Fibrilhacao Auricular v2012

(Inclui a actualização de 2012) (Inclui a actualização de 2012)

FIBRILHAÇÃO AURICULAR

RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTODE DOENTES COM FIBRILHAÇÃO AURICULAR

Para mais informações

www.escardio.org/guidelinesPara mais informações

www.escardio.org/guidelines

Versão2012

PORTUGUESEVERSION

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY2035, ROUTE DES COLLES

LES TEMPLIERS - BP 17906903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX - FRANCE

PHONE: +33 (0)4 92 94 76 00 FAX: +33 (0)4 92 94 76 01E-mail: [email protected]

Comissão da ESC para as Recomendações PráticasPara melhorar a qualidade da prática clínica

e o tratamento dos doentes na Europa

RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC

Níveis de evidência

Nível deEvidência A

Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicosaleatorizados ou de meta-análises

Nível deEvidência B

Informação recolhida a partir de um único ensaio clínicoaleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados

Nível deEvidência C

Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos,estudos retrospectivos e registos

Classes de recomendações

Classes derecomendações Definição

Sugestão de palavrasa utilizar

Classe I Evidência e/ou consenso geral deque determinado tratamento ouintervenção é benéfico,útil e eficaz

É recomendado/indicado

Classe II Evidências contraditórias e/oudivergências de opiniões sobre autilidade/eficácia de determinadotratamento ou intervenção

Classe IIa Evidências/opinião maioritaria-mente a favor da utilidade/eficácia

Deve ser considerado

Classe IIb Pode ser considerado

Classe III Evidências ou consenso geral deque determinado tratamento ouintervenção não é útil/eficaz eque poderá ser prejudicial em certas situações

Não é recomendado

Utilidade/eficácia poucocomprovada pelas evidências/opinião







Versão2012

PORTUGUESEVERSION
























Não é recomendado


Distribuição no âmbito de Colaboraçãopara a formação científica continuada

biénio 2011-2013www.spc.pt

Patrocínio de:

Tradução: Traversões, Lda.Revisão: Mário Oliveira, Cândida Fonseca

Coordenação: Cândida Fonseca

Os Patrocinadores não estiveram envolvidosno conteúdo científico do documento



N

© 2012 The European Society of CardiologyNenhuma parte das presentes Recomendações pode ser traduzida

ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização por escrito da ESC.

O conteúdo destas consiste numa adaptação das Recomendações da ESC para oTratamento de Doentes com Fibrilhação Auricular (Versão 2010)

(European Heart Journal 2010;33:2369-2429; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278)e da actualização de 2012 das Recomendações da ESC para o Tratamento de Doentes

com Fibrilhação Auricular (doi: 10.1093/eurheart/ehs253)e European Journal of Heart Failure 2012;14:803-869.

Para consultar o texto integral tal como foi publicado pelo European Heart Journal,visite o nosso site em: www.escardio.org/guidelines

Copyright © 2012 The European Society of Cardiology - Todos os direitos reservados.O conteúdo destas Recomendações da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado apenas para uso profissional e educativo. Não está autorizado o seu uso comercial. Nenhuma parte das presentes Recomendações pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização por escrito da ESC. A autorização pode ser obtida mediante apresentação de um pedido por escrito dirigido à ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles - Les Templiers - BP179 - 06903 Sophia Antipolis Cedex - France.

Renúncia de responsabilidade:As Recomendações da ESC expressam a opinião da ESC e foram elaboradas após cuidadosa considera-ção das evidências disponíveis à data da sua redacção. Os profissionais de saúde são encorajados a tê- -las em consideração no exercício da sua avaliação clínica. No entanto, as recomendações não se devem sobrepor à responsabilidade individual dos profissionais de saúde de tomarem as decisões ajustadas com base nas circunstâncias específicas dos doentes de forma individualizada, de mútuo acordo com cadadoente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmente ao profissional de saúde verificar as regras e regulamentos aplicáveis aos medicamentos e dispositivos médicos à data da prescrição do tratamento.

1

Recomendações de Bolso da ESC

Presidente A. John CammSt George’s, University of LondonCranmer Terrace - London SW17 ORE – Reino UnidoTelef: +44 20 8725 3414 - Email: [email protected]\

Membros do Grupo de TrabalhoPPpPaulus Kirchhof (Alemanha); Gregory Y. H. Lip (Reino Unido); Ulrich Schotten(Holanda); Irene Savelieva (Reino Unido); Sabine Ernst (Reino Unido); Isabelle C.VanGelder (Holanda); Nawwar Al-Attar (França); Gerhard Hindricks (Alemanha);Bernard Prendergast (Reino Unido); Hein Heidbuchel (Bélgica); Ottavio Alfieri (Itália);Annalisa Angelini (Itália); Dan Atar (Noruega); Paolo Colonna (Itália); Raffaele DeCaterina (Itália); Johan De Sutter (Bélgica); Andreas Goette (Alemanha); BulentGorenek (Turquia); Magnus Heldal (Noruega); Stefan Hohnloser (Alemanha); PhilippeKolh (Bélgica); Jean-Yves Le Heuzey (França); Piotr Ponikowski (Polónia); Frans H.Rutten (Holanda)

Membros do Grupo de Trabalho da Actualização das RecomendaçõesJohn Camm (Presidente) (Reino Unido); Gregory Y. H. Lip (Reino Unido); Raffaele DeCaterina (Itália); Irene Savelieva (Reino Unido); Dan Atar (Noruega); Stefan Hohnloser(Alemanha); Gerhard Hindricks (Alemanha); Paulus Kirchhof (Reino Unido)

Membros da ESCVeronica Dean, Catherine Després, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, França

Agradecimento especial a Panos Vardas,Alec Vahanian e Jeroen Bax pela contribuição prestada

Tratamento de Doentes com Fibrilhação Auricular *

Grupo de trabalho da European Society of Cardiology (ESC)para o tratamento de doentes com fibrilhação auricular, com a colaboração especial

da European Heart Rhythm Association (EHRA) e o apoio da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

* Adaptadas das Recomendações da ESC para o Tratamento de Doentes com Fibrilhação Auricular (versão de 2010)(European Heart Journal 2010; 31:2369-2429; doi:I0.I093/eurheartj/ehq278) e da actualização de 2012 dasRecomendações da ESC para o Tratamento de Doentes com Fibrilhação Auricular - doi:I0.I093/eurheartj/ehs253).

2

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 4

2. Diagnóstico e tratamento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 5

3.Terapêutica antitrombótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 10

4. Controlo da resposta ventricular e do ritmo na fase aguda . . . . . . . Pag. 23

5.Tratamento a longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 27

6. Controlo da frequência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 29

7. Controlo do ritmo – fármacos antiarrítmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 35

8. Controlo do ritmo – ablação por cateter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 38

9. Controlo do ritmo – ablação cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 41

10.Terapêutica «a montante» (upstream) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 41

11. Insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 42

12.Atletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 44

13. Doença valvular cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 45

14. Síndromes coronárias agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 45

15. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 46

16. Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 47

17. Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 47

18. Fibrilhação auricular pós-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 48

19. Hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 49

20. Síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 50

21. Miocardiopatia hipertrófica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 51

22. Doença pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 51

Índice

3

Acrónimos e abreviaturasAAE= apêndice auricular esquerdo

ACO= anticoagulante oral

AE = aurícula esquerda

AGPI = ácido gordo polinsaturado

AINE = anti-inflamatório não esteróide

AIT = acidente isquémico transitório

ARA = Antagonista dos receptores daangiotensina

AST/ALT/FAL = aspartato/alaninaaminotransferase/ fosfatase alcalina

AV = aurículo-ventricular

AVK = antagonista da vitamina K

CC = cardiopatia congénita

CHADS2 = insuficiência cardíaca, hipertensão,idade ≥75, diabetes,AVC (duplicado)

CHA2DS2-VASc = insuficiência cardíaca,hipertensão, idade ≥75 (duplicado), Diabetes,AVC (duplicado) – Doença Vascular,Idade 65-74, Género (feminino)

CeCr = depuração da creatinina

CV = cardioversão

CVE = cardioversão eléctrica externa

DAP = doença arterial periférica

DCH = Doença cardíaca hipertensiva

DVC = doença valvular cardíaca

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crónica

EAPCI = European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions (Associação Europeiade Intervenções Cardiovasculares Percutâneas)

ECG = electrocardiograma

EHRA = European Heart Rhythm Association(Associação Europeia do Ritmo Cardíaco)

ETE = ecocardiograma transesofágico

FA = fibrilhação auricular

FEVE = fracção de ejecção do ventrículoesquerdo

HAS-BLED = hipertensão, função renal/hepáticaanormal,AVC, história ou predisposição dehemorragia, INR instável, idoso (> 65), consumode fármacos/álcool (1 ponto cada)

HBPM = heparina de baixo peso molecular

HIC = hemorragia intracraniana

HNF = heparina não fraccionada

HVE = hipertrofia do ventrículo esquerdo

IBP = inibidor da bomba de protões

IC = insuficiência cardíaca

IC-FEP= insuficiência cardíaca com fracção deejecção preservada

IC-FER = insuficiência cardíaca com fracção deejecção diminuída

ICP = intervenção coronária percutânea

INR= racio internacional normalizado(International normalized ratio)

IECA = inibidor da enzima conversora daangiotensina

IVP= isolamento das veias pulmonares

MSC = morte súbita cardíaca

NACO= novo anticoagulante oral

NdE = nível de evidência

NYHA = New York Heart Association

RS = ritmo sinusal

SCA = síndrome coronária aguda

SIF = stent revestido com fármaco

SMNR = stent metálico não coberto

TE = tromboembolismo

TRC = terapêutica de ressincronização cardíaca

VE = ventrículo esquerdo

WPW = Wolff-Parkinson-White

4

1. Introdução A fibrilhação auricular (FA) é a arritmia cardíaca mantida mais comum, ocor-rendo em 1 a 2 % da população geral. Mais de 6 milhões de europeus so-frem desta arritmia e prevê-se que, com o envelhecimento da população, aprevalência aumente pelo menos 2,5 vezes nos próximos 50 anos.A FA tem consequências frequentes e graves para os doentes, sendo a suaprevenção o principal objectivo terapêutico no tratamento da FA. OQuadro I enumera as principais consequências da FA.

As seguintes condições concomitantes podem provocar ou facilitar aprogressão da FA e devem ser registadas e tratadas adequadamente.• Hipertensão Arterial• Insuficiência cardíaca sintomática (classes NYHA II - IV) incluindo taqui-

cardiomiopatia• Doença valvular cardíaca• Miocardiopatias, incluindo doença cardíaca eléctrica primária• Comunicação interauricular e outros defeitos cardíacos congénitos• Doença das artérias coronárias• Disfunção tiroideia sintomática e, possivelmente, subclínica• Obesidade• Diabetes mellitus• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e síndroma de apneia do sono• Doença renal crónica

Quadro 1: Ocorrências clínicas decorrentes da FA

Evento Alteração relativa em doentes com FA

1. Morte Taxa de mortalidade duplica.

2. AVC (inclui AVC hemorrá-gico)

Risco de AVC aumentado;FA está associada a AVC mais grave.

3. Internamentos Os internamentos são frequentes em doentes com FA epodem contribuir para a redução da qualidade de vida.

4. Qualidade de vida e capaci-dade de exercício

Grandes variações: desde nenhum efeito até redução significa-tiva. A FA pode provocar grande sofrimento em virtude daspalpitações e de outros sintomas relacionados com FA.

5. Função ventricular esquerda Grande variação: desde ausência de alteração atétaquicardiomiopatia com insuficiência cardíaca.

FA = fibrilhação auricular

5

2. Diagnóstico e tratamento inicialÉ necessário documentar a FA (com ECG, Holter ou dispositivo cardíacoimplantado) para confirmar o diagnóstico. A FA é definida como uma arritmiacardíaca com as seguintes características:

1. O ECG de superfície apresenta intervalos RR completamente irregulares ou seja, inter-valos RR que não seguem um padrão repetitivo

2. Não existem no ECG de superfície ondas P distintas. Observa-se actividade eléctricaauricular aparentemente regular em algumas derivações do ECG, especialmente na deri-vação V1.

3. O ciclo da actividade auricular (quando visível), ou seja, o intervalo entre duas activaçõesauriculares, é habitualmente variável e < 200 ms (> 300 batimentos por minuto [bpm]).

Em doentes com suspeita não documentada de FA poderá ser necessário moni-torizar intensamente o ritmo. Deve ser especificado o tipo de FA. Mesmo osdoentes sintomáticos têm frequentemente episódios de FA assintomática(“silenciosa”). Com base em informação que demonstra um risco acrescido deAVC em doentes com FA assintomática desconhecida, recomenda-se que todosos indivíduos com mais de 65 anos efectuem regularmente um rastreio.

Tipos de FAA FA é uma doença crónica evolutiva. Os cinco tipos de FA abrangem a pro-gressão desde episódios não diagnosticados, passando pelo primeiro diagnósti-co, e por episódios paroxísticos pouco frequentes, até à FA persistente delonga duração e, por fim, FA permanente (Figura 1).Qualquer doente que apresente FA pela primeira vez é considerado como doen-te com primeiro episódio diagnosticado de FA, independentemente da duraçãoda arritmia ou da presença e gravidade dos sintomas relacionados com a FA.

A FA paroxística é autolimitada, termina normalmente até às 48 horas. Emboraa FA paroxística possa durar até 7 dias, as primeiras 48 horas são clinicamente rele-vantes, dado que decorrido este período, a probabilidade de conversão espontâ-nea é baixa e deve ser equacionada a administração de terapêutica anticoagulante.

A FA persistente está presente quando um episódio dura mais de 7 dias outem de ser terminado por cardioversão, quer farmacológica quer eléctrica (CVE).

A FA persistente de longa duração terá persistido durante um ano ou maisaté se decidir adoptar uma estratégia de controlo do ritmo.

6

O tratamento agudo deve concentrar-se no alívio dos sintomas e na avalia-ção dos riscos associados à FA. Durante a avaliação clínica deve ser feito ocálculo do score de sintomas da EHRA (Quadro 2). O tratamento inicialimplica:

• controlo da resposta ventricular • avaliação imediata da necessidade de anticoagulação• primeira decisão de acrescentar terapêutica para controlo do ritmo ao tra-

tamento orientado para os sintomas (pode ser reavaliada posteriormente)• tratamento da doença cardíaca subjacente

A FA permanente está presente quando o doente (e o médico) aceitam a presen-ça da arritmia. Portanto, as intervenções de controlo do ritmo não são, por defini-ção, visadas em doentes com FA permanente. Caso seja adoptada uma estratégia decontrolo do ritmo, a arritmia é redenominada «FA persistente de longa duração».

Figura 1: Diferentes tipos de FA

Primeiro episódio diagnosticado de fibrilhação auricular

Paroxística(geralmente ≤48H)

Persistente(requer CV)

Persistente de longaduração (>1 ano)

Permanente(aceite)

FA = fibrilhação auricular; CV = cardioversão

Terapêutica «a montante» de patologias concomitantes

Anticoagulação

FA

Controlo da frequência ventricular

Fármacos antiarrítmicos

Ablação

Cardioversão

silenciosa paroxística persistente persistentede longaduração

Prim

eiro

episó

diodo

cumen

tado

permanente

7

FA = fibrilhação auricular; EHRA = European Heart Rhythm Association

Normalmente, a FA evolui de episódios curtos e raros para episódios mais prolongados e fre-quentes, sendo que os riscos relacionados com a FA podem igualmente ir mudando (Figura 2).

Assim, após o diagnóstico inicial deve ser sugerido um programa estruturadode seguimento para assegurar a eficácia da terapêutica e a abordagem adequa-da de possíveis complicações relacionadas com a terapêutica ou com a FA.

Quadro 2: Score EHRA dos sintomas relacionados com FA

Classificação dos sintomas relacionados com FA (score EHRA)

Classe EHRA ExplicaçãoEHRA I «Sem sintomas»EHRA II «Sintomas ligeiros»; a actividade quotidiana não é afectada

EHRA III «Sintomas importantes»; a actividade quotidiana é afectada

EHRA IV «Sintomas incapacitantes»; a actividade quotidiana é interrompida

As caixas azul escuro descrevem uma sequência típica de períodos de FA contra um fundo de ritmo sinusal e ilustram a progressão daFA desde silenciosa e não diagnosticada até às formas paroxística persistente e permanete, por vezes sintomáticas.As barras superio-res indicam as medidas terapêuticas que podem ser aplicadas.As caixas a azul claro indicam terapias que têm efeitos comprovados sobreo hard outcomes da FA, como AVC e insuficiência cardíaca aguda. As caixas vermelhas indicam terapias que são utilizadas actualmentepara alívio dos sintomas, mas que no futuro poderão contribuir para reduzir as complicações associadas a FA. O controlo da frequên-cia ventricular (caixa cinzenta) é essencial para o alívio dos sintomas e pode melhorar o prognóstico cardiovascular (hard outcomes).

Figura 2: Evolução temporal «natural» da FA

I B

I B

I B

I C

I B

I C

I B

IIa B

IIa B

8

Algumas questões importantes a considerar durante o seguimento do doente com FA:• Necessidade de anticoagulação – surgiram novos factores de risco ou a necessida-

de de tomar anticoagulantes deixou de existir, por exemplo, pós-cardioversão numdoente com risco tromboembólico baixo?

• Os sintomas do doente melhoraram com a medicação? Caso contrário, deve serconsiderada outra terapêutica?

• Existem sinais de proarritmia ou risco de proarritmia? Se afirmativo, a dose do fár-maco antiarrítmico deve ser reduzida ou a terapêutica alterada?

• A FA paroxística evoluiu para uma forma persistente/permanente, não obstante os fár-macos antiarrítmicos? Se afirmativo, deve ser considerada outra alternativa terapêutica?

• A estratégia de controlo da resposta ventricular está a resultar, de acordo com aavaliação EHRA e a função do VE (por ex. no ecocardiograma)? Foi atingido oobjectivo da frequência cardíaca adequada em repouso e durante o exercício?

Recomendações para o diagnóstico e tratamento inicial

Recomendações Classea Nívelb

O diagnóstico de FA requer documentação por ECG.

Em doentes com suspeita de FA deve ser feito um esforço para obterum registo em ECG quando ocorrem sintomas que sugerem FA.

Recomenda-se que seja calculado um score simples (scoreEHRA) para quantificar os sintomas associados à FA.

Todos os doentes com FA devem ser submetidos a um examefísico e deve ser colhida a história cardíaca e arrítmica.

A doentes com sintomas graves, doença cardíaca documentada (oususpeitada) ou com factores de risco, deve ser feito um ecocardiograma.

A doentes tratados com fármacos antiarrítmicos, deve ser efectuado umECG de 12 derivações a intervalos regulares durante o seguimento.

Recomenda-se o rastreio oportuno de todos os doentes com>65 anos, com avaliação do pulso seguida de um ECG parapermitir a detecção atempada da FA.

Em doentes com suspeita de FA, deve ser considerada a moni-torização electrocardiográfica para documentar a arritmia.Deve considerar-se uma monitorização electrocardiográfica adi-cional para a detecção de FA «silenciosa» em doentes que pos-sam ter apresentado uma complicação relacionada com a FA.

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIb B

IIb C

9

FA = fibrilhação auricular; ECG = electrocardiograma; EHRA = European Heart Rhythm AssociationaClasse de recomendação. bNível de evidência.

O tratamento a longo prazo da FA exige que sejam equacionados a tera-pêutica antitrombótica, o controlo da frequência cardíaca, controlo adicio-nal do ritmo se necessário, e tratamento da doença subjacente que facilitao aparecimento/manutenção de FA (terapêutica «a montante») e as conse-quências da FA para o sistema cardiovascular (Figura 3).

Recomendações para o diagnóstico e tratamento inicial (Cont.)


Em doentes com FA em estratégia de controlo da frequência ventricular,a monitorização com Holter deve ser considerada para avaliar os objec-tivos no controlo da frequência ou a presença de bradicardia.

Em doentes jovens e activos com FA em estratégia de controlo daresposta ventricular, a prova de esforço deve ser considerada paraavaliar a eficácia no controlo da frequência ventricular.

Em doentes com FA documentada ou suspeitada, deve serconsiderada a realização de um ecocardiograma.

Os doentes com FA sintomática ou complicações associadas à FAdevem ser encaminhados para uma consulta de cardiologia.

Um plano de seguimento estruturado por um cardiologista é útil paraum acompanhamento realizado por um médico generalista ou de cui-dados primários.

Nos doentes tratados segundo uma estratégia de controlo do ritmo,a monitorização repetida por ECG pode ser considerada para avaliara eficácia do tratamento.

A maioria dos doentes com FA poderá beneficiar do acompanhamen-to regular por um especialista.

10

3.Terapêutica antitrombóticaA FA é uma causa importante de AVC e tromboembolismo. Sempre que umdoente com FA sofre um AVC, o risco de mortalidade e incapacidade, assimcomo o de AVC recorrente, é superior ao dos AVC associados a outras situa-ções clínicas. No entanto, o risco de AVC na FA não é homogéneo. Uma com-ponente essencial do tratamento da FA consiste na avaliação do risco trom-boembólico e na tromboprofilaxia adequada.Nestas recomendações foi diminuído o destaque previamente atribuído àclassificação do risco em níveis «baixo», «moderado» e «alto», considerandoo fraco valor preditivo de tais categorias artificiais. Para uma avaliação maisaprofundada do risco de ocorrência de AVC, aconselha-se uma abordagemcentrada nos factores de risco, sendo a terapêutica antitrombótica recomen-dada com base na presença (ou ausência) destes factores.

Figura 3: Cascata de tratamento para doentes com FA

Fibrilhaçãoauricular

Reg. de ECG12 derivações Apresentação

Doença associadaAvaliação inicial

Questões relacionadascom anticoagulação

Avaliar riscode TE

Anticoagulante oralTerapêutica antiagreganteplaquetarNenhum

Controlo da frequênciae do ritmo

Sintomasda FA Controlo da frequência

± Controlo do ritmoFármacos antiarrítimicosAblação

Tratamento da doença subjacente«Terapêutica a montante»

Considerar referenciação IECA/ARA

Estatinas/AGPIOutros

IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina; FA = fibrilhação auricular;ARA = bloqueadordo receptor da angiotensina; EHRA = European Heart Rhythm Association; AGPI = ácido gordo poliin-saturado;TE = traomboembolismo

11

Avaliação do risco de AVC e de hemorragiaQuase todos os doentes com FA estão em risco de sofrer um AVC, e a tera-pêutica anticoagulante permite reduzir esse risco. As presentes recomenda-ções aconselham a transição para uma prática clinica mais centrada na identi-ficação de doentes em FA com um «risco verdadeiramente baixo» (ou seja,«com menos de 65 anos e com FA isolada (independentemente do género)ou com pontuação CHA2DS2-VASc=0», que não necessitem de qualquer tera-pêutica antitrombótica), ao invés da identificação de doentes de «alto-risco».O score CHA2DS2-VASc (Quadro 3) é melhor para identificar doentes com FAe «risco tromboembólico verdadeiramente baixo», e é tão eficaz, e, possivel-mente, melhor do que scores como o CHADS2 na identificação de doentesque venham a sofrer de AVC e tromboembolismo.

Recomenda-se que os doentes com FA com >1 factor de risco sejam subme-tidos a uma terapêutica de prevenção efectiva do AVC, que consiste essencial-mente em anticoagulação oral (ACO), quer numa terapêutica devidamentecontrolada com um antagonista da vitamina K (AVK) (INR 2-3, com uma ele-vada percentagem de tempo dentro do intervalo terapêutico, de pelo menos70%), quer com um dos novos anticoagulantes orais (NACOs) (Quadros 3 e4, Figura 4). De salientar que a eficácia da prevenção do AVC com aspirina ébaixa, com um perigo potencial, uma vez que o risco de hemorragia grave (ehemorragia intracraniana) com aspirina não é muito diferente do que decor-re do uso de ACO, especialmente nos mais idosos, ou em doentes que este-jam a tomar um NACO.A administração de terapêutica antiplaquetária (comoa terapêutica combinada de aspirina-clopidogrel, ou – com menor eficácia – amonoterapia com aspirina, para quem seja intolerante à terapêutica com aspi-rina-clopidogrel) na prevenção do AVC na FA deverá ser limitada aos poucosdoentes que rejeitem qualquer forma de ACO.

O score HAS-BLED permite aos médicos uma avaliação informada acerca dorisco de hemorragia e, mais importante ainda, reflectir sobre os factores cor-rigíveis associados ao risco hemorrágico. Recomenda-se cautela e acompan-hamento regular de doentes com uma pontuação HAS-BLED >3, bem comoesforços para corrigir os factores de risco de hemorragia potencialmentereversíveis. Uma pontuação HAS-BLED elevada, por si só, não deve ser usadapara excluir doentes da terapêutica com ACO.

Qualquer avaliação do tratamento deve equacionar a necessidade de trombopro-filaxia, independentemente do tipo de FA (paroxística,persistente ou permanente).

1

1

2

1

2

1

1

1

9

0 6369 0,78

1 8203 2,01

2 12771 3,71

3 17371 5,92

4 13887 9,27

5 8942 15,26

6 4244 19,74

7 1420 21,50

8 285 22,38

9 46 23,64

12

VE = ventrículo esquerdo;AIT = acidente isquémico transitório ;TE = tromboembolismo.aAntecedentes de enfarte do miocárdio, doença arterial periférica, placa aórtica.Ver texto para definições. As taxas reais de AVC em grupos actuais podem diferir destas estimativas.AVC, AIT, embolismo sistémico e idade superior a 75 anos são considerados factores de risco major. Outros fac-tores são descritos como factores de risco secundários mas clinicamente relevantes.

Quadro 3

a) Abordagem centrada nos factores de risco expressa num sistemade classificação por pontos designado CHA2DS2-VASc

(Nota: a pontuação máxima é 9, uma vez que a idade pode contribuir com 0, 1 ou 2 pontos)

Factor de risco PontuaçãoInsuficiência cardíaca congestiva/Disfunção VE

Hipertensão

Idade ≥ 75 anosDiabetes mellitus

AVC/AIT/TE

Doença vasculara

Idade 65-74Género [ou seja, sexo feminino]Pontuação máxima

b) Taxa de AVC ajustada em função da pontuação CHA2DS2-VASc

PontuaçãoCHA2DS2-VASc

Doentes (n = 73538)Taxa de ocorrências de AVC e tromboem-bolismo após um ano de seguimento (%)

0 1 ≥2

13

Figura 4: Escolha do anticoagulante

Fibrilhação auricular

Sim

< 65 anos e FA isolada (incluindo mulheres)

FA valvular2

Sim

Não

Não (ou seja, FA não valvular)

Avaliar risco de AVC(pontuação CHA2DS2-VASc)

Terapêutica anticoagulante oral

Avaliar risco de hemorragia (pontuação HAS-BLED)Considerar os valores e preferências dos doentes

Sem terapêutica antitrombótica NACO AVK

Deve ser considerada terapêutica antiplaquetária com aspirina e clopidrogel ou, com menor eficácia,apenas aspirina nos doentes que recusem qualquer ACO ou não tolerem anticoagulantes por razõesnão relacionadas com hemorragia.Caso exitam contra-indicações na utilização de ACO ou terapêutica antiplaquetária, deve considerar--se o encerramento, a oclusão ou excisão do apêndice auricular esquerdo.As doentes com idade < 65 anos com FA isolada (mas que tenham uma pontuação CHA2DS2-VAScde 1 em virtude do género) correm um risco inferior e a terapêutica antitrombótica não deve serconsiderada. Cor: CHA2DS2-VASc; verde = 0, azul = 1, vermelho ≥ 2. Linha: Continua = melhor opção;Tracejada = alternativa. FA = fibrilhação auricular; CHA2DS2-VASc = ver texto; HAS-BLED = vertexto;NACO = anticoagulante oral novo;AVK = antagonista da vitamina K2 Inclui doença valvular reumática e próteses valvulares

H 1

A 1 ou 2

S 1

B 1

L 1

E 1

D 1 ou 2

Máximo 9 pontos

14

Para além da avaliação do risco de AVC, deve ser ainda considerada uma avalia-ção do risco hemorrágico, para a qual se recomenda utilizar uma nova classifica-ção mais simples do risco hemorrágico, a HAS-BLED (ver Quadro 4). O riscoacrescido de tromboembolismo após cardioversão é sobejamente reconhecido,pelo que se recomenda a tromboprofilaxia, quer numa abordagem convencionalou numa estratégia baseada no ecocardiograma transesofágico (ETE) (Figura 5).

A cardioversão de FA requer geralmente um tratamento eficaz com anticoagulan-tes, em geral administrado pelo menos nas três semanas que antecedem o proce-dimento, devendo ser continuado durante pelo menos mais quatro semanas apóso procedimento. Nessa altura, deve ser avaliada a necessidade de tratamento pro-longado com anticoagulante com base nos factores de risco acima descritos(Tabela 3).

Quadro 4: Características clínicas incluídasna classificação HAS-BLED do risco hemorrágico

Letra Característica clínica Pontuação

Hipertensão

Função renal e hepática anormal (1 ponto cada)

AVC

Tendência ou predisposição para hemorragia

INRs lábeis (se o doente tomar AVK)

Idoso (por ex. idade > 65 anos, condição frágil)

Fármacos (aspirina,AINE concomitantes) ou álcool (1 ponto cada)

«Hipertensão» é definida como pressão arterial não controlada, por ex. pressão arterial sistólica > 160mmHg. «Função renal anormal» é definida como a presença de diálise crónica ou transplante renal oucreatinina sérica ≥ 200 µmol/l. «Função hepática anormal» é definida como doença hepática crónica (porex. cirrose) ou evidência bioquímica de disfunção hepática grave (por ex. bilirrubina > 2 x limite super-ior do normal, associada a aspartato aminotransferase/alanina aminotransferases/fosfatase alcalina > 3 xlimite superior do normal, etc). «Hemorragia» significa antecedentes hemorrágicos e/ou predisposiçãopara hemorragia, por ex. diátese hemorrágica, anemia, etc. «INR lábil» significa INR instável/elevado oupouco tempo no intervalo terapêutico (por ex. < 60%). «Fármacos/álcool» significa o consumo combi-nado de fármacos, como agentes antiplaquetários, anti-inflamatórios não esteróides ou o consumo abu-sivo de bebidas alcoólicas.AST/ALT/FAL = aspartato / alanina aminotransferase / fosfatase alcalina ; INR= international normalized ratio (rácio internacional normalizado);AINE = anti-inflamatório não esteróide.

15

Figura 5: Cardioversão de FA hemodinamicamente estável - papel da cardioversão orientada por ETE e estratégia anticoagulante subsequente

FA para cardioversão

Sim Não

Início de FA < 48 horas

ACO convencional ou ETE

FA de início recenteVia convencionalEstratégia ETE

ACO 3 semanas Estratégia ETE

Heparina Sem trombo no AAE Trombo no AAE

CardioversãoOptar por controlar fre-quência se trombo no

AAE persistir

Terapêutica ACO durante

3 semanas

4 semanas de anticoagulação*

Heparina

Cardioversão

RS FA RS FA

Considerar se ACO prolongada é indicada †

a A anticoagulação deve ser continuada pornorma durante 4 semanas após a cardiover-são, salvo se a FA for recente e não estiverempresentes factores de risco

b ACO prolongada se existirem factores derisco de AVC e/ou FA recorrente/presençade trombo

ACO prolongada indicadaFactores de risco

Factoresde risco

SimNão

Não

Sim

Sem ACO prolongada

FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctrica;AE = auricula esquerda;AAE = apêndice auricular esquerdo;ACO = anticoagulante oral; RS = ritmo sinusal;ETE = ecocardiograma transesofágico

I A

I A

I B

I C

I A

I B

I A

IIa A

IIa B

IIa B

16

Recomendações para a prevenção do tromboembolismo - geral


Recomenda-se a administração de terapêutica antitrombóticapara prevenir tromboembolismo em todos os doentes com FA,excluindo doentes (masculinos e femininos) com baixo risco(idade < 65 anos e FA isolada) ou com contra-indicações.A escolha do fármaco antitrombótico deve ser baseada nos ris-cos absolutos de AVC/tromboembolismo e hemorragia, e o risco-benefício relativo para determinado doente.

Em doentes com FA portadores de válvula cardíaca mecânica, recomen-da-se que a intensidade alvo da anticoagulação com um AVK seja decididacom base no tipo e localização da prótese, mantendo um INR mínimo de3,0 na posição mitral e de pelo menos 2,5 para a posição valvular aórtica.

A terapêutica antitrombótica é recomendada tanto para doentescom flutter auricular como para os que têm FA.

Recomenda-se a pontuação CHA2DS2-VASc como método deavaliação do risco de AVC na FA não-valvular.

Recomenda-se não efectuar qualquer terapêutica antitrombótica emdoentes de baixo risco cuja pontuação CHA2DS2-VASc seja 0 (ou seja, idade < 65 anos e FA isolada) e sem qualquer factor de risco.

Em doentes com uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2, recomenda-seterapêutica ACO com:

• AVK em dose ajustada (INR 2-3); ou• um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou• um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc)... excepto se contra-indicado.

Em doentes com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 1,deve ser considerada uma terapêutica ACO com:

• AVK em dose ajustada (INR 2-3); ou• um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou• um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc)... com base numa avaliação do risco de complicações hemorrágicas enas preferências do doente.

As mulheres com idade < 65 e FA isolada (mas que tenham uma pon-tuação CHA2DS2-VASc de 1 em virtude do género) têm um riscobaixo e a terapêutica antitrombótica não deve ser considerada.

A escolha do tipo de terapêutica antitrombótica deve basear-se nosmesmos critérios, independentemente do padrão de FA (ou seja,paroxística, persistente ou permanente).

IIa B

IIa C

I B

IIa A

IIa B

IIa C

17

FA = fibrilhação auricular; 2 x dia = duas vezes por dia; CHA2DS2-VASc = insuficiência cardíaca, hipertensão, idade >75 (duplicado),diabetes, AVC (duplicado), doença vascular, idade 65-74 e género (feminino); NACO = novo anticoagulante oral; ACO = anticoagulanteoral;AVK = antagonista vitamina K.aClasse de recomendação; bNível de evidência; cApixaban (aprovação pendente da EMA e FDA) – aguarda-se informação de prescrição.

Recomendações para a prevenção de tromboembolismo - NACOsRecomendações Classea Nívelb

Quando não puder ser administrado AVK em dose ajustada (INR 2-3)num doente com FA para o qual se recomenda um ACO, em virtude dedificuldades em manter a terapêutica anticoagulante, ocorrência de efei-tos secundários devido aos AVKs ou impossibilidade de monitorização deINR, recomenda-se um dos NACOs, seja:

• um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou• um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc)

Sempre que for recomendado um ACO, deve ser considerado um dosNACOs, seja:

• um inibidor directo da trombina (dabigatran); ou• um inibidor oral do factor Xa (por ex., rivaroxaban, apixabanc)… ao invés de um AVK em dose ajustada (INR 2-3) para a maioria dosdoentes com FA não valvular, com base no seu benefício clínico.

Sempre que for prescrito dabigatran, deve ser considerada uma dose de150 mg 2x/dia para a maioria dos doentes, em vez de 110 mg 2x/dia,sendo esta última dose recomendada para:

• doentes idosos, idade ≥80 aos• utilização concomitante de fármacos com interacção (por ex., verapamil)• Risco elevado de hemorragia (HAS-BLED ≥3)• Insuficiência renal moderada (ClCr 30-49 mL/min).

Sempre que for considerado rivaroxaban, deve ser considerada umadose de 20 mg 1x/dia para a maioria dos doentes, em vez de 15 mg1x/dia, sendo esta última dose recomendada para:

• Risco elevado de hemorragia (HAS-BLED ≥3)• Doença renal moderada (ClCr 30-49 mL/min).

Recomendações para a prevenção do tromboembolismo – geral (Cont.)


Quando os doentes rejeitem qualquer forma de ACO (seja AVKs ou NACOs),deverá ser considerada a terapêutica antiplaquetária, administrando a medicaçãocombinada de aspirina 75-100 mg e clopidogrel 75 mg diários (sempre que haja umbaixo risco de hemorragia) ou – com menor eficácia – aspirina 75-325 mg diários.

Os benefícios, os riscos e a necessidade de uma terapêutica antitrombóticadevem ser reavaliados regularmente.

IIa B

III A

I A

IIa A B

IIa B

IIa C

18

Recomendações para a prevenção do TE – hemorragia e bridging


Recomenda-se a avaliação do risco de hemorragia aquando da prescriçãoda terapêutica antitrombótica (quer com AVK, NACO, aspirina/clopido-grel ou aspirina).

A classificação HAS-BLED deve ser considerada para calcular o risco dehemorragia. Uma pontuação ≥ 3 indica «risco elevado», sendo necessárioalgum cuidado e um acompanhamento regular após inicio da terapêuticaantitrombótica, seja com ACO ou terapêutica anti-plaquetária (NdE = A).Devem ser tratados os factores corrigíveis de risco de hemorragia (porex., pressão arterial não controlada, INRs lábeis caso o doente tenhatomado AVK, fármacos concomitantes [aspirina,AINEs, etc.], álcool, etc.)(NdE= B).O score HAS-BLED deve ser utilizado para identificar riscos de hemorragiamodificáveis que precisem de ser controlados, mas não deve ser utilizadoisoladamente para excluir doentes da terapêutica com ACO (NdE = B).

O risco de hemorragia grave com terapêutica antiplaquetária (combinaçãoaspirina – clopidogrel e, especialmente em idosos, também com monote-rapia com aspirina) deve ser considerado semelhante ao risco com ACO.

Em doentes com FA sem próteses valvulares cardíacas mecânicas e naausência, de risco trombótico elevado, submetidos a cirurgia ou pro-cedimentos de diagnóstico que acarretam risco de hemorragia, deveser considerada a interrupção dos ACO (com níveis de anticoagula-ção subterapêuticos até 48 horas), sem sobreposição de heparina.

Recomendações para a prevenção do tromboembolismo – NACOs (Cont.)


Recomenda-se uma avaliação regular inicial e subsequente da função renal(pela ClCr) após o início da toma de qualquer NACO, que deverá serrepetida pelo menos anualmente, mas mais frequentemente nos doentescom insuficiência renal moderada, cuja ClCr deverá ser avaliada 2-3 x ano.Não se recomendam os NACOs (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) emdoentes com insuficiência renal grave (ClCr < 30 mL/min).

FA = fibrilhação auricular; 2x/dia = duas vezes por dia; ClCr = depuração da creatinina, HAS-BLED = hipertensão, função renal/hepá-tica anormal (1 ponto cada),AVC, tendência ou predisposição para hemorragia, INR elevado/ durante a toma de ACO, idosos (por ex.,idade > 65), fármacos (aspirina,AINEs, etc.)/álcool concomitantemente (1 ponto cada); INR = international normalized ratio (rácio inter-nacional normalizado), NACO = novo anticoagulante oral; ACO = anticoagulante oral;AVK = antagonista vitamina K.aClasse de recomendação; bNível de evidência; cApixaban (aprovação pendente da EMA e FDA) – aguarda-se a informação de prescrição.

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIb C

IIa C

IIa B

IIb C

19

FA = fibrilhação auricular; HAS-BLED = hipertensão, função renal/hepática anormal (1 ponto cada),AVC, tendência ou predisposi-ção para hemorragia, INR lábil durante a toma de ACO, idosos (por ex., idade >65), fármacos (aspirina,AINEs, etc.)/álcool conco-mitantemente (1 ponto cada); INR = international normalized ratio (rácio internacional normalizado); HBPM = heparina de baixo pesomolecular; NACO = novo anticoagulante oral;AINE = anti-inflamatório não-esteróide;ACO = anticoagulante oral;TE = tromboem-bolismo; HNF = heparina não fraccionada;AVK = antagonista vitamina K. aClasse de recomendação; bNível de evidência

FA = fibrilhação auricular; INR = international normalized ratio (rácio internacional normalizado);ACO = anticoagulante oral.AIT = acidente isquémico transitório;AVK = antagonista da vitamina K; aClasse de recomendação; bNível de evidência.

Recomendações para prevenir TE – hemorragia e bridging (Cont.)


Em doentes portadores de próteses valvulares cardíacas mecânicas ou com FA comelevado risco de tromboembolismo submetidos a cirurgia ou procediementos de dia-gnóstico, deve ser considerada, durante a interrupção temporária da terapêutica ACO,a administração de terapêutica anticoagulante de “bridging” com heparina de baixopeso molecular (HBPM) ou heparina não fraccionada (HNF) em doses terapêuticas.

Após a intervenção cirúrgica, a terapêutica com ACO poderáser retomada com a dose de manutenção «habitual» (semdose de carga) na noite da cirurgia (ou na manhã imediatamen-te a seguir), desde que haja uma boa hemostase.

Quando a intervenção cirúrgica obriga a uma interrupção da terapêuticaACO por um período superior a 48 horas em doentes de alto risco,poderá considerar-se a heparina não fraccionada ou HBPM subcutânea.

Recomendações para a prevenção secundária de tromboembolismoRecomendações Classea Nívelb

Em doentes com FA que se apresentam com um AVC ou AIT agudo,deve serconsiderado o tratamento da hipertensão não controlada antes de se iniciaro tratamento antitrombótico, devendo ser efectuado um exame de imagio-logia cerebral (TAC ou ressonância magnética) para excluir hemorragia.

Na ausência de hemorragia, deve ser considerada a administração deACO com início aproximadamente 2 semanas após o AVC, mas se exis-tir hemorragia não devem ser administrados anticoagulantes.

Na presença de um enfarte cerebral de grande dimensão, deveser protelado o início da ACO, dado o risco de transformaçãohemorrágica.

Em doentes com FA e um AIT agudo, deve ser considerada a administra-ção imediata de ACO, na ausência de enfarte cerebral ou hemorragia.

Em doentes com FA e AVC isquémico ou embolismo sistémico enquanto sob tratamento anti-coagolante na intensidade habitual (INR 2-3), podemos considerar intensificar a anticoagulaçãoaté um INR alvo máximo de 3,0 a 3,5, em vez de adicionarmos um fármaco antiplaquetário.

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIb B

IIb C

20

AAE= apêndice auricular esquerdo;aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para a oclusão/excisão do AAE


Em doentes com alto risco de AVC e contra-indicação paraanticoagulação oral prolongada, deve ser considerada a oclu-são percutânea do AAE.

Em doentes submetidos a cirurgia cardíaca, deverá considerar--se a excisão cirúrgica do AAE.

Recomendações para terapêutica antitrombótica na FA e SCA/ICP


Em doentes com FA e doença coronária estável submetidos a ICP electiva, deve serconsiderada a utilização de stents metálicos não cobertos (SMNR) em detrimento dosstents revestidos com fármaco (SEF) que devem ficar rigorosamente reservados às situa-ções clínicas e/ou anatómicas (por exemplo, lesões extensas, pequenos vasos, diabetes,etc) em que os benefícios poderão ser significativamente superiores aos dos SMNR.

Após ICP electiva, deve ser considerada uma terapêutica tripla de curta duração(AVK, aspirina e clopidogrel), seguida de uma terapêutica de mais longa duração(até 1 ano) com AVK e clopidogrel 75 mg diários [ou, em alternativa, aspirina 75-100 mg diários, juntamente com protecção gástrica com inibidores da bomba deprotões (IBP), antagonistas dos receptores H2 ou antiácidos].

Após ICP electiva, deve considerar-se clopidogrel juntamente com um AVK e aspi-rina durante um período mínimo de 1 mês após implantação de um SMNR e duran-te mais tempo com um stent revestido com fármaco (pelo menos três meses paraum stent com sirolimus e seis meses para um stent com paclitaxel). Depois disso, senecessário, deve considerar-se um AVK e clopidogrel 75 mg diários (ou, em alter-nativa, aspirina 75-100 mg diários, juntamente com protecção gástrica com IBP,antagonistas dos receptores H2 ou antiácidos).

Após SCA com ou sem ICP em doentes com FA, deve ser considerada a adminis-tração de uma terapêutica tripla (AVK, aspirina, clopidogrel) de curta duração (3-6meses) ou durante mais tempo em doentes com baixo risco de hemorragia, segui-da de uma terapêutica a longo prazo com AVK e clopidogrel 75 mg diários (ou, emalternativa, aspirina 75-100 mg diários, juntamente com protecção gástrica com IBP,antagonistas dos receptores H2 ou antiácidos).

Em doentes medicados com anticoagulantes com um risco muito elevado de tromboembo-lismo, a estratégia preferencial será uma terapêutica ininterrupta com AVK, com acessoradial como primeira escolha mesmo com anticoagulação em níveis terapêuticos (INR 2-3).

IIb C

IIb C

IIb C

I B

I C

I B

I B

I C

21

SCA = síndrome coronária aguda; FA = fibrilhação auricular; SMNR= stent metálico não coberto; INR = international normalisedratio (rácio internacional normalizado); ICP =intervenção coronária percutânea; IBP = inibidores da bomba de protões;AVK = anta-gonista da vitamina K. aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para terapêutica antitrombótica na FA e SCA/ICP (Cont.)Recomendações Classea Nívelb

Sempre que um AVK é administrado juntamente com clopidogrelou aspirina em dose baixa, a dose do anticoagulante deve ser ajus-tada cuidadosamente com vista a um INR entre 2,0 e 2,5.

Após cirurgia de revascularização em doentes com FA, pode considerar--se um AVK juntamente com um único fármaco antiplaquetário nos pri-meiros 12 meses, embora esta estratégia ainda não tenha sido bem ava-liada e esteja associada a um aumento do risco de hemorragia.

Em doentes com doença vascular estável (por exemplo, > 1 ano, semeventos agudos), poder-se-á considerar a monoterapia com AVK, nãodevendo ser prescrita simultaneamente uma terapêutica antiplaque-tária na ausência de eventos cardiovasculares subsequentes.

Recomendações para anticoagulação peri-cardioversão


Em doentes com FA de duração igual ou superior a 48 horas ou sempre quea duração da FA seja desconhecida, a terapêutica com ACO (por ex., terapêu-tica com AVK com INR 2-3 ou dabigatran) é recomendada durante pelomenos três semanas antes e quatro semanas após a cardioversão, independen-temente do método (eléctrico ou farmacológico oral/e.v.).

Em doentes com FA que necessitem de cardioversão imediata/de emergênciadevido a instabilidade hemodinâmica, recomenda-se heparina (bólus de HNFe.v. seguido de infusão, ou dose terapêutica de HBPM ajustada ao peso).

Após cardioversão imediata/de emergência em doentes com FA de duraçãoigual ou superior a 48 horas, ou sempre que a duração da FA é desconhecida,recomenda-se a administração de terapêutica ACO durante pelo menos qua-tro semanas, assim como para doentes submetidos a cardioversão electiva.

Para doentes com FA < 48 horas e com risco elevado de AVC, a HNF e.v. ou umadose terapêutica de HBPM ajustada ao peso é recomendada durante a cardiover-são, seguida de terapêutica ACO com AVK (INR 2-3) ou NACO a longo prazo.

Recomenda-se anticoagulação tanto em doentes com flutter auricular subme-tidos a cardioversão como em doentes com FA.

I B

I B

I C

IIa C

IIb C

I B

IIb C

22

AF = fibrilhação auricular; INR = international normalised ratio (rácio internacional normalizado); HBPM= Hepari-na de baixo peso molecular;ACO = anticoagulante oral; ETE = ecocardiograma transesofágico; HNF= heparinanão fraccionada;AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendação; bNível de evidência.

INR = international normalised ratio (rácio internacional normalizado); HBPM= Heparina de baixo pesomolecular;ACO = anticoagulante oral; ETE = ecocardiograma transesofágico; HNF= heparina não frac-cionada;AVK = antagonista da vitamina K. aClasse de recomendação; bNível de evidência.

Recomendações para anticoagulação peri-cardioversão (Cont.)


Em doentes que apresentem factores de risco para AVC ou para recorrênciade FA, a terapêutica ACO, seja com AVK de dose ajustada (INR 2-3) ou comum NACO, deve ser continuada para toda a vida, independentemente da apa-rente manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão.

Em doentes com FA de duração claramente <48 horas e sem factores de riscotromboembólico, HNF e.v. ou uma dose terapêutica de HBPM ajustada aopeso podem ser consideradas durante a cardioversão, sem necessidade deanticoagulação oral pós-cardioversão.

Recomendações para cardioversão guiada por ETE


Como alternativa à anticoagulação antes da cardioversão, recomenda-se car-dioversão orientada por ETE para excluir a presença de trombo na aurículaesquerda (AE) ou no apêndice auricular esquerdo.

Para doentes submetidos a cardioversão guiada por ETE sem detecção detrombo, recomenda-se cardioversão imediatamente após anticoagulação comHNF e.v. ou dose terapêutica de HBPM ajustada ao peso, sendo a administra-ção da heparina continuada até a terapêutica com ACO atingir níveis terapêu-ticos (a ACO deve ser mantida pelo menos durante quatro semanas após acardioversão).

Os doentes submetidos a uma estratégia guiada por ETE e em quem foi identificadotrombo devem ser medicados com um AVK (INR 2-3) pelo menos durante três sema-nas, ao fim das quais o ETE deve ser repetido para assegurar a resolução do trombo.

Se se verificar resolução do trombo após repetição do ETE, deve ser efectuada car-dioversão e deve ser considerada a administração de ACO durante quatro semanasou de forma crónica (no caso de os factores de risco continuarem presentes).

Se o trombo se mantiver após repetição do ETE deve ser considerada umaestratégia alternativa (por exemplo, controlo da frequência).

23

4. Controlo da resposta ventricular e do ritmo na fase aguda

Controlo da frequência ventricular na fase aguda Em doentes estáveis, a frequência ventricular poderá ser controlada com a admi-nistração oral de bloqueadores-beta ou antagonistas dos canais de cálcio nãodihidropiridínicos. Nos casos gravemente comprometidos, verapamil ou metro-prolol e.v. podem diminuir rapidamente a condução pelo nódulo auriculoventri-cular (AV). Na fase aguda, a frequência ventricular alvo deve situar-se entre 80-100 b.p.m.Em determinados doentes, a amiodarona pode ser administrada comotratamento agudo (casos com disfunção grave do ventrículo esquerdo).

Cardioversão farmacológicaA cardioversão farmacológica considera-se mais eficaz se for iniciada até 7 diasapós o aparecimento da arritmia, situação em que é possível restabelecer oritmo sinusal em cerca de 50 a 70% dos doentes.A escolha do fármaco antiar-rítmico para cardioversão da FA depende da doença cardíaca subjacente (Figura6). Geralmente, são usadas formulações intravenosas de fármacos antiarrítmi-cos, em particular se a FA for de curta duração (Quadro 5). A propafenona ea flecainida são recomendadas para cardioversão de FA de início recente emdoentes sem doença cardíaca estrutural ou com doença mínima e são contra--indicadas em doentes com antecedentes de insuficiência cardíaca, enfarte domiocárdio, doença arterial coronária em particular com sinais de isquémia mio-cárdica transitória e hipertrofia significativa do ventrículo esquerdo.A adminis-tração oral de uma dose de carga única de flecainida ou propafenona tambémpode ser utilizada (abordagem pill-in-the pocket), desde que a sua eficácia e segu-rança tenham sido comprovadas em contexto hospitalar.Pode ser administrado ibutilide em doentes com doença cardíaca estruturalmoderada, mas não com insuficiência cardíaca, estando o seu uso limitado porum risco considerável de torsade de pointes.A cardioversão a ritmo sinusal comrecurso a amiodarona é atrasada por 8-24 horas, mas é o único agente reco-mendado para doentes com doença cardíaca estrutural significativa, em particu-lar insuficiência cardíaca.O novo agente vernakalant pode ser utilizado para car-dioversão rápida da FA em doentes com doença cardíaca estrutural moderada,mas não na presença de pressão arterial sistólica <100 mm Hg, insuficiência car-díaca de classe III ou IV da NYHA, síndrome coronária aguda recente (<30 dias)ou estenose aórtica grave. O vernakalant deve ser administrado com precauçãoem doentes hemodinamicamente estáveis com insuficiência cardíaca de NYHAclasse I e II devido ao risco acrescido de hipotensão.

24

FA – fibrilhação auricular;A V – auriculoventricular; e.v. – intravenoso(a); N/A - não aplicável; p.o. - per os

Quadro 5: Fármacos e doses para conversão farmacológica de FA de início recente

Fármaco Dose Dose demanutenção

Eficácia Efeitos secundáriosagudos

Amiodarona 5 mg/kg e.v.durante 1 hora

50 mg/h 35-90% (efeito adiadopor 8-24 horas)

Hipotensão, bradicardia, prolon-gamento do QT, (mas baixorisco de proarritmia), flebite

Flecainida 2 mg/kg e.v.durante 10minutos ou 200-300 mg p.o.

N/A 55-85% Hipotensão, flutter auricular com frequências ventricularesrápidas (condução AV 1:1, 2:1),alargamento do QRS

Ibutilide 1 mg e.v. durante10 minutos

Segunda infu-são de 1 mge.v. durante 10minutos apósum intervalode 10 minutos

31-44% Prolongamento do QT,torsade de pointes,bradicardia

Propafenona 2 mg/kg e.v.durante 10minutos ou 450-600 mg p.o.

N/A 52-85% Hipotensão, flutter auricular comfrequências ventriculares rápidas(condução AV 1:1, 2:1), alarga-mento do QRS

Vernakalant 3 mg/kg e.v.durante 10 minutos

Segunda infu-são de 2 mg/kge.v. durante 10minutos apósintervalode 15 minutos

48-62% Hipotensão (em particular na presença de insuficiência cardíaca), prolongamento do QT(mas proarritmia poucocomum), bradicardia

25

Fig

ura

6:In

dic

açõ

esp

ara

card

iove

rsão

eléc

tric

ae

farm

aco

lógi

cae

esco

lha

de

fárm

aco

san

tiar

rítm

ico

sp

ara

card

iove

rsão

farm

aco

lógi

caem

do

ente

sco

mFA

de

iníc

iore

cen

te

FAde

iníc

iore

cent

e

aN

ãode

vese

rad

min

istra

doib

utili

dena

pres

ença

dehi

pert

rofia

vent

ricul

arsig

ni-

ficat

iva

( ≥1,

4cm

)b

Não

deve

ser

adm

inist

rado

vern

akal

ante

mca

sos

dein

sufic

iênc

iaca

rdía

cam

ode-

rada

ougr

ave,

este

nose

aórt

ica,

síndr

ome

coro

nária

agud

aou

hipo

tens

ão.É

nece

s-sá

rioca

utel

aem

caso

sde

insu

ficiê

ncia

card

íaca

ligei

ra.

cA

bord

agem

«com

prim

ido

nobo

lso»

-av

alia

ção

prel

imia

rem

ambi

ente

hosp

ita-

lar

segu

roe

post

erio

rmen

teut

iliza

dope

lodo

ente

emam

bula

tório

.

Inst

abili

dade

hem

odin

âmic

a

Emer

gênc

iaEf

ectiv

a

Sim

Não

Esco

lha

dodo

ente

/méd

ico

Doe

nça

card

íaca

estr

utur

al

Eléc

trica

Car

diov

ersã

oel

éctr

ica

Am

ioda

rona

e.v.

Ibul

tide

e.v.

Vern

akal

ante

.v.Fl

ecai

nida

e.v.

Ibut

ilida

e.v.

Prop

afen

ona

e.v.

Vern

akal

ante

.v.

Comp

rimido

debo

lso(do

seor

alele

vada

)c

Flec

aini

daPr

opaf

enon

a

Gra

veM

oder

ada

Ause

nte

Am

ioda

rona

e.v.

Am

ioda

rona

e.v.

I A

I A

IIa B

IIb B

IIb B

IIb B

III A B C

26

SCA – síndroma coronária aguda; FA – fibrilhação auricular; NdE - Nível de evidência; NYHA – New YorkHeart Association. aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Cardioversão eléctricaA CVE constitui um método eficaz de converter a FA a ritmo sinusal.A evidência apoiao uso de desfibrilhadores externos bifásicos e a colocação dos eléctrodos em posiçãoanteroposterior (mais eficaz do que na posição anterolateral).A CVE pode envolver ris-

Recomendações para cardioversão farmacológica


Quando existe preferência por cardioversão farmacológica e não hádoença cardíaca estrutural ou apenas doença mínima, recomenda-seflecainida, propafenona, ibutilide ou vernakalant por via intravenosa.

Em doentes com FA e doença cardíaca estrutural, recomenda-seamiodarona e.v.

Em doentes seleccionados com recorrências sintomáticas de FAde início agudo e pouco frequentes (uma vez por mês ou menos)e sem doença cardíaca estrutural significativa, deve ser conside-rada uma dose oral única de flecainida (200-300 mg) ou propafe-nona (450-600 mg) - abordagem «comprimido no bolso» -, desdeque este tratamento se tenha revelado eficaz e seguro em testesrealizados em ambientes clinicamente seguros.

Em doentes com FA de início recente, doença cardíaca estruturalmoderada, mas sem hipotensão ou insuficiência cardíaca sintomáticacongestiva, poderá considerar-se administrar ibutilide para cardio-versão farmacológica. O ionograma e o intervalo QTc devem encon-trar-se nos níveis normais e os doentes devem ser vigiados durantea infusão e nas 4 horas seguintes, devido ao risco de proarritmia.

Em doentes com FA ≤7 dias e doença cardíaca estrutural moderada (mas semhipotensão < 100 mm Hg, insuficiência cardíaca de classe III ou IV da NYHA,SCA recente [< 30 dias] ou estenose aórtica grave), pode ser considerada aadministração de vernakalant intravenoso. O vernakalant deve ser administradocom precaução em doentes com insuficiência cardíaca de classe I-II da NYHA

Vernakalant intravenoso pode ser considerado para cardioversão de FA pós-cirúr-gica com duração ≤ 3 dias em doentes submetidos a intervenção cardíaca.

Digoxina (NdE A), verapamil, sotalol, metoprolol (NdE B), ajmalina e outrosagentes bloqueadores-beta (NdE C) não são eficazes na conversão de FAde início recente a ritmo sinusal, pelo que não são recomendados.

I C

I B

IIa B

IIa B

IIb C

IIb C

III C

27

FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctrica.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

5.Terapêutica a longo prazoTratamento geral O tratamento clínico de doentes com FA visa os cinco objectivos seguintes:

1. Prevenção de tromboembolismo2.Alívio dos sintomas3.Tratamento optimizado da doença cardiovascular concomitante4. Controlo da frequência5. Controlo do ritmo

Recomendações para cardioversão eléctricaRecomendações Classea Nívelb

A CVE imediata é recomendada quando uma frequência ventricular rápi-da não responde prontamente a medidas farmacológicas em doentes comFA e isquemia miocárdica em evolução, hipotensão sintomática, angina ouinsuficiência cardíaca.

A CVE imediata é recomendada em doentes com FA com pré-excita-ção na presença de taquicardia rápida ou instabilidade hemodinâmica.

Deve ser considerada CVE electiva para iniciar uma estratégia de contro-lo do ritmo a longo prazo em doentes com FA

O pré-tratamento com amiodarona, flecainida, propafenona, ibutilide ousotalol deve ser considerado para aumentar o êxito da CVE e prevenir arecorrência de FA.

A repetição de CVE pode ser considerada em doentes muito sintomáti-cos e resistentes a outras terapias.

O pré-tratamento com bloqueadores-beta, diltiazem ou verapamil podeser considerado para controlar a frequência, embora se desconheça pre-cisamente qual a eficácia destes agentes em reforçar os bons resultadosda CVE ou prevenir a recorrência precoce de FA.

A CVE está contra-indicada em doentes com intoxicação digitálica.

cos e complicações, essencialmente associados a ocorrências tromboembólicas e arrit-mias, bem como os riscos inerentes à anestesia geral. O pré-tratamento com fármacosantiarrítmicos aumenta a probabilidade de conversão a ritmo sinusal.

28

Controlo da frequência e do ritmoA maioria dos doentes com FA requer controlo da frequência, salvo se a fre-quência cardíaca durante a FA for naturalmente lenta. O controlo do ritmopoderá ser acrescentado ao controlo da frequência se o doente for sintomá-tico apesar do controlo da frequência adequado ou se for escolhida umaestratégia de controlo do ritmo com base em factores como o grau dos sin-tomas, idade jovem ou níveis de actividade mais elevados.A FA permanente étratada controlando a frequência. Sintomas graves associados à FA ou o agra-vamento da função VE poderão conduzir em certos doentes a tentativas derecuperação e manutenção do ritmo sinusal.A FA paroxística é mais frequen-temente tratada com uma estratégia de controlo do ritmo, especialmente sefor sintomática e existir doença cardíaca subjacente ligeira ou ausência dedoença cardíaca. A decisão de juntar terapêutica para controlo do ritmo aotratamento da FA é individual e deve ser discutida com o doente (Figura 7).

Figura 7: Escolha da estratégia de controlo da frequência e do ritmo

Terapêutica antitrobótica apropriada

As linhas contínuas indicam a estratégia de tratamento de primeira linha. As linhas intermitentesrepresentam os objectivos de recurso e as linhas tracejadas indicam abordagens alternativas quepodem ser utilizadas em doentes seleccionados.

Avaliação clínica

Paroxística Persistente Permanente

Persistente de longa duração

Mantém-se sintomática

Mantém-se sintomática

Controlo do ritmo Controlo da frequência

I A

I A

I B

IIa B

IIa C

IIa C

29

AF - fibrilhação auricular; EHRA - European Heart Rhythm AssociationaClasse de recomendação. bNível de evidência.

6. Controlo da frequênciaOs doentes com FA permanente mas sem sintomas graves devidos à fre-quência ventricular acelerada podem ser tratados com um controlo menosrigoroso da frequência (frequência cardíaca em repouso <110 b.p.m.).Umcontrolo rigoroso da frequência (frequência cardíaca em repouso <80 b.p.m.e aumento controlado da frequência cardíaca com esforço controlado) énecessário apenas em doentes que se mantêm sintomáticos (Figura 8).

Recomendações para o controlo da frequência e do ritmo em doentes com FA


O controlo da frequência deve ser a abordagem inicial em doentesidosos com FA e sintomas ligeiros (pontuação EHRA 1).

O controlo da frequência deve ser continuado durante toda a abor-dagem de controlo do ritmo para garantir um bom controlo da fre-quência ventricular durante a recorrência de FA.

O controlo do ritmo é recomendado em doentes com FA sintomática(pontuação EHRA ≥2) apesar do controlo adequado da frequência cardíaca.

O controlo do ritmo em doentes com FA e insuficiência cardíacaassociada à FA deve ser considerado para melhoria dos sintomas.

O controlo do ritmo deve ser considerado em doentes com FA,secundária a um factor desencadeante ou substrato (por ex. isquemia,hipertiroidismo) que já foi corrigido.

O controlo do ritmo enquanto abordagem inicial deve ser considera-do em doentes jovens sintomáticos, relativamente aos quais o trata-mento com ablação por cateter não foi excluído.

30

Existem vários agentes farmacológicos que permitem controlar a frequência, masque devem ser cuidadosamente seleccionados em função da doença cardiovascu-lar subjacente (Figura 9). O Quadro 6 mostra as doses terapêuticas indicadas.

Figura 8: Nível óptimo de controlo da frequência cardíaca

Frequência cardíaca em repouso em FA<110bpm

FA = Fibrilhação auricular

Sem sintomas ou sintomas toleráveis

Aceitar

Sintomas

Controlo mais rigoroso da frequência

Prova de esforço em caso de frequência cardíaca excessiva durante o exercício

Holter de 24 horas para segurança

Figura 9: Controlo da frequência

Fibrilhação auricular

A escolha do fármaco depende do estilo de vida e da doença subjacente.Podem ser administradas pequenas doses de bloqueadores-beta selectivos na DPOC, caso não sejaobtido controlo adequado da frequência com antagonistas dos canais de cálcio não dihidropiridíni-cos e digoxina.A amiodarona pode ser igualmente utilizada para controlar a frequência em doentesque não respondem aos agentes convencionais de controlo da frequência.DPOC = doença pulmonar obstrutiva crónica.

Estilo de vida sedentário Estilo de vida activo

Doença associada

Digitálico

NenhumaHipertensão Arterial

Insuficiência Cardíaca DPOC

Bloqueador-betaDiltiazemVerapamilDigitálico

Bloqueador-betaDigitálico

DiltiazemVerapamilDigitálico

Bloqueadores-beta

I A

I B

I C

III C

31

LP – formulações de libertação prolongada; N/A - não se aplica.

FA = fibrilhação auricular; aClasse de recomendação; bNível de evidência.

Recomendações para o controlo da frequência em fase aguda


Na fase aguda, na ausência de pré-excitação ventricular, é recomendada aadministração e.v. de bloqueadores-beta ou de antagonistas dos canais de cál-cio não dihidropiridínicos para travar a resposta ventricular à FA, com espe-cial cuidado nos doentes hipotensos ou com insuficiência cardíaca.Em contexto agudo, é recomendada a administração e.v. de digitálicos ouamiodarona para controlar a frequência cardíaca em doentes com FA e insu-ficiência cardíaca concomitante ou em contexto de hipotensão.Se existir pré-excitação ventricular, a flecainida, a propafenona ou a amio-darona são fármacos de eleição.Na presença de FA com pré-excitação, os bloqueadores-beta, os antagonistas doscanais de cálcio não dihidropiridínicos, a digoxina e a adenosina são contra-indicados.

Quadro 6: Fármacos para controlo da frequência

Administração endovenosa Dose oral de manutenção habitual

Bloqueadores-beta

MetoprololCR/XL

Bolus 2,5-5 mg durante 2 min;até 3 doses

100-200 mg (LP) 1 x dia

Bisoprolol N/A 2,5 – 10 mg 1 x dia

Atenolol N/A 25 – 100 mg 1 x dia

Esmolol 50-200 µcg/kg/min N/A

Propranolol 0,15 mg/kg durante 1 min 10-40 mg 3 x dia

Carvedilol N/A 3,125-25 mg 2 x dia

Antagonistas dos canais de cálcio não dihidropiridínicos

Verapamil 0,0375-0,15 mg/kg durante 2 min 40 mg 2 x dia a 360 mg (LP) 1 x dia

Diltiazem N/A 60 mg 3 x dia a 360 mg (LP) 1 x dia

Glicósidos digitálicos

Digoxina 0,5-1 mg 0,125 – 0,25 mg 1 x dia

Digitoxina 0,4-0,6 mg 0,05-0,1 mg 1 x dia

Outros

Amiodarona 5 mg/kg em 1 hora e 50 mg/h de manutenção 100-200 mg 1 x dia

33

IIa B

IIa B

IIa C

IIa C

IIb C

IIb C

III C

IIb C

32

I B

I C

I C

IIa B

IIa B

IIa C

IIb C

III B

32

FA = fibrilhação auricular; bpm = batimentos por minuto;VE = ventricular esquerdo; NYHA = New York

Heart Association aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Ablação do nódulo AVA ablação do nódulo auriculoventricular (AV) permite um controlo muito efi-caz da frequência ventricular em doentes com FA.A ablação do nódulo AV éuma medida paliativa mas irreversível, pelo que só deve ser aplicada em doen-tes a quem não seja indicado controlo do ritmo e o controlo farmacológicoda frequência, incluindo fármacos combinados, não tenha resultado. Portanto,a ablação do nódulo AV é um procedimento eficaz, mas raramente indicado.

Recomendações para o controlo a longo prazo da frequência


O controlo da frequência com fármacos (bloqueadores-beta, antago-nistas dos canais de cálcio não dihidropiridínicos, digitálicos ou umacombinação destes) é recomendado em doentes com FA paroxística,persistente ou permanente.A escolha do fármaco deve ser individua-lizada e a dose ajustada para evitar bradicardia.Em doentes que apresentam sintomas relacionados com FA durantea actividade, o nível de controlo da frequência deve ser avaliadodurante o exercício e a terapêutica deve ser ajustada para se obteruma resposta cronotrópica fisiológica e evitar bradicardia.

Na FA com pré-excitação ou com antecedentes de FA com pré-excitação, a flecainida, apropafenona ou a amiodarona são os fármacos de eleição para controlo da frequência.

É aceitávÉ aceitável iniciar o tratamento com um prel iniciar o tratamento com um protocolo de controtocolo de controlo menosolo menosrigrigororoso da froso da frequência com valorequência com valores alves alvo em ro em repouso < 110bpm.epouso < 110bpm.É aceitável adoptar uma estratégia de controlo da frequência mais rigoro-sa quando os sintomas persistem ou ocorre taquicardiomiopatia não obs-tante o controlo menos rigoroso da frequência: frequência cardíaca: emrepouso <80 bpm e durante o exercício moderado <110 bpm. Uma vezatingida a meta rigorosa de frequência cardíaca, deve efectuar-se umHolter de 24 horas para avaliar a segurança.

A digoxina deve ser considerada em doentes com insuficiência car-díaca e disfunção VE, assim como em doentes sedentários (inactivos).

O controlo da frequência cardíaca pode ser alcançado através da admi-nistração oral de amiodarona sempre que outras medidas não tenhamtido êxito ou sejam contra-indicadas.O digitálico não é recomendado como agente único de controlo da frequên-cia da resposta ventricular em doentes com FA paroxística.

33

IIa B

IIa B

IIa C

IIa C

IIb C

IIb C

III C

IIb C

3332

I B

I C

I C

IIa B

IIa B

IIa C

IIb C

III B

FA = fibrilhação auricular;AV = auriculoventricular;TRC = terapia de ressincronização cardíaca;VE = ventrículo esquerdo; FEVE = fracção de ejecção ventricular esquerda; NYHA = New York HeartAssociation. aClasse de recomendação; bNível de evidência.

Recomendação para ablação do nódulo AV em doentes com FA


A ablação do nódulo AV para controlo da frequência cardíaca deve ser conside-rada sempre que a frequência não possa ser controlada com fármacos e sempreque não for possível prevenir a FA com uma terapêutica antiarrítmica ou estaestiver associada a efeitos secundários intoleráveis e a ablação da aurículaesquerda cirúrgica ou por cateter não for indicada, tiver falhado ou for rejeitada.

A ablação do nódulo AV deve ser considerada em doentes com FA per-manente com indicação para TRC (sintomas da classe funcional III NYHAou IV em ambulatório não obstante terapêutica médica optimizada, FEVE≤35% e duração do QRS ≥130 ms).

A ablação do nódulo AV deve ser considerada em doentes que nãorespondem a TRC, em quem a FA impede uma estimulação biventriculareficaz e a amiodarona é ineficaz ou contra-indicada.

Em doentes com qualquer tipo de FA e função VE gravemente diminuída (FEVE ≤35%), e sintomas de insuficiência cardíaca grave (NYHA III ou IV), a estimulaçãobiventricular deve ser considerada após a ablação do nódulo AVA ablação do nódulo AV para controlar a frequência cardíaca pode ser consi-derada sempre que exista suspeita de miocardiopatia induzida por taquicardiae a frequência não puder ser controlada com fármacos, e a ablação auricularesquerda da FA não for indicada, tiver falhado ou sido rejeitada.A ablação do nódulo AV, seguida de implantação de um dispositivo paraTRC, pode ser considerada em doentes com FA permanente, FEVE ≤35%e sintomas de classe funcional I ou II NYHA, submetidos a terapêuticamédica optimizada para controlo da frequência cardíaca, sempre que aterapêutica farmacológica for insuficiente ou produza efeitos secundários.A ablação do nódulo AV não é recomendada sem antes se testar a medi-cação ou a ablação de FA por cateter, para controlo da FA e/ou frequên-cia ventricular.

Recomendações para pacemaker após ablação do nódulo AV


Em doentes com qualquer tipo de FA, função VE moderadamente diminuida(FEVE ≤45%) e sintomas de insuficiência cardíaca ligeira (NYHA II), a implanta-ção dum pacemaker para TRC deve ser considerada após ablação do nódulo AV.

35

34

IIb C

IIb C

34

FA = fibrilhação auricular; AV = auriculoventricular; TRC = terapia de ressincronização cardíaca;VE = ventrículo esquerdo; FEVE = fracção de ejecção ventricular esquerda; NYHA = New York HeartAssociation aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para pacemaker após ablação do nódulo AV (Cont.)


Em doentes com FA paroxística e função VE normal, a implantação deum pacemaker de dupla câmara (DDD) com algoritmo “mode-switch”pode ser considerada após ablação do nódulo AV.

Em doentes com FA persistente ou permanente e função VE nor-mal, a implantação de um pacemaker de câmara única (VVIR) podeser considerada após ablação do nódulo AV.

Quadro 7: Doses sugeridas e principais desvantagens dos fármacos antiarrítmicos mais utilizados

Fármaco Dose Eficácia no 1º ano Principais contra-indicações e precauções

Disopiramido 100-250 mg 3 x dia 54% Contra-indicado em insuficiência cardíaca e disfunção do nódulo sinusal ou bloqueio AV do segundo e terceiro graus sem pacemaker.

Cuidado se se administra medicação concomitante que aumente o QT.

Flecainida Flecainide XL

100-200 mg 2 x dia200 mg por dia

Até 77% Contra-indicado se a depuração da creatinina for <50 mg/ml, em caso de doença coronária ou insuficiência cardíaca.Cuidado na presença de doença do sistema de condução cardíaco ou insuficiência renal.

PropafenonaPropafenona SR

150-300 mg 3 x dia 225-425 mg 2 x dia

40-75% Contra-indicado no caso de doença coronária ou insuficiência cardíaca.Cuidado na presença de doença do sistema de condução cardíaco ou insuficiência renal.

d,I-sotalol 40-160 mg 2 x dia 30-50%; em estudosanteriores, até 70%

Contra-indicado na presença de hipertrofia VE significativa, insuficiência cardíaca sistólica,QT prolongado pré-existente, hipocaliemia, insuficiência renal significativa.

Amiodarona 600 mg 1 x dia durante 4 semanas, 400 mg 1 x diadurante 4 semanas, 200 mg1 x dia posteriormente.

52-70% Cuidado quando administrada medicação concomitante que prolongue o QT ou insuficiência cardíaca.

Dose de antagonistas da vitamina K e de digitoxina/digoxina deve ser reduzida.Devem monitorizar-se a creatinina, enzimas hepáticas, hormonas tiroideias e função pulmonar.

Dronedarona 400 mg 2 x dia 33-40% Contra-indicada na insuficiência cardíaca instável ou classe III-IV NYHA, durante medicação concomitante com fármacos que prolonguem o QT, inibidores potentes do CYP 3A4, se depuração da creatinina

< 30 mg/ml. Não recomendado noutras formas de insuficiência cardíaca, excepto caso não exista uma alternativaapropriada. Utilizar com precaução em insuficiência cardíaca.A dose de digitoxina/digoxina deve ser reduzida.

Monitorização regular da função hepática; subidas de 0,1-0,2 mg/dl dos níveis de creatinina no soro são comuns e não reflectem disfunção renal.

35

3534

IIb C

IIb C

7. Controlo do ritmo – fármacos antiarrítmicosOs princípios da terapêutica antiarrítmica farmacológica para manutenção do ritmo sinusalem FA são:

1. O tratamento é motivado pela tentativa de reduzir sintomas relacionados com a FA2. A eficácia dos fármacos antiarrítmicos em manter o ritmo sinusal é reduzida3. Uma terapêutica farmacológica antiarrítmica clinicamente bem sucedida pode redu-

zir a recorrência de FA em vez de a eliminar 4. Se um fármaco antiarrítmico «falhar», poderá ser possível obter uma resposta clini-

camente aceitável com outro5. É frequente ocorrer proarritmia ou efeitos secundários extra-cardíacos induzidos

pelos fármacos antiarrítmicos6. A escolha do agente antiarrítmico deve basear-se mais em considerações de segu-

rança do que de eficácia.

O Quadro 7 indica alguns fármacos e as suas principais desvantagens.

antagens dos fármacos antiarrítmicos mais utilizados

ontra-indicações e precauções MonitorizaçãoECG

AbrandamentoAbrandamentodo nódulo do nódulo AAVV

ciência cardíaca e disfunção do nódulo sinusal egundo e terceiro graus sem pacemaker. medicação concomitante que aumente o QT.

Intervalo QT Nenhum

for <50 mg/ml, em caso de doença coronária ou insuficiência cardíaca.a do sistema de condução cardíaco ou insuficiência renal.

Aumento da duração do QRS> 25% acima do valor basal

Nenhum

de doença coronária ou insuficiência cardíaca.o sistema de condução cardíaco ou insuficiência renal.

Aumento da duração do QRS> 25% acima do valor basal

Ligeiro

pertrofia VE significativa, insuficiência cardíaca sistólica,nte, hipocaliemia, insuficiência renal significativa.

Prolongamento do IntervaloQT para valores >500 ms

Equivalente a bloquea-dores-beta em alta dose

da medicação concomitante que prolongue o QT u insuficiência cardíaca.mina K e de digitoxina/digoxina deve ser reduzida.nzimas hepáticas, hormonas tiroideias e função pulmonar.

Prolongamento do Intervalo QTpara valores > 500 ms

10-12 b.p.m.em FA

instável ou classe III-IV NYHA, durante medicação concomitante T, inibidores potentes do CYP 3A4, se depuração da creatinina mas de insuficiência cardíaca, excepto caso não exista uma alternativauficiência cardíaca.A dose de digitoxina/digoxina deve ser reduzida.ubidas de 0,1-0,2 mg/dl dos níveis de creatinina no soro são comuns ão reflectem disfunção renal.

Prolongamento do Intervalo QT > 500 ms

10-12 b.p.m.em FA

37

I A

I A

I A

I A I A

I A C

I A

I A

I B

I C

IIa C

IIa B

IIa C

IIb B

III B

36

36

Escolha dos fármacos antiarrítmicosA figura 10 ilustra o processo de escolha dos fármacos antiarrítmicos. Em doentes sem ou ape-nas com ligeira doença cardíaca estrutural, os fármacos são inicialmente seleccionados em função da segurança. Em doentes com doença cardíaca estrutural, os fármacos são escolhidos em funçãoda patologia cardíaca subjacente. Convém salientar que a dronedarona não é recomendada emdoentes com insuficiência cardíaca de classe III/IV da NYHA e/ou com função VE reduzida.

Figura 10: Escolha do fármaco antiarrítmico consoante a patologia subjacente

ARA = bloqueadores dos receptores da angiotensina; DAC = doenças da artérias coronárias;DCH = doença cardíaca hipertensiva; HVE = hipertrofia do ventrículo esquerdo;IC = insuficiência cardíaca; IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina;NYHA = New York Heart Association;Os fármacos antiarrítmicos são apresentados por ordem alfabética dentro de cada caixa de tratamento

Sem doença cardíaca estrutural ou doença mínima

Doença cardíaca estrutural significativa

DCH

Sem HVE

dronedarona/flecainida/propafenona/sotalol

dronedarona dronedarona

amiodaronaamiodarona amiodarona

HVE sotalol

DAC IC

Tratamento de doença subjacente e prevenção da remodelagem - IECA/ARA/estatina

37

I A

I A

I A

I A I A

I A C

I A

I A

I B

I C

IIa C

IIa B

IIa C

IIb B

III B

3736

Recomendação para a escolha de um fármaco antiarrítmico para controlo da FA


Os fármacos antiarrítmicos seguintes são recomendados para o controlo do ritmo em doentes com FA, conforme a doença cardíaca subjacente:

• Amiodarona• Dronedarona

• Flecainida

• Propafenona

• d,l-sotalolA amiodarona é mais eficaz na manutenção do ritmo sinusal do que osotalol, a propafenona, a flecainida (por analogia) ou a dronedarona (NdEA), mas devido ao seu perfil de toxicidade deve ser utilizada apenas quan-do os restantes agentes falharam ou são contra-indicados (NdE C).Recomenda-se dronedarona em doentes com FA recorrentecomo agente antiarrítmico moderadamente eficaz para a manu-tenção do ritmo sinusal.Em doentes sem doença cardíaca estrutural significativa, a tera-pêutica antiarrítmica inicial deve ser escolhida de entre a dro-nedarona, a flecainida, a propafenona e o sotalol.

Em doentes com insuficiência cardíaca, a amiodarona deve ser o fármaco de eleição.

Os bloqueadores-beta são recomendados para a prevenção de FA adrenérgica.

Caso um fármaco antiarrítmico não consiga reduzir a recorrên-cia de FA para um nível clinicamente aceitável, deve ser consi-derada a utilização de outro fármaco antiarrítmico.A dronedarona deve ser considerada para reduzir o interna-mento cardiovascular em doentes com FA não permanente efactores de risco cardiovascular.Os bloqueadores-beta devem ser considerados para o controlo do ritmo(e da frequência) em doentes que apresentem o primeiro episódio de FA.

A terapêutica antiarrítmica de curta duração (4 semanas) após cardiover-são pode ser considerada num grupo seleccionado de doentes, designada-mente os que correrem risco de complicações associadas à terapêutica.

A dronedarona não é recomendada para o tratamento de FA emdoentes em classe III e IV da NYHA ou com insuficiência cardíaca declasse II recentemente instável (descompensação no mês anterior).

3938

III B

III C

38

FA - fibrilhação auricular; AV - auriculoventricular; NdE - nível de evidência; NYHA - New York HeartAssociationaClasse de recomendação. bNível de evidência.

8. Controlo do ritmo – ablação por cateter da aurícula esquerda

Nos últimos anos, foram estabelecidas estratégias de ablação por catetervisando o substrato e/ou os triggers iniciais de FA. É essencial identificar osdoentes com um potencial benefício elevado e baixa previsão do risco decomplicações para recomendar esta estratégia de controlo de ritmo. Nestemomento, os doentes assintomáticos não devem ser candidatos a ablaçãopor cateter (Figura 11).

Todavia, um número crescente de estudos sugere que a ablação por cate-ter é, pelo menos, tão eficaz e, possivelmente melhor do que os fármacosantiarrítmicos.Assim, esta abordagem é cada vez mais utilizada como estra-tégia de primeira linha para controlo do ritmo na FA paroxística, em cen-tros experientes.

Recomendação para a escolha de um fármaco antiarrítmico para controlo da FA (Cont.)


A dronedarona não é recomendada em doentes com FA permanente.

Não é aconselhável recorrer à terapêutica farmacológica antiarrítmica para manter oritmo sinusal em doentes com grau avançado de doença do nódulo sinusal ou disfunçãodo nódulo AV, excepto se forem portadores de um pacemaker permanente funcionante.

393938

III B

III C

FA –

fibr

ilhaç

ão a

uricu

lar;IC

– in

sufic

iênc

ia ca

rdíac

a.a N

orm

almen

te,o

isol

amen

to d

as v

eias

pul

mon

ares

é a

prop

riado

.bPo

derá

ser

nec

essá

ria a

blaç

ão d

a au

rícul

a es

quer

dam

ais e

xten

sa.c

Cui

dado

com

doe

nça

card

íaca.d

Não

reco

men

dado

no

caso

de

hipe

rtro

fia d

o ve

ntríc

ulo

esqu

erdo

.Insu

ficiê

ncia

card

íaca

devid

o a

FA =

taqu

icard

iom

iopa

tia.

Fig

ura

11:

Esc

olh

a en

tre

abla

ção

e m

edic

ação

an

tiar

rítm

ica

par

a d

oen

tes

com

e s

em d

oen

ça c

ard

íaca

est

rutu

ral

Prop

osta

de

inte

graç

ão d

e fá

rmac

os a

ntíar

ritm

icos

e ab

lação

por

cat

eter

par

a FA

em

doe

ntes

com

doe

nça

card

íaca

subj

acen

te

signi

ficat

iva e

par

a do

ente

s se

m d

oenç

a ca

rdíac

a ou

doe

nça

mín

ima,

inclu

indo

hip

erte

nsão

sem

hip

ertr

ofia

do v

entr

ículo

esq

uerd

o

Sem

doe

nça

card

íaca

est

rutu

ral o

u do

ença

mín

ima

Paro

xíst

ica

Esco

lha

do d

oent

e

Esco

lha

do d

oent

eEs

colh

a do

doe

nte

amio

daro

na

amio

daro

naA

blaç

ão

por

cate

ter

Abl

ação

por

cat

eter

b

dron

edar

ona,

fleca

inid

a,pr

opaf

enon

a,so

talo

l

dron

edar

onac

/sot

alol

d

Pers

iste

nte

Dev

ido

a FA

ICSi

m

Sim

a b

Não

Não

Doe

nça

card

íaca

est

rutu

ral s

igni

ficat

iva

41

IIa A

IIb C

IIb C

40

I A

I B

IIa A

IIa B

IIa B

IIa B

IIa B

IIa C

IIa B

IIb C

IIb B

40

FA = fibrilhação auricular; INR = international normalized ratio (rácio internacional normalizado);ACO = anticoagulação oral;AVK = antagonista da vitamina K.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendação para ablação auricular esquerda


A ablação por cateter da FA paroxística sintomática é recomenda-da em doentes com recorrências de FA durante terapêutica farma-cológica antiarrítmica (amiodarona, dronedarone, flecainida, propa-fenona, sotalol), e que prefiram continuar uma terapêutica decontrolo do ritmo, quando realizada por um electrofisiologista quetenha recebido formação adequada e num centro experiente.

A ablação de flutter auricular típico é recomendada como parte daintervenção de ablação da FA, desde que documentado antes da abla-ção ou se ocorrer durante o procedimento ablativo da FA.

A ablação por cateter da FA deve visar o isolamento das veias pulmonares.

A ablação por cateter da FA deve ser considerada como terapêutica de primeira linhaem doentes seleccionados com FA paroxística sintomática e em alternativa à terapêuti-ca farmacológica antiarrítmica, tendo em conta a escolha do doente, benefícios e riscos.

A ablação por cateter de FA persistente sintomática que seja refractária àterapêutica antiarrítmica deve ser considerada um tratamento alternativo.

Quando existe recorrência de FA nas primeiras 6 semanas após a ablação por cateter, dever-se-á conside-rar uma estratégia de controlo do ritmo durante um período observacional de espera (watch-and-wait).

Quando a ablação por cateter da FA é planeada, deve ser considera-da a continuação da anticoagulação oral com um AVK durante o pro-cedimento, mantendo um INR próximo de 2,0.

Em doentes submetidos a ablação, a administração de HBPM ou HNF e.v. deveser considerada como «terapêutica de bridging» antes de se retomar o tratamen-to com ACO, que deve ser continuado durante um período mínimo de 3 meses.

A continuação da terapêutica com ACO 3 meses após a ablação deveráser considerada de acordo com as recomendações convencionais.

A ablação por cateter de FA pode ser considerada em doentes com FA per-sistente de longa-duração, sintomática, refractária a fármacos antiarrítmicos.

A ablação por cateter de FA em doentes com insuficiência cardíacapode ser considerada sempre que a medicação antiarrítmica, incluin-do amiodarona, não consiga controlar os sintomas.

41

IIa A

IIb C

IIb C

4140

I A

I B

IIa A

IIa B

IIa B

IIa B

IIa B

IIa C

IIa B

IIb C

IIb B

9. Controlo do ritmo – ablação cirúrgicaO restabelecimento do ritmo sinusal melhora o prognóstico após cirurgia cardíaca.A ablação cirúrgica consiste na criação de um padrão de lesões que induzem cica-triz na parede auricular com vista a bloquear a propagação de circuitos de reentra-da, embora mantendo uma condução normal. Pode ser executada com técnica decorte e sutura ou através de fontes de energia alternativas.

FA-Fibrilhação auricularaClasse de recomendação. bNível de evidência.

10.Terapêutica a montante (upstream)A terapêutica a montante, administrada para prevenir ou retardar a remodelagemcardíaca associada a hipertensão, insuficiência cardíaca ou inflamação (por exemplo,após cirurgia cardíaca), pode impedir o desenvolvimento de FA de novo (prevençãoprimária) ou, uma vez documentada, a sua recorrência ou evolução para FA perma-nente (prevenção secundária). Os tratamentos com inibidores da enzima converso-ra da angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (ARA), anta-gonistas da aldosterona, estatinas e ácidos gordos polinsaturados de omega-3(AGPI) são normalmente designados por terapêuticas «a montante» para a FA.

Não obstante as evidências alargadas do potencial antiarrítmico destes agentes emmodelos animais de FA, os dados clínicos permanecem controversos. A melhor evi-dência aponta para uma prevenção primária da FA na insuficiência cardíaca comIECA e ARA, e da FA pós-operatória com estatinas. Contudo, os IECA, os ARA ouas estatinas podem não ser suficientemente eficazes na prevenção secundária darecorrência de FA em doentes com pouca ou nenhuma doença cardíaca subjacen-te. Não foram reunidas até à data evidências sólidas que permitam apresentar umarecomendação para o uso de AGPI para a prevenção primária ou secundária de FA.

Recomendação para ablação cirúrgica de FA


A ablação cirúrgica da FA deve ser considerada em doentescom FA sintomática submetidos a cirurgia cardíaca.

A ablação cirúrgica da FA pode ser efectuada em doentes com FA assintomáticasubmetidos a cirurgia cardíaca, se for passível de ser efectuada com risco mínimo.

A ablação cirúrgica minimamente invasiva de FA, sem cirurgia cardía-ca combinada, é possível e pode ser realizada em doentes com FA sin-tomática no caso de insucesso da ablação por cateter.

43

I A

I B

I B

I C

IIa C

IIb C

IIb C

III C

I C

I C

IIa B

42

IIa A

IIa B

IIa B

IIb B

III C

IIb B

42

IECA – inibidor da enzima conversora da angiotensina; FA – fibrilhação auricular;ARA= bloqueador doreceptor da angiotensina; IC-FER = insuficiência cardíaca com fracção de ejecção diminuida.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina; FA = fibrilhação auricular;ARA= bloqueador doreceptor da angiotensina aClasse de recomendação. bNível de evidência.

11. Insuficiência cardíacaO tratamento de FA em doentes com insuficiência cardíaca é semelhante ao trata-mento geral, mas o uso de certos fármacos é restrito, principalmente devido aosefeitos inotrópicos negativos. O controlo da frequência em doentes com insuficiên-cia cardíaca deve ser obtido de preferência com um bloqueador-beta, mas pode sernecessário acrescentar digoxina.A amiodarona é o único fármaco antiarrítmico quepermite o controlo do ritmo a longo prazo em doentes com insuficiência cardíaca,classes II-IV NYHA, enquanto a dronedarona não pode ser administrada em doen-tes com insuficiência cardíaca moderada ou grave e deve ser evitada em doentescom insuficiência cardíaca ligeira, salvo se não existir uma alternativa apropriada.

Recomendações para a prevenção primária de FA com terapêutica “a montante”


Devem ser considerados IECA e ARA para prevenir ocorrên-cia de FA de novo em doentes com IC-FER.

Devem ser considerados IECA e ARA para prevenir ocorrên-cia de FA de novo em doentes hipertensos, especialmentecom hipertrofia do ventrículo esquerdo.As estatinas devem ser consideradas para prevenir ocorrênciade FA após cirurgia de revascularização miocárdica, isolada oucombinada com cirurgia valvular.

As estatinas podem ser consideradas para prevenir ocorrência de FA de novo emdoentes com doença cardíaca subjacente, especialmente insuficiência cardíaca.

As terapêuticas a montante com IECA, ARA e estatinas nãosão recomendadas para a prevenção primária de FA em doen-tes sem doença cardiovascular.

Recomendações para a prevenção secundária de FA com terapêutica “a montante”


O tratamento com IECA e ARA pode ser considerado em doentes com FA recorrente.

43

I A

I B

I B

I C

IIa C

IIb C

IIb C

III C

I C

I C

IIa B

4342

IIa A

IIa B

IIa B

IIb B

III C

IIb B FA – fibrilhação auricular;VA – via acessória;AV – auriculoventricular;TRC – terapia de ressincronização cardía-ca; IC-FEP = insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada; IC-FER = insuficiência cardíaca com frac-ção de ejecção diminuida; FEVE = fracção de ejecção ventricular esquerda; NYHA = New York Heart Association.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para o controlo da frequência na FA em doentes com insuficiência cardíaca


Os bloqueadores-beta são recomendados como terapêutica de primeiralinha para controlar a frequência ventricular em doentes com IC-FER.

Sempre que a monoterapia não for suficiente para o controlo da fre-quência cardíaca, a digoxina deve ser acrescentada ao tratamento.

Em doentes hemodinamicamente instáveis com IC-FER aguda,recomenda-se a amiodarona como tratamento inicial.

Na ausência de VA, a digoxina é recomendada como alternati-va à amiodarona, para o controlo da frequência cardíaca emdoentes com FA e IC-FER aguda.A ablação do nódulo AV deve ser considerada para controlar a frequência car-díaca sempre que os restantes métodos não tenham sido bem sucedidos ousejam contra-indicados em doentes com FA permanente e exista indicaçãopara TRC (classe III–IV NYHA, FEVE ≤35% e duração do QRS ≥130 ms).Em doentes com IC-FEP, deve ser considerada a administração de umantagonista dos canais de cálcio não dihidropiridínico.

Deve ser considerado um bloqueador-beta como alternativa aos antago-nistas dos canais de cálcio não dihidropiridínicos em doentes com IC-FEP.

Não é recomendado o uso de um antagonista dos canais de cálcio não dihi-dropiridínico para o controlo da frequência cardíaca em doentes com IC-FER.

Recomendações para o controlo do ritmo na FA em doentes com insuficiência cardíacaRecomendações Classea Nívelb

A CVE é recomendada quando uma frequência ventricular rápi-da não responde prontamente a medidas farmacológicas aplica-das em doentes com FA e isquemia miocárdica em evolução,hipotensão sintomática ou sintomas de congestão pulmonar.

Em doentes com FA e insuficiência cardíaca instável grave (classeNYHA III ou V) ou descompensação recente (≤4 semanas) e/ou fun-ção VE diminuída (FE ≤35%), a terapêutica antiarrítmica administradapara manter o ritmo sinusal deverá restringir-se à amiodarona.

A administração de amiodarona deve ser considerada para efeitos de cardio-versão farmacológica da FA ou para facilitar a cardioversão eléctrica da FA.

45

I C

I C

IIa C

IIa C

44

IIb B

IIb B

IIa C

IIa C

IIa C

III C

III C

44

FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctrica;VE = ventricular esquerdo; NYHA = New York Heart AssociationaClasse de recomendação; bNível de evidência.

12.AtletasO exercício de resistência está associado a uma maior prevalência da FA. Controlar ade-quadamente a frequência em atletas é mais difícil (os bloqueadores-beta podem não sertolerados ou ser proibidos), mas é importante para garantir uma prática segura dedesporto. O flutter auricular (quer espontâneo ou induzido por fármacos antiarrítmicosda classe 1) pode causar instabilidade hemodinâmica, que deve ser prevenida.

FA-Fibrilhação auricularaClasse de recomendação; bNível de evidência.

Recomendações para o controlo do ritmo na FA em doentes com insuficiência cardíacaRecomendações Classea Nívelb

Para doentes com insuficiência cardíaca e FA sintomática persis-tente não obstante o controlo adequado da frequência, cardiover-são eléctrica e controlo do ritmo são tratamentos a considerar.A ablação por cateter (isolamento das veias pulmonares) pode ser considera-da em doentes com insuficiência cardíaca com FA refractária sintomática.

Recomendações para FA em atletas


Quando é adoptada a abordagem do «comprimido no bolso»com bloqueadores dos canais do sódio, deve considerar-se inter-romper a prática desportiva enquanto persistir a arritmia e atéterem passado uma ou duas semi-vidas do fármaco antiarrítmico.

Deve ser considerada a ablação do istmo em atletas de competição ouamadores com flutter auricular documentado, principalmente sempre quese tencione administrar uma terapêutica com flecainida ou propafenona.

A ablação da FA deve ser considerada, se necessária, para pre-venir recorrência de FA em atletas.

Quando é identificada uma causa específica de FA num atleta (comoo hipertiroidismo), a prática de desporto de competição ou amadordeve ser interrompida temporariamente até a causa ser corrigida.

Não deve ser autorizada a prática desportiva quando estão presen-tes sintomas de compromisso hemodinâmico (como tonturas).

45

I C

I C

IIa C

IIa C

4544

IIb B

IIb B

IIa C

IIa C

IIa C

III C

III C

13. Doença valvular cardíacaA FA acompanha frequentemente a doença valvular cardíaca e a ocorrência de FA é indicaçãopara uma intervenção mais precoce.O tratamento deve ser instituido de acordo com as recomendações convencionais, embora sejanormalmente adoptada uma estratégia de controlo da frequência considerando a baixa probabi-lidade de manter o ritmo sinusal.As principais preocupações decorrem do elevado risco de trom-boembolismo e é recomendado um limiar baixo para início de terapêutica anticoagulante.

FA = fibrilhação auricular; INR = international normalised ratio (rácio internacional normalizado);AE= aurí-cula esquerda;VE= ventricular esquerdo;ACO= anticoagulante oral;AVK = antagonista da vitamina K.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

14. Síndromes coronárias agudasA FA ocorre em 2-21% dos doentes com síndromes coronárias agudas,embora esta incidência esteja a baixar mercê do crescente recurso a inter-venção coronária percutânea e medidas preventivas secundárias. A FA émais comum em doentes idosos e nos que têm insuficiência cardíaca e estáassociada a uma maior mortalidade e risco de AVC isquémico.

Recomendações para a FA na doença valvular cardíaca


A terapêutica ACO com AVK (INR 2-3) está indicada em doentescom estenose mitral e FA (paroxística, persistente ou permanente).

A terapêutica ACO com AVK (INR 2-3) está recomendada emdoentes com FA e regurgitação mitral clinicamente significativa.

A valvotomia mitral percutânea por cateter de balão deve serconsiderada nos doentes assintomáticos com estenose mitralmoderada ou grave e uma anatomia valvular favorável, queapresentam FA de novo, na ausência de trombo AE.Deve ser considerada cirurgia da válvula mitral precoce em doentes comregurgitação mitral grave, função VE preservada e ocorrência de FA de novoainda que assintomática, especialmente quando a reparação valvular é viável.

46 47

I C

I C

I B

I B

I B

46

I C

I C

I C

IIa C

IIb C

III B

I C

SCA – síndrome coronária aguda; FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctrica.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

15. Diabetes mellitusA diabetes e a FA coexistem frequentemente. Estudos comunitários identificamdiabetes em 13% dos doentes com FA e estudos longitudinais indicam que adiabetes constitui um factor de risco independente para a ocorrência de FA.A diabetes constitui um factor de risco independente para AVC em doentescom FA e recomenda-se uma adesão rigorosa às recomendações convencionaispara anticoagulação.

FA-Fibrilhação auricularaClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendação para a diabetes mellitus


Recomenda-se que os doentes diabéticos com FA sejam subme-tidos a uma avaliação exaustiva e correcção de todos os factoresde risco cardiovascular, incluindo pressão arterial, lípidos, etc.

Recomendações para tratamento da FA na síndrome coronária aguda


A CVE é aconselhável em doentes com compromisso hemodinâmico grave ouisquemia refractária ou sempre que um controlo adequado da frequência car-díaca não seja alcançado através de fármacos, em doentes com SCA e FA.A administração endovenosa de amiodarona é recomendada para redu-zir a resposta ventricular rápida à FA em doentes com SCA.A administração endovenosa de bloqueadores-beta é recomendada parareduzir a resposta ventricular rápida a FA em doentes com SCA.A administração endovenosa de antagonistas dos canais de cálcio não dihidropiridíni-cos (verapamil, diltiazem) deve ser considerada para desacelerar uma resposta ventri-cular rápida à FA em doentes com SCA e sinais clínicos de insuficiência cardíaca.A administração endovenosa de digoxina pode ser considerada parareduzir a resposta ventricular rápida em doentes com SCA e FA associa-da a insuficiência cardíaca.A administração de flecainida ou propafenona não é recomendada emdoentes com FA num contexto de SCA.

4747

I C

I C

I B

I B

I B

46

I C

I C

I C

IIa C

IIb C

III B

I C

16. IdososA prevalência de FA aos 80 anos é de cerca de 10%, subindo para 17,8% acimados 85 anos.Aconselha-se que o clínico geral efectue rastreios, quando oportuno,para aumentar a probabilidade de detectar FA de novo. Os doentes idosos têm fre-quentemente múltiplas comorbilidades, polimedicação e risco mais elevado detromboembolismo e hemorragia. Apresentam ainda sintomas atípicos, podendoser também mais sensíveis aos efeitos proarrítmicos dos fármacos.

ECG = electrocardiograma aClasse de recomendação. bNível de evidência.

17. GravidezA FA é rara em grávidas em quem não tenha sido detectada FA previamentee é bastante bem tolerada na ausência de uma doença congénita, valvular oudo miocárdio.A doença cardíaca subjacente associada a FA também deve sertratada, pelo que é mandatória uma boa cooperação entre o obstetra e o car-diologista.

Recomendações para a FA em idosos


Todos os doentes com idade ≥65 anos ao consultarem o seu médico defamília devem ser submetidos a um rastreio que inclua a avaliação dopulso, assim como um ECG no caso de irregularidade do mesmo.

Recomendação para a FA durante a gravidez


A CVE pode ser efectuada com segurança em todas as fases de gravideze é recomendada em doentes hemodinamicamente instáveis devido à FAe sempre que o risco de FA seja considerado elevado tanto para a mãecomo para o feto.Em grávidas com FA e um elevado risco de tromboembolismo, devem sertomadas medidas de protecção contra o tromboembolismo ao longo dagravidez; a escolha do agente (heparina ou varfarina) dependerá da faseda gravidez.

A administração de um AVK oral é recomendada a partir do segundo tri-mestre e até 1 mês antes da data prevista para o parto.A administração subcutânea de HBPM em doses terapêuticas ajustadasao peso é recomendada durante o primeiro trimestre e o ultimo mês degravidez. Em alternativa, poderá ser prescrita HNF, para prolongar otempo de tromboplastina parcial activada até 1,5 vezes o controlo.

48 49

IIa A

IIa B

IIa C

IIb A

IIb B

IIb A

IIb B

I C

I C

I C

48

IIa C

IIb C

IIb C

I A

I B

I B

I C

IIa A

FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctrica; HBPM = heparina de baixo peso molecular;HNF = heparina não fraccionada;AVK = antagonista da vitamina K aClasse de recomendação. bNível de evidência.

18. FA pós-operatória.A FA é a arritmia mais comum após cirurgia cardiotorácica.A incidência máxima ocorre entre2.º e o 4.º dias após a intervenção cirúrgica e está associada a um risco mais elevado de AVC,aumento dos custos e prolongamento do internamento hospitalar, assim como a resultadosadversos.A não ser que ocorra instabilidade hemodinâmica, que exija cardioversão eléctrica, otratamento deve visar o controlo da frequência ventricular, que pode ser conseguido através debloqueadores-beta, sotalol ou amiodarona.A administração peri-operatória de estatinas e cor-ticosteróides pode ser considerada para reduzir a incidência da FA após cirurgia.

Recomendação para a FA durante a gravidez (Cont.)


Se for necessário controlar a frequência, deve ser considerada a administração deum bloqueador-beta ou de um antagonista dos canais de cálcio não dihidropiridí-nico.Durante o primeiro trimestre de gravidez, deve ser ponderado o uso de blo-queadores-beta contra um possível risco de efeitos negativos sobre o feto.

Em doentes hemodinamicamente estáveis, com corações estruturalmentenormais, a flecainida ou ibutilide administrados por via endovenosa podemser consideradas para terminar uma FA recente, no caso da conversãoarrítmica ser obrigatória e da CVE ser considerada desajustada.Se o controlo da frequência for indicado, e os bloqueadores-beta ou osantagonistas dos canais de cálcio não dihidropiridínicos forem contra-indicados, a administração de digoxina é uma possibilidade.

Recomendações para a FA pós-operatóriaRecomendações Classea Nívelb

Os bloqueadores-beta orais são recomendados para prevenir a FA pós-operatória emdoentes submetidos a cirurgia cardíaca, desde que não existam contra-indicações.

Se em curso, recomenda-se que os bloqueadores-beta (ou outros fármacos antiarrít-micos para o tratamento da FA) sejam continuados até ao dia da cirurgia.

O controlo da frequência ventricular é recomendado em doentes com FAsem instabilidade hemodinâmica.

É recomendada a conversão a ritmo sinusal por CVE em doentes que desenvol-vam FA pós-operatória e que estejam hemodinamicamente instáveis.

A administração pré-operatória de amiodarona deve ser encarada como uma terapêu-tica profilática em doentes com risco elevado de desenvolverem FA pós-operatória.

4949

IIa A

IIa B

IIa C

IIb A

IIb B

IIb A

IIb B

I C

I C

I C

48

IIa C

IIb C

IIb C

I A

I B

I B

I C

IIa A

19. HipertiroidismoA FA é frequente em doentes com hipertiroidismo. O tratamento visa primeira-mente o restabelecimento de um estado eutiroideu, que pode resultar na conver-são a ritmo sinusal.

FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctricaaClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para a FA pós-operatória


A medicação antitrombótica/anticoagulante para a FA pós-operatóriadeve ser considerada sempre que a FA dure ≥ 48 horas, excepto secontra-indicada.Se o ritmo sinusal for reestabelecido com sucesso, os anticoagulantesdevem ser administrados no mínimo durante 4 semanas, ou durante maistempo na presença de factores de risco para AVC.A medicação antiarrítmica deve ser considerada na FA pós-operatóriarecorrente ou refractária, numa tentativa de manter o ritmo sinusal.O sotalol deve ser considerado para a prevenção de FA após cirurgia car-díaca, mas está associado a risco de proarritmia.Pode ser considerado vernakalant endovenoso para cardioversão de FApós-operativa ≤3 dias em doentes após cirurgia cardíaca.Pode ser considerado pacing biauricular para a prevenção de FA após

cirurgia cardíaca.Os corticosteroides podem ser considerados para reduzir a incidência deFA após cirurgia cardíaca, mas acarretam algum risco.

Recomendações para a FA no hipertiroidismo


Em doentes com doença tiroideia activa, a terapêutica antitrombótica érecomendada na presença de outros factores de risco para AVC.É recomendada a administração de um bloqueador-beta para controlar afrequência de resposta ventricular em doentes com FA, como complica-ção da tirotoxicose, excepto se contra-indicado.Nas situações em que não se pode utilizar um bloqueador-beta, a admi-nistração de um antagonista dos canais de cálcio não dihidropiridínico(diltiazem ou verapamil) é recomendada para controlo da frequência ven-tricular em doentes com FA e tirotoxicose.

50 51

I B

I B

IIa C

IIa C

IIb C

I C

I C

50

I A

I C

I B

I B

IIa B

I C

I C

FA-Fibrilhação auricular; aClasse de recomendação. bNível de evidência.

20. Síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteA FA coloca um risco elevado de arritmia potencialmente fatal em doentescom condução anterógrada por via acessória, que pode ser eliminado recor-rendo a ablação com cateter da via acessória.

FA = fibrilhação auricular;VA = via acessória; ECG = electrocardiograma; MSC= morte súbita cardíaca;WFW = Wolff- Parkinson-WhiteaClasse de recomendação; bNível de evidência.

Recomendações para a FA no hipertiroidismo


Se o controlo do ritmo for desejável, recomenda-se a normalização dafunção tiroideia antes de efectuar cardioversão, caso contrário o risco derecorrência mantém-se elevado.Uma vez restabelecido o estado eutiroideu, as recomendações relativamente a profi-laxia antitrombótica são as mesmas que as aplicáveis a doentes sem hipertiroidismo.

Recomendações para a FA na síndrome de WPW


A ablação por cateter de uma VA manifesta em doentes com FA é reco-mendada para prevenir a MSC.Recomenda-se a referenciação imediata para um centro de ablação expe-riente, para ablação por cateter de doentes que tenham sobrevivido aMSC e que apresentem VA manifesta.A ablação por cateter é recomendada em doentes assintomáticos comprofissões de elevado risco (por ex. pilotos, condutores de transportespúblicos) e com VA manifesta no ECG de superfície.A ablação por cateter é recomendada em doentes assintomáticos comelevado risco de desenvolverem FA na presença de VA manifesta no ECGde superfície.Os doentes assintomáticos que apresentam VA manifesta devem ser consideradospara ablação por cateter da VA unicamente depois de lhes ter sido explicadaexaustivamente a intervenção e de terem sido convenientemente aconselhados.

5151

I B

I B

IIa C

IIa C

IIb C

I C

I C

50

I A

I C

I B

I B

IIa B

I C

I C

21. Miocardiopatia hipertróficaOs doentes com miocardiopatia hipertrófica correm maior risco de desenvol-ver FA do que a população em geral, e cerca de 20-25% desenvolvem FA, comuma incidência anual de 2%. O aparecimento de FA é a principal determinan-te da deterioração clínica.

FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctrica; MCH = cardiomiopatia hipertrófica;ACO = anticoagulação oral; AVK = antagonista da vitamina K.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

22. Doença pulmonarA FA é comum em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica e temimplicações prognósticas adversas. A terapêutica antiarrítmica e a cardiover-são eléctrica provavelmente não serão eficazes enquanto a descompensaçãorespiratória não for corrigida. São aplicáveis as recomendações convencionaispara a anticoagulação.

Recomendações para a FA na cardiomiopatia hipertrófica


A conversão a ritmo sinusal com CVE ou cardioversão farmacológica é reco-mendada em doentes com MCH e FA de início recente.A terapêutica ACO com AVK (INR 2-3) é recomendada em doentes comCMH que desenvolvem FA, excepto se contra-indicada.A amiodarona (ou, em alternativa, a disopiramida com um bloqueador--beta) deve ser considerada para controlar o ritmo e manter o ritmosinusal em doentes com MCH.A ablação por cateter da FA deve ser considerada em doentes com FAsintomática refractária ao controlo farmacológico.As intervenções ablativas (com miectomia septal concomitante, se indica-da) podem ser consideradas em doentes com MCH e FA refractária.

Recomendações para a FA na doença pulmonarRecomendações Classea Nívelb

A correcção da hipoxemia e da acidose constitui a recomendação tera-pêutica inicial para doentes que desenvolvem FA durante uma doençapulmonar aguda ou uma descompensação da doença pulmonar crónica.A CVE deve constituir uma opção em doentes com doença pulmonar,que se tornam hemodinamicamente instáveis como consequência da FA.

5252

Notas

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

IIa C

IIa C

III C

III C

FA = fibrilhação auricular; CVE = cardioversão eléctrica.aClasse de recomendação; bNível de evidência.

Recomendações para a FA na doença pulmonar (Cont.)


Recomenda-se a administração de um antagonista dos canais de cálcio nãodihidropiridínico (diltiazem ou verapamil) para o controlo da frequência ven-tricular em doentes com doença pulmonar obstrutiva que desenvolvam FA.Os bloqueadores β-1 selectivos (por ex. bisoprolol) administrados em doses baixasdevem ser considerados como alternativa para o controlo da frequência ventricular.A teofilina e os agentes agonistas beta-adrenérgicos não são aconselháveispara doentes com doença pulmonar broncoespástica que desenvolvam FA.Não é aconselhável a administração de bloqueadores-beta não selectivos, sotalol, propa-fenona e adenosina em doentes com doença pulmonar obstrutiva que desenvolvam FA.

Distribuição no âmbito de Colaboraçãopara a formação científica continuada

biénio 2011-2013www.spc.pt

Patrocínio de:

Tradução: Traversões, Lda.Revisão: Mário Oliveira, Cândida Fonseca

Coordenação: Cândida Fonseca

Os Patrocinadores não estiveram envolvidosno conteúdo científico do documento



N

© 2012 The European Society of CardiologyNenhuma parte das presentes Recomendações pode ser traduzida

ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização por escrito da ESC.

O conteúdo destas consiste numa adaptação das Recomendações da ESC para oTratamento de Doentes com Fibrilhação Auricular (Versão 2010)

(European Heart Journal 2010;33:2369-2429; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278)e da actualização de 2012 das Recomendações da ESC para o Tratamento de Doentes

com Fibrilhação Auricular (doi: 10.1093/eurheart/ehs253)e European Journal of Heart Failure 2012;14:803-869.

Para consultar o texto integral tal como foi publicado pelo European Heart Journal,visite o nosso site em: www.escardio.org/guidelines

Copyright © 2012 The European Society of Cardiology - Todos os direitos reservados.O conteúdo destas Recomendações da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado apenas para uso profissional e educativo. Não está autorizado o seu uso comercial. Nenhuma parte das presentes Recomendações pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização por escrito da ESC. A autorização pode ser obtida mediante apresentação de um pedido por escrito dirigido à ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles - Les Templiers - BP179 - 06903 Sophia Antipolis Cedex - France.

Renúncia de responsabilidade:As Recomendações da ESC expressam a opinião da ESC e foram elaboradas após cuidadosa considera-ção das evidências disponíveis à data da sua redacção. Os profissionais de saúde são encorajados a tê- -las em consideração no exercício da sua avaliação clínica. No entanto, as recomendações não se devem sobrepor à responsabilidade individual dos profissionais de saúde de tomarem as decisões ajustadas com base nas circunstâncias específicas dos doentes de forma individualizada, de mútuo acordo com cadadoente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmente ao profissional de saúde verificar as regras e regulamentos aplicáveis aos medicamentos e dispositivos médicos à data da prescrição do tratamento.







Versão2012

PORTUGUESEVERSION
























Não é recomendado


Documents

Fibrilhacao Auricular v2012