FICHA  DE  CADASTRO  

 Informe  o  ID  do  patrocinador  ________________________.  

 

 Nome  completo:  _______________________________________________________________    

RG.:  _________________            CPF:  _______________________           PIS:  _____________________    

Data  de  nascimento:  ____________________        

 

 Endereço:  ____________________________________________________________________  

Complemento:  ________________________________________________________________  

Bairro:  ___________________________   Cidade:  ___________________________________    

Estado:  ___________________________   CEP:  ______________________________________    

 

 Telefone  residencial:  ______________________    Telefone  celular:  ______________________    

E-­‐mail:  _______________________________________________________________________  

 

 Formas  de  Pagamento:  

Boleto:  SIM  (        )    NÃO  (        )  

Cartão  de  crédito:  SIM  (          )      NÃO  (          )  

Número  do  cartão  de  crédito:  ____________________________________________________  

Validade:  __________________       Cód.  De  Segurança:  ____________________  

Informe  a  quantidade  de  parcelas  sem  juros:  1x(        )        2x(            )          3x(        )  

INFORMAÇÕES  PESSOAIS  

ENDEREÇO  DE  CORRESPONDÊNCIA  

INFORMAÇÕES  DE  CONTATO  

INFORMAÇÕES  PARA  O  1º  PEDIDO  E  AUTO  ENVIO  MENSAL  

(          )  Pedido  Apropriado  COMBO  PREMIER  1000PV      (          )  COMBO  1500PV      (          )  COMBO  2000PV      

 (          )  Kit  Consumo  200PV      (          )  Active  200PV          

AUTO  ENVIO  MENSAL  

 

1º  PEDIDO