FICHA DE INSCRIÇÃO TERMO DE RESPONSABILIDADE

Nome completo:_________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________RG _____________________

Endereço:______________________________________________________nº______

Bairro:_________________ Cidade:_________________ Est.:____________________

CEP.:___________ Telefone: ____________________ Celular: ___________________

E-mail.: ______________________________________________________

Em caso de emergência procurar por:

Tel: ( )

Registre aqui se tem algum problema de saúde, alergia ou faz uso de algum

medicamento:

Declaro para os devidos fins que se fizerem necessários, que isento os organizadores,

promotores e patrocinadores do evento de quaisquer responsabilidades sobre acidentes de

qualquer natureza que possam ocorrer antes, durante e depois da realização do evento. Atesto

também que me encontro apto a participar do evento, estando em boas condições de saúde

física, mental e técnica para a prática de atividades físicas. Permito também a utilização

gratuita de minha imagem para uso na mídia ou em ações dos organizadores do evento.

___________________________________________

Data e Assinatura do participante

PARTICIPANTES MENORES DE 18 ANOS SOMENTE ACOMPANHADOS DOS PAIS OU

RESPONSÁVEIS

Nome:___________________________________________________________________

Nome do responsável:______________________________________________________

Nº do documento de identidade:________________________________________________

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Assinatura do Responsável