Universidade Severino SombraDisciplina de Farmacologia – 4º período

Aula gravada + Farmacologia Rang & Dale – Farmacologia Diabética Luísa Ávila – Med 82

Existem dois tipos de Diabetes: Diabetes do tipo 1 e do tipo 2. A diabetes do tipo 1 engloba uma parcela menor da população, sua

fisiologia é ainda controversa, pode ser autoimune ou idiopática. Há destruição das células beta, que são quem produzem a insulina, ou seja, há uma deficiência total de insulina. Acomete pacientes mais jovens, crianças e adolescentes, e quando aparece em adultos, eles são normalmente adulto-jovens. Existe na realidade uma autoagressão imunológica ao pâncreas endógeno.

No diabetes do tipo 2, ocorre uma deficiência relativa de insulina e resistência a insulina, e afeta mais comumente adultos e idosos. A maior parte dos diabéticos são do tipo 2. Essa doença é mais insidiosa, o pâncreas começa a produzir menos insulina do que o normal, principalmente pós-prandial, que é uma fase que você precisa de uma resposta imediata de insulina. Quando terminamos de nos alimentar há um pico da glicemia grande, e o pâncreas é responsável por controlar esta glicemia, então é necessário também que haja um pico de insulina. A primeira coisa que ficará alterada no diabético do tipo 2 é o pico de insulina, ou seja, este pico fica mais retardado, demora mais a acontecer. A resposta será mais lenta. Então muito freqüentemente estes pacientes apresentam uma hiperglicemia pós-prandial, ou então uma hiperglicemia de jejum (o jejum prolongado não consegue manter o índice de glicose normal – acho que foi isso que eu entendi). Não há deficiência absoluta de insulina. Outra coisa que é muito relacionado ao diabetes tipo 2 é a resistência a insulina, principalmente em pacientes com sobrepeso e obesos. Na resistência periferia a insulina, o seu acoplamento aos receptores de insulina e a transdução de sinais está prejudicada, então não adianta ficar estimulando o pâncreas a liberar insulina e nem ficar administrando insulina para o paciente. Até porque a insulina estimula a formação de gordura, o depósito de gordura. Geralmente o diabético obeso tem uma resistência a insulina aumentada.

Enquanto o diabético tipo 1 é um paciente que tem um componente genético forte, o paciente tipo 2 tem um componente genético muito forte.

Pâncreas endócrino:Células α glucagonCélulas β insulinaCélulas delta somatostatinaCélulas PP

Todo esse mecanismo de secreção de insulina é um mecanismo que tem uma congratilidade (?) muito grande entre os hormônios intestinais e as ilhotas de Langehans. A resposta dele a ingestão de glicose por por via oral é mais eficiente do que quando se injeta por via intravenosa. Quando a glicose é ingerida por via oral o controle da glicemia é melhor. Isto porque na via oral você tem todos os

mecanismos de liberação dos hormônios intestinais que estimulam essa porção endócrina do pâncreas.

ENTÃO: A GLICOSE POR VIA ORAL ESTIMULA MAIS A LIBERAÇÃO DE INSULINA DO QUE PELA VIA PARENTERAL!

Esquema da aula segue abaixo: A glicemia alta estimula a secreção de insulina. A função principal da insulina é favorecer a entrada de glicose nas células principalmente do tecido muscular e adiposo. Sua função principal é diminuir a glicemia, e ela faz isso diminuindo a quebra de glicogênio no fígado, diminuindo assim a mobilização de glicose pelo fígado e aumentando a captação de glicose pelos tecidos periféricos. O glucagon tem um efeito diferente: ele estimula o fígado a quebrar o glicogênio aumentando a glicose na corrente sanguínea, com isso ele estimula a secreção de insulina, já que gerou um aumento da glicemia.

A insulina é armazenada sobre a forma de grânulos e é sintetizada com(o) prodotelina (?) – sinceramente foi isso que entendi, mas no livro só achei dizendo assim : que além da insulina as células Beta secretam um peptídeo conhecido como peptídeo amilóide das ilhotas .- A insulina é um polipeptídeo produzida no retículo endoplasmático rugoso na forma de um precursor : pré-pró-insulina. A pré-pró insulina é transportada até o complexo de golgi, onde sofrem clivagem proteolítica se transformando primeiramente em pró-insulina e depois em insulina e um fragmento de função incerta chamado peptídeo C. A insulina e o peptídeo C são armazenados em grânulos nas células beta, então toda vez que a célula beta secreta a insulina ela secreta também o peptídeo C. Então esta é uma forma muito interessante de se controlar se a insulina é de origem endógena ou exógena, em casos de hiperinsulinemia. Por exemplo, se um paciente faleceu por uma

hiperinsulinemia e essa insulina for exógena haverá uma quantidade muito maior de insulina do que de peptídeo C na corrente sanguínea. Porque se for endógena a quantidade de insulina e de peptídeo C liberados é a mesma.

O peptídeo C não tem uma função importante definida. Ele é mais um marcador.

A secreção da insulina está relacionada com um canal de potássio que depende de ATP. O canal de potássio libera potássio para fora da célula, a medida que ele bombeia potássio para dentro da célula ele causa uma despolarização. Quando o canal de potássio é ativado – não está dando para entender a gravação, no livro está assim e na aula está parecido: Canis de potássio sensíveis ao ATP determinam o potencial de membrana de repouso nas células beta. A glicose entra nas células beta através de um transportador de membrana chamado de Glut-2, e seu metabolismo subseqüente, através da glicoquinase (a enzima limitante que atua como “sensor de glicose”, ligando a secreção de insulina à glicose extracelular) e da glicólise, aumenta o ATP intracelular. Isto bloqueia os canais de Potássio atp, causando despolarização da membrana e abertura dos canais de cálcio dependentes de voltagem, levando ao influxo de cálcio. O aumento de cálcio citoplasmático resultante desencadeia secreção de insulina, mas somente na presença de mensageiros amplificadores.

Voltando a aula: Existe uma relação antagônica entre os canais de potássio e os de cálcio. O canal de potássio é dependente de ATP, “e a coisa funciona mais ou menos assim”: Existe um receptor na superfície da célula B chamado Glut-2 e esse receptor capta glicose, ela entra sofre glicolise e existe uma enzima glicoquinase e ativa a formação de ATP, que é uma formação energética. Ele atua inibindo os canais de potássio, e quando esse canal se fecha ele ativa os canais de cálcio, que quando entram na célula ativam o mecanismo cálcio-calmodulina

que vai estimular a degranulação, então a insulina que estava nos grânulos vai ser lberada na corrente sanguínea para que possa fazer então os seus efeitos, dentre ele o principal que conhecemos é se efeito anti-glicemiante, ela vai reduzir então os níveis de glicose na corrente sanguínea, aumentando a captação de glicose e diminuindo a quebra de glicose pelo fígado.

RESUMINDO: QUANTO MAIS GLICOSE ENTRA NA CÉLULA, MAIS ATP É FORMADO, BLOQUEANDO OS CANAIS DE POTÁSSIO E ABRINDO OS CANAIS DE CÁLCIO, QUE VÃO ESTIMULAR A DEGRANULAÇÀO DE INSULINA PELAS CÉLULAS BETA.

No Intestino: o alimento digerido cai na corrente sanguínea sobre a forma de ácidos graxos, aminoácidos e glicose, e todos esses três componentes na corrente sanguínea são estímulos para que as células beta liberem insulina. Uma coisa extremamente importante é a presença desses hormônios no trato gastrointestinal.

INFORMAÇÃO DIRETA DO LIVRO: muitos hormônios gastrintestinais influenciam a secreção de insulina, incluindo: gastrina, secretina, colecistocinina, polipeptídeo inibitório gástrica (GIP), peptídeo similar ao glucagon (GLP e GLP1). Eles são liberados pela alimentação. Isso explica porque a glicose oral causa maior liberação de insulina que a mesma quantidade de glicose administrada por via intravenosa.

GLP, GLP1 e GIP são produzidos no duodeno e em algum lugar proximal, e elas tem uma ação muito intensa de liberação de insulina pelas células beta quanto de diminuição da liberação de glucagon pelas células alfa, diminuindo a atividade do glucagon. Tanto o GIP quanto o GLP hoje em dia são alvos da produção de drogas, que estimulam a liberação de insulina e diminuem a atividade do glucagon.

O glucagon que é um mecanismo regulador antagônico da insulina ele também é um estimulador da liberação da insulina, pois sua presença na corrente sanguínea também vai estimular a produção de insulina por feedback positivo, quer dizer, a presença dele estimula a liberação de insulina. Por outro lado, essa célula beta apresenta o chamado(?) receptor de sulfoniluréia, que é um receptor acoplado a célula beta que estimula a liberação de insulina pelas células beta, pois ele aumenta a corrente intracelular de cálcio e bloqueia canal de potássio. Ele é utilizado na prática como receptor para substâncias exógenas, então muitas substâncias utilizadas como medicamentos como a glibenclamida – sulfoniuréias – são substâncias que entram na célula beta e bloqueiam os canais de potássio e dão início ao mecanismo descrito acima.

A somatostatina tem efeito antagônico e diminui a secreção de insulina pelas células beta. A atividade adrenérgica diminui a liberação de insulina, ela é contrarreguladora, estimula a liberação de glicose pelo fígado. (aumenta a secreção de glucagon também – acho que foi isso) Essa atividade adrenérgica aumenta a quantidade de glicose na corrente sanguínea através do estímulo de glicólise do fígado e inibindo a secreção de insulina pelas células beta a fim de

disponibilizar mais glicose como fonte de energia para o organismo. Quando a gente faz exercício isso acontece por atividade adrenérgica.

Um beta-bloqueador, principalmente não seletivo tipo propanol, pode produzir uma hipoglicemia durante o exercício, atividade física, porque ele bloqueia a atividade adrenérgica beta 2 sobre o fígado diminuindo a liberação de glicose. O paciente pode mascarar uma hipoglicemia porque um dos principais sinais de hipoglicemia é a taquicardia, e ai o paciente não terá taquicardia e ainda não estará liberando glicose no fígado. Tem que ter cuidado com isso! Por isso temos que ter cuidado com beta-bloqueador em pacientes diabéticos, porque o paciente pode exceder a dose de insulina, fazer uma hipoglicemia e passar despercebido. Não está contra-indicado, mas é necessário cautela.

Padrão de secreção de insulina: Em uma primeira fase há um pico de secreção e em uma segunda fase sua liberação é mais gradual, uniforme. No diabetes tipo 2, em que existe tipo uma fadiga das células beta, ele perde esse pico normal, então o paciente se alimenta e há uma liberação retardada da insulina, sendo assim ele faz uma hiperglicemia pós-prandial. Esta é a característica do diabético tipo 2. Uma manifestação inicial do diabético tipo 2 pode ser uma hipoglicemia tardia, porque ele ingere alimento e não tem o pico, e o pico vem depois, causando uma hipoglicemia. Cuidado com isso também!!

Muita gente falando não dá pra entender...A diferença do diabetes tipo 1 é que a insulina dele é basal, baixinha,

porque ele depende de insulina, ele não faz o pico. Os receptores de insulina são do tipo 3 ligados a quinases e possuem duas

subunidades alfa e duas subunidades beta. Essas duas unidades alfa são externas e as duas beta são transmembrana. Essas duas subunidades beta estão sempre próximas as quinases, ao sistema de fosforilaçãso e isso acaba atuando sobre os fatores de transcrição gênica. Essa subunidade beta, quando a insulina se liga a subunidade alfa este mecanismo é ativado, ocorre endocitose do complexo insulina-receptor, ativação da subunidade beta da tirosina quinase, disperção deste peptídeo do domínio SH2, que vai ter efeitos sobre quinases e fosfatases e deste modo, vai haver recrutamento de transportadores de glicose. Vai ter também ação sobre o DNA e o RNA levando ao crescimento e expressão gênica.

Isto tudo vai gerar um aumento da formação de glicogênio, proteínas e gorduras, aumento da captação de glicose, aumento da utilização de glicose, diminuição da formação de glicose a partir do glicogênio, gorduras e proteínas, sendo os três últimos fatores determinantes para a diminuição da glicemia.

O diabético tem, ou uma resistência aumentada a insulina, ou uma diminuição da insulina, e por isso leva a um aumento da glicemia.

Esta glicose captada é utilizada para armazenamento:Na célula muscular a glicose é utilizada para formação de energia, no tecido

adiposo ela é utilizada para armazenar lipídeos, então esta é a função dela.

Função da insulina nos tecidos , esquema da aula do tirado do livro Rang & Dale:

A insulina causa aumento do tecido adiposo, por isso que pacientes obesos você faz o tratamento na tentativa de diminuir a resistência periférica a insulina, usando, por exemplo, metformina, não usamos as sulfoniluréias a princípio porque sua intenção é diminuir a resistência periférica a insulina, e não estimular o pâncreas a produzir mais insulina. Por isso que insulina engorda (?), e ele falou alguma coisa sobre pacientes obesos e usar insulina, não entendi direito, mas acho que é assim, em pacientes obesos você evita usar insulina por causa da sua tendência de aumentar o tecido adiposo, mas em pacientes diabéticos do tipo 1, magros, este paciente é candidato a usar insulina, se não é isso é mais ou menos isso que ele estava explicando.

A insulina armazena gordura. O glucagon é produzido pelas células alfa e aumenta a glicogenólise e a

gliconeogênese.Os glicocorticóides aumentam a gliconegênese e diminuem a captação e

utilização de glicose. A adrenalina aumenta a glicogenólise e diminui a captação de glicose. O hormônio do crescimento diminui a captação de glicose. Eles são acionados quando há uma hipoglicemia, e a tendências dessas substâncias é elevar os índices de glicose na corrente sanguínea. (Não está dando para entender a gravação nesta parte, mas consegui perceber que é o que está escrito no slide, então vou copiar para vocês).

Deficiência de Insulina:A deficiência de insulina vai gerar uma diminuição da captação de glicose,

aumento do catabolismo protéico, e aumento da lipólise. A diminuição da captura de glicose vai gerar hiperglicemia, glicosúria,

diurese osmótica e perda de eletrólitos.

O aumento do catabolismo protéico vai gerar aumento dos aminoácidos plasmáticos, perda de nitrogênio pela urina.

O aumento da lipólise Aumento de AGL plasmático, cetogênese, cetonemia, cetonúria.

Estes três fatores levam a desidratação e a acidose e podem culminar em coma e morte.

Terapia com Insulina

Existem vários tipos de insulina disponíveis. Entre elas: insulina humana, Insulina Bovina e Insulina suína Elas podem ser classificadas de acordo com a duração da ação em: ultra-rápida, rápida, intermediária e ultra-lenta.

A alteração de ph, ph neutro, zinco, hexâmero aumenta a estabilidade.Existem algumas variações como: troca de aminoácidos, protamina,

concentrações de zinco, pH. OBS: ele falou exatamente assim na aula, eu não entendi muito o que isto

quer dizer.Essas variações alteram sua ação, se ela vai ser ultra-rápida etc.

Gráfico mostra a Lispro, a NPH: O pico da Lispro é de mais ou menos 1 h (?), a regular tem um pico mais demorado por volta de duas horas e meia e depois vai decaindo até mais ou menos umas oito horas. A NPH tem um pico por volta de sexta hora e depois vai caindo. A zinco extendida tem uma ação mais lenta e tem um pico por volta da décima quinta hora e depois vai decaindo até vinte e quatro horas. A Glargina é a mais lenta, tem que ter cuidado porque ela pode causar uma hipoglicemia.

O esquema de combinação das insulinas que é mais universalmente usado e que dá mais controle é aquele paciente que usa duas doses de NPH por dia e usa várias pequenas doses de regular ao longo do dia ( de duas a três). Ele usa a regular no café-da-manhã, no almoço e no jantar e usou uma dose de NPH de manhã e uma a noite.

Diabetes tipo 2 raramente usa Insulina, a não ser em fase terminal da doença.

Tem um esqueminha bastante simples de fazer: o paciente dosa a glicose quatro vezes ao dia: antes do café-da-manhã, antes do almoço, as cinco horas da tarde e as dez horas da noite. E ele vai usar a insulina de acordo com a glicemia capilar, se ela estiver entre 200 e 250 usa-se 4 unidades, se ela estiver entre 250 e 300 usa-se 6 unidades, se ela estiver entre 300 e 350 usa-se oito unidades. Ao longo do dia ele vê quantas unidades ele precisa em cada horário.

Gente eu juro que é verdade: ele está falando de um paciente que chega o hospital com cetoacidose, ai você calcula dose de insulina, mas eu não to entendendo o esquema dele não, porque tem hora que a gravação fica mais baixo que o normal.

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Insulina Ultra-Rápida

Lispro e Asparto.Solução cristalina, pH neutro, hexâmeros (aumentar a estabilidade). Análogo da insulna humana.Rápida dissociação.Troca de aminoácido: lispro inversão prolina x lisina Asparto troca de prolina por ácido aspartico.

Injetada antes das refeições ela controla o pico hiperglicêmico pós prandial e tem menor risco de hipoglicemia em um período pós-prandial tardio.

Maior flexibilidade e liberdade nas atividades diárias. Combinação com insulina intermediária e ultra-lenta. Via de administração: subcutânea.

Insulina Rápida

Regular.Solução cristalina, pH neutro, hexâmeros. Maior tempo de dissociação que a ultra-rápida.Administrada em combinação com insulina intermediária e ultra-lenta. Vias de administração: subcutânea, intravenosa ou intramuscular, sendo as últimas duas vias usadas em caso de cetoacidose diabética.

Insulina Intermediária

NPH e lenta.NPH: suspensão de insulina – zinco e protamina (não complexada - isófona) Lenta: mistura 30% insulina semi-lenta (precipitado amorfo de insulina com zinco em tampão de acetato, ação relativamente rápida) e 70% de insulina ultra-lenta (cristal pouco solúvel de insulina e zinco, início tardio e ação prolongada. Dissolução mais gradual.

NPH: administrada em combinação com insulina ultra-rápida e rápida. 1 vez por dia antes do desjejum ou 2 vezes por dia para reposição do paciente DM tipo 1. Paciente DM tipo 2 uma vez antes de deitar para normalizar glicemia de jejum. Via de administração: subcutânea.

Insulina ultra-lenta

Insulina-zinco e glargina. Insulina zinco: solução com grande quantidade de zinco. Glargina: solução transparente, pH 4,0.Análogo da insulina humana: acréscimo de de 2 resíduos de arginina e substituição de asparagina por glicina.

Proporcionam concentração basal de insulina por 24 horas. Glargina – absorção sem pico. (menor risco de hipoglicemia do que insulina-zinco)

Insulina-zinco: combinação com insulina ultra-rápida ou rápida.

Insulina-zinco: meia vida longa – 1 ou 2 vezes ao dia, ajustado com glicemia basal.

Glargina: 1 vez ao dia.Via de administração: subcutânea.

Em 1mL de insulina eu tenho 100 unidades de insulina, então se eu pegar 99mL de soro e misturar com 1mL de insulina eu terei 100mL. Isso resulta em 1 unidade de insulina por mL. Se eu pegar uma bomba e colocar para gotejar 10mL/hora, teremos 10 unidades de insulina por hora. Calculamos isso colocando 0,1unidade de insulina por kilograma do paciente por hora. Por exemplo, se um paciente tem 60 kilogramas, então temos que multiplicar: 0,1x60, isso vai dar 6 unidades por hora.

Interações farmacológicas:- Fármacos com efeitos hipoglicemiantes: Etanol, antagonistas de receptores beta-adrenérgicos, salicilatos.- Fármacos com efeitos hiperglicemiantes: Adrenalina, Glicocorticóides, Bloqueadores dos canais de cálcio.

Os antiglicemiantes orais são: secretagogos de insulina, sensibilizadores da ação da insulina, e inibidores da absorção de carboidratos. Nova classe de anti-diabéticos orais são as incretinas e os fármacos baseados em incretinas. ( são as drogas mais efetivas atualmente). São as drogas que mimetizam o GLP1 ou que potencializam o GLP1.

Como agem os antiglicemiantes orais: 1) Retardam a absorção de carboidratos acarbose2) Reduzem a produção excessiva de glicose pelo fígado Metformina e

glitazonas3) Estimulam a secreção alterada de insulina sulfoniluréias e glinidas.4) Reduzem a resistência periférica a insulina Metformina e glitazona

1) retardam a absorção de carboidratosEssa enzima é responsável pela quebra dos carboidratos, pela absorção da glicose pela mucosa intestinal, então a acarbose ela diminui a atividade desta enzima, da alfa glicosidase, ela retarda a absorção dos carboidratos, sendo assim ela impede uma hiperglicemia pós-prandial. O que o diabético não tem é o pico de glicose pós-prandial, então ela empurra a absorção de glicose para uma fase que a concentração plasmática de insulina vai estar maior na corrente sanguinea. O efeito colateral está relacionado com a retenção dos carboidratos no intestino, causando flatulência, diarréia, distensão abdominal, etc. É proporcional a ingesta de carboidratos.

2) reduzem a produção excessiva de glicose pelo fígadoAlgumas drogas como a metformina e as glitazonas. A metformina é uma

droga que não libera mais insulina, que não é interessante nos pacientes diabéticos obesos, mas ela diminui a produção excessiva de glicose. Ao mesmo

tempo ela diminui a resistência periférica a insulina. Outras drogas que compartilham deste mesmo mecanismo são as glitazonas.

3) Estimulam a secreção alterada de insulinaA diferença entre as sulfoniluréias e as glinidas é que as sulfoniluréias têm

ação mais prolongada, e as glinidas têm ação mais imediata. Todas as duas estimulam a secreção de insulina bloqueando os canais de potássio dependentes de ATP.

Nós nunca começamos o tratamento do paciente direto com as sulfoniluréias, estimulando a secreção de insulina, até porque a maioria dos pacientes diabéticos estão acima do peso, então nós sempre começamos com dieta, com a arcabose ou então com a metformina.

As sulfoniluréias de segunda geração são: glibenclamida, glicazida, glipizida, e as de terceira geração são: Glimepirida. Elas são drogas que permitem o uso da dose única diária. Exemplo, paciente usa 10mg diário e eu vou aumentar a dose para 20mg não é necessário para usar esta dosagem de glibenclamida usar dois comprimidos de manhã e dois de tarde, mas sim os 4 de uma vez, porque a meia vida deste remédio proporciona isso, que o de para administrar dose única diária. O principal efeito destes medicamentos é o ganho de peso, , sendo que pode ter outros como taquifilaxia, função das células beta diminuídas, hipoglicemia, reclacionada com a potência e a duração de ação. Pode haver ainda reações alérgicas como prurido, eritemas, urticárias, alterações no trato gastrointestinal como náuseas, vômitos. Uso restrito: gravidez, lactação, idosos e pacientes portadores de insuficiência hepática e renal.

O mecanismo de ação das glinidas é o mesmo das sulfoniluréias, são menos potentes que as sulfoniluréias, sua ação plasmática é menor que uma hora, início e término de ação rápidos, são rapidamente absorvidas pelo trato gastrointestinal. É usada antes das refeições principais, com efeito hipoglicemiante de curta duração e é útil no controle da glicemia pós-prandial (meia vida de 3h). Baixa incidência de casos de hipoglicemia. Ela diminui a glicemia pós-prandial sem risco de hipoglicemia por sua meia vida ser curta.

Característica marcante do diabetes tipo 2 é a resistência periferia a insulina, então essa resistência faz com que a captação de glicose pela célula fique diminuída e a produção hepática de glicose aumentada, sendo assim a metformina é a droga ideal para começarmos o tratamento, porque ela não é secretagogo, ela não estimula a produção maior de insulina, mas ela diminui a produção excessiva de glicose pelo fígado e diminui a resistência periferia a insulina.Ela melhora a ação da insulina. Os verdadeiros limitadores do uso da metformina são os efeitos colaterais, que causam náuseas, diarréia, flatulência.

Glitazonas hoje em dia tem duas drogas no mercado (ele falou quando elas são usadas, mas eu não consegui entender), são elas: pioglitazona e rosiglitazona.

Elas tem uma estimulação direta dos receptores PPAR-gam, que modulam a expressão dos genes envolvidos no metabolismo dos lipidos e da glicose, na transdução de sinais da insulina e na diferenciação dos adipócitos. Todos s efeitos

da insulina são amplificados. Possui como características absorção rápida, meia vida da droga de origem 7 horas e de metabólitos 150h (rosiglitazona) e 24h (pioglitazonas). Efeitos adversos: ganho de peso, retenção hídrica (precipitar ou piorar insuiciência cardíaca), cefaléia, cansaço e distúrbios gastrointestinais.

A metformina nós sabemos o que ela faz, mas não sabemos como ela faz. A glitazona é um remédio caro que não tem no SUS, por isso no SUS nós cabamos usando a metformina mesmo. Ambos são utilizados em dose única diária.

Novos antidiabéticos orais:- Miméticos das incretinas -> substâncias que mimetizam a ação do GLP1.- Inibidores da enzima dipeptidilpepitidase (DPP4) a enzima que metaboliza o GLP1, se eu inibo a enzima que metaboliza o GLP1 ele fica mais tempo solto e como seus efeitos são efeitos bons que vão contram o estado do diabetes.

Gente, desculpa a demora mas estava muito ruim de ouvir a gravação, mas hoje eu ganhei um fone muito bom que dá pra entender tudo que o Professor Ricardo Elias fala, pro próximo período acho que vai ficar mais fácil de transcrever. O fone é muito bom mesmo! Boa prova e até o quinto período. Esse último quadro é importantem foi o que ele ficou falando o final da aula todo. FELIZ NATAL E UM PRÓSPERO ANO NOVO! (que brega escrever isso, hahaha)