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I
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ODONTÓLOGO.
“PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS
Y EL RIESGO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES HEMOFÍLICOS.”
Autor: Diana Yajaira Azanza Barreiro.
Asesores: Dr. Roberto Cáceres, M.Sc.
Ing: María de los Ángeles Mayorga, M.Sc.
Ambato – Ecuador
II
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES
Dr. Roberto Cáceres e Ing. María de los Ángeles Mayorga, en calidad de Asesores de Tesis,
designados por disposición de Cancillería de la UNIANDES CERTIFICAMOS: Que la Srta.:
Diana Yajaira Azanza Barreiro, alumna de la Carrera de Odontología. Ha concluido con el
trabajo de Tesis Previa a la obtención del Título de Odontólogo, con el tema
“PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS Y EL RIESGO EN LA ATENCIÓN A
PACIENTES HEMOFÍLICOS”.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizamos la
presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos
de fondo y forma exigidos por la Universidad.
Dr. Roberto Cáceres Tamayo, M.Sc.
ASESOR
Ing. María de los Ángeles Mayorga, M.Sc.
ASESORA
III
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe señorita: Diana Yajaira Azanza Barreiro, hace constar que es la autora del
trabajo de Tesis de Grado, Titulado: “PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS Y EL
RIESGO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES HEMOFÍLICOS”, el cual constituye una
elaboración personal realizada únicamente con la dirección de los Asesores de Tesis.
Srta.: Diana Yajaira Azanza Barreiro
CC. 171972083-9
Ambato 2011
IV
DEDICATORIA
El presente trabajo de titulación va dedicado con todo mi
cariño a mis padres y hermanos, por su amor y porque
siempre han confiado en mí, aunque hemos pasado
momentos difíciles siempre han estado apoyándome
desinteresadamente. Quiero que sepan que para mí son
los mejores, éste trabajo es solo una pequeña muestra de
lo mucho que les agradezco por la educación que me han
brindado y por ese apoyo cuando a través de estos años
de formación más lo necesitaba que Dios los bendiga
querida familia.
Diana A.
V
AGRADECIMIENTO
A Dios, por darme la vida y encaminarme hacia mi
profesión.
A mis padres Mario Azanza y Leonor Barreiro, por todo
su trabajo y dedicación para darme una formación
académica y sobre todo humanista y espiritual.
A mis queridos hermanos Aparicio, Leonardo e Isabel,
por brindarme su amor, por todo el apoyo emocional y
económico que he recibido de ustedes y así ayudarme a
cumplir esta meta.
A ti mi amor, por ser ese hombre paciente, que está a mi
lado ayudándome en todo, gracias Andy.
Y también gracias a cada uno de mis profesores por
trasmitirme sus conocimientos y experiencias en toda esta
hermosa carrera.
Y de manera especial gracias al Sr. Eduardo López y su
distinguida familia por toda la ayuda brindada para la
realización de esta tesis.
Diana A.
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Páginas
PORTADA………………………………………………………………….…… I
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES…………………………………..…. II
DECLARACION DE AUTENTICIDAD Y AUTORIA DE TESIS………….. III
DEDICATORIA………………………………………………………………... IV
AGRADECIMIENTO………………………………………………………….. V
ÍNDICE GENERAL……………………………………………………………. VI
ÍNDICE DE TABLAS, E ILUSTRACIONES………………………….……… XIV
RESUMEN EJECUTIVO……………………………………………………… XVII
SUMMARY EXECUTIVE …………………………………………………….. XVIII
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… XIX
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………..…… 1
1.1.1. Formulación del Problema……………………………………… 2
1.1.2. Delimitación Del Problema……………………………………... 2
1.1.1.1.Campo de Acción……………………………………….. 3
1.1.1.2.Objeto de Estudio……………………………………….. 3
1.2. OBJETIVOS………………………………………………………….. 3
1.2.1. Objetivo de General……………………………………………... 3
1.2.2. Objetivos Específicos..…………………………………………... 4
1.3. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………… 4
VII
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………. 7
2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS………………………… 7
2.1.1. Guía de manejo integral para Pacientes con Hemofilia……….. 8
2.1.2. La Guía de Hemofilia. (The Hemophilia Handbook)…………. 9
2.1.3. Asesoría Genética en Hemofilia……………………………….. 10
2.1.4. Empodérese de la Hemofilia…………………………………… 11
2.1.5. Cuidados orales para personas con hemofilia u otras
alteraciones de la coagulación. ………………………………… 12
2.1.6. Como cuidar de su hijo con hemofilia…………………………. 12
2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA…..…………………………… 13
2.2.1. Hemofilia……………………………………………………… 14
2.2.1.1. Definición de Hemofilia………………………………. 13
2.2.1.2. Comprendiendo el sistema circulatorio……………….. 15
2.2.2. Coagulación Sanguínea………………………………………. 14
2.2.2.1. Conformación de la Hemostasia……………………… 15
2.2.2.2. Activación Plaquetaria y el Factor von Willebrand (vWF) 16
2.2.2.3. Sustancias que intervienen en la coagulación………….. 17
Fibrinógeno (Factor 1)…………………………….. 17
Trombina…………………………………………….. 18
Protrombina…………………………………………. 18
Tromboplastina de los tejidos……………………… 18
Plaquetas……………………………………………... 18
Factores de la coagulación………………………... 19
2.2.3. Tipos de hemofilia……………………………………………… 21
VIII
2.2.3.1. Severidad de la hemofilia……………………………….. 22
2.2.3.2. Como les da hemofilia a la personas…………………….. 23
2.2.3.3. Enfermedad de von Willebrand…………………………. 25
2.2.3.4. Diagnostico………………………………………………. 27
2.2.3.5. Valores normales de parámetros hematológicos en hombres
Y mujeres………………………………………..…………… 29
2.2.4. Signos y Síntomas………………………………………………. 30
2.2.5. Cuidado comprensivo………………………………………….. 31
2.2.6. Promoción y Prevención……………………………………….. 33
2.2.7. Formas de tratamiento para un paciente hemofílico………… 35
2.2.7.1. Productos Terapéuticos………………………………….. 35
Concentrado de Factor................................................ 35
Crioprecipitado………………………………………. 36
Plasma fresco congelado……………………………… 36
Sangre entera………………………………………….. 36
Factor Porcino…………………………………………. 36
Factor IX Recombinante………………………………. 37
Factor VIIa Recombinante……………………………. 37
DDAVP o Acetato de desmopresina………………….. 37
Ácido tranexámico…………………………………….. 39
Ácido épsilon aminocaproico………………………….. 40
2.2.8. Terapia Casera…………………………………………………… 43
2.2.8.1. Administración del factor…………………………….……. 44
Técnica de esterilización………………………………. 45
El cuidado de las venas……………………………….. 45
IX
2.2.8.2. Reacciones Alérgicas………………………………..………….. 46
Datos sobre los antihistamínicos…………..………. 47
Síntomas de las reacciones alérgicas…………………. 48
2.2.8.3. Pasos a seguir para preparar y hacer la infusión del factor… 48
2.2.8.4. Almacenamiento del Factor……………………………….... 50
2.2.8.5. Como calcular la dosis de Factor…………………………… 50
Dosis para la Hemofilia A (Factor VIII).…………..… 51
Dosis para la Hemofilia B (Factor IX)……………..… 53
2.2.9. Inhibidores…………………………………………………………. 55
2.2.9.1. Tratamiento para controlar el sangrado de las persona
con inhibidores…………………………………………….. 55
2.2.10. Salud Oral……………………………………..………………….. 56
2.2.10.1. Los Dientes………………………………………………… 56
2.2.10.2. Cronología de la erupción dentaria.……………………….. 57
2.2.10.3. Problemas que afectan a Dientes y Encías………………… 58
2.2.10.4. Prevención de Problemas Dentales………………………… 59
Higiene Oral…………………………………………….. 61
Dieta……………………………………………………... 65
Fluoruros………………………………………………… 67
Sellador de Fisuras……..………………………………. 68
Evitar Fumar…………………………………………….. 68
Visitas periódicas al odontólogo……………………… 68
No use goma de mascar (chicle)……………………… 68
No se coloque objetos en la boca…………………….. 68
Mastique lentamente……………………………………. 69
X
2.2.11. Directrices generales útiles para desarrollar un protocolo de
Tratamientos dentales a un paciente hemofílico……………….... 69
2.2.11.1. Recomendaciones……………………………………………. 70
2.2.11.2. Medidas de Bioseguridad……………………………………. 71
2.2.11.3. Anestesia…………………………………………………….. 72
2.2.12. Manejo Farmacológico……………………………………….….. 75
2.2.12.1. Infección……………………………………………………... 75
2.2.12.2. Manejo del Dolor…………………………………………….. 76
2.2.13. Manejo No Farmacológico………………………………………. 77
2.2.14. Otras medidas a considerar……………………………………… 77
2.2.15. Psicología………………………………………………………... 77
2.2.16. Sugerencias para el personal de salud…………………………… 79
2.2.17. Consejos útiles de seguridad…………………………………….. 80
2.2.18. Nutrición…………………………………………………………. 81
2.2.19. Protocolo odontológico y el riesgo en la atención a pacientes
Hemofílicos……………………………………………………….. 82
2.2.19.1. Protocolos Terapéuticos……………………………………….. 82
2.2.19.2. Características de los protocolos terapéuticos………………… 83
2.2.19.3. Objetivos de los protocolos terapéuticos……………………… 83
2.2.19.4. Estructura……………………………………………………... 84
2.2.20. Riesgo en la atención a pacientes hemofílicos…………………… 85
2.2.20.1. Evaluación del Riesgo………………………………………... 86
2.3. IDEA A DEFENDER Y VARIABLE
2.3.1. Variable Independiente………………………………………….. 87
2.3.2. Variable Dependiente……………………………………………. 87
XI
CAPITULO III
2. MARCO METODOLÓGICO………………………………………… 88
3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN………………………... 88
3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN………………………………… 89
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA………………………………….. 89
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS……………….. 92
3.5. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE RESUSTADOS…….. 92
3.5.1. Encuesta realizada a los pacientes con hemofilia………… 92
3.5.2. Encuesta realizada a los odontólogos de Tungurahua……. 99
3.5.3. Entrevista dirigida al Dr. Germán Mora (Hematólogo)…. 107
3.6. VERIFICACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER…………….. 109
3.7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………… 110
3.7.1. Conclusiones……………………………………………… 110
3.7.2. Recomendaciones………………………………………… 111
CAPITULO IV
4. MARCO PROPOSITIVO
4.1. Título: PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS Y EL RIESGO
EN LA ATENCIÓN A PACIENTES HEMOFÍLICOS………… 113
4.2. INTRODUCCIÓN………………………..……………………….. 113
4.2.1. Objetivo General…………………………………………….. 113
4.3. Desarrollo de Propuesta…………………………………………….. 114
4.3.1. Protocolos odontológicos y flujogramas…………………….. 114
4.4. Protocolo Terapéutico para Urgencias Odontológicas……………… 115
4.4.1. Hemorragias en la Cavidad Oral……………………………. 115
4.5. Protocolo Terapéutico para Urgencias Odontológicas
XII
4.5.1. Abscesos agudos…………………………………………..… 120
4.6. Protocolo Terapéutico para Urgencias Odontológicas
4.6.1. Subluxación y Luxación………………………………………… 125
4.7. Protocolo Terapéutico para Urgencias Odontológicas
4.7.1. Dientes Avulsionados…………………………………………… 130
4.8. Protocolo Terapéutico para Urgencias Odontológicas
4.8.1. Pericoronaritis………………………………………………….... 136
4.9. Protocolo Terapéutico para Operatoria Dental
4.9.1. Operatoria Dental………………………………………………… 140
4.10. Protocolo Terapéutico para Manejo Periodontal
4.10.1. Manejo Periodontal…………………….…………………… 145
4.11. Protocolo Terapéutico para Tratamientos Endodóncicos
4.11.1. Tratamiento Endodóncico………………………………. 152
4.12. Protocolo Terapéutico para Cirugías Orales Menores
4.12.1. Exodoncias Simples de Dientes Temporales, Permanentes
y Restos Radiculares……………………………………… 158
4.13. Protocolo Terapéutico para Cirugías Orales Mayores
4.13.1. Cirugías Orales Mayores………………………………….. 167
4.14. BIBLIOGRAFÍA……………………………………….……………. 173
4.14.1. Linkografía………………………………….…………….. 175
4.15. ANEXOS………………………………………………………………. 177
4.15.1. ANEXO 1/ Perfil de Tesis Aprobado………….………………... 178
4.15.2. ANEXO 2/Fotos……………………….………………………… 185
4.15.3. ANEXO 3/ Encuesta dirigida a los profesionales odontólogos….. 188
4.15.4. ANEXO 4/ Encuesta dirigida a pacientes hemofílicos…………… 190
XIII
4.15.5. ANEXO 5/ Tabla de dosis para el factor VIII.………….………… 192
4.15.6. ANEXO 6/ Tabla de dosis para el factor IX……….……………… 193
4.15.7. ANEXO 7/ FUNDHEC (Fundación Hemofílica del Ecuador)…… 194
4.15.8. ANEXO 8/ Consentimiento Informado.…………………………... 195
4.15.9. ANEXO 9/ Vocabulario…….……….…………………………….. 199
XIV
INDICE DE TABLAS, E ILUSTRACIONES
TABLA 1 Factores de coagulación……………….. 18
ILUSTRACIÓN 1 Coagulación Sanguínea………………… 19
TABLA 2 Tipos de Hemofilia……………………… 20
ILUSTRACIÓN 2 Porcentaje mundial según el tipo de hemofilia 20
ILUSTRACIÓN 3 Personas Hemofílicas según núcleo centro…. 21
TABLA 3 Severidad de la Hemofilia…………………... 21
TABLA 4 Transmisión de Hemofilia…………………… 23
ILUSTRACIÓN 4 Transmisión de Hemofilia…………………… 24
TABLA 5 Diferencias Clínicas Principales entre Hemofilia
y Enfermedad de Von Willebrand……………. 26
TABLA 6 Valores normales de parámetros hematológicos en
hombres y mujeres……………………………. 28
TABLA 7 Signos y Síntomas…………………………….. 29
TABLA 8 Administración de los medicamentos………… 41
TABLA 9 Presentación de los productos terapéuticos…… 42
TABLA 10 Síntomas de las Reacciones Alérgicas………… 46
TABLA 11 Dosis para la hemofilia A. Formula 1………… 51
XV
TABLA 12 Dosis para la hemofilia A. Formula 2………… 52
TABLA 13 Dosis para la hemofilia B. Formula 1………… 53
TABLA 14 Dosis para la hemofilia B. Formula 2………… 53
TABLA 15 Desarrollo Dental……………………………. 56
TABLA 16 Probables Síntomas de la erupción dentaria… 57
TABLA 17 Problemas que afectan a dientes y encías…… 57
ILUSTRACIÓN 5 Azucares y edulcorantes cariogénicos y no
Cariogénicos…………………………………. 58
TABLA 18 Medidas a seguir para evitar problemas dentales 59
ILUSTRACIÓN 6 Técnicas de anestesia local…………………… 74
TABLA 19 Características de los protocolos terapéuticos… 82
CAPITULO III
GRÁFICO 1 Atención negada por odontólogos…………….. 93
GRÁFICO 2 Ciudad donde se atiende………………………. 94
GRÁFICO 3 Atención especial………………………………. 95
GRÁFICO 4 Salud Bucal Deteriorada………………………. 96
GRÁFICO 5 Conoce sobre cuidados orales…………………. 97
GRÁFICO 6 Tarifa Superior a pacientes hemofílicos……….. 98
G´RAFÍCO 7 Sabe que es hemofilia………………………….. 99
XVI
GRÁFICO 8 Conocimiento sobre características de hemofilia 100
GRÁFICO 9 Género en el que se manifiesta la hemofilia……. 101
GRÁFICO 10 Conoce los protocolos para atender a pacientes
Hemofílicos……………………………………. 102
GRÁFICO 11 Atención a pacientes hemofílicos………………. 103
GRÁFICO 12 Tratamiento costoso para hemofílicos………….. 104
GRÁFICO 13 Honorarios superiores para hemofílicos………… 105
GRÁFICO 14 Se debería publicar un protocolo de atención
para pacientes hemofílicos………………………. 106
XVII
RESUMEN EJECUTIVO
TEMA: “PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS Y EL RIESGO EN LA ATENCIÓN A
PACIENTES HEMOFÍLICOS”.
OBJETIVO GENERAL: Diseñar protocolos odontológicos para disminuir el riesgo en el
tratamiento a pacientes hemofílicos.
MÉTODO: El método utilizado en la investigación fue inductivo-deductivo, utilizando
como técnicas encuestas a personas con hemofilia y a odontólogos de la ciudad y entrevistas a
experto en hemofilia.
POBLACIÓN: La población en estudio fueron las personas hemofílicas de la Fundación
Hemofílica Núcleo Centro en Tungurahua y Odontólogos profesionales de la misma ciudad.
PRINCIPALES HALLAZGOS: Como antecedentes en odontología la atención a pacientes
hemofílicos nunca ha sido una prioridad, ya que es una enfermedad que su atención
odontológica exige maniobras, conocimientos, equipamiento y personal de ayuda especial,
con capacidad de atender las necesidades que estos pacientes generan, por tanto todo esto trae
como consecuencia el desconocimiento y el temor al riesgo en el tratamiento odontológico
por parte del profesional generando en la población hemofílica una escasa atención dental.
PRINCIPALES CONCLUSIONES: Concluyendo se mejoró el conocimiento sobre
hemofilia y se disminuyó el riesgo en la atención aplicando los protocolos odontológicos para
pacientes hemofílicos.
PALABRAS CLAVES: Hemofilia, Trastornos de coagulación, Protocolos odontológicos,
riesgo en la atención a pacientes hemofílicos.
XVIII
EXECUTIVE SUMMARY
THEME: "PROTOCOLS AND RISK IN DENTAL CARE HAEMOPHILIAC PATIENTS."
GOAL: Develop protocols to reduce the risk dental treatment in patients with haemophilia.
METHOD: The method used in the study was inductive and deductive,
using survey techniques people with hemophilia and dentists in the city and interviews
with experts in hemophilia
POPULATION: The study populations were people with
hemophilia, Hemophilia Foundation of Core Dental Center in Tungurahua and professionals
in the same city.
PRINCIPAL FINDINGS: As background in dentistry care for patients with haemophilia has
never been a priority since it is a disease that requires maneuvering your dental care,
knowledge, equipment and special support staff, able to meet the needs that these patients
generate therefore this results in ignorance and fear of risk in dental treatment by
professionals in the hemophilia population generating little dental care.
KEY FINDINGS: It concludes that improved knowledge about hemophilia and decreasing
the risk in using the protocols dental care for hemophilic patients.
KEY WORDS: Hemophilia, bleeding disorders, dental protocols, risk in the care of
hemophiliacs.
XIX
INTRODUCCIÓN
Como antecedente del problema los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los
problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria.
La propensión al sangramiento profuso hace de las personas que padecen de hemofilia un
grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-
operatorias.
En el Ecuador existen aproximadamente unos 1000 pacientes que padecen esta enfermedad
para la cual los odontólogos deben estar preparados para poder brindar una asesoría y una
atención de calidad a aquellos pacientes, pero lamentablemente hay mucho desconocimiento
por parte de los odontólogos de esta enfermedad e inician tratamientos que pueden tener
complicaciones mortales, si se evita el suministro de la medicación correspondiente.
El problema radica en la falta de protocolos odontológicos para la atención a pacientes
hemofílicos a nivel regional, cuya aplicación resultaría en la disminución del riesgo en los
tratamientos odontológicos brindando así una atención odontológica de calidad aquellos
pacientes.
En el capítulo I de esta tesis se formula el planteamiento del problema, el tiempo y espacio
donde se llevará a cabo la investigación, se indica el objetivo general y los objetivos
específicos, y el justifica la investigación a realizarse.
En el capítulo II se fundamenta teóricamente a la hemofilia, la conformación de la
hemostasia, y como mantener una buena salud oral
XX
En el capítulo III se determina el proceso metodológico que se llevó a cabo para sacar las
conclusiones y recomendaciones, se tabula las encuestas de la población a ser esduadiada.
En el capítulo IV se desarrolla la propuesta de solución al problema planteado que
consiste en el diseño de protocolos odontológicos para ser aplicados en la consulta
odontológica en un paciente hemofílico.
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La hemofilia afecta a 1 de cada 5,000 bebés varones. Aproximadamente 400 bebés nacen
anualmente con hemofilia. Cerca de dos tercios de los casos, tienen antecedentes
familiares de hemofilia.
Se desconoce el número exacto de personas con hemofilia a nivel mundial.
Pero en la actualidad, se estima que la cifra de personas con hemofilia en los Estados
Unidos es de unas 20.000, según los cálculos de nacimientos y muertes desde 1994.
El estudio ‘Realidad actual de la hemofilia A y B en España’, el primero de su magnitud
que se realiza en ese país sobre hemofilia, ha reflejado que 2.527 personas padecen
actualmente este trastorno de la coagulación de la sangre.
En Ecuador existen aproximadamente unos 1000 pacientes que padecen esta enfermedad
por lo cual debemos estar preparados para poderles brindar una asesoría y una atención
de calidad a aquellos pacientes, pero lamentablemente hay mucho desconocimiento por
parte de los odontólogos de esta enfermedad e inician tratamientos que pueden tener
complicaciones mortales.
En la provincia de Tungurahua en la ciudad de Ambato se encuentra la Fundación
Hemofílica Ecuatoriana, “FUNDHEC” Núcleo Centro, en el cual existe un grupo de 62
2
pacientes hemofílicos inscritos, quienes serán las personas que nos ayuden directamente
con la información requerida en esta tesis. Y quienes han referido los siguientes
problemas cuando acuden a una consulta odontológica.
a) Denuncian el desconocimiento de la enfermedad por parte de muchos odontólogos,
enfermeras y médicos.
b) No pueden ser atendidos de una manera especial por no contar con los conocimientos
protocolares para su atención.
c) No existen odontólogos especializados en hemofilia.
d) Deben ser remitidos a otras ciudades para su atención especializada.
e) La calidad de vida se vuelve deficiente en muchos de los pacientes.
La necesidad de plantear protocolos de atención odontológica en pacientes hemofílicos
para evitar complicaciones en la consulta se da por la evaluación que se ha hecho a
personas portadoras de la enfermedad, a sus familiares y a profesionales de la salud, los
cuales aseguran que hay un desconocimiento parcial y total en ciertas áreas los mismos
que inciden de forma directa en la optimización de un estilo de vida normal, y se propone
que mediante un estudio detallado de la enfermedad se podrán establecer los lineamientos
a seguir en cuanto a la atención odontológica se refiere.
De lo descrito anteriormente se puede concluir que se necesita odontólogos capaces de
poder diagnosticar y llevar con éxito un tratamiento odontológico adecuado a pacientes
que sufren de hemofilia porque las consecuencias del desconocimiento y la ignorancia
son en este caso terribles y mortales.
1.1.1. Formulación del Problema
¿Cómo disminuir el riesgo de la atención odontológica a pacientes hemofílicos?
3
Tiempo: Septiembre 2010 – Septiembre 2011.
Espacio: Provincia de Tungurahua, Ciudad de Ambato en la Fundación
Hemofílica Ecuatoriana, “FUNDHEC” Núcleo Centro y el Hospital Provincial
Docente Ambato.
1.1.2. Delimitación Del Problema
Este trabajo investigativo se realizó en los años 2010 - 2011, en la provincia de
Tungurahua en la ciudad de Ambato en el Hospital Provincial Docente Ambato y
la Fundación Hemofílica Ecuatoriana, “FUNDHEC” Núcleo Centro, en el cual
existe un grupo de 62 pacientes hemofílicos quienes nos ayudaron directamente con
la información requerida en esta tesis sobre los riesgos que presentan al realizarse
una intervención odontológica.
1.1.3. Campo de Acción:
Protocolos Odontológicos.
1.1.4. Objeto de Estudio:
Tratamientos odontológicos en pacientes hemofílicos.
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo General
Diseñar protocolos odontológicos para disminuir el riesgo en el tratamiento a
pacientes hemofílicos.
4
1.2.2. Objetivos Específicos
a) Fundamentar científicamente a la hemofilia, tipos, signos, síntomas, también la
coagulación sanguínea, tratamientos y el manejo de pacientes hemofílicos en la
consulta entre otros.
b) Diagnosticar el nivel de conocimiento que tienen los profesionales odontólogos
al atender a pacientes hemofílicos a través de un cuestionario.
c) Determinar los factores de riesgo en el tratamiento odontológico en los
pacientes hemofílicos.
d) Diseñar los componentes del protocolo para la atención odontológica a
pacientes hemofílicos.
1.3. JUSTIFICACIÓN.
Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser
considerados por el odontólogo en su práctica diaria.
La propensión al sangramiento profuso hace de las personas que padecen de hemofilia un
grupo especial que amerita atención cuidadosa desde su nacimiento, o desde el mismo
momento en que fue diagnosticado como hemofílico, para evitar a toda costa que suceda
un problema que traiga consecuencias terribles a su vida.
Los odontólogos deben estar conscientes que las personas que se acercan a la consulta
llegan para ser atendidos con respeto, conocimiento, ética, empatía, sinceridad y además
es su deber brindarles una atención de calidad a todas las personas que acuden por su
servicio, y no presentar como excusa el desconocimiento de ciertas enfermedades
sistémicas para no brindarles la atención que merecen y necesitan.
5
En este trabajo investigativo el objetivo es dar a conocer los signos, síntomas y
protocolos de atención odontológica a pacientes con hemofilia tanto al profesional
odontólogo como a los futuros profesionales de esta hermosa y apasionante carrera.
La necesidad de plantear protocolos de atención odontológica en pacientes hemofílicos
para evitar complicaciones en la consulta se da por la evaluación que se ha hecho a
personas portadoras de la enfermedad, a sus familiares y a profesionales de la salud, los
cuales aseguran que hay un desconocimiento parcial y total en ciertas áreas los mismos
que inciden de forma directa en la optimización de un estilo de vida normal y en la
economía de los pacientes, y se propone que mediante un estudio detallado de la
enfermedad se podrán establecer los lineamientos a seguir en cuanto a la atención
odontológica se refiere. Que son requeridos para el logro de los objetivos en la consulta,
en beneficio a la comunidad, esto con el fin de que nosotros como profesionales de la
salud no neguemos nuestros servicios a aquellos pacientes con tal padecimiento.
Esta investigación también se justifica desde tres puntos de vista. Desde el punto de vista
práctico, ya que la misma propone una estrategia de acción que al aplicarla como se hará
en esta investigación, contribuirá a resolverlo.
Desde el punto de vista teórico, esta investigación generará reflexión y discusión tanto
sobre el conocimiento existente del área investigada, como dentro del paradigma de la
odontología, ya que de alguna manera u otra, se confrontan teorías (genética, fisiología,
anatomía, hematología, rehabilitación oral, cirugía, periodoncia, prevención oral, entre
otras), lo cual necesariamente conlleva hacer epistemología del conocimiento existente.
Desde el punto de vista metodológico, esta investigación está generando la aplicación de
protocolos de atención odontología en pacientes hemofílicos para generar conocimiento
6
válido y confiable dentro del área de la odontología en particular y en el área de la salud
integral.
Por otra parte, en cuanto a su alcance, esta investigación abrirá nuevos caminos para los
profesionales que quieran abrir las puertas del conocimiento a nuevas técnicas de
tratamientos a pacientes en situaciones similares a las que aquí se plantea, sirviendo como
marco referencial a estas.
Por último, profesionalmente pongo en manifiesto los conocimientos adquiridos durante
la carrera lo que permitirá sentar las bases para otros estudios que surjan partiendo de la
problemática aquí expuesta.
7
CAPÍTULO II.
MARCO TEÓRICO.
2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS.
Luego de revisar los archivos de las diferentes bibliotecas del país y en el CDIC de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes, no se ha encontrado ningún estudio
acerca de hemofilia, protocolos odontológicos y el riesgo en la atención a pacientes
hemofílicos, por lo que la presente investigación es de carácter original y pertinente.
Pero a nivel mundial se ha podido constatar la existencia de trabajos investigativos
similares con la diferencia que no han sido realizados en el país, y la metodología son
diferentes; entre los trabajos encontrados son la mayor parte de la Federación Mundial de
Hemofilia y otros trabajos en páginas web. Entre ellos tenemos los siguientes:
2.1.1. TEMA: Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia.
Autor: Dr. Álvaro Robledo Riaga M.D. (q.e.p.d); Liga colombiana de
hemofílicos y otras deficiencias sanguíneas “colhemofilicos”
Año: 2004
Lugar: Colombia – Bogotá.
Conclusiones:
Los trastornos hereditarios de la coagulación implican para los prestadores de
servicios de salud y de servicios sociales problemas en cuanto a costos y necesidad
8
de un buen manejo. Los trastornos son eminentemente tratables, aun en sus formas
más severas. Sin tratamiento adecuado, producen incapacidad crónica y minusvalía
alrededor de la edad adulta temprana, y muerte prematura. Aun cuando el
tratamiento adecuado es costoso, el tratamiento inadecuado lo es aún más, tanto
para los individuos y sus familias como para la comunidad.
2.1.2. TEMA: La Guía de Hemofilia. (The Hemophilia Handbook).
Autores: Ruth Brown, MPH, y Jeff Cornett, RN, MSN
Año: 2002
Lugar: Hemophilia of Georgia, Inc.
Conclusiones:
• En los Estados Unidos de América hay cerca de 17,000 personas con hemofilia.
Uno de cada 5000 varones nace con hemofilia. Debido a que es una enfermedad
tan poco común la mayoría de personas no saben mucho sobre ella y mucho de
lo que creen saber esta probablemente equivocado y aún muchos médicos y
enfermeras conocen solo la información más básica.
• Usualmente se refiere a la hemofilia como un trastorno de la coagulación y no
como una enfermedad. La palabra “enfermedad” hace que la gente piense en
estar enfermo y en sentirse realmente mal. Las personas con hemofilia
generalmente se sienten bien. Lo único es que su sangre no funciona como es
debido.
• Hasta el presente, no existe cura para la hemofilia, pero hay medicamentos que
se pueden tomar para tratarla. Estos medicamentos les ayudan a detener el
9
sangrado para que puedan hacer casi todo lo que hacen otras personas.
Mediante el uso de medicamentos y visitas regulares al médico o la clínica de
hemofilia, una persona con hemofilia puede esperar vivir una larga y feliz vida.
2.1.3. TEMA: Asesoría genética en hemofilia.
Autores: Riva Miller, Katharine Dormandy Haemophilia Centre and Haemostasis
Unit.
Año: 2002
Lugar: Londres – Reino Unido.
Conclusiones:
• La procreación y la discapacidad son temas delicados en los que inciden la
familia y las creencias religiosas, sociales, prácticas y personales. La asesoría
genética es compleja debido a que cubre aspectos tanto objetivos como
subjetivos.
• En países en desarrollo, la asesoría genética es una forma relativamente
económica de ayudar a las personas a enfrentar la hemofilia mientras mejoran
las condiciones para su diagnóstico y tratamiento. En algunos casos, sólo podrá
brindarse a las personas información sobre aspectos hereditarios, sin que sea
posible ofrecerles pruebas a portadoras y tratamiento para quienes tienen un hijo
con hemofilia. Esto podría parecer difícil, pero dar a las personas tiempo a fin
de analizar los diferentes aspectos es un primer paso para ayudarlos a
sobrellevar su situación particular. Es importante lograr un equilibrio entre
proporcionar información y discutir las implicaciones a fin de evitar confusión
en las personas e incertidumbre sobre los aspectos primordiales para ellas.
10
• La asesoría genética, incluyendo instrucción, es un aspecto del cuidado de la
hemofilia que debería acompañar el establecimiento de laboratorios de
diagnóstico y pruebas de monitoreo. Los laboratorios ofrecen conocimientos
técnicos y experiencia, mientras que la asesoría genética puede traducir estos
conocimientos en práctica a fin de ayudar a las personas afectadas a tomar
decisiones más informadas. Contar con los primeros sin tener la segunda,
constituye una manera ineficaz de avanzar y aquí presentamos un enfoque para
cerrar tal brecha.
• Contar con objetivos y directrices claros para ayudar a abordar los aspectos
importantes permite a una variedad de trabajadores de la salud y de miembros
de sociedades de hemofilia realizar esta tarea. Sin embargo, son los médicos
quienes deberían supervisar esta labor a fin de evitar la desinformación y
asegurar que la información sea actualizada y adecuada a los ámbitos en los que
se ofrecen los cuidados.
2.1.4. TEMA: Empodérese de la Hemofilia.
Autor: Lauren A. Kelley
Año: 2004
Lugar: Estados Unidos.
Conclusiones:
• Empodérese de la hemofilia está lleno de consejos sensatos que les ayudarán a
adaptarse al diagnostico de la hemofilia. Aprenderán como evitar victimizarse, fijar
nuevas metas, reconocer sus sentimientos, aceptar responsabilidad y recuperar la
perspectiva. Sobre todo, aprenderán a tomar acción. Pronto se sentirán nuevamente
11
fuertes, confiados, competentes y tranquilos. En tan solo 30 minutos, aprenderán
técnicas que podrán usar inmediatamente en casi todas las situaciones que enfrenten
para manejar eficazmente los desafíos que presenta la hemofilia.
2.1.5. TEMA: Cuidados Orales para Personas con Hemofilia u otras Alteraciones
Hereditarias de la Coagulación.
Autores: René Lévesque Blvd.
Año: 2002
Lugar: Canadá.
Conclusiones:
• Las personas con hemofilia o tendencias hemorrágicas congénitas constituyen
un grupo prioritario para recibir cuidados de salud dental. Ya que una hemorragia
posterior a un tratamiento dental, podría ocasionar complicaciones severas y hasta
fatales.
• El mantenimiento de una boca sana y la prevención de problemas dentales es
de suma importancia, no solo en términos de nutrición y calidad de vida, sino
también para evitar los peligros de la cirugía.
2.2.6. TEMA: Cómo cuidar de su hijo con hemofilia.
Autores: Fundación Nacional de Hemofilia.
Año: 2002
Lugar: New York, NY.
12
Conclusiones:
• Criar a un niño es uno de los mayores desafíos de la vida.
• Criar un niño con hemofilia añade complejidad al desafío. Este folleto contesta
algunas de las preguntas más frecuentes y alienta a padres y madres a que
confíen en sus instintos.
2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.
Las enfermedades orales pueden afectar la salud general de una persona y, en aquellas
con una tendencia hemorrágica, pueden causar hemorragias graves. Procedimientos como
extracciones dentales y la punción para anestesias locales o regionales pueden ocasionar
hemorragias que persisten durante días o semanas y que no siempre pueden controlarse
sólo mediante presión.1
Dado que una hemorragia posterior a un tratamiento dental puede causar complicaciones
graves o mortales, las personas con hemofilia o tendencias hemorrágicas congénitas
constituyen un grupo especial para el cuidado preventivo oral y dental.
Por lo tanto, mantener una boca sana y prevenir problemas dentales es de suma
importancia, no sólo en términos de nutrición y calidad de vida, sino también para evitar
los peligros derivados de un tratamiento odontológico o quirúrgico. Desafortunadamente,
las personas con trastornos de la coagulación podrían desatender su salud oral por miedo
a las hemorragias; en algunos casos, esto ha contribuido a una salud dental inadecuada.
1 UCL Eastman Dental Institute Londres, Reino Unido, (2008,) Cuidados orales para personas con hemofilia o con una tendencia hemorrágica hereditaria, T r a t a m i e n t o d e l a h e m o f i l i a Nº 27: (3-4).
13
La observación clínica ha demostrado que las dos principales enfermedades orales que
afectan a todos los seres humanos, incluyendo a aquéllas con hemofilia son:
• Caries dental; y
• Enfermedad Periodontal entre ellas la gingivitis dental y la periodontitis.
Con los conocimientos que se tiene en la actualidad, ambas enfermedades son usualmente
prevenibles en su totalidad.
Por ello este trabajo investigativo se enfoca en los pacientes que padecen trastornos de la
coagulación, específicamente aquellos con hemofilia y Enfermedad de Von Willebrand,
dado que la hemofilia es una enfermedad relativamente rara y aún algunas personas
profesionales en las ciencias médicas carecen de conocimientos sobre ella.
2.2.1. Hemofilia
2.2.1.1. Definición de Hemofilia
"Hemo" significa sangre y “filia" tendencia a. Una persona con hemofilia
tiene una tendencia a sangrar excesivamente. La hemofilia es una
enfermedad que constituye el 95% de los trastornos genéticos de la
coagulación 2 es una enfermedad genética, no contagiosa, ligada al
cromosoma X que se expresa por una disminución de Factor de coagulación
VIII o del Factor IX (factores de la coagulación). Que son proteínas
(globulinas antihemofilicas) que controlan las hemorragias y son producidas
en el higado, la severidad de la hemofilia dependerá de la cantidad de factor
faltante.
2 C.D. GÓMEZ,B, et al.(2006), Uso del coagulite en el paciente hemofílico bajo tratamiento odontológico, Investigación Vol. LXIII, No. 5: (165).
14
2.2.1.2. Comprendiendo el sistema circulatorio.
La hemofilia es un trastorno de la coagulación de la sangre, por lo que es
importante comprender el sistema circulatorio.
El corazón bombea sangre a todo el cuerpo y es transportada alrededor de
todo el cuerpo a través de las arterias, y vasos capilares entre otros.
2.2.2. Coagulación Sanguínea.
La habilidad del cuerpo para controlar el flujo de sangre luego de una lesión
vascular es un componente indispensable de la supervivencia.
Es un proceso, por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel
en primera instancia y luego sólida. Es la habilidad del cuerpo para controlar el
flujo de sangre luego de una lesión vascular. Es un componente indispensable de
supervivencia.
El proceso de la coagulación sanguínea y luego de la disolución del coágulo,
seguido, por una reparación del tejido lesionado, se denomina hemostasia3.
2.2.2.1. Conformación de la Hemostasia
La hemorragia empieza cuando un vaso capilar se lesiona y la sangre se
derrama es aquí cuando empieza la hemostasia.
3 PAREDES, Sarita; PAREDES, Sandra; (2010), Guía del Manejo de los Componentes Sanguíneos durante el proceso quirúrgico en el Hospital Vozandes del Oriente, UNIANDES, Ambato-Ecuador.
15
a) El vaso capilar se contrae para limitar el flujo sanguíneo al área de la
lesión, esto se logra por los músculos que se encuentran en los vasos
sanguíneos.
b) Enseguida, células sanguíneas llamadas plaquetas activadas por la
trombina se agregan en el sitio de la lesión y forman un tapón temporal.
La proteína fibrinógeno es principalmente el responsable de estimular la
agregación plaquetaria. Las plaquetas se agregan al colágeno que se
expone debido a la ruptura del recubrimiento epitelial de los vasos.
La obstrucción temporal que se forma no es fuerte y por lo tanto solo
puede durar unas pocas horas, suficiente para rasguños y heridas
pequeñas. Pero para heridas más grandes es necesario que se forme un
coagulo de fibrina.
c) Después para asegurar la estabilidad del tapón temporal inicial, se forma
una malla de fibrina o llamado coágulo que recubre el tapón. Este
coágulo de fibrina es formado por un conjunto de proteínas de la sangre
que trabajan juntas y que se llaman factores coagulantes. Esto fortalece
al tapón y detiene la hemorragia.
d) Finalmente, el coágulo debe ser disuelto luego que se repare el tejido. La
disolución del coágulo ocurre a través de la acción de la plasmina.
La coagulación normal protege al organismo pero si se produce una
coagulación patológica por ejemplo dentro de los vasos (trombosis) puede
producir una falta de irrigación y muerte de los tejidos, o si un coágulo
migra a distancia (embolia) puede tapar vasos y provocar peligrosos
accidentes que pueden ser mortales. Como también es un problema en los
16
pacientes hemofílicos porque el trastorno de coagulación que padecen no les
permite que se forme un coágulo de fibrina.
2.2.2.2. Activación Plaquetaria y el Factor von Willebrand (vWF)
Para que ocurra la hemostasis, las plaquetas deben adherirse al colágeno
expuesto, liberar los contenidos de sus gránulos y agregarse. La adhesión
plaquetaria al colágeno expuesto en las superficies endoteliales de las células
es mediada por el factor von Willebrand (vWF). Las deficiencias hereditarias
del vWF son la causa de la enfermedad de von Willebrand. La función del
vWF es actuar como un puente entre un complejo específico de glicoproteínas
en la superficie de las plaquetas y las fibrillas de colágeno.
Además de servir como un puente entre las plaquetas y el colágeno expuesto de
las superficies endoteliales, el vWF se une y estabiliza el factor de coagulación
VIII. La unión del factor VIII por el vWF es necesaria para la supervivencia
normal del factor VIII en la circulación.
2.2.2.3. Sustancias que intervienen en la coagulación.
Fibrinógeno (Factor 1)
Esta sustancia coagula por acción de la trombina, transformándose en
fibrina. El fibrinógeno se origina en el hígado. En condiciones normales hay
de 200 a 350 mg de fibrinógeno por cada 100 ml de plasma. En condiciones
patológicas la cantidad de fibrinógeno puede disminuir o incluso
desaparecer lo cual provoca que las personas que padecen de esta anomalía
17
se vean expuestos a hemorragias importantes si se lesionan vasos grandes o
medianos.
Trombina
La trombina coagula las soluciones de fibrinógeno y durante la coagulación
se forma a expensas de la protrombina. La trombina aumenta la velocidad
de la coagulación también actúa sobre el fibrinógeno desdoblando sus
moléculas y permitiendo la formación de fibrina.
Protrombina
La protrombina pura no coagula al fibrinógeno, necesita la presencia del ion
calcio y sustancias que hay en las plaquetas, en el plasma se transforman en
trombina. Esta proteína se forma en el higado y necesita la presencia
fundamenta de la vitamina K. Existe tendencia a las hemorragias cuando la
trombina del plasma se reduce a un 20% del valor normal.
Tromboplastina de los tejidos
La existencia de este conjunto de sustancias en los tejidos hacen que cuando
hay una herida coagule rápidamente, en cambio si la sangre sale de un vaso
y no hay contacto con los tejidos, la coagulación es más lenta.
Plaquetas
Estas intervienen en la reparación del coágulo y en la hemostasia.
Dos vías llevan a la formación de un coagulo de fibrina como la vía
intrínseca y la vía extrínseca. Aunque las dos son iniciadas por mecanismos
diferentes, las dos llevan a la formación del coágulo. La vía intrínseca
18
también puede ser activada por el contacto de la pared del vaso con
bacterias.
La formación del coágulo de fibrina en respuesta a una lesión del tejido es el
evento clínico más importante de la hemostasia bajo condiciones normales
de respuesta. Este proceso es el resultado de la activación de la vía
extrínseca.
Ambas vías son complejas e incluyen varias proteínas diferentes
denominadas factores de la coagulación.
Factores de la coagulación
Los factores de coagulación son todas aquellas proteínas originales de la
sangre que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. Son doce los
factores de coagulación y están nombrados con números romanos, todos
ellos necesitan los cofactores de activación como el calcio, fosfolípidos.
TABLA 1
FACTORES DE COAGULACIÓN FACTOR NOMBRE COMÚN VIA
I Fibrinógeno Ambas II Protrombina Ambas III Factor tisular Extrínseca IV Calcio Amabas V Proacelerina, factor débil,
acelerador (Ac-) globulina Ambas
VI Acelerina Ambas VII Proconvertina (factor estable) Extrínseca VIII Factor A antihemofílico Intrinseca IX Factor B antihemofílico (Factor
de Christmas) Intrinseca
X Factor Stuart-Prower Ambas XI Factor C antihemofílico Intrínseca XII Factor Hageman Intrínseca XIII factor estabilizante de la fibrina Ambas
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza B.
19
Todos estos factores son esenciales para que se produzca la coagulación y su
ausencia puede dar lugar a trastornos hemorrágicos graves. Entre ellas se
destacan:
• El factor VIII: Su ausencia produce hemofilia tipo A.
• El factor IX: Su ausencia produce hemofilia tipo B.
• El factor XI: Su ausencia produce hemofilia tipo C.
• Enfermedad de von Willebrand.
• Desordenes del Fibrinógeno y el factor XIII.
• Deficiencia en la antitrombina.
Esto le dificulta a la sangre formar un coágulo, así que la hemorragia
continua por más tiempo de lo normal, pero no sangra más rápido.
Dado que el plasma tiene muchos factores de coagulación, cada factor tiene
el nombre de un número romano. Por ejemplo: VIII = ocho o IX = nueve.
Fuente: www.wikipedia.com Elaborado por: Diana Azanza B.
ILUSTRACIÓN 1
20
85%
14%1%
Porcentaje Mundial según el tipo de Hemofilia
FVIII
FIX
FXI
2.2.3. Tipos de hemofilia
TABLA 2
TIPO INCIDENCIA CAUSA OTROS NOMBRES Hemofilia A 1 x cada 50000
varones Déficit del Factor VIII
Deficiencia del Factor 8 FVIII Hemofilia Clásica Hemofilia Común
Hemofilia B 1 de cada 30000 varones
Déficit del Factor IX Deficiencia del Factor 9 FIX Enfermedad de Christmas
Hemofilia C Déficit del Factor XI
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza Barreiro.
Del total de pacientes hemofílicos, el 85% corresponden a hemofilia A, el 14% a la
hemofilia B y el 1% a la hemofilia C.4
El número de personas afectadas a escala mundial se calcula en cerca de 400,000.5
Se sabe que estadísticamente existe en el Ecuador 1000 personas hemofílicas6 y a
nivel de Tungurahua, Cotopaxi, Chimborazo y Bolívar (Núcleo Centro hasta junio
del 2011) 62 pacientes registrados.7 Clasificados así:
Fuente: Federación Mundial de Hemofilia 4 DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (16) 5 FEDERACION MUNDIAL DE HEMOFILIA, Directrices para el tratamiento de la Hemofilia, (2011), Hemofilia (3) 6 PROGRAMA LA TV, Hemofílicos en el Ecuador 7 NUCLEO CENTRO, Tungurahua; Director Sr. Fernando López
ILUSTRACIÓN 2
21
2.2.3.1. Severidad de la hemofilia
Para el manejo del paciente hemofílico hay que considerar la severidad de la
hemofilia, que se clasifica de acuerdo con las concentraciones de factor
coagulación faltante en la sangre.
TABLA 3
Gravedad Nivel del % de actividad del Factor (Ul/ml) Episodios Hemorrágicos
Severa Menos del 2% (<0.02)
Hemorragias internas frecuentes, (1 o 2 a la semana) principalmente en articulaciones y músculos.
Moderada De 2% a 5% (0.02-0.05)
Hemorragias espontáneas ocasionales (1 vez al mes) Hemorragias graves con traumatismos, cirugía.
Leve De 6% a 50% (0.06-0.50)
Hemorragia grave con traumatismo o cirugía importantes Podrían no tener nunca un problema hemorrágico
El porcentaje normal de actividades de Factores VIII, IX y XI varía desde 50% hasta 150%.8
Fuente: Elaborador por. Diana Azanza B.
8 DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (19)
FVIII79%
FIX6%
FXI3%
Factor X2%
EvW5%
Sin Clasificar5%
Personas hemofilicas núcleo centro
Fuente: Núcleo Centro de Hemofílicos Tungurahua. Elaborado por: Diana Azanza B
ILUSTRACIÓN 3
22
2.2.3.2. Cómo les da hemofilia a la personas
En general la hemofilia se hereda, lo que quiere decir que se transmite a
través de los padres.
Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las
células cómo fabricar las proteínas que el organismo requiere para su
funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeñas
formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN y son la estructura
básica de la vida.
En cada célula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de
la madre y la otra mitad del padre.
Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos
nuestros genes; si hay algún daño en algún gen o un cromosoma, hay una
copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podrá cumplir las funciones
normalmente. Pero hay una excepción, los cromosomas sexuales: X, Y. El
sexo femenino está determinado por dos cromosomas X y el sexo masculino
tiene un cromosoma X y un Y.
El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos,
como los genes para la producción del factor VIII y el factor IX, relacionado
con la coagulación sanguínea. Por lo tanto el gen de la hemofilia lo lleva el
cromosoma X, La mujer tiene dos copias de esos genes específicos mientras
que los varones sólo uno. Si el varón hereda un cromosoma con un gen
dañado del factor VIII, es el único gen que recibe y no tiene información de
respaldo y no podrá producir ese factor de coagulación.
23
La mujer se comportará como portadora de la enfermedad y el hombre la
padece (y transmite a la descendencia). La mujer para manifestar la
enfermedad necesitaría dos copias defectuosas, cosa muy poco probable.
Un hombre con hemofilia transmite el gen de la hemofilia a todas sus hijas,
pero no a sus hijos. Sus hijas son llamadas portadoras porque portan el gen
de la hemofilia.
Cuando una portadora tiene un bebé, hay una posibilidad en dos de que le
transmita el gen de la hemofilia. Si transmite el gen de la hemofilia a un
hijo, éste tendrá hemofilia. Si transmite el gen a una hija, ella será portadora,
igual que su madre.
Algunas veces, un bebé nace con hemofilia a pesar de que su madre no es
portadora. Esto se debe a que el gen del factor VIII ó IX cambió sólo en el
cuerpo del bebé. Uno de cada tres bebés no tiene un historial familiar de
hemofilia.9
TABLA 4
9 OYESIKU, Lara,(2005), Hemofilia en imágenes, hemofilia Nº1: FEDERACION MUNDIAL DE LA HEMOFILIA. (5-6)
TRASMISIÓN PROBABILIDAD Hijos de Portadoras 50% de ser hemofílicos Hijas de Portadoras 50% de ser portadoras Hijos de Hemofílicos Sanos Hijas de Hemofílicos Portadoras obligadas
Fuente: Fundación Mundial de Hemofilia. Elaborado por: Diana Azanza B
24
Fuente: www.wfh.org
2.2.3.3. Enfermedad de von Willebrand
Por ser la más frecuente de las alteraciones de la coagulación, es muy
importante tomarla en cuenta y descartarla dentro de los cuadros
hemorrágicos. Es uno de los trastornos de la coagulación más comunes. Esta
enfermedad lleva el nombre del médico finlandés que la describió por
primera vez. Con frecuencia se refiere a la Enfermedad de von Willebrand
“EvW”. De igual forma que la hemofilia, la EvW se pasa de padres a hijos a
través de los genes. A diferencia de la hemofilia, tanto hombres como
mujeres tienen el mismo riesgo de tener EvW.
Se produce por disminución o ausencia de una proteína de la sangre
llamada Factor de von Willebrand, que es la proteína encargada de
promover la adhesión de las plaquetas a la pared del vaso y entre ellas.
Ósea este factor hace que las plaquetas trabajen de forma correcta. Además
ILUSTRACIÓN 4
25
es la proteína encargada de transportar el Factor VIII, que en ausencia de la
proteína, es rápidamente degradado y por lo tanto puede cursar con
deficiencia del Factor VIII.
En las personas que tienen EvW, las plaquetas no pueden adherirse y
juntarse entre sí para formar un buen tapón de plaquetas. El sangrado dura
más tiempo.
La enfermedad se diferencia clínicamente de las hemofilias por presentar
principalmente equimosis y petequias superficiales, así como hemorragias a
nivel de membranas mucosas, a diferencia de las hemorragias articulares,
hematomas y hemorragias profundas que caracterizan a las hemofilias. En
los casos severos de enfermedad de von Willebrand, la sintomatología es
similar a la de las hemofilias. No obstante es posible que una persona tenga
ambas Enfermedad de von Willebrand y Hemofilia.
La cantidad de Factor de von Willebrand que la persona tiene en la sangre
nos indica si la persona tiene una forma leve, moderada o severa. En la
mayoría de las personas con EvW se da la forma leve y es posible que nunca
sepan que la padecen.
El médico podría tratar de diagnosticar la EvW cuando la persona toma
demasiado tiempo en parar de sangrar, pueden tener muchos moretones y
sufrir de sangrados por la nariz, las mujeres pueden tener periodos
menstruales con sangrado abundante.10
10 BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia Handbook), 1º ED, Georgia
26
Se va a encontrar en estos pacientes:
• aumento del tiempo de sangría,
• tiempo aumentado de TTP,
• recuento de plaquetas normal, y TT normal.
El diagnóstico se puede hacer con evaluación de factor vW y factor VIII.
TABLA 5
DIFERENCIAS CLINICAS PRINCIPALES ENTRE HEMOFILIA VON WILLEBRAND
Hemorragias articulares Equimosis Hematomas Petequias superficiales Hemorragias profundas Hemorragias a nivel de las membranas
mucosas Fuente: Elaborado por. Diana Azanza B.
2.2.3.4. Diagnóstico
El diagnóstico preciso es importante e indispensable para el tratamiento
eficaz.11 .
El diagnóstico del tipo de hemofilia y su nivel de gravedad se hace mediante
una apropiada historia clínica y un análisis de sangre para la medición de los
diferentes factores, a través de pruebas especiales de coagulación.
Si el paciente es la primera persona en la familia en tener un presunto
trastorno hemorrágico, será sometido a una serie de exámenes llamados
estudios de coagulación. Una vez que se haya identificado un trastorno,
otros miembros de la familia requerirán menos exámenes para
diagnosticarlo. 11 FMH, (2005), Directrices para el tratamiento de la Hemofilia, TRATAMIENTO GENERAL DE LA HEMOFILIA,1 (4)
27
En los cuales investigaremos:
a) Historia Clínica
Antecedentes familiares de hemofilia o trastornos de la coagulación
Historia de hemorragias
Un adecuado examen físico
b) Exámenes de laboratorio indicados
Tiempo se sangría
Recuento plaquetario
Retracción del coagulo
Tiempo de protrombina (PT)
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (PTT)
Pruebas de mezclas para el PT y PTT
Tiempo de Trombina
Actividad del Factor VIII
Factor IX
Ensayos del Fibrinógeno
Pruebas de Inhibidores
Adicionalmente cuando se requiere investigar enfermedad de von
Willebrand es necesario realizar los siguientes exámenes.
o Antígeno de von Willebrand (vWF – Ag)
o Actividad de von Willebrand
o Análisis de los multímeros de von Willebrand
28
o Agregabilidad plaquetaria con bajas concentraciones de ristocetina.12
Aparte de estos exámenes, las personas con hemofilia requieren la
determinación regular de la serología asociada a enfermedades transmisibles por
la sangre, en especial contra hepatitis A, B y C, Chagas, sífilis y el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), previa asesoría y consentimiento informado.
Los exámenes para diagnosticar la hemofilia A incluyen:
• Actividad baja del factor VIII sérico
• Tiempo de protrombina normal
• Tiempo de sangría normal
• Nivel normal de fibrinógeno
• Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado13
2.2.3.5. Valores normales de parámetros hematológicos en hombres y mujeres
TABLA 6
Fuente: Meechan y Greenwood, (2003).
12 DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (20-21) 13 Medlineplus; Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos
29
Una vez confirmado el diagnostico, se debe valorar el paciente por psicología,
trabajo social, odontología y fisioterapia, para establecer una situación básica
desde la cual comenzar el tratamiento. También se debe valorar a la familia por
psicología y trabajo social. En este punto se establecen los posibles planes de
tratamiento o prevención.
En un recién nacido la sangre se obtiene del cordón umbilical.14
2.2.4. Signos y Síntomas
TABLA 7
SIGNOS Y SINTOMAS DE HEMOFILIA TIPO A y B
TIPOS LOCALIZACION SIGNOS Y SINTOMAS
Hemartrosis:
(Especialmente articulaciones de un solo eje).
• Rodilla • Codo • Tobillo • Cadera • Hombro
Todas presentan: • Inflamación • Dolor • Calor • Enrojecimiento • Limitación del movimiento
Mucocutáneas
• Encías • Boca • Gastrointestinal • Nariz
• Hemorragia continua • Hemorragia de mucosas • Melenas • Hematomas • Epistaxis
Muscular
• Psoas • Musculo • Antebrazo • Gemelos
• Abdomen agudo • Dolor • Calor • Tumefacción • Limitación del movimiento
Hematuria • Riñón y aparato genital
• Sangre en orina
Visceral • Vísceras
huecas, higado, bazo entre otras
• Dolor • Cuadro obstructivo • Abdomen agudo • Shock
14 BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia Handbook), 1º ED, Georgia.
30
• Menorragias
Intracraneana, SNC
• Cefalea • Vómito • Somnolencia • Papiledema • Convulsión • Déficit neurológico focalizado
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza B.
Las personas con hemofilia no sangran más rápido que una persona sin
hemofilia, sino que sangra por más tiempo.
Las personas con EvW leve y moderada pueden esperar tener pocos problemas
con sangrados, salvo cuando tienen una cirugía. Una persona que tiene EvW
severa podría tener muchos de los problemas que tienen los hemofílicos, incluso
el sangrado dentro de las coyunturas.
Toda persona con EvW debe ser tratada en un centro de tratamiento para
hemofílicos y estar bajo el cuidado de un hematólogo.
2.2.5. Cuidado comprensivo
Es la forma en que un equipo que comprende distintos especialistas trabaja
conjuntamente para tratar a las personas con hemofilia. Este equipo se reúne en un
centro de tratamiento a hemofílicos para planificar su cuidado.
Cuidado comprensivo quiere decir darle la debida atención a los problemas
pequeños antes de que se conviertan en problemas grandes. Por ejemplo es mucho
más fácil corregir a tiempo una carie en un diente que tener que extraerlo por falta
de tratamiento.
31
El equipo puede incluir:
• Hematólogo. Experto en los trastornos de la sangre. Es posible que el
hematólogo sea su médico de cabecera.
• Coordinador de cuidados. Generalmente una Enfermera la cual hace de
coordinar las citas entre la persona hemofílica y todo el equipo de cuidados
comprensivos.
• Terapeuta físico. Planifica programas de ejercicios y le brinda asesoramiento
sobre cómo usted puede participar en los deportes.
• Ortopedista. Médico experto en las enfermedades de los huesos y las
coyunturas, el puede disminuir los dolores, prevenirle, y corregirle daños en las
articulaciones.
• Odontólogo: Es un experto en el cuidado y tratamiento de los dientes y las
encías. Su odontólogo local puede trabajar junto con el odontólogo del centro de
hemofilia para proveerle los exámenes de rutina. Él le enseñará cómo mantener su
salud oral.
• Sicólogos o siquiatras. Ayuda a enfrentar problemas mentales o emocionales.
El cuidado comprensivo debe ser desde el nacimiento y durar toda la vida. Este
cuidado va más allá de proveer tratamiento, este equipo trata de prevenir los
problemas. Tanto el paciente hemofílico como su familia ayudan a planificar su
cuidado y son parte del equipo.
Con cuidado comprensivo, una persona con hemofilia adquiere más control sobre
su vida porque aprende tanto a administrarse tratamiento a sí mismo como a
32
prevenir los problemas. De esta manera aumentará su autoestima. Y estará en
condiciones de contribuir más a la sociedad.
2.2.6. Promoción y Prevención
Según la Federación Mundial de Hemofilia, con los tratamientos modernos los
niños que nacen con hemofilia pueden tener una vida similar al de cualquier otra
persona y esperar vivir hasta los 70 u 80 años.
Todavía la hemofilia no se puede curar, pero es posible que con los adelantos de
la ciencia ofrezcan una cura en un futuro cercano.
Los científicos están investigando una forma de introducir el gen del factor VIII
o del factor IX en las células de los hemofílicos para que el organismo pueda
producir un poco de factor de coagulación. Es posible que las personas tratadas
con la terapia del gen experimenten menos episodios de sangrado.15
a) Cuidados integrales
Esta se logra haciendo un énfasis en el auto cuidado y la autonomía cuya
máxima expresión es la administración domiciliaria de Factor, que conlleva una
mejoría importante de la calidad de vida y disminuye las hospitalizaciones.
Es importante la estimulación de una actividad física saludable, para fortalecer la
musculatura, mantener un desarrollo armónico y orientar acerca de los deportes
más adecuados a practicar, debe fomentarse actividades de bajo impacto como la
15 NHF, (2011), Como cuidar a su hijo con hemofilia, para todos los trastornos hemorrágicos, 1, NHF, New York
33
natación, el golf, y el ciclismo con el equipo adecuado. No se recomiendan los
deportes de contacto como fútbol, box y luchas.
Una salud dental optima, con controles frecuentes de modo de evitar patologías
que requieran intervenciones mayores y, por lo tanto, riesgo de sangrado.
Vacunación precoz contra hepatitis B.
Apoyo de Asistente social para reforzar redes sociales.
Apoyo pedagógico ya que en muchos casos, los episodios de sangrado
determinan ausentismo escolar.
b) Que se debe evitar en los pacientes hemofílicos
• Aplicar inyecciones intramusculares.
• Exodoncias
• Pasar sondas, salvo que el paciente este cubierto por terapia de
reemplazo.
• Procedimientos invasivos como: endoscopias 16 , catéteres,
venodisecciones, punciones (lumbar o articular), gases arteriales: para
realizarlos es necesario cubrir al paciente con la terapia de reemplazo.
• Administrar medicamentos que sean antiagregantes plaquetarios o que
contengan ácido acetilsalicílico (aspirina, dipirona y AINES
(Antiinflamatorios no Esteroideos).
• Hacer venopunción sobre las articulaciones o pliegues por riesgos de
producir hemorragia local o hemartrosis.17
16 TRIPTICO; Información General; Fundación Hemofílica Ecuatoriana, FUNDHEC. 17 DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (22)
34
2.2.7. Formas de tratamiento para un paciente hemofílico.
En general, las heridas y raspaduras pequeñas se tratan con las medidas usuales,
ya que el vaso sanguíneo lastimado se contrae, y las plaquetas forman un tapón,
por lo general esto es suficiente para detener el sangrado, se puede ayudar
haciendo presión sobre la herida con un vendaje.
Toda hemorragia en un paciente hemofílico, dependiente de su localización y
severidad es una urgencia, y debe atenderse de forma inmediata.
La hemofilia leve se puede tratar con desmopresina (DDAVP), la cual ayuda a
que el cuerpo libere factor VIII que se encuentra almacenado en el revestimiento
interior de los vasos sanguíneos.18
El único tratamiento efectivo para las hemorragias en los hemofílicos es el
reemplazo de los factores deficientes de la coagulación.
El reemplazo de los factores esta dado en unidades internacionales (U.I) de
Factor por Kg peso, de acuerdo a la necesidad de elevación del porcentaje de los
factores deficientes de la coagulación. Cada U.I/Kg aumenta en un 2% el
porcentaje de Factor en la Hemofilia A y en 1% en la Hemofilia B.19
2.2.6.1. Productos terapéuticos
Productos Derivados de la Sangre.
Concentrado de factor. Toman el plasma de donantes de sangre para
hacer factor coagulador. Los factores coagulantes se separan del plasma y
se congelan en seco para formar un polvo llamado concentrado de factor.
18 Biblioteca Nacional de Estados Unidos; MedlinePlus; 19 DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (24)
35
Crioprecipitados.
Cuando el plasma congelado se descongela lentamente, éste se separa en
capas. La capa inferior está cargada con el Factor VIII de la coagulación.
Este se congela en bolsas que se congelan hasta que hace falta para
tratamiento. Este no recibe tratamiento alguno para destruir los virus que
en la sangre puedan estar. Es por ello que no se recomienda para el
tratamiento.
Plasma fresco congelado.
La porción liquida de la sangre, se congela hasta que hace falta. Las
personas adultas con hemofilia leve y las personas con hemofilia tipo B
pueden recibir tratamiento, pero el plasma debe ser administrado en gran
cantidad. Esto conlleva el riesgo de sobrecargar el sistema
circulatorio y formar trombos.20
Sangre entera.
Hasta que el plasma, el crioprecipitado y el concentrado de factor
coagulante fueron disponibles, la única manera de proveerles las
proteínas de los factores a las personas con hemofilia era mediante
trasfusión de sangre entera.
Factor porcino.
Es factor coagulante que se obtiene de la sangre de los cerdos. Puede ser
útil en personas que tienen algún inhibidor al factor VIII humano.
20 Federación Mundial de Hemofilia.
36
Productos no derivados de la sangre
Factor IX Recombinante.
Los científicos han aprendido como convertir ciertas células animales en
“manufactureras” de Factor IX humano. Ellos colocan el gen humano
que produce factor IX en las células y estas comienzan a crear grandes
cantidades de la proteína del factor IX.
Factor VIIa Recombinante.
Se prepara igual que el Factor IX recombinante. No se usa albúmina
humana. Se usa para dar tratamiento a los sangrados en personas con
hemofilia que tienen inhibidores.
DDAVP o Acetato de desmopresina.
Es una hormona hecha por el hombre que se usa para tratar casos leves
de hemofilia tipo A, así como la EvW. Puede tomarse simplemente por
medio de un aplicador que la derrama en la nariz o inyectándola
subcutánea o intravenosa. La DDAVP eleva el nivel del factor VIII en la
sangre. No hay riesgo de contagio de virus porque no está hecha de
sangre.
No es un buen tratamiento para las personas cuyo nivel de factor
VIII es menor de 5%. Tampoco para personas con inhibidores ni con
hemofilia tipo B.
Administración:
37
• Generalmente la desmopresina se diluye en por lo menos 50-100 ml de
solución salina fisiológica y se administra mediante infusión intravenosa
durante 20 a 30 minutos.
Su infusión rápida podría causar taquicardia, rubefacción, temblor y
malestar abdominal.
Sin embargo, niños menores de dos años y mujeres inmediatamente
después del parto parecen presentar un riesgo particular de hiponatremia
que podría ocasionar convulsiones.
• Recientemente está disponible un aerosol nasal concentrado, y una
dosis de aerosol de 300 microgramos en un adulto es equivalente a la
dosis intravenosa normal de 0.3 microgramos/kg. Se sugiere una dosis
de 300 microgramos para quienes pesan más de 50 kg y de 150
microgramos para personas de hasta 50 kg. El aerosol nasal podría
resultar particularmente útil para el tratamiento en el hogar de
problemas hemorrágicos relativamente menores.
Medicinas antifibrinolíticas
Las medicinas antifibrinolíticas (entre ellas el ácido tranexámico y el
ácido aminocaproico) pueden usarse con el tratamiento de restitución.
Por lo general se administran en forma de pastillas e impiden que los
coágulos de sangre se desintegren.
Estas medicinas se usan principalmente antes de someterse a un
tratamiento dental o para el tratamiento del sangrado de la boca o
la nariz, o del sangrado intestinal leve.
38
Ácido tranexámico
El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que fomenta la
estabilidad del coágulo y es útil como terapia coadyuvante en la
hemofilia y algunos otros trastornos de la coagulación. El ácido
tranexámico también es útil en casos de deficiencia de Factor XI, cuando
su uso para cubrir cirugías dentales, ginecológicas o urológicas en
pacientes con deficiencia de FXI puede obviar la necesidad de terapia de
reemplazo con concentrados o plasma.
Pruebas realizadas hace varias décadas establecieron que el tratamiento
habitual con ácido tranexámico por sí sólo no es útil para prevenir
hemartrosis en la hemofilia. No obstante, es ciertamente valioso para
controlar hemorragias en superficies mucosas por ejemplo (hemorragias
orales, epistaxis, menorragia) en la hemofilia, y es particularmente útil
en el marco de cirugías dentales.
Administración:
Por lo general, el ácido tranexámico se administra en forma de tabletas,
en dosis típicas de 3 ó 4 gramos (en dosis divididas) por día para adultos,
y generalmente es bien tolerado.
También puede administrarse mediante inyección intravenosa, pero debe
infundirse lentamente ya que la inyección rápida podría provocar mareos
e hipotensión.
Una fórmula en jarabe también está disponible para uso pediátrico. El
jarabe contiene 500 mg de ácido tranexámico por cada 5 ml, y la dosis
habitual para niños es de 25 mg/kg hasta tres veces al día. Si esta
presentación no estuviera disponible, también puede triturarse una tableta
39
de 500 mg y disolverse en agua limpia para uso tópico en hemorragias y
lesiones de las mucosas.
El ácido tranexámico puede administrarse por sí solo o junto con
dosis normales de concentrados de factor de coagulación. Debe
tenerse en cuenta que:
- No debe administrarse a pacientes con anticuerpos inhibidores
porque esto podría exacerbar el riesgo de tromboembolias.
- En contraste, el ácido tranexámico puede usarse provechosamente en
combinación con factor VIIa recombinante a fin de mejorar la
hemostasia.
Ácido épsilon aminocaproico
El ácido épsilon aminocaproico (AEAC) es un medicamento similar al
ácido tranexámico, pero actualmente es menos utilizado porque tiene una
vida media plasmática menor, es menos potente y más tóxico.
Administración:
• El ácido aminocaproico por lo general se administra a adultos en las
siguientes dosis: 5 g inmediatamente seguidos de 1 g cada hora, durante 8
horas o hasta que cese la hemorragia. Está disponible como tabletas e
inyección. También hay una presentación en jarabe de 250 mg/ml, y la
dosis pediátrica común es de 50-100 mg/kg (máximo 5 g) PO o IV cada
6-8 horas.
• Puede esperarse la recuperación total una vez que cese el tratamiento
con el medicamento.
40
El tipo de tratamiento que usted o su hijo reciba depende de varias cosas, entre
ellas de la gravedad de la hemofilia, de las actividades que realizará y de las
intervenciones dentales o médicas a que se someterá.
• Hemofilia leve: Por lo general, la hemofilia leve no requiere tratamiento de
restitución. Sin embargo, a veces se administra desmopresina (DDAVP)
para aumentar las concentraciones de factor VIII.
• Hemofilia moderada: Es posible que se requiera tratamiento de restitución
sólo cuando haya sangrado o cuando se quiera prevenir el sangrado que
podría presentarse al realizar ciertas actividades. El médico también puede
recomendar la desmopresina (DDAVP) antes de una intervención o de una
actividad que aumente el riesgo de sangrado.
• Hemofilia grave: Por lo general se requiere tratamiento de restitución para
prevenir el sangrado que pueda causar lesión permanente de las
articulaciones, de los músculos o de otras partes del cuerpo. Normalmente
el tratamiento de restitución se administra en la casa dos o tres veces por
semana. Este tratamiento preventivo por lo general se inicia en los
pacientes a una edad temprana y es posible que sea necesario continuarlo
de por vida.
41
TABLA 8
ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
DDAVP ACIDO TRANEXAMICO
ACIDO AMINOCAPROICO
Fomenta la estabilidad del coagulo
Igual que el acido tranexámico pero es menos
potente y más tóxico. Tratar casos leves de hemofilia
tipo A, así como la EvW Útil en hemofilia A, EvW,
hemofilia XI,
Puede tomarse por medio de: un aplicador por nariz
• inyectándola subcutánea • o intravenosa
Tabletas. Adultos Inyección intravenosa
Jarabe. Niños
Tabletas. Adultos Inyección intravenosa
Jarabe. Niños
No para hemofilia A severa ni con inhibidores ni con hemofilia tipo B.
No para pacientes con inhibidores
(tromboembolias)
Se diluye en por lo menos 50-100 ml de solución salina fisiológica y se administra mediante infusión intravenosa durante 20 a 30 minutos.
• Tabletas: de 3 ó 4 gramos (en dosis divididas) por día para adultos.
• Jarabe: 500 mg por cada 5 ml, y la dosis habitual para niños es de 25 mg/kg hasta tres veces al día.
Tabletas o inyección : 5 g inmediatamente seguidos de 1 g cada hora, durante 8 horas o hasta que cese la hemorragia.
Jarabe: 250 mg/ml, y la dosis pediátrica común es de 50-100 mg/kg (máximo 5 g) PO o IV cada 6-8 horas.
Aerosol nasal. 300 microgramos quienes pesan más de 50 kg y de 150 microgramos para personas de hasta 50 kg. Problemas hemorrágicos menores.
Puede usarse en combinación con factor VIIa recombinante a fin de mejorar la hemostasia.
Puede esperarse la recuperación total una vez que cese el tratamiento con el medicamento.
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza B.
42
TABLA 9
PRODUCTOS TERAPEUTICOS SE PRESENTAN EN:
FACTOR VIII FACTOR IX • Concentrados de Factor VIII
recombinante libre de albúmina. • Concentrados de Factor VIII
recombinante. • Concentrados de Factor VIII
humano. • Concentrados de Factor VIII
porcino. • Crioprecipitados • DDAVP • Acido Tranexámico • Acido Aminocraproico
• Concentrado de Factor IX recombinante libre albúmina y plasma.
• Concentrado de Factor IX humano. a. Complejos protrombínicos los
cuales contienen los Factores II, VII, IX, X en porciones variables.
b. Concentrados de Factor IX de alta pureza que solo contienen Factor IX.
• Plasma fresco congelado.
Los factores se presentan como concentrados liofilizados de Factor VIII y IX, en
frascos con concentraciones de 250, 500 ó 1000 U.I. o cifras cercanas a ellas (ej.: 180-223-376-567 o 1100).
Actualmente el factor ideal es el recombinante de albúmina, sin riesgo de contaminación viral humana, como es el VIH, Hepatitis B y C, y otros virus humanos.
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza B.
2.2.8. Terapia casera
Este tipo de tratamiento se basa en el compromiso de la familia y la persona
hemofílica de manejar en forma oportuna, rápida y con prudencia el factor
liofilizado que las entidades de salud le entregan para utilizar en los episodios de
sangrados. Este tipo de terapia trae consigo algunas ventajas, entre ellas
tenemos:
a) Acceso inmediato del tratamiento / tratamiento precoz óptimo.
b) Ahorro considerable en el costo de la atención.
43
c) Minimizar las hospitalizaciones y tiempo de estancia.
d) Mejoramiento en el costo/efectividad por la prontitud en la suplencia del
factor.
e) Concientización del autocuidado por parte del paciente/ más independiente.
f) Desarrollo de programas de rehabilitación a largo plazo.
g) Evita el ausentismo escolar/ vida más normal.
h) Hace falta menos medicamentos para el dolor
Es imprescindible que los padres aprendan a hacer la infusión del factor y para
llevar a cabo este tratamiento deben recibir una capacitación adecuada por
personal especializado.
2.2.8.1. Administración del factor
Debe iniciarse después de las enseñanzas preparatorias; La enseñanza
debe incluir reconocimiento de una hemorragia y sus complicaciones más
comunes, cálculo de dosis, preparación, almacenamiento y
administración de concentrados de factor; técnicas de asepsia, realización
de punción venosa (o acceso al catéter venoso central), mantenimiento de
registros, así como almacenamiento y eliminación adecuados de agujas y
manejo de derrames de sangre.
Estímulo, apoyo y supervisión, son claves para el éxito de la terapia en el
hogar.
Los pacientes y sus parientes deben mantener registros de hemorragias
que incluyan fecha y lugar de la hemorragia, dosis y número de lote del
producto utilizado, así como cualquier efecto secundario.
44
Un dispositivo de implantación para acceso venoso, puede facilitar el
tratamiento mediante inyecciones; no obstante, puede relacionarse con
infecciones locales y trombosis. Por lo tanto, riesgos y beneficios deben
valorarse y discutirse con el paciente y/o los padres.
Las enfermeras y enfermeros pueden ayudar a que el aprendiz practique
los pasos hasta que los pueda hacer con facilidad. También se deben leer
detenidamente las hojas del producto que vienen en la envoltura del
factor. La marca que usted usa podría traer instrucciones diferentes.
Técnica de esterilización
La técnica de esterilización es la forma en que se deben manejar los
materiales y equipo necesarios para tomar el factor. Cuando algo está
estéril significa que se encuentra totalmente libre de gérmenes, y por lo
tanto se va a evitar que la sangre esté libre de gérmenes.
El cuidado de las venas
No importa quién sea que administre el factor a la persona con hemofilia,
aquella persona debe tener cuidado de proteger las venas. Para la persona
con hemofilia, sus venas son la línea que lo conecta a la vida. Las
personas con hemofilia deben recordarle el uso de las agujas adecuadas
los proveedores de cuidados de la salud que no están acostumbrados a
atender pacientes con hemofilia. Las mejores son las llamadas agujas “de
mariposa”. Estas evitan las cicatrices en las venas.
45
2.2.8.2. Reacciones alérgicas
Es posible para cualquier persona tener una reacción alérgica a cualquier
medicamento, aún cuando lo haya usado varias veces anteriormente.
Algunas veces la persona con hemofilia puede desarrollar una
sensibilidad al factor que recibe. Su cuerpo reaccionará creando
anticuerpos que atacan el factor como si este fuera una sustancia extraña
y dañina. Esto es lo que llamamos una reacción alérgica.
Las reacciones alérgicas pueden ocurrir cuando se está
administrando el factor o una o dos horas más tarde. La intensidad de
la reacción y los síntomas que cause pueden variar. Una reacción alérgica
severa podría costarle la vida, por eso siempre debe haber otro adulto
cerca cuando una persona recibe infusión de factor. Ese adulto debe saber
cómo administrar la medicina que combate los síntomas de la reacción
alérgica.
Cualquier persona que tenga una reacción alérgica al factor debe anotar
el número de lote de las botellas usadas para la infusión de factor.
Ninguna otra botella identificada con ese número de lote deberá usarse.
Si una persona se inyecta la infusión muy rápidamente, puede sentirse
acalorado y corto de respiración. Esto no es una reacción alérgica. Estos
síntomas pueden ser prevenidos fácilmente inyectando la infusión en la
vena más lentamente.
Otros síntomas característicos, atribuibles a inyectar la infusión muy
rápidamente son:
46
• Sentirse mal del estómago (náusea).
• Dolor de cabeza.
• Un sabor amargo en la boca o un sabor parecido a una pastilla de
mentol para la tos.
• Picor y enrojecimiento alrededor del punto en que la aguja perforo la
piel.
TABLA 10
SINTOMAS DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS SINTOMAS MEDIDAS A REALIZAR
LEVES
• Urticaria, • Prurito, • nariz obstruida o gotereando, • tos, • fiebre.
Antihistamínicos
MODERADOS
• Ronchas sobre gran parte del cuerpo,
• picazón intensa, • ojos o labios hinchados.
Debe dejar de tomar factor y comunicarse con su médico.
SEVEROS
• Sensación de estrechez en la garganta o en el pecho,
• falta de aliento, • dolor de pecho, • jadeo silvoso, • cara hinchada, • palidez, • mareo, desmayo.
Dejar de tomar factor. Llame una ambulancia o lleve a la
persona a la sala de emergencia más cercana.
Acueste al paciente sobre la espalda y mantenga sus piernas levantadas.
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza B.
Datos sobre los antihistamínicos.
Los antihistamínicos son medicamentos que se usan para el tratamiento
de los síntomas de las alergias. Entre ellos, uno de los más comunes es el
“Benadryl”, el cual se usa para prevenir reacciones alérgicas. En nombre
genérico del “Benadryl” es difenhidramina. Si una persona tiende a
47
reaccionar al factor puede tomar “Benadryl”, lo mismo en liquido que en
tabletas, de 30 a 60 minutos antes de la infusión.
Síntomas de las reacciones alérgicas
Síntomas de reacciones alérgicas y medidas a tomar si éstas ocurren:
Es conveniente que las personas que ayudan a inyectar la infusión de
factor aprendan resucitación cardiopulmonar “RCP”. El RCP es una
destreza que puede salvar una vida.
2.2.8.3. Pasos a seguir para preparar y hacer la infusión de factor.
Examine las botellas de factor para verificar dosis y fechas de
expiración.
Caliente el factor y el agua esterilizada (diluyente) a temperatura de
ambiente.
Escoja una superficie limpia y bien iluminada.
Organice todos los materiales, incluso los que usará para la infusión.
Repase la técnica de esterilización.
Lávese las manos.
Mezcle el diluyente con el polvo del factor usando la aguja doble o
Mezcle el diluyente con el factor usando el método de la jeringuilla.
Rote la botella entre sus manos para diluir el polvo en el agua.
48
Introduzca el factor en la jeringuilla sacándolo a través de la aguja de
filtrar.
Conecte la aguja de la mariposa con el tubo de la jeringa que contiene el
factor.
Empuje el pistón en la jeringuilla hasta que el factor casi llegue al
extremo del tubo.
Lávese las manos.
Encuentre una posición cómoda.
Escoja una vena.
Amarre un torniquete más arriba de la vena.
Busque su pulso.
Limpie el área de la piel donde inyectara la infusión.
Remueva la tapa plástica de la aguja en la vena.
Verifique el retorno de sangre.
Pegue el tubo con cinta adhesiva a su piel, si fuera necesario, justo
después de las aletas de mariposa de la aguja.
Quítese el torniquete.
Inyecte lentamente el factor.
Verifique el retorno de sangre.
Coloque ligeramente una gasa sobre el área.
49
Desprenda la aguja cuidadosamente.
Haga presión sobre el área con un dedo durante cinco o siete minutos.
Colóquese un curita o un vendaje de poca presión sobre el área.
Deseche el equipo usado y limpie la superficie de trabajo.
Anote la infusión en su calendario de tratamiento.
Revise sus suministros de materiales y factor para su uso futuro.
2.2.8.4. Almacenamiento del Factor
Deben examinar las cajas que reciben y llamar a la compañía que las envía
si alguna botella llega rota.
La mayoría de los laboratorios indican que el factor se debe conservar en el
refrigerador a unos 7 grados Celsius. El calor puede causar problemas al
mezclar el factor y disminuir su potencia. Tampoco se deben congelar las
porque podrían quebrarse.
Hacer la reconstitución que no es otra cosa que mezclar el factor en polvo
con un diluyente como puede ser agua esterilizada o agua salina.
Una persona puede contraer una infección severa en la sangre si toma factor
que ha estado expuesto a temperatura ambiente durante 3 o más horas.
2.2.8.5. Cómo calcular la dosis de Factor
La dosis del factor es el número de unidades de factor necesarias para que
el factor coagulante de la persona suba al nivel deseado y este se expresa
50
como un (%). Y dicho nivel estará basado en el tipo de sangrado que tenga
el paciente.
El número de unidades necesarias de factor estará basado en el peso de la
persona.
El número de unidades en una botella de factor aparece en la etiqueta y
puede variar de 230 A 3000 unidades. Una unidad de factor es la cantidad
de actividad de factor presente en 1cc o 1ml de plasma fresco. El número
de unidades que una persona necesita rara vez es la cantidad exacta que
viene en una botella. La dosis no tiene que ser exacta. Siempre administre
el contenido total de cada ampolleta, no hay problema si la cantidad que se
reconstituye para la dosis es un poco mayor o menor que la dosis calculada
para el peso del individuo. El factor es costoso y no debería desperdiciarse.
Las dosis se calculan para incrementar el nivel de factor VIII ó IX a 50-
100 UI/dl durante un periodo de por lo menos siete días.
Ublansky et al. Recomiendan un incremento de factor VIII ó IX al 50%
para anestesia local, ya sea regional o por infiltración.
En una monografía de la Federación Mundial de Hemofilia escrita por
Harrington, se recomiendan dosis menores de concentrados de factor de
coagulación (30% de la dosis normal) para la anestesia por infiltración del
maxilar inferior y el curetaje periodontal.
Dosis para la Hemofilia tipo A (Factor VIII)
El factor se debe aplicar cada 8-12 horas por ser ésta su vida media.
51
El médico u odontólogo puede desear ajustar la dosis de acuerdo al
nivel de severidad de la hemofilia del paciente y a la parte del cuerpo
donde ocurre el sangrado.21
FÓRMULA 1:
a) Se toma el peso actual del paciente, en libras
b) Dicho peso es dividido entre 4.4.
c) Se multiplica ese número por el nivel de factor deseado.
d) El resultado es el número requerido de unidades de Factor.22
TABLA 11
FÓRMULA 1:
Peso en libras ÷ 4.4 × nivel del factor deseado = número requerido de unidades de Factor VIII.
Ejemplo:
Paciente que pesa 132 libras necesitamos elevar su nivel de factor a 40 %. 132 lbs ÷ 4.4 x 40 = 1200 unidades de factor.
Fuente. La Guía de Hemofilia (The Hemophilia Handbook), 1º ED, Georgia Elaborado por: Diana Azanza B.
FÓRMULA 2:
a) Peso del paciente en kilos
b) Ese peso es multiplicado por el nivel de factor deseado
c) Luego se multiplica ese número por el nivel de factor deseado.
d) El resultado es el número requerido de unidades de Factor.23
21 DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (26) 22 BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia Handbook), 1º ED, Georgia
52
TABLA 12
FÓRMULA 2:
Peso en kilos × el nivel de factor deseado × 0.5 veces = número de unidades de Factor
Ejemplo:
Paciente que pesa 60 kilos necesitamos elevar su nivel de factor a 40 %. 60 Kilos × 40 × 0.5 = 1200 unidades de factor.
Fuente: Protocolos Para El Tratamiento De La Hemofilia Y De La Enfermedad Von Willebrand. Elaborado por: Diana Azanza B.
Dosis para la Hemofilia tipo B (Factor IX)
El médico u odontólogo puede desear ajustar la dosis de acuerdo al
nivel de severidad de la hemofilia del paciente y a la parte del cuerpo
donde ocurre el sangrado.
FÓRMULA 1:
a) Se toma el peso actual del paciente, en libras
b) Dicho peso es dividido entre 2.2.
c) Se multiplica ese número por el nivel de factor deseado.
d) El resultado es el número requerido de unidades de Factor.24
23 FMH (2008), Protocolos Para El Tratamiento De La Hemofilia Y De La Enfermedad Von Willebrand, Tratamiento de la Hemofilia (Nº 14),3, Georgia- Estados Unidos.
24 BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia Handbook), 1º ED, Georgia
53
TABLA 13
FÓRMULA 1:
Peso en libras ÷ 2.2 × nivel del factor deseado = número requerido de unidades de Factor IX.
Ejemplo:
Paciente que pesa 120 libras necesitamos elevar su nivel de factor a 40 %. 120 lbs ÷ 2.2 x 40 = 2182 unidades de factor.
Fuente: La Guía de Hemofilia (The Hemophilia Handbook), 1º ED, Georgia Elaborado por: Diana Azanza B.
FÓRMULA 2:
a) Se toma el peso actual del paciente, en kilos.
b) Se multiplica ese número por el nivel de factor deseado.
c) El resultado es el número requerido de unidades de Factor.25
TABLA 14
FORMULA 2:
Peso en kilos × el nivel de factor deseado = número de unidades de Factor
Ejemplo:
Paciente que pesa 60 kilos necesitamos elevar su nivel de factor a 40 %. 60 Kilos × 40 = 2400 unidades de factor.
Fuente: Protocolos Para El Tratamiento De La Hemofilia Y De La Enfermedad Von Willebrand. Elaborado por: Diana Azanza B.
Si las botellas de factor disponible contienen 600 unidades cada una, el
paciente debe recibir cuatro botellas.
25 BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia Handbook), 1º ED, Georgia
54
NOTA: Con el factor IX, es importante no administrar más de la
dosis prescrita.
El factor se debe aplicar cada 18 – 24 horas por ser esta su vida media.
2.2.9. Inhibidores.
Cuando algunas personas toman tratamiento con factor, sus sistemas
inmunológicos hacen ciertas proteínas llamadas inhibidores. Que son
anticuerpos contra el factor. Aunque los anticuerpos por lo general protegen el
cuerpo, los inhibidores atacan el factor como si fuese un cuerpo extraño.
Una persona con inhibidor necesita tratamiento especial.
“Según la Federación Mundial de Hemofilia un 30% de hemofílicos tipo A
podrían desarrollar un inhibidor y hasta un 3% de personas con hemofilia tipo B
desarrollaran un inhibidor”.
Los pacientes que serán sometidos a una cirugía deben hacerse exámenes para
determinar la presencia de inhibidores.
2.2.9.1. Tratamiento para controlar el sangrado de las personas con
inhibidores.
Con el factor recombinante VIIa. El factor puede activar los Factores
IX y X en el cuerpo para formar un coagulo. Puede ser usado tanto para
hemofilia tipo A como para hemofilia tipo B. el Factor VIIa debe ser
administrado cada 2 horas y es bastante caro.
Y la dosis la determina el hematólogo dependiendo del nivel del
inhibidor sea esta baja o alta.
55
2.2.10. Salud Oral
Mantener una buena salud en personas hemofílicas incluye tener conocimientos
sobre hemofilia, y sobre todo para mantener una buena salud oral se debe
aprender y poner en práctica los consejos dados por el odontólogo para prevenir
el deterioro dental y las enfermedades de las encías, infecciones y ulceras ya que
las personas con tal padecimiento pueden verse afectadas por los mismos
problemas dentales que el resto de las personas;
Para ello indicaremos aquí como mantener una boca saludable.
El aparato masticatorio o sistema masticatorio está constituido por la suma de
elementos óseos y dentarios que forman la cavidad oral y sus zonas vecinas, las
articulaciones, los músculos y los tejidos de recubrimiento, encía y mucosa que
tapizan las diferentes regiones de este sistema con sus vasos, nervios y ganglios.
2.2.10.1. Los dientes
El hombre tiene dos generaciones de dientes: la dentición caduca (o
primaria) y la dentición permanente (o secundaria). En el momento del
nacimiento no hay dientes en la boca, pero hacia los 3 años la dentición
caduca ya está completa. A los 6 años aparecen los primeros dientes
permanentes y, a partir de ese momento, los dientes caducos van
cayéndose uno a uno, siendo sustituidos por sus sucesores permanentes.
Hacia los 18 años, la dentición permanente ya está completa o casi
completa.26 La dentición caduca está formada por 20 dientes. 10 en la
26 B.k.b. Berkovotz et al. (1995), Anatomía Oral, Histología y Embriología,Mosby/Doyma Libros, 2da ED, Madrid.
56
arcada superior y 10 en la arcada inferior. La dentición permanente
consta de 32 dientes. 16 en la arcada superior y 16 en la arcada inferior.
El conjunto de tejidos dentarios y paradentarios está constituido por
esmalte, dentina, cemento, pulpa y periodonto.27
2.2.10.2. Cronología de la erupción Dentaria
TABLA 15
DIENTES DECIDUOS Dientes Promedio de edad (en meses)
Incisivos Centrales 6 a 10 meses Incisivos Laterales 8 a 14 meses Caninos 16 a 23 meses Primeros molares 13 a 19 meses Segundos molares 24 a 30 meses
DIENTES PERMANENTES Promedio de edad (en años) Incisivo Central 6 a 7 años Incisivo Lateral 7 a 8 años Caninos 10 a 12 años Primeros Premolares 10 a 11 años Segundos Premolares 10 a 12 años Primeros molares 6 a 7 años Segundos Molares 11 a 12 años Terceros Molares 17 a 21 años
Fuente: Elaborado por. Diana Azanza B.
Justo antes de la erupción de los dientes primarios y como resultado del
flujo de sangre a las encías, éstas pueden hincharse y tornarse azuladas,
lo que se resuelve espontáneamente.
Esto no tiene nada que ver con la tendencia hemorrágica, aunque podría
ser más obvio en personas con un trastorno de la coagulación que en
quienes no sangran excesivamente.28
27 BARRANCOS, Julio. (2006), Operatoria Dental, Panamericana, 4ta ED, Buenos Aires.
57
TABLA 16
Probables Síntomas de la Erupción Dental • Irritabilidad • Trastornos del sueño • Mejillas enrojecidas
• Babeo • Fiebre ligera • Salpullido
Fuente: Elaborado por. Diana Azanza B.
Si hubiese un retraso de hasta 12 meses en la erupción dentaria no hay
que preocuparse mucho, a menudo es causado por factores locales como
la obstrucción de un diente por otro, es más frecuente en el tercer molar
en premolares y caninos, en todos los casos de retraso mayor a 12 meses
es recomendable realizarse una radiografía.
2.2.10.3. Problemas que afectan a dientes y encías.
TABLA 17
PROBLEMAS QUE AFECTAN A DIENTES Y ENCÍAS PROBLEMAS CAUSAS
• Caries Dental Placa dentobacteriana Mala higiene oral Consumo frecuente de azucares cariogénicos Consumo de almidones
• Gingivitis Acumulo de placa dentobacteriana Embarazo
• Periodontitis Cálculos dentales supra y sub gingivales Fumar Enfermedades como: VIH, Diabetes Ateroesclerosis Hipertensión
• Lesiones: Caídas, Accidentes deportivos Accidentes automovilísticos Traumatismos, golpes, peleas
• Erosiones Por consumo de bebidas carbonatadas como gaseosas. Zumos de frutas Regurgitación o vómitos
• Desgastes Fricción Cepillado fuerte (abrasión)
• Abscesos dentales Caries profundas 28 SCULLY, C, et al. (2008), Cuidados orales para personas con hemofilia o con una tendencia hemorrágica hereditaria, Tratamiento de la Hemofilia (27), 6.
58
• Hipersensibilidad dental Cepillado muy fuerte (abrasión) Caries dental
• Halitosis Placa dentobacteriana Alimentos como: ajo, cebolla. Cigarrillos Alcohol. Sinusitis, infecciones nasales Diabetes Problemas pulmonares Enfermedad renal Enfermedad hepática
• Manchas dentales Mala higiene oral Hábitos como fumar Bebidas como el té, el café, las gaseosas Medicamentos como el hierro, clorhexidina, antibióticos ingeridos durante largo plazo. Exposición a mucho flúor.
Fuente: Elaborado por. Diana Azanza B.
ILUSTRACIÓN 5
Fuente: Directrices del tratamiento para pacientes hemofílicos
2.2.10.4. Prevención de Problemas Dentales
La prevención en toda persona, se debe iniciar desde la vida intrauterina.
Durante el embarazo, la madre portadora de hemofilia debe seguir una
dieta balanceada controlada por el médico o nutricionista, previniendo
de esta manera las enfermedades que afecten el desarrollo de los dientes
del niño.
59
Las familias que tienen que hacer frente a la hemofilia por lo general
tienen tantas cosas de las que ocuparse que el cuidado dental con
frecuencia queda postergado al final de la lista.
No obstante, debe dársele mucho más prioridad.
El objetivo más importante es la prevención de complicaciones en la
cavidad bucal, por lo tanto debe informarse a los pacientes y sus
familiares sobre la importancia de una buena higiene oral para así evitar
la necesidad de intervenciones dentales invasivas y disminuir el número
de visitas al estomatólogo. Cabe mencionar que las visitas habituales
implican que se atenderán problemas pequeños y no graves tales como
(endodoncias o exodoncias de emergencia).
En la mayoría de veces es posible prevenir la caries, enfermedad
periodontal y halitosis.
Los problemas dentales pueden prevenirse con las siguientes medidas:
TABLA 18
MEDIDAS A SEGUIR PARA EVITAR PROBLEMAS DENTALES Y SANGRADOS PROVENIENTES DE LA BOCA
• Mantener una higiene oral periódica mínimo 2 veces al día • Reducir la frecuencia y cantidad de azúcares en la dieta • Usar Fluoruros • Evitar fumar • Selladores de fisuras • Visita al odontólogo frecuente mínimo cada 6 meses • No use goma de mascar (chicles) • No se coloque objetos como lápices ni clips en la boca. • Mastique lentamente los alimentos
Fuente: Elaborado por. Diana Azanza B.
60
Higiene oral
Este es el elemento más importante en la prevención de problemas
odontológicos. Debe enseñarse a los pacientes la importancia de la
limpieza habitual y la técnica correcta para evitar la placa
dentobacteriana y evitar los problemas como caries, gingivitis, halitosis y
por ende problemas en la salud en general.
Los dientes deben cepillarse 3 veces al día después de las comidas pero
es recomendable cepillarse al menos dos veces al día después del
desayuno y antes de acostarse a dormir.
Algunas personas con hemofilia temen que el cepillado (para eliminar la
placa en las superficies lisas) y el uso del hilo dental (elimina la placa
interdental) les provoquen hemorragias bucales. No obstante, el
cepillado y la seda dental son importantes para todas las personas y
descuidar estas medidas básicas tiene un impacto mayor en personas con
hemofilia que en las demás29. Cuando las encías están saludables no
sangran durante el cepillado aun en personas con trastornos de
coagulación.
a) Cepillos de dientes
El instrumento más importante de higiene oral es el cepillo de dientes.
No se aconsejan los cepillos de cerdas duras ya que pueden desgastar
dientes y encías y ocasionar hipersensibilidad dental.
29 SCULLY, C, et al. (2008), Cuidados orales para personas con hemofilia o con una tendencia hemorrágica hereditaria, Tratamiento de la Hemofilia (27), 13.
61
Los cepillos demasiado suaves no eliminan eficazmente la placa y
sólo se recomiendan en casos de hipersensibilidad dental extrema.
Según la Federación Mundial de Hemofilia, el cepillo ideal debe tener
cerdas sintéticas de longitud similar (aproximadamente entre 0.15 a
0.20 mm de diámetro) y dureza media.
Asimismo, deberá ser lo suficientemente pequeño para que quepa
fácilmente en la boca y con un diseño adecuado para eliminar
eficazmente toda la placa dental. Un cepillo con cabeza de 2 a 3 cm de
largo y 1 cm de ancho y cabeza flexible es por lo general adecuado
para adultos. Para niños, el cepillo adecuado es de 2 cm de largo por 1
cm de ancho.
Los Cepillos eléctricos – cada vez más populares y muchas veces más
eficaces para eliminar la placa. A menudo ligeros y de fácil sujeción,
son ideales para personas con destreza manual limitada. Pero no se
aconseja para pacientes hemofílicos porque podría ocasionar daños en
la mucosa oral.
b) Técnicas de cepillado
La técnica de cepillado ideal deberá eliminar la placa sin causar daño
a dientes y encías. Las técnicas más eficaces son:
o La técnica giratoria:
62
Particularmente útil para personas con encías sanas; el cepillo se
coloca con las cerdas sobre la encía y se presionan contra ésta,
haciendo que las cerdas se separen.
Manteniendo una presión uniforme, las cerdas se mueven a lo largo de
las encías y sobre la superficie del diente. Por detrás de los dientes
anteriores, el cepillo se sostiene verticalmente y se mueve hacia arriba
o hacia abajo.
o La técnica de Bass:
Particularmente útil para personas con enfermedad de las encías; las
cerdas se apoyan sobre la encía de modo que apunten lejos de la
corona del diente en un ángulo de 45 grados. Se hace vibrar al cepillo
hacia atrás y hacia delante con un movimiento de cepillado horizontal.
Este método consume tiempo, es difícil de dominar y puede causar
lesiones ligeras si no se realiza debidamente y con el cepillo adecuado.
Pocos niños desarrollan la destreza manual suficiente como para
cepillarse de manera eficaz antes de los seis años. Por lo tanto, los
padres deben cepillar sus dientes. Esto se logra mejor y fácilmente
ubicándose de pie detrás del niño e inclinando su cabeza hacia atrás
para cepillar los dientes. Pero deben supervisar el cepillado del niño
hasta los 10 años.
c) Pastas de dientes (dentífricos)
En general las pastas de dientes ayudan a eliminar y prevenir la
formación de placa dentobacteriana y proporcionan un sabor
63
agradable a la boca y aliento fresco. Pueden aportar fluoruro que
contribuyen el endurecimiento del esmalte y protege contra la caries,
antisépticos y agentes para reducir la sensibilidad.
Los dentífricos no deben tragarse.
d) Enjuagues bucales
Los enjuagues bucales son tema controvertido.
Los enjuagues bucales antiplaca más eficaces pueden usarse sin
problemas durante un mes.
Éstos incluyen:
• Clorhexidina – ayuda a combatir la placa y la enfermedad
periodontal, pero puede afectar el gusto temporalmente. También se
fija a los taninos que se encuentran en el café, té o vino tinto y por
tanto puede causar manchas dentales. Un profesional odontólogo
puede limpiar estas manchas.
• Enjuagues bucales como el Listerine contiene aceites esenciales
que ayudan a combatir la placa; no mancha los dientes, pero
contiene alcohol.
• Triclosán También combate la placa considerablemente y están
en enjuagues como el odontoseptic, encident entre otros.
e) Otros auxiliares para la limpieza dental
Hilo Dental. Todos, excepto las personas con trastornos hemorrágicos
graves, debemos usar artículos de limpieza interdental para eliminar la
placa que permanece entre los dientes después del cepillado. El hilo
64
dental debe insertarse entre los dientes y frotarse suavemente contra la
parte lateral del diente hacia las encías y hacia la parte superior del
mismo. Su uso puede ser difícil para algunas personas y dañar las
encías, por lo que es recomendable utilizar un portador de seda dental.
Las tabletas o enjuagues reveladores de placa: usados después de la
limpieza dental, colorean la placa dental, mostrando así los lugares en
los que ésta no se ha eliminado.
Protectores bucales: Las personas con hemofilia siempre deberían
utilizar protectores bucales durante la práctica de deportes,
especialmente deportes de contacto. Pueden usarse protectores bucales
de plástico suave para evitar daños por traumatismos, frotamiento de
dientes (bruxismo), erosión por ácido, o radiación durante
radioterapia.
Dieta
La Federación Mundial de Hemofilia (FMH) recomienda al paciente y
a sus padres que sólo se ingieran alimentos y bebidas con azúcares
durante las comidas. La ingesta frecuente de alimentos azucarados
pegajosos entre comidas ocasiona un incremento de problemas
dentales. Carbohidratos refinados y azúcares, en particular azúcares
no lácteos en alimentos que no sean frutas y verduras frescas, son la
principal causa de caries.
A excepción de la leche y el agua, los niños no deben ingerir otras
bebidas en biberones y éstos deben ofrecerse sólo durante las comidas
65
alrededor de los seis meses de edad los niños deberían aprender a usar
un vaso y al cumplir un año deberían dejar de usar biberones.
En el caso de niños mayores, jóvenes y adultos, particularmente los
bocadillos y las bebidas no deberían contener azúcares, debido al
riesgo de erosión y caries, se desaconseja el consumo frecuente de
bebidas carbonatadas tipo cola y golosinas ácidas.
Los jugos de frutas como el de toronja, manzana o naranja también
pueden causar erosión dental.
Para los niños, el agua y la leche son las mejores opciones.30
Consumir goma de mascar sin azúcar o queso después de los
alimentos puede ayudar, ya que incrementan la cantidad de saliva en
la boca, la cual puede contrarrestar los ácidos de la placa. Asimismo,
siempre que sea posible deben utilizarse medicamentos sin azúcar.
El contenido de azúcares o ácidos debe restringirse sólo a las comidas
principales.
Tres exposiciones por día es el máximo recomendable. El objetivo es
garantizar que el consumo de alimentos y bebidas no cause que el pH
de la cavidad oral caiga por debajo del nivel crítico de 5.5.
• Los edulcorantes artificiales pueden utilizarse como alternativa
a los azúcares en alimentos y bebidas.
30 SCULLY, C, et al. (2002), Cuidados orales para personas con hemofilia u otras alteraciones hereditarias de la coagulación, Tratamiento de la Hemofilia (27),6.
66
Fluoruros
a) Fluoruro en el agua: Está demostrado que el uso del fluoruro en el
agua constituye el medio más eficaz, seguro y equitativo para
prevenir la caries, logrando un decremento de cerca del 50%.
Complementos de fluoruro:
En lugares donde el agua contiene menos de 300 microgramos/litro
(μ/L ó 0.3 partes por millón – ppm) de fluoruro, pueden
administrarse complementos diarios de fluoruro a niños mayores de
seis meses con alto riesgo de desarrollar caries. Estos
complementos están disponibles en gotas o tabletas.
Los complementos no son necesarios si el agua tiene más de 700
microgramos/litro (0,7 ppm) de fluoruro. Pero un aporte exagerado
de fluoruros en el consumo diario puede ocasionar fluorosis.
b) Dentífricos con fluoruro: Por lo general, los dentífricos con
fluoruro están disponibles con tres grados de potencia. Ya que los
niños menores de seis años podrían tragarse el dentífrico, sólo
deben usar el equivalente al tamaño de un guisante, con menos de
1000 ppm de fluoruro, y deberá supervisarse su cepillado.
c) Enjuagues bucales o geles con fluoruro: se recomiendan
especialmente para personas que tienen problemas de boca seca
(xerostomía), ya que corren un mayor riesgo de desarrollar caries.
67
Los enjuagues bucales con fluoruro pueden usarse de forma diaria
o semanal.
Selladores de fisuras
Los sellantes de resina plástica aplicados por los odontólogos en las
fosas y fisuras de los premolares y molares evitan caries futuras.
Evitar Fumar
El estilo de vida puede afectar de manera importante la salud oral
de los hemofílicos y no hemofílicos, fumar cigarrillo, marihuana
entre otras drogas ocasiona enfermedad periodontal, halitosis y
cáncer oral; igualmente, el tabaco que se mastica.
Visitas periódicas al odontólogo.
Todas las personas deben someterse a un examen oral cada 6
meses, pero los controles en el hemofílico deben ser practicados
cada 2 meses.
No use goma de mascar (chicle)
Estar masticando todo el tiempo aumenta la probabilidad de que se
muerda la lengua o el interior de la mejilla por error.
No se coloque objetos en la boca
No se coloque objetos como lápices, clips, agujas, uñas en la boca
también aumenta considerablemente los accidentes.
68
Mastique lentamente
Para que no se muerda ni el labio ni el interior de la mejilla.
2.2.11. Directrices generales útiles para desarrollar un protocolo de tratamiento
dental a un paciente hemofílico.
Los pacientes con trastornos de la coagulación se diferencian de otros pacientes
en que éstos últimos pueden realizar múltiples visitas al dentista para completar
un tratamiento dental definitivo, incluso en un sólo órgano dental. Este es un
lujo que no está disponible para las personas con hemofilia; por lo tanto, debe
tenerse un punto de vista más exclusivo.
Debe evaluarse la necesidad de tratamiento, ya que podría haber sólo una
oportunidad para llevar a cabo la intervención odontológica.
Entonces, por definición, las opciones con las que cuentan los odontólogos
responsables de las decisiones de tratamiento de pacientes hemofílicos son
mucho más limitadas. Las causas de esto son múltiples, incluyendo costos,
disponibilidad de servicio y disponibilidad de la medicación para el cuidado
post-operatorio.
En el paciente con alteraciones hematológicas y hemorrágicas debe tenerse en
cuenta:
a) Procedimientos quirúrgicos
b) Elección de anestesia
c) Medicamentos prescritos
d) Control de infecciones cruzadas
69
En cuanto a los procedimientos quirúrgicos Pacientes con hemofilia tipo A,
o hemofilia tipo B, o von Willebrand deben ser tratados de preferencia en
centros hospitalarios o clínicas con todos los recursos necesarios para controlar
urgencia en ellos, quienes van a requerir terapia de reemplazo previo a cirugía
y un agente antifibrinolítico post-operatorio. Debe tratar de suturar y utilizar
agente hemostático para prevenir hemorragia.
2.2.11.1. Recomendaciones.
Antes de iniciar cualquier procedimiento odontológico, por más
sencillo que este sea, se debe seguir las siguientes recomendaciones.
• Al igual que con un paciente no hemofílico, antes de iniciar un
tratamiento odontológico se debe obtener una historia clínica
completa, en la cual debe ir incluido el tipo y la severidad de la
hemofilia, y la titulación de inhibidores.
• Si el odontólogo no está capacitado y ampliamente informado para
el manejo de hemofílicos, se debe remitir a una institución de
salud que preste este servicio.31
• Siempre se debe trabajar en equipo con el hematólogo y el médico
tratante.
• El odontólogo debe poseer destreza manual para no lastimar los
tejidos blandos durante la realización de los procedimientos, ya
que cualquier lesión de los tejidos puede hacer que se presenten
hemorragias.
31 DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (29)
70
• Al tomar radiografías se debe tener precaución de no lastimar los
tejidos blandos con las radiografías; se deben proteger los bordes
traumáticos de éstas.
• Al tomar impresiones, los bordes de la cubeta o molde se deben
cubrir con cera.
• Al paciente hemofílico se le debe aplicar anestesia local
infiltrativa, en forma lenta, con mucho cuidado y haciendo
movimientos suaves. Las anestesias tronculares requieren siempre
cobertura con factor. Se recomienda utilizar agujas calibre 30.
Nunca se debe hacer aspirado.
• De preferencia se recomienda realizar tratamientos de cirugía con
equipo multidisciplinario.
• Los eyectores de saliva deben ser atraumáticos, o se deben forrar
con gasa para disminuir traumatismos de la mucosa del piso de la
boca. No se deben usar evacuadores de alto vacio porque la
presión negativa que ejercen puede producir un hematoma que
obstruya las vías aéreas.
• Cuando hay que aplicar factor de reemplazo, se debe aprovechar
para que el paciente sea atendido por todas las especialidades
medico-odontológicas necesarias.
2.2.11.2. Medidas de Bioseguridad
La odontología es considerada como una profesión de alto riesgo por
el carácter médico de los actos que a diario realizamos. La salud del
profesional, el respeto a la integridad de la salubridad de nuestros
71
ambientes de trabajo, así como la preservación de la salud de nuestros
pacientes.
Por esto a los pacientes hemofílicos se les debe manejar con todas las
normas de bioseguridad, y como pacientes de alto riesgo de
contaminación viral.
Si se respetan las normas de bioseguridad en la práctica profesional
odontológica cotidiana, el riesgo de contaminación del HIV, la
hepatitis B y otras dolencias se reduce prácticamente a cero.
Por lo que se aconseja:
Lavado de las manos de todo el personal.
El uso de doble juego de guantes, mascarilla, gorro y anteojos.
Trabajar con mandil de mangas largas y cuello cerrado.
Usar instrumental esterilizado.
Limpiar los equipos con desinfectantes.
Descartar todo instrumento o material que haya sido
contaminado.
Aplicación de vacunas contra la hepatitis B.
2.2.11.3. Anestesia.
Los tratamientos con factor de coagulación por vía intravenosa
generalmente sólo son necesarios cuando se requiere el bloqueo del
nervio dental inferior o una infiltración lingual, debido a que hay
riesgo de hemorragia muscular, junto con probable compromiso de las
vías aéreas debido a hematoma en la región retromolar o pterigoide.
72
Debe considerarse la técnica intraligamentosa o la técnica interósea en
lugar del bloqueo mandibular.
La infiltración lingual también requiere terapia de reemplazo de factor
adecuada, dado que la inyección se realiza en un plexo con múltiples
vasos sanguíneos y la aguja no está adyacente al hueso. En caso de
hemorragia, se corre el riesgo de una obstrucción grave de las vías
aéreas
Las técnicas de anestesia local no requieren el uso profiláctico de
factor de coagulación.
Pero Ublansky et al. Recomiendan un incremento de factor VIII ó IX
al 50% para anestesia local, ya sea regional o por infiltración.
En una monografía de la FMH escrita por Harrington, se recomiendan
dosis menores de concentrados de factor de coagulación (30% del
factor carente a fin de evitar hemorragias) para la anestesia por
infiltración del maxilar inferior y el curetaje periodontal. En caso de
intervenciones quirúrgicas más invasoras, la recomendación es
incrementar el nivel de factor en 50-100 UI/dl del normal
preoperatorio, y utilizar un agente antifibrinolítico oral antes y
después de la operación.
Las siguientes técnicas, a menudo usadas de manera combinada,
pueden utilizarse a fin de anestesiar cualquier diente para su
extracción o tratamiento de restauración.
73
Infiltración bucal
Puede utilizarse un agente estándar, como la lidocaína con adrenalina,
para anestesiar todos los órganos dentales superiores y los premolares,
caninos e incisivos inferiores.
El maxilar inferior que rodea a los molares inferiores es más denso y
no permite que el anestésico local se infiltre adecuadamente.
La articaína, un anestésico tipo amida, es capaz de penetrar el hueso
bucal con el uso de una técnica de infiltración estándar. Es importante
dejar transcurrir de 5 a 10 minutos antes de iniciar cualquier
tratamiento en el paciente a fin de lograr el efecto anestésico
adecuado.
Inyecciones intrapapilares
Éstas pueden utilizarse para anestesiar la mucosa palatal o lingual de
cualquier pieza, como coadyuvantes de la infiltración palatal o lingual
para una extracción dental.
Inyecciones intraligamentarias
Estas inyecciones no deberían causar ningún problema, aunque su uso
no es muy común. Hay un ligero riesgo de hemorragia en el ligamento
periodontal. Es un método ideal para anestesiar una pieza antes de su
extracción. También puede usarse para anestesiar los molares inferiores,
además de la infiltración bucal, cuando la articaína no se encuentra
fácilmente disponible.
74
Fuente: Directrices para tratamiento odontológico
2.2.12. Manejo Farmacológico
2.2.12.1. Infección
Inflamación facial mínima
Los problemas odontológicos que causan inflamación mínima a menudo
pueden recibir tratamiento con una dosis elevada de antibióticos, generalmente
administrada por vía intravenosa. El paciente debería permanecer bajo
vigilancia y, de empeorar la inflamación, podría necesitarse una intervención
quirúrgica. La causa de la infección, por lo general una pieza cariada, necesita
retirarse tan pronto como sea posible, usando las medidas locales anteriormente
descritas.
Inflamación facial marcada
La sepsis dental, que provoca considerable inflamación facial, puede llegar a
poner en peligro la vida. El paciente debería recibir tratamiento con
antibióticos por vía intravenosa y, si hubiera cualquier riesgo de obstrucción de
las vías respiratorias, debería realizarse un drenaje quirúrgico de manera
ILUSTRACIÓN 6
75
urgente. Si no hubiera riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, el
paciente debería ser vigilado estrechamente y, de empeorar la inflamación,
debería realizarse el drenaje quirúrgico. Si la inflamación disminuye con la
administración de antibióticos, el paciente debería recibir tratamiento como si
se tratara de una inflamación menor.
Los pacientes que requieren drenaje quirúrgico necesitarán concentrados de
factor. Deberán seguirse los regímenes ya disponibles para el tratamiento de la
cirugía en este grupo de pacientes.
2.2.12.2. Manejo del Dolor.
Muchas personas con hemofilia sufren dolor a causa de las complicaciones de
la enfermedad. Por una parte el dolor puede ocurrir de vez en cuando, como el
dolor que causan los sangrados, o puede ocurrir todo el tiempo, como ocurre
con el dolor de la artritis. El trabajo dental y las cirugías también causan dolor.
El uso de analgésicos en un hemofílico está limitado porque muchos de ellos,
como el ASA y los AINES, tienen una acción de antiagregabilidad plaquetaria.
Se recomienda el manejo con los siguientes medicamentos:
El Acetaminofén posee una potencia analgésica limitada; puede estar indicado
asociarlo con Codeína o Tramadol (ampollas x 50 y 100 mgrs, tabletas x 50
mgrs, gotas 2.5 mgrs cada 4-6 horas sin pasar de 400 mgrs diarios.
Los opiáceos se deben administrar bajo control médico, por el riesgo que
tienen de producir adicción.
76
2.2.13. Manejo No Farmacológico
• Hielo local, 7 minutos cada hora.
• Inmovilización de la articulación.
• Uso de ayudas externas como muletas, férulas, entre otras
• Reposo absoluto de la articulación.
2.2.14. Otras Medidas a Considerar
• Explíquele al niño que debe masticar con el lado apuesto de la boca.
• Dele al niño solo comidas suaves para comer por algunos días.
• No se cepille sobre el diente nuevo cuando este sangrando.
• Verifique con frecuencia la boca de su hijo, para asegurarse de que el
coágulo de sangre no se esté agrandando.
• La pérdida lenta y constante de sangre puede producir anemia.
• Es recomendable una dieta fría y blanda, como por ejemplo gelatina o
yogurt.
• Evitar el uso de sorbetes, chupetes, anillos de dentición y chupones de
biberón congelados.
2.2.15. Psicología.
Inclusión de psicología en el manejo integral.
La hemofilia es una enfermedad que conlleva una serie de conductas y
comportamientos específicos, no solo en los pacientes sino también en todo su
entorno familiar y social. De esta manera, el tratamiento integral aborda
aspectos médicos, sociales psicológicos, económicos, rehabilitadores, entre
77
otros. Que permitan al niño, joven o adulto, ser consecuentes consigo mismos,
con los demás y con la sociedad a la que pertenecen.
Los expertos en hemofilia, bajo las directrices de la Federación Mundial de
Hemofilia, coinciden en señalar que es indispensable una atención global que
se ocupe de los distintos aspectos de la vida de la persona. Por esta razón, la
intervención del servicio de psicología da apoyo al tratamiento médico, ya que
permite abordar el aspecto emocional de los pacientes, ayudándolos a entender
y manejar los efectos de su enfermedad en su vida personal y en su entorno
social y familiar. Los factores psicológicos no solo tienen efectos sobre la
calidad de vida de las personas, sino que son capaces de influir en su
funcionamiento biológico.
Los objetivos de este servicio son los siguientes:
• Brindar a cada paciente una atención individual, teniendo en cuenta su
historia personal y su medio ambiente físico, cultural y social.
• Realizar una intervención continuada que permita minimizar los factores
de riesgo y fortalecer los factores protectores en el ámbito personal,
familiar y social.
• Lograr que los niños perciban, comprendan y asuman los límites que les
impone su enfermedad.
• Promover conductas de autonomía, autoestima y autocuidado de los niños
con hemofilia.
• Promover el apoyo emocional de la familia, proporcionando pautas de
manejo del niño con hemofilia que favorezca su desarrollo global.
78
• Facilitar información, educación en apoyo emocional suficientes para
permitirles a los pacientes hemofílicos tomar decisiones adecuadas a sus
necesidades.
• Favorecer la integración social y educativa.
2.2.16. Sugerencias para el personal de salud.
Dentro del cuidado que hay que tener en el manejo del paciente hemofílico se
sugieren los siguientes puntos para tener en cuenta:
• Escuchar: es muy importante, ya que en el caso de los hemofílicos y sus
padres, estos conocen, por su propia experiencia en la mayoría de los
casos, cuando están sangrando, así no existan los signos clínicos. El
reconocer que no se posee todo el conocimiento médico es muy importante
para la relación médico/paciente, y así evitar problemas posteriores que
pueden llegar a demandas jurídicas, civiles, éticas o penales.
• No tratar de subvalorar o ignorar el dolor del paciente o sus síntomas.
Si hay alguna duda, es mejor asumir que el paciente está sangrando y
necesita tratamiento. Se puede causar un daño severo por ignorar o
menospreciar los síntomas.
• Entender que tanto el paciente como sus familiares se encuentran bajo
mucho estrés, no solamente por tener hemofilia en sus vidas sino por
muchas otras circunstancias.
• No abrumar con demasiada información. Y terminología médica, ya
que entre más simple la explicación se puede obtener un mejor
entendimiento de los pacientes.
79
• En los casos de atención a niños, hablar directamente cuando sea
posible. Los niños deben comenzar a ser responsables de su propio
cuidado. Si ellos participan en la toma de decisiones, estarán listos para
cuidarse a sí mismos de acuerdo a su edad. La habilidad para entender la
hemofilia y cuidarse depende del estado de desarrollo del niño. Los niños
alcanzan estos estadios según su edad. También tienen diferentes
necesidades físicas, emocionales e intelectuales.
• Para los médicos que no son hematólogos, confirmar en el juicio del
paciente y/o los padres y no dudar en remitirlos a otro médico o clínica en
donde lo puedan tratar correctamente.
• Responder atentamente a las preguntas hechas por el paciente o los
padres. Ellos tienen derecho a saber qué exámenes fueron ordenados y por
qué se están tomando ciertas decisiones.
• Permitir al paciente y/o los padres participar en los procedimientos, si
muestran que son responsables y están calmados.
2.2.17. Consejos útiles de seguridad.
• Recubra los bordes afilados de armarios y mesitas bajas con almohadillas de
espuma de caucho o si se puede eliminar las mesitas bajas cuando el niño
está aprendiendo a caminar mejor.
• No use andadores.
• Use barreras para bloquear las escaleras tanto al pie como arriba, con el
objeto de impedir caídas.
• Use sábanas cubiertas de red para la cuna, para evitar que el niño se caiga de
la cuna.
80
• Instale cintas antideslizantes en el piso de la ducha y de la tina. Ayude a su
hijo a entrar y salir de la tina, hasta que tenga suficiente edad para hacerlo
sin caerse.
• Cosa almohadillas a la altura de las rodillas y el asiento de los pantalones de
su hijo en la primera infancia, para reducir la aparición de moretones por
caídas.
• Asegúrese de que los niños tengan los zapatos puestos para proteger los
pies. Las zapatillas en forma de botitas proporcionan buen soporte de los
tobillos para prevenir sangrados de los tobillos.
• Considere la posibilidad de comprar un triciclo de ruedas grandes para sus
hijos. Ya que estos son más estables y están más cerca del suelo que los
triciclos comunes.
• Todos los niños deben ponerse un casco, rodilleras cuando hagan deportes
como patinar, andar en bicicleta.
• Evitar juegos violentos entre amiguitos.
2.2.18. Nutrición.
Mayor peso representa mayor estrés sobre las articulaciones. Ayude a su niño a
mantenerse ágil y delgado, estimulando a que coma una dieta bien equilibrada y
limitando la cantidad de carbohidratos y comida chatarra que consume. No hay
pruebas de que ningún alimento específico pare episodios de sangrado ni forme
coágulos de sangre. La vitamina K no previene los sangrados en los niños con
hemofilia heredada de tipo A o B.
81
2.2.19. Protocolo odontológico y el riesgo en la atención a pacientes hemofílicos.
2.2.19.1. Protocolos Terapéuticos
Un protocolo es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de
pasos en el cual se define un problema y sus características, los
objetivos terapéuticos y en términos de la mejor evidencia se escoge,
el medicamento o tratamiento de elección, junto con la aplicación de
los procedimientos para que el paciente cumpla con éxito su
tratamiento.32
Los protocolos de atención consideran en conjunto las pautas de
diagnóstico y la elección de la terapia. Necesarios en patologías
agudas, situaciones críticas, atención de urgencias, unidades de
cuidado intensivo y decisiones quirúrgicas de emergencia.33
Facilitan el trabajo en equipo porque asignan responsabilidades a
todos los encargados de la atención y optimizan la respuesta.
La realizan en forma sistemática para asistir al médico con soluciones
prácticas y confiables para solucionar problemas clínicos específicos.
Un protocolo es el planteamiento y la solución de un problema.
32 ZUÑIGA, Marco; (2010), Plan de enseñanza de la técnica de BASS y la prevención oral en niños de 5 a 7 años, UNIANDES, Ambato-Ecuador. 33 MARQUÉZ, F. (2002), Protocolos Médicos y Enfoque de Riesgos. Tratamiento de la Hemofilia, La Revista Salud y Prevención, (2), 6.
82
2.2.19.2. Características de los protocolos terapéuticos
TABLA 19
CARACTERÍSTICAS DE LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS Fáciles de aplicar Proceso secuencial Pueden ser usados sin complicaciones Comprensibles Adecuados en condiciones operativas Específico en las recomendaciones Disminuyen los costos operativos Centrado en lo necesario Orientados a la solución del problema Fácil de elaborar y entender Relacionados con los problemas de salud de la población
Aplicable con medios electrónicos
De acuerdo a la patología prevalente, importante o urgente
Sujeto a evaluación
Susceptible a aplicar a nivel asistencial Pueden ser evaluados mediante la prescripción
Fáciles de adaptar a las condiciones operativas
Según recomendaciones de los servicios de salud
Ser parte del currículo de escuelas de medicina
De acuerdo a la lista de medicamentos esenciales.
Fuente: Lalama M. (2005).
2.2.19.3. Objetivos de los Protocolos Terapéuticos
• Limitar las variaciones de la práctica clínica que pudieran afectar la
calidad del servicio.
• Eliminar o reducir costes innecesarios derivados de la variabilidad
del cuidado.
• Conducir la atención médica y farmacéutica en la dirección
científica contribuyendo al desarrollo de la cultura de la evidencia.
• Facilitar a los profesionales la accesibilidad a las mejores prácticas
basadas en la evidencia científica, en el formato adecuado.
• Dar a conocer las bases para la educación de los pacientes sobre los
riesgos y beneficios de los procedimientos diagnosticados.34
34 LALAMA (2008), Pag. 8.
83
2.2.19.4. Estructura
Metodología. La elección de un medicamento se efectúa por medio de
protocolos, uno para la solución de cada problema terapéutico.
I. Título.- resumir la enfermedad, el síndrome, o el signo o
síntoma en pocas palabras.
II. El problema.- definir en forma resumida el trastorno básico,
que causa la enfermedad o el síndrome.
Utilizar preferentemente los conceptos de la patología.
Emplear datos epidemiológicos relevantes.
Cuando sea necesario, incluir datos clínicos importantes.
Procurar resumir los conceptos empleando un máximo de 3 a 4
líneas.
III. Objetivos Terapéuticos.-
Mantener una secuencia con la definición del problema.
Deben ser resultado de la definición previa al problema.
Determinar que se persigue con el tratamiento del problema
propuesto.
Enfocar el o los objetivos prioritarios, particularmente con el
empleo de medicamentos.
Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar,
aliviar, prevenir.
Son procesos de acción, por tanto se inician con verbos de
infinito.
84
IV. Fundamentos del tratamiento.
a. Diagnostico
b. Tratamiento
c. Procedimiento a seguir
d. Signos de alarma
V. Selección de Medicamentos (medidas) de Elección.- Escoger
medicamentos o esquemas de tratamiento que sean
comprobables, que puedan ser sujetos de un proceso de
comparación.
VI. Medicamentos de Elección.
a. Sustancia activa
b. Presentación
c. Posología
d. Duración del tratamiento
e. Instrucciones
f. Precauciones
g. Efectos indeseables
h. Observaciones
2.2.20. Riesgo en la atención a pacientes hemofílicos.
Riesgo es la probabilidad de que ocurra un evento, en salud se trata
específicamente de una enfermedad, una lesión o la muerte.
Factor de Riesgo es toda condición que aumenta esta probabilidad.
85
Algunos de los riesgos que enfrenta un odontólogo al brindarle atención a
un paciente hemofílico son entre ellos:
• Brindarle una atención defectuosa al paciente, por el desconocimiento
que se tenga de la enfermedad.
• Al realizar la historia clínica es posible que no reconozca los signos y
síntomas que un paciente hemofílico presenta y cometa muchos
errores.
• Otro riesgo sería no saber interpretar los exámenes de laboratorio que
determinan trastornos de coagulación como hemofilia y Enfermedad
de von Willebrand y atreverse a atenderle como si fuese un problema
de coagulación controlable con vitamina K, sutura u otras medidas
para controlar la hemorragia.
• Se enfrenta a que durante el tratamiento el paciente tenga hemorragia
y no pueda controlarla ocasionando problemas graves y hasta la
muerte.
• Se arriesga a que el momento de la anestesia el paciente sufra una
hemorragia y producto de esta se produzca una asfixia y con ello la
muerte.
• Atender a un paciente hemofílico y no estar en condiciones de remitir
a otro profesional, ya sea por encontrarse en un lugar apartado de la
ciudad o por no tener contactos de hematólogos capacitados.
• Transmisión de infecciones virales a partir de factores humanos de
coagulación.
• Recetar medicamentos que los pacientes hemofílicos no pueden
administrarse, y por ello ocasionar hemorragias internas.
86
2.2.20.1. Evaluación del Riesgo
Evaluación del Riesgo en Relación a los diversos tratamientos
odontológicos.
• Procedimientos de bajo riesgo
Profilaxis supragingival (tartrectomía)
Restauraciones sencillas sin preparación subgingival
Tratamientos endodóncicos que no sobrepasen el ápice
Anestesias intraligamentosa e intraseptal
• Procedimientos de riesgo moderado
Profilaxis subgingival (curetaje subgingival)
Restauraciones que incluyan una preparación subgingival
Exodoncias convencionales
Tratamientos endodóncicos que sobrepasen el ápice
Anestesias infiltrativas
• Procedimientos de alto riesgo
Técnicas quirúrgicas, periodontales e implantológicas, que
incluyan el levantamiento de un colgajo, o la eliminación de
hueso alveolar, o que sean extensas en superficie (más de 2
dientes).
Anestesias tronculares (o técnicas profundas).
87
2.3. IDEA A DEFENDER Y VARIABLES.
Mediante la aplicación de los Protocolos Odontológicos diseñados en esta tesis se
logrará disminuir el riesgo durante la atención odontológica a pacientes hemofílicos.
2.3.1. Variable Independiente: Protocolos Odontológicos.
2.3.2. Variable Dependiente: Disminuir el Riesgo en la atención a Pacientes
Hemofílicos.
88
CAPITULO III.
MARCO METODOLÓGICO
3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN.
La presente investigación se define según la metodología empleada para su realización como investigación de cohorte “Cuali-cuantitativa”, evidenciando lo anteriormente citado en base a que Cualitativa en función que por una parte se busca identificar y conocer en profundidad las características y cualidades del problema que en nuestro específico caso se trata de el desconocimiento por parte de los odontólogos frente a los protocolos y el riesgo en la atención a pacientes hemofílicos.
Es Cuantitativa debido a que las características del problema que se confirman y destacaran como factores propios del desconocimiento reflejará en consecuencias desfavorables tanto para el paciente hemofílico como para el profesional odontólogo, se ratificará y corroboraran según estadísticas y datos estadísticos arrojados por el presente trabajo investigativo aplicable para el sector en estudio y personas con trastornos de coagulación entre ellas hemofilia y Enfermedad de von Willebrand en general.
3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN.
Dentro de la investigación dada se pudo indicar que el tipo de investigación utilizada fue por una parte Bibliográfica, ya que este recurso se utilizó para la complementación del capítulo II que corresponde al marco teórico.
Además se debe recalcar que cumple con el prototipo de investigación de Campo debido a que se realizo en el lugar mismo en el que se presenta la problemática en cuestión como es el Núcleo Centro de hemofilia en la provincia de Tungurahua.
Es Experimental porque estudia procesos odontológicos básicos, y Social porque estudia la conducta de un grupo de personas hemofílicas ante la ausencia de profesionales capacitados para brindar atención odontológica de calidad.
89
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
La población en estudio deberían ser todas las personas con Hemofilia del Ecuador pero en esta tesis fueron las personas hemofílicas de la Fundación Hemofílica Núcleo Centro en Tungurahua y Odontólogos profesionales de la misma ciudad, siendo todos los actores involucrados descritos en el siguiente cuadro.
Muestra: La muestra es un porcentaje de la población y se la calcula con la siguiente formula.
N n= ---------------------------------
(E)²(N-1)+1
n = Tamaño de la muestra.
N = Tamaño de la población.
E² = Error máximo admisible al cuadrado. Se asume un error del 5%.
Reemplazando valores tenemos:
362 n= ---------------------------------------
(0,05) ²(362-1)+1
362 n= ---------------------------------------
0,0025*361+1
362 n= ---------------------------------------
1,9025
INVOLUCRADOS NÚMERO DE MUESTRA Pacientes Hemofílicos 62 pacientes
Odontólogos 300 odontólogos. TOTAL 362
90
n= 190. MUESTRA: El método de selección de la muestra fue el método proporcional, para que los estratos de la muestra estén representados proporcionalmente de acuerdo a su tamaño, para lo cual se aplicó los siguientes pasos.
• Se calcula la fracción muestral f = n/N
• Multiplicar la población de cada estrato por la fracción muestral.
• Redondear a números enteros.
Fracción muestral de pacientes hemofílicos
f = n/N f = 190/362 f = 0.5248 62 x 0.5248 33 pacientes hemofílicos.
Fracción muestral de odontólogos
f = n/N f = 190/362 f = 0.5248 300 x 0.5248 157 odontólogos.
Por lo tanto se deberá realizar un total de 190 encuestas, dividiéndose en 37 encuestas a pacientes hemofílicos y 157 odontólogos, tomando en cuenta que los odontólogos se basarán en un cuestionario diferente así como encuestas diferentes para las personas con hemofilia.
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS, INSTRUMENTOS.
El método utilizado en la investigación fue inductivo-deductivo debido a que es Inductivo porque parte de datos particulares como la educación que se les brindo a las personas hemofílicas en charlas de capacitación sobre prevención y salud oral. Y Deductivo porque parte del hecho que en las personas con problemas de coagulación son más vulnerables a contraer problemas de salud oral debido a una atención deficiente por
INVOLUCRADOS MUESTRA Pacientes Hemofílicos 33 Odontólogos 157 TOTAL 190
91
el hecho de que los profesionales de la salud se niegan a brindarles la atención que requieren por el desconocimiento protocolar.
Las técnicas utilizadas fueron dos por una parte se usaron encuestas que se aplicarían tanto a las personas con hemofilia como a los odontólogos de la ciudad, y entrevista aplicada a profesional especialista en hematología.
De esta manera los instrumentos concordantes con la técnica fueron para la encuesta y entrevista un cuestionario de preguntas relacionadas con la problemática.
3.5. INTERPRETACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS.
Se procedió a la tabulación de resultados obtenidos por medio de la recolección de información plasmada en las encuestas y de la misma forma las guías de entrevistas aplicada al profesional especialista en hematología.
3.5.1. Encuesta realizada a los pacientes hemofílicos.
Se realizaron 33 encuestas a los pacientes hemofílicos para que ellos las llenen en una reunión que tuvieron en el Núcleo Centro de Hemofilia. Las preguntas fueron con el fin de conocer sus criterios en cuanto a la atención que les brindan los odontólogos de la provincia y sus necesidades en el área odontológica.
1.- ¿Algún odontólogo se anegado a brindarle atención odontológica?
SI 26 79%
NO 7 21%
TOTAL 33 100%
Elaborado por: Diana Azanza B.
79%
21%
Atención negada por odontólogos
SI
NO
92
Análisis e interpretación.
En cuanto a negación por parte de los odontólogos para brindar atención odontológica, el 76% de los pacientes afirman que en algunas ocasiones no se les ha brindado atención.
Ellos afirman que esto se da por el desconocimiento de la enfermedad y el temor del profesional al riesgo de hemorragia tanto durante como después del tratamiento Y aquellos que si les atienden son doctores que conocen algo de la enfermedad y asumen este reto.
Esto incide directamente ya que hay implicaciones a la salud oral y economía de los pacientes hemofílicos llegando a tratamientos más cruentos como una cirugía.
2.- ¿Usted para realizarse un tratamiento odontológico lo hace en?
TUNGURAHUA 9 40%
OTRAS CIUDADES 24 60%
TOTAL 33 100%
Elaborado
por: Diana
Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto al lugar de atención odontológica, la mayoría refiere acudir a otras ciudades con especialistas en los hospitales especializados con una frecuencia mínima de un año por la confianza y la atención que les brindan.
Esto nos permite conocer que los pacientes no confían en los odontólogos de la ciudad, y que tienen que movilizarse obligatoriamente a otra ciudad, invirtiendo más tiempo y dinero.
TUNGURAHUA
OTRAS CIUDADES
924
40% 60%
Ciudad dónde se atiende
93
3.- ¿Cuándo usted acude a la consulta odontológica, le atienden de manera especial a diferencia de otro paciente que no padece hemofilia?
SI 13 39%
NO 20 61%
TOTAL 33 100%
Elaborado
por: Diana
Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto al tipo de atención que recibe el paciente, muy pocos profesionales les atienden de manera especial.
La mayoría de odontólogos que les brindan tratan de hacerlo bien, con delicadeza y tratan de no lastimarles en base a su experiencia.
Esto afecta a los pacientes de forma directa ya que al no tener una atención especial al momento de someterse a los tratamientos odontológicos se corre el riesgo de que el paciente tenga hemorragias bucales sin poder controlarlas.
4.- ¿Considera usted que su salud bucal se deteriora por la falta de odontólogos que no conocen de hemofilia?
SI 30 91%
SI
NO
13
20
39%
61%
Atención Especial
94
NO 3 9%
TOTAL 33 100%
Elaborado
por: Diana
Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto a su salud bucal con relación a los profesionales que desconocen de hemofilia, consideran la mayoría de los encuestados que su salud oral se deteriora.
Porque ellos no tienen la libertad de acudir a cualquier odontólogo que los guie, que les examine, que les enseñe, ya que el profesional escucha hemofilia, y tiene temor, y además no existe la suficiente importancia por parte de los profesionales.
Esto hace que los pacientes tengan problemas bucales tales como gingivitis y caries, esta estadística se podría disminuir si los odontólogos capacitaran a todo aquel que llega a su consulta sobre prevención de enfermedades orales.
5.- ¿Conoce usted los cuidados orales que debe tener para mantener una buena salud oral?
SI 24 73%
NO 9 27%
TOTAL 33 100%
91%
9%
Salud Bucal deteriorada
SI
NO
95
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto a que si el paciente conoce los cuidados que deben tener para mantener una buena salud oral, la mayoría manifestó que si y un 27% que no.
Pero según el análisis que se hizo, la mayoría solamente recuerda cepillarse sus dientes mínimo 2 veces al día, y acudir al odontólogo 2 veces por año.
Por lo tanto se deduce que todas las personas hemofílicas, tienen un conocimiento deficiente en cuanto a prevención y eso hace referencia a que falta motivación por parte de los odontólogos que les atienden.
6.- ¿Usted como paciente considera que el odontólogo que conoce de hemofilia debería tener una tarifa superior para los pacientes hemofílicos a diferencia de los que no padecen hemofilia?
SI 0 0% NO 33 100% TOTAL 33 100%
Elaborado por:
0%
100%
Tarifa superior a pacientes hemofílicos
SI
NO
SI73%
NO27%
Conoce sobre cuidados orales
96
Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto a la tarifa de los odontólogos hacia los pacientes que padecen hemofilia, todos consideran que no deberían aplicar una tarifa superior.
Ellos sustentan que se les debe atender igual que un paciente normal con la diferencia de que a ellos les falta el factor de coagulación en la sangre y porque la mayoría son pacientes de bajos recursos que además de pagar medicamentos costosos para el tratamiento de su enfermedad les es muy difícil pagar altos costos en otros tratamientos.
Si los tratamientos tuvieran una tarifa superior a diferencia de otros pacientes ellos considerarían una injusticia por la diferencia de precios en los mismos tratamientos que reciben otros pacientes.
3.5.2. Encuesta dirigida a profesionales odontólogos.
Se procedió a tabular los datos obtenidos en la encuesta realizada a los odontólogos en un número de 157. Los mismos que contestaron las preguntas de la encuesta con el fin de valorar sobre los conocimientos que tienen sobre hemofilia y si conocen los protocolos a seguir para atender a un paciente hemofílico.
1.- ¿Sabe usted lo que es hemofilia?
SI 157 100% NO 0 0%
TOTAL 150 100%
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e Interpretación.
0
100
200
SI; 100%
NO; 0%
Sabe que es hemofilia
NO
SI
97
Se les pregunto a los profesionales odontólogos si saben de hemofilia, y todos declararon que sí.
Esta afirmación hace pensar que los odontólogos son plenamente conocedores de hemofilia.
2.- ¿Cuánto conoce usted de las características generales de la hemofilia?
muy poco 84 54%
Poco 42 27%
Medianamente 25 16%
Mucho 6 4%
TOTAL 157 100%
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto a que si conocen sobre las características generales de la hemofilia se les pidió que consideran cuanto conocen si muy poco, poco, medianamente o mucho y más de la mitad de los encuestados manifestó que conocen muy poco, tan solo un porcentaje mínimo como el 4% dijo que conocía mucho.
Por lo tanto se puede ver que hay mucho desconocimiento en cuanto a las características generales de la hemofilia en los odontólogos de la provincia y esto repercute directamente en el tipo de atención que le brindan a los pacientes.
3.- ¿Conoce usted en que género se manifiesta la hemofilia?
53%27%
16%
4%
Conocimiento sobre caracteristica de hemofilia
muy poco Poco Medianamente Mucho
98
MASCULINO 30 19%
FEMENINO 57 36%
AMBOS SEXOS POR IGUAL 70 45%
TOTAL 157 100%
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretaciones.
En cuanto a que si los odontólogos saben en qué género se manifiesta la hemofilia, la mayoría de profesionales dicen que se da en ambos sexos, un 36% dice que se da en mujeres, y tan solo un porcentaje del 19% dice que se da en hombres.
Esto nos expresa que un 81% de odontólogos tienen conocimientos equivocados sobre el género a que afecta este trastorno de coagulación y por lo tanto pueden sospechar de diagnósticos equivocados y por ende dar medicación equivocada a sus pacientes. 4.- ¿Conoce usted los protocolos a seguir para atender a pacientes hemofílicos?
SI 11 7%
NO 146 93%
TOTAL 157 100%
MASCULINO
FEMENINO
AMBOS SEXOS POR IGUAL
30
57
70
19%
36%
45%
Género en el que se manifiesta la hemofilia
SI NO
11
1467%
93%
Conoce los protocolos para atender a pacientes hemofílicos
99
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto si conocen los protocolos a seguir para atender a un paciente hemofílico el 93% de los encuestados manifestaron que no.
Este porcentaje de desconocimiento protocolar para la atención a pacientes hemofílicos trae muchas consecuencias negativas que influyen directamente en la salud de los pacientes, porque por ello algunos odontólogos les niegan la atención, otros les tratan empíricamente y en base a su experiencia, aplicando tratamientos equivocados sin tomar en cuenta el factor de coagulación que requiere el paciente.
5.- ¿Si se le presentara la oportunidad de brindarle atención odontológica a un paciente hemofílico?
LO HARIA 60 38%
NO LO HARIA 55 35%
LO REMITIRIA 42 27%
TOTAL 157 100%
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
LO HARIA
NO LO HARIA
LO REMITIRIA
60
55
42
38%
35%
27%
Atención a pacientes hemofílicos
100
En cuanto a que si se le presentara la oportunidad de brindarle atención odontológica a un paciente hemofílico, un 38% contesto que si lo haría, y un 62% suman aquellos que no lo harían y que los remitirían.
La mayoría de odontólogos temen que pase algo que no puedan controlar en su consultorio incluso tienen temor de que un paciente pueda morir a causa de la hemorragia que este pueda tener después de un tratamiento y esto perjudique a su vida como profesional y a la salud del paciente.
6.- ¿Usted como profesional odontólogo considera que, un tratamiento a una persona con hemofilia es más costoso que un tratamiento a una persona que no padece hemofilia?
SI 132 84%
NO 25 16%
TOTAL 157 100%
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto a que si ellos consideran que para un paciente hemofílico es más costoso un tratamiento odontológico, un 84% concuerda de que si lo es.
Ya que se deben incrementar las medidas preventivas, deben tener medicación especial, se deben extremar los cuidados pre, intra y post operatorio, y además manifiestan que en aquellos pacientes necesitaremos más insumos que en un paciente sin hemofilia.
Haciendo un análisis de esta pregunta se comprueba que para los pacientes con hemofilia un tratamiento odontológico es costoso, por todas las medidas que se deben abordar antes, durante y después de su tratamiento, afectando directamente en la economía.
84%
16%
Tratamiento costoso para hemofilicos
SI NO
101
7.- ¿Usted como profesional odontólogo considera que, un tratamiento a una persona con hemofilia debería tener honorarios superiores a diferencia de los que no padecen hemofilia?
SI 96 61%
NO 61 39%
TOTAL 157 100%
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto si para atender a un paciente hemofílico los honorarios deberían ser superiores a diferencia de un paciente no hemofílico, un 61% de odontólogos dicen que sí.
Aduciendo que es por los riesgos que se corren en la consulta, porque deben invertir mayor tiempo en sus citas, tener más paciencia, y porque para atenderles tuvieron que capacitarse de manera especial. Pero los que dijeron que no manifiestan que es igual que cualquier otro paciente de riesgo como un diabético, y que no se debería aprovechar de la situación de los pacientes.
Esto incide directamente en la calidad de atención que el paciente recibe.
9.- ¿Cree usted que se debería publicar un protocolo para atención a pacientes hemofílicos?
SI 142 90%
NO 15 10%
TOTAL 157 100%
SI61%
NO39%
Honorarios superiores para hemofílicos
102
Elaborado por: Diana Azanza B.
Análisis e interpretación.
En cuanto a la pregunta de que si los odontólogos consideran que se debe publicar un protocolo de atención odontológico para pacientes hemofílicos, el 90% está de acuerdo. Y hay quienes dicen que no, manifestando que hay tan pocos pacientes en el Ecuador con este problema que no representa mayor investigación ni les prestan la atención del caso.
Por lo tanto estas encuestas, evidencian la necesidad de presentar a la población tungurahuense un protocolo de atención odontológica a pacientes hemofílicos, para que se sientan seguros al momento de realizar sus tratamientos.
3.5.3. Entrevista dirigida al Dr. Germán Mora. (Hematólogo).
Se realizó una entrevista verbal al Dr. Germán Mora, especialista en hematología y doctor que atiende a los hemofílicos de la ciudad.
En la cual se investigó sobre la Hemofilia en Tungurahua, el tipo de atención que tienen los pacientes en tratamientos odontológicos, la interconsulta, y sobre la medicación preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.
1.- La hemofilia en Tungurahua.
Dr. Germán Mora. Manifiesta que los registros de pacientes hemofílicos los lleva el Ministerio de Salud Pública, que en la provincia de Tungurahua están a cargo el Hospital Provincial Docente Ambato y FUNDHEC, también manifiesta que FUNDHEC, con sus dirigentes hacen una muy buena labor, ya que ellos como comunidad hemofílica hacen todos los esfuerzos necesarios para mejorar su calidad de vida, prueba de ello han logrado que en estos últimos años se les asigne el factor
0
50
100
150
SI NO
142
15
90%
10%
Se debería publicar un protocolo de atencion para pacientes hemofílicos
103
de coagulación de forma gratuita por parte del Estado, tratamiento que les permite un estilo de vida más normal, ya que es muy costoso adquirirlo de modo particular.
2.- Tipo de atención que tienen los pacientes hemofílicos en tratamientos odontológicos.
El entrevistado Dr. Germán Mora. Nos manifiesta que no conoce de odontólogos que brinden atención a pacientes hemofílicos en la ciudad y que por lo tanto, considera que los pacientes acuden a Hospitales Especializados de otras ciudades como Guayaquil o Quito.
3.- La interconsulta por parte de los odontólogos.
La interconsulta con el hematólogo es necesaria cuando el paciente se va a someter a un tratamiento médico-odontológico, porque es él quien lleva los registros de qué tipo de hemofilia padece el paciente, si tiene inhibidores y también se encarga de establecer la dosis del medicamento, (factor de coagulación, antifibrinolíticos, entre otros), por lo tanto es el hematólogo quien debe autorizar la atención a los pacientes, pero que esto en muchos casos no se cumple y es ahí cuando se dan consecuencias negativas tanto para el paciente como para el profesional que le brinda atención sin previa interconsulta.
4.- Sobre la medicación preoperatoria, intraoperatoria, postoperatoria.
El doctor indica que los medicamentos para los pacientes hemofílicos deben ser tratados con prudencia y conocimiento.
También dice que el factor de coagulación, está a cargo del Ministerio de Salud y que no posible adquirirlo con facilidad, que en caso de no contar con el factor ya sea por emergencia o por otra causa, se puede administrar medicación antifibrinolítica la cual se consigue en la consulta de los hematólogos especialistas en hemofilia y que es un poco costosa.
Y también manifestó que para controlar las hemorragias en estos pacientes se puede usar medicación como Crioprecipitados, desmopresina (que en el Ecuador es muy difícil conseguirla).
Y en cuanto a las dosis el doctor concuerda con las dosis señaladas en este trabajo investigativo.
3.6. VERIFICACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER
Para validar la idea a defender se entrevistó al Dr. Germán Mora, especialista en Medicina y Hematología, prestigioso profesional de la Provincia de Tungurahua que labora en la Cruz Roja institución respetable que brinda ayuda a todas las personas que
104
padecen trastornos de la coagulación, entidad que funciona con el aporte científico de todos los expertos en esta área.
De acuerdo a la entrevista obtenida con el especialista se ha llegado a la conclusión que el procedimiento recomendado en este trabajo investigativo es el correcto, que se debe aplicar en los tratamientos odontológicos para disminuir los riesgos en la atención a pacientes hemofílicos, ya que se ha estudiado correctamente a la hemofilia, los medicamentos a utilizarse y las dosis correctas para poder realizar los tratamientos odontológicos, y la manera de prevenir los riesgos de hemorragias en la atención odontológica.
En base de las investigaciones realizadas con profesionales del país y fuera de él, se ha recopilado la información suficiente para llegar a un convencimiento general y recomendable en el uso de la aplicación de los protocolos odontológicos para la atención a pacientes hemofílicos, con la información obtenida los odontólogos de la ciudad se sienten más seguros y capaces de poder brindar una atención de calidad a un paciente con tal enfermedad disminuyendo de esta manera el temor a los riesgos que puedan tener durante el tratamiento.
Con la información obtenida y llevada a la práctica en pacientes, se obtuvo resultados satisfactorios, comprobando que los protocolos odontológicos diseñados en esta tesis surten efectos positivos en los pacientes con hemofilia.
Por todo lo mencionado anteriormente queda claramente demostrado la idea de que se debe preparar en todas las áreas de la odontología con responsabilidad, más aun si vamos a brindar atención odontológica a pacientes que padecen alguna enfermedad sistémica; como es el caso que se enfatiza directamente a un paciente hemofílico. Poniendo en práctica protocolos propios para cada enfermedad, evitando todos los riesgos antes, durante y después de un tratamiento odontológico, contribuyendo de esta manera a una mejor calidad de vida para los pacientes.
3.7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
3.7.1. Conclusiones:
• Una vez fundamentada científicamente a la hemofilia, tipos, signos y síntomas y
también a la coagulación sanguínea, y sus tratamientos, se concluyó que los
odontólogos de la ciudad tienen un conocimiento deficiente sobre este trastorno
hemorrágico, desconociendo características especiales como en qué género se
manifiesta esta enfermedad, y afirman no tener la suficiente preparación y
experiencia para atender a pacientes hemofílicos.
105
• También se determinó los factores de riesgo que preocupan a los profesionales de
la ciudad para atender a pacientes con hemofilia, entre ellos una atención
defectuosa al paciente, por el desconocimiento que tienen de la enfermedad y las
hemorragias que se pueden presentar durante el tratamiento, es por ello que la
mayoría refiere la atención odontológica a otras ciudades en los hospitales
especializados. Pero esto influye directamente en la salud oral de los pacientes
quienes afirman, que por no contar con una atención a tiempo, y una enseñanza
preventiva su salud oral se ve deteriorada.
• Se concluye también recordando, que los pacientes con hemofilia difieren de otros
pacientes en que estos últimos pueden realizar múltiples visitas al odontólogo para
completar un tratamiento dental definitivo, incluso en un solo diente. Este es un
lujo que generalmente no está disponible para los pacientes con hemofilia; por lo
tanto debe evaluarse la necesidad de tratamiento, ya que podría haber solo una
oportunidad para llevar a cabo una intervención odontológica aplicando los
protocolos odontológicos correctos para disminuir los riesgos en la atención a
estos pacientes.
• Se concluye también que la mayoría de odontólogos reconocen no saber un
protocolo para atender a pacientes hemofílicos, pero que si se les presentara la
oportunidad de atender a un paciente si lo haría tratando de ponerse en contacto
con el médico de cabecera.
3.7.2. Recomendaciones:
• Hacer seminarios a nivel de colegios odontológicos y facultades de odontología
sobre hemofilia porque hay un alto porcentaje de profesionales que desconoce
sobre este trastorno y sus características generales.
106
• Motivar a los profesionales odontólogos a que no nieguen la atención a un
paciente hemofílico ya que todos merecemos ser atendidos con respeto,
conocimiento, ética, sinceridad y empatía.
• Recordar que para atender a un paciente de alto riesgo debe trabajar con un
equipo multidisciplinario entre ellos; con un laboratorio clínico, el hematólogo, el
médico general, y especialistas en el área de la odontología y asistentes dentales.
• Recordar que, en el caso de enfermedad dental en pacientes con hemofilia, la
prevención es lo mejor, por resultar más económica y más segura que el
tratamiento y las consecuencias que este pueda traer, para ello deben proporcionar
planes de prevención oral a todos sus pacientes.
• Estar consientes de que su profesión les permite brindar a la comunidad salud, sin
embargo no deben por ello exagerar en sus honorarios por el hecho de tener una
enfermedad no tan usual como es la hemofilia.
• Se recomienda, hacer un plan de tratamiento realista e integral para grupos de
pacientes manejables que podrían recibir tratamiento en un momento
determinado, cuando haya disponibilidad de factores de reemplazo.
107
CAPITULO IV
MARCO PROPOSITIVO.
4.1. TEMA: “PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS Y EL RIESGO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES HEMOFÍLICOS”.
4.2. INTRODUCCIÓN
La propuesta de solución al problema planteado consiste en el diseño de protocolos odontológicos para ser aplicados en la consulta odontológica en un paciente hemofílico.
4.2.1. Objetivo General
Disminuir el riesgo en la atención odontológica a pacientes hemofílicos en base a la aplicación de protocolos odontológicos.
4.3. DESARROLLO DE LA PROPUESTA.
4.3.1. Protocolos odontológicos y flujogramas.
a) Manejo de urgencias odontológicas.
a. Hemorragias en la cavidad oral.
b. Abscesos agudos.
c. Fracturas dentales con exposición pulpar.
d. Desplazamiento de los dientes.
e. Dientes avulsionados.
108
f. Pericoronaritis.
b) Operatoria Dental.
c) Manejo Periodontal
a. Procedimientos no invasivos.
b. Procedimientos semicruentos y levemente invasivos.
d) Tratamiento endodontico.
e) Cirugías orales menores.
f) Exodoncias simples.
g) Cirugías orales mayores
h) Tratamiento para controlar las hemorragias en pacientes con inhibidores.
4.4. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
4.4.1. Título: Hemorragias en la Cavidad Oral .
4.4.2. Problema.
Toda hemorragia en un paciente hemofílico es una urgencia.
• Cualquier factor violento externo, de naturaleza mecánica, que se abate sobre
el organismo, ofendiendo su integridad.
• Esto es más frecuente durante la niñez y la adolescencia.
4.4.3. Objetivos terapéuticos
109
• Cuando la urgencia se presenta y el paciente no ha sido valorado por el
hematólogo.
• Estabilizar al paciente, y controlar la hemorragia con antifibrinolíticos, hasta
que pueda aplicarse factor de coagulación.
4.4.4. Fundamentos de Tratamiento
4.4.4.1. Diagnostico
• Los factores etiológicos son varios entre los más comunes: trauma directo por
caídas y tropezones, los accidentes de bicicleta, mordeduras.
4.4.4.2. Tratamiento
Controlar la Hemorragia.
4.4.4.3. Procedimiento a Seguir
• Aplicar presión sobre la herida.
• Aplicar hielo en la zona durante 7 minutos como máximo.
• Aplicar acido tranexámico en forma tópica (triture media tableta y colóquela
en una gasa o algodón y colóquela en el sitio por 5 o 10 minutos).
• Una vez conocido el porcentaje actual de factor que tiene el paciente en su
sangre, se procede a la aplicación del factor deficiente (elevando el porcentaje
al 50%).
• Sutura en caso necesario, con aguja redonda y material reabsorbible.
• Si se requiere retirar los puntos se debe aplicar previamente el factor.
4.4.4.4. Signos de Alarma
• Hemorragia post tratamiento.
• Dolor
110
4.4.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.4.5.1. Sustancia Activa
• Acido Tranexámico
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia.
4.4.5.2. Presentaciones
• Acido Tranexámico:
o Tabletas de 3 o 4 gramos.
o Jarabe de 500 miligramos por cada 5 ml.
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia
o Se presentan como concentrados liofilizados de Factor VIII Y IX
en frascos con concentraciones de 250,500 o 10000 U.I. o cifras
cercanas a ellas.
4.4.5.3. Posología
• Acido Tranexámico:
o Tabletas de 3 o 4 gramos en dosis divididas para adulto.
o Jarabe de 500 miligramos por cada 5 ml para niños de 25mg/kg
hasta 3 veces al día.
4.4.5.4. Duración del Tratamiento
• Ácido Tranexámico. Hasta controlar la hemorragia.
• Factor de coagulación. De acuerdo a la severidad de la hemofilia del
paciente.
4.4.5.5. Instrucciones
111
• No consumir papaya ni piña fresca después de haber tenido un sangrado en el
área de la boca. Ya que las enzimas que contienen estos alimentos pueden
descomponer los coágulos de sangre.
• Ingerir alimentos frescos y suaves por una semana, los alimentos duros y
pegajosos pueden causar sangrado nuevamente.
• Si es necesario usar un sorbete para tomar algo, es mejor usar dos sorbetes
juntos para no chupar muy fuerte y así no ocasionar sangrados otra vez.
• Para poder tener una higiene adecuada, puede pasarse un cotonete en el área
cercana de la hemostasia.
4.4.5.6. Precauciones.
• Las dosis de factor de coagulación deben ser manejadas por un hematólogo.
4.4.5.7. Efectos indeseables
• Reacciones alérgicas por la toma del factor.
• Leves: urticaria, prurito, tos, fiebre, nariz obstruida.
Medidas a realizar. Antihistamínicos
• Moderadas: ronchas sobre gran parte del cuerpo, picazón intensa, ojos o
labios hinchados.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor y comunicarse con su
médico.
• Severas: Sensación de estrechez en la garganta o en el pecho, falta de aliento,
dolor de pecho, jadeo silvoso, cara hinchada, palidez, mareo, desmayo.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor. Llame una ambulancia
o lleve a la persona a la sala de emergencia más cercana. Acueste al
paciente sobre la espalda y mantenga sus piernas levantadas.
112
4.4.5.8. Observaciones: Este tratamiento es para personas hemofílicas sin inhibidores.
MANEJO DE URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Aplicar presión sobre la herida y hielo en la zona durante 7 minutos. Aplique ácido tranexámico en forma tópica por 5 a 10 minutos.
Conocido el % actual de factor que tiene el paciente en su sangre se
aplica el factor elevándolo al 50%.
“Toda hemorragia en hemofílicos es una
urgencia.”
Valorado por el
hematólogo
CON
Hemorragia en la cavidad
SIN
Se sutura si es necesario
NO REABSORVIBLE REABSORVIBLE Aplicar nuevamente factor para retirar puntos
Revisar
113
4.5. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
4.5.1. Título: Abscesos Agudos
4.5.2. Problema.
• Es un proceso destructivo, localizado, con acumulación purulenta que afecta
al periodonto.
4.5.3. Objetivos terapéuticos
• Buscar drenaje, bien sea a través del surco o si fuera necesario mediante
incisión.
• Aliviar el dolor.
• Prevenir infecciones y destrucción de tejidos periodontales.
4.5.4. Fundamentos de Tratamiento
4.5.4.1. Diagnostico
• Diagnosticar la causa del absceso periodontal, dental, tejidos blandos.
• Se presenta al examen clínico un agrandamiento de color rojo azulado cerca
del margen gingival del diente comprometido; a la palpación hay aumento de
la sensibilidad y presencia de exudado purulento en el surco gingival; la zona
apical es indolora, el diente comprometido tiene movilidad y es sensible a la
percusión (especialmente a la horizontal).
• No presenta caries ni obturaciones y reacciona positivamente a las pruebas de
vitalidad.
4.5.4.2. Tratamiento
Drenaje a través de los conductos.
114
4.5.4.3. Procedimiento a Seguir
En caso de pulpitis aguda purulenta
• Realizar un drenaje a través de los conductos radiculares (drenaje
intracameral).
o Nunca se deben abordar los tejidos blandos, salvo que exista una
fistula abierta, la cual se puede ampliar con disección roma,
suavemente.
• Irrigar con agentes antimicrobianos como clorhexidina.
• Cubrir al paciente con antibióticos de acuerdo al agente causal, con los
mismos criterios que a un paciente no hemofílico.
• Una vez se ha realizado la interconsulta con el hematólogo,
o Drenar a través del tejido blando, previa aplicación del factor,
elevando el porcentaje a un 50%.
En casos de abscesos intraorales
Que no se puedan drenar es recomendable:
• Realizar enjuagues con solución salina tibia para ayudar a madurar el
proceso.
4.5.4.4. Signos de Alarma
• Hemorragia post tratamiento.
• Inflamación
• Dolor
4.5.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.5.5.1. Sustancia Activa
• Antibiótico
115
• De acuerdo al agente causal con el mismo criterio que un paciente no
hemofílico.
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia
• Analgésico.
• Paracetamol
4.5.5.2. Presentaciones
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia
o Se presentan como concentrados liofilizados de Factor VIII Y IX
en frascos con concentraciones de 250,500 o 10000 U.I. o cifras
cercanas a ellas.
• Paracetamol: Comprimidos 250 mg – 500 mg.
4.5.5.3. Posología
• Paracetamol: 250 mg a 500 mg vía oral cada 6 horas.
4.5.5.4. Duración del Tratamiento
• Factor de coagulación. De acuerdo a la severidad de la hemofilia del
paciente.
• Paracetamol: de 4 a 7 días.
4.5.5.5. Instrucciones
• Paracetamol: es el más utilizado en odontología por su acción analgésica y
antipirética, y es el analgésico recomendado para pacientes hemofílicos.
4.4.5.6. Precauciones.
• Las dosis de factor de coagulación deben ser manejadas por un hematólogo.
• No automedicarse.
116
4.5.5.7. Efectos indeseables
• Reacciones alérgicas,
• Leves: urticaria, prurito, tos, fiebre, nariz obstruida.
Medidas a realizar. Antihistamínicos
• Moderadas: ronchas sobre gran parte del cuerpo, picazón intensa, ojos o
labios hinchados.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor y comunicarse con su
médico.
• Severas: Sensación de estrechez en la garganta o en el pecho, falta de aliento,
dolor de pecho, jadeo silvoso, cara hinchada, palidez, mareo, desmayo.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor. Llame una ambulancia
o lleve a la persona a la sala de emergencia más cercana. Acueste al
paciente sobre la espalda y mantenga sus piernas levantadas.
4.5.5.8. Observaciones: para tratar a personas con inhibidores consultar con el hematólogo para administrar factor previo al tratamiento odontológico.
ABSCESOS AGUDOS
Que no se puedan drenar es recomendable realizar enjuagues con solución salina tibia para ayudar a madurar el proceso.
Nunca se deben abordar los tejidos blandos, salvo que exista una fistula
Diagnosticar la causa PULPITIS AGUDA PURULENTA ABSCESOS INTRAORALES
Interconsulta hematólogo
117
4.6. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
4.6.1. Título: Subluxacion, Luxación
4.6.2. Problema.
• Subluxacion: Trauma donde hay movilidad y no hay desplazamiento. Su
tratamiento varía según el grado de movilidad alcanzada por el trauma.
• Luxación: Trauma que compromete tejidos de soporte dental, hay movilidad y
desplazamiento.
4.6.3. Objetivos terapéuticos
• Ferulizar al diente
• Disminuir el movimiento del diente.
• Evitar la hemorragia
• Aliviar el dolor.
4.6.4. Fundamentos de Tratamiento
4.6.4.1. Diagnostico
Cubrir al paciente con antibióticos con los mismos
criterios que a un paciente no hemofílico
Para el control del dolor se prescriben analgésicos como
paracetamol
SIN CON
Realizar un drenaje a través de los conductos radiculares (intracameral.
Previa aplicación del factor y elevando al 50%, se drena a
través del tejido blando
118
• Por traumatismos, caídas accidentes, golpes, peleas.
• Subluxación:
o Se observa hemorragia del surco gingival.
• Luxación:
o En las radiografías se aprecia el espacio periodontal.
4.6.4.2. Tratamiento
• El tratamiento consiste en la reducción e inmovilización bajo anestesia y
control de la infección con profilaxis antibiótica.
4.6.4.3. Procedimiento a Seguir
• Tomar una radiografía periapical del la zona para descartar posibles fracturas.
• Previa aplicación del Factor de coagulación elevando el porcentaje al 50%.
En subluxación:
o Realizar una férula flexible para estabilizar el diente por comodidad del
paciente puede usarse hasta por 2 semanas.
En luxación:
o Realizar una férula atraumática del diente para disminuir el movimiento
con una férula flexible la misma que no debe durar más de 4 semanas.
4.6.4.4. Signos de Alarma
• Hemorragia post tratamiento.
• Inflamación
• Dolor
4.6.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.6.5.1. Sustancia Activa
119
• Antibiótico
• De acuerdo al agente causal con el mismo criterio que un paciente no
hemofílico.
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia
• Analgésico.
• Paracetamol
4.6.5.2. Presentaciones
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia
o Se presentan como concentrados liofilizados de Factor VIII Y IX
en frascos con concentraciones de 250,500 o 10000 U.I. o cifras
cercanas a ellas.
• Paracetamol: Comprimidos 250 mg – 500 mg.
4.6.5.3. Posología
• Paracetamol: 250 mg a 500 mg vía oral cada 6 horas.
4.6.5.4. Duración del Tratamiento
• Factor de coagulación. De acuerdo a la severidad de la hemofilia del
paciente.
• Paracetamol: de 4 a 7 días.
4.6.5.5. Instrucciones
• Paracetamol: es el más utilizado en odontología por su acción analgésica y
antipirética, y es el analgésico recomendado para pacientes hemofílicos.
4.6.5.6. Precauciones.
120
• Aconsejar a los pacientes como cuidar, de la mejor manera posible, los
dientes que han recibido tratamiento después de un traumatismo.
• Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se indica cepillar
los dientes con un cepillo suave después de cada comida y realizar colutorios
con clorhexidina 0.1%, dos veces al día por 2 semanas.
4.6.5.7. Efectos indeseables
• Reacciones alérgicas por el factor.
• Leves: urticaria, prurito, tos, fiebre, nariz obstruida.
Medidas a realizar. Antihistamínicos
• Moderadas: ronchas sobre gran parte del cuerpo, picazón intensa, ojos o
labios hinchados.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor y comunicarse con su
médico.
• Severas: Sensación de estrechez en la garganta o en el pecho, falta de aliento,
dolor de pecho, jadeo silvoso, cara hinchada, palidez, mareo, desmayo.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor. Llame una ambulancia
o lleve a la persona a la sala de emergencia más cercana. Acueste al
paciente sobre la espalda y mantenga sus piernas levantadas.
4.6.5.8. Observaciones: Para tratar a personas con inhibidores consultar con el hematólogo para administrar factor previo al tratamiento odontológico.
121
4.7. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
FRACTURAS DENTALES CON EXPOSICIÓN PULPAR
Aplicar presión sobre el sitio de la exposición pulpar, con un hemostático local tipo ácido tranexámico.
Administrar analgésicos para controlar el dolor.
Valorado por el Hematólogo
CON SIN
Previa aplicación del factor ____
Controles Radiográficos.
Tto convencional de Biopulpectomía
DESPLAZAMIENTO DE LOS DIENTES
De un diente temporal siempre es indicada la exodoncia
Previa aplicación del factor
LESIONES LUXACIÓN, SUBLUXACIÓN INTRUSIÓN
Realizar una ferulización atraumatica del diente para disminuir el movimiento de este y así evitar mayor sangrado
Ferulización no más de 4 semanas.
Ver exodoncias
122
4.7.1. Título: Dientes Avulsionados.
4.7.2. Problema.
• Cuando el órgano dental sale completamente de su alveolo.
• Este tipo de urgencia requiere atención inmediata.
4.7.3. Objetivos terapéuticos
• Control de la hemorragia
• Reimplante del diente
• Alivio del dolor.
4.7.4. Fundamentos de Tratamiento
4.7.4.1. Diagnostico
• Por traumatismos, caídas accidentes, golpes, peleas.
o El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta
o clínica.
o El diente ha sido mantenido en un medio de conservación especial, leche,
suero o saliva. El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos
o Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos
4.7.4.2. Tratamiento
• El tratamiento consiste en reimplante e inmovilización bajo anestesia y
control de la infección con profilaxis antibiótica.
4.7.4.3. Procedimiento a Seguir
• Controlar la hemorragia mediante la colocación de un apósito impregnado con
ácido tranexámico.
123
• Una vez evaluado el paciente por el hematólogo y cubierto con factor
llevándolo a un 50%. Se procede a la realización del tratamiento.
El diente que ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta.
• Limpiar área afectada con spray de agua, suero o clorhexidina.
• No extraer el diente.
• Suturar laceraciones gingivales si están presentes.
• Verificar posición normal del diente reimplantado clínica y
radiográficamente.
• Colocar una férula flexible hasta por 2 semanas.
• Iniciar el tratamiento del conducto radicular 7 a 10 días después del
reimplante y antes de remover la férula. Previa aplicación del factor.
• Colocar hidróxido de calcio como medicación intra-conducto hasta la
obturación definitiva del conducto.
El diente ha sido mantenido en un medio de conservación especial, leche, suero o saliva. El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos.
• Si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen
apical con un chorro de suero y colocar el diente en suero.
• Remover el coágulo del alvéolo con un chorro de suero.
• Examinar el alvéolo.
• Reimplantar el diente lentamente con suave presión digital.
• Suturar laceraciones gingivales.
• Verificar posición normal del diente reimplantado clínica y
radiográficamente.
• Colocar una férula flexible hasta por 2 semanas.
124
Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos • Reimplante tardío tiene un pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento
periodontal estará necrótico y no se espera que cicatrice.
• No realizar reimplante en pacientes hemofílicos.
4.7.4.4. Signos de Alarma
• Hemorragia post tratamiento.
• Infección
• Dolor
4.7.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.7.5.1. Sustancia Activa
• Antibiótico
• De acuerdo al agente causal con el mismo criterio que un paciente no
hemofílico.
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia
• Analgésico.
• Paracetamol
• Agente Antifibrinolítico
• Enjuagues con ácido tranexámico
4.7.5.2. Presentaciones
• Factor de Coagulación VIII o IX dependiendo del tipo de Hemofilia
• Se presentan como concentrados liofilizados de Factor VIII Y IX en
frascos con concentraciones de 250,500 o 10000 U.I. o cifras cercanas a
ellas.
125
• Paracetamol: Comprimidos 250 mg – 500 mg.
• Acido Tranexámico:
• Triturar media tableta de 500 mg y disolver en agua para uso tópico en
hemorragias de las mucosas.
4.7.5.3. Posología
• Paracetamol: 250 mg a 500 mg vía oral cada 6 horas.
4.7.5.4. Duración del Tratamiento
• Factor de coagulación. De acuerdo a la severidad de la hemofilia del
paciente.
• Paracetamol: de 4 a 7 días.
• Ácido tranexámico: después del reimplante hasta que se controle la
hemorragia.
4.7.5.5. Instrucciones
• Dieta semisólida por hasta 2 semanas.
• Cepillar dientes con un cepillo suave después de cada comida.
• Uso de colutorio de clorhexidina (0,1%) dos veces al día por una semana.
4.7.5.6. Precauciones.
• Si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o la protección del tétano es
incierta, referir el paciente a un médico para evaluar necesidad de vacuna
antitetánica.
4.7.5.7. Efectos indeseables
• Reacciones alérgicas por el factor.
• Leves: urticaria, prurito, tos, fiebre, nariz obstruida.
126
Medidas a realizar. Antihistamínicos
• Moderadas: ronchas sobre gran parte del cuerpo, picazón intensa, ojos o
labios hinchados.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor y comunicarse con su
médico.
• Severas: Sensación de estrechez en la garganta o en el pecho, falta de aliento,
dolor de pecho, jadeo silvoso, cara hinchada, palidez, mareo, desmayo.
Medidas a realizar. Dejar de tomar el factor. Llame una ambulancia
o lleve a la persona a la sala de emergencia más cercana. Acueste al
paciente sobre la espalda y mantenga sus piernas levantadas.
4.7.5.8. Observaciones: Para tratar a personas con inhibidores consultar con el hematólogo para administrar factor previo al tratamiento odontológico.
DIENTES AVULSIONADOS
El diente debe recolocarse en el alveolo
Valorado por el hematólogo
CON SIN
Cubrir con factor al 50%.
La hemorragia puede controlarse con un apósito impregnado en ácido tranexámico
Este tipo de urgencia requiere atención inmediata
Terminar el procedimiento
Aplicar antitetánico
127
4.8. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
4.8.1. Título: Pericoronaritis
4.8.2. Problema.
• Infección que se presenta al rededor de la corona de un diente incompletamente
erupcionado.
• Motivo frecuente de consulta del adolescente
4.8.3. Objetivos terapéuticos
• Control de la hemorragia en caso de gingivorragia.
4.8.4. Fundamentos de Tratamiento
4.8.4.1. Diagnostico
o Diente en erupción principalmente de los terceros molares.
o Hay dolor e inflamación del tejido que cubre la superficie oclusal, a veces
con ulceración; puede haber limitación de los movimientos mandibulares
(trismus), fiebre y linfadenitis regional.
4.8.4.2. Tratamiento
Tto de Endodoncia
EVOLUCIÓN
BIEN
Ya ferulizado
MAL
Previa aplicación factor y enjuagues con ácido tranexámico
Tto de exodoncia
128
• Consiste en la prescripción de antibióticos si hay compromiso sistémico.
• Irrigaciones con ácido tranexámico en caso de gingivorragia.
• Eliminación de irritantes mediante lavado y curetaje,
• Establecimiento de drenaje, enjuagues frecuentes con solución salina o
antisépticos.
4.8.4.3. Procedimiento a Seguir
Para el manejo invasivo de este tipo de emergencia que no haya sido evaluada
por el hematólogo.
• Hacer irrigaciones con suero fisiológico y antiséptico.
• Usar ácido tranexámico de forma tópica en caso de gingivorragia.
• Si no hay presencia de sangrado, irrigar la zona con soluciones antisépticas.
• Una vez controlada la fase aguda se debe decidir si se extrae el diente
involucrado o se elimina el capuchón pericoronario.
4.8.4.4. Signos de Alarma
• Hemorragia post tratamiento.
• Infección
• Dolor
4.8.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.8.5.1. Sustancia Activa
• Antibiótico
• De acuerdo al agente causal con el mismo criterio que un paciente no
hemofílico.
• Analgésico.
129
• Paracetamol
• Agente Antifibrinolítico
• Enjuagues con ácido tranexámico
4.8.5.2. Presentaciones
• Paracetamol: Comprimidos 250 mg – 500 mg.
• Acido Tranexámico:
• Triturar media tableta de 500 mg y disolver en agua para uso tópico en
hemorragias de las mucosas.
4.8.5.3. Posología
• Paracetamol: 250 mg a 500 mg vía oral cada 6 horas.
4.8.5.4. Duración del Tratamiento
• Paracetamol: de 4 a 7 días.
• Ácido tranexámico en forma tópica hasta que se controle el sangrado.
4.8.5.5. Instrucciones
• Dieta semisólida por hasta 2 semanas.
• Cepillar dientes con un cepillo suave después de cada comida.
• Uso de colutorio de clorhexidina (0,1%) dos veces al día por una semana.
4.8.5.6. Precauciones.
• Evitar lastimarse con el cepillo dental.
4.8.5.7. Efectos indeseables
• Infección y dolor
130
4.8.5.8. Observaciones: No usar ácido tranexámico en pacientes con inhibidores.
4.9. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA OPERATORIA DENTAL
4.9.1. Título: Operatoria Dental (Caries Dental).
4.9.2. Problema.
PERICORONARITIS
Irrigar la zona con soluciones antisépticas
CON SIN
No evaluado por hematología
Proceso inflamatorio en el tejido adyacente a un diente en erupción
Irrigar la zona con ácido tranexámico
Gingivorragia
131
• La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa donde se presenta
desmineralización de la parte inorgánica y destrucción de la sustancia orgánica. Es
un proceso patológico que puede aparecer sobre cualquier superficie del diente.
• Radiográficamente se observa una lesión radiolucida. Clínicamente al explorar la
superficie, esta es discontinua, las fibras dentinales se aprecian alteradas, de color
amarillo y reblandecidas, otros medios como la transiluminación permiten
observar cambios evidentes de la estructura del esmalte.
• La caries puede ser: Incipiente, activa, inactiva, de la infancia
4.9.3. Objetivos terapéuticos
• Restaurar el órgano dental.
4.9.4. Fundamentos de Tratamiento
4.9.4.1. Diagnostico
o Acumulación de placa bacteriana en las caras oclusales e interproximales.
o Consumo frecuente de azucares cariogénicos
o Consumo frecuente de almidones.
o Falta de higiene oral.
4.9.4.2. Tratamiento
• Tratamiento restaurativo de piezas dentarias.
4.9.4.3. Procedimiento a Seguir
• Anestesiar si es necesario. (con la aplicación previa del factor al 30%)
• Aislar el diente con dique de goma, el más delgado posible, para evitar
abrasión del tejido gingival; debe hacer una correcta selección de las grapas
para no lacerar la papila gingival y evitar también lastimar mejillas, labios y
132
lenguas, ya que son zonas altamente vasculares y el instrumental puede
ocasionar laceraciones accidentales y posterior sangrado. O aislar de forma
relativa con rollos de algodón.
• Remover el tejido infectado u obturación desadaptada.
• Se recomienda utilizar un detector como es la solución de fucsina; luego se
limpia la cavidad con gluconato de clorhexidina al 0.1%.
• Aplicar protector pulpar (si hay cercanía al tejido pulpar).
• Colocar una Base de Ionómero de Vidrio.
• Colocar cuñas, matrices y bandas en T, si es una cavidad compuesta, evitando
lacerar la encía.
• Para terminar colocar el material de obturación definitivo previa la aplicación
del agente de unión.
• Controlar la Oclusión.
• Si hay sangrado realizar enjuagues con ácido tranexámico.
4.9.4.4. Signos de Alarma
• Caries muy profunda, que involucren tejido pulpar.
• Dolor
4.9.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.9.5.1. Sustancia Activa
• Resinas de Fotocurado
• Analgésico.
• Paracetamol
• Agente Antifibrinolítico
• Enjuagues con ácido tranexámico
133
4.9.5.2. Presentaciones
• Paracetamol: Comprimidos 250 mg – 500 mg.
• Acido Tranexámico:
• Triturar media tableta de 500 mg y disolver en agua para uso tópico en
hemorragias de las mucosas.
4.9.5.3. Posología
• Paracetamol: 250 mg a 500 mg vía oral cada 6 horas.
4.9.5.4. Duración del Tratamiento
• Paracetamol: de 1 a 3 días.
• Ácido tranexámico en forma tópica hasta que se controle el sangrado.
4.9.5.5. Instrucciones
• Cepillar dientes con un cepillo suave después de cada comida.
• Uso de colutorio de clorhexidina (0,1%) dos veces al día por una semana.
4.9.5.6. Precauciones.
• Si se uso anestésico recordar al paciente que no se muerda.
4.9.5.7. Efectos indeseables
• Desalojo de la restauración.
4.9.5.8. Observaciones: No usar ácido tranexámico en pacientes con inhibidores.
134
Diagnostico y plan de tratamiento
CON
OPERATORIA DENTAL
SIN
ANESTESIA troncular
Interconsulta con hematólogo
Tipo de hemofilia, porcentaje de factores y titulación de
inhibidores
inhibidores
Ver tratamiento
CON SIN Aplicar factor elevando la concentración al 30% 15
minutos antes del procedimiento
Tratamiento convencional
Si hay sangrado usar realizar enjuagues con
ácido tranexámico
OBTURACIÓN SIMPLE OBTURACIÓN COMPLEJA
Se recomienda aislar el diente con dique de goma para evitar lesiones en la mucosa.
Clase II. Se recomienda el
135
4.10. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA MANEJO PERIODONTAL
4.10.1. Título: Manejo Periodontal (profilaxis, detartrajes supragingivales)
4.10.2. Problema.
• En los pacientes hemofílicos, los procedimientos menores se pueden sin ningún
riesgo, dependiendo de la habilidad manual del odontólogo.
• Dentro de los procedimientos menores están las fases de mantenimiento como son
las profilaxis y detartrajes supragingivales.
• Un tejido periodontal sano es indispensable para evitar hemorragias y pérdida de
piezas dentales. Si hay una mala higiene oral, el tratamiento debe iniciarse tan
pronto como sea posible después de que el paciente se halla sometido a un examen
oral y se haya formulado un plan de tratamiento a fin de evitar mayores daños al
tejido periodontal.
4.10.3. Objetivos terapéuticos
• Combatir la gingivitis.
• Limpiar las zonas con placa bacteriana.
• Prevenir enfermedades de las encías
4.10.4. Fundamentos de Tratamiento
4.10.4.1. Diagnostico
• Los signos clínicos de la gingivitis incluyen: enrojecimiento, hinchazón que
produce el engrosamiento del margen gingival, desaparición de las depresiones
136
interproximales y el punteado, hemorragias por traumas mínimos y exudación de
fluido gingival.
La gingivitis puede estar asociada a varias causas entre ellas las más comunes son:
o Acumulación de placa bacteriana en las caras oclusales e interproximales.
o Halitosis.
o Falta de higiene oral.
4.10.4.2. Tratamiento
• Remoción mecánica de los irritantes, bien sea por medio del cepillado y/o
el raspado. Puede iniciarse tan pronto haya disminuido la inflamación.
• Podría ser necesario realizar el tratamiento durante varias visitas a fin de
evitar demasiada pérdida de sangre.
4.10.4.3. Procedimiento a Seguir
• Procedimientos no invasivos:
o Limpiar el área supragingival.
o Podría ser necesario realizar el tratamiento durante varias visitas a fin
de evitar la hemorragia.
• Procedimientos semicruentos y levemente invasivos:
o Si la condición de las encías fuera mala y preocupara la posibilidad de
una hemorragia, usar metronidazol, junto con enjuague bucal.
o Aplicar previamente el factor de acuerdo al tipo de hemofilia.
o Raspaje y alisado radicular y pulido coronal.
Hemofílicos moderados y severos.
Elevar el porcentaje de factor al 50%.
137
Procurar la realización de todo el procedimiento en el menor
número de citas posibles.
• Como medida profiláctica: Realizar enjuagues con ácido
tranexámico.
• Y elevar el porcentaje de factor al 30%.
Hemofílicos moderados y severos.
• Elevar el porcentaje de factor al 30%.
• Procurar la realización de todo el procedimiento en el
menor número de citas posibles
• Realizar enjuagues con ácido tranexámico por 4 días.
4.10.4.4. Signos de Alarma • Los procedimientos periodontales que abarquen tejidos blandos y duros y
planos más profundos, se clasifican como cirugías orales mayores o
intervención de alto riesgo, con riesgo importante de pérdida de sangre.
• Sólo deberá contemplarse cuando el tratamiento conservador ha fracasado y
la higiene oral es buena.
• La cirugía periodontal puede representar un desafío mayor para la hemostasia
que una extracción.
4.10.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.10.5.1. Sustancia Activa
• Metronidazol
• Enjuagues con ácido tranexámico
• Enjuague bucal de clorhexidina
• Factor de coagulación
138
4.10.5.2. Presentaciones
• Metronidazol
• Tableta 200 mg.
• Enjuagues con ácido tranexámico
• Triturar media tableta de 500 mg y disolver en agua para uso tópico en
hemorragias de las mucosas.
• Enjuague bucal de clorhexidina
• Encident
• Factor de coagulación
• De acuerdo al tipo de hemofilia
4.10.5.3. Posología
• Metronidazol
• Terapia de 5 días con metronidazol (200mg, 3 veces al día)
• Enjuagues con ácido tranexámico
• Cada 8 horas por 4 días con media tableta triturada y diluida en agua
• Enjuague bucal de clorhexidina
• Usado dos veces al día.
4.10.5.4. Duración del Tratamiento
• Metronidazol: 5 días antes del tratamiento.
• Enjuague Bucal clorhexidina: 5 días antes del tratamiento.
• Ácido tranexámico en forma enjuague hasta que se controle el sangrado post
tratamiento.
4.10.5.5. Instrucciones
• Cepillar dientes con un cepillo suave después de cada comida.
139
• Uso de colutorio de clorhexidina (0,1%) dos veces al día por una semana.
4.10.5.6. Precauciones.
• El procedimiento debe planearse cuidadosamente y el paciente debe
recibir una explicación completa de los riesgos.
4.10.5.7. Efectos indeseables
• Laceración de la mucosa.
• Hemorragia excesiva.
4.10.5.8. Observaciones: No usar ácido tranexámico en pacientes con inhibidores.
MANEJO PERIODONTAL EN PACIENTE HEMOFILICO
PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS
Dependiendo de la habilidad manual del odontólogo, los procedimientos menores
se pueden realizar sin ningún riesgo
140
PROFILAXIS DETARTRAJES SUPRAGINGIVALES
TEJIDO
Procedimientos menores
INFLAMADO SANO
Una terapia de 5 días con: Metronidazol 200mg 3 veces al día junto
con enjuague bucal de clorhexidina usados 2 veces al día será de ayuda, para
reducir la inflamación
Iniciar tratamiento tan pronto el paciente se halla sometido a un
examen oral y plan de tratamiento, e instrucción sobre higiene oral
Poco probable que la limpieza y el pulido dental de rutina incluso el uso de curetas o ultrasónicos para tártaro provoquen hemorragias
Si hubiese necesidad de realizar un raspado supragingival, puede ser necesario realizar el tratamiento durante varias visitas a fin de evitar posibles sangrados
MANEJO PERIODONTAL EN PACIENTE HEMOFILICO
SEVEROS Y MODERADOS
PROCEDIMIENTOS SEMICRUENTOS Y LEVEMENTE INVASIVOS
LEVES
Raspaje, alisado radicular, pulido coronal
Hemofílicos
PREOPERATORIO: Hematólogo: tipo de factor y su porcentaje, titulación de inhibidores. Elevar porcentaje 50%
PREOPERATORIO: Hematólogo: tipo de factor y su porcentaje, titulación de inhibidores. Elevar porcentaje 30%
OPERATORIO: Procurar la realización de todo el procedimiento en
el menor número de citas posibles
Los procedimientos periodontales que abarquen tejidos blandos y duros y planos más profundos, se clasifican como cirugías orales mayores.
INHIBIDORES Ver Tratamiento
141
4.11. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA TRATAMIENTOS ENDODÓNCICOS.
4.11.1. Título: Tratamiento Endodóncico
4.11.2. Problema.
• Es una condición inflamatoria persistente del tejido conjuntivo de la pulpa ante un
irritante nocivo. Se trata de una respuesta inflamatoria intensa, dolorosa e
irreversible. El dolor lo refiere el paciente como espontáneo.
• Este tipo de procedimiento debe solamente realizarse donde exista un 100% de
éxito en el tratamiento; de no ser seguro el éxito es preferible realizar la exodoncia.
4.11.3. Objetivos terapéuticos
• Retirar la lesión cariosa.
• Aliviar el dolor
• Preservar el órgano dental en la cavidad oral.
4.11.4. Fundamentos de Tratamiento
4.11.4.1. Diagnostico
• Órganos dentarios con caries.
• Lesiones restaurativas muy grandes
POSOPERATORIO Como medida profiláctica realizar: Enjuagues con acido tranexámico C/8 horas por 4 días. Elevar el porcentaje de factor al 30%
POSOPERATORIO Enjuagues con acido tranexámico C/8 horas por 4 días.
142
• Dolor agudo, espontáneo, localizado o irradiado, que aumenta con el cambio
posicional (decúbito por el cambio posicional) y con los cambios térmicos, a los
dulces o ácidos, a la presión, masticación.
• En algunos casos la aplicación de frío produce un alivio del dolor por la
vasoconstricción que se presenta.
• Puede haber dolor a la percusión si ya se ha involucrado el ápice.
4.11.4.2. Tratamiento
• Suprimir la causa del dolor.
• Dientes temporales (pulpotomias y pulpectomias)
o Dientes permanentes: Tratamiento convencional de endodoncia
o Cirugías endodonticas
4.11.4.3. Procedimiento a Seguir
• Para una endodoncia se requiere la aplicación de factor de acuerdo con el
tipo de procedimiento y la severidad de la enfermedad. Debe ser realizado
siempre por un odontólogo especialista y entrenado para este manejo, para
asegurar tratamientos exitosos.
• Anestesia recomendada es la infiltrativa. La anestesia intrapulpar puede
proporcionar una anestesia suficiente.
• Aislamiento absoluto.
Dientes temporales, pulpotomias y pulpectomias.
• Titulación de inhibidores (ordenada por el hematólogo).
• Elevar el porcentaje de factor deficiente al 30%
• Retira el tejido dentario con una fresa redonda
• Retirar el tejido pulpar de la corona con una cucharilla cortante.
143
• Controlar la hemorragia con una mota de algodón con agente hemostático
(formocresol por 5 minutos, este además de controlar la pulpa servirá como
“momificante” pulpar permitiendo que la pulpa radicular no sufra cambios
histoquimicos relevantes.
• Llenar la cavidad con un cemento de Oxido de Zinc-Eugenol.
Dientes permanentes. (Tratamiento convencional de endodoncia)
• Colocar el factor elevando su porcentaje al 30% durante la fase inicial del
tratamiento.
• Realizar la extirpación pulpar completamente.
• Realizar el tratamiento convencional de conductos. Durante la preparación
biomecánica, nunca se debe sobreobturar, no tampoco en la obturación
definitiva.
• En algunos casos se pueden presentar problemas para lograr una verdadera
analgesia, por lo que se recurre a la anestesia intrapulpar o intraligamentosa.
Si persiste el dolor después realizado el procedimiento de urgencia, se
recomienda la ingestión de analgésicos.
4.11.4.4. Signos de Alarma • El tratamiento endodóncico no debería causar problemas, aunque algunas
veces se presenta sangrado en el foramen apical donde hay pulpa viva. La
hemorragia en este punto podría continuar durante algún tiempo y podría
provocar dolor si el canal fuera obturado con una restauración final durante la
primera visita.
4.11.5. Selección del Medicamento de Elección.
4.11.5.1. Sustancia Activa
144
• El uso de hipoclorito de sodio para irrigación, y de pasta de hidróxido de
calcio como medicamento para el canal parecen ayudar a disminuir este
problema, también pueden utilizarse derivados de formaldehido en casos
de hemorragia persistente o aún antes de la pulpectomia.
4.11.5.2. Presentaciones
• Analgésicos
• Acetaminofén 500 mg
• Factor de coagulación
• De acuerdo al tipo de hemofilia
4.11.5.3. Posología
• Acetaminofén
• Terapia de 3 días 500mg, cada 6 horas)
4.11.5.4. Duración del Tratamiento
• Acetaminofén: 3 días después del tratamiento.
4.11.5.5. Instrucciones
• Sería recomendable que los instrumentos no llegaran más allá del ápex y que
la longitud del área de trabajo fuera calculada hasta el foramen apical no
sobreobturar.
4.11.5.6. Precauciones.
• Mantener controles radiográficos del órgano de la endodoncia cada que
considere el endodoncista.
4.11.5.7. Efectos indeseables
145
• Laceración de la mucosa.
• Dolor excesivo.
4.11.5.8. Observaciones:
En los pacientes hemofílicos las cirugías endodonticas son clasificadas como cirugías mayores.
TRATAMIENTO ENDODONTICO EN PACIENTE HEMOFILICO
Interconsulta Hematología Tipo hemofilia, factor y
titulación de inhibidores.
CIRUGIAS ENDODONTICAS
Son considerados como cirugías mayores en los pacientes hemofílicos.
146
4.12. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA CIRUGIAS ORALES MENORES.
4.12.1. Título: Exodoncias Simples de Dientes temporales, permanentes y restos radiculares
4.12.2. Problema.
• El tratamiento quirúrgico, incluyendo una extracción dental, debe
planearse a fin de minimizar el riesgo de hemorragia, equimosis
extensas, o formación de hematomas.
• La cuidadosa planificación del tratamiento es indispensable. Si fueran
necesarias varias extracciones, sería recomendable realizarlas una por
una.
4.12.3. Objetivos terapéuticos
PULPOTOMIAS Y PULPECTOMIAS
Elevar factor al 30%
El tratamiento endodontico no debería causar problemas aunque algunas veces se presenta sangrados en el foramen
apical donde hay pulpa viva.
La hemorragia en este punto podría continuar durante algún tiempo y podría provocar dolor si el canal fuera obturado con
una restauración final durante la primera visita.
APEXOGENESIS Y APEXIFICACIÓN PULPITIS E
HIPEREMIAS PULPARES
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
ENDODONCIA CONVENCIONAL
La hemorragia se controla con
agente hemostático
Solamente realizar donde exista el
100% de éxito de lo contrario
No sobreobturarse durante la
preparación del conducto ni en la
obturacion
Se requiere factor cuando sea necesaria la
aplicación de anestesias tronculares
En hemofílicos leves no se requiere la
aplicación previa del factor
Durante la preparación
biomecánica nunca sobreobturar
El uso de hipoclorito para la irrigación, y de pasta de hidróxido de calcio como medicamento para el conducto,
parecen disminuir este problema
147
• Extraer el órgano dental
• Aliviar el dolor
4.12.4. Fundamentos de Tratamiento
4.12.4.1. Diagnostico
• Órgano dental totalmente destruido por caries.
• Órgano dental fracturado por traumatismo cuya restauración no se puede
realizar.
• Órgano dental supernumerario.
• Órgano dental que no erupciona dentro del tiempo cronológico.
• Órgano dental con lesiones de furca
• Órgano dental con movilidad con pérdida de función masticatoria
• Restos radiculares
• Órgano dental con migración dental y sin función masticatoria
• Órganos dentales que presentan bolsas periodontales.
4.12.4.2. Tratamiento
• Extracción del Órgano Dental.
4.12.4.3. Procedimiento a Seguir
Periodo preoperatorio.
• Realizar un examen clínico y radiográfico completo.
• Asegurarse que la cavidad oral se encuentre tan sana como sea posible.
• Identificar qué tratamiento podría requerir cobertura profiláctica. Si se
necesitaran extracciones múltiples, durante la primera cita sólo deberán
extraerse una o dos piezas a fin de asegurarse de que es posible lograr la
hemostasia.
148
• Tomar una decisión, es importante tener en cuenta las circunstancias sociales
del paciente ¿vive solo?, ¿cuáles son sus preferencias de tratamiento?, así
como su condición clínica.
• Considerar el uso de agentes antifibrinolíticos puede ser útil iniciar el
tratamiento el día anterior a la cirugía.
• Discutir el uso de hemostáticos locales. Esto podría incluir el uso de celulosa
oxidizada como Surgicel o goma de fibrina. Por lo general, no debe utilizarse
goma de fibrina en pacientes que nunca han recibido hemoderivados
humanos o en quienes reciben tratamiento con factor VIII ó IX recombinante,
debido al riesgo potencial de transmisión de virus humanos.
Periodo Intraoperatorio
• Debería administrarse la administración de tabletas de ácido tranexámico
(10/20mg/kg, cada 8 horas) 1 día al tratamiento. Si esto no fuera posible, la
tableta puede tomarse inmediatamente antes de la extracción.
• Tomar factor de coagulación 1 hora antes de la intervención al 50% pudiendo
ser necesarias dosis adicionales a las 12 y/o 24 horas.
• La desmopresina se recomienda como una alternativa útil y más económica a
los concentrados de factor VIII; para ser efectiva se necesitan valores basales
de factor VIII cercanos o superiores al 10%. (pero no se consigue fácilmente
en el Ecuador).
• Hacer que el paciente utilice un enjuague bucal de clorhexidina durante dos
minutos antes de la administración de la anestesia local.
149
• Colocar la anestesia infiltrativa o troncular aplicándola sobre los tejidos duros
fibrosos como la encía adherida contra el periostio.
• No aspirar
• Realizar la extracción en la forma menos traumática posible.
• Conservar la pared ósea con el fin de disminuir el sangrado y estabilizar el
tapón hemostático.
• Suturar la cavidad si los márgenes gingivales no embonan bien. Puede
utilizarse sutura reabsorbible o no reabsorbible, a criterio del médico. El
único problema con la sutura no reabsorbible es que es necesaria una visita
postoperatoria y existe la posibilidad de hemorragia al retirar la sutura.
• Hacer compresión local con un tapón de gasa estéril,
• Utilizar medidas hemostáticas locales, en caso necesario. Éstas incluyen el
uso de celulosa oxidizada o goma de fibrina.
• En caso necesario, utilizar un puente suave moldeado al vacío a fin de
proteger la cavidad durante 48 horas.
Periodo postoperatorio
• Analgésico indicado Acetaminofén. Están contraindicados todos los
antiagregantes plaquetarios como el ASA y AINES.
• Control de las primeras 72 horas
• Entregar por escrito las recomendaciones al paciente:
o Utilice hielo o bebidas frías durante las primeras veinticuatro horas
después del procedimiento.
o No realice enjuagues con sustancias no ordenadas por el odontólogo.
o No escupa.
150
o No introduzca objetos extraños en la boca.
o No acostarse durante las primeras seis horas. Al dormir adoptar una
posición con la cabeza levantada.
o Realice enjuagues después de cada cepillado con acido tranexámico:
media tableta triturada y diluida en medio vaso de agua.
o Al cepillarse procure no tocar el área afectada.
o Cumpla estrictamente la dieta. Durante los primeros ocho días, dieta
líquida estricta. Después, dieta blanda por cinco días.
o En caso de presentarse hemorragia, debe asistir inmediatamente al
centro donde fue atendido, para revisión del procedimiento, con
previa aplicación de factor para elevar su porcentaje al 30% cada 8
horas, por 4 días.
4.12.4.4. Signos de Alarma • La presión arterial del paciente debería ser vigilada, ya que podría
elevarse debido a la preocupación y al dolor.
• Si el paciente presentara dolor, debería recetarse un analgésico
adecuado.
• Si no hubiera dolor, una pequeña dosis de benzodiazepina o un
medicamento similar ayudará a disminuir la ansiedad y la presión
arterial.
4.12.5. Selección del Medicamento de Elección.
• Analgésico
• Ansiolítico
• Antifibrinolítico
• Factor de coagulación
151
4.12.5.1. Sustancia Activa
• Acetaminofén
• Benzodiazepina
• Ácido tranexámico
• Factor de coagulación
4.12.5.2. Presentaciones
• Acetaminofén 500 mg
• Factor de coagulación: de acuerdo al tipo de hemofilia
4.12.5.3. Posología
• Agente antifibrinolítico: 10/20 mg/kg, cada 8 horas, el día anterior al
tratamiento y continuarte durante un total de 7 días.
• Benzodiazepina para disminuir la ansiedad,
• Acetaminofén 500 mg cada 6 horas por 3 días.
4.12.5.4. Duración del Tratamiento
• Control por 7 días
4.12.5.5. Instrucciones
• Debería indicarse al paciente que no se lave los dientes de manera
vigorosa mientras tenga el puente, aunque puede ingerir alimentos y
bebidas de manera normal.
4.12.5.6. Precauciones.
a) Después de una extracción dental, observar a todos los pacientes durante
un periodo prolongado. Puede ser desde unas horas en el caso de
pacientes con tendencia hemorrágica leve, hasta supervisión nocturna en
152
entorno hospitalario en caso de personas con trastornos más graves o
historial de hemorragias prolongadas a pesar de la cobertura hemostática.
4.12.5.7. Efectos indeseables
• Hemorragia posterior a la extracción dental
• Hemorragia tardía 2 a 5 días después de la extracción
• Hemorragia recurrente
• Dolor excesivo.
4.12.5.8. Observaciones:
• En un paciente con niveles de inhibidores inferiores a 5 UB/ml puede
utilizarse una dosis elevada de factor VIII o factor IX. No obstante, este
método podría no ser adecuado para pacientes con inhibidores de alta
respuesta, ya que el nivel de inhibidores puede incrementarse
considerablemente después de la infusión.
• Una vez lograda la hemostasia, el puente debería permanecer in situ
durante 48 horas y vigilarse cuidadosamente al paciente.
153
en
Se requiere estrecha colaboración entre hematólogos y
cirujanos bucales
Asegurarse que la cavidad oral este tan sana como sea posible. Considerar el uso de agente antifibrinolítico 1 día antes de la cirugía. DOSIFICACIÓN: ácido tranexámico 1g o 15 mg/kg 3 veces al día para adultos. Ácido aminocaproico 50 ml/kg 4 veces al día. Deberían administrarse por 7
PREOPERATORIO
PLAN DE TRATAMIENTO. a) Examen clínico y radiográfico completo. b) Tomar en cuenta las circunstancias sociales del paciente (vive solo, cuáles
son sus preferencias de tratamiento y su condición clínica). c) Luego de un procedimiento como una extracción observar al paciente por
un periodo prolongado en un paciente hemofílico leve unas horas y un paciente hemofílico severo es mejor observación en un ambiente hospitalario.
d) Discutir con la unidad de hemofilia la administración de factor, y productos de tratamiento.
e) Discutir el uso de agentes hemostáticos locales tales como: celulosa oxidada como Surgicel o goma de fibrina.
f) Considerar el uso de antibióticos después de una extracción. g) Siempre realizar tratamiento en la forma menos traumática posible.
Debe planearse a fin de minimizar el riesgo de hemorragia, equimosis extensas o formación de hematomas.
PERIODOS POSTOPERATORIO
INTRAOPERATORIO El paciente debe recibir instrucciones postoperatorias detalladas. a) No enjuagarse la boca 24 h. b) No fumar. c) Dieta blanda 24 horas. d) No actividades agoradoras 24 h e) Tomar los medicamentos tal y
como fueron recetados. f) Usar enjuagues bucales de
agua salada. g) Enjuague bucal antibacterial. h) Dar al paciente datos de
contactos de emergencia en caso de problemas.
1 hora antes administrar factor al 50%. Pudiendo ser necesarias dosis adicionales a las 12/24 h. La desmopresina es una alternativa útil y económica en pacientes con valores de factor VIII mayor a 10%. Enjuague de clorhexidina 2 minutos antes de la anestesia. Realizar la exodoncia lo menos traumático posible. Suturar la cavidad utilizando sutura reabsorbible o no a criterio médico. En caso necesario utilizar un puente suave moldeado al vacio a fin de proteger la cavidad. EXODONCIAS SIMPLES
De dientes temporales, permanentes y restos radiculares Si fuera necesarias varias
extracciones es recomendable realizarlas una por una
CIRUGIAS ORALES MENORES
154
4.13. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA CIRUGIAS ORALES MAYORES.
4.13.1. Título: Cirugías Orales Mayores.
4.13.2. Problema.
• Las cirugías orales mayores involucran siempre mayor abordaje de tejidos duros y
blandos a más profundidad.
• Estas cirugías sólo deben realizarse en lugares con experiencia en el manejo de
pacientes hemofílicos y que cuenten con una infraestructura adecuada.
PREOPERATORIO
Interconsulta con hematólogo
Tipo de hemofilia, porcentaje de factores y titulación de
inhibidores
24 h antes del procedimiento se debe administrar ácido tranexámico vía oral 10-20mg/kg 3 veces al día.
15 minutos antes se debe iniciar el procedimiento
elevando al 50% el porcentaje de factor.
OPERATORIO
POSTOPERATORIO
OPERATORIO
Anestesia
Infiltrativa o troncular aplicada sobre los tejidos
duros fibrosos como la encía adherida contra el periostio Procedimiento lo menos
traumático posible, no aspirar, se debe conservar la pared ósea con el fin de disminuir el sangrado y estabilizar el tapón hemostático.
El analgésico indicado es el Acetaminofén, están
contraindicados ASA y AINES,
Control de las primeras 72 horas después del
procedimiento
Entregar por escrito recomendaciones postoperatorias.
Ver recomendaciones
Si hay inhibidores ver tratamiento
155
• Deben ser realizadas por un cirujano maxilofacial; además, se debe contar con la
totalidad del factor necesario para la cirugía y el post operatorio.
4.13.3. Objetivos terapéuticos
• Cirugía de varios órganos dentales.
• Cirugía maxilofacial
4.13.4. Fundamentos de Tratamiento
4.13.4.1. Diagnostico
• En los dientes incluidos se debe tener una indicación de alto riesgo, de lo contrario
se prefiere no retirarlo y realizar controles radiográficos y clínicos periódicamente.
4.13.4.2. Tratamiento
• Extracción del Órgano Dental.
4.13.4.3. Procedimiento a Seguir
Periodo preoperatorio.
• Realizar un examen clínico y radiográfico completo.
• Asegurarse que la cavidad oral se encuentre tan sana como sea posible.
• Clasificación del factor deficiente y porcentaje por parte del hematólogo.
• Titulación de inhibidores por parte del hematólogo.
• 24 horas antes ingerir ácido tranexámico.
• 15 minutos antes del procedimiento, aplicar factor elevando su porcentaje al
100%.
Periodo Intraoperatorio • Colocar la anestesia infiltrativa o troncular aplicándola sobre los tejidos duros
fibrosos como la encía adherida contra el periostio.
156
• Los colgajos deben levantarse y posicionarse con el mayor cuidado y
delicadeza.
• Suturar con agujas redondas. La sutura más recomendada es la no
reabsorbible.
• Aplicar apósitos como férulas en plato base, acrílico o latex sin bordes
traumáticos.
Periodo postoperatorio • Aplicar dosis de mantenimiento de factor, elevándolo al 30%, por 4 días.
• Calcular las dosis de mantenimiento de acuerdo a la evolución.
• Cubrir con factor al paciente elevándolo al 30% para retirar la sutura.
• Dar recomendaciones escritas al paciente:
o Utilice hielo o bebidas frías durante las primeras veinticuatro horas
después del procedimiento.
o No realice enjuagues con sustancias no ordenadas por el odontólogo.
o No escupa.
o No introduzca objetos extraños en la boca.
o No acostarse durante las primeras seis horas. Al dormir adoptar una
posición con la cabeza levantada.
o Realice enjuagues después de cada cepillado con acido tranexámico:
media tableta triturada y diluida en medio vaso de agua.
o Al cepillarse procure no tocar el área afectada.
o Cumpla estrictamente la dieta. Durante los primeros ocho días, dieta
líquida estricta. Después, dieta blanda por cinco días.
o En caso de presentarse hemorragia, debe asistir inmediatamente al
centro donde fue atendido, para revisión del procedimiento, con
157
previa aplicación de factor para elevar su porcentaje al 30% cada 8
horas, por 4 días.
4.13.4.4. Signos de Alarma • La presión arterial del paciente debería ser vigilada, ya que podría
elevarse debido a la preocupación y al dolor.
• Si el paciente presentara dolor, debería recetarse un analgésico
adecuado.
• Si no hubiera dolor, una pequeña dosis de benzodiazepina o un
medicamento similar ayudará a disminuir la ansiedad y la presión
arterial.
4.13.5. Selección del Medicamento de Elección.
• Analgésico
• Ansiolítico
• Antifibrinolítico
• Factor de coagulación
4.13.5.1. Sustancia Activa
• Acetaminofén
• Benzodiazepina
• Ácido tranexámico
• Factor de coagulación
4.13.5.2. Presentaciones
• Acetaminofén 500 mg
• Factor de coagulación: de acuerdo al tipo de hemofilia
4.13.5.3. Posología
158
• Agente antifibrinolítico: 10/20 mg/kg, cada 8 horas, el día anterior al
tratamiento y continuarte durante un total de 7 días.
• Benzodiazepina para disminuir la ansiedad,
• Acetaminofén 500 mg cada 6 horas por 3 días.
4.13.5.4. Duración del Tratamiento
• Control por 7 días
4.13.5.5. Instrucciones
• Debería indicarse al paciente que no se lave los dientes de manera
vigorosa mientras tenga el puente, aunque puede ingerir alimentos y
bebidas de manera normal.
4.13.5.6. Precauciones.
b) Observar a todos los pacientes durante un periodo prolongado. Puede ser
desde unas horas en el caso de pacientes con tendencia hemorrágica leve,
hasta supervisión nocturna en entorno hospitalario en caso de personas
con trastornos más graves o historial de hemorragias prolongadas a pesar
de la cobertura hemostática.
4.13.5.7. Efectos indeseables
• Hemorragia posterior a la extracción dental
• Hemorragia tardía 2 a 5 días después de la extracción
• Hemorragia recurrente
• Dolor excesivo.
159
4.13.5.8. Observaciones:
• En un paciente con niveles de inhibidores inferiores a 5 UB/ml puede
utilizarse una dosis elevada de factor VIII o factor IX. No obstante, este
método podría no ser adecuado para pacientes con inhibidores de alta
respuesta, ya que el nivel de inhibidores puede incrementarse
considerablemente después de la infusión.
• Una vez lograda la hemostasia, el puente debería permanecer in situ
durante 48 horas y vigilarse cuidadosamente al paciente.
CIRUGIAS ORALES MAYORES
PREOPERATORIO
Deben ser realizadas por un cirujano maxilofacial.
Se debe contar con la totalidad del
factor para el operatorio y postoperatorio
Hematólogo, clasificación factor deficiente y porcentaje.
Titulación de inhibidores. 24 h ingerir acido
tranexámico. 15 minutos antes se debe
elevar 100% el porcentaje de factor.
Solo deben realizarse en lugares con experiencia en la atención a pacientes hemofílicos e infraestructura adecuada
OPERATORIO
POSTOPERATORIO
OPERATORIO
Anestesia
Infiltrativa o troncular aplicada sobre los tejidos
duros fibrosos como la encía adherida contra el periostio Los colgajos deben levantarse
y posicionarse con el mayor cuidado y delicadeza.
Aplicar dosis de mantenimiento de factor
elevándolo al 30% por 4 días. Al retirar la sutura se cubrir al
pcte con factor al 30% Entregar por escrito recomendaciones postoperatorias.
Suturas con agujas redondas. Aplicar apósitos como férulas en plato base sin bordes traumáticos.
160
4.14. BIBLIOGRAFÍA.
UCL Eastman Dental Institute Londres, Reino Unido, (2008,) Cuidados orales para
personas con hemofilia o con una tendencia hemorrágica hereditaria, T r a t a m i e n -
t o d e l a h e m o f i l i a Nº 27: (3-4).
C.D. GÓMEZ,B, et al.(2006), Uso del coagulite en el paciente hemofílico bajo
tratamiento odontológico, Investigación Vol. LXIII, No. 5: (165).
PAREDES, Sarita; PAREDES, Sandra; (2010), Guía del Manejo de los Componentes
Sanguíneos durante el proceso quirúrgico en el Hospital Vozandes del Oriente,
UNIANDES, Ambato-Ecuador.
DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con
Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (16)
FEDERACION MUNDIAL DE HEMOFILIA, Directrices para el tratamiento de la
Hemofilia, (2011), Hemofilia (3)
NUCLEO CENTRO, Tungurahua; Director Sr. Fernando López
DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con
Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (19)
161
OYESIKU, Lara,(2005), Hemofilia en imágenes, hemofilia Nº1: FEDERACION
MUNDIAL DE LA HEMOFILIA. (5-6)
FMH, (2005), Directrices para el tratamiento de la Hemofilia, TRATAMIENTO
GENERAL DE LA HEMOFILIA,1 (4)
DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con
Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (20-21)
BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia
Handbook), 1º ED, Georgia.
NHF, (2011), Como cuidar a su hijo con hemofilia, para todos los trastornos
hemorrágicos, 1, NHF, New York
DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con
Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (22)
DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con
Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (24)
DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con
Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (26)
BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia
Handbook), 1º ED, Georgia
FMH (2008), Protocolos Para El Tratamiento De La Hemofilia Y De La Enfermedad
Von Willebrand, Tratamiento de la Hemofilia (Nº 14),3, Georgia- Estados Unidos.
162
BROWN,Ruth;CORNETt, Jeff, (2002) La Guía de Hemofilia (The Hemophilia
Handbook), 1º ED, Georgia.
SCULLY, C, et al. (2008), Cuidados orales para personas con hemofilia o con una
tendencia hemorrágica hereditaria, Tratamiento de la Hemofilia (27), 13.
DR. ROBLEDO, Álvaro (2004) Guía de Manejo Integral para Pacientes con
Hemofilia, COLHEMOFILICOS, 1ra ED, Bogotá D.C; (29).
BREWER, Andrew, (2008), Tratamiento Odontológico de Pacientes con inhibidores
Del factor VIII o factor IX, Tratamiento de la Hemofilia (45), 1.
B.k.b. Berkovotz et al. (1995), Anatomía Oral, Histología y
Embriología,Mosby/Doyma Libros, 2da ED, Madrid.
MARQUÉZ, F. (2002), Protocolos Médicos y Enfoque de Riesgos. Tratamiento de la
Hemofilia, La Revista Salud y Prevención, (2), 6.
ZUÑIGA, Marco; (2010), Plan de enseñanza de la técnica de BASS y la prevención
oral en niños de 5 a 7 años, UNIANDES, Ambato-Ecuador.
TRIPTICO; Información General; Fundación Hemofílica Ecuatoriana, FUNDHEC.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA BUCAL.(2005), Protocolos y Guías de la
Práctica Clínica en Cirugía Bucal:(16-17).
4.14.1. LINKOGRAFIA
LA TELEVISIÓN, (2011), Los enfermos de hemofilia en el Ecuador, Quito,
Ecuador.
http//www.La Televisión.ec/hemofilia.htm.
163
CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE
ENFERMEDADES, (2011), Datos y estadísticas En los Estados Unidos,
Clifton, Atlanta, Usa.
http//CDC - Hemofilia, Datos y estadísticas - NCBDDD.htm.
FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE HEMOFILIA, (2011), Misión de la
Federación Mundial de Hemofilia. ¿ Biotecnología y tratamiento para todos
La paradoja.htm. España.
http:// www.fedhemo-noticias.com
Bayer HealthCare, (2010), Atención de emergencias para padres y
maestros.Estados Unidos.
http:// www.HemophiliaHoy.com
FEDERACIÓN MUNDIAL DE HEMOFILIA, (2010), Día Mundial de la
Hemofilia. EEUU.
http://www.whf.com
LIRAS, Antonio, (2010), El saber nunca es mucho para prevenir: Detección y
estudio de portadoras de hemofilia.Madrid, España.
http://www.biología.org/diagnostico de la hemofilia.
TeensHealth, (2010), Introducción a los genes y enfermedades genéticas
diagnostico de la hemofilia. EEUU.
http://www.TeensHealth/genes_genetic_disorders_esp.html
164
FMH, (2011), La enfermedad de von Willlebrand (EvW).
http://www.webodontológica.com/bioeticadonto/odon_arti_bio_odon.asp.htm
165
4.15.1. ANEXO 1/ PERFIL DE TESIS
1. TEMA:
PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS Y EL RIESGO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES HEMOFÍLICOS.
2. EL PROBLEMA
2.1.Planteamiento del problema:
Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser
considerados por el odontólogo en su práctica diaria.
La propensión al sangramiento profuso hace de las personas que padecen de hemofilia
un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones
post-operatorias.
Como odontólogos debemos estar consientes que estamos inmersos en el área de la salud y que es nuestro deber brindar una atención de calidad a todas las personas que se acercan a nuestro consultorio, considerando que cada una de ellas puede ser portadora de una enfermedad sistémica que repercute directamente con el tratamiento que sea necesario practicarle en la cavidad oral.
Hoy en día la supervivencia de un hemofílico es alta, gracias al suministro por vía intravenosa del factor antihemofílico. Las personas que padecen esta enfermedad pueden llevar una vida completamente normal con un tratamiento adecuado.
166
En el Ecuador existen aproximadamente unos 1000 pacientes que padecen esta
enfermedad para la cual debemos estar preparados para poderles brindar una asesoría
y una atención de calidad a aquellos pacientes, pero lamentablemente hay mucho
desconocimiento por parte de los odontólogos de esta enfermedad e inician
tratamientos que pueden tener complicaciones mortales, si se evita el suministro del
factor correspondiente.
En la provincia de Tungurahua en la ciudad de Ambato se encuentran la Fundación
Hemofílica Ecuatoriana, “FUNDHEC” Núcleo Centro, en el cual existe un grupo de
62 pacientes hemofílicos inscritos, quienes serán las personas que nos ayuden
directamente con la información requerida en esta tesis. Y quienes han referido los
siguientes problemas cuando acuden a una consulta odontológica.
• Denuncian el desconocimiento de la enfermedad por parte de muchos
odontólogos, enfermeras y médicos.
• No pueden ser atendidos de una manera especial por no contar con los
conocimientos protocolares para su atención.
• No existen odontólogos especializados en hemofilia.
• Deben ser remitidos a otras ciudades para su atención especializada.
• Y la calidad de vida se vuelve deficiente en muchos de los pacientes.
De lo descrito anteriormente se puede concluir que necesitamos odontólogos capaces de poder diagnosticar y llevar con éxito un tratamiento odontológico adecuado a pacientes que sufren de hemofilia porque las consecuencias del desconocimiento y la ignorancia son en este caso terribles y mortales.
2.2. Formulación
¿Cómo disminuir el riesgo de la atención odontológica a pacientes hemofílicos?
2.3. Delimitación
167
• Objeto de Estudio: Tratamientos odontológicos.
• Campo de Acción: Protocolos Odontológicos.
El trabajo investigativo se llevará a cabo en el Hospital Provincial Docente Ambato en
la provincia de Tungurahua, y el núcleo central de pacientes hemofílicos del Ecuador
“FUNDHEC”.
Se trabajará con información recopilada durante los años 2010-2011.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Diseñar protocolos odontológicos mediante los cuales se logre disminuir el riesgo en el tratamiento de pacientes hemofílicos.
3.2 Objetivos Específicos
• Fundamentar científicamente la creación de protocolos para evitar los riesgos en el
tratamiento de las personas con hemofilia.
• Determinar los riesgos de atención odontológica a pacientes hemofílicos.
• Diagnosticar el nivel de conocimiento que tienen los profesionales odontólogos al
atender a pacientes hemofílicos a través de un cuestionario.
• Diseñar los componentes del protocolo para la atención odontológica a pacientes
hemofílicos.
4.- ESQUEMA DE CONTENIDOS
168
PROTOCOLOS ODONTOLÓGICOS Y EL RIESGO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES HEMOFÍLICOS.
1. Definición
2. Clasificación de las Hemofilias
2.1. Hemofilia A
2.2. Hemofilia B
2.3. Hemofilia C
2.4. Severidad
2.5. Portadoras
2.6. Enfermedad de Von Willebrand
3. Factores de Riesgo
4. Diagnóstico
5. Signos y síntomas
6. Promoción y prevención
6.1. Prevención prenatal
6.2. Prevención de las hemorragias
6.3. Vacunación contra las Hepatitis B
6.4. Se debe evitar en los hemofílicos
7. Tratamiento
8. Dosificación de la Terapia de Reemplazo
8.1. Factores liofilizados
8.1.1. Hemofilia A
8.1.2. Hemofilia B
9. Recomendaciones para el manejo y aplicación de los factores liofilizados
10. Urgencias Hemorrágicas: conducta a seguir
11. Manejo odontológico.
169
11.1. Recomendaciones generales
11.2. Medidas de bioseguridad
11.3. Prevención y promoción de la salud oral
11.4. Manejo de urgencias odontológicas
11.4.1. Hemorragias en la cavidad oral
11.4.2. Abscesos agudos
11.4.3. Fracturas dentales con exposición pulpar
11.4.4. Luxaciones, subluxaciones (cuando los dientes sufren algún desplazamiento
dentro de su alveolo)
11.4.5. Pericoronaritis (proceso inflamatorio en el tejido adyacente a un diente en
erupción)
11.4.6. Operatoria dental en pacientes hemofílicos
11.4.7. Manejo periodontal en el paciente hemofílico
11.4.7.1. Procedimientos no invasivos
11.4.7.2. Procedimientos semicruentos y levemente invasivos
11.4.7.2.1. Hemofílicos severos y moderados
11.4.7.2.2. Hemofilicos leves
11.4.8. Tratamiento endodontico en el paciente hemofílico
11.4.8.1. Dientes temporales, pulpotomias y pulpectomias
11.4.8.2. Dientes permanentes
11.4.8.2.1. Apexogenesis y apexificación
11.4.8.2.2. Recubrimiento pulpar directo
11.4.8.2.3. Pulpitis e hiperemias pulpares
11.4.8.2.4. Tratamiento convencional de endodoncia
11.5. Cirugías endodonticas
170
11.6. Tratamiento de rehabilitación oral
11.7. Cirugías orales menores
11.8. Cirugías orales mayores
11.9. Cirugías maxilofaciales
12. Manejo del dolor en el hemofílico
12.1. Manejo no farmacológico
13. Inhibidores
13.1. Variedades clínicas de los inhibidores
13.2. Manejo de los inhibidores
14. Tratamiento profiláctico
15. Sugerencias para el personal de salud.
5. IDEA A DEFENDER Y VARIABLES
Mediante la aplicación de los protocolos odontológicos, se disminuirá el riesgo en la atención dental a pacientes hemofílicos.
Variable independiente: Protocolos odontológicos.
Variable dependiente: Riesgo en la atención dental a pacientes hemofílicos.
6. BIBLIOGRAFIA
• Cuidado odontológico primario para pacientes con hemofilia; t r a t a m i e n t o
d e l a h e m o f i l i a; junio de 2004 • no 3; Edición revisada Barry Harrington
Escuela de Odontología Trinity College Dublín, Irlanda.
171
• Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia; dra angela grandas Docente
Facultad de Odontología U. Nacional
• Directrices para el tratamiento de la hemofilia; federacion mundial de hemofilia.
Publicado por la Federación Mundial de Hemofilia; World Federation of Hemophilia,
2005
• Empodérese de la hemofilia; como ser más efectivo y menos victimizado, laureen a.
Kelley; la kelley communications, Inc.
LINKOGRAFIA
• ttp://www.actaodontologica.com/ediciones/2004/2/pacientes_enfermedades_he
morragicas_terapia_anticoagulante.asp
4.15.2. ANEXO 2/ Fotos.
Toma de Factor en Paciente Hemofílico.
Terapia casera: Cortesía del Joven David López.
172
173
174
4.15.3. ANEXO 3/
ENCUESTA DIRIGIDA A PROFESIONALES ODONTÓLOGOS
1.- ¿Sabe usted lo que es la hemofilia?.
SI NO
2.- ¿Cuánto conoce usted de las características generales de la hemofilia?
MUY POCO POCO MEDIANAMENTE MUCHO
3.- ¿Conoce usted en que género se manifiesta la hemofilia?
MASCULINO FEMENINO AMBOS SEXOS POR IGUAL
4.- ¿Conoce usted los protocolos a seguir para atender a un paciente hemofílico?
SI NO
175
5.- ¿Si se le presentara la oportunidad de brindarle atención odontológica a un paciente hemofílico?
LO HARIA NO LO HARIA LO REMITIRIA
6.- ¿Usted como profesional odontólogo considera que, un tratamiento a una persona con hemofilia es más costoso que un tratamiento a una persona que no padece hemofilia?
SI NO
7.- ¿Usted como profesional odontólogo considera que, un tratamiento a una persona con hemofilia debería tener honorarios superiores a diferencia de los que no padecen hemofilia?
SI NO
9.- ¿Cree usted que se debería publicar un protocolo para atención a pacientes hemofílicos?
SI NO
176
4.15.4. ANEXO 4/
ENCUESTA DIRIGIDA A PACIENTES HEMOFÍLICOS.
1. ¿Algún odontólogo se anegado a brindarle atención odontológica?.
SI NO
2. ¿Usted para realizarse un tratamiento odontológico lo hace en?
AMBATO OTRA CIUDAD
3. ¿Cuando usted acude a la consulta odontológica, le atienden de manera especial a
diferencia de otro paciente que no padece hemofilia?
4. ¿Considera usted que su salud bucal se deteriora por la falta de odontólogos que no conocen de hemofilia?
5. ¿Conoce usted los cuidados orales que debe tener para mantener una buena salud oral?
6. ¿Usted como paciente considera que el odontólogo que conoce de hemofilia debería tener una tarifa superior para los pacientes hemofílicos a diferencia de los que no padecen hemofilia?
SI NO
SI NO
SI NO
SI
177
4.15.5. ANEXO 5/
TABLA DE DOSIS PARA EL FACTOR VIII
Se debe usar la cantidad completa de todas las botellas usadas para la mezcla de la infusión
TABLA 20
PESO 10% 20% 30% 50% 100%
20lb 45 91 136 227 455 30 68 136 205 341 682 40 91 182 273 455 909 50 114 227 341 568 1,136 60 136 273 409 682 1,364 70 159 318 477 795 1,591
NO
178
80 182 364 545 909 1,818 90 205 409 614 1,023 2,045
100 227 455 682 1,136 2,273 110 250 500 750 1,250 2,500 120 273 545 818 1,364 2,727 130 295 591 886 1,477 2,955 140 318 636 955 1,591 3,182 150 341 682 1,023 1,705 3,409 160 364 727 1,091 1,818 3,636 170 386 773 1,159 1,932 3,864
180 409 818 1,227 2,045 4,091
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza B.
Esta tabla indica el número de unidades necesarias para alcanzar distintos porcentajes de aumento en el nivel de coagulación. El peso de los pacientes aparece en la primera columna de la izquierda. Los porcentajes de los niveles deseados aparecen en la línea superior. La cantidad de unidades requeridas aparece en el cuadro donde se cruza la línea horizontal del peso del paciente con la línea vertical del porcentaje de aumento deseado.
Nota: Esta tabla corresponde a las personas con hemofilia A o defectos del factor VIII.
4.15.6. ANEXO 6/
TABLA DE DOSIS PARA EL FACTOR IX
Con el factor IX es importante no administrar más de la dosis prescrita.
TABLA 2
PESO 10% 20% 30% 50% 100%
20lb 91 182 273 455 909 30 136 273 409 682 1,364 40 182 364 545 909 1,818 50 227 455 682 1,136 2,273 60 273 545 818 1,364 2,727 70 318 636 955 1,591 3,182 80 364 727 1,091 1,818 3,636 90 409 818 1,227 2,045 4,091
100 455 909 1,364 2,273 4,545 110 500 1,000 1,500 2,500 5,000 120 545 1,091 1,636 2,727 5,455 130 591 1,182 1,773 2,955 5,909 140 636 1,273 1,909 3,182 6,364 150 682 1,364 2,045 3,409 6,818
179
160 727 1,455 2,182 3,636 7,273 170 773 1,545 2,318 3,864 7,727
180 818 1,636 2,455 4,091 8,182
Fuente: Elaborado por: Diana Azanza B.
Esta tabla indica el número de unidades necesarias para alcanzar distintos porcentajes de aumento en el nivel de coagulación. El peso de los pacientes aparece en la primera columna de la izquierda. Los porcentajes de los niveles deseados aparecen en la línea superior. La cantidad de unidades requeridas aparece en el cuadro donde se cruza la línea horizontal del peso del paciente con la línea vertical del porcentaje de aumento deseado.
Si usted necesita usar el factor IX Recombinante podría requerir una dosis más alta. Hable con su médico.
Nota: Esta tabla corresponde a las personas con hemofilia B o defectos del factor IX.
4.15.7. ANEXO 7/
FUNDHEC (FUNDACIÓN HEMOFÍLICA DEL ECUADOR)
La Federación Mundial de Hemofilia (FMH) fue fundada en 1963 por el canadiense Frank Schnabel, quien nació con hemofilia y dedicó su vida a ayudar a otras personas con esta enfermedad. La FMH está presente en 109 países, trabaja sin fines de lucro y está dedicada a mejorar el cuidado y tratamiento de personas e investigación de trastornos de la coagulación similares a la hemofilia.
La Fundación Hemofílica del Ecuador (Fundhec) nació en 1996 en la Cruz Roja Ecuatoriana de Quito.
Dicha organización logró que se reconociera a la hemofilia como una enfermedad que merece especial atención y un mayor presupuesto en los programas de salud pública.
Actualmente en Ecuador, desde hace más de dos años ya se administran los factores de coagulación liofilizados, que son distribuidos en forma gratuita en siete hospitales públicos del país por parte del Ministerio de Salud.
En Ecuador, la Cruz Roja es el único organismo con laboratorios aptos para la producción de factores de coagulación utilizados en el tratamiento.
180
4.15.8. ANEXO 8/
El Consentimiento Informado (CI)
Es un documento legal que se entrega a aquellas personas que van a ser sometidas a una prueba diagnóstica de riesgo, una operación quirúrgica, o que vayan a participar en un ensayo clínico para probar un nuevo medicamento.35
Ejemplo:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORAL Y ODONTOLOGÍA CONSERVADORA
EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE COAGULACIÓN
Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Terapéuticos y Diagnósticos, y en cumplimiento de la Ley General del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Yo______________________________________como paciente O yo ____________________________________como su representante En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A por el Dr/Dra ______________________________ y en consecuencia AUTORIZO a él/ella, sus asociados y ayudantes para que me sea realizado el procedimiento denominado______________________________________________________________
La cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como: extracciones de piezas dentarias, o restos radiculares incluidos, fenestración o tracción de dientes retenidos, plastias de frenillos labiales o linguales, extirpación de quistes maxilares y pequeños tumores de los mismos o del resto de la cavidad oral, implantes osteointegrados y cirugía preprotésica fundamentalmente. La odontología conservadora, tiene como fin el desarrollo y la realización de técnicas terapéuticas encaminadas a la conservación y preservación de las estructuras que forman parte del diente; Éstas, consisten básicamente en: obturaciones dentales, tratamiento endodóncico, y técnicas preventivas de sellado de fosas y fisuras. Estos procedimientos, se pueden llevar a cabo con anestesia local o general (con los riesgos inherentes a las mismas). Los fármacos utilizados pueden también producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia, por lo que no pueden realizarse determinadas actividades, tales como conducir un vehículo. Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones algunas de ellas inevitables, tales como:
• Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la
cirugía.
• Hematoma y edema de la región intervenida.
35 http:// www.actualidad-cientifica-en-hemofilia-septiembre-2010.html
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• HEMORRAGIA POST-OPERATORIA.
• Daño de dientes adyacentes.
• Dehiscencia de sutura.
• Complicaciones infecciosas postoperatorias: celulitis, osteitis, sinusitis, entre otros.
• Complicaciones nerviosas: Anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior, nervio
mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario; temporal o definitiva.
• Comunicación oronasal y/u orosinusal.
• Fracturas óseas.
• Roturas de instrumentos.
• La no toma de medicamentos prescritos por el profesional y la ausencia total o parcial
de higiene.
Asimismo, DECLARO tener conocimiento de la enfermedad que padezco, denominada_________________________________ y que provoca que padezca un trastorno de la coagulación, y que por tanto hace que en estos casos puedan aparecer complicaciones hemorrágicas intra y postoperatorias, hematomas, y otros trastornos derivados del déficit de coagulación, de forma más frecuente, que en aquellos pacientes con un estado de coagulación basal normal, a pesar de haber sido preparado/a hematológicamente para la intervención. He comprendido la naturaleza y el propósito del procedimiento terapéutico al que voy a ser sometido/a. He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas y ampliar verbalmente la información en entrevista personal con el Dr./Dra__________________________________________________________________ Estoy satisfecho/a de la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique dicho procedimiento. Si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención, autorizo a mi cirujano a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las indicadas en este documento, que a su juicio estimase oportunas para mi tratamiento. Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de realizar el procedimiento. Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________ Y para que así conste, firmo el presente original después de leído.
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En_______________, a ____ de_______________ de _____________________ _________________________ ____________________________ Firma del Paciente y CC Firma del Médico/Odontólogo (o representante legal) Registro: En caso de negativa por parte del paciente a firmar el documento:
__________________________
Firma del testigo y Nº Cédula. 36
4.15.9. ANEXO 9/
VOCABULARIO
ABDOMEN AGUDO.- El término abdomen agudo se refiere a un cuadro grave de emergencia médica, caracterizado por síntomas y signos localizados en el abdomen, y que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los órganos intraabdominales.
ACIDÓ AMINOCAPROICO.- Un medicamento que previene el colapso de coágulos recién formados en la boca o la nariz.
ADN.- ácido desoxirribonucleico (DNA- deoxyribonucleic acid), mejor conocido por sus siglas en inglés. La sustancia en los cromosomas que contiene la información genética.
36 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA BUCAL.(2005), Protocolos y Guías de la Práctica Clínica en Cirugía Bucal:(16-17).
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AGUDO.- de desarrollo rápido con los síntomas severos, pero que no dura largo tiempo.
AGUJA DE MARIPOSA.- Un tipo de aguja que se usa comúnmente para hacer una infusión de factor. Se trata de una aguja pequeña con unas aletas plásticas conectadas a un tubo plástico.
ANALGÉSICO.- medicina que reduce el dolor.
ANEMIA.- cuando no hay suficiente de parte de la sangre que lleva el oxigeno o cuando no hay suficientes células rojas.
ANTICOAGULANTE.- Una sustancia que evita que la sangre coagule.
ANTICUERPO.- Una proteína hecha por el sistema inmunológico del cuerpo cuando éste encuentra una sustancia extraña. La sustancia extraña puede ser un mismo virus, un germen, o incluso el concentrado del factor coagulante.
ANTIGENO.- El nombre dado a una sustancia extraña que causa que el sistema inmunológico del cuerpo haga un anticuerpo.
ARTRITIS.- Inflamación de una coyuntura.
ASÉPTICO.- Libre de gérmenes.
ATEROESCLEROSIS.- La ateroesclerosis es un síndrome caracterizado por el depósito e infiltración de sustancias lipídicas en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre.
BRUXISMO.- El bruxismo es el hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales
CARDENAL O MORETONES.- Una lesión al tejido que se encuentra debajo de la piel sin que haya roto la superficie de la piel. El sangrado debajo de la piel. El sangrar debajo de la piel puede hacer que ésta se vea de un color oscuro.
CEFALEA.- El término cefalea hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.
COAGULACIÓN.- Cuando una lesión afecta la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos, se ponen en marcha una serie de mecanismos que tienden a limitar la pérdida de sangre.
COÁGULO DE SANGRE.- Sangre coagulada. Es la masa gelatinosa que se forma cuando las plaquetas y la fibrina se unen para sellar un vaso sanguíneo que se está derramando.
CORDÓN UMBILICAL.- El cordón que une el ombligo del feto con la placenta. Los vasos sanguíneos en el cordón umbilical llevan oxigeno y nutrientes al feto.
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CROMOSOMA.- Una estructura con forma de bastón que se encuentra en el núcleo de cada célula del cuerpo. Los genes del cuerpo se encuentran en los cromosomas.
CUIDADO COMPRENSIVO.- Una manera de administrar los cuidados de salud en la cual un equipo de profesionales trabajan con el paciente para mejorar su bienestar físico, mental y emocional. El cuidado generalmente se provee en un solo lugar, un centro de tratamiento para la hemofilia para que los expertos puedan trabajar juntos.
DDAVP.- Siglas por las cuales se refieren al acetato de desmopresina. Una medicina que se utiliza para tratar algunas deficiencias de factores sanguíneos y la enfermedad de Von Willebrand.
EMBOLIAS.- Alteración de la circulación por un material que recorre un espacio dentro de los vasos sanguíneos
EPISTASIS.- Se entiende por epistaxis a toda hemorragia con origen en las fosas nasales. El nombre tiene su origen en el griego y significa "fluir gota a gota".
EPISTEMOLOGÍA.- La epistemología (del griego ἐπιστήμη (episteme), "conocimiento", y λόγος (logos), "teoría") es la rama de la filosofía cuyo objeto de estudio es el conocimiento científico.
EQUIMOSIS.- Equimosis (también llamado moretón) es una coloración causada por el sangrado superficial dentro de la piel o de las membranas mucosas como la boca, debido a la ruptura de vasos sanguíneos como consecuencia de haber sufrido algún golpe contuso, el tipo más leve de traumatismo. ..
ESTOMATÓLOGO.- Odontología o Estomatología es una rama de la medicina que se encarga del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades del aparato estomatognático (esto incluye los dientes, la encía, la lengua, el paladar, la mucosa oral, las glándulas salivales y otras estructuras anatómicas.
FACTOR.- Una proteína en la sangre que es necesaria para la coagulación.
FISIOTERAPIA.- Profesión de la ciencias de la salud, caracterizada por buscar el desarrollo adecuado de las funciones que producen los sistemas del cuerpo, donde su buen o mal funcionamiento, repercute en la cinética o movimiento corporal humano.
GENÉTICA.- La ciencia que estudia la herencia.
HEMARTROSIS.- Acumulación de sangre en una coyuntura.
HEMATÓLOGO.- Un medico que se especializa en los trastornos de la sangre.
HEMATOMAS.- Un hematoma es una acumulación de sangre, causado por la rotura de vasos capilares, que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe, una contusión o una magulladura. También es conocido popularmente como cardenal o moretón.
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INFLAMACION.- Un mecanismo de defensa del cuerpo que reacciona ante una lesión o irritación. Algunas señales de inflamación son: calor, hinchazón, enrojecimiento y dolor.
INHIBIDOR.- Un anticuerpo presente en la sangre que reacciona a la infusión del factor coagulante y atrasa la coagulación.
JADEO.- Respiración rápida y cortada que incrementa el enfriamiento y la evaporación.
LINFADENITIS.- En medicina, la linfadenitis es un término que se refiere a una inflamación de los ganglios linfáticos, por lo general causada por drenaje directo de microorganismos, haciendo que aparezcan nódulos aumentados de tamaño y dolorosos.
MELENAS.- Una melena es la expulsión de deposiciones negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada.
MENORRAGIAS.-Designa cualquier hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo.
MULTÍMEROS.- Un multímero es una proteína formada por varias subunidades proteicas, denominada oligómero cuando estas subunidades son pocas.
PETEQUIAS.- Las petequias son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar. Las anormalidades de las plaquetas o de los capilares se suelen asociar con petequias.
PORTADOR O PORTADORA.- En genética, el término se refiere a la persona que tiene cierto gen, pero que no tiene la condición causada por el. Dicho gen puede pasar a los hijos.
PRURITO.- El Prurito es un hormigueo peculiar o irritación incómoda de la piel que conlleva un deseo de rascar la parte en cuestión. Comúnmente se llama picazón o comezón.
RCP Resucitación Cardio pulmonar,
REGURGITACIÓN.- La regurgitación es un fenómeno anormal en los adultos, que consiste en el regreso del contenido alimentario a través del esófago. .
RISTOCETINA.- Prueba del cofactor de ristocetina (la prueba principal empleada para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand)
RUBEFACCIÓN.- La rubefacción es en medicina, el color rojo o sanguíneo que se presenta como fenómeno morboso en la piel y en las membranas mucosas, por efecto de un medicamento o por alguna alteración de la circulación de la sangre, debido a alguna inflamación o enfermedad específica
SEROLOGÍA.- La serología es el estudio que permite comprobar la presencia de anticuerpos o antígenos en la sangre. Este se basa un examen seroligico, que tiene el fin de conocer la previa presencia de un microorganismo patógeno en particular.
SIDA.- Refiérase a síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
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SUPERFICIES ENDOTELIALES.- El endotelio es un tipo de epitelio plano monoestratificado (de una sola capa), formado por células endoteliales, que recubre el interior de todos los vasos sanguíneos, incluido el corazón, donde se llama endocardio.
TRISMUS.- Dificultad o imposibilidad de abrir la boca.
TROMBOEMBOLIAS.- (Tromboembolia) La trombosis es un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio. También se denomina así al propio proceso patológico, en el cual, un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguíneo.
TROMBOSIS.- La trombosis es un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio. También se denomina así al propio proceso patológico, en el cual, un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguíneo.
