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Kamila Rafaela Alves Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências Programa de Ciências Médicas Área de Concentração: Educação e Saúde Orientadora: Prof ra D ra Isabela Judith Martins Benseñor São Paulo 2015

Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

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Page 1: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

Kamila Rafaela Alves

Fatores de risco sociodemográficos e clínicos

associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal

de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências Programa de Ciências Médicas Área de Concentração: Educação e Saúde Orientadora: Profra Dra Isabela Judith Martins Benseñor

São Paulo

2015

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Kamila Rafaela Alves

Fatores de risco sociodemográficos e clínicos

associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal

de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências Programa de Ciências Médicas Área de Concentração: Educação e Saúde Orientadora: Profra Dra Isabela Judith Martins Benseñor

(versão original)

São Paulo

2015

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Dedicatória

Aos meus pais e minha família.

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Agradecimentos

`A Profra Dra Isabela Judith Martins Benseñor, por ter aceitado o desafio de ser

minha orientadora, pelos ensinamentos, contribuições e suporte durante o

caminho.

Ao Dr. Roberto Marini, por me apresentar e incentivar a pesquisa clínica.

Aos membros da banca de qualificação, Profra Dra Alessandra Goulart, Prof. Dr.

José Pinhata Otoch e Prof. Dr. Rodrigo Diaz Olmos pelas contribuições desta

dissertação.

`A Equipe do ELSA-Brasil, Angelita Souza, Roberta Melo e Cibele Soares pela

ajuda em diversos aspectos da dissertação.

Aos companheiros Carlos Treff, Ludmila Naud e Herbert Castro pelos

momentos compartilhados.

A todos os voluntários do ELSA- Brasil.

Aos meus pais e minhas irmãs, por toda compreensão, apoio, incentivo nesta

caminhada.

Ao Tiago, pelo suporte.

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Normalização adotada

Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Commitee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria

F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria

Vilhena. 3º ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.

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Sumário

Lista de abreviaturas

Lista de símbolos

Lista de siglas

Lista de tabelas

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 17

1.1 DOENÇA BILIAR CALCULOSA ....................................................................... 17

1.2 Fatores de risco para litíase biliar .......................................................... 19

1.3 Diagnóstico ............................................................................................ 26

1.4 Epidemiologia ......................................................................................... 27

1.5 A história da colecistectomia .................................................................. 30

1.6 Colecistectomia no mundo e no Brasil ................................................... 30

2 HIPÓTESE DO ESTUDO .............................................................................. 32

3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................ 33

4 OBJETIVOS .................................................................................................. 34

4.1 GERAL ..................................................................................................... 34

4.2 Específicos ............................................................................................. 34

5 CASUÍSTICA E MÉTODOS .......................................................................... 35

6 COLETA DE DADOS .................................................................................... 37

7 INSTRUMENTO ............................................................................................ 39

7.1 QUESTIONÁRIO ......................................................................................... 39

7.1.1 Características sociodemográficas ............................................... 39

7.2 Medidas antropométricas e de pressão arterial ..................................... 40

7.2.1 AFERIÇÃO DO PESO ......................................................................... 40

7.2.2 AFERIÇÃO DE ALTURA ...................................................................... 40

7.2.3 CÁLCULO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ......................................... 40

7.2.4 CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA .......................................................... 41

7.2.5 MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL......................................................... 42

7.3 Exames laboratoriais .............................................................................. 42

7.4 Ultrassonografia do fígado ..................................................................... 44

7.5 Avaliação psiquiátrica ............................................................................ 46

7.6 Avaliação sobre a realização de atividade física .................................... 46

7.7 Entrevista telefônica ............................................................................... 47

Page 8: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

7.8 Revisão de prontuário ............................................................................ 47

7.8.1 DADOS COLETADOS DO PRONTUÁRIO ................................................ 49

8 VARIÁVEIS ANALISADAS NO ESTUDO .................................................... 50

8.1 Variável dependente .............................................................................. 50

8.2 Variáveis independentes ........................................................................ 50

9 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................ 53

10 QUESTÕES ÉTICAS .................................................................................. 54

11 RESULTADOS ............................................................................................ 55

12 DISCUSSÃO ............................................................................................... 77

13 CONCLUSÕES ........................................................................................... 95

14 ANEXOS .................................................................................................... 97

14.1 ANEXO A ................................................................................................ 97

14.2 Anexo B .............................................................................................. 100

15 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 101

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LISTA DE ABREVIATURAS

Dr. Doutor

Dra Doutora

Ed. Edição

Et al. E outros

Prof. Professor

Profra Professora

V. Volume

LISTA DE SÍMBOLOS

% Percentual

< Menor

> Maior

≤ Menor ou igual a

≥ Maior ou igual a

cm Centímetro

dl Decilitro

Hg Mercúrio

Kg Quilograma

kg/m2 Quilograma por metro quadrado

mg Miligrama

ml Mililitro

mm Milímetro

N Número absoluto

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LISTA DE SIGLAS

CIS-R Clinical Interview Schedule-Revised

CT Colesterol total

GREPCO The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiases

HDL High density lipoprotein (lipoproteína de alta densidade)

IC Intervalo de confiança

IMC Índice de massa corpórea

IPAQ International Physical Activity Questionnaire

LDL Low density lipoprotein (lipoproteina de baixa densidade)

NHANES I National Health and Nutrition Exam Survey I

NHANES III National Health and Nutrition Exam Survey III

OMS Organização Mundial da Saúde

OR Odds ratio (razão de chances)

Projeto ELSA Estudo longitudinal da Saúde do Adulto

RR Risco relativo

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características sociodemográficas da amostra de acordo com a

história de colecistectomia antes da linha de base do estudo......57

Tabela 2 Características clínicas da amostra de acordo com a história de

colecistectomia antes da linha de base do estudo.......................58

Tabela 3 Características clínicas das mulheres de acordo com a história de

colecistectomia antes da linha de base do estudo.......................59

Tabela 4 Regressão logística mostrando os fatores sociodemográficos

associados à colecistectomia antes da linha de base

apresentados sem ajuste, ajustados por idade e sexo e com

ajuste multivariado........................................................................60

Tabela 5 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à

colecistectomia antes da linha de base apresentados sem ajuste,

ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.................61

Tabela 6 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à

colecistectomia nas mulheres antes da linha de base do estudo

apresentados sem ajuste, ajustado por idade e com ajuste

multivariado..................................................................................62

Tabela 7 Características sociodemográficas da amostra de acordo com a

presença de colecistectomia durante os 2 anos de seguimento

após a linha de base do estudo (excluídos os participantes

submetidos a colecistectomia antes da linha de base)................63

Tabela 8 Características clínicas da amostra de acordo com a presença de

colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de

base do estudo (excluídos os participantes submetidos à

colecistectomia antes da linha de base).......................................64

Tabela 9 Características clínicas das mulheres de acordo com a presença

de colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha

de base do estudo (excluídas as participantes submetidas à

colecistectomia antes da linha de base).......................................65

Tabela 10 Tipo de colecistectomia de acordo com sexo...............................66

Tabela 11 Regressão logística mostrando os fatores associados à

colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de

base do estudo (excluídos os participantes submetidos à

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colecistectomia antes da linha de base) apresentados sem ajuste

e ajustados por idade e sexo........................................................67

Tabela 12 Regressão logística mostrando os fatores associados à

colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de

base do estudo (excluídos os participantes submetidos à

colecistectomia antes da linha de base) apresentados sem ajuste,

ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.................68

Tabela 13 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à

colecistectomia nas mulheres durante os dois anos de seguimento

do estudo apresentados sem ajuste, ajustado por idade e com

ajuste multivariado (excluídas as participantes submetidas à

colecistectomia antes da linha de base).......................................69

Tabela 14 Características sociodemográficas da amostra juntando

participantes que foram submetidos à colecistectomia antes da

linha de base e nos dois primeiros anos de seguimento do estudo

no mesmo grupo e comparando com participantes que nunca

foram submetidos à colecistectomia.............................................71

Tabela 15 Características clínicas da amostra juntando participantes que

foram submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nos

dois primeiros anos de seguimento do estudo no mesmo grupo e

comparando com participantes que nunca foram submetidos à

colecistectomia.............................................................................72

Tabela 16 - Características clínicas das mulheres juntando participantes que

foram submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nos

dois primeiros anos de seguimento do estudo no mesmo grupo e

comparando com participantes que nunca foram submetidos à

colecistectomia.............................................................................73

Tabela 17 Regressão logística mostrando os fatores associados a

colecistectomia juntando participantes que foram submetidos à

colecistectomia antes da linha de base e nos dois primeiros anos

de seguimento do estudo no mesmo grupo apresentados sem

ajuste, ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.....74

Tabela 18 Regressão logística mostrando os fatores associados a

colecistectomia juntando participantes que foram submetidos à

colecistectomia antes da linha de base e nos dois primeiros anos

de seguimento do estudo no mesmo grupo apresentados sem

ajuste, ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.....75

Page 13: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

Tabela 19 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à

colecistectomia nas mulheres antes do início do estudo e após 2

anos de seguimento do estudo apresentados sem ajuste, ajustado

por idade e com ajuste multivariado.............................................76

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RESUMO

Alves KR. Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2015.

Contexto e objetivo: Avaliar a frequência de colecistectomia e fatores de risco sociodemográficos e clínicos usando os dados da linha de base e também dos dois primeiros anos de seguimento do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). Delineamento e cenário: Estudo transversal que incluiu somente os participantes do Centro de Pesquisa de São Paulo. Métodos: Avaliou-se a prevalência de colecistectomia na linha de base e fatores de risco associados assim como a frequência de colecistectomia nos dois primeiros anos do seguimento e os fatores associados. Utilizou-se uma regressão logística (RC) e intervalo de confiança a 95% (IC 95%) sem ajuste, ajustada por idade e sexo e com ajuste multivariado pelos fatores de confusão. Resultados: Dos 5061 participantes de São Paulo, 4716 com informação sobre colecistectomia prévia na linha de base foram incluídos no estudo. A prevalência de colecistectomia na linha de base foi de 2,8% (132/4716=2,8%: 3,6% em mulheres; 1,8% em homens). Nos primeiros 2 anos de seguimento, 56 participantes foram submetidos à colecistectomia (56/4584=1,2%: 1,7% para mulheres e 0,6% para homens). A prevalência ao longo da vida de colecistectomia foi de 4,0% (188/4716=4,0%: 5,3% em mulheres; 2,4% em homens). A maior parte dos procedimentos foi laparoscópica e realizados de forma eletiva nas mulheres e como emergência nos homens, mas as diferenças não foram estatisticamente significativas. Os fatores de risco associados à cirurgia após a linha de base foram: sexo feminino (RC, 2,85; IC 95%, 1,53-5,32), raça indígena (RC, 2,1; IC 95%, 2,28-15,85) e índice de massa corpórea elevado (IMC) (RC, 1,10; IC 95%, 1,01-1,19); na da linha de base foram: idade (RC, 1,04; IC 95%, 1,02-1,06), sexo feminino (RC, 2,00; IC 95%, 1,33-3,00), raça asiática (RC, 0,12; IC 95%, 0,02-0,88), diabetes (RC, 1,99; IC 95%, 1,32-3,00), tabagismo (ex-fumantes) (RC, 1,64; IC 95%, 1,10-2,44) e cirurgia bariátrica (RC, 5,73; IC 95%, 1,41-23,34); e para prevalência ao longo da vida: idade (RC, 1,03; IC 95%, 1,02-1,05), sexo feminino (RC, 2,35; IC 95%, 1,65-3,33), raça asiática (RC 0,09; IC 95%, 0,01-0,65), diabetes (RC, 1,92; IC 95%, 1,34-2,76) e cirurgia bariátrica (RC, 5,37; IC 95%, 1,53-18,82). Não houve associação com gravidez prévia, paridade ou idade fértil em nenhum dos grupos avaliados. Conclusão: A prevalência de colecistectomia na linha de base e a frequência de colecistectomia nos primeiros 2 anos do seguimento foi baixa. Sexo feminino e IMC elevado permaneceram como fatores de risco associados, mas outros fatores de risco como gravidez prévia, paridade e idade fértil perderam significância. Novos fatores de risco como cirurgia bariátrica e raça indígena no Brasil ganharam importância recentemente. O uso de cirurgia laparoscópica foi o procedimento mais comum em concordância com dados previamente publicados em outros lugares do mundo.

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Descritores: colecistectomia; fatores de risco; obesidade; epidemiologia; dislipidemia; índice de massa corporal; estudos longitudinais; Brasil.

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ABSTRACT

Alves KR. Socio-demographic and clinical risk factors associated to cholecystectomy in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) [Dissertação]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2015.

Context and objective: To evaluate the frequency of cholecystectomy and associated sociodemographic and clinical characteristics using data from the baseline and the first two years of follow-up of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Design and setting: Cross-sectional study using baseline data from the participants of the São Paulo Research Center. Methods: We evaluated prevalence of cholecystectomy at baseline and associated factors as well as the frequency of cholecystectomy in the first 2 years of follow-up and associated factors. A multivariate regression analyses was presented (Odds Ratio (OR); 95% Confidence Interval (95% CI)) crude, age and sex adjusted and multivariate adjusted for several confounders. Results: Of the 5061 participants in São Paulo, 4716 with information about cholecystectomy were included. Prevalence of cholecystectomy at baseline was 2.8% (132/4716= 2.8%: 3.6% in women; 1.8% in men). In the first 2 years of follow-up 56 participants underwent surgery (56/4584=1.2%: 1.7% for women and 0.6% for men). Lifetime prevalence of cholecystectomy 4.0% (188/4716=4.9%; 5.3% in women; 2.4% in men). Most of the procedures were laparoscopic and performed as an elective procedure for women and as an emergency for men, but the differences were not significant. Associated risk factors for surgery after baseline: to be woman (OR, 2.85; 95% CI, 1.53-5.32), native race (OR, 2.1; 95% CI, 2.28-15.85) and body-mass index (BMI) (OR, 1.10; 95% CI, 1.01-1.19); before the baseline were age (OR, 1.04; 95% CI, 1.02-1, 06), female gender (OR, 2.00; 95% CI, 1.33-3.00), asians (RC, 0.12; 95% CI, 0.02-0.88), diabetes (OR, 1.99; 95% CI, 1.32-3.00), smoking (ex-smokers) (OR, 1.64; 95% CI, 1.10-2.44) and bariatric surgery (OR, 5.73; 95% CI, 1.41-23.34); and for lifetime surgery: age (OR, 1.03; 95% CI, 1.02-1.05), female gender (RC, 2.35; IC 95%, 1.65-3.33), asians (RC 0,09; IC 95%, 0,01-0,65), diabetes (OR, 1.92; 95% CI, 1.34-2.76) and previous bariatric surgery (OR, 5.37; 95% CI, 1.53-18.82). There was no association with previous pregnancy, parity or fertile age in any group assessed. Conclusion: The prevalence of cholecystectomy was lower than most of the previously published studies. Prevalence of cholecystectomy at baseline and frequency of cholecystectomy in the 2-year follow-up was low. Female sex and a high BMI remained as associated risk factors to cholecystectomy, but other risk factors as previous pregnancy, parity, and fertile age lost significance. New risk factors as bariatric surgery and native race in Brazil gain importance in recent years. The use of laparoscopic surgery as the most common are in accord with previous data worldwide.

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Descriptors: cholecystectomy; risk factors; obesity; epidemiology; dyslipidemias; body mass index; longitudinal studies; Brazil.

Page 18: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

17

1 INTRODUÇÃO

1.1 Doença biliar calculosa

A bile é uma substância heterogênea composta de colesterol, sais biliares,

lecitina, pigmentos, íons inorgânicos, bilirrubina conjugada, água e eletrólitos.

Sais biliares, colesterol e a lecitina correspondem a 80% da composição da bile

(Strazzabosco et al., 2005). A bile facilita a absorção intestinal de lipídeos e

vitaminas e representa a rota de excreção de bilirrubina e colesterol. Em

condições normais o fígado excreta diariamente de 500 a 1000 ml/dia de bile

(Chari & Shah, 2010).

A presença de cálculos ou pedras na vesícula é chamada de colelitíase biliar.

Os cálculos se formam habitualmente na vesícula biliar a partir dos

componentes sólidos da bile e variam em tamanho, formato e composição.

Existem dois tipos principais de cálculos biliares: os formados por pigmentos,

que podem ser pretos ou marrons e correspondem a 20 a 30% dos cálculos

vesiculares (Wittenburg, 2010) e os constituídos pelo colesterol que são mais

comuns, correspondendo a 70 - 80% dos cálculos (Wittenburg, 2010; Knab et

al., 2014).

Cálculos biliares de pigmentos marrons estão associados à hipomotilidade

biliar, infecção bacteriana e parasitose da vesícula biliar que são mais comuns

Page 19: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

18

no leste da Ásia (Stinton & Shaffer, 2012). Já os cálculos biliares pretos são

compostos por bilirrubinato de cálcio e glicoproteínas de mucina, (Shaffer,

2006) e correspondem a 2% de todos os cálculos biliares. Eles estão

associados com doença hepática crônica e a presença de hemólise (Lammert

& Miguel, 2008).

A formação de cálculos biliares de colesterol tem sido ilustrada desde a década

de 1960, com variações do triângulo de Admirand, que é um diagrama de

equilíbrio de sais biliares, colesterol e lecitina. A supersaturação de colesterol,

a diminuição da quantidade de sais biliares ou lecitina, ou uma combinação

destes fatores promove a formação de cálculos biliares (Johnson, 2001).

A patogênese dos cálculos biliares de colesterol depende de múltiplos fatores e

envolve supersaturação de colesterol na bile, nucleação de cristais,

hipomotilidade, absorção e secreção da vesícula biliar (O´Connell & Brasel,

2014). A nucleação refere-se ao processo no qual são formados e aglomerados

de cristais sólidos de monohidrato de colesterol. À medida que a bile é

concentrada no interior da vesícula biliar, ocorre uma transferência de

fosfolipídios e colesterol das vesículas para as micelas. Estas vesículas ricas

em colesterol agregam-se para formar grandes vesículas multilamelares que

então precipitam cristais de monohidrato de colesterol. Glicoproteínas

mucinosas, imunoglobulinas e transferrina são fatores pró-nucleação que

aceleram a precipitação de colesterol na bile (Chari & Shah, 2010).

Page 20: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

19

Além disso, a hipomotilidade da vesícula biliar leva à estase, que aumenta o

tempo de permanência da bile no interior da vesícula biliar, permitindo o

crescimento excessivo de cristais (Jureindini et al., 2008).

1.2 Fatores de risco para litíase biliar

O desenvolvimento de colelitíase é multifatorial. Os fatores de risco não

modificáveis são idade, sexo, etnia e fatores genéticos. Os modificáveis

incluem dieta, obesidade, perda rápida de peso, sedentarismo e uso de certos

medicamentos (Shaffer, 2006).

Idade

O risco de desenvolvimento de cálculos biliares aumenta significativamente

com o avançar da idade. Depois de 40 anos de idade a frequência de litíase

biliar é de 4 a 10 vezes mais elevada (Stinton & Shaffer, 2012), devido ao

aumento da saturação de colesterol biliar e à hipomotilidade intestinal

(Donovan, 1999) comparada a frequência de litíase em indivíduos com menos

de 40 anos. O tipo de cálculo também varia com a idade, inicialmente sendo

composto predominantemente de colesterol, e depois por pigmento preto. O

cálculo preto está associado a doenças hemolíticas, cirrose, uso de nutrição

parenteral total, ressecção do íleo e em pacientes idosos (Shaffer, 2005).

Page 21: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

20

Etnia

Estudos de necropsia e estudos populacionais demonstraram claramente a

existência de diferenças raciais no desenvolvimento da coletlitíase que não

pode ser completamente explicada por fatores ambientais. A tribo Pima do

Arizona tem a maior prevalência de cálculos biliares no mundo: mais de 70%

das mulheres com idade acima de 25 anos apresentam cálculos biliares ou

antecedente de colecistectomia. Altas taxas de prevalência de cálculos biliares

também foram relatadas em outras tribos indígenas norte-americanas,

incluindo as Chippewas, Navajo, Micmacs e Cree-Ojibwas (La Mont et al.,

1984).

Everhart et al., (1999) ao utilizar os dados do estudo National Health and

Nutrition Exam Survey (NHANESIII) observou a prevalência de litíase biliar

similar em americanos de origem mexicana do sexo masculino (8,9%) e

homens brancos não hispânicos (8,6%), sendo ambas as prevalências maiores

do que em homens negros não hispânicos (5,3%). Entre as mulheres, a

prevalência foi maior para as americanas de origem mexicana (26,7%), seguida

de brancas não hispânicas (16,6%) e negras não hispânicas (13,9%) (Everhart

et al., 1999).

Page 22: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

21

Fatores genéticos

Estudos familiares mostraram que as pessoas com parentes de primeiro grau

com história de cálculos biliares são de 2 a 4 vezes mais propensos a

desenvolver cálculos biliares em comparação com pessoas sem antecedente

familiar de colelitíase (Gilat et al., 1983; Sarin et al., 1995). O estudo realizado

em gêmeos suecos, publicado em 2005, incluiu 43.141 pares de gêmeos

monozigóticos e dizigóticos. O estudo revelou taxas significativamente maiores

de litíase biliar em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos

dizigóticos, especialmente no grupo mais jovem. Os pesquisadores verificaram

que o efeito genético é responsável por 25% de litíase biliar nos gêmeos

(Katsika et al., 2005). Nakeeb et al. (2002), avaliaram 358 famílias do centro-

Oeste americano e sugerem que os fatores genéticos são responsáveis por,

pelo menos, 30% dos cálculos biliares sintomáticos. Estes estudos mostraram

que, embora membros da família compartilhem exposições ambientais comuns,

incluindo hábitos alimentares, a predisposição genética é um fator de risco

importante para o desenvolvimento de litíase biliar.

Sexo, paridade e contraceptivos

Em todas as populações, independente da prevalência global de cálculos

biliares, mulheres durante seus anos férteis são quase duas vezes mais

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propensas que os homens a desenvolverem colelitíase (Valdiveso et al., 1993;

O´Connell & Brasel, 2014; Shaffer, 2006). A variação na incidência em

mulheres se deve a fatores de risco como idade próxima aos 40 anos,

fertilidade, presença de obesidade e número de gestações, seguindo a máxima

dos quatro F, expressão derivada das palavras em inglês forty, female, fat,

fertile (Horn, 1956; Shaffer, 2006; Donovan, 1999).

Essa preponderância persiste, em menor escala no período pós-menopausa e

a diferença entre os sexos diminui com o aumento da idade (Trotman et al.,

1975; Shaffer, 2005). O aumento dos níveis do hormônio estrogênio, em

consequência de gravidez ou de terapia de reposição hormonal, ou o uso de

combinados incluindo estrogênio e progesterona para contracepção podem

aumentar a secreção de colesterol e diminuir a secreção de sais biliares,

enquanto a progesterona age na redução do movimento da vesícula biliar

resultando na formação de cálculos biliares. (Valdiveso et al., 1993; O´Connell

& Brasel, 2014; Etminam et al., 2011; Maringhini et al.,1993).

Fatores dietéticos

Estudos epidemiológicos têm identificado que as dietas ricas em carboidratos

refinados, em triglicerídeos, e com baixo teor de fibras estão associadas com o

desenvolvimento de cálculos biliares. As dietas ricas em proteínas e fibras têm

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o efeito oposto, protegendo contra o desenvolvimento de cálculos biliares

(Kritchevsky & Dlurfeld, 1983; Attili et al., 1998). O consumo de fibra alimentar

acelera o tempo de trânsito intestinal, levando a uma diminuição na formação

dos ácidos biliares secundários. Como os ácidos biliares secundários estão

associados a um aumento do índice de saturação de colesterol na bile, o

aumento do consumo de fibras alimentares previne o desenvolvimento de

cálculos biliares (Yhoo & Lee, 2009).

O papel de outros fatores dietéticos ainda é pouco claro com dados conflitantes

no que diz respeito ao consumo de bebidas alcoólicas e café. Em relação ao

consumo de bebida alcoólica algumas pesquisas mostram efeito protetor (La

Vecchia et al., 1994; Kono et al., 2002) enquanto outras mostram associação

com a formação de cálculos biliares (Singh et al., 2001;Timmer A et al., 2000).

Um estudo realizado em homens japoneses mostrou efeito protetor do

consumo de café sobre o risco de cálculos biliares (Ishizuka et al., 2003), mas

outros estudos não confirmaram essa relação (Leitzmann et al., 2002).

A nutrição parenteral total é um fator de risco conhecido para o

desenvolvimento de litíase biliar, pois há uma correlação forte entre a perda do

estímulo entérico e a redução da contração da vesícula biliar que leva à estase.

Estudo demonstrou que após quatro semanas de nutrição parenteral total, 50%

dos pacientes desenvolveram lama biliar, que evoluiu para 100% de litíase em

6 semanas (Messing et al., 1983).

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Obesidade e distribuição de gordura corporal

A obesidade é um importante fator de risco para a calculose biliar, sendo mais

importante nas mulheres do que nos homens, (Shaffer, 2006; Trotman et al.,

1975) particularmente em relação à obesidade abdominal (Erlinger, 2000; Tsai

et al., 2004; Shaffer, 2005). A obesidade aumenta o risco de cálculos biliares

de colesterol, aumentando a secreção biliar de colesterol, como consequência

de um aumento na 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (HMGCoA).

Estudos epidemiológicos descobriram que o risco litogênico da obesidade é

maior em mulheres jovens (Trotman et al., 1975) e aumenta linearmente com o

aumento do índice de massa corporal (Maclure et al., 1989). Pelo menos 25%

dos obesos mórbidos apresentam litíase biliar (Li VK et al., 2009).

Perda de peso rápida

Ironicamente, perda de peso rápida é também um fator de risco para o

desenvolvimento de cálculos biliares e ocorre em 25% a 30% dos pacientes

após cirurgia bariátrica (Shaffer, 2006). A perda de peso rápida está associada

a ocorrência de lama biliar e de cálculos biliares em 10-25% dos pacientes

algumas semanas antes do início do emagrecimento (Yang et al., 1992). Se

uma pessoa perde peso rapidamente, o fígado secreta mais colesterol e

rapidamente mobiliza colesterol do tecido adiposo. O jejum associado a dietas

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com restrição de gordura, reduz a contração da vesícula levando a estase, e

favorecendo a formação de cálculos biliares. A fim de melhorar o esvaziamento

da vesícula biliar, pode-se incluir uma pequena quantidade de gordura na dieta

para inibir a formação de cálculos biliares em pacientes submetidos a rápida

perda de peso (Gebhard et al., 1996; Capron et al., 1981).

Atividade física

A atividade física regular facilita o controle de peso e melhora as alterações

metabólicas relacionadas à obesidade e aos cálculos biliares de colesterol. Um

estudo realizado com 7.831 homens americanos de ascendência japonesa, no

Havaí concluiu que houve uma diminuição no risco de calculose biliar com o

aumento da atividade física (Kato et al., 1992). No Nurses’ Health Study, as

mulheres foram avaliadas em relação à prática da atividade física e ao risco de

colecistectomia. Os resultados mostraram que a prática de atividade física

moderada e vigorosa reduz o risco de colecistectomia e o sedentarismo

aumenta o risco do procedimento (Leitzmann et al., 1999).

Uso de medicamentos

O medicamento octreotida tem ação análoga a somatostatina de longa duração

e seu principal mecanismo para formação de calculose biliar é a inibição da

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colecistoquinina pós-prandial. Esta inibição provoca hipomotilidade e estase da

vesícula biliar, levando a colelitíase. Um estudo realizado com 44 pacientes

portadores de tumores carcinoides metastático ou carcinoma de células de

ilhota pancreática sem história prévia de terapia com somatostatina foram

avaliados durante o tratamento com octreotida. A incidência de colelitíase foi de

52,3%, o tempo médio para a ocorrência de colelitíase foi de 28 meses

(Trendle et al., 1997).

A ceftriaxona é um antibiótico do grupo das cefalosporinas de terceira geração,

e sua principal forma de eliminação é renal, e em 40% pela via biliar,

alcançando concentrações na bile de 20-150 vezes maiores que no sangue

(Park et al., 1991). A ceftriaxona pode induzir a formação de lama biliar ou

colelitíase em adultos e crianças, que usualmente é assintomática e tem

involução completa após o término da medicação (Maccherini et al., 1998; Tsai

et al., 2009).

1.3 Diagnóstico

A ultrassonografia é o exame padrão ouro para diagnosticar doenças da

vesícula biliar (Portincasa et al., 2006). Outros exames como o colecistograma

oral ou a cintilografia têm indicações muito restritas e específicas. Em

comparação com a tomografia computadorizada, a ultrassonografia tem, além

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das vantagens de menor custo, de maior acesso ao exame e de não ser

invasivo, um índice de acerto muito superior (Speranzini & Deutsch, 1991).

O exame radiológico simples do abdome só identifica cálculos biliares

radiopacos que correspondem a 10 a 15% do total e raramente traz

informações úteis (Bellows et al., 2005).

1.4 Epidemiologia

A prevalência de calculose biliar no mundo é variável de acordo com a

localização geográfica e com o grupo populacional estudado (Johnson, 2001;

Heaton et al., 1991). Atualmente, os cálculos biliares são um problema

frequente em países desenvolvidos, afetando 10 a 15% da população adulta

nos Estados Unidos (Shaffer, 2005; Schirmer et al., 2005; Tazuma, 2006)

enquanto na Europa a prevalência variou entre 5,9% e 21,9% (Aerts &

Penninckx, 2003). Litíase biliar foi também a principal causa de internação

hospitalar por problemas gastrointestinais nos Estados Unidos no ano de 2000,

com custos de cerca de US $ 5,8 bilhões (Sandler & Everhart, 2002).

No Brasil, estudos de prevalência de colelitíase na população geral são

escassos (Ferreira et al., 2004). Um estudo prévio analisou 500 pacientes, que

procuraram o serviço de ultrassonografia do Hospital Universitário Presidente

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Dutra da Universidade Federal do Maranhão para verificar sintomas não

relacionados à vesícula biliar, por meio de ultrassonografia e encontrou

frequência de 18,4% de colelitíase incluindo no cálculo as pessoas previamente

submetidas à colecistectomia (Torres et al., 2004). Utilizando ultrassonografia

abdominal, Coelho et al encontraram prevalência de 9,3% em uma amostra de

conveniência composta por 1000 voluntários frequentadores de um shopping

center da cidade de Curitiba (Coelho et al., 1999). Outro estudo realizado na

mesma cidade que também utilizou exame de ultrassonografia abdominal para

o diagnóstico mostrou em 384 pacientes hospitalizados com idade superior a

20 anos, frequência de 14,8% de litíase biliar. Essa frequência aumentou com a

idade e a paridade (Coelho et al., 1991).

Mantovani et al, (2001) avaliou a presença de colelitíase por meio de 2355

necropsias na população acima de 10 anos na cidade de Campinas (São

Paulo) e encontrou frequência de 10,3%. Ele observou o aumento progressivo

da colelitíase com a idade e predomínio em indivíduos da raça branca. Outro

estudo que avaliou 1303 pacientes que foram a óbito e submetidos a autópsia

no Hospital das Clínicas no Paraná encontrou 7,8% de litíase biliar com

frequência mais elevada no sexo feminino (5,3%) do que masculino (3,9%)

(Coelho et al., 1993). Em 2014 houve 243.966 internações pelo SUS (Sistema

Único de Saúde) devido à colelitíase e à colecistite (DATASUS, 2015).

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Tipos de colecistite

A colecistite é definida como inflamação da vesícula biliar, que pode se

apresentar de forma aguda ou crônica. Noventa por cento dos casos estão

relacionados à presença de colelitíase (Santos et al., 2008).

A colecistite aguda calculosa é a obstrução do ducto cístico por calculo biliar

levando a cólica biliar (Brunett & Scarpelini, 2007). A colecistite acalculosa

responde por 5% a 10% de todos os pacientes com colecistite aguda.

Normalmente ocorre em pacientes graves após trauma, queimaduras, uso de

nutrição parenteral total e procedimentos cirúrgicos complexos não biliares

(Ziesseman, 2003).

A colecistite crônica calculosa implica em um processo inflamatório em

andamento ou recorrente, associado à litíase biliar. Os cálculos são

responsáveis pelo aparecimento de irritação crônica da mucosa, o que

prejudica o funcionamento da vesícula biliar, podendo levar a obstrução parcial

da drenagem vesicular e cólica biliar (Bellows et al., 2005; Mulvihill, 2003).

Embora a maioria das pessoas com cálculos biliares seja assintomática, cerca

de 20% apresentam sintomas em algum momento e 7% requerem intervenções

cirúrgicas (Ransohoff et al., 1983; Halldestam et al., 2004). A colecistectomia é

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o único tratamento definitivo para o tratamento da colelitíase (Sakorafas et al.,

2007).

1.5 A história da colecistectomia

O alemão Carl Johann August Langenbuch realizou a primeira colecistectomia

no Lazarus Krankenhaus Hospital em Berlin em 1882 (Langenbuch, 1889, apud

Morgenstern, 1992). Posteriormente, a técnica laparoscopia foi introduzida por

Erich Mühe em 1985 (Mühe, 1986) e rapidamente se difundiu, tornando-se hoje

o padrão-ouro de tratamento da colelitíase (Ferrarese et al., 2013; NIH, 1993),

por apresentar menor trauma cirúrgico, menos desconforto ao paciente, menor

tempo de internação e melhor resultado estético em comparação ao método

convencional (Nenner et al., 1994; NIH, 1993).

No Brasil a colecistectomia laparoscópica foi introduzida por Tomaz Szego em

1990 e desde então foi adotada por muitos cirurgiões (Szego et al., 1991).

1.6 Colecistectomia no mundo e no Brasil

A prevalência de colecistectomia na América do Norte é maior em mulheres

(8%) do que nos homens (2,4%) e também varia muito, dependendo da raça.

Mulheres americanas de origem mexicana são mais submetidas à

colecistectomia do que as mulheres negras e brancas não hispânicas,

enquanto os homens negros não hispânicos são menos submetidos ao

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procedimento do que homens brancos não hispânicos e americanos de origem

mexicana (Everhart et al.,1999). Maclure et al. (1989) aponta no estudo Nurses’

Health frequência de colecistectomia de 0,49% após o início da pesquisa. Na

Alemanha, no estudo de saúde da Pomerânia (SHIP), a prevalência de

colecistectomia foi de 11,1% (Volzke et al., 2005) e na população chinesa in

Taiwan a prevalência foi de 1,3% (Liu et al., 2006).

Um estudo realizado no período de agosto de 1985 a 2003, com o objetivo de

verificar a morbidade da colecistectomia, avaliou 557 prontuários de pacientes

submetidos à colecistectomia na Santa Casa de São Paulo. Do total da

amostra 27,3% tinham 60 anos ou mais e a maior parte era do sexo feminino

correspondendo a 81,8% dos casos analisados (Minossi et al., 2007).

Coelho et al. (1999) com o intuito de determinar a prevalência de colelitíase na

população da cidade de Curitiba avaliou 1000 pessoas que visitavam um

shopping center. Estes voluntários realizaram a entrevista, aferição da pressão

arterial, medidas antropométricas e a ultrassonografia de abdome. Foi

encontrada a prevalência de 2,9% (29) de colecistectomia na população

estudada. A frequência de calculose em mulheres foi de 12,9% e nos homens

5,4%. A prevalência conjunta de calculose biliar e colecistectomia foi mais

elevada em mulheres, mais idosas que apresentavam IMC elevado.

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2 HIPÓTESE DO ESTUDO

O perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes submetidos a colecistectomia

pode ter mudado nos últimos anos em relação ao perfil descrito na literatura

que mostra maior frequência da calculose biliar e da colecistectomia em

mulheres, obesas, com mais de 40 anos.

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3 JUSTIFICATIVA

É muito importante detectar se houve uma mudança no perfil sociodemográfico

e clínico dos indivíduos submetidos à colecistectomia. Os participantes do

ELSA-Brasil são uma população bem definida que é seguida anualmente em

relação a desfechos de saúde incluindo procedimentos cirúrgicos. A detecção

de uma mudança no perfil sociodemográfico e clínico ajudará a entender

melhor a indicação cirúrgica frente a fatores como a evolução técnica do

procedimento, o aumento da obesidade nas últimas décadas no Brasil, o

acesso aos serviços de saúde e potenciais complicações associadas ao

procedimento. Além disso, muito poucos estudos avaliaram fatores associados

à colecistecomia na população brasileira.

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4 OBJETIVOS

4.1 Geral

Determinar a frequência de colecistectomia e avaliar as características

sociodemográficas e clínicas associadas usando os dados obtidos nos dois

primeiros anos de seguimento após a linha de base do Estudo Longitudinal da

Saúde do Brasil (ELSA-Brasil) Adulto no Centro de Investigação de São Paulo.

4.2 Específicos

Analisar a prevalência e as características sociodemográficas e clínicas dos

participantes submetidos à colecistectomia antes do início do estudo.

Analisar a prevalência e as características sociodemográficas e clínicas dos

participantes submetidos à colecistectomia durante a vida (incluindo as

cirurgias antes e depois da linha de base do estudo).

Caracterizar o perfil de comorbidades associado ao participante submetido à

colecistectomia.

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5 CASUÍSTICA E MÉTODOS

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é um estudo de

coorte prospectivo desenvolvido para investigar a incidência de doenças

cardiovasculares e diabetes, bem como seus determinantes biológicos e

sociais. O estudo incluiu originalmente 15.105 indivíduos funcionários públicos

de instituições de ensino e pesquisa localizadas em 6 cidades - Belo Horizonte,

Porto Alegre, Rio de Janeiro, Salvador, São Paulo e Vitória - localizados em

três diferentes regiões do Brasil (Schmidt et al., 2014).

Para esta análise foram utilizados somente os participantes do estudo no

centro de investigação São Paulo que totalizam 5.061 participantes. A inclusão

dos participantes de São Paulo se justifica porque ainda não há informação de

todos os centros disponível para análise. As investigações em São Paulo já

estão em avançado estágio de andamento com finalização dos casos de

eventos investigados nos dois primeiros anos de seguimento do estudo.

Os participantes do ELSA-Brasil obedeceram aos critérios de inclusão do

estudo que arrolou funcionários e servidores públicos ativos e aposentados da

Universidade de São Paulo – USP e idade entre 35 e 74 anos. E os critérios de

exclusão foram estar em processo de desvinculação da instituição ou estar

tomando alguma iniciativa neste sentido; mulheres grávidas ou cuja gravidez

tenha terminado nos últimos quatro meses; aposentados com dificuldade de

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cognição ou de comunicação que impedisse a realização da entrevista e residir

fora da região metropolitana (Aquino et al., 2012; Aquino et al., 2013).

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6 COLETA DE DADOS

Os dados da linha de base do ELSA- Brasil foram coletados em duas fases. A

primeira, com duração de aproximadamente uma hora, incluiu a obtenção do

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e entrevista inicial no local

de trabalho do participante. A segunda, que compreende entrevistas e exames

complementares, durou cerca de seis horas e foi realizada nos centros de

pesquisa do estudo a partir de agosto de 2008 a dezembro de 2010 (Aquino et

al., 2013; Benseñor et al., 2013).

Foram coletadas informações quanto a características sociodemográficas,

saúde e história médica pregressa, história ocupacional, fatores psicossociais,

história familiar de doenças, hábitos de fumar, plano de saúde, histórico do

peso e imagem corporal, consumo alimentar, consumo alcoólico, atividade

física, uso de medicamentos, função cognitiva, saúde mental e, para

participantes mulheres, saúde reprodutiva. Quanto aos exames, foram

realizados os seguintes procedimentos: antropometria, medida da pressão

arterial, índice tornozelo-braquial, medida da pressão arterial após manobra

postural, velocidade de onda de pulso, medida da espessura médio-intimal,

variabilidade da frequência cardíaca, ecocardiografia transtorácica, retinografia,

exames laboratoriais, eletrocardiograma e ultrassonografia abdominal (Aquino

et al., 2012; Mill et al., 2013). Para garantir a qualidade do estudo, foi realizada

uma série de estudos-piloto, identificando e corrigindo possíveis problemas nos

instrumentos de coleta de dados e de procedimentos. Um comitê de

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treinamento, certificação e recertificação dos entrevistadores e profissionais

responsáveis pelo centro de pesquisa mantinham o controle de qualidade. Os

procedimentos padronizados do estudo são detalhados nos manuais ELSA-

Brasil (Aquino et al., 2012).

Durante a coleta de dados, foram realizadas reuniões periódicas de equipe

para discutir os problemas e verificar se os procedimentos padronizados

estavam sendo corretamente implementados. Sistematicamente, supervisores

observavam a técnica, utilizando checklists previamente preparados. As

entrevistas eram gravadas, e uma amostra das gravações era revisada por

entrevistadores experientes de outros centros. Em teleconferências periódicas,

coordenadores clínicos analisaram questões relacionadas com a normalização

de procedimentos. A confiabilidade de instrumentos e de medidas foi avaliada

por meio da obtenção de medidas duplicadas em subamostras (Aquino et al.,

2012; Schmidt et al., 2013).

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7 INSTRUMENTOS

7.1 Questionário

Os dados sociodemográficos, estilo de vida e algumas características clínicas

foram obtidos por meio de questionário aplicado pela equipe treinada e

certificada (Chor et al., 2013).

7.1.1 Características sociodemográficas

As variáveis utilizadas no presente estudos são sexo, idade, estado civil, etnia/

raça – autorreferida e categorizada como branca, parda, negra, asiática e

indígena de acordo com a pergunta sobre raça do censo 2010; grau de

instrução (ensino fundamental incompleto; ensino fundamental completo;

ensino médio completo e superior completo) e renda familiar em reais

(descrição dos valores ≤830; >830 <1659; ≥1660 ≤2489; ≥2490 ≤3319; ≥3320

≤4149; ≥4150 ≤4979; ≤4980 ≥5809; ≤5810 ≥6639; ≤6640 ≥ 7469; ≥7470),

ocupação, plano de saúde, gravidez e paridade (Alquino et al., 2012; Chor et

al., 2013). Os participantes foram classificados de acordo com o status de fumo

e consumo de álcool como nunca, no passado ou atual (Alquino et al., 2012).

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7.2 Medidas antropoméricas e de pressão arterial

7.2.1 Aferição de peso

O peso corporal foi aferido com o sujeito descalço, em jejum, trajando uniforme

padrão sobre as roupas íntimas. Utilizou-se balança eletrônica (Toledo®,

modelo 2096PP), com capacidade de 200kg e precisão de 50g (Lohman et al.,

1988 ; CDC, 2004; Benseñor et al., 2013)

7.2.2 Aferição de altura

A altura foi medida com estadiômetro de parede (Seca®, Hamburg, BRD) com

precisão de 1 mm, afixado à parede lisa e sem rodapé. O indivíduo em posição

supina, descalço, encostando cabeça, nádegas e calcanhares na parede e com

o olhar fixo no plano horizontal. A estatura era verificada no período inspiratório

do ciclo respiratório (Lohman, et al., 1988; CDC, 2004; Benseñor et al., 2013).

7.2.3 Cálculo do índice de massa corpórea – IMC

Após a aferição do peso e altura, calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC)

para classificação do estado nutricional dos participantes de acordo com a

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seguinte fórmula IMC = peso (kg)/altura(m)2. Foram utilizados os pontos de

corte recomendados pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995).

1- Baixo peso: IMC abaixo de 18,5 kg/m2

2- Normal: IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2

3- Sobrepeso: IMC de 25,0 a 29,9 kg/m2

4- Obesidade: IMC a partir de 30 kg/m2, sendo que este pode ser dividido

em:

Grau 1: IMC de 30 a 34,9 kg/m2

Grau 2: IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2

Grau 3: IMC a partir de 40 kg/m2

7.2.4 Circunferência da cintura

Considerou-se como referência da cintura, o ponto médio entre a borda do

último arco costal e a crista ilíaca. Os valores foram obtidos por meio de uma

fita métrica graduada em milímetros (Lohman, et al., 1988; CDC, 2004;

Benseñor et al., 2013). O ponto de corte da circunferência da cintura para

complicações metabólicas descrito em literatura é >88 cm para mulheres ou

>102cm para homens (Janssen et al., 2002).

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7.2.5 Medida da pressão arterial

A pressão arterial de repouso foi aferida 3 vezes na posição sentada após 5

minutos de repouso usando um aparelho oscilométrico validado. A média das

segunda e terceira medidas foram utilizadas na análise (Lohman TG et al.,

1988; CDC, 2004; Benseñor et al., 2013; Mill et al., 2013). Hipertensão arterial

foi definida como uso de medicamentos para tratar a hipertensão, ou uma

pressão arterial sistólica ≥140 mm Hg ou a pressão arterial diastólica ≥90 mm

Hg.

7.3 Exames laboratoriais

As amostras de sangue foram coletadas em duas etapas: após 12 horas de

jejum noturno e 2 horas após a ingestão de uma sobrecarga de glicose. Nos

participantes com diabetes o teste de tolerância oral a glicose foi substituído

por uma carga alimentar padronizada. Todas as análises foram realizadas no

Hospital Universitário, Universidade de São Paulo (Aquino et al., 2012; Fedeli

et al., 2013; Benseñor et al., 2013).

A quantificação da glicemia foi obtida pelo método da hexoquinase (ADVIA

1200 Siemens, Deerfield, Illinois). A hemoglobina glicada – hbA1c foi realizada

por cromatografia líquida de alta pressão (Bio-Rad Laboratories, Hercules,

Califórnia) (Aquino et al., 2012; Fedeli et al., 2013; Schmidt et al., 2014).

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Diabetes foi definido como diagnóstico médico prévio de diabetes ou uso de

medicamentos para tratar a diabetes, ou glicose de jejum ≥126 mg/dl, ou após

duas horas de ingestão de solução padronizada de glicose níveis ≥200 mg/dl,

ou de HbA1c ≥6,5% (ADA, 2004).

Foram analisados os níveis de colesterol total pelo método da colesterol

oxidase (enzimático calorimétrico), de HDL-colesterol pelo método calorimétrico

homogêneo sem precipitação, de triglicérides pelo método glicerol-fosfato

peroxidase segundo Trinder (enzimático calorimétrico). Em todas as análises o

equipamento utilizado foi o ADVIA 1200 Siemens®. O LDL- colesterol (low-

density lipoprotein) foi calculado por meio da equação de Friedewald quando os

triglicérides ≤400 mg/dl, sendo considerado desejável para pacientes de alto

risco: <100mg/dl; pacientes de médio risco: <130mg/dl; pacientes de baixo

risco :<160mg/dl. Quando os triglicérides estavam >400 mg/dl, utilizou-se o

método enzimático calorimétrico homogêneo sem precipitação (ADVIA 1200

Siemens®) sendo considerado desejável para indivíduos de alto risco:

<100mg/dl; para indivíduos de médio risco:<130mg/dl; para indivíduos de baixo

risco: <160mg/dl (Aquino et al., 2012; Fedeli et al., 2013).

Dislipidemia foi definida como níveis de LDL-colesterol >130 ou utilização atual

de medicação para redução do colesterol (Third Report of the National

Cholesterol Education Program (NCEP)- Adult Treatment Painel III, 2002).

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44

7.4 Ultrassonografia do fígado

A ultrassonografia hepática nos participantes foi realizada por tecnólogos, após

treinamento por médicos radiologistas, utilizando-se um scanner B-modo de

alta resolução (SSA-790A, Aplio XG, Toshiba Medical System, Tóquio, Japão)

e um transdutor de matriz convexa (modelo PVT-375BT), com uma frequência

central de 3.5MHz, e uma frequência fundamental de 1,9-5,0MHz. Após o

processo de aquisição, as imagens da ultrassonografia hepática foram

verificadas por radiologistas, no centro de leitura de ultrassonografia do ELSA-

Brasil. O controle de qualidade foi realizado por radiologista sênior que foi

responsável também pela elaboração do protocolo. O protocolo de

ultrassonografia hepática seguiu os critérios abaixo:

1. Atenuação hepática do feixe de ultrassom: realizou-se uma avaliação

ultrassonográfica utilizando modo B com sistema de classificação visual de

quatro pontos com base no grau de visualização do diafragma na região

posterior ao lobo direito do fígado. A atenuação do fígado foi classificada como

normal (visualização completa do diafragma) ou alterada, sendo leve (>50% de

visão parcial do diafragma); moderada (<50% de visualização do diafragma);

ou grave (sem visualização do diafragma).

2. Diâmetro anteroposterior do lobo direito do fígado: Este parâmetro foi

medido no plano axial pelo escaeamento entre os espaços intercostais. As

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45

imagens de ultrassonografia deveriam ser mensuradas com a presença de

parâmetros anatômicos: a superfícies anterior e posterior do fígado, a vesícula

biliar e a veia porta.

3. Índice Hepatorrenal: É a relação entre o nível de brilho no parênquima

hepático em relação ao parênquima renal, com base na avaliação qualitativa

das imagens ultrassonográficas. Esteatose hepática foi definida como um

índice hepatorrenal igual ou maior do que 1,5.

O controle da qualidade das imagens da medida do diâmetro ântero-posterior

do lobo direito do fígado foi baseado no número de estruturas anatómicas

identificadas no plano axial do lobo direito do fígado, como se segue: (1)

inaceitável (sem referência anatômica); (2) baixa (uma referência anatômica);

(3) aceitável (duas referências anatômicas: superfície hepática anterior e

posterior); (4) muito boa (três pontos anatômicos: superfícies anterior e

posterior do fígado, vesícula biliar ou veia porta); e (5) excelente (quatro pontos

anatômicos: superfícies anterior e posterior do fígado, vesícula biliar e veia

portal) (Goulart et al., 2014).

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46

7.5 Avaliação psiquiátrica

Os dados sobre a saúde mental foram avaliados por entrevistadores treinados,

utilizando o validado, versão em Português adaptada de Clinical Interview

Schedule-Revised (CIS-R). O CIS-R é uma entrevista estruturada para o

diagnóstico de morbidade psiquiátrica não-psicótica em ambientes

comunitários e de cuidados primários. Este questionário foi desenvolvido em

1992 por Lewis et al. (1992) para ser utilizado especificamente em

comunidades. Além disso, o diagnóstico de transtornos específicos é obtido por

meio da aplicação de algoritmos baseados nos critérios diagnóstico CID-10

(WHO, 2010).

7.6 Avaliação sobre a realização de atividade física

A atividade física foi aferida de acordo com o Internacional Physical Activity

Questionnaire (IPAQ), que originalmente avalia o nível de atividade física em

quatro domínios; a atividade física no trabalho, domicílio, transporte e lazer. No

ELSA-Brasil somente foram incluídos os módulos de lazer e deslocamento da

versão longa do IPAQ. Os participantes foram classificados de acordo com o

tempo de AF por semana em ativos, insuficientemente ativos e inativos.

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47

7.7 Entrevista telefônica

A vigilância de eventos de saúde foi feita por meio de entrevistas telefônicas

anuais durante os dois primeiros anos de seguimento após a linha de base.

Também foi feita a procura de eventos no Sistema de Informações sobre

Mortalidade municipal, estadual e nacional. Nas entrevistas telefônicas anuais

pergunta-se sobre o estado geral de saúde dos participantes, incluindo novos

diagnósticos, internações e atendimentos de urgência (Barreto et al., 2013).

7.8 Revisão de prontuários

A partir da notificação de evento de saúde da entrevista anual de seguimento

uma equipe treinada e certificada entra em contato com as instituições

referidas, solicita e coleta a cópia do prontuário (Barreto et al., 2013). Para este

estudo selecionou-se todas as informações sobre os procedimentos relativos a

vesícula biliar nos dois primeiros anos de seguimento após a linha de base.

O procedimento de recuperação dos dados do prontuário varia de instituição

para instituição. Alguns hospitais solicitaram a avaliação pelo Comitê de Ética

em Pesquisa para permitir o acesso aos prontuários e posteriormente as

solicitações e consultas eram realizadas diretamente no Serviço de Arquivo

Médico e Estatística, na Educação Continuada ou na secretaria da diretoria.

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48

Em algumas instituições houve a solicitação de autenticação em cartório da

assinatura do termo de consentimento. Nestes casos o voluntário era

contatado, e explicava-se a exigência da instituição. Para quem não possuía

registro em cartório ou estava desatualizado, era agendado um horário no

cartório de preferência do participante para a realização do procedimento. Em

outros casos, era necessário que o próprio participante preenchesse o

formulário de liberação do prontuário de próprio punho e acompanhado de

cópia da carteira de identidade pedia-se o acesso ao prontuário. Nestes casos

uma pessoa treinada da equipe do estudo acionava o participante para

preenchimento do requerimento e posterior encaminhamento ao hospital.

Em alguns casos o funcionário do hospital em que ocorreu o desfecho de

interesse do estudo entrava em contato com o participante ELSA-Brasil para

confirmar sua participação no estudo e assim autorizar mediante o termo de

consentimento o acesso ao prontuário. Outras instituições permitiram o acesso

ao prontuário após o envio por e-mail da solicitação em formulário próprio da

instituição e a cópia do termo de consentimento. Poucas instituições se

negaram a colaborar, nestes casos foi pedido ao participante que solicitasse e

retirasse o próprio prontuário.

Somente após todas as exigências sanadas, entrava-se em contato para

agendamento de coleta de dados no prontuário do participante. Os prontuários

foram disponibilizados em diferentes formatos como CD, fotocópia, fax, e-mail

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49

e correios. Outras instituições permitiam a consulta acompanhada para

fotografar, utilizar scanner ou impressão direta do prontuário eletrônico.

7.8.1 Dados coletados do prontuário

Os prontuários foram analisados e as informações referentes a confirmação do

procedimento de colecistectomia e a via de realização (convencional ou

laparoscópica) foram coletadas.

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50

8 VARIÁVEIS ANALISADAS DO ESTUDO

8.1 Variável dependente

Ter sido submetido à colecistectomia.

8.2 Variáveis independentes

Variáveis sociodemográficas:

o Idade: anos completos, calculada a partir da data da entrevista e da data

de nascimento. Expressa em média e desvio padrão.

o Idade: por faixa etária

o 34-44,9

o 45-54,9

o 55-64,9

o 65-74

o Sexo: masculino ou feminino;

o Estado conjugal: com companheiro ou com companheiro;

o Etnia/Raça: branca, parda, negra, asiática e indígena;

o Grau de instrução:

o < 11 anos de estudo - ensino fundamental

o 11 a 15 anos de estudo - ensino médio

o > 15 anos de estudo - ensino superior

o Ocupação:

o Básico

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51

o Técnico

o Superior

o Renda familiar em reais (R$)

o ≤2489

o ≥2490 ≤ 6639

o ≥ 6640

o Plano de saúde: sim ou não

o Gravidez: sim ou não

o Paridade: número de filhos

o Sem filhos- 0

o De um a três filhos – 1-3

o Quatro ou mais filhos – 4 ou +

Variáveis antropométricas:

o Altura: em metros com duas casas decimais, aferida pela enfermeira;

o Peso: em quilogramas com uma casa decimal, aferida pela enfermeira;

o Índice de Massa Corpórea (IMC): Foi utilizada neste estudo a

classificação simplificada do IMC, que utiliza somente três grupos:

normal, sobrepeso e obesidade e também foi expresso em média e

desvio padrão.

o Circunferência da cintura: Expressa em média e desvio padrão.

Variáveis de estilo de vida

o Tabagismo: nunca, no passado ou atual.

o Consumo de bebida alcoólica: nunca, no passado ou atual.

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52

o Atividade física no lazer.

Variáveis clínicas:

As variáveis clínicas foram transformadas em variáveis dicotômicas para

análise.

o Diabetes mellitus: sim ou não;

o Hipertensão arterial sistêmica: sim ou não;

o Dislipidemia: sim ou não;

o Transtorno depressivo Maior: sim ou não;

o Transtorno de ansiedade generalizada: sim ou não;

o Submetido à cirurgia bariátrica: sim ou não.

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53

9 ANÁLISE DOS DADOS

Todos os dados foram lançados em planilha de software Microsoft Office

Excel® 2010 e posteriormente convertido para o software Statistical Package

for Social Sciences (SPSS). A análise estatística foi realizada com o software

estatístico SPSS versão 22.0.

As variáveis categóricas são apresentadas como proporções e foram

comparados pelo teste do qui-quadrado. Foi utilizado o teste post-hoc de

Bonferroni para avaliação das diferenças entre os grupos. As variáveis

contínuas são apresentadas como médias (desvio-padrão) e foram

comparadas usando-se ANOVA com o teste post-hoc de Bonferroni. Também

foi calculado o p de tendência para as variáveis contínuas quando havia mais

que 2 grupos.

Um modelo de regressão logística foi construído com características

sociodemográficas e fatores de risco cardiovasculares, como as variáveis

independentes e colecistectomia como a variável dependente. Inicialmente foi

realizada análise da regressão logística sem ajuste, depois ajustada por sexo e

idade e com ajuste multivariado. Para os fatores sociodemográficos o ajuste

multivariado incluiu todos os outros fatores sociodemográficos com P <0,20.

Para as variáveis clínicas o ajuste multivariado incluiu todas as variáveis com P

<0,20. O nível de significância foi fixado em p <0,05.

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54

10 QUESTÕES ÉTICAS

ELSA-Brasil foi aprovado no Comitê de Ética do Hospital Universitário

(Universidade de São Paulo) e todos os participantes assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido. A aprovação do conselho de revisão

institucional foi concedida (Anexo A e Anexo B).

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11 RESULTADOS

A amostra deste estudo compreende 4716 participantes dos 5061 participantes

do ELSA-Brasil no Centro de Investigação de São Paulo. Dos 5061

participantes, em 345 (6,8%) não havia informação sobre antecedente de

colecistectomia prévia ou não se tinha imagem ultrassonográfica que

permitisse confirmar a presença ou ausência de vesícula biliar. Além disso, um

número pequeno de participante acabou não realizando o exame por

problemas técnicos no aparelho no dia da visita ao centro ELSA, problemas

locais como cirurgias abdominais prévias, ou falta no dia do reagendamento do

exame naqueles em que o exame não tinha sido realizado junto com o restante

do fluxo. Todos os 4716 participantes incluídos responderam à pergunta sobre

terem realizado ou não colecistectomia prévia e em seguida foram submetidos

ao procedimento de ultrassonografia. Quando o paciente referia antecedente

prévio de colecistectomia, mas a vesícula biliar era localizada considerou-se

como a resposta a presença de vesícula biliar na ultrassonografia e o paciente

foi classificado como não tendo sido submetido a cirurgia. Quando o paciente

negava cirurgia prévia, mas a imagem da vesícula biliar não era encontrada,

era obrigatória a verificação do jejum. Se o participante não estava em jejum o

exame era remarcado. Além disso, as internações prévias do participante eram

analisadas para confirmação de cirurgia prévia e se persistisse a dúvida um

médico radiologista confirmava a ausência da vesícula. A média de idade da

amostra foi 51,4 (8,9) anos, sendo a maioria composta por mulheres (54,7%).

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56

Os participantes foram agrupados em participantes que realizaram

colecistectomia antes da linha de base (132, 70,2%) e, portanto, já eram

colecistectomizados quando entraram no estudo e em participantes que foram

submetidos à colecistectomia durante os dois primeiros anos de seguimento do

estudo após a linha de base (56, 29,8%). No total, 188 realizaram a

colecistectomia e 4528 participantes nunca foram submetidos ao procedimento.

Dos 4716 participantes, 132 (2,8%) foram submetidos à colecistectomia antes

da linha de base do estudo, sendo 3,6% (93) em mulheres e 1,8% (39) em

homens. A média de idade, o IMC e a circunferência da cintura foram mais

elevados nos participantes com colecistectomia prévia em comparação com os

participantes sem colecistectomia prévia. Houve um predomínio do sexo

feminino (70,5% dos casos) e de participantes solteiros (as) (43,2%) dos

colecistectomizados em relação aos não submetidos ao procedimento os

colecistectomizados (Tabelas 1 e 2).

A frequência de diabetes, ex-fumantes e de cirurgia bariátrica foram mais

elevadas nos participantes submetidos à colecistectomia prévia em relação aos

sem colecistectomia, mas a frequência de dislipidemia foi maior nos não

colecistectomizados em relação aos colecistectomizados (Tabela 2).

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57

Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra de acordo com a história de colecistectomia antes da linha de base do estudo.

Colecistectomia prévia

Não Sim

P N = 4584 (%) N = 132 (%)

Idade* (anos) 51 (9,0) 55 (9,6) 0,0001

Faixa etária (%)

35-44,9 1109 (24,7)a 18 (13,6)b 0,0001

45-54,9 1882 (41,1) 53 (40,2)

55-64,9 1167 (25,5) 34 (25,8)

65-74 426 (9,3)a 27 (20,6)b

Sexo (%)

Masculino 2099 (45,8) 39 (29,5) 0,0001

Feminino 2485 (54,2) 93 (70,5)

Raça (%)

Branca 2680 (59,3)a 90 (69,8)b 0,08

Parda 985 (21,8) 22 (17,1)

Negra 616 (13,6) 14 (10,9)

Asiática 195 (4,3)a 1 (0,8)b

Indígena 47 (1,0) 2 (1,6)

Educação (%)

Ensino fundamental 708 (15,4) 25 (18,9) 0,55

Ensino médio 1821 (39,7) 50 (37,9)

Ensino superior 2055 (44,8) 57 (43,2)

Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1430 (31,4) 37 (28,2) 0,66

≥2490 ≤ 6639 1943 (42,6) 56 (42,7)

≥ 6640 1188 (26,0) 38 (29,0)

Situação conjugal (%)

Sem companheiro 1517 (33,1) 57 (43,2) 0,02

Com companheiro 3067 (66,9) 75 (56,8)

Ocupação (%)

Básico 1484 (32,4) 45 (34,1) 0,26

Técnico 1623 (35,4) 38 (28,8)

Superior 1476 (32,2) 49 (37,1)

Plano de saúde (%)

Não 2951 (64,4) 75 (56,8) 0,07

Sim 1632 (35,6) 57 (43,2)

*Média (desvio padrão). Para dados apresentados em média e desvio padrão, foi realizada ANOVA. Para variáveis categóricas utilizou o teste qui-quadrado.

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Tabela 2 - Características clínicas da amostra de acordo com a história de colecistectomia antes da linha de base do estudo.

Colecistectomia prévia

Não Sim

P N = 4584 (%) N = 132 (%)

Índice de massa corpórea* (kg/m2) 27 (4,9) 29 (5,4) 0,0001

Circunferência da cintura* (cm) 90 (12,7) 94 (13,4) 0,002

Diabetes (%)

Não 3659 (79,8) 83 (62,9) 0,0001

Sim 925 (20,2) 49 (37,1)

Hipertensão (%)

Não 3113 (68,0) 84 (63,6) 0,30

Sim 1468 (32,0) 48 (36,4)

Dislipidemia (%)

Não 1971 (43,3) 69 (52,7) 0,03

Sim 2582 (56,7) 62 (47,3)

Tabagismo (%)

Nunca fumou 2423 (52,9) 59 (44,7) 0,046

Ex-fumante 1412 (30,8)a 54 (40,9)b

Fumante ativo 749 (16,3) 19 (14,4)

Consumo de álcool (%)

Nunca 538 (11,7)a 24 (18,2)b 0,08

Passado 931 (20,3) 26 (19,7)

Presente 3113 (67,9) 82 (62,1)

Atividade física (%)

Leve 3475 (78,6) 104 (82,5) 0,49

Moderada 583 (13,2) 15 (11,9)

Intensa 361 (8,2) 7 (5,6)

Transtorno depressivo maior (%)

Não 4388 (95,8) 124 (93,9) 0,31

Sim 194 (4,2) 8 (6,1)

Transtorno de ansiedade generalizada (%)

Não 4046 (88,3) 117 (88,6) 0,90

Sim 537 (11,7) 15 (11,4)

Cirurgia bariátrica (%)

Não 4570 (99,7) 129 (97,7) 0,0001

Sim 12 (0,3) 3 (2,3)

*Média (desvio padrão). Para dados apresentados em média e desvio padrão, foi realizada ANOVA. Para variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado.

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A tabela 3 apresenta dados relacionados ao sexo feminino. Mulheres sem filho

não foram submetidas ao procedimento.

Tabela 3 - Características clínicas das mulheres de acordo com a história de colecistectomia antes da linha de base do estudo.

Colecistectomia prévia

Não Sim P

N = 2485 (%) N = 93 (%)

Gravidez anterior (%)

0,34 Não 500 (20,1) 15 (16,1)

Sim 1983 (79,9) 78 (83,9)

Paridade (%)

0,02 0 131 (6,6) 0

1-3 1611 (81,2) 63 (80,8)

4 ou + 242 (12,2) 15 (19,2)

Faixa etária (%)

0,059 ≤49 anos 1154 (46,5) 34 (36,6)

>49 anos 1328 (53,5) 59 (63,4)

Para variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado.

As Tabelas 4 e 5 mostram os resultados dos modelos logísticos. Após o ajuste

multivariado, os fatores associados à colecistectomia prévia nesta amostra

foram idade, sexo (mulheres), tabagismo (ex-fumante), ser portador de

diabetes e história de cirurgia bariátrica. A raça asiática e a dislipidemia foram

fatores de proteção.

A Tabela 6 apresenta a regressão logística nas mulheres e verificou-se que

gravidez, paridade e faixa etária não foram associadas à colecistectomia.

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Tabela 4 - Regressão logística mostrando os fatores sociodemográficos associados à colecistectomia antes da linha de base apresentados sem ajuste, ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado por idade e sexo

Multivariado#

Idade* (anos) 1,04 (1,02-1,06) 1,04 (1,02-1,06)† 1,04 (1,02-1,06)

Faixa etária (%)

35-44,9 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)† 1,0 (Referência)

45-54,9 1,74 (1,01-2,98) 1,74 (1,01-2,98)† 1,68 (0,97-2,88)

55-64,9 1,80 (1,01-3,20) 1,79 (1,00-3,19)† 1,74 (0,98-3,12)

65-74 3,91 (2,13-7,16) 4,24 (2,31-7,80)† 4,02 (2,15-7,52)

Sexo (%)

Homem 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)‡ 1,0 (Referência)

Mulher 2,01 (1,38-2,94) 2,10 (1,44-3,07)‡ 2,00 (1,33-3,00)

Raça (%)

Branca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Parda 0,67 (0,42-1,07) 0,77 (0,48-1,24) 0,80 (0,49-1,32)

Negra 0,68 (0,38-1,20) 0,70 (0,40-1,25) 0,73 (0,40-1,30)

Asiática 0,15 (0,02-1,10) 0,12 (0,02-0,90) 0,12 (0,02-0,88)

Indígena 1,27 (0,30-5,30) 1,39 (0,33-5,86) 1,45 (0,34-6,16)

Educação (%)

Ensino fundamental 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Ensino médio 0,78 (0,48-1,27) 0,91 (0,55-1,52) 0,81 (0,48-1,37)

Ensino superior 0,79 (0,49-1,27) 0,76 (0,47-1,23) 0,56 (0,31-1,00)

Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

≥2490 ≤ 6639 1,11 (0,73-1,70) 1,04 (0,68-1,59) 1,04 (0,66-1,64)

≥ 6640 1,24 (0,78-2,00) 0,92 (0,57-1,48) 0,82 (0,45-1,48)

Situação conjugal (%)

Sem companheiro 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Com companheiro 0,65 (0,46-0,92) 0,84 (0,58-1,21) 0,84 (0,58-1,22)

Ocupação (%)

Básico 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Técnico 0,77 (0,50-1,20) 0,74 (0,48-1,16) 0,69 (0,43-1,11)

Superior 1,10 (0,73-1,65) 0,88 (0,58-1,34) 0,69 (0,39-1,21)

Plano de saúde (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,37 (0,97-1,95) 1,16 (0,81-1,65) 1,17 (0,80-1,71)

*Média (desvio-padrão); †Ajuste somente por sexo; ‡Ajuste somente por idade. #Ajuste multivariado realizado para as variáveis com P <0,20 na tabela 1: idade, sexo, raça, situação conjugal e plano de saúde.

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Tabela 5 - Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à colecistectomia antes da linha de base apresentados sem ajuste, ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado por idade e sexo

Multivariado#

Índice de massa corpórea* (kg/m2)

1,06 (1,03-1,10) 1,06 (1,03-1,09) 1,01 (0,94-1,08)

Circunferência da cintura* (cm)

1,02 (1,01-1,03) 1,03 (1,01-1,04) 1,02 (0,99-1,05)

Diabetes (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 2,34 (1,63-3,35) 2,17 (1,49-3,15) 1,99 (1,32-3,00)

Hipertensão (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,21 (0,85-1,74) 1,05 (0,72-1,54) 0,77 (0,50-1,17)

Dislipidemia (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 0,69 (0,48-0,97) 0,59 (0,41-0,84) 0,57 (0,39-0,82)

Tabagismo (%)

Nunca fumou 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Ex-fumante 1,57 (1,08-2,29) 1,61 (1,10-2,36) 1,64 (1,10-2,44)

Fumante ativo 1,04 (0,62-1,76) 1,12 (0,66-1,89) 1,33 (0,77-2,29)

Consumo de álcool (%)

Nunca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Passado 0,63 (0,36-1,10) 0,79 (0,44-1,40) 0,71 (0,38-1,30)

Atual 0,59 (0,37-0,94) 0,74 (0,46-1,19) 0,70 (0,42-1,17)

Atividade física (%)

Leve 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Moderada 0,86 (0,50-1,49) 0,84 (0,48-1,46) 0,96 (0,55-1,69)

Intensa 0,65 (0,30-1,40) 0,69 (0,32-1,51) 0,79 (0,36-1,73)

Transtorno depressivo maior (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,46 (0,70-3,03) 1,40 (0,67-2,91) 0,95 (0,43-2,09)

Transtorno de ansiedade generalizada (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 0,97 (0,56-1,67) 0,94 (0,55-1,63) 0,94 (0,54-1,64)

Cirurgia bariátrica (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 8,86 (2,47-31,77) 8,26 (2,24-30,45) 5,73 (1,41-23,34)

*Média (desvio-padrão). #Ajuste multivariado realizado para as variáveis com P <0,20 nas tabelas 1 e 2: idade, sexo, raça, situação conjugal, plano de saúde, IMC, circunferência da cintura, diabetes, dislipidemia, tabagismo, consumo de álcool e cirurgia bariátrica.

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Tabela 6 - Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à colecistectomia nas mulheres antes da linha de base do estudo apresentados sem ajuste, ajustado por idade e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado por

idade Multivariado#

Gravidez anterior (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,31 (0,75-2,30) 1,29 (0,73-2,26) 1,13 (0,62-2,07)

Faixa etária (%)

≤49 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

>49 1,51 (0,98-2,32) 0,74 (0,37-1,51) 1,01 (0,45-2,24)

# Ajuste multivariado realizado com as variáveis com P <0,20: idade, educação, ocupação, situação conjugal, IMC, circunferência da cintura, diabetes, hipertensão, dislipidemia, cirurgia

bariátrica, paridade e faixa etária.

Observou-se nos dois anos de seguimento que a frequência de colecistectomia

foi de 1,2%, sendo 1,7% (43) para as mulheres e 0,6% (13) para os homens

(Tabela 7). Entre as características clínicas, o IMC e a circunferência da cintura

foram mais elevados nos participantes que foram submetidos ao procedimento

e a frequência de cirurgia bariátrica também foi mais elevada nos

colecistectomizados (Tabela 8).

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Tabela 7 - Características sociodemográficas da amostra de acordo com a presença de colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de base do estudo (excluídos os participantes submetidos a colecistectomia antes da linha de base).

Colecistectomia após linha de

base

Não Sim

P N = 4528 (%) N = 56 (%)

Idade* (anos) 51 (9,0) 52 (9,4) 0,45

Faixa etária (%)

35-44,9 1096 (24,2) 13 (23,2) 0,59

45-54,9 1859 (41,1) 23 (41,1)

55-64,9 1155 (25,5) 12 (21,4)

65-74 418 (9,2) 8 (14,3)

Sexo (%)

Masculino 2086 (46,1) 13 (23,2) 0,001

Feminino 2442 (53,9) 43 (76,8)

Raça (%)

Branca 2647 (59,2) 33 (62,3) 0,35

Parda 976 (21,8) 9 (17,0)

Negra 606 (13,6) 10 (18,9)

Asiática 195 (4,4) 0 (0,0)

Indígena 46 (1,0) 1 (1,9)

Educação (%)

Ensino fundamental 701 (15,5) 7 (12,5) 0,57

Ensino médio 1795 (39,6) 26 (46,4)

Ensino superior 2032 (44,9) 23 (41,1)

Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1414 (31,4) 16 (28,6) 0,90

≥2490 ≤ 6639 1918 (42,6) 25 (44,6)

≥ 6640 1173 (26,0) 15 (26,8)

Situação conjugal (%)

Sem companheiro 1495 (33,0) 22 (39,3) 0,32

Com companheiro 3033 (67,0) 34 (60,7)

Ocupação (%)

Básico 1468 (32,4) 16 (29,1) 0,86

Técnico 1603 (35,4) 20 (36,4)

Superior 1457 (32,2) 19 (34,5)

Plano de Saúde (%)

Não 2915 (64,4) 36 (64,3) 0,99

Sim 1612 (35,6) 20 (35,7)

*Média (desvio padrão). Para dados apresentados em média e desvio padrão, foram realizados ANOVA. Para variáveis categóricas utilizou o teste qui-quadrado.

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Tabela 8 - Características clínicas da amostra de acordo com a presença de colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de base do estudo (excluídos os participantes submetidos à colecistectomia antes da linha de base).

Colecistectomia após a

linha de base

Não Sim

P N = 4528 (%) N = 56 (%)

Índice de massa corpórea* (kg/m2) 27 (4,9) 30 (6,4) 0,0001

Circunferência da cintura* (cm) 90 (12,7) 94 (13,1) 0,047

Diabetes (%)

Não 3619 (79,9) 40 (71,4) 0,12

Sim 909 (20,1) 16 (28,6)

Hipertensão (%)

Não 3080 (68,1) 33 (58,9) 0,15

Sim 1445 (31,9) 23 (41,1)

Dislipidemia (%)

Não 1942 (43,2) 29 (51,8) 0,20

Sim 2555 (56,8) 27 (48,2)

Tabagismo (%)

Nunca fumou 2390 (52,8) 33 (58,9) 0,31

Ex-fumante 1394 (30,8) 18 (32,1)

Fumante ativo 744 (16,4) 5 (8,9)

Consumo de álcool (%)

Nunca 530 (11,7) 8 (14,3) 0,84

Passado 920 (20,3) 11(19,6)

Presente 3076 (68,0) 37 (66,1)

Atividade física (%)

Leve 3431 (78,6) 44 (83,0) 0,71

Moderada 577 (13,2) 6 (11,3)

Intensa 358 (8,2) 3 (5,7)

Transtorno depressivo maior (%)

Não 4337 (95,8) 51 (91,1) 0,08

Sim 189 (4,2) 5 (8,9)

Transtorno de ansiedade generalizada (%)

Não 3996 (88,3) 50 (89,3) 0,81

Sim 531 (11,7) 6 (10,7)

Cirurgia bariátrica (%)

Não 4515 (99,8) 55 (98,2) 0,03

Sim 11 (0,2) 1 (1,8)

*Média (desvio padrão). Para dados apresentados em média e desvio padrão, foram realizados ANOVA. Para variáveis categóricas utilizou o teste qui-quadrado.

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Não foi evidenciada a relação entre gravidez, paridade, faixa etária e

colecistectomia nas mulheres com colecistectomia nos dois anos de

seguimento após a linha de base do estudo (Tabela 9).

Tabela 9 - Características clínicas das mulheres de acordo com a presença de colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de base do estudo (excluídas as participantes submetidas à colecistectomia antes da linha de base).

Colecistectomia prévia

Não Sim P

N = 2442 (%) N = 43 (%)

Gravidez anterior (%)

0,16 Não 495 (20,3) (6,6) 5 (11,6)

Sim 1945 (79,7) (93,4) 38 (88,4)

Paridade (%)

0,41 0 128 (6,6) 3 (7,9)

1-3 1578 (81,1) 33 (86,8)

4 ou + 240 (12,3) 2 (5,3)

Faixa etária (%)

0,99 ≤49 anos 1134 (46,5) 20 (46,5)

>49 anos 1305 (53,5) 23 (53,5)

Para variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado.

A Tabela 10 descreve os procedimentos realizados durante os dois anos de

seguimento do estudo de acordo com o gênero. A maioria das cirurgias foi via

laparoscópica e realizada como procedimento eletivo para as mulheres e como

de emergência para os homens. Entretanto, as diferenças não foram

estatisticamente significativas.

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Tabela 10 - Tipo de colecistectomia de acordo com sexo.

Colecistectomia Mulheres N = 43 (%)

Homens N = 13 (%)

P

Eletiva Emergência

35 (81,4) 8 (18,6)

5 (38,5) 8 (61,5)

0,14

Laparoscopia 42 (97,7) 11 (84,6) 0,07 Aberta 1 (2,3) 2 (15,4)

Para variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado.

As Tabelas 11 e 12 apresentam a regressão logística realizada em

participantes submetidos à colecistectomia durante os 2 anos de seguimento.

Ser do sexo feminino e de origem indígena foram os fatores associados à

colecistectomia após o ajuste por idade e sexo. Na tabela 11 não houve ajuste

multivariado porque somente a variável sexo foi estatisticamente significativa e

ela já entrou no ajuste por idade e sexo. Na tabela 12, após o ajuste

multivariado observou-se que o IMC está associado à colecistectomia (Tabelas

11 e 12).

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Tabela 11 - Regressão logística mostrando os fatores associados à colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de base do estudo (excluídos os participantes submetidos à colecistectomia antes da linha de base) apresentados sem ajuste e ajustados por idade e sexo.

Fatores Sem ajuste Ajustado por idade e sexo

Idade* (anos) 1,01 (0,98-1,04) 1,01 (0,98-1,04)†

Faixa etária (%)

35-44,9 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)†

45-54,9 1,04 (0,53-2,07) 1,04 (0,53-2,07)†

55-64,9 0,88 (0,40-1,93) 0,87 (0,40-1,92)†

65-74 1,61 (0,66-3,92) 1,81 (0,74-4,40)†

Sexo (%)

Homem 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)‡

Mulher 2,83 (1,52-5,27) 2,85 (1,53-5,32)‡

Raça (%)

Branca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Parda 0,74 (0,35-1,55) 0,81 (0,38-1,70)

Negra 1,32 (0,65-2,70) 1,30 (0,63-2,65)

Asiática ----- -----

Indígena 1,74 (0,23-13,02) 2,10 (2,28-15,85)

Educação (%)

Ensino fundamental 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Ensino médio 1,45 (0,63-3,36) 1,40 (0,59-3,34)

Ensino superior 1,13 (0,48-2,65) 1,00 (0,42-2,36)

Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

≥2490 ≤ 6639 1,15 (0,61-2,17) 1,06 (0,56-1,99)

≥ 6640 1,13 (0,56-2,30) 1,04 (0,50-2,17)

Situação conjugal (%)

Sem companheiro 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Com companheiro 0,76 (0,44-1,31) 1,03 (0,59-1,81)

Ocupação (%)

Básico 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Técnico 1,15 (0,59-2,22) 1,00 (0,51-1,96)

Superior 1,20 (0,61-2,34) 1,04 (0,53-2,06)

Plano de saúde (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,00 (0,58-1,74) 0,90 (0,51-1,56)

*Média (desvio-padrão); †Ajuste somente por sexo; ‡Ajuste somente por idade; #Ajuste multivariado: não realizado, pois somente a variável sexo obteve P <0,20 na tabela 7.

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Tabela 12 - Regressão logística mostrando os fatores associados à colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de base do estudo (excluídos os participantes submetidos à colecistectomia antes da linha de base) apresentados sem ajuste, ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado por idade e sexo

Multivariado#

Índice de massa corpórea* (kg/m2)

1,09 (1,05-1,14) 1,09 (1,04-1,13) 1,10 (1,01-1,19)

Circunferência da cintura* (cm)

1,02 (1,0-1,04) 1,03 (1,01-1,05) 0,99 (0,95-1,03)

Diabetes (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,59 (0,89-2,86) 1,73 (0,94-3,17) 1,28 (0,67-2,45)

Hipertensão (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,49 (0,87-2,54) 1,64 (0,93-2,89) 1,28 (0,70-2,33)

Dislipidemia (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 0,71 (0,42-1,20) 0,68 (0,39-1,16) 0,65 (0,37-1,12)

Tabagismo (%)

Nunca fumou 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Ex-fumante 0,94 (0,53-1,67) 1,04 (0,58-1,86) 1,01 (0,56-1,81)

Fumante ativo 0,49 (0,19-1,25) 0,52 (0,20-1,35) 0,56 (0,22-1,45)

Consumo de álcool (%)

Nunca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Passado 0,79 (0,32-1,98) 1,02 (0,41-2,57) 0,98 (0,39-2,50)

Presente 0,80 (0,37-1,72) 1,05 (0,48-2,28) 1,14 (0,52-2,50)

Atividade física (%)

Leve 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Moderada 0,81 (0,34-1,91) 0,87 (0,37-2,05) 0,99 (0,42-2,36)

Intensa 0,65 (0,20-2,12) 0,74 (0,23-2,39) 0,87 (0,27-2,87)

Transtorno depressivo maior (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 2,25 (0,89-5,70) 1,93 (0,76-4,93) 1,56 (0,60-4,04)

Transtorno de ansiedade generalizada (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 0,90 (0,39-2,12) 0,82 (0,35-1,92) 0,79 (0,33-1,89)

Cirurgia bariátrica (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 7,46 (0,95-58,81) 6,09 (0,76-48,54) 3,97 (0,48-33,07)

*Média (desvio-padrão).

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# Ajuste multivariado realizado com as variáveis com P <0,20 nas tabelas 7 e 8: idade, sexo, IMC, circunferência da cintura, diabetes, hipertensão, dislipidemia, transtorno depressivo maior

e cirurgia bariátrica.

A tabela 13 apresenta a regressão logística nas mulheres. Não foram

observadas associações entre gravidez, paridade ou faixa etária com a

colecistectomia.

Tabela 13 - Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à colecistectomia nas mulheres durante os dois anos de seguimento do estudo apresentados sem ajuste, ajustado por idade e com ajuste multivariado (excluídas as participantes submetidas à colecistectomia antes da linha de base).

Fatores Sem ajuste Ajustado por

idade Multivariado#

Gravidez anterior (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,93 (0,76-4,94) 1,94 (0,76-4,95) 1,92 (0,74-4,97)

Paridade (%)

0 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

1-3 0,89 (0,27-2,95) 0,90 (0,27-2,97) 0,84 (0,25-2,81)

4 ou + 0,36 (0,06-2,16) 0,35 (0,06-2,12) 0,27 (0,04-1,66)

Faixa etária (%)

≤49 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

>49 0,999 (0,55-1,83) 1,08 (0,39-3,00) 1,02 (0,35-3,02)

# Ajuste multivariado realizado com as variáveis com P <0,20: idade, IMC, circunferência da

cintura, hipertensão, transtorno depressivo maior, cirurgia bariátrica e gravidez anterior.

As Tabelas 14, 15, 16, 17 e 18 mostram a análise do somatório dos

participantes submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nos dois

anos de seguimento comparando com os indivíduos que não realizaram o

procedimento. A frequência de colecistectomia foi de 4%, sendo 5,3% (136)

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para as mulheres e 2,4% (52) para os homens. Participantes submetidos à

cirurgia eram predominantemente do sexo feminino (72,3%), na faixa etária

mais elevada, da raça branca (67,6%) e sem companheiro (42,0%) em

comparação aos participantes que não realizaram o procedimento (Tabela 14).

A idade, o IMC e a circunferência da cintura foram mais elevados nos

participantes submetidos ao procedimento comparados aos não submetidos

após ajuste por idade e sexo, mas perderam a significância após o ajuste

multivariado. Observou-se ainda que os colecistectomizados apresentaram

maior frequência de diabetes, cirurgia bariátrica e menor frequência de

dislipidemia em relação aos não colecistectomizados (Tabelas 14 e 15). A

regressão logística mostrou associação entre o procedimento e as variáveis

sexo (feminino), idade, diabetes e cirurgia bariátrica. Entretanto, ser do grupo

de raça asiática e apresentar dislipidemia foram fatores de proteção (Tabelas

17 e 18).

A Tabela 16 e 19 apresentam os dados somente para o sexo feminino. Não

houve associação entre as variáveis analisadas.

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71

Tabela 14 - Características sociodemográficas da amostra juntando participantes que foram submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nos dois primeiros anos de seguimento do estudo no mesmo grupo e comparando com participantes que nunca foram submetidos à colecistectomia.

Colecistectomia

Não Sim

P N = 4528 (%) N = 188 (%)

Idade* (anos) 51(9,0) 54 (9,6) 0,0001

Faixa etária

35-44,9 1096 (24,2)a 31 (16,5)b 0,0001

45-54,9 1859 (41,1) 76 (40,4)

55-64,9 1155 (25,5) 46 (24,5)

65-74 418 (9,2)a 35 (18,6)b

Sexo (%)

Masculino 2086 (46,1) 52 (27,7) 0,0001

Feminino 2442 (53,9) 136 (72,3)

Raça (%)

Branca 2647 (59,2)a 123 (67,6)b 0,03

Parda 976 (21,8) 31 (17,0)

Negra 606 (13,6) 24 (13,2)

Asiática 195 (4,4) 1 (0,5)

Indígena 46 (1,0) 3 (1,6)

Educação (%)

Ensino fundamental 701 (15,5) 32 (17,0) 0,77

Ensino médio 1795 (39,6) 76 (40,4)

Ensino superior 2032 (44,9) 80 (42,6)

Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1414 (31,4) 53 (28,3) 0,63

≥2490 ≤ 6639 1918 (42,6) 81 (43,3)

≥ 6640 1173 (26,0) 53 (28,3)

Situação conjugal (%)

Sem companheiro 1495 (33,0) 79 (42,0) 0,01

Com companheiro 3033 (67,0) 109 (58,0)

Ocupação (%)

Básico 1468 (32,4) 61 (32,6) 0,38

Técnico 1603 (35,4) 58 (31,0)

Superior 1457 (32,2) 68 (36,4)

Plano de saúde (%)

Não 2915 (64,4) 111 (59,0) 0,13

Sim 1612 (35,6) 77 (41,0)

*Média (desvio padrão). Para dados apresentados em média e desvio padrão, foram realizados ANOVA. Para variáveis categóricas utilizou o teste qui-quadrado.

Page 73: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

72

Tabela 15 - Características clínicas da amostra juntando participantes que foram submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nos dois primeiros anos de seguimento do estudo no mesmo grupo e comparando com participantes que nunca foram submetidos à colecistectomia.

Colecistectomia

Não Sim

P N = 4528 (%) N = 188 (%)

Índice de massa corpórea* (kg/m2) 27 (4,9) 29 (5,7) 0,0001

Circunferência da cintura* (cm) 90 (12,7) 94 (13,3) 0,0001

Diabetes (%)

Não 3619 (79,9) 123 (65,4) 0,0001

Sim 909 (20,1) 65 (34,6)

Hipertensão (%)

Não 3080 (68,1) 117 (62,2) 0,09

Sim 1445 (31,9) 71 (37,8)

Dislipidemia (%)

Não 1942 (43,2) 98 (52,4) 0,01

Sim 2555 (56,8) 89 (47,6)

Tabagismo (%)

Nunca fumou 2390 (52,8) 92 (48,9) 0,07

Ex fumante 1394 (30,8)a 72 (38,3)b

Fumante ativo 744 (16,4) 24 (12,8)

Consumo de álcool (%)

Nunca 530 (11,7)a 32 (17,0)b 0,09

Passado 920 (20,3) 37 (19,7)

Presente 3076 (68,0) 119 (63,3)

Atividade física (%)

Leve 3431 (78,6) 148 (82,7) 0,35

Moderada 577 (13,2) 21 (11,7)

Intensa 358 (8,2) 10 (5,6)

Transtorno depressivo maior (%)

Não 4337 (95,8) 175 (93,1) 0,07

Sim 189 (4,2) 13 (6,9)

Transtorno de ansiedade generalizada (%)

Não 3996 (88,3) 167 (88,8) 0,81

Sim 531 (11,7) 21 (11,2)

Cirurgia bariátrica (%)

Não 4515 (99,8) 184 (97,9) 0,0001

Sim 11 (0,2) 4 (2,1)

*Média (desvio padrão). Para dados apresentados em média e desvio padrão, foram realizados ANOVA. Para variáveis categóricas utilizou o teste qui-quadrado.

Page 74: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

73

Tabela 16 - Características clínicas das mulheres juntando participantes que foram submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nos dois primeiros anos de seguimento do estudo no mesmo grupo e comparando com participantes que nunca foram submetidos à colecistectomia.

Colecistectomia prévia

Não Sim P

N = 2442 (%) N = 136 (%)

Gravidez (%)

0,11 Não 495 (20,3) 20 (14,7)

Sim 1945 (79,7) 116 (85,3)

Paridade (%)

0,20 0 128 (6,6) 3 (2,6)

1-3 1578 (8,1) 96 (82,8)

4 ou + 240 (12,3) 17 (14,7)

Faixa etária (%)

0,12 ≤49 anos 1134 (46,5) 54 (39,7)

>49 anos 1305 (53,5) 82 (60,3)

Para variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado.

Page 75: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

74

Tabela 17 - Regressão logística mostrando os fatores associados a

colecistectomia juntando participantes que foram submetidos à colecistectomia

antes da linha de base e nos dois primeiros anos de seguimento do estudo no

mesmo grupo apresentados sem ajuste, ajustados por idade e sexo e com

ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado por idade e

sexo Multivariado#

Idade* (anos) 1,03 (1,02-1,05) 1,04 (1,02-1,05)† 1,03 (1,02-1,05)

Faixa etária (%)

35-44,9 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)† 1,0 (Referência)

45-54,9 1,45 (0,95-2,21) 1,45 (0,95-2,21)† 1,39 (0,91-2,14)

55-64,9 1,41 (0,89-2,24) 1,40 (0,88-2,23)† 1,33 (0,83-2,13)

65-74 2,96 (1,80-4,86) 3,26 (2,00-5,36)† 3,25 (1,95-5,43)

Sexo (%)

Homem 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)‡ 1,0 (Referência)

Mulher 2,23 (1,61-3,09) 2,31 (1,67-3,2)‡ 2,35 (1,65-3,33)

Raça (%)

Branca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Parda 0,68 (0,46-1,02) 0,78 (0,52-1,16) 0,80 (0,53-1,21)

Negra 0,85 (0,55-1,33) 0,87 (0,56-1,36) 0,89 (0,56-1,41)

Asiática 0,11 (0,02-0,79) 0,09 (0,01-0,66) 0,09 (0,01-0,65)

Indígena 1,40 (0,43-4,58) 1,58 (0,48-5,21) 1,63 (0,49-5,41)

Educação (%)

Ensino fundamental 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Ensino médio 0,93 (0,61-1,42) 1,03 (0,66-1,60) 0,93 (0,59-1,47)

Ensino superior 0,86 (0,57-1,31) 0,82 (0,53-1,25) 0,65 (0,39-1,08)

Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

≥2490 ≤ 6639 1,13 (0,79-1,60) 1,05 (0,73-1,50) 1,05 (0,72-1,54)

≥ 6640 1,21 (0,82-1,78) 1,00 (0,64-1,43) 0,87 (0,53-1,44)

Situação conjugal (%)

Sem companheiro 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Com companheiro 0,68 (0,51-0,92) 0,89 (0,66-1,22) 0,93 (0,67-1,28)

Ocupação (%)

Básico 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Técnico 0,87 (0,60-1,26) 0,82 (0,56-1,18) 0,77 (0,52-1,14)

Superior 1,12 (0,79-1,60) 0,93 (0,64-1,33) 0,79 (0,49-1,28)

Plano de saúde (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,25 (0,93-1,69) 1,08 (0,80-1,46) 1,11 (0,80-1,53)

*Média (desvio-padrão); †Ajuste por sexo; ‡Ajuste por idade. #Análise multivariada realizada com as variáveis com P <0,20 na tabela 14: idade, sexo, raça, situação conjugal e plano de saúde.

Page 76: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

75

Tabela 18 - Regressão logística mostrando os fatores associados a

colecistectomia juntando participantes que foram submetidos à colecistectomia

antes da linha de base e nos dois primeiros anos de seguimento do estudo no

mesmo grupo apresentados sem ajuste, ajustados por idade e sexo e com

ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado por idade e

sexo Multivariado#

Índice de massa corpórea* (kg/m2)

1,07 (1,05-1,10) 1,07 (1,04-1,10) 1,04 (0,99-1,11)

Circunferência da cintura* (cm)

1,02 (1,01-1,03) 1,03 (1,02-1,04) 1,01 (0,98-1,03)

Diabetes (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 2,10 (1,54-2,87) 2,05 (1,48-2,83) 1,92 (1,34-2,76)

Hipertensão (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,29 (0,96-1,75) 1,21 (0,88-1,66) 0,90 (0,63-1,29)

Dislipidemia (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 0,69 (0,52-0,93) 0,61 (0,45-0,83) 0,62 (0,45-0,85)

Tabagismo (%)

Nunca fumou 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Ex-fumante 1,34 (0,98-1,84) 1,41 (1,02-1,94) 1,38 (0,98-1,93)

Fumante ativo 0,84 (0,53-1,32) 0,90 (0,57-1,42) 1,03 (0,64-1,66)

Consumo de álcool (%)

Nunca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Passado 0,67 (0,41-1,08) 0,85 (0,52-1,38) 0,75 (0,44-1,26)

Presente 0,64 (0,43-0,96) 0,82 (0,54-1,23) 0,79 (0,51-1,22)

Atividade física (%)

Leve 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Moderada 0,84 (0,53-1,34) 0,85 (0,53-1,35) 0,92 (0,56-1,50)

Intensa 0,65 (0,34-1,24) 0,70 (0,37-1,35) 0,71 (0,35-1,42)

Transtorno depressivo maior (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,71 (0,95-3,05) 1,58 (0,88-2,84) 1,18 (0,63-2,21)

Transtorno de ansiedade generalizada (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 0,95 (0,60-1,50) 0,90 (0,57-1,44) 0,90 (0,56-1,45)

Cirurgia bariátrica (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 8,92 (2,82-28,29) 7,99 (2,46-25,93) 5,37 (1,53-18,82)

* Média (desvio-padrão).

Page 77: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

76

#Ajuste multivariado realizado com as variáveis com P <0,20 nas tabelas 14 e 15: idade, sexo, raça, situação conjugal, plano de saúde, IMC, circunferência da cintura, diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, consumo de álcool, transtorno depressivo maior e cirurgia bariátrica.

Tabela 19 - Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados à colecistectomia nas mulheres antes do início do estudo e após 2 anos de seguimento do estudo apresentados sem ajuste, ajustado por idade e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado por

idade Multivariado#

Gravidez anterior (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,48 (0,91-2,40) 1,46 (0,90-2,37) 1,33 (0,80-2,23)

Paridade (%)

0 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

1-3 2,60 (0,81-8,31) 2,67 (0,83-8,56) 2,09 (0,64-6,79)

4 ou + 3,02 (0,87-10,51) 2,61 (0,75-9,13) 1,74 (0,48-6,36)

Faixa etária (%)

≤49 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

>49 1,32 (0,93-1,88) 0,75 (0,46-1,23) 0,91 (0,47-1,77)

# Ajuste multivariado realizado com as variáveis com P <0,20: idade, raça, ocupação, situação, IMC, circunferência da cintura, diabetes, hipertensão, dislipidemia, transtorno depressivo maior,

cirurgia bariátrica, gravidez anterior, paridade e faixa etária.

Page 78: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

77

12 DISCUSSÃO

O ELSA-Brasil é um estudo de coorte prospectivo focado nas doenças

cardiovasculares e no diabetes em uma amostra de 15105 participantes sendo

5061 em São Paulo. Como se constitui em uma população bem definida é um

cenário adequado para se avaliar a frequência de colecistectomia e os fatores

sociodemográficos e clínicos associados com a possibilidade de comparação

com outros estudos nacionais e internacionais que avaliaram a frequência de

colecistectomia em populações aparentemente saudáveis.

A prevalência de colecistectomia foi de 2,8% (132) para os participantes que

foram submetidos à colecistectomia antes da linha de base do estudo. Os

fatores associados à colecistectomia prévia nesta amostra foram idade, ser do

sexo feminino, ex-fumante, ser portador de diabetes e história de cirurgia

bariátrica prévia.

Nos dois anos de seguimento, excluindo os participantes submetidos ao

procedimento antes do estudo, a frequência de colecistectomia foi de 1,2%

(56), sendo 1,7% (43) para as mulheres e 0,6% (13) para os homens. Ser do

sexo feminino, IMC e origem indígena foram os fatores associados à

colecistectomia.

Page 79: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

78

A maioria das cirurgias foi via laparoscópica e realizada como procedimento

eletivo para as mulheres e como de emergência para os homens.

No somatório dos participantes submetidos à colecistectomia antes da linha de

base e nos dois anos de seguimento a frequência de colecistectomia foi de 4%,

sendo 5,3% (136) para as mulheres e 2,4% (52) para os homens. Dentre as

variáveis observou-se a associação entre o procedimento e sexo (feminino),

idade, diabetes e cirurgia bariátrica. A raça asiática e a dislipidemia foram

fatores de proteção.

Colecistectomia após a entrada no estudo

A frequência de colecistectomia no presente estudo foi de 1,2% após a linha de

base. A mesma incidência foi encontrada no estudo de coorte realizado na

Suécia com 739 indivíduos, idade entre 35 e 85 anos, selecionados

aleatoriamente nas regiões urbana e rural de Linkoping com o objetivo de

determinar a incidência de internação hospitalar e tratamento de complicações

ou sintomas relacionados à colelitíase e evidenciou a frequência de 1,2% de

colecistectomia (Halldestam et al., 2004). No presente estudo ainda não se

calculou o número de pessoas-ano porque parte dos desfechos clínicos ainda

estão em fase de investigação. Preferiu-se então com frequência em vez de

incidência e com regressão logística em vez de modelo de Cox.

Page 80: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

79

Em relação à frequência de colecistectomia para as mulheres os resultados

diferiram entre os estudos. Maclure et al. (1989) acompanhou 88.837 mulheres

durante quatro anos de seguimento, de 1976 a 1980, no Nurses´ Health Study

e relataram uma frequência de colecistectomia de 0,49% após a linha de base

no estudo.

Em outra análise realizada no Nurses´ Health Study com um tempo de

seguimento maior (10 anos) em relação ao estudo de Maclure et al., (1989)

60290 mulheres, de 1986 a 1996, mostrou a frequência de 5,4% de

colecistectomia após o início do estudo (Leitzmann et al., 1999). No presente

estudo a frequência de colecistectomia foi de 1,7%, entretanto o tempo de

seguimento foi mais curto comparado aos dois estudos anteriores.

Para os homens a frequência de colecistectomia foi de 0,6%, mais baixa do

que o apresentado no Health Professionals Follow-up Study que avaliou 45813

homens com idade entre 40 e 75 anos, durante os anos de 1986 a 1994 e

evidenciou a incidência de 1,4% de colecistectomia (Leitzmann et al., 1998).

Prevalência de colecistectomia

A prevalência foi estimada nos participantes submetidos ao procedimento antes

da linha de base foi de 2,8% no presente estudo, idêntica (2,8%) a encontrada

Page 81: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

80

no estudo realizado em Taiwan, na China, que avaliou realizou ultrassonografia

em 3610 pessoas que procuravam o hospital para realizar check-up (Chen CY

et al., 1998). Outro estudo que apresentou prevalência similar foi realizado na

cidade de Bristol, na Inglaterra, que encontrou frequência 2,7% de

colecistectomia, após avaliar 1896 pessoas com idade entre 25 e 69 anos

também utilizando a ultrassonografia (Heaton, et al.,1991).

Estudo realizado em Taiwan com 2386 adultos saudáveis relatou prevalência

de 1,3% de colecistectomia (Liu et al., 2006). Estudo realizado na Arábia

Saudita com 291 participantes, selecionados a partir do cálculo de 20% dos

usuários da atenção primária de saúde da região de Abha, apresentou a

prevalência de 1,4% de colecistectomia (Abu-Eshy et al., 2007). O estudo The

Chianciano population study ao avaliar 1804 participantes, com idade entre 15

e 65 anos, mostrou a prevalência de 2,5% de colecistectomia (Loria et al.,

1994).

Outros estudos encontraram prevalências mais elevadas em comparação com

o estudo atual. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of

Cholelithiases – GREPCO avaliou 2320 servidores públicos com idade entre 20

e 69 anos e evidenciou prevalência de colecistectomia de 3,2% (GREPCO,

1988). Outro estudo realizado no hospital afiliado a Faculdade de Medicina de

Zhejiang, na China, avaliou 5672 voluntários nos anos de 2011e 2012 que

foram realizar os exames de saúde anuais, a prevalência de colecistectomia foi

Page 82: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

81

de 3,6%, (Chao Shen, et al., 2014). No sudoeste da Alemanha com 2147

participantes com idade de 10 a 65 anos submetidos à ultrassonografia

encontrou a prevalência de 3,9% de colecistectomia (Walcher et al., 2005). Na

Itália, na cidade de Sirmione, foram avaliadas 1911 pessoas com idade entre

18 e 65 anos e observou por meio de ultrassonografia prevalência de 4,1% de

colecistectomia prévia (Barbara et al., 1987). O National Health and Nutrition

Examination Surrvey I (NHANES I) avaliou 9072 pessoas e evidenciou

prevalência de colecistectomia de 5,1% (Ioannou, 2010). Os dados do Third US

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) possibilitou a

análise de 12232 pessoas com idade entre 20 e 74 anos que foram submetidas

à ultrassonografia e apresentou a prevalência de colecistectomia de 5,6% (Ruhl

& Everhart, 2013). A frequência mais alta de colecistectomia foi encontrada na

análise transversal do Estudo de Saúde na Pomerânia (SHIP) que avaliou

4.202 indivíduos, com idade entre 20-79 anos, em que se observou frequência

de colecistectomia de 11,1% (Volzke et al., 2005).

No Brasil, nenhum estudo avaliou a prevalência nacional de colecistectomia e

fatores associados. Artigo brasileiro realizado em Curitiba avaliou 1000

indivíduos aparentemente saudáveis sendo 521 mulheres e 479 homens com

idade acima de 19 anos que passeavam em um Shopping Center. Os

participantes foram convidados a realizar ultrassonografia de abdômen

superior. Verificou-se prevalência de colecistectomia de 2,9% (Coelho et al.,

1999), similar aos resultados deste estudo.

Page 83: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

82

No presente estudo, a prevalência de colecistectomia para as mulheres foi de

3,6%, similar ao estudo realizado na cidade de Bristol, na Inglaterra, que

encontrou frequência de colecistectomia de 3,5% para mulheres, após avaliar

1896 pessoas com idade entre 25 e 69 anos utilizando a ultrassonografia

(Heaton et al., 1991). No The Rome Group for Epidemiology and Prevention of

Cholelithiases – GREPCO a prevalência de colecistectomia de 3,3% para

mulheres (GREPCO, 1988). Outros dois estudos apresentaram prevalências

superiores a encontrada no presente estudo. O estudo The Chianciano

population study mostrou a prevalência de colecistectomia de 4,2% para as

mulheres (Loria et al, 1994). Estudo realizado no hospital afiliado a Faculdade

de Medicina de Zhejiang, na China, apresentou prevalência de colecistectomia

de 4,4% para mulheres (Chao Shen et al., 2014).

Para o sexo masculino observou-se a prevalência de colecistectomia de 1,8%

antes do início do estudo nesta análise. Prevalência similar foi encontrada no

estudo realizado na cidade de Bristol que encontrou a frequência de

colecistectomia de 1,7% nos homens (Heaton et al.,1991).

Outros dois estudos apontam a prevalência menor que o presente o estudo.

Estudo realizado no Japão no período de 1978 a 1985 com homens com

idades entre 48 e 56 anos apresentou prevalência de colecistectomia de 1%

(Kono et al., 1988). A mesma prevalência do estudo japonês foi encontrada no

estudo The Chianciano population study em homens (Loria et al., 1994).

Page 84: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

83

Outros estudos encontraram prevalência maior do que o presente estudo. O

The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiases –

GREPCO realizado em Roma, na Itália, encontrou 3% de prevalência em

homens (GREPCO, 1988). Outro estudo realizado no hospital afiliado a

Faculdade de Medicina de Zhejiang, na China apresentou prevalência de

colecistectomia de 3,1% para homens (Chao Shen et al., 2014).

Considerando-se a prevalência ao longo da vida de colecistectomia neste

momento, o valor de 4% (2,4 nos homens e 5,3% nas mulheres) está mais em

acordo com outros estudos no mundo, mas acima dos valores encontrados por

Coelho et al. em 1999.

Fatores associados à colecistectomia

Idade e sexo

Dois estudos apresentaram associação entre idade, sexo feminino e

colecistectomia. O National Health and Nutrition Examination Surrvey I

(NHANES I) ressaltou que ser do sexo feminino e idade avançada foram

fatores associados a pessoas submetidas à colecistectomia em relação a

indivíduos não submetidos ao procedimento (Ioannou, 2010). O Third US

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) observou que

Page 85: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

84

idade e sexo feminino também se associaram à colecistectomia (Ruhl &

Everhart, 2013). No Strong Heart Study que avaliou 3296 pessoas, com idade

acima de 45 anos em relação a antecedente de colecistectomia por meio de

ultrassonografia e autorrelato encontrou prevalência em alguns estados

americanos de colecistectomia para o sexo feminino de 50,2% no Arizona,

47,6% em Oklahoma e 40,4% na Dakota do Norte. Nos homens as frequências

foram de 11,3% no Arizona, 14,2% em Oklahoma e 10,3% na Dakota do Norte

(Everhart et al., 2002). Dados similares aos encontrados no NHANES I,

NHANES III e no Strong Heart Study foram encontrados na nossa amostra de

pacientes colecistectomizados antes da linha de base e na soma de todas

colecistectomias ao longo da vida. Já nos participantes submetidos ao

procedimento durante os dois anos de seguimento somente ser do sexo

feminino foi associado ao procedimento. É possível que o pequeno número de

procedimentos realizados após a linha de base não tenha poder suficiente para

mostrar esta associação. Entretanto, não se pode afastar que o aumento da

idade já não seja tão importante e a cirurgia esteja sendo realizada em pessoas

mais jovens. O aumento do tempo de seguimento poderá esclarecer essa

dúvida.

Após a análise multivariada, no estudo GREPCO, verificou-se que idade foi o

único fator associado à colecistectomia para ambos os sexos (GREPCO,

1988).

Page 86: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

85

Etnia

Este é o primeiro estudo brasileiro que evidenciou uma associação de raça

indígena com colecistectomia, mostrando que a alta prevalência nos índios das

Américas do Norte e de alguns países da América do Sul também ocorre no

Brasil, nos colecistectomizados após a linha de base do estudo. Na amostra de

colecistectomizados antes da linha de base e no somatório de todos os

colecistectomizados também se observou que a raça asiática foi um fator de

proteção para colecistectomia. No estudo de Liu et al. (2006) em Taiwan, que

encontrou uma prevalência muito baixa de 1,3%. Entretanto, outros estudos em

população oriental mostram frequências mais elevadas (Chen CY et al., 1998;

Chao Shen et al., 2014).

Everhart et al (1999), utilizando dados do Third US National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES III) avaliou a frequência de

colecistectomia de acordo com a raça em 14238 participantes. A frequência de

colecistectomia de 2,8% brancos e americanos de origem mexicana e de 1,4%

com sobreposição dos intervalos de confiança. A prevalência foi semelhante

nas mulheres brancas e negras em torno de 7% mas foi muito mais elevada

nas americanas de origem mexicana (14%) e essa diferença foi

estatisticamente significativa (Everhart et al., 1999).

Page 87: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

86

No Strong Heart Study a frequência de colecistectomia foi mais elevada em

indígenas (Everhart et al., 2002).

Estudo realizado no Chile avaliou 1991 indivíduos de origem indígena,

hispânica e maori encontrou frequência de calculose biliar de 35% nos

mapuches (49,4% nas mulheres e 12,6% nos homens), 27,5% nos hispânicos

(36,7% nas mulheres e 13,1% nos homens) e 20,9% nos maoris (29,4% nas

mulheres e 8,3% nos homens. A frequência de colecistectomia essa população

foi respectivamente de 8,6% nos mapuches (17% nas mulheres e zero nos

homens), 44% nos hispânicos (50% nas mulheres e 35% nos homens) e de

53% nos maoris (53% nas mulheres e 54% nos homens). Comparados aos de

origem hispânica, os mapuches apresentavam risco de calculose 6 vezes maior

nas mulheres e 2,3 vezes maior nos homens analisando-se homens e

mulheres com menos de 36 anos em que a influência da obesidade é menor.

Os maoris jovens por outro lado apresentavam um risco menor de calculose

comparados aos mapuches refletindo a presença de genes associados à

calculose. Com o aumento da idade e o ganho de peso fatores ambientais em

hispânicos, mapuches e maoris passam a ter mais importância (Miquel et al.,

1998).

Page 88: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

87

IMC e medida da circunferência da cintura

Dois estudos apresentaram associação entre IMC e circunferência da cintura

elevados com colecistectomia. O Third US National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES III) observou que o IMC e a circunferência da

cintura eram mais elevados nos colecistectomizados em relação aos não

colecistectomizados (Ruhl & Everhart, 2013). Outro estudo realizado no

hospital afiliado a Faculdade de Medicina de Zhejiang, na China mostrou que

indivíduos colecistomizados apresentaram maior IMC e circunferência da

cintura do que os portadores de cálculo biliar não submetidos à cirurgia, e do

que os sem calculose (Chao Shen, et al., 2014). Antecedente de

colecistectomia se associou à síndrome metabólica. Entretanto, calculose sem

antecedente de cirurgia não se associou à síndrome metabólica.

O National Health and Nutrition Examination Surrvey I (NHANES I) e

evidenciou que IMC elevado se associou à colecistectomia tendo como

referência indivíduos não submetidos ao procedimento (Ioannou, 2010). No

presente estudo houve associação entre o IMC elevado durante os dois anos

de seguimento com colecistectomia, mas não foi encontrada relação com a

circunferência da cintura. Entretanto, essa associação não foi encontrada nos

participantes submetidos à colecistectomia antes da linha de base e na soma

de todos os procedimentos.

Page 89: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

88

Estilo de vida: tabagismo, consumo de álcool e atividade física

No grupo submetido à colecistectomia após a linha de base não houve

associação com tabagismo, uso de álcool ou prática de atividade física. Já no

grupo submetido à colecistectomia antes da linha de base, houve associação

de colecistectomia com ex-fumantes. Uma possível explicação seria o ganho

de peso após a cessação do tabagismo. Não houve associação entre consumo

de álcool e atividade física. Esse dado contrasta com o National Health and

Nutrition Examination Survey I (NHANES I) que mostrou que o não consumo de

bebida alcoólica se associou à colecistectomia (Ioannou, 2010). Este resultado

também contrasta com o Third US National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES III) que não observou associação entre tabagismo e

colecistectomia, mas mostrou que pessoas que nunca fizeram o uso de bebida

alcoólica e que praticavam menos atividade física eram mais submetidas ao

procedimento (Ruhl & Everhart, 2013). Estudo realizado com os dados do

Nurse´s Health Study também verificou a ingestão de bebida alcoólica

inversamente associada com o risco de colecistectomia em mulheres

(Leizmann et al., 2003).

O estudo GREPCO não encontrou associação entre história de colecistectomia

e consumo de bebida alcoólica, tabagismo ou prática de atividade física

(GREPCO, 1988).

Page 90: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

89

Comorbidades

Houve uma associação significativa entre diabetes e colecistectomia antes da

linha de base e considerando todos os casos antes e depois da linha de base

em conjunto. Não há explicação clara na literatura para uma maior frequência

de cálculos biliares em diabéticos. No entanto, doença da vesícula biliar e

diabetes têm um fator de risco comum muito importante que é a obesidade

(Friedmann et al., 1988) e seu efeito é mais forte nas mulheres em relação aos

homens. Diabetes, obesidade abdominal e cálculos biliares estão interligados

por meio da síndrome metabólica (Diehl et al., 1980; Hanis et al., 1993). Liu et

al. (2006) também relataram uma associação de colecistectomia com diabetes

tipo 2.

Estudo realizado em um hospital na cidade do México comparou 399 indivíduos

submetidos à colecistectomia com 399 controles sem colecistopatia. Após

ajuste para idade, sexo e IMC houve uma associação entre hipertensão

arterial, diabetes e dislipidemia com antecedente de colecistectomia (Chavez-

Tapia et al., 2012). Na presente análise, a dislipidemia foi um fator protetor

para a colecistectomia antes da linha de base e no conjunto dos indivíduos

colecistectomizados A provável razão para essa proteção é que a definição de

dislipidemia neste estudo incluiu LDL-colesterol >130 mg/dl ou uso de

estatinas. As estatinas são um fator de proteção para a formação de cálculos

biliares. Elas podem reduzir a secreção de colesterol e diminuir o índice de

Page 91: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

90

saturação de colesterol na bile e evitar os cálculos biliares. Ao avaliar 305 197

pessoas ano com os dados do Nurse´s Health Study, entre 1994 e 2004, o uso

de estatinas parece reduzir o risco de colecistectomia em mulheres após

regressão multivariada (Tsai et al., 2009).

O The Chianciano population study não mostrou associação de presença de

colecistectomia ou de colelitíse com diabetes ou dislipidemia (Loria et al.,

1994).

Depressão

Curiosamente, foi encontrada uma significância limítrofe para a associação de

transtornos depressivos com antecedente de colecistectomia (P=0,08) para os

participantes com cirurgia após a linha de base e para todos os participantes

que se submeteram à cirurgia (P=0,07). Uma possibilidade é que nossa

amostra não tenha poder estatístico para a análise no momento pelo pequeno

número de casos, mas isto poderá ser investigado no futuro, com um tempo

maior no seguimento e um maior número de participantes com colecistectomia.

Houve uma tendência em direção a uma associação entre depressão e alguns

tipos de cirurgia na mostra além da colecistectomia.

Page 92: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

91

Gravidez, paridade e idade fértil

No presente estudo não foi evidenciada nenhuma associação entre gravidez

prévia, número de filhos ou idade fértil nos participantes com colecistectomia

antes da linha de base, após a linha de base ou avaliados em conjunto. Em

relação a número de gestações e colecistectomia o estudo GREPCO também

não observou associação (GREPCO, 1988). O The Chianciano Population

Study também não mostrou associação entre paridade e colecistectomia (Loria

et al., 1994).

As taxas de fertilidade estão diminuindo progressivamente no Brasil e

especialmente no estado de São Paulo. É possível que um progressivo declínio

nas taxas de fertilidade possa ter diminuído o impacto da paridade na calculose

e na colecistectomia no estado não encontraram qualquer associação entre

paridade e colecistectomia na Alemanha, em 2005 (Walcher et al., 2005).

Cirurgia bariátrica

Cirurgia bariátrica prévia é um fator mais recente associado à colecistectomia

que está ganhando importância devido ao aumento da frequência de obesidade

e da cirurgia bariátrica no mundo e no Brasil. Rápida perda de peso em dietas

de baixa calorias ou após a cirurgia bariátrica é um importante fator de risco

Page 93: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

92

para formação de cálculos biliares de colesterol (Shaffer, 2005). Lama biliar e

cálculos biliares ocorrem com uma frequência de 25-35% após cirurgia

bariátrica nos extremamente obesos, (Shaffer, 2006) geralmente durante as

primeiras 6 semanas de pós-operatório, quando a perda de peso é mais

profunda (Yang et al., 1982). Neste estudo observou-se associação entre

colecistectomia e cirurgia bariátrica nos grupos que realizaram o procedimento

antes da linha de base e no conjunto de todas as colecistectomias.

Tipo de colecistectomia

No presente estudo a via laparoscópica foi a mais utilizada para a realização da

colecistectomia. A maior parte dos procedimentos foi eletiva. A colecistectomia

laparoscópica é o atual procedimento padrão cirúrgico para coletilíase nas

últimas duas décadas (Keus et al., 2006). A maior parte do procedimento

eletivo foi verificado nas mulheres e como emergência para os homens,

entretanto essas diferenças não foram estatisticamente significativas.

Estudo da Universidade de Michigan Medical Center investigou 772 pacientes

que foram submetidos à colecistectomia. A frequência de cirurgia laparoscópica

(77,8) foi mais elevada do que a colecistectomia aberta (5,7) (To KB et al.,

2013). Estudo que utilizou o banco de dados do Health Care Utilization Project-

Nationwide Inpatient Sample (HCUP-NIS) analisou 145.675 pacientes

submetidos à colecistectomia entre os anos de 1999 e 2006. Eles relataram

Page 94: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

93

que procedimentos laparoscópicos foram mais frequentes do que a

colecistectomia aberta e houve um aumento gradual na porcentagem de

cirurgias laparoscópicas em todos os grupos etários (≥18 anos) neste período

(Dua et al., 2014).

Pontos fortes e limitações do estudo

Este estudo possui alguns pontos fortes por se tratar de uma grande amostra

de homens e mulheres aparentemente saudáveis e com informações

detalhadas sobre os fatores possivelmente associados à colecistectomia. No

entanto, também possui limitações. É uma análise transversal que só permite

avaliar a associação, mas não causalidade. Foi incluído um único centro com

informação disponível até o momento. Como ainda não está disponível o

cálculo do pessoas ano utilizou-se regressão logística em vez do modelo de

Cox. Entretanto, a limitação mais importante é que só há informação sobre

colecistectomia, mas não sobre a doença calculosa uma vez que o protocolo

do estudo não incluiu uma ultrassonografia completa. Como nosso maior

objetivo foi avaliar a presença de esteatose hepática, a localização da vesícula

biliar era um dos marcos anatômico para que a imagem do parênquima

hepático fosse sempre realizada no mesmo ponto para todos os participantes

não sendo como objetivo identificar a presença de calculose. Como já discutido

por Pedersen et al. (2002) a prevalência de colecistectomia não reflete

exatamente a prevalência de calculose porque há outros fatores como uma

Page 95: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

94

frequência aumentada de calculose sintomática, melhor acesso aos serviços de

saúde, disponibilidade de exame de ultrassonografia e um baixo limiar para

realização de colecistectomia que podem interferir nessa relação.

Page 96: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

95

13 CONCLUSÕES

Os fatores de risco associados com colecistectomia nos dois primeiros anos de

seguimento após a linha de base foram sexo feminino, raça indígena e IMC

elevado. Não houve associação de colecistectomia com gravidez prévia,

paridade e idade fértil. A frequência de colecistectomia foi de 1,2%.

Os fatores de risco associados à colecistectomia antes da minha de base foram

sexo feminino, idade, diabetes, ser um ex-fumante e antecedente de cirurgia

bariátrica. Raça oriental e dislipidemia foram fatores de proteção. Não houve

associação de colecistectomia com gravidez prévia, paridade ou idade fértil.

prevalência de colecistectomia foi menor do que a grande maioria dos estudos

publicados e similar a dados anteriores do Brasil.

Considerando-se todos os casos de colecistectomia da amostra antes e depois

da linha de base, os fatores de risco associados à cirurgia foram sexo feminino,

idade, diabetes e cirurgia bariátrica prévia. Raça oriental e dislipidemia foram

fatores de proteção. Não houve associação de colecistectomia com gravidez

prévia, paridade ou idade fértil. A prevalência de colecistectomia ao longo da

vida foi de 4% similar a de outros estudos na Europa.

Page 97: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

96

A única característica que se manteve nos três grupos associada com a

colecistectomia foi sexo feminino. Idade, diabetes e antecedente de cirurgia

bariátrica apareceram em 2 grupos (antes da linha de base e todas juntas).

Algumas dessas diferenças provavelmente se devem ao número de

colecistectomia nos 2 primeiros anos de seguimento que ainda é pequeno e

não há poder de análise. Os fatores de risco associados a colecistectomia

depois da linha de base raça indígena e aumento do IMC podem sinalizar que

o aumento de peso que vem ocorrendo no Brasil nos últimos 40 anos e que

atinge atualmente a população indígena pode se mostrar um fator de risco mais

importante nos próximos anos. Entretanto, essa tendência só poderá ser

comprovada nos próximos anos. Interessante observar que gravidez prévia,

paridade e idade fértil não se associaram à colecistectomia em nenhum dos 3

grupos.

Page 98: Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à ... · Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde

97

14 ANEXO

14.1 Anexo A

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100

14.2 Anexo B

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101

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