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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
RAFAELLA MARIA MONTEIRO SAMPAIO
FATORES DE RISCO PARA O BAIXO PESO AO NASCER
EM UMA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA
FORTALEZA – CEARÁ
2012
RAFAELLA MARIA MONTEIRO SAMPAIO
FATORES DE RISCO PARA O BAIXO PESO AO NASCER EM UMA
MATERNIDADE DE REFERÊNCIA
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Situação de saúde da população. Orientador: Prof. Dr. Francisco José Maia Pinto
FORTALEZA – CEARÁ
2012
RAFAELLA MARIA MONTEIRO SAMPAIO
FATORES DE RISCO PARA O BAIXO PESO AO NASCER EM UMA
MATERNIDADE DE REFERÊNCIA
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública da Universidade Estadual do Ceará, como requisito para obtenção do título de Mestre.
Aprovada em: ___/___/2011
Banca Examinadora
____________________________________________________
Prof Dr. Francisco José Maia Pinto (UECE)
Orientador
____________________________________________________
Prof Dr. Wolney Lisboa Conde (USP)
____________________________________________________
Profª Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira (UECE)
À Deus por tudo o que tenho, pois tenho certeza de que nada é por acaso.
Acredito que até mesmo os lugares por onde passo já estavam predestinados em minha vida,
e se tenho tudo isso hoje, foi resultado de uma batalha muito grande, pois sem fé e otimismo eu não conseguiria.
AGRADECIMENTOS
Á DEUS, pela minha existência e pela presença constante em todos os momentos
de minha vida me guiando e iluminando, porque nada nos é possível se não for de
Sua vontade.
Aos meus pais, pelo amor, carinho, incentivo e apoio incondicional dispensados no
decorrer de toda a minha vida.
Ao meu namorado, que me deu apoio nos momentos difíceis e que soube
compreender os momentos de ausência.
Ao professor Dr. Francisco José Maia Pinto, pela orientação, ajuda, dedicação,
estímulo e amizade concedidos durante toda a execução deste trabalho.
Ao professor Dr. Wolney Lisboa Conde, por ter aceitado participar da banca de
defesa e por suas valorosas considerações para melhorar o trabalho.
À professora Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira, exemplo de professora e
pesquisadora, por ter aceito participar da banca de defesa e por suas valorosas
considerações para melhorar o trabalho.
Às companheiras de mestrado Tatiana Uchôa e Jaina Bezerra, pelo companheirismo
e divisão nos momentos de angústia e ansiedade.
A todos os colegas do mestrado, pelos muitos momentos que desfrutamos juntos e
que nos renderam crescimento pessoal e profissional.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho e
me incentivaram a levá-lo adiante.
SAMPAIO, R.M.M. Fatores de risco para o baixo peso ao nascer em uma maternidade de referência. 2011. 90f. (Dissertação) Mestrado Acadêmico em Saúde Pública. Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza.
RESUMO
Objetivou-se analisar a influência de fatores de risco relacionados com a ocorrência do baixo peso ao nascer (BPN), em recém-nascidos (RN) de uma maternidade de referência. Foi realizado um estudo transversal, quantitativo com abordagem descritiva e analítica, no período de outubro de 2010 a março de 2011, na Maternidade Escola Assis Chateaubrian (MEAC), em Fortaleza-Ceará. Foram selecionadas aleatoriamente para participar da pesquisa 223 puérperas adultas, estratificadas em: 43 mulheres que tiveram recém-nascidos de baixo peso (RNBP) e 180 que tiveram RN de peso normal. A coleta de dados foi realizada por meio de uma entrevista semi-estruturada, sendo investigados os seguintes grupos de variáveis hierarquizadas: dados sócio-econômicos e demográficos, comportamentais e alimentares das mães, gestacionais, nutricionais e características do RN. Os dados univariados foram analisados de forma descritiva usando-se as frequencias (absolutas e percentuais) e as medidas paramétricas (média e desvio padrão). Na análise bivariada, verificou-se a associação entre o desfecho (peso ao nascer do RN) e as variáveis independentes, utilizando-se o teste do Qui-Quadrado, ao nível de significância de 5%. Para o controle de possíveis fatores de confusão nas associações obtidas, a partir da análise bivariada, foi utilizada a técnica de análise multivariada. Para a regressão logística múltipla, adotou-se como critério de entrada o valor descritivo p<0,20 e para permanecer no modelo o nível de significância de 5%. No teste de associação, as variáveis que apresentaram associação estatística significante (p<0,05) com o BPN foram: escolaridade, renda familiar, consumo de bebida alcoólica, hábito de fumar, número de consultas de pré-natal, ganho de peso gestacional e idade gestacional. Na análise multivariada, as variáveis que continuaram apresentando associação estatística significante (p<0,05) com o BPN e que foram incluídas no modelo final foram: renda familiar, consumo de bebida alcoólica, número de consultas de pré-natal e ganho de peso gestacional. Este estudo permitiu inferir que os fatores que influenciaram na ocorrência do BPN podem ser prevenidos pela adoção de políticas de saúde que proponham melhorias no atendimento às gestantes no pré-natal. O auto-cuidado e a consciência de que é preciso manter-se em acompanhamento médico durante o período gestacional é fundamental e configuram-se como medidas preventivas, que podem ser alcançadas elevando-se o nível econômico, educacional e cultural da população.
Palavras-chave: Recém-Nascido de baixo peso; fatores de risco; gestantes.
SAMPAIO, R.M.M. Risk factors for low birth weight in a reference maternity hospital. 2011. 90f. (Dissertação) Mestrado Acadêmico em Saúde Pública. Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza.
ABSTRACT
The focus of this dissertation is to analyze the influence of risk factors related to the occurrence of low birth weight (LBW) in newborns (NB) on a maternity reference. This study is conducted on cross-sectional way. The approach is quantitative, descriptive and analytical. All the informations have been collected in the period from October 2010 to March 2011, at the Maternity School Assis Chateaubriand (MEAC) in Fortaleza-Ceará. This study is based on a random selection that was made with 223 postpartum adults. The selection for this study is divided as follow: 43 womens who gave birth to infants of low birth weight (LBW), 180 infants who had normal birth weight. The data register was performed using a semi-structured interview, investigating the following groups variables: characteristics of infants, socio-economic and demographic factors, pregnancy, nutritional values, behavior, and nutritional habits of the 223 mothers. The univariate data was analyzed descriptively, using frequencies (absolute and percentage) and parametric measurements (mean and standard deviation). In the bivariate analysis, there was an association between the outcome (birth weight of infants) and the independent variables, the chi-square, at a significance level of 5%. To control potential confounder in the associations obtained from the bivariate analysis, we used the technique of multivariate analysis. For the multivariate logistic regression model was adopted as entry criterion, the descriptive value p <0.20 remaining in the model and significance level of 5%. In association tests, the variables have showed a statistically significant association (p <0.05) and low birth weight in relation to gestational age, education, family income, number of prenatal visits, gestational weight gain, alcohol consumption and smoking habits. In the multivariate analysis, the variables continued to show a statistically significant association (p <0.05) on LBW, included in the final model with: family income, number of prenatal visits, gestational weight gain and alcohol consumption. This study also has shown that the factors that influence the occurrence of LBW can be prevented through the adoption of health policies, and principally, proposing improvements in the care of the pregnant women with prenatal care. The conscientious self-care and the awakens of the need to remain under medical supervision during pregnancy is essential and characterized as preventive measure that can be achieved with the raising of the economic, educational and cultural level of the population.
Keywords: Infant low birth weight; risk factors; pregnant.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Perfil das puérperas de acordo com as variáveis sócio-
econômicas e demográficas e a sua distribuição segundo o
peso do RN. Fortaleza, 2011.......................................................
37
TABELA 2 Perfil das puérperas de acordo com as variáveis
comportamentais e a sua distribuição segundo o peso do RN.
Fortaleza, 2011............................................................................
39
TABELA 3 Consumo habitual de calorias e macronutrientes das puérperas
de acordo com a média, DP e p-valor segundo o peso do RN.
Fortaleza, 2011............................................................................
40
TABELA 4 Consumo habitual de vitaminas das puérperas de acordo com a
média, DP e p-valor, segundo o peso do RN. Fortaleza,
2011..............................................................................................
40
TABELA 5 Consumo habitual de minerais das puérperas de acordo com a
média, DP e p-valor, segundo o peso do RN. Fortaleza,
2011..............................................................................................
41
TABELA 6 Perfil das puérperas de acordo com as variáveis gestacionais e
a sua distribuição segundo o peso do RN. Fortaleza,
2011..............................................................................................
43
TABELA 7 Perfil das puérperas de acordo com as variáveis nutricionais e a
sua distribuição segundo o peso do RN. Fortaleza,
2011..............................................................................................
44
TABELA 8 Perfil dos RN de acordo com as variáveis: sexo, IG e relação
PN / IG e a sua distribuição segundo o PN. Fortaleza,
2011..............................................................................................
46
TABELA 9 Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos
dados sócio-econômicos e demográficos das mães (bloco 1).
Fortaleza, 2011.............................................................................
47
TABELA 10 Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos
dados comportamentais das mães (bloco 2). Fortaleza,
2011.............................................................................................
47
TABELA 11 Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos
dados gestacionais das mães (bloco 3). Fortaleza,
2011..............................................................................................
48
TABELA 12 Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos
dados nutricionais maternos (bloco 4). Fortaleza, 2011...............
48
TABELA 13 Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas às
características do RN (bloco 5). Fortaleza,
2011..............................................................................................
49
TABELA 14 Razão de odds, p-valor e IC 95% para as variáveis que
apresentaram significância estatística no teste de associação.
Fortaleza, 2011............................................................................
50
TABELA 15 Razão de odds ajustada, p-valor e IC 95% para as variáveis
que apresentaram significância estatística na análise bivariada.
Fortaleza, 2011............................................................................
51
TABELA 16 Modelo final dos fatores de risco associados ao BPN em uma
maternidade de referência em Fortaleza, Ceará, 2011................
53
LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SÍMBOLOS
AIG – adequado para idade gestacional
BPN – baixo peso ao nascer
Ca – cálcio
CHO – carboidratos
cm – centímetro
Cu – cobre
DP – desvio padrão
Fe – ferro
g - gramas
GIG – grande para idade gestacional
I – iodo
IC – intervalo de confiança
IG – idade gestacional
IMC – índice de Massa Corporal
K – potássio
Kcal – quilocalorias
Kg – quilograma
Lip – lipídios
MEAC – Maternidade Escola Assis Chateaubriand
Mg – magnésio
mg – miligrama
Mn – manganês
µg – micrograma
Na – sódio
OMS – Organização Mundial da Saúde
OR – Odds Ratio
P – fósforo
PIG – pequeno para a idade gestacional
PN – peso ao nascer
PTN – proteínas
QFCA – questionário de frequência do consumo alimentar
RN – recém-nascido
RNBP – recém-nascido de baixo peso
Se – selênio
SM – salários mínimos
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
Zn – zinco
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS........................................................................................... 07
LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SÍMBOLOS.................................................. 09
1. INTRODUÇÃO..................................................................................... 13
2. REVISÃO DE LITERATURA............................................................... 16
2.1 O baixo peso ao nascer (BPN)............................................................. 16
2.1.1 O contexto do BPN no mundo.............................................................. 17
2.1.2 Fatores associados ao baixo peso....................................................... 18
2.2 A nutrição durante a gestação.............................................................. 22
2.2.1 Recomendações nutricionais para gestantes....................................... 23
3. OBJETIVOS......................................................................................... 27
3.1 Objetivo geral....................................................................................... 27
3.2 Objetivos específicos............................................................................ 27
4. MÉTODOS........................................................................................... 28
4.1 Tipo de estudo...................................................................................... 28
4.2 Local e período de estudo.................................................................... 28
4.3 População e amostra............................................................................ 29
4.4 Técnicas e instrumentos de coleta de dados....................................... 30
4.5 Variáveis............................................................................................... 31
4.5.1 Variável desfecho................................................................................. 31
4.5.2 Variáveis explicativas........................................................................... 31
4.6 Técnicas de análise dos dados............................................................ 33
4.7 Aspectos éticos.................................................................................... 35
5. RESULTADOS..................................................................................... 36
5.1 Análise univariada das características das puérperas e dos RN......... 36
5.1.1 Bloco 1: Dados sócio-econômicos e demográficos.............................. 36
5.1.2 Bloco 2: Dados comportamentais e alimentares.................................. 38
5.1.3 Bloco 3: Dados gestacionais................................................................ 42
5.1.4 Bloco 4: Dados nutricionais maternos.................................................. 43
5.1.5 Bloco 5: Características do RN............................................................ 45
5.2 Análise bivariada e multivariada dos fatores de risco para o BPN....... 46
5.2.1 Teste de associação............................................................................. 46
5.2.2 Análise Bivariada.................................................................................. 49
5.2.3 Análise Multivariada (Regressão Logística)......................................... 50
5.2.4 Modelo Final......................................................................................... 52
6. DISCUSSÃO........................................................................................ 54
6.1 Bloco 1: Dados sócio-econômicos e demográficos.............................. 54
6.2 Bloco 2: Dados comportamentais e alimentares.................................. 58
6.3 Bloco 3: Dados gestacionais................................................................ 64
6.4 Bloco 4: Dados nutricionais maternos.................................................. 66
6.5 Bloco 5: Características do RN............................................................ 68
7. CONCLUSÕES.................................................................................... 71
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................... 73
ANEXOS............................................................................................................... 83
ANEXO 1: Curvas de Battaglia & Lubchenco (1967)........................................... 84
ANEXO 2: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.......................................... 85
APÊNDICES......................................................................................................... 86
APÊNDICE 1: Formulário para coleta dos dados................................................. 87
APÊNDICE 2: Questionário de frequência do consumo alimentar (QFCA)......... 88
APÊNDICE 3: Termo de consentimento livre e esclarecido................................. 91
1. INTRODUÇÃO
Um dos parâmetros utilizados para se medir o sucesso ou o fracasso de
uma gestação é o peso ao nascer (PN), pois reflete a qualidade da atenção
dispensada à gestante, seu estado nutricional antes e durante a gestação, os fatores
de risco aos quais esteve exposta e as condições de saúde do recém-nascido (RN).
O PN representa um dos principais indicadores do crescimento intra-
uterino (MASCARENHAS; RODRIGUES; MONTE, 2006), sendo que este processo
de crescimento pode ser influenciado por fatores intrínsecos (genéticos e biológicos)
e extrínsecos (ambientais e sociais), destacando-se a alimentação e a saúde
(ROMANI; LIRA, 2004).
O baixo peso ao nascer (BPN) é definido pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) como todo nascido vivo com peso menor que 2.500g no momento do
nascimento (BRASIL, 2000). Tal fato pode ser devido à ocorrência de uma gestação
mais curta (prematuridade) ou à desnutrição intra-uterina (retardo do crescimento
intra-uterino) (GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002; NASCIMENTO, 2003).
Segundo a OMS, a ocorrência do BPN é um dos fatores determinantes,
não só da mortalidade neonatal, como também da pós-neonatal (GUIMARÃES;
MELÉNDEZ, 2002; NASCIMENTO, 2003). Nos países em desenvolvimento, o PN e
a idade gestacional (IG) são os fatores isolados mais importantes relacionados ao
óbito neonatal, (ARAÚJO et al., 2005; MINAGAWA et al., 2006) representando um
risco de óbito seis vezes maior entre os recém-nascidos (RN) com peso menor que
2.500g e/ou IG menor que 37 semanas (ARAÚJO et al., 2005).
Observa-se que recém-nascido de baixo peso (RNBP) pode apresentar
comprometimento neuromotor, além de ser mais vulnerável a problemas como:
imaturidade pulmonar e transtornos metabólicos. Ainda, pode apresentar maior risco
de desenvolver doenças como infecções respiratórias e diarréias, o que aumenta o
risco de mortalidade (ROMANI; LIRA, 2004; DUARTE; MENDONÇA, 2005).
Estudos epidemiológicos retrospectivos evidenciam associação entre
subnutrição intra-uterina e maior predisposição a desenvolver doenças crônicas na
vida adulta, tais como: obesidade (LEON, 1998), doenças cardiovasculares
(BARKER et al., 1993; LEON, 1998), hipertensão arterial (LOPES; PORT, 1995;
LEON, 1998), diabetes melitos não insulino dependente (LOPES; PORT, 1995;
LEON, 1998) e câncer (MICHELS et al., 1996; LEON, 1998).
Estima-se que nos países desenvolvidos, cerca de dois terços dos RNBP
sejam prematuros, enquanto um terço é pequeno para a idade gestacional (PIG).
Essa relação se inverte nos países mais pobres, onde aproximadamente 75% dos
RNBP são PIG (MINAGAWA et al., 2006).
No Brasil, a prevalência de BPN é em média de 9,2%, existindo variações
regionais importantes dentro do país, mostrando uma situação mais grave nos
estados do Norte (12,2%) e do Nordeste (12,0%), o que pode ser explicado pela má
alimentação da mãe e pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde
(GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002).
Estudos apontam que o peso e a saúde do RN dependem em grande
parte do estado nutricional materno (FRANCESCHINI et al., 2003; BARROS;
SAUNDERS; LEAL, 2008). Logo, o prognóstico da gestação é influenciado pelo
estado nutricional materno, pois boas condições do ambiente uterino favorecerão o
desenvolvimento fetal adequado (FRANCESCHINI et al., 2003; GUERRA; VON DER
HEYDE; MULIRARI, 2007).
Portanto, o PN é um indicador sensível do estado de saúde de uma
população, além de ser um bom indicador para avaliar a qualidade dos programas
locais de saúde e de assistência ao parto. Torna-se, também importante para medir
o estado de saúde da mãe durante a gestação, principalmente seu estado nutricional
(UCHIMURA; SZARFARC; UCHIMURA, 2001; MAGALHÃES; CARVALHO, 2003;
GOULART et al., 2003).
Diante do exposto, formulou-se a seguinte questão norteadora: Quais os
principais fatores associados com o baixo peso ao nascer em recém-nascidos de
uma maternidade de referência?
Dada sua importância epidemiológica como preditor de complicações
neonatais, o BPN tem sido a faixa de peso mais estudada por vários pesquisadores
(COSTA; GOTLIEB, 1998; MARIOTONI; FILHO, 2000; FRANCESCHINI et al., 2003;
KASSAR et al., 2005; MINAGAWA et al., 2006; PRIGENZI et al., 2008),
Por conhecer a importância do peso ao nascer para formação,
sobrevivência e crescimento da criança justifica-se a realização desta pesquisa,
delineada para investigar com mais detalhes os fatores de risco associados com o
BPN.
Ao traçar e analisar os fatores de risco para o BPN, esta pesquisa poderá
contribuir para esclarecer o efeito dos fatores de risco que ainda não estão
rigorosamente testados, confirmados e disponibilizados na literatura científica.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O baixo peso ao nascer (BPN)
O PN constitui uma das principais medidas de crescimento intra-uterino
(MASCARENHAS; RODRIGUES; MONTE, 2006), sendo que este processo de
crescimento está influenciado por fatores intrínsecos (genéticos e biológicos) e
extrínsecos (ambientais e sociais), destacando-se a alimentação e a saúde
(ROMANI; LIRA, 2004).
O crescimento intra-uterino compreende as fases de: multiplicação,
crescimento e diferenciação celular. Caso o crescimento seja deficiente ocorrerão
conseqüências que poderão apresentar efeitos imediatos (aumento da mortalidade)
ou tardios (deficiências nutricionais, processos patológicos e distúrbios no
crescimento) (SIQUEIRA et al., 1985).
O BPN é definido pela OMS como todo nascido vivo com peso menor que
2.500g no momento do nascimento (BRASIL, 2000). Tal fato pode ser devido à
ocorrência de uma gestação mais curta (prematuridade) ou à desnutrição intra-
uterina (retardo do crescimento intra-uterino) (VICTORA, 2001; GUIMARÃES;
MELÉNDEZ, 2002; NASCIMENTO, 2003).
Estima-se que nos países desenvolvidos, cerca de dois terços dos recém-
nascidos de baixo peso (RNBP) sejam prematuros, enquanto um terço é pequeno
para a idade gestacional (PIG). Essa relação se inverte nos países mais pobres,
onde aproximadamente 75% dos RNBP são PIG (MINAGAWA et al., 2006).
A maioria dos estoques de nutrientes fetais é depositada durante os
últimos três meses de gravidez, portanto um bebê que nasce prematuro ou com
BPN por não ter tido a chance de se desenvolver completamente no útero materno,
está em alto risco nutricional devido aos estoques precários de nutrientes
(ANDERSON, 2002).
Atualmente, o BPN é considerado um dos mais importantes fatores
contribuintes tanto para a mortalidade infantil, como para a neonatal (UCHIMURA;
SZARFARC; UCHIMURA, 2001; NASCIMENTO, 2003; CRUZ et al., 2005;
MASCARENHAS; RODRIGUES; MONTE, 2006). Observa-se que o RNBP pode
apresentar comprometimento neuromotor, além de ser mais vulnerável aos
problemas como: imaturidade pulmonar e transtornos metabólicos. Ainda, pode
ocasionar o risco de desenvolver doenças como infecções respiratórias e diarréias, o
que aumenta bastante o risco de mortalidade (NETO; BARROS, 2000; ROMANI;
LIRA, 2004; DUARTE; MENDONÇA, 2005).
O PN é um indicador sensível do estado de saúde de uma população,
além de ser um bom indicador para avaliar a qualidade dos programas locais de
saúde e de assistência ao parto. Torna-se, também importante para medir o estado
de saúde da mãe durante a gestação, principalmente o estado nutricional
(UCHIMURA; SZARFARC; UCHIMURA, 2001; MAGALHÃES; CARVALHO, 2003;
GOULART et al., 2003).
Dada sua importância como preditor de complicações neonatais, o BPN
tem sido a faixa de peso mais estudada por vários pesquisadores (COSTA;
GOTLIEB, 1998; MARIOTONI; FILHO, 2000; FRANCESCHINI et al., 2003; KASSAR
et al., 2005; MINAGAWA et al., 2006; PRIGENZI et al., 2008).
A associação entre mortalidade neonatal e BPN foi demonstrada em
diversos estudos (NETO; BARROS, 2000; MAGALHÃES; CARVALHO, 2003;
DUARTE; MENDONÇA, 2005; PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005). Em todos
eles, foram observadas concentrações elevadas de óbitos entre os RNBP, no qual o
risco atingiu a faixa de 30 a 50% (UCHIMURA; SZARFARC; UCHIMURA, 2001;
GOULART et al., 2003; PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005; FERRARI et al.,
2006).
2.1.1 O contexto do BPN no mundo
O BPN tem sua importância epidemiológica bem fundamentada
(DUARTE; MENDONÇA, 2005; FERRARI et al., 2006). Por estar associada às
condições socioeconômicas, a ocorrência de RNBP sofre enormes variações entre
os diferentes países (DUARTE; MENDONÇA, 2005; MINAGAWA et al., 2006),
oscilando entre 3,3% na Dinamarca (país desenvolvido) a 33% na Índia (país em
desenvolvimento) (NASCIMENTO, 2003).
As maiores prevalências de BPN encontram-se, principalmente nos
países em desenvolvimento, o que vem sendo alvo de vários estudos
epidemiológicos na tentativa de promover intervenções que possam reduzir sua
ocorrência (NASCIMENTO, 2003; SANTA HELENA; SOUSA; SILVA, 2005).
Em alguns países subdesenvolvidos como Moçambique e Bangladesh, o
índice de BPN corresponde a 20% e 50%, respectivamente. No entanto, em países
desenvolvidos como Suécia e Noruega, o percentual é de 5% e 4%,
respectivamente (FERRARI et al., 2006; MINAGAWA et al., 2006).
Estudos realizados na Argentina e no México encontraram prevalência de
BPN de 8,4% e 9,1%, respectivamente (UNICEF, 2008).
No Brasil, a prevalência média de BPN é de 9,2%, existindo, porém
consideráveis variações regionais dentro do país (GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002).
Enquanto a prevalência entre os estado da região Sudeste está em torno de 8,6%
(NASCIMENTO, 2003; BEZERRA-FILHO; KERR-PONTES; BARRETO, 2007),
situações mais graves podem ser encontradas nos estados da região Norte e
Nordeste com prevalências médias de 12,2% e 12%, respectivamente
(GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002).
No estado de São Paulo estes valores podem variar entre 6,6% a 10,4%
(NASCIMENTO, 2003; MINAGAWA et al., 2006). Em um estudo realizado em Belo
Horizonte (MG) a prevalência encontrada para o BPN variou de 7% a 9,7%
(GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002; GOULART et al., 2003).
No Ceará, a proporção de nascidos vivos com BPN situou-se em 6% no
ano de 2000 (BEZERRA-FILHO; KERR-PONTES; BARRETO, 2007). Em Fortaleza,
segundo os dados obtidos através da Secretaria Municipal de Saúde, a prevalência
de RNBP variou de 8,39% a 9% entre os anos de 2005 a 2009 (SMS, 2010).
2.1.2 Fatores associados ao baixo peso
Entre as principais causas do BPN encontram-se as infecções e a
desnutrição materna (VICTORA, 2001; GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002; SANTA
HELENA; SOUSA; SILVA, 2005). Outros fatores como: condições de saúde,
nutrição, assistência pré-natal e anomalias congênitas, também podem influenciar
negativamente no estado nutricional dos RN e, consequentemente no seu PN
(VICTORA, 2001; GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002).
Um grande número de fatores, atuando antes e durante a gestação,
exerce influência no PN do RN (UCHIMURA; SZARFARC; UCHIMURA, 2001;
FRANCESCHINI et al., 2003). Atualmente, diversos estudos vêm encontrando
fatores que possam estar associados com o PN, dentre os quais pode-se destacar:
fatores relacionados ao RN, fatores relacionados a gestante e aos seus hábitos
comportamentais, fatores sócio-econômicos e demográficos (COSTA; GOTLIEB,
1998; MARIOTONI; FILHO, 2000; GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002; GOULART et
al., 2003; DUARTE; MENDONÇA, 2005; MASCARENHAS; RODRIGUES; MONTE,
2006).
Em relação ao RN, estudos mostraram existir associação do BPN com: o
sexo (COSTA; GOTLIEB, 1998; GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002), a cor da pele
(MARIOTONI; FILHO, 2000), a idade gestacional (COSTA; GOTLIEB, 1998), a
desnutrição fetal ou o retardo do crescimento intra-uterino (COSTA; GOTLIEB, 1998;
GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002).
Alguns fatores relacionados à gestante podem estar associados com o
BPN, dentre eles podem-se destacar: o peso, a altura, o estado nutricional da
gestante, o ganho de peso durante a gestação, o consumo alimentar (GUERRA;
VON DER HEYDE; MULIRARI, 2007; HEDRICH et al., 2007; LUCYK; FURUMOTO,
2008; BELARMINO et al., 2009). Além desses fatores, estudos mostram existir
associação entre o tipo de parto, a paridade, o intervalo interpatal (COSTA;
GOTLIEB, 1998; MARIOTONI; FILHO, 2000) e o grau de qualidade do
acompanhamento pré-natal (MASCARENHAS; RODRIGUES; MONTE, 2006).
O estado nutricional da gestante, o peso pré-gestacional e o ganho de
peso materno durante a gravidez são aspectos importantes que influenciam os
resultados da gestação (FRANCESCHINI et al., 2003; AMORIM; LACERDA; KAC,
2007; BARROS; SAUNDERS; LEAL, 2008). Estudos mostraram que mães com peso
anterior à gravidez menor que 49 kg teriam o dobro de chance de gerarem RNBP
(FRANCESCHINI et al., 2003).
O ganho de peso na gestação é um indicador das reservas que o feto em
crescimento dispõe. Por ser o resultado de um estado nutricional materno
comprometido, o ganho de peso insuficiente durante a gestação se mostrou
bastante importante para a ocorrência do BPN (BERTIN et al., 2006; AMORIM;
LACERDA; KAC, 2007; BELARMINO et al., 2009).
A altura materna também tem sido utilizada para se avaliar os riscos de
BPN. Estudo mostra que mulheres com estaturas inferiores a 150 cm apresentam
maiores probabilidades de gerarem RNBP (FRANCESCHINI et al., 2003).
A maioria das pesquisas aponta uma relação entre o aumento adequado
do consumo calórico durante a gravidez com um efeito favorável sobre o PN do RN.
Uma pobre ingestão de energia e proteína, associada ou não a uma ingestão
deficiente de micronutrientes, prejudica o desenvolvimento e o crescimento fetal
(RONDÓ et al., 1997).
Segundo uma revisão realizada por Merialdi e colaboradores (2003),
estudos que realizaram intervenção nutricional em gestantes com o objetivo de
prevenir a ocorrência de RNBP, mostraram que as gestantes que receberam
suplementação alimentar equilibrada em energia e proteína tiveram 30% a menos de
risco de gerarem uma criança com baixo peso.
Quando há consumo inadequado de nutrientes pela mãe, deve-se
considerar o período da gestação em que ocorre, o quão grave é essa inadequação
e por quanto tempo persiste (GUERRA; VON DER HEYDE; MULINARI, 2007).
Gestantes que apresentam uma reserva inadequada de nutrientes, aliada a uma
ingestão dietética insuficiente, poderão ocasionar um comprometimento no
crescimento fetal e, por consequência, no PN (RAMAKRISHNAN, 2004; LUCYK;
FURUMOTO, 2008).
Melhorias na nutrição de mulheres em idade reprodutiva poderiam auxiliar
na prevenção do BPN, uma vez que os partos prematuros e a restrição de
crescimento intra-uterino são mais frequentes em mulheres desnutridas (VICTORA,
2001; FRANCESCHINI et al., 2003). Portanto, a identificação precoce da
inadequação do estado nutricional da gestante contribui para a intervenção
oportuna, resultando em um impacto positivo nas condições de nascimento da
criança e minimizando as taxas de mortalidade neonatal e infantil (BARROS;
SAUNDERS; LEAL, 2008).
Finalmente, é conhecida a importância do pré-natal como fator de
proteção para a mãe e o bebê. Estudos têm mostrado associação entre um cuidado
pré-natal adequado e um melhor resultado na gestação e no parto (GAMA et al.,
2001; FRANCESCHINI et al., 2003).
Dentre os fatores comportamentais da gestante que mais estão
associados com a ocorrência de BPN, destacam-se o hábito de fumar, consumir
bebida alcoólica e cafeína (MARIOTONI; FILHO, 2000; UCHIMURA; SZARFARC;
UCHIMURA, 2001; GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002; NASCIMENTO, 2003).
Estudos evidenciaram que o tabagismo na gestação é fator de risco para
o BPN por causar hipóxia intra-útero, levando a uma má nutrição fetal (MAINOUS;
HEUSTON, 1994). Outra hipótese é que o cigarro induz a perda do apetite nas
mulheres, que passam a comer menos, ganhando menos peso, o que pode resultar
em bebês menores (SIQUEIRA; SANTOS; SILVA, 1986).
Com relação à ingestão de bebida alcoólica durante a gestação, estudos
fazem referência ao prejuízo no crescimento e desenvolvimento do feto, existindo
associação entre ocorrência de BPN, prematuridade e alterações neurológicas
quando a gestante costuma ingerir quantidades abundantes de álcool durante o
período gestacional (HANKIN; SOKOL, 1995; FAGEN, 2002).
Dentre os fatores socioeconômicos e demográficos estão: a idade
materna, o grau de instrução ou escolaridade, a situação trabalhista, a renda
familiar, o estado civil e a raça (COSTA; GOTLIEB, 1998; MARIOTONI; FILHO,
2000; GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002; NASCIMENTO, 2003; DUARTE;
MENDONÇA, 2005; MASCARENHAS; RODRIGUES; MONTE, 2006).
Vários estudos têm mostrado uma forte relação entre a gravidez na
adolescência e uma maior frequência de neonatos com BPN (CÉSAR; RIBEIRO;
ABREU, 2000; GAMA et al., 2001; KASSAR et al., 2005; CARNIEL et al., 2006).
Mães adolescentes por ainda estar em fase de crescimento e desenvolvimento não
estariam fisiologicamente prontas para a gravidez (CÉSAR; RIBEIRO; ABREU,
2000; BARROS et al., 2004), o que provoca certa competição por nutrientes com
seus fetos, por isso seus filhos têm uma maior probabilidade de nascerem com baixo
peso (BARROS et al., 2004; KASSAR et al., 2005). Além disso, a gravidez na
adolescência também tem sido associada à baixa situação sócio-econômica, má
assistência ao pré-natal, menor ganho de peso na gestação e anemia, quando
comparada com as mulheres grávidas fora da adolescência (CÉSAR; RIBEIRO;
ABREU, 2000; GAMA et al., 2001; KASSAR et al., 2005; CARNIEL et al., 2006).
Diante disto, pode-se observar que os fatores que influenciam a saúde
não são modificados rapidamente, mas podem ser trabalhados para proporcionar
resultados favoráveis a médio e longo prazo (MARIOTONI; FILHO, 2000; GOULART
et al., 2003).
Portanto, a assistência à gestante constitui uma excelente oportunidade
em relação à orientação para a saúde em geral e dietética, em particular (BARROS
et al., 2004). Os programas de saúde devem se organizar para proteger a gestante,
a fim de combater os fatores que comprometam o PN. Deste modo, torna-se
necessário investir em programas que resultem em maiores médias de PN e
melhores possibilidades para o RN (MARIOTONI; FILHO, 2000; GOULART et al.,
2003).
Além disso, pode-se destacar a necessidade de se implementar nos
serviços de assistência pré-natal atividades relacionadas ao controle do estado
nutricional da mulher, visando melhorar a qualidade do processo gravídico, a fim de
reduzir os gastos públicos direcionados ao tratamento dos RNBP (HEDRICH et al.,
2007).
2.2 A nutrição durante a gestação
A alimentação é, para os seres humanos, não só um processo consciente
e voluntário, como também de extrema importância para o bom funcionamento e
manutenção do organismo. No caso das mulheres, durante o período da gestação,
uma adequada alimentação torna-se ainda mais importante e necessária
(VENTURA; SANTOS, 2007).
A gravidez é um fenômeno fisiológico que impõe ao organismo materno
diversas alterações anátomo-funcionais que se manifestam desde o início da
gestação e continuam progressivamente ao longo da mesma. Tais alterações são
adaptações fisiológicas do organismo para atender as necessidades do ciclo
gravídico-puerperal (BAKER, 1995; YAZLLE, 1998). Para que tudo isto aconteça, há
uma maior necessidade de nutrientes na alimentação materna, incluindo,
principalmente energia, proteína e algumas vitaminas e minerais (YAZLLE, 1998).
O estado nutricional da gestante exerce grande influência no resultado
final da gravidez, pois se considera que a melhor fonte de nutrientes para o feto é
aquela proveniente dos constituintes da alimentação materna (YAZLLE, 1998;
AMORIM; LACERDA; KAC, 2007).
Uma avaliação nutricional individualizada no início da gestação e o
acompanhamento do estado nutricional da gestante ao longo da gravidez são ações
que devem fazer parte da rotina da assistência pré-natal. Pois, essas ações
permitem: identificar gestantes com déficit nutricional ou sobrepeso; detectar
gestantes com ganho de peso inferior ou excessivo para a IG em função do estado
nutricional prévio; além de promover orientações adequadas às gestantes de risco,
visando melhorar o estado nutricional e as condições para o parto e peso do RN
(BRASIL, 2000).
Para se avaliar o estado nutricional das gestantes podem ser usadas as
seguintes técnicas: anamnese (história pessoal, social, clínica e obstétrica),
antropometria, testes laboratoriais e dados sobre a ingestão alimentar (DINIZ, 1994).
Para avaliar o consumo alimentar, os inquéritos dietéticos são os métodos
mais utilizados para indivíduos e populações. Podem fornecer informações a
respeito da ingestão de alimentos, tanto qualitativas como quantitativas. Além de
permitir realizar uma relação entre a dieta com o estado nutricional (DUARTE;
CASTELLANI, 2002). Diante disto, a análise do consumo alimentar de gestantes
ajudará na detecção de possíveis deficiências na ingestão de nutrientes que
poderão influenciar negativamente no desenvolvimento fetal (MIKODE; WHITE,
1994).
2.2.1 Recomendações nutricionais para gestantes
A alimentação equilibrada da gestante é fundamental não só para atender
as demandas maternas, mas, sobretudo, para sustentar o crescimento e o
desenvolvimento do feto (YAZLLE, 1998; FAGEN, 2002).
Durante a gestação, a mulher necessita de um aumento no seu consumo
energético e protéico, a fim de suprir um adequado crescimento e desenvolvimento
do feto, da placenta e dos tecidos reprodutivos como útero e mamas (DINIZ, 1994;
PITKIN, 1999; FAGEN, 2002).
Segundo a FAO/WHO (1985), deverá ser recomendado para mulheres
adultas gestantes um acréscimo na ingestão diária recomendada de energia de 285
Kcal/dia, caso a gestante mantenha suas atividades normais, ou 200 Kcal/dia caso
haja redução das atividades. A American Dietetic Association (ADA, 2002) relata que
uma dieta adequada para gestante, geralmente, deverá ficar em torno de 2500 a
2700 Kcal/dia.
De acordo com as novas orientações das DRI’s (IOM, 2005), calcula-se o
requerimento energético estimado (EER) pré-gestacional da mulher adulta utilizando
o peso, a altura e o coeficiente de atividade física (PA) antes da gestação, em
seguida adiciona-se o valor de energia de acordo com a IG, conforme pode ser
observado a seguir:
EER pré-gestacional = 354 – [6,91 x idade (anos)] + PA x [9,36 x peso (Kg) + 726 x altura
(m)]
Para mulheres sedentárias – PA = 1;
Para mulheres pouco ativas – PA = 1,12;
Para mulheres ativas – PA = 1,27 e
Para mulheres muito ativas – PA = 1,45.
EER 2º e 3º trimestre = EER pré-gestacional + (8Kcal x IG em semanas) + 180Kcal
Com relação às recomendações de proteínas, a FAO/WHO (1985) orienta
uma ingestão de 0,75 a 1,0g/Kg/dia mais um adicional de 6g diariamente. Já as
DRI’s (IOM, 2005), orientam uma ingestão de 0,88g/Kg/dia a 1,1g/Kg/dia.
Durante a gravidez, a ingestão de praticamente todas as vitaminas e
minerais são de grande importância e deverão ser aumentadas, embora existam
aquelas que merecem mais cuidados, por serem as mais prováveis de apresentar
deficiência, como é o caso das vitaminas A, C, ácido fólico e dos minerais como ferro
(Fe), cálcio (Ca) e zinco (Zn) (VITOLO, 2008).
A vitamina A é um composto que participa na regulação de numerosos
aspectos da embriogênese. Sua deficiência na gravidez está relacionada com
aumentos na taxa de retardo do crescimento intra-uterino, morte fetal, defeitos
congênitos, BPN e nascimentos prematuros (VITOLO, 2008). Segundo as novas
DRI’s (IOM, 2001), a recomendação de vitamina A para gestantes adultas é
770µg/dia.
A necessidade de vitamina C para o crescimento do feto ainda é
desconhecida, mas sabe-se que a concentração plasmática materna da vitamina
diminui progressivamente durante a gestação, devido, provavelmente, à
hemodiluição e à grande captação dessa vitamina pelo feto. Sua deficiência durante
a gravidez foi associada a aumento do risco de infecções, ruptura prematura de
membranas, parto prematuro e pré-eclâmpsia (YAZLLE, 1998; FAGEN, 2002;
VITOLO, 2008). Segundo as novas DRI’s (IOM, 2000), a recomendação de vitamina
C para gestantes adultas é 85mg/dia. Entretanto, é necessário que o consumo seja
diário, pois não há reserva dessa vitamina (VITOLO, 2008).
O ácido fólico é um precursor de vários e importantes co-fatores
enzimáticos envolvidos no metabolismo do ácido nucléico (DNA) e das proteínas,
exercendo um papel preponderante na síntese de purinas e pirimidinas, além de ser
necessário na formação de células sanguíneas (VANNUCCHI; JÚNIOR, 1998;
JUNIOR, 2002; FRANCESCHINI; PRIORE; EUCLYDES, 2005). Sua deficiência
durante a gestação além de causar anemia megaloblástica materna, tem sido
relacionada a um aumento nas taxas de aborto espontâneo, toxemia, retardo no
crescimento intra-uterino, parto prematuro, baixo peso do RN, más formações fetais,
defeito no tubo neural, deslocamento prematuro da placenta, atraso na maturação
do sistema nervoso e hemorragias pós-parto (FAGEN, 2002; VITOLO, 2008).
Segundo as novas recomendações dietéticas, mulheres grávidas devem consumir
600µg/dia de ácido fólico (IOM, 1998).
A importância da ingestão adequada de cálcio durante o período
gestacional ocorre, principalmente, devido à deposição desse mineral no esqueleto
fetal e materno. Caso a gestante não tenha uma ingestão alimentar adequada deste
mineral, o organismo utilizará os reservatórios de cálcio do esqueleto materno, o que
pode levar à problemas futuros como a osteomalácia (FAGEN, 2002). Além disso,
tem sido observada uma melhora nos níveis pressóricos de mulheres grávidas
quando associado a uma ingestão adequada de cálcio (YAZLLE, 1998). Diante disto,
a mais recente recomendação de cálcio durante a gravidez tem sido de 1000mg/dia
para gestantes adultas (IOM, 1997).
Durante a gravidez, o suprimento sanguíneo materno aumenta
acentuadamente, provocando, assim uma maior demanda de ferro (Fe). Além disso,
o feto necessita de grandes quantidades de ferro para a formação dos glóbulos
vermelhos. A deficiência deste mineral está associada ao desenvolvimento de
anemia. Na gestação, a anemia está relacionada com maiores taxas de nascimentos
prematuros e BPN, além de aumentar o risco de infecções puerperal e piora o
prognóstico em caso de hemorragia durante o parto (FAGEN, 2002). Segundo as
novas recomendações dietéticas, mulheres grávidas devem consumir 27mg/dia de
ferro, o que requer uma suplementação medicamentosa, pois, normalmente, a dieta
habitual da população brasileira não atinge essa recomendação (IOM, 2001).
O zinco (Zn) é um mineral que participa na síntese de DNA e proteínas.
Durante a gravidez, sua necessidade é pequena quando comparada ao ferro e ao
cálcio. A deficiência materna de zinco pode estar associada à ocorrência de partos
prematuros, BPN no RN, retardo do crescimento intra-uterino, malformações
congênitas, trabalho de parto prolongado e hemorragias (FAGEN, 2002; VITOLO,
2008). Diante disto, a mais recente recomendação de zinco durante a gravidez tem
sido de 11mg/dia para gestantes adultas (IOM, 2001).
Diante do que foi exposto, uma orientação alimentar adequada para as
gestantes deve: incluir o consumo de uma variedade de alimentos, estar de acordo
com o poder aquisitivo da família, conter alimentos habitualmente utilizados e
garantir pelo menos três refeições básicas evitando períodos prolongados de jejum.
Além disso, a gestante deve consumir diariamente alimentos ricos em vitaminas e
minerais e que garantam as necessidades de calorias e proteínas, visando o
desenvolvimento de uma gestação saudável (ADA, 2002).
Portanto, para que as adaptações que ocorrem no organismo materno
durante o processo gestacional aconteçam de forma adequada, faz-se necessário
um maior consumo de nutrientes. Além disso, por saber que a fonte de nutrientes
que o feto dispõe para garantir o seu crescimento é proveniente das reservas
nutricionais maternas e pela sua ingestão alimentar neste período, justifica-se a
importância do estado nutricional materno durante a gestação.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar a influência de fatores de risco relacionados com a ocorrência do
baixo peso ao nascer, em recém nascidos de uma maternidade de referência.
3.2 Objetivos Específicos
Delinear o perfil sócio-econômico e sócio-demográfico das puérperas;
Averiguar o consumo alimentar habitual das gestantes no último trimestre da
gestação;
Relacionar o ganho de peso ao final da gestação com o estado nutricional
antropométrico pré-gravídico;
Testar fatores de risco que interferem no baixo peso ao nascer.
4. MÉTODOS
4.1 Tipo de estudo
Estudo do tipo transversal, quantitativo com abordagem descritiva e
analítica.
4.2 Local e Período de estudo
A coleta de dados foi realizada na Maternidade Escola Assis
Chateaubriand (MEAC), em Fortaleza-Ceará, no período de outubro de 2010 a
março de 2011.
A Maternidade Escola Assis Chateaubrian (MEAC), situada no município
de Fortaleza, é um dos hospitais que compõem o complexo hospitalar da
Universidade Federal do Ceará (UFC), que tem como funções básicas o ensino, a
assistência médico-hospitalar e a pesquisa. Oferece à população um alto padrão de
qualidade nos serviços de obstetrícia, ginecologia, pré-natal de alto risco, banco de
leite e planejamento familiar.
Como hospital de referência do Sistema de Saúde do município de
Fortaleza e do Estado do Ceará, a MEAC recebe todo um contingente de pacientes
de risco elevado que, em razão de uma extensa gama de complicações, exige
capacitação técnico-profissional bastante desenvolvida. O serviço de obstetrícia da
MEAC tem como meta prestar assistência à gestante, desde o período pré-
concepcional até o parto, visando à segurança do binômio materno-fetal. Pretende
ainda, junto com a neonatologia, assegurar assistência adequada ao RN, tanto a
termo como aos prematuros. É constituído pelos setores: Medicina Materno-Fetal,
Emergência, Centro Obstétrico, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Materna e Ultra-
sonografia Geral.
Esta instituição destaca-se pelo atendimento ao maior contingente de
partos mensais realizados na cidade, sendo uma referência estadual de nível
terciário de atenção à saúde, em várias especialidades médicas. Durante o ano de
2009, foi a instituição que realizou o maior número de partos na cidade, com um total
de 5.184 partos e média de 432 partos mensais. Além disso, ficou em segundo lugar
no número de partos de RNBP, com um total de 1.003 (SMS, 2010).
4.3 População e amostra
A população do estudo foi constituída de todas as mulheres no puerpério
imediato (até 48 horas pós-parto), atendidas na instituição e que tiveram RN vivos.
Esta população de gestantes adultas (idade maior ou igual a 19 anos) atendidas na
referida instituição, no ano de 2009, totalizou 3.944, distribuídas entre: 752 que
tiveram RNBP e 3.192 com peso normal.
No cálculo da amostra estratificada para RNBP, usou-se a fórmula para
população finita (Cochran, 1977):
Onde:
n = quantidade de elementos da amostra (tamanho da amostra);
N = quantidade de elementos do universo;
Nh = quantidade de elementos da populaçãoh;
2
tV indica a variância fixa, para o cálculo do tamanho amostral (n);
erro amostral fixado em 5%;
Z = valor tabelado da distribuição normal padrão, ao nível de significância de 5%
( 96,105,0Z );
Ph = proporção de elementos com o atributo no estrato h;
Qh = proporção de elementos sem o atributo no estrato h;
Considerou-se um erro amostral de 5%, e nível de significância de 5%, na
determinação do tamanho da amostra que compreendeu: 223 puérperas adultas,
hhh
hhh
QPNVN
QPNNn
2
estratificadas em: 43 mulheres que tiveram RNBP e 180 que tiveram RN de peso
normal.
Os critérios de inclusão adotados para a seleção amostral foram: ter idade
maior ou igual a 19 anos e IG maior ou igual a 37 semanas
Excluíram-se as mães com gravidez múltipla, com complicações
gestacionais e as portadoras de HIV, diabetes, hipertensão arterial, insuficiência
renal, dentre outras patologias diagnosticadas e confirmadas através do prontuário
das puérperas.
4.4 Técnicas e Instrumentos de Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada através de uma entrevista semi-
estruturada, realizada no próprio hospital, pela pesquisadora.
O PN foi obtido pela pesagem realizada na sala de parto, por um
profissional da enfermagem responsável.
Utilizaram-se dois instrumentos para a coleta de dados.
O primeiro foi um formulário semi-estruturado relacionado com os
seguintes blocos de variáveis hierarquizadas: características do RN, dados sócio-
econômicos e demográficos, gestacionais e nutricionais (Apêndice 1).
O segundo instrumento foi utilizado para investigar o consumo alimentar
habitual da gestante, referente ao último trimestre da gestação, sendo utilizado o
questionário semi-estruturado de frequência de consumo alimentar (QFCA). Este
questionário foi originalmente desenvolvido por Willett e colaboradores (1985), tendo
sido, posteriormente, reproduzido e validado por Henriques (2002) que o adaptou à
realidade do consumo de alimentos de mulheres da periferia de um município da
região metropolitana de Fortaleza. Ao referido questionário foi adicionada uma
coluna correspondendo a porção diária de cada alimento para facilitar a tabulação
dos dados (Apêndice 2).
No QFCA os alimentos foram divididos nos seguintes grupos: leite e
derivados, frutas, hortaliças, carnes e ovos, cereais e leguminosas, açúcares e
doces, óleos e gorduras e miscelânea; sendo analisados de acordo com a
frequência consumida em: diária, semanal, mensal, anual/raramente/nunca. Além da
frequência consumida, foi investigada a quantidade consumida de cada alimento no
último trimestre da gestação.
Ainda em relação ao consumo alimentar, foi adicionalmente investigado o
número e o tipo de refeições realizadas por dia, o consumo de bebida alcoólica e o
hábito de fumar.
4.5 Variáveis
As variáveis foram classificadas em desfecho e explicativas e agrupadas
em blocos categorizados e hierarquizados relacionando as mães com seus
respectivos RN; a fim de facilitar a compreensão e discussão dos resultados.
4.5.1 Variável desfecho:
Peso ao nascer (em grama) – RN vivo, pesado na sala de parto e classificado
em categorias, segundo a OMS (BRASIL, 2000):
- menor que 2.500g – RNBP
- maior ou igual a 2500g – RN de peso normal.
4.5.2 Variáveis explicativas:
As variáveis explicativas foram distribuídas nos cinco blocos
hierarquizados, a seguir, contendo informações sobre: fatores sócio-econômicos e
demográficos; comportamentais e alimentares; gestacionais; nutricionais e
características do RN.
Bloco 1: Fatores sócio-econômicos e demográficos da mãe
- Idade materna;
- Raça;
- Estado civil;
- Escolaridade;
- Ocupação;
- Renda familiar mensal média;
- Local de moradia (interior ou capital).
Bloco 2: Fatores comportamentais e alimentares
- Número de refeições realizadas por dia;
- Consumo de bebidas alcoólicas;
- Hábito de fumar;
- Consumo quantitativo de calorias, macronutrientes (carboidratos, proteínas e
lipídios) e micronutrientes (vitaminas e minerais) da dieta habitual.
Bloco 3: Fatores gestacionais
- Número de gestações anteriores;
- Intervalo inter-partal;
- Realização de pré-natal;
- Número de consultas pré-natais;
- Tipo de parto;
Bloco 4: Fatores nutricionais maternos
- Peso pré-gestacional (informado pela gestante);
- Peso recente anterior ao parto (informado pela gestante);
- Altura (informada pela gestante);
- Estado nutricional anterior a gestação (obtido pelo índice de massa corporal
pré-gestacional que foi calculado a partir do peso pré-gestacional e da altura);
- Ganho de peso durante a gestação (diferença entre o peso atual antes do
parto e o peso habitual pré-gestacional da gestante).
Bloco 5: Características do RN
- Sexo;
- IG – estimada segundo a data da última menstruação (DUM) e pelo método
do Capurro, sendo classificada segundo as recomendações da OMS
(BRASIL, 2000):
menor que 29 semanas;
de 29 a 32 semanas;
de 33 a 36 semanas;
de 37 a 40 semanas;
maior que 40 semanas.
- Relação PN / IG – as curvas de Battaglia e Lubchenco (1967) (Anexo 1) serão
utilizadas para facilitar as comparações dos resultados obtidos, sendo, atualmente,
aceita pela OMS e definidas como (BRASIL, 2000):
RN pequenos para a idade gestacional (PIG) – todos os RN abaixo do
percentil 10 para IG na curva do crescimento;
RN adequados para a idade gestacional (AIG) – os RN cujo PN se
encontram entre o percentil 10 e 90 na curva do crescimento;
RN grande para a idade gestacional (GIG) – quanto o PN se encontra
acima do percentil 90 para determinar IG na curva do crescimento.
A questão norteadora do estudo foi respondida a partir da análise de
correlação entre a variável desfecho (peso ao nascer do RN) e as variáveis
explicativas.
4.6 Técnicas de análise dos dados
Para a obtenção do estado nutricional anterior a gestação, foi realizada a
avaliação nutricional pelo cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), utilizando-se o
peso pré-gravídico e a altura, sendo obtido pela relação peso usual (Kg)/[altura (m)]2.
Os critérios de classificação adotados foram os parâmetros do Institute of Medicine
(IOM, 1992):
Baixo Peso – IMC < 19,8
Eutrofia – IMC entre 19,8 a 26,0
Sobrepeso – IMC entre 26,0 a 29,0
Obesidade – IMC ≥ 29,0
O aumento total de peso durante a gravidez foi obtido pela diferença do
peso antes do parto e o peso pré-gravídico, com análise de acordo com a
recomendada pelo Institute of Medicine (IOM, 1992):
IMC pré-gestacional Ganho de peso total adequado
< 19,8 kg/m2 12,5 a 18 kg
19,8 a 26,0 kg/m2 11,5 a 16 kg
26,0 a 29,0 kg/m2 7,0 a 11,5 kg
>29,0 kg/m2 7,0 a 9,1 kg
Os dados referentes ao consumo alimentar foram transformados em peso
(gramas), utilizando-se as padronizações da tabela de Pinheiro e colaboradores
(2008). A análise do consumo em quantidade total de calorias, macronutrientes e
micronutrientes foi realizada com a utilização do software de avaliação nutricional
Diet Win versão profissional 2.0, cujos dados são compilações de várias tabelas de
composição de alimentos nacionais e estrangeiros.
Para a tabulação dos dados foi utilizado o programa EXCELL, sendo
realizada dupla digitação dos dados como forma de detectar possíveis
inconsistências na digitação.
Para o processamento dos dados gerais foi utilizado o programa STATA,
versão 11.0 e o programa EXCELL para a construção de tabelas.
Os dados univariados foram analisados de forma descritiva usando-se as
frequências (absolutas e percentuais) e as medidas paramétricas (média e desvio
padrão).
Na análise bivariada, para as variáveis qualitativas, verificou-se a
associação entre o desfecho (peso ao nascer do RN) e as variáveis independentes,
utilizando-se o teste do Qui-Quadrado, ao nível de significância de 5%. Para entrar
no modelo foram selecionadas as variáveis que apresentaram nível descritivo,
p<0,20 e para permanecer no modelo, aquelas que tiveram valor de p<0,05.
Verificou-se a força da associação entre as variáveis, por meio da
regressão logística, na qual se identificou na razão de chances (Odd Ratio – OR) o
valor da OR bruta para as variáveis de cada bloco que apresentaram associação
significativa (p<0,05).
Para o controle de possíveis fatores de confusão nas associações
obtidas, a partir da análise bivariada, utilizou-se a técnica de análise multivariada,
sendo obtido o valor da OR ajustada.
Finalmente, realizou-se a regressão logística múltipla, apenas com as
variáveis que foram significativas em cada bloco hierarquizado, e, portanto, foram
selecionadas para participar do modelo final. Deste modo, as variáveis significativas
do bloco 1 foram anexadas sucessivamente às variáveis significativas do bloco 2,
bloco 3, bloco 4, e, por último, às do bloco 5. Este ajuste por bloco permitiu-nos
identificar as variáveis de confusão, além de destacar a importância de cada variável
que entrava para compor o modelo final.
A análise final da regressão logística foi realizada observando-se os
critérios Hosmer e Lemeshow (1989), no qual o bom ajuste do modelo final proposto
pode ser verificado, por meio da diferença não significativa entre as probabilidades
preditas e observadas. As variáveis significativas inclusas em cada bloco fizeram
parte do ajuste do modelo (HOSMER; LEMESHOW, 1989).
Outro tipo de análise foi realizado com as variáveis quantitativas,
utilizando-se o teste T de Student para comparar as médias (consumo de energia
total da alimentação, consumo de macronutrientes e de micronutrientes) das
gestantes que tiveram recém-nascidos de peso normal com as que tiveram RNBP,
observando-se antes o teste de Levene, para a igualdade de variâncias, bem como
o teste de normalidade de Kolmogorov-Sminorv.
4.7 Aspectos éticos
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da MEAC e a
sua execução se deu apenas após a sua aprovação – processo nº 215/10 (ANEXO
2).
Para as mulheres que concordaram em participar do estudo foi entregue
um termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 3) que foi assinado como
forma de autorizar a sua participação na pesquisa, de acordo com o que rege a
Resolução 196/1996 (BRASIL, 1996). Este termo, que atende a todos os critérios
éticos e científicos preconizados para pesquisa que envolve seres humanos,
informou o objetivo da pesquisa, os procedimentos a serem realizados e garantiu o
sigilo das informações da paciente.
5. RESULTADOS
Em concordância com os objetivos, os resultados encontrados pela realização
deste estudo serão apresentados em dois tópicos. Analisaremos, primeiramente, as
características principais das puérperas e dos RN, estratificando a amostra em dois
grupos segundo o PN: o grupo das mães com RN de peso normal e o grupo das
mães com RNBP. Nesta primeira parte, na análise univariada, as variáveis são
apresentadas de acordo com os seguintes blocos: dados sócio-econômicos e
demográficos, comportamentais e alimentares das puérperas, gestacionais,
nutricionais e características do RN. Em seguida, é exposta a análise bivariada e
multivariada dos fatores de risco para o BPN.
5.1 Análise univariada das características das puérperas e dos RN
5.1.1 Bloco 1: Dados sócio-econômicos e demográficos
As 223 puérperas estudadas tinham idade média de 25,6 6,2 anos,
sendo 19 anos e 47 anos, os valores mínimos e máximos, respectivamente. Ao
categorizar a amostra segundo o peso do RN, observa-se que as mulheres que
tiveram RNBP apresentaram média de idade (26,2 6,9 anos) maior que aquelas
que tiveram RN de peso normal (25,6 6,1 anos). A proporção geral de puérperas
jovens 114 (51,1%), com idade entre 19 e 24 anos, representou a maioria do grupo
em estudo.
Quanto à raça, a maioria 178 (79,8%) declarou ser da raça não branca,
sendo esta proporção um pouco maior no grupo das puérperas com RNBP 35
(81,4%) em relação às de peso normal 143 (79,5%).
Em relação ao estado civil, verificou-se maior prevalência de mães que
viviam com companheiro 134 (60,1%). Porém, ao analisar as mães de acordo com o
peso do RN, observa-se que no grupo das mães com RNBP existiu maior
prevalência 22 (51,2%) de mulheres que viviam sem companheiro.
A Tabela 1, a seguir, apresenta o perfil das puérperas de acordo com as
variáveis sócio-econômicas e demográficas e a sua distribuição segundo o peso do
RN.
Tabela 1: Perfil das puérperas de acordo com as variáveis sócio-econômicas e
demográficas e a sua distribuição segundo o peso do RN. Fortaleza, 2011.
Variáveis
Frequencia Total RNBP RN peso normal
N % N % N %
Idade (anos) 19 a 24 114 51,1 19 44,2 95 52,8 25 a 30 64 28,7 16 37,2 48 26,7 31 a 36 28 12,6 4 9,3 24 13,3 ≥ 37 17 7,6 4 9,3 13 7,2 Raça Branca 45 20,2 8 18,6 37 20,5 Parda/Morena 112 50,2 24 55,8 88 48,9 Preta 66 29,6 11 25,6 55 30,6 Estado Civil Com companheiro 134 60,1 21 48,8 113 62,8 Sem companheiro 89 39,9 22 51,2 67 37,2 Anos de Estudo < 7 35 15,7 12 27,9 23 12,8 8 a 9 60 26,9 12 27,9 48 26,7 10 a 12 118 52,9 16 37,2 102 56,6 > 12 10 4,5 3 7,0 7 3,9 Escolaridade Fundamental incompleto 54 24,2 17 39,5 37 20,5 Fundamental completo 41 18,4 7 16,3 34 18,9 Médio incompleto 59 26,5 11 25,6 48 26,7 Médio completo 59 26,5 5 11,6 54 30,0 Superior 10 4,5 3 7,0 7 3,9 Ocupação Trabalha 118 52,9 21 48,8 97 53,9 Não trabalha 105 47,1 22 51,2 83 46,1 Renda familiar < 1 SM 66 29,6 21 48,8 45 25,0 De 1 a 2 SM 82 36,8 17 39,5 65 36,1 De 2 a 3 SM 57 25,6 5 11,7 52 28,9 > 3 SM 18 8,1 - - 18 10,0 Procedência Capital 166 74,4 28 65,1 138 76,7 Interior 57 25,6 15 34,9 42 23,3
Ao analisar a escolaridade encontrou-se média de 9,7 2,4 anos de
estudo, sendo 2 anos e 13 anos, os valores mínimos e máximos, respectivamente.
Enquanto a maioria 118 (52,9%) das mulheres possuía de 10 a 12 anos de estudo,
percebe-se uma prevalência 24 (55,8%) de mulheres que possuem apenas o ensino
fundamental no grupo das que tiveram RNBP. Ao categorizar o grupo segundo o
peso do RN, observa-se uma média inferior nas mães de RNBP (8,6 3,1 anos) em
relação às mães de RN com peso normal (9,9 2,2 anos). Destaca-se, ainda, o
maior percentual de mulheres com menos de sete anos de estudo no grupo das
mães de RNBP 12 (27,9%), em relação às mães de RN com peso normal 23
(12,8%).
Quanto à ocupação, a maior parte das mães 118 (52,9%) relatou ter um
trabalho remunerado. Porém, ao analisar as mulheres segundo o peso do RN,
verificou-se uma maior prevalência de mães que não possuem trabalho remunerado
no grupo dos RNBP 22 (51,2) em relação ao de peso normal 83 (46,1%).
A renda familiar mensal relatada variou de R$450,00 a R$3.000,00. A
média geral foi R$ 969,60 465,60, sendo esta média um pouco mais baixa no
grupo das mães de RNBP (R$808,10 328,50) em relação às de peso normal
(R$1008,20 485,50). Ao converter a renda para número de salários mínimos (SM),
observou-se que a maioria 148 (66,4%) dispõe de menos de 2 SM, sendo esta
frequência bem maior, no grupo das mães de RNBP 38 (88,3%) quando comparada
com as mães que tiveram RN de peso normal 110 (61,1%).
Em relação à procedência, a maioria das mães 166(74,4%) mora na
capital, porém no grupo das puérperas de RNBP a frequência de mulheres que
moram no interior foi um pouco maior 15 (34,9%) em comparação ao grupo das
mães de RN de peso normal 42 (23,3%).
5.1.2 Bloco 2: Dados comportamentais e alimentares
A Tabela 2, a seguir, apresenta a distribuição das puérperas de acordo
com as variáveis: nº de refeições, consumo de bebida alcoólica e hábito de fumar e
a sua distribuição segundo o peso do RN.
Tabela 2: Perfil das puérperas de acordo com as variáveis comportamentais e a sua
distribuição segundo o peso do RN. Fortaleza, 2011.
Variáveis
Frequencia Total RNBP RN peso normal
N % N % N %
Nº de refeições 3 4 1,8 4 9,3 0 - 4 60 26,9 33 76,7 27 15,0 5 82 36,8 4 9,3 78 43,3 6 77 34,5 2 4,7 75 41,7 Consumo de bebida alcoólica
Sim 38 17,0 17 39,5 21 11,7 Não 185 83,0 26 60,5 159 88,3 Hábito de fumar Sim 24 10,8 12 27,9 12 6,7 Não 199 89,2 31 72,1 168 93,3
Observou-se que a maioria das mães 159(71,3%) realiza mais de quatro
refeições por dia. No entanto, no grupo das puérperas de RNBP a maioria 33
(76,7%) consumia apenas quatro refeições.
Verificou-se que 38 (17,0%) mulheres tinham o hábito de ingerir bebida
alcoólica durante a gravidez. Dentre as que afirmaram ingerir bebida alcoólica, todas
(100%) ingeriam cerveja e a média de consumo diário foi de 69,3mL. Porém no
grupo das mães com RNBP este hábito foi mais frequente 17 (39,5%) que no grupo
com peso normal 21 (11,7%).
Em relação ao hábito de fumar, 24 (10,8%) puérperas afirmaram ter
fumado durante a gravidez. Entretanto, ao analisar as mulheres segundo o peso do
RN, verificou-se maior prevalência no grupo das mães com RNBP 12 (27,9%) em
relação às de peso normal 12 (6,7%).
Ao analisar o consumo alimentar habitual das puérperas no último
trimestre da gestação verificou-se que o consumo calórico médio foi de 2605,46
470,48 Kcal/dia, com variação entre o mínimo de 1403,30 Kcal e o máximo de
3797,92 Kcal. A média de consumo de proteínas foi 82,53 16,90 g/dia, com
variação de 46,19 g/dia a 135,18 g/dia. O consumo de carboidratos variou de 176,97
g/dia a 557,95 g/dia, com média de 368,81 71,80 g/dia. E, finalmente, o consumo
de lipídios variou de 45,96 g/dia a 149,39 g/dia, com média de 88,90 18,02 g/dia.
A Tabela 3, abaixo, apresenta o consumo habitual de calorias e
macronutrientes das puérperas de acordo com a média, DP e p-valor segundo o
peso do RN.
Tabela 3: Consumo habitual de calorias e macronutrientes das puérperas de acordo
com a média, DP e p-valor segundo o peso do RN. Fortaleza, 2011.
Variáveis
RNBP
(Média DP)
RN peso normal
(Média DP)
P
Calorias (Kcal) 1993,98 281,61 2751,53 380,31 <0,001
Ptn (g) 61,59 10,44 87,53 14,07 <0,001
CHO (g) 279,45 40,79 390,16 60,23 <0,001
Lip (g) 69,90 14,22 93,44 15,74 <0,001
No entanto, ao analisar o consumo alimentar habitual das puérperas
segundo o peso do RN, destaca-se que as médias obtidas para o consumo de
calorias e macronutrientes (proteínas, carboidratos e lipídios) das mães que tiveram
RNBP foram inferiores as médias obtidas no grupo com RN de peso normal, sendo
estas diferenças estatisticamente significantes (p<0,001).
A Tabela 4, abaixo, apresenta o consumo habitual de vitaminas das
puérperas de acordo com a média, DP e p-valor segundo o peso do RN.
Tabela 4: Consumo habitual de vitaminas das puérperas de acordo com a média, DP
e p-valor, segundo o peso do RN. Fortaleza, 2011.
Variáveis
Total
(Média DP)
RNBP
(Média DP)
RN peso normal
(Média DP)
p
Vit A (RE) 1790,34 1122,49 1048,82 788,83 1967,48 1119,38 <0,001
Vit D (mcg) 3,77 1,84 2,46 1,04 4,09 1,86 <0,001
Vit B1 (mg) 1,40 0,39 0,98 0,23 1,53 0,34 <0,001
Vit B2 (mg) 2,04 0,61 1,39 0,41 2,19 0,55 <0,001
Vit B3 (mg) 16,69 4,53 11,74 2,77 17,87 4,05 <0,001
Vit B5 (mg) 4,04 1,13 2,72 0,68 4,35 0,97 <0,001
Vit B6 (mg) 2,53 2,70 2,06 3,10 2,65 2,59 0,2
Vit B12 (mcg) 13,83 10,81 8,69 7,88 15,06 11,07 0,001
Vit C (mg) 380,18 297,40 307,74 279,06 397,49 299,76 0,08
Vit E (mg) 31,08 21,51 24,18 6,31 32,72 23,46 0,02
Ác Fólico (mcg) 173,62 52,35 117,60 31,56 187,01 47,24 <0,001
Ao analisar o consumo habitual de todas as vitaminas, verificou-se que as
mães que tiveram RNBP apresentaram médias de consumo inferiores aos das mães
de RN com peso normal. Diferenças de médias estatisticamente significativas
(p<0,05) foram observadas no consumo das seguintes vitaminas: A, D, B1, B2, B3,
B5, B12, E e ácido fólico. No entanto, para as vitaminas B6 e C, a diferença
encontrada nas médias entre os grupos não foi estatisticamente significativa
(p>0,05).
Ao analisar o consumo habitual de todos os minerais, verificou-se que as
mães que tiveram RNBP apresentaram médias de consumo inferiores aos das mães
de RN com peso normal. Diferenças de médias estatisticamente significativas
(p<0,05) foram observadas no consumo dos minerais pesquisados, exceto o mineral
Cu que apresentou diferença não significativa (p>0,05) nas médias de consumo dos
grupos.
A Tabela 5, abaixo, apresenta o consumo habitual de minerais das
puérperas de acordo com a média, DP e p-valor segundo o peso do RN.
Tabela 5: Consumo habitual de minerais das puérperas de acordo com a média, DP
e p-valor, segundo o peso do RN. Fortaleza, 2011.
Variáveis Total
(Média DP)
RNBP
(Média DP)
RN peso normal
(Média DP)
P
Ca (mg) 775,37 272,83 501,80 194,32 840,73 247,35 <0,001
P (mg) 1062,02 254,45 749,87 164,73 1136,59 211,98 <0,001
Mg (mg) 234,18 59,79 159,86 31,33 251,93 50,62 <0,001
Fe (mg) 12,51 2,83 9,14 1,72 13,32 2,42 <0,001
Zn (mg) 8,97 1,77 6,74 1,19 9,50 1,44 <0,001
Cu (mcg) 2,15 6,25 1,14 0,38 2,39 6,94 0,24
I (mcg) 76,77 34,20 49,76 19,85 83,23 33,78 <0,001
Se (mcg) 105,12 26,69 76,00 17,64 112,07 23,63 0,001
Mn (mg) 1,81 0,46 1,26 0,24 1,95 0,39 <0,001
K (mg) 2136,36 523,44 1489,20 311,76 2290,95 438,59 <0,001
Na (mg) 5359,41 1292,85 4937,66 1302,10 5460,16 1273,67 0,02
5.1.3 Bloco 3: Dados gestacionais
Verificou-se que a maioria das mães 117 (52,5%) era multípara, sendo
observada uma frequência ligeiramente maior, no grupo das mulheres de RNBP 23
(53,5%) quando comparada com a do grupo de RN de peso normal 94 (52,2%).
Dentre as mulheres multíparas, o número de gestações anteriores variou de 1 a 7
gestações, com média de 2 1,3 gestações, sendo observada uma média um pouco
maior no grupo das mulheres de RNBP (2,3 1,8 gestações) quando comparada
com a do grupo de RN de peso normal (1,9 1,1 gestações).
Quanto ao intervalo inter-partal, observou-se um espaçamento que variou
de 12 meses a 192 meses, com média de 56,2 41,8 meses. Intervalo um pouco
maior foi observado no grupo das puérperas de RNBP (69,8 44,9 meses) quando
comparado com o grupo das mães de RN de peso normal (52,9 40,6 meses).
Em relação ao pré-natal, quase todas as puérperas 222 (99,6%)
afirmaram ter realizado pelo menos uma consulta. No grupo das mães que tiveram
RN de peso normal todas as 180 (100%) realizaram o pré-natal, enquanto, no grupo
das mães de RNBP apenas 1 (2,3%) não realizou nenhuma consulta de pré-natal.
Ao analisar o número de consultas, houve uma variação de zero a 10 consultas
realizadas, com média de 6,1 2,0 consultas. Dentre o grupo das puérperas com
RNBP a média de consultas realizadas (3,9 1,5 consultas) foi bem inferior ao grupo
das puérperas com RN de peso normal (6,6 1,8 consultas). Destaca-se, ainda, que
a maior parte das mulheres realizou de 4 a 6 consultas, porém a proporção de
puérperas que realizaram menos que 3 consultas foi bem maior 18 (41,9%) no grupo
dos RNBP quando comparado ao grupo de peso normal 7 (3,9%).
Quanto ao tipo de parto, o vaginal foi realizado pela maioria das
puérperas 116 (52,0%). No entanto, no grupo das puérperas que tiveram RNBP a
prevalência de parto vaginal foi maior 25(58,1%) que a encontrada no grupo com RN
de peso normal 91 (50,6%).
A Tabela 6, abaixo, apresenta o perfil das puérperas de acordo com as
variáveis gestacionais e a sua distribuição segundo o peso do RN.
Tabela 6: Perfil das puérperas de acordo com as variáveis gestacionais e a sua
distribuição segundo o peso do RN. Fortaleza, 2011.
Variáveis
Frequencia Total RNBP RN peso normal
N % N % N %
Paridade Primípara 106 47,5 20 46,5 86 47,8 Multípara 117 52,5 23 53,5 94 52,2 Realização do pré-natal Sim 222 99,6 42 97,7 180 100,0 Não 1 0,4 1 2,3 0 - Nº de consultas ≤ 3 25 11,2 18 41,9 7 3,9 4 a 6 109 48,9 22 51,1 87 48,3 ≥ 7 89 39,9 3 7,0 86 47,8 Tipo de parto Vaginal 116 52,0 25 58,1 91 50,6 Cesáreo 107 48,0 18 41,9 89 49,4
5.1.4 Bloco 4: Dados nutricionais maternos
Em relação ao peso antes da gestação, a média encontrada foi de 56,5
8,9Kg, com valor mínimo de 40Kg e máximo de 87Kg. Ao analisar as puérperas
segundo o peso do RN, observaram-se médias bastante semelhantes, para o grupo
das mães com RNBP e o com RN de peso normal, com valores de 56,3 9,3Kg e
56,5 8,9Kg, respectivamente.
Quanto a altura, a média encontrada foi de 156 5,6cm, com valor
mínimo de 145 cm e máximo de 170 cm. Ao analisar as puérperas segundo o peso
do RN, também foi observado médias semelhantes, entre os grupos analisados com
valores de 155 5,3cm e 156 5,6cm, respectivamente para as que tiveram RNBP
e RN de peso normal.
O peso recente, anterior ao parto, variou de 47Kg a 102Kg, com média de
69,5 9,7Kg. No entanto, no grupo das puérperas que tiveram RNBP a média
apresentada (64,7 9,2Kg) foi inferior a do grupo com RN de peso normal (70,7
9,6Kg).
A Tabela 7, abaixo, apresenta o perfil das puérperas de acordo com as
variáveis nutricionais e a sua distribuição segundo o peso do RN.
Tabela 7: Perfil das puérperas de acordo com as variáveis nutricionais e a sua
distribuição segundo o peso do RN. Fortaleza, 2011.
Variáveis
Frequencia Total RNBP RN peso normal
N % N % N %
Estado Nutricional Baixo peso 22 9,9 7 16,3 15 8,3 Eutrofia 168 75,3 30 69,7 138 76,7 Sobrepeso 20 9,0 3 7,0 17 9,4 Obesidade 13 5,8 3 7,0 10 5,6 Ganho de peso (Kg) < 7 12 5,4 12 27,9 0 - 7 a 9,1 26 11,7 14 32,6 12 6,7 9,2 a 11,5 50 22,4 15 34,9 35 19,4 11,6 a 16,0 95 42,6 1 2,3 94 52,2 16,1 a 18,0 11 4,9 0 - 11 6,1 > 18,0 29 13,0 1 2,3 28 15,6 Adequação do ganho de peso
Insuficiente 81 36,3 40 93,0 41 22,8 Adequado 83 37,2 2 4,7 81 45,0 Excessivo 59 26,5 1 2,3 58 32,2
O IMC pré-gestacional variou de 16,9 kg/m2 a 38,2 kg/m2, com média de
23,1 3,2 kg/m2. Ao analisar as puérperas segundo o peso do RN, observaram-se
médias semelhantes, tanto para o grupo das puérperas com RNBP como para
aquelas com RN de peso normal, com valores de 23,2 3,3kg/m2 e 23,1 3,2kg/m2,
respectivamente.
O estado nutricional das mães antes da gestação, determinado pelo IMC,
mostra que predominou a eutrofia 168(75,3%). Entretanto, destaca-se o expressivo
percentual 7(16,3%) de baixo peso no grupo das mulheres que tiveram RNBP.
As puérperas apresentaram média de ganho de peso durante a gestação
de 13,0 4,2Kg, com valor mínimo de 4Kg e máximo de 25Kg, verificando-se que a
maioria 95 (42,6%) ganhou de 11,6 a 16,0Kg. No entanto, no grupo das puérperas
que tiveram RNBP a média apresentada (8,3 2,8Kg) foi inferior a do grupo com RN
de peso normal (14,1 3,7Kg). Destaca-se, ainda, o expressivo percentual 12
(27,9%) de mulheres com RNBP que ganharam menos que 7Kg.
Ao analisar a adequação do ganho de peso durante a gestação, verifica-
se que apenas um terço da amostra 83 (37,2%) ganhou peso adequadamente. Tal
constatação se torna ainda mais preocupante, quando se analisa a adequação do
ganho de peso segundo o peso do RN, pois se observa que a grande maioria 40
(93,0%) das mães com RNBP apresentaram ganho de peso insuficiente.
5.1.5 Bloco 5: Características do RN
Os 223 RN estudados apresentaram peso médio de 3096,4 566,7g,
sendo 1900g e 4450g, os valores mínimos e máximos, respectivamente. Ao
categorizar a amostra segundo o PN, a média apresentada pelo grupo dos RNBP foi
2243,72 162,6g, enquanto a média do grupo dos RN de peso normal foi 3300,1
419,2g.
Na tabela 8, observou-se que o sexo masculino apresentou uma leve
prevalência 117 (52,5%). Ao estratificarmos segundo o PN, verificou-se que o grupo
dos RNBP foi superior, no sexo feminino 22 (51,2%), enquanto no grupo dos RN de
peso normal a maioria foi para o sexo masculino 96 (53,3%).
Quanto à IG, os bebês apresentaram média de 39,3 1,6 semanas,
sendo 37 semanas e 42 semanas, os valores mínimos e máximos, respectivamente.
Verificou-se que a maioria 175 (78,5%) estava na faixa de 37 a 40 semanas. No
grupo dos RNBP a média apresentada (38,0 1,4 semanas) foi um pouco inferior a
encontrada no grupo dos RN de peso normal (39,6 1,5 semanas). Destaca-se,
ainda, que na faixa de 37 a 40 semanas, a proporção de RNBP foi maior 41 (95,3%)
que a de RN de peso normal 134 (74,4%).
Ao analisar a relação PN / IG, verifica-se que a maioria dos bebês 165
(74,0%) estava com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, ao
analisar o grupo segundo o PN, observam-se situações inversas: no grupo dos
RNBP houve uma expressiva prevalência de bebês PIG 32 (74,4%), enquanto que
no grupo dos RN de peso normal a prevalência foi de bebês AIG 154 (85,6%).
A Tabela 8, abaixo, apresenta o perfil dos RN de acordo com as variáveis:
sexo, IG e relação PN / IG e a sua distribuição segundo o PN.
Tabela 8: Perfil dos RN de acordo com as variáveis: sexo, IG e relação PN / IG e a
sua distribuição segundo o PN. Fortaleza, 2011.
Variáveis
Frequencia Total RNBP RN peso normal
N % N % N %
Sexo Masculino 117 52,5 21 48,8 96 53,3 Feminino 106 47,5 22 51,2 84 46,7 Idade gestacional 37 a 40 175 78,5 41 95,3 134 74,4 > 40 48 21,5 2 4,7 46 25,6 Relação PN / IG PIG 34 15,2 32 74,4 2 1,1 AIG 165 74,0 11 25,6 154 85,6 GIG 24 10,8 0 - 24 13,3
5.2 Análise bivariada e multivariada dos fatores de risco para o BPN
5.2.1 Teste de associação
Nas tabelas de 9 a 13, a seguir, encontram-se os valores do teste de
associação (p-valor) das variáveis selecionadas de cada bloco estudado.
No grupo das variáveis relativas aos dados sócio-econômicos e
demográficos das mães, observa-se que a escolaridade e a renda familiar
apresentaram associação estatisticamente significante (p<0,05) com o BPN.
Quanto as variáveis relativas aos dados comportamentais das mães,
observa-se que tanto o consumo de bebida alcoólica quanto o hábito de fumar
apresentou associação estatisticamente significante (p<0,001) com o BPN.
Tabela 9: Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos dados
sócio-econômicos e demográficos das mães (bloco 1). Fortaleza, 2011.
Variáveis RNBP RN peso normal
N % N % p
Idade (anos) p=0,78
19 a 30 35 81,4 143 79,4
≥ 31 8 18,6 37 20,6 Raça p=0,78
Branca 8 18,6 37 20,6
Não branca 35 81,4 143 79,4 Estado Civil p=0,09
Com companheiro 21 48,8 113 62,8
Sem companheiro 22 51,2 67 37,2 Escolaridade p=0,05
Médio / Superior 19 44,19 109 60,56
Fundamental incompleto 24 55,81 71 39,44 Ocupação p= 0,55
Trabalha 21 48,8 97 53,9
Não trabalha 22 51,2 83 46,1 Renda familiar p=0,001
≥ 2 SM 5 11,6 70 38,9
< 2 SM 38 88,4 110 61,1 Procedência p=0,12
Capital 28 65,1 138 76,7
Interior 15 34,9 42 23,3
Tabela 10: Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos dados
comportamentais das mães (bloco 2). Fortaleza, 2011.
Variáveis RNBP RN peso normal
N % N % P
Consumo de bebida alcoólica
p<0,001
Não 26 60,5 159 88,3
Sim 17 39,5 21 11,7
Hábito de fumar p<0,001
Não 31 72,1 168 93,3
Sim 12 27,9 12 6,7
Em relação às variáveis relativas aos dados gestacionais das mães,
observa-se que, apenas o número de consultas apresentou associação
estatisticamente significante (p<0,05) com o BPN.
Tabela 11: Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos dados
gestacionais das mães (bloco 3). Fortaleza, 2011.
Variáveis RNBP RN peso normal
N % N % p
Paridade p=0,88
Multípara 23 53,5 94 52,2
Primípara 20 46,5 86 47,8 Intervalo inter-partal p=0,64
≥ 24 meses 20 87,0 78 83,0
< 24 meses 3 13,0 16 13,0
Nº de consultas p<0,001
p=0,37
≥ 7 3 7,0 86 47,8
< 7 40 93,0 94 52,2
Tipo de parto
Vaginal 25 58,1 91 50,6
Cesariana 18 41,9 89 49,4
Quanto às variáveis relativas aos dados nutricionais maternos, observa-se
que, apenas o ganho de peso apresentou associação estatisticamente significante
(p<0,05) com o BPN.
Tabela 12: Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas aos dados
nutricionais maternos (bloco 4). Fortaleza, 2011.
Variáveis RNBP RN peso normal
N % N % P
Estado Nutricional (IMC) p=0,35
Adequado 30 70,0 138 76,7
Inadequado 13 30,0 42 23,3 Ganho de Peso p<0,001
Suficiente 3 7,0 139 77,2
Insuficiente 40 93,0 41 22,8
Por fim, ao analisar as variáveis relativas às características do RN,
observa-se que, apenas a IG apresentou associação estatisticamente significante
(p<0,05) com o BPN.
Tabela 13: Número, percentual e p-valor segundo as variáveis relativas às
características do RN (bloco 5). Fortaleza, 2011.
Variáveis RNBP RN peso normal
N % N % P
Sexo p=0,60
Masculino 21 48,8 96 53,3
Feminino 22 51,2 84 46,7 Idade gestacional p=0,003
> 40 2 4,7 46 25,6
37 a 40 41 95,3 134 74,4
5.2.2 Análise Bivariada
Nas tabelas 14 e 15 encontram-se, respectivamente a análise bivariada e
multivariada dos fatores de risco para o BPN.
Na análise bivariada, apresentaram associação estatisticamente
significante (p<0,05) com o BPN os seguintes grupos de mães: com escolaridade
apresentando apenas o ensino fundamental incompleto, com renda familiar menor
que 2 SM, que possuem o hábito de ingerir bebida alcoólica e o hábito de fumar, que
realizaram menos que 7 consultas de pré-natal, com ganho de peso gestacional
insuficiente e com idade gestacional entre 37 a 40 semanas.
Ao analisar os valores da OR bruta para as variáveis que foram
significativas, no bloco 1, observa-se que as mães de mais baixa escolaridade
(ensino fundamental incompleto) apresentam aproximadamente duas vezes mais
(OR=1,94) chances de ter RNBP e as mães com renda inferior a 2 SM possuem
aproximadamente cinco vezes mais (OR=4,84) chances de ter RNBP. Quanto ao
bloco 2, as mães que possuíam o hábito de consumir bebida alcoólica e de fumar
apresentaram aproximadamente cinco vezes mais (OR= 4,95 e 5,42,
respectivamente) chances de ter RNBP. Em relação ao bloco 3, as mães que
fizeram menos de 7 consultas de pré-natal apresentaram 12 vezes mais (OR=12,2)
chances de ter RNBP. No bloco 4, em relação ao ganho de peso, as mães com
ganho de peso insuficiente apresentaram 45 vezes mais (OR=45,2) chances de ter
RNBP. No bloco 5 a IG de 37 a 40 semanas apresentou um fator de proteção para o
BPN de 86% (OR=0,14).
Tabela 14: Razão de odds, p-valor e IC 95% para as variáveis que apresentaram
significância estatística no teste de associação. Fortaleza, 2011.
Variável OR bruta P IC 95%
Bloco 1: Dados sócio-econômicos e demográficos Escolaridade Médio / Superior 1,0 Fundamental incompleto 1,94 p=0,05 0,99 – 3,80 Renda ≥ 2 SM 1,0 < 2 SM 4,84 p=0,002 1,82 – 12,88 Bloco 2: Dados comportamentais Consumo de bebida alcoólica Não 1,0 Sim 4,95 p<0,001 2,31 – 10,61 Hábito de fumar Não 1,0 Sim 5,42 p<0,001 2,23 – 13,16 Bloco 3: Dados gestacionais Nº de consultas ≥ 7 1,0 < 7 12,20 p<0,001 3,64 – 40,87 Bloco 4: Dados nutricionais maternos Ganho de Peso Suficiente 1,0 Insuficiente 45,20 p<0,001 13,29 – 153,71 Bloco 5: Características do RN Idade gestacional > 40 1,0 37 a 40 0,14 p=0,01 0,03 – 0,61
5.2.3 Análise Multivariada (Regressão Logística)
Apresentam-se na tabela 15 os resultados referentes à análise
multivariada com todas as variáveis que participaram da análise bivariada, pois
somente aquelas que apresentaram p<0,20 foram selecionadas para entrar no
modelo e, apenas permaneceram no modelo, as que foram significativas (p<0,05),
sendo, portanto, inclusas na etapa de ajuste com as demais variáveis de cada bloco
(HOSMER; LEMESHOW, 1989).
Tabela 15: Razão de odds ajustada, p-valor e IC 95% para as variáveis que
apresentaram significância estatística na análise bivariada. Fortaleza, 2011.
Variável OR ajust. P IC 95%
Bloco 1: Dados sócio-econômicos e demográficos Escolaridade Médio / Superior 1,0 Fundamental incompleto 1,60 p=0,18 0,80 – 3,20 Renda ≥ 2 SM 1,0 < 2 SM 4,43 p=0,003 1,65 – 11,91 Bloco 2: Dados comportamentais Consumo de bebida alcoólica Não 1,0 Sim 3,22 p=0,02 1,26 – 8,21 Hábito de fumar Não 1,0 Sim 2,48 p=0,11 0,83 – 7,41 Bloco 3: Dados gestacionais Nº de consultas ≥ 7 1,0 < 7 5,83 p=0,01 1,53 – 22,24 Bloco 4: Dados nutricionais maternos Ganho de Peso Suficiente 1,0 Insuficiente 42,93 p<0,001 12,49 – 147,56 Bloco 5: Características do RN Idade gestacional > 40 1,0 37 a 40 0,31 p=0,17 0,06 – 1,63
Ao se analisar o efeito das variáveis em conjunto sobre o BPN exercido
pelas variáveis relacionadas aos dados sócio-econômicos e demográficos (bloco 1),
apenas o efeito da renda menor que 2 SM permaneceu significativo, sendo incluído
no modelo.
Em relação ao efeito das variáveis em conjunto sobre o BPN exercido
pelas variáveis relacionadas aos hábitos comportamentais maternos (bloco 2),
permaneceu significativo apenas o consumo de bebida alcoólica, sendo incluído no
modelo.
Quanto à relação do efeito das variáveis em conjunto sobre o BPN
exercido pelas variáveis relacionadas aos dados gestacionais (bloco 3), o efeito do
número de consultas menor que 7 apresentou significância estatística, sendo
incluído no modelo.
Ao se analisar o efeito das variáveis em conjunto sobre o BPN exercido
pelas variáveis relacionadas aos dados nutricionais maternos (bloco 4), o efeito do
ganho de peso insuficiente apresentou significância estatística, sendo incluído no
modelo.
Em relação ao efeito das variáveis em conjunto sobre o BPN exercido
pelas variáveis relacionadas às características do RN (bloco 5), a idade gestacional
perdeu a significância estatística, não sendo incluída no modelo final.
Ao analisar os valores da OR ajustada para as variáveis que foram
significativas, no bloco 1, observa-se que as mães com renda inferior a 2 SM
possuem quatro vezes mais (OR=4,43) chances de ter RNBP. Quanto ao bloco 2, as
mães que possuíam o hábito de consumir bebida alcoólica apresentaram três vezes
mais (OR=3,22) chances de ter RNBP. Em relação ao bloco 3, as mães que fizeram
menos de 7 consultas de pré-natal apresentaram aproximadamente seis vezes mais
(OR=5,83) chances de ter RNBP. No bloco 4, em relação ao ganho de peso, as
mães com ganho de peso insuficiente apresentaram aproximadamente 43 vezes
mais (OR=42,93) chances de ter RNBP.
5.2.4 Modelo Final
Na tabela 16, apresentam-se as variáveis que permaneceram no modelo
final da análise. Foi realizada a regressão logística apenas com as variáveis dos
blocos 1, 2, 3 e 4, que apresentaram p<0,05 no ajuste entre os blocos. O bloco 5
não apresentou variável significativa. Dentre as variáveis selecionadas, as que
mantiveram associação (p<0,05) com o BPN e, portanto, permaneceram no modelo
final foram: renda menor que 2 SM, consumo de bebida alcoólica, número de
consultas menor que 7 e ganho insuficiente de peso.
Tabela 16: Modelo final dos fatores de risco associados ao BPN em uma
maternidade de referência em Fortaleza, Ceará, 2011.
Variável OR ajust. P IC 95%
Bloco 1: Dados sócio-econômicos e demográficos Renda ≥ 2 SM 1,0 < 2 SM 4,49 p=0,02 1,30 – 15,52 Bloco 2: Dados comportamentais Consumo de bebida alcoólica Não 1,0 Sim 7,53 p=0,001 2,26 – 25,06 Bloco 3: Dados gestacionais Nº de consultas ≥ 7 1,0 < 7 6,49 p=0,01 1,51 – 27,93 Bloco 4: Dados nutricionais maternos Ganho de Peso Suficiente 1,0 Insuficiente 49,34 p<0,001 11,92 – 204,16
Ao analisar os valores da OR ajustada para as variáveis que foram
significativas, no bloco 1, observa-se que as mães com renda inferior a 2 SM
possuem quatro vezes mais (OR=4,49) chances de ter RNBP. Quanto ao bloco 2, as
mães que possuíam o hábito de consumir bebida alcoólica apresentaram sete vezes
mais (OR=7,53) chances de ter RNBP. Em relação ao bloco 3, as mães que fizeram
menos de 7 consultas de pré-natal apresentaram seis vezes mais (OR=6,49)
chances de ter RNBP. No bloco 4, em relação ao ganho de peso, as mães com
ganho de peso insuficiente apresentaram 49 vezes mais (OR=49,34) chances de ter
RNBP.
6. DISCUSSÃO
Apesar dos inúmeros avanços nos diagnósticos pré-natais, o BPN
permanece como uma importante causa para a mortalidade neonatal, tornando-se
um indicador de saúde amplamente utilizado em estudos epidemiológicos e com
grande relevância para a Saúde Pública e Coletiva.
Neste estudo os dados foram obtidos diretamente com as mães dos RN,
diferentemente da maioria dos estudos epidemiológicos que investigam o BPN, pois
costumam utilizar dados secundários que na maioria das vezes não trazem
informações completas e fidedignas.
Esta pesquisa destaca não só a importância de cuidar dos RNBP, mas
especialmente buscar meios para prevenir esta vulnerabilidade. O conhecimento de
seus principais determinantes e fatores de risco possibilitam tanto a priorização de
intervenções mais eficazes, como também a criação de políticas públicas de saúde
voltadas para a população de risco.
Em concordância com os resultados apresentados, os dados serão
discutidos de acordo com a separação das variáveis por blocos.
6.1 Bloco 1: Dados sócio-econômicos e demográficos
A ausência de relações estatisticamente significantes entre as variáveis
sócio-econômicas e sócio-demográficas com o PN pode ser explicada pela
homogeneidade da amostra; isto também pode ser observado no estudo de
Houshiar-Rad et al. (1998). A idade cronológica, por si só, não é um bom fator
preditivo na determinação do PN, devendo ser analisada juntamente com outros
fatores, mais especificamente os socioeconômicos (KASSAR et al., 2005). Segundo
Kassar et al. (2005), é contraditória a influência da idade materna em relação ao
peso do RN, pois as adolescentes e as mulheres com 34 anos ou mais são as que
apresentam as maiores prevalências de RBPN (COSTA; GOTLIEB, 1998;
GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002). Mesmo controlando a interferência de outras
variáveis, Kassar et al. (2005), observou que o grupo de puérperas adolescentes
apresentou maior risco para o BPN. Outros estudos têm comprovado que as
adolescentes apresentam um risco maior de ter RNBP (GAMA et al., 2001;
NASCIMENTO, 2003; MINAGAWA et al., 2006; GUERRA; VON DER HEYDE;
MULINARI, 2007) devido à imaturidade fisiológica (NASCIMENTO, 2003;
MINAGAWA et al., 2006). Devido a isso, adotou-se como critério de exclusão a faixa
etária menor que 19 anos.
Corroborando com o estudo de Lima e Sampaio (2004), o perfil das
puérperas estudadas predominou a faixa etária jovem (entre 19 e 24 anos), que do
ponto de vista reprodutivo é a faixa etária considerada ótima, por apresentar o
menor risco de BPN.
Segundo Guimarães e Meléndez (2002), a idade materna maior que 34
anos é considerada fator de risco para o BPN (p=0,023). No entanto, não se
constatou uma associação estatisticamente significativa (p=0,78) entre a idade
materna e o BPN.
De acordo com Fiscella (2004), grupo étnico é um termo utilizado para
destacar um conjunto de pessoas que apresentam uma maior homogeneidade em
termos de genética em relação à população em geral, e estabelece que “raça” e
“cor” são tomadas como sinônimos de etnia. Em relação à raça da mãe, verificou-se
uma predominância de mulheres da raça não branca. Corroborando com este
estudo, ao estudar a tendência do peso ao nascer, ao longo de 25 anos, em uma
maternidade em Campinas, Mariotoni e Filho (2000) constataram que os RN de
mães da raça não branca apresentaram média de peso inferior aos da raça branca.
Autores relatam também que é muito presente entre as mulheres negras a
ocorrência de nascimentos prematuros e restrição de crescimento fetal quando
comparados às mães de raça branca; isto acarreta maiores taxas de mortalidade
neonatal entre os RN de mães negras (ALEXANDER et al., 2003; FISCELLA, 2004).
Nesta pesquisa, no entanto, a raça materna não apresentou associação
estatisticamente significante com o BPN (p=0,78). Porém, devem-se usar estas
associações com extrema cautela, pois se acredita na existência de uma relação
entre a raça e a classe social.
Um aspecto importante a ser considerado que pode constituir fator de
risco para o baixo peso é o fato de a mãe ser solteira, ou não ter companheiro, pois
além dos aspectos psicológicos, a ausência do pai, em geral, traz menor
estabilidade econômica para a família (LIMA; SAMPAIO, 2004). Segundo os estudos
de Mariotoni e Filho (2000) e Minagawa et al. (2006), a maior prevalência de RBPN
encontrada em mães que viviam sem companheiro foi estatisticamente significante,
sendo este fato possivelmente associado a insegurança psicológica e econômica
ocasionada pela falta do companheiro. No entanto, nesta pesquisa, os valores de
baixo peso apontam proximidade nos percentuais entre as mulheres com
companheiro e sem companheiro, não apresentando significância estatística
(p=0,09). No estudo de Nascimento (2003), o estado civil de viver com companheiro,
que poderia ser apresentado como fator protetor tanto no aspecto psicológico como
econômico, também não apresentou associação estatisticamente significante com o
baixo peso.
Quanto à escolaridade, verificou-se um grande percentual de mulheres
que possuíam apenas o ensino fundamental, além disso, a baixa escolaridade
apresentou associação estatisticamente significante com o BPN (p=0,05). No
entanto, na análise multivariada, ao analisar o efeito das variáveis sócio-econômicas
e demográficas em conjunto, a escolaridade perdeu a significância estatística
(p=0,18). O baixo nível de escolaridade da mãe é uma variável que tem bastante
relação com o baixo nível econômico, estando associada frequentemente com a
ocorrência do BPN (COSTA; GOTLIEB, 1998; DUARTE; MENDONÇA, 2005).
Estudos mostram que mães que freqüentam por mais de oito anos a escola têm na
maior escolaridade um fator protetor para a ocorrência do BPN (NASCIMENTO,
2003). Segundo Guimarães e Meléndez (2002), a maior prevalência de RNBP
corresponde aos filhos de mães com o primeiro grau incompleto. O fato de a mãe
não ter completado o primeiro grau de escolaridade evidenciou chance maior de ter
um filho com BPN em relação às mulheres com maior escolaridade (GUIMARÃES;
MELÉNDEZ, 2002). Diferenças na proporção de baixo peso também podem ser
observadas no estudo de Minagawa et al. (2006), que aponta 13,5% de baixo peso
entre as mães sem nenhuma instrução comparado a 2,3% entre as mães com mais
de 8 anos, porém sem significância estatística. Por outro lado, o fato da mãe não ter
completado o primeiro grau de escolaridade não evidenciou chance maior de ter um
filho com baixo peso em relação às mulheres com o primeiro grau completo ou mais
(GAMA et al., 2001). Tal fato, também pode ser constatado no estudo de Lima e
Sampaio (2004) ao observar que a quantidade de anos de freqüência à escola não
interferiu no peso de nascimento do RN.
Em relação à atividade econômica, a partir da década de 80, houve
aumento das mães que exercem atividade remunerada e trabalham fora de casa
(MARIOTONI; FILHO, 2000); essa situação, possibilita melhorar o sustento da
família favorecendo a qualidade de vida da mãe e do bebê (LIMA; SAMPAIO, 2004).
Estudos têm mostrado uma média de PN maior entre os filhos de mães que
possuem um emprego, mesmo sem apresentar significância estatística
(MARIOTONI; FILHO, 2000; NASCIMENTO, 2003; LIMA; SAMPAIO, 2004).
Segundo Minagawa et al. (2006), embora a proporção de RBPN tenha sido mínima
entre as mulheres trabalhadoras (1,8%) em relação às não trabalhadoras (9,1%),
não se encontrou associação significativa entre trabalho materno e PN (p>0,05).
Essa constatação corrobora com os resultados obtidos nesta pesquisa, na qual,
mais da metade das mães dos RNBP afirmaram não possuir emprego, apesar de
não ter sido evidenciada significância estatística entre o trabalho materno e o BPN
(p=0,55).
A renda familiar pode ser considerada um indicador bastante importante
na ocorrência do BPN, podendo estar associada à disponibilidade de recursos de
saúde, ao acesso às informações e aos gastos com a alimentação (UCHIMURA;
SZARFARC; UCHIMURA, 2001). No presente estudo, a maior freqüência de RNBP
pode ser observada nas mães que possuíam uma renda inferior a 2 SM,
apresentando uma associação altamente significativa (p=0,001) com o BPN. Dentre
as variáveis sócio-econômicas e demográficas, a renda familiar inferior a 2 SM foi a
única variável que permaneceu com associação estatisticamente significante
(p<0,05), nas análises bivariadas e multivariadas, representando um risco de
aproximadamente cinco vezes mais (OR=4,84) chance de ter RNBP. Segundo o
estudo de Lima e Sampaio (2004), as mães que recebiam menos de um SM tinham
um percentual de crianças com peso menor. No entanto, no estudo de Minagawa et
al. (2006) não foi evidenciada diferença significativa entre a renda familiar das mães
de RNBP e peso adequado.
Considerando a procedência, verificou-se que a maior parte (65,1%) das
mães de RNBP era proveniente da capital, contudo não existiu associação entre a
procedência e o BPN (p=0,12). Na literatura revisada, não houve esta categorização
das mães em relação à procedência; ou estudavam apenas as mães que moravam
nas capitais ou as que moravam em alguma cidade do interior. No estudo de Lima e
Sampaio (2004), as 277 (100%) mulheres que participaram da pesquisa moravam
em Teresina, capital do Piauí. Por outro lado, no estudo de Uchimura, Szarfarc e
Uchimura (2001) as 587 (100%) mães pesquisadas foram provenientes de Maringá,
um município do Estado do Paraná.
6.2 Bloco 2: Dados comportamentais e alimentares
O feto é totalmente dependente do estado nutricional materno e da
transferência materno-fetal de nutrientes; portanto, uma dieta adequada é
necessária, durante a gravidez para suprir o desenvolvimento adequado do feto
(WATANABE et al., 2008). Neste estudo, a maioria das mães de RNBP realizou
quatro ou menos refeições por dia, sendo, pois, considerado abaixo do adequado
para uma alimentação saudável, de acordo com as recomendações de alimentação
e nutrição saudável para a população brasileira (SICHIERI et al., 2000).
Com relação à ingestão de bebida alcoólica durante a gestação, estudos
fazem referência ao prejuízo no crescimento e desenvolvimento do feto, existindo
associação entre ocorrência de RNBP, quando a gestante costuma ingerir
quantidades abundantes de álcool durante o período gestacional (HANKIN; SOKOL,
1995; FAGEN, 2002). Quanto ao hábito de ingerir bebida alcoólica, verificou-se uma
maior prevalência no grupo das mães que tiveram RNBP comparado com o grupo
das que tiveram RN de peso normal, havendo uma associação altamente
significativa (p<0,001) entre consumo de bebida alcoólica e o BPN, que permaneceu
tanto na análise bivariada (p<0,001), como na multivariada (p=0,02). Assim, no
modelo final, esta variável apresentou-se como fator de risco altamente significativo
(p=0,001) para o BPN, pois as mães com o hábito de ingerir bebida alcoólica durante
a gravidez apresentaram um risco sete vezes maior de ter RNBP. No entanto,
segundo o estudo de Kassar et al. (2005) o consumo de bebida alcoólica durante a
gravidez não apresentou associação estatística (p=0,19) com o BPN.
O feto não é apenas um fumante passivo inalando fumaça de cigarro
involuntariamente, é um ser altamente vulnerável cujo desenvolvimento está em fase
de risco. Quando uma mãe fuma, ela expõe seu feto aos componentes contidos no
cigarro, pois a fumaça atravessa a placenta (NAKAMURA et al., 2004). Dentre esses
componentes, destaca-se a nicotina que além de atuar como supressor do apetite
(UCHIMURA; SZARFARC; UCHIMURA, 2001), age no sistema cardiovascular,
causando a liberação de catecolaminas na circulação da mãe, e,
conseqüentemente, causando vasoconstricção, taquicardia e redução do fluxo
sanguíneo placentário, resultando em diminuições nas taxas de oxigenação para o
feto (NAKAMURA et al., 2004).
Estudos anteriores comprovam que o tabagismo durante a gestação pode
afetar o crescimento intra-uterino do feto, provocando uma maior incidência de
placenta prévia, deslocamento da placenta e BPN (UCHIMURA; SZARFARC;
UCHIMURA, 2001; MARIN et al., 2003). Quanto ao hábito de fumar, verificou-se
uma maior prevalência no grupo das mães que tiveram RNBP comparado com o
grupo das que tiveram RN de peso normal, sendo obtida uma associação altamente
significativa (p<0,001) entre o hábito de fumar e o BPN. No entanto, na análise
multivariada, esta associação perdeu a sua significância estatística (p=0,11), não
sendo incluída no modelo final dos fatores de risco para o BPN. Corroborando com
os resultados obtidos, no estudo de Nascimento (2003), as chances de nascimento
com BP foram maiores para os RN das mães fumantes (p<0,01), porém esta
associação permaneceu significativa (p<0,01), após a análise multivariada,
evidenciando um risco duas vezes maior de ter RNBP, quando a mãe fuma durante
a gravidez. No estudo de Marin et al. (2003), as mães que fumaram durante a
gestação apresentaram um maior risco de ter RNBP (p=0,001). Nakamura et al.
(2004), ao estudar os efeitos do fumo durante a gravidez, verificou que a taxa de
RNBP foi estatisticamente maior (p<0,01) para o grupo das mães fumantes em
comparação com as não fumantes. Segundo Kassar et al. (2005), o hábito de fumar
durante a gravidez também apresentou uma associação altamente significativa
(p=0,001) com o BPN.
Estudos realizados sobre a composição da dieta das gestantes e sua
influencia sobre o peso do RN são escassos e mostram disparidade em seus
resultados (LUCYK; FURUMOTO, 2008). Dentre os estudos nacionais que
realizaram pesquisa com mulheres grávidas, nenhum deles fez associação entre o
consumo de nutrientes na alimentação com o peso ao nascer do RN.
A nutrição materna e o armazenamento de gordura no corpo são
importantes fatores responsáveis pelo PN do RN (HOUSHIAR-RAD et al., 1998).
Portanto, uma dieta adequada é fundamental durante a gravidez para suprir o
desenvolvimento adequado do feto (WATANABE et al., 2008). No entanto, a relação
entre o consumo de nutrientes durante a gestação e o peso do RN pode ser
indiretamente influenciada pelo ganho de peso gestacional (GUERRA; VON DER
HEYDE; MULINARI, 2007). Em relação ao consumo de calorias e macronutrientes
(proteínas, carboidratos e lipídios), observou-se diferença altamente significativa
(p<0,001) entre o consumo das mães que tiveram RNBP comparado com o
daquelas que tiveram RN de peso normal.
Embora tenha havido várias investigações recentes da relação entre a
composição da dieta e o peso do RN, há inconsistência nos resultados (MOORE et
al., 2004). A influência do consumo calórico no PN é controversa. Alguns estudos
têm encontrado associação significativa (HOUSHIAR-RAD et al., 1998), enquanto
outros não têm verificado a mesma relação (MATHEWS; YUDKIN; NEIL, 1999;
MARTINS; URQUIZA, 2003; MOORE et al., 2004; GUERRA; VON DER HEYDE;
MULINARI, 2007; WATANABE et al., 2008). No estudo de Guerra, Von Der Heyde e
Mulinari (2007), os RN de mães com consumo calórico adequado tiveram a maior
média de PN, porém sem apresentar significância estatística (p=0,22).
As controvérsias permanecem em relação ao consumo protéico. Segundo
Morre et al. (2004), o percentual de proteínas na alimentação materna está
relacionado positivamente com o peso do RN, pois para cada aumento de 1% de
proteína na dieta corresponde a um aumento de 16g no PN. No estudo de Watanabe
et al. (2008) foi observada uma associação significativa (p=0,005) entre o consumo
de proteínas e o BPN. No entanto, para Guerra, Von Der Heyde e Mulinari (2007) o
consumo de proteínas além do recomendado não tem efeito positivo sobre o PN.
Neste estudo um consumo médio maior ou igual a 85g/dia associou-se com a
diminuição de 71g no PN. Para Mathews, Yudkin e Neil (1999) o consumo de
proteínas não apresentou associação significativa com o BPN (p=0,97).
O baixo consumo de energia e a deficiência de proteínas na dieta são
claramente associados com o BPN. No entanto, as tentativas de aumentar o PN dos
RN suplementando a alimentação materna com proteínas de alta densidade tem
produzido efeitos muito pequenos com exceção do estudo realizado por Ceesay et
al. (1997), que verificou reduções significativas no BPN e na mortalidade neonatal ao
suplementar a alimentação materna com proteínas de alta densidade.
Uma limitação verificada no presente estudo foi a ausência de dados
sobre um possível uso de suplementos de vitaminas e minerais pelas gestantes.
Mesmo que alguns pesquisadores afirmem que o QFA é confiável, sabe-se que
pode estar sujeito a erros sistemáticos, portanto outra limitação que pode ocorrer
devido ao uso do QFA; daí a cautela que se deve ter com os resultados
apresentados.
O crescimento fetal depende da absorção de nutrientes que por sua vez
depende da ingestão alimentar da mãe, pois os nutrientes que chegam a placenta
dependem do consumo alimentar da mãe (FALL et al., 2003). Neste sentido, os
micronutrientes (vitaminas e minerais) são essenciais para o crescimento e
deficiências maternas pode ser uma importante causa de retardo do crescimento
intra-uterino e BPN. A suplementação alimentar em mães subnutridas tem vários
benefícios, porém há pouca evidência comprovada de crescimento fetal melhorado e
aumento no PN, pois a maioria dos estudos tem utilizado a suplementação de um
único nutriente e muitos não foram conclusivos por problemas metodológicos (FALL
et al., 2003).
Em relação ao consumo de vitaminas, foi observado que as mães que
tiveram RNBP apresentaram médias inferiores as das mães que tiveram RN de peso
normal. No estudo de Watanabe et al. (2008) foi observado associação significativa
(p=0,008 e p=0,04, respectivamente) entre o BPN e o consumo da vitamina B6 e
folato, no entanto esta associação não pode ser observada para as demais
vitaminas estudadas (vitamina A, B1, B2, B12, C e D).
No estudo de Fawzi et al. (1998), ao realizar um ensaio clínico controlado,
a prevalência de BPN foi de apenas 9% para as mães que receberam
multivitamínicos em comparação com 17,2% para as que receberam apenas
suplementação de ferro e folato. No entanto, Ramakrishman et al. (2003), ao realizar
um estudo randomizado duplo-cego verificou que não houve diferenças significativas
no peso do RN ao comparar o efeito da suplementação de micronutrientes com a
suplementação de apenas ferro, obtendo os valores de 2981 391g para o grupo de
RN cujas mães receberam suplementação de micronutrientes e 2977 393g para o
grupo que recebeu apenas a suplementação de ferro.
Em outro estudo, o consumo de vitamina C, E e ácido fólico apresentou
associação estatisticamente significativa (p=0,002, p=0,049 e p=0,029,
respectivamente) com o BPN (MATHEWS et al., 1999). Segundo, Rao et al. (2001),
os bebês que apresentaram o maior PN foram aqueles de cujas mães haviam
consumido uma maior quantidade de vitamina C e ácido fólico durante a gravidez.
Em uma revisão realizada por Fall et al. (2003), a maioria dos estudos
demonstraram haver associação positiva entre o consumo de ácido fólico e o PN,
porém as provas são inconsistentes.
Segundo Ronnenberg (2003), a deficiência de vitamina do complexo B foi
associada a um risco aumentado de aborto e prematuridade, porém não mostrou
associação significativa (p>0,05) com o BPN. Em uma revisão realizada por Fall et
al. (2003), a maioria dos estudos não encontraram correlação entre o consumo de
vitamina B6 e o PN.
No estudo de Scholl et al. (2006), a concentração de vitamina E na dieta
se relacionou positivamente com o PN, sendo observado uma significante tendência
de aumento linear entre peso ao nascer e o consumo de vitamina E. No entanto,
Boskovic et al. (2005) relataram um menor PN em RN de mães que tomaram altas
doses de vitamina E.
Em uma revisão realizada por Fall et al. (2003), os dados existentes na
literatura são insuficientes para avaliar os efeitos da vitamina D sobre o PN. De
todos os estudos revisados, apenas dois foram relevantes. O primeiro foi realizado
na França com mães brancas e não houve diferença no PN entre os RN das mães
que receberam suplementação de vitamina D e os RN das mães que não receberam
a suplementação. No entanto, o segundo foi realizado no Reino Unido e mostrou um
maior peso médio nos RN das mães que receberam vitamina D, porém esta
diferença não foi estatisticamente significativa.
Quanto ao consumo de minerais, também foi observado que as mães que
tiveram RNBP apresentaram médias inferiores as das mães que tiveram RN de peso
normal. No estudo de Watanabe et al. (2008) foi observada associação significativa
entre o BPN e o consumo de cálcio e ferro (p=0,002 e p=0,02, respectivamente).
Segundo o estudo de Olsen et al. (2007), o aumento no consumo de leite associou-
se significativamente com o aumento no PN, sendo esta associação relacionada ao
cálcio. Fato semelhante ocorreu no estudo de Chan et al. (2006), que ao estudar
gestantes adolescentes observou que os RN tiveram maior peso quando as mães
eram suplementadas com produtos lácteos e cálcio na dieta.
Em relação ao consumo de minerais, Fall et al. (2003) observou a
existência de associação entre o BPN e a deficiência no consumo nos seguintes
minerais: cálcio, ferro, iodo, magnésio e zinco.
Ramakrishnam (2004) observou que as taxas de anemia são altas tanto
entre as mulheres grávidas como nas não grávidas, apesar de ser elevada a
cobertura dos programas de suplementação de fero. Segundo um estudo realizado
em uma comunidade pobre do Nepal, Christian et al. (2003) verificaram que a
prevalência de BPN foi menor no grupo das mães que receberam suplementação de
ferro, ácido fólico e vitamina A (34,3%) em comparação ao grupo controle que
recebeu apenas suplementação de vitamina A (43,4%). Outro estudo que também
mostrou os benefícios da suplementação de ferro para reduzir o BPN foi o estudo
realizado por Cogswell et al. (2003) ao observar que a incidência de BPN foi de 5%
no grupo dos RN cujas mães receberam suplementação de ferro e 14% no grupo
placebo.
Esses resultados mostram claramente a importância do ferro na redução
do BPN e chama a atenção para melhorias do programa de suplementação. Na área
da nutrição, há uma necessidade urgente de identificar e desenvolver estratégias
para melhorar a ingestão de alimentos e micronutrientes antes e durante a gravidez.
Em resumo, diante dos resultados de todos os estudos revisados,
observa-se que as mães que são suplementadas tendem a gerar RN com peso
maior. No entanto, verificou-se que a suplementação com múltiplos nutrientes se
torna mais benéfica para o PN. Porém, existe a necessidade de se realizar estudos
mais bem elaborados metodologicamente em populações com elevado risco de
deficiência de nutrientes para que se possa estabelecer a real influência no consumo
dos nutrientes com o PN do RN.
6.3 Bloco 3: Dados gestacionais
A paridade materna, ou o total de filhos tidos anteriores a gestação atual,
está associada ao nível socioeconômico (COSTA; GOTLIEB, 1998). Quanto à
paridade, verificou-se uma maior prevalência de RNBP entre as mulheres
multíparas, o que corrobora com o estudo de Lima e Sampaio (2004). No entanto, no
estudo de Franceschini et al. (2003) a média de peso entre os RN das mães
primíparas foi 264g menor que os das mães multíparas, mesmo que as diferenças
não tenham sido tão relevantes estatisticamente, biologicamente ela pode vir a ser
significativa. No presente estudo, a paridade não apresentou associação significativa
(p=0,88) com o BPN, o que corrobora com o estudo de Lima e Sampaio (2004) e
Kassar et al. (2005). Alguns trabalhos evidenciaram existir associação entre
paridade e BPN, havendo maior proporção entre as primíparas ou entre as grandes
multíparas (COSTA; GOTLIEB, 1998).
Em relação ao intervalo interpartal, corroborando com o estudo de Lima e
Sampaio (2004), não foi observado grandes diferenças entre o grupo das puérperas
com RNBP e o das mães com RN de peso normal, não sendo evidenciada relação
de dependência entre essa variável e o PN. Conforme o estudo de Franceschini et
al. (2003), não se observaram diferenças estatisticamente significantes entre as
médias de PN e o intervalo interpartal (p=0,91). No entanto, Madi et al. (1995)
mostra que intervalos muito curtos ou prolongados entre as gestações podem
aumentar a chance de um bebê nascer prematuro ou com baixo peso.
É bastante conhecida a importância do acompanhamento pré-natal como
um fator de proteção tanto para a mãe, como para o bebê, principalmente no que se
refere ao RBPN (GAMA et al., 2001; FRANCESCHINI et al., 2003), pois a falta ou
deficiência da atenção pré-natal tem sido evidenciada como fator explicativo e
determinante do BPN (BENICIO et al., 1985). Estudos têm mostrado existir uma
associação entre o cuidado pré-natal adequado e um melhor resultado na gestação
e no parto (GAMA et al., 2001; NASCIMENTO, 2003; KASSAR et al., 2005). Neste
sentido, é relevante o papel da assistência pré-natal evidenciado na presente
investigação, pois ao comparar o número de consultas durante o pré-natal com o
peso do RN, todas as mulheres que tiveram RN de peso normal afirmaram terem
freqüentado pelo menos 1 consulta de pré-natal, sendo que a maioria realizou mais
de 4 consultas. No entanto, as mulheres que tiveram RNBP foram as que
frequentaram menos consultas de pré-natal. Neste sentido, a importância do pré-
natal foi observada, pois em concordância com o estudo de Uchimura, Szarfacrc e
Uchimura (2001) o número de consultas se apresentou de forma inversamente
proporcional a ocorrência de RBPN.
Corroborando com o estudo de Gama et al. (2001) e Kassar et al. (2005),
no presente estudo, o número de consultas de pré-natal apresentou associação
estatisticamente significativa com o BPN (p<0,05), permanecendo esta associação
altamente significativa estatisticamente, tanto na análise bivariada (p<0,05), quanto
na análise multivariada (p<0,05). Destaca-se, ainda que as mães que realizaram
menos de 7 consultas de pré-natal apresentaram um risco de aproximadamente seis
vezes mais chance de ter RNBP. Segundo Minagawa et al. (2006), o risco relativo
para o BPN é de 2,6 para as mães com até três consultas, em relação às mães com
pelo menos sete consultas. No estudo de Guimarães e Meléndez (2002), a partir da
análise multivariada, o efeito do número de consultas de pré-natal perdeu a
significância estatística com o BPN. Enfim, nos estudos de Lima e Sampaio (2004) e
de Minagawa et al. (2006) não houve associação estatística entre o número de
consultas e o peso do RN (p=0,97 e p>0,05, respectivamente). Para Halpern et al.
(1996), o progresso no atendimento pré-natal está correlacionado com a sua
qualidade, facilidade de acesso e cuidado no atendimento e não no número de
consultas realizadas.
Em relação ao tipo de parto, corroborando com o estudo de Guimarães e
Meléndez (2002), foi observada uma maior prevalência de mães que tiveram RNBP
por meio do parto vaginal, em relação às que tiveram RN de peso normal, apesar
desta diferença não ter sido estatisticamente significativa (p>0,05). Contudo, Ribeiro
e Silva (2000) demonstraram que o aumento no número de partos cesarianos foi um
dos fatores responsáveis pela elevação do BPN no município de Ribeirão Preto.
6.4 Bloco 4: Dados nutricionais maternos
O PN tem sido associado com alguns indicadores do estado nutricional
materno (GUERRA; VON DER HEYDE; MULINARI, 2007). O peso anterior à
gestação e a altura materna são considerados fatores prognósticos do BPN
(MINAGAWA et al., 2006).
Quanto ao peso pré-gestacional e altura materna, observaram-se médias
bastante semelhantes entre as mães com RNBP e as com RN de peso normal.
Segundo o estudo de Minagawa et al. (2006), o peso pré-gestacional e a altura não
se relacionaram com o BPN; pelo contrário, verificou-se que as mães de crianças
com BPN apresentaram peso inicial e altura maiores que as mães de crianças com
peso adequado, porém sem diferença significativa. No entanto, Rocha (1991)
encontrou uma maior frequencia de RNBP entre as mães com peso pré-gestacional
menor que 45Kg em relação àquelas com 70Kg ou mais.
Em relação à altura, Lima e Sampaio (2004) ao relacionar a altura
materna com o PN, encontrou forte associação estatística (p=0,001). Nos estudos de
Franceschini et al. (2003) e Guerra, Von Der Heyde e Mulinari (2007), os RN de
mães com altura igual ou inferior a 1,50m pesavam em média 287g e 295g,
respectivamente a menos que os RN de mães mais altas.
Quanto ao IMC pré-gestacional encontraram-se médias semelhantes
tanto para as puérperas com RNBP, quanto para aquelas com RN de peso normal,
fato semelhante foi encontrado por Minagawa et al. (2006). A classificação do estado
nutricional da mãe antes da gestação, segundo o IMC mostra que mais da metade
das mulheres eram eutróficas, existindo, entretanto um considerável percentual de
mulheres desnutridas no grupo das que tiveram RNBP, o que corrobora com o
estudo de Lima e Sampaio (2004) e Guerra, Von Der Heyde e Mulinari (2007).
Segundo Franceschini et al. (2003), mulheres que iniciaram a gestação desnutridas
geram crianças com médias de PN apresentando diferenças de -60g e -300g,
respectivamente, em relação às mães eutróficas e as com sobrepeso\obesidade,
embora essas diferenças não tenham sido estatisticamente significantes (p=0,122).
Há controvérsias em relação a influencia do IMC pré-gestacional e o PN.
Alguns autores têm encontrado uma relação positiva (HOUSHIAR-RAD et al., 1998;
COLLETTO; SEGRE, 2005; ROCHA et al., 2005). Segundo Ronnenberg et al.
(2003), em um estudo com gestantes chinesas saudáveis, a análise de regressão
indicou que as gestantes que possuíam um menor IMC tiveram RN com peso
significativamente menor que aquelas que possuíam IMC mais elevado. Além disso,
as mulheres com IMC severamente baixo apresentaram duas vezes mais chances
de ter RNBP, em relação às mulheres com IMC normal, pois o deficiente estado
nutricional materno está associado a um reduzido peso da placenta o que pode
limitar a transferência de nutrientes da mãe para o feto (RONNENBERG et al.,
2003).
Porém, corroborando com o presente estudo, outros autores também não
encontraram associação significante entre IMC pré-gestacional e peso do RN
(FURLAN et al., 2003; FRANCESCHINI et al., 2003; GUERRA; VON DER HEYDE;
MULINARI, 2007). Embora não se tenha observado uma associação
estatisticamente significativa entre o IMC pré-gestacional e o PN, é indiscutível a
importância do estado nutricional antes e durante a gestação para a evolução do
RN, sendo necessária a análise conjunta do IMC pré-gestacional com o ganho de
peso total durante a gestação (GUERRA; VON DER HEYDE; MULINARI, 2007), pois
o adequado ganho de peso melhora os efeitos negativos do IMC pré-gestacional
deficiente (RONNENBERG et al., 2003).
O ganho de peso insuficiente, durante a gestação, pode ser o resultado
de um estado nutricional materno comprometido, devido a uma pobre ingestão
energético-protéica associada a uma ingestão deficiente de micronutrientes
(NASCIMENTO, 2003). Diferentemente, da altura e do peso pré-gestacional, o
ganho de peso pode ser controlado durante a assistência pré-natal (GUERRA; VON
DER HEYDE; MULINARI, 2007). Portanto, é neste grupo de variáveis que os
profissionais de saúde podem promover intervenções visando uma diminuição da
prevalência de RNBP.
Em relação ao ganho de peso total, durante a gestação, esta variável que
já foi apontada como fator de risco para o BPN em outros estudos (NASCIMENTO,
2003; MINAGAWA et al., 2006; GUERRA; VON DER HEYDE; MULINARI, 2007),
revelou ser bastante importante para o PN do RN, pois a grande maioria (93%) das
mães que tiveram RNBP apresentou ganho de peso insuficiente. Além disso, as
mulheres que tiveram RNBP apresentaram média de ganho de peso
consideravelmente menor que as mães dos RN de peso normal. Segundo
Nascimento (2003) e Guerra, Von Der Heyde e Mulinari (2007), o ganho de peso
igual ou inferior a 10Kg aumenta em 60% a chance de BPN.
Segundo Nascimento (2003), o controle de ganho de peso durante a
gestação, impedindo um ganho insuficiente, contribui significativamente para a
redução do BPN. Nesta pesquisa, a adequação do ganho de peso apresentou
associação altamente significativa (p<0,001) com o BPN, permanecendo esta
associação significativa, na análise bivariada e multivariada. Assim, no modelo final,
esta variável apresentou-se como fator de risco altamente significativo (p<0,001)
para o BPN, pois as mães com ganho de peso insuficiente apresentaram um risco
de 49 vezes mais chance de ter RNBP.
De acordo com o estudo de Lima e Sampaio (2004) e Minagawa et al.
(2006), as mães de RNBP apresentaram ganho de peso significativamente menor
que as mães de crianças com PN normal (p=0,004 e p<0,05, respectivamente),
associando-se, portanto, o ganho de peso durante a gestação com o PN. No
entanto, nos estudos de Houshiar-Rad et al. (1998) e Franceschini et al. (2003) o
ganho de peso não apresentou associação significativa com o BPN (p=0,222 e
p=0,137, respectivamente).
6.5 Bloco 5: Características do RN
Como vimos o PN é considerado um dos fatores mais importantes na
determinação da sobrevivência infantil. A média de PN encontrada na amostra deste
estudo (3.096,4 566,7g) foi próxima a encontrada em um estudo recente realizado
com RN de uma comunidade pobre, no Japão (3.074,4 337,5g para RN do sexo
masculino e 2.949,8 328,2g para RN do sexo feminino) (WATANABE et al., 2008).
Médias um pouco superiores foram encontradas nos estudos nacionais (realizados
em São Paulo e Minas Gerais) de Costa e Gotlieb (1998), Guimarães e Meléndez
(2002) e Nascimento (2003) com médias de 3.184 523g, 3.190 560g e 3.214 532g,
respectivamente.
Ao investigar a ocorrência do baixo peso em RN de acordo com o sexo do
bebê, verificou-se uma pequena predominância no sexo feminino, fato semelhante
também pode ser observado em outros estudos (COSTA; GOTLIEB,1998;
GUIMARÃES; MELÉNDEZ, 2002; NASCIMENTO, 2003). Segundo Costa e Gotlieb
(1998), RN do sexo masculino tendem a apresentarem médias de peso superiores
as do sexo feminino, o que corrobora com os dados obtidos no presente estudo, no
qual houve uma leve prevalência de RN do sexo feminino no grupo dos RNBP. No
entanto, os mesmos autores encontraram associação estatisticamente significante
(p=0,012) entre sexo e BPN (COSTA; GOTLIEB, 1998), o que não foi constatado
neste estudo (p=0,60). Nos estudos de Nascimento (2003) e Watanabe et al. (2008)
também foram observadas associações estatisticamente significantes entre o sexo
do RN e o BPN (p<0,001 e p<0,03, respectivamente). De modo oposto, no estudo de
Houshiar-Rad et al. (1998) e Guimarães e Meléndez (2002) a associação não foi
estatisticamente significativa (p>0,05 e p=0,066, respectivamente).
Quanto à IG, são diferenciados dois tipos de nascido vivo com baixo
peso: os pré-termo e os a termo. A duração da gestação está fortemente associada
com o BPN, pois RN prematuros apresentam um risco de nascer com BP
aproximadamente 16 vezes maior que os RN a termo (GUIMARÃES; MELÉNDEZ,
2002). Como critério de exclusão desta pesquisa não foi estudado os RN
prematuros, pois segundo os estudos de Costa e Gotlieb (1998) e Gama et al.
(2001) a ocorrência do BPN é fortemente determinada pela prematuridade causando
deficiência no crescimento fetal (GAMA et al., 2001).
Observou-se que os RNBP apresentaram IG média inferior a dos RN de
peso normal, destacando a associação estatisticamente significativa (p=0,003) da IG
com o BPN. O mesmo pode ser observado (p<0,001) em Costa e Gotlieb (1998). Na
análise bivariada a IG de 37 a 40 semanas apresentou associação estatisticamente
significativa (p=0,01) com o BPN, porém a partir da análise multivariada a IG perdeu
a significância estatística (p=0,17), possivelmente por ser uma variável colinear ao
número de consultas de pré-natal.
Em alguns casos, mesmo nascendo a termo, o RN pode apresentar baixo
peso, por não ter crescido adequadamente dentro do útero, devido à desnutrição
fetal ou ao retardo de crescimento intra-uterino (COSTA; GOTLIEB, 1998), sendo
neste caso, considerado pequenos para idade gestacional (PIG). Guimarães e
Meléndez (2002) também encontraram um elevado percentual de RNBP a termo,
dentre os 276 neonatos nascidos com baixo peso 208 (75,6%) tinham IG acima de
37 semanas.
Segundo a relação PN/IG, o estudo de Costa e Gotlieb (1998) corroborou
com esta pesquisa, pois também encontrou uma maior proporção de PIG entre os
RNBP. No entanto, por ser dependente da IG optou-se por não incluir esta relação
(PN / IG) nas demais análises estatísticas.
Assim, mais do que mostrar diferenças significativas entre os valores das
variáveis no grupo dos RNBP e os de peso normal, pretendeu-se, a partir deste
estudo, verificar quais os determinantes mais comuns desse evento indesejável em
uma população, a fim de refletir sobre as condutas mais viáveis para controlá-lo e,
dessa forma, minimizá-lo ao máximo.
7. CONCLUSÕES
O presente estudo objetivou analisar os fatores de risco para o BPN, em
uma maternidade de referência, em Fortaleza, Ceará, segundo variáveis
relacionadas às características da mãe, da gestação e do RN. A partir desta análise,
o estudo permitiu que se chegasse às seguintes conclusões:
A maioria dos RNBP caracterizou-se por: ser do sexo feminino, ter idade
gestacional de 37 a 40 semanas e ser pequenos para a idade gestacional;
O grupo dos RN de peso normal caracterizou-se por ser a maioria: do sexo
masculino, ter idade gestacional de 37 a 40 semanas e ser adequados para a
idade gestacional;
O grupo das puérperas que tiveram RNBP foi constituído em sua maioria por
mulheres: jovens, da raça não branca, vivendo sem companheiro, com baixa
escolaridade, sem emprego, com renda familiar menor que dois salários
mínimos e moradoras da capital;
O grupo das puérperas que tiveram RN de peso normal foi constituído em sua
maioria por mulheres: jovens, da raça não branca, vivendo com companheiro,
com nível de escolaridade intermediário, com emprego, com renda familiar
entre dois e três salários mínimos e moradores da capital;
A maioria das puérperas apresentou estado nutricional pré-gravídico
adequado, no entanto a média de ganho de peso durante a gestação foi bem
maior no grupo das puérperas que tiveram RN de peso normal em relação as
que tiveram RNBP;
As puérperas que tiveram RNBP apresentaram médias de consumo alimentar
habitual de calorias, macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) e
micronutrientes (vitaminas e minerais) inferiores às médias de consumo das
puérperas que tiveram RN de peso normal;
No teste de associação e na análise bivariada, as variáveis que apresentaram
associação estatisticamente significante com o BPN foram: idade gestacional,
escolaridade, renda familiar, número de consultas de pré-natal, ganho de
peso gestacional, consumo de bebida alcoólica e hábito de fumar;
Na análise multivariada, as variáveis que continuaram apresentando
associação estatística significante com o BPN e que foram incluídas no
modelo final foram: renda familiar, número de consultas de pré-natal, ganho
de peso gestacional e consumo de bebida alcoólica.
Este estudo permitiu inferir que os fatores que influenciaram na ocorrência
do BPN podem ser prevenidos através da adoção de políticas de saúde que
proponham melhorias no atendimento às gestantes no pré-natal. O auto-cuidado e a
consciência de que é preciso manter-se em acompanhamento médico durante o
período gestacional é fundamental e se configuram como medidas preventivas, que
podem ser alcançadas elevando-se o nível econômico, educacional e cultural da
população.
No âmbito de cuidados durante o período gestacional, destaca-se a
prática da humanização na saúde. Uma relação de confiança entre a gestante, a
família e os profissionais envolvidos nos cuidados com a gestação é essencial para
a continuidade das consultas pré-natais, bem com para seguir com as
recomendações durante esse momento da vida.
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
ANEXO 1
Curvas de Battaglia & Lubchenco (1967)
ANEXO 2
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
APÊNDICES
APÊNDICE 1 FORMULÁRIO PARA COLETA DOS DADOS Nº do Questionário:_______
Fatores sócio-demográficos e sócio-econômicos
Qual a sua idade?
Em sua opinião, qual a sua cor/raça?
( ) Branca
( ) Parda/morena/cabocla
( ) Preta/Negra/mulata
( ) Indígena
( ) Amarela/Oriental
Qual o seu estado civil atual?
( ) Solteira
( ) Casada
( ) Divorciada/Separada
( ) Viúva
Você frequentou a escola? Se sim, quantos anos você freqüentou a escola?
( ) Não
( ) Sim
Você trabalha? Se sim, qual a sua profissão?
( ) Não
( ) Sim
Qual a renda familiar total (em reais)? R$___________________
Qual o seu local de moradia? ( ) Capital
( ) Interior
Avaliação Nutricional
Qual o seu Peso Habitual antes de engravidar?
Qual a sua altura?
IMC Pré-Gestacional
Qual o seu Peso Atual (ao final da gestação)?
Ganho de peso durante a gestação
Fatores Gestacionais
Você realizou pré-natal? ( ) Não
( ) Sim
Se sim, qual o número de consultas pré-natais?
Você já engravidou antes? Se sim, quantas vezes já engravidou? E qual a data do último parto?
( ) Não
( ) Sim
Qual foi o tipo de parto desse filho?
Fatores Relacionados ao Recém-Nascido
Qual o sexo do bebê? ( ) Masculino
( ) Feminino
Qual foi o peso ao nascer do bebê?
Você realizou o parto com quantas semanas de gestação?
Relação do peso ao nascer com a idade gestacional
APÊNDICE 2
Questionário de Frequência do Consumo Alimentar (QFCA)
Leite e Derivados
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Coalhada Iogurte Leite em pó integral Leite desnatado/semidesnat.
Leite pasteurizado Queijo coalho Queijo prato Queijo mussarela
Frutas
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Abacate Abacaxi Acerola Ata Banana Cajá Caju Goiaba Laranja Limão Maçã Mamão Manga Maracujá Melancia Melão Murici
Hortaliças
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Alface Batata doce Batata inglesa Beterraba Cebola Cenoura Chuchu Jerimum Macaxeira Maxixe Pimentão
Quiabo Repolho Tomate
Carnes e Ovos
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Camarão Caranguejo Carne de carneiro Carne de gado Carne de porco Carne de sol Carne enlatada Fígado Frango Lingüiça Ovos Panelada Peixe Salame Salsicha Sardinha enlatada
Cereais e
Leguminosas
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Arroz Biscoito recheado Bolacha cream cracker Bolacha salgada Cuscuz Farinha de mandioca Feijão Macarrão Milho Pão Pão doce Pipoca Pizza Tapioca Torrada
Açúcares e doces
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Açúcar Adoçante artificial Bolo Caldo de cana Doce Pudim
Rapadura Sorvete
Óleos e Gorduras
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Banha de porco Manteiga Margarina Toucinho
Miscelânea
Qde./Porção
Porção Diária
Frequência
Diária Semanal Mensal Raro/ Nunca
Batata frita industrial Café Catchup Maionese Pastéis Pó para refresco Refrigerante Salgadinhos
1. Existe algum outro alimento que não foi citado nessa lista que faz parte do seu
hábito alimentar, ou seja, que você consome frequentemente? (caso afirmativo, diga
a frequência e a quantidade ou porção)
2. Quais refeições você faz por dia?
( ) café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço
( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia
3. Você tomou ou toma algum tipo de bebida alcoólica?
( ) Não
( ) Sim
Qual o tipo?
Freqüência?
Quantidade?
4. Você fuma?
( ) Não
( ) Sim
Quantidade?
Há quanto tempo?
APÊNDICE 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos desenvolvendo uma pesquisa para analisar a influência de fatores nutricionais maternos sobre a ocorrência do baixo peso ao nascer, em recém nascidos de uma maternidade de referência da cidade de Fortaleza, Ceará. Assim, convidamos você a participar desta pesquisa, para isso deverá responder a algumas perguntas sobre: idade, estado civil, escolaridade, profissão, renda mensal, local de moradia, peso pré-gestacional, peso recente anterior ao parto, altura, realização de pré-natal, número de consultas pré-natais, número de gestações anteriores, tipo de parto, peso, sexo do recém-nascido, consumo alimentar habitual, hábito de fumar e de ingerir bebida alcoólica. Caso aceite participar, você responderá a estas perguntas no próprio hospital. As perguntas serão feitas no mesmo dia, pela própria pesquisadora. O tempo médio para responder as perguntas é de aproximadamente 40 minutos. Se aceitar participar da pesquisa, você estará contribuindo para descobrirmos os principais fatores nutricionais que interferem no peso ao nascer do recém-nascido, o que será importante para se estabelecer medidas de saúde para uma intervenção precoce e adequada, fundamental para minimizar, ou até mesmo, evitar os efeitos de tais fatores, prevenindo, assim o nascimento de recém-nascidos de baixo peso. Sua participação é voluntária, de forma que você não receberá remuneração nem gastará nenhum dinheiro por causa desta participação. Todas as informações que fornecer serão guardadas em segredo e utilizadas apenas para a pesquisa, sendo que seu nome em momento algum vai aparecer. Você tem a liberdade para continuar ou se recusar em qualquer momento a participar da pesquisa. O seu atendimento de saúde nesse hospital não será em momento algum afetado por sua recusa. Eu, _____________________________________________________, concordo em participar deste estudo e estou totalmente esclarecido (a) de todos os riscos e benefícios que poderão surgir a partir desta pesquisa, uma vez que tive em mãos este documento e a oportunidade de lê-lo (este documento será emitido em duas vias, uma ficando com o participante e a outra com a pesquisadora). Se necessário poderá entrar em contato com a coordenadora da pesquisa: Rafaella Maria Monteiro Sampaio – fone: (85) 8803.3343. Assinatura: ________________________________________________________ Nome completo: ____________________________________________________ Data: ____/_____/_____
