Fernando Cesar Diógenes Filbo

Hemorragia Digestiva

Hemorragia Digestiva

• Alta

• Baixa

• Obscura

• Oculta

Treitz

Nao identificada apos EDA,

colonoscopia e TI

Nao clinicamente visivel

Hemorragia Digestiva

• 350 admissões / 100.000 hab / ano

• 50% HDA (agudo 75%)

• 40% HDB

• 10% Obscuro

HD Severa• Sangramento GI - hematêmese, melena,

hematoquezia, sangue pela SNG

+ • choque, hipotensão ortostática, OU

• diminuição do Ht, 6%, ou Hb, 2g/dl, OU

• transfusão 2 uni conc. hemáceas

HD Severa - Conduta

1. História e Exame Físico

2. Admitir em UTI

3. Ressuscitação hemodinâmica

4. Exames laboratoriais

HD Severa - Conduta5. ECG, Rx torax

6. SNG (tubo orogástrico) + lavagem gástrica

7. Tratamento farmacológico

8. Endoscopia (6-12 horas)

9. Tratamento Endoscópico

1. História• UP, DRGE, hepatopatia, RDT

• Med: aine, aas, warfarin

• alcoolismo

• vômitos

• tubo nasogástrico crônico

1. História• cirurgia prévia (aneurisma aorta)

• dor abdominal - câncer, DII, colite isquêmica

Diverticulose

• perda de peso

• mudança calibre das fezes

1. Exame Físico• Sinais Vitais

• abdome- cicatriz, irritação peritoneal, tumores

• sinais de hepatopatia

• Toque retal

• hematoquezia (1.000 ml sangue TGIsup)

• melena (100 ml sangue TGIsup)

2. Admitir em UTI1. Início em Hospital

2. Comorbidades

3. Desmaio

4. Choque

5. Hematoquezia

3. Ressuscitação

• 1-2 acessos EV

• SF 0,9% => PAmax > 100 e P < 100

• Conc hemáceas => Ht > 24%

• Plaquetas => +50.000/mm3

• Plasma fresco congelado => TAP < 15seg

3. Ressuscitação

• S.Vesical

• Intubação oro-traqueal

• hematêmese em curso

• alteração estado mental

• insuficiência respiratória

4. Laboratório• Tipagem sanguínea

• HC

• Bioquímica (Ur, Cre, Na, K)

• Hepatograma (TGO, TGP, BT/frações, FA, Prot/Alb)

• Coagulograma (TAP, INR, TTPA)

4. Laboratório• VCM

< 80: sangramento crônico

> 100: hepatopatia; deficiência vit B12, folato

• Leucocitose- severidade do sangramento

• -Plq: hepatopatia, dist.hematológico

• Uréia > creatinina

• -Alb: hepatopatia, desnutrição, perda protéica

6. SNG• Diagnóstico

• sangue vermelho em grande quantidade

• borra de café

• claro (16% HDA)

• bilioso - HDA improvável

• Pré-EDA

7. TT farmacológico• IBP

• reduz a necessidade de TT END

• não melhora: transfusão, ressangramento, cirurgia, morte

• Pantoprazol: 80 mg EV bolus + 8 mg/h 72hs

• Octreotide/Somatostatina - Vasopressina

• vasoconstricção das arteríolas esplâncnicas

8. Endoscopia

• Imediata - logo após ressuscitação - hematêmese, hematoquezia maciça

• Imediata (6hs) - cirrose, ressangramento, fístula aortoentérica

• Urgente (12hs) - HMD estável

8. EDA

• Tubo orogástrico largo (34)

• Procinético, 30-90min antes

• Lavagem gástrica com água morna

• SF gelado -> hipotermia

8. Colonoscopia

• Preparo de cólon rápido - 4-6 hs

• 4-8L polietileno glicol

• Metoclopramida, antes e a cada 4-6hs

• Urgente, 12-24hs, após a limpeza do cólon

9. TT Endoscópico• Injetável

• adrenalina

• esclerosante: etenolamina, álcool

• Mecânico

• Hemoclipes

• Ligadura elástica

• Eletrocoagulação

9. TT Endoscopico

• Fotocoagulação

• laser

• plasma de argônio

• Termocoagulação (Heater Probe)

END - Complicações• 1%

• perfuração

• pneumonia por aspiração

• hemorragia

• reação medicamentosa

• hipotensão

• hipóxia

Exame de Imagem

• Angiografia - arteriografia mesentérica

• taxa sangramento: >= 0,5mL/min

• sensibilidade: 30-50% (60-70% sangramento ativo)

• TT: embolização, vasopressina

• Complicação: infarto mesentérico

Arteriografia mesentérica superior em HDB - sangramento no cólon

direito - embolização

Exame de Imagem

• Radionuclear

• Tecnécio: colóide, hemáceas marcadas (24hs)

• taxa sangramento: 0,04mL/min

• sangramento indeterminado, intermitente

Cintilografia- sangramento no cólon direito

Exame de Imagem

• TC com contraste venoso

• aneurisma de aorta, enxerto

• tumor

• Enterografia

• Enema Opaco - contra-indicado

Cirurgia

• HD severa, persistente, sem diagnóstico

• Não estabiliza HMD

• Sangramento não controlado por END

Cápsula Endoscopica• 70% identifica sangramento ativo

• localização imprecisa

Enteroscopia

• última opção

• tipos

• sonda enteroscopica

• enteroscopia intra-operatória

• enteroscopia com duplo-balão

Hemorragia Digestiva Alta

• Mortalidade 5-10% HDA severa desde 1970s

Mortalidade HDA Não Varicosa Fatores de Risco Escala de Rockall

0 1 2 3

Idade <60 60-79 >80 -

P <100 >100 - -

PA sist N >100 <100 -

Comorb 0 - =IAM, ICC, outro I.Ren, I.Hep, Ca metast

Diag 0, M-W outros Cancer -

EDA 0, For IIC, III - Sangue EDA, For IA, IIA, IIB -

HDA - Etiologia1. UP (40%)

2. Erosões gástricas (15-25%)

3. Varizes (5-30%)

4. Mallory-Weiss (5-15%)

5. Outros

Úlcera Péptica

• Etiologia

• AAS, AINES (15-45%)

• H.pylori

• gastrite antral -> úlcera duodenal

• gastrite corpal -> úlcera gástrica

EDA Classificação de Forrest

EDA Ressangramento Ressangr pos-TT EDA

I A sangramento ativo 90% 15-30%I B sangramento discreto 10% 0-3%

II A vaso visível, coágulo protuberante 50% 15-30%

II B coágulo aderido 33% 0-3%II C mancha pigmentada 7% -III base limpa 3% -

Forrest I A

Forrest II A

Forrest II B

Forrest I B

HDA / UP - 1. TT Med

• Omeprazol

• 40 mg 2 x/dia VO ~ EV 80 mg + 8 mg/h

• diminui a taxa de ressangramento

• Somatostatina, Octreotide

• UP + Hipertensão Porta

HDA / UP - 2. TT END• Adrenalina 1:10.000

• 1-2 ml em cada quadrante e no centro

• Álcool absoluto

• Termocoagulação

• Eletrocoagulação

• Fotocoagulação: laser, plasma de argônio

• Mecânico: hemoclipe

HDA / UP - 3. TT Cir

• Cirurgia / Angiografia, embolização

• sangramento recorrente apos 2 sessões TT END

• sangramento maciço

• tumor maligno ulcerado

• vaso grande

A. Gástrica Esquerda

A. GastroduodenalUP bulbo duodenal posterior

UP 1/3 superior pequena curvatura

Conduta pós-TT END• EDA Second-Look

• Nao identificado o local do sangramento por excesso de sangue

• Stigmata Alto-Risco (IA,IIA, IIB)

• 72hs internado

• Omeprazol EV, 80mg + 8mg/h

• Dieta líquida

• Suspender AINE, warfarin

Conduta pós-TT END• Stigmata Risco Intermediário (IB, comorbidade severa,

choque)

• 24-48hs internado

• Ome 40mg 2 x/dia, VO

• Stigmata Baixo Risco (IIC, III)

• Dieta normal

• Ome 40 mg 1 x/dia

• Alta

UP - Prevenção do Ressangramento

• Erradicação do H.pylori

• AINE

• suspender

• OME concomitante

• aspirina 81mg/dia

Úlcera Gastrica

• Risco de câncer

• Repetir EDA em 6-10 semanas

1.Vaso visível - Forrest II A

2-Injeção de adrenalina

3- Probe térmico

4- Vaso coagulado

1- Coágulo e sangramento

2- Injeção de adrenalina

Úlcera, base

3- Eletrocoagulação

4- Sangramento persistente

5- Hemoclipe

Varizes Esofágicas• Mortalidade

• 30% - HDA

• 50% - 1 ano

• Fatores de risco

• classificação de Child

• calibre da variz

• sinal da cor vermelha na variz

Classificação de Child modificada

Child modificada

1 2 3

Ascite ausente discreta moderada a intensa

Encefalopatia ausente leve a moderada moderada a intensa

Bilirrubina > 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dlAlbumina > 3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl < 2,8 g/dlTempo de

protrombina N + 1-3 seg N + 4-6 seg N + >6 seg

A 5-6B 7-9C 10-15

Varizes esofágicas

• Cor: branca, azul

• Localizacao

• 1/3 superior, médio, inferior

• Sinal da cor vermelha

• vergões

• manchas

• hematocisto

• hiperemia difusa

• Esofagite (+/-)

• Calibre da variz

• fino (<3mm)

• médio (3-6mm)

• grosso (>6mm)

• Forma

• reta, pouco tortuosa, tortuosa

Varizes Esofágicas

Varizes Esofagicas

HDA / Varizes Esôfago Conduta

1- Ressuscitação, octreotide, atb (norfloxacino)

2- TT EDA: ligadura elástica, escleroterapia

3- Repetir TT EDA s/n

Profilaxia secundária: bloq B-adrenérgico, ligadura

4-Tamponamento por balão Sengstaken-Blakemore

5- Child A - shunt porto-sistemico, TIPS

Child B,C - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

TT END - Varizes Esôfago

HDA / Varizes Esôfago

HDA / Varizes Esôfago

Balão Esofagogástrico

• Temporário

• Complicações

• pneumonia por aspiração

• obstrução VAS por migração do balão

• lesão esofágica

• Sengstaken-Blakemore

• 3 vias, 2 balões

• 60 mmHg estômago

• 40 mmHg esôfago

Varizes Gástricas

Lesões Mucosa Relacionadas ao Stress

• Fatores de risco

• ventilação mecânica + 48 hs

• coagulopatia severa

• outros: história de HDA, sepsis, +7d UTI, +5d HD oculta, glicocorticoides altas doses

• Prevenção - IBP, BH2

• Risco de pneumonia aspiração

• TT EDA - inexiste

Lesões da Mucosa Relacionadas ao Stress

Mallory-Weiss• Lacerações da mucosa/submucosa na JEG

• Hérnia hiatal

• História de vômitos não sanguinolentos - abuso do álcool

• cicatriza em 48 hs

• TT END - sangramento ativo

Mallory-Weiss

Gastropatia da Hipertensão Porta

• proximal

• padrão mosaico, "pele de cobra"

• manchas vermelhas difusas

• sangramento crônico, pp, e agudo

• TT:

• Prevenção: bloqueador B-adrenergico

Gastropatia da Hipertensão Porta

Fistula aortoentérica• Aortoduodenal (3a porção) (75%)

• enxerto aorta abdominal, pp; aneurisma aorta

• "sangramento de aviso" (50% pacientes), horas-meses

• enxerto aorta + HD severa + EDA normal -> Lap.Expl.

• Aortoesofágica

• corpo estranho, aneurisma aorta, tumor

Hemobilia• HDA + cólica biliar + icterícia

• ET

• trauma -> aneurisma intra- extra-hepático

• colelitiase, tumor via biliar, colecistite

• DG: EDA, angiografia

• TT: embolizacao cateter, cirurgia

Hemobilia

• aneurisma vasos peripancreáticos

• pancreatite, pseudocisto

• angiografia

• TT: embolizacao cateter, cirurgia

Hemosuccus Pancreaticus

Neoplasia

• primario TGI, metastatico

• massa submucosa: leiomioma, lipoma

• TT: cirurgia

Neoplasia

Ectasia Vascular Gástrica Antral

• estômago em melancia

• mulher idosa com anemia ferropriva

• doenças associadas: tecido conectivo, pp

• TT: END plasma argônio

Ectasia Vascular Gástrica Antral

Lesão de Dieulafoy• artéria submucosa anormal

• estômago, a 6 cm da JEG; todo TGI

• diagnóstico na vigência do sangramento

• pequeno vaso protuberante circundado por mucosa normal

• TT END: ligadura elástica, hemoclipe

• TT Cir, tatuagem previa.

Lesão de Dieulafoy

Hemorragia Digestiva Baixa

3-5% HD - int delgado

HDB

• melena

• hematoquezia

• origem cólon, reto, canal anal

• 5-10% origem proximal - HMD instável

• sangramento oculto

Divertículo• Fezes marrom, hematoquezia

• Sangramento INDOLOR moderado a severo

• Diverticulose # Diverticulite

• 3-5% dos pacientes com diverticulose

• 50-70 anos

• Cólon direito

Divertículo• 75% - para espontaneamente

• 25% - ressangramento após 1º episódio

• 50% - ressangramento após 2º episódio

• DG+TT: angiografia

• embolização - 20% infarto

• vasopressina - ressangramento elevado

• TT END: eficaz

Divertículo

Divertículo

Ectasia Vascular

• 3-6% das colonoscopias

• < 0,5 cm

• cólon direito (estômago, duodeno)

• < 10% sangram: ativo, oculto

• TT: estrógeno/progesterona

• TT END: alta recidiva

Angioectasia do cólon direito

Neoplasia• Tumor int.delgado -

< 50 anos

• Tumor cólon

Colite Isquêmica

Ulcerações mucosa

Colite Isquêmica

Necrose epitélioHemorragia subepitelial e edema

Divertículo de Meckel

Doença Inflamatória Intestinal

A. RCUI leve: Perda do padrão vascular, edema, hemorragia subepitelial.

B. RCUI severa: perda do padrão vascular, mucopurulento, mucosa fríavel, sangramento espontâneo

Doença anorretal benigna

Proctite Actínica

• Pós-RDT câncer próstata

• Tortuosidade e enrolamento dos novos vasos

Proctite Actínica

• TT: coagulação plasma argônio

Mortalidade HDA Não Varicosa Fatores de Risco

• Escala de Blatchford (pre-EDA)

• PA

• Uréia

• Hb

• P

• desmaio

• melena

• d.hepatica

• ICC

UP - Fatores de Risco de Pior Prognóstico

• Idade +60a

• Internado

• Comorbidades

• Choque, hipotensão ortostática

• Sangue vivo na SNG

• Coagulopatia

• Politransfundido

• UP 1/3 sup pequena curvatura gástrica

• UP bulbo duodenal posterior

• EDA: sangramento arterial ou vaso visível

Ectasia vascular

• estômago, duodeno

• idoso, renal crônico, pós-RDT

• TT

• END termocoagulação, coagulação plasma argonio

• progesterona/estrogeno