2013/2014

João Miguel de Brito Barroso Monteiro

Fatores de crescimento plaquetário

na lesão do ligamento cruzado

anterior

março, 2014

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Ortopedia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutor Gilberto Costa

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

João Miguel de Brito Barroso Monteiro

Fatores de crescimento plaquetário

na lesão do ligamento cruzado

anterior.

março, 2014

Dedicatória

À minha mãe, pai

Joana e Nuno.

 

 

1  

Fatores de crescimento plaquetários na lesão do ligamento cruzado anterior

Platelet growth factor in the injury of the anterior cruciate ligament

PRP na lesão do LCA

João Barroso*, Gilberto Costa*+

*Aluno 6ºano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal;

+Serviço de Ortopedia do Hospital de São João, Porto, Portugal. Regente de Ortopedia na

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal.

Correspondência:

João Barroso Monteiro

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal

Telefone: 00351 225513604; Fax: 00351 225513605

Email: mimed08138@med.up.pt

Nada a declarar

 

 

2  

Resumo

O ligamento cruzado anterior(LCA) tem como principal função estabilizar a rotação e impedir

a translação anterior do joelho. A rutura do LCA ocorre com elevada frequência sobretudo na

prática desportiva, causando instabilidade e incapacidade funcional, podendo afectar toda a

estrutura anatómica do joelho. Nestas situações a abordagem cirúrgica é tida como primeira

opção, e apesar da elevada taxa de sucesso, o retorno à atividade física pré-lesional é

demorada.

O plasma rico em plaquetas(PRP), como reservatório de fatores de crescimento essenciais ao

processo regenerativo tecidular, é já utilizado com resultados satisfatórios na aceleração deste

mesmo processo, em outras áreas como a Cirurgia Plástica e a Maxilo-Facial, parece tornar

promissora a sua utilização como terapêutica adjuvante da reconstrução cirúrgica do LCA.

O presente trabalho pretende rever a aplicabilidade dos PRP na reconstrução do LCA.

Palavras-Chave: Plasma Rico em Plaquetas, Fatores de Crescimento, Ligamento Cruzado

Anterior, Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

 

 

3  

Abstract

The anterior cruciate ligament(ACL) has as main function to stabilize the rotation and prevent

anterior translation of the knee. The rupture of ACL occurs with high frequency especially in

sports, causing instability and functional disability, which may affect all the anatomical

structure of the knee. In these situations, the surgical approach is considered the first option,

and despite a high success rate, the return to pre-lesional physical activity is time consuming.

The platelet-rich plasma(PRP) as a reservoir of crucial growth factors to tissue regenerative

process, is already used with satisfactory results in the acceleration of the same process in

many areas such as Plastic and Maxillo-Facial Surgery, and its use as adjunctive therapy to

surgical reconstruction of the ACL seems to be promising.

This paper intends to review the applicability of PRP in ACL reconstruction.

Keywords: Platelet Rich Plasma, Growth Factors, Anterior Cruciate Ligament, Anterior

Cruciate Ligament Reconstruction.

 

 

4  

Introdução

Os fatores de crescimento plaquetários têm sido amplamente utilizados em Ortopedia,

Cirurgia Maxilo-Facial e Plástica, com resultados muito satisfatórios na promoção e

aceleração do processo regenerativo tecidular.(1,7)

Os fatores de crescimento (FC) atuam como mediadores de complexos processos biológicos

onde ocorrem um conjunto de fenómenos intra e extracelulares, regulados por proteínas de

sinalização , cujos mecanismos moleculares ainda não são totalmente conhecidos.(8, 10)

A demonstração em vários estudos experimentais da aceleração no processo regenerativo

tecidular, inclusive em tecidos moles, como tendões, ligamentos e músculos, tem suscitado

grande interesse na aplicação destes FC em áreas como a Ortopedia e a Medicina

Desportiva.(7)

Apesar da grande diversidade de técnicas e metodologias na preparação destes FC, os mais

utilizados e estudados são o Plasma Rico em Plaquetas (PRP), preparações de sangue

autólogo e soro condicionado autólogo.(23)

O PRP derivado do sangue autólogo é um importante reservatório de FC cruciais ao processo

regenerativo, sendo por esse motivo, o mais utilizado nos vários estudos clínicos e de âmbito

investigacional.(1,3,8)

A literatura é ainda escassa e os estudos clínicos existentes são na sua maioria não

randomizados, portanto sem a evidencia necessária para determinar convictamente o papel do

PRP na regeneração da lesão músculo-esquelética.

Esta revisão da literatura baseada em ciência básica e estudos clínicos pretende abordar a

aplicabilidade do PRP, como terapêutica adjuvante, na reparação do ligamento cruzado

anterior (LCA), numa lesão em que a precocidade de recuperação é crucial.

 

 

5  

Material e Métodos

Na realização desta revisão foram pesquisados artigos científicos escritos em português e

inglês, em livros de texto especializados e em revistas de elevado fator de impacto, obtidos na

base de dados da PubMed, publicados entre 2004 e 2014, utilizando as seguintes palavras-

chave: “ platelet-rich plasma”, “growth factors”, “anterior cruciate ligament”, “reconstruction”

e “management”.

Foram também consideradas outras publicações de interesse encontradas nas listas de

referencias dos artigos selecionados.

 

 

6  

Plasma rico em plaquetas (PRP) – Composição molecular e mecanismos fisiológicos.

O PRP é um biomaterial autólogo, derivado do sangue e gerado por centrifugação diferencial,

no qual as plaquetas estão concentradas num pequeno volume de plasma.(1)

Uma concentração de 1.407.640 células/microL (com DS de 320.100) tem sido apontada

como ideal para a sua definição, sendo este valor 4 a 5 vezes superior ao número de plaquetas

contidas no sangue (150.000 a 300.000 células por microL).(2) As plaquetas têm uma

sobrevida média de 7 a 10 dias e agregam-se no local de lesão, sendo responsáveis pela

hemóstase, síntese de tecido conjuntivo e revascularização.(3)

Estruturalmente são fragmentos citoplasmáticos derivados dos megacariócitos e formados na

medula óssea, anucleadas e compostas por organelos, túbulos e grânulos. Os grânulos densos

contem Adenosina trifosfato(ATP), Adenosina Difosfato(ADP), Serotonina e Cálcio e

providenciam os fatores necessários à agregação plaquetária.(4)

Os grânulos alpha plaquetários contêm moléculas de adesão, fatores de coagulação e

fibrinolíticos, citoquinas, antiproteases, proteínas antibacterianas e FC.(5)

Os principais FC contidos nos grânulos α das plaquetas são: Fator de Crescimento Derivado

das Plaquetas (PDGF); “Fator transformador de crescimento β” (TGFβ); Fator de

Crescimento Vascular Endotelial (VEGF); Fator de Crescimento do Fibroblasto básico

(bFGF); Fator de Crescimento Epidérmico (EGF).(6,7)

Os fatores de crescimento libertados pelas plaquetas atuam de forma sinergica, coordenando

um grande número de vias intra e intercelulares. Promovem tambem a angiogénese,

mitogénese e a quimiotaxia de diferentes células, nomeadamente hematopoéticas,

fibroblásticas e osteoblásticas, bem como a síntese de colagénio.(8) (Tabela 1)

 

 

7  

Fundamentação do uso do PRP na clínica

A regeneração tecidular é um processo complexo caracterizado por quatro fases distintas :

Hemostase, inflamação, proliferação celular e remodelação tecidular.(9)

Os FC contidos no PRP parecem desempenhar um papel crucial na regulação deste processos,

interagindo com intervenientes celulares aí envolvidos, tais como células inflamatórias,

endoteliais, fibroblastos e osteoblastos.(10)

Estes mediadores biológicos estimulam assim importantes processos de regeneração tecidular

pela proliferação celular, migração, quimotaxia, sinalização à distancia de células para o local

da lesão, inflamação e a síntese autócrina e parácrina de novas moléculas com atividade

biológica(8)

O PRP após ativação com cálcio e/ou trombina modula a libertação de FC (PDGF, TGFB,

IGF1, VEGF...), intervindo estas moléculas na regeneração tecidular, restaurando a

integridade do tecido e a hemóstase (9).

O PRP é praticamente libertado na primeira hora após a indução (8) e tem pouca estabilidade

in vivo.(11)

Num estudo experimental (12) verificou-se in vitro que a proliferação de células endoteliais é

fortemente aumentada pelo PRP, e que a quantidade de cálcio e trombina adicionadas para a

sua ativação regulam este processo. A divisão das células endoteliais é decisiva no processo

angiogénico, crucial para a vascularização, regeneração tecidular e osteoformação.(13)

O VEGF libertado pelo PRP pode representar também um importante regulador da atividade

mitogénica das células endoteliais.(1)

Os FC libertados pelo PRP parecem também modular a expressão fenotipica dos condrócitos

nas lesões osteocartilagineas e o TGF-β estimula a síntese e diferenciação condrogénica nas

células tronco mesenquimatosas (MSC’S). No caso das lesões osseas, os PRP estimulam a

atividade mitogénica das células osseas trabeculares e a diferenciação das células

 

 

8  

osteoprogenitoras da Medula Óssea (14),ativando a proliferação osteogénica e acelerando a

deposição de matriz óssea mineralizada.(15)

As propriedades do PRP parece não se limitam apenas aos FC derivados das plaquetas mas

também á fibrina e outros fatores de crescimento contidos no plasma .(tabela2)

PRP – Classificação e metodologia de produção

O PRP pode ser classificado de acordo com a presença ou ausência de leucócitos; a utilização

de agentes de ativação e a concentração final de plaquetas, resultando em quatro tipos de

produto :

Tipo I – PRP com elevada concentração de leucócitos; Tipo II – PRP com elevada

concentração de leucócitos e com ativação; Tipo III – PRP com baixa ou ausente

concentração de leucócitos e sem ativação; Tipo IV – PRP com baixa ou ausente

concentração de leucócitos e com ativação.(16)

Dohan Ehrenfest et al (17) classificaram as preparações de PRP para utilização cirúrgica de

acordo com o seu conteúdo em leucócitos e arquitetura de fibrina, estabelecendo 4

categorias :

.Plasma Rico em Plaquetas Puro (P-PRP): Separador celular de PRP, PRF Vivostat, ou PRGF

de Anitua;

.Plasma Rico em Plaquetas e Leucócitos (L-PRP): Curasan, Regen, Plateltex, SmartPReP,

PCCS, Magellan, Angel ou GPS PRP;

.Fibrina rica em Plaquetas Pura (P-PRF): Fibrinet

.Fibrina rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF): PRF de Choukroun

No entanto, é difícil de determinar qual destas preparações é ideal para uso clinico, devido à

falta de estudos comparativos sobre os seus efeitos terapêuticos em grupos homogéneos de

doentes (18)

 

 

9  

Alguns autores preconizam a produção de PRP livre de leucócitos, especialmente neutrófilos,

pelos efeitos pró-inflamatórios e aumento da libertação de citocinas catabólicas que resultam

na perda de matriz extra-celular e aumento da síntese de espécies reativas de oxigénio (16),

metaloproteinases da matriz (MPM 8 e 9) e outras protéases. (19)

A primeira técnica de produção de PRP foi desenvolvida nos anos 90 a partir da dupla

centrifugação de uma amostra de sangue autólogo, ativada pela adição de agonistas

(Trombina e Cálcio).(20)

A preparação do PRP e os protocolos de administração não estão ainda claramente definidos.

Fatores como metodologia de preparação (4); Ativação (21); Concentração de leucócitos (22);

e efeitos individuais e estruturais do PRP são variáveis que contribuem para a inconsistência

na metodologia experimental e clínica, dificultando a estandardização do PRP como

produto.(23)

Por se tratar de um produto autólogo e por esse motivo não imunogénico, parece ser

desprovido de efeitos adversos graves. O risco infecioso é similar aos das outras técnicas

percutâneas(24), não se registando efeitos sistémicos.(25)

Como potenciais complicações podem surgir reações alérgicas, e resposta vasogaval. (26)

Não parece haver risco acrescido de desenvolvimento de neoplasias, atendendo a que os FC

atuam ao nível da membrana celular e não do núcleo(27).

São considerados como contraindicações absolutas para a sua utilização a existência prévia de

sepsis, trombocitopenia critica (plaquetas inferiores a 10^5/microL), disfunção plaquetária,

instabilidade hemodinâmica, hipofibrogenemia ou infeções ativas, em particular por

pseudomonas, enterococos ou klebsiella(26).

Como contraindicações relativas temos: antecedentes de infiltração local com corticoides ou

anti-inflamatorios não Esteroides(AINE) nas 48 horas prévias ; corticoterapia oral nas duas

 

 

10  

semanas anteriores; febre recente; feridas cutâneas; rash local; anemia marcada(inf a 10gr de

Hgb),bem como doença neoplásica ativa ou metastática.(7,24)

PRP na patologia musculoesquelética

O PRP pelo baixo custo, fácil acesso, e ausência de efeitos adversos tem-se tornado uma

opção terapêutica atrativa na clínica (8). O PRP tem sido usado em cirurgia oral e maxilo-

facial (19) cirurgia plástica (28) Cirurgia Cardíaca e Vascular (29) e mais recentemente em

Ortopedia e Medicina Desportiva (19) (Tabela 3)

A literatura apresenta vários resultados interessantes do uso dos PRP sobretudo nas lesões

desportivas. No âmbito das lesões tendiniticas, Mishra e Pavelk (30) num estudo clínico

utilizando PRP vs Placebo demonstraram bons resultados na epicondilite.

Peerboons et al (31) demonstraram também maior eficácia do uso do PRP comparativamente

aos corticoides nas tendinites do cotovelo num estudo randomizado de nível I.

Tem sido demonstrado que o uso de PRP pode melhorar a regeneração do tendão de Aquiles

(56,57) através da constatação em modelo animal de uma cicatrização mais precoce e 30%

mais robusta a nível da cicatriz tecidular da lesão tendinosa, com PRP, podendo este facto

dever-se ao aumento da angiogénese e da bioatividade celular (58,59). Estes achados

necessitam no entanto de confirmação em estudos humanos (60).

Em relação à tendinite do Aquiles os resultados são controversos .Num estudo prospetivo e

randomizado (32) não se demonstrou superioridade terapêutica do PRP versus uma solução

salina , no tratamento da tendinite crónica do Aquiles., Outros autores encontraram resultados

satisfatórios mas contudo em estudos com pouca evidencia científica. Sanchez et al (33)

publicaram um estudo comparativo num grupo de atletas com rutura do tendão de Aquiles,

em que aqueles que fizeram aplicação de PRP intra-operatoriamente, em relação ao grupo

 

 

11  

controle, recuperavam significativamente mais cedo e com menor área transecional de fibrose

após dezoito meses.

No entanto algumas recomendações atuais, preconizam o uso do PRP apenas nas tendinites

do Aquiles crónicas, refratárias a terapêuticas prévias (fisioterapia/ondas de choque), presença

inequívoca de lesões intratendinosas confirmadas por ressonância magnética, e doentes que

apesar de indicação cirúrgica apresentam riscos para esse procedimento.(34)

À semelhança destes estudos, o uso de PRP na reparação artroscópica da coifa dos rotadores

tem demonstrado resultados promissores em estudos longitudinais tanto em modelos animais

como no homem.(61,62)

O uso de PRP na tendinopatia da coifa dos rotadores com rutura parcial ou total, isoladamente

ou em combinação com tratamento cirúrgico e fisioterapia tem também sido alvo de alguns

estudos (35,36). O PRP parece ser útil na rutura parcial, localizada na superfície articular e

não excedendo 1.5 cm de comprimento, sobretudo naqueles doentes que não respondem aos

tratamentos convencionais.(34) O uso rotineiro do PRP na reparação cirúrgica da coifa dos

rotadores , sobretudo nas ruturas completas, não é recomendada pois não parece alterar a

incidência de novas lesões.(34) Recentemente Sanchez et al (37) demonstrou que a utilização

de PRP em injeção intrarticular na gonartrose diminui significativamente a dor e melhora a

qualidade de vida comparativamente à suplementação intra-articular com ácido hialurónico.

A falta de estudos sistematizados e de resultados conclusivos, do uso dos PRP em lesões

agudas, trazem duvidas quanto à sua utilização nestes casos (38)

 

 

12  

PRP na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

O ligamento cruzado anterior (LCA) desempenha papel fundamental na normal biomecânica

da articulação do joelho, tendo como principal função estabilizar a rotação e impedir a sua

translação anterior. (39)

O LCA foi descrito por dissecção anatómica por Weber em 1836 (40) como formado por 2

bandas ligamentares que funcionam de maneira distinta. Enquanto a antero-medial é

solicitada pela flexão, a postero-lateral é colocada sob tensão pela extensão do joelho.

A eventualidade da lesão do LCA ser parcial, afetando uma ou as duas bandas, continua

controversa, em parte devido, á extrema dificuldade no diagnóstico destas lesões parciais.(41)

É no entanto consensual que a lesão da banda postero-lateral requer geralmente tratamento

cirúrgico, contrariamente á lesão da banda antero-medial que necessita apenas de tratamento

conservador.(42)

Estima-se que a lesão parcial do LCA é de cerca de 10 a 20% de todas as lesões do LCA.(43)

A lesão do LCA é uma patologia frequente causando instabilidade e incapacidade funcional

(44) podendo se associar a lesão condral da cartilagem articular e/ou meniscos.(45)

As opções terapêuticas estão condicionadas pela idade do doente, o grau de instabilidade

(rutura total ou parcial) e o tipo e intensidade das atividades desportivas, entre outros fatores.

(46)

O tratamento cirúrgico é consensualmente aceite e recomendado em atletas jovens que

necessitam de recuperação rápida e completa (47,48), atendendo que as opções terapêuticas

conservadoras dificultam o retorno à pratica desportiva de média e alta competição.

Existem várias técnicas cirúrgicas na reconstrução do LCA que tem vindo a ser otimizadas

(49), nomeadamente utilizando como enxerto o tendão rotuliano (osso-tendão-osso), os

ísquio-tibiais ou tendão quadricipital.(50,51)

 

 

13  

As taxas de sucesso na cirurgia de reconstrução do LCA variam entre 73 a 95 % e a taxa de

recuperação para o nível de atividade pré-lesional entre 37 a 75% (52).

O retorno á plenitude da atividade física pré-lesional no desportista é demorada, variando

geralmente de 6 a 12 meses, atendendo a que estes tecidos (LCA) apresentam um período de

cicatrização prolongado devido à hipovascularização que apresentam, baixa densidade celular

e limitada restruturação da matriz extracelular.(33)

A remodelação do enxerto apresenta várias fases sequenciais: a fase inicial de

revascularização (angiogénese), seguida de proliferação celular e deposição de matriz rica em

fibras de colagénio na matriz extracelular reorganizada.(53)

A utilização crescente de PRP em diferentes patologias musculoesqueléticas, como potencial

agente de aceleração no processo cicatricial e regenerativo, torna-o pois um adjuvante

terapêutico atrativo neste contexto.(7)

No entanto, o uso de PRP como adjuvante na reparação cirúrgica do LCA é ainda muito

discutida na literatura (28,54) e alvo de inúmeros estudos experimentais e clínicos.

Estudos experimentais em modelos animais (55) demonstraram que o uso de PRP aumentava

os marcadores Ácido Ribonucleico Mensageiro (ARNm) dos FC como o Fator de

Crescimento Celular Endotelial Vascular (VEGF) e o Fator de Crescimento Neural (NGF),

acrescentando informação importante acerca dos mecanismos moleculares intervenientes no

processo regenerativo.

Atualmente estima-se que cerca de 400.000 reconstruções do LCA são efetuadas anualmente

nos Estado Unidos da América (63).

O sucesso da reconstrução do LCA depende fundamentalmente de dois processos biológicos

que ocorrem de forma sequencial após a implementação do enxerto : maturação do enxerto e

integração/fixação no túnel ósseo (64), através de alterações ultraestruturais, de

vascularização e inervação (65).

 

 

14  

Nas duas primeiras semanas após o procedimento, verifica-se uma necrose avascular central e

subsequente hipocelularidade do enxerto, seguida por fase de revascularização e proliferação

celular durante 4 a 10 semanas. Esta fase torna o enxerto biomecanicamente frágil.(66) Após

este período assiste-se a uma total consolidação estrutural, que dura entre 6 meses a 1 ano.

Durante este período, a interface tendão-osso e os túneis osseos envolventes são inicialmente

desorganizados, hipercelulares e com tecido de granulação vascular.(67)

O PRP é usado com o intuito de estimular a maturação/estruturação do enxerto e a

consolidação da interface tendão-osso.(68)

A avaliação e monotorização da evolução da reconstrução do LCA, com ou sem PRP, pode

ser efetuada através de biopsia com análise histológica (modelos experimentais) ou por

Ressonância Magnética(RMN).(69)

A maioria dos estudos clínicos utilizam a RMN no diagnóstico e avaliação do processo

regenerativo do LCA, por ser uma técnica precisa, reprodutível e não invasiva(25).

Nesta avaliação, a RMN utiliza sinais diretos, como a espessura, intensidade e uniformidade

do enxerto, e sinais indiretos, que incluem a translação tibial anterior e a localização do

ligamento cruzado posterior (LCP).(70)

Alguns estudos apoiados na RMN, evidenciam que a maturação do enxerto após reconstrução

do LCA é potenciada pela utilização dos PRP.(71) Orrego et al, num estudo controlado,

verificou que no grupo tratado com PRP, ao final do 6º mês, 100% dos enxertos apresentavam

hipointensidade na RMN comparitavamente com 78% no grupo controlo.(72)

Radice et al verificou também pelo mesmo método de imagem , homogenização precoce nos

enxertos de reparação do LCA tratado com PRP.(71)

No entanto, Nin et al, num estudo randomizado, prospetivo e duplamente cego, englobando

100 doentes, verificou que no grupo submetido a reconstrução artroscopica do LCA (enxerto

com tendão rotuliano) com uso de PRP, não encontrou diferenças estatisticamente

 

 

15  

significativas em nenhum dos parâmetros avaliados, clínicos, analíticos e imagiológicos em 2

anos de seguimento, relativamente ao grupo controlo.(46)

Num estudo comparativo de reconstrução do LCA, com ou sem PRP, Sanchez et al, observou

por histologia, um índex de maturidade significativamente maior nos doentes tratados com

PRP (77%) comparativamente com os não tratados(40%), com diferença estatisticamente

significativa ( p=0,023 ). As alterações histológicas foram observadas entre o 6º ao 24º mês

pós-reconstrução cirúrgica, com maior formação de tecido conjuntivo no grupo tratado com

PRP.(73)

Recentemente Seijas R. avaliou por RMN a eficácia do PRP na reconstrução do LCA, com

enxerto de tendão rotuliano autólogo,estadiando a sua remodelação aos 4, 6 e 12 meses.

Verificou que o grupo tratado com PRP apresentava maior remodelação comparativamente

aos controlos em todas as avaliações.(69)

 

 

16  

Discussão

O PRP tem sido utilizado com sucesso numa variedade de situações clinicas sobretudo de

âmbito cirúrgico, promovendo a regeneração tecidular. Por ser um produto autólogo, acessível,

de baixo custo e desprovido de efeitos adversos (8) tem suscitado grande interesse em

diversas áreas medicas e mais recentemente em Ortopedia e Medicina Desportiva(19,74)

A utilização crescente de PRP em diferentes patologias musculo-esqueléticas, sobretudo

como terapêutica adjuvante após procedimentos cirúrgicos e artroscópios, tem sido

reconhecida, apesar da ausência de estudos robustos e consistentes (nível 1), que preconizem

de forma pragmática o seu uso na prática clinica.

Vários estudos têm sido desenvolvidos na tentativa de clarificar o mecanismo de ação,

preparação ideal e caracterização do produto e definir as potenciais aplicações (75).

A ambiguidade no uso do PRP assenta no caráter discordante da literatura, para a qual

contribuem múltiplas variáveis , como a comercialização de vários produtos com diferenças

subtis, mas importantes, que podem influenciar o seu perfil biológico e a eficácia

terapêutica(76,77)

De facto, os diferentes métodos de preparação, ativação e de estrutura do PRP, contribuem

para a inconsistência da metodologia experimental e clínica e dificultam a estandardização

terapêutica, desconhecendo-se ainda a preparação de PRP ideal para a aplicação

clínica.(78,79)

Trabalhos recentes mostram que células de diferentes tecidos músculo-esqueléticos

respondem de forma diferente conforme os constituintes do PRP utilizado, tendo como

exemplo, as preparações com leucócitos e neutrófilos que aumentam o números de citocinas

catabólicas, resultando na perda de matriz do tendão.(22)

 

 

17  

Por outro lado, quando os FC que contem PDGF, FGF-1, e vários tipos de TGF-Beta no caso

específico do enxerto do LCA, resultam numa maior rapidez do processo regenerativo bem

como no aumento da tensão do enxerto.(71)

A quase impossibilidade de efetuar estudos clínicos que permitam avaliar parâmetros

histológicos e biomecânicos, que atestem a sua eficácia , é um outro fator limitativo.

O uso de PRP como fator adjuvante na reparação cirúrgica do LCA é ainda muito discutida na

literatura(28,54)

O tratamento cirúrgico da rotura do LCA é consensualmente aceite, mas as técnicas de

enxerto na sua reconstrução são variadas, podendo só por si, influenciar a eficácia adjuvante

dos PRP. O método de aplicação do PRP no enxerto poderá também constituir um fator

independente no sucesso da sua utilização. J. Noronha et al ao aplicar o PRP no túnel ósseo,

sem injeção salina, e infiltrando a parte intra-articular do enxerto, obtém mais rápida e melhor

maturação.(68)

As opiniões, no entanto, são controversas relativamente à eficácia da maturação/integração do

enxerto no túnel ósseo. Orrego et al (72), apesar do uso de diferentes preparações de PRP na

reconstrução do LCA, não demonstrou melhoria na avaliação por RMN da

maturação/ligamentização do enxerto autólogo, ao final do 3º mês. Resultados semelhantes

foram também demonstrados por Silva e Sampaio (80).

Em relação à consolidação do túnel ósseo o papel dos PRP permanece por estabelecer. A

maioria dos estudos avaliam a consolidação do túnel ósseo, 6 meses após o procedimento

cirúrgico, o que poderá ser demasiado tarde para observar diferenças entre grupos tratados

com PRP ou apenas com reconstrução convencional do LCA. (81,52)

A corroborar este achado, Vogrin et al, reportou uma alta vascularização na interface osso-

tendão , essencial na remodelação óssea, ao final do 3º mês, mas não no final do 6º mês, no

grupo tratado com PRP.(81)

 

 

18  

Apenas 2 artigos mostram benefícios inequívocos do uso de PRP na reconstrução do LCA no

homem : Orrego et al, mostrou beneficio na maturação do enxerto avaliado por intensidade do

sinal na ressonância, sem no entanto mostrar um efeito significativo na interface osteo-

ligamentar e na evolução do alargamento do túnel ósseo (72). Weiler et al, demonstrou

também que a aplicação de PRP durante a cirurgia de enxerto melhorava a força de tensão,

taxa de maturação e qualidade do colagénio.(82)

 

 

19  

Conclusão

O PRP parece ser uma terapêutica adjuvante promissora na ajuda à regeneração/reconstrução

precoce do LCA.

No entanto, são precisos mais estudos clínicos randomizados e controlados, com o nível de

evidencia necessário para determinar de forma pragmática o papel do PRP na lesão do LCA.

 

 

20  

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Tabela 1 - Lista dos FC nas PRP e suas funções (adaptado de A.A Rodrigues et al 2013)

FC Funções

PDGF Angiogénese, mitogénese e quimiotaxia de diferentes tipo celulares (fibroblastos,

osteoblastos, macrofágos); proliferação; síntese de colagénio; cicatrização óssea.

TGF-B Síntese de outros FC; Síntese de colagénio; diferenciação de células indiferenciadas

mesenquimatosas; mitogénese de osteoblastos e fibroblastos; quimiotaxia; cicatrização

óssea.

IGF Síntese de colagénio; proliferação de células hematopoieticas, fibroblastos, osteoblastos e

células neurais.

VEGF Angiogénese; mitogénese de células endoteliais.

EGF Angiogénese; mitogénese; permeabilidade vascular; quimiotaxia de células endoteliais e

fibroblastos; estimulação da atividade da colagenase.

 

 

31  

Tabela 2 - Propriedades dos PRP (adaptado de Emilio Lopez-Vidriero et al 2010)

“Adesivo biológico”

Coagulação e hemóstase

Cicatrização tecidular

Armação provisória para a migração de célula tronco primárias e diferenciação

Restauração intra-articular de ácido hialurónico

Equilíbrio da angiogénese articular

Aumento da síntese condrocitária de glicosoaminoglicanos e de matriz cartilagínea

Anti-inflamatória

Antibacteriana

Analgésica

 

 

32  

Tabela 3 - Aplicações dos PRP (adaptado de Emilio Lopez-Vidriero et al 2010)

Aplicações PRP Exemplos

Tendinite crónica Epicondilite

Tendinopatia Tendinopatia crónica da coifa dos rotadores

Lesão Tendinosa Aguda Rutura do tendão de aquiles

Osteoartrite Defeitos osteocondrais

Lesão Muscular Rutura dos isquiotibiais

Osteocondrite Osteocondrite dissecante

Agradecimentos

Agradeço ao Prof. Doutor Gilberto Costa, orientador desta monografia, pela colaboração

prestada e disponibilidade demonstrada.

 

Volume 19 • Fascículo I • 2011 91

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Orientações para cada secção do material a submeterCada secção deve ser iniciada numa nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português incluindo palavras-chave, resumo em inglês incluindo keywords, texto, agradecimentos, referências bibliográfi cas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), gráfi cos (cada gráfi co completo, com título e notas de rodapé em página separada) e legendas das fi guras.

Página de rostoA página de rosto deve conter todas as seguintes informações:

a) Título do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas;b) Título na língua inglesa; c) Título abreviado (para constar no cabeçalho das páginas), com máximo de 100 caracteres, contando os espaços; d) Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais);e) Titulação mais importante de cada autor; f) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pela correspondência;g) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pelos contactos prévios à publicação; h) Identifi cação da instituição ou serviço ofi cial ao qual o trabalho está vinculado;i) Declaração de confl ito de interesse (escrever “nada a declarar” ou declarar claramente quaisquer interesses económicos ou de outra natureza, que se possam enquadrar nos confl itos de interesse);j) Identifi cação da fonte fi nanciadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;

ResumoO resumo deve ser submetido em duas línguas: português e inglês. O resumo deve ter no máximo 250 palavras. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo.Abaixo do resumo, devem constar três a dez palavras-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nas bases de dados bibliográfi cas. As palavras-chave em inglês (keywords) devem preferencialmente estar incluídas na lista de “Medical Subject Headings”, publicada pela U. S. National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htmlO resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:Resumo de artigo original:Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objectivo principal e os objectivos secundários mais relevantes.Material e Métodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou local, os pacientes ou materiais e os métodos de trabalho e de obtenção de resultados.Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiança e signifi cado estatístico.Conclusões: Apresentar apenas conclusões apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicação prática.Resumo de artigo de revisão:Objectivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se foca algum factor em especial, como etiopatogenia, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, defi nindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de selecção de artigos e os métodos de extracção e avaliação da qualidade das informações.Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos.Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.Resumo de caso clínicoObjectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas questões de singularidade ou novas formas de diagnóstico e tratamento.Descrição: Apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com ênfase nas mesmas questões singularidade.Comentários: Conclusões sobre a importância do caso clínico e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras.

Normas de Publicação

Volume 19 • Fascículo I • 2011 93

TextoO texto dos artigos originais deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo:

a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justifi car o trabalho. No fi nal da introdução, os objectivos do estudo devem ser claramente descritos.b) Material e Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de selecção; defi nir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. Deve incluir-se declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pela comissão de ética da instituição a que está vinculado o trabalho.c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva e com sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou fi guras não devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de gráfi cos em vez de tabelas quando existe um número muito grande de dados.d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Devem-se discutir as implicações dos achados e as suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no fi nal da discussão, levando em consideração os objectivos iniciais do estudo.

O texto dos artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de secções. O texto dos casos clínicos deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo:

a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da patologia em questão e quais são as práticas actuais de abordagem diagnóstica e terapêutica.b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes sufi cientes para o leitor compreender toda a evolução e os seus factores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso, sugere-se agrupar as informações em tabela.c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos e a sua importância para a prática clínica.

AgradecimentosDevem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento devem dar a sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.

Referências bibliográfi casAs referências bibliográfi cas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identifi cadas pelos algarismos árabes respectivos entre parêntesis. Se houver mais de 6 autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de “et al”. Os títulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Índex Medicus,. Uma lista extensa de periódicos, com as suas respectivas abreviaturas, está disponível através da publicação da NLM “List of Serials Indexed for Online Users” em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals.As referências bibliográficas devem estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (estão disponíveis exemplos de referências bibliográfi cas em:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html)Listam-se em seguida alguns exemplos de referência bibliográfi ca:

1. Artigo padrão

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.2. LivroMurray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.3. Capítulo de livroMeltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.4. Teses e dissertaçõesBorkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.6. Artigo de revista eletrónicaAbood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.7 Sítio na InternetCancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.Artigos aceites para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que seguidos da indicação “in press”. Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação “observação não publicada” ou “comunicação pessoal” entre parênteses no corpo do artigo.

TabelasCada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo. Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identifi cadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡. As tabelas não devem conter linhas verticais ou horizontais a delimitar as células internas.

Figuras (fotografi as, desenhos, gráfi cos)Todas as fi guras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As fi guras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar a fonte e ser acompanhadas por uma carta de permissão de reprodução do detentor dos direitos de autor. As fotografi as não devem permitir a identifi cação do paciente ou devem ser acompanhadas de autorização por escrito para publicação. As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução entre 300 e 600 ppp, dimensão entre 15cm e 20cm e a cores, para possibilitar uma impressão nítida. As fi guras serão convertidas para o preto-e-branco só para efeitos de edição impressa. Caso os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida, solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papel devem conter no verso uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.

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REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA94

Legendas das fi gurasDevem ser apresentadas em página própria, devidamente identifi cadas com os respectivos números.

Abreviaturas, símbolos e acrónimosDevem ser evitados, principalmente no título e resumo. O termo completo expandido deve preceder o primeiro uso de uma abreviatura, símbolo ou acrónimo.

Unidades de medidaDevem ser usadas as Unidades do Sistema Internacional (SI), podendo usar-se outras unidades convencionais quando forem de uso comum.

Normas de Publicação

Volume 19 • Fascículo I • 2011 95

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

General Information

The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology is the scientifi c publication of the Portuguese Society of Orthopaedics and Traumatology (SPOT).The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology publishes articles in the area of Orthopaedics, Traumatology and related sciences.The offi cial language of the journal is Portuguese, with articles presented bilingually in both Portuguese and English. The texts are published in Portuguese in accordance with the rules of the new Portuguese Spelling Agreement and are converted by the software Lince (ILTEC © 2010).

Editorial Review

Articles submitted for publication are first assessed by the Editorial Committee to ensure that they comply with the minimum standards required by the journal and with general publishing norms. They are then subjected to a double-blind peer review process, involving referees from institutions other than the authors’ affi liation. The article may be:- Accepted for publication without modifi cations;- Provisionally accepted, subject to alteration;- Rejected as unsuitable for the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology.If alterations are suggested, these should be introduced and the article returned within a period of thirty days. Proofs will be sent to the author (s), indicating the period allowed for revision, in accordance with the journal’s publication requirements. This, however, should not exceed fi ve working days. Failure to comply with the period established may result in the non-acceptance of the authors’ revised version, with the necessary revision being carried out by the Journal.

Types of articles published

Original Articles: these include controlled randomised studies, diagnostic test studies, other descriptive or intervention studies, and basic research of interest for Orthopaedics and Traumatology. The text should be between 2000 and 4000 words in length, excluding tables and references. The number of references should not exceed 30.

Clinical Cases: these include accounts of clinical cases or unusual situations, rare illnesses or ones that have never before been described, and innovative forms of diagnosis or treatment. The text should consist of: a brief introduction, indicating the importance of the topic and the author’s objectives in presenting the case; a summarized account of the case; and commentaries, discussing relevant aspects and comparing the case with others described in the literature. The text should be no longer than 2000 words in length, excluding references and tables. The number of references should not exceed 15.

Reviews: these should be up-to-date critical reviews of the literature upon subjects of clinical importance, including meta-analytical studies. They will generally be written upon invitation, although may also be proposed by authors. They should be no longer than 6000 words, excluding references and tables. Bibliographic references should be recent and be between 30 and 100 in number.

Educational Articles: articles on didactic subjects, devoted to postgraduate training in the area of Orthopaedics and Traumatology. They will generally be written at the invitation of the Editor, though may also be proposed by authors.

Research Articles: these include the presentation of research in basic or

clinical areas of Orthopaedics and Traumatology, or similar.

Technical Notes: include a detailed description of surgical techniques or other related fi eld of Orthopaedics and Traumatology..

Foreign Articles: these are written upon invitation by foreign authors about subjects within their area of specialization.

Special Articles: these are texts that are not classifi able in any of the above categories, but which the Editorial Committee judges to be of special interest for the publication. Special criteria may be applied for the reviewing of these articles.

Letters to the Editor: these should discuss, criticise or comment upon articles published in the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology, and should be no longer than 1000 words, including up to six bibliographic references. Whenever possible, a response from the authors will be published alongside the letter. The Editorial Committee may also invite Section Editors and the presidents of other scientifi c societies to offer critical commentaries upon selected articles, which will be published in the Journal in the form of “Crossfi re”.

Instructions for authors

General guidelinesThe article (including tables, illustrations and bibliographic references) should comply with the general requirements of articles submitted to biomedical journals (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”) published by the International Committee of Medical Journal Editors (see latest update from April 2010, available at http://www.icmje.org).Authors are advised to keep a copy of material submitted. Materials will not be returned to authors, irrespective of method of submission (e-mail or post).

Instructions for online submission1. The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology gives preference to the online submission of articles at the website of the Portuguese Society of Orthopaedics and Traumatology.2. For online submission authors should access the site www.spot.pt, select the area of RPOT and follow the instructions.

Instructions for email submission1. The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology accepts the submission of articles by e-mail. Send to: rpot@spot.pt2. Subject: This should be the abbreviated title of the article. 3. Body of message: This should contain the title of the article and name of the author responsible for pre-publication contacts, followed by a declaration guaranteeing that:

a) the article is original;b) the article has not been previously published and, if accepted by the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology, it will not be published in any other journal;c) the article has not been sent to any other journal, and will not be while it is being considered for publication by the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology; d) all the authors participated in the design of the study, analysis and interpretation of data, writing up and critical revision; e) all the authors have read and approved the fi nal version; f) no information has been omitted as regards fi nancing or any confl icts of interest that may arise between the authors and companies or individuals with possible interests in the material covered in the article; g) all the people who made substantial contributions to the article, but who do not fulfill the criteria of authorship, are listed in the

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA96

Acknowledgments, thereby being in a position to supply written authorization; h) upon publication of the article, copyright will pass to the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology. NOTE: If the article is accepted for publication, authors will be required to send this declaration containing all their signatures.

4. Attached fi les: Attached fi les should be in a format that may be read by the programmes of Microsoft Offi ce®. These should contain:

a) Text file with cover page, abstract in Portuguese and English, keywords, text, bibliographic references, and titles and captions for fi gures, tables and graphs; b) Separated fi les with tables, fi gures and graphs. If the resolution of fi gures or photographs submitted is not of a quality suitable for printing, the Editorial Committee may request the originals or better quality copies.c) We strongly suggest that authors submit their text fi les, tables, charts and graphs in separate fi les. A folder should be created with an abbreviated name and all necessary fi les should be included inside. Compress (. ZIP or. RAR) and attach this folder to the message.

Instructions for postal submissions1. Send to:Revista Portuguesa de Ortopedia e TraumatologiaSPOT – Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 – Loja BParque das Nações1990-024 Lisboa - Portugal2. Include cover letter, signed by all authors, guaranteeing that:

a) the article is original;b) the article has not been previously published and, if accepted by the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology, it will not be published in any other journal;c) the article has not been sent to any other journal, and will not be while it is being considered for publication by the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology; d) all the authors participated in the design of the study, analysis and interpretation of data, writing up and critical revision; e) all the authors have read and approved the fi nal version; f) no information has been omitted as regards fi nancing or any confl icts of interest that may arise between the authors and companies or individuals with possible interests in the material covered in the article; g) all the people who made substantial contributions to the article, but who do not fulfill the criteria of authorship, are listed in the Acknowledgments, thereby being in a position to supply written authorization; h) upon publication of the article, copyright will pass to the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology.

3. The original should be sent as a printout on white paper, size A4 (210x297mm); margins of 25mm; double spaced; font Times New Roman, size 10 or 12; pages numbered in right hand corner, beginning with the cover page. Formatting resources such as headers or footnotes should not be used. If possible, the articles should be in Word format, though PDF, Text, or RTF are also acceptable.4. A copy of the original text should also be sent on a diskette or CD, which should contain only fi les pertaining to the article.

Guidelines for each section of the material submittedEach section should begin a new page, in the following order: cover page, abstract in Portuguese including keywords, abstract in English including keywords, text, acknowledgments, bibliography, tables (each complete table, with title and footnotes, on a separate sheet), graphs (each complete graph, with titles and footnotes on a separate sheet) and captions for the fi gures.

Cover pageThe cover page should contain the following information:

a) Title of article, which should be concise and informative and avoid abbreviations; b) Title in English; c) Abbreviated title (to appear at the header of the page) of up to 100 characters, including spaces; d) Name of each author (fi rst name and last name should be given in full; all other names may appear as initials); e) Authors’ (most important) titles; f) Name, postal address, telephone, fax and e-mail of the author responsible for correspondence; g) Name, postal address, telephone, fax and e-mail of the author responsible for previous contacts with the publication; h) Affi liation; i) Declaration of any confl icts of interest (write “nothing to declare” or clearly declare any economic or other interests that could lead to confl icts of interest);j) Identifi cation of fi nance source or equipment/materials supplier, where appropriate.

AbstractThe abstract should be submitted in two languages: Portuguese and English, and should be up to 250 words in length. All information appearing in the abstract must also appear in the article. Below the abstract, three to ten keywords should be given that will aid the inclusion of the abstract in bibliographic databases. Keywords in English should preferably be included in the list of “Medical Subject Headings”, published by the U. S. National Library of Medicine, of the National Institute of Health, and available on http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.The abstract should be structured as follows:

Abstract of original article: Aim: why the study was launched and the initial hypotheses, if these existed; precise statement of main aim and most relevant secondary aims. Material and Methods: design of the study; context or place; patients, or materials and methods of working and of obtaining results.Results: main data, reliability intervals and statistical signifi cance. .Conclusions: this should only include conclusions supported by data from the study and which are relevant to its aims; practical applications.

Abstract of review:Aim: why the review was done; factors specially focused upon, such as etiopathogeny, prevention, diagnosis, treatment or prognosis.Sources of data: research sources, giving details of databases and years researched; criteria for the selection of articles and methods of extracting and assessing information quality. Summary of data: main results of research, whether quantitative or qualitative. Conclusions: conclusions and clinical applications, with generalizations restricted to the domain of the review.

Summary of clinical caseAim: reasons why the case deserves to be published, emphasising its uniqueness or new forms of diagnosis and treatment. Description: basic information of case presented succinctly, emphasising the same uniqueness. Comments: conclusions about the importance of the clinical case and prospects for practical application of innovative approaches.

Instructions for authors

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TextThe text of original articles should contain the following sections, each with its respective subtitle:

a) Introduction: succinct, quoting only strictly pertinent references, to demonstrate the importance of the subject and justify the work; at the end of the introduction, the aims of the study should be clearly described. b) Material and Methods: the population studied, sample and selection criteria; variables, clearly defi ned, and statistical analysis; standardized references to statistical methods and software used; procedures, products and equipment, described in enough detail to allow the study to be replicated. There should also be a declaration that all procedures have been approved by the ethics committee of the affi liated institution. c) Results: these should be presented clearly and objectively and in logical order. The information contained in tables or fi gures should not be repeated in the text. The use of graphs is preferred over the use of tables when a large quantity of data is being used. d) Discussion: results should be interpreted and compared with data already described in the literature, with emphasis given to new and important aspects of the study. The implications and limitations of fi ndings should be discussed, and reference should be made to further research that needs to be carried out. Conclusions should be presented at the end of the discussion section, taking into consideration the initial aims of the study.

The text of reviews need not obey a rigid schema of sections.The text of clinical cases should contain the following sections, each with its own respective subtitle:

a) Introduction: succinct presentation about what is known about the pathology in question and the present diagnostic and therapeutic approaches used. b) Description of case(s): the case should be described in enough detail to enable the reader to understand the whole development and causes. When more than one case is described, the information should be presented in the form of a table. c) Discussion: presenting correlations with other cases described and suggesting their importance for clinical practice.

AcknowledgmentsThese should be brief and objective, and involve only persons or institutions that have contributed signifi cantly to the study, but which do not fulfi ll the criteria of authorship. Those included in the acknowledgments list should give written consent for their names to be divulged, since readers may presume that they endorse the conclusions of the study.

Bibliographical referencesBibliographical references should be numbered in the order in which they appear in the text, and identifi ed by Arabic numerals given in brackets. If there are more than 6 authors, the fi rst 6 names should be cited, followed by “et al”. Titles of journals should be abbreviated in accordance with the style used in the Index Medicus. An extensive list of periodicals, with their respective abbreviations, is available in the NLM publication “List of Serials Indexed for Online Users” at http://www.nlm.nih.gov/tsd/journalsBibliographic references should comply with the standard requirements for articles submitted to biomedical journals (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), published by the International Committee of Medical Journal Editors (examples of bibliographic references are available on http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Some examples of bibliographic references are listed below:

1. Standard articleHalpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.

2. BookMurray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.3. Chapter from bookMeltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.4. Theses or dissertationsBorkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.5. Work presented at a conference or similar (published)Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.6. Article in electronic journalAbood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.7 Internet siteCancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.Articles accepted for publication but as yet unpublished may be cited provided that they are followed by the indication “in press”. Unpublished observations and personal communications may not be cited as references; if it is essential to include information of that nature in the article, this should be followed by the observation “unpublished observation” or “personal communication” in brackets within the body of the article.

TablesEach table should be presented on a separate sheet, numbered according to order of appearance in the text and with a succinct explanatory title. All explanatory notes should be presented as footnotes and not in the title, identifi ed with the following symbols in this order: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡. Tables should not contain vertical or horizontal lines delimiting internal cells.

Figures (photographs, diagrams, graphs)All fi gures should be numbered in the order in which they appear in the text. Explanatory notes should be presented as captions. Figures reproduced from other sources should indicate the source and be accompanied by a letter giving copyright permission. Photographs should not allow the patient to be identifi ed or should be accompanied by a written letter of consent for publication. Digitalised images should be attached in TIFF or JPEG formats, between 300 and 600 dpi, size between 15 cm and 20 cm and colours. The fi gures will be converted to black and white only for print edition. If the authors consider it essential that a particular image is presented in colours, they are asked to contact the editors.Images in paper format should be endorsed on the back with their number, name of the fi rst author and an arrow indicating the top.

Captions of fi guresThese should be presented on a separate page, and be duly numbered.

Instructions for authors

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA98

Abbreviations, symbols and acronymsThese should be avoided, particularly in the title and abstract. The complete term in its full form should precede the fi rst use of an abbreviation, symbol or acronym.

Units of measurementThe International System of Units (SI) should be used, though other conventional units in common usage

Instructions for authors