FIBROMIALGIACONCEITO

É UMA CONDIÇÃO CRÔNICA, DE DOR MUSCULAR DIFUSA, FREQUENTEMENTE

ASSOCIADA A:

•QUEIXAS DE FADIGA

•DISTURBIOS DO SONO

•BAIXA TOLERÂNCIA A EX. FÍSICOS

OUTRAS DENOMINAÇÕES

• REUMATISMO PSICOGÊNICO

• FIBROSITE

• SINDROME DE FADIGA CRÔNICA

• MIOALGOENCEFALITE

• ETC.

EPIDEMIOLOGIA• PREVALÊNCIA ENTRE 0,66 % A 4,4 % EM TODOS OS GRUPOS

ÉTNICOS ( ESTUDOS DA POPULAÇÃO MUNDIAL)• ENTRE MULHERES A PREVALÊNCIA É DE 2 % A 11 %• EM MULHERES COM MENOS DE 25 ANOS, A PREVALÊNCIA É

= AO SEXO MASCULINO (1%)• NO BRASIL ACOMETE ENTRE 2,5 A 4,4 % DA POPULAÇÃO• PODE ESTAR PRESENTE ENTRE CRIANÇAS E

ADOLESCENTES (ENTRE 1,2 A 6,2 %) SEM # ENTRE SEXOS• COINCIDENCIA DE 71% COM FIBROMIALGIA MATERNA• É UMA CONDIÇÃO ASSOC A SEDENTARISMO (ATLETAS TEM

PREVALÊNCIA DE 0,15 %)

ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA

• DESCONHECIDA E MULTIFATORIAL :• HÁ AMPLIAÇÃO DA SENSIBILIDADE A ESTÍMULOS

PERIFÉRICOS• ENVOLVIMENTO DO SNC: HUMOR E SONO PREJUDICADOS• STRESS CRÔNICO, FATORES FÍSICOS, FATORES

EMOCIONAIS, AGEM COMO FATORES PREDISPONENTES, DESENCADEADORES OU PERPETUANTES.

• ALTERAÇÕES DO EIXO HHA (HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE- ADRENAL), BEM COMO DO SNA (SIST. NERV. AUTÔNOMO)

• HÁ DIMINUIÇÃO DA SEROTONINA NO SORO E LIQUOR.• A SEROTONINA É RESPONSÁVEL PELO HUMOR, FASE III E IV

DO SONO NÃO REM (NREM), E NO LIMIAR DA DOR.• HÁ DIMINUIÇÃO DA ADRENALINA NO LIQUOR. (AMBAS,

SEROTONINA E ADRENALINA, SÃO ANTINOCEPTIVAS DAS VIAS DESCENDENTES SUPRAMEDULARES.

ETIOLOGIA -FISIOPATOLOGIA (CONT.)

• SUBS. P (ALGOGÊNICA) ESTÃO AUMENTADOS NO LIQUOR, CERCA DE 3 A 4 X O NORMAL.

• O EIXO HIPOT-HIPÓF-ADRENAL PERMANENTEMENTE ATIVADO DEVIDO A CRONICIDADE DA PERCEPÇÃO DOLOROSA (ANORMALIDADE NOS MEC. NOCICEPTIVOS DO SNC, MANTÉM O CRH (HORMONIO LIBERADOR DA CORTICOTROFINA) AUMENTADO ELEVANDO CORTISOL PLASMÁTICO NO INICIO. COM DIMINUIÇÃO POSTERIOR.

• DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUINEO CEREBRAL DE ÁREAS LIGADAS AO CONTROLE DA DOR (TÁLAMO, N. CAUDADO, E TETO PONTINO, PODEM COLABORAR COM A PERCEPÇÃO AUMENTADA DO ESTIMULO ÁLGICO.

• ALTERAÇÕES DA FREQ.CARDÍACA DE REPOUSO, HIPOTENSÃO ORTOSTÃTICA, E DIMINUIÇÃO DA VARIABILIADE DA FREQUENCIA CARDÍACA, INDICAM ALTERAÇÕES NO SNA.

ETIOLOGIA-FISIOPATOLOGIACONT.

• Técnicas imuno-histoquimicas revelam atrofia fibra muscular tipo ii, fibras reticulares, edema focal,aumento do conteúdo lipídico e do nº de mitocondrias. (mesmas alterações em individuos descondicionados ou em inatividade fisica).

• Estas alterações seriam por diminuição da microcirculação local, levando a uma hipóxia das fibras musculares, culminando coma diminuição do teor energético da fibra muscular.

Aspectos clínicos e diagnósticos

• ACR (American College of Rheumatology) definiu os critérios para classificação da fibromialgia:

• Presença de dor difusa pelo corpo (acima e abaixo da cintura)• Do lado direito e lado esquerdo do corpo• Por mais de 3 meses• Detecção de no mínimo 11 pontos dolorosos (tender points) a

palpação, dentro dos 18 pontos preestabelecidos.

• No BRASIL, Haun et al., demonstraram que a combinação de dor • generalizada, e o achado de 9 dentre os 18 pontos, resultaram em• uma sensibilidade de 93 % e especificidade de 92 %, resultando em• uma acurácia de 92 % para o diag. da síndrome fibromiálgica.

Aspectos clinicos e diagnósticos

• Um achado típico no exame físico é o padrão postural flexor- típico (lembrando que 12 dos 18 pontos dolorosos, estão em músculos eretores e 2 em articulação condro-esternal. (Portanto, estruturas sobrecarregadas na posição de flexão)

• Estudos com ENMG, revelam maior tensão entre músculos posturais (trapézio e supra-espinhal) e menor resposta a atividades dinâmicas, quando comparados a individuos sem dor.

Sintomas Associados

• Parestesias• Sensação subjetivas de edema em extremidades• Sensação de desmaios iminentes• Tontura• Cefaléias (tensional e enxaquecosa)• Palpitações• Ansiedade• Humor depressivo• Irritabilidade• Déficit de memória, de atenção, raciocínio, • Dor precordial atípica• Bruxismo

Sintomas associados (cont.)

• Trismo (com disfuncão da ATM)• Dor abdominal (colon irritavel)• Dor pélvica• Sintomas urinários (polaquiúria, urgência

miccional,sugestivos de sindrome uretral feminina ou cistite intersticial)

ALERTA PARA COMORBIDADESNO PACIENTE FIBROMIÁLGICO

• OSTEOARTRITE• AR• HAS• HIPOTIREOIDISMO• HIPERPARATIREOIDISMO• POLIMIALGIA REUMÁTICA• DERMATO / POLIMIOSITE• PARKINSONISMO• HIPOCALIEMIA• ESTATINAS• BLOQUEADORES H2• CORTICOSTERÓIDES

ALERTA PARA COMORBIDADES NO PACIENTE FIBROMIÁLGICO

• COCAINA • MACONHA• HEPATITE C• PARVOVIROSE• HIV• D. DE LYME• OUTRAS ...• SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES PARA DESCARTAR ESTAS

COMORBIDADES, (TESTES HORMONAIS (TSH,PTH,..) ELETRÓLITOS (K,NA, ETC.) CPK, ALDOLASE, ETC.

• E IMPORTANTE: APESAR DESTA SÍNDROME NÃO APRESENTAR ANORMALIDADES ÓBVIAS AO EXAME CLINICO, OU LABORATORIAL, HÁ UMA COMPLEXA INTERAÇÃO ENTRE OS FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES, PERPETUANTES, ASSOCIADOS A FATORES BIOLÓGICOS E PSICOSSOCIAIS, portanto

• A AUSÊNCIA DE ANORMALIDADES OBJETIVAS, NÃO DEFINE SAÚDE OU BEM ESTAR.

DISTÚRBIOS DO SONO

• MOLDOFSKI FOI O 1º A DEMONSTRAR QUE A FRAGMENTAÇÃO DO SONO, INDUZIDAS POR ESTÍMULOS SONOROS, LEVA A SINTOMATOLOGIA SEMELHANTE AOS INDIVIDUOS COM SIND. FIBROMIALGICA, EM ADULTOS JOVENS, SEDENTÁRIOS, MAS NÃO EM ATLETAS BEM TREINADOS.

• AS QUEIXAS DE ALTERAÇÕES DO SONO, RELACIONA-SE NA POLISSONOGRAFIA, A MÁ QUALIDADE DO MESMO, COM O APARECIMENTO DE :

• MICRO DESPERTARES

• DIMINUIÇÃO DO Nº DE ONDAS LENTAS

• INTRUSÃO ANORMAL DE ONDAS ALFA, NAS FASES DE SONO PROFUNDO DO SONO NREM, CARACTERIZANDO O PADRÃO ALFA-DELTA, EMBORA NÃO SENDO ESPECÍFICO DA FIBROMIALGIA, É ENCONTRADO EM 92 % DOS PACIENTES.

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

• HÁ UMA CORRELAÇÃO POSITIVA ENTRE A QUANTIDADE DE ONDAS ALFA, DURANTE O SONO DE ONDAS LENTAS, E A QUEIXA DE SONO NÃO REPARADOR, E DESTE ÚLTIMO COM QUEIXAS DOLOROSAS.

• NÃO EXISTE UM EVENTO ISOLADO CAUSAR A SIND. FIBROMIÁGICA.

• O QUE EXISTE É: • FATORES FÍSICOS E/OU EMOCIONAIS PODEM DAR INÍCIO OU

AGRAVAR OS SINTOMAS JÁ EXISTENTES.• QUADROS VIRAIS (HEPATITE C, DOENÇA DE LYME,

TRAUMATISMOS FÍSICOS (DORT), ESTÃO ENTRE OS POSSÍVEIS DESENCADEANTES, E MESMO APÓS A RESOLUÇÃO DO QUADRO PRECIPITANTE, OS SINTOMAS TENDEM A PERSISTIR NOS INDIVIDUOS SUSCETIVEIS A S. FIBROMIÁGICA.

TRATAMENTO

• HÁ DIFERENTES ABORDAGENS• CONTEMPLAR A SINGULARIDADE DE CADA PACIENTE É QUE

LEVA AO MELHOR RESULTADO.• 1º) O MÉDICO DEVE ESCLARECER QUE SUA DOENÇA NÃO O

LEVARÁ A INCAPACIDADES FÍSICAS OU DEFORMIDADES, EXPLICANDO A NATUREZA DO QUADRO.

• 2º) ESTIMULAR O PACIENTE A IDENTIFICAR OS FATORES QUE LEVAM AO AGRAVAMENTO DAS DORES (FATORES PRECIPITANTES OU PERPETUANTES)

• 3º) FORNECER OS DIVERSOS TIPOS DE TTO, DISPONÍVEIS, DESDE OS MÉTODOS ALTERNATIVOS ATÉ MEDICAMENTOSOS

• 4º) QUE GERALMENTE HAVERÁ NECESSIDADE DE USO DE CONCOMITANTE DE VÁRIAS MODALIDADES PARA SE ALCANÇAR MELHORA CLÍNICA.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

• ANTIDEPRESSIVOS

• RELAXANTES MUSCULARES

• HIPNÓTICOS

• ANTICONVULSIVANTES

ANTIDEPRESSIVOS

• ATUAM NAS VIAS DESCENTES DE DOR DA MEDULA ESPINHAL, COM AÇÃO ANTINOCICEPTIVA,PELO BLOQUEIO DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E NOR-ADRENALINA OU POR INIBIÇÃO DE SUA DEGRADAÇÃO.

• ATUAM SOBRE A DOR, O SONO, E HUMOR DOS PACIENTES.

• TRICICLICOS• INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA

SEROTONINA (IRS)• INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA

SEROTONINA E DA NOR-EPINEFRINA(IRSN)

RELAXANTES MUSCULARES• CICLOBENZAPRINA (MIOSAN, MUSCULARE,

CIZAK,ETC. TEM ESTRUTURA E AÇÃO SEMELHANTES AOS AD. ATUA MELHORANDO O PADRÃO DE SONO E RELAXANDO A MUSCULATURA, POR ATUAÇÃO NO TRONCO CEREBRAL E DA MEDULA ESPINHAL INIBINDO O POTENCIAL EFERENTE PARA OS MÚSCULOS.

• TIZANIDINA (SIRDALUD) ATUA DIMINUINDO A SUBSTANCIA P ALGOGÊNICA, NO LIQUOR, INDUZINDO DIMINUIÇÃO DA DOR E DA SENSIBILIDADE DOLOROSA.

HIPNÓTICOS

• ATUAM BLOQUEANDO O REFLEXO NOCICEPTIVO ESPINHAL

• ATUAM DIMINUINDO O POTENCIAL EVOCADO SOMATOSSENSORIAL PRIMÁRIO, QUE MODULA A PERCEPÇÃO DA DOR.

HIPNÓTICOS (CONT.)

• BENZODIAZEPINICOS: • SÃO SEDATIVOS,ANTICONVULSIVANTES, ANSIOLÍTICOS, E

POTENTE AÇÃO MIORRELAXANTE.

ATENÇÃO PELO RISCO DE DEPENDENCIA QUÍMICA.

• NÃO DIAZEPÍNICOS:• ZOLPIDEN ( LIORAM, NOCTIDEN, STILNOX)

ZOLPICLONE (IMOVANE, NEUROLIL)

MELHORAM O SONO E A FADIGA. (RECOMENDA-SE TOMAR POR TEMPO LIMITADO)

ANTICONVULSIONANTES

• PREGABALINA( LYRICA) E GABAPENTINA (NEUROTIN, ETC.)

• AGEM COMO ANTICONVULSIONANTES E PARA CONTROLE DA DOR NEUROPÁTICA.

• MELHORAM O PADRÃO DE SONO.• AGEM TANTO A NÍVEL CENTRAL, COMO

PERIFÉRICO, BLOQUEANDO A LIBERAÇÃO DE GLUTAMATO E DA SUBSTÂNCIA P ALGOGÊNICA, NAS VIAS ASCENDENTES DA MEDULA.

• EF. ADVERSOS: ANOREXIA E PARESTESIAS.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

• EXERCÍCIOS FÍSICOS

• TRATAMENTOS NÃO CONVENCIONAIS

• ACUPUNTURA

• MASSOTERAPIA

EXERCÍCIOS FÍSICOS

• PACIENTES FIBROMIALGICOS TENDEM A NÃO PRATICAR EXERCICIOS FISICOS, PELA PERCEPÇAO DE QUE PODEM GERAR DOR.

• SE TORNAM RAPIDAMENTE DESCONDICIONADOS, HÁ QUEDA NA PRODUÇÃO DO TRABALHO, CHEGANDO ATÉ A IMPEDIR AS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA, (AVD´S - AIVD´S – APVD´S)

• ATIVIDADES AERÓBICAS DE ALONGAMENTO E FORTALECIMENTO MUSCULAR.

EXERCICIOS FISICOS (CONT.)

• HÁ MELHORA DO CONDICIONAMENTO CARDIO-VASCULAR

• DIMINUIÇÃO DA DOR

• MELHORA DO SONO

• MELHORA DO DESEMPENHO FUNCIONAL (ATIVIDADES DO DIA-DIA)

• TEM AÇÃO ANTIDEPRESSIVA ETC...

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

“NÃO CONVENCIONAIS”

BALNEOTERAPIA

LASER DE BAIXA ENERGIA

ETC.

TÊM COMO VIÉS, O FATO DE NÃO TEREM UM PERFIL CIENTIFICO, O QUE DEIXA EM DÚVIDA SUA EFICÁCIA.

91% DOS PACIENTES FIBROMIALGICOS NOS EUA PROCURAM ALGUM TIPO DE RECURSO ALTERNATIVO...

ACUPUNTURA

• ALGUNS AUTORES DEFENDEM QUE HÁ ALGUMA MELHORA (E GERALMENTE ISTO OCORRE)

• OBS. O PACIENTE AS VEZES TÊM DORES MIOFASCIAIS, QUE SÃO CONTEMPLADAS NO TTO.

• ATUA AUMENTANDO AS ENDORFINAS

MASSOTERAPIA

• É EFICAZ NA REDUÇÃO DA DOR, DA DEPRESSÃO, DIMINUINDO O USO DE ANALGÉSICOS. (AÇÃO POR NEUROMODULAÇÃO)

• QUE PROMOVEM A LIBERAÇÃO DE NEUROPEPTIDIOS ENDÓGENOS,

• ATUA ALIVIANDO AS DORES, POR MODULAÇÃO SUPRASEGMENTAR.

OUTROS FATORES

• MULHERES EMPREGADAS, COM FUNÇÃO SOCIAL, RELAÇÕES SOCIO-AFETIVAS HARMÔNICAS E ESTÁVEIS, APRESENTAM QUADRO DOLOROSO MAIS BRANDO.

• HIGIENE DO SONO DEVE SER RECOMENDADA:TER UMA ROTINA PARA DEITAR, QUARTO ESCURO, SEM BARULHOS, TV LIGADA, QUARTO VENTILADO, EVITAR CAFEINA, EVITAR EXERCÍCIOS VIGOROSOS ANTES DE DEITAR.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES

• PSICOTERAPIA DE APOIO (PARA MELHORAR SUA AUTO ESTIMA, UMA VEZ QUE PACIENTES FIBROMIALGICOS, APRESENTAM DIFICULDADES E BAIXOS NÍVEIS DE SATISFAÇÃO COM SUAS RELAÇÕES FAMILIARES, PROFISSIONAIS,RECREACIONAIS, E CÍVICAS E EM SEU CÍRCULO DE AMIZADES.

CONT.

• PROGRAMA DE RE-EDUCAÇÃO VISANDO O PACIENTE A ASSUMIR SUAS RESPONSABILIDADES, EM ADMINISTRAR SEUS SINTOMAS , BEM COMO REDESCOBRIR CAMINHOS NOVOS EM QUE HAJA SATISFAÇÃO EM SUAS VIDAS.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• PRINCIPALMENTE COM DORES MIOFASCIAS (ONDE OS PONTOS DOLOROSOS SÃO “TRIGGER POINTS”

• APRESENTANDO IRRADIAÇÃO DA DOR QUANDO PRESSIONADOS.

• GERALMENTE HÁ CONCOMITÂNCIA DAS DUAS SINDROMES (FIBRO E MIOFASCIAL)

DIAG. DIF. (CONT.)

• PARA CADA 100 PACIENTES COM FIBROMIALGIA HÁ 78 COM DOR MIOFASCIAL ASSOCIADA (RAZÃO POR QUE AS VEZES OS TRATAMENTOS INSTITUÍDOS NÃO OBTEM OS RESULTADOS ESPERADOS.)

• PARA CADA 100 PACIENTES COM SINDROME MIOFASCIAL HÁ 28 COM FIBROMIALGIA.