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FACULDADE TECSOMA Curso de Graduação em Biomedicina
Dábila Aparecida de Oliveira
AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA EM ALUNOS DO PRIMEIRO ANO DO ENSINO MÉDIO DA ESCOLA ESTADUAL CAROLINA
SILVA/ VAZANTE- MG
Paracatu-MG
2015
Dábila Aparecida de Oliveira
AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA EM ALUNOS DO PRIMEIRO ANO DO ENSINO MÉDIO DA ESCOLA ESTADUAL CAROLINA
SILVA/ VAZANTE- MG
Monografia apresentada à disciplina Trabalho
de Conclusão de Curso II, como requisito a
obtenção do título de Bacharel em Biomedicina,
da Faculdade TECSOMA.
Orientadora: MSc. Cláudia Peres da Silva.
Orientador Metodológico: Geraldo B. B.
Oliveira.
Co-orientador: Douglas Gabriel Pereira.
Paracatu-MG 2015
Oliveira, Dábila Aparecida de
Avaliação da incidência de anemia ferropriva em alunos do primeiro ano do
ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva/ Vazante/ MG em 2015 / Dábila Aparecida de Oliveira. Paracatu, 2015.
85 f.
Orientadora: Cláudia Peres da Silva Monografia (graduação) – Faculdade Tecsoma, Curso de Graduação em
Biomedicina.
1.Hematologia. 2. Anemia ferropriva. 3. Adolescentes. I. Silva, Cláudia Peres da. II. Faculdade Tecsoma. III. Título. CDU: 616.071
Dábila Aparecida de Oliveira
AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA EM ALUNOS DO PRIMEIRO ANO DO ENSINO MÉDIO DA ESCOLA ESTADUAL CAROLINA
SILVA/ VAZANTE- MG
Monografia apresentada à disciplina Trabalho
de Conclusão de Curso II, como requisito a
obtenção do título de Bacharel em Biomedicina,
da Faculdade TECSOMA.
____________________________________________ Prof (a): MSc. Cláudia Peres da Silva – FATEC
Orientador (a)
____________________________________________ Geraldo Benedito Batista de Oliveira – FATEC
Orientador Metodológico
___________________________________________ Douglas Gabriel Pereira
Professor Convidado
__________________________________________ Leidiane Campos Barcelos
Professora Convidada
Paracatu-MG, _______ de _______________________de 2015.
AGRADECIMENTOS
Quero agradecer primeiramente a Deus por caminhar ao meu lado nas horas
frias e nas mais calorosas.
Aos meus pais, pelo incentivo, apoio, dedicação e por fazer de mim não
apenas um profissional, mas, sobretudo, ser humano.
A minha irmã Mara Tuanny por me ensinar a ser forte, determinada e nunca
desistir de lutar.
Ao meu noivo Luís Henrique pelo carinho, companheirismo e compreensão.
Aos meus parentes e amigos mesmo estando de longe tenho a certeza que
torcem por mim.
A todos que contribuíram de forma direta ou indiretamente para essa
conquista não basta dizer um muito obrigado. Mas é isto que expressa nesse
momento, pois a emoção que trago é maior do que qualquer palavra é capaz de
transmitir.
“De tudo ficarão três coisas: a certeza de que estamos começando, a certeza de que é preciso continuar e a certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar. Fazer da interrupção um caminho novo. Fazer da queda um passo de dança. Do medo, uma escada. Do sonho, uma ponte. Da procura, um encontro”. (Fernando Sabino)
RESUMO
Anemia ferropriva é o tipo de anemia decorrente da deficiência de ferro dentro do
organismo levando à uma diminuição da produção, tamanho e teor de hemoglobina
dos glóbulos vermelhos. A hemoglobina tem na sua estrutura bioquímica a presença
de moléculas de ferro que é a responsável pelo transporte do oxigênio que
respiramos. Na diminuição desta o transporte de oxigênio fica comprometido e várias
consequências danosas serão desencadeadas inclusive afetando o desenvolvimento
cognitivo e a capacidade de aprendizagem. É na adolescência que precisa de uma
quantidade generosa desse mineral para maturação sexual e o desenvolvimento da
massa muscular. O presente estudo se refere a uma pesquisa quantitativa com
delineamento transversal, cujo objetivo foi estimar a incidência de anemia ferropriva
em alunos do primeiro ano de 15 a 17 anos matriculados na Escola Estadual
Carolina Silva no município de Vazante- MG. Foram feitos exames hematológicos e
bioquímicos. A anemia por deficiência de ferro é classifica pelos critérios da OMS,
valor de hemoglobina inferior a 11,0g/dl, níveis de ferro sérico para adolescentes,
abaixo de 65µg/dl e dosagem de ferritina inferior a 10,0 nanog/mL. De um total de 19
alunos autorizados a participar da pesquisa, 1 aluno se encontra com anemia
ferropriva, resultado equivalente a 5% do total. Essa prevalência pode ser resultante
de uma má-absorção do ferro na dieta, ou parasitas intestinais, ou ainda por perdas
sanguíneas menstruais considerando que esta manifestou somente no sexo
feminino.
Palavras-chave: Anemia ferropriva. Adolescentes. Escola.
ABSTRACT
Iron deficiency anemia is the type of anemia due to iron deficiency in the body
leading to a decrease in production, size and hemoglobin content of red blood cells.
Hemoglobin has in its biochemical structure to the presence of iron molecules which
is responsible for transporting oxygen we breathe. This decrease in oxygen transport
is compromised and several damaging consequences will trigger even affecting
cognitive development and learning ability. It is during adolescence that needs a
generous amount of this mineral for sexual maturation and the development of
muscle mass. This study refers to a quantitative survey of cross-sectional design,
which aimed to estimate the incidence of iron deficiency anemia in the first years of
15 to 17 years enrolled in the state school in the city of Carolina Silva Vazante- MG.
Haematological and biochemical tests were done. Iron deficiency anemia was
classified by WHO criteria. Where the hemoglobin value of less than 11.0 g / dL,
serum iron levels for adolescents below 65μg / dl and lower dose ferritin 10.0 nanog /
mL. A total of 19 students allowed to participate in the study, 1 student meets with
iron deficiency anemia, result equivalent to 5% of the total. This prevalence may
result from poor absorption of dietary iron, or intestinal parasites, or by menstrual
blood loss considering that this prevalence occurred in females.
Keywords: Iron deficiency anemia. Adolescents. School.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Composição do sangue no adulto normal .............................................. 33
FIGURA 2- Hematopoese ........................................................................................ 34
FIGURA 3- Estrutura da Hemoglobina...................................................................... 41
FIGURA 4- Eletroforese em ph alcalino em acetato de celulose mostrando o perfil de
hemoglobina dos pacientes 1, 2, 3 e 4 ..................................................................... 42
FIGURA 5- Distribuição do ferro no organismo ....................................................... 45
FIGURA 6- Microcitose e hipocrômia na anemia ferropênica ................................... 49
FIGURA 7- Câmara de Neubauer e seus respectivos campos ................................. 61
FIGURA 8- Lâmina paciente com anemia ferropriva ................................................ 74
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- Classificação etiopatogênica das anemias ........................................... 47
TABELA 2- Adolescentes pesquisados matriculados no primeiro ano do ensino
médio na Escola Estadual Carolina Silva, quanto a prevalencia de anemia ferropriva
segundo o sexo, Vazante/MG, março a julho de 2015 (n=19) .................................. 75
LISTA DE EQUACÕES
EQUAÇÃO 1- Volume Corpuscular Médio ............................................................... 37
EQUAÇÃO 2- Hemoglobina Corpuscular Média ....................................................... 38
EQUAÇÃO 3- Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média .......................... 38
EQUAÇÃO 4- Cálculo para contagem de eritrócitos na Câmara de Neubauer ........ 59
EQUAÇÃO 5- Cálculo para contagem de Leucócitos ............................................... 61
LISTA DE SIGLAS
ALA – Ácido delta levulínico
α – Alfa
β – Beta
CFU - Unidades Formadoras de Colônias
CHCM- Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
CTLF- Capacidade Total de Ligação com o Ferro
ð- Delta
EDTA- Ácido Etilenodiaminotetracético
Fe- Ferro
g/dl- Gramas por decilitro
HCM- Hemoglobina Corpuscular Média
HbA- Hemoglobina Adulto
HbF- Hemoglobina Fetal
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia Estatística
im3- Micrômetro cúbicos
Kg- Quilograma
Km- Quilômetro
ml- Mililitros
mg- Miligramas
mm- Milímetros
OMS- Organização Mundial da Saúde
O2- Oxigênio
pH- Potencial Hidrogeniônico
pg- Picogramas
RDW- Red Cell Distribution Widtn
SUS- Sistema Único de Saúde
UBS- Unidade Básica de Saúde
µ- Micro
y- Gama
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1- Prevalência das idades dos adolescentes matriculados no primeiro ano
do ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de
2015 (n=19) ............................................................................................................ 63
GRÁFICO 2- Sexo dos adolescentes matriculados no primeiro ano do ensino médio
da Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015 (n=19) ..... 64
GRÁFICO 3- Número de pessoas por residência de acordo com a pesquisa
realizada na Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015
(n=19) ...................................................................................................................... 65
GRÁFICO 4- Renda familiar dos adolescentes pesquisados matriculados na Escola
Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015 (n=19) .................... 65
GRÁFICO 5- Tipo de água consumida pelos adolescentes pesquisados da Escola
Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015 (n=19) .................... 66
GRÁFICO 6- Alimentação dos adolescentes pesquisados na Escola Estadual
Carolina Silva, baseada em carboidratos, Vazante-MG, março a julho de 2015
(n=19) ..................................................................................................................... 67
GRÁFICO 7- Alimentação dos adolescentes pesquisados na Escola Estadual
Carolina Silva, baseada em proteínas, Vazante-MG, março a julho de 2015 (n=19)
.................................................................................................................................. 68
GRÁFICO 8- Alimentação dos adolescentes pesquisados na Escola Estadual
Carolina Silva, baseada em verduras e frutas, Vazante-MG, março a julho de 2015
(n=19) ................................................................................................................... 69
GRÁFICO 9- Relação dos níveis de hemoglobina dos adolescentes pesquisados da
Escola Estadual Carolina Silva, baseada em verduras e frutas, Vazante-MG, março a
julho de 2015 (n=19) .............................................................................................. 70
GRÁFICO 10- Avaliação dos níveis de ferro sérico dos adolescentes pesquisados na
Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015 (n=19) ......... 71
GRÁFICO 11- Avaliação dos níveis de ferritina dos adolescentes pesquisados na
Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015 (n=19) ......... 72
GRÁFICO 12- Adolescentes pesquisados matriculados no primeiro ano do ensino
médio na Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015
(n=19) ...................................................................................................................... 73
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 27 1.1 Justificativa ....................................................................................................... 28 1.2. Objetivos .......................................................................................................... 30 1.2.1 Objetivo Geral ................................................................................................ 30 1.2.2 Objetivos Específicos .................................................................................... 30 2.REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................... 31 2.1 O sangue ........................................................................................................... 31 2.1.1 Componentes do sangue .............................................................................. 32 2.2 Hematopoese .................................................................................................... 33 2.2.1 Eritropoese ..................................................................................................... 34 2.2.1.1 Eritropoetina................................................................................................ 35 2.2.2 Linhagem granulocítica ................................................................................. 35 2.2.3 Linhagem monocítica .................................................................................... 36 2.2.4 Linhagem das plaquetas ............................................................................... 36 2.2.5 Linhagem linfocítica ...................................................................................... 36 2.3 Índices hematimétricos .................................................................................... 37 2.4 Hemoglobina ..................................................................................................... 39 2.4.1 Estrutura da hemoglobina ............................................................................ 39 2.4.2 Síntese da hemoglobina ................................................................................ 40 2.4.3 Ferro ................................................................................................................ 43 2.4.3.1 Trasferrina ................................................................................................... 44 2.4.3.2 Capacidade plasmática total de ligação do ferro (CTLF) ....................... 44 2.5 Conceito de anemia .......................................................................................... 45 2.5.1 Classificação morfológica das anemias ...................................................... 46 2.5.2 Classificação etiopatogênica das anemias ................................................. 46 2.6 Anemia ferropriva ............................................................................................. 48 2.7 Anemia ferropriva, adolescência e aprendizagem ......................................... 49 2.8 Epidemiologia da anemia ................................................................................. 51 3. METODOLOGIA ................................................................................................... 53 3.1 Tipo de estudo .................................................................................................. 53 3.2 Caracterização do município ........................................................................... 53 3.3 Caracterização do local de estudo .................................................................. 54 3.4 Delimitação do público alvo ............................................................................ 54 3.4.1 Critérios de exclusão ..................................................................................... 55 3.4.2 Critérios de inclusão ..................................................................................... 55 3.5 Análise estatística............................................................................................. 55 3.6 Instrumentos utilizados .................................................................................... 55 3.7 Aspectos éticos ................................................................................................ 56 3.8 Desenvolvimento do estudo ............................................................................ 56 3.8.1 Orientação da coleta ...................................................................................... 57 3.8.2 Coleta e transporte ........................................................................................ 57 3.8.3 Análise. ........................................................................................................... 58 3.8.3.1 Contagem de Eritrócitos ............................................................................ 59 3.8.3.2 Dosagem de hemoglobina ......................................................................... 59
3.8.3.3 Obtenção hematócrito ................................................................................ 60 3.8.3.4 Calculo dos Índices hematimétricos ........................................................ 60 3.8.3.5 Leucograma ................................................................................................ 60 3.8.3.6 Dosagem de ferro sérico ........................................................................... 61 3.8.3.7 Dosagem de ferritina ................................................................................. 61 3.8.4 Liberação dos resultados/laudos ................................................................ 62 4 RESULTADOS E DISCURSSÕES ........................................................................ 63 5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 76 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 77
APÊNDICE ............................................................................................................... 81
27
27
1 INTRODUÇÃO
Segundo Lorenzi (2006), a anemia é caracterizada pela redução da taxa de
hemoglobina entre 13-15 g/dl para indivíduos que estão ao nível do mar e tem
volemia normal. Esse valor médio varia conforme o sexo, podendo ser menor na
mulher, especialmente na gestante.
Já a anemia ferropriva é conceituada pela deficiência de suplementação de
ferro na dieta, ou seja, a ingestão deste elemento é menor do que a necessidade do
organismo. (LORENZI, 2006)
A anemia ferropriva, como o próprio nome diz é resultado final da carência de
ferro, evidenciada na diminuição da qualidade das células vermelhas - as
hemoglobinas e como consequência, anemia microcítica e hipocrômica. Essa
deficiência de ferro pode ser decorrente de perdas diárias de sangue no período
menstrual, úlceras e em parasitas intestinais, também é resultado da má-absorção
de ferro na alimentação e dieta deficiente deste mineral. (LORENZI, 2006;
HEIJBLOM, SANTOS, 2007).
De acordo com Organização Mundial da Saúde (OMS) a anemia ferropriva
está presente em 30% dos indivíduos da população mundial, sendo mais frequente
em países subdesenvolvidos e com incidência em crianças até os dois anos de
idade, gestantes e adolescentes. Na America Latina, estima-se uma variação da
prevalência de anemia de 13% em homens e 30% ou mais em gestantes.
No Brasil, a deficiência de ferro tem sido reconhecida como importante causa
de anemia há muito tempo. (CARDOSO; PENTEADO, 1994).
Segundo Cardoso e Penteado (1994) no Brasil as estimativas da prevalência
de anemia por deficiência de ferro são escassas e sem informações sobre essa
deficiência da população em geral. A maioria dos estudos disponíveis revela uma
prevalência de anemia ferropriva em crianças e gestantes, sendo os maiores
usuários da saúde pública que não compõem uma amostra representativa da
população total. Entretanto, verificam uma prevalência de anemia superior a 50% na
população de faixa de etária entre seis meses e dois anos.
A deficiência de ferro em crianças e recém nascidos se deve a
prematuridade, nutrição deficiente de ferro, deficiência de ferro da mãe, parto
gemelar e perda sanguínea fetal no parto. (RAPAPORT, 1990).
28
Para Cardoso e Penteado (1994), a deficiência de ferro em crianças nos
primeiros anos de vida leva ao atraso no desenvolvimento psicomotor e alterações
comportamentais e persiste após vários meses de tratamento com ferro.
Pelo fato da gestação necessitar de uma demanda maior de ferro, às vezes
ate três vezes mais para suprimir a mãe e feto, a anemia por deficiência de ferro na
gestação constitui o grupo mais crítico do ponto de vista da necessidade orgânica de
ferro. (MOURA; PEDROSO, 2003). Ainda de acordo com Heijblom e Santos (2007)
durante a gravidez, o ferro deficiente corre o grave risco de prematuridade,
mortalidade materna e de crianças no período pré-natal e perinatal.
Já na adolescência Rapaport (1990) afirma que o corpo cria uma necessidade
maior de ferro para a maturação dos eritrócitos para ambos os sexos. Nos meninos
há um aumento no hormônio testosterona depois da puberdade estimulando ainda
mais a eritropoiese e cosequentemente um aumento da necessidade de ferro. Nas
meninas, a perda de ferro no período menstrual aumenta a necessidade de
reposição. No entanto, nessa faixa de idade, muitos jovens fornecem ferro
insuficiente para fazer essa reposição ao organismo, resultando numa anemia
ferropriva leve.
Contudo, essa deficiência de ferro leve ou moderada nos adolescente pode
levar a diversas alterações fisiológicas como: desenvolvimento cognitivo na
capacidade imunológica e na capacidade de trabalho e produtibilidade, diminuição
aeróbica, aumento da doença cardíaca, diminuição na concentração mental. Com
isso, jovens anêmicos são sonolentos e prestam menos atenção, atrapalhando no
rendimento escolar. (HEIJBLOM; SANTOS, 2007; SILVA; GIUGLIANI; AERTS,
2002).
1.1 Justificativa
Anemia ferropriva ocorre quando as reservas de ferro do organismo tornam-se
insuficientes para manter a eritropoiese e, consequentemente, a concentração
normal de hemoglobina no sangue. (LORENZI, 2006).
A complexidade da anemia e a extrema dificuldade de seu controle estimulam
uma busca constante de razões que explicam as altas prevalências e seus fatores
de risco. Os programas de intervenções criados com bases nessas prevalências,
29
que são voltados à prevenção e ao tratamento por meio de suplementação
medicamentosa e fortificação do alimento parecem não ser efetivos, ao se
considerar que tais programas não levam em consideração a contribuição de fatores
externos que também podem atuar sobre o problema. (LEAL; OSÓRIO, 2010).
Portanto o estabelecimento da prevalência de anemia ferropriva e seus fatores
de risco contribuem para ajudar a encontrar meios efetivos que ajudem a criar
condições favoráveis para diminuir essa prevalência da anemia. Sendo assim,
determinar a prevalência desta condição, fica mais fácil planejar estratégias de ação
no intuito de prevenir e combater a anemia, com consequência melhoria na saúde
da população e ajudar a diminuir de forma significativa os gastos com doenças já
estabelecidas, alem de aumentar os recursos em prevenção. (LEAL; OSÓRIO,
2010).
Atualmente é reconhecido que não só a anemia, mas também a deficiência
leve ou moderada de ferro podem causar efeitos adversos no desenvolvimento
cognitivo, na capacidade imunológica e na capacidade de trabalho e produtividade.
A deficiência de ferro altera a função e a produção tireoidiana, o metabolismo das
catecolaminas e de outros neurotransmissores, além de aumentar, nos indivíduos
anêmicos, a capacidade de absorção de metais pesados. (HEIJBLOM; SANTOS,
2007).
Ainda segundo Heijblom e Santos (2007) a anemia ferropriva é a deficiência de
micronutriente mais prevalente no mundo. É particularmente frequente em
escolares, pois adolescentes anêmicos são sonolentos e prestam menos atenção.
Como consequência, pode levar ao baixo rendimento escolar. Considerando todas
essas citações acima, o estudo apresentado se mostra de grande importância para
os alunos da Escola Estadual Carolina Silva, no sentido de mostrar a necessidade
de se desenvolver medidas em benefício da saúde e desenvolvimento físico e
cognitivo dos escolares e ainda apontar caminhos para a melhor condução dessas
estratégias.
30
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo Geral
Avaliar a incidência de anemia ferropriva em estudantes do primeiro ano do
ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva no município de Vazante-MG.
1.2.2 Objetivos Específicos
Avaliar através do hemograma, a prevalência de anemia em alunos do
primeiro ano do ensino médio matriculados na Escola Estadual Carolina Silva;
Avaliar através do questionário, o perfil socioeconômico dos alunos do
primeiro ano do ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva;
Determinar através do questionário, o perfil nutricional dos alunos do primeiro
ano do ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva;
Identificar por meio de citações bibliográficas, as causas e riscos da
manifestação e progressão da doença.
Correlacionar os resultados dos questionários com a prevalência de anemia
nos estudantes.
31
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 O sangue
De acordo com Henry (2008), o sangue é o principal meio de transporte no
organismo. Todas as suas funções que lhe são conferidas são totalmente favoráveis
a sua circulação. Sendo assim, as funções do sangue possuem uma relação direta
com o sistema circulatório, que se encarrega de criar condições para que o sangue
circule e seja distribuído por todo organismo.
O sangue além da função de transporte desempenha diversas funções no
organismo como: transporte de gases; feito pelos glóbulos vermelhos, defesa do
organismo função atribuída aos glóbulos brancos, coagulação feita pelas plaquetas
e proteínas plasmáticas, nutrição de diversos tecidos e órgãos, regulação térmica e
hídrica do organismo e manutenção e excreção de resíduo e metabólitos que devem
ser extintas do organismo, para os órgãos de excreção. (AZEVEDO, 2008).
Ainda segundo Henry (2008), o sangue também exerce outras funções:
participa da função imunológica; transporta células especializadas e substâncias
químicas denominadas anticorpos, que formam parte do sistema de defesa do
organismo contra invasões de agentes estranhos, também a função de comunicação
hormonal; onde o sangue transporta hormônios que a partir de seus locais de
produção nas células endócrinas, devem chegar a outras células para influenciar
suas ações, e quando necessário colabora para perda de calor a partir do
tamponante do potencial hidrogêniônico (pH).
O sangue é constituído por três tipos celulares principais, eritrócitos,
leucócitos e plaquetas, suspensas em uma fase líquida denominada plasma, que
contém além das células um amplo espectro de proteínas, substâncias orgânicas e
inorgânicas, hormônios e outros componentes. (CINGOLANI; HOUSSAY, 2004).
Lorenzi (2006), afirma que um homem adulto e normal, com peso corpóreo de
75 kg, o volume total de sangue é de, aproximadamente, 5.000 ml e mulheres, esses
valores são um pouco menores, cerca de 3.400 ml, considerando-se um peso médio
de 55 kg, valores importantes no monitoramento da reposição sanguínea.
Já o fluxo sanguíneo de uma pessoa é mantido normal pelos batimentos
cardíacos. Nessa situação as células sanguíneas em suspensão são impulsionadas,
32
constantemente, por esses batimentos formando dentro dos vasos arteriais uma
turbulência que leva a certa organização das células no seu interior, assim o sangue
circula no interior dos vasos baseado na diferença de densidade entre os vários
tipos de células sanguíneas. (LORENZI, 2006).
2.1.1 Componentes do sangue
Segundo Azevedo (2008), o sangue pode ser definido como um tecido fluído,
formado por uma massa heterogenia de células diferenciadas; os glóbulos brancos,
os glóbulos vermelhos e as plaquetas que se encontram suspensas em uma fase
líquida denominada plasma.
De acordo com Azevedo (2008), o plasma é constituído basicamente por
água onde estão dissolvidas substâncias orgânicas e inorgânicas representadas
principalmente por proteínas (albumina, imunoglobulinas, fatores da coagulação,
enzimas, lipoproteínas e proteínas de transporte), lipídeos, glicose e sais
inorgânicos.
O tecido sanguíneo é composto por glóbulos brancos, denominados
leucócitos que apresentam características morfológicas específicas e variam de
4.000 a 10.000 por mm³; por glóbulos vermelhos, eritrócitos ou hemácias, que
compreendem a maioria dos elementos figurados apresentando valores de
referência entre 5 e 5,5 milhões por mm³ dependendo da idade e sexo. Também por
plaquetas ou trombócitos, que são pequenos elementos importantes na coagulação
apresentam valores de referência de 150.000 até 450.000 por mm³ de sangue.
(AZEVEDO, 2008).
Todavia, devido ao fácil acesso através de punção venosa, o estudo do
sangue constitui uma ferramenta importante para investigação e o esclarecimento de
diversos mecanismos fisiológicos e moleculares envolvidos na patologia de muitas
doenças.
33
Figura 1 - Composição do sangue no adulto normal.
Fonte: CARVALHO, 2008, p. 35
2.2 Hematopoese
Segundo Lorenzi (2006), a palavra hematopoese significa formação das
células do sangue. Esse processo de hematopoese envolve a proliferação,
diferenciação e maturação das células sanguíneas.
A proliferação acontece na medula óssea de ossos chatos, onde é controlada
por um microambiente indutivo, originando em duas linhagens: a das células
linfóides e mielóides. À medida que se diferenciam as células-tronco mielóides
originam hemácias, granulócitos, monócitos e megacariócitos, aparecendo todos
esses tipos celulares na mesma colônia e as células-tronco linfóides originam
apenas linfócitos. (LORENZI, 2006).
O sistema hematopoiético é formado por órgãos como fígado, baço, medula
óssea, linfonodos e timo que atuam nas diferentes fases de desenvolvimento de um
indivíduo na produção, maturação e destruição das células do sangue. Como na
função imunológica, aumentando a produção de células capazes de sintetizar
anticorpos em função de um estímulo. (AZEVEDO, 2008; CARVALHO; BARACT;
SGARBIERI, 2008).
34
Para Carvalho, Baract e Sgarbieri (2008), a hematopoese é o
desenvolvimento somático do organismo, onde as células mesenquimais sofrem
diferenciação para originar os tecidos hematopoéticos se dividindo em dois tipos: o
linfático, responsável pela produção dos linfócitos, e o mielóide, do qual se originam
as hemácias, os leucócitos, granulócitos, monócitos e as plaquetas. A célula-mãe
pluripotente é a célula responsável pelo amadurecimento dos elementos do sangue
periférico.
Figura 2 – Hematopoese
Fonte: TIMM, 2005, p. 36, Adaptado pelo autor
2.2.1 Eritropoese
Ao conjunto de eritrócitos e seus precursores medulares damos o nome de
eritron. Este pode ser dividido em dois compartimentos principais, sendo um
compartimento de reprodução, responsável pelas mitoses celulares que inclui o
proeritroblasto, que se divide uma única vez, o eritroblasto basófilo que sofre duas
divisões e o eritroblasto policromático que se divide uma vez. (AZEVEDO, 2008).
35
O outro compartimento responsável pela maturação das células; e neste
grupo caracteriza-se pela hemoglobinização e perda do núcleo. Compreende o
eritroblasto ortocromático, o reiculócito e enfim o eritrócito (hemácia), que não
sintetiza hemoglobina. (AZEVEDO, 2008).
De acordo com Lorenzi (2006), os eritrócitos possuem cerca de 7µ de
diâmentro e a forma de disco bicôncavo, com a borda medindo aproximadamente
2,6 µ e o centro, 0,8 µ.
Segundo Azevedo (2008), a eritropoese tem uma duração de 7 dias, um
proeritroblasto produz 16 eritrócitos maduros e a regulação desse processo é feito
por um fator de crescimento, denominado eritropoetina.
Portanto os eritrócitos podem ser definidos como uma unidade diferenciada
para o transporte de oxigênio e de dióxido de carbono por causa do
desenvolvimento de duas importantes proteínas, a hemoglobina e anidrase
carbônica. (CINGOLANI; HOUSSAY, 2004).
2.2.1.1 Eritropoetina
De acordo com Azevedo (2008), a eritropoetina é sintetizada pelas células
justaglomerulares do rim e atua na proliferação e diferenciação das Unidades
Formadoras de Colônia (CFU) principalmente no estágio de transformação do
proeritroblasto em eritroblastos aumentando a síntese de hemoglobina e a saída de
reticulócitos do compartimento medular.
Mota (2003), afirma que quando os rins percebem a redução na entrega de
oxigênio (O2) para os tecidos pelo sangue, liberam eritropoetina que, por sua vez,
estimula a medula óssea a fabricar mais eritrócitos. Sendo assim a avaliação da
eritropoetina é útil na investigação de anemias, nos diagnóstico diferencial das
policitemias e como marcador tumoral. (AZEVEDO, 2008).
2.2.2 Linhagem granulocítica
Segundo Azevedo (2008), os granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos)
são células produzidas na medula óssea, permanecendo pouco tempo no sangue
periférico, sendo capazes de migrar para os tecidos.
36
Ainda segundo Azevedo (2008), a granulopoese dura cerca de 11 dias e pode
ser em compartimentos para sua proliferação. Como; compartimento de reprodução,
maturação, marginal e circulante, sendo assim a maturação vai acontecendo de
acordo com cada compartimento.
Lorenzi (2006) afirma que a partir da célula indiferenciada da medula óssea,
origina-se a primeira célula reconhecida como granulocítica, o mieloblasto. Esta, por
sua vez, amadurece e vira o promielócito, dando este origem ao mielócito, do qual
derivam o metamielócito, o bastonete e o segmentado.
2.2.3 Linhagem monocítica
De acordo com Azevedo (2008), os monócitos originam-se a partir das células
precursoras mielóides que se diferenciam resultando no monoblasto, capaz de
proliferar e gerar o promonócitos e os monócitos que permanecem pouco tempo no
sangue periférico, migrando para os tecidos e transformando em macrófagos.
2.2.4 Linhagem das plaquetas
A trombocitopoese constitui a origem das plaquetas e são provenientes de
megacariócitos. Esta por sua vez é uma célula grande, fácil de diferenciar na medula
óssea que resulta no megacarioblasto e este com sua capacidade de divisão,
aumenta de tamanho até gerar o promegariócito e por fim dão origem as plaquetas.
(AZEVEDO, 2008).
2.2.5 Linhagem linfocítica
As células progenitoras da série linfóide se diferenciam na medula óssea em
células B e T imaturas. Os linfócitos B tornam-se células maduras ainda na medula
óssea, enquanto que a maturação dos linfócitos T se dá no timo. (AZEVEDO, 2008).
Segundo Lorenzi (2006), os linfócitos são células quase que desprovidas de
granulações citoplasmáticas (agranulócitos). Estas são células maduras,
encontradas no sangue circulante em porcentagem que varia em condições
fisiológicas (idade e sexo) ou patológicas.
37
2.3 Índices hematimétricos
Segundo Carvalho, Baract, Sgarbieri (2008), os índices hemátimetricos
servem á classificação morfológica das anemias. Fornecem valores médios da
concentração de hemoglobina e o volume das hemácias, sendo calculados a partir
de determinações do hematócrito, hemoglobina e número de hemácias por microlitro
de sangue.
O índice hematimétrico representado pelo hematócrito, o qual indica o
percentual de eritrócitos circulantes de um indivíduo dependendo do sexo, por
exemplo, nos homens o hematócrito normal é de 42 a 49% (média 47%) e nas
mulheres está entre 38 a 45% (média 42%). A diminuição no hematócrito serve
como indicativo dos processos anêmicos, porém não sendo conclusivo, devendo
sempre estar associado a outras patologias. (LORENZI, 2006).
O hematócrito é obtido mediante centrifugação, em tubos especiais,
denominados microcapilares. Os eritrócitos, por constituírem o maior número de
células sanguíneas, e apresentarem um peso específico superior ao do plasma,
depositam-se no fundo do microcapilar. Sobre ela forma-se uma delgada camada de
leucócitos e sobre esta uma banda clara de plasma. O valor alcançado pela banda
vermelha é lido diretamente no microcapilar e constitui o hematócrito. O valor do
hematócrito depende da velocidade da centrifugação, do anticoagulante usado e da
forma e do tamanho do microcapilar em que se realiza a medida. Para a
determinação do hematócrito deve utilizar na escala para leitura do microcapilar
(TIMM, 2005; CARVALHO; BARACT; SGARBIERI, 2008).
Entretanto, segundo Azevedo (2008) o VCM expressa o volume médio dos
eritrócitos circulantes em micrômetro cúbico (im3) podendo ser calculado da seguinte
forma:
Equação 1 – Volume Corpuscular Médio
Hematócrito
VCM= ___________________________ x10
Concentração de Eritrócitos
Fonte: AZEVEDO, 2008, p. 377
38
Timm (2005) descreve que os eritrócitos normais apresentam um VCM de 87
± 5 im3. Chamam-se, portanto, normócitos. São micrócitos aqueles eritrócitos cujo
VCM é inferior a 82 im3, e macrócitos os que possuem um VCM superior a 92 im3. O
VCM representa somente a medida do volume médio dos eritrócitos. É imperativo,
portanto, interpretar seus valores junto com uma cuidadosa inspeção citológica, já
que é possível obter um VCM normal em amostras de sangue com grande
quantidade de micrócitos e macrócitos.
Equação 2- Hemoglobina Corpuscular Média
Concentração de hemoglobina HCM= ___________________________ x 10
Concentração de eritrócitos
Fonte: AZEVEDO, 2008, p.377
Do mesmo modo Timm (2005), afirma que os eritrócitos normais contêm 29 ±
2 picogramas (pg) de hemoglobina. O VCM é menor nas anemias por deficiência de
ferro.
Enquanto a HCM representa o peso médio da hemoglobina em cada
eritrócito, a CHCM expressa à concentração média de hemoglobina em cada célula.
Pode ser calculada aplicando-se a seguinte equação:
Equação 3- Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
Concentração de hemoglobina CHCM = _____________________________ x100
Hematócrito
Fonte: AZEVEDO, 2008, p. 377
O eritrócito normal contém todas as moléculas de hemoglobina, o que torna
quase impossível que a CHCM seja superior ao valor de 34 (hipercromia). Por outro
lado, independentemente do seu tamanho, a célula pode possuir baixa concentração
de hemoglobina, o que indica que é hipocrômica. (TIMM, 2005).
39
2.4 Hemoglobina
De acordo com Lorenzi (2006), a hemoglobina é uma substância com peso
molecular de 64.500 dáltons, pigmentada e formada por duas partes: porção que
contém ferro, denominada heme, e porção protéica, denominada globina.
Sua principal função é promover a absorção, o transporte e a liberação do
oxigênio aos tecidos. De forma que cada grama de hemoglobina totalmente
oxigenada é capaz de transportar 1,39 ml de O2. (LORENZI, 2006).
O ferro do heme chega a célula formadora de hemoglobina ou eritroblasto
ligado á proteína transportadora a transferrina. O Complexo ferro-transferrina liga-se
a membrana celular por meio de seus receptores específicos. (LORENZI, 2006).
A absorção desse complexo pelos eritroblastos se faz após a invaginação de
pequena porção da membrana celular, de modo a se formarem vesículas onde o
ferro permanece já desligado da transferrina. Esta por sua vez, volta ao plasma sem
o ferro para novamente servir como transportadora. Os receptores que se ligavam
ao complexo ferro-transferrina voltam a atuar na membrana celular. .(LORENZI,
2006).
O ferro intraplasmático entra na mitocôndria para que se processe a síntese
do heme. Se houver ferro em excesso, este se deposita sob a forma de ferritina em
pequenos agregados semicristalinos no citoplasma. Os eritroblastos que contem tais
agregados são nomeados sideroblastos, e os eritrócitos maduros que os possuem
são chamados de siderócitos. (LORENZI, 2006).
Por fim, a quantidade de hemoglobina é controlada pelo hormônio
eritropoetina, produzido em resposta a demanda de oxigênio total do organismo.
(MOTA, 2003).
2.4.1 Estrutura da hemoglobina
A hemoglobina é formada pela porção heme e a porção globina, e estas se
dividem em cadeias. Onde a porção heme é formada por um anel protopofírinico,
nos quais os átomos de ferro estão no seu estado ferroso (Fe2+) e a porção protéica
globina consiste em duas cadeias alfas (α) com 141 resíduos de aminoácidos e duas
cadeias betas (β) com 146 aminoácidos.
40
2.4.2 Síntese da hemoglobina
A síntese da hemoglobina começa a partir do proeritroblasto e vai
aumentando durante a maturação da célula ate a fase de reticulócitos. Os
reticulócitos são responsáveis por 35% da produção total de hemoglobina.
Considerando que os eritrócitos não sintetizam hemoglobina. (AZEVEDO, 2008).
A produção normal de hemoglobina depende de: suprimento adequado
normal de ferro, síntese das protoporfirinas e síntese da globina. O ferro chega aos
precursores eritróides pelo sangue, através de uma proteína plasmática,
denominada transferrina, liga-se ao receptor da transferrina na membrana das
células eritroblásticas e é recrutado para o interior da mitocôndria onde se acopla a
protoporfirina originando o heme. (AZEVEDO, 2008).
Segundo Lorenzi (2006), o heme é formado por quatro anéis pirrólicos ligados
entre si por um átomo de ferro. Para fazerem a síntese do heme, os eritroblastos
utilizam os aminoácidos glicina e acido succínico. Uma molécula de glicina e uma de
succianato se condensa para formar o acido delta levulínico ou a ALA. Depois disso,
duas moléculas de ALA se condensam para formar um anel pirrolíco, sob a ação da
enzima denominada ALA-desidratase. A seguir, quatro anéis pirrólicos reagem e
formam um anel tetrapirrólico.
Este anel tetrapirrólico permanece unido por pontes de metano, formando o
que se denomina protoporfirina. Nesse ponto, o ferro é incorporado à molécula
formando o heme. Este fica localizado numa bolsa hidrofóbica na estrutura da
molécula de globina que protege da oxidação do Fe 2+ a Fe 3+ .(LORENZI, 2006).
A síntese do heme necessita da presença de oito enzimas: ALA-sintetase;
ALA-deidratase; porbilinogênio-deaminase; urobilinogênio-sintetase;
uroporfirinogênio-decarboxilase; coproporfirinogêno-oxidase; protoporfirinogênio-
oxidade e ferroquelatase. A primeira e as três ultimas enzimas se situam na
mitocôndria dos eritroblastos enquanto as demais se situam no citoplasma.
(GUERRA; FERREIRA; MANGUEIRA, 2011).
A formação do porfobilinogênio a partir do ALA se processa no cito
plasma, assim as fases seguintes de urobilinogênio e do coproporfirinogênio. Este
último produto é oxidado pela protoporfirinogênio-oxidaseao nível da mitocôndria,
resultando na formação da protoporfirina. Esta se une ao ferro, por ação da
ferroquelase, para formar o heme. (GUERRA; FERREIRA; MANGUEIRA, 2011).
41
Ate a fase do reticulócito pode haver incorporação do ferro para a formação
do heme. Mais de 300mg de heme são produzidas a cada 24 horas, primeiramente
para formar a hemoglobina e também para a formação da mioglobina, do citocromo
e da catalase. Quando há insuficiência de ferro, a protoporfirina do interior do
eritroblasto aumenta. Isso é observado na anemia por carência de ferro e quando há
eritropoese ineficaz. A produção do heme obedece a um mecanismo retrorregulável,
isto é, a produção das enzimas em especial da ALA-sintetase, pode aumentar toda
vez que há maior necessidade de formação de eritrócitos. (GUERRA; FERREIRA;
MANGUEIRA, 2011).
A globina constitui a maior porção da molécula da hemoglobina. Enquanto a
síntese do heme processa na mitocôndria, a globina se faz no ribossoma
citoplasmático. A formação da globina é comandada por genes das células
eritroblásticas, existindo quatro diferentes gene capazes de comandar a síntese das
quatro cadeias polipeptídicas que formam as globinas alfa (α), beta (β), gama (y) e
delta (δ). (LORENZI, 2006).
Figura 3– Estrutura da Hemoglobina
Fonte: TIMM, 2005, p. 22
Assim, a síntese de cada uma dessas cadeias é controlada pelos genes α,
que estão localizados no cromossomo 16, e pelos genes β, δ e y, localizados no
cromossomo 11. As moléculas dos quatros tipos de globina são chamadas também
monômeros e se associam inicialmente em pares e depois em quatro cadeias,
formando os tetrâmeros. Cada tetrâmero tem duas cadeia α (α2), cada uma
contendo uma sequência de 141 aminoácidos. No individuo adulto, o outro par de
42
monômeros é representado por duas cadeias β (β2), cada uma contendo uma
sequência de 146 aminoácidos. (LORENZI, 2006).
Então a hemoglobina do adulto é formada com a estrutura de α2 e β2. A
disposição de aminoácidos na molécula de globina obedece a umas orientações
preestabelecidas. As cadeias de globina se enrolam sobre si mesmas, formando
segmentos ou hélices. Existem oito segmentos longos, há também segmentos
curtos, não helicoidais. Essa disposição da molécula de globina um aspecto
esferoidal. No seu interior protegido pelas dobras das hélices, estão os grupos
heme, ligados a um aminoácidos e situados entre os segmentos E e F. A proteção
do heme contra a penetração de água é necessária para que ele se combine melhor
com o oxigênio. (LORENZI, 2006).
Como existem quatro cadeias de globinas na molécula de hemoglobina, deve
haver quatro grupos heme, cada um com seu átomo de ferro. No individuo adulto
existe ainda pequena quantidade de outra hemoglobina, denominada hemoglobina
A2 (HbA2), formada por duas cadeias α e duas cadeias δ (α2 δ2). Ao final da
gestação, a HbA aumenta, chegando a 20-30% ao nascimento, enquanto a HbF ou
hemoglobina fetal ainda representa 70-80% da hemoglobina do individuo. No quinto
mês de vida a HbA atinge níveis semelhantes ao do adulto, e a HbF passa a
representar uma porcentagem mínima. (LORENZI, 2006).
Figura 4- Eletroforese em ph alcalino em acetato de celulose mostrando o perfil de hemoglobina dos pacientes 1, 2, 3 e 4.
Fonte: DOMINGOS; BARACIOLI; DOMINGOS, 2003, p. 58
Contudo Lorenzi (2006), afirma que no indivíduo adulto tem as seguintes
porcentagens de hemoglobina: HbA= 95 a 98%, HbA2=1,5 a 3% e HbF= 0a1%.
43
2.4.3 Ferro
Segundo Mota (2003), o ferro é um mineral essencial, armazenado na ferritina
e na hemossiderina. Faz parte da hemoglobina, da mioglobina e de algumas
enzimas, e participa em vários processos vitais que vão desde os mecanismos
oxidativos celulares até o transporte de oxigênio no organismo. A porção heme da
hemoglobina é formada pela inserção do ferro na protoporfirina.
O ferro presente no plasma é denominado ferro sérico, por sua vez é
encontrado ligado a transferrina e apresenta oscilações muito evidentes em função
do sexo, da idade e do período do dia. Sendo que as maiores quantidades são
encontradas no homem adulto e no período matinal. (LORENZI, 2006).
O ferro é fornecido ao organismo pela dieta habitual na quantidade média de
14mg/dia, porém apenas de 1-2mg, isto é, 5 a 10% dessa quantidade são
absorvidos no duodeno por processo ativo. O ferro da dieta se apresenta sob duas
formas inorgânicas (Fe 3+ ou Fe 2+) ou sob a forma de heme na mioglobina da carne.
(LORENZI, 2006).
A absorção do ferro aumenta na deficiência e diminui quando existe excesso.
Porém, com o aumento, na eritropoiese, a absorção eleva, mesmo quando os
estoques de ferro estão adequados ou sobrecarregados. (LORENZI, 2006).
Para Mota (2003), a deficiência de ferro é uma das mais prevalentes
desordens no homem. São freqüentes em crianças, gestantes, mulheres jovens e
pessoas idosas, apesar de poder ocorrer em indivíduos de todas as idades e
condições sócias. O ferro sérico reflete principalmente a quantidade de ferro ligado a
transferrina.
Os principais testes bioquímicos utilizados para avaliação do perfil do ferro
são determinações do ferro sérico, da capacidade plasmática total de ligação do
ferro (CTLF), da ferritina sérica e de RDW (Red Cell Distribution Widtn), necessárias
no diagnóstico de distúrbios no metabolismo do ferro e no diagnóstico diferencial de
anemia ferropênica e β-talassemia. (MOTA, 2003).
Contudo, na anemia ferropênica encontra-se a ferritina sérica, ferro sérico, a
capacidade plasmática total de ligação de ferro e RDW diminuídos e isto se deve a
falta de ingestão, falta de absorção e perdas sanguíneas.
44
2.4.3.1 Transferrina
Transferrina é a proteína que transporta ferro pelo plasma, é sintetizada e
secretada pelo fígado. A transferrina pode ser detectada em vários fluídos corporais,
incluindo plasma, bile, leite materno e linfa. Sua síntese é inversamente proporcional
a quantidade de ferro no organismo. Níveis elevados são encontrados em anemias
ferropriva e hemorragias agudas. Valores reduzidos são encontrados em neoplasias,
hemocromatose, casos de sobrecarga de ferro e a transferrinemia congênita.
(RAPAPORT, 1990).
É a proteína responsável por doar o ferro para as células através da interação
da transferrina com o receptor de transferrina presente na membrana da célula. Este
complexo é internalizado e o ferro é liberado estando disponível no pool intracelular,
então é utilizado para as necessidades metabólicas da célula ou incorporado a
ferritina. (BRINGHENTI, 2011)
Em condições normais, a transferrina plasmática tem a capacidade de
transportar até 12 mg de ferro, mas essa capacidade raramente é utilizada e, em
geral, 3 mg de ferro circulam ligados à transferrina, ou seja, 30% da transferrina está
saturada com o ferro. Quando a capacidade de ligação da transferrina está
totalmente saturada, o ferro pode circular livremente pelo soro, na forma não ligada
à transferrina, que acumula nos tecidos parenquimais, contribuindo para o dano
celular nos casos de sobrecarga de ferro. (BRINGHENTI, 2011).
A transferrina é de relevante importância clínica quando se deseja avaliar os
estoques de ferro do organismo. Números abaixo do normal de transferrina indicam
possível anemia por deficiência de ferro, e números elevados sugerem sobrecarga.
(HENRY, 2008).
2.4.3.2 Capacidade plasmática total de ligação do ferro (CTLF)
A capacidade plasmática total de ligação do ferro é a forma mais usada de
expressar a transferrina do soro. Refere-se á concentração do ferro por unidade de
volume do soro, ligada à molécula da transferrina.
A CTLF frequentemente aumentada na deficiência de ferro e diminuída nas
doenças inflamatórias crônicas, e em casos de sobrecarga de ferro. Por sua vez, é
determinada pela adição do Fe+3 suficiente para saturar os sítios de ligação de ferro
45
na transferrina. O excesso de ferro é removido, por exemplo, pela adsorção ao pó de
carbonato de magnésio, e a análise para conteúdo de ferro é repetida e só é obtida
através da segunda medição. (BRINGHENTI, 2011).
Figura 5 - Distribuição do ferro no organismo
Fonte: NAOUM, 2010, p. 5
2.5 Conceito de anemia
De acordo com Carvalho, Baract e Sgarbieri (2008), anemia é o estado
caracterizado pela baixa concentração de hemoglobina, apresentando valor inferior
a 13,0g/dl no homem e 12,0g/dl na mulher. Sendo a mais importante deficiência
causada pela baixa concentração de hemoglobina é o fornecimento insuficiente de
oxigênio ao funcionamento dos órgãos.
46
A anemia não é uma doença específica, mas sinal de uma disfunção
subjacente. É o distúrbio hematológico mais prevalente em todo o mundo. Sendo as
crianças, os adolescentes e gestantes o grupo de maior risco. (OSÓRIO, 2002).
Pela baixa concentração de hemoglobina o organismo é levado ao estado de
hipóxia por falta de oxigenação dos tecidos e isto induz uma isquemia das células do
parênquima do coração, rins, fígado e sistema nervoso central. Considerando esta
razão os sinais e sintomas observados são decorrentes das alterações funcionais
dos órgãos acometidos sendo comuns aos diversos tipos de anemia. Os principais
são: palidez, fraqueza, cansaço fácil, taquicardia, sopro cardíaco, cefaléias e choque
hipovolêmico. (CARVALHO; BARACT; SGARBIERI, 2008).
2.5.1 Classificação morfológica das anemias
Segundo Lorenzi (2006), o critério morfológico das anemias demonstra as
alterações que ocorrem na forma dos eritrócitos, porém, não indica a etiologia da
patologia. Esta classificação é realizada por métodos de coloração, Leishman ou
Giemsa, onde são observados a forma, o tamanho e as características tintoriais
dessas células correspondentes à concentração de hemoglobina.
Considerando a morfologia das hemácias as anemias podem ser classificadas
em três grandes grupos: microcíticas e macrocíticas (alteração do tamanho), as
anemias hipocrômicas e hipercrômicas (alteração da cor) e quanto à forma: anemia
megaloblástica (células ovais ou em forma de lágrima), anemia sideroblástica e
hemoglobinopatias.
2.5.2 Classificação etiopatogênica das anemias
Segundo Carvalho, Baract e Sgarbieri (2008), as anemias são sempre
secundárias, sempre existe uma doença básica que as produz e não se justifica
tratar a anemia, mas sim a sua causa. A produção deficiente, a destruição excessiva
e a perda sanguínea, são os três mecanismos básicos responsáveis pelo
aparecimento das anemias, exemplificados na tabela 1, de acordo com Lorenzi
(2006).
47
Tabela 1 – Classificação etiopatogênica das anemias
1. ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS
Deficiência de elementos essenciais -Ferro -Ácido fólico -Vitamina B12 -Proteínas -Outras vitaminas Deficiência de eritroblastos -Aplasia medular -Eritroblastopenias puras -Hereditária (constitucionais) -Anemias refrátarias Infiltração medular -Leucemias agudas e crônicas -Mieloma múltiplo -Carcionomas e sarcomas -Mielofibrose Endocrinopatias -Mixedema -Insuficiência adrenal -hipertireoidismo Insuficiência renal crônica Outras: cirrose hepática, doenças inflamatórias crônicas
2.ANEMIAS POR EXCESSO DE DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS
Corpusculares -Defeitos de membrana -Déficit enzimático (enzimopatias) -Hemoglobinopatias -Anemia sideroblástica -Porfirias -Outras (hemoglobinúria paroxística noturna, saturnismo) Extracorpusculares -Anticorpos: isso e auto-anticorpos. Drogas -Hipersequestração esplênica (hiperesplenismo) -Traumas mecânicos (microangiopatia, próteses valvulares) -Infecções: malária
3.ANEMIAS POR PERDAS DE SANGUE
Hemorragias agudas Hemorragias crôniacas (úlceras e tumores intestinais, parasitas intestinais, menstruações abundantes)
Fonte: Lorenzi, 2006, p. 199
48
2.6 Anemia ferropriva
A deficiência de ferro é a causa da metade dos casos de anemia e um dos
problemas nutricionais mais freqüentes no mundo, atingindo cerca de dois bilhões
de pessoas, por tornar as reservas de ferro insuficientes para manter a concentração
de hemoglobina no sangue. (NAOUM, 2010).
Os primeiros sintomas da anemia ferropênica estão relacionados com a falta
de oxigenação normal dos tecidos, especialmente do cérebro e do coração. Para
compensar o déficit de oxigênio tecidual, o coração passa a trabalhar em ritmo mais
acelerado, sobrevindo taquicardia. Fadiga, cansaço fácil, palidez, tonturas, anorexia
são também considerados os sintomas da anemia ferropênica. (LORENZI, 2006).
O diagnóstico laboratorial deste tipo de anemia se da pelo estudo da série
vermelha do sangue; hemoglobina, hematócrito, contagem de eritrócitos e
reticulócitos, índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) e confirmado através de
testes bioquímicos para avaliar os níveis de ferro e ferritina. Onde no hemograma,
as alterações típicas são micrositose e hipocromia (ilustrado na figura 4), plaquetose
de discreta a moderada intensidade. A morfologia das células verifica no esfregaço
sanguíneo, revela anisocitose (presenças de varias formas) significativa. (NAOUM,
2010).
É um estado, no qual há redução da quantidade total de ferro corporal até a
exaustão das reservas de ferro, e o fornecimento de ferro é insuficiente para atingir
as necessidades de diferentes tecidos, incluindo, principalmente, as necessidades
para a formação de hemoglobina e dos glóbulos vermelhos. Esta situação refere-se
à condição de fornecimento insuficiente de ferro, segundo sexo, idade, e estado
fisiológico. (BACHA, 2012).
A anemia por deficiência de ferro pode instalar-se por carência nutricional,
parasitoses intestinais, ou durante a gravidez, o parto e a amamentação. Pode
também ocorrer por perdas expressivas de sangue, em virtude de hemorragias
agudas ou crônicas por via gastrintestinal ou como conseqüência de menstruações
abundantes. (BACHA, 2012).
Ainda Bacha (2012) afirma que o grupo de risco para a anemia ferropriva as
mulheres em idade fértil, idosos, crianças e adolescentes em fase de crescimento e
indivíduos que passaram por cirurgia de redução de estômago, no entanto, qualquer
pessoa pode desenvolvê-la, se não receber a quantidade adequada de ferro na dieta
49
ou tiver dificuldade de absorção, que ocorre, sobretudo nos intestinos e pode ser
mais eficiente quando associada à ingestão de vitamina C e proteínas.
Figura 6 – Microcitose e hipocrômia na anemia ferropriva
Fonte: BACHA, 2012, p.25
Outras anemias cursam também com microcitose e hipocromia, portanto faz-
se necessário o diagnóstico diferencial. A anemia das doenças crônicas (infecção ou
inflamação), anemia sideroblástica e talassemias, são exemplos comuns e
diferenciam-se da anemia ferropriva por apresentarem os estoques de ferro
(ferritina) aumentados ou normais, enquanto na anemia ferropênica está diminuída.
2.7 Anemia ferropriva, adolescência e aprendizagem
Segundo a OMS, adolescência compreende a faixa etária entre 10 e 19 anos.
De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei no 8.069 de 13/07/90), é
considerado adolescente o indivíduo entre 12 e 18 anos de idade. Essa diferença é
pouco relevante frente a todas as modificações biológicas, psicológicas e sociais
que caracterizam esse período da vida.
Os estudos apontam que a necessidade de ferro aumenta a absorção do
ferro, especialmente na fase de crescimento. O ganho de peso promove também
aumento da absorção de ferro. Contudo, deve-se reconhecer outro problema
50
complexo que se define pela etiologia da deficiência do ferro, que pode ocorrer
quando de aumento da demanda, e por fatores nutricionais como diminuição da
oferta, má absorção de ferro e perdas sanguíneas. (FRANÇA, 2006).
A deficiência de ferro na adolescência constitui grave problema em nosso
meio, devido á sua alta prevalência e as significativas repercussões que acarretam
no desenvolvimento desses pacientes. A anemia por carência de ferro,
provavelmente representa a doença nutricional mais frequente, sendo a causa mais
comum de anemia nesse período. É nesta época que ocorrem profundas mudanças
biopsicossociais, deixando os adolescentes mais vulneráveis aos agravos. (MATOS,
2007).
É na adolescência que o indivíduo apresenta grande crescimento físico,
ganhando em torno de 50% de seu peso e 25% de sua estatura final, completando
sua maturação sexual e seu crescimento mineral ósseo. (FRANÇA, 2006).
A manutenção e as fases de crescimento estão envolvidas no diagnóstico e
prognóstico nutricional, e são determinantes das necessidades nutricionais a cada
momento do adolescente. Os principais sinais e sintomas da anemia nos
adolescentes são: palidez, cansaço fácil, sonolência, cefaléia, torturas, zumbido no
ouvido, alteração da visão, atraso na aquisição da linguagem, coordenação de
equilíbrio corpóreo, desenvolvimento motor, distúrbio menstrual (mulheres), perda do
libido, não reagindo ao meio ambiente, sendo mais baixos o desempenho
escolar.(Lorenzi, 2006).
Verifica-se também que a fase de maturação sexual traduz o momento do
crescimento, sendo relevante sua avaliação frente às necessidades nutricionais dos
adolescentes. Aumentada do mineral para o crescimento, perda e dieta pobre em
ferro. (FRANÇA, 2006).
Entre os fatores que contribuem para que jovens vulneráveis ao desequilíbrio
negativo no balanço de ferro estão à necessidade aumentada do mineral para o
crescimento, perda e dieta pobre em ferro. (FRANÇA, 2006).
O crescimento acelerado, especialmente nesta época de maturação sexual,
impõe aumento nas necessidades de ferro expandir o volume sanguíneo, como para
aumentar a concentração de hemoglobina, estimando-se ao redor de
350mg/ferro/ano. No sexo feminino, as necessidades para o crescimento são menos
acentuadas, pois a velocidade de crescimento é menor e a concentração de
hemoglobina aumenta mais lentamente. Entretanto, a menstruação pode concorrer
51
para o aparecimento de carência de ferro, apesar de oferta nutricional adequada.
(FLEURY et al. , 2003).
2.8 Epidemiologia da anemia
A literatura é escassa quanto a estudos sobre a prevalência de anemia. A
falta de informações sobre esse assunto dificulta, por parte das autoridades qualquer
ação que possa ser empregada com vistas a adoção de medidas relacionadas a
atenção da população, notadamente aquelas que habitam em condições precária e
dieta deficiente em ferro.
De acordo com França (2006), a deficiência de ferro está frequentemente
associada a condições socioeconômicas desfavoráveis, acarretando diferenças na
sua distribuição por regiões brasileiras, com maiores índices nas áreas mais pobres
do país.
Quanto aos fatores socioeconômicos, verifica-se que, apesar de anemia
ferropênica não ser um problema de saúde aos países em desenvolvimento, as
condições sociais e econômicas das classes de renda mais baixa, seja por sua
alimentação quantitativa e qualitativa inadequada ou pela precariedade de
saneamento ambiental que contribuem para sua elevada prevalência. (FRANÇA,
2006).
Entre os fatores sociais, de acordo com França (2006), consideram-se as
condições de vida da população, tais como precárias condições de moradia,
ausência de saneamento, falta de oportunidades de emprego, baixa escolaridade
dos pais e baixos salários, determinando uma alimentação deficiente de ferro. A
estes fatores aliam-se a dificuldade de acesso aos serviços de saúde ou mesmo
inadequado serviços de saúde, incapazes de identificar precocemente crianças com
deficiência de ferro,
Em pesquisas de adolescentes em Java, na Indonésia, com idade entre 12 a
15 anos, foi encontrada uma prevalência de anemia ferropênica de 25,8% entre as
mulheres, 24,5% entre os homens pré-púberes e 12,1% entre os homens na
puberdade.
Pesquisas realizadas na cidade do Rio de Janeiro, com escolares do ensino
público fundamental, identificou-se um a prevalência no grupo etário de 10 a 14 anos
de cerca de 7,1%, nos homens e 20,9% nas mulheres. (AZEVEDO, 2008)
52
Contudo os poucos estudos disponíveis aponta os escolares e adolescentes
como grupo vulnerável á deficiência de ferro, identificando-se como um importante
segmento a ser considerado na implantação de medidas preventivas.
53
3 METODOLOGIA
O estudo trata-se de um estudo quali-quantitativo, que é uma das subdivisões
metodológicas que devem ser escolhidas para a fundamentação de uma pesquisa.
(MARCONI; LAKATOS, 2004).
Segundo Marconi e Lakatos (2010), a especificação da metodologia da
pesquisa é a que abrange maior numero de itens, pois respondem as várias
indagações, tias como: tipo de estudo, caracterização do município, caracterização
do local de estudo, delimitação do público alvo, instrumentos utilizados, aspectos
éticos, desenvolvimento do estudo, análise estatística e resultados e impactos
esperados.
3.1 Tipo de estudo
Este trabalho trata-se de estudo quali-quantitativo. Quantitativo, utilizar
métodos formais, que se aproximam dos projetos experimentais, caracterizados pela
precisão e controle estatísticos, com finalidade de fornecer dados para a verificação
de hipóteses empregando questionários. (MARCONI; LAKATOS, 2011).
O interesse dessa pesquisa de campo esta voltado para o estudo de um grupo
de indivíduos, visando à compreensão de vários aspectos da sociedade. Pode
apresentar vantagens e desvantagens, tais como: vantagem; obter informações que
podem ser analisadas por outros pesquisadores, com objetivos diferentes e
facilidade de obter amostras de indivíduos, sobre determinada população ou classe
de fenômenos. Desvantagens; pequeno controle sobre as situações de coleta de
dados e a possibilidade de fatores possa interferir nos resultados e ainda pouca
confiança pelo fato de os indivíduos falsearem suas respostas. (MARCONI;
LAKATOS, 2006).
3.2 Caracterização do município
De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística
(IBGE, 2010) o município de Vazante foi fundado em 12 de dezembro de 1953, e
atualmente conta com uma população de vinte e oito mil quinhentos e oitenta
habitantes. Sua origem se deu apartir de uma visão da imagem de Nossa Senhora
54
da Lapa em uma de suas grutas por um casal de viajantes, vindo em seguida uma
capela e em torno desta a construção de casas. Localiza-se entre os municípios de
Lagamar e Guarda-mor, fica 450 km de Belo Horizonte, situa-se Noroeste de Minas
Gerais e possui uma área de 1.913,396 km².
Vazante-MG é conceituada como a capital nacional do zinco, dona de uma
das maiores grutas do país, a Gruta da Lapa Nova, com pouco mais de 4,5Km de
extensão, e possui uma das mais tradicionais festas culturais do interior, a festa do
carro de boi, que ocorre em junho. (IBGE, 2010; DATASUS, 2009).
A cidade conta hoje com onze estabelecimentos do Sistema Único de Saúde
(SUS). Incluindo: um hospital público, uma policlínica e noce Unidades Básicas de
Saúde (UBS) e uma clínica particular. Também o município conta com sete escolas
municipais, cinco estaduais e quatro particulares (colégio e faculdade). (Secretaria
de Saúde e Secretaria de Educação).
3.3 Caracterização do local de estudo
Segundo dados da Secretaria Municipal de Educação a Escola Estadual
Carolina Silva, esta localizada na Rua Manoel Monteiro, 220, bairro Novo Horizonte-
Vazante-MG. A escola atende alunos do primeiro ao nono ano do ensino
fundamental e ensino médio, somando um total de alunos em 2015 de 456.
3.4 Delimitação do público alvo
O estudo foi realizado com os 19 alunos do primeiro ano do Ensino médio,
independente do sexo, matriculados no ano de 2015 na Escola Estadual Carolina
Silva, localizada no município de Vazante-MG, e que se encontram dentro dos
critérios de inclusão proposto pelo projeto. No geral a escola conta com um total de
456 alunos matriculados.
Para realização do projeto monográfico alguns critérios foram observados:
como critérios de exclusão e de inclusão.
55
3.4.1 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa estudantes não matriculados, que não assinaram
o Termo de Consentimento (Anexo A).
Todos os estudantes que se encontram em tratamento medicamentoso para
qualquer tipo de anemia e os que se declararam porta algum tipo de anemia ou
doenças hematológicas.
3.4.2 Critérios de inclusão
Foram considerados incluídos na pesquisa, todos os estudantes regularmente
matriculados, que preencheram o Termo de Consentimento e que não se encontram
em tratamento medicamentoso para anemia ferropriva.
3.5 Análise estatística
Os dados foram lançados em uma planilha onde os dados obtidos foram
tabulados e analisados através do Software Excel (versão 2007), calculando-se a
média e o desvio-padrão, comparando os valores encontrados com os valores de
referencia para hemoglobina, ferritina e ferro sérico em adolescentes de 15 a 17
anos de acordo com os critérios da OMS.
Em seguida, os resultados obtidos foram apresentados em forma de gráficos
com respectivos valores e percentuais. Para cada variável foi realizada a análise
estatística da amostra, referente á analise socioeconômica e análise alimentar.
3.6 Instrumentos utilizados
Para a realização do presente estudo foi selecionados artigos científicos
baseados em bancos de dados como Scielo, PubMed, Bireme, Biblioteca Virtual de
Saúde e sites de busca como o Google Acadêmico, livros e revistas que tragam de
forma confiável informações condizentes como o assunto tratado na pesquisa.
Foi utilizado também o termo de consentimento (Anexo A), questionário
socioeconômico (Anexo B) e questionário nutricional (Anexo C) que são auto-
preenchíveis composto com as seguintes questões: identificação do entrevistado -
56
condições socioeconômicas como idade, sexo, renda per capita, e escolaridade.
Também foi utilizado questionário nutricional de frenquência alimentar dos
adolescentes em estudo.
Para a avaliação da dosagem do hemograma foi utilizado 4 ml de sangue
venoso colhido usando tubos a vácuo com anticoagulante EDTA K3 vacuette, agulha
25x7mm, algodão, garrote, pincel retroprojetor, tubos de vidro, ponteiras amarelas e
azuis, pipetas, laminas, lamínulas, microscópio, álcool 70%, corante para
hemograma.
3.7 Aspectos éticos
Todos os envolvidos no projeto foram bem informados sobre os objetivos de
estudo e assinaram termo de consentimento livre e bem esclarecido. Os
participantes tiveram a segurança de transmite seus dados, pois foram informados a
respeito das recomendações da Resolução 96/1996 do Conselho Nacional de
Saúde/Ministério da Saúde, onde informa que: não podem ser divulgado nome dos
participantes, em caso de falecimento serão retirados os nomes e não serão
expostos os resultados obtidos. (VIEIRA; HOSSNE, 2001).
3.8 Desenvolvimento do estudo
O presente estudo foi realizado no período de março a julho de 2015, com os
alunos do 1° ano do ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva da cidade de
Vazante-MG que se encaixem dentro dos critérios de inclusão. Em seguida os dados
serão analisados de agosto a dezembro de 2015.
Houve um contato inicial com a diretora da instituição através de um ofício,
solicitando sua eventual colaboração e permissão para que a pesquisa possa ser
realizada. Após autorização da diretora foi marcada uma reunião para que
estudantes fiquem bem informados sobre a pesquisa.
Marcada a reunião foram explicadas todas as questões pertinentes ao
assunto, a fim de tornar totalmente esclarecidas todas as atividades realizadas
durante o projeto e eventuais dúvidas. Com a finalidade de que todos os
participantes assinassem o termo de consentimento (Anexo A) depois de declarar
entendido sobre o assunto abordado no projeto.
57
Em seguida, os integrantes responderam um questionário socioeconômico e
nutricional (Anexo B e Anexo C), que contribuiu para a realização do presente
estudo e foi agendado o dia da coleta.
3.8.1 Orientação da coleta
Os participantes foram orientados sobre aos procedimentos para a realização
da coleta onde é necessário um jejum de 8 horas para coleta dos exames, evitando
lipemia das amostras. Também foram informados aos participantes que deveriam
evitar exercícios físicos na véspera e foi questionado o uso de algum medicamento.
3.8.2 Coleta e transporte
A coleta de material biológico foi realizada mediante a assinatura do termo de
consentimento a o preenchimento dos questionários, e de acordo com o termo de
inclusão.
A coleta foi realizada no turno da manhã, pela acadêmica Dábila Aparecida de
Oliveira e a biomédica Camila Rodrigues funcionária do Laboratório Municipal de
Vazante-MG.
Para a coleta foi utilizado tubos a vácuo com anticoagulante EDTA, agulha
25x0,8mm, piloto, garrote, luvas, algodão embebida em álcool etílico a 70%;
descarte de material pérfuro-cortante.
Foi coletado 4 ml de sangue venoso para análise do sangue total, levando em
consideração as seguintes condições:
Organizado todo o material da coleta;
Identificação dos tubos;
O paciente acomodado de forma que ele se sinta bem;
Lavar e secar as mãos;
Calçar luvas;
Verificar o local adequado garroteando para a estase venosa, não
ultrapassar o tempo máximo de um minuto, evitando assim, a
hemoconcentração;
58
Fazer antissepsia do local escolhido no antebraço com algodão
embebido em álcool etílico a 70%; primeiro, do centro do local de perfuração
para fora, em sentido espiral e após, de baixo para cima, forçando uma
vascularização local, nunca tocar o local da punção após antissepsia, exceto
com luvas estéreis.
Posicionar a agulha com o bisel para cima, e fazer a punção;
Após a realização da punção houve a uma compressão no local,
mantendo o braço estendido;
O transporte das amostras biológicas obedeceu rigorosamente às normas de
biosegurança vigentes no país. Portanto foram respeitadas as normas da seguinte
forma:
a) As amostras foram caminhadas dentro de caixas térmicas
impermeáveis e higienizáveis para que garantam a estabilidade das mesmas
até a chegada ao laboratório com temperatura de 2° a 8°C;
b) Se necessárias temperaturas inferiores, utilizar gelo seco;
c) A caixa térmica foi identificada, “Risco Biológico”;
d) As amostras foram colocadas separadas e não soltas dentro da caixa
térmica com o auxilio de estantes para tubos;
e) As amostras foram acondicionadas de forma a evitar vazamento e
contaminação;
f) Fechou a caixa e foi identificada com o remetente e o destinatário.
g) A caixa térmica foi bem vedada e fixada para não virar durante o
transporte e protegidas do sol e de umidade;
h) O transporte das amostras não ultrapassou de 8 horas.
O transporte das amostras foi sob a responsabilidade da estagiária do curso
de Biomedicina da Faculdade TECSOMA, Dábila Aparecida de Oliveira, até o
laboratório desta instituição para que possa ser feito a análise.
3.8.3 Análise
Chegadas às amostras no laboratório foram condicionadas de forma
adequada para análise.
Para o diagnóstico da anemia ferropriva realizou o hemograma completo:
eritrócito, hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM, leucograma, dosagem de
59
ferro sérico e dosagem de ferritina para os alunos que apresentaram ferro sérico
inferior o valor de referência.
3.8.3.1 Contagem de Eritrócitos
O método para contagem de eritrócitos foi efetuado com o auxílio da câmara
de Neubauer, onde foram pipetados 0,02ml da amostra de sangue juntamente com
diluente de Rayen nos retículos da câmara, evitando excesso de líquido e bolhas de
ar. Logo após foi aderido à lamínula firmemente a câmara, deixando repousar por
dois minutos para sedimentação dos glóbulos. Em seguida foi feita a focalização no
microscópio para localizar o retículo e fazer a contagem conforme a distribuição
uniforme dos eritrócitos. A diluição utilizada foi de 1:200, dessa forma com o número
de eritrócitos obtidos na contagem fez-se o calculo para saber o valor total de
eritrócitos de forma que:
Equação 4- Cálculo para contagem de eritrócitos na câmara de Neubauer
N° total de eritrócitos = n° de eritrócitos x 200 x 5 x 10
Fonte: HENRY, 2008 p. 56
3.8.3.2 Dosagem de hemoglobina
A dosagem da hemoglobina foi realizada após a lise dos eritrócitos e
estabilização da hemoglobina. Em seguida realizou a leitura colorimétrica
(cianometa-hemoglobina) pela densidade óptica medida em espectrofotômetro.
3.8.3.3 Obtenção hematócrito
O método para obtenção do hematócrito foi por meio da centrifugação de
capilares de vidro contendo amostra de sangue do paciente e em seguida foi feita a
leitura dos capilares usando a escala própria.
60
3.8.3.4 Cálculo dos Índices hematimétricos
Concentrações de eritrócitos e de hemoglobina e o valor do hematócrito
podem ser usados para o cálculo dos índices hematimétricos, o que definem o
tamanho e o conteúdo de hemoglobina do eritrócito podendo informar o diagnóstico
de anemia ferropriva. Os principais índices hematimétricos são: volume corpuscular
médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM). (LORENZI, 2006).
3.8.3.5 Leucograma
Para contagem de leucócitos foi utilizado à câmara de Neubauer. A contagem
foi feita da seguinte forma:
Pipetou 0,4ml do líquido de Turk no tubo;
Com uma pipeta automática, adicionou 0,02ml de sangue;
A ponteira foi limpa com papel filtro;
Transferiu os 0,02 ml de sangue para o tubo diluidor, lavando com ele o
interior da pipeta por aspiração e expulsão do liquido, a diluição foi de 1:20;
Agitou o tubo suavemente por dois minutos;
Foi feito o enchimento dos dois retículos da câmara de contagem,
evitando excesso de líquido e bolhas de ar sob a lamínula, aderindo
firmemente à câmara por compressão daquela sobre esta, cobrindo ambos os
retículos;
Deixou repousar de um a dois minutos para sedimentação dos
glóbulos;
Foi feito a focalização da preparação com pequeno aumento no
microscópio para localizar o retículo e observar a distribuição uniforme dos
leucócitos. Em seguida, observou com aumento de 40x ou 100x.
Foi feito a contagem de todos os leucócitos encontrados nos
quadrantes da câmara de Neubauer.
Após a contagem de Leucócitos na câmara de Neubauer faz o seguinte
cálculo:
61
Equação 5- Cálculo para contagem de Leucócitos
N° de leucócitos totais = n° de leucócitos x 50.
Fonte: HENRY, 2008, p. 61
Figura 7 – Câmara de Neubauer e seus respectivos campos
Fonte: TIMM, 2005, p.29
3.8.3.6 Dosagem de ferro sérico
Para a realização da dosagem de ferro sérico o paciente deve esta de jejum
por pelo menos 8 horas. A coleta foi realizada preferencialmente pela manhã assim
que o aluno chegar a escola. O método utilizado foi o colorimétrico. O kit utilizado:
Fer-color AA-Wiener Lab. 2000-Rosário Argentina, referência: 1492360, lote:
1312129290. Para que a dosagem possa ser foi utilizado o soro do aluno.
3.8.3.7 Dosagem de ferritina
A dosagem da ferritina foi feita por meio da técnica de turbidimetria, utilizando
o aparelho bioclin 1000, lote do kit 0021. Onde foi avaliada a pequena quantidade de
ferritina presente no soro do paciente após um jejum de 8 horas. A Dosagem de
ferritina foi feita somente de três alunos, os quais apresentaram a dosagem de ferro
sérico inferior ao normal.
62
3.8.4 Liberação dos resultados/laudos
Após a conclusão dos exames os laudos foram feitos e liberados de acordo
com a Resolução da ANVISA RCD. 302, onde relata que esses deveriam conter
dados pessoais do paciente, data da coleta, data da liberação, identificação do
laboratório onde foram realizados os exames e assinatura do responsável técnico.
63
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A Escola Estadual Carolina Silva contava com 55 alunos matriculados no
primeiro ano do ensino médio no ano de 2015, porém somente 19 adolescentes
foram autorizados a participar da pesquisa de acordo com os critérios de inclusão.
Destes, foram realizados exames hematológicos e bioquímicos, questionário
socioeconômico e nutricional na faixa etária de 15 a 17 anos de idade.
As informações foram analisadas e processadas de modo ordenado e
coerente, sendo que os dados foram agrupados e apresentados em gráficos e
tabelas.
Gráfico 1 - Prevalência das idades dos adolescentes matriculados no primeiro ano do ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a
julho de 2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
O gráfico acima representa a prevalência de idades dos adolescentes
pesquisados, onde 69% o equivalente a 13 alunos tem a idade de 15 anos, 26%
corresponde a 5 alunos com idade de 16 anos e 5%, 1 aluno corresponde a idade de
17 anos. Podemos concluir então que a média das idades dos adolescentes
pesquisados era de 15 anos de idade.
Frutuoso, Vigantzky e Gambardella (2003) afirmam em seu trabalho que
devemos ter mais atenção ao grupo de adolescentes na faixa de idade de 13 a 17
anos, devido ao aumento da necessidade de ferro durante o crescimento,
principalmente entre as meninas, aumentando a suscetibilidade à anemia.
64
No entanto é na adolescência que o corpo cria uma maior necessidade de
ferro para a maturação dos eritrócitos. Nos meninos com o aumento do hormônio
testosterona estimula ainda mais a necessidade de ferro e nas meninas, a perda de
ferro durante o período menstrual. (LORENZI, 2006).
Gráfico 2 - Sexo dos adolescentes matriculados no primeiro ano do
ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva, Vazante-MG, março a julho de 2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
Na amostra estudada, o maior número de adolescentes era do sexo feminino:
13 pacientes representando 68% dos pesquisados, resultado este semelhante ao
encontrado em outros trabalhos. Fato este explicado por Cristovam e outros (2013)
pela maior preocupação que as meninas teriam com a sua saúde.
65
Gráfico 3 - Número de pessoas por residência de acordo com pesquisa realizada na Escola Estadual Carolina Silva, Vazante/MG, março a julho de 2015
(n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
No gráfico acima fica expresso que a maioria das famílias entrevistadas, ou
seja, 53% possui até 4 integrantes e 47% das famílias dos adolescentes tem acima
de 4 integrantes. Considerando o que se encontra no gráfico 4 - sobre renda por
família dos adolescentes, entende-se que a maioria sobrevivem com mais de um
salário mínimo, isto se traduz que apesar do bairro da escola situar na periferia do
município de Vazante-MG, a renda das famílias dos estudantes são comparadas as
famílias nível médio.
Gráfico 4 - Renda Familiar dos adolescentes pesquisados matriculados no primeiro ano do ensino médio na Escola Estadual Carolina Silva, Vazante/MG,
março a julho de 2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
66
O gráfico acima demonstra que 58% das famílias dos adolescentes
pesquisados o que equivale 11 famílias sobrevivem com mais de um salário mínimo
per capita, 26% o equivalente a 5 famílias com um salário mínimo por integrante, e
16% o equivalente a 3 famílias com um salário mínimo per capita ou então não
chega a um salário por pessoa, contradizendo com as pesquisas de Frutuoso,
Vigantzky e Gambardella (2003) e França (2006). Onde a manifestação da anemia
ferropriva tem maior prevalencia em família de classe baixa e em países
subdesenvolvidos.
No Brasil, vários estudos têm verificado associação entre anemia e situação
socioeconômica. É nesse sentido, que o estudo de Martins e outros reiteram de
forma extremamente clara o quanto a ocorrência dessa carência nutricional é
socialmente determinada dependendo, portanto, da situação de classe, imposta pelo
sistema político social vigente em países do Terceiro Mundo, como o nosso país.
Gráfico 5 - Tipo de água consumida pelos adolescentes pesquisados da Escola Estadual Carolina Silva, Vazante/MG, março a julho de 2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
De acordo com o gráfico, 21% o que corresponde a 4 dos pesquisados
consome água mineral e 79% o equivalente a 15 consomem água tratada lembrando
que o todo município de Vazante é reabastecido de água tratada e saneamento
básico.
67
A água tratada ou potável é uma substância indispensável para a
sobrevivência. Assim o consumo de água de tratada ou mineral é de grande
relevância para uma boa qualidade de vida.
Ao consumir água sem tratamento de rios, açudes, córregos a pessoa pode
contaminar alguma doença ou ainda parasitoses intestinais. Contaminações por
parasitas como: Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura e Ascaris lumbricoides
que penetram na mucosa do intestino causando ulcerações e grande perda de
sangue podendo levar o paciente ao quadro de anemia por deficiência de ferro, por
causa da penetração do parasita na mucosa do intestino resultando grande perda de
sangue.
Gráfico 6 - Alimentação dos adolescentes pesquisados na Escola Estadual Carolina Silva, baseado em carboidratos, Vazante/MG, março a julho de 2015
(n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
O gráfico 6 demonstra a alimentação dos adolescentes pesquisados baseado
em carboidratos: arroz, feijão e macarrão. Exprime que a alimentação de
carboidratos de 1- 3 vez ao dia: 98% equivalente a 18 dos entrevistados consomem
arroz, 75% (14) consomem feijão e 52% (10) alimentam de macarrão. Alimentação
de carboidratos de 1-6 vez por semana: 2% arroz carrespondente a 1 dos
entrevistados, 25% equivalente a 5 consomem feijão e 48% o equivalente a 9
consomem e nenhum dos entrevistados nunca consomem carboidratos.
Os carboidratos são fonte de energia para o organismo, observando o que se
encontra no gráfico, onde os adolescentes se alimentam de carboidratos pelo menos
68
1 vez ao dia, Osório (2002) afirma em seu trabalho que se os adolescentes tiverem
uma boa renda favorece um melhor acesso aos alimentos confirmando este fato o
que se encontra no gráfico 4.
Ao contrário do que se encontra no gráfico acima, o estudo feito por Maksym
e Ravazzani (2010) com adolescentes de escola estadual, revela que a maioria dos
jovens ingere maior quantidade de alimentos, porém com baixo valor nutricional.
Grafico 7 - Alimentação dos adolescentes pesquisados na Escola Estadual Carolina Silva, baseado em proteínas, Vazante/MG, março a julho de 2015
(n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
A carne vermelha que contem o ferro heme é um dos alimetos mais ricos em
ferro e mais rapido de ser absorvido expressa no gráfico uma frequencia de 58% o
equivalente a 11 dos entrevistados consome carne vermelha de 1 a 3 vez ao dia,
42% o que corresponde a 8 participantes alimentam 1 a 6 por semana e nunca
nenhum dos articipantes ficaram sem consumir carne vermelha. Circunstancia
explicada pelo pequeno número de adolescentes pesquisados que contém anemia.
Os outros alimentos contidos no gráfico serviram para mostra a qualidade e
variabilidade da alimentação dos adolescentes, rica em diversos tipos de proteínas e
outros nutrientes.
69
Gráfico 8 - Alimentação dos adolescentes pesquisados na Escola Estadual Carolina Silva, baseado em verduras e frutas, Vazante/MG, março a julho de
2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
De acordo com o gráfico acima, grande parte dos adolescentes ingerem
verduras e frutas diariamente. As frutas especialmente laranja e limão contem
vitamina C responsável pela aborção do ferro no organismo. Verduras mais escuras
e vegetias verdes são ricos em ferro. Contudo, a maioria dos adolescentes
pesquisados tem uma boa nutrição, podendo ter uma absorver grande quantidade
do mineral ferro na alimentação.
Os estudos de Maksym e Ravazzani (2010) relatam que a adolescência é
considerada especialmente vulnerável em termos de alimentação por várias razões,
sendo um dos momentos mais críticos justificado pelo fácil acesso e o incentivo
através da propaganda ao consumo de refeições rápidas podendo, também
modificar o hábito alimentar dos adolescentes.
Diante dos gráficos 6, 7 e 8 podemos observar a qualidade de vida e da
alimentação dos adolescentes, considerando que a escola pode interferir nesses
parâmetros, já que estes adolescentes permanecem parte do seu dia na escola,
fazem uma ou mais refeições no local comendo muitas vezes alimentos de baixo
valor nutricional ou não.
Também a escola pode orientar esses adolescentes sobre a importância de
manter uma vida saudável, com alimentação balanceada com menos carboidratos,
mais verduras, legumes e frutas, e assim torná-los multiplicadores de bons hábitos
de vida.
70
Os principais problemas envolvendo nutrição e alimentação decorre do
excesso ou carência de determinados nutrientes. Segundo estudiosos, os problemas
relacionados ao excesso de nutrientes, como obesidade, ou a carência destes, como
desnutrição e anemia, devem configurar entre as prioridades das ações atuais em
saúde. A história natural das chamadas deficiências nutricionais tem seu início na
qualidade da dieta. Os sinais e/ou sintomas destas doenças ocorrem após um
período constante de inadequação no consumo alimentar. (World Health
Organization, 2001).
Gráfico 9 – Relação dos níveis de hemoglobina dos adolescentes pesquisados da Escola Estadual Carolina Silva, Vazante/MG, março a julho de 2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
Segundo Organização Mundial da Saúde (OMS) o valor de hemoglobina para
adolescentes normais é 11,5 a 13,0 g/dl. De acordo com o gráfico, 21% dos
adolescentes estiveram dentro desse valor de normalidade. Isto significa que esses
adolescentes pesquisados estão absorvendo o ferro necessário na sua dieta para
que a hemoglobina possa exercer sua função corretamente.
Índices acima de 13,0 g/dl é um sinal de problema também. Quando acumula
o mineral em quantidade superior à necessária é chamado de hemocromatose -
alteração genética que faz com que o organismo absorva o ferro em quantidades
maiores ou não faça sua eliminação adequada. O excesso deste no sangue pode
71
provocar ferrugem nos órgãos, causando consequências distintas para cada parte
do corpo. No fígado, altos níveis do mineral podem causar cirrose; no pâncreas,
diabetes; no coração, insuficiência cardíaca; nas glândulas, mau funcionamento e
problemas na produção hormonal. Lembrando que não são todas as pessoas que
contem o nível de hemoglobina elevado que desenvolve esses problemas mais
sérios. (HAMERSCHLAK, 2008).
Ainda analisando o gráfico acima, apenas 5% dos pesquisados apresentou
um valor inferior ao normal. Estudo condizente com os estudos de Frutuoso (2003),
onde um pequeno número de adolescentes teve o seu nível de hemoglobina abaixo
do limite. Contudo valor inferior a 11,5 g/dl de hemoglobina é considerado pela OMS
anêmico por deficiência de ferro, sugerindo que a sua alimentação esta deficiente do
mineral ferro, perdas sanguíneas excessivas ou diminuição da absorção do ferro
pela mucosa intestinal.
Silva (2007) afirma que a anemia é definida como a situação clínica em que o
conteúdo de hemoglobina (Hb) do sangue está abaixo dos valores normais para
idade, sexo, estado fisiológico e altitude, sendo que a redução dos níveis séricos de
ferritina se constitui em um indicador precoce da deficiência de ferro.
Gráfico 10 – Avaliação dos níveis de ferro sérico dos adolescentes pesquisados da Escola Estadual Carolina Silva, Vazante/MG, março a julho de
2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
72
De acordo com o kit utilizado para dosagem de ferro sérico (Fer- color AA-
Wiener Lab. 2000-Rosário Argentina), os intervalor de referência para adolescentes
varia de 50 a 120 µg/dl para pré-escolar e escolar. Analisando o gráfico, 10% dos
adolecentes apresentaram o valor de ferro sérico abaixo do normal, 80%
adolescentes estiveram com os níveis de ferro sérico normal e 10% adolescentes
inferior ao normal. Condizentes com o estudo do Papa e outros (2003), onde 14%
dos pesquisados apresentaram ferro sérico abaixo do normal.
Considerando o presente estudo concentrações baixas de ferro sérico são
encontradas em pacientes com anemia ferropriva, mas também como resposta à
infecção, inflamação e doenças crônicas. Ferro sérico baixo não indica
necessariamente diminuição ou ausência de estoque de ferro, o valor baixo do
mineral só será indicado como anemia ferropriva quando assemelha a outros
parâmetros como a dosagem de ferritina. (Papa et al, 2003).
Ainda de acordo com Silva (2007) a anemia é o último estágio de depleção do
ferro. Inicialmente ocorre depleção de ferro nos depósitos com diminuição do ferro
sérico. A seguir diminui a mobilização de ferro dos estoques, reduzindo a
concentração de ferritina.
Gráfico 11 – Avaliação dos níveis de ferritina dos adolescentes pesquisados da
Escola Estadual Carolina Silva, Vazante/MG, março a julho de 2015 (n=3)
Fonte: Dados da pesquisa
73
O gráfico 11 expressa os níveis de ferritina dosado em 3 adolescentes que
apresentaram ferro sérico inferior aos níveis de referência. A OMS e vários autores
consideram que existe depleção de ferro quando o nível de ferritina sérica é inferior
a 10 a 160,0 mg/dL.
De acordo com o gráfico apenas 33% o equivalente a 1 dos adolescentes
apresentaram um valor inferior ao normal característico de anemia por deficiência de
ferro. Isto significa que o adolescente não tem em seu organismo estoque de ferro
necessário para fabricação de hemoglobina sendo característico de anemia
ferropriva.
Os demais pesquisados manifestaram valor de ferritina normal. Significando
que esses, estão tendo uma boa absorção do mineral ferro na dieta, confirmando o
que se encontra nos gráficos 6,7 e 8.
Gráfico 12 – Adolescentes pesquisados matriculados no primeiro ano do ensino médio na Escola Estadual Carolina Silva, quanto á presença de anemia
ferropriva, Vazante/MG, março a julho de 2015 (n=19)
Fonte: Dados da pesquisa
Do total de exames realizados e analisados, foi encontrado somente um
adolescente com diagnósticos de anemia ferropriva representando 5% do total dos
pesquisados. Similar aos estudos de Frutuoso, Vigantzky e Gambardella (2003) e
Vitalle e outros (1996), no município de São Paulo verificando um percentual de
7,0% e 7,7% respectivamente.
Segundo França (2006) essa prevalência de adolescentes com anemia
ferropriva é coerente com os estudos realizados em alguns países europeus e nos
74
Estados Unidos da América, com uma média de 4% e 2% dos jovens pesquisados,
valor concordante também aos estudos realizados na Austrália, Canadá e Suécia.
De acordo com Frutuoso, Vigantzky e Gambardella (2003) dentre os fatores
de risco para deficiência de ferro na adolescência, podem ser citados o incremento
das necessidades nutricionais (em conseqüência da maior velocidade de
crescimento e da menstruação) e os hábitos alimentares inadequados, como
omissão de refeições, consumo frequente de alimentos que contêm baixo teor de
ferro e elevado teor de carboidratos e gordura, dietas da moda.
Este tipo de anemia é caracterizado pela diminuição da taxa de hemoglobina
e do hematócrito, os depósitos de ferro tendem a se esvaziar com isto pode ser
observado pela diminuição do mineral contido no organismo, bem como também
pela redução de ferritina do plasma e progredindo a deficiência de ferro ou excesso
de perda, observamos também a queda do ferro sérico. Ainda é do tipo microcítica e
hipocrômica como mostram a figura 8 da paciente diagnosticada com anemia no
presente estudo. Contudo o mais importante em diagnosticar uma anemia é também
saber a causa para tratar. (MARTINS, 2011; MARIANO et al, 2003).
Figura 8- Lâmina paciente com anemia ferropriva
Fonte: Elaborado pelo autor
75
TABELAS 2 – Adolescentes pesquisados matriculados no primeiro ano do ensino médio na Escola Estadual Carolina Silva, quanto à prevalência de
anemia ferropriva segundo o sexo, Vazante/MG, março a julho de 2015 (n=19)
Sexo Com anemia Sem anemia
n % n % Feminino 1 5,26% 12 63,15% Masculino 0 0% 06 31,59%
Total 1 5,26% 18 94,74% Fonte: Dados da pesquisa
Nos adolescentes pesquisados na Escola Estadual Carolina Silva quanto à
prevalência de anemia, identificou um maior percentual de adolescentes do sexo
feminino, enquanto no sexo masculino não foi encontrado nenhum aluno com essa
doença. Fato explicado pelas perdas sanguíneas decorrente da menstruação
mensal juntamente com o crescimento e aumento da massa corporal nas meninas.
Semelhante aos estudos de Fujimori, Szarfarc e Oliveira (1996), Cardoso e
Penteado (1994), Frutuoso, Vigantzky e Gambardella (2003).
Considerando o estudo, quanto às vantagens dos resultados, destaca o fácil
acesso ao material biológico, a boa alimentação dos alunos pesquisados, muitos
apresentarem uma boa renda per capita, níveis de hemoglobina, ferro sérico e
ferritina dentro do valor de normalidade. Esses são fatores que contribuíram com a
pouca prevalência de anemia ferropriva nos adolescentes pesquisados.
76
5 CONCLUSÃO
A anemia ferropriva destaca-se como uma das principais alterações
hematológicas decorrentes da carência nutricional entre os adolescentes escolares.
Diversos são os fatores desencadeantes, destacando-se a necessidade aumentada
do mineral para o crescimento, aumento da massa corporal, perdas sanguíneas e
dieta pobre em ferro. É também nessa faixa de idade que os jovens completam sua
maturação sexual e óssea exigindo uma grande absorção de ferro na dieta.
Considerando os resultados encontrados neste trabalho, a anemia por
deficiência de ferro manifestou em 5% do total de adolescentes pesquisados.
De acordo com Word Health Organization (2001) essa prevalência é
considera normal para a população pesquisada. Essa incidência foi diretamente
relacionada à renda per capita das famílias, a água tratada, a alimentação e aos
níveis de hemoglobina, ferro sérico e ferritina.
É sugerido à escola contar com ajuda de um profissional da saúde para que
possa balancear a dieta desses estudantes que apresentou uma boa variabilidade
na alimentação, porém, às vezes, quantias inadequadas para ao consumo diário,
evitando assim doenças posteriores como obesidade, hipertensão e diabetes.
Quanto à deficiência de ferro apresentado por alguns alunos, a escola pode
atuar utilizando a suplementação do ferro nas merendas escolar para que o
consumo prolongado possa melhorar a condição nutricional dos adolescentes.
Como mostra os estudos de Fujimori, Szarfarc e Oliveira (1996) sobre maior
prevalência de anemia em adolescentes do sexo feminino, a escola devera ter mais
atenção a este grupo escolar, considerando que no presente estudo teve uma maior
manifestação de anemia ferropriva neste sexo.
Este trabalho torna evidente a importância do investimento pelas escolas em
palestras preventivas, ressaltando os cuidados necessários para essa idade e sexo,
visto que é nesta faixa de idade a maioria das adolescentes apresentam a menarca
e mudança corporal.
No entanto, a escola situada na periferia do município de Vazante-MG, quanto
ao nível socioeconômico das famílias pesquisadas, são comparadas a famílias de
capitais e países desenvolvidos, vindo de encontro com a baixa manifestação desta
doença como vários autores citam em seus estudos sugerindo que a anemia
ferropriva esta intimamente relacionada à renda familiar e escolaridade dos pais.
77
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APÊNDICES
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83
APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resolução nº 196/96 – Conselho Nacional de Saúde
O Sr (a) está sendo convidado (a) a participar da Pesquisa intitulada: Avaliação da incidência de anemia ferropriva em alunos do primeiro ano do ensino médio da Escola Estadual Carolina Silva. Este estudo tem como objetivo: avaliar a incidência de anemia ferropriva em adolescentes estudantes da Escola Estadual Carolina Silva.
Ao convidado será aplicado um questionário referente à sua rotina de consumo de bebida alcoólica. Neste não constará nenhum dado pessoal do entrevistado. Não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. Não haverá riscos de qualquer natureza relacionada à sua participação de colaborar no conhecimento científico. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo e sua participação é voluntária.
Este receberá uma cópia deste termo onde consta o celular/e-mail do pesquisador responsável, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Desde já agradecemos!
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer punição ou constrangimento. Sujeito da Pesquisa: ______________________________________________ Paracatu, _____ de__________________ 2013
________________________________ Assinatura do Declarante
_________________________ ______________________________ Acadêmica Coordenação Dábila Aparecida de Oliveira MSc. Claudia Peres da Silva Em caso de dúvida em relação a esse documento, poderá entrar em contato com o telefone da Faculdade TECSOMA, pelo telefone (38) 33115800 ou pelo telefone da Acadêmica Dábila Aparecida de Oliveira (34) 98179044 ou pelo e-mail: [email protected] ou [email protected].
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APÊNDICE B- QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
Iniciais: _____________________________________________________________
Data de Nascimento: __/ __/ _______ Sexo: _________________ Serie: _________
Idade: ___________
Profissão: ________________________Grau de escolaridade:_________________
Bairro: ___________________________________________________________
Cidade/Estado: _______________________________________________________
01- Quantas pessoas moram na sua casa incluindo você?
( ) Nenhum ( )Um ( )Dois ( )Três ( )Quatro ou mais
02- Qual sua renda familiar (salário mínimo)?
( ) Menos de 1 salário mínimo
( ) 01 salário mínimo
( ) Acima de 1 salário mínimo
03- Das pessoas que compõem seu grupo familiar, algum (ns) dele (s) atualmente
estuda (m)? ( ) Não ( ) Sim. Quantos?_____________________________
04- Se a resposta anterior foi SIM, responda quanto:
Em escola pública: ____________________________________________________
Em Universidade pública: _______________________________________________
Em escola particular: __________________________________________________
Em Universidade particular: _____________________________________________
05-Você é portador de algum tipo de anemia? ______________________________
06- Você esta fazendo uso de algum tipo de medicamento para anemia?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
07- Você e sua família têm acesso a saneamento básico? ( ) Sim ( ) Não
08- Qual o tipo de tratamento de água consumida para beber e para cozinhar em
residência? ( ) Encanada-tratada ( ) Filtrada
( ) Mineral ( ) Poço artesiano
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APÊNDICE C- QUESTIONÁRIO NUTRICIONAL
Questionário de Frequência Alimentar Alimento/ Quantidade
+ de 3 vezes/ dia
2 a 3 vezes/ dia
1 vez ao dia
5 a 6 vezes/ semana
2 a 4 vezes/ semana
1 vez semana
1 a 3 vezes/ mês
Quase nunca
Nunca
Arroz
Feijão
Macarrão
Pão
Leite
Verduras/ legumes
Frutas
Ovo
Carne vermelha
Carne de frango
Carne de porco
Peixe
Vegetais verdes
