FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO TRATAMENTO DE

TUBERCULOSE: REVISÃO INTEGRATIVA

EMILIO RODRIGUES GARCIA

RESUMO

Este estudo é uma revisão bibliográfica que objetivou analisar conceitos e fatores associados

ao abandono da tuberculose. Os dados foram coletados do portal da SCIELO, livros e

revistas, utilizando os descritores: abandono do tratamento de tuberculose, descontinuidade do

tratamento de tuberculose, e adesão ao tratamento de tuberculose. A busca resultou em 28

artigos, que analisados os critérios de ano de publicação e conteúdo, resultou em seis artigos

selecionados. Na análise de dados foram formadas categorias conceituando fatores associados

ao abandonou do tratamento, considerando abandono a interrupção do uso da medicação por

30 dias consecutivos ou mais. Os fatores associados ao abandono do tratamento de

tuberculose de maior relevância no estudo foram: reações adversas, longo tempo de

tratamento, grande quantidade de medicações, atendimento dos profissionais de saúde, falta

de recursos, falta de informação, agravos associados, influência familiar, etilismo, uso de

drogas ilícitas, coinfecção TB/HIV e preconceito.

DESCRITORES: Abandono do tratamento de tuberculose, Descontinuidade do tratamento

de tuberculose, e Adesão ao tratamento de tuberculose.

ABSTRACT

This study is a literature review that aimed to analyze concepts and associated with no

nadherence tuberculosis factors. Data were collected from the portal SCIELO, books and

magazines, using the keywords: abandonment of tuberculosis treatment, discontinuation of

the treatment of tuberculosis, and adherence to tuberculosis treatment. The search yielded 28

articles that examined the criteria for year of publication and content, resulted in six selected

articles. In data analysis categories were formed conceptualizing associated with abandoned

treatment factors considering abandoning discontinuation of medication for 30 consecutive

days or more. Factors associated with noncompliance with treatment of major importance in

the study were: adverse reactions, long treatment, lots of medications, care of health

professionals, lack of resources, lack of information, comorbidities, family influence,

alcoholism, use of illicit drugs, TB / HIV and prejudice.

KEYWORDS: Abandonment of tuberculosis treatment, Discontinuation of the treatment of

tuberculosis, and Adherence to tuberculosis treatment.

INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis

cuja transmissão se faz por via aérea, de um indivíduo doente a um sadio. A infecção

resultante, localizada no pulmão, pode permanecer latente ou evoluir para o estado de doença

e, inclusive, posteriormente disseminar para outras partes do corpo como meninges, rins,

ossos e linfonodos. O diagnóstico é feito através da Baciloscopia de escarro quando o paciente

é sintomático respiratório, apresenta tosse, febre, sudorese noturna, emagrecimento, e outros

sintomas sugestivos, independente do tempo da tosse (autor e ano).

O diagnóstico é feito através da Baciloscopia de escarro quando o paciente é

sintomático respiratório, apresenta tosse, febre, sudorese noturna, emagrecimento, e outros

sintomas sugestivos, independente do tempo da tosse. A baciloscopia de escarro

independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao

despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas

amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras

adicionais. Se houver suspeita de TB Extrapulmonar o diagnóstico é feito através de RX,

Prova Tuberculínica, avaliação clinica, e biopsia da área suspeita (autor e ano).

No atua cenário da luta contra a tuberculose, um dos aspectos mais desafiadores é

o abandono do tratamento, pois repercute no aumento dos índices de mortalidade, incidência e

multidrogarresistência. Considera-se caso de abandono, a pessoa ”[...] que após iniciado o

tratamento para a tuberculose, deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30

(trinta) dias consecutivos, após a data aprazada de seu retorno”. Apesar de existirem drogas

eficazes, a realidade quanto ao êxito do tratamento aponta fatores complexos que intervêm

nos resultados. Os fatores relacionados ao abandono são múltiplos. De modo geral, as causas

do abandono estão associadas ao doente, à modalidade do tratamento empregado e à

operacionalização do serviço de saúde (autor e ano).

No Brasil, a estratégia DOTS foi implantada nos serviços de saúde. Entretanto,

devido a problemas inerentes ao atual sistema publico de saúde. Como a escassez de recursos

humanos e financeiros, há uma dificuldade operacional em empregar esse modelo para a

maioria dos pacientes que fazem tratamento de tuberculose (autor e ano).

Nesse trabalho serão revisadas as causas frequentes de abandono do tratamento de

tuberculose e discutidas as estratégias para a reintegração dos pacientes ao tratamento e sua

posterior conclusão.

Cujo objetivo: Mapear as principais causas de abandono do tratamento da

tuberculose.

Já os objetivos secundários:

Classificar e analisar as principais causas de abandono do tratamento da

tuberculose;

Identificar estratégias para a retomada do tratamento de tuberculose.

1 TUBERCULOSE

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa com evolução crônica causada

pelo Mycobaterium tuberculosis comumente conhecido como bacilo de Koch (BK) na qual os

pulmões são alvo primário, mas qualquer órgão pode ser infectado tais como rins, ossos e

meninges (BRASIL, 2002; GENTA & CONNOR, 2002). O Brasil está entre os 22 países

priorizados pela OMS, que albergam 80% da carga mundial de Tuberculose. No ano de 2009,

foram notificados 72 mil casos novos de Tuberculose no Brasil, o que representa um

coeficiente de incidência de 38/1000.000 habitantes (BRASIL, 2011).

1.1 tuberculose no Brasil

O Brasil está entre os 22 países priorizados pela OMS, que albergam 80% da

carga mundial de Tuberculose. No ano de 2009, foram notificados 72 mil casos novos de

Tuberculose no Brasil, o que representa um coeficiente de incidência de 38/1000.000

habitantes. O Brasil ocupa atualmente a 19ª posição em relação ao número de casos, e a 104ª

em relação ao coeficiente de incidência (BRASIL, 2011).

A concentração de casos de Tuberculose está em 315 dos 5.564 municípios do

País, o que corresponde a 70% do total de casos. A detecção do maior número absoluto de

casos ocorre no estado de São Paulo, sendo que o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior

coeficiente de incidência (autor e ano).

No Brasil, a incidência apresenta declínio em torno de 1,5% ao ano, desde 1990

(51,7/100.000 hab.). A meta do Ministério da Saúde para 2015 é alcançar uma incidência de

25,9/100.000, e caso seja mantida a taxa de queda atual, a incidência será de 33,5/100.000

habitantes. O indicador de incidência responde de forma mais lenta às medidas de controle da

Tuberculose para a OMS, inclusive nos países com níveis de controle elevado, onde a

incidência não diminui mais do que 5 a 10% ao ano. Os estados com maior incidência no ano

de 2010 foram Rio de Janeiro, Amazonas, Pará, Pernambuco e Rio Grande do Sul; entre as

capitais estão Porto Alegre, Recife, Belém, Rio de Janeiro e Manaus (autor e ano).

A tuberculose é uma das doenças mais antigas do mundo. Dois bilhões de pessoas

estão infectadas pela bactéria, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil,

estima-se que para cada cem mil habitantes há 36 casos de pessoas com tuberculose e é a

quarta causa de óbito por doenças infecciosas e a primeira entre os portadores do HIV.

Em 2011, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou em Plenário a Resolução

nº 444 estabelecendo entre outras ações, implantar o teste rápido para a tuberculose, ampliar o

tratamento diretamente observado com qualidade e expandir a política de pesquisa sobre

tuberculose no país.

O tratamento é 100% eficaz e oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) por

meio de antibióticos. O tratamento dura seis meses e já no segundo mês o paciente apresenta

melhora. É importante ressaltar que o tratamento não pode ser interrompido, caso recorrente

já que os sintomas diminuem consideravelmente nos primeiros meses do tratamento (autor e

ano).

Dados sobre a tuberculose no Brasil:

4,6 mil mortes em 2010.

73 mil novos casos notificados em 2011.

17º país em número de casos entre os 22 países que concentram 80% da carga

de tuberculose no mundo.

Porém, apenas em 2013, foram registrados 71.123 casos novos da doença.

4ª causa de mortes por doenças infecciosas.

1ª causa de mortes dentre as doenças infecciosas em pessoas vivendo com

AIDS (BRASIL, 2013).

1.2 sintomas

Os sintomas mais comuns da tuberculose pulmonar são: tosse persistente

produtiva (muco e sanguinolenta) ou não, cansaço, febre, sudorese noturna, emagrecimento e

dor torácica. No exame físico é possível encontrar linfoadenopatias, que pode estar

relacionado com a tuberculose extrapulmonar, frequente em soropositivos para o HIV.

Pessoas que apresentam os sintomas juntos ou isolados devem procurar o Posto de Saúde

mais próximo de sua residência, o tratamento é gratuito e deve ser iniciado o mais rápido

possível. (BRASIL, 2011)

1.3 diagnóstico

A pesquisa bacteriológica é o método prioritário para o diagnóstico e o controle

do tratamento da tuberculose, uma vez que permite a identificação da fonte de transmissão da

infecção (o bacilífero). Considerando esses aspectos, cabe ressaltar que a descoberta precoce

do caso, o diagnóstico correto e o tratamento completo dos doentes com baciloscopia positiva

são tidos como uma das principais medidas de controle da tuberculose na comunidade. Apesar

de a forma pulmonar bacilífera ser a mais importante, do ponto de vista epidemiológico,

outras formas de tuberculose também podem ser observadas, como a disseminada miliar ou as

extrapulmonares: pleural, ganglionar, osteoarticular, geniturinária, meningoencefálica, entre

outras. (BRASIL, 2011)

1.4 formas de transmissão

A Tuberculose (TB) é transmitida de uma pessoa contaminada a uma pessoa

suscetível nas partículas transportadas por via aérea, chamadas núcleos da gota. Estes núcleos

infecciosos da gota são gotas de água minúsculas com as bactérias que são liberadas quando

as pessoas que têm a forma pulmonar ou a tosse laríngea da tuberculose, espirram, gritam etc.

Estes núcleos minúsculos da gota permanecem suspendidos no ar por até diversas horas. As

bactérias da Tuberculose (tuberculose de Mycobacterium), contudo são transmitidas através

do ar, não pelo contato de superfície. Os fatores que determinam o risco de transmissão das

bactérias da tuberculose incluem:

Se a pessoa contactante é suscetível à infecção da tuberculose.

Se a pessoa que transmite a infecção está no infeccioso encene da doença.

Se o ambiente é apropriado para a transmissão, sendo o ambiente apropriado a

presença de mais núcleos da gota, exposição à infecção em um espaço pequeno,

fechado e abarrotado com ventilação deficiente, a manipulação imprópria positiva

da pressão de ar e do espécime do laboratório que contêm as bactérias.

O comprimento de exposição da pessoa suscetível à pessoa que transmite a

infecção. Quanto mais longa a duração de exposição, proximidade ou estagnação

à pessoa contaminada, e frequência da exposição, maior o risco de obter a

infecção (NEWS MEDICAL, 2014).

1.5 tratamento

O tratamento dos baciliferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose,

uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. Em 1979, o Brasil preconizou um

sistema de tratamento para a TB composto pelo esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos,

esquema I Reforçado (2rhze/4rhe) para retratamento, esquema II (2rhz/7rh) para a forma

meningoencefálica, e esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência. Em 2009, o programa

nacional de controle da tuberculose, com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema a de

tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do 2º inquérito nacional de

resistência aos medicamentos anti TB, que mostrou aumento da resistência primaria a

isoniazida, deve-se introduzir o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de

tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico. A apresentação farmacológica desse

esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quarto medicamento

(RHZE), nas seguintes dosagens: R 150mg, H 75mg. Z 400mg, e E 275 mg (autor e ano).

Quadro 1. Esquema Básico (EB) -2RHZE/4RH

Fármacos

Faixa de

Peso Unidade/dose Meses

2RHZE RHZE

150/75/400/275mg

comprimido em

doses fixas

combinadas

20 a 35

kg

02

comprimidos

2 (Fase

intensiva)

36 a 50

kg

03

comprimidos

>50 kg 04

comprimidos

4RH RH 20 a 35

kg

02

comprimidos

Fase de

Manutenção 150/75mg

36 a 50

kg

03

comprimidos 4

comprimido >50 kg

04

comprimidos

Fonte: BRASIL, 2013

Quadro 2. Esquema para Meningoencefalite (EM) – 2RHZE/7RH

Regime Fármacos Faixa de

Peso Unidade/dose Meses

2RHZE RHZE

150/75/400/275mg

comprimido em doses

fixas combinadas

20 a 35 kg 02

comprimidos

2 (Fase

intensiva) 36 a 50 kg

03

comprimidos

>50 kg

04

comprimidos

7RH RH 20 a 35 kg 02

comprimidos

Fase de

Manutenção 150/75mg 36 a 50 kg

03

comprimidos 7

comprimido >50 kg

04

comprimidos

Fonte: BRASIL, 2013

Quadro 3. Esquema Básico para tratamento de tuberculose em crianças menores de 10

anos

Regime Fármacos

Até 20kg >21Kg a

35Kg

>36kg a

45kg

Mg/kg/dia Mg/dia Mg/dia

2RHZ R 10 300 450

Fase de ataque H 10 200 300

Z 35 1000 1500

4RH R 10 300 450

Fase de

Manutenção H 10 200 300

Fonte: BRASIL, 2013

1.5.1 Quimoprofilaxia

O Ministério de Saúde define a quimioprofilaxia como administração de drogas

capazes de prevenir a infecção ou de impedir que o individuo infectado adoeça. A

quimioprofilaxia da tuberculose (TB) consiste na administração de isoniazida (INH) para

evitar o desenvolvimento da doença nos indivíduos infectados “quimioprofilaxia secundária”

(PINEDA et al, 2004).

A única indicação da quimioprofilaxia primária incide sobre recém nascido de

mãe bacilífero. Neste caso deve-se utilizar a INH por 3 meses em seguida realizar a prova

tuberculínica (PPD), caso o resultado da PPD seja não reator (0-4mm) deve se suspender a

INH e vacinar com BCG intradérmica. Se o PPD for reator fraco (5-9 mm) ou reator forte

(>10 mm) deve-se utilizar a INH por mais 3 meses para completar a quimioprofilaxia.

Enquanto que a quimioprofilaxia secundária é indicada para indivíduos já infectados, ou seja,

com prova tuberculínica reator forte. Segundo (Brasil, 2002) “a utilização da isoniazida

(INH) para prevenir a tuberculose foi estabelecida após estudos controlados com mais de

125.000 indivíduos.

Estes estudos demonstraram que a utilização de INH em indivíduos infectados

pelo M. tuberculosis (comprovado pelo teste tuberculínico) reduzia a doença em mais de 90%

entre adultos e em 95% em crianças, quando utilizado por 6 meses”. A INH é a droga de

eleição para a quimioprofilaxia, porque após três horas da sua administração, a concentração

inibitória mínima no sangue, para os bacilos tuberculosos é de 50 a 90 vezes maiores que

necessárias para matá-los.

1.5.2 Bacilo de calmette e guérin

A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos, com

obrigatoriedade para menores de 1 ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 6 de dezembro de

1976, do Ministério da Saúde (BRASIL,2008d), e a Portaria nº 3.030, de outubro de 2010,

que instituiu em todo o território nacional os calendários de vacinação do Ministério da saúde

(BRASIL, 2010).

Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contem cerca de 200

mil ou ate mais de um milhão de bacilos. A administração da vacina é intradérmica, no braço

direito, na altura da inserção do músculo deltóide. Essa localização permite a fácil verificação

da existência de cicatriz para efeito de avaliação do programa e limita as reações ganglionares

na região axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente administrada com outras vacinas,

ate mesmo com as de vírus vivos (BRASIL, 2008d).

Essa vacina , quando administrada, não protege os indivíduos já infectados pelo

Mycobacterium tuberculosis e nem evita o adoecimento seja por infecção endógena ou

exógena, mas oferece proteção a não infectados contra as formas mais graves, como a

meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar na população menor de 5 anos (OMS,

1980; DALCOMO; MAACEDO, MENEZES, 1993). Nas áreas com elevada prevalência de

infecção por micobactérias não tuberculosas, a proteção do BCG é reduzida, razão pela qual

nessa regiões o seu rendimento é baixo em termos de saúde publica. Não esta recomendada

segunda dose da vacina BCG no Brasil (autor,2010d).

1.5.3 Reações adversas

As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: reações

adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento e reações adversas

menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento antiTB (autor e

ano).

A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa

relevante. Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do esquema

básico.

Reações „maiores‟ que determinaram alteração definitiva no esquema terapêutico

variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos

são: idade (a partir da quarta década), dependência etílica, desnutrição (perda de mais de 15%

do peso corporal), história de doença hepática previa, e coinfecção pelo HIV, em fase

avançada de imunossupressão (autor e ano).

Quadro 4: Reações adversas maiores

Efeito adverso

"maior" Medicamento Conduta

Exantema ou

hipersensibilidade de

moderada a grave

Todos

Suspender o tratamento; reintroduzir os

medicamentos um a um após a resolução do

problema; substituir o esquema nos casos

graves ou reincidentes.

Psicose, crise

convulsiva, H

encefalopatia tóxica ou

coma

H Substituir por estreptomicina

Neurite ótica E, H Substituir por estreptomicina

Hepatotoxidade

(vômitos, alteração da

função hepática > 5x o

normal, hepatite)

Z, H, R

Suspender o tratamento até a resolução da

alteração hepática; reintroduzir os

medicamentos um a um; avaliar a função

hepática após a introdução de cada

medicamento; avaliar possível substituição do

medicamento ou mudança do esquema

Trombocitopenia,

leucopenia,

eossionofilia, anemia

hemolítica,

agranulositose, vasculite

R, H Suspender o tratamento e substituir pelo

esquema de multirresistência

Nefrite intersticial R Suspender o tratamento e substituir pela

estreptomicina

Rabdomióse com

mioglobinúria e

insulficiência renal

Z Suspender o tratamento e retirar a pirazinamida

do esquema

Fonte: BRASIL, 2011

Quadro 5: Reações adversas menores

Efeito adverso

"menor" Medicamento Conduta

Intolerância digestiva

(náusea e vômito) e

epigastralgia

R, H, Z, E

Reformular os horários de administração da

medicação. Considerar o uso de sintomáticos.

Avaliar a função hepática.

Artralgia ou artrite Z, H Medicar ácido acetilsalicílico e avaliar a

evolução.

Neuropatia periférica H, E Medicar com piridocina (vitamina B6) e

avaliar a evolução.

Cefaléia e mudança de

comportamento (euforia,

insônia, ansiedade e

sonolência)

H Orientar

Suor e urina de cor

avermelhada R Orientar

Prurido cutâneo ou

exantema leve H, R

Medicar com antiestamínico e avaliar a

evolução

Hiperuricemia (com ou

sem sintomas) Z, E Orientar (dieta hipopurínica)

Febre R, H Orientar

Fonte: BRASIL, 2011

1.6 Tratamento diretamente observado (tdo)

O TDO da tuberculose consiste na tomada diária (de segunda a sexta-feira) da

medicação sob supervisão do profissional de saúde, possibilitando interação,

corresponsabilidade e aprendizado de todos os atores (enfermeiro, técnico e auxiliar de

enfermagem e agente comunitário de saúde). Nos casos em que não houver supervisão por

profissionais de saúde, não será considerado TDO para fins operacionais (inclusive para fins

de notificação no SINAN). No entanto, se para o doente a opção de três vezes por semana for

necessária, deve ser exaustivamente explicado sobre a necessidade da tomada diária da

medicação, incluindo os dias em que o tratamento não será observado. Para fins operacionais,

ao final do tratamento, para decisão de que o tratamento foi supervisionado, convenciona-se

que, no mínino, 24 tomadas das medicações tenham sido diretamente observadas na fase de

ataque e 48 doses na fase de manutenção.

Objetivos do tratamento diretamente observado:

Melhorar a atenção ao doente por meio do acolhimento humanizado.

Possibilitar a adesão, garantindo a cura.

Reduzir a taxa de abandono.

Interromper a cadeia de transmissão da doença.

Diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes.

Reduzir a mortalidade.

Reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de doença consuptiva,

transmissível e de alto custo social.

Realizar uma educação em saúde mais efetiva, de forma individualizada voltada para

orientar e coresponsabilizar o indivíduo, a família e a comunidade nas ações de saúde.

A organização dos serviços de tuberculose deverá assegurar que:

O doente receba o tratamento diretamente observado da tuberculose na unidade de

saúde mais próxima de sua residência.

Seja administrada a medicação no domicílio, unidade de saúde ou trabalho, auxiliada

pelo profissional de saúde (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, agente

comunitário de saúde).

A pessoa que participa da administração dos medicamentos deverá ser identificada e

aceita pelo paciente.

Dois profissionais da unidade de saúde se responsabilizem concomitantemente pelo

TDO do doente, em virtude de licenças, férias e doença.

Seja disponibilizado o tratamento para cada doente que ingresse no programa de

tuberculose.

Seja viabilizado fluxo para a realização dos exames de escarro e a entrega dos

resultados.

Seja garantida a internação do paciente (± 10,0% dos casos novos), quando necessário.

Seja garantida a referência e contrarreferência.

(MS, 2011).

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de caráter bibliográfico, ou seja, levantamento de

bibliografias já publicadas em forma de livros, revistas, jornais, monografias, teses,

publicações avulsas e material cartográfico. Sua finalidade é de colocar o pesquisador em

contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto (MARCONI &

LAKATOS, 2001, p.43). Em seguida foi realizada a seleção dos artigos a serem utilizados na

pesquisa. Foram encontrados 28 artigos publicados, destes foram utilizados 6 artigos com

critério de inclusão bibliográfica de ano de publicação.

As bases de dados informatizadas consultadas foram: Scientific Electronic Library

Online (SCIELO) onde foram selecionadas publicações em português, além disso, foram

consultados livros e sites governamentais.

Durante a consulta foram utilizados os seguintes descritores: Tuberculose, fatores

de abandono, e causas do abandono do tratamento. Iniciou-se o processo de localização do

material junto com uma leitura exploratória a fim de analisar os resumos para reconhecimento

de interesses.

Foram incluídos os trabalhos com causas relevantes de abandono de acordo com

o ano de publicação e a região do país envolvida na pesquisa e número de pesquisados

significativos. As pesquisas que envolveram poucos fatores ou poucos pesquisados não foram

selecionadas.

3 ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

Interrupção do tratamento por período ≥ 30 dias após a data prevista para seu

retorno (se em autoadministrado) ou 30 dias após a última ingestão de dose supervisionada.

(BRASIL, 2014)

A tuberculose continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em todo

o mundo, apesar do tratamento, as implicações sociais e epidemiológicas do descontrole dessa

enfermidade são de grande relevância para a sociedade e saúde pública e a não adesão ao

tratamento, com variações peculiares de cada região, porém com valores inaceitáveis em

muitos locais do Brasil constitui importante causa de insucesso terapêutico e desenvolvimento

de cepas resistentes (RIBEIRO, et al, 2000).

3.1 Tuberculose multirresistente

Resistência natural – é aquela que surge no processo de multiplicação do bacilo

naturalmente.

Resistencia primária – é aquela que se verifica em pacientes nunca tratados para

TB, contaminados por bacilos previamentes resistentes.

Resistencia adquirida ou secundária – é a que se verifica em pacientes com

tuberculose inicianmente sensível, que se torna resistente após a exposição aos medicamentos.

As principais causas do surgimento da resistência adquirida são: esquemas inadequados; uso

irregular do esquema terapêutico por má adesão ou falta temporártia de medicamentos.

De acordo com o padrão de resistência do baciulo da tuberculose identificado pelo

teste de sensibilidade, classificamos as resistências em:

Monoressistência: resistência a um fármaco antituberculose.

Polirresistência: resistência a dois fármacos anttuberculose, exceto à associação

rifampicina e izoniazida.

Multirresistência: resistência, pelo menos, à rifampicina e à isoniazida

Resistência extensiva: resistência à rifampicina e à isoniazida acrescida à resistência a

uma fluoroquinolona e um injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou

capreomicina) – extensively grug resistant, do inglês XDR (BRASIL, 2011).

Vários autores sugerem que para o tratamento efetivo da TBMR é necessária a

associação de pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade comprovada in vitro.

Desses, dois não devem ter sido utilizados no passado e um deve ser injetável, como

aminoglicosídeos ou polipeptídeo, acrescidos de uma quinolona oral, por período não inferior

a 24 meses, ou pelo menos 18 meses após a negativação em cultura. (DALCOLMO et al,

2007)

4 FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO TRATAMENTO DA

TUBERCULOSE

Existem vários fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose. A

análise dos artigos permitiu a seleção de sete aspectos de maior relevância mostrados no

quadro 5.

Quadro 6. Lista de artigos utilizados na revisão bibliográfica

Fonte: Pesquisadores

TÍTULO ANO TIPO AUTORES

Tratamento da tuberculose em

unidades de saúde da família:

histórias de abandono.

2007 Qualitativa Sá LD, Souza KMJ,

Nunes MG, Palha

PF, Nogueira JA,

Villa TCS.

Retorno frequentes como nova

estratégia para adesão ao

tratamento de tuberculose

2005 Descritivo

uni/multivariado

Bergel FS, Gouveia

N.

Estudo de casos sobre abandono

do tratamento da tuberculose:

avaliação do atendimento,

percepção e conhecimento sobre a

doença na perspectiva dos

clientes

2001 Estudo

epidemiológico,

descritivo,

quantitativo.

Lima MB, Mello

DA,

Morais APP, Silva

WC14

Tuberculose: porque os pacientes

abandonam o tratamento?

2004 Descritivo

Explicativo

Mendes AM,

Fensterseufer LM.

Fatores preditores para o

abandono do tratamento de

tuberculose pulmonar

preconizado pelo Ministério da

Saúde do Brasil na cidade de

Porto Alegre (RS)

2004 a

2006

Estudo de caso-

controle

Campani STA,

Moreira

JS,Tietbohel CN.

Abandono ou descontinuidade do

tratamento da tuberculose em Rio

Branco, Acre

2009 Etnográfico Rocha DS, Adorno

RCF.

Quadro 7. Principais fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pelos

pacientes conforme autores pesquisados.

ARTIGO PRINCIPAIS FATORES

ASSOCIADOS AO ABANDONO

Tratamento da tuberculose em unidades

de saúde da família: histórias de

abandono.

Efeitos colaterais, melhora dos sintomas,

longo tempo de tratamento, grande

quantidade de comprimidos, e postura do

profissional de saúde.

Retorno frequentes como nova estratégia

para adesão ao tratamento de tuberculose

Escolaridade, ocupação e doenças

associadas.

Estudo de casos sobre abandono do

tratamento da tuberculose: avaliação do

atendimento, percepção e conhecimento

sobre a doença na perspectiva dos clientes

Percepção sobre o estado de saúde,

tratamento e nível de conhecimento sobre

os medicamentos, atendimento dos

profissionais de saúde, falta de recursos,

horário de trabalho, conjunto de crenças

relacionado ao poder de cura, e visão da

doença como herança familiar.

Tuberculose: porque os pacientes

abandonam o tratamento?

Agravos associados, falta de recursos

econômicos, estado de saúde, influência

familiar, e não aceitação da doença.

Fatores preditores para o abandono do

tratamento de tuberculose pulmonar

preconizado pelo Ministério da Saúde do

Brasil na cidade de Porto Alegre (RS)

Alcoolismo, Coinfecção TB/HIV, o fato

do paciente não residir com familiares e

baixa escolaridade.

Abandono ou descontinuidade do

tratamento da tuberculose em Rio Branco,

Acre

Uso de drogas, preconceito, longo

tratamento e reações adversas.

Quadro 7. Principais fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pelos

pacientes conforme autores pesquisados – Continuação

Quadro 6. Classificação das causas em categorias relacionadas ao abandono.

Fonte: Pesquisadores

4.1 Análise das causas

Tratamento

O paciente com diagnostico de TB bacilífera, necessita ter instituído um

tratamento que garanta sua cura, este tratamento deve ser quimioterápico e adequado com o

fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas. A maior parte dos pacientes que são

submetidos ao tratamento da TB, consegue concluí-lo sem sentir qualquer efeito colateral, no

entanto, alguns fatores podem estar relacionados com essas reações como os que se referem a

dose, horário de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional,

alcoolismo, condição da função hepática e renal, e co-infecção TB/HIV. Dentre os efeitos

mais frequentemente descritos, estão a intolerância gástrica e as manifestações cutâneas.

Tratamento Reações Adversas

Melhoras dos sintomas

Longa duração do tratamento

Grande quantidade de comprimidos

Hábitos pessoas Etilismo

Uso de drogas

Serviços de saúde Postura do Profissional de saúde

Falta de acolhimento

Burocracia

Sócio-econômico-cultural Baixo nível de escolaridade ou

analfabetismo

Falta de recursos

Aspecto Familiar Falta de apoio Familiar

Não residir com familiares

Estigma Preconceito

Não aceitação da doença

Agravos associados Coinfecção TB/HIV

A orientação sobre a manutenção do tratamento é fundamental para que o doente

entenda a gravidade de sua doença e a importância da continuidade do seu tratamento

(MENDES E FENSTERSEIFER, 2004).

Hábitos pessoais

Os casos de dependência de drogas, sem discriminação sobre o tipo de droga

usada, apresentaram-se em quase sua totalidade, associadas ao alcoolismo, o que sugere uma

sobreposição das variáveis, ambas com significância para o desfecho do abandono

(CAMPANI E MOREIRA, 2006).

O uso de drogas ou bebidas alcoólicas foi frequentemente descritos por

profissionais de saúde como um obstáculo ao termino do tratamento. Na verdade, as pessoas

que apresentam esse hábito em seu modo de vida são estigmatizadas nos serviços de saúde

como problemáticos e predispostos a descontinuaram o tratamento. Assim que os

profissionais tomam conhecimento do habito das pessoas de usar drogas e/ou bebida

alcoólica, o caso há se torna automaticamente “complicado”.

É importante destacar que as pessoas que tem tal prática, sentem-se constrangidas

em assumirem, principalmente diante de um profissional de saúde, pois crêm que terão seu

comportamento reprovado e receberão, talvez, lições que são tidas como “de moral‟‟. Os

profissionais tendem a se colocar como quem pode aprovar ou reprovar as atitudes de “seus

pacientes”, é como se essa relação lhes conferissem poder sobre o outro, que „‟para o seu

bem‟‟ podem dizer-lhe o que é certo, e o que é errado. (ROCHA E ADORNO, 2009)

Serviços de Saúde

Segundo Lima et al (2001) os profissionais foram avaliados pelos pacientes como

sendo alguns grosseiros e outros educados, as opiniões da maioria sobre o agendamento da

primeira consulta variaram entre regular a ótimo, relevando os aspectos relacionados à

atenção e presteza na solicitação dos exames laboratoriais e a medicação gratuita, mas

apontaram como referencias negativos do serviço a demora e a fila grande para o

atendimento. A interação dos profissionais versus pacientes como processo de comunicação e

informação que deveria ser o elemento catalisador para gerar mudanças não foi suficiente para

estimular os pacientes. As críticas apontaram uma serie de obstáculos nas etapas burocráticas

do centro sobre o atendimento traduzindo a natureza da relação profissional de saúde versus

clientes, como sendo desiguais.

Os pacientes espelharam com clareza, nos cenários da CSOP/DS-6, a intricada

burocracia que os sujeitava a filas, horários inflexíveis e preenchimento de formulário que

inviabilizaram um atendimento fluente e de qualidade. Quanto aos profissionais, os pacientes

ressaltaram que o não cumprimento dos horários refletia na qualidade do exame clinico e na

interação com o cliente.

Sócio-econômico-cultural

Todo estudo que envolva a não adesão ao tratamento da TB, deve considerar que

as condições de vida da sociedade brasileira, excluem as pessoas inseridas nas classes sociais

mais baixas onde, de preferência, grassa a tuberculose. Neste sentido, as pessoas mais pobres

estariam mais propensas a contraírem a doença, sendo submetidas às condições mais adversas

e dificultando sua adaptação ao período de tratamento. (MENDES E FENSTERSEIFER,

2004).

Aspecto Familiar

De acordo com MENDES E FENSTERSEIFER (2004), existem diferentes tipos

de organizações familiares em nossa sociedade, embora a família tradicional seja reconhecida

como aquela integrada por uma mãe, um pai e filhos. Uma família pode, no entanto, ser

constituída por duas ou mais pessoas ligadas por laços emocionais ou por compromissos.

O abandono do tratamento por influencia familiar foi observados através dos registros

de:

... familiar doente...

...óbito de familiar...

... recomendação de familiares e médico particular ao não uso da medicação...

Verifica-se nestes registros que a decisão do paciente em abandonar o tratamento,

pode ter ocorrido alheia a sua vontade enquanto membro de uma família vulnerável ao

adoecimento ou até mesmo a morrer. Identificamos também a importância atribuída a opinião

dos familiares e do médico particular com relação à terapêutica. As relações de custo-

benefício do tratamento devem ser consideradas. Assim como existe a relação avaliada pelo

tempo que o paciente desprende para ir ao serviço de saúde, adaptar-se ao tratamento, fazer

exames e buscar medicamentos, existe também, a relação que se estabelece entre as pessoas

envolvidas com o doente – os familiares, pois o individuo deverá moldar-se às novas

exigências em seu meio, indo ao médico ou ingerindo drogas que de certa forma pode alterar

a funcionalidade familiar. A família desempenha um papel importante junto ao doente de TB,

embora em alguns casos ela nem sempre possa propiciar suporte para resultados positivos,

podendo influenciar negativamente na sequência da terapêutica.

Falta de Informação

Na maioria das situações, fatores como a falta de acesso à informação vinculado a

situações de pobreza são responsáveis pelo grande número de tuberculose. O Sistema Único

de Saúde (SUS) dispõe de recursos e tratamentos contra tuberculose em todas as suas

unidades básicas sem nenhum custo adicional, informação que ainda é pouco disseminada à

população. A falta de informação é um dos principais entraves no controle de tuberculose

principalmente nas comunidades mais carentes. É fundamental investir na prevenção e

tratamento precoce, principalmente entre os grupos mais carentes e os mais suscetíveis à

infecção, para que isso aconteça é necessário um investimento sério na informação nas

comunidades mais carentes tendo em conta que essa população carece de meios de

comunicações para obtenção da informação pertinente a tuberculose.

Estigma

MENDES (1998) refere que o estigma acompanha a doença desde os tempos

remotos, tendo passado por um processo histórico que não se exauriu simplesmente nas

características biológica e fisiopatológica da enfermidade, mas sim a uma gama de situações,

principalmente à realidade político social, cultural e econômica. Fazendo uma analogia

percebe-se que a estigma ou a estigmatização do paciente com tuberculose assim como auto-

percepção da imagem negativa do paciente acarreta a adesão ao tratamento e a mudança no

convívio. Dentre outros problemas sociais a tuberculose provoca mudanças negativas tais

como afastamento e isolamento na vida pessoal dos portadores principalmente os portadores

do tipo pulmonar, provocando o medo e um forte estigma, diante dessa situação pode-se tirar

a ilação de que uma doença infecto-contagiosa certamente afetará as nossas relações, pois o

preconceito aliado ao medo leva a sociedade a se afastar dos valores sociais deixando de

compartilhar ajuda e de ser solidário (BERTAZONE;GIR;HAYASHIDA, 2005).

Existem evidencias de que um dos primeiros indícios da presença do estigma

estão relacionado as formas de referenciar os portadores da doença tais como “essa doença”,

“isso”, “aquela pessoa magra com tosse”, “ela” evitando, pronunciar a palavra que o designa

isto é portador de tuberculose. A estigmatização, preconceito relacionado à tuberculose,

continua presente entre os portadores da doença e os não portadores, onde os receios e os

medos da população se assemelham aos dos portadores da doença. O termo estigma é um

atributo meramente depreciativo e que de certa maneira, inabilita o individuo proporcionando

assim a uma não aceitação social […] a estigma está intimamente associado a exclusão, que

por consequente se relaciona a desmotivação e desvalorização social (GOFFMAN, 1998).

Agravos Associados

Algumas doenças como Diabetes mellitus, o alcoolismo, a síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), a insuficiência hepática e renal, podem

acompanhar o processo tuberculoso, outras, são a causa de agravamento do quadro de

tuberculose.

Dentre os registros de motivos do abandono do tratamento, apareceram aqueles

relacionados aos agravos associados que incluíram:

...alcoolismo...

...Drogadição...

O registro desses motivos nos mostrou que os hábitos de vida abordados nesta

pesquisa como agravos associados, podem ter interferido de maneira negativa na continuidade

do tratamento. Deve ser dada atenção especial para o tratamento dos doentes pulmonares

baciliferos etilistas, pois mesmo que estes compreendam a TB como uma doença eu tem cura,

ainda assim, relutam em modificar comportamentos negativos em relação a mudanças de

hábitos nocivos a saúde, como por exemplo, o uso do álcool, fumo e drogas ilícitas

(MENDES E FENSTERSEIFER, 2004).

A coinfecção TB/HIV também mostrou significativa importância como fator

preditor de abandono, em concordância com os achados de estudo (CAMPANI E MOREIRA,

2009).

CONCLUSÃO

A Tuberculose é doença com incidência de 35,4 casos para cada 100 mil

habitantes por ano, sendo a quarta maior causa de óbitos por doenças infecciosas e a maior em

portadores do HIV/AIDS. Apesar da disponibilidade dos medicamentos na rede pública, a não

adesão ao tratamento é uma das principais causas do aparecimento de novos casos,

complicações e óbitos.

O tratamento é fornecido em pontos descentralizados como Unidades de saúde da

família, Policlínicas, Unidade de referência e Hospitais, mesmo sendo gratuito existem

grandes obstáculos para a condução do tratamento ate a alta por cura, dentre eles estão a falta

de informação, reações adversas, tempo de tratamento, elevada quantidade de medicação,

álcool e outras drogas, influencia de familiares, negação do diagnostico, preconceito,

coinfecção TB/HIV, falha no acolhimento dos serviços de saúde, burocracia e postura dos

profissionais da saúde.

É de suma importância, esclarecer ao paciente e seus familiares, todas as reações

adversas que as medicações podem ocasionar, a importância da regularidade na tomada da

medicação, o tempo prolongado , assim como a importância da conclusão do tratamento

mesmo após a melhora dos sinais e sintomas inerentes a doença, a fim de facilitar a

colaboração do paciente no decorrer de todo tratamento, evitando assim o possível abandono.

Assim como também, a colaboração deve partir não somente do paciente, mas também do

profissional de saúde, já que o cabe o monitoramento da regularidade do tratamento através

do TDO - tratamento diretamente observado, e o acolhimento do paciente e seus familiares na

unidade de saúde e no programa de tuberculose.

A falta de uma estrutura familiar sólida também se torna um aspecto considerável

em relação ao risco de abandono do tratamento de tuberculose, pois foram observados nos

estudos que a influência e o apoio familiar durante o processo de tratamento é essencial para

que se obtenha a conclusão e, consequentemente a cura, sobretudo se o paciente for usuário de

drogas, tabagista ou etilistas, que são problemas de difícil controle para o profissional de

saúde.

Uma problemática vinculada à situação sócio-econômica-cultural do paciente,

pois é notável que a falta de recursos e informação dês encadeiam reações negativas no

paciente, como negação e revolta com a doença, problema tal que poderia ser sanado

mediante uma maior dedicação a educação em saúde, tanto nas escolas quanto nos veículos de

comunicação disponíveis atualmente e um auxilia viável para os requisitos básicos e

necessários para o tratamento, como boa alimentação.

Haja vista que dentre as estratégias para confrontar o abandono do tratamento de

tuberculose estão a participação do Estado com maior investimento em informação sobre a

doença/tratamento, recursos financeiros e humanos e a melhoria/capacitação dos profissionais

de saúde num atendimento mais efetivo e humanizado.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Disponível em

http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2013/03_mar_21_tuberculose.html. Acesso em

10 de fevereiro de 2014.

_____. Ministério da Saúde. Disponível em

http://www.blog.saude.gov.br/index.php/programasecampanhas/33792-voce-sabe-o-que-e-

mito-e-o-que-e-verdade-sobre-a-tuberculose. Acesso em 20 de Março de 2014.

_____. Manual de normas para o controle da tuberculose. Fundação Nacional de Saúde.

Brasília, DF. 1995.

_____. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual técnico para controle da

tuberculose. 6ª ed. Brasília (DF): MS; 2002.

_____. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.

Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na atenção básica: protocolo

de enfermagem / Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 168p.: Il. – (Série F.

Comunicação e Educação em Saúde).

CAMINERO LUNA JA. Guía de la tuberculosis para Médicos Especialistas. Paris: Union

Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, 2003.

CAMPANI STA, MOREIRA JS, TIETBOHEL CN. Fatores preditores para o abandono

do tratamento tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério de Saúde do Brasil na

cidade de Porto Alegre (RS). J Bras Pneumol. 2011; 37(6): 776-782.

DALCOLMO MP, MACEDO EA, MENEZES LL. Prevenção de tuberculose: vacinação

BCG e quimioprofilaxia. J Pneumol 1993; 19: 60-2.

FIÚZA et al. Resistência primária do M. tuberculosis num serviço ambulatorial de

referência em São Paulo: evolução por três décadas e comparação com outros estudos

nacionais. J Pneumol. 1996; 22:3-8.

GOUVEIA N, BERGEL F.S. Retorno frequente como nova estratégia para adesão ao

tratamento de tuberculose. Revista Saúde Pública 2005; 39 (6): 898-905.

MELLO M.B.L., Silva A.P.P.M.W.C. Estudo de casos sobre abandono do tratamento da

tuberculose: avaliação do atendimento, percepção e conhecimento sobre a doença na

perspectiva dos clientes (Fortaleza, Ceará, Brasil).

MENDES AM, FENSTERSEIFER LM. Tuberculose: porque os pacientes abandonam o

tratamento/Bol. Pneum. Sanitária. 2004 Abr; 12 (1): 7-38.

News Medical. Disponível em: http://www.news-medical.net/health/Tuberculosis-

Transmission-(Portuguese).aspx. Acesso em 25 de Fevereiro de 2014. WHO (World Health

Organization), 1998. The Global Tuberculosis Programe (GTUBERCULOSE) – DOTS:

Direct Observed Treatment Short-course. 26 May 1998 http://www.who.ch.

Portal da tuberculose. Disponível em:

http://www.portaldatuberculose.com.br/#!untitled/c18h9. Acesso em 20 de março de 2014.

MITCHISON DA. Drug Resistance in tuberculosis. Eur Respir J. 2005;25(2):376-9.

ROCHA DS, ADORNO RCF. Abandono ou descontinuidade do tratamento da

tuberculose em Rio Branco, Acre. Saúde Soc. São Paulo, v.21, n.1, p.232-245, 2012.

ROUQUAYROL MZ, VERAS FMF, FAÇANHA MC. Doenças transmissíveis e modos de

transmissão. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Villa TCS. Epidemiologia & Saúde. 5ª

ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.

SÁ LD et al. Tratamento de tuberculose em unidades de saúde da família: histórias de

abandono. Texto contexto Enferm. Florianópolis. 2007 Out-Dez: 16 (4): 712-8.