética
em Pesquisa (CONEP); zelar pela privacidade e pelo sigilo das informações que
serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento do estudo; utilizar os materiais e
as informações obtidas no desenvolvimento deste estudo apenas para atingir o
objetivo proposto no mesmo e não utilizá-los para outros estudos, sem o devido
consentimento dos participantes. Declaro, ainda, que não há conflitos de interesses
entre a pesquisadora e participantes da pesquisa.
_________________________________
Assinatura Carlos A. Rech
Passo Fundo, ____ de ___________ de _____.
50
APENDICE D
Ficha Clínica
Data:___________ Nº de registro:________ Idade:__________
Paciente:____________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________
Telefone: ( )_____________________
Assinatura do paciente ou responsável: ____________________________________
História médica:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________
Tratamento: ( ) Cirúrgico ( )Quimioterapia ( )Radioterapia ( )Associado
Início do Tratamento:___________________Fim do Tratamento: ________________
Exame Intra oral
Alterações no Lábio Superior:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alterações no Lábio Inferior:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteração na Mucosa Jugal direita:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
51
Alteração na Mucosa Jugal esquerda:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteração no Assoalho Bucal:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteração no palato:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteração na língua:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
52
APENDICE E
A radioterapia é um procedimento médico que impede a metástase da neoplasia,
enquanto auxilia na destruição de células malignas no interior e em torno dos
tumores. De acordo com a tecnologia mais recente, o colimador Multi Leaf é usado
no HSVP. O colimador é um acelerador linear, que é composto das seguintes partes:
o canhão de elétrons que é responsável pela geração de elétrons que serão
acelerados; o tubo acelerador que acelera os elétrons até a velocidade desejada; a
chave de energia; o target que é o alvo para a colisão de elétrons e geração de
fótons; o Bend magnet que direciona os elétrons em uma curva de 270° em direção
ao target; o carrosel que posiciona os filtros de elétrons na direção do feixe; a
câmara de ionização que mede os parâmetros do feixe que sai do acelerador e os
colimadores em si, que colimam o feixe para que atinja somente a área desejada. As
radiações emitidas pelo acelerador linear são os raios x de alta energia, ambos
provenientes do processo de conversão de energia elétrica em energia radiante. O
número de aplicações necessárias pode variar de acordo com a extensão e a
localização do tumor, dos resultados dos exames e do estado de saúde do paciente.
Para programar o tratamento, é utilizado um aparelho chamado simulador. Através
de radiografias, o médico delimita a área a ser tratada, marcando a pele com uma
tinta vermelha, para que a radiação atinja somente a região marcada. Através da
delimitação da área que o paciente vai receber a radiação, o medico decide os
campos em que o paciente precisará de tratamento e a quantidade de radiação. Os
campos que pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço tratam são:
frontal, lateral direita e lateral esquerda. A quantidade total de radiação é 4500 cGy
para as laterais e 5040 cGy para a frontal. A intensidade dos efeitos da radioterapia
depende da dose do tratamento, da parte do corpo tratada, da extensão da área
radiada, do tipo de radiação e do aparelho utilizado. Geralmente aparecem na 3ª
semana de aplicação e desaparecem poucas semanas depois de terminado o
tratamento, podendo durar mais tempo. Na quimioterapia os pacientes que estão
internados e fazendo radioquimioterapia usam a medicação Fluorouracil durante a
quimioterapia. O Fluorouracil é um antimetabólito que interfere na duplicação e
transcrição do DNA, sendo um dos fármacos mais usados na quimioterapia do
53
câncer. Os demais pacientes usam a Cisplatina diluída em soro, por 1 a 2 horas. A
Cisplatina afeta as células em todas as fases do ciclo celular de modo inespecífico.
A quimioterapia pode ser utilizada em combinação com a cirurgia e a radioterapia.
As lesões encontradas nos pacientes, nesse trabalho foram: mucosite, xerostomia,
candidíase, disfagia e disgeusia, trismo e afta. O câncer de cabeça e pescoço
compreende tumores localizados na cavidade bucal, nasofaringe, orofaringe,
hipofaringe, laringe cavidade nasal, seios paranasais e glândulas salivares.
54
APENDICE F
55
PENDICE G
APROVAÇÃO CEP – IMED
56
