MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca

FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS ÀS NEOPLASIAS

INTRACRANIANAS: ESTUDO CASO-CONTROLE NA

REGIÃO METROPOLITANA DO RIO DE JANEIRO

Tese apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública para a

obtenção do título de Doutor em Ciências na área de Saúde Pública

Aluna: Gina Torres Rego Monteiro

Orientador: Sergio Koifman

Rio de Janeiro Outubro, 2004

i

M775f Monteiro, Gina Torres Rego

Fatores ambientais associados às neoplasias intracranianas: estudo caso-controle na região metropolitana do Rio de Janeiro. / Gina Torres Rego Monteiro. Rio de Janeiro : s.n., 2004.

248p., tab. Orientador: Koifman, Sergio Tese de Doutorado apresentada à Escola Nacional de

Saúde Pública.

1.Neoplasias cerebrais. 2.Estudos de casos e controles.

4.Fatores de risco. I.Título.

ii

A minha mãe, Maria do Rosário.

Seu estilo de vida, sempre positivo e bem-humorado em

qualquer situação, foi um exemplo durante minha vida e um precioso

alento durante o desenvolvimento deste trabalho. Infelizmente, ela

não viveu para ver sua conclusão. Estou certa de que continua me

acompanhando, na vida eterna.

iii

AGRADECIMENTOS

Muitas pessoas contribuíram, ao longo do tempo, para a realização deste

trabalho e sou agradecida a todas e a cada uma delas. Entretanto, algumas foram

fundamentais; a essas, devo expressar minha gratidão de forma particular.

A Sérgio, amigo de uma vida inteira, pela orientação precisa, carinhosa,

paciente. Tenho sempre no coração sua frase: “escolha um tema de seu agrado que será

um prazer podermos pensar e trabalhar juntos durante a tese”.

A Rosalina e Inês, que generosamente assumiram a maior parte das atividades

realizadas por nosso grupo de trabalho, possibilitando que eu pudesse dedicar um tempo

essencial para a execução desta pesquisa.

A Rosângela, pelo companheirismo na gestação e desenvolvimento de todo o

processo.

A Célia, pela disponibilidade e auxílio na elaboração do questionário.

A Adriana, Daniele, Fabrícia, Luciana, Nadja, Raíssa, Roseli, Vânia e Viviane,

pela atividade tão delicada de aplicar uma longa entrevista a pessoas enfermas.

Aos diretores de hospitais, aos chefes dos diversos serviços, especialmente

neurocirurgia e anatomia patológica, e aos profissionais das unidades que concordaram

em colaborar e, efetivamente, contribuíram para o estudo: Hospital do Instituto

Nacional do Câncer HC1, Hospital dos Servidores do Estado, Hospital Estadual Rocha

Faria, Hospital Geral de Bonsucesso, Hospital Municipal da Lagoa, Hospital Municipal

do Andaraí, Hospital Municipal Miguel Couto, Hospital Municipal Salgado Filho,

Hospital Municipal Souza Aguiar, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e

Santa Casa de Misericórdia.

A Ana Lúcia, Lygia e Wilhermo, pela revisão histopatológica.

Aos pacientes e seus familiares que, apesar da convivência com o sofrimento

trazido pela enfermidade, gentilmente concordaram em responder a um extenso

questionário.

A Vânia Lúcia, meu braço direito, que realizou um trabalho imenso de digitação

de dados e textos e fez inúmeras revisões, além de ter compartilhado muitas ansiedades.

A Zaio, pelo carinho e cuidado fraternos, vitais para minha saúde mental e física.

A Deus, origem e meta de nossas vidas, por tudo isso.

iv

“Em tempo de desolação, nunca fazer mudança, mas

permanecer firme e constante nos propósitos e determinação em

que estava no dia anterior a tal desolação ou na determinação em

que estava na consolação procedente. Pois, assim como na

consolação mais nos guia e aconselha o bom espírito, assim na

desolação o mau, e com os conselhos deste não podemos acertar o

caminho”.

(EE. EE. 318 – 5ª Regra de Discernimento dos Espíritos

Exercícios Espirituais de Santo Inácio de Loyola)

v

RESUMO Ainda se conhece pouco sobre os possíveis agentes causais associados às neoplasias

cerebrais, embora se saiba que fatores genéticos, hormonais e ambientais estejam

envolvidos. Um estudo caso-controle de base hospitalar foi desenvolvido na Região

Metropolitana do Rio de Janeiro, entre 1999 e 2002, com objetivo de descrever o padrão

da associação entre exposições selecionadas e neoplasias intracranianas, tendo sido

entrevistados 240 casos incidentes e 268 controles. Foram definidos como casos

pacientes hospitalizados, com confirmação diagnóstica de neoplasia de meninges

cerebrais, encéfalo ou nervos cranianos (maligna ou benigna), na faixa etária de 30 a 65

anos, residentes na Região. Os controles foram pacientes internados nas mesmas

instituições de identificação dos casos, portadores de nosologias selecionadas, pareados

por freqüência de sexo e idade, residentes na mesma Região. Foram coletados dados

relativos à exposição a diversos fatores de risco, tais como radiação ionizante, campos

eletromagnéticos, história familiar de câncer, antecedente de traumatismo craniano,

inseticidas e pesticidas, contato com animais, hábitos de vida (padrão alimentar,

tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, uso de produtos para os cabelos). A

exposição a solventes foi a variável que revelou risco mais elevado para as neoplasias

intracranianas: OR = 7,4 (95% IC: 1,6-33,3), ajustada pelas demais variáveis estudadas.

A história familiar de câncer apresentou associação positiva (ORaj = 1,5 [95% IC: 1,1-

2,2]), especialmente em parentes de primeiro grau (OR = 1,7 [95% IC: 1,1-2,7]),

confirmando outros trabalhos publicados. Também foram observadas associações

diretas com a exposição à luminosidade noturna (ORaj = 1,97 [95% IC: 1,2-3,3]), à

história pregressa de traumatismos cranianos (ORaj = 1,4 [95% IC: 1,0-2,1]) e ao

tratamento com anticonvulsivantes (OR = 2,9 [95% IC: 1,2-7,0]). A história familiar de

câncer e os antecedentes de traumatismos cranianos apresentaram razões de chances

elevadas, sem significância estatística, tanto para gliomas (OR = 1,4 e 1,6,

respectivamente) quanto para meningiomas (OR = 1,5 para ambos). Potenciais fatores

de risco apontados pela literatura, como a exposição à radiação e a moradia em área

rural, não mostraram associação nesse estudo.

PALAVRAS-CHAVE: câncer de cérebro; estudo caso-controle; ambiente; fator de risco;

neoplasia intracraniana.

vi

SUMMARY Even considering the genetic, hormonal and environmental factors involvement in brain

cancer development, knowledge on associated risky factors remain quite poor. A

hospital-based case-control study aiming to explore the association between brain

cancer during adulthood and selected risk factors was developed during 1999-2002 in

Rio de Janeiro Metropolitan Region, when 240 incident cases and 268 controls were

enrolled. Cases were defined as 30-65 yr. CNS hospitalized patients confirmed

diagnosis of brain, meninges or cranial nerves neoplasm living in the Metropolitan

Region of Rio de Janeiro. Controls were obtained in the same hospitals wherein cases

were recruited, used to live in Rio de Janeiro, and they were sex and age frequency

matched with cases. Data on several exposures such as ionizing radiation,

electromagnetic fields, familial antecedents of cancer, head trauma antecedents,

pesticides, contact with animals and lifestyle exposures (diet, smoking, alcohol intake

and hair cosmetics), were obtained by trained interviewers using a validated

questionnaire. Solvent exposure was the variable showing highest risk to CNS cancer

after adjustment to selected variables (OR, 7.4; 95% CI, 1.6 to 33.3). Familial

antecedents of cancer showed a positive association (adjusted OR, 1.5; 95% CI, 1.1 to

2.2), especially among first-degree relatives (OR, 1.7; 95% CI, 1.1 to 2.7) as suggested

by other authors. Association was also observed to night luminosity exposure (adjusted

OR, 1.97; 95% CI, 1.2 to 3.3), antecedents of cranium trauma (OR 1.4, 96% CI 0.99-

2.06), anticonvulsive drugs use (OR, 2.9; 95% CI, 1.2 to 7.0). Non-statistically

significant associations were observed for gliomas and familial cancer (OR, 1.4) and

cranium trauma antecedents (OR, 1.6), being the same observed for meningiomas (OR,

1.5 for both). Other potential risk factors previously reported in the literature as

associated to CNS neoplasm such as radiation exposure and antecedents of rural living

were not observed in this study.

KEYWORDS: brain cancer; case-control study; environmental factors;

risk factors; central nervous system neoplasm

1

SUMÁRIO

RESUMO ......................................................................................................................... v

SUMMARY .................................................................................................................... vi

1. INTRODUÇÃO............................................................................................................ 6

2. FATORES DE RISCO ................................................................................................. 9 2.1. Fatores genéticos e familiares............................................................................................................9 2.2. Fatores hormonais ...........................................................................................................................10 2.3. Exposição a produtos químicos .......................................................................................................11

2.3.1. Compostos N-nitrosos ..............................................................................................................12 2.3.2. Pesticidas ..................................................................................................................................13 2.3.3. Derivados do petróleo...............................................................................................................14 2.3.4. Metais .......................................................................................................................................15 2.3.5. Cloreto de vinila .......................................................................................................................17 2.3.6. Solventes ..................................................................................................................................17 2.3.7. Tinturas de cabelos ...................................................................................................................19

2.4. Outras exposições ambientais..........................................................................................................21 2.4.1. Radiação ionizante....................................................................................................................21 2.4.2. Campos eletromagnéticos.........................................................................................................22 2.4.3. Traumatismo craniano ..............................................................................................................22 2.4.4. Epilepsia e drogas anticonvulsivantes ......................................................................................23 2.4.5. Doenças infecciosas..................................................................................................................24 2.4.6. Contato com animais ................................................................................................................26 2.4.7. Dieta .........................................................................................................................................26

2.5. Síntese .............................................................................................................................................27 3. JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 33

4. OBJETIVOS............................................................................................................... 34 4.1. Objetivo geral ..................................................................................................................................34 4.2. Objetivos específicos.......................................................................................................................34

5. MATERIAL E MÉTODOS........................................................................................ 35 5.1. Delineamento do estudo ..................................................................................................................35 5.2. Definição de caso ............................................................................................................................35 5.3. Definição de controle ......................................................................................................................36 5.4. Amostragem ....................................................................................................................................36 5.5. População em estudo .......................................................................................................................37 5.6. Instrumento de coleta de dados .......................................................................................................37 5.7. Padronização de procedimentos ......................................................................................................38 5.8. Consistência na definição de casos..................................................................................................39 5.9. Consistência dos dados coletados....................................................................................................40 5.10. Características do instrumento.......................................................................................................40

5.10.1. Exposições ambientais............................................................................................................40 5.10.1.1. Exposição a produtos químicos .......................................................................................40 5.10.1.2. Exposição à radiação .......................................................................................................41 5.10.1.3. Exposição relacionada ao contato com animais...............................................................41 5.10.1.4. Hábitos de vida ................................................................................................................42

5.10.2. Antecedentes pessoais ............................................................................................................44 5.10.2.1. História familiar de câncer...............................................................................................44 5.10.2.2. Traumatismo craniano .....................................................................................................44 5.10.2.3. Tipo sangüíneo ................................................................................................................44 5.10.2.4. Saúde da mulher ..............................................................................................................45

5.10.3. Exposições ligadas a diagnóstico e tratamento.......................................................................45

2

5.10.3.1. História patológica pregressa...........................................................................................45 5.10.3.2. Medicamentos..................................................................................................................45

5.10.4. Exposições ocupacionais ........................................................................................................45 5.11. Análise estatística ..........................................................................................................................46 5.12. Aspectos éticos ..............................................................................................................................47

6. RESULTADOS .......................................................................................................... 49 6.1. Características da amostra ...............................................................................................................49 6.2. Exposição a produtos químicos .......................................................................................................50

6.2.1. Pesticidas ..................................................................................................................................50 6.2.1.1. Desinsetização ...................................................................................................................50 6.2.1.2. Pesticidas de uso domiciliar...............................................................................................50 6.2.1.3. Agrotóxicos .......................................................................................................................51

6.2.2. Derivados do petróleo...............................................................................................................51 6.2.3. Amálgama de mercúrio ............................................................................................................52 6.2.4. Indústrias próximas à residência...............................................................................................52 6.2.5. Cosméticos ...............................................................................................................................52

6.2.5.1. Tinturas e alisantes de cabelos...........................................................................................52 6.2.5.2. Maquiagem........................................................................................................................53 6.2.5.3. Bronzeador e protetor solar ...............................................................................................53

6.2.6. Outros produtos químicos.........................................................................................................54 6.3. Exposição à radiação .......................................................................................................................54

6.3.1. Radiação ionizante....................................................................................................................54 6.3.1.1. Raios X ..............................................................................................................................54 6.3.1.2. Radioterapia.......................................................................................................................55

6.3.2. Radiação não ionizante.............................................................................................................56 6.3.2.1. Campos eletromagnéticos..................................................................................................56 6.3.2.2. Aparelhos elétricos no quarto de dormir............................................................................56 6.3.2.3. Luminosidade noturna .......................................................................................................57

6.4. Exposição relacionada ao contato com animais ..............................................................................57 6.4.1. Contato com animais ................................................................................................................57

6.4.1.1. Animais domésticos...........................................................................................................57 6.4.1.2. Animais transmissores de doenças ....................................................................................58 6.4.1.3. Ferimento por animal.........................................................................................................59

6.4.2. Residência em área rural...........................................................................................................59 6.5. Hábitos de vida................................................................................................................................60

6.5.1. Tabagismo ................................................................................................................................60 6.5.2. Bebidas alcoólicas ....................................................................................................................61 6.5.3. Incenso......................................................................................................................................61 6.5.4. Drogas ilícitas ...........................................................................................................................61

6.6. Antecedentes pessoais .....................................................................................................................62 6.6.1. História familiar de câncer........................................................................................................62 6.6.2. Traumatismo craniano ..............................................................................................................62 6.6.3. Tipo sangüíneo .........................................................................................................................63 6.6.4. Fatores reprodutivos .................................................................................................................63

6.7. Exposições associadas a diagnóstico e tratamento ..........................................................................64 6.7.1. História patológica pregressa....................................................................................................64 6.7.2. Medicamentos...........................................................................................................................64

6.8. Exposição ocupacional ....................................................................................................................66 6.8.1. História ocupacional .................................................................................................................66 6.8.2. Equipamentos e materiais selecionados....................................................................................66

6.9. Análise multivariada........................................................................................................................67 7. DISCUSSÃO............................................................................................................ 104

8. CONCLUSÕES........................................................................................................ 133

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 135

ANEXOS...................................................................................................................... 149

3

ANEXO 1. Lista de nosologias para seleção de controles............................................150

ANEXO 2. Questionário para levantamento de dados da pesquisa “Fatores ambientais

associados com os tumores cerebrais em adultos”..................................152

ANEXO 3. Termo de consentimento livre e esclarecido..............................................207

ANEXO 4. Fotos para reconhecimento de fontes de exposição a CEM.......................209

ANEXO 5. Listas auxiliares..........................................................................................213

ANEXO 6. Manual do entrevistador.............................................................................225

ANEXO 7. Aprovação do Comitê de Ética...................................................................246

4

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1 – Exposição a produtos químicos e tumores do sistema nervoso central ..............................29 Quadro 2 – Outras fontes de exposição ambiental e tumores do sistema nervoso central ....................31 Tabela 5.1. Distribuição de freqüências de variáveis demográficas selecionadas em casos de neoplasias intracranianas, segundo informação obtida diretamente ou mediante respondentes substitutos, Rio de Janeiro, 1999-2002. ................................................................................................................................48 Tabela 6.1. Distribuição de freqüências de variáveis demográficas selecionadas, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................68 Tabela 6.2. Distribuição de freqüências segundo hospital de internação, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................69 Tabela 6.3. Distribuição de freqüências segundo diagnóstico histopatológico dos casos de neoplasias intracranianas, Rio de Janeiro, 1999-2002. ............................................................................................69 Tabela 6.4. Distribuição de freqüência segundo diagnóstico de internação dos 268 controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ................................................................................................................................70 Tabela 6.5. Distribuição de freqüências do uso de produtos contra insetos e ratos no domicílio, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.....................................................71 Tabela 6.6. Distribuição de freqüências de exposição peridomiciliar a derivados de petróleo, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................71 Tabela 6.7. Distribuição de freqüências de relato de restauração dentária com amálgama de mercúrio, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................72 Tabela 6.8. Distribuição de freqüências do uso de produtos para cabelos em mulheres, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................73 Tabela 6.9. Distribuição de freqüências de substâncias presentes em tinturas e alisantes de cabelos em mulheres, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002...........................74 Tabela 6.10. Distribuição de freqüências do uso de cosméticos em mulheres casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................75 Tabela 6.11. Distribuição de freqüências de produtos selecionados armazenados no domicílio, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................76 Tabela 6.12. Distribuição de freqüências de exposição a radiografias de crânio e pescoço, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................77 Tabela 6.13. Distribuição de freqüências de exposição à radiografia dentária, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................78 Tabela 6.14. Distribuição de freqüências de antecedentes de realização de abreugrafia, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................79 Tabela 6.15. Distribuição de freqüências da presença de fontes de energia elétrica visíveis de residência, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ........................80 Tabela 6.16. Distribuição de freqüências segundo distância de fontes de energia elétrica, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................81 Tabela 6.17. Distribuição de freqüências de aparelhos elétricos no cômodo em que dormiam, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................82 Tabela 6.18. Distribuição de freqüências de pessoas que mantinham ligados à noite os aparelhos elétricos no cômodo em que dormiam, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002...............................................................................................................................................83 Tabela 6.19. Distribuição de freqüências do hábito de dormir com a luz acesa, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................84 Tabela 6.20. Distribuição de freqüências de contato com animais selecionados, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................85 Tabela 6.21. Distribuição de freqüências de idade ao primeiro contato e tempo de contato com coelhos, cabras e porcos, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.................86 Tabela 6.22. Distribuição de freqüências de história de animais daninhos encontrados no domicílio, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................87 Tabela 6.23. Distribuição de freqüências de história de residência e/ou trabalho em área rural, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002..........................................................87 Tabela 6.24. Distribuição de freqüências do tipo de tabaco, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de Janeiro, 1999-2002.......................................................................................................88 Tabela 6.25. Distribuição de freqüências de história de convivência com fumante, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................89 Tabela 6.26. Distribuição de freqüências de uso de bebidas alcoólicas, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de Janeiro, 1999-2002.............................................................................90

5

Tabela 6.27. Distribuição de freqüência de relato de história familiar de câncer, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002 ..........................................................................91 Tabela 6.28. Distribuição de freqüências de história de traumatismo craniano, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de Janeiro, 1999-2002.............................................................................92 Tabela 6.29. Distribuição de freqüências de história de traumatismo craniano segundo diagnóstico histopatológico, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.................93 Tabela 6.30. Distribuição de freqüências de tipo de sangue, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de Janeiro, 1999-2002.......................................................................................................94 Tabela 6.31. Distribuição de freqüências de relato de menopausa em mulheres, por faixa etária, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.....................................................95 Tabela 6.32. Distribuição de freqüências de variáveis relativas à saúde reprodutiva em mulheres, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.....................................................96 Tabela 6.33. Distribuição de freqüências de relato de doenças prévias, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................97 Tabela 6.34. Distribuição de freqüências de exposição a transfusão de sangue, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................................................98 Tabela 6.35. Distribuição de freqüências de classes de medicamentos utilizados por mais de 30 dias, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ..........................................99 Tabela 6.36. Distribuição de freqüências do tempo de uso anticonvulsivantes em relação ao diagnóstico da doença atual, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002...............................................................................................................................................................100 Tabela 6.37. Distribuição de freqüências das ocupações exercidas durante a vida, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002. ........................................................................101 Tabela 6.38. Distribuição de freqüências de exposição a materiais e equipamentos selecionados, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002...................................................102 Tabela 6.39. Modelos da logística não condicional entre neoplasias intracranianas e variáveis selecionadas de exposição ambiental, Rio de Janeiro, 1999-2002. ......................................................103

6

1. INTRODUÇÃO

A incidência das neoplasias cerebrais e a mortalidade por elas causada têm

aumentado nas últimas décadas, no Brasil e no mundo, particularmente em adultos. A

elevação progressiva dessas taxas, especialmente a partir dos anos 80, tem despertado o

interesse dos pesquisadores, tanto pelo inusitado desse aumento, quanto pela falta de

uma explicação coerente para ele. O avanço representado pela introdução de

procedimentos diagnósticos mais precisos e menos invasivos – como a tomografia

computadorizada de crânio, na década de 70, e a ressonância magnética, na década de

80 – tem sido apontado como um dos fatores explicativos para este fenômeno. Outras

possíveis alternativas incluem a mudança de atitude na atenção à saúde dos idosos e as

revisões da classificação internacional de doenças (CID) no período, podendo levar à

maior probabilidade de o tumor de cérebro ser codificado como causa básica do óbito

do que como causa contribuinte (Modan et al., 1992). Entretanto, a magnitude e a

constância com que se elevam os coeficientes em diversas partes do mundo dificilmente

comportam apenas essas razões (Boeing et al., 1993; Larsen, 1993; Inskip et al., 1995;

Koifman, 1995; Preston-Martin, 1996; Zheng et al., 2001a).

Nos Estados Unidos, Modan e colaboradores (1992) estudaram a mortalidade

por tumores cerebrais de 1968 a 1988. Ao introduzir o tema, os autores afirmam que há

pelo menos seis possíveis explicações para o aumento de incidência e mortalidade

desses tumores: (a) um aumento real, devido à exposição a um carcinógeno emergente

ou à diminuição da exposição a um fator de proteção; (b) a reação tardia a uma

exposição crescente em tenra idade a algum carcinógeno com período de latência

extremamente prolongado (por exemplo, DDT); (c) a mudança na classificação

internacional de doenças (da CID-8 para a CID-9); (d) o resultado da melhoria dos

meios diagnósticos (tomografia computadorizada de crânio, ressonância magnética e/ou

diagnóstico histológico mais preciso); (e) a maior probabilidade de o tumor de cérebro

ser codificado como causa básica do óbito do que como causa contribuinte; ou (f) a

mudança na atenção à saúde, refletindo, em parte, uma mudança nos valores sociais. Os

autores acreditam que a distinção entre estas seis alternativas tem implicações

importantes tanto para a etiologia da doença quanto para a saúde pública. Eles concluem

que não há incremento real na mortalidade, naquele país, mas que o aumento aparente

resulta do efeito combinado de três componentes básicos: (a) a disponibilidade de meios

diagnósticos mais sofisticados para as coortes de nascimento mais recentes; (b) a

7

mudança na definição e atitude para com os idosos, com maior abertura para pesquisa

diagnóstica pela disponibilidade de procedimentos menos invasivos; e (c) a introdução

do Medicare, programa que facilita aos idosos o acesso aos cuidados de saúde. Outros

autores discordam da ênfase dada aos procedimentos diagnósticos, afirmando que o

acesso a eles deve ser responsável apenas por uma parcela desse incremento, inclusive

porque a tendência à elevação da incidência do câncer de cérebro já era observada

anteriormente (Mao & Desmeulles, 1993; Munasinghe & Morris, 1993; Polednak,

1994).

Muir e colaboradores (1994) analisaram a tendência temporal da incidência dos

tumores do sistema nervoso com os dados de 1960 a 1985, publicados pela IARC

(International Agency for Research on Cancer: Agência Internacional para Pesquisa

sobre Câncer), na série Cancer Incidence in Five Continents. Os autores afirmam que a

interpretação dessa tendência é dificultada por diversos fatores, tais como: a variação na

eficiência dos registros ao longo do tempo e nos diferentes lugares, a instabilidade

estatística das taxas, as mudanças na CID, a variação temporal no registro de tumores

benignos e sem especificação e as mudanças nos métodos diagnósticos. Eles concluem

que, não obstante essas limitações, os dados sugerem que houve uma elevação geral na

incidência dos tumores do sistema nervoso, da ordem de 1 a 2% ao ano no período

analisado. O aumento foi maior nos mais idosos, não estando clara a parcela que deve

ser atribuída à indiscutível evolução dos métodos diagnósticos.

As taxas de incidência e mortalidade também cresceram na maioria dos países

europeus entre 1950 e 1990, principalmente nos grupos mais idosos. Este aumento não

ocorreu ao mesmo tempo nos diferentes países, sendo mais pronunciado naqueles que

incrementaram a disponibilidade a cuidados médicos avançados, sugerindo que o

melhor acesso à detecção e diagnóstico dos tumores cerebrais seja responsável por uma

parte substancial do referido aumento (Inskip et al., 1995).

O aumento na incidência de tumores primários de cérebro na população idosa do

Estado da Flórida (Estados Unidos) foi verificado para alguns tipos histológicos

específicos como os astrocitomas anaplásicos, glioblastomas e linfomas, sendo

interpretado como independente da maior capacidade diagnóstica e do crescimento da

taxa de todos os cânceres (Werner et al., 1995).

Nos Estados Unidos, os tumores cerebrais são mais freqüentes nos homens que

nas mulheres (razão H:M = 1,4) e nos brancos que nos não-brancos (razão = 1,5). A

8

distribuição desigual, segundo gênero, pode ser um reflexo da influência de fatores

ligados ao hospedeiro, ou a níveis diferenciais de exposição a potenciais agentes

ambientais, notadamente à maior freqüência das exposições ocupacionais no sexo

masculino. Por outro lado, a desigualdade entre brancos e não-brancos pode ser devida à

diferença no acesso aos meios de diagnóstico, decorrente de disparidade

socioeconômica, indiretamente observada por grupo étnico (Gold, 1982).

A IARC estima a incidência ajustada por idade pela população mundial, ao redor

de 5,85/100.000 para homens e 4,06/100.000 para mulheres, nos países mais

desenvolvidos, enquanto nos menos desenvolvidos as taxas são de 2,83 e 2,03/100.000

para homens e mulheres, respectivamente (IARC, 2001). Neste relatório, o Brasil

apresenta taxas de 6,00/100.000 em homens e 4,64/100,000 em mulheres, sendo

superado, na América do Sul, apenas pelo Uruguai. Vale notar que a comparação da

incidência nas várias regiões é dificultada por desigualdades na acurácia diagnóstica,

assim como por problemas de subnotificação do registro dos óbitos.

Em novembro de 2003, o Instituto Nacional do Câncer publicou dados mais

recentes de Registros de Câncer de Base Populacional de cidades brasileiras (INCA,

2003). Pode-se observar taxas ajustadas pela população mundial bastante elevadas nos

Registros consolidados há mais tempo nas grandes regiões do país: São Paulo, 1997-

1998 (9,41 e 6,91/100.000 para homens e mulheres, respectivamente), Porto Alegre,

1993-1997 (7,99 e 5,15/100.000), Goiânia, 1996-2000 (7,38 e 5,88/100.000), Recife,

1995-1998 (6,56 e 3,66/100.000) e Belém, 1996-1998 (2,38 e 3,41/100.000 para

homens e mulheres, respectivamente).

A análise da mortalidade por tumores cerebrais no Brasil, no período de 1980 a

1998, apontou o crescimento em 50% das taxas ajustadas por idade pela população

mundial, de 2,24/100.000 para 3,35/100.000, sendo o aumento mais marcado nos idosos

e nas mulheres (Monteiro & Koifman, 2003).

9

2. FATORES DE RISCO

Ainda se conhece relativamente pouco sobre os possíveis agentes causais

associados às neoplasias cerebrais, embora se saiba que fatores genéticos, hormonais e

ambientais estejam envolvidos. A explicação mais provável para o incremento das taxas

de incidência e mortalidade por câncer de cérebro relaciona-se com uma exposição mais

intensa a um conjunto de fatores ambientais que interagem entre si, e que estariam

implicados tanto no processo de iniciação quanto na promoção destes tumores (Gold,

1982; Ahlbom, 1990).

Maltoni (1982) relata três importantes avanços no conhecimento adquirido, ao

longo do tempo, por meio dos estudos experimentais relativos a carcinogênese no

cérebro: a produção de tumores pela inoculação de compostos carcinógenos diretamente

na cavidade craniana de animais; a demonstração de que compostos químicos com

potencial carcinogênico poderiam produzir tumores cerebrais mesmo por outras vias de

exposição; e o reconhecimento de que modelos animais poderiam ajudar a predizer a

ação carcinogênica de agentes ambientais. Para o autor, os desafios seguintes seriam a

utilização daqueles modelos na interpretação dos achados de estudos epidemiológicos

em seres humanos, a avaliação da possibilidade de efeito carcinogênico da exposição

simultânea a mais de um agente e a quantificação do risco.

2.1. Fatores genéticos e familiares

A transformação maligna dos neurônios e das células gliais é um processo

complexo, relativamente pouco conhecido, sendo objeto de intensa pesquisa

laboratorial. Acredita-se que a patogênese dos tumores cerebrais seja um processo de

múltiplas etapas, no qual participam a inativação de gene supressor tumoral e a ativação

de oncogene, juntamente com alterações na progressão do ciclo celular, anormalidade

no caminho da transdução de sinais, invasão da célula glial e angiogênese (Prados et al.,

1998). Segundo Osborne e colaboradores (2001), várias alterações genéticas comuns em

nível cromossomial têm sido identificadas em células tumorais obtidas de pacientes com

gliomas, tanto relacionadas à perda de função de genes supressores do tumor (em 17p,

13q, 9p, 19, 10, 22q) quanto à amplificação de 7 e 12q, sugerindo a presença de proto-

oncogenes envolvidos no processo de carcinogênese. É provável que os gliomas

decorrentes de predisposição hereditária sejam resultantes de mutações em vários

10

diferentes genes, cada qual sendo responsável por pequena proporção desses tumores

(Li et al., 1995).

Algumas síndromes hereditárias têm sido associadas aos tumores cerebrais:

neurofibromatose 1 (doença de von Recklinghausen) e 2 (neurofibromatose acústica

bilateral), síndrome de Li-Fraumeni, esclerose tuberosa (doença de Bourneville),

polipomatose familiar (síndrome de Turcot), síndrome do carcinoma de célula basal

nevóide (síndrome de Gorlin) e doença de von Hippel-Lindau (Bondy et al., 1994).

Entretanto, tais desordens genéticas são eventos raros na população, podendo explicar

menos de 5% desses tumores (Wrensch et al., 1997; Osborne et al., 2001).

O aparecimento de gliomas em parentes próximos não indica necessariamente a

existência de fator hereditário, dado que muitas vezes eles compartilham o estilo de vida

e outros fatores ambientais comuns. Os relatos publicados de casos de gliomas

ocorridos em famílias que não eram portadoras daquelas síndromes, reconhecidamente

associadas a esses tumores, sugerem um comportamento distinto do esperado para

doenças hereditárias. Eles atingem homens e mulheres, sendo que a maioria dos

membros da família não é afetada. Não seguem um padrão previsível de

hereditariedade, não se observa o envolvimento de múltiplas gerações, nem a tendência

a diagnóstico em idade mais precoce nas gerações mais novas, embora não seja raro o

diagnóstico de filhos preceder o dos pais. Os casos tendem a ocorrer em um período de

tempo relativamente curto, inclusive em irmãos e cônjuges. Essas observações sugerem

que fatores ambientais podem ter um papel relevante no desenvolvimento dos tumores

cerebrais (Ikizler et al., 1992; Grossman et al., 1999).

2.2. Fatores hormonais

A distribuição diferenciada segundo o sexo, sendo os gliomas em adultos mais

freqüentes nos homens e os meningiomas nas mulheres, nos mais diversos países,

sugere a existência de diferentes fatores etiológicos relacionados a gênero. Sabe-se que

os hormônios esteróides são lipofílicos, atravessam a barreira hematoencefálica e

influenciam as funções dos diferentes tipos de células nervosas, podendo-se levantar a

hipótese de um envolvimento hormonal no desenvolvimento dos tumores de cérebro.

Em sua revisão sobre meningiomas, Bondy e Ligon (1996) sintetizam algumas

observações que sugerem uma influência de estrogênio e progesterona como potenciais

fatores de risco para meningiomas: (a) a predominância nas mulheres em relação aos

11

homens (2:1); (b) uma possível conexão entre câncer de mama e meningioma; (c) a

presença de receptores de estrogênio e de progesterona em alguns meningiomas; (d) a

observação de que eles mudam de tamanho durante a gravidez e o ciclo menstrual

(cresce mais na fase lútea, período em que há elevação tanto da progesterona quanto do

estrogênio); e (e) a redução do risco relativo nas mulheres em menopausa natural ou

induzida por ooferectomia. Vale ressaltar que há controvérsia quanto ao complexo papel

de receptores de estrogênio e progesterona na patogenia dos meningiomas, embora os

últimos estejam presentes em cerca de 70% dos meningiomas (Black, 1993).

Em estudo de coorte retrospectiva para quantificar a possível associação entre

meningioma e câncer de mama, Custer e colaboradores (2002) descartaram uma relação

de causa e efeito entre essas duas neoplasias e sugeriram novos estudos para avaliar

possíveis fatores comuns a ambas (idade, sexo, outras características demográficas,

indução hormonal) que poderiam responder por parte da associação fraca e bidirecional

detectada em seu estudo.

2.3. Exposição a produtos químicos

A barreira hematoencefálica é um obstáculo para que fatores carcinogênicos

exógenos possam alcançar o tecido cerebral. As moléculas do sangue cruzam essa

barreira através de dois diferentes caminhos: por transporte ativo, altamente específico,

de moléculas necessárias para o cérebro (como glicose, lactato, ribonucleosídios) e por

simples difusão, através das membranas celulares de lipídios, na dependência de

características físico-químicas das moléculas, particularmente sua lipofilia (Berleur &

Cordier, 1995). Algumas condições que aumentem a permeabilidade da barreira

hematoencefálica, como a hipertensão arterial e os autacóides (bradicinina, histamina,

ácido araquidônico), podem facilitar a passagem de outras moléculas, inclusive as

carcinogênicas.

Ainda se conhece pouco sobre os produtos químicos específicos que poderiam

causar câncer cerebral, embora se saiba que o tecido neuroectodermal é susceptível a

uma série de agentes e que tumores de cérebro podem ser induzidos em animais através

do uso de substâncias químicas de diferentes classes, como os hidrocarbonetos

aromáticos, as nitrosuréias, os triazenos e as hidrazinas simétricas. A principal diferença

entre os hidrocarbonetos aromáticos e as demais substâncias é que eles devem ser

injetados no local, enquanto que as outras classes de compostos atuam mesmo quando

12

aplicados por via sistêmica, ou seja: intravenosa, oral ou subcutânea (Swenberg, 1982;

Zeller et al., 1982).

Também em seres humanos, diversos produtos químicos podem alcançar o

sistema nervoso central e interferir nas funções neurocomportamentais. Aplicando testes

específicos a populações expostas a 40 substâncias consideradas mais importantes,

Kilburn (2001) identificou como mais tóxicas o sulfeto de hidrogênio, as bifenilas

policloradas e o arsênico.

Entre as células do sistema nervoso central, as gliais são particularmente

susceptíveis a carcinógenos ambientais, devido à sua função de transporte e sua

capacidade de replicação (Heineman et al, 1994).

Uma forma de avaliar o potencial de carcinogênese dos produtos químicos para

o sistema nervoso de seres humanos é estudar a associação entre as exposições

ocupacionais e os tumores cerebrais, embora se saiba que muitos grupos ocupacionais

estão expostos a vários produtos químicos, dificultando a identificação do agente

específico (Jones, 1986; Berleur & Cordier, 1995; Navas-Acién et al., 2002). Assim

foram levantadas diversas substâncias, entre as quais se destacam os compostos N-

nitrosos, os pesticidas, os derivados do petróleo, alguns metais (chumbo, arsênico,

mercúrio), o cloreto de vinila e os solventes (Berleur & Cordier, 1995; Inskip et al.,

1995; Preston-Martin, 1996; Navas-Acién et al., 2002). Esta relação não contempla uma

revisão completa da literatura, mas se presta a focalizar a atenção nos principais

produtos químicos implicados no desenvolvimento das neoplasias cerebrais (Quadro

2.1).

O benzeno, hidrocarboneto aromático pequeno e estável, é largamente utilizado

como matéria-prima em indústrias químicas e como solvente, embora seja classificado

como carcinogênico para seres humanos, estando associado a vários tipos de leucemias

(IARC, 1990). Além disso, vários dos solventes usados com maior freqüência contêm

pequenas quantidades de benzeno como impureza, não sendo desprezível a exposição a

este agente (Rêgo, 1998).

2.3.1. Compostos N-nitrosos

Os compostos N-nitrosos e seus precursores são encontrados no ambiente

industrializado moderno e estão entre os mais potentes neurocarcinógenos identificados

em estudos experimentais. As nitrosamidas, especialmente a nitrosuréia, apresentam

13

uma forte seletividade para o sistema nervoso em algumas espécies, incluindo vários

primatas, e podem causar o tumor em animais expostos a níveis relativamente baixos de

seus precursores ingeridos com a água ou nos alimentos (Zeller et al., 1982; Preston-

Martin & Mack, 1996).

A exposição humana aos compostos N-nitrosos pode ser substancial em algumas

atividades ocupacionais, como: montagem de pneumáticos, trabalho em fábricas de

borracha ou lojas de máquinas (Heineman et al., 1995; Preston-Martin & Mack, 1996).

Entretanto, a maioria da população está exposta a níveis baixos e contínuos desses

compostos, dado que estão presentes em determinados produtos alimentares.

2.3.2. Pesticidas

Os efeitos agudos da exposição a pesticidas nos trabalhadores e na população

geral estão bem documentados, devido ao aumento do uso, inclusive com aplicações

extensivas e contaminação ambiental; mas só recentemente vêm sendo estudados os

efeitos crônicos para a saúde. Os aplicadores de pesticidas apresentam maior risco de

câncer do que a população geral e outros grupos ocupacionais, inclusive fazendeiros.

Em relação ao câncer de cérebro, o risco parece aumentado não apenas nos aplicadores,

como também em sua prole (Fleming et al., 1999). Por outro lado, alguns compostos

fenólicos usados como fertilizantes, fungicidas e herbicidas são conhecidos como

indutores ou promotores de tumor em certos tecidos, embora nenhum deles tenha

induzido tumores cerebrais experimentalmente (Khuder et al., 1998).

A ação neurotóxica dos pesticidas e a constatação de taxas elevadas de câncer de

cérebro em fazendeiros motivaram pesquisas a respeito da possível relação entre a

exposição a agroquímicos e as neoplasias cerebrais (Figà-Talamanca et al., 1993). Entre

os produtos químicos a que os fazendeiros estão expostos, os pesticidas merecem

especial consideração, porque alguns deles são suspeitos de serem carcinógenos para

seres humanos (Musicco et al., 1982). É provável que pesticidas contendo alcil-uréias

(precursoras de compostos N-nitrosos) estejam ligados a câncer de cérebro, dado que

elas são capazes de induzir tumores do sistema nervoso em modelos animais (Musicco

et al., 1988; Khuder et al., 1998).

Os resultados de estudos experimentais, a constatação de níveis bastante

elevados de compostos organoclorados no tecido adiposo de pacientes que morreram

por glioblastoma multiforme (comparados a controles) e as altas taxas de tumores

14

cerebrais em fazendeiros dão plausibilidade à hipótese de que a exposição a pesticidas

usados na agricultura possa aumentar o risco de câncer de cérebro (Musicco et al., 1982;

Brownson, 1990; Zheng et al., 2001a; Navas-Acién et al., 2002).

Bohnen e Kurland (1995) revisaram os estudos epidemiológicos que avaliaram a

associação entre a exposição aos pesticidas e o desenvolvimento de tumores de cérebro

em adultos. Observaram que os resultados são conflitantes, devido a possíveis viéses na

seleção de casos e controles, às dificuldades da definição e averiguação da exposição e

às diferentes abordagens empregadas na coleta de dados sobre a exposição pregressa.

Os autores assinalam que a incidência de câncer observada em fazendeiros pode não ser

devida somente aos agrotóxicos, mas também a outros fatores a que estão expostos, tais

como: fumaça, poeira mineral e orgânica, animais e microorganismos. Por outro lado,

estudos que analisaram coortes de trabalhadores da indústria de pesticidas não

indicaram um excesso de mortalidade por câncer de cérebro nesses indivíduos.

Concluem que os dados são insuficientes para determinar o risco de câncer de cérebro

em conseqüência da exposição aos agrotóxicos.

Há relatos da associação entre o uso pessoal e domiciliar de pesticidas e o risco

de câncer de cérebro em crianças, sendo mais consistente para inseticidas do que para

herbicidas. A associação foi particularmente elevada no uso tópico de produtos à base

de gama-hexaclorociclohexano (lindano) no tratamento contra piolhos (Inskip et al.,

1995).

Cabe observar que o combate às pragas na lavoura era realizado com o uso de

sais de arsênico até os anos 50, quando foram sendo gradualmente substituídos pelos

compostos organofosforados e organoclorados (Musicco et al., 1982).

2.3.3. Derivados do petróleo

O primeiro relato de aumento do risco de neoplasia cerebral entre trabalhadores

de refinaria de petróleo data de 1979. Essa categoria está exposta a solventes orgânicos

e a hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, que são carcinógenos para animais quando

implantados, mas não quando inalados (Thomas & Waxweiler, 1986).

Segundo a IARC, trabalhar em refinaria de petróleo é provavelmente

carcinogênico para seres humanos (câncer de pele, leucemia), mas a exposição

específica aos derivados está por ser determinada: além do benzeno – já classificado

como carcinógeno para seres humanos – outros produtos, como gasolina, óleo diesel e

15

óleos combustíveis pesados apresentam efeitos carcinógenos a longo prazo em testes

experimentais em animais (IARC, 1990).

Alguns estudos em coortes de trabalhadores de refinaria apresentaram excesso

de tumores cerebrais, embora a maioria sem significância estatística (Tsai et al., 1997;

Divine et al., 1999a; Sathiakumar et al., 2001; Wong et al., 2001; Navas-Acién et al.,

2002).

2.3.4. Metais

A exposição a metais é muito comum, uma vez que seu uso é bastante amplo,

principalmente na indústria, e sua permanência ambiental é considerada longa.

Historicamente, a exposição mais pesada se dá nos locais de trabalho, seguida por

ambientes próximos às indústrias, enquanto a população geral está exposta a níveis bem

menores. Assim, as evidências epidemiológicas sobre a atividade carcinogênica dos

metais derivam, principalmente, de grupos ocupacionais fortemente expostos (Hayes,

1997).

Segundo Hayes (1997), os metais compartilham certas características físicas e

químicas, sendo razoável supor que possam existir mecanismos comuns de

carcinogenicidade. O autor lista vários caminhos potenciais para a carcinogenicidade

dos metais: (a) em estudos experimentais, diversos metais induzem dano ao DNA; (b)

ligações cruzadas do DNA (“DNA crosslink”) podem se formar direta ou indiretamente,

e os metais podem interferir no reparo do DNA; (c) alguns metais atuam no sinal da

transdução, promovendo alterações na expressão do gene e na comunicação celular,

podendo, ainda, ativar a resposta imune e a homeostase celular.

Estudos experimentais e epidemiológicos têm oferecido bases sólidas para a

avaliação da carcinogênese de metais, estando estabelecida a carcinogenicidade do

arsênico, do cromo e do níquel. Assim, a IARC considera que o arsênico e seus

compostos são carcinógenos para seres humanos, o chumbo e os compostos de metil-

mercúrio são possivelmente carcinógenos, enquanto o mercúrio metálico e seus

compostos inorgânicos não são carcinógenos para seres humanos (IARC, 1990).

Não se conhece o mecanismo de ação carcinogênica do arsênico, mas se suspeita

de que possa promover o câncer agindo como um potente disruptor hormonal. A

exposição crônica a baixos níveis desse metal está associada a câncer de pele, pulmão,

bexiga e próstata em seres humanos, mas não a tumores cerebrais. Um excesso na

16

incidência desses tumores foi observado em grupos ocupacionais expostos a arsênico

(horticultores e pesquisadores florestais) na Suécia, onde ele é empregado como

pesticida e preservativo de madeira fresca (Navas-Acién et al., 2002).

Embora não seja genotóxico in vitro, o chumbo aumenta a ação de outros

mutágenos, possivelmente inibindo o reparo do DNA. Steenland e Boffetta (2000)

afirmam que alguns estudos experimentais indicam que a exposição ao chumbo pode

causar câncer em animais, principalmente câncer renal, por diferentes vias de

administração, e que pode induzir gliomas cerebrais em ratos que receberam acetato (ou

subacetato) de chumbo por via oral. Um mecanismo plausível para tal associação é a

ativação da proteína C quinase mesmo a partir de concentrações muito baixas de

chumbo, como observado em capilares cerebrais de ratos. A fosforização protéica,

catalisada por essa enzima, parece afetar a atividade carcinogênica, por promoção

tumoral (Anttila et al., 1996; Steenland & Boffetta, 2000).

Um aumento no risco para tumores de cérebro tem sido relatado em

trabalhadores potencialmente expostos ao chumbo, tais como: bombeiros hidráulicos,

soldadores, pessoal que atua em conserto e manutenção de linhas telefônicas, em

fábricas de cloreto de polivinila e de vidro (Anttila et al., 1996; Cocco et al., 1999; Hu

et al., 1999a; Wesseling et al., 2002).

Há relatos de excesso de tumores cerebrais em dentistas (Englund et al., 1982;

Ryan et al., 1992a; Kleihues et al., 1995; Navas-Acién et al., 2002), embora seja difícil

avaliar o real papel do mercúrio no desenvolvimento desses tumores, pela ausência de

meios apropriados para mensurar a exposição e porque esses profissionais estão também

expostos a raios X e a diversos agentes químicos, como o biosfenol A, potencial

desregulador endócrino, entre outros (Navas-Acién et al., 2002). O uso de mercúrio na

prática odontológica possibilita a exposição ocupacional pela inalação de vapores

liberados no preparo do amálgama, por derrames acidentais, por liberação decorrente da

retirada de restauração antiga ou, ainda, pelo contato com a pele. O vapor de mercúrio

inalado tem absorção de 80 a 90% pelo trato respiratório, chegando até os alvéolos e

penetrando na corrente sangüínea. Devido a sua grande lipofilia, atravessa a membrana

celular dos eritrócitos e também a barreira hematoencefálica. Estudos revelam uma forte

correlação entre o número de restaurações dentárias com amálgama e os níveis de

mercúrio no plasma, no sangue total e na urina (Morales Fuentes & Reyes Gil, 2003).

17

Algumas categorias ocupacionais apresentam aumento de risco de tumores

cerebrais e exposição a mais de um metal, como os que trabalham com vidros e são

expostos a chumbo e a mercúrio (Anttila et al., 1996; Wesseling et al., 2002). Também

os bombeiros hidráulicos e os profissionais que fazem manutenção de sistemas de

aquecimento e de refrigeração do ar são expostos a outros materiais de risco, inclusive

asbestos, fumaças de metais, gases de solda e de fuselagem, e solventes usados na

junção de canos de plástico (Zheng et al., 2001a).

2.3.5. Cloreto de vinila

O cloreto de vinila é a base do cloreto de polivinila (PVC), de largo uso na

indústria, especialmente na produção de plásticos. Desde a década de 70, identificou-se

a associação causal entre o cloreto de vinila e um tumor raro de fígado, o angiosarcoma

(Jones, 1986). Estudos subseqüentes corroboraram essa associação e confirmaram a

relação do cloreto de vinila com outras neoplasias: carcinoma hepatocelular, tumores de

cérebro e de pulmão e neoplasias do sistema hematopoiético (IARC, 1990).

Estudos experimentais em animais comprovaram a indução de glioma

subseqüente à inalação de cloreto de vinila. Em seres humanos, um aumento de risco de

câncer de cérebro foi associado à exposição a materiais envolvidos na produção de

plásticos, incluindo polietileno, poliestireno, poliuretano, cloreto de polivinila e cloreto

de vinila (Thomas & Waxweiler, 1986; Burch et al., 1987; Hu et al., 1998; Zheng et al.,

2001a).

2.3.6. Solventes

Os solventes orgânicos incluem os hidrocarbonetos alifáticos hidrogenados

(como cloreto de metila, tetracloreto de carbono, tetracloro etileno e outros) e os

hidrocarbonetos aromáticos, como benzeno e tolueno (Thomas & Waxweiler, 1986).

Os hidrocarbonetos alifáticos clorados podem ultrapassar a barreira

hematoencefálica devido a sua alta solubilidade em gorduras. Sabe-se que eles atuam no

sistema nervoso, embora os sintomas que se seguem imediatamente à exposição a esses

produtos sejam devidos, em grande parte, ao monóxido de carbono, metabólito

importante (Heineman et al., 1994). Um estudo com declarações de óbitos de residentes

nos estados norte-americanos de Louisiana e Pensilvânia, que são regiões com alta

concentração de trabalhadores em refinarias de petróleo e em indústrias químicas,

18

evidenciou associação entre a exposição a cloreto de metileno e astrocitomas, inclusive

com dose-resposta, mesmo após controlar a exposição a outros solventes. Os autores

concluíram que, embora não se possa assegurar que os hidrocarbonetos alifáticos

clorados tenham ação carcinogênica em seres humanos, eles consideram que tais

substâncias, caso não sejam carcinógenos cerebrais, seriam bons marcadores de

exposição para câncer cerebral (Heineman et al, 1994).

Entre os hidrocarbonetos aromáticos, destaca-se o benzeno, constituinte natural

do petróleo bruto e também produzido em larga escala por processo sintético. É

classificado como carcinogênico para seres humanos, estando associado a vários tipos

de leucemias. É exalado pela gasolina e emitido pela queima de óleos fósseis, sendo

usado por muitos anos como solvente em diversos países (IARC, 1990).

Em 1949, foi observado um agrupamento incomum de óbitos por tumores do

sistema nervoso central entre moradores de uma região do estado de Ohio (EUA) e

sugeriu-se uma possível associação com a indústria da borracha que funcionava na área

(Thomas & Waxweiler, 1986). Estudos posteriores com os trabalhadores dessa mesma

indústria apontaram um elevado risco de câncer de cérebro, especialmente entre os que

tinham menos de 65 anos, nos que trabalhavam há menos de 15 anos e naqueles que

começaram a trabalhar na indústria depois de 1925. Os resultados sugeriram que o

aumento de risco poderia estar associado a exposições introduzidas no ambiente de

trabalho após esse ano, sendo apontadas algumas substâncias: hexametileno-tetramina,

pedra de alcatrão, tetracloreto de carbono e outros solventes (Monson & Fine, 1978;

Thomas & Waxweiler, 1986). Estudos exploratórios e ocupacionais, realizados em

outras regiões, também detectaram pequenas elevações de risco de tumores cerebrais

nessa categoria profissional (Englund et al., 1982; Burch et al., 1987; Preston-Martin et

al., 1989; Heineman et al., 1995), enquanto estudos transversais e coortes desses

trabalhadores não observaram aumento (Thomas & Waxweiler, 1986).

Muitas categorias profissionais estão expostas, em maior ou menor grau, a

diversos solventes (Heineman et al., 1995; Cocco et al., 1999; Hu et al., 1999a). Como

exemplo, os trabalhadores que realizam serviços elétricos e com equipamentos

eletroeletrônicos apresentam aumento significativo do risco de desenvolver câncer de

cérebro, mas não se sabe se esse excesso está associado à exposição a campos

eletromagnéticos, solventes orgânicos, fumaças de metais ou bifenilas policloradas, ou a

várias destas exposições combinadas (Zheng et al., 2001a).

19

2.3.7. Tinturas de cabelos

A preocupação com o potencial efeito carcinogênico das tinturas para cabelos

data da década de 70. Testes em voluntários mostram que várias tinturas disponíveis no

comércio são absorvidas pela pele e eliminadas pela urina. Ao longo do tempo, os

estudos experimentais e epidemiológicos produziram resultados conflitantes e

inconclusivos (Ames et al., 1975; Venitt & Searle, 1976; Shore et al., 1979; Stavraky et

al., 1979; Nasca et al., 1980; Kono et al., 1983; Wynder & Goodman, 1983; Teta et al.,

1984; Gubéran et al., 1985; Burch et al., 1987; Bracher et al., 1990; Holly et al., 1998;

Altekruse et al., 1999; Lamba et al., 2001; Holly et al., 2002).

Ames e colaboradores (1975) testaram 169 formulações oxidativas para cabelos

(tinturas permanentes) antes e depois da adição de peróxido de hidrogênio. Observaram

que 150 (89%) produziram mutações, sendo que praticamente todas essas tinturas foram

mutagênicas após misturar água oxigenada. Testaram, ainda, 25 tinturas

semipermanentes, sendo a maioria também mutagênica. Com sua experiência na área,

os autores afirmam que poucos produtos químicos têm atividade mutagênica, sendo

raros os não-carcinógenos com essa característica, enquanto 85% dos carcinógenos são

detectados como mutagênicos. Entretanto, alertaram que seus resultados não indicavam

potencial mutagênico geral, pois testaram seqüências específicas in vitro, e enfatizaram

a importância de avaliar a absorção dos componentes das tinturas de cabelo, o potencial

carcinogênico dessas substâncias e o possível risco envolvido para seres humanos. Os

autores estimaram que o couro cabeludo absorva 1% dos produtos utilizados nas tinturas

de cabelo, sendo a dose acumulada, em 10 anos de uso mensal, entre 10 e 100 mg/kg.

Vale observar que o produto 2,4-diamino-tolueno foi retirado das tinturas em 1971 por

ser carcinógeno quando ingerido por ratos (Ames et al., 1975; Bracher et al., 1990).

As tinturas atualmente em uso ainda contêm algumas substâncias potencialmente

carcinogênicas, como os compostos N-nitrosos (especialmente aminas aromáticas), as

soluções com base de amônia, o peróxido de hidrogênio e o acetato de chumbo. Uma

avaliação realizada pela IARC concluiu que não havia evidência suficiente de

carcinogenicidade para uso pessoal das tinturas, mas sim para a exposição ocupacional

de cabeleireiros e barbeiros (IARC, 1993; Holly et al., 2002).

Em 1984 foi publicado o primeiro estudo que observou um excesso de câncer de

cérebro entre profissionais que manuseavam cosméticos. Foi analisada uma coorte de

20

profissionais que haviam trabalhado por pelo menos cinco anos em Connecticut (EUA).

Nesse estudo foi detectado um aumento significativo do risco para o conjunto das

neoplasias (SIR = 112; 104 - 121), e limítrofe para câncer de cérebro e de ovário. O

excesso de neoplasia maligna de cérebro foi significativo para mulheres que tinham

mais de 35 anos de trabalho e que tinham iniciado a profissão entre 1930 e 1934 (Teta et

al., 1984). Vale notar que esses profissionais tinham sido expostos a diversas

substâncias químicas além das tinturas, tais como: formaldeído, produtos para fixar o

penteado e outras preparações de uso cosmético (Thomas & Waxweiler, 1986).

Também entre usuários foi detectada uma proporção significativamente maior de

casos que relatavam terem usado tintura ou spray para cabelos em relação a controles

hospitalares. Foram relatados diversos produtos, sendo suas fórmulas selecionadas para

estudos de toxicidade (Burch et al, 1987).

Lamba e colaboradores (2001) analisaram os dados das declarações de óbito de

cabeleireiros e barbeiros dos Estados Unidos, entre 1984 e 1995, tendo observado um

excesso pequeno, embora estatisticamente significativo, da mortalidade por todos os

tipos de câncer entre as mulheres, e uma diminuição, sem significância estatística, entre

os homens. Os autores informam que cerca de 85% da categoria profissional de

cabeleireiros é formada por mulheres, que representaram 88,6% dos óbitos estudados.

Em relação a localizações específicas, foram detectados aumentos estatisticamente

significativos na mortalidade por câncer de pulmão e do sistema linfático e

hematopoiético em cabeleireiras brancas e negras, e por neoplasias de estômago, cólon,

pâncreas, mama e bexiga apenas nas brancas. Entre os cabeleireiros, observou-se

excesso significativo apenas no câncer de pele não-melanoma nos brancos. Os autores

acreditam que os diferentes padrões da mortalidade por neoplasias em mulheres e

homens podem ser devidos a diferenças que ocorrem entre os sexos, quanto à exposição

e à susceptibilidade às toxinas existentes nos locais de trabalho. No que se refere à

mortalidade por tumores cerebrais, não foi detectado aumento estatisticamente

significativo em cabeleireiros ou barbeiros, homens ou mulheres, brancos ou negros. Os

autores comentam, ainda, que a exposição atual difere da passada, pois nos 20 anos

anteriores ao estudo muitas substâncias presentes nos produtos para cabelos,

consideradas mutagênicas ou carcinogênicas, foram retiradas de uso nos Estados Unidos

e Europa, embora algumas tinturas disponíveis no comércio ainda contenham diversos

compostos carcinogênicos.

21

2.4. Outras exposições ambientais

Outros fatores exógenos têm sido associados aos tumores cerebrais, como a

exposição à radiação ionizante e aos campos eletromagnéticos, os traumatismos

cranianos, a epilepsia ou uso de anticonvulsivantes, algumas doenças infecciosas, o

contato com animais e a dieta (Quadro 2.2).

2.4.1. Radiação ionizante

Estudos epidemiológicos importantes foram desenvolvidos com sobreviventes

das bombas atômicas de Hiroshima e Nagasaki, em populações irradiadas por indicação

médica e em mineiros subterrâneos expostos ao radônio e seus subprodutos. É provável

que a radiação ionizante possa induzir câncer em qualquer órgão exposto em que ele

ocorra naturalmente (IARC, 1990).

Há evidências consistentes de associação causal entre a exposição à radiação

ionizante e o desenvolvimento de tumores de cérebro. Vários estudos demonstraram um

risco aumentado de tumor cerebral subseqüente à exposição à radiação, especialmente

relacionado com a exposição a raios X no período pré-natal e, também, à exposição na

região da cabeça e pescoço, seja como procedimento diagnóstico ou terapêutico, durante

a vida. Ron e colaboradores (1988) compararam crianças irradiadas para tratamento da

tinea capitis com controles populacionais e encontraram um excesso, estatisticamente

significativo, para tumores do sistema nervoso central: RR = 6,9 (95% IC: 4,1 – 11,6).

O risco de desenvolver um tumor cerebral após receber altas doses de radiação é

reconhecido, mas tal exposição é rara, e ainda não se dispõe de dados conclusivos para

exposição a doses baixas (Preston-Martin et al., 1989; Inskip et al., 1995; Ron &

Saftlas, 1996).

Embora não haja dúvida quanto à carcinogenicidade da radiação, algumas

questões críticas ainda não foram equacionadas, tais como: a possível diferença de risco

para exposições curtas versus crônicas; a forma da curva dose-resposta sob baixas

doses; o risco ao longo da vida para exposições na infância; a possível existência de

subgrupos populacionais sensíveis à radiação (talvez por determinação genética); e uma

possível interação entre radiação e outros carcinógenos (Matanoski et al., 2001).

22

2.4.2. Campos eletromagnéticos

Só recentemente a exposição a campos eletromagnéticos de baixa freqüência (0

a 300 Hz) entrou no rol dos fatores suspeitos de aumentar o risco de câncer,

particularmente leucemias (IARC, 1990). Embora os efeitos biológicos dos campos

eletromagnéticos de maiores freqüências sejam bem estabelecidos, in vivo e in vitro, as

evidências experimentais de carcinogênese são fracas. Nos últimos anos, tem sido

estudada a possibilidade de os campos eletromagnéticos de baixa freqüência (linhas de

força, aparelhos eletrodomésticos) serem agentes causais de câncer do sistema nervoso

central (Miller et al., 1997). Muitos estudos que avaliaram o risco em crianças, a partir

de medidas da exposição domiciliar, não demonstraram associação. Por outro lado,

estudos, em crianças e em adultos, que utilizaram estimativas ("proxy") da exposição a

campos magnéticos encontraram associação positiva (Preston-Martin et al., 1989; Brem

et al., 1995; Li et al., 1997; Cocco et al., 1999).

A exposição ocupacional a campos eletromagnéticos tem sido relacionada com

uma elevação do risco para leucemia e câncer de cérebro. Kheifets e colaboradores

(1995) realizaram uma metanálise de estudos relativos à associação entre exposição

ocupacional a campos eletromagnéticos e câncer de cérebro, encontrando uma elevação

de risco pequena, mas significativa. Observaram que o risco foi maior para algumas

profissões e para os gliomas. Para Inskip e colaboradores (1995), a evidência de que a

exposição ocupacional a campos eletromagnéticos cause câncer de cérebro é fraca,

sendo insuficientes os dados que apontam para tal associação, embora seja prematuro

concluir que ela possa não existir.

2.4.3. Traumatismo craniano

Alguns estudos apontaram uma associação positiva entre história pregressa de

traumatismo craniano e risco de glioblastoma e meningioma (Preston-Martin et al.,

1989; Hu et al., 1998; Inskip et al., 1998; Preston-Martin et al., 1998; Hu et al., 1999a).

Foi sugerido que essas lesões poderiam potencializar o efeito de outras exposições, seja

induzindo a proliferação celular, ou por rompimento da arquitetura do cérebro,

incluindo a barreira hematoencefálica. Esta hipótese é reforçada por relatos de casos em

que o meningioma se apresenta localizado junto à cicatriz da calota craniana (Preston-

Martin et al., 1989; Inskip et al., 1995).

23

Como os estudos caso-controle são susceptíveis a viéses de memória, é

recomendável refinar a análise utilizando marcadores de gravidade para a história de

traumatismo craniano: relato de ter sido internado, sofrido perda de consciência e/ou de

memória em decorrência do trauma (Preston-Martin et al., 1989).

2.4.4. Epilepsia e drogas anticonvulsivantes

Wrensch e colaboradores (1997) notaram que estudos com indivíduos

epilépticos, que realizaram análises segundo o tempo desde o diagnóstico de epilepsia

e/ou a duração do uso de medicação para essa enfermidade, evidenciaram uma maior

incidência de tumores cerebrais para períodos mais curtos e mais recentes, sugerindo

que o quadro convulsivo pode ser um sintoma precoce desses tumores. No entanto,

observam que os resultados – tanto de estudos caso-controle quanto de coortes – não são

incompatíveis com a hipótese de que as convulsões ou o uso de medicamentos

anticonvulsivantes possam aumentar o risco de tumor cerebral apenas entre susceptíveis

ou por tempo limitado (Wrensch et al., 1997).

Em estudo caso-controle de base populacional multicêntrico, foi observado um

risco elevado entre o relato de epilepsia existente pelo menos dois anos antes do

diagnóstico de glioma e esse tumor, que se reduziu quando ajustado pelo uso de drogas

antiepilépticas. O uso dessas drogas também apresentou elevação do risco, diminuindo

quando ajustado para história de epilepsia. Os dados foram consistentes com uma

interação multiplicativa entre passado de epilepsia e uso de drogas antiepilépticas. Os

autores comentam que a associação foi relatada em estudos anteriores e que os

resultados foram consistentes nos diversos centros envolvidos nessa investigação.

Entretanto, não poderiam assegurar se a epilepsia era a doença primária, ou se o quadro

era conseqüência de pródromos do tumor posteriormente diagnosticado. Concluem que

seus resultados podem ser interpretados como sugestivos de que o falso diagnóstico de

epilepsia com base em um quadro clínico de convulsões seja um sintoma inicial de

glioma, ou que pessoas com epilepsia apresentem risco elevado para glioma, ou ambos

(Schlehoffer et al., 1999).

Um estudo de coorte de pacientes que utilizavam antiepilépticos, acompanhados

quanto ao diagnóstico de câncer pelo registro de base populacional da Finlândia,

detectou aumento do risco para o conjunto de neoplasias, sendo mais de 40% dele

atribuído ao câncer de cérebro e sistema nervoso. Os autores observaram que o excesso

24

de câncer de cérebro foi mais acentuado no primeiro ano de consumo, embora o risco

para o desenvolvimento de glioma fosse ainda cinco vezes maior em pacientes que

tomaram o medicamento por 15 a 19 anos. Concluem que o papel dessas drogas na

causalidade das neoplasias do sistema nervoso permanece especulativo, embora

possível, uma vez que a epilepsia pode ser um sintoma desses tumores (Lamminpää et

al., 2002).

A relação entre antecedentes de convulsão, epilepsia, uso de drogas

anticonvulsivantes e tumores de cérebro é de difícil interpretação. Convulsões fazem

parte do quadro clínico da epilepsia e, não raramente, são manifestações iniciais de

neoplasias cerebrais. Além disso, a avaliação da epilepsia como fator de risco para

câncer de cérebro é prejudicada pela dificuldade de dissociá-la do possível efeito de

drogas anticonvulsivantes (Inskip et al., 1995; Wrensch et al., 1997).

2.4.5. Doenças infecciosas

A possibilidade de etiologia infecciosa nos tumores cerebrais tem sido sugerida

por algumas linhas de pesquisa: estudos em animais, presença de vírus em células

tumorais, relatos de conglomerados familiares de casos, aumento de risco em pessoas

expostas a animais domésticos (domiciliares ou de fazendas) e aumento de risco

associado a infecções maternas, neonatais ou na infância (Davis & McCarthy, 2000).

A preocupação com a etiologia viral dos tumores cerebrais foi levantada pela

descoberta de que as primeiras preparações da vacina Salk tinham sido contaminadas

pelo vírus Simian 40 (SV40), um poliomavírus que ocorre na natureza como uma

infecção latente em macacos asiáticos. Estima-se que entre dez e trinta milhões de

pessoas, na maioria crianças, receberam a vacina contaminada, de 1954 a 1962. Por essa

mesma ocasião, foi relatado que a inoculação intracerebral do SV40 induzia

ependimomas malignos em hamsters recém-nascidos, que esse vírus podia se

multiplicar em humanos e que podia transformar células humanas in vitro. Os estudos

epidemiológicos de câncer nas crianças que poderiam ter recebido a vacina contaminada

têm sido negativos, mas não são conclusivos, e altas taxas de tumores neurais têm sido

observadas em crianças cujas mães receberam a vacina durante a gravidez (Inskip et al.,

1995).

Os vírus podem se associar ao câncer humano através de diferentes mecanismos.

Alguns vírus são capazes de transformar diretamente uma célula normal em maligna,

25

sendo sua presença necessária para manutenção da malignidade. Neste caso, o genoma

viral está presente nas células cancerosas. Outros vírus parecem atuar somente na fase

inicial da transformação celular, não sendo sua presença necessária nos estágios

posteriores. Vale notar que a presença de vírus na célula maligna não significa

necessariamente que a associação seja causal, pois há vírus que permanecem latentes

dentro das células sem nenhuma participação no processo de malignidade (IARC,

1990).

Muitos vírus podem infectar o sistema nervoso central, mas não se estabeleceu

uma conexão entre algum deles e tumores nessa região, embora haja relatos de casos em

estudos experimentais (Berleur & Cordier, 1995; Wrensch et al., 1997).

A neurocisticercose é a infecção parasitária mais comum do sistema nervoso

central. Sua associação aos tumores cerebrais foi sugerida por estudos caso-controles

que evidenciaram um número significativamente elevado de pacientes com

neurocisticercose entre indivíduos com gliomas, ainda que essa ocorrência não

significasse causalidade. Os efeitos oncogênicos do cisticerco podem ser explicados

pelos seguintes mecanismos patogênicos: (a) imunossupressão induzida pelo parasita;

(b) transferência de material genético entre parasita e hospedeiro; e (c) inflamação

crônica. Esses mecanismos podem desempenhar efeitos carcinogênicos de forma

independente ou podem interagir uns com os outros, resultando em risco aditivo de

desenvolvimento do câncer (Del Brutto et al., 1997; Del Brutto et al., 2000).

Sabe-se que o Toxoplasma gondii tem afinidade com o tecido nervoso, tendo

sido observados gliomas em estudos experimentais em galinhas expostas. Esse

protozoário pode ser encontrado em todos os tecidos e órgãos (exceto eritrócitos),

podendo permanecer em latência por longo tempo (Gold, 1982). Um estudo caso-

controle avaliou a associação entre toxoplasmose e tumores do sistema nervoso central

em adultos, encontrando uma proporção significativamente maior de anticorpos contra o

parasita nos casos que nos controles (Schuman et al., 1967). Estudo subseqüente

detectou aumento de risco para meningiomas, mas não para gliomas, associado à

positividade para os anticorpos do T. gondii (Ryan et al., 1993).

Também o antecedente de tuberculose pulmonar foi apontado como fator de

risco para gliomas, em um estudo caso-controle de base hospitalar, publicado em 1973,

no qual foi levantada a suspeita de que uma deficiência do sistema imunológico poderia

estar na origem dessas duas enfermidades (Gold, 1982).

26

Em suma, as patologias acima discriminadas parecem estar relacionadas com

tumores cerebrais, mas os dados ainda são inconclusivos para o estabelecimento da uma

associação causal (Inskip et al., 1995; Hu et al., 1999a; Del Brutto, 2000; Yeni-

Komshian & Holly, 2000; Azad et al., 2003).

2.4.6. Contato com animais

Riscos mais elevados de câncer de cérebro têm sido relatados em agricultores

que manejam animais e em crianças com história de exposição a animais domésticos

doentes (Gold et al., 1979; Musicco et al., 1988; Ménégoz et al., 2002; Navas-Acién et

al., 2002; Travier et al., 2003). Embora o excesso de risco em agricultores possa ser

atribuído a carcinógenos químicos, a exposição a zoonoses poderia ser uma explicação

plausível, ainda que haja pouca evidência de que agentes infecciosos desempenhem um

papel importante na etiologia das neoplasias cerebrais em seres humanos (Preston-

Martin et al., 1989; Inskip et al., 1995; Ménégoz et al., 2002).

Em uma revisão dos artigos publicados relativos a câncer de cérebro na infância

e exposição a animais e vida rural, os autores mencionam que nesse meio há inúmeras

fontes de exposição potencialmente carcinógenas e que ainda não se pode identificar se

as associações observadas são decorrentes da exposição a algum fator de risco

específico ou a uma combinação deles. Concluem que é necessário continuar estudando

a questão, levando em consideração os resultados dos estudos já desenvolvidos e a

plausibilidade biológica da associação entre os tumores cerebrais da infância e a

exposição a animais domésticos ou atividades agrícolas dos pais (Yeni-Komshian &

Holly, 2000).

2.4.7. Dieta

Os compostos N-nitrosos são potentes neurocarcinógenos identificados em

estudos experimentais com animais e estão presentes em muitos produtos alimentares,

particularmente na cerveja, carnes e peixes em conserva ou defumados, queijos,

pescados processados ou cozidos, e no toucinho defumado frito. Também os nitritos

podem ser encontrados em vários alimentos, principalmente nas carnes em conserva, em

peixes, cereais, leite e derivados. A principal fonte de nitratos na dieta são os vegetais e

a água, especialmente em áreas onde se usa nitrogênio como fertilizante de forma

extensiva. Por outro lado, alguns alimentos, especialmente os vegetais crus, são ricos

27

nas vitaminas C (ácido ascórbico) e E (alfa-tocoferol), que bloqueiam a reação de

nitrosação, tendo, portanto, ação antitumoral protetora (IARC, 1990; Inskip et al., 1995;

Hu et al., 1999b).

Os estudos epidemiológicos que investigaram o possível papel da dieta na

etiologia das neoplasias do sistema nervoso central apresentaram resultados pouco

conclusivos. A maioria dos estudos epidemiológicos apresentou baixo poder estatístico

no estabelecimento da associação entre alimentos e essas neoplasias, o que pode ser

parcialmente atribuído a problemas de precisão na medida do consumo. Alguns estudos

apontam evidências sugestivas do efeito protetor de frutas e suplementos vitamínicos, e

do aumento do risco associado ao consumo de carnes em conserva (Boeing et al., 1993;

Giles et al., 1994; Hu et al., 1998; Hu et al., 1999a; Pereira & Koifman, 2001).

2.5. Síntese

O conhecimento atual relativo à etiologia dos tumores cerebrais ainda é precário.

Os únicos fatores de risco estabelecidos são a exposição à radiação ionizante e algumas

síndromes hereditárias, eventos raros na população, respondendo por pequena parcela

desses tumores (Inskip et al., 1995; Preston-Martin & Mack, 1996; Navas-Acién et al.,

2002). A irradiação craniana na infância pode aumentar o risco de tumores de cabeça e

pescoço em até sete vezes, em relação a pessoas não irradiadas (Ron et al., 1988). A

exposição a radiografias de cabeça e pescoço para fins diagnósticos apresenta risco de

menor magnitude, embora chegue a apresentar o dobro da incidência em expostos

(Preston-Martin et al., 1989; Ryan et al., 1992a).

Entre os produtos químicos apontados pela literatura como fatores de risco para

os tumores do sistema nervoso central, destacam-se as nitrosamidas, cuja

neurocarcinogênese é atestada por estudos experimentais. Estudos relativos à exposição

ocupacional, na indústria da borracha, apresentaram razões de chances de magnitude

muito elevadas (Burch et al, 1987; Heineman et al., 1995), enquanto a exposição

alimentar aos compostos N-nitrosos tem se traduzido em riscos moderados (Boeing et

al., 1993; Giles et al., 1994; Hu et al., 1999a).

Entre os metais, chama atenção a exposição ao chumbo, que parece estar

associada principalmente aos meningiomas, com importante excesso de risco para os

expostos (Cocco et al., 1999; Hu et al., 1999a).

28

Os pesticidas englobam diferentes produtos (herbicidas, inseticidas, fungicidas)

e diferentes níveis de exposição (aplicadores de agroquímicos, trabalhadores agrícolas,

tratadores de animais, fazendeiros). Com isso, as estimativas de risco variam bastante,

mesmo nos estudos que encontraram associação. Um estudo de metanálise aponta um

aumento de 30% no risco de câncer de cérebro em fazendeiros (Khunder et al., 1998).

A associação positiva entre a exposição a solventes orgânicos (como benzeno,

cloreto de metila, tetracloreto de carbono e tetracloro etileno) e tumores cerebrais,

segundo estudos recentes, apresenta magnitude relativamente pequena (Navas-Acién et

al., 2002; Wesseling et al., 2002).

Embora os estudos sobre o papel da exposição a campos eletromagnéticos de

baixa freqüência na etiologia do câncer de cérebro sejam relativamente recentes, eles

têm apontado para um aumento de risco pequeno, mas estatisticamente significativo

(Kheifets et al., 1995).

O efeito do trabalhador sadio dificulta a identificação de fatores de risco

ocupacionais, como parece ser o caso dos trabalhadores de refinaria, para os quais

alguns estudos detectaram excessos importantes no risco, mas sem significância

estatística (Tsai et al., 1997; Divine et al., 1999a; Sathiakumar et al., 2001; Wong et al.,

2001).

29

Quadro 1 – Exposição a produtos químicos e tumores do sistema nervoso central Fator de risco Autor (Ano) Local Desenho do estudo Estimativa de risco

(Intervalo de confiança)Exposição e desfecho

Hu et al. (1999a) China Caso-controle OR = 50,8 (11,2 – 230,9) Consumo de peixe salgado e câncer de cérebro Compostos N-nitrosos OR = 3,8 (1,6 – 9,7) Consumo de cerveja e glioma OR = 2,5 (1,2 – 5,6) Consumo de vegetais salgados e glioma Heineman et al. (1995) China Caso-controle SIR = 2,4 (1,2 – 4,5) Trabalho na produção de borracha e plástico e câncer de cérebro SIR = 5,0 (1,6 – 11,6) Restrito às trabalhadoras do setor de manufatura Burch et al. (1987) Toronto Caso-controle OR = 9,0 (p = 0,02) Trabalho na indústria da borracha e tumor de cérebro OR = 7,0 (0,9 – 1,8) Consumo regular de peixe em conserva e tumor de cérebro OR = 1,7 (0,6 – 4,6) Consumo regular de peixe defumado e tumor de cérebro OR = 1,2 (0,8 – 1,8) Consumo regular de cerveja e tumor de cérebro Pesticidas Navas-Acién et al. (2002) Suécia Coorte RR = 1,2 (0,9 – 1,6) Trabalhadores agrícolas e glioma RR = 1,7 (1,3 – 2,4) Trabalhadores de horticultura e glioma Fleming et al. (1999) Flórida Coorte SMR = 134 (84 – 203) Aplicadores de pesticidas e tumor do SNC Khuder et al. (1998) Metanálise RR = 1,3 (1,1 – 1,6) Fazendeiros e câncer de cérebro Hu et al. (1998) China Caso-controle OR = 8,5 (1,0 – 70,0) Exposição ocupacional a pesticidas e glioma Figà-Talamanca et al. (1993) Itália Coorte SMR = 270 (109 – 557) Aplicadores de pesticidas e câncer de cérebro Browson et al. (1990) Missouri Caso-controle OR = 1,5 (1,0 – 2,4) Trabalho em produção agrícola e câncer de cérebro Musicco et al. (1988) Itália Caso-controle OR = 4,7 (1,5 – 14,4) Inseticidas e glioma OR = 2,3 (0,3 – 16,4) Herbicidas e glioma OR = 1,8 (0,6 – 5,1) Pesticidas e glioma

Navas-Acién et al. (2002) Suécia Coorte RR = 1,3 (1,0 – 1,7) Trabalhadores expostos a derivados do petróleo e glioma Derivados do petróleo Sathiakumar et al. (2001) Illinois Coorte SIR = 222 (81 – 484) Trabalhadores de refinaria e tumor de cérebro Wong et al. (2001) Califórnia Coorte SMR = 122 (45 – 266) Trabalhadores de refinaria e câncer do SNC em homens Divine et al. (1999a) Texas Coorte SMR = 113 (90 – 140) Trabalhadores de refinaria e tumor de cérebro SMR = 326 (140 – 643) Restrito aos trabalhadores da unidade de óleo para motor Tsai et al. (1997) Louisiana Coorte SMR = 182 (67 – 397) Trabalhadores de refinaria e tumor do SNC

Hu et al. (1998) China Caso-controle OR = 1,2 (0,1 – 24,0) Gliomas Cloreto de vinila Burch et al. (1987) Toronto Caso-controle OR = 2,0 (p = 1,0) Tumores de cérebro Burch et al. (1987) Toronto Caso-controle OR = 2,0 (p = 1,0) Tumores de cérebro Thomas & Waxweiler (1986) EUA Coorte SMR = 498 (p < 0,05) Câncer de cérebro

30

Quadro 1 – Exposição a produtos químicos e tumores do sistema nervoso central (continuação) Fator de risco Autor (Ano) Local Desenho do estudo Estimativa de risco

(Intervalo de confiança)Exposição e desfecho

Metais Navas-Acién et al. (2002) Suécia Coorte RR = 1,6 (1,1 – 2,3) Exposição a arsênico e gliomas RR = 1,1 (0,6 – 2,0) Exposição a chumbo e gliomas RR = 1,8 (1,0 – 3,1) Exposição a mercúrio e gliomas Wesseling et al. (2002) Finlândia Coorte SIR = 1,3 (0,9 – 2,0) Exposição a chumbo e câncer de cérebro Zheng et al. (2001) Iowa Caso-controle OR = 2,8 (0,7 – 10,9) Manutenção de sistemas de aquecimento e de refrigeração do ar Cocco et al. (1999) EUA Caso-controle OR = 1,9 (1,0 – 3,9) Exposição a chumbo e meningioma Hu et al. (1999b) China Caso-controle OR = 5,7 (1,4 – 23,4) Mulheres expostas a chumbo e meningioma Anttila et al. (1996) Finlândia Caso-controle OR = 2,2 (0,7 – 6,6) Chumbo no sangue e tumores do sistema nervoso Solventes Cocco et al. (1999) EUA Caso-controle OR = 1,1 (1,1-1,2) Mulheres expostas a solventes e câncer SNC OR = 1,2 (1,1 – 1,3) Expostas a cloreto de metila OR = 1,1 (1,0 – 1,2) Expostas a benzeno Hu et al. (1999b) China Caso-controle OR = 4,4 (0,8 – 24,9) Mulheres expostas a benzeno e meningioma OR = 3,7 (0,3 – 48,7) Homens expostos a benzeno e meningioma Heineman et al. (1995) China Coorte SIR = 1,3 (1,1 – 1,6) Mulheres expostas a solventes orgânicos e câncer de cérebro SIR = 1,7 (1,1 – 2,6) Expostas a benzeno Heineman et al. (1994) EUA Caso-controle OR = 1,3 (0,9 – 1,8) Exposição ocupacional a solventes orgânicos e astrocitoma OR = 2,4 (1,0 – 5,9) Alta exposição a cloreto de metila OR = 3,6 (1,1 – 13,7) Média exposição a tetracloreto de carbono OR = 1,2 (0,4 – 3,5) Alta exposição a tetracloro etileno

Lamba et al. (2001) EUA Caso-controle MOR = 1,3 (0,7 – 2,4) Cabeleireiras negras e óbitos por câncer de cérebro Tinturas de cabelo MOR = 1,1 (0,9 - 1,3) Cabeleireiras brancas e óbitos por câncer de cérebro MOR = 1,3 (0,5 – 3,4) Barbeiros negros e óbitos por câncer de cérebro MOR = 1,2 (0,9 – 1,5) Barbeiros brancos e óbitos por câncer de cérebro Burch et al. (1987) Toronto Caso-controle OR = 2,0 (p = 0,013) Uso de tintura ou spray nos cabelos e tumor de cérebro Teta et al. (1984) Connecticut Coorte SIR = 168 (96 – 273) Mulheres que trabalhavam com cosméticos e tumor SNC SIR = 129 (116 – 141) Começaram a trabalhar entre 1930 e 1934 SIR = 299 (p < 0,05) Trabalharam mais de 34 anos Abreviaturas: MOR = odds ratio da mortalidade; OR = odds ratio; RR = risco relativo; SIR = razão padronizada de incidência; SMR = razão padronizada de mortalidade

31

Quadro 2 – Outras fontes de exposição ambiental e tumores do sistema nervoso central

Fator de risco Autor (Ano) Local Desenho do estudo Estimativa de risco

(Intervalo de confiança)Exposição e desfecho

Radiação ionizante Ryan et al. (1992a) EUA Caso-controle OR = 2,0 (0,7 – 5,4) Radiografia panorâmica da boca e glioma OR = 2,2 (05, - 9,1) 1a radiografia antes dos 25 anos Preston-Martin et al.

(1989) Los Angeles Caso-controle OR = 1,4 (0,8 – 2,4) Radiografia anual da boca e glioma

OR = 1,5 (0,5 – 4,4) Radiografia anual da boca e meningioma OR = 3,0 (0,6 – 14,9) Radiografia panorâmica da boca e glioma OR = 2,5 (0,2 – 29,5) Radiografia panorâmica da boca e meningioma Ron et al. (1988) Israel Caso-controle OR = 6,9 (4,1 – 11,6) Irradiação na cabeça e tumor de cabeça e pescoço OR = 2,6 (0,8 – 8,6) Glioma OR = 9,5 (3,5-25,7) Meningioma

Cocco et al. (1999) EUA Caso-controle OR = 1,2 (1,1 – 1,2) Mulheres e tumor do SNC Campos Eletromagnéticos Li et al. (1997) Taiwan Caso-controle OR = 1,3 (0,8 – 2,1) Mulheres residindo a menos de 50 m e tumor de cérebro Kheifets et al. (1995) multicêntrico Metanálise RR = 1,1 (1,0 – 1,2) Eletricitários e tumor do SNC RR = 1,4 (1,1 – 2,0) Glioma

Hu et al. (1999a) China Caso-controle OR = 16,4 (5,4 – 49,1) Meningioma Traumatismo craniano Inskip et al. (1998) Dinamarca Coorte SIR = 1,2 (1,0 – 1,3) Tumor do SNC SIR = 1,0 (0,8 – 1,2) Glioma SIR = 1,2 (0,8 – 1,7) Meningioma SIR = 3,9 (2,7 – 5,5) Há menos de 1 ano e glioma Preston-Martin et al.

(1998) Multicêntrico Caso-controle OR = 1,2 (0,9 – 1,5) Há mais de 5 anos e glioma em homens

OR = 1,1 (0,9 – 1,5) Traumas mais graves e glioma OR = 1,5 (0,9 – 2,6) Há mais de 5 anos e meningioma em homens OR = 1,2 (0,6 – 2,3) Traumas mais graves e meningioma Hu et al. (1998) China Caso-controle OR = 5,1 (2,5 – 10,3) Glioma Preston-Martin et al.

(1989) Los Angeles Caso-controle OR = 2,3 (1,1 – 5,4) Trauma grave há mais de 20 anos e meningioma em homens

32

Quadro 2 – Outras fontes de exposição ambiental e tumores do sistema nervoso central (continuação) Fator de risco Autor (Ano) Local Desenho do estudo Estimativa de risco

(Intervalo de confiança) Exposição e desfecho

Epilepsia Lamminpää et al. (2002) Finlândia Coorte SIR = 4,30 (3,81 – 4,82) Câncer do SN em coorte de usuários de anticonvulsivantes Schlehofer et al. (1999) Multicêntrico Caso-controle OR = 6,5 (3,4 – 12,6) Epilepsia e glioma OR = 4,8 (2,3 – 10,2) Epilepsia e glioma, ajustado por uso de antiepiléptico OR = 3,6 (2,1 – 6,1) Uso de antiepiléptico e glioma OR = 1,7 (0,9 – 3,2) Uso de antiepiléptico e glioma, ajustado por epilepsia OR = 2,2 (0,7 – 6,6) Epilepsia e meningioma Wrensch et al. (1997) S. Francisco Caso-controle RR = 6,7 (3,0 – 15,2) Epilepsia ou convulsão e glioma RR = 3,3 (1,4 – 7,9) Diagnóstico há mais de 3 anos

Hu et al. (1999a) China Caso-controle OR = 7,2 (1,4 – 37,7) Encefalite tuberculosa ou viral, ou meningite e meningioma Doenças infecciosas Del Brutto et al. (1997) Equador Caso-controle OR = 7,6 (2,0 – 31,1) Neurocisticercose e glioma Ryan et al. (1993) Adelaide Caso-controle OR = 2,1 (1,1 – 3,8) Anticorpo para Toxoplasma gondii e meningioma OR = 1,0 (0,6 –1,6) Glioma Schuman et al. (1967) Minnesota Caso-controle Pares discordantes (p = 0,021) Soropositividade para Toxoplasma gondii e neoplasia do SNC

Travier et al. (2003) Suécia Coorte RR = 1,7 (0,6 – 3,8) Trabalhadores da indústria veterinária e tumor de cérebro Contato com animais RR = 2,5 (1,0 – 6,0) Veterinários Ménégoz et al. (2002) Multicêntrico Caso-controle OR = 1,9 (0,9 – 3,8) Contato com ovelhas e meningioma em homens OR = 1,6 (0,9 – 2,8) Contato com cavalos e meningioma em homens Navas-Acién et al.

(2002) Suécia Coorte RR = 3,0 (1,1 – 7,9) Veterinários e glioma

Musicco et al. (1988) Milão Caso-controle OR = 1,6 (1,1 – 2,4) Fazendeiros e glioma Gold et al. (1979) Baltimore Caso-controle OR = 4,5 (p = 0,07) Contato a animais doentes por crianças e tumor de cérebro Dieta Hu et al. (1999b) China Caso-controle OR = 0,3 (0,2 – 0,6) Alto consumo de vegetais e meningioma OR = 0,3 (0,1 – 0,6) Alto consumo de frutas e meningioma Hu et al. (1998) China Caso-controle OR = 0,5 (0,3 – 0,9) Alto consumo de vegetais e glioma OR = 0,3 (0,2 – 0,5) Alto consumo de frutas e glioma Giles et al. (1994) Austrália Caso-controle OR = 3,1 (p < 0,05) Consumo alto de bacon e glioma OR = 2,5 (p < 0,05) Consumo alto de carne defumada e glioma Boeing et al. (1993) Alemanha Caso-controle OR = 2,1 (p < 0,05) Consumo alto de carne processada e glioma Abreviaturas: OR = odds ratio; RR = risco relativo; SIR = razão padronizada de incidência; SMR = razão padronizada de mortalidade

33

3. JUSTIFICATIVA

O conhecimento atual da etiologia do câncer de cérebro é bastante incompleto.

Os únicos fatores de risco estabelecidos são a exposição a radiação ionizante e algumas

síndromes hereditárias, mas essas causas representam menos de 5% desses tumores

(Preston-Martin & Mack, 1996; Navas-Acién et al., 2002).

A investigação relativa ao papel que os fatores ambientais podem exercer no

desenvolvimento dos tumores cerebrais possibilitará, por um lado, o acúmulo de

evidências que contribuam para a adoção de medidas de intervenção sobre os fatores de

risco de maior magnitude e, por outro lado, a disseminação do uso adequado dos fatores

de proteção identificados. Todo esforço para esclarecer o papel desempenhado pelos

diferentes fatores ambientais é relevante, tendo em vista o prognóstico reservado desses

tumores.

Entre os possíveis fatores de risco para essas neoplasias, a exposição a alguns

produtos químicos tem sido sugerida, tendo como fundamento os resultados de estudos

experimentais que demonstraram que o tecido neuroectodermal é susceptível a uma

série de agentes que podem induzir o desenvolvimento de tumores cerebrais (Berleur et

Cordier, 1995; Kleihues et al, 1995; Preston-Martin & Mack, 1996). Além desses

experimentos, estudos epidemiológicos em grupos ocupacionais têm apontado o risco

potencial decorrente da exposição a diversas substâncias, tais como: os compostos N-

nitrosos, os pesticidas, os derivados do petróleo, o cloreto de vinila e alguns metais

(Inskip et al., 1995; Preston-Martin, 1996; Khuder et al., 1998; Hu et al., 1999a;

Sathiakumar et al., 2001; Zheng et al., 2001b; Navas-Acién et al., 2002).

Há escassez de trabalhos publicados que descrevam o quadro da exposição

populacional aos fatores de risco e de proteção para os tumores cerebrais, no Brasil.

Para diminuir parte dessa lacuna, foi desenvolvido um estudo caso-controle de base

secundária, entre 1999 e 2002, com o objetivo de estimar a magnitude da associação

entre fatores de risco ambientais específicos e tumores intracranianos na vida adulta, na

região metropolitana do Rio de Janeiro. Uma análise dos dados preliminares dessa

pesquisa indicou que o elevado consumo alimentar de produtos industrializados na

adolescência poderia estar associado ao desenvolvimento desses tumores na vida adulta

(Pereira, 2000). O presente trabalho irá apresentar os resultados relativos às demais

variáveis de exposição avaliadas no referido estudo.

34

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo geral

Descrever o padrão da associação entre exposições selecionadas e o

desenvolvimento de neoplasias intracranianas na Região Metropolitana do Rio de

Janeiro.

4.2. Objetivos específicos

Estimar a magnitude da associação entre a exposição a agentes químicos

selecionados e as neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre a história familiar de câncer e as

neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre a exposição à radiação ionizante e não

ionizante e as neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre a história pregressa de traumatismos

cranianos e as neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre antecedentes de residência ou atividade

ocupacional em área rural e as neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre a exposição presumida a agentes

biológicos e as neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre o uso de anticonvulsivantes e outros

medicamentos e as neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre fatores reprodutivos selecionados e as

neoplasias intracranianas em adultos.

Estimar a magnitude da associação entre relato de patologias pregressas

selecionadas e as neoplasias intracranianas em adultos.

35

5. MATERIAL E MÉTODOS

5.1. Delineamento do estudo

Foi desenvolvido um estudo caso-controle de base hospitalar para estimar a

magnitude da associação entre fatores de risco ambiental selecionados e tumores do

sistema nervoso central em adultos. O levantamento dos dados foi realizado entre abril

de 1999 e dezembro de 2002, por meio de entrevistas realizadas em ambiente hospitalar

com casos e controles.

5.2. Definição de caso

Foram definidos como casos pacientes de ambos os sexos com neoplasias

primárias intracranianas malignas, benignas ou de comportamento incerto. Esses

tumores são classificados, segundo a 10ª Revisão da Classificação Internacional de

Doenças (Organização Mundial da Saúde, 1997), como: neoplasia maligna das

meninges cerebrais (C70.0); neoplasia maligna do encéfalo (C71.0 a C71.9); neoplasia

maligna dos nervos cranianos (C72.2 a C72.5); neoplasia benigna das meninges

cerebrais (D32.0); neoplasia benigna do encéfalo supratentorial (D33.0); neoplasia

benigna do encéfalo infratentorial (D33.1); neoplasia benigna do encéfalo, região não

especificada (D33.3); neoplasia benigna dos nervos cranianos (D33.3); neoplasia de

comportamento incerto ou desconhecido das meninges cerebrais (D42.0); neoplasia de

comportamento incerto ou desconhecido do encéfalo supratentorial (D43.0); neoplasia

de comportamento incerto ou desconhecido do encéfalo infratentorial (D43.1);

neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido do encéfalo, região não

especificada (D43.2); e neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido dos

nervos cranianos (D43.3).

Foram excluídas as neoplasias do sistema nervoso central de localização

anatômica extracraniana: da meninge espinhal (C70.1; D32.1; D42.1), da medula

espinhal (C72.0; C72.1; D34.4; D43.4) e de outras partes do sistema nervoso central

(C72.8; D33.7; D43.7). Foram também excluídos os casos de tumores primários

diagnosticados antes de setembro de 1998, e aqueles classificados como tumores

metastáticos.

O critério de inclusão dos casos previa a seleção de pacientes na faixa etária

compreendida entre 30 a 65 anos de idade, residentes na Região Metropolitana do Rio

36

de Janeiro, internados a partir de janeiro de 1999 em um dos hospitais selecionados1 da

rede pública de atenção à saúde (SUS), com suspeita diagnóstica de neoplasia

intracraniana primária.

Foram considerados como casos os indivíduos entrevistados com confirmação

histopatológica de tumor do sistema nervoso central de localização intracraniana. A

esses foram agregados aqueles com relato cirúrgico de tumor cujo laudo

anatomopatológico não foi localizado e os casos que não foram submetidos a cirurgia,

mas apresentavam laudo de tomografia computadorizada de crânio compatível com

neoplasia primária.

5.3. Definição de controle

Foram definidos como controles pacientes internados nas mesmas instituições de

identificação dos casos, pareados por sexo e por freqüência de idade, portadores de

nosologias selecionadas, residentes na Região Metropolitana do Rio de Janeiro (Anexo

1).

No processo de seleção de controles, foram excluídos os pacientes internados

por outras neoplasias malignas ou por sintomas potencialmente associados à clínica de

tumores de cérebro (como convulsão, distúrbio neurológico, etc.). Em virtude do

desenvolvimento simultâneo de outro estudo, relativo à associação entre dieta e

neoplasia intracraniana, também foram excluídos pacientes com nosologias que têm a

dieta entre os seus fatores de risco ou que estão relacionadas com mudanças nos hábitos

alimentares (como hipertensão arterial, diabetes, insuficiência renal).

5.4. Amostragem

O tamanho amostral foi calculado tendo em vista um nível de confiança de 95%,

um poder de teste de 80%, um risco relativo estimado em 2,0 e a seleção de um controle

para cada caso, sendo previsto serem entrevistados 225 casos e 225 controles, pareados

por sexo e freqüência de idade (Fleiss, 1981). Cabe observar que, na primeira fase do

projeto de pesquisa mais amplo, “Fatores Ambientais Associados com os Tumores

Cerebrais em Adultos”, que produziu o estudo “Dieta e tumores de cérebro em adultos:

1 Fizeram parte do estudo: Hospital de Oncologia 1 do Instituto Nacional do Câncer, Hospital dos Servidores do Estado, Hospital Estadual Rocha Faria, Hospital Geral da Lagoa, Hospital Geral de Bonsucesso, Hospital Geral do Andaraí, Hospital Municipal Salgado Filho, Hospital Municipal Souza Aguiar, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, e Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

37

um estudo caso-controle no Rio de Janeiro, Brasil” (Pereira, 2000), trabalhou-se com a

estimativa de dois controles para cada caso, com o objetivo de se alcançar o tamanho

amostral necessário para a análise do consumo alimentar em menor período de tempo.

Para o presente estudo optou-se por adotar a relação 1:1 entre casos e controles, visto

que era factível alcançar o número necessário de casos no tempo disponível.

5.5. População em estudo

Foram identificados 306 pacientes elegíveis para o estudo, sendo que 17 (5,6%)

não chegaram a ser entrevistados: 13 faleceram antes de ser contactados, 3 recusaram-se

a dar a entrevista e 1 não falava nem tinha familiar que pudesse responder por ele.

Foram entrevistadas 289 pessoas com suspeita diagnóstica de neoplasia

intracraniana. Destas, 49 (16,9%) foram descartadas, 31 delas (10,7%) pela

histopatologia compatível com tumor metastático e 18 (6,2%) por mudança de

diagnóstico, antes mesmo da cirurgia (aneurisma cerebral, acidente vascular cerebral,

neurotoxoplasmose com HIV, tuberculose cerebral). Assim, foram estudados 240 casos,

sendo que 192 (80,0%) tiveram confirmação histopatológica, 38 (15,8%) foram

confirmados por imagem radiológica compatível com neoplasia primária intracraniana e

10 (4,2%) por relato cirúrgico de tumor primário intracraniano.

Os 268 controles que fazem parte deste estudo foram entrevistados nos serviços

de ortopedia (n = 126; 47,0%), cirurgia geral (n = 59; 22,0%), ginecologia (n = 38;

14,2%), neurocirurgia (n = 19; 7,1%) e outros setores (n = 26; 9,7%).

As entrevistas foram realizadas com o próprio paciente em 84,6% dos casos (n =

203) e 95,9% dos controles (n = 257), tendo sido realizadas no ambiente hospitalar em

227 casos (94,6%) e 262 controles (97,8%).

5.6. Instrumento de coleta de dados

A elaboração do questionário para coleta de dados teve como referência o

protocolo de investigação desenvolvido pelo Programa de vigilância dos aspectos

ambientais relacionados ao câncer em humanos (SEARCH: Surveillance of

Environmental Aspects Related to Cancer in Humans), da IARC, utilizado em estudos

epidemiológicos de câncer de cérebro (Ménégoz et al., 2002; Preston-Martin et al.,

1998; Schlehofer et al., 1999). Esse instrumento já havia sido traduzido para o

português com as adaptações necessárias às condições locais de investigação e utilizado

38

em estudo exploratório de fatores de risco para câncer de cérebro em crianças (Koifman

et al., 1998).

O questionário possibilitou a coleta de informações relativas a: (a) dados de

identificação; (b) dados sociodemográficos; (c) características do local de residência,

incluindo a análise da sua configuração eletromagnética através da estimativa da

distância de fontes de emissão de radiação eletromagnética; (d) história ocupacional; (e)

contato com animais; (f) história de exposição a poluentes ambientais no local de

trabalho e à radiação ionizante; (g) hábitos de vida em geral: uso de cosméticos, tabaco

e álcool, além de práticas de lazer; (h) história médica; (i) uso de medicamentos

selecionados; (j) história familiar de câncer; (l) antecedentes de traumatismo craniano;

(m) padrões de alimentação na adolescência e no ano anterior ao diagnóstico (Anexo 2).

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Anexo 3).

Para facilitar o reconhecimento de fontes de exposição a campos

eletromagnéticos próximas à moradia, foram providenciadas fotos de um transformador

em poste, de uma linha de transmissão de alta freqüência e de uma estação de

distribuição de energia elétrica (Anexo 4).

Foram organizadas listas com os nomes comerciais e dos fabricantes de

cosméticos e medicamentos, para auxiliar a coleta de informação relativa às exposições

de interesse no estudo, tais como: pesticidas, tinturas de cabelo e medicamentos (Anexo

5).

5.7. Padronização de procedimentos

O treinamento dos entrevistadores durou cerca de dois meses, consistindo em

palestras e práticas supervisionadas. Para administrá-lo foi elaborado um manual com o

conjunto de orientações que deveriam ser seguidas (Anexo 6).

Para a realização das entrevistas, o projeto de estudo foi apresentado à direção

de cada hospital selecionado. Obtida a permissão para desenvolvê-lo, foi averiguada

junto à chefia do serviço de neurocirurgia a melhor maneira de se tomar ciência da

internação de pessoa com suspeita diagnóstica de neoplasia intracraniana. Foram

empregadas diferentes estratégias, de acordo com as rotinas dos serviços: participação

na reunião semanal da equipe, acesso à lista semanal de agendamentos cirúrgicos,

contato por telefone com a secretária do serviço, contato semanal com a chefia de

39

enfermagem do serviço, acesso aos prontuários dos pacientes internados. Também

foram contactadas as chefias dos serviços em que se poderiam selecionar controles:

cirurgia geral, cirurgia vascular, clínica médica, ginecologia, ortopedia e urologia.

As entrevistas foram realizadas com o próprio paciente em 84,6% dos casos (n =

203) e 95,9% dos controles (n = 257), tendo sido entrevistado algum familiar apenas

quando o caso-índice não tinha condições clínicas para respondê-la. A Tabela 5.1

apresenta a comparação entre casos de neoplasias intracranianas que responderam

diretamente e respondentes substitutos, para variáveis selecionadas.

5.8. Consistência na definição de casos

Para uma padronização dos critérios de diagnóstico histopatológico, foi prevista

a leitura dos exames anatomopatológicos por dois patologistas externos, que

desconheciam o primeiro laudo. Havendo discordância entre o laudo do hospital de

origem e o segundo, essa informação era passada ao serviço de patologia do hospital e

aos patologistas do estudo. Nesses casos, ambos reviam os respectivos laudos para um

diagnóstico final. Se persistisse a discordância, o material era enviado a um terceiro

patologista.

A classificação histopatológica adotada baseou-se na recomendada pela

Organização Mundial de Saúde que congrega os tumores do sistema nervoso central em:

tumores do tecido neuroepitelial; tumores dos nervos cranianos e espinhais; tumores das

meninges; neoplasias hematopoiéticas e linfomas; tumores de células germinativas;

cistos e lesões semelhantes a tumor; tumores da região selar; e tumores metastáticos

(Kleihues & Cavenee, 1997). No presente estudo não foram encontrados neoplasias

hematopoiéticas e linfomas, e foram excluídos os cistos e tumores metastáticos.

Para fins de análise, os resultados histopatológicos foram agrupados em três

conjuntos. No primeiro foram reunidos os tumores do tecido neuroepitelial (Gliomas):

astrocitomas, ependimomas, glioblastomas multiformes, gliomas mistos e

oligodendrogliomas. O segundo correspondeu aos tumores das meninges

(Meningiomas). O terceiro agregou os demais tumores intracranianos detectados no

estudo (Outros): adenomas hipofisários, craniofaringiomas, hemangioblastomas e os

tumores dos nervos cranianos, da pineal e embrionários (meduloblastomas,

neuroblastomas).

40

5.9. Consistência dos dados coletados

Antes de ser digitado, cada questionário foi revisto com a finalidade de observar

a falta de resposta a alguma questão, assim como a consistência dos dados coletados.

Quando necessário, era solicitado à entrevistadora que voltasse a contactar o

entrevistado para completar eventuais lacunas. A digitação foi sendo realizada à medida

que os questionários foram sendo completados e revisados, tendo sido utilizado o banco

de dados ACCESS 1997, da Microsoft.

5.10. Características do instrumento

5.10.1. Exposições ambientais

5.10.1.1. Exposição a produtos químicos

A exposição a produtos químicos contemplou a exposição domiciliar, a

ocupacional, a exposição ao mercúrio contido em amálgama de restaurações dentárias e

a decorrente do uso de cosméticos, sendo averiguadas a freqüência e a duração para

cada uma delas, no caso de resposta afirmativa.

A exposição domiciliar foi avaliada com perguntas relativas à utilização de

pesticidas (inseticidas ou raticidas) ao longo do tempo, seja de forma pontual

(desinsetização) ou intermitente. Também foi investigado o armazenamento em casa,

nos cinco anos anteriores ao diagnóstico, de diferentes artigos contendo produtos

químicos potencialmente associados aos tumores cerebrais, tais como: tintas, solventes,

baterias e pesticidas.

A exposição peridomiciliar a derivados de petróleo foi analisada levando-se em

consideração a intensidade do tráfego na rua em que o entrevistado morava e a

proximidade a posto de gasolina ou a refinaria de petróleo. Foram consideradas como de

trânsito intenso as ruas com linhas regulares de ônibus, as avenidas principais e os

corredores de tráfego. A exposição a outros produtos foi avaliada pelo relato quanto à

existência de indústrias na vizinhança. Para análise desta variável, considerou-se sua

presença, o tipo de produção e a distância da indústria em relação ao domicílio do

participante no estudo.

A exposição ao mercúrio utilizado em amálgamas para restauração de dentes foi

estimada a partir do relato de obturações com esse material. A análise levou em conta o

número dessas restaurações e a idade em que foram colocadas.

41

A exposição a cosméticos foi avaliada através do relato de aplicação de tinturas

de cabelos, alisantes, cremes de beleza, maquiagem e similares. A análise dos produtos

para cabelos foi realizada segundo classe de emprego (tintura permanente,

semipermanente, temporária; hené; outros alisantes) e segundo presença de produtos

químicos selecionados (2,5 diaminotolueno, álcool cetoester arílico, álcool etílico,

cobre, erva hené, fenilenodiamina, lauril éster sulfato de sódio, peróxido de hidrogênio,

pirogalol e sais de amônia). A história de uso dos demais produtos incluídos entre os

cosméticos foi analisada segundo freqüência e duração de utilização.

5.10.1.2. Exposição à radiação

A exposição à radiação ionizante prévia ao diagnóstico da patologia que gerou a

inclusão do participante no estudo foi estimada através do relato de ter sido submetido a

exames radiológicos na região da cabeça e do pescoço, excetuando-se aqueles

realizados em função da doença que motivou a internação atual. Foram averiguados os

antecedentes de radiografia craniana (simples, tomografia computadorizada,

angiografia, cintilografia), dentária e de abreugrafia, sendo também investigado o relato

de uso terapêutico de radiação.

A exposição residencial continuada a campos eletromagnéticos foi estimada a

partir dos relatos quanto à presença de fontes de transmissão de energia elétrica visíveis

da residência atual (transformador em poste de luz; linha ou torre de transmissão;

estação ou subestação de distribuição de energia elétrica) e do hábito de dormir tendo,

no mesmo cômodo, aparelhos eletrodomésticos ligados (televisão, rádio, relógio, etc.).

A análise dos primeiros levou em conta a distância dessas fontes em relação à casa, e a

dos últimos, a distância em relação à cabeceira da cama.

Foi, ainda, obtida a informação sobre a exposição à luminosidade noturna,

estimada pela prática de dormir mantendo uma luz acesa no próprio cômodo, sendo

comparada sua freqüência entre casos e controles.

5.10.1.3. Exposição relacionada ao contato com animais

Foram levantados alguns aspectos ligados ao contato com animais, tais como

relatos de: residência em área rural, cuidado de animais domésticos, manuseio de

alimentação industrializada própria para animais (ração) e ferimento por eles

provocado.

42

Foi investigado se o participante residia ou havia residido em área considerada

rural (sítios, chácaras, fazendas). Para aqueles que por ocasião da entrevista viviam em

área urbana, foi perguntado se haviam morado ou trabalhado por mais de um mês em

área rural. Casos e controles foram comparados quanto a terem vivido em área rural e

quanto ao tempo de moradia ou trabalho rural.

Foi pesquisado o contato com os seguintes animais domésticos: cabra, cavalo,

coelho, gado, galinha, gato, hamster, macaco, papagaio, pombo, porco, sapo, tartaruga e

outros, sendo também averiguado o contato pessoal com ração para animais. Foram

considerados como tendo contato os participantes que relataram convívio pelo menos

semanal, por período superior a onze meses, sendo analisados a idade ao primeiro

contato, a freqüência e o tempo de contato com cada espécie.

O contato com espécies potencialmente danosas à saúde humana (carrapato,

morcego, piolho, pulga, ratazana, rato) foi avaliado pelo relato da observação quanto à

sua presença na residência.

A história de ter sido ferido por animal foi pesquisada em relação ao animal

agressor, idade, tipo e local do ferimento.

5.10.1.4. Hábitos de vida

O comportamento em relação ao tabagismo foi investigado por perguntas

relativas ao hábito, atual ou passado, de fumar cigarros (com ou sem filtro), charutos,

cachimbo ou outros produtos. Para cada produto foram averiguadas a quantidade,

freqüência e idade ao início e fim (quando procedente) de sua utilização.

Para fins de análise, foi usada a seguinte classificação:

- fumante atual de cigarros: uma pessoa que informou fumar 10 ou mais

cigarros por dia, por pelo menos um mês, e que fumava quando foi

realizado o diagnóstico da doença atual;

- ex-fumante de cigarros: uma pessoa que informou fumar 10 ou mais

cigarros por dia, por pelo menos um mês, e que havia deixado de fumá-los

pelo menos um mês antes do diagnóstico da doença atual;

- fumante atual de charutos: uma pessoa que fumou 50 charutos ou mais

durante toda a vida e que fumava charutos quando foi realizado o

diagnóstico da doença atual;

43

- ex-fumante de charutos: uma pessoa que fumou 50 charutos ou mais durante

toda a vida e que havia deixado de fumá-los pelo menos um mês antes do

diagnóstico da doença atual;

- fumante atual de cachimbo: uma pessoa que fumou cachimbo 20 vezes ou

mais durante toda a vida e que fumava cachimbo quando foi realizado o

diagnóstico da doença atual;

- ex-fumante de cachimbo: uma pessoa que fumou cachimbo 20 vezes ou

mais durante toda a vida e que havia deixado de fumá-lo pelo menos um

mês antes do diagnóstico da doença atual.

O tabagismo foi analisado em relação ao hábito de fumar (fumante, ex-fumante,

fumante passivo), ao tipo de fumo (cigarro com e sem filtro, cachimbo, outros), a

quantidade diária e ao tempo de uso de cigarros. O tabagismo passivo foi investigado

em não-fumantes e em ex-fumantes.

O consumo de bebidas alcoólicas (cerveja, vinho, cachaça, uísque, outras) foi

investigado quanto ao costume de beber, a quantidade, a freqüência, a idade em que

iniciou e deixou (quando procedente) esse hábito, para cada bebida. Foi classificada

como pessoa que bebe atualmente aquela que informou tomar qualquer bebida

alcoólica, de forma habitual (isto é, com freqüência pelo menos semanal), independente

da quantidade, por ocasião do diagnóstico da doença atual. Aqueles que referiam ter

bebido no passado e que tinham abandonado a bebida pelo menos seis meses antes do

diagnóstico atual, foram considerados como pessoas que deixaram de beber. A análise

foi realizada quanto ao tipo de bebida, quantidade semanal e freqüência.

Foi investigado o costume de queimar incenso e avaliada a freqüência de

exposição à sua fumaça em casos e controles.

O contato com drogas ilícitas (maconha, cocaína, lança-perfumes, cola de

sapateiro, outras) foi pesquisado quanto ao uso, freqüência, idade ao primeiro e último

contato. Na análise, foi comparado o uso de cada produto entre casos e controles.

Foram coletadas informações relativas ao consumo de diversos alimentos na

adolescência e no ano anterior ao diagnóstico, permitindo estimar a freqüência diária de

cada item incluído no questionário e de grupos de alimentos (bebidas com cafeína;

carnes frescas; carnes preservadas; grãos e cereais; hortaliças e frutas; lanches e doces;

leite e derivados; óleos e gorduras; outros produtos industrializados). Como regra geral,

casos e controles foram classificados por freqüência de consumo, tendo como pontos de

44

corte os quartis da distribuição observada entre os controles, tanto para o consumo na

adolescência, quanto para o atual. A análise preliminar das informações referentes ao

padrão de consumo alimentar foi apresentada por outros autores (Pereira, 2000).

5.10.2. Antecedentes pessoais

5.10.2.1. História familiar de câncer

A informação relativa à história familiar de câncer foi coletada a partir de

pergunta sobre conhecimento de algum parente com diagnóstico de câncer, firmado por

médico. Quando a resposta era afirmativa, se buscava especificar o grau de parentesco

(relação de consangüinidade) e a localização da neoplasia. Na análise foram comparadas

as freqüências entre casos e controles, para o conjunto e para os que referiam parentes

de 1º grau.

História familiar de câncer em parente de 1o grau foi considerada positiva

quando havia relato da doença em um dos pais, irmãos ou filhos; negativa, quando se

obtinha informação de que nem pais, nem irmãos ou filhos, tiveram câncer; e ignorada,

quando o entrevistado não sabia informar se pais ou irmãos ou filhos tiveram esse

diagnóstico.

5.10.2.2. Traumatismo craniano

A história de traumatismo craniano foi obtida por perguntas relativas a

agressões, quedas e outros acidentes, incluindo os ocorridos em atividades desportivas,

que atingiram a região encefálica. Por ser variável particularmente susceptível a viés de

memória, foram investigados marcadores de gravidade: ter gerado hospitalização, perda

de consciência ou de memória. A análise levou em consideração o número de traumas, o

tempo entre sua ocorrência e o diagnóstico da doença atual, e os marcadores de

gravidade.

5.10.2.3. Tipo sangüíneo

A tipagem sangüínea foi obtida por informação do entrevistado ou registro no

prontuário e sua distribuição foi avaliada em casos e controles.

45

5.10.2.4. Saúde da mulher

Na história reprodutiva foram pesquisados o número de gestações e de filhos

nascidos vivos, os antecedentes de histerectomia ou ooferectomia, e a data da

menopausa.

5.10.3. Exposições ligadas a diagnóstico e tratamento

5.10.3.1. História patológica pregressa

A investigação da história patológica pregressa centrou-se em patologias

apontadas pela literatura como potencialmente associadas aos tumores cerebrais, tais

como: abscesso cerebral, acidente vascular cerebral, epilepsia, história prévia de

neoplasia (leucemia, linfoma, tumor benigno ou maligno do tecido nervoso), meningite,

toxoplasmose e tuberculose. Na análise, comparou-se a distribuição dessas patologias

em casos e controles.

Também foram investigadas as cirurgias sofridas pelos participantes, exceto as

vinculadas à doença atual, especificando idade, parte do corpo e tipo de anestesia, para

cada uma. A análise comparou o número de cirurgias, sua localização e o tipo de

anestesia para casos e controles.

Foi coletada a história de antecedentes de transfusão de sangue, desde que não

fosse pela doença atual, sendo analisada a freqüência de transfusões em casos e

controles.

5.10.3.2. Medicamentos

Durante a entrevista, foram coletadas informações de medicamentos utilizados

por mais de um mês, desde que não prescritos para a doença atual. Após relato

espontâneo, era apresentada uma lista com nomes comerciais de drogas específicas

(analgésicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, contraceptivos orais, diuréticos,

tranqüilizantes, vitaminas – Anexo 5). Para análise, foram identificados os princípios

ativos dos produtos relacionados pelos participantes e comparada sua freqüência em

casos e controles.

5.10.4. Exposições ocupacionais

A exposição ocupacional foi analisada a partir da relação das atividades laborais

desempenhadas durante a vida, discriminando as exposições percebidas e tipo de

46

contato (inalação, pele). Além da resposta espontânea, o questionário listava ocupações

e produtos citados na literatura, como emprego em fábrica de papel, tinta ou borracha. A

exposição a defensivos agrícolas ocorrida por trabalho em área rural foi também

investigada.

Para fins de análise, foi estudada a história ocupacional de todos os

participantes, sem conhecimento da condição de caso ou controle, identificando as

atividades com presumível exposição a produtos que a literatura sugere estarem

associados a tumores cerebrais (como eletricistas, mecânicos, metalúrgicos, pintores,

trabalhadores de gráficas, trabalhadores rurais, trabalhadores das indústrias de borracha,

celulose, petroquímica e têxtil), sob a condição de as terem exercido por 12 meses ou

mais. Foi observado o período de tempo em que o entrevistado desempenhou cada uma

dessas atividades, e sua totalização foi considerada como uma estimativa da duração

total do tempo de exposição ocupacional. A exposição foi classificada em três níveis,

tendo como critério a distribuição do total do tempo de exposição na amostra de

controles estudada. Assim, os participantes que exerceram ofícios com exposição

presumível por até sete anos foram classificados como sujeitos a baixa exposição;

aqueles com períodos entre 8 e 19 anos, como média exposição; e os possivelmente

expostos por 20 ou mais anos, como alta exposição. Vale notar que esta é uma análise

preliminar da informação sobre exposição ocupacional, que posteriormente será

aprofundada, pois não constitui um objetivo desta tese em particular.

5.11. Análise estatística

Foi realizada a análise descritiva das variáveis do estudo, verificando sua

distribuição relativa e absoluta. Em seguida, foi estimado o risco relativo entre as

variáveis explanatórias e os tumores intracranianos, por meio do cálculo das razões de

chances (odds ratio) brutas e ajustadas por sexo e idade, adotando-se um nível de

significância de 95%.

As variáveis com relevância biológica, apontadas pela literatura, que

apresentaram associação estatisticamente significativa, foram incluídas na análise

multivariada, utilizando regressão logística não condicional. Os intervalos de confiança

(95% IC) das OR foram calculados pelo método Wald. Para a realização da análise

estatística, foram utilizados os programas Epi Info 6.04 e SPSS for Windows 9.0.

47

A ordem de entrada das variáveis foi determinada pelo p-valor de sua OR; e sua

manutenção ou retirada do modelo, pela significância da estatística de Wald.

5.12. Aspectos éticos

O presente estudo foi elaborado segundo as normas da Resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde, que fixa as “Diretrizes e normas regulamentadoras da

pesquisa envolvendo seres humanos”, e foi submetido às Comissões de Ética em

Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (FIOCRUZ) e das demais instituições

onde se realizou o levantamento de dados (Anexo 7).

48

Tabela 5.1. Distribuição de freqüências de variáveis demográficas selecionadas em

casos de neoplasias intracranianas, segundo informação obtida diretamente

ou mediante respondentes substitutos, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Variável Estratos Próprio Respondente N = 203 (%)

Respondente Substituto N = 37 (%)

p-valor

Sexo Masculino 81 (39,9) 21 (56,8) 0,06 Feminino 122 (60,1) 16 (60,4) Faixa etária <35 26 (12,8) 2 (5,4) 0,22 35-39 24 (11,8) 3 (8,1) 40-44 36 (17,7) 4 (10,8) 45-49 33 (16,3) 5 (13,5) 50-54 37 (18,2) 7 (18,9) 55-59 22 (10,8) 6 (16,2) 60 e + 25 (12,3) 10 (27,0) Escolaridade Nenhuma 8 (3,9) 3 (8,1) 0,69 Até a 4ª série 86 (42,4) 15 (40,5) De 5ª a 7a série 23 (11,3) 2 (5,4) Completou 1º grau 37 (18,2) 8 (21,6) Completou 2º grau 38 (18,7) 8 (21,6) Completou 3º grau 11 (5,4) 1 (2,7) Estado marital Solteiro 34 (16,7) 3 (8,1) 0,34 Casado/vive junto 125 (62,6) 25 (67,6) Divorciado/separado 29 (14,3) 4 (10,8) Viúvo 15 (7,4) 5 (13,5)

Rio de Janeiro 132 (65,0) 23 (62,2) 0,45 Cidade de residência Duque de Caxias 11 (5,4) 5 (13,5) Nova Iguaçu 10 (4,9) 3 (8,1) São João de Meriti 11 (5,4) 1 (2,7) Belford Roxo 7 (3,4) 1 (2,7) Demais cidades 32 (15,8) 4 (10,8)

49

6. RESULTADOS

O universo do presente estudo é formado por 240 casos e 268 controles,

pareados por freqüência de idade e sexo. A mediana da idade das mulheres foi de 48,5

anos (Q1 = 41; Q3 = 57) para os casos, e 46 anos (Q1 = 39; Q3 = 52) para os controles.

A idade mediana dos homens foi de 45,5 anos (Q1 = 39; Q3 = 53) para os casos, e 45,5

anos (Q1 = 39; Q3 = 55) para os controles.

6.1. Características da amostra

A Tabela 6.1 revela que a distribuição de freqüências de variáveis demográficas

apresentou perfil semelhante em casos e controles. O sexo feminino representou 57,5%

dos casos e 60,4% dos controles. A distribuição por faixas etárias de cinco anos foi

relativamente homogênea nos dois grupos (X2 6gl = 4,77; p = 0,57), assim como a

escolaridade, observando-se que 57% de ambos os grupos não completaram o 1º grau

(X2 5gl = 1,94; p = 0,86). Quanto ao estado marital, mais de 60% dos casos e dos

controles eram casados quando tiveram sua doença diagnosticada. Residiam no

município do Rio de Janeiro 64,6% dos casos e 69,0% dos controles, sendo que cinco

cidades da Região Metropolitana (Rio de Janeiro, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, São

João do Meriti e Belford Roxo) concentravam 85% dos primeiros e quase 90% dos

últimos. Uma proporção expressiva de casos (63,8%) e de controles (56,7%) residia há

mais de 10 anos no endereço atual.

A Tabela 6.2 apresenta a distribuição dos entrevistados segundo o hospital em

que estavam internados, sendo que cerca de 80% dos casos e 85% dos controles foram

entrevistados em hospitais gerais da rede municipal.

O laudo histopatológico foi obtido em 80% dos casos (n = 192), enquanto 15,8%

(n = 38) foram diagnosticados por imagem (tomografia computadorizada de crânio e/ou

ressonância magnética) e 4,2% (n = 10) por relatório macroscópico pós-cirúrgico de

neoplasia primária intracraniana. As proporções de casos com diagnóstico

histopatológico foram similares segundo sexo: 79,4% para os homens (n = 81) e 80,4%

para mulheres (n = 111). A segunda leitura das lâminas por patologistas externos foi

realizada em 178 casos (92,7% dos diagnosticados por histopatologia), havendo

concordância em 149 (83,7%), enquanto 29 casos (16,3%) demandaram nova revisão

para se chegar a um diagnóstico de consenso. Cabe observar que em três casos a revisão

50

foi necessária em decorrência de problema na lâmina enviada para a segunda leitura:

ausência de malignidade ou mesmo de tecido cerebral no material. A discordância

quanto à célula de origem do tumor ocorreu apenas em três casos, sendo as demais

relacionadas à classificação do grau de malignidade do tumor.

Entre os casos com confirmação histológica, observou-se predomínio dos

meningiomas, com 85 casos (44,3%), sendo 66 em mulheres (77,6%). O conjunto dos

gliomas contou com 67 casos (34,9%), correspondendo principalmente a glioblastomas

multiformes e astrocitomas, sendo 42 em homens (62,7%). Quarenta casos (20,8%),

sendo 20 homens e 20 mulheres, foram classificados em outras categorias, notadamente

adenomas hipofisários, que representaram 7,8% dos casos com histopatologia (Tabela

6.3).

A mediana do tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico na amostra de

casos estudada foi de três meses, sendo esse intervalo menor que um mês em 54 casos

(23%). O período de tempo até o diagnóstico foi maior para os meningiomas (mediana

= 6,6 meses) do que para os gliomas (mediana = 1,5 mês).

Os controles foram selecionados em diferentes serviços, especialmente na

ortopedia (46,3%), na cirurgia geral (19,0%) e na ginecologia (15,7%). Entre as

intercorrências que levaram à hospitalização dos controles, se destacaram os traumas

(37,4%), os miomas uterinos (9,3%) e as doenças infecciosas (8,2%) (Tabela 6.4).

6.2. Exposição a produtos químicos

6.2.1. Pesticidas

6.2.1.1. Desinsetização

O hábito de realizar desinsetização residencial foi relatado em 10,4% da amostra

analisada, sendo de 7,9% nos casos (n = 19) e 12,7% nos controles (n = 34). Entre os

que faziam desinsetização, a freqüência era anual em 42% dos casos e 62% dos

controles, não tendo essa prática se configurado como risco para as neoplasias

intracranianas (OR = 0,60 [95% IC: 0,33 – 1,08]).

6.2.1.2. Pesticidas de uso domiciliar

O uso de pesticidas domésticos foi referido por 70,3% da amostra estudada,

sendo 163 casos (67,5%) e 192 controles (71,6%), não sendo fator de risco para as

neoplasias intracranianas (OR = 0,86 [95% IC: 0,59 – 1,26]).

51

A maioria utilizou inseticidas em aerossol, tendo sido também citados os

repelentes por combustão e os ligados à eletricidade. O uso de raticidas foi um pouco

mais freqüente entre controles (8,2% versus 5,4%). Não se observou associação

estatisticamente significativa entre nenhum desses produtos e neoplasia intracraniana

(Tabela 6.5).

Dois casos relataram ter guardado inseticida na residência, mas nenhum controle

o fez. Todos os participantes negaram o armazenamento de agrotóxicos ou outros

pesticidas dentro de casa.

6.2.1.3. Agrotóxicos

O contato com agrotóxicos foi reportado em 5,4% da amostra, sendo 9 casos

(3,8%) e 18 controles (6,8%), não tendo sido observado predomínio de algum produto

em particular (OR = 0,55 [95% IC: 0,24 – 1,24]).

6.2.2. Derivados do petróleo

A exposição peridomiciliar a derivados de petróleo, estimada por relato de

residir em rua de tráfego intenso, próximo a posto de gasolina, a refinaria de petróleo,

ou a qualquer uma dessas três variáveis, não revelou associação estatisticamente

significativa aos tumores intracranianos (Tabela .6.6).

Seis casos e um controle referiram guardar querosene em casa, apontando para

uma forte associação positiva desse fato com as neoplasias intracranianas, embora sem

significância estatística (OR = 6,85 [95% IC: 0,82 – 57,28]). Uma análise mais

detalhada desses participantes revelou que cinco eram do sexo masculino e um do

feminino, todos residiam no município do Rio de Janeiro, nenhum havia armazenado

também gasolina e apenas um caso relatava ter armazenado outro solvente. A idade dos

casos variou entre 36 e 58 anos, e o controle tinha 65 anos. Somente dois casos

mencionaram realizar reparos em aparelhos eletrônicos. No que tange às diversas

ocupações relacionadas, o controle só trabalhou em lanternagem de automóveis; metade

dos casos referiu alguma atividade que pode levar a um com contato direto com

querosene (mecânico, serralheiro, pintor de veneziana) e a outra metade não mencionou

atividade sujeita a exposição a esse produto em sua história laboral.

52

Também o armazenamento domiciliar de gasolina, relatado apenas por dois

casos e um controle, mostrou uma associação positiva, estatisticamente não significativa

(OR = 2,24 [95% IC: 0,20 – 24,90]).

6.2.3. Amálgama de mercúrio

O antecedente de restauração dentária com amálgama de mercúrio foi referido

por 118 casos e 132 controles (49,2% da amostra), não estando associado às neoplasias

intracranianas. Casos e controles apresentaram distribuição similar quanto ao número de

restaurações e à idade em que a primeira foi realizada (Tabela 6.7).

6.2.4. Indústrias próximas à residência

A informação sobre residência próxima a uma indústria foi mencionada por

18,7% da amostra analisada, sendo 49 casos e 46 controles (OR = 1,25 [95% IC: 0,80 –

1,96]). Foram relacionadas fábricas de diversos produtos, sendo mais citadas as do ramo

farmacêutico (6 casos e 4 controles) e têxtil (4 casos e 10 controles).

6.2.5. Cosméticos

6.2.5.1. Tinturas e alisantes de cabelos

O relato de ter usado algum produto para pintar os cabelos esteve presente em

47,8% da amostra analisada. Contudo, o uso de tais produtos foi muito desigual entre os

sexos, tendo sido informado por 26 casos (25,5%) e 20 controles (18,9%) masculinos, e

109 casos (79,0%) e 140 controles (86,4%) femininos.

Não obstante o reduzido número de homens que relatavam antecedentes de

tintura de cabelo, a freqüência de utilização de produtos para esse fim foi mais

acentuada entre os casos: tanto as classificadas como permanentes (11 casos e 6

controles; OR = 2,01 [95% IC: 0,72 – 5,67]), quanto os produtos para escurecimento

gradual de cabelos brancos (3 casos e nenhum controle).

Em relação às mulheres, as tinturas permanentes foram as mais freqüentes, tendo

sido referidas por 48,6% dos casos e 54,3% dos controles. O uso da hena apresentou

associação positiva com as neoplasias intracranianas, sem significância estatística,

inclusive quando estratificada por freqüência de aplicação, sendo mais elevada quando

era referido o uso pelo menos uma vez por mês (OR = 2,24 [95% IC: 0,73 – 6,84]).

53

Utilizar tintura permanente, semipermanente ou alisante, isoladamente ou em conjunto,

não se configurou como fator de risco para as neoplasias intracranianas (Tabela 6.8).

A análise por produtos químicos selecionados presentes nas fórmulas das

tinturas e alisantes revelou uma associação positiva entre derivados de cobre (cloreto e

sulfato cúpricos) e neoplasias intracranianas, que se mostrou estatisticamente

significativa ao ser ajustada por idade (OR = 1,88 [95% IC: 1,01 – 3,51]). A erva hené e

o peróxido de hidrogênio também apresentaram associação direta, embora sem

significância estatística (Tabela 6.9). Cabe salientar que os derivados de cobre estão

presentes apenas em fórmulas de alisantes e henés, não nas tinturas de cabelo.

Analisando a exposição de mulheres aos produtos para cabelos segundo a

histopatologia dos tumores, não foram detectadas estimativas pontuais de risco

significativamente diferentes da unidade para os gliomas. Os casos de meningiomas

apresentaram associações positivas, sem significância estatística, em relação ao uso de

hena (OR = 1,58 [95% IC: 0,62 – 4,01]) e tintura permanente (OR = 1,24 [95% IC: 0,64

– 2,41]). Quanto aos produtos químicos estudados, foram observadas associações

positivas, estatisticamente significativas mesmo após ajuste pela idade, entre a

exposição ao cobre (OR = 3,14 [95% IC: 1,49 – 6,61]) e à erva hené (OR = 2,51 [95%

IC: 1,14 – 5,51]), e os meningiomas.

6.2.5.2. Maquiagem

A análise dos relatos de uso de maquiagem também foi restrita ao sexo

feminino, sendo que 115 casos (83,3%) e 142 controles (87,7%) informaram a

utilização, em algum período da vida, de base (líquida ou em pó), batom, blush, creme

para o rosto, delineador ou sombra para os olhos. Considerando como fator de

exposição o uso de qualquer desses cosméticos, só se detectou associação positiva, com

significância estatística limítrofe, entre o hábito de usar base e as neoplasias

intracranianas (OR = 1,61 [95% IC: 0,96 – 2,69] – Tabela 6.10).

6.2.5.3. Bronzeador e protetor solar

Homens e mulheres utilizaram produtos para bronzear a pele de forma eventual

– geralmente na juventude e apenas no verão. Seu uso foi relatado por 38,6% da

amostra analisada, sendo 82 casos (34,2%) e 114 controles (42,5%), e apresentou uma

54

associação inversa, sem significância estatística, com as neoplasias intracranianas (OR

= 0,70 [95% IC: 0,48 – 1,02]).

O emprego de protetores para a exposição ao sol foi ainda menos freqüente: 47

casos (19,6%) e 63 controles (23,5%) informaram ter utilizado esse produto em algum

período da vida (21,7% da amostra analisada). O uso de protetor solar não foi fator de

risco, sendo detectada uma associação negativa, estatisticamente não significativa, entre

ele e as neoplasias intracranianas (OR = 0,79 [95% IC: 0,51 – 1,24]).

6.2.6. Outros produtos químicos

A amostra analisada apresentou percentuais bastante reduzidos de contato com

outros produtos químicos, sendo o uso estimado por armazenamento domiciliar: tintas

(4,3%), solventes (2,9%), tecidos (2,4%), pneus (1,8%), metais (1,4%), plásticos (1,2%)

e baterias de automóveis (0,8%).

O armazenamento domiciliar de solventes (querosene, gasolina, outros) mostrou

uma associação positiva, estatisticamente significativa, com as neoplasias intracranianas

(OR = 7,62 [95% IC: 1,70 – 34,11]). Outros produtos apresentaram razões de chances

elevadas, embora sem significância estatística: baterias de automóvel (OR = 4,53 [95%

IC: 0,50 – 40,77]), tintas (OR = 2,32 [95% IC: 0,92 – 5,85]) e metais (OR = 1,88 [95%

IC: 0,44 – 7,95]). Restringindo a análise aos gliomas, houve aumento da associação com

solventes (n = 7 casos e 2 controles; OR = 15,52 [95% IC: 3,14 – 76,57]) e com tintas (n

= 7 casos e 7 controles; OR = 4,42 [95% IC: 1,50 – 13,09]), que se tornou

estatisticamente significante. Não se detectou associação direta entre a exposição

domiciliar a pneus, tecidos ou plásticos e as neoplasias intracranianas (Tabela 6.11).

6.3. Exposição à radiação

6.3.1. Radiação ionizante

6.3.1.1. Raios X

A história de exposição a raios X na região craniana (radiografia simples,

tomografia computadorizada, angiografia ou cintilografia) prévia ao quadro clínico que

motivou a internação atual foi relatada por 50,2% dos participantes na amostra

analisada, sendo 118 casos (49,2%) e 137 controles (51,1%), e não apresentando

associação com as neoplasias intracranianas (OR = 1,02 [95% IC: 0,71 – 1,45]). A

55

exclusão de controles advindos dos serviços de ortopedia praticamente não alterou essa

estimativa de associação (OR = 1,08 [95% IC: 0,71 – 1,65]).

O exame foi realizado principalmente para tratamento dentário (35,8% nos casos

e 41,4% nos controles), sendo que dez participantes (6 casos e 4 controles) informaram

ter sido submetidos à radiografia panorâmica da boca (OR = 1,70 [95% IC: 0,47 –

6,08]). Em relação aos motivos informados para realização de outras radiografias da

região de cabeça e pescoço, foram detectadas associações positivas, estatisticamente não

significativas, com radiografia realizada por patologia na coluna cervical (OR = 3,41

[95% IC: 0,68 - 17,06]), tireóide (OR = 2,24 [95% IC: 0,20 - 24,90]), pré-cirúrgica (OR

= 1,88 [95% IC: 0,44 - 7,95]) e por cefaléia (OR = 1,51 [95% IC: 0,63 - 3,66]), sendo

todas em reduzido número de indivíduos (Tabela 6.12).

Cerca de 50% dos participantes que relataram história de radiografia dos dentes

o fizeram pela primeira vez após os 24 anos de idade, sendo que uma parcela importante

(25,6% dos casos e 17,1% dos controles) não sabia informar a idade em que foram

radiografados. Apenas 5 casos e 11 controles referiram freqüência anual de radiografia

dentária. Nenhum desses estratos apresentou associação positiva com as neoplasias

intracranianas (Tabela 6.13).

Também foi avaliada a exposição a raios X por abreugrafia, relatada por 65,4%

da amostra analisada, sendo 152 casos (63,3%) e 180 controles (67,2%) (OR = 0,92

[95% IC: 0,62 – 1,35]). Tampouco essa variável representou evidência de risco, não

sendo detectada associação estatisticamente significativa, seja quanto ao número de

exames realizados durante a vida, seja quanto à idade na primeira exposição (Tabela

6.14).

6.3.1.2. Radioterapia

O uso terapêutico de radiação foi citado por dois casos e três controles, todos do

sexo feminino (OR = 0,75 [95% IC: 0,12 – 4,50]). Entre os casos, uma mulher de 58

anos foi submetida a três sessões de irradiação a nódulo tireoidiano 26 anos antes do

diagnóstico de glioblastoma multiforme; e a outra, com adenoma hipofisário com

confirmação histológica aos 61 anos, informou ter sido submetida a 100 sessões de

radioterapia por câncer intestinal, há três anos. Entre os controles, uma referiu ter

passado por 16 sessões de radioterapia, há quatro anos, devido a um nódulo no

mediastino; outra relatou três sessões, há 11 anos, por pterígio no olho esquerdo; e a

56

terceira não soube informar o número de sessões realizadas, há 24 anos, para uma

patologia na perna esquerda.

6.3.2. Radiação não ionizante

6.3.2.1. Campos eletromagnéticos

A exposição a campos eletromagnéticos, estimada a partir de fontes de

transmissão de energia elétrica visíveis da residência, tais como: transformador em

poste de luz (59,6% dos casos e 64,2% dos controles), linha ou torre de transmissão

(26,7% e 29,5%, respectivamente), estação ou subestação de distribuição de energia

elétrica (5,8% e 9,0%, respectivamente), foi informada por 69,3% da amostra analisada

e não se revelou como fator de risco para as neoplasias intracranianas (OR = 0,86 [95%

IC: 0,59 – 1,25]). A análise dos grupos com maior tempo de residência (10 anos ou

mais, e 20 anos ou mais) apresentou o mesmo perfil, exceto para quem residiu próximo

à estação de distribuição por mais de 20 anos, quando se detectou associação positiva,

embora sem significância estatística (Tabela 6.15).

A estratificação por distância da residência também não apresentou associação

direta com as neoplasias intracranianas para nenhuma daquelas fontes de exposição

(Tabela 6.16).

6.3.2.2. Aparelhos elétricos no quarto de dormir

A presença de aparelhos elétricos no local onde o entrevistado dormia foi

aludida por 97,8% da amostra analisada, com distribuição semelhante em casos e

controles. O eletrodoméstico mais citado foi o ventilador (aproximadamente 87%),

seguido por televisor (cerca de 60%) e relógio elétrico ou a pilha (acima de 40%).

Foram, ainda, mencionados: rádio, condicionador de ar e geladeira. Foi pequeno o

número de pessoas que usavam sterilair e somente dois casos tinham aquário no

cômodo em que dormiam (Tabela 6.17).

Para os que relataram ter o eletrodoméstico no cômodo em que dormiam, foi

indagado se o mantinha ligado à noite e sua distância em relação à cabeceira da cama.

Apenas o hábito de dormir com televisão ligada (35,9% versus 27,5%; p = 0,47) foi

mais freqüente entre os casos, embora essa diferença não fosse significativa (OR = 1,13

[95% IC: 0,68 – 1,89]). Foram semelhantes os percentuais de casos e controles que

adormeciam com outros eletrodomésticos ligados: relógio (93%), ventilador (acima de

57

80%), condicionador de ar (60,0%) e rádio (casos: 27,1%; controles: 33,0%). O hábito

de manter esses aparelhos ligados durante a noite não representou fator de risco para as

neoplasias intracranianas, tomando como referência as pessoas que não os tinham no

quarto. A análise segundo a distância da cabeceira da cama também não revelou

associação estatisticamente significativa com os tumores intracranianos (Tabela 6.18).

6.3.2.3. Luminosidade noturna

O hábito de dormir com a luz acesa foi relatado por 13,4% da amostra analisada,

em 42 casos (17,5%) e 26 controles (9,7%), revelando uma estimativa de risco

estatisticamente significativa, com razão de chances de 1,97 (95% IC: 1,17 – 3,33).

Estratificando por freqüência (diário ou não, em relação aos que não mantinham esse

hábito), as razões continuaram elevadas, perdendo a significância estatística (Tabela

6.19).

Ao se analisar essa exposição segundo a histologia, foi mantida sua associação

positiva com os gliomas (n = 11 casos; OR = 1,83 [95% IC: 0,85 – 3,92]) e,

principalmente, com os meningiomas (n = 18 casos; OR = 2,50 [95% IC: 1,29 – 4,83]).

6.4. Exposição relacionada ao contato com animais

6.4.1. Contato com animais

6.4.1.1. Animais domésticos

Oitenta e cinco por cento dos participantes relataram convívio com pelo menos

um dos seguintes animais: aves domésticas (galinha, ganso, marreco, pato, pombo),

cabra, cachorro, cavalo, coelho, gado (de corte ou leiteiro), gato, hamster, macaco,

mico, papagaio, porco, porquinho da Índia, rã e sapo. A distribuição foi semelhante

entre casos (n = 196; 81,7%) e controles (n = 238; 88,8%).

O contato regular com animais selecionados levou a um aumento de risco

estatisticamente significativo em relação ao trato com coelhos (OR = 2,03 [95% IC:

1,12 – 3,68]) e a uma diminuição, também estatisticamente significativa, com cabras

(OR = 0,54 [95% IC: 0,34 – 0,84)] e porcos (OR = 0,52 [95% IC: 0,34 – 0,81]). O

contato com símios (macaco ou mico) apresentou associação direta, sem significância

estatística (OR = 1,89 [95% IC: 0,45 – 7,99]). O ajuste pelo fato de ter residido ou

trabalhado em área rural não modificou o efeito de nenhuma delas. As razões de

chances para a associação entre as neoplasias intracranianas e o contato com os demais

58

animais investigados variaram entre 0,56 e 0,90, nenhuma estatisticamente significante

(Tabela 6.20).

Na análise estratificada por idade ao primeiro contato, a associação com coelhos

se manteve positiva, sendo estatisticamente significativa quando ocorreu após os 10

anos de idade (OR = 2,41 [95% IC: 1,18 – 4,93]). A associação com porcos continuou

negativa, sendo estatisticamente significativa somente quando o primeiro contato

ocorreu antes dos 10 anos de idade (OR = 0,43 [95% IC: 0,26 – 0,73]). No caso das

cabras, foi confirmada a associação inversa, estatisticamente significativa, para o

primeiro contato na infância (OR = 0,39 [95% IC: 0,23 – 0,66]), mas uma associação

positiva, sem significância estatística, quando o convívio aconteceu após os 10 anos de

idade (Tabela 6.21).

Ao estratificar essa exposição por tempo de contato, as associações inversas

entre as neoplasias intracranianas e o contato com porcos e cabras foram mantidas,

perdendo a significância estatística apenas para contato com cabras por até cinco anos.

O contato com coelhos apresentou associação positiva quando se deu por até cinco anos,

e negativa quando mais longo, embora sem significância estatística (Tabela 6.21).

Analisando o contato regular com coelhos, cabras e porcos segundo a

histopatologia dos tumores, confirmou-se o perfil de associação positiva com coelhos, e

negativa com os demais, tanto para gliomas quanto para meningiomas. No entanto, as

associações não apresentaram significância estatística, exceto a observada entre o

contato com porcos e meningiomas (OR = 0,46 [95% IC: 0,24 – 0,90]). As razões de

chances brutas e ajustadas por sexo foram similares.

Mais da metade dos casos e controles referiu tratar seus animais com ração

industrializada. Esse contato não foi fator de risco para neoplasias intracranianas (OR =

0,76 [95% IC: 0,54 – 1,00]).

6.4.1.2. Animais transmissores de doenças

Para avaliar o possível contato com animais transmissores de doenças, foi

interrogado se o paciente já havia encontrado, no interior da moradia, morcego, pulga,

piolho, carrapato, rato ou ratazana. Responderam afirmativamente 377 participantes

(74,2% da amostra).

A freqüência de respostas positivas foi similar entre casos e controles, com

exceção de morcego, cuja presença mostrou-se associada às neoplasias intracranianas

59

(OR = 1,84 [95% IC: 1,09 – 3,10]; Tabela 6.22). A análise segundo histopatologia

manteve a associação direta tanto para gliomas (OR = 1,40 [IC 95%: 0,63 – 3,15])

quanto para meningiomas (OR = 1,60 [IC 95%: 0,79 – 3,27]), perdendo a significância

estatística.

6.4.1.3. Ferimento por animal

O relato de ter sofrido alguma lesão provocada por animal (arranhadura, coice,

mordedura, picada) foi referido por 39,0% da amostra analisada, sendo 35,4% dos casos

e 42,2% dos controles.

A lesão mais freqüente foi a mordedura, relatada por 66 casos e 90 controles

(OR = 0,75 [95% IC: 0,51 – 1,09]), sendo a associação inversa determinada pela

agressão por cachorro, responsável pela maioria das agressões, tanto nos casos quanto

nos controles. Foram detectadas associações diretas, sem significância estatística, entre

neoplasias intracranianas e mordeduras por rato ou hamster (OR = 2,03 [IC 95%: 0,37 –

11,25]) e macaco ou mico (OR = 1,53 [IC 95%: 0,25 – 9,25]). Cabe observar que o

relato de contato com macaco ou mico, sem menção de agressão, já havia sido apontado

como fator de risco para neoplasias intracranianas, também sem significância estatística

(Tabela 6.22).

6.4.2. Residência em área rural

Referiram ter morado e/ou trabalhado em área rural 43,9% dos indivíduos na

amostra analisada, sendo 102 casos (42,5%) e 121 controles (45,1%). Aproximadamente

60% desses o fizeram por período superior a 10 anos. Não houve diferença entre casos e

controles, mesmo quando analisados por tempo de moradia (X2 4gl = 1,10; p = 0,89359;

Tabela 6.23).

Entre os entrevistados que informaram não ter residido em área rural, 11 casos

(8,0%) e 12 controles (8,6%) relataram permanência superior a um mês no campo (OR

= 0,93 [95% IC: 0,37 – 2,36]). Oito casos (72,7%) referiram tê-lo feito com freqüência

superior a uma vez por ano durante um período que variou entre dois e 33 anos,

enquanto sete controles (58,3%) também estiveram no campo mais de uma vez por ano,

durante um período de três a 20 anos (diferença estatisticamente não significativa).

60

6.5. Hábitos de vida

6.5.1. Tabagismo

O hábito de fumar em alguma época da vida foi relatado por 42,3% da amostra

analisada, sendo que mais de 90% dos participantes utilizaram apenas cigarros (com ou

sem filtro), três só fumaram cachimbo e os demais usaram cigarro e outro tipo de fumo

(Tabela 6.24). A idade mediana do início do hábito de fumar foi 15 anos, variando entre

5 e 50 anos.

Por ocasião do diagnóstico da doença atual, eram fumantes 24,2% dos

participantes: 60 homens (28,8%) e 63 mulheres (21,0%), sendo 44 casos (18,3%) e 79

controles (29,5%), com predomínio do uso de cigarros com filtro. Foram considerados

não-fumantes 151 casos (62,9%) e 142 controles (53,0%), e ex-fumantes 43 casos

(17,9%) e 46 controles (17,2%).

Foi detectada uma associação inversa, estatisticamente significativa, entre o

tabagismo e as neoplasias intracranianas tomando como referência aqueles que

informaram nunca terem fumado (OR = 0,52 [95% IC: 0,34 – 0,81]). A associação não

se alterou quando, seguindo sugestão da literatura, foram tomados como referência os

não-fumantes, não expostos ao hábito de fumar do cônjuge: OR = 0,50 (95% IC: 0,32 –

0,79). O ajuste pelo consumo de bebidas alcoólicas não revelou modificação do efeito.

Entre os entrevistados que nunca fumaram e os ex-fumantes, 60,6% dos casos e

49,5% dos controles referiram convívio com fumante (pais, cônjuge, outros parentes,

colega de trabalho) ao longo da vida (OR = 1,54 [95% IC: 1,03 – 2,30]). Foi encontrada

associação positiva com as neoplasias intracranianas para todas as categorias, sendo

estatisticamente limítrofe quando a pessoa que fumava era o pai e/ou a mãe (OR = 1,85

[95% IC: 1,01 – 3,93]). Em relação à época em que conviveram, 42,9% dos casos

informaram convívio regular com fumantes antes e depois dos 20 anos, enquanto a

maioria dos controles relatou contato apenas na vida adulta (45,4%). Esse dado é

corroborado pela informação relativa ao fumante referido: percentual semelhante de

pais e cônjuges nos casos (37,3% e 36,4%, respectivamente) e predomínio dos cônjuges

nos controles (43,6%). Não houve excesso de risco quando a convivência ocorreu

apenas na vida adulta, mas foi detectada uma associação positiva, estatisticamente

significativa, quando o fumo passivo se deu tanto antes quanto depois dos 20 anos (OR

= 1,94 [95% IC: 1,14 – 3,31] – Tabela 6.25).

61

6.5.2. Bebidas alcoólicas

O uso de bebidas alcoólicas em alguma época da vida foi relatado por 60,8% da

amostra analisada, sendo que 42,3% informaram beber regularmente por ocasião do

diagnóstico da doença atual: 72 casos (30,0%) e 143 controles (53,4%). Uma associação

negativa, estatisticamente significativa, foi detectada entre o consumo regular de

bebidas alcoólicas e as neoplasias intracranianas (OR = 0,37 [95% IC: 0,26 – 0,54]). A

estratificação por tipo histológico revelou magnitudes similares para gliomas (OR =

0,40 [95% IC: 0,23 – 0,71]) e meningiomas (OR = 0,34 [95% IC: 0,20 – 0,57]). Não se

encontrou associação para os que tinham deixado o hábito de beber (OR = 0,94 [95%

IC: 0,57 – 1,54]). A exclusão dos controles internados por traumatismos agudos não

alterou substancialmente a direcionalidade da associação (OR = 0,45 [95% IC: 0,29 –

0,69]), que se manteve na análise por tipo de bebida: cerveja, vinho, cachaça e outras

bebidas alcoólicas (Tabela 6.26).

Foram classificados como consumidores regulares de cerveja 69 casos (28,8%) e

134 controles (50,0%), tendo o consumo semanal variado entre um e 175 copos, tanto

para os casos (Mediana = 8; Q1 = 3; Q3 = 28) quanto para os controles (Mediana = 10;

Q1 = 4; Q3 = 21). Informaram consumo regular de vinho 10 casos (4,2%) e 30 controles

(11,2%), tendo seu consumo semanal variado de uma a 14 doses entre os casos

(Mediana = 2; Q1 = 1,6; Q3 = 7), e de uma a 56 doses entre os controles (Mediana = 3;

Q1 = 2; Q3 = 7).

6.5.3. Incenso

O hábito de queimar incenso foi relatado por 16,9% da amostra analisada, sendo

33 casos (13,8%) e 53 controles (19,8%). Seu uso não se revelou como fator de risco

para as neoplasias intracranianas (OR = 0,64 [95% IC: 0,40 – 1,04]).

6.5.4. Drogas ilícitas

O uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína, inalação de éter e haxixe) foi

reportado por 5,3% da amostra analisada: 10 casos (4,2%) e 17 controles (6,3%). Não se

detectou associação com significância estatística entre seu consumo e as neoplasias

intracranianas (OR = 0,65 [95% IC: 0,29 – 1,44]).

62

6.6. Antecedentes pessoais

6.6.1. História familiar de câncer

O relato de câncer em parentes próximos (pais, irmãos, filhos, avós, tios, primos,

sobrinhos) foi mais freqüente entre os casos (n = 102; 42,5%) do que entre os controles

(n = 89; 33,2%), estando significativamente associado aos tumores intracranianos (OR =

1,51 [95% IC: 1,05 – 2,18]). A análise por tipo histológico revelou associação direta

para meningiomas (OR = 1,45 [95% IC: 0,87 – 2,40]) e gliomas (OR = 1,35 [95% IC:

0,77 – 2,34]). A associação se manteve na estratificação por grau de parentesco, sendo

estatisticamente significativa para os familiares de primeiro grau e perdendo a

significância estatística para os parentes mais distantes (Tabela 6.27).

Doze participantes informaram ter conhecimento de parentes próximos que

tiveram diagnóstico de câncer de cérebro, sendo 8 casos e 4 controles (OR = 2,29 [95%

IC: 0,68 – 7,72]). Seis deles, todos familiares de casos, eram parentes de primeiro grau.

6.6.2. Traumatismo craniano

A história de traumatismo craniano por acidente ou violência foi relatada por

117 casos (48,8%) e 104 controles (38,8%), indicando um aumento do risco,

estatisticamente significativo, de neoplasias intracranianas: OR = 1,50 (IN 95%: 1,06 –

2,14). Ao se estratificar pelo número de traumas, o risco se conservou elevado e

crescente, perdendo a significância estatística para os que informaram apenas um

episódio, e mantendo-a para os que sofreram dois, três ou mais traumas, embora com

intervalos de confiança bastante amplos (X2 de tendência = 9,07; p = 0,003). A

associação positiva desapareceu quando foram levados em consideração os marcadores

de gravidade: relato de internação hospitalar, perda de consciência e/ou de memória em

decorrência do traumatismo (Tabela 6.28).

A análise do passado de traumatismo craniano por tipo histológico de tumor

apresentou associação positiva, estatisticamente não significativa, para gliomas (OR =

1,61 [95% IC: 0,94 – 2,77]) e meningiomas (OR = 1,49 [95% IC: 0,91 – 2,45]), e

ausência de associação para o conjunto dos demais diagnósticos histopatológicos. Os

casos diagnosticados por imagem ou relato cirúrgico também apresentaram associação

positiva, com significância estatística limítrofe (Tabela 6.29).

Dez casos (4,2%) e treze controles (4,9%) referiram praticar esportes nos quais

estavam sujeitos a impacto craniano (boxe, luta livre), embora dois casos e nove

63

controles, entre esses, afirmassem que efetivamente nunca os sofreram. Por outro lado,

30% dos casos e 15,4% dos controles praticantes de esportes relataram freqüência pelo

menos semanal de trauma craniano no esporte, com distribuição estatisticamente

diferente entre casos e controles (p = 0,08). O tempo de prática desses esportes variou

entre oito meses e 57 anos, sendo que cerca de 40% dos casos e 30% dos controles o

fizeram por quatro ou mais anos.

6.6.3. Tipo sangüíneo

Em relação à distribuição de casos e controles quanto a tipagem sangüínea,

houve predomínio dos tipos O positivo (26,3% dos casos e 28,4% dos controles) e A

positivo (16,7% dos casos e 18,7% dos controles). A falta de informação por

desconhecimento do paciente e ausência de registro no prontuário foi de quase 40%

para casos e controles (Tabela 6.30).

6.6.4. Fatores reprodutivos

Alguns fatores reprodutivos foram estudados no universo de mulheres

entrevistadas: 138 casos e 162 controles. Os antecedentes gestacionais foram similares

para casos e controles: 90% de casos e de controles tinham relato de gravidez anterior,

sendo que a mediana da idade da primeira gravidez completa foi aos 22 anos para os

casos (Q1 = 19; Q3 = 27) e aos 21 anos para os controles (Q1 = 18,5; Q3 = 25). Cerca

de 45% dos casos e 48% dos controles tiveram entre um e dois filhos. Já estavam na

menopausa por ocasião do diagnóstico 79 casos (57,2%) e 70 controles (43,2%), sendo

a distribuição por faixas etárias de cinco anos relativamente heterogênea nos dois

grupos (X2 5gl = 3,04; p = 0,69) (Tabela 6.31).

Foi observada uma associação direta, estatisticamente significativa, entre o

relato de menopausa anterior ao diagnóstico e as neoplasias intracranianas (OR = 1,76

[95% IC: 1,11 – 2,78]), que se manteve ao ser ajustada pela idade, perdendo a

significância estatística (OR = 1,65 [95% IC: 0,89 – 3,07]). A análise por tipo

histológico da neoplasia revelou ausência de associação com gliomas e associação

positiva, estatisticamente significativa, com meningiomas, sendo que esta conservou a

direcionalidade, mas não a significância, ao ser controlada pela idade. Menos de 10%

das mulheres na amostra estudada tinham relato de ooferectomia bilateral, não sendo

observada associação significativa com os tumores intracranianos (Tabela 6.32).

64

6.7. Exposições associadas a diagnóstico e tratamento

6.7.1. História patológica pregressa

O relato de diagnóstico médico, no passado, de alguma enfermidade sugerida

pela literatura como potencialmente associada aos tumores cerebrais, foi observado em

11,2% da amostra estudada (20 casos e 37 controles). Foram detectadas associações

positivas, sem significância estatística, com epilepsia e acidente vascular cerebral.

Nenhum entrevistado referiu ter recebido diagnóstico de leucemia, linfoma, tumor

benigno ou maligno de tecido nervoso ou de medula. O passado de tuberculose

pulmonar apresentou uma associação inversa, estatisticamente significativa, enquanto as

demais doenças pesquisadas apresentaram associações negativas, sem significância

estatística (Tabela 6.33).

A associação entre antecedente de tuberculose e neoplasias intracranianas (OR =

0,22 [95% IC: 0,07 – 0,67]) sofreu modificação superior a 20% quando estratificada

pelo hábito de beber: OR = 0,14 (95% IC: 0,02 – 1,10) entre os que relataram ingerir

bebida alcoólica uma ou mais vezes por semana e OR = 0,36 (95% IC: 0,08 – 1,47)

entre os que não bebiam.

O relato de ter sido submetido a anestesia, em decorrência de alguma cirurgia

prévia ao diagnóstico da doença atual, foi referido por 54,5% dos participantes (119

casos e 158 controles), não sendo observada associação direta com as neoplasias

intracranianas (OR = 0,72 [95% IC: 0,50 - 1,05]).

A história de ter recebido transfusão de sangue em internação anterior ao

diagnóstico da doença atual foi relatada por 7,9% dos casos e 17,5% dos controles,

mostrando uma associação inversa, estatisticamente significativa, com as neoplasias

intracranianas (OR = 0,42 [95% IC: 0,23 – 0,77]). Quando se estratificou esse relato

pelo número de transfusões recebidas, a associação se manteve, com significância

estatística para os que referiram apenas uma transfusão (Tabela 6.34).

6.7.2. Medicamentos

O uso, por período superior a 30 dias, de algum dos medicamentos selecionados

(anticonvulsivantes, analgésicos, anti-histamínicos, contraceptivos orais, diuréticos,

tranqüilizantes, vitaminas C, A e E) foi relatado por 151 casos (62,0%) e 162 controles

(60,4%), não estando associado às neoplasias intracranianas (OR = 1,11 [95% IC: 0,78

– 1,60]).

65

A classe de medicamentos mais citada foi a dos contraceptivos orais, informados

por 58 casos e 55 controles (42,0% e 34,0% das mulheres dos respectivos grupos de

estudo: X2 = 2,0; p = 0,15), apresentando uma associação positiva, com significância

estatística limítrofe após o ajuste pela idade (OR = 1,63 [95% IC: 1,00 – 2,67]).

Também foi freqüente o consumo prolongado de diuréticos e de ansiolíticos, igualmente

apresentando associações positivas, mas estatisticamente não significativas, com as

neoplasias intracranianas (Tabela 6.35).

Após exclusão de um caso que usou anticonvulsivante por apenas um mês,

pouco antes do diagnóstico, o consumo dessa classe de medicamentos foi relatado por

17 casos (7,1%) e 7 controles (2,6%), evidenciando uma associação positiva,

estatisticamente significante, com as neoplasias intracranianas (OR = 2,85 [95% IC:

1,16 – 6,99]). Na análise por tipo histológico, a associação manteve sua direcionalidade,

sendo estatisticamente significativa para gliomas (OR = 4,39 [95% IC: 1,48 – 12,99]),

mas não para meningiomas (OR = 2,81 [95% IC: 0,92 – 8,61]).

Quando foram excluídos os participantes que iniciaram o uso do medicamento

por período de tempo inferior a cinco anos do diagnóstico da doença atual, a associação

positiva continuou elevada, mas perdeu a significância estatística (OR = 2,18 [95% IC:

0,85 – 5,55]). Quanto ao princípio ativo desses medicamentos, seis controles usaram

barbitúrico e o sétimo, carbamazepina. Dez casos utilizaram, também, apenas uma

droga: barbitúrico (5 casos), clonazepan (3 casos), hidantoína (1 caso) ou

carbamazepina (1 caso). Os outros sete casos utilizaram mais de uma droga: barbitúrico

associado a hidantoína (3 casos); barbitúrico e carbamazepina (3 casos), e

carbamazepina e hidantoína (1 caso).

Em relação ao diagnóstico atual dos participantes que haviam usado

anticonvulsivantes, eram 6 meningiomas, 4 glioblastomas, 2 astrocitomas, 2 adenomas

hipofisários, 1 neurinoma, 1 oligodendroglioma e um caso sem confirmação histológica.

Entre os controles eram 3 cistos que demandaram cirurgia, 2 fraturas, 1

neurocisticercose e 1 queimadura. Vale observar que 58,8% dos casos e todos os

controles começaram a usar o anticonvulsivante mais de 10 anos antes do diagnóstico

da doença atual. Por outro lado, 8 casos e 2 controles ainda o estavam utilizando nessa

ocasião. A duração do consumo foi inferior a cinco anos em praticamente a metade dos

casos e em nenhum controle (Tabela 6.36).

66

6.8. Exposição ocupacional

6.8.1. História ocupacional

Houve uma grande variedade de trabalhos relatados pelos participantes ao

descreverem sua vida laboral. Para uma análise preliminar, foram todos listados para a

determinação do número médio de ocupações desempenhadas, assim como para

identificar as mais freqüentes em casos e controles, e em homens e mulheres.

Os 240 casos apresentaram uma média de 2,8 atividades profissionais por

pessoa, sendo que 13 nunca exerceram atividade remunerada (1 homem com deficiência

mental e 12 donas de casas). O perfil dos 268 controles foi similar: média de 2,9

atividades profissionais por pessoa e 12 donas de casa.

A Tabela 6.37 apresenta as ocupações mais mencionadas que, entre os homens,

foram: vendedor (26,5% dos casos e 22,6% dos controles), servente (22,5% dos casos e

19,8% dos controles), motorista (16,7% dos casos e 17,9% dos controles) e trabalhador

rural (15,7% dos casos e 9,4% dos controles). Entre as mulheres, as mais freqüentes

foram: empregada doméstica (31,9% dos casos e 30,9% dos controles), vendedora

(22,5% dos casos e 27,2% dos controles) e servente (21,0% dos casos e 25,9% dos

controles).

A história ocupacional está sendo submetida a uma análise mais detalhada.

Entretanto, uma primeira aproximação revelou um número reduzido em algumas

ocupações apontadas pela literatura como potencialmente associadas às neoplasias

cerebrais: produção de borracha e plástico (3 casos e 4 controles), madeira e papel (2

casos e 1 controle), cerâmica (1 caso e 2 controles) e produção de produtos químicos

(nenhum caso e 2 controles). Classificando os participantes em expostos, ou não, a

produtos químicos em atividade profissional, foi detectada uma associação positiva, sem

significância estatística, entre essa exposição (n = 102 casos e 102 controles) e as

neoplasias intracranianas (OR = 1,20 [95% IC: 0,84 – 1,72]). Essa associação não se

manteve no estrato qualificado como de baixa exposição (OR = 1,05 [95% IC: 0,66 –

1,69]), mas se confirmou no de exposição média ou alta (OR = 1,34 [95% IC: 0,87 –

2,06]).

6.8.2. Equipamentos e materiais selecionados

O risco de neoplasias intracranianas não foi significativamente diferente da

unidade, segundo o uso regular pregresso em trabalho ou lazer, para nenhum dos

67

materiais e equipamentos selecionados: reparos de aparelhos eletroeletrônicos, trabalho

com máquina de costura, couro, cosméticos, borracha ou em fábrica de papel, e

atividade de radioamador. A associação de maior magnitude foi observada para o

trabalho em fábrica de tintas, baseada em reduzido número de expostos (n = 3 casos e 1

controle; OR = 3,37 [95% IC: 0,35 – 32,59]), seguida pela exposição à pintura (OR =

1,26 [95% IC: 0,81 – 1,96]), também sem significância estatística (Tabela 6.38).

6.9. Análise multivariada

A Tabela 6.39 apresenta os modelos que melhor demonstraram o efeito da

exposição a fatores ambientais selecionados no desenvolvimento de tumores

intracranianos, através da análise por regressão logística não condicional. O modelo

mais parcimonioso incluiu o contato com solventes (OR = 7,35 [95% IC: 1,62 – 33,25]),

a exposição à luminosidade noturna (OR = 1,93 [95% IC: 1,13 – 3,30]) e a história

familiar de câncer (OR = 1,52 [95% IC: 1,05 – 2,21]). O antecedente de traumatismos

cranianos apresentou uma associação positiva, com significância estatística limítrofe.

A análise, segundo tipo histológico, das variáveis incluídas no modelo revelou

que a exposição a solventes mostrou associação positiva aos gliomas (OR bruta = 15,52

[95% IC: 2,75 – 69,49]) e a exposição à luminosidade noturna, aos meningiomas (OR

bruta = 2,50 [95% IC: 1,29 – 4,83]). Por outro lado, a história familiar de câncer

apresentou associação direta, sem significância estatística, com gliomas (OR bruta =

1,35 [95% IC: 0,77 – 2,34]) e meningiomas (OR = 1,45 [95% IC: 0,87 – 2,40]).

68

Tabela 6.1. Distribuição de freqüências de variáveis demográficas selecionadas, casos

de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Variável Estratos Casos (%) Controles (%) p-valor Sexo Masculino 102 (42,5) 106 (39,6) 0,50 Feminino 138 (57,5) 162 (60,4) Faixa etária <35 28 (11,7) 35 (13,1) 0,57 35-39 27 (11,3) 35 (13,1) 40-44 40 (16,7) 38 (14,2) 45-49 38 (15,8) 58 (21,6) 50-54 44 (18,3) 40 (14,9) 55-59 28 (11,7) 29 (10,8) 60 e + 35 (14,6) 33 (12,3) Escolaridade Nenhuma 11 (4,6) 16 (6,0) 0,86 Até a 4ª série 101 (42,1) 102 (38,1) De 5ª a 7ª série 25 (10,4) 35 (13,1) Completou 1º grau 45 (18,8) 52 (19,7) Completou 2º grau 46 (19,2) 48 (17,9) Completou 3º grau 12 (5,0) 15 (5,6) Estado marital Solteiro 37 (15,4) 34 (12,7) 0,68 Casado/vive junto 150 (62,5) 174 (64,9) Divorciado/separado 33 (13,8) 32 (11,9) Viúvo 20 (8,3) 27 (10,1) Cidade de residência Rio de Janeiro 155 (64,6) 185 (69,0) 0,53 Duque de Caxias 16 (6,7) 19 (7,1) Nova Iguaçu 13 (5,4) 18 (6,7) São João de Meriti 12 (5,0) 9 (3,4) Belford Roxo 8 (3,3) 10 (3,7) Demais cidades 36 (15,0) 27 (10,1) Tempo de moradia Menos de 5 anos 52 (21,7) 70 (26,1) 0,29 5 a 9 anos 35 (14,6) 45 (16,8) 10 anos e mais 153 (63,8) 152 (56,7)

69

Tabela 6.2. Distribuição de freqüências segundo hospital de internação, casos de

neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Hospital Casos (%) Controles (%) INCA 54 (22,5) 1 (0,4) HM Salgado Filho 45 (18,8) 66 (24,6) HM Souza Aguiar 38 (15,8) 54 (20,1) HM Miguel Couto 35 (14,6) 76 (28,4) HM da Lagoa 27 (11,3) 21 (7,8) H Geral de Bonsucesso 13 (5,4) 23 (8,6) Sra Casa de Misericórdia 7 (2,9) 2 (0,7) HM do Andaraí 5 (2,1) 12 (4,5) Clínica Particular 5 (2,1) 9 (3,4) HU Clementino Fraga Filho 4 (1,7) 2 (0,7) HE Rocha Faria 4 (1,7) 2 (0,7) H Servidores do Estado 3 (1,3) 0 (0,0) Total 240 (100,0) 268 (100,0)

Tabela 6.3. Distribuição de freqüências segundo diagnóstico histopatológico dos casos

de neoplasias intracranianas, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Diagnóstico histopatológico Nº (%) Meningiomas 85 (44,3) Gliomas Glioblastoma multiforme 29 (15,1) Astrocitoma 24 (12,5) Oligodendroglioma 7 (3,6) Glioma misto 5 (2,6) Ependimoma 2 (1,0) Subtotal 67 (34,9) Outros Adenoma de hipófise 15 (7,8) Neurinoma 8 (4,2) Hemangioblastoma 7 (3,6) Tumores embrionários 6 (3,1) Craniofaringioma 2 (1,0) Tumores da pineal 2 (1,0) Subtotal 40 (20,8) Total 192 (100,0)

70

Tabela 6.4. Distribuição de freqüência segundo diagnóstico de internação dos 268 controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Diagnóstico dos controles na internação Nº (%) Traumas Traumatismos dos membros superiores 27 (10,1) Politraumatismo 22 (8,2) Fratura de fêmur 16 (6,0) Outros 35 (13,1) Subtotal 100 (37,4)Doenças do aparelho geniturinário Mioma 25 (9,3) Outras 21 (7,8) Subtotal 46 (17,1)Doenças infecciosas 22 (8,2)Hérnias abdominais 21 (7,8)Hérnias de disco 16 (6,0)Doenças aparelho circulatório 12 (4,5)Doenças endócrinas 11 (4,1)Artrose 8 (3,0)Apendicite 7 (2,6)Queimadura 7 (2,6)Demais 18 (6,7)Total 268 (100)

71

Tabela 6.5. Distribuição de freqüências do uso de produtos contra insetos e ratos no domicílio, casos de neoplasias intracranianas e

controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Variável Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Inseticidas em spray1 127 (52,9) 124 (46,3) 1,04 (0,69 - 1,55) 1,05 (0,70 - 1,58) Raticidas 2 13 (5,4) 22 (8,2) 0,60 (0,28 - 1,28) 0,77 (0,53 - 1,13) Contra baratas 3 10 (4,2) 20 (7,5) 0,51 (0,22 - 1,15) 0,83 (0,63 - 1,10) Repelente por combustão 4 8 (3,3) 14 (5,2) 0,58 (0,23 - 1,46) 0,89 (0,70 - 1,13) Repelente elétrico 5 5 (2,1) 12 (4,5) 0,42 (0,14 - 1,26) 0,85 (0,68 - 1,06) Alguns dos acima 163 (67,5) 192 (71,6) 0,58 (0,23 - 1,46) 0,87 (0,60 - 1,28) * OR ajustada por sexo e idade. 1. Baygon, SBP, Raid, Detefon, Rodasol, outros (não lembra a marca) 2. Racumin, “chumbinho”, pó raticida 3. Matox, Neocid, mata baratas 4. Durma Bem e Alerta 5. Protector, Rodasol elétrico

Tabela 6.6. Distribuição de freqüências de exposição peridomiciliar a derivados de petróleo, casos de neoplasias intracranianas e

controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Residência Casos (%) Controle (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Em rua com tráfego intenso 65 (27,1) 64 (24,2) 1,17 (0,78 - 1,74) 1,16 (0,77 - 1,73) Próximo a posto de gasolina 47 (19,6) 52 (19,4) 1,01 (0,65 - 1,56) 0,87 (0,61 - 1,24) Próximo a refinaria de petróleo 6 (2,5) 12 (4,5) 0,54 (0,20 - 1,47) 0,51 (0,19 - 1,40) Em alguma das opções acima 96 (40,0) 104 (38,8) 0,95 (0,66 - 1,36) 0,86 (0,60 - 1,23)

* OR ajustada por sexo e idade.

72

Tabela 6.7. Distribuição de freqüências de relato de restauração dentária com amálgama de mercúrio, casos de neoplasias intracranianas e

controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Restauração dentária com amálgama de mercúrio Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Presente 118 (49,2) 132 (49,3) 1,06 (0,74 - 1,51) 1,10 (0,77 - 1,60)

Nº de obturações que recebeu

Menos de 5 73 (61,9) 82 (62,1) 1,05 (0,70 - 1,58) 1,11 (0,74 - 1,69) 5 ou mais 37 (31,4) 45 (34,1) 0,97 (0,59 - 1,61) 1,00 (0,78 - 1,29)

Idade à primeira restauração

Antes dos 20 anos 49 (41,5) 62 (47,0) 0,94 (0,60 - 1,47) 0,96 (0,60 - 1,54) 20 anos ou mais 52 (44,1) 52 (40,2) 1,16 (0,74 - 1,83) 1,09 (0,87 - 1,37)

* OR ajustada por sexo e idade.

73

Tabela 6.8. Distribuição de freqüências do uso de produtos para cabelos em mulheres, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Produtos para os cabelos Casos* (%) Controles* (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada** (95% IC)Tintura permanente 67 (48,6) 88 (54,3) 0,82 (0,52 - 1,29) 0,79 (0,50 - 1,35) Tintura semipermanente 34 (24,6) 36 (22,2) 1,18 (0,69 - 2,01) 1,25 (0,72 - 2,15) Hena 17 (12,3) 13 (8,0) 1,62 (0,76 - 3,48) 1,80 (0,83 - 3,91) Pelo menos 1 vez por mês 9 (52,9) 5 (38,5) 2,24 (0,73 - 6,84) 2,51 (0,81 - 7,78) Menos freqüente 7 (41,2) 7 (53,8) 1,24 (0,42 - 3,64) 1,25 (0,74 - 2,11) Alisante / hené 60 (43,5) 76 (46,9) 0,88 (0,56 - 1,39) 0,92 (0,58 - 1,46) Qualquer tintura / hena 94 (39,2) 118 (44,0) 0,82 (0,49 - 1,34) 0,81 (0,49 - 1,35) Alguma menção 135 (56,3) 160 (59,7) 0,88 (0,62 – 1,25) 0,93 (0,60 – 1,47)

* Apenas mulheres: 138 casos e 162 controles ** OR ajustada por idade

74

Tabela 6.9. Distribuição de freqüências de substâncias presentes em tinturas e alisantes de cabelos em mulheres, casos de neoplasias

intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Substâncias presentes em tinturas e alisantes de cabelos

Casos* (%) Controles* (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada** (95% IC)

Cobre 27 (19,6) 25 (15,4) 1,79 (0,97 - 3,32) 1,88 (1,01 - 3,51) Erva hené 21 (15,2) 23 (14,2) 1,44 (0,75 - 2,77) 1,55 (0,80 - 3,01) Peróxido de hidrogênio 15 (10,9) 18 (11,1) 1,27 (0,61 - 2,66) 1,25 (0,59 - 2,63) Álcool etílico 24 (17,4) 32 (19,8) 1,13 (0,61 - 2,06) 1,16 (0,63 - 2,12) Lauril éster sulfato de sódio 40 (29,0) 54 (33,3) 1,08 (0,64 - 1,82) 1,12 (0,66 - 1,89) Sais de amônia 67 (48,6) 92 (56,8) 1,03 (0,61 - 1,74) 1,06 (0,63 - 1,79) Pirogalol 14 (10,1) 22 (13,6) 0,92 (0,44 - 1,89) 1,25 (0,59 - 2,63) Álcool cetoester arílico 40 (29,0) 65 (401,) 0,82 (0,49 - 1,37) 0,80 (0,48 - 1,35)

* Apenas mulheres: 138 casos e 162 controles ** OR ajustada por idade

75

Tabela 6.10. Distribuição de freqüências do uso de cosméticos em mulheres casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro,

1999-2002.

Cosméticos Casos* (%) Controles* (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada** (95% IC)Base 44 (31,9) 37 (22,8) 1,61 (0,96 - 2,69) 1,63 (0,97 - 2,73) Sombra 37 (26,8) 46 (28,4) 0,95 (0,57 - 1,58) 1,03 (0,61 - 1,73) Blush 37 (26,8) 47 (29,0) 0,92 (0,56 - 1,54) 0,95 (0,57 - 1,58) Batom 105 (76,1) 132 (81,5) 0,75 (0,43 - 1,31) 0,81 (0,46 - 1,44) Creme para rosto 56 (40,6) 73 (45,1) 0,84 (0,53 - 1,34) 0,88 (0,55 - 1,40) Delineador 34 (24,6) 49 (30,2) 0,78 (0,46 - 1,30) 0,83 (0,49 - 1,40) Qualquer cosmético 115 (83,3) 142 (87,7) 0,74 (0,38 – 1,41) 0,81 (0,42 – 1,58) * Apenas mulheres: 138 casos e 162 controles ** OR ajustada por idade

76

Tabela 6.11. Distribuição de freqüências de produtos selecionados armazenados no domicílio, casos de neoplasias intracranianas e controles,

Rio de Janeiro, 1999-2002.

Produto Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Solventes 13 (5,4) 2 (0,7) 7,62 (1,70 - 34,11) 7,69 (1,70 - 34,74) Bateria de automóvel 4 (1,7) 1 (0,4) 4,53 (0,50 - 40,77) 4,42 (0,49 - 39,98) Tintas 14 (5,9) 7 (2,6) 2,32 (0,92 - 5,85) 2,33 (0,92 - 5,92) Metais 5 (2,1) 3 (1,1) 1,88 (0,44 - 7,95) 1,77 (0,41 - 7,59) Pneus / borracha 4 (1,7) 5 (1,9) 0,89 (0,24 - 3,36) 0,87 (0,23 - 3,28) Tecido 5 (2,1) 7 (2,6) 0,79 (0,24 - 2,80) 0,82 (0,26 - 2,64) Plástico 1 (0,4) 5 (1,9) 0,22 (0,03 - 1,90) 0,21 (0,02 - 1,84)

* OR ajustada por sexo e idade

77

Tabela 6.12. Distribuição de freqüências de exposição a radiografias de crânio e pescoço, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio

de Janeiro, 1999-2002.

Motivo para ter realizado radiografia de crânio e pescoço

Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)

RX dentes 86 (35,8) 111 (41,4) 0,85 (0,59 - 1,23) 0,85 (0,59 – 1,23)Traumatismo encefálico 14 (5,8) 25 (9,3) 0,60 (0,31 - 1,19) 0,58 (0,30 – 1,16)Cefaléia 12 (5,0) 9 (3,4) 1,51 (0,63 - 3,66) 1,53 (0,63 – 3,71)Sinusite 11 (4,6) 12 (4,5) 1,02 (0,44 - 2,37) 1,05 (0,45 – 2,43)Problemas de coluna cervical 6 (2,5) 2 (0,7) 3,41 (0,68 - 17,06) 3,51 (0,70 - 17,66)Cirurgia 5 (2,1) 3 (1,1) 1,88 (0,44 - 7,95) 1,71 (0,40 - 7,32)Tireóide 2 (0,8) 1 (0,4) 2,24 (0,20 - 24,90) 2,10 (0,19 - 23,69)Convulsão 2 (0,8) 2 (0,7) 1,12 (0,16 - 8,00) 1,09 (0,15 - 7,89)Outros motivos ** 2 (0,8) 8 (3,0) 0,27 (0,06 - 1,30) 0,26 (0,06 - 1,25)Algum dos acima 118 (49,2) 137 (51,1) 1,02 (0,71 - 1,45) 1,01 (0,99 - 1,03)

* OR ajustada por sexo e idade ** Casos: labirintite; Controles: amnésia, distúrbio mental, pesquisa de doenças em olhos, ouvido ou ocupacional

78

Tabela 6.13. Distribuição de freqüências de exposição à radiografia dentária, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro,

1999-2002.

Radiografia dos dentes Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Idade à primeira radiografia Antes dos 25 anos 23 (26,7) 39 (35,1) 0,65 (0,37 - 1,15) 0,65 (0,37 - 1,15) 25 anos ou mais 41(47,7) 53 (47,8) 0,85 (0,53 - 1,36) 0,91 (0,60 - 1,37) Freqüência Anual 5 (5,8) 11 (9,9) 0,51 (0,18 - 1,50) 0,50 (0,17 - 1,46)

* OR ajustada por sexo e idade

79

Tabela 6.14. Distribuição de freqüências de antecedentes de realização de abreugrafia, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Abreugrafia Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Fez alguma vez na vida 152 (63,3) 180 (67,2) 0,92 (0,62 - 1,35) 0,85 (0,57 - 1,28) Freqüência relatada Só 1 vez 41 (27,0) 45 (25,0) 0,99 (0,58 - 1,68) 0,89 (0,52 - 1,54) Entre 2 e 5 vezes 54 (35,5) 78 (43,3) 0,75 (0,47 - 1,21) 0,81 (0,63 - 1,04) Mais de 5 vezes 19 (12,5) 36 (20,0) 0,57 (0,30 - 1,09) 0,76 (0,59 - 0,96) Idade à primeira Antes dos 15 anos 22 (14,5) 32 (17,8) 0,75 (0,40 - 1,40) 0,67 (0,35 - 1,30) Entre 15 e 19 anos 53 (34,9) 69 (38,3) 0,83 (0,52 - 1,35) 0,85 (0,66 - 1,11) Entre 20 e 24 anos 29 (19,1) 31 (17,2) 1,02 (0,56 - 1,85) 0,98 (0,80 - 1,22) Acima dos 24 anos 23 (15,1) 27 (15,0) 0,92 (0,49 - 1,76) 0,89 (0,74 - 1,06)

* OR ajustada por sexo e idade

80

Tabela 6.15. Distribuição de freqüências da presença de fontes de energia elétrica visíveis de residência, casos de neoplasias intracranianas e

controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Fonte de energia elétrica Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Residência atual, qualquer tempo Transformador em poste 143 (59,6) 172 (64,2) 0,81 (0,57 - 1,17) 0,80 (0,56 - 1,15) Linha ou torre de transmissão 64 (26,7) 79 (29,5) 0,86 (0,58 - 1,27) 0,85 (0,58 - 1,26) Estação ou subestação de distribuição 14 (5,8) 24 (9,0) 0,63 (0,32 - 1,24) 0,61 (0,31 - 1,21) Algum dos acima 160 (67,2) 187 (70,6) 0,86 (0,59 – 1,25) 0,83 (0,57 – 1,22) Residindo há 10 ou mais anos 1 Transformador em poste 98 (64,1) 99 (65,1) 0,92 (0,57 - 1,47) 0,92 (0,56 - 1,51) Linha ou torre de transmissão 38 (24,8) 49 (32,2) 0,68 (0,44 - 1,12) 0,67 (0,40 - 1,11) Estação ou subestação de distribuição 11 (7,2) 13 (8,6) 0,82 (0,35 - 1,88) 0,77 (0,33 - 1,79) Residindo há 20 ou mais anos 2 Transformador em poste 63 (71,6) 60 (68,2) 1,09 (0,57 - 2,10) 1,09 (0,54 - 2,21) Linha ou torre de transmissão 25 (28,4) 32 (36,4) 0,67 (0,35 - 1,27) 0,70 (0,37 - 1,33) Estação ou subestação de distribuição 9 (10,2) 7 (8,0) 1,29 (0,46 - 3,62) 1,43 (0,50 - 4,12)

* OR ajustada por sexo e idade 1. N = 153 casos e 152 controles 2. N = 88 casos e 88 controles

81

Tabela 6.16. Distribuição de freqüências segundo distância de fontes de energia elétrica, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Distância da fonte de energia elétrica Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Transformador em poste Até 19 m 49 (34,8) 49 (30,8) 0,98 (0,60 - 1,60) 0,97 (0,59 - 1,58) De 20 a 99 m 51 (36,2) 48 (30,2) 1,04 (0,64 - 1,69) 1,02 (0,63 - 1,67) 100 m ou mais 42 (30,4) 75 (46,3) 0,55 (0,34 - 0,88) 0,55 (0,34 - 0,88) Linha ou torre de transmissão Até 99 m 10 (15,6) 11 (13,9) 0,97 (0,40 - 2,33) 1,03 (0,42 - 2,51) De 100 a 999 m 22 (34,4) 32 (40,5) 0,73 (0,41 - 1,31) 0,71 (0,39 - 1,28) 1000 m ou mais 32 (50,0) 36 (45,6) 0,95 (0,56 - 1,59) 0,95 (0,55 - 1,57) Estação ou subestação de distribuição Até 499 m 5 (35,7) 12 (63,2) 0,45 (0,16 - 1,29) 0,43 (0,15 - 1,25) 500 m ou mais 9 (64,3) 11 (36,8) 0,88 (0,36 - 2,16) 0,87 (0,35 - 2,15)

* OR ajustada por sexo e idade

82

Tabela 6.17. Distribuição de freqüências de aparelhos elétricos no cômodo em que dormiam, casos de neoplasias intracranianas e controles,

Rio de Janeiro, 1999-2002.

Aparelho elétrico Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Ventilador 215 (89,6) 239 (89,2) 1,01 (0,57 - 1,78) 1,00 (0,57 - 1,77) TV 148 (61,7) 173 (64,6) 0,86 (0,60 - 1,24) 0,87 (0,60 - 1,25) Relógio 110 (45,8) 125 (46,6) 0,96 (0,67 - 1,36) 0,97 (0,68 - 1,38) Rádio 93 (38,8) 120 (44,8) 0,76 (0,54 - 1,09) 0,76 (0,53 - 1,09) Condicionador de ar 49 (20,4) 54 (20,1) 1,01 (0,66 - 1,57) 1,00 (0,65 - 1,55) Geladeira 11 (4,6) 16 (6,0) 0,75 (0,34 - 1,65) 0,76 (0,34 - 1,67) Aquário 4 (1,7) 2 (0,7) 2,16 (0,39 - 11,90) 2,31 (0,41 -12,91) Sterilair 3 (1,3) 6 (2,2) 0,55 (0,14 - 2,22) 0,56 (0,14 - 2,27) Algum dos acima 234 (97,5) 266 (89,2) 0,29 (0,06 - 1,47) 0,30 (0,06 - 1,50)

* OR ajustada por sexo e idade

83

Tabela 6.18. Distribuição de freqüências de pessoas que mantinham ligados à noite os aparelhos elétricos no cômodo em que dormiam, casos

de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Distância da cabeceira de aparelho ligado à noite

Caso s(%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)

Ventilador 180 (83,7) 205 (85,8) 0,92 (0,61 – 1,39) 0,93 (0,62 – 1,41) Até 1 m 44 (24,4) 61 (29,8) 0,76 (0,45 – 1,29) 0,75 (0,44 – 1,28) Mais de 1 m 136 (75,6) 142 (68,3) 1,01 (0,66 – 1,55) 1,01 (0,66 – 1,56)

Relógio 103 (93,6) 117 (93,6) 0,96 (0,67 – 1,36) 0,97 (0,68 – 1,38) Até 1 m 65 (57,4) 83 (72,1) 0,85 (0,57 – 1,27) 0,85 (0,57 – 1,28) Mais de 1 m 37 (41,5) 33 (27,0) 1,22 (0,72 – 2,06) 1,24 (0,73 – 2,10)

Televisão 59 (39,9) 54 (31,2) 1,28 (0,84 – 1,95) 1,29 (0,84 – 1,96) Até 1 m 10 (16,9) 9 (16,7) 1,30 (0,52 – 3,28) 1,32 (0,52 – 3,34) Mais de 1 m 49 (83,1) 44 (81,5) 1,31 (0,83 – 2,06) 1,31 (0,83 – 2,06)

Condicionador de ar 29 (59,2) 35 (64,8) 0,91 (0,54 – 1,54) 0,90 (0,53 – 1,52) Até 1 m 8 (27,6) 8 (22,9) 1,10 (0,40 – 2,98) 1,08 (0,40 – 2,93) Mais de 1 m 21 (72,4) 27 (77,1) 0,85 (0,47 – 1,56) 0,84 (0,46 – 1,53)

Rádio 24 (25,8) 43 (35,8) 0,58 (0,34 – 0,98) 0,57 (0,34 – 0,98) Até 1 m 12 (50,0) 25 (58,1) 0,50 (0,24 – 1,01) 0,48 (0,23 – 0,98) Mais de 1 m 12 (50,0) 18 (41,9) 0,69 (0,32 – 1,46) 0,72 (0,34 – 1,54)

Geladeira 11 (100,0) 16 (100,0) 0,75 (0,34 – 1,65) 0,76 (0,34- 1,67) Até 1 m 2 (18,2) 3 (18,7) 0,73 (0,12 – 4,40) 0,73 (0,08 – 5,39) Mais de 1 m 9 (81,8) 13 (81,3) 0,76 (0,32 – 1,80) 0,76 (0,32 – 1,82)

* OR ajustada por sexo e idade

84

Tabela 6.19. Distribuição de freqüências do hábito de dormir com a luz acesa, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro,

1999-2002.

Dormir com luz acesa Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Tinham o hábito 42 (17,5) 26 (9,7) 1,97 (1,17 – 3,33) 2,00 (1,18 – 3,39)Freqüência

Diário 25 (59,5) 17 (65,4) 1,80 (0,94 – 3,42) 1,84 (0,96 – 3,52)Outra periodicidade 14 (33,3) 9 (34,6) 1,90 (0,81 – 4,49) 1,90 (0,80 – 4,48)

* OR ajustada por sexo e idade

85

Tabela 6.20. Distribuição de freqüências de contato com animais selecionados, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro,

1999-2002.

Animal Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Coelho 32 (13,4) 19 (7,1) 2,03 (1,12 - 3,68) 2,11 (1,16- 3,85) Macaco, mico 5 (2,1) 3 (1,1) 1,89 (0,45 - 7,99) 1,85 (0,43 - 7,85) Gato 85 (35,7) 102 (38,2) 0,90 (0,63 - 1,29) 0,91 (0,63 - 1,31) Cachorro 170 (71,1) 201 (75,3) 0,81 (0,54 - 1,20) 0,79 (0,53 - 1,17) Hamster, porquinho da Índia 12 (5,1) 17 (6,5) 0,77 (0,36 - 1,65) 0,78 (0,36 - 1,66) Aves domésticas** 87 (38,5) 120 (45,8) 0,74 (0,52 - 1,06) 0,73 (0,51 - 1,06) Gado 31 (13,0) 46 (17,2) 0,72 (0,44 - 1,18) 0,69 (0,42 - 1,13) Cavalo 35 (14,7) 53 (19,9) 0,70 (0,44 - 1,11) 0,65 (0,41 - 1,05) Tartaruga 19 (8,1) 34 (12,8) 0,60 (0,33 - 1,07) 0,62 (0,34 - 1,12) Papagaio 18 (7,6) 34 (12,8) 0,56 (0,31 - 1,03) 0,54 (0,29 - 0,99) Sapo 3 (1,3) 6 (2,3) 0,56 (0,14 - 2,25) 0,57 (0,14 - 2,32) Cabra, bode 37 (15,5) 68 (25,5) 0,54 (0,34 - 0,84) 0,51 (0,32 - 0,80) Porco 38 (15,9) 71 (26,6) 0,52 (0,34 - 0,81) 0,52 (0,33 - 0,80)

* OR ajustada por sexo e idade **galinha, ganso, marreco, pato, pombo

86

Tabela 6.21. Distribuição de freqüências de idade ao primeiro contato e tempo de contato com coelhos, cabras e porcos, casos de neoplasias

intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Animal Extratos Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Coelho Idade ao 1º contato Menor que 10 anos 7 (21,9) 7 (36,8) 1,20 (0,42 - 3,49) 1,28 (0,44 - 3,74) 10 anos ou mais 24 (75,0) 12 (63,2) 2,41 (1,18 - 4,93) 2,48 (1,21 - 5,10) Duração Até 5 anos 27 (84,4) 12 (63,2) 2,71 (1,34 - 5,48) 2,87 (1,41 - 5,85) Mais de 5 anos 5 (15,6) 7 (36,8) 0,86 (0,27 - 2,75) 0,85 (0,27 - 2,73) Cabra Idade ao 1º contato Menor que 10 anos 22 (59,5) 56 (82,4) 0,39 (0,23 – 0,66) 0,37 (0,22 – 0,63) 10 anos ou mais 14 (37,8) 11 (16,2) 1,25 (0,56 – 2,83) 1,19 (0,53 – 2,70) Duração Até 5 anos 14 (37,8) 18 (26,5) 0,77 (0,37 – 1,58) 0,75 (0,36 – 1,54) Mais de 5 anos 22 (59,5) 48 (70,6) 0,45 (0,26 – 0,78) 0,43 (0,25 – 0,74) Porco Idade ao 1º contato Menor que 10 anos 24 (63,2) 54 (76,1) 0,43 (0,26 – 0,73) 0,43 (0,25 – 0,72) 10 anos ou mais 13 (34,2) 17 (23,9) 0,75 (0,35 – 1,58) 0,75 (0,36 – 1,59) Duração Até 10 anos 16 (42,1) 32 (45,1) 0,49 (0,26 - 0,92) 0,51 (0,27 - 0,96) Mais de 10 anos 22 (57,9) 39 (54,9) 0,55 (0,32 - 0,96) 0,52 (0,30 - 0,92)

* OR ajustada por sexo e idade

87

Tabela 6.22. Distribuição de freqüências de história de animais daninhos encontrados no domicílio, casos de neoplasias intracranianas e

controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Animal Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Morcego 41 (17,2) 27 (10,1) 1,84 (1,09 – 3,10) 1,82 (1,08 – 3,07) Pulgas 69 (28,8) 69 (25,8) 1,16 (0,77 – 1,75) 1,20 (0,81 – 1,79) Piolho 79 (33,1) 80 (30,0) 1,15 (0,78 – 1,71) 1,21 (0,83 – 1,78) Carrapato 76 (31,7) 88 (33,0) 0,94 (0,64 – 1,39) 0,96 (0,66 – 1,78) Rato ou ratazana 125 (52,5) 153 (57,3) 0,82 (0,57 – 1,19) 0,83 (0,58 – 1,18) Algum dos acima 177 (73,8) 200 (74,6) 0,97 (0,65 - 1,45) 0,95 (0,64 – 1,43)

* OR ajustada por sexo e idade

Tabela 6.23. Distribuição de freqüências de história de residência e/ou trabalho em área rural, casos de neoplasias intracranianas e controles,

Rio de Janeiro, 1999-2002.

Residência em área rural (anos) Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Residiu 103 (42,9) 128 (47,8) 0,82 (0,58 - 1,17) 0,78 (0,55 - 1,12)Tempo de moradia

Até 5 anos 23 (22,3) 32 (25,0) 0,73 (0,41 – 1,32) 0,73 (0,41 – 1,31)De 6 a 10 19 (18,4) 17 (13,3) 1,14 (0,57 – 2,29) 1,11 (0,55 – 2,23)De 11 a 15 19 (18,4) 28 (21,9) 0,69 (0,37 – 1,30) 0,68 (0,36 – 1,28)De 16 a 20 24 (23,3) 30 (23,4) 0,82 (0,46 – 1,47) 0,82 (0,45 – 1,48)Mais de 20 anos 18 (17,5) 21 (16,4) 0,88 (0,45 – 1,72) 0,86 (0,43 – 1,72)

* OR ajustada por sexo e idade X2 4gl = 1,10; p = 0,89359

88

Tabela 6.24. Distribuição de freqüências do tipo de tabaco, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Tipo Casos (%) Controles (%)Apenas cigarro:

Com filtro 78 (87,7) 100 (79,4)Sem filtro 2 (2,2) 5 (4,0)Com e sem filtro 6 (6,7) 12 (9,5)Subtotal 86 (96,6) 117 (92,9)

Apenas cachimbo 1 (1,1) 1 (0,8)Cigarro com filtro e:

Fumo de rolo 0 (0,0) 4 (3,2)Cachimbo 2 (2,2) 1 (0,8)Charuto 0 (0,0) 1 (0,8)Cigarrilha 0 (0,0) 1 (0,8)Cigarro de palha 0 (0,0) 1 (0,8)Subtotal 2 (2,2) 1 (6,4)

Total 89 (100,0) 126 (100,0)

X2 8gl = 7,18; p = 0,52

89

Tabela 6.25. Distribuição de freqüências de história de convivência com fumante, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Fumo passivo Casos Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Fumante passivo 118 (60,6) 94 (49,5) 1,53 (1,02 - 2,30) 1,57 (1,04 - 2,37) Quem fumava

Pai / mãe 44 (37,3) 27 (28,7) 1,85 (1,01 - 3,93) 1,87 (1,03 - 3,38) Cônjuge 43 (36,4) 41 (43,6) 1,19 (0,67 - 2,10) 1,09 (0,60 - 1,95) Outro parente 24 (20,3) 18 (19,1) 1,51 (0,74 - 3,10) 1,50 (0,72 - 3,10) Colegas de trabalho 7 (5,9) 7 (7,4) 1,14 (0,37 - 3,45) 1,21 (0,38 - 3,83)

Tempo de convivência Até os 20 anos 28 (23,7) 18 (18,6) 1,89 (0,98 - 3,68) 1,85 (0,96 - 3,59) Após os 20 anos 39 (32,8) 44 (45,4) 1,08 (0,64 - 1,83) 0,96 (0,56 - 1,66) Antes e depois dos 20 anos 51 (42,9) 32 (33,0) 1,94 (1,14 - 3,31) 1,86 (1,10 - 3,15)

* OR ajustada por sexo e idade

90

Tabela 6.26. Distribuição de freqüências de uso de bebidas alcoólicas, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Uso de bebida alcoólica Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Consome bebida 72 (30,0) 143 (53,4) 0,37 (0,26 – 0,54) 0,33 (0,23 – 0,49) Tipo de bebida

Cerveja 69 (28,8) 134 (50,0) 0,40 (0,28 – 0,58) 0,37 (0,25 – 0,54) Vinho 10 (4,2) 30 (11,2) 0,33 (0,16 – 0,69) 0,31 (0,15 – 0,65) Cachaça 12 (5,0) 19 (7,1) 0,69 (0,33 – 1,44) 0,60 (0,28 – 1,31) Outras 5 (2,1) 9 (3,4) 0,60 (0,20 – 1,81) 0,59 (0,19 – 1,79) * OR ajustada por sexo e idade

91

Tabela 6.27. Distribuição de freqüência de relato de história familiar de câncer, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002

História familiar de câncer Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Presente 102 (42,5) 89 (32,8) 1,51 (1,05 – 2,18) 1,51 (1,05 – 2,17) Grau de parentesco

Primeiro grau 61 (59,8) 47 (52,8) 1,71 (1,10 – 2,67) 1,64 (1,04 – 2,57) Outro 41 (40,2) 42 (47,2) 1,29 (0,79 – 2,10) 1,03 (0,97 – 1,10)

* OR ajustada por sexo e idade

92

Tabela 6.28. Distribuição de freqüências de história de traumatismo craniano, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

História de traumatismo craniano Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC) Presente 117 (48,8) 104 (38,8) 1,50 (1,06 - 2,14 1,49 (1,49 - 2,122)Número de traumas ** 3)

1 81 (69,2) 84 (80,8) 1,29 (0,88 - 1,89) 1,29 (0,87 - 1,902)2 19 (16,2) 11 (10,6) 2,31 (1,06 - 5,03) 2,45 (1,11 - 5,409)3 ou mais 11 (9,4) 4 (3,8) 3,67 (1,14 - 11,82) 3,96 (1,21 - 12,944)

Marcadores de gravidade Internação devido ao trauma 15 (12,8) 22 (21,2) 0,75 (0,38 - 1,48) 1,29 (0,88 - 1,89)Perda de consciência 22 (18,8) 30 (28,8) 0,86 (0,48 - 1,54) 0,86 (0,48 - 1,543)Perda de memória 5 (4,3) 6 (5,8) 0,94 (0,28 - 3,13) 0,94 (0,29 - 3,192)Alguma das opções acima 25 (10,4) 44 (16,4) 0,64 (0,38 – 1,08) 0,63 (0,37 - 1,089)

* OR ajustada por sexo e idade ** X2 de tendência = 9,07; p = 0,003

93

Tabela 6.29. Distribuição de freqüências de história de traumatismo craniano segundo diagnóstico histopatológico, casos de neoplasias

intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Passado de traumatismo craniano por diagnóstico histopatológico

Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)

Gliomas 34 (50,7) 104 (38,8) 1,61 (0,94 - 2,77) 1,45 (0,84 - 2,52) Meningioma 41 (48,2) 104 (38,8) 1,49 (0,91 - 2,45) 1,58 (0,96 - 2,63) Outros tipos 16 (40,0) 104 (38,8) 1,04 (0,53 - 2,06) 1,01 (0,51 - 2,00) Sem histologia 26 (54,2) 104 (38,8) 1,85 (1,00 - 3,44) 1,86 (1,00 - 3,50) Todos 117 (48,8) 104 (38,8) 1,50 (1,06 - 2,14) 1,49 (1,04 - 2,12)

* OR ajustada por sexo e idade

94

Tabela 6.30. Distribuição de freqüências de tipo de sangue, casos de neoplasias intracranianas e controle, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Tipo de sangue Casos (%) Controles (%) O positivo 63 (26,3) 76 (28,4)A positivo 40 (16,7) 50 (18,7)A negativo 15 (6,3) 4 (1,5)B positivo 11 (4,6) 16 (6,0)O negativo 10 (4,2) 12 (4,5)AB positivo 6 (2,5) 8 (3,0)B negativo 2 (0,8) 1 (0,4)AB negativo 1 (0,4) 0 (0,0)NSI 92 (38,3) 101 (37,7)

X2 8gl = 10,33; p-valor = 0,24269

95

Tabela 6.31. Distribuição de freqüências de relato de menopausa em mulheres, por faixa etária, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Faixa etária Casos (%) Controles (%)< 40 2 (2,5) 1 (1,4)40-44 7 (8,9) 4 (5,7)45-49 11 (13,9) 17 (24,3)50-54 18 (22,8) 15 (21,4)55-59 16 (20,3) 13 (18,6)60 e + 25 (31,6) 20 (58,6)Total 79 (100,0) 70 (100,0)

X2

5gl = 3,04; pvalor = 0,693

96

Tabela 6.32. Distribuição de freqüências de variáveis relativas à saúde reprodutiva em mulheres, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Fatores reprodutivos Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Menopausa

Presente (n = 138) 79 (57,2) 70 (43,2) 1,76 (1,11 – 2,78) 1,65 (0,89 – 3,07) Meningiomas (n = 66) 41 (62,1) 70 (43,2) 2,16 (1,20 – 3,87) 1,67 (0,75 – 3,72) Gliomas (n = 25) 11 (44,0) 70 (43,2) 1,03 (0,44 – 2,41) 0,81 (0,26 – 2,56)

Ooferectomia Presente (n = 138) 10 (7,2) 13 (8,0) 0,90 (0,38 – 2,11) 0,83 (0,35 – 1,96) Meningiomas (n = 66) 7 (10,6) 13 (8,0) 1,36 (0,52 – 3,58) 1,21 (0,45 – 3,22) Gliomas (n = 25) 1 (4,0) 13 (8,0) 0,48 (0,06 – 3,82) 0,48 (0,06 – 3,82)

* OR ajustada por idade ao diagnóstico da doença atual

97

Tabela 6.33. Distribuição de freqüências de relato de doenças prévias, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Doenças Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)AVC 5 (2,1) 3 (1,1) 1,88 (0,44 - 7,95) 1,76 (0,41 - 7,47) Epilepsia 5 (2,1) 4 (1,5) 1,42 (0,38 - 5,36) 1,42 (0,38 - 5,37) Outro câncer 3 (1,3) 3 (1,1) 1,12 (0,22 - 5,59) 1,05 (0,21 - 5,32) Toxoplasmose 2 (0,8) 5 (1,9) 0,44 (0,09 - 2,31) 0,47 (0,09 - 2,43) Meningite/abscesso cerebral 1 (0,4) 3 (1,5) 0,37 (0,04 - 3,58) 0,35 (0,04 - 3,41) Tuberculose 4 (1,7) 19 (7,1) 0,22 (0,08 - 0,69) 0,22 (0,07 - 0,66)

* OR ajustada por sexo e idade

98

Tabela 6.34. Distribuição de freqüências de exposição a transfusão de sangue, casos de neoplasias intracranianas e controles, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Passado de transfusão de sangue Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Presente 19 (7,9) 47 (17,5) 0,41 (0,23 - 0,72) 0,40 (0,23 - 0,71)

Número de transfusões** 1 15 (78,9) 32 (68,1) 0,48 (0,25 - 0,90) 0,47 (0,25 - 0,90) 2 ou mais 3 (15,8) 11 (23,4) 0,28 (0,08 - 1,01) 0,50 (0,26 - 0,96)

* OR ajustada por sexo e idade ** 1 caso e 4 controles não sabiam informar quantas transfusões haviam recebido

99

Tabela 6.35. Distribuição de freqüências de classes de medicamentos utilizados por mais de 30 dias, casos de neoplasias intracranianas

e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Grupos de medicamentos mais usados Casos (%) Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada* (95% IC)Anticoncepcionais ** 58 (4,2) 55 (34,0) 1,41 (0,88 - 2,26) 1,63 (1,00 - 2,67) Diuréticos 30 (12,5) 25 (9,3) 1,39 (0,79 - 2,44) 1,38 (0,78 - 2,45) Ansiolíticos 29 (12,1) 20 (7,5) 1,70 (0,93 - 3,09) 1,70 (0,92 - 3,13) Anticonvulsivantes 17 (7,1) 7 (2,6) 2,85 (1,16 - 6,99) 2,89 (1,17 - 7,11)

* OR ajustada por sexo e idade ** apenas mulheres

100

Tabela 6.36. Distribuição de freqüências do tempo de uso anticonvulsivantes em relação ao diagnóstico da doença atual, casos

de neoplasias intracranianas e controles, Rio de Janeiro, 1999-2002.

Tempo (anos) Casos (n = 17)

Controles (n = 7)

Total (n, %)

Início (1) 1 a 4 4 0 4 (16,7)5 a 9 3 0 3 (12,5)10 a 19 3 2 5 (20,8)20 e + 7 5 12 (50,5)

Fim (2) não deixou 8 2 10 (41,7)1 a 4 2 1 3 (12,5)5 a 9 1 0 1 (4,2)10 a 19 3 3 6 (25,0)20 e + 3 1 4 (16,7)

Duração (3) 1 a 4 8 0 8 (33,3)5 a 9 4 3 7 (29,2)10 a 19 3 1 4 (16,7)20 e + 2 3 5 (20,8)

1. Tempo entre o início do uso do medicamento e o diagnóstico da doença atual 2. Tempo entre o término do uso do medicamento e o diagnóstico da doença atual 3. Tempo de uso do medicamento

101

Tabela 6.37. Distribuição de freqüências das ocupações exercidas durante a vida, casos de neoplasias intracranianas e controles,

Rio de Janeiro, 1999-2002.

Gênero Ocupação Casos (%) Controles (%) Homens (*) N = 102 (%) N = 106 (%) Vendedor / balconista 27 (26,5) 24 (22,6) Servente / faxineiro 23 (22,5) 21 (19,8) Motorista / taxista 17 (16,7) 19 (17,9) Trabalhador rural 16 (15,7) 10 (9,4) Segurança / vigia 16 (15,7) 14 (13,2) Mecânico 14 (13,7) 9 (8,5) Pedreiro 13 (12,7) 11 (10,4) Recruta 11 (10,8) 7 (6,6) Mulheres (**) N = 138 N = 162 Doméstica 44 (31,9) 50 (30,9) Vendedora / balconista 31 (22,5) 44 (27,2) Servente / faxineira 29 (21,0) 42 (25,9) Costureira 24 (17,4) 34 (21,0) Secretária / escritório 16 (11,6) 27 (16,7) Cozinheira 14 (10,1) 18 (11,1) Acompanhante / babá 14 (10,1) 26 (16,0) Trabalhadora rural 11 (8,0) 10 (6,2)

(*) X2 7gl = 2,13; p-valor = 0,95202; 1 (1,0%) caso nunca trabalhou. (**) X2 7gl = 3,12; p-valor = 0,87324; 12 (8,7%) casos e 12 (7,4%) controles nunca trabalharam fora.

102

Tabela 6.38. Distribuição de freqüências de exposição a materiais e equipamentos selecionados, casos de neoplasias intracranianas e controles,

Rio de Janeiro, 1999-2002.

Variáveis Casos Controles (%) OR bruta (95% IC) OR ajustada * (95% IC) Pintura 51 (21,3) 47 (17,5) 1,26 (0,81 - 1,96) 1,26 (0,81 – 1,96) Reparo de eletroeletrônicos 47 (19,6) 52 (19,4) 1,00 (0,65 - 1,56) 0,92 (0,55 – 1,51) Máquina de costura 43 (17,9) 45 (16,8) 1,07 (0,68 - 1,70) 1,12 (0,69 – 1,81) Trabalho com couro 13 (5,4) 18 (6,7) 0,79 (0,38 - 1,65) 0,80 (0,38 – 1.68) Trabalho com cosméticos 13 (5,4) 20 (7,5) 0,71 (0,34 - 1,45) 0,75 (0,36 – 1,56) Trabalho com borracha 10 (4,2) 18 (6,7) 0,60 (0,27 - 1,33) 0,58 (0,26 – 1,29) Fábrica de papel 4 (1,7) 5 (1,9) 0,89 (0,24 - 3,35) 0,82 (0,21 – 3,16) Fábrica de tintas 3 (1,3) 1 (0,4) 3,37 (0,35 - 32,59) 3,19 (0,33 – 30,98) Radioamador 3 (1,3) 3 (1,1) 1,11 (0,22 - 5,57) 1,03 (0,20 – 5,23)

* OR ajustada por sexo e idade.

103

Tabela 6.39. Modelos da logística não condicional entre neoplasias intracranianas e variáveis selecionadas de exposição ambiental, Rio de

Janeiro, 1999-2002.

Nº Variáveis beta OR 95% IC -2 log da verossimilhança 1 Contato com solventes 2,0295 7,61 (1,70 – 34,06) 692,135 2 Contato com solventes 1,9694 7,17 (1,59 – 32,26) 686,334 Dormir com a luz acesa 0,6438 1,90 (1,12 – 3,23) 3 Contato com solventes 1,9948 7,35 (1,63 – 33,25) 662,836 Dormir com luz acesa 0,6593 1,93 (1,13 – 3,30) História familiar de câncer 0,4220 1,52 (1,05 – 2,21) 4 Contato com solventes 1,9400 6,96 (1,54 – 31,51) 657,293 Dormir com luz acesa 0,6261 1,87 (1,09 – 3,21) História familiar de câncer 0.3939 1,48 (1,02 – 2,15) História de traumatismo craniano 0,3583 1,43 (0,99 – 2,06)

104

7. DISCUSSÃO

O presente trabalho apresenta os resultados de um estudo exploratório que

avaliou a associação entre tumores intracranianos e um amplo conjunto de exposições

ambientais. Apesar da amostragem de casos e controles ter sido relativamente reduzida,

tendo em vista o número de hipóteses testadas, ainda assim as associações observadas

podem ser relevantes, à medida que proporcionam diretrizes para que outros estudos

epidemiológicos aprofundem a natureza dessas associações, gerando e testando

hipóteses mais específicas.

Este trabalho tem limitações, de resto partilhadas por muitos estudos caso-

controle de tumores cerebrais: a amostra pequena, levando a número reduzido de casos

por estratos de idade, sexo e histologia; a acurácia das respostas à entrevista em

pacientes com doença intracraniana sob tratamento, assim como dos familiares, que

respondem quando da impossibilidade do próprio paciente; o potencial viés de memória

introduzido no estudo; a falta de meios adequados para avaliar as exposições

cumulativas de fatores ambientais complexos; a dificuldade de interpretar os resultados,

face às comparações múltiplas. Esses fatores podem explicar diferenças entre os

resultados, ou sua magnitude, ou direcionalidade em relação a algumas das associações

observadas em outros estudos epidemiológicos.

O reduzido tamanho amostral observado nos estudos caso-controle de neoplasias

cerebrais decorre da relativa raridade da distribuição da doença na população, levando à

proposta de estudos multicêntricos para alcançar um maior número de participantes e

possibilitar análises mais consistentes. Entretanto, a carência de pesquisas sobre esses

tumores na realidade brasileira justifica que um estudo inicial seja restrito a uma

população selecionada, no caso os residentes na região metropolitana do Rio de Janeiro.

Algumas estratégias foram empregadas com o objetivo de alcançar uma boa

acurácia nas respostas do presente estudo. Sempre que possível, as entrevistas foram

realizadas antes do procedimento cirúrgico, devido à possibilidade de maior dificuldade

de comunicação no pós-operatório, sendo posteriormente descartados os questionários

daqueles não tiveram confirmação diagnóstica. Foi assegurada a interrupção da

entrevista sempre que o respondente a solicitasse, ou quando o entrevistador notava o

desconforto do entrevistado, evitando respostas descuidadas por cansaço, sendo que, em

sua vigência, a entrevista era completada em outro momento. Na eventualidade de o

105

caso selecionado não estar com condições físicas de responder ao questionário, foi

entrevistado o familiar que supostamente detinha o maior volume de informações sobre

ele. Em geral, os cônjuges não tiveram dificuldade em informar sobre as questões

relativas à vida adulta do paciente e pais ou irmãos informaram bem aquelas referentes à

infância e adolescência. Cabe lembrar que a proporção de respondente-substituto foi

relativamente reduzida (15,4%), considerando-se a gravidade da doença em questão.

O viés de memória pode ocorrer em estudos de delineamento caso-controle,

quando casos e controles informam com diferente acurácia os eventos ocorridos em sua

vida que poderiam estar relacionados com a doença em estudo. Para evitar esse possível

erro sistemático, foram selecionados controles hospitalares que estariam sujeitos a

estímulos similares para recordação das variáveis de exposição investigadas. Entretanto,

a elevada proporção de controles vítimas de acidentes (37,4%) que, em geral, não

associavam a doença atual a nenhum evento da vida, mas à fatalidade, pode ter

contribuído para o insucesso parcial dessa estratégia.

Embora não tenha sido possível evitar que os entrevistadores conhecessem o

status de caso ou controle, o treinamento enfatizou a importância na padronização de

procedimentos para a condução da entrevista para todos participantes. O cumprimento

dessa orientação era conferido quando os entrevistadores eram solicitados a comentar as

entrevistas.

Importantes limitações aos achados apresentados neste estudo são a falta de

dados primários da exposição às variáveis sob investigação e o pequeno número de

indivíduos expostos, levando a intervalos de confiança demasiado amplos. A avaliação

das exposições ocupacionais foi limitada pela baixa prevalência das exposições

relatadas.

Por outro lado, deve ser assinalado que o presente estudo tem alguns pontos

fortes que respaldam a interpretação de seus resultados. Em primeiro lugar, o elevado

percentual de participação, uma vez que 94,4% dos elegíveis foram efetivamente

entrevistados, enquanto a participação não alcançou 70% em outros estudos (Preston-

Martin et al., 1989; Mack et al., 1991; Hurley et al., 1996; Villeneuve et al., 2002).

Além disso, a proporção de respondentes substitutos (15,4%) foi bastante inferior aos

43% a 46% relatados por outros autores (Cicuttini et al., 1997; Lee et al., 1997;

Wrensch et al., 2000).

106

A confirmação histopatológica de 80% dos casos, similar à de outros trabalhos

publicados, aliada à segunda leitura de mais de 90% das lâminas, com concordância

acima de 80%, oferecem robustez a este estudo.

O treinamento cuidadoso das entrevistadoras, assim como a revisão de todas as

entrevistas logo após sua realização, com o objetivo de identificar lacunas ou dados

incoerentes, e a pronta correção de eventuais falhas, sustentam a qualidade dos dados.

Finalmente, a obtenção de informações pertinentes foi possível graças à adoção

de um questionário detalhado, validado pela IARC, que possibilitou a averiguação de

um vasto conjunto de variáveis previamente apontadas como possíveis fatores de risco

para o desenvolvimento de tumores cerebrais.

As seguintes variáveis apresentaram associações positivas, estatisticamente

significativas, com as neoplasias intracranianas: exposição a solventes, exposição a

luminosidade noturna, história familiar de câncer, uso de anticonvulsivantes,

traumatismos cranianos, contato com morcegos e coelhos e fumo passivo. Outras

variáveis apresentaram associações negativas, com significância estatística: exposição a

cigarro e a bebidas alcoólicas, contato com cabras e porcos, história pregressa de

transfusão sangüínea e antecedente de tuberculose. Algumas variáveis, apontadas em

outros estudos, não se mostraram estatisticamente associadas com os tumores de cérebro

nessa investigação: trabalho ou residência em área rural, exposição a radiação ionizante

e não ionizante, exposição a derivados do petróleo, outras exposições ocupacionais,

fatores hormonais e uso de tintura de cabelo.

A associação positiva de maior magnitude, no presente estudo, foi observada

entre a exposição a solventes e as neoplasias intracranianas, ajustada pela exposição à

luminosidade noturna e à história familiar de câncer (OR = 7,35 [95% IC: 1,62 –

33,25]), com amplo intervalo de confiança, devido ao pequeno número de expostos.

A associação entre solventes e tumores cerebrais tem apresentado resultados

controversos na literatura. Estudos desenvolvidos nos Estados Unidos indicaram que

trabalhadores potencialmente expostos a solventes, óleos lubrificantes e hidrocarbonetos

apresentaram riscos aproximadamente duas vezes maiores para tumores do sistema

nervoso central, seja comparando-os com os demais cânceres do Registro de Câncer de

Missouri (Brownson et al., 1990), seja analisando as declarações de óbito em região

onde se concentram indústrias petroquímicas (Heineman et al., 1994). Também na

Suécia, estudo caso-controle de base populacional detectou excesso de risco acima de

107

dois em homens com exposição a solventes (Rodvall et al., 1996). Risco de magnitude

similar foi observado em um estudo no Registro de Câncer de Base Populacional de

Xangai (China), que comparou mulheres adultas que sofreram exposição ocupacional

provavelmente alta a solventes orgânicos com as taxas esperadas para cada ocupação

(Heineman et al., 1995). Cocco e colaboradores (1999) detectaram um excesso

significativo de 10% na mortalidade por câncer do sistema nervoso central em relação

aos óbitos por outras causas, excluindo as neoplasias e as doenças neurológicas, em

mulheres americanas potencialmente expostas a solventes. Contraditoriamente, uma

metanálise com 55 estudos de coorte, publicados entre 1966 e 1993, relativos à

mortalidade de trabalhadores expostos a solventes orgânicos, não revelou excesso de

risco para esses tumores (Chen & Seaton, 1996).

Uma dificuldade nos estudos epidemiológicos que envolvem solventes é que, em

geral, os indivíduos estiveram expostos a misturas que contêm diversos tipos de

solventes, tornando difícil incriminar um agente específico como causa da doença

estudada. Algumas atividades profissionais têm sido relacionadas a excesso na

incidência de neoplasias cerebrais, particularmente: (a) indústria da borracha

(Monson & Fine, 1978; Englund et al., 1982; Jones, 1986; Thomas & Waxweiler, 1986;

Burch et al., 1987; Reif et al., 1989; Heineman et al., 1995; Navas-Acién et al., 2002);

(b) indústria petroquímica (Sweney et al., 1986; Thomas & Waxweiler, 1986; Tsai et

al., 1997; Hu et al., 1998; Divine et al., 1999a; Divine et al., 1999b; Sathiakumar et al.,

2001; Wong et al., 2001; Navas-Acién et al., 2002); (c) químicos (Thomas &

Waxweiler, 1986; Navas-Acién et al., 2002); (d) pintores (Reif et al., 1989; Aronson et

al., 1999; Navas-Acién et al., 2002); (e) mecânicos de automóveis (Brownson et al.,

1990; Heineman et al., 1995; Inskip et al., 1995; Andersson et al., 2002); e (f)

trabalhadores de conservação de estradas (Thomas & Waxweiler, 1986; McLaughlin

et al., 1987; Navas-Acién et al., 2002). Não foram identificados os agentes etiológicos

associados a esse excesso de neoplasias cerebrais, mas a exposição a solvente é comum

a esse conjunto de ocupações (Rêgo, 1998).

A maior fonte de exposição não ocupacional a solventes está ligada a atividades

de lazer, como pintura de vidro, porcelana, tela e outras, que podem proporcionar uma

exposição relativamente alta, uma vez que tais atividades costumam ser realizadas em

ambientes fechados, com multiplicidade de tintas e solventes. Outras fontes de

exposição são as emissões industriais, os vapores de gasolina, os gases de exaustão de

108

motores, a fumaça de cigarro e a contaminação de mananciais de água, embora

nenhuma atinja os níveis elevados das exposições ocupacionais (Rêgo, 1998).

No presente estudo, tais atividades foram avaliadas pelo relato de

armazenamento domiciliar de tintas (OR = 2,32) e a prática de pintura (OR = 1,26),

tendo sido detectadas associações diretas, sem significância estatística.

Em relação ao hábito de dormir com a luz acesa, traduzindo-se em exposição

noturna à luminosidade, as neoplasias intracranianas foram quase duas vezes mais

freqüentes entre os participantes do estudo que mantinham tal hábito, mesmo após

controlar pela exposição a solventes e história familiar de câncer (OR = 1,93 [95% IC:

1,13 – 3,30]). Este é um achado instigante, não tendo sido apontado pela literatura

revisada, e não podendo ser explicado no presente trabalho pelos tumores de pineal,

dado que apenas dois casos tiveram confirmação dessa neoplasia, sendo que nenhum

dormia regularmente com a luz acesa. Por outro lado, chama a atenção o aumento da

associação com esta variável quando se analisa o subgrupo de meningiomas (OR = 2,50

[95% IC: 1,29 – 4,83]).

Uma possível explicação para a associação encontrada pode estar na deficiência

de melatonina (hormônio produzido pela glândula pineal) subseqüente à exposição

noturna à luz elétrica. A melatonina é sintetizada e secretada durante o período escuro

do ciclo das 24 horas diárias, sendo o tempo de sua produção noturna proporcional à

duração da noite (Pévet, 2003). Essa produção é afetada pela claridade, sendo suprimida

quando há exposição à luz com intensidade, duração e espectro determinados, durante o

período noturno (Arendt, 2003). Suspeita-se que a iluminação noturna decorrente de

atividades sociais, hábito de ver televisão até tarde ou mudanças de turnos no trabalho

pode levar a retardo na fase do sono, e/ou sonolência, em desacordo com o relógio

interno (Arendt, 2003).

A melatonina desempenha um papel importante na regulação do ritmo

circadiano, no sono e no humor, podendo, talvez, interferir na maturação sexual, na

reprodução, no envelhecimento e no crescimento de tumores. Estudos in vivo e in vitro

sinalizam que ela é um potente eliminador de radicais tóxicos, protegendo contra o dano

celular, embora em concentrações bastante superiores às fisiológicas. Há evidência, em

estudos experimentais, de que a melatonina influencie o crescimento de tumores

espontâneos e induzidos em animais, mas sua relação com a oncogênese em seres

109

humanos é controversa, embora a maioria dos estudos aponte uma ação protetora

(Brzezinski, 1997).

Não se conhece o mecanismo pelo qual a melatonina inibiria o crescimento

tumoral. Algumas hipóteses têm sido aventadas: (a) atividade antimitótica, inibindo a

proliferação celular; (b) modulação da atividade de receptores celulares; (c) modulação

da resposta imune, aumentando a produção de citoquinas; e (d) eliminação de radicais

livres (Brzezinski, 1997).

O presente estudo não detectou associação entre a exposição aos campos

eletromagnéticos, estimada pelo relato de proximidade a fontes de transmissão de

energia elétrica (poste de luz com transformador elétrico, linha e torre de transmissão,

estação de distribuição de energia elétrica, hábito de dormir com aparelhos elétricos

ligados no mesmo cômodo), e as neoplasias intracranianas. Essa associação é

considerada fraca, tendo sido mais estudada nos tumores da infância. Uma possível

relação de causalidade ainda não foi documentada por estudos laboratoriais, sendo

necessário, todavia, esclarecer questões relativas a intensidade, freqüência e duração da

exposição. Não há evidências de que os campos eletromagnéticos sejam mutagênicos,

mas acredita-se que possam ser promotores ou co-promotores do processo de

carcinogênese (Miller et al., 1997).

Os estudos realizados com trabalhadores de companhias de eletricidade têm

apresentado resultados contraditórios. Uma metanálise de estudos relativos à associação

entre a exposição ocupacional a campos eletromagnéticos e o câncer de cérebro analisou

29 trabalhos publicados até 1994, concluindo que há um pequeno excesso de risco (de

10 a 20%), mas estatisticamente significativo, embora a falta de informação adequada

sobre a exposição e o efeito dose-resposta não permita inferir que tal exposição cause

tumor cerebral em trabalhadores do setor elétrico (Kheifets et al., 1995). Resultado

similar foi observado por Cocco e colaboradores (1999) em estudo de exposição

ocupacional, com base em declarações de óbito de mulheres americanas. Também no

Canadá, estudo caso-controle de base populacional detectou excesso de risco para os

tumores cerebrais por exposição ocupacional a campos magnéticos, sendo o risco

significativo apenas para glioblastoma multiforme (Villeneuve et al., 2002). Por outro

lado, outros estudos, realizados nos Estados Unidos, Canadá, França e Reino Unido, não

encontraram estimativas pontuais de risco significativamente diferentes da unidade

(Sorahan et al., 2001).

110

Miller e colaboradores (1997) realizaram uma revisão dos estudos

epidemiológicos publicados relativos a esse tema, dando maior ênfase à avaliação das

técnicas utilizadas nesses estudos para estimar a exposição. Os autores relatam que os

estudos ocupacionais mostraram associação fraca, sem tendência aparente, sendo que os

de melhor qualidade sugeriam o envolvimento de outros fatores, além dos campos

eletromagnéticos. Em relação à exposição ambiental, não ocupacional, concluem que as

evidências eram fracas para os tumores de cérebro da infância, e que os dados, então

disponíveis, eram insuficientes para avaliar seu papel nos tumores cerebrais de adultos.

No que tange à exposição não ocupacional, um estudo caso-controle realizado

no registro de câncer de base populacional de Taiwan (China) também não encontrou

associação entre exposição residencial a campos eletromagnéticos e tumores cerebrais

(Li et al., 1997).

Minder & Pfluger (2001), pesquisando uma coorte de trabalhadores da

companhia de trens da Suíça, observaram excesso de risco para tumores cerebrais nos

manobristas (OR = 5,06 [IC 95%: 1,21 – 21,20]) e cobradores (OR = 2,67 [IC 95%:

0,75 – 9,624]), mas não nos maquinistas (OR = 1,02 [IC 95%: 0,23 – 4,55]), embora

esta última categoria tivesse maior nível de exposição aos campos eletromagnéticos de

baixa freqüência. Os autores sugerem a existência de outra exposição, comum a

manobristas e cobradores, sendo improvável que os campos eletromagnéticos sejam os

únicos responsáveis por esse achado. Afirmam, ainda, que o risco de câncer de cérebro

deve estar mais relacionado com a exposição aos campos elétricos do que aos

magnéticos. Em nossa opinião, a exposição aos solventes poderia atuar como iniciador e

os campos eletromagnéticos como fator promotor (Koifman, 1993).

A associação direta, estatisticamente significativa, entre história familiar de

câncer e tumores intracranianos apresentou a mesma magnitude na razão de chances

bruta (OR = 1,51 [95% IC: 1,05 – 2,18]) e na análise multivariada (OR = 1,52 [95% IC:

1,05 – 2,21]), demonstrando que ela se mantém mesmo depois de ajustada pelos dois

outros fatores estatisticamente significativos do modelo: exposição a solventes e a

luminosidade noturna. A associação foi mais elevada para a história familiar de câncer

de cérebro (n = 8 casos e 4 controles: OR = 2,29 [95% IC: 0,68 – 7,72]), embora

perdendo a significância estatística. Esses resultados são consistentes com outros

estudos que estimaram um risco relativo em torno de dois para a relação entre a história

111

familiar de câncer e os tumores cerebrais (Wrensch et al., 1997; Hemminki et al., 2001;

Malmer et al., 2003).

Essa associação tem sido avaliada por alguns autores. Um estudo caso-controle

pareado, realizado em Toronto (Canadá), mostrou um excesso no relato de história

familiar de câncer entre os casos em relação aos controles (OR = 1,46; p = 0,08), sendo

esse excesso ainda mais evidente, embora sem significância estatística, quando o

familiar também tinha câncer de cérebro: OR = 6,0; p = 0,12 (Burch et al., 1987). Nos

Estados Unidos, outro estudo apontou freqüências similares de história familiar de

câncer em casos e controles para as diferentes localizações de câncer, mas excesso de

risco quando um parente de primeiro grau tinha história de câncer de cérebro (Wrensch

et al., 1997). Os autores validaram esta última informação, obtida na entrevista, por

meio de busca em prontuários médicos e declarações de óbito, com aumento da razão de

chances de 1,7 (IC 95%: 0,9 – 3,2) para 2,3 (IC 95%: 1,0 – 5,8). Fizeram parte desse

estudo quatro casos (nenhum controle) de portadores de condições genéticas com

reconhecida predisposição para tumores de cérebro (neurofibromatose tipo 1: OR = 20;

e esclerose tuberosa: OR = 22).

Dois estudos com dados do Registro de Câncer de Base Populacional, da Suécia,

corroboraram a história familiar de câncer, particularmente do sistema nervoso, como

fator de risco para os tumores cerebrais. Hemminki e colaboradores (2001) estudaram

os tumores de cérebro em maiores de 14 anos, notificados entre 1958 e 1996, e

analisaram as neoplasias de seus pais, comparando o número de casos observados com o

esperado, segundo as taxas da população por faixa etária. Encontraram associações

positivas, e estatisticamente significativas, com algumas localizações de câncer materno

ou paterno (sistema nervoso, tireóide, endométrio, melanoma e reto). Observaram que

2,1% dos pacientes tinham mãe ou pai com câncer do sistema nervoso central, notando

aumento do risco tanto para o conjunto desses tumores (SIR = 1,7 [IC 95%: 1,4 – 2,0]),

quanto para astrocitomas (SIR = 2,4 [IC 95%: 1,7 – 3,3]) e meningiomas (SIR = 2,5 [IC

95%: 1,3 – 4,3]).

Malmer e colaboradores (2002) pesquisaram as neoplasias primárias de cérebro

de todas as faixas etárias, notificadas entre 1958 e 1997, comparando o número de casos

de câncer em parentes de primeiro grau, e em consortes, com o esperado na população.

Não observaram excesso de casos do conjunto das neoplasias em cônjuges ou parentes

próximos. O número observado de tumores primários de cérebro em cônjuges foi

112

similar ao esperado (SIR = 0,99 [IC 95%: 0,80 – 1,20]), enquanto os parentes de

primeiro grau apresentaram um aumento significativo do risco (SIR = 1,66 [IC 95%:

1,50 – 1,82]). Nestes, mas não nos cônjuges, o risco de tumores cerebrais do mesmo

tipo histológico foi especialmente elevado: meningiomas (SIR = 2,17 [IC 95%: 1,44 –

3,14]), gliomas de alto grau (SIR = 2,30 [IC 95%: 1,66 – 3,11]) e gliomas de baixo grau

(SIR = 3,84 [IC 95%: 2,43 – 5,76]). Os autores comentam que seus resultados são

compatíveis com outros estudos que sugerem uma origem genética para os gliomas

familiares. Observam ainda que, mesmo que não tenham encontrado excesso de risco

em cônjuges, não se pode excluir uma causalidade ambiental: pode haver diferenças no

meio ambiente partilhado com parentes de primeiro grau (principalmente na infância) e

com consortes (na vida adulta). Acrescentam que não se pode descartar um efeito mais

complexo na relação entre genes e ambiente como possível causa para agregação

familiar.

Na Finlândia, um estudo comparou o número de casos observados nos membros

de famílias com dois ou mais casos de gliomas e o esperado na população. No período

de 1953 e 1997, o número total de cânceres nos membros das famílias estudadas foi

próximo à média populacional (SIR = 0,9 [IC 95%: 0,7 – 1,1]). Os autores observaram

um excesso significativo do risco de meningiomas (SIR = 4,4 [IC 95%: 1,2 – 11,0]),

mas não de outras localizações (Paunu et al., 2002).

Outros estudos não encontraram associação entre história familiar de câncer de

tumores cerebrais (Preston-Martin et al., 1989; Ryan et al., 1992b; Schlehofer et al.,

1992; Zampieri et al., 1994; Cicutinni et al., 1997; Hill et al., 2003). A inconsistência

entre os resultados dos estudos publicados pode ser decorrente de diversas razões, tais

como: o fato de agrupar os diferentes tipos histológicos de tumores cerebrais, o pequeno

tamanho das amostras e a má-classificação no relato da história familiar de câncer entre

casos e controles (Inskip et al., 1995).

Há consenso na literatura quanto à associação entre os tumores cerebrais e

algumas síndromes hereditárias: neurofibromatose 1 e 2, síndrome de Li-Fraumeni,

esclerose tuberosa, síndrome de Turcot, síndrome Gorlin e doença de von Hippel-

Lindau (Bondy et al., 1994; Preston-Martin, 1996; Wrensch et al., 1997; Hemminki et

al., 2001; Osborne et al., 2001). Entretanto, nenhum participante dessa investigação era

portador de alguma delas, o que não surpreende, levando-se em conta a raridade de suas

distribuições na população geral.

113

Excluindo essas síndromes, há divergência entre os autores quanto ao papel da

história de câncer em familiares dos portadores de tumores cerebrais. A agregação

familiar pode ser uma fatalidade, não havendo qualquer associação causal, mas mero

acaso. Além disso, sua existência não permite inferir associação hereditária, uma vez

que, em geral, as famílias compartilham hábitos e outras variáveis ambientais. Os

autores que contestam a importância do componente hereditário alegam que os relatos

publicados de agregação familiar apresentam perfil distinto do esperado para doenças

hereditárias: não seguem um padrão previsível de hereditariedade, não se observa o

envolvimento de múltiplas gerações, nem a tendência a diagnóstico em idade mais

precoce nas gerações mais novas; não há predileção por sexo, a maioria dos membros

da família não é afetada, e os casos tendem a ocorrer em um período de tempo

relativamente curto, inclusive em irmãos e cônjuges (Ikizler et al., 1992; Grossman et

al., 1999). Outros autores afirmam como evidências do componente hereditário: os

resultados de estudos de alterações citogenéticas; o relato de famílias com vários casos

com histopatologias similares e diagnósticos na mesma faixa etária (em diferentes

pontos do tempo); e a pesquisa genealógica de casos de gliomas, mostrando um

ancestral comum ou excesso de risco em comparação com a população geral (Bondy et

al., 1994; Inskip et al., 1995; Li et al., 1995; Osborne et al., 2001; Paunu et al., 2002;

Malmer et al., 2003).

No presente estudo foi detectada uma associação positiva, estatisticamente

significativa, entre o passado de traumatismo craniano e o conjunto das neoplasias

intracranianas (OR = 1,50). Na estratificação por número de traumas, o risco se

conservou elevado e crescente, com significância estatística para dois episódios ou

mais. A análise por tipo histológico do tumor apresentou associação positiva,

estatisticamente não significativa, para gliomas (OR = 1,61) e meningiomas (OR =

1,49). Em conformidade com a literatura, a associação positiva não se sustenta quando

confrontada com marcadores da gravidade do evento: hospitalização, perda de

consciência e/ou de memória em decorrência do traumatismo (Burch et al., 1987;

Preston-Martin et al, 1989; Hu et al., 1998; Preston-Martin et al, 1998).

A relação entre traumatismos cranianos e as neoplasias cerebrais tem sido alvo

de controvérsias por mais de cem anos (Schlehofer et al, 1992; Preston-Martin et al,

1998; Nygren et al., 2001). Muitos estudos relataram a conexão entre um tumor

cerebral, notadamente meningioma, e uma lesão de crânio ocorrida vários anos antes.

114

Alguns relatos de casos apresentaram evidências circunstanciais convincentes, como o

fragmento de metal encontrado no centro de um meningioma, presumivelmente devido

a uma explosão que atingiu o paciente 20 anos antes, ou a presença de cicatriz ou

depressão deixadas como marca da fratura no local do tumor, em 8% de uma série

clínica de meningiomas (Preston-Martin et al, 1998). Outros autores observaram que um

terço de seus pacientes com tumores cerebrais relatavam traumatismos cranianos

anteriores (Bondy & Ligon, 1996; Preston-Martin & Mack, 1996). Também estudos

caso-controles detectaram excesso de risco para meningiomas em homens e mulheres

com história de traumatismo encefálico de maior gravidade e em homens que lutavam

boxe como esporte (Burch et al., 1987; Preston-Martin et al, 1989; Schlehofer et al,

1992; Preston-Martin et al, 1998). As evidências epidemiológicas de associação

parecem mais fortes para meningiomas, embora tenha sido igualmente relatada

associação positiva com gliomas (Preston-Martin et al, 1989; Ryan et al., 1992b; Hu et

al., 1998; Preston-Martin et al, 1998).

Não se conhece bem o mecanismo pelo qual os traumatismos encefálicos

poderiam levar ao desenvolvimento dos tumores cerebrais. Acredita-se que as lesões

traumáticas possam potencializar os efeitos de outras exposições, seja pela indução da

proliferação celular, seja pela ruptura da arquitetura cerebral, incluindo a quebra da

barreira hematoencefálica. Sabe-se que a liberação de autacóides (como bradiquinina,

histamina e ácido aracnóideo), que ocorre em condições patológicas como infecção,

inflamação, trauma ou hemorragia, pode modificar as características da barreira

hematoencefálica, aumentando sua permeabilidade e facilitando a passagem de

substâncias tóxicas para o cérebro. Inskip e colaboradores (1995) argumentam que o

risco de meningioma após um trauma pode depender do desenvolvimento de inflamação

crônica ou de um fenômeno de invasão posterior ao trauma inicial. Hu e co-autores

(1998) referem que o desenvolvimento de glioblastoma pode refletir uma proliferação

reativa das células astrogliais no local do trauma. Nygren e colaboradores (2001)

discutem que mudanças genéticas, como ativação de oncogenes celulares e inativação

de genes supressores tumorais, em seqüência a reparo do tecido por divisão celular,

estariam na gênese desses tumores. Algumas evidências experimentais sugerem que o

trauma poderia agir como um co-carcinógeno para a indução de gliomas e

meningiomas. Assim, o mecanismo natural de proliferação celular, para recuperação do

tecido atingido pelo trauma, atuando em células já lesadas por outro carcinógeno

115

iniciador, conduziriam à formação tumoral (Berleur & Cordier, 1995; Inskip et al.,

1995; Bondy & Ligon, 1996; Preston-Martin & Mack, 1996; Hu et al., 1998; Inskip et

al., 1998; Preston-Martin et al., 1998; Nygren et al., 2001).

A possibilidade de essa associação ser explicada por viés de memória precisa ser

considerada, uma vez que, particularmente entre leigos, os traumatismos cranianos são

freqüentemente associados ao desenvolvimento de tumores, levando os casos a

responder de forma mais completa, por já terem cogitado que uma lesão sofrida no

passado poderia ter causado o tumor. A suspeita desse viés é corroborada por vários

estudos em que o excesso de risco encontrado perde a significância estatística quando se

restringe a lesões que demandaram atenção médica. Para evitá-lo, alguns pesquisadores

sugerem limitar a investigação a traumas com certo grau de severidade, ou seja: aqueles

que resultaram em consulta médica, perda de consciência ou vertigem, tendo ocorrido

pelo menos dois anos antes do diagnóstico (Preston-Martin et al, 1983; Burch et al.,

1987; Preston-Martin et al, 1989; Preston-Martin, 1996; Preston-Martin & Mack, 1996;

Preston-Martin et al, 1998; Wrensch et al., 2000).

Mesmo em estudos de coortes, em que o viés de memória não desempenha papel

importante, os resultados são discordantes. Enquanto o estudo da coorte de pacientes

hospitalizados por traumatismo encefálico entre 1977 e 1992, na Dinamarca, detectou

um pequeno excesso de risco (SIR = 1,2 [IC 95%: 1,0 – 1,3]), estudo similar

desenvolvido na Suécia, entre 1965 e 1994, não encontrou associação (SIR = 1,0 [IC

95%: 0,9 – 1,2]). Na análise dos dois estudos foram excluídos os casos detectados no

primeiro ano após o trauma, para não serem computados os acidentes ocorridos em

função do tumor e as neoplasias assintomáticas descobertas em decorrência da

investigação (viés de detecção). Nos dois trabalhos, os autores enfatizam o papel do viés

de memória nos resultados dos estudos caso-controle e concluem que, se o traumatismo

craniano aumenta o risco de tumores, esse aumento é muito pequeno ou protelado por

décadas após o trauma (Inskip et al., 1998; Nygren et al., 2001).

Entretanto, a associação não deve ser descartada, tendo em vista que alguns

estudos que pesquisaram tanto meningiomas quanto gliomas encontraram os

traumatismos como fator de risco para os primeiros, mas não para os últimos, apontando

que o achado não foi devido à lembrança diferenciada entre casos e controles (Preston-

Martin, 1996). Uma possível explicação para os estudos epidemiológicos não

detectarem associação causal convincente pode ser o fato de a associação, se existir, não

116

ser direta, uma vez que dados experimentais mostram que o trauma pode agir como co-

carcinógeno na presença de carcinógeno iniciador, como, por exemplo, os compostos N-

nitrosos. Portanto, sua pesquisa como fator de risco deve ser continuada, com

investigação mais apurada que avalie possíveis interações e minimize o viés de

memória. Tais estudos devem ser conduzidos em populações grandes, pela baixa

prevalência tanto das lesões traumáticas, quanto dos tumores (Preston-Martin et al,

1998).

No presente estudo, foi detectado um excesso de risco para neoplasias

intracranianas em relação ao diagnóstico de epilepsia (OR = 1,42) e ao uso de drogas

anticonvulsivantes (OR = 2,85), pelo menos um ano antes do diagnóstico atual, sendo

apenas o último estatisticamente significativo. Não foi observada associação com algum

medicamento específico, talvez em decorrência da variedade de princípios ativos

mencionados, não obstante o número relativamente pequeno de participantes que os

utilizaram. Outros autores encontraram associações diretas com o uso de

anticonvulsivantes em estudos de coortes de pacientes epilépticos, em filhos de

mulheres que os utilizaram durante a gravidez e em estudos caso-controle (Preston-

Martin & Mack, 1996; Wrensch et al., 1997; Schlehoffer et al., 1999; Lamminpää et al.,

2002).

As associações entre os tumores cerebrais e essas variáveis (história pregressa de

convulsão, epilepsia e uso de anticonvulsivantes) não são fáceis de ser interpretadas.

Sabe-se que as convulsões fazem parte do quadro clínico da epilepsia e também podem

ser sintomas iniciais de neoplasias cerebrais. Para avaliar sua ocorrência em gliomas,

um estudo foi realizado em prontuários de pacientes diagnosticados entre 1980 e 1995,

em hospital de referência para a região sudeste da Noruega, revelando que 65,1% deles

registravam convulsões epilépticas durante a doença oncológica, em sua maioria antes

do diagnóstico radiológico (Lote et al., 1997). A prevalência da história de epilepsia

apresentou uma associação inversa, estatisticamente significativa, com a graduação dos

tumores, sendo maior para os gliomas de baixo grau (85%) do que para astrocitomas

(69%) ou glioblastomas (49%), indicando, segundo os autores, que o próprio quadro

convulsivo seleciona os pacientes para um diagnóstico mais precoce. Por outra parte,

tanto a epilepsia quanto as drogas utilizadas em seu tratamento têm sido apontadas

como possíveis fatores de risco para essas neoplasias, sendo difícil dissociá-las (Inskip

et al., 1995; Wrensch et al., 1997).

117

Um estudo caso-controle, realizado em São Francisco (EUA), detectou um

aumento do risco de gliomas em participantes com história de epilepsia, espasmos ou

convulsões (OR = 6,7 [95% IC: 3,0 – 15,2]), estatisticamente significativo, inclusive

quando tal história era restrita a eventos ocorridos pelo menos três anos antes do

diagnóstico (OR = 3,3 [95% IC: 1,4 – 7,9]). Os autores alertam quanto à dificuldade na

análise dessa questão e reconhecem que seu estudo não permite identificar

adequadamente o tipo de relação entre epilepsia e gliomas, nem diferenciar o papel do

quadro convulsivo e do uso de anticonvulsivante, já que praticamente todos os que

relatavam convulsão tinham recebido medicamento (Wrensch et al., 1997).

Schlehoffer e colaboradores (1999) detectaram um aumento de seis vezes no

risco de gliomas para indivíduos com diagnóstico de epilepsia pelo menos dois anos

antes da entrevista, em estudo caso-controle multicêntrico internacional. Observaram

que o risco foi mais pronunciado em mulheres (RR = 12,40 [95% IC: 4,16 – 37,00]),

embora tenha sido estatisticamente significativo também para homens (RR = 3,91 [95%

IC: 1,69 – 9,05]). Seus resultados foram consistentes com uma interação multiplicativa

entre epilepsia e drogas anticonvulsivantes. Como não puderam discriminar os casos

com epilepsia primária daqueles com formas focais, possivelmente secundárias a glioma

de baixo grau, os autores concluíram que seus achados poderiam ser interpretados como

sugestivos de que epilepsia seja um sintoma precoce de glioma, ou que pessoas com

epilepsia estejam sob alto risco para glioma, ou ambos. No presente estudo, restringindo

a análise aos participantes que iniciaram o uso de anticonvulsivantes pelo menos dois

anos antes da entrevista e aos casos com diagnóstico de glioma, para fins de

comparação, restaram sete casos e seis controles. Essa análise mostrou resultado

distinto: não foi detectada associação no sexo feminino (OR = 1,08 [95% IC: 0,25 –

9,40]), mas uma forte associação no sexo masculino, em que pese o intervalo de

confiança demasiado amplo (OR = 14,71 [95% IC: 1,66 – 130,30]).

Com o objetivo de avaliar uma possível associação entre uso de antiepilépticos e

o desenvolvimento de câncer, Lamminpää e colaboradores (2002) identificaram uma

coorte de 28.419 pacientes que receberam reembolso pelo consumo desses

medicamentos, no período de 1979 a 1981, e acompanharam o diagnóstico subseqüente

de câncer no registro de câncer de base populacional da Finlândia, até dezembro de

1997. Os autores observaram um excesso de risco para o conjunto de tumores e para

câncer de laringe, fígado, pâncreas, cólon, estômago, pulmão e, especialmente, cérebro

118

e sistema nervoso (SIR = 4,30 [95% IC: 3,81 – 4,82]). O risco para meningiomas foi

muito elevado no primeiro ano (SIR = 46,6 [95% IC: 22,3 – 85,6]), diminuindo

rapidamente após esse tempo, mas apresentando ainda excesso de duas a três vezes com

o uso do medicamento por quatro a seis anos. O risco para gliomas permaneceu acima

de 10 nos primeiros sete anos de utilização de anticonvulsivante, sendo cinco vezes

maior em pacientes que receberam o reembolso para os medicamentos por 15 a 19 anos

(SIR = 5,41 [95% IC: 3,68 – 7,68]). Em sua conclusão, os autores afirmam que, como o

quadro clínico compatível com epilepsia pode ser prodrômico de neoplasia do sistema

nervoso, o papel dos antiepilépticos em seu desenvolvimento permanece especulativo,

embora possível, e que o risco deles não é demasiado alto, se comparado ao benefício

que trazem aos pacientes.

Em relação ao contato com animais, este trabalho permitiu observar associações

positivas estatisticamente significativas com o contato regular com coelhos (OR = 2,03)

e a proximidade domiciliar de morcegos (OR = 1,84); e associações negativas, também

significativas, com o contato regular com cabras (OR = 0,54) e porcos (OR = 0,52).

A associação entre o desenvolvimento de neoplasias intracranianas e o contato

com animais tem sido abordada com maior freqüência em relação aos tumores

encefálicos da infância, mas as observações resultantes dessas análises podem ser

aplicadas na investigação com adultos. Yeni-Komshian e Holly (2000) realizaram uma

revisão da literatura referente ao câncer de cérebro infantil associado ao fato de a mãe –

ou a criança – ter residido em fazenda ou ter tido contato com animais doentes. Os

autores analisam dados de sete estudos caso-controle, publicados entre 1979 e 1998,

sendo que três desses referiam-se a investigações multicêntricas. Encontraram riscos

elevados para a exposição “morar em fazenda” em quatro estudos, sendo que apenas

dois tinham tamanho suficiente para fazer análise por tipo histológico do tumor,

detectando um excesso do risco quando havia relato de contato da mãe ou da criança

com porcos ou aves domésticas, para os tumores primitivos da neuroetctoderme

(PNET), mas não para astrocitomas. Só dois estudos examinaram o contato com animal

de estimação doente, tendo um deles detectado aumento do risco (OR = 4,5; p = 0,07;

Gold et al., 1979), sem especificar o tipo de tumor, nem de animal.

Em seu estudo, Yeni-Komshian e Holly (2000) enumeraram alguns problemas

que consideram relevantes para a pesquisa da relação entre contato com animais e

tumores cerebrais. Reconhecem que viver em fazenda na infância era uma exposição

119

rara nas populações estudadas e, conseqüentemente, o risco atribuível para os tumores

cerebrais deveria ser mínimo. Além disso, o pequeno número de indivíduos expostos

leva a baixo poder para descartar o papel do acaso nas associações detectadas. Os

autores assinalam, ainda, que o meio rural possibilita diversas exposições com potencial

carcinogênico, sendo difícil isolar o efeito do contato com animais, agravado pela

complexidade da avaliação dos níveis de exposição. Alertam que à raridade da

exposição se soma o pequeno número de casos por tipo histológico de tumor, levando

os estudos a realizar análises agrupadas, o que pode enfraquecer as associações, uma

vez que pesquisas com animais de laboratório sugerem que diferentes vírus e

carcinógenos podem estar associados com o desenvolvimento de cada tipo de tumor.

Por outro lado, apontam evidências que justificam a continuidade de pesquisas sobre a

questão, tais como: (a) padrão similar encontrado nos estudos de ocupação paterna; (b)

riscos elevados observados em veterinários e fazendeiros; (c) numerosas exposições

com potencial carcinogênico relacionadas à vida em fazenda; e (d) pesquisas apontando

uma possível neurocarcinogenicidade de viroses animais, como a associação entre

toxoplasmose e tumor de glia em galinha. Na conclusão, afirmam a importância de se

investigar se as diversas exposições potencialmente carcinógenas existentes no meio

rural estão relacionadas com as associações observadas de forma individual, ou se

exposições combinadas seriam mais significantes.

Não foi encontrado registro na literatura das associações positivas entre contato

com coelhos e morcegos detectadas na presente análise. A freqüência do relato de ter

morado em área rural foi relativamente alta: acima de 40% dos casos e controles, sendo

que mais da metade deles residiram por mais de 10 anos. A estratificação segundo o

relato de residência em área rural não alterou a direcionalidade da associação, que ficou

mais forte para morcegos entre os que viveram em meio rural, e para coelhos entre os

que não relataram essa vivência, ambas sem significância estatística, dado o pequeno

tamanho da amostra. A estratificação por tempo de contato com coelhos, que se mostrou

positiva quando menor de cinco anos e negativa para contato por maior período de

tempo, não condiz com a associação positiva encontrada, sugerindo que ela pode ser

fruto do acaso, pelos diversos testes realizados no estudo. Já a associação direta

observada em relação à existência de morcego próximo ao domicílio, se real, pode estar

relacionada a zoonoses, à exposição a pesticidas e ao possível contato humano com

agentes biológicos presentes em secreções e fezes de morcegos.

120

Em relação à associação entre os tumores intracranianos e o contato com cabras

e porcos, os resultados desta pesquisa podem ser comparados com os do caso-controle

de base populacional, multicêntrico e internacional, publicado por Ménégoz e

colaboradores (2002). Nele, os autores abordaram o risco de exposição específica a

animais domésticos selecionados (gado leiteiro, gado de corte, porcos, cavalos, ovelhas,

cabras, aves domésticas, cães e gatos), para gliomas e meningiomas com confirmação

histológica, em indivíduos da faixa etária de 20 a 80 anos, e analisaram as razões de

chances observadas em cada centro por tipo de tumor, e do conjunto dos centros por

tipo e sexo.

Ao considerarem a relação entre contato com porcos e tumores cerebrais, os

autores detectaram associações com gliomas no sexo masculino, sendo negativas, sem

significância estatística, em três centros (OR = 0,43; 0,55; 0,79) e positivas em quatro

centros, sendo apenas uma estatisticamente significante (OR = 1,15; 1,16; 2,66; 2,40

[IC95%: 1,02 – 5,65]). A avaliação desses resultados não mostrou heterogeneidade

significativa entre os centros, permitindo a análise conjunta, não tendo sido encontrado

risco para o desenvolvimento de gliomas em homens (OR = 0,93 [IC95%: 0,71 – 1,21])

ou mulheres (OR = 1,01 [IC95%: 0,75 – 1,36]). Quanto aos meningiomas, os autores

informam que não se observou heterogeneidade entre os centros, sendo que em nenhum

deles as razões de chances diferiram significativamente da unidade. Tampouco foi

detectado aumento de risco, no conjunto, entre o contato com porcos e os meningiomas

em homens (OR = 1,07 [IC95%: 0,60 – 1,92]) ou mulheres (OR = 0,85 [IC95%: 0,59 –

1,22]). Em relação ao contato com cabras, nenhum centro apresentou associação

estatisticamente significativa, tendo sido observadas, para o conjunto de todos os

centros, razões de chances de 0,91 e 0,84 para gliomas, e de 1,28 e 0,85 para

meningiomas, em homens e mulheres respectivamente (Ménégoz et al., 2002).

Comentando seus resultados, os autores afirmam que, em geral, observaram

ausência de efeito entre o contato com animal e gliomas e meningiomas, para ambos os

sexos, mesmo existindo heterogeneidade significativa entre os centros para os gliomas

em homens (em cinco espécies animais) e em mulheres (duas espécies). Uma

explicação plausível para a variabilidade entre países seria a possibilidade de o fator

causal subjacente diferir entre países, seja por diferença na presença de infecções ou na

susceptibilidade do animal e/ou do hospedeiro humano. Outra possível explicação,

levantada pelos autores, é o próprio contato com animais estar associado a exposições

121

diferenciadas nos países estudados. Alertam que os achados podem, ainda, ser

atribuídos ao acaso, especialmente no contexto de múltiplos testes. Finalmente,

lembram que o estudo não obteve informação sobre duração ou intensidade da

exposição, e isso pode ter impedido a detecção de associação (Ménégoz et al., 2002).

Embora as evidências epidemiológicas do papel oncogênico de viroses animais

nos seres humanos sejam fracas atualmente, o ambiente rural congrega um certo número

de agentes com potencial de causar zoonoses, e a exposição a vírus, bactérias ou fungos,

de origem animal, tem sido sugerida como possível fator de risco (Khuder et al., 1998).

Nesse contexto, é sugestivo o excesso observado de tumores cerebrais em indivíduos

que moram ou trabalham em fazendas, tais como: fazendeiros, trabalhadores rurais e

veterinários, além de açougueiros, assinalado em algumas investigações (Preston-Martin

et al., 1983; Reif et al., 1989; Inskip et al., 1995; Khuder et al., 1998; Navas-Acién et

al., 2002).

Vários estudos asseguram que os fazendeiros apresentam taxas de mortalidade

geral, e para o conjunto das neoplasias, inferiores às populacionais, mas taxas superiores

para alguns tumores, notadamente os do sistema nervoso central (Brownson et al., 1989;

Reif et al., 1989; Alavanja et al., 1996; Sanderson et al., 1997; Viel et al., 1998). O fato

de eles apresentarem excesso de vários tipos de câncer, mais freqüentes em indivíduos

imunossuprimidos, sugere que os fatores imunológicos desempenhem um papel na

etiologia da doença, e que alguma exposição rural possa afetar o risco de câncer através

de distúrbios do sistema imunológico. Sabe-se que, além da exposição a agentes

biológicos, como as zoonoses, os fazendeiros podem sofrer exposição a diversos outros

carcinógenos em potencial, tanto químicos (herbicidas, inseticidas, solventes, gasolina,

tintas, fertilizantes, etc.) quanto físicos (Reif et al., 1989; Cocco et al., 1998; Khuder et

al, 1998).

No entanto, esses outros potenciais fatores de risco não parecem explicar as

associações detectadas em relação ao contato com animais neste trabalho, uma vez que

nem o fato de ter vivido ou trabalhado em meio rural nem a exposição a pesticidas se

mostraram estatisticamente associados às neoplasias intracranianas. O relato de

exposição domiciliar a pesticidas foi bastante freqüente, enquanto poucos descreveram a

ocupacional, que é apontada pela literatura como mais importante: aplicadores de

agrotóxicos, trabalhadores do campo, fazendeiros e veterinários (Musicco et al., 1982;

Musicco et al, 1988; Reif et al., 1989; Brownson et al., 1990; Figà-Talamanca et al.,

122

1993; Hu et al., 1998; Khuder et al., 1998; Fleming et al., 1999; Navas-Acién et al.,

2002). Entre essas categorias profissionais, a única presente na amostra estudada foi a

de trabalhador rural – atividade desenvolvida durante algum período por 15,7% dos

casos e 9,4% dos controles do sexo masculino, e 8,0% dos casos e 6,2% dos controles

do sexo feminino. Vale notar que a maioria desses trabalhadores informou não ter

utilizado agroquímicos na época em que havia exercido tal atividade, sendo a exposição

ocupacional relatada apenas por nove casos e 18 controles.

Diferentemente do estudo multicêntrico acima mencionado, nesta pesquisa as

associações negativas entre o contato com cabras e porcos e os tumores intracranianos

alcançaram significância estatística. Não há uma explicação óbvia para esses resultados,

que não parecem originários de viés de memória, por não haver suspeita de ligação

entre essas exposições e os tumores intracranianos na população estudada, nem de viés

de classificação, pois não há motivo para supor diferença, em casos e controles, na

coleta da informação relativa ao contato com esses animais e não com os outros

investigados. Especialmente a associação inversa observada em relação a porcos é

inesperada, pois a neurocisticercose, zoonose transmitida por suínos infectados pela

Taenia solium, é a parasitose mais comum do sistema nervoso central e tem sido

associada à patogenia de câncer cerebral em homens e ratos (Del Brutto et al., 1997; Del

Brutto et al., 2000; Azad et al., 2003). Não se pode afastar a possibilidade de esses

achados serem devidos ao acaso, em virtude de terem sido simultaneamente

investigadas muitas variáveis neste estudo.

A radiação ionizante é uma das poucas exposições ambientais que apresentam

evidências convincentes de uma associação causal com tumores cerebrais em seres

humanos, particularmente quanto aos neuromas e meningiomas. O excesso desses

tumores após exposição a altas doses de radiação está bem estabelecido, enquanto a

associação com doses baixas é mais controversa (Inskip et al., 1995; Preston-Martin &

Mack, 1996; Ron & Saftlas, 1996). No presente estudo, a exposição à radiação

ionizante, avaliada pelo relato de exposição a raios X na região craniana ou por

radioterapia prévia, não apresentou associação significativa com as neoplasias

intracranianas.

A exposição a radiografias de crânio e dentárias foi avaliada em estudos caso-

controle realizados no início da década de 80. Burch e colaboradores (1987) detectaram

excesso de risco para tumores cerebrais em indivíduos expostos a radiografia de cabeça

123

e pescoço, mas não às dentárias. Preston-Martin e colaboradores (1989) não

encontraram associação entre radiografia craniana e tumores de cérebro, mas

observaram excesso de risco, ainda que não significativo, para exposição à radiografia

dentária, notadamente para as radiografias panorâmicas da boca após os 25 anos de

idade, tanto para gliomas quanto para meningiomas, havendo aumento do risco com

freqüência do exame. Os autores relatam que a exposição ocupacional mostrou excesso

de risco, sem significância estatística, para gliomas, mas não para meningiomas.

Um estudo caso-controle de base populacional, desenvolvido na Austrália,

observou associação inversa entre exposição à radiografia dentária e gliomas, mas direta

com meningiomas, ambas sem significância estatística. Por outro lado, a radiografia

panorâmica da boca mostrou associação direta com gliomas e não com meningiomas,

também sem significância estatística. Os autores consideraram seus principais

resultados “inexplicáveis”, atribuindo-os ao acaso, ao viés de memória ou a algum

confundimento não ajustado na análise (Ryan et al., 1992).

Inskip e colaboradores (1995) ponderam que a literatura referente ao possível

papel etiológico da radiografia para fins diagnósticos é de difícil interpretação, seja

pelos resultados conflitivos dos diferentes estudos, seja pelo potencial viés de memória

da exposição ou acurácia da classificação. Além disso, deve-se levar em conta o período

de latência, quando se sabe que as doses de radiação eram consideravelmente mais

elevadas há algumas décadas. Esses fatores, aliados ao pequeno tamanho amostral, com

apenas cinco participantes que tinham sido submetidos a doses maiores de radiação,

podem explicar que o presente estudo não tenha detectado associação.

Um aspecto que merece ser comentado diz respeito à associação negativa,

observada no presente estudo, para as transfusões de sangue (OR = 0,42 [95% IC: 0,23

– 0,77]), sugerindo que atuem como fatores protetores. Esse achado não encontra

respaldo na literatura, nem apresenta plausibilidade biológica. Ele pode ser decorrente

do desenho do estudo que previa a seleção de controles hospitalares, por suposto

pessoas com problemas de saúde mais sérios. As questões relativas a esse tópico, no

questionário da pesquisa, deixavam claro que não deveriam ser contabilizadas as

transfusões realizadas na internação atual, mas não se pode descartar que tenha ocorrido

dificuldade em sua compreensão, além da possibilidade de o procedimento ter sido

realizado em internação prévia, motivada pela mesma enfermidade apresentada pelo

controle quando entrevistado.

124

Também não há relato na literatura de associação inversa entre passado de

tuberculose e neoplasia cerebral. Em 1973 foi publicado um estudo que havia detectado

maior freqüência de antecedentes de tuberculose em pacientes com gliomas do que nos

controles, mas outro estudo, com uma amostra maior e controles mais apropriados,

publicado em 1976, não encontrou evidência dessa associação. Os autores da primeira

publicação sugeriram que alguma deficiência do sistema imunológico poderia levar ao

desenvolvimento tanto de glioma quanto de tuberculose (apud Gold, 1982).

Sabe-se que a tuberculose tem maior incidência nas populações mais pobres,

com menor escolaridade. A amostra estudada – indivíduos hospitalizados na rede

pública de saúde, residentes na Região Metropolitana do Rio de Janeiro – apresenta

menor escolaridade do que a população dessa região, segundo os dados do Censo do

IBGE, realizado em 2000: 57,1% versus 50,1% não completaram o 1º grau, enquanto

5,3% versus 10,7% tinham nível universitário (IBGE, 2004). Entretanto, a distribuição

da escolaridade nos quatro estratos (nenhuma, fundamental, média e superior) não

mostrou diferença estatisticamente significante entre casos e controles (X2 3gl = 3,97; p =

0,26).

Por outro lado, a maior prevalência do consumo usual de bebida alcoólica entre

os controles pode explicar parte da associação encontrada entre tuberculose e neoplasia

intracraniana, uma vez que é conhecida a correlação entre esse consumo e a diminuição

da resistência às infecções, particularmente à tuberculose pulmonar. Essa hipótese é

corroborada ao se observar que a associação bruta entre tuberculose e neoplasias

intracranianas (OR = 0,22) sofreu modificação ao ser estratificada pelo hábito de beber

(OR = 0,14 entre os que relataram ingerir bebida alcoólica uma ou mais vezes por

semana e OR = 0,36 entre os abstêmios), perdendo a significância estatística pela

redução do tamanho amostral. Entretanto, não se observou interação, segundo o teste de

homogeneidade das odds ratio de Breslow-Day (p = 0,44).

O consumo habitual de bebida alcoólica, considerado como beber com

freqüência pelo menos semanal por ocasião do diagnóstico da doença atual, mostrou

proteção contra as neoplasias intracranianas, no presente estudo (OR = 0,37). Foi

observada associação negativa, estatisticamente significativa, para o consumo habitual

de cerveja e de vinho (razões de chances de 0,41 e 0,34, respectivamente). Também

neste tópico a literatura é controversa, tendendo a considerar que falta consistência para

125

associação entre qualquer tipo de bebida alcoólica, ou todas combinadas, e os tumores

cerebrais.

Em 1970 foi publicado um estudo caso-controle que encontrou associação

protetora da história de consumo de bebidas alcoólicas tanto para os meningiomas,

quanto para o conjunto de tumores cerebrais com confirmação histológica, mas estudos

posteriores não confirmaram tal associação (Choi et al., 1970; Preston-Martin & Mack,

1996).

Um estudo caso-controle pareado de gliomas em adultos, realizado em Toronto

(Canadá), observou excesso de risco para o consumo de vinho (OR = 2,14 [IC 095%:

1,28 – 3,60]), inclusive com efeito dose-resposta, mas não para cerveja ou outras

bebidas destiladas. Os autores apontaram como possível explicação as nitrosaminas

contidas nas bebidas alcoólicas, embora observando que a cerveja e as outras bebidas

destiladas continham maior concentração de nitrosamina do que o vinho, contrariando

sua própria interpretação (Burch et al., 1987).

Outro estudo caso-controle pareado de gliomas e meningiomas, realizado em

Los Angeles (EUA), encontrou associação negativa entre esses tumores e o consumo

pelo menos mensal de cerveja, vinho e bebidas destiladas, sendo a única diferença

significativa observada na relação entre cerveja e meningiomas (OR = 0,4 [IC 95%: 0,1

– 0,9]). Os autores não valorizaram esse achado, optando por destacar a ausência de

associação com o consumo de vinho, relatada no estudo citado de Burch e

colaboradores (Preston-Martin et al., 1989).

Um estudo caso-controle, realizado em Adelaide (Austrália), observou

diminuição do risco em relação ao consumo de diversas bebidas alcoólicas, alcançando

significância estatística apenas para o consumo de vinho em gliomas ou meningiomas

(razões de chances de 0,58 e 0,54, respectivamente). A análise por tercis do consumo

médio diário de vinho não apontou tendência nos gliomas, mas detectou efeito dose-

resposta nos meningiomas. Os autores atribuíram esse resultado ao consumo de vinho

branco e observaram que o efeito persistiu mesmo quando ajustado por renda, hábito de

fumar, demais fontes de álcool e outras variáveis de confusão em potencial. Também

ressaltaram a diferença em relação ao estudo de Burch e co-autores (1987), sugerindo

que alguma variável de confusão não controlada ou um viés, por subestimativa do

consumo de vinho pelos casos, poderia justificar o resultado de seu estudo (Ryan et al.,

1992b).

126

Outros estudos encontraram associação inversa, não significativa, entre o

consumo de vinho e tumores cerebrais (Musicco et al., 1982; Hurley et al., 1996). A

ausência de associação com o conjunto de bebidas alcoólicas, ou algumas delas, tem

sido apontada em vários estudos (Musicco et al., 1982; Mills et al., 1989; Preston-

Martin et al., 1989; Hochberg et al., 1990; Zampieri et al., 1994; Hurley et al., 1996).

Por outro lado, duas publicações de um estudo caso-controle pareado, de base

hospitalar, realizado em Heilongjiang (China), detectaram associação positiva entre o

consumo de bebidas alcoólicas e tumores cerebrais (Hu et al., 1998; Hu et al., 1999b).

Na primeira publicação, os autores apresentam os fatores de risco para gliomas, dentre

os quais relatam a associação positiva entre o consumo de bebidas destiladas e o

desenvolvimento de glioma em homens. Na análise estratificada, o excesso de risco

revelou correlação com a idade de início e o consumo (tanto pela média diária, quanto

pela quantidade ao longo da vida), ajustado por renda, escolaridade, exposição

industrial, consumo de vegetais e frutas e tempo de bebida em anos. O consumo de

cerveja não mostrou associação com o desenvolvimento de glioma e apenas dois casos e

dois controles bebiam vinho (Hu et al., 1998). O segundo artigo apresenta a influência

de fatores da dieta nos tumores de cérebro (gliomas e meningiomas), sendo encontrada

associação positiva, estatisticamente significativa, entre o consumo de bebidas

alcoólicas (cerveja, bebidas destiladas e conjunto de bebidas) e esses tumores,

comparando o tercil de maior consumo com os indivíduos que não bebem (Hu et al.,

1999b). Os autores comentam a diferença entre seus resultados e os encontrados nos

países ocidentais. Observam que a bebida destilada consumida pela população em

estudo tem alta concentração de álcool (acima de 60% por volume) e que é possível que

sua composição difira substancialmente da de outros países, uma vez que não se

conhece o nível de concentração de nitrosamina no produto que utilizam. Além disso,

consideram a possibilidade de viés decorrente da escolha de controles hospitalares que,

em países ocidentais, parecem consumir mais bebida alcoólica do que a população

geral, atenuando a associação com a doença de interesse. A favor de seus resultados,

recordam que o consumo de bebidas alcoólicas tem sido apontado como depletor de

níveis sangüíneos de antioxidantes, favorecendo o desenvolvimento de neoplasias.

A associação negativa encontrada no presente estudo foi determinada pela alta

prevalência, no grupo-controle, do consumo regular de bebidas alcoólicas: 53,4% versus

30,0% nos casos. É possível que a escolha de controles hospitalares tenha introduzido

127

um viés de detecção nessa análise, caso as condições que os levaram à internação

estivessem relacionadas ao consumo de bebidas, fazendo com que os controles

bebessem mais do que a população de origem. Nesse contexto, seria atenuada a

associação verdadeira entre o consumo de bebidas alcoólicas e os tumores

intracranianos. A exclusão de controles internados por traumatismos agudos,

possivelmente mais relacionados com consumo etílico, não modificou expressivamente

a razão de chances. Contudo, não se pode excluir que exista uma associação entre o

consumo de bebidas alcoólicas e o fato de ser hospitalizado, uma vez que tal consumo

interfere no curso de diversas patologias.

A prevalência do hábito de fumar foi relativamente baixa nos casos (18,3%),

enquanto nos controles foi similar à observada em estudo realizado com bancários

(29,5%), categoria profissional com maior escolaridade, no Rio de Janeiro (Griep et al.,

1998).

Os resultados encontrados na relação entre o tabagismo e as neoplasias

intracranianas foram conflitantes, revelando associação negativa, estatisticamente

significativa, com o fumo ativo (OR = 0,53 [95% IC: 0,34 – 0,81]), e associação

positiva, também significativa, com o fumo passivo (OR = 1,54 [95% IC: 1,03 – 2,30]).

Embora essa contradição já houvesse sido relatada em outros estudos, especialmente

nos que pesquisaram os fatores de risco maternos para os tumores cerebrais em crianças

(Ryan et al., 1992; Filippini et al., 1994; McCredie et al., 1994), ela é difícil de ser

interpretada e deve ser analisada com cautela.

O primeiro estudo caso-controle que detectou uma diminuição significativa do

risco de tumores cerebrais em fumantes (Choi et al., 1970) foi passível de críticas por

categorizar a exposição no momento da entrevista, e não do diagnóstico, uma vez que é

freqüente a pessoa procurar deixar de fumar quando toma conhecimento de estar com

alguma doença mais grave. Na direção contrária, um estudo de coorte de mulheres

japonesas encontrou aumento significativo da mortalidade por câncer de cérebro

naquelas que haviam sido casadas com fumantes (Hirayama, 1984).

Burch e colaboradores (1987), no estudo caso-controle pareado de gliomas em

adultos que realizaram em Toronto (Canadá), observaram que uma maior proporção de

casos tinha usado algum produto tabágico (cigarro com filtro, cigarro sem filtro, charuto

ou cachimbo). Eles encontraram associação positiva, sem significância estatística, para

o consumo de cigarros sem filtro, mas não para os cigarros com filtro (OR de 1,44 e

128

0,98, respectivamente). Os autores atribuíram a falta de evidência de associação em

estudos anteriores à subestimação da exposição, em virtude da escolha de controles

hospitalares. Tendo em vista o longo período de latência necessário para que a

exposição a um fator de risco possa levar ao desenvolvimento do tumor, consideraram

que ainda não havia tempo suficiente para avaliar o efeito do consumo de cigarros com

filtro, uma vez que os fumantes substituíram os cigarros sem filtro pelos com filtro em

meados da década de 60.

Um estudo caso-controle, realizado em Adelaide (Austrália), não detectou

excesso de risco do hábito de fumar para o desenvolvimento de gliomas, mas registrou

uma associação direta entre esse hábito e os meningiomas, associação que se tornou

estatisticamente significativa quando os fumantes foram comparados aos não expostos a

fumo ativo nem passivo (OR = 1,91 [IC 95%: 1,01 – 3,63]). O risco de desenvolver

meningioma foi um pouco maior para não-fumantes cujos cônjuges eram fumantes,

perdendo a precisão devido ao pequeno número de casos: OR = 2,84 (IC 95%: 0,94 –

6,89) para mulheres e OR = 2,85 (IC 95%: 0,24 – 33,7) para homens. Considerando as

esposas, independente de elas fumarem ou não, o convívio com marido fumante elevou

o risco para 2,71 (IC 95%: 1,20 – 6,11). Os autores levantam algumas hipóteses

explicativas para seus resultados: (a) problemas de confiabilidade de história de fumo

passivo; (b) efeito de variável de confusão não identificada; e, (c) um possível

mecanismo referente à carcinogenicidade do alcatrão estar mais presente na fumaça

liberada pelo cigarro no ambiente (fase de vapor) do que na inalada (fase particulada),

ingerida pela boca (Ryan et al., 1992).

Outros estudos não encontraram diferenças significativas de risco para os

tumores cerebrais entre fumantes e não-fumantes (Musicco et al., 1982; Ahlbom et al.,

1986; Preston-Martin et al., 1989; Brownson et al., 1990; Hochberg et al., 1990;

Zampieri et al., 1994; Hurley et al., 1996; Lee et al., 1997; Hu et al., 1999b).

Sabe-se que o hábito de fumar gera exposição a diversos produtos químicos

liberados na combustão do cigarro, alguns reconhecidamente carcinogênicos, e que o

tabagismo está associado ao desenvolvimento de tumores de diversas localizações. No

entanto, ele não parece desempenhar papel relevante na gênese de tumores cerebrais. A

associação inversa encontrada nesta investigação carece de fundamento empírico, sendo

provavelmente um achado casual, resultante das múltiplas comparações realizadas. A

associação direta com fumo passivo, na ausência de associação com fumo ativo,

129

também parece espúria, embora exista alguma evidência de que a fumaça liberada pela

ponta do cigarro contenha mais óxidos de nitrogênio voláteis e nitrosaminas do que o

fumo ativo, sendo aquelas substâncias potentes carcinógenos experimentais para o

sistema nervoso (Filippini et al., 1994).

A inclusão das tinturas para cabelos entre as variáveis potencialmente associadas

aos tumores intracranianos foi motivada pela presença, na formulação desses produtos,

de substâncias mutagênicas que são absorvidas pela pele e circulam pela corrente

sangüínea, sendo eliminadas pela urina (Ames et al., 1975; Bracher et al., 1990). O

aumento da mortalidade por tumores cerebrais, de maior magnitude no sexo feminino

(Monteiro & Koifman, 2003), e a observação empírica da disseminação no país do

hábito de pintar os cabelos em idade cada vez mais precoce, também justificam sua

investigação.

A ausência de associação com tinturas, observada no presente estudo, contrasta

com o excesso de tumores de cérebro apontado por estudos realizados nos anos 80 entre

profissionais (Teta et al., 1984) e usuários (Burch et al., 1987) das tinturas de cabelo. No

entanto, corrobora os achados de estudos mais recentes relativos à exposição

ocupacional (Altekruse et al., 1999; Lamba et al., 2001). Bracher e colaboradores

(1990) acreditam que a atenuação de tal associação ao longo do tempo seja fruto das

modificações introduzidas nas fórmulas das tinturas a partir dos resultados de estudos

laboratoriais de toxicidade, sendo que atualmente elas são consideradas seguras, desde

que sejam obedecidas as instruções quanto a dose e tempo de aplicação. Altekruse e

colaboradores (1999) consideram que, se o uso de tinturas no cabelo está associado a

alguma neoplasia, o risco atribuível é pequeno e difícil de ser detectado, mesmo em

estudos epidemiológicos com maior tamanho amostral.

Um tópico que merece destaque é o excesso de risco observado nas mulheres

que utilizaram produtos para cabelos que continham erva hené e derivados de cobre

(OR ajustada por idade: 1,55 e 1,88, respectivamente, sendo apenas a segunda

estatisticamente significativa). Em que pese o reduzido tamanho amostral, a análise por

grupo histológico revela que a associação positiva à exposição ao cobre está relacionada

aos meningiomas (OR = 3,14), mas não aos gliomas (OR = 0,61). Essas substâncias

estão presentes em algumas marcas de henés e alisantes, produtos de uso bastante

comum na população brasileira, tendo sido relatados por 46,9% dos controles do sexo

feminino nesta pesquisa. Este achado está em consonância com o estudo caso-controle

130

relativo a neoplasias malignas de cérebro em crianças, realizado por Koifman e

colaboradores (1998) também na região metropolitana do Rio de Janeiro, em que os

autores observaram um risco aproximadamente quatro vezes maior nos casos em que a

mãe tinha utilizado produtos nos cabelos durante a gravidez (especialmente hené) em

relação àqueles cuja mãe não os tinha utilizado.

Acredita-se que os fatores reprodutivos poderiam explicar, pelo menos em parte,

a distribuição heterogênea universal de gliomas e meningiomas segundo gênero.

Entretanto, a análise dos dados coletados não apresentou diferença importante, entre

casos e controles, quanto ao relato de gravidezes, idade à primeira gestação a termo,

número médio de filhos e passado de ooferectomia. Foi observado um aumento não

significativo do risco, ajustado pela idade, pelo fato de a mulher estar na menopausa,

para os meningiomas e para o conjunto das neoplasias intracranianas (OR = 1,67 e 1,65,

respectivamente), mas não para gliomas (OR = 0,81). Esse achado está em consonância

com outros estudos, que apontam ausência de associação entre história reprodutiva e

gliomas, e associação positiva com meningiomas, embora sem significância estatística

(Cantor et al., 1993; Inskip et al., 1995; Cicuttini et al., 1997).

Resultados distintos foram observados por Lambe e colaboradores (1997) que,

em estudo caso-controle aninhado (Suécia), detectaram uma redução no risco de glioma,

mas não em meningiomas, em mulheres que haviam engravidado, comparadas com

nulíparas. Eles comentam que esse achado é difícil de ser justificado, mas sugerem duas

possíveis explicações: (a) a gravidez poderia induzir alterações nos níveis de

androgênio, levando à redução do risco de gliomas; ou (b) o fato de não engravidar

poderia ser um marcador de um glioma oculto, afetando negativamente a fecundidade.

Após analisarem outros fatores (idade à primeira gestação, número de filhos,

distribuição etária), os autores concluem que as mudanças hormonais não desempenham

papel importante na etiologia dos tumores cerebrais.

Por outro lado, Schlehofer e colaboradores (1999), em estudo caso-controle,

multicêntrico e internacional, não constataram diferença de risco segundo o fato de a

mulher ter ou não engravidado; mas detectaram um aumento de risco, com significância

estatística, para gliomas (OR = 1,62) e sem significância para meningiomas (OR =

1,27), ao comparar mulheres na pré-menopausa e menopausadas. Os autores concluem

que seus resultados não dão apoio à hipótese, sugerida pela literatura, de associação

entre meningiomas e hormônios femininos.

131

No presente estudo foram detectadas associações positivas entre a exposição ao

armazenamento domiciliar de baterias de automóvel (OR = 4,53) e de metais (OR =

1,88) e as neoplasias intracranianas, embora sem significância estatística. Ainda que o

tamanho reduzido da amostra leve a estimativas muito imprecisas quando analisadas

segundo a histologia, o excesso de risco foi restrito aos gliomas (OR = 8,22 e 4,14,

respectivamente).

A associação entre exposição a metais (especialmente chumbo, mercúrio e

arsênico) e os tumores cerebrais tem sido estudada por alguns autores, no âmbito da

exposição ocupacional.

Um estudo caso-controle aninhado, realizado em uma coorte de trabalhadores

submetidos a monitoramento de chumbo sérico, na Finlândia, revelou um excesso de

gliomas nos mais expostos, inclusive com dose-resposta (0,8 – 1,3 µmol/L: OR = 6,7

[95% IC: 0,7 – 347]; 1,4 – 4,3 µmol/L: OR = 11 [95% IC: 1,0 – 626]). As estimativas de

risco não foram modificadas quando ajustadas por exposição a gasolina, cádmio ou

hábito de fumar. Os autores finalizam dizendo que a exposição ocupacional a chumbo,

sozinho ou combinado com outros agentes, está associada ao aumento de risco de

gliomas, embora reconheçam que o pequeno número de casos não permite uma

conclusão segura (Anttila et al., 1996).

Por outro lado, um estudo caso-controle, em mulheres americanas, detectou

excesso de risco de meningiomas (OR = 1,9 [95% IC: 1,0 – 3,9]), segundo níveis de

exposição ao chumbo, classificados de acordo com a ocupação informada na declaração

de óbito. No entanto, a associação positiva desaparece quando estratificada por

probabilidade de intensidade da exposição (Cocco et al., 1999).

Também na China, um estudo caso-controle de base hospitalar detectou

associação direta entre exposição ocupacional ao chumbo e meningiomas: (OR = 7,20

[95% IC: 1,00 – 51,72] para homens; e OR = 5,69 [95% IC: 1,39 – 23,39] para

mulheres). Esse estudo detectou, ainda, associação com estanho e cádmio, embora o

número de expostos, tanto de casos quanto de controles, fosse muito reduzido (Hu et al.,

1999a).

Uma coorte histórica analisou o risco de gliomas e meningiomas em relação à

exposição ocupacional a produtos químicos, em trabalhadores suecos (Navas-Acién et

al., 2002). Os autores apresentaram os resultados ajustados por idade, período, área

geográfica, tamanho da cidade e exposição a outros produtos químicos. Foi observado

132

um excesso de risco de gliomas em homens expostos a arsênico (RR = 1,61 [95% IC:

1,12 – 2,32]) e a mercúrio (RR = 1,76 [95% IC: 0,99 – 3,14]). Os expostos a arsênico

eram pesquisadores florestais e trabalhadores da horticultura, enquanto apenas dentistas

foram expostos a mercúrio. Não foi detectado aumento do risco de gliomas em expostos

a chumbo (RR = 1,08 [95% IC: 0,58 – 2,01]) e a compostos metálicos. Por outra parte,

apenas a exposição a chumbo revelou associação direta com meningiomas (RR = 2,36

[95% IC: 1,12 – 4,96]). Os expostos ao chumbo, nessa coorte, eram trabalhadores da

montagem e reparo de rádios e televisores, e da fabricação e corte de vidro.

Para finalizar, se poderia dizer que a análise dos resultados encontrados na

investigação de variáveis potencialmente associadas às neoplasias intracranianas

revelou que a exposição a solventes, o hábito de dormir com a luz acesa e a história

familiar de câncer mostraram-se como os principais fatores de risco para esses tumores

na população estudada. Também a presença de antecedentes de traumatismo craniano

apresentou associação direta, com risco elevado e crescente segundo o número de

traumas, embora desaparecendo ao se restringir a lesões de maior gravidade. Ao analisar

essas mesmas variáveis segundo tipo histológico, observou-se que as mais importantes,

diretamente associadas ao desenvolvimento de meningiomas, foram a exposição à

luminosidade noturna (dormir com luz acesa), o fato de haver menopausado e o uso de

alisantes nos cabelos, enquanto a exposição a solventes mostrou associação mais forte

com os gliomas. A história familiar de câncer e os antecedentes de traumatismos

cranianos foram importantes tanto para gliomas, quanto para meningiomas.

Os resultados permitem sugerir novos estudos que avaliem com mais

profundidade algumas associações observadas, como a exposição à luminosidade

noturna e a utilização de alisantes, ambas diretamente associadas ao desenvolvimento de

meningiomas.

133

8. CONCLUSÕES

A análise da associação entre variáveis ambientais diversas e neoplasias

intracranianas permitiu observar que a exposição a solventes e a luminosidade noturna,

a história familiar de câncer, os antecedentes de traumatismos cranianos, o tratamento

com anticonvulsivantes e o uso de produtos para cabelos que incluíam cobre em sua

composição foram os fatores mais fortemente associados às referidas neoplasias.

A exposição a solventes foi a variável que apresentou risco mais elevado para as

neoplasias intracranianas, sendo que a associação se manteve ao ser ajustada pelas

demais variáveis estudadas, com razão de chances maior que sete e estatisticamente

significativa. Ao ser analisado segundo tipo histológico, essa exposição apresentou

associação de maior magnitude com o desenvolvimento de gliomas.

A exposição à luminosidade noturna, estimada pelo hábito de dormir com a luz

acesa, revelou associação positiva com o conjunto das neoplasias intracranianas,

especialmente com meningiomas.

Foi observada uma associação direta entre história familiar de câncer e

neoplasias intracranianas, especialmente para parentes de primeiro grau. A associação

se sustentou na análise por tipo histológico, tanto para meningiomas quanto para

gliomas.

A história pregressa de traumatismos cranianos, ajustada por exposição a

solventes, hábito de dormir com a luz acesa e história familiar de câncer, apresentou

associação positiva de reduzida magnitude com neoplasias intracranianas e efeito dose-

resposta segundo o número de traumas relatados. A associação também se manteve na

análise por tipo histológico, tanto para gliomas como meningiomas, desaparecendo

quando restrita às lesões de maior gravidade, conforme sugerido pela literatura .

O tratamento com anticonvulsivantes, iniciado pelo menos um ano antes do

diagnóstico, mostrou uma forte associação positiva com as neoplasias intracranianas,

que se conservou elevada mesmo quando foram excluídos os participantes que

iniciaram o uso desses medicamentos nos cinco anos anteriores ao diagnóstico da

doença atual.

A análise da exposição a produtos para cabelos nas mulheres não apontou

associação entre a utilização de tinturas de cabelos e o conjunto de neoplasias

intracranianas, mas revelou uma associação positiva com meningiomas. Foi também

134

detectada uma associação direta com a exposição a henés que continham derivados de

cobre em sua formulação.

Potenciais fatores de risco apontados pela literatura, como a exposição à

radiação (ionizante ou não ionizante) e o fato de ter residido em área rural, ajustados por

exposição a solventes, hábito de dormir com a luz acesa e história familiar de câncer,

não se mostraram associados às neoplasias intracranianas, na presente investigação.

135

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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149

ANEXOS

150

Anexo 1

151

ANEXO 1.

LISTA DE NOSOLOGIAS PARA SELEÇÃO DE CONTROLES Nosologias a serem incluídas: Acidentes (trânsito, fraturas, quedas, queimaduras) Asma/alergias Cirurgia geral (hérnia, apêndice) Cirurgia ginecológica (mioma, histerectomia, cisto, mama) Cirurgia oftalmológica (catarata, glaucoma) Cirurgia ortopédica Cirurgia otorrinolaringológica (adenóides, amígdalas) Cirurgia tireóide Cirurgia urológica (fimose, adenoma, próstata, prostatite) Cirurgia vascular (varizes, hemorróidas) Doenças de pele Doenças reumáticas Doenças sexualmente transmissíveis (exceto AIDS) Gastroenterite Pacientes de cirurgia plástica Parasitoses Pneumonia Nosologias a serem excluídas: Acidente vascular cerebral AIDS Arteriosclerose Câncer Convulsões Diabetes Doença coronariana Doença mental Doenças da vesícula Epilepsia Glomerulonefrite Gota Hepatite Hipertensão arterial Infarto agudo do miocárdio Insuficiência renal Litíase urinária Mononucleose

Obesidade Pancreatite Tuberculose Úlcera péptica

152

Anexo 2

Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Saúde Pública

QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE DADOS DA PESQUISA

FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS COM OS TUMORES CEREBRAIS EM ADULTOS

2

A - CONTROLE DE ENTREVISTAS

A1 - Número do questionário: ���� A2 - Número do prontuário: ������ A3 - Nome do entrevistado-índice: _________________________________________________________________________________________________________ A4 - Entrevistador: ______________________________________________________________________________________________________________________ A5 - Controle de entrevistas:

Entrevista Data

Caracterização da entrevista: Não realizada ............................................................. 0

Realizada e respondida segundo a programação...........1 Realizada e parcialmente respondida.............................2 Outros (especificar)........................................................3

Motivo da realização parcial ou da não realização da entrevista:

Endereço não localizado ................1 Recusa ..........................................2 Outros (especificar) .......................3

1a visita/entrevista �� �� �� � (3) _______________________________________

� (3) ________________________

2a visita/entrevista �� �� �� � (3) _______________________________________

� (3) ________________________

3a visita/entrevista �� �� �� � (3) _______________________________________

� (3) ________________________

Horário de início da 1a entrevista

�� hora �� min

Horário de término da 1a entrevista

�� hora �� min Duração �� hora �� min

Horário de início da 2a entrevista

�� hora �� min

Horário de término da 2a entrevista

�� hora �� min Duração �� hora �� min

OBSERVAÇÕES:______________________________________________________________________________________________________________________

3___________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__

4B- APRESENTAÇÃO DO ENTREVISTADOR E DA PESQUISA

Meu nome é ......, trabalho para a Fundação Oswaldo Cruz. Estamos desenvolvendo uma pesquisa para procurar conhecer os diferentes fatores envolvidos no aparecimento de doenças, e gostaríamos de contar com a sua colaboração, respondendo a algumas perguntas. A sua resposta representa muito para nós e pode ser um grande auxílio. Os resultados desta pesquisa serão úteis na elaboração de ações na área de saúde pública; esta não é uma pesquisa voltada para a cura das doenças, mas sim para a sua prevenção. As informações prestadas serão mantidas no mais absoluto sigilo. Este questionário vai lhe tomar duas sessões de aproximadamente 45 minutos cada, que acontecerão em dias diferentes; entretanto se for preciso podemos interromper, caso o senhor (a) se sinta cansado.

B1 - Tipo de entrevista: 1. Caso 2. Controle 3. substituto do caso 4. substituto do controle B2 – Diagnóstico: _______________________________________________ B3 – Obtido através de:

1. prontuário 2. laudo de exame radiológico 3. laudo de exame anatomopatológico 4. exame macroscópico (na cirurgia) 5. informação do médico 9. sem informação

�

�

B4 – Sintomas:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

___

5C - IDENTIFICAÇÃO DO CASO/CONTROLE

C1 - Nome: __________________________________________________________________________________________________________________________

C2 - Endereço: (rua, av. etc.)________________________________________________ no ________ complemento _________ bairro _______________________

Cidade _________________________________ CEP ����� ��� Telefones____________________________________________

C3 - Data de nascimento: �� / �� / ��

C4 - Idade: �� anos

C5 - Sexo: 1. masculino 2. feminino �

C6 - Localizado através de (instituição): ��

C7 - Mês e ano de início dos sintomas �� / ��

C8 - Data do diagnóstico �� / �� / �� C9 - Condição atual:

1.em tratamento 2. concluiu o tratamento 3. faleceu, data do falecimento 4. outro (especificar) ___________________________________

�

�� / �� / ��

C10 - O caso/controle tem possibilidades de responder ao questionário? 0. não 1. sim 2. sim, com auxílio

�

6C11 - Estado marital:

1.solteiro 2.casado/vive junto 3.divorciado/separado 4.viúvo

5.outro

�

C12 - Escolaridade: ��

01. não freqüentou escola 02. sabe ler/escrever 03. não completou a 4a série do I grau 04. completou a 4a série do I grau 05. não completou a 8 série do I grau 06. completou a 8a série do I grau 07. não completou o II grau 08. completou o II grau 09. curso universitário completo 99. NSI

7

D - IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO (preencher somente quando não for o próprio caso ou controle)

D1 - Nome: _________________________________________________________________________________________________________________________

D2 - Endereço: (rua, av. etc.)________________________________________________ no ________ complemento _________ bairro ______________________

Cidade _________________________________ CEP ����� ��� Telefones___________________________________________

D3 - Idade: �� anos

D4 - Sexo: 1. masculino � 2. feminino

D5 - Relação de parentesco com ........ (dizer o nome do entrevistado índice): �

1. esposa/o 2. mãe/pai 3. filho/filha 4. irmão/irmã 5. outro (especificar) _____________________________________

D6 - Por quanto tempo conviveu com ........? �� anos

8

E - CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE MORADIA

E1 - Relacione os endereços em que o sr.(a). ..... residiu por pelo menos 1 ano nos 5 anos anteriores ao diagnóstico, iniciando do mais atual para o mais antigo:

(mês e ano do diagnóstico: �� /��)

Rua, número, complemento Bairro, cidade, estado Qual foi o período em que

morou nesta casa (de mês/ano a mês/ano)

Esta casa ficava numa rua de tráfego intenso?

��/�� a

��/��

��/�� a

��/��

��/�� a

��/��

��/�� a

��/��

��/�� a

��/��

9E10 - COM RELAÇÃO AO ENDEREÇO ATUAL OU AO ÚLTIMO ENDEREÇO: (para as perguntas a seguir, assinalar 99 ou 9999 caso o entrevistado não saiba informar)

E101 - Desde que ano o sr.(a). ..... mora/morou nesta casa? ���� (ano) (observar informação da questão E1)

E102 - Então, quanto tempo ao todo o sr.(a). ..... mora/morou nesta casa? �� (anos) ou

�� (meses)

E103 - Quantos cômodos tem esta casa? ��

E104 - Quantos cômodos são usados para dormir? ��

E105 - Quantas pessoas habitualmente dormem na casa? �� E106 - No cômodo onde o sr.(a). ..... dorme/dormia havia algum dos aparelhos elétricos listados abaixo?

E106a.Tinha o aparelho? E106b. Mantinha ligado durante a noite? E106c. A que distância ficava da cama? Aparelho SIM NÃO NSI SIM NÃO NSI na cabeceira menos de 1m entre 1 e 2 m mais de 2 m NSI aquário com bomba � � � � � � � � � � �

ar condicionado � � � � � � � � � � � geladeira � � � � � � � � � � �

rádio elétrico � � � � � � � � � � � TV � � � � � � � � � � �

ventilador � � � � � � � � � � � relógio elétrico ou

pilha � � � � � � � � � � � sterilair � � � � � � � � � � �

10

E107 - No cômodo onde o sr.(a). ..... dorme/dormia havia outros aparelhos elétricos que não estão nesta lista?

E107a.Mantinha ligado durante a noite? E107b. A que distância ficava da cama? outros aparelhos? (especificar) SIM NÃO NSI na cabeceira menos de 1m entre 1 e 2 m mais de 2 m NSI

_______________

_______________

� �

� �

� �

� �

� �

� �

� �

� �

E108 - Desta casa pode-se avistar algum dos itens listados abaixo? (Mostrar as fotos correspondentes) E108a.Podia ser avistado?Item SIM NÃO NSI E108b. A que distância (em metros)

linha ou torre de transmissão de energia elétrica � � �

estação ou subestação de distribuição de energia elétrica � � �

transformador em poste de energia elétrica � � �

refinaria de petróleo ou gasômetro � � �

posto de gasolina � � �

indústria (de que tipo? ______________________________) � � �

indústria (de que tipo? ______________________________) � � �

indústria (de que tipo? ______________________________) � � �

11E20 - COM RELAÇÃO AO ENDEREÇO ANTERIOR: (especificar rua e bairro): _________________________________________________________________ (para as perguntas a seguir, assinalar 99 ou 9999 caso o entrevistado não saiba informar)

E201 Em que ano o sr.(a). ..... passou a morar nessa casa? ���� (ano) (observar informação da questão E1

E202 Em que ano o sr.(a). ..... deixou de morar nessa casa? ���� (ano) (observar informação da questão E1

E203 Então, quanto tempo ao todo o sr.(a). ..... mora/morou nesta casa? �� (anos)

�� (meses) E204 - No cômodo onde o sr.(a). ..... dormia havia algum dos aparelhos elétricos listados abaixo?

E204a.Tinha o aparelho? E204b. Mantinha ligado durante a noite? E204c. A que distância ficava da cama? Aparelho sim Não NSI sim Não NSI na cabeceira menos de 1m entre 1 e 2 m mais de 2 m NSI Aquário com bomba � � � � � � � � � � �

ar condicionado � � � � � � � � � � � geladeira � � � � � � � � � � �

rádio elétrico � � � � � � � � � � � TV � � � � � � � � � � �

ventilador � � � � � � � � � � � Relógio elétrico ou

pilha � � � � � � � � � � � sterilair � � � � � � � � � � �

12

E205 - No cômodo onde o sr.(a). ..... dormia havia outros aparelhos elétricos que não estão nesta lista?

E205a. Mantinha ligado durante a noite? E205b. A que distância ficava da cama? outros aparelhos?

(especificar) sim não NSI na cabeceira menos de 1m entre 1 e 2 m mais de 2 m NSI

_______________

_______________

� �

� �

� �

� �

� �

� �

� �

� �

E206 - Dessa casa podia-se avistar algum dos itens listados abaixo? (Mostrar as fotos correspondentes

E206a.Podia ser avistado?Item sim não NSI

E206b. A que distância (em metros)

linha ou torre de transmissão de energia elétrica � � �

estação ou subestação de distribuição de energia elétrica � � �

transformador em poste de energia elétrica � � �

refinaria de petróleo ou gasômetro � � �

posto de gasolina � � �

indústria (de que tipo? ______________________________) � � �

indústria (de que tipo? ______________________________) � � �

indústria (de que tipo? ______________________________) � � �

Entrevistador: Utilize conjuntos sobressalentes para obter informações sobre outros domicílios em que o entrevistado-índice tenha residido nos 5 anos anteriores ao diagnóstico por pelo menos 1 ano

13

E61 - O sr.(a). ..... tem ou tinha o hábito de dormir com a luz acesa? � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO E62)

0. não 1. sim 9. NSI

E611 - Se sim, com que freqüência o sr.(a). ..... dormia com a luz acesa? �

1. todos os dias 2. de 2 a 6 vezes por semana 3. 1 vez por semana 4. 1 a 3 vezes por mês 5. raramente 9. NSI

E62 - Em casa, trabalho ou outro local que o sr.(a). ..... usualmente freqüente (ou freqüentava) há (ou havia) o costume de queimar incenso? � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO SEGUINTE)

0. não 1. sim 9. NSI

E621 - Com que freqüência o sr.(a). ..... fica (ficava) exposto à fumaça do incenso? �

1. todos os dias 2. de 2 a 6 vezes por semana 3. 1 vez por semana 4. 1 a 3 vezes por mês 5. raramente 9. NSI

14

F - ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS NO DOMICÍLIO

F1 - Nos últimos 5 anos antes do diagnóstico, algum cômodo da casa foi usado para armazenar grande quantidade de algum destes produtos? Por quanto tempo o produto ficou armazenado na casa?

(não sabe = 99) Produto não armazenou armazena armazenou NSI

no semanas meses anos

tintas � � � � �� � � � solventes � � � � �� � � � pneus/borracha � � � � �� � � � plástico � � � � �� � � � couro � � � � �� � � � metais � � � � �� � � � cosméticos � � � � �� � � � remédios (especificar quais) � � � � �� � � � gasolina � � � � �� � � � querosene � � � � �� � � � baterias de automóvel � � � � �� � � � tecidos � � � � �� � � � inseticidas � � � � �� � � � pesticidas/agrotóxicos � � � � �� � � � outros produtos químicos (especificar)_______________ � � � � �� � � � outros (especificar)_______________ � � � � �� � � �

15G - PRODUTOS CONTRA INSETOS

G1 - O sr.(a). ..... tem (tinha) o costume de dedetizar a casa? (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO G2) �

0. não 1. sim 9. NSI

G11 - Quantas vezes por ano o sr.(a). ..... dedetiza (va) a casa? (não sabe = 99) �� vezes por ano

G2 - Usualmente, o sr.(a). ..... costuma(costumava) utilizar produtos contra insetos e ou ratos? (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO G3) � 0. não 1. sim 9. NSI

G21 - Quais produtos o sr.(a). ..... utilizava? (consultar Lista 1) e com que frequência o sr.(a). ..... utilizava esses produtos?

freqüência de uso Produtos

todos os dias 2 a 6 vezes por semana 1 vez por semana 1 a 3 vezes por mês raramente

� � � � � � � � � � � � � � �

G3 - Alguma vez o sr.(a). ..... já encontrou um destes animais em casa?

sim não NSI

morcego � � � ratos, ratazanas � � � Pulgas � � �

sim não NSI

piolhos � � � carrapatos � � � outros_______________________(não inclui animais de estimação) �

16

H - CARACTERÍSTICAS DA OCUPAÇÃO

H1 - Solicitar ao entrevistado que relate as ocupações que o sr.(a). ..... já exerceu, da mais atual para a mais antiga. Utilizar o código 9 quando o entrevistado referir que não sabe a informação.

H17. Intensidade H16. Com que freqüência o sr.(a). percebia a exposição

H11. Local H12.Início (ano)

H13.Fim (ano)

H14. Atividades desenvolvidas

H15. Exposições percebidas (agentes físicos, químicos ou

biológicos) diaria semanal mensal forte moderada fraca

� � � � � �

� � � � � �

� � � � � �

� � � � � �

� � � � � �

� � � � � �

� � � � � �

� � � � � �

� � � � � �

17H2 - O sr.(a) ....... já trabalhou (ou usou com freqüência) com algum desses materiais ou equipamentos ou em algum dos estabelecimentos listados abaixo?

H21. Período de tempo que exerceu a atividade (descrever em termos de mês/ano ou idade; não sabe = 99/99) Não

trabalhou Trabalha Já trabalhou NSI

início fim

solda tocha � � � � ��/�� ��/��

solda fria � � � � ��/�� ��/��

trabalho de borracha � � � � ��/�� ��/��

trabalho de couro � � � � ��/�� ��/��

pintura � � � � ��/�� ��/��

indústria naval � � � � ��/�� ��/��

reparo de TV/rádio/eletrônica � � � � ��/�� ��/��

operador de radioamador � � � � ��/�� ��/��

motor elétrico (torno, serra) � � � � ��/�� ��/��

máquina de costura � � � � ��/�� ��/��

trabalho com cosméticos � � � � ��/�� ��/��

fábrica de papel � � � � ��/�� ��/��

fábrica de tintas � � � � ��/�� ��/��

18H3 - Nas atividades que o sr.(a). .. desenvolveu ao longo da vida ou em casa, tem tido(teve) contato com alguma destas substâncias? [Mostrar Lista 2]

H32. Tipo de contato: H31. Quem usava H33. Tempo de contato (especificar horas/por dia ou semana; não sabe = 99/9) Substância o

próprio

outra pessoa do mesmo

setor NSI pele inala

ção roupas

ingestão NSI

horas dia semana

H34. Quantos anos tinha quando esteve em contato

com esta substância? (não sabe = 99)

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

� � � � � � � � �� � � �� a ��

19I - CONTATO COM ÁREA RURAL

I1 - O sr.(a). ..... já viveu ou trabalhou em área rural? (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA O ITEM I3) 0. não

1. sim 9. NSI

�

I2 - Se sim: ao todo por quanto tempo o sr.(a). ..... viveu ou trabalhou em área rural? (não sabe = 99) �� (anos)

�� (meses) I3 - O sr.(a). . tem (tinha) o hábito de passar períodos de pelo menos um mês em área rural? (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA SEÇÃO J)

0. não 1. sim 9. NSI

�

I4 - Com que freqüência (em média) o sr.(a). ..... passava períodos de pelo menos um mês em área rural?

1. 3 ou mais vezes por ano � 2. 2 vezes por ano � 3. 1 vez por ano � 4. 1 vez a cada dois anos � 5. 1 vez a cada três anos � 6. com intervalos maiores do que 3 anos � 7. outra alternativa _________________ � 9. NSI �

I5 - Durante quanto tempo o sr.(a). ..... manteve este hábito? �� anos (não sabe = 99)

20

J - DEFENSIVOS AGRÍCOLAS

J1 - Em alguma época da vida o sr.(a). ..... teve a oportunidade de ter contato com produtos destinados à produção agrícola? (Mostrar Lista 3). � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO K) 0. não 1. sim 9. NSI

J11. Tipo de contato J13. Por quanto tempo o sr.(a). ..... teve contato com este produto?

(não sabe = 99) Produto inalação pele

ingestão outro NSI

J12. Quantos anos o sr.(a). ..... tinha quando teve contato com este

produto? (não sabe = 99) no semanas meses anos

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

� � � � � �� a �� �� � � �

21K - CONTATO COM ANIMAIS

K1 - O sr.(a). ..... tem ou já teve contato com algum dos animais listados abaixo? (não sabe = 99)

Animal K14. No total, por quanto tempo teve contato com

este animal?

K15. Qual é (era) a freqüência do contato com o animal durante este período?

sim não NSI

K12. Quantos anos o sr.(a). .....

tinha quando começou a ter

contato com este animal?

K13. Quantos anos o sr.(a). .....

tinha quando deixou de ter

contato com este animal?

no meses anos diária semanal eventual

bode, cabrito ou cabra � � � �� �� �� � � � � � cachorro � � � �� �� �� � � � � � cavalo/mula/burro � � � �� �� �� � � � � � coelho � � � �� �� �� � � � � � gado de corte / leite � � � �� �� �� � � � � � galinha/frango � � � �� �� �� � � � � � gato � � � �� �� �� � � � � � hamster, ratinho branco � � � �� �� �� � � � � � macaco/mico � � � �� �� �� � � � � � papagaio � � � �� �� �� � � � � � pato, ganso, marreco � � � �� �� �� � � � � � pombo � � � �� �� �� � � � � � porco � � � �� �� �� � � � � �

22

Animal K14. No total, por quanto tempo teve contato com

este animal?

K15. Qual é (era) a freqüência do contato com o animal durante este período?

sim não NSI

K12. Quantos anos o sr.(a). .....

tinha quando começou a ter

contato com este animal?

K13. Quantos anos o sr.(a). .....

tinha quando deixou de ter

contato com este animal?

no meses anos diária semanal eventual

porquinho-da-índia � � � �� �� �� � � � � � rã ou sapo � � � �� �� �� � � � � � tartaruga/jabuti � � � �� �� �� � � � � �

K2 - O sr.(a). ..... teve contato com algum outro animal que não conste desta lista?

K24. No total, por quanto tempo teve contato com este animal?

(meses; anos)

K25. Qual é (era) a freqüência do contato com o animal durante

este período? K21. Qual animal? K22. Quantos anos o sr.(a). .....

tinha quando começou a ter contato com este animal?

K23. Quantos anos o sr.(a). ..... tinha quando

deixou de ter contato com este animal? no meses anos diária semanal eventual

�� �� �� � � � � �

�� �� �� � � � � �

�� �� �� � � � � �

�� �� �� � � � � �

23

K3 - Alguma vez o sr.(a). ..... foi ferido por algum animal? � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA O ITEM K4)

0. não 1. sim 9. NSI

Se o sr.(a). ..... já foi ferido por animal, poderia relacionar abaixo: (Utilizar o código 9 quando o entrevistado referir que não sabe a informação)

K31. Animal K32. Quantos anos o sr.(a). .....

tinha quando foi ferido? (NSI = 99)

K33. Tipo de ferimento K34. Local do corpo em que foi ferido

��

��

��

K4 - O sr.(a). ..... já teve contato com rações para animais? � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO L) 0. não 1. sim 9. NSI

K5 - Sem sim, especifique a freqüência e a duração deste contato:

K52. Com que freqüência tinha contato com ração de animais? K53. Por quanto tempo teve contato com ração de animais? K51. Que idade o sr.(a). ..... tinha quando

começou a ter contato com ração de animais? diariamente semanalmente mensalmente eventualmente no meses anos

�� � � � � �� � �

�� � � � � �� � �

�� � � � � �� � �

24 L - QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

Responda às questões abaixo considerando o período da adolescência (entre os 13 e os 20 anos de idade) e o último ano anterior ao diagnóstico/seleção:

Freqüência + de 3 vezes ao

dia 2-3 vezes ao dia 1 vez por dia 5-6 vezes por semana

2-4 vezes por semana 1 vez por semana 1 a 3 vezes por

mês Raramente ou

nunca Alimento adol ano

anter. adol ano anter. Adol ano

anter. Adol ano anter. Adol ano

anter. Adole ano anter. Adol ano

anter. Adol ano anter.

arroz

macarrão

pão

pão doce

biscoito doce

biscoito salgado

bolo

angu ou polenta

milho verde

pipoca

farinha de mandioca

batata

batata frita ou chips

aipim ou mandioca

inhame, cará, batata-doce

feijão

lentilha/ervilha/grão-de-bico

couve

repolho

25

Freqüência + de 3 vezes ao

dia 2-3 vezes ao dia 1 vez por dia 5-6 vezes por semana

2-4 vezes por semana 1 vez por semanaAlimento

1 a 3 vezes por mês

raramente ou nunca

adol ano anter. adol ano

anter. adol ano anter. Adol ano

anter. adol ano anter. adole ano

anter. adol ano anter. adol ano

anter.

abóbora

tomate

cebola

alho

pimentão

cenoura

banana

laranja, tangerina

mamão

maçã

ovo leite (integral, semi-desnatado, desnatado, em pó)

iogurte, coalhada

queijo

requeijão

manteiga

margarina

carne de boi

carne de porco

26

Freqüência + de 3 vezes ao

dia 2-3 vezes ao dia 1 vez por dia 5-6 vezes por semana

2-4 vezes por semana 1 vez por semana 1 a 3 vezes por

mês raramente ou

nunca Alimento adol ano

anter. adol ano anter. adol ano

anter. adol Ano anter. adol ano

anter. adole ano anter. adol ano

anter. adol ano anter.

frango

salsicha, lingüiça

bacon, toucinho

presunto, mortadela etc carne salgada (lombo, costela, etc)

conserva de carne em lata (patê, fiambre etc)

peixe fresco

peixe enlatado (sardinha, atum)

hambúrguer

maionese (molho) salgadinhos: quibe, pastel, empada, esfiha, etc.

pizza, lasanha, caneloni etc

sorvete, picolé

açúcar

Nescau, Toddy, chocolate em pó

bombom, chocolate em barra

caramelos, balas

pudim, doce de leite

refrigerante

café

mate, chá preto

27

Freqüência + de 3 vezes ao

dia 2-3 vezes ao dia 1 vez por dia 5-6 vezes por semana

2-4 vezes por semana 1 vez por semana 1 a 3 vezes por

mês raramente ou

nunca Alimento adol ano

anter. adol ano anter. adol ano

anter. adol ano anter. adol ano

anter. adole ano anter. adol ano

anter. adol ano anter.

cerveja

vinho

cachaça

comida congelada pronta

mostarda (tempero pronto)

ketchup

molho shoyo

vinagre

macarrão instantâneo (c/ tempero)

feijoada em lata

legumes enlatados (ervilha, milho, )

frutas enlatadas (pêssego, figo, etc.)

churrasco

mel

adoçante artificial (marca)

geléia diet

refrigerante diet

água mineral engarrafada

óleo vegetal (soja, milho, etc.)

azeite

banha de porco

gordura de coco

28M - ALIMENTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA

M1 - O sr.(a). ..... costumava tomar vitaminas (cápsulas ou comprimidos) e/ou suplementos alimentares por períodos prolongados (pelo menos 1 mês) entre os 13 e

os 20 anos de idade? � 0. não 1. sim 9. NSI

M12 - Pode descrever quais eram estes produtos (complementos de vitaminas e minerais e/ou suplementos alimentares) e a freqüência com que o sr.(a). ..... usava?

M12b. Freqüência de utilização M12a. Produto (consultar Lista 4)

diariamente semanalmente eventualmente

M12c. Quantos anos tinha quando usou este produto?

� � � de �� a ��

� � � de �� a ��

� � � de �� a ��

� � � de �� a ��

M2 - Lembra quais eram os pratos preferidos do sr.(a). ..... entre os 13-20 anos de idade?

_________________________________________________________________________________________________________________________________

29M3 - Com que freqüência o sr.(a). ..... consumia os seus pratos preferidos entre 13 e 20 anos de idade?

Freqüência de utilização Prato preferido + de 3 vezes

ao dia 2-3 vezes ao

dia 1 vez por dia 5-6 vezes por semana

2-4 vezes por semana

1 vez por semana

1 a 3 vezes por mês

raramente ou nunca

M4 - Lembra quais os alimentos que o sr.(a). ..... rejeitava entre os 13-20 anos de idade? _________________________________________________________________________________________________________________________________

M5 - Considera que a dieta atual ou recente do sr.(a). .....: � 1. Mudou muito com relação a que tinha entre os 13-20 anos de idade 2. Mudou pouco em relação à dieta dessa época 9. NSI M6 - Se acha que existem mudanças na dieta atual ou recente em relação à dieta que o sr.(a). ..... tinha entre os 13-20 anos de idade, pode dizer o que modificou na sua alimentação?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

_

30 N - CARACTERÍSTICAS DOS HÁBITOS DE ALIMENTAÇÃO

PARA AS QUESTÕES N1 ATÉ N12, CONSIDERE O PERÍODO DO ANO ANTERIOR AO DIAGNÓSTICO

N1 - Tem algum produto (alimento ou comida) que não consta desta lista e que o sr.(a). ..... costumava consumir? Se sim, poderia informar qual(is) alimento(s) ou produto(s) e com que freqüência eram consumidos? (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO N2)

freqüência

alimento + de 3 vezes ao

dia

2-3 vezes ao dia

1 vez por dia

5-6 vezes por

semana

2-4 vezes por

semana

1 vez por

semana

1 a 3 vezes por mês

N2 - Quais eram os pratos prediletos do sr.(a). .....? _________________________________________________________________________________________________

N21 - Com que freqüência o sr.(a). ..... consumia os seus pratos prediletos?

Freqüência prato predileto + de 3 vezes

ao dia 2-3 vezes ao

dia 1 vez por dia 5-6 vezes por semana

2-4 vezes por semana

1 vez por semana

1 a 3 vezes por mês

raramente ou nunca

31

N3 - O sr.(a). ..... tinha o hábito de consumir salada? � 0. raramente ou nunca 1. eventualmente 2. freqüentemente

9. NSI

N4 - O sr.(a). ..... tinha o hábito de comer frutas ou tomar sucos de frutas? � 0. raramente ou nunca 1. eventualmente 2. freqüentemente

9. NSI

N5 - Tem algum (ns) alimento (s) que o sr.(a). ..... não utilizasse por qualquer razão? � 0. não 1.sim

9. NSI N51 - Se sim, qual(is) eram estes alimento(s)? __________________________________________________________

N6 - O sr.(a). ..... consumia a gordura aparente das carnes? � 0. raramente ou nunca 1. eventualmente 2. freqüentemente

9. NSI

N7 - O sr.(a). ..... consumia a pele do frango? � 0. raramente ou nunca 1. eventualmente 2. freqüentemente

9. NSI

N8 - O sr.(a). ..... consumia preferencialmente: � 1. manteiga 2. margarina 3. ambas na mesma proporção 4. nenhuma das duas

9. NSI

32

N9 - O sr.(a). ..... utilizava o azeite: � 0. raramente ou nunca 1. eventualmente 2. freqüentemente

9. NSI

N10 - O sr.(a). ..... tomou algum suplemento alimentar ou complemento vitamínico por um período de pelo menos 1 mês? � (apresentar Lista 4) (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA N11)

0. não 1. sim

9. NSI Com relação ao uso de suplementos vitamínicos e complementos alimentares, complete o quadro a seguir para cada produto (não sabe = 9 ou 99)

N104. Com que freqüência tomava? N105. Interrompeu o uso neste período? Se sim, por quanto tempo? N101. Qual

vitamina/suplemento alimentar o sr.(a). .....

utilizou?

N102. Que idade tinha

quando tomou pela primeira

vez?

N103. Que idade tinha

quando tomou pela última vez? diária semanal mensal eventual sim Por quanto tempo? não NSI

�� �� � � � � � � �

�� �� � � � � � � �

�� �� � � � � � � �

�� �� � � � � � � �

�� �� � � � � � � �

33PARA AS QUESTÕES ABAIXO, CONSIDERE TODA A VIDA:

N11 - O sr.(a). ..... fez regime de emagrecimento? � 0. não 1. sim 9. NSI

N12 - O sr.(a). ..... fez uso de produtos dietéticos por um período maior do que 1 mês? � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO N13) 0. não 1. sim 9. NSI

N121 - Poderia descrever os produtos dietéticos (diet ou light) que o sr.(a). ..... utiliza(va)?

N121b. Com que freqüência utilizava? N121a. Produto (exemplo: refrigerante, geléia, adoçante etc.; discriminar a

marca sempre que possível) diária semanal mensal eventual

� � � �

� � � �

� � � �

� � � �

34

O - RADIAÇÃO

O1 - Alguma vez o sr.(a). ..... fez radiografia (RX) da cabeça ou do pescoço ou outro exame do mesmo tipo (por exemplo: tomografia computadorizada (TC), angiograma (AG), cintilografia (CG)? (Não inclua exames dos dentes; não considere exames realizados para a doença atual).

� 0. não 1. sim 2. NSI (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA O ITEM O2) Tomografias são feitas quando a pessoa é deitada de costas e uma máquina gira lentamente em torno da cabeça. Exames de cintilografia são feitos utilizando raio-X após uma injeção de uma substância radioativa. O exame de angiograma é um raio-X tomado após a injeção de um contraste. A respeito destes exames informar:

O11. Motivo O12. Que tipo de procedimento foi utilizado?

O13. Quantos anos tinha o sr.(a). ...quando fez este exame

pela primeira vez? (não sabe = 99)

O14. Quantos anos tinha o sr.(a). .. quando fez este exame

pela última vez? (não sabe = 99)

O15. Quantas sessões deste exame o sr.(a). . teve devido a

este problema? (não sabe = 99)

RX NSITC AG CG

cirurgia � � � � � �� �� �� problema no seio da face (sinusite) � � � � � �� �� �� convulsões ou epilepsia � � � � � �� �� �� outros tumores � � � � � �� �� �� má formação � � � � � �� �� �� micose � � � � � �� �� �� má oclusão � � � � � �� �� �� tiróide � � � � � �� �� �� dor de cabeça � � � � � �� �� �� traumas na cabeça � � � � � �� �� �� outros ____________ � � � � � �� �� �� NSI � � � � � �� �� ��

35

O2 - O sr.(a). ..... já realizou exame de abreugrafia? (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO O3) � 0. não 1.sim 9. NSI

O21 - Se sim, que idade o sr.(a). ..... tinha quando fez pela primeira vez o exame de abreugrafia? �� (não sabe = 99)

O22 - Quantas vezes o sr.(a). ..... fez o exame de abreugrafia? �� (não sabe = 99)

O3 - O sr.(a). ..... já recebeu tratamento com radiação para micose do couro cabeludo, acne, aumento do timo ou algum outro tratamento com radiação? �

(a radiação utilizada como tratamento é diferente do Raio X usado para diagnosticar alguma doença) (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO P) 0. não 1. sim

9. NSI

O32. Que tipo de radiação foi usada?

O33. Qual a razão deste tratamento? O31. Em que parte do

corpo? (não sabe = 9)

RX outra NSI câncer outra NSI

O34. Que idade o sr.(a). .. tinha quando começou a receber o

tratamento com radiação?

(não sabe = 99)

O35. Que idade o sr.(a). .. tinha

quando parou de receber o tratamento

com radiação? (não sabe = 99)

O36. Quantas vezes o sr.(a). .. recebeu

tratamento com radiação neste

período? (não sabe = 99)

cabeça/pescoço � � � � � � �� �� ��dentes � � � � � � �� �� ��

outros _________________________ � � � � � � �� �� ��

36

P - TRATAMENTO DOS DENTES

P1 - O sr.(a). ..... recebeu obturações com amálgama de mercúrio (de cor prateada ou cinza)? � (NÃO/NÃO SABE ⇒PASSE PARA A QUESTÃO P2)

0. não 1. sim 9. NSI

P11 - Quantas obturações de amálgama de mercúrio o sr.(a). ..... recebeu? �

1. (0-5) 2. (5-10) 3. (10-15) 4. +15

9. NSI

P12 - Com que idade o sr.(a). ..... recebeu a primeira obturação de amálgama de mercúrio? �� (não sabe = 99)

P2 - Alguma vez o sr.(a). ..... fez radiografias dos dentes? � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO Q)

0. não 1.sim 9. NSI

P21 - Quantos anos o sr.(a). ..... tinha quando fez pela primeira vez radiografia dos dentes? �� (não sabe = 99)

P22 - Quantos anos o sr.(a). ..... tinha quando fez pela última vez radiografia dos dentes? �� (não sabe = 99)

P23 - Qual destas opções descreve melhor a freqüência com que o sr.(a). ..... fez radiografia dos dentes até a idade de 25 anos? �

0. não fez radiografia dos dentes antes dos 25 anos 1. ao menos uma vez por ano 2. ao menos uma vez a cada 3 anos 3. ao menos uma vez a cada 5 anos 4. menos freqüente do que de 5 em 5 anos

9. NSI

37

P24 - Qual destas opções descreve melhor a freqüência com que o sr.(a). ..... fez radiografia dos dentes depois dos 25 anos de idade? �

0. não fez radiografia dos dentes depois dos 25 anos 1. ao menos uma vez por ano 2. ao menos uma vez a cada 3 anos 3. ao menos uma vez a cada 5 anos 4. menos freqüente do que de 5 em 5 anos

9. NSI

P25 - Alguma vez o sr.(a). ..... precisou fazer radiografia da boca inteira ou uma radiografia ‘panorâmica’? �

(NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO Q)

(na radiografia de boca inteira, 12 ou mais filmes separados são colocados na boca um após o outro. Na ‘panorâmica’ a pessoa apoia o queixo e uma máquina se move em torno dela para expor um único filme que fica enrolado em torno da cabeça)

0. não 1. sim

9. NSI

P26 - Quantos anos o sr.(a). ... tinha quando fez pela primeira vez radiografia da boca inteira ou panorâmica? �� (não sabe = 99)

P27 - Quantos anos o sr.(a). ... tinha quando fez pela última vez radiografia da boca inteira ou panorâmica? �� (não sabe = 99)

38

Q - MEDICAMENTOS

Q1 - Olhando esta relação, já usou algum dos medicamentos listados de forma contínua por um período de um mês ou mais? (não sabe = 9 �) (Mostrar a Lista 5

Q13. Por quanto tempo tomou este

medicamento?

Q14. Quantos anos tinha quando usou este medicamento pela última vez?

Q15. Quantas vezes por dia, semana, mês ou ano tomou o medicamento, durante este

período? (não sabe = 99) Medicamento

Q12. Quantos anos tinha quando usou este medicamento pela primeira vez?

(não sabe = 99) meses anos

(não sabe = 99) dia semana mês ano

�� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� ��

39

R - HISTÓRIA DE TRAUMA

R1 - Alguma vez o sr. (a). ..... aconteceu algum tipo de queda, acidente, brincadeira ou briga com pancada na cabeça? � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO R3)

0. não 1. sim 9. NSI

R2 - Quantas vezes isto ocorreu? �� (não sabe = 99). A respeito dessas pancadas, poderia informar:

R24. Houve perda de memória depois desse

acidente?

R25. Precisou ficar internado? R21. Evento

R22. Que idade o sr. (a). .... tinha quando isto

aconteceu? (não sabe = 99)

R23. Por quanto tempo ficou inconsciente?

(especificar minutos, horas, dias) (não sabe = 99) sim não NSI sim não NSI

�� �� _______________ � � � � � �

�� �� _______________ � � � � � �

�� �� _______________ � � � � � �

R3 - O sr. (a). ..... praticou algum esporte, como boxe, em que tivesse sujeito a pancadas na cabeça? (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO S) � 0. não 1.sim 9. NSI

R4 - Por quanto tempo praticou este esporte? �� (especificar: meses ou anos) _________________(não sabe = 99)

R5 - Com que freqüência recebia pancadas na cabeça enquanto praticou este esporte? � 1. diariamente 2. semanalmente 3. mensalmente 4. raramente 5. nunca recebeu pancada praticando esporte

9. NSI

40

S - HISTÓRIA MÉDICA

S1 - Qual é o grupo sangüíneo do sr. (a). .....? � 1. A 2.B 3.AB 4.O 9. NSI

S2 - Qual é o fator Rh? � 1. Rh positivo 2. Rh negativo 9. NSI

S3 - Alguma vez o sr. (a). ..... recebeu transfusão de sangue? � 0. não 1. sim 9. NSI

S31 - Quantas vezes recebeu transfusão de sangue? �� (não sabe = 99)

S4 - Quantas cirurgias o sr. (a). ..... já fez? �� (não sabe = 99) (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO S5) S41. Em qual parte do corpo foi a cirurgia?

(01.boca; 02.cabeça; 03.pescoço; 04.tórax; 05.coluna; 06.abdômen; 07.braços/antebraços; 08.pernas/coxas; 09.pés;

10.mãos; 11.outros(especificar); 99.não sabe)

S42. Que idade tinha quando fez

a cirurgia? (não sabe = 99)

S43. Que tipo de anestesia foi administrada durante a cirurgia? (1.injeção anestésica aplicada no braço, perna ou glúteos (muscular ou intravenosa); 2.injeção aplicada na espinha (epidural); 3.gás anestésico

aplicado através de máscara; 4.outro (especificar); 9. não sabe

�� �� �

�� �� �

�� �� �

�� �� �

�� �� �

41 S5 - Alguma vez um médico disse que o sr. (a). .....tinha uma dessas doenças/condições?

S5a. Doenças/condições sim não NSI S5b. Quantos anos o sr. (a). .....tinha quando isto aconteceu pela primeira vez? (não sabe = 99)

toxoplasmose � � � ��

tuberculose � � � ��

leucemia, linfoma ou outro tipo de câncer � � � ��

tumor do tecido nervoso ou da medula* � � � ��

tumor de cérebro benigno* � � � ��

tumor de cérebro maligno* � � � ��

outro câncer (especificar) _______________ � � � ��

meningite � � � ��

abcesso no cérebro � � � ��

acidente vascular cerebral � � � ��

epilepsia � � � �� * não considerar a doença atual, antes da doença atual, algum médico disse que o sr.(a) tinha tumor de cérebro maligno ou benigno?

42 S6 - Algum médico disse que o (parente) do sr. (a). ..... tinha câncer? (NÃO/NÃO SABE, PASSE PARA A SEÇÃO T)

parente sim não NSI Localização do câncer

pai � � �

mãe � � �

irmã ou irmão � � �

filhos � � �

outro parente* ________________________ � � �

_________________________ � � �

_________________________ � � �

* especificar o grau de parentesco e relação de consangüinidade

43

T1 - QUESTÕES SOBRE A SAÚDE DA MULHER (esta seção só é aplicada às mulheres)

T11 - A sra fez alguma cirurgia de histerectomia ou para remoção do útero ou ovários? lembrar da resposta da questão S4 � (NÃO/NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO T12)

0. não 1. sim 9. NSI

T111 - Poderia esclarecer o que foi realizado nessa cirurgia? T111a – Cirurgia T111b - Que idade tinha quando fez a cirurgia?

a remoção do útero � �� a remoção do útero e de 1 dos ovários � �� a remoção do útero e dos 2 ovários � �� outro procedimento _________________ � �� NSI � ��

T12 - Quantas vezes a sra. .... esteve grávida? (inclua abortos, natimortos, nascidos vivos) �� (não sabe = 99) (99 ou 00 ⇒ PASSE PARA A QUESTÃO T13)

T121 - Quantos filhos nascidos a sra. ..... vivos teve? �� (não sabe = 99)

T122 - Com que idade a sra. ..... teve o primeiro filho nascido vivo? �� (não sabe = 99)

T13 - A sra. ..... ainda menstrua? �

0. não 1.sim 9. NSI

T131 - Quando a sra. .... teve o último período menstrual? (ou última regra) �� / �� (mês/ano) (não sabe = 99/99)

44

T14 - Qual era número de sutiã que a sra. ..... usava 1 ano antes do diagnóstico/seleção? �� (não sabe = 99) (mês/ano do diagnóstico: __/__)

T15 - Qual era o peso da sra. ...1 ano antes do diagnóstico/seleção? ���,� (não sabe = 999,9) ( diagnóstico: __/__)

T16 - Qual é o peso atual da sra. ...? ���,� (não sabe informar = 999,9; não se aplica = 888,8)

T17 - Qual era o número de sutiã que a sra. .... usava aos 18 anos de idade? �� (não sabe = 99)

T18 - Quantos quilos a sra. .... pesava quando tinha 18 anos? ���,� kg (não sabe = 999,9)

T19 - Qual é (era) a altura a sra. ...? �,�� m (não sabe = 9,99)

45T2 - QUESTÕES SOBRE A SAÚDE DA MULHER: COSMÉTICOS E PRODUTOS DE USO PESSOAL - Parte 1: Produtos para cabelo

(Mostrar Lista 6 com marcas comerciais e perguntar se usou algum outro produto que não conste da Lista 6)

T21a. A sra. ... utiliza(ou) algum dos cosméticos abaixo relacionados? não utiliza utilizou NSI T21b. Que marcas utiliza (ou) habitualmente? (não sabe = 99)

tintura para o cabelo permanente (deixa uma marca conforme o cabelo vai crescendo, inclui o banho de brilho ou luzes) � � � �

tintura p/ cabelo semi-permanente (sai entre 6 e 10 lavadas) � � � �

tintura para o cabelo temporária (sai com uma lavada de cabelo) � � � �

escurecedor de cabelo (produto usado para aplicar nos cabelos brancos e no resto dos cabelos) � � � �

hena � � � �

alisante � � � �

henê � � � �

permanente � � � �

relaxamento � � � �

laquê � � � �

fixador (gel) � � � �

tônico capilar � � � �

46T2 - COSMÉTICOS E PRODUTOS DE USO PESSOAL - Parte 2: Produtos para cabelo

T22a. Com que freqüência a sra. ... usa (ou) este produto? (vezes por dia, semana, mês, ano) (não sabe = 99)

T22b. Que idade tinha quando

começou a usar este produto?

(não sabe = 99)

T22c. Que idade tinha quando

deixou de usar este produto?

(não sabe = 99)

T22d. Ao todo por quanto tempo a sra. ... usou o produto (não sabe = 99)

n semanao dia mês ano semana meses anostintura para o cabelo permanente �� � � � �

�� �� no

�� � � � tintura p/ cabelo semi-permanente �� � � � � �� �� �� � � � tintura para o cabelo temporária �� � � � � �� �� �� � � � escurecedor de cabelo �� � � � � �� �� �� � � � hena �� � � � � �� �� �� � � � alisante �� � � � � �� �� �� � � � henê �� � � � � �� �� �� � � � permanente �� � � � � �� �� �� � � � relaxamento �� � � � � �� �� �� � � � laquê �� � � � � �� �� �� �

� � �� � � � � �� �� �� � � �

tônico capilar �� � � � �� �� �� � � � fixador (gel)

�

47T2 - COSMÉTICOS E PRODUTOS DE USO PESSOAL - Parte 3: Outros cosméticos

T23b. Com que freqüência usa (ou) este produto?

(não sabe = 99)

T23e. Ao todo por quanto tempo a sra. ... usou o produto (não sabe = 99) não utiliza utilizou NSI

no dia sem. mês

T23c. Que idade tinha quando começou a usar este produto?

(não sabe = 99)

T23d. Que idade tinha quando deixou

de usar este produto?

(não sabe = 99) no sem. meses anos

bronzeador (cremoso ou líquido) � � � � �� � � � �� �� �� � � � protetor solar (cremoso ou líquido) � � � � �� � � � �� �� �� � � � creme contra estrias � � � � �� � � � �� �� �� � � � creme para as mãos ou corpo � � � � �� � � � �� �� �� � � � creme para o rosto � � � � �� � � � �� �� �� � � � base (cremosa ou líquida) � � � � �� � � � �� �� �� � � � batom � � � � �� � � � �� �� �� � � � delineador � � � � �� � � � �� �� �� � � � esmalte � � � � �� � � � �� �� �� � � � rouge ou blush � � � � �� � � � �� �� �� � � � sombra � � � � �� � � � �� �� �� � � �

� � � �� � � � �� �� �� � � � outros (especificar)

________________

________________

�� � � � �� � � � �� �� �� � � �

T23a. A sra. ... utiliza(ou) algum dos cosméticos abaixo

relacionados?

48

T3 - QUESTÕES ESPECÍFICAS PARA HOMENS (esta seção só é aplicada aos homens)

T31 - Qual era o peso do sr..... 1 ano antes do diagnóstico/seleção? ���,� (não sabe = 999,9)

T32 - Qual é o peso atual do sr. ...? ���,� (não sabe informar = 999,9; não se aplica = 888,8)

T33 - Quantos quilos o sr. .... pesava quando tinha 18 anos? ���,� kg (não sabe = 999,9)

T34 - Qual é (era) a altura do sr. ...? �,�� m (não sabe = 9,99)

49T4 - QUESTÕES ESPECÍFICAS PARA HOMENS: COSMÉTICOS E PRODUTOS DE USO PESSOAL - Parte 1 Para os produtos para cabelo: Mostrar Lista 6 com marcas comerciais e perguntar se usou algum outro produto que não conste da Lista 6

T41a. O sr. ... utiliza(ou), em algum período, algum dos cosméticos abaixo relacionados? não utiliza utilizou NSI T41b. Que marcas utiliza (ou)

habitualmente? (não sabe = 999; utilizar a Lista 6)

tintura para o cabelo permanente (deixa uma marca conforme o cabelo vai crescendo, incluí o banho de brilho ou luzes) � � � �

tintura p/ cabelo semi-permanente (saía entre 6 e 10 lavadas) � � � �

tintura para o cabelo temporária (saía com uma lavada de cabelo) � � � �

escurecedor de cabelo (produto usado para aplicar nos cabelos brancos e no resto dos cabelos) � � � �

hena � � � �

alisante � � � �

henê � � � �

fixador (gel) � � � �

tônico capilar � � � �

bronzeador (cremoso ou líquido) � � � �

protetor solar (cremoso ou líquido) � � � �

creme para as mãos ou corpo � � � �

� � � outros (especificar) ___________________________________ ___________________________________

�� � � �

50T4 - COSMÉTICOS E PRODUTOS DE USO PESSOAL - Parte 2

T42a. Com que freqüência o sr. ... usa (ou) este produto? (vezes por dia, semana, mês, ano) (não sabe = 99)

T42b. Que idade tinha quando começou a usar

este produto? (não sabe = 99)

T42c. Que idade tinha quando deixou de usar

este produto? (não sabe = 99)

T42d. Ao todo por quanto tempo o sr. ... usou o produto (não sabe = 99)

n diao sem. mês ano no sem. meses anostintura para o cabelo permanente �� � � � � �� �� �� � � � tintura p/ cabelo semi-permanente �� � � � � �� �� �� � � � tintura para o cabelo temporária �� � � � � �� �� �� � � � escurecedor de cabelo �� � � � � �� �� �� � � � hena �� � � � � �� �� �� � � � alisante �� � � � � �� �� �� � � � henê �� � � � � �� �� �� � � � fixador (gel) �� � � � � �� �� �� � � � tônico capilar �� � � � � �� �� �� � � � bronzeador (cremoso ou líquido) �� � � � � �� �� �� � � � protetor solar (cremoso ou líquido) �� � � � � �� �� �� � � � creme para as mãos ou corpo �� � � � � �� �� �� � � � outros (especificar) _______________________ �� � � � � �� �� �� � � �

51

U - TABACO

U1 - O sr.(a). ... fuma atualmente ou já fumou? (NUNCA FUMOU /NÃO SABE⇒PASSE PARA U2) � 0. nunca fumou 1. já fumou e deixou de fumar 2. fuma atualmente 9. NSI

U11 - Se fuma ou já fumou, poderia informar:

U11b. Qual a quantidade e a freqüência com que fuma(va) ou

usa (va) este produto?

U11e. Durante este período deixou de fumar/usar este produto por algum tempo? Se sim, por quanto tempo? U11a. O

sr.(a). ... fuma(va) ou

usava: no dia Semana NSI

U11c. Que idade tinha quando começou a

fumar/usar este produto?

(não sabe = 99)

U11d. Que idade tinha quando deixou de fumar/usar este

produto? (ainda fuma = 88; não

sabe = 99) sim Por quanto tempo? não NSI

cigarros sem filtro �� � � � �� �� � � � cigarros com filtro �� � � � �� �� � � � charutos �� � � � �� �� � � � cigarrilhas �� � � � �� �� � � � cachimbo �� � � � �� �� � � � fumo mascado �� � � � �� �� � � � rapé �� � � � �� �� � � � outro produto ___________ �� � � � �� �� � � �

52

U2 - TABAGISMO PASSIVO

U21 - O sr.(a). ... conviveu com pessoas que fumavam? (NUNCA CONVIVEU / NÃO SABE ⇒ PASSE PARA A SEÇÃO V) � 0. nunca conviveu com pessoas que fumavam 1. conviveu com pessoas que fumavam até 20 anos de idade 2. conviveu com pessoas que fumavam na idade adulta 3. conviveu com pessoas que fumavam até 20 anos de idade e na idade adulta 9. NSI

U211 - Se o sr.(a). ... conviveu com pessoas que fumavam, poderia informar:

U211b. Por quanto tempo o sr.(a). ... conviveu com estas

pessoas? U211a. Quem eram as pessoas que fumavam?(1. pai; 2. mãe; 3. irmão/ã; 4. esposo/a; 5. filhos/as;

6. outro parente; 7. colegas de trabalho; 9. NSI) meses anos

U211c. O sr.(a). conviveu com estas pessoas no ano anterior ao diagnóstico?

(0. não; 1. sim; 9. NSI)

U211d. Que tipo de produto estas pessoas fumavam?

(1. cigarros c/ filtro; 2. cigarros s/ filtro; 3. charutos; 4. cigarrilhas; 5. cachimbo; 9.

NSI)

� �� �� � �

� �� �� � �

� �� �� � �

� �� �� � �

� �� �� � �

� �� �� � �

� �� �� � �

� �� �� � �

53

V - CONSUMO DE BEBIDAS

V1 - O sr.(a). ... toma ou já tomou algum tipo de bebida alcoólica? (NUNCA TOMOU /NÃO SABE⇒PASSE PARA SEÇÃO W) � 0. nunca tomou bebida alcoólica 1. já tomou e deixou de tomar bebida alcoólica 2. toma bebida alcoólica atualmente 9. NSI

V11 - Se toma ou já tomou bebida alcoólica, poderia informar:

V11b. Qual a quantidade e a freqüência com que o sr.(a). .. toma(va) desta bebida?

V11e. Durante este período deixou de tomar esta bebida por algum tempo? Se sim, por quanto

tempo? V11a. O tipo de

bebida que o sr.(a). ... toma(va):

no de copos ou

doses dia semana mês NSI

V11c. Que idade tinha quando começou a tomar esta bebida?

(não sabe = 99)

V11d. Que idade tinha quando deixou de tomar

esta bebida? (ainda toma = 88; não

sabe = 99) sim Por quanto tempo? não NSI

cerveja �� � � � � �� �� � � �

vinho �� � � � � �� �� � � �

cachaça �� � � � � �� �� � � �

uísque �� � � � � �� �� � � �

outra bebida ___________ �� � � � � �� �� � � �

54

W - DROGAS (Frisar o sigilo da informação)

W1 - O sr.(a). ... usa ou já usou algum tipo de droga? � (NUNCA USOU /NÃO SABE⇒PASSE PARA SEÇÃO X) 0. nunca usou droga 1. já usou e deixou de usar droga 2. usa droga atualmente 9. NSI

W11 - Se usa ou já usou droga, poderia informar:

W11b. Qual a freqüência com que o sr.(a). .. usa(va) esta droga?

W11e. Durante este período deixou de usar esta droga por algum tempo? Se sim, por quanto tempo? W11a. O tipo

de droga que o sr.(a). ... usa(va): diária semanal eventual NSI

W11c. Que idade tinha quando

começou a usar esta droga?

(não sabe = 99)

W11d. Que idade tinha quando deixou de usar

esta droga? (ainda usa = 88; não

sabe = 99) sim Por quanto tempo? não NSI

maconha (ou derivada) � � � � �� �� � � �

cocaína (ou derivada) � � � � �� �� � � �

éter ou lança-perfume � � � � �� �� � � �

cola de sapateiro � � � � �� �� � � �

outra droga ____________ � � � � �� �� � � �

55

X - FINAL DA ENTREVISTA

X1 - Tem algum aspecto que o senhor(a) considera que pode ser importante para este estudo e que não foi abordado nesta entrevista? Pode ser relativo à religião, hábitos de família, crises, problemas, grandes aborrecimentos, temperamento etc. Por que o senhor (a) acha que ficou doente?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________

56

Aqui termina a entrevista, gostaria de agradecer a sua colaboração.

57

Y - AVALIAÇÃO DO ENTREVISTADOR

Y1 - A entrevista aconteceu: � ; � 1. em casa 2. no hospital 3. outro lugar ____________________

�Y2 - A qualidade da entrevista foi: 0. insatisfatória

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________(local, data)__________________________________ (assinatura do entrevistador

1. satisfatória Y3 - Justifique a resposta acima: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Outras observações: ____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

207

Anexo 3

ANEXO 3. Termo de esclarecimento livre e esclarecido

MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Deptº de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________________________________, abaixo-assinado, declaro que concordo em ser entrevistado

na pesquisa sobre causas no aparecimento de doenças, desenvolvida pela Fundação Oswaldo Cruz.

Declaro, ainda, conhecer os seguintes aspectos relativos à referida pesquisa:

1. Esta é uma pesquisa que procura conhecer os diferentes fatores envolvidos no aparecimento de doenças, voltada para os aspectos relativos à

prevenção das doenças.

2. Todas as informações prestadas serão tratadas com rigoroso sigilo.

3. A entrevista tem duração aproximada de 1 hora e meia, podendo interrompê-la a qualquer momento.

4. A recusa em participar da pesquisa, não acarretará prejuízos ao tratamento que recebo nessa Instituição.

5. Para quaisquer esclarecimentos adicionais posso procurar a Dra. Gina Torres (Escola Nacional de Saúde Pública – tel.: 2598-2617) ou Dra.

Rosângela Pereira (Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro – tel.: 2280-8293).

__________________________, ____ de __________________ de _________.

________________________________________________________________

assinatura do entrevistado

209

Anexo 4

ANEXO 4. FOTOS PARA RECONHECIMENTO DE FONTES DE EXPOSIÇÃO A CAMPOS ELETROMAGNÉTICOS

Foto 1 – Transformador em poste de energia elétrica

Foto 2 – Linha de alta tensão e torre de transmissão de energia elétrica

Foto 3 – Estação de distribuição de energia elétrica

213

Anexo 5

ANEXO 5. LISTAS AUXILIARES

FICHA 1 - PESTICIDAS DE USO DOMÉSTICO Para responder aos quesitos do item G 21 da página 15

1 - Inseticidas 101 - Baygon 102 - Baygon multi-plus 103 - Mafú 104 - Matox 105 - Raid

106 - Raid protector pastilhas 107 - Rodiasol inodoro 108 - SBP 109 - SBP elétrico

2 - Mata ratos

201 - Mata rato 202 - Ratak'10 203 - Raticida granulado

FICHA 2 - SUBSTÂNCIAS E MATERIAIS DE EXPOSIÇÃO Para responder aos quesitos do item H3 da página 19

SUBSTÂNCIAS E MATERIAIS DE EXPOSIÇÃO

1 - Produtos animais 101 - Penas, couros, peles 102 - Leite não pasteurizado 103 - Lã não processada 104 - Outros (especificar)

2 - Suprimentos ou Produtos Cosméticos

201 - Tintura de cabelo 202 - "Spray" de cabelos 203 - Produto para permanente 204 - Henê / Alisante 205 - Hena 206 - Outros (especificar)

3 - Poeiras

301 - Grãos de poeira 302 - Poeira de metal (especificar) 303 - Poeira de madeira 304 - Poeira de cimento 305 - Poeira de malacaxeta 306 - Poeira de giz 307 - Poeira de tijolo 308 - Poeira de obra 309 - Pó de vidro 310 - Outros (especificar)

4 - Materiais Isolantes

401 - Asbestos 402 - Fibra de vidro; lã de vidro; lã de rocha 403 - Outros (especificar)

5 - Metais e derivados

501 - Arsênio 502 - Berílio 503 - Cádmio 504 - Cromo 505 - Cobre 506 - Chumbo 507 - Mercúrio 508 - Níquel 509 - Selênio 510 - Ferro 511- Cobalto 512 -Titãnio 513 -Tungstênio 514 - Outros (especificar)

6 - Produtos derivados de óleo ou carvão

601 - Brasa, carvão ou grafite 602 - Carvão de alcatrão (justificar) 603 - Óleos para resfriar, cortar ou lubrificar 604 - Gases de exaustão (diesel, etc) 605 - Produtos derivados do petróleo (gasolina, querosene) 606 - Graxa 607 - Outros (especificar)

7 - Tintas ou pigmentos

710 - Tinturas ou pigmentos 702 - Vernizes ou colorantes 703 - Tintas para impressão 704 - Tintas em "spray" 705 - Protetores para madeira 706 – Esmalte 707 - Cal 708 - Corante 709 - Outros (especificar)

8 - Materiais plásticos

801 - Polietileno 802 - Poliestireno 803 - Poliuretano 804 - Polivinilclorido 805 - Outros (especificar)

9 - Radiação

901 - Válvula de raio catódico, terminal de computador902 - Fornos microondas 903 - Radar 904 - Materiais radioativos 905 - Raios X 906 - Forno eletrico 907 - Outros (especificar)

10 - Solventes, agentes para remoção de graxa e de limpeza

1001 - Benzina 1002 - Tetraclorido de carvão 1003 - Freón 1004 - Metil-etil-cetona (MEK) 1005 - Percloretileno 1006 - Tolueno ou Toluol 1007 - Tricloretileno ou Triclor 1008 - Xileno ou Xilol 1009 - Kaol 1010 - Acetona 1011- Detergente 1012 - Varsol 1013 - Acetona 1014 - Eter 1015 - Aguarrás 1016 - Etoxilina eozina 1017 - Outros (especificar)

11 - Outras substâncias

1101 - Combustível de avião 1102 - Gases anestésicos 1103 - Resinas de Epóxi 1104 - Formaldeído ou Formaldeído de uréia (Formol) 1105 - Borracha 1106 - Ácido sulfúrico 1107 - Sintéticos (Nylon, Rayon, Poliester, etc) 1108 - Acido sulfônico 1109 - Água sanitária 1110 - Sabão em pó 1111 - Creolina 1112 - Borracha de pneu 1113 - Outros (especificar)

12 - Correntes de alta voltagem

1201 - Transformadores 1202 - Estação de Transmissão 1203 - Linhas de telefone 1204 - Equipamento de solda elétrica (arco voltaico) 1205 - Campos magnéticos (especificar) 1206 - Ferramentas elétricas 1207 - Trens ou viaturas conduzidas por eletricidade 1208 - Aparelhos elétricos 1209 - Outras (especificar)

FICHA 3 - DEFENSIVOS AGRÍCOLAS Para responder aos quesitos do item J1 da página 21

1 - Herbicidas

101 - Ally 102 - Basagran 103 - Dma 806 104 - Facet 105 - Fluid 106 - Furore 107 - Fuzilade 108 - Gamit 109 - Glifosato 110 - Gramaxone 111 - Herbi D480 112 - Lousdup 113 – Ordran

114 - Poasi 115 - Primestra 116 - Primolia 117 - Ronstar 118 - Sanson 119 - Satanil 120 - Sirius 121 - Starone 122 - Tordon 123 - Triamex 124 - Trifluralina 125 - Zapp

2 - Fungicidas

201 - Agrimicina 202 - Benlate 203 - Calda sulfocálssica 204 - Captam 5 205 - Cercobin 206 - Cercontil 207 - Cuporfix 208 - Cupravit azul 209 - Cupro 210 – Dacobre

211 - Daconil 212 - Delan 213 - Dithane 214 - Folicur 215 - Hokko kuzumin 216 - Manzate 217 - Score 218 - Solfax 219 - Tecto 220 - Tilt

3 - Inseticidas

301 - Actellic 302 - Ambusch 303 - Arrivo 304 - Baytroid 305 - Confidor 306 - Decis 307 - Dipterex 308 - Folidol 309 - Furadan 310 - Furazin 311 – Gastoxin

312 - Iskatox 313 - K-oterine 314 - Karate 315 - Lebaycid 316 - Lorsban 317 - Malathion 318 - Marshal 319 - Mirex 320 - Orthene 321 - Semevin 322 - Sumithion

4 - Antibrotante 401 - Prime plus

FICHA 4 - SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS E

COMPLEMENTOS ALIMENTARES Para responder aos quesitos do item da página

ACCUVIT (Aché) AMINOVITAN (Usmed) AMPLAVIT E (Hornorterápica) BEMINAL PLUS COM ZINCO (Eurofarma) BEMINAL COM VITAMINA C (Eurofarma) BEROCAL (Roche) BIO CAPS E (Infabra) BIO-SEL (Aché) BIOVITAL H3 (EMS) CÁPSULAS DE GELATINA PURA (Q.I.F.) CÁPSULAS PHARMATON (Boehringer Ingelheim) CEBION GLICOSE (Merck) CEBION PLUS COM MAGNÉSIO (Merck) CEBION PLUS COM MINERAIS (Merck) CENOURA NATURAL (Fontovit) CENTRUM (whintehall) CLUSIVOL (whintehall) CLUSIVOL COMPOSTO (whintehall) COMPRIMIDOS DE LEVEDURA DE CERVEJA VEAFARM (Veafarm) DELTAVIT (Delta) DAYVIT (Aché) ELEVIT GERIÁTRICO (Roche) ELIXIR DE VITAMINAS E SAIS MINERAIS VEAFARM (Veafarm) EMULSÃO SCOTT (Smithikline Beecham Consumer Heathcare) EXTRATOS DE ÁCIDOS GRAXOS POLIINSSATURADOS MARINHOS (MAXEPA) (RP Scherer) FORTPLEX (Cazi) GELATINA PURA (Sanval) GERONTEX (Marjan) GEROTEX H3 (Bunker) GEROVITAL (EMS) GESTAVIT (Gemballa) GEVRAL SUPER (Whitehall) GLIMITON (Bristol-Myers Squibb) GLINEON (Dovalle) HINOX (Hibron) LARVITAN (Cimed) LECITINA DE SOJA (Brasmédica) LECITINA DE SOJA (RP Scherer) LEVEDO DE CERVEJA (Bunker)

LEVEDURA DE CERVEJA (Brasmédica) LEVEDURA DE CERVEJA (Osório de Moraes) LEVEDURA DE CERVEJA GERMED (EMS) LIPCOR (Searle) LISACOL (Hebron) MATERNA (Wyeth) MEGAPLUS (Herald`s do Brasil) MEMORIOLGLUTAM (Bunker) NAETENE (Novartis) NATALINS COM FLÚOR (Bristol-Myers Squibb) NATIVIT FLÚOR (Novaquímica) NATIVIT MINERAIS (Novaquímica) NONAVIT (De Mayo) NUTROGLAST II (Nutricia) ÓLEO DE ALHO (RP Scherer) ÓLEO DE FÍGADO DE BACALHAU (Brasmédica) ÓLEO DE FÍGADO DE BACALHAU (RP Scherer) ÓLEO DE GERME DE TRIGO (Brasmédica) ÓLEO DE GERME DE TRIGO (RP Scherer) ÓLEO DE PEIXE ÔMEGA-3 (Fontovit) ONE-A-DAY WOMEN`S (Bayer) ONE-A-DAY MEN`S (Bayer) OPOFLEX (Opofarm) PANVIT F (Teuto Brasileiro) PANVIT PEDIÁTRICO (Teuto Brasileiro) PANVIT PLUS (Teuto Brasileiro) PEDIASURE PÓ (Abbott) PLEX TON (Auad) POLIVITAFARM (Veafarma) POLY-VI-FLUOR (Bristol-Myers Squibb) PROCAVIT (EMS) RARICAL COMPRIMIDOS REVESTIDOS (Janssen-Cilag) RARICAL COM VITAMINAS (Janssen-Cilag) RARIPLEX (União Química) REDVIT (Bunker) REPOVIT (Novaquímica) REVITAM ANTI-OX (Sanus) REVITAM ANTI-STRESS (Sanus) REVITAM PRÉ-NATAL (Sanus) RIDELVIT (Riedel-Zabinka) RUBRARGIL MINERAL (IOB) SELÊNIO (Fontovit) SOLUÇÃO INJETÁVEL DE COMPLEXO B (Brasmédica) SPIRULINA NATURAL (Fontovit) STAPHYLASE (Primá) STRESSTABS 600 COM ZINCO (Whintehall)

SUPLAN (Hebron) SUPLAN GEST (Hebron) SUPLEDIN (Luper) SUPLEDIN DRÁGEAS (Luper) SUPLEDIN SOLUÇÃO (Luper) SUPLEMENTO ALIMENTAR À BASE DE ÓLEO DE ALHO (RP Scherer) SUPLEVIT (EMS) SUPRADYN (Roche) SUSTACAL (Bristol-Myers Squibb) SUSTAGEN (Bristol-Myers Squibb) SUSTRESS PLUS (Sankyo) TERAGRAN JÚNIOR (Bristol-Myers Squibb) TERAGRAN- M DRÁGEAS (Bristol-Myers Squibb) TERAGRAN PRÉ-NATAL (Bristol-Myers Squibb) TOMEVIS (Brasifa) TONOVIN (Windson) TRITÔNICO (Herald`s do Brasil) TRI-VI-FLÚOR (Bristol-Myers Squibb) ULTRAFORT H-3 (Brasmédica) UNICAP PRÉ-NATAL F (Pharmacia & Upjohn) UNICAP T (Pharmacia & Upjohn) VIDYN (Novaquímica) VI-SYNERAL PLUS COMPRIMIDOS (Winthrop) VI-SYNERAL PLUS SOLUÇÃO (Winthrop) VITA BASE (Johnson & Johnson) VITALER COMPRIMIDOS (EMS) VITAMINER “S” LÍQUIDO (Rhodia) VITANATUR (A Natureza) VITASAY (DM) VITASAYSTRESS (DM) VITA-SUPLE (Laborsil) VITS (Profarb) VIX-PLEX (Laborsil) VIX-PLEX SUSPENSÃO (Laborsil) VYTNAL (Legrand) ZIRVIT (Ativus Farmacêutica)

FICHA 5 - MEDICAMENTOS

Para responder aos quesitos do item R da página 45

1 - Gripes, Resfriados e Tosses

101 - Afrin 102 - Benadril 103 - Berotec 104 - Codeína 105 - Coristina 106 - Fluviral 107 - Gotas Binelli 108 - Killgrip

109 - MM Expectorante 110 - Mucossolvan 111 - Naldecon 112 - Resprin 113 - Revenil 114 - Silomat 115 - Superist 116 – Trimedral

2 - Diuréticos

201 - Aldactone 202 - Aldazida 203 - Burinax 204 - Clorana 205 - Clortalidona 206 - Diurana 207 – Diuriza

208 - Drenol 209 - Furosemida 210 - Hidroclorotiazida 211 - Higroton 212 - Lasix 213 - Moduretic

3 - Anticonvulsivantes

301 - Carbamazepina 302 - Clonazepan 303 - Comital 304 - Depakene 305 - Epelin 306 - Fenobarbital 307 – Gardenal

308 - Hidantal 309 - Hidantoína 310 - Luminac 311 - Primidona 312 - Rivotril 313 - Tegretol 314 - Valpakine

4 - Tranqüilizantes

401 - Bromazepan 402 - Buspar 403 - Diazepan 404 - Dienpax 405 - Dogmatil 406 - Frisium 407 – Frontal

408 - Kiatrium 409 - Lexotan 410 - Lorax 411 - Lorazepan 412 - Ocadil 413 - Tranxilene 414 - Valium

5 - Analgésicos (com receita)

501 - Demerol 502 - Dolantina 503 - Doloxene 504 - Dorbid 505 – Tylex

6 - Analgésicos (sem receita)

601 - AAS 602 - Anador 603 - Aspirina 604 - Baralgin 605 - Beserol 606 - Buferin 607 - Cibalena 608 - Conmel 609 - Dipirona 610 - Dorflex 611 – Dórico

612 - Doril 613 - Farmidon 614 - Fenacetina 615 - Livador 616 - Neosaldina 617 - Novalgina 618 - Optalidon 619 - Ormigrain 620 - Ponstan 621- Tylenol / Paracetamol

7 - Antihistamínicos

701 - Agasten 702 - Alergon 703 - Alersan 704 - Andantol 705 - Calamina 706 - Celestamine 707 - Claritin 708 – Dexclorfemiramina

709 - Fenergan 710 - Hismanal 711 - Periatin 712 - Polaramine 713 - Prometazina 714 - Sinutab 715 - Teldene

8 - Vitamina E 801 - Adeforte 802 - Congevit 803 – Ephynal

804 - Itestonus 805 - Ravitan 806 - Vitamina E

9 - Vitamina A 901 - Arovit 902 - Cetiva AE 903 – Editil

904 - Esclerovitan 905 - Retinol 906 - Vitamina A

10 - Vitamina C 1001 - Ácido Ascórbico 1002 - Cebion 1003 - Cevita 1004 – Cewin

1005 - Citrovit 1005 - Redoxon 1006 - Vitamina C

11 - Hormônios 1101 - Pílulas anticoncepcionais

FICHA 6 - PRODUTOS PARA CABELOS Para responder aos quesitos do item da página

Pintura Permanente Pintura Semi Permanente Acqua Cor Cabelo & Cia Belle Color-Gel Lab. Garnier Afro & Relax Never Casting L`Oreal Água Figaro Cosméticos Maru Colory ItE`ly Água Romana Zilda Ind. Cosm. Dédicace L`Oreal Alliê Never Diacolor L`Oreal Beauty color Bonyplus Féria L`Oreal Bigen Hoyu Henné Color Henna Francesa Biocolor Niase Issy color Never Biocolor Niase Lilás Lilás Ind. Com. Ltda Collection color Biokur Maxi Color Nazca Color Perfect Wella Sagabella Lilás Ind. Com. Ltda Color Star Revlon Soft-Color Wella Coloração natucor Embeleze Strategy Plumari Fleury Embeleze Wellaton Wella Fulgore Maxton Embeleze Color Charm Wella Imédia Excellence L`Oreal Color Touch Wella Issue Yamá Kobe Niely Pintura Gradual (escurecedor) Koleston Wella Viena Hair Guilhe n Work Koleston Blonde Wella Grecin 2000 Billi Farmacêutica Luminous Biokur Loção Camélia do Brasil Suissa Majiblonde L`Oreal Pindorama Race Cosm. Ltda Majirel L`Oreal Yong hair Embeleze Majirouge L`Oreal Maxton Embeleze Hena Tablete Santantônio Coferly Cosmética Henna Amon-Rá Tintura Márcia Perfumaria Márcia Henna natural Wella Vision Embeleze Hennakolor Zilda Ind. Cosm. Viva Color Wella Henné Color Henna Francesa Surya Surya International - India Alisantes Henê Divina Dama Divina Dama Ind. Cosm. Belize Declasse Cosm. Alizabel DM Ind. Farmacêutica Divina Dama Divina Dama Ind. Cosm. Afropermanente Embeleze Henê Babosa Guedes Sobrinho AmaciHair Embeleze Pelúcia Declasse Cosm. Hair Life Embeleze Pelúcia Declasse Cosm. Alizabem Guedes Sobrinho Rena com Jaborandi Embeleze Alisa & Tinge IMS Ind. Cosm. Super Star Embeleze Lisacolor Niely Tinge aliza Zilda Ind. Cosm. Lisacreme Niely Zilda Gel Zilda Ind. Cosm. Permanente Afro Niely Wellachic Wella Wellin Vital Wella Lisaton

225

Anexo 6

1

ANEXO 6. MANUAL DO ENTREVISTADOR

PESQUISA: FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS COM OS TUMORES CEREBRAIS EM ADULTOS

ORIENTAÇÕES AO ENTREVISTADOR

Este documento apresenta as orientações que deverão nortear o levantamento de

dados da pesquisa “Fatores ambientais associados com os tumores cerebrais em adultos”.

São descritos aspectos gerais de relevância para o bom desempenho do entrevistador no

campo.

Sumário:

Parte I: O papel do entrevistador em uma pesquisa

Parte II: A identificação do entrevistador como um pesquisador

Parte III: Os passos iniciais para a realização da entrevista

Parte IV: A entrevista

Parte V: Orientações sobre itens específicos do questionário

Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Anexo 2: Municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro

Anexo 3: Seleção de controles - Nosologias a serem excluídas

Anexo 4: Relação dos hospitais incluídos na pesquisa

Anexo 5: Listas Auxiliares

Telefones para contato

Anotações do entrevistador

1

2

PARTE I: O PAPEL DO ENTREVISTADOR EM UMA PESQUISA

A pesquisa que você está participando “Fatores Ambientais Associados com os

Tumores Cerebrais em Adultos” é um estudo caso-controle, que entrevista pessoas entre

30 e 65 anos de idade internadas nos hospitais incluídos na pesquisa.

Para que possa efetivamente contribuir para o conhecimento científico sobre uma

doença é necessário que as investigações se baseiem em informações confiáveis, isto é,

deve-se assegurar que os dados obtidos na pesquisa de campo correspondam, o mais

fielmente possível, à realidade. Neste ponto, reside a importância do entrevistador.

O treinamento que você recebeu foi feito para que todos os entrevistadores

entendam e formulem as perguntas do questionário da mesma forma. Mas é importante,

também, registrar no questionário as respostas de maneira adequada, não omitir e

nem acrescentar dados e, também, não influenciar nas respostas. Escreva, no

questionário, a forma exata como o entrevistado respondeu, não procure “traduzir” o que

lhe é dito. Além do mais, toda informação que não esteja contemplada pelas opções de

resposta do questionário deve ser anotada criteriosamente.

O questionário que V. vai aplicar nos indivíduos selecionados para a pesquisa foi

planejado para obter informações sobre diversos aspectos da vida pregressa dos

entrevistados. Para que se obtenha informações confiáveis é preciso estabelecer um clima

de confiança e empatia com o entrevistado, procurando motivar o entrevistado para

responder ao questionário e tentando criar um compromisso com a acurácia das respostas.

Tais atitudes podem contribuir para a melhoria da qualidade da entrevista.

Alguns itens de grande importância devem ser observados:

•

•

ATENÇÃO:

esteja atento ao que é falado, para que o entrevistado não necessite repetir várias

vezes mesma coisa; de outra forma poderia dar a impressão que a resposta

pretendida é outra ou que V. não está prestando atenção;

EVITE RIGIDEZ E MOSTRE DOMÍNIO DO QUESTIONÁRIO:

quando o entrevistado der uma informação que será usada em outro item do

questionário, aproveite e complete esse item (por exemplo: “já que o senhor

falou em cirurgia, quantas cirurgias o senhor já fez?” – siga para essa seção e

a complete);

2

3

•

•

CUIDADO COM A INFORMAÇÃO:

valorize tudo que o entrevistado diz; anote nos espaços em branco do

questionário mesmo que a informação não pareça relevante para a pesquisa;

RESPEITO À LÓGICA DO ENTREVISTADO:

deixe que o entrevistado conte os fatos à sua maneira, não interrompa quando o

mesmo estiver falando, pois pode prejudicar a recordação dos fatos; à medida

que houver uma pausa adequada, pergunte as informações que faltam para

completar o questionário.

É importante que o entrevistador compreenda alguns aspectos envolvidos na

resposta a uma questão:

(a) COMPREENSÃO DA QUESTÃO, ou seja, o entrevistador tem que saber o quê está

perguntando e qual o sentido da questão que está formulando, justamente para que ele

possa se fazer entender pelo entrevistado. Para que este compreenda exatamente o que

está sendo perguntado é fundamental que o entrevistador saiba usar linguagem simples

e adequada, de modo que ele responda sobre a informação que se deseja obter;

entretanto, deve-se ter o cuidado de não passar a idéia de que há uma resposta “certa”

ou “errada”, o que leva o paciente a ser induzido. Procure não ser simplista quando os

fatos são complexos, transmitindo a impressão que o entrevistado é “incompetente” para

entender ou falar sobre seu problema.

(b) USO DA MEMÓRIA, para auxiliar ao entrevistado a recordar-se dos fatos ocorridos no

passado é recomendado discorrer previamente sobre os tópicos do questionário e, durante a

entrevista, ajudar com informações previamente fornecidas ou com eventos do conhecimento

geral. Por exemplo: “a Sra. teve o 2º filho em 1962, isto que está me contando agora foi antes

ou depois?”. Ou então: “Getúlio Vargas morreu em 1954, o Sr. já estava morando nesse

lugar?”

(c) CAPACIDADE DE JULGAMENTO RÁPIDO: há um momento na formulação da sua

resposta em que o entrevistado elabora o julgamento dessa resposta considerando a

pergunta que lhe foi feita. Para a recordação de eventos do passado os fatores que mais

influenciam são o intervalo de tempo decorrido desde o evento em referência, o nível de

detalhamento que lhe está sendo pedido e a regularidade ou o inusitado da experiência.

Nesse momento ele pondera a relevância social do tema que está sendo tratado, a sua

percepção do que seria uma resposta "correta" e o nível de constrangimento

3

4

proporcionado pelo assunto em pauta. Para que o entrevistado se sinta à vontade para

falar é necessário que o entrevistador não demonstre qualquer julgamento de valor com

relação à fala ou comportamentos do entrevistado.

Por outro lado, quando ouve a resposta, o entrevistador deve ter a capacidade de

rapidamente avaliar a adequação da resposta à pergunta formulada, examinando sua lógica

interna, não se é verdade ou mentira, bem ou mal, certo ou errado. É importante que

não haja choque entre a lógica do entrevistador e do entrevistado. Ao notar alguma

imprecisão o entrevistador deve apelar para frases tipo “não entendi bem tal coisa” ou,

“poderia me explicar melhor isso”, etc. O entrevistador deve tentar, sempre, não colocar o

entrevistado em xeque.

O entrevistador deve ter a agilidade de observar se a resposta obtida atende ao nível

de detalhamento desejado e se os aspectos solicitados na questão relativos à freqüência,

período de tempo, regularidade e intensidade foram contemplados na resposta, tentando

esclarecer da melhor forma possível o que não estiver claro.

Este raciocínio que envolve a atenção, o domínio do questionário e a capacidade de

julgamento tem que ocorrer num tempo muito curto, praticamente ao mesmo tempo que o

entrevistado responde.

O entrevistador deve esclarecer aspectos que lhe não pareçam claros ou que

aparentemente estejam incoerentes. Com isto ele contribui para o enriquecimento dos

dados que irão alimentar a pesquisa. Vejamos um exemplo: um entrevistado refere ter tido

como ocupação “vendedor de carne”. Esta descrição não esclarece se ele era açougueiro ou

se ele era um representante de um frigorífico e vendia a carne aos açougues; ambos são

vendedores de carne mas o tipo de exposição que uma e outra atividade implica são

bastante diferentes. Além disso, se ele era açougueiro, no item H3 (trata da exposição a

uma série de substâncias e produtos - ver Anexo 5), o contato com substâncias do grupo

“Produtos de origem animal deve estar registrado, mas se ele era um representante de um

frigorífico isto já não seria necessário.

PARTE II: A IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR COMO UM

PESQUISADOR

O entrevistador deve portar sempre a sua identificação, no caso, a carteira de

identidade e a carta de apresentação da Escola Nacional de Saúde Pública. Quando for

4

5

levantada alguma dúvida quanto a sua relação com a pesquisa, apresente-os e dê os

telefones dos coordenadores da pesquisa (ver o final do documento).

O uso de roupas adequadas também tem importância: é recomendado o uso de

roupas brancas ou de um jaleco. Não devem ser usadas roupas colantes, curtas ou

decotadas, mesmo que sejam brancas. Não use chicletes durante a entrevista.

O entrevistador deve estar preparado para esclarecer as dúvidas que eventualmente

o entrevistado ou outra pessoa tenham sobre a pesquisa desde o seu objeto até a sua

possível utilização. Uma das curiosidades ou questões mais freqüentes é como o

entrevistado chegou a ser escolhido. Deve haver firmeza sobre essa resposta: quem

informa sobre os participantes da pesquisa é o próprio hospital onde o doente está

internado. As dúvidas que surjam no desenvolvimento da pesquisa devem ser dirimidas

com a Coordenação da Pesquisa.

O material a ser usado na entrevista deve estar sempre junto com o entrevistador:

questionários, estas orientações, o livro de listas auxiliares, lápis (ou lapiseira) com

apontador, borracha e régua.

No contato preliminar com o entrevistado, o entrevistador deve ser cordial e

iniciar com os termos de “senhor” ou “senhora” e só mudar tal tratamento de acordo com a

relação que se estabeleça. Deve, também:

a)

b)

c)

dizer o nome e apresentar-se como participante de pesquisa desenvolvida pela

Fundação Oswaldo Cruz. Tudo de forma pausada, sem presumir que as pessoas

conheçam a instituição e dando oportunidade para esclarecimentos.

explicar que se trata de pesquisa sobre doenças em pessoas hospitalizadas e os

fatores que podem causá-las. Neste item deve-se ter um extremo cuidado e

atenção com relação à noção que o entrevistado tem do seu estado de saúde,

se ele conhece ou não o seu diagnóstico; isto se aplica mesmo quando se

tratar de entrevistado substituto.

comentar sobre a importância desta pesquisa para o desenvolvimento de atitudes

que podem reduzir o seu aparecimento.

Pode-se falar, por exemplo, que foi a partir de pesquisas do mesmo tipo que se

pôde descobrir que a atividade física e dieta pobre em gorduras são benéficas para o

coração.

5

6

O cuidado, nos itens b e c é para que o entrevistados não se mostre muito

“professoral” nem muito “superficial”. A primeira postura afasta o entrevistado e a

segunda reduz a importância tanto da doença dele como da sua entrevista. O bom senso

é sempre a melhor medida, nesses casos.

O entrevistador pode se sentir à vontade para dizer não sei, diante de uma dúvida

que lhe for colocada, e prometer retornar com maiores esclarecimentos, e, efetivamente,

dando este retorno. A entrevista é uma relação de confiança entre duas pessoas e quem

entrevista tem que ser honesto e envolvido com o que faz.

d)

e)

f)

g)

h)

i)

explicar como é o questionário: o teor das perguntas, a duração da entrevista etc.

Assinalar que a colaboração do entrevistado é de grande importância para esta

pesquisa, explicando que o que deseja dele é que aceite ser entrevistado e

responda ao questionário, assegurando-lhe que ele pode se recusar a continuar a

entrevista a qualquer momento e que isto não terá qualquer influência sobre o

tratamento que recebe na instituição em que está internado;

assinalar a possibilidade de interrupção no caso de haver cansaço e continuação em

outro momento mais oportuno;

salientar o caráter sigiloso das informações prestadas, procurando deixar o

entrevistado seguro quanto à utilização e divulgação das respostas fornecidas;

para tanto, é importante que não se comente com ele sobre o teor de outras

entrevistas que já foram feitas;

colocar-se à disposição para quaisquer esclarecimentos que estejam ao seu alcance

ou para acrescentar fatos e certificar-se que o entrevistado sabe como localizar o

entrevistador;

entrevistador poderá avaliar as condições físicas do entrevistado e interromper a

entrevista no caso de considerar que o paciente necessita de descanso ou de

cuidados de saúde, deve falar sobre isso e marcar outro dia; não demonstre que

isso pode ser um problema, não se mostre aborrecido e nem tente convencê-lo a

continuar.

No caso de haver recusa, deve-se procurar deixar o contato em aberto, dizendo

que vai voltar a procurá-lo num outro momento, quando ele poderá pensar

melhor ou se sentir melhor para responder às perguntas. Procure saber os

motivos. Veja se tem a ver com falar com alguém da família primeiro. Escute

6

7

com atenção e tente fazer esclarecimentos, caso se sinta preparado. Não entre em

discussões ou conversas quando o paciente mostrar revolta, depressão ou

desconfiança. V. não é terapeuta.

Quando e se voltar (é bom conversar com a coordenação sobre isso), mostre uma

cara alegre e porte-se como uma visita. Se a recusa se repetir, não insista mais. Se a pessoa

mudar de idéia, aceite e não fale nas recusas.

Caso a pessoa aceite participar da pesquisa e ser entrevistada, apresente o “Termo

de consentimento livre e esclarecido” (Anexo 1). A apresentação do Termo tem que ser

feita de forma clara e pausada. Explique sobre seu conteúdo, quem o exige e porquê.

Explique que ele terá que assinar, dê-lhe uma cópia para ler e pergunte como prefere fazer:

1. ler junto e ir esclarecendo?

2. ler sozinho ou com alguém?

Não mostre impaciência e nem minimize este procedimento. Trate-o como parte da

rotina da FIOCRUZ e do Ministério da Saúde. Solicite a assinatura desse papel e esclareça

que este procedimento é uma exigência do Hospital e da Coordenação da Pesquisa

representando, acima de tudo, uma segurança para o entrevistado. Esclareça que a sua

assinatura atesta que ele foi esclarecido sobre a pesquisa.

PARTE III: OS PASSOS INICIAIS PARA A REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA

O primeiro passo para o levantamento de dados é o contato regular com os hospitais

que são fonte dos casos arrolados na pesquisa.

COMO LOCALIZAR OS CASOS: •

Na Enfermaria de Neurocirurgia, procure um Residente ou a Chefe do Posto de

Enfermagem. Explique o teor da pesquisa, pergunte se tem casos e se pode consulte os

prontuários.

No prontuário, verifique:

a) sexo

b) idade (está na faixa de idade desejada pela pesquisa?)

c) local de moradia (é da região Metropolitana do Rio de Janeiro? – ver no Anexo 2 a

relação dos municípios)

7

8

d) diagnóstico (é tumor de cérebro? suspeita de ser primário?)

e) data do início dos sintomas (é recidiva?)

f) os principais sinais e sintomas

Anote todos os dados de cada paciente, inclusive o número dos leitos.

Junto à equipe médica (ou de enfermagem) procure saber se o paciente tem cirurgia

programada e obter informação sobre as suas condições atuais de saúde e se haveria a

necessidade de utilizar um respondente substituto1.

Neste caso, deve-se buscar contato com familiares que acompanham ou visitam o

entrevistado-índice e identificar quem pode ser o melhor respondente substituto. Este deve

ser a pessoa que detenha o maior volume de informações sobre o entrevistado-índice2.

Havendo necessidade, pode ser entrevistada mais de uma pessoa mas não se pode esquecer

de anotar as informações referentes ao segundo informante substituto no item D, página 6:

nome, endereço (anotar se vivia junto ou não com o entrevistado-índice), telefone, idade,

sexo, relação de parentesco com o entrevistado-índice e por quanto tempo conviveu com

este último.

•

PARA LOCALIZAR OS CONTROLES:

Uma vez tendo feito a entrevista com um caso, deve-se procurar, nas enfermarias

mais indicadas para a obtenção de controles, por paciente hospitalizado do mesmo sexo do

caso e na faixa etária que corresponda à idade deste ±3 anos. Por exemplo: se o caso tem

35 anos, o controle deverá ter entre 32 e 38 anos de idade.

Na enfermaria, apresente-se à Chefe do Posto de enfermagem ou ao Médico

responsável, explique o teor da pesquisa, apresente, se necessário as credenciais e pergunte

se há algum paciente do sexo e faixa de idade desejados. Em caso afirmativo, pergunte se

pode consultar o prontuário;

No prontuário, verifique:

a) sexo

b) idade (está na faixa de idade desejada?)

c) local de moradia (é da região Metropolitana do Rio de Janeiro?)

1 respondente substituto: ou informante substituto ou proxy – quando não é possível entrevistar o caso, por motivo de falecimento ou incapacitação, pode-se entrevistar outra pessoa que tenha convivido por um tempo razoável com o caso e que seja capaz de fornecer as informações solicitadas no questionário. Quando é entrevistado um substituto de um caso, deve-se entrevistar, também, os substitutos dos controles. 2 entrevistado-índice: é o caso identificado ou o controle selecionado

8

9

d) diagnóstico (está entre as doenças que não devem ser incluídas? (Anexo 3)

Anote todos os dados de cada paciente, inclusive a enfermaria e o número do leito.

A realização da entrevista deve ser no horário que melhor se adapte à rotina da

enfermaria. Para tanto, atente para os horários de visitas, de exames, de higiene pessoal dos

pacientes etc. O questionário deve ser preenchido à lápis e quando iniciar a entrevista anote

a data e o horário de seu início.

NÃO ESQUECER:

Durante a fase de consulta ao prontuário devem ser completados os itens A1-A4,

B1-B4 e C1-C10 do questionário.

Esta mesma abordagem é aplicada aos CASOS e CONTROLES. Tanto a

entrevista quanto a forma de fazer as perguntas deve ser idêntica para CASOS e

CONTROLES.

Quando se tratar de respondente substituto deve-se tomar especial cuidado para que

a pergunta não pareça estar referida ao próprio entrevistado. Tenha o cuidado de formular

as perguntas referindo-se ao entrevistado-índice (O sr. fulano ....). Deve-se te mais atenção

ainda quando ocorrer a situação em que o entrevistado-índice já tenha falecido. Nesse caso

todos os verbos devem ser conjugados no passado.

Identifique no questionário quando um terceiro (outra pessoa presente à entrevista)

interferiu na resposta ou agregou informações. A resposta válida será aquela que o

entrevistado respaldar.

PARTE IV: A ENTREVISTA

O entrevistado deve estar ciente daquilo que vai ser tratado na entrevista. Cada item

do questionário pode ser explicado no início da entrevista e depois, ao iniciar cada sessão.

Por exemplo:

"vou fazer algumas perguntas sobre as casas onde o senhor ... já morou ...

"agora eu vou perguntar sobre a saúde da senhora ..., cirurgias, gravidez"

9

10

Sempre que houver uma lista (por exemplo: substâncias, animais, medicamentos)

avisar ao entrevistado: "agora eu vou ler uma relação de substâncias e gostaria que o sr.

(a) indicasse se já teve contato com alguma delas". Isto ajuda ao entrevistado e também a

V., entrevistador

Quando o entrevistado responder "NÃO SEI" ou “NÃO LEMBRO”, procure

explorar melhor o assunto, buscando outras possibilidades que possam facilitar a memória

do entrevistado, inclusive esclarecendo se a pergunta ficou bem clara. Cuide, entretanto,

para que não pareça que está desconfiando do entrevistado.

Para informações sobre idade ou datas, quando o entrevistado não souber

informar, procure obter uma informação aproximada, por exemplo: foi entre 15 e 20 anos?

ou entre 30-35 anos? Ou, ainda, utilizando como referência fatos da vida do entrevistado-

índice: foi antes de casar? seus filhos eram pequenos nesta época? Ou cite dados de

conhecimento geral. Por exemplo: o Brasil foi tricampeão mundial de futebol em 1970, foi

antes ou depois disso?

Não deixe de assinalar nenhuma questão pois, no momento da digitação dos

questionários, pode surgir a dúvida de que tal questão não foi perguntada. Risque quando

ficar em branco ou não se aplicar.

Não esqueça de assinalar todas as interrupções que ocorram durante a aplicação do

questionário. Por exemplo, para lanche, visita etc. Ao final da entrevista, lembre-se de

anotar o horário de término da entrevista e o tempo total de duração, descontando as

interrupções.

Deixe que o entrevistado relate, a sua maneira, os fatos que deseja contar,

procurando não interromper. Fazer perguntas ou interromper enquanto a pessoa fala pode

prejudicar o curso natural da memória. Ao fim do relato, fazer outras perguntas para

completar as informações desejadas. Não omitir as informações fornecidas, anotando tudo

nos espaços livres do questionário. Todas as respostas que não souber qualificar ou que

não pareçam estar contempladas nas opções fornecidas pelo questionário devem ser

anotadas, tal como o entrevistado fala, nas áreas livres do questionário.

Anote ou circule as respostas fornecidas pelo entrevistado e deixe para registrar os

números de código nas quadrículas correspondentes durante a revisão.

No final, coloque-se mais uma vez à disposição do entrevistado, deixando um

telefone de contato e agradeça a sua colaboração. Não se esqueça de dizer que voltará a

falar com ele, no caso de surgir alguma dúvida. Ou então, que ele também pode falar com

10

11

V. para enriquecer algum dado que se lembre depois ou mesmo que seja só para dar

notícias.

É importante que o entrevistador entenda que o “distanciamento” necessário

para a entrevista não é entre ele e o entrevistado, mas sim entre ele e seus próprios

valores e idéias sobre o fenômeno. Assim sendo, cordialidade e boa educação somente

ajudam o bom desenvolvimento da entrevista.

Uma revisão inicial pode ser feita junto com o próprio entrevistado ou antes de

deixar a enfermaria. Uma revisão mais refinada deve ser feita tão logo quanto possível

após a entrevista. Reveja todo o questionário para ver se alguma questão foi preenchida de

forma incorreta; faça a avaliação da entrevista e teça observações gerais sobre o

questionário. Havendo dúvida em alguma questão, tente um novo contato com o

entrevistado para esclarecimento. Portanto, a primeira crítica aos dados quem faz é o

próprio entrevistador.

PARTE V: ORIENTAÇÕES SOBRE ITENS ESPECÍFICOS DO QUESTIONÁRIO

A seguir são feitas algumas orientações sobre como proceder na aplicação do

questionário. Apenas alguns itens estão contemplados, os demais devem ser inquiridos tal

como estão escritos no questionário.

C – IDENTIFICAÇÃO DO CASO/CONTROLE:

Procure confirmar as informações tomadas anteriormente no prontuário: nome,

endereço, data de nascimento.

C6: complete de acordo com a lista do Anexo 4. •

•

•

•

C7 e C8: complemente os dados já obtidos no prontuário com as informações do

entrevistado

C9 e C10: o próprio entrevistador responde; somente perguntará ao informante

substituto a data do óbito do entrevistado-índice, em caso de falecimento.

C11: estado marital:

O sr.(a). mora sozinho ou com alguém?

ou

11

12

O "seu" fulano mora (ou morava) sozinho ou com alguém?

Se a resposta for sozinho, pergunte se sempre morou sozinho, com quem já morou etc.

Se a resposta for "Moro com outras pessoas" ou "Não moro sozinho" - daí pergunte:

com quem o sr. ou a sra. mora?

• C12: escolaridade:

O sr.(a). foi à escola? estudou? até que série?

Anote o que o entrevistado responder, somente registre a resposta na quadrícula

correspondente depois, quando for fazer a revisão do questionário. Houve mudança no

ensino brasileiro e as pessoas podem usar referências diferentes, conforme a idade.

D - IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO

Para identificar os respondentes-substitutos, quando não for o próprio entrevistado-

índice). Caso haja mais de um respondente, anote nesta mesma página todas as

informações referentes ao segundo (ou terceiro) informantes substitutos: nome, endereço,

telefone, idade, sexo, relação de parentesco com o entrevistado-índice, por quanto tempo

conviveu com o entrevistado-índice.

E - CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE MORADIA

No item E1, o mês e o ano do diagnóstico devem ser preenchidos antecipadamente,

não precisa perguntar ao entrevistado, serve apenas com referência para calcular o período

de 5 anos anteriores ao diagnóstico. Quando o entrevistado referir que mora na residência

atual por mais de 5 anos, não há necessidade de perguntar sobre endereços anteriores. Por

conseguinte, quando referir que reside há menos de 5 anos nesta casa, perguntar sobre

endereços anteriores até cobrir este período. As informações subseqüentes – do item E102

até E108 – devem ser obtidas mesmo que o respondente tenha vivido lá por menos de 1

ano.

E102: Confirmar o período de tempo que o entrevistado reside na casa atual.

E106: No cômodo que o senhor (a) dorme (ia) tem aquário? (assinale a resposta). Se a

resposta for SIM, pergunte: O aquário fica ligado durante a noite? (assinale a resposta).

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Se for SIM, pergunte A que distância este aquário fica da sua cama? (cite as opções de

resposta).

Quando a resposta à primeira pergunta (se tem o aparelho no cômodo em que

dorme) é negativa, então passe imediatamente para o aparelho seguinte; do mesmo modo

se o aparelho que tem no cômodo em que dorme não fica ligado durante a noite, também

não precisa perguntar a distância da cama.

Se a resposta for sim para ventilador, por exemplo, e o entrevistado disser que fica

ligado apenas no verão, esta observação deve ser anotada, mas a pergunta sobre distância

deve ser feita.

O entrevistado pode ser auxiliado na estimativa da distância entre o aparelho e a

cama, utilizando o local da entrevista como referência. A mesma estratégia pode ser usada

para estimar a distância dos itens listados em E108.

E108: quando o entrevistado tiver dificuldade em relatar a distância em metros, esta

poderá ser anotada em termos de “tempo de caminhada” (exemplo: 10 minutos à pé) ou

“número de pontos de ônibus” (2 paradas de ônibus) etc.

Para os demais endereços, só pesquise aqueles nos quais o entrevistado morou por

pelo menos 1 ano.

E20: O entrevistado deve ser prevenido: "agora vou precisar repetir estas perguntas para

as outras casas onde o sr. (a) morou nos últimos 5 anos". Quando houver mais de 2

endereços deve-se utilizar conjuntos sobressalentes para obter as informações.

F - ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS NO DOMICÍLIO

F1: Atenção: a pergunta refere-se a grandes quantidades dos produtos mencionados, bem

como limita-se ao período de 5 anos anteriores ao diagnóstico, que é o mesmo período

com se investigou as características do local de moradia. Perguntar item por item, em

seguida a perguntar por quanto tempo o produto ficou armazenado na casa? apenas para

os produtos que tenham sido armazenados nesse período.

G - PRODUTOS CONTRA INSETOS

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G21: Deve-se escrever o nome dos produtos utilizados no local apropriado assinalando

com X a freqüência do uso.

H - CARACTERÍSTICAS DA OCUPAÇÃO

H1: O sr. (a). trabalha? Se a resposta for negativa: já trabalhou antes?

H12-H13: informar o ano ou a idade em que iniciou e saiu de cada emprego.

H15: exposições percebidas: "Neste local que o sr. (a). trabalhava, alguma vez percebeu se

havia alguma coisa ou situação que afetava a sua saúde? Pode ser um cheiro, um líquido,

uma substância, ou outra coisa qualquer".

H2:" Gostaria de saber se já trabalhou com algum dos materiais ou equipamentos que vou

citar? Ou se já usou em alguma outra atividade, por exemplo, como passatempo?" Citar

cada um dos materiais e equipamentos; quando o entrevistado tiver usado algum deles

inquirir sobre quando começou e terminou a usar (ano ou idade) e por quanto tempo usou o

referido produto (número de horas, dias, semanas, meses ou anos).

H3: Eu tenho uma lista de substâncias e gostaria de saber se o sr.(a). já teve contato com

alguma delas". Ler e mostrar a Lista 1 (SUBSTÂNCIAS E MATERIAIS DE

EXPOSIÇÃO) (Anexo 5). Para os produtos que o entrevistado já tenha tido contato,

perguntar os itens de H31-H35.

I - CONTATO COM ÁREA RURAL

I1: Se a resposta à questão for negativa passe para a pergunta I3; neste item a pergunta

restringe a freqüência de períodos na área rural de pelo menos 1 mês, se a resposta for

negativa siga as instruções passando para o item J.

J - DEFENSIVOS AGRÍCOLAS

Mesmo que já tenham sido citados no quesito H3, devem ser citados aqui,

novamente.

K - CONTATO COM ANIMAIS

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Pedir ao entrevistado que diga qual (ou quais) os animais que já teve contato. Fazer

as demais perguntas para aqueles cuja resposta for SIM.

K2: Perguntar se já teve contato com algum outro animal que não conste da lista.

K3: Já foi ferido por algum animal? Procure caracterizar adequadamente o evento.

K4: Já teve contato com ração para animais? Em caso negativo passe para o item L;

quando a resposta for positiva completar o quadro.

L - QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

Inicialmente esclareça que é um item que vai procurar conhecer como eram os

hábitos de alimentação do respondente no ano anterior ao diagnóstico e na adolescência..

Este questionário é completado linha por linha. Exemplo de como devem ser feitas as

perguntas:

1) quando o senhor (a) era adolescente costumava comer arroz? (sim)

2) e nessa época o senhor (a) comia arroz todos os dias? (sim)

3) quantas vezes por dia o senhor (a) comia arroz quando era adolescente?(2)

Assinalar com um X a quadrícula correspondente ao consumo de arroz 2-3 vezes

por dia durante a adolescência (hachureada).

4) e no ano passado, antes de adoecer, o senhor (a) costumava comer

arroz?(sim)

5) o senhor (a) comia arroz todos os dias no ano passado?(sim)

6) quantas vezes por dia o senhor (a) comia arroz no ano passado?(1)

Assinalar com um X a quadrícula correspondente ao consumo de arroz 1 vez por

dia no ano anterior (branca).

Passando para outro item:

1) o senhor (a) costumava comer macarrão quando era adolescente? (sim)

15

16

2) o senhor (a) comia macarrão todos os dias? (não) comia macarrão toda

semana? (sim)

3) quantas vezes por semana o senhor (a) comia macarrão?(1)

Assinalar com um X a quadrícula correspondente ao consumo de macarrão 1 vez

por semana durante a adolescência (hachureada).

A investigação da freqüência pode ser feita por tentativa, assim:

durante (a adolescência) (ano passado) comia (...) todos os dias? •

• durante (a adolescência) (ano passado) comia (...) quase todos os dias, por exemplo,

5-6 vezes por semana?

• durante (a adolescência) (ano passado) comia (...) toda semana, por exemplo de 2-4

vezes por semana? ou seria apenas uma vez por semana?

• durante (a adolescência) (ano passado) comia (...) pelo menos uma vez por mês? ou

seria mais que uma vez por mês? quantas vezes por mês?

Nas colunas de freqüência de consumo assinala-se um X na quadrícula correta.

Ao invés de utilizar o termo (ADOLESCÊNCIA) pode utilizar (QUANDO O SR. (A)

ERA MAIS NOVO, QUANDO TINHA SEUS 15, 16 ANOS, QUANDO ERA JOVEM,

QUANDO ERA MOÇO OU QUANDO ERA RAPAZINHO).

M - ALIMENTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA

Pergunte tal como está descrito no questionário. Observar o período a que se refere

a pergunta M1 - entre 13 e 20 anos de idade, que diz respeito ao uso de vitaminas

(complementos) e/ou suplementos alimentares por períodos contínuos de pelo menos 1

mês. Portanto, não vale registrar a utilização destes produtos com observações do tipo

“usou 1 vez” ou “usava esporadicamente”. Às vezes o entrevistado refere não ter usado

estes produtos na adolescência, mas usou quando tinha 7 anos, ou 25 anos. Assinale a

resposta correta á pergunta (NÃO) e descreva em outra parte o relato do uso dos produtos,

considerando os mesmos aspectos solicitados na pergunta.

M5 e M6: a questão é se o entrevistado considera que sua dieta mudou pouco ou muito em

relação à alimentação que tinha no período da adolescência. Não damos a opção “não

16

17

mudou” por que pressupomos que algo mudou mesmo que não seja muito relevante. Se o

entrevistado diz: “não mudou nada, é tudo igual”, assinale o item “mudou pouco” e depois

de confirmar com ele de que realmente não houve mudanças, escreva em M6 – nada

mudou.

Ao registrar as mudanças referidas pelo entrevistado na sua alimentação escreva os

termos usados pelo entrevistado, não traduza para uma linguagem mais científica ou mais

formal e nem simplifique. Por exemplo, se o entrevistado diz: “hoje em dia os alimentos

são comprados no supermercado, são enlatados ou ensacados, antes eram produzidos no

sítio”, não tente simplificar escrevendo que hoje o paciente come mais produtos

industrializados, registre de maneira fiel os termos usados na resposta.

N - CARACTERÍSTICAS DOS HÁBITOS DE ALIMENTAÇÃO

N1: Peça que informe se costumava utilizar, no ano anterior, algum alimento que não tenha

sido listado.

Para as demais questões, perguntar tal como está descrito no questionário.

O – RADIAÇÃO

O1: Alguma vez o sr.(a) fez radiografia (bateu chapa) da cabeça ou do pescoço ou outro

exame do mesmo tipo (por exemplo: tomografia computadorizada, angiograma, ou

cintilografia? Não esquecer de dizer que é só exame da cabeça e pescoço, não estão

incluídos exames dos dentes. O entrevistador não deve considerar os exames realizados

para a doença atual. Se o respondente disser que só fez os exames para a doença atual,

deve ser escrito na mesma página. Explicar que tomografias são feitas quando a pessoa é

deitada de costas e uma máquina gira lentamente em torno da cabeça. Exames de

cintilografia são feitos utilizando raio-X após uma injeção de uma substância radioativa. O

exame de angiograma é um raio-X tomado após a injeção de um contraste.

O2: O sr.(a). já realizou exame de abreugrafia? Explicar que a abreugrafia é uma

radiografia, ou chapa, pequena (como se fosse uma foto 3 x 4) dos pulmões, que se fazia

antigamente, principalmente, nos exames de saúde para iniciar em um emprego.

O3: Há alguns anos era prescrito tratamento com irradiação para micose do couro

cabeludo, acne (espinhas na face) e aumento do timo. O sr.(a). já recebeu tratamento com

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radiação para alguma dessas situações ou algum outro tratamento com radiação?

Explicar que a radiação utilizada como tratamento é diferente do Raio X usado para

diagnosticar alguma doença e que há alguns anos era comum usar este tipo de tratamento

para algumas doenças.

P - TRATAMENTO DOS DENTES

P1: O sr.(a). recebeu obturações (tratou dos dentes) com amálgama de mercúrio?

(explicar que são obturações de cor prateada ou cinza) Se a resposta for positiva,

perguntar:

P11: Quantas obturações de amálgama de mercúrio o sr.(a). recebeu? (enumerar as

opções de resposta), continuar em P12, P2 etc.

Se a resposta a P1 for negativa, passar para P2 (Alguma vez já fez radiografia dos

dentes?).

Se a resposta a P2 for negativa, passe para o item Q (MEDICAMENTOS).

Q - MEDICAMENTOS

Pergunte se o entrevistado usou algum medicamento continuamente por um

período de pelo menos 1 mês. Inicialmente a resposta a esta pergunta deve ser por livre

referência; num segundo momento apresente a Lista 2 (MEDICAMENTOS) (ANEXO 5)

e peça para dizer se usou algum dos remédios aí relacionados por período de pelo menos 1

mês. Solicite ao entrevistado que diga quais medicamentos utilizou por 1 mês ou mais

(sendo ou não da lista), escreva o nome do(s) remédio(s) e peça as informações necessáriaa

para o preenchimento das informações requeridas nos itens Q12-Q15.

R - HISTÓRIA DE TRAUMA

R1: Alguma vez o sr. (a) teve algum tipo de queda, acidente, brincadeira ou briga com

pancada na cabeça? Em caso de resposta afirmativa, descreva em R2 o tipo de evento

(queda, acidente, atropelamento etc) e complete as informações solicitadas em R22-R25.

S - HISTÓRIA MÉDICA

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Quando o entrevistado não souber informar sobre o seu grupo sanguíneo tente obter

a informação no prontuário ou com a equipe de enfermagem.

No item S4 (CIRURGIAS), não esqueça de perguntar sobre procedimentos que,

eventualmente, podem haver sido esquecidos: operação de retirada das amídalas, varizes,

apêndice etc.

Atenção ao item S6 (história de câncer na família): quando houver referência à

ocorrência de câncer em outros parentes, esclareça e anote o grau de parentesco e a relação

de consangüinidade. Por exemplo: (a) tio (irmão do seu pai ou irmão da sua mãe?); (b)

primo (de 1º grau? por parte de pai ou por parte da mãe?) (c) avô (materno? paterno?)

T1 - QUESTÕES SOBRE A SAÚDE DA MULHER (aplicada somente às

mulheres)

T2 - QUESTÕES SOBRE A SAÚDE DA MULHER: COSMÉTICOS E

PRODUTOS DE USO PESSOAL - Parte 1 e 2: Produtos para cabelo e T2 -

COSMÉTICOS E PRODUTOS DE USO PESSOAL - Parte 3: Outros cosméticos e

T4 - QUESTÕES ESPECÍFICAS PARA HOMENS: COSMÉTICOS E PRODUTOS

DE USO PESSOAL - Parte 1 e 2

São itens que os entrevistados, muitas vezes, têm dificuldade de recordar os

períodos e as freqüências de utilização. Toda informação deve ser anotada, mesmo que não

estejam encaixadas exatamente nas opções de resposta do questionário.

U - TABACO e V - CONSUMO DE BEBIDAS

Atenção: o entrevistado pode dizer que já fumou ou tomou bebida alcoólica e

deixou de fumar ou de beber mas, algumas vezes ele deixou de fumar ou beber quando

ficou doente ou quando foi internado. Para efeito da pesquisa isto quer dizer que fuma e

bebe atualmente.

Algumas vezes o entrevistado afirma que toma “1 caixa” de cerveja. É importante

esclarecer: (1) caixa de garrafa ou de latinhas de cerveja? (2) quantas unidades (de

garrafas ou latinhas) tem em cada caixa?

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U2 - TABAGISMO PASSIVO Aplicado aos não fumantes e ex-fumantes.

X - FINAL DA ENTREVISTA

Neste momento deve ser dito que a entrevista está acabando mas eu queria lhe

fazer ainda mais algumas perguntas:

1) Como eu lhe disse no começo da entrevista, perguntei sobre vários aspectos de

sua vida – trabalho, doenças, alimentação, medicamentos etc. Mas não perguntei uma

série de outras coisas como, por exemplo, religião, problemas familiares, crises, etc. Tem

algum aspecto que o senhor(a) considera que pode ser importante para este estudo e que

não foi abordado nesta entrevista?

2) Por que o senhor (a) acha que ficou doente?

Anote as observações do entrevistado da maneiro como ele conta a “história

natural”: causas, o que sentiu, como percebeu, o que as pessoas falavam, o que deixou de

fazer, que órgãos ou partes do corpo foram afetadas etc. Pode ocorrer que o entrevistado

tenha comentado alguns aspectos importantes relativos a essa questão durante a entrevista;

tais observações também devem ser registradas neste espaço.

Y - AVALIAÇÃO DO ENTREVISTADOR

Após rever todo o questionário, o entrevistador deverá resumir a sua impressão

sobre a entrevista. Considera-se que uma entrevista satisfatória se o entrevistado

demonstrou segurança e coerência nas respostas. Considera-se uma entrevista insatisfatória

se o entrevistado demonstrou insegurança ao responder; mostrou-se apático, pouco

participativo, não colaborativo ou se faltou coerência e as respostas pareceram pouco

confiáveis. Anote aspectos relativos à relação com o entrevistado e o clima estabelecido

durante a entrevista

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Anexo 7