III FESTIVAL TRIBRUXO

Ficha de inscrição – ____________

(Ramo)

Nome completo: |______________________________________________________________________|

Sexo: Masc. Fem.

Data nascimento: ____/ _____/____

Grupo Escoteiro / Numeral |__________________________________________________|

RG UEB: |_____________________|

Endereço: Número: Complemento: |____________________________________________________| |________________| |_____________________|

Bairro: Cidade: CEP: |____________________________| |________________________________________| |_____________________|

Nome do responsável legal: (para efeito do seguro preenchimento obrigatório) RG Responsável: (idem) CPF Responsável: (idem)

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Endereço eletrônico (e-mail): Fones para contato: |____________________________________________________| |________________| |_____________________|

Em caso de urgência falar com: Fones para contato: |____________________________________________________| |________________| |_____________________| |____________________________________________________| |________________| |_____________________|

FICHA DE SAÚDE Tipo sangüíneo / Fator RH: Convênio médico: Nº registro no convênio: Fone do Convênio: |_____________________| |___________________________| |__________________| |___________________|

Problemas de saúde que está propenso (a) em acampamentos /acantonamentos: (cólicas, renites, febre, dores de cabeça)

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Alergias a:

Pó Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________

Pólem Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________

Insetos Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________

Plantas Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________

Alimentos Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________

Outros Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________

Usa algum medicamento continuamente?

Sim Não Qual?___________________________ Posologia:_____________________________________

AUTORIZAÇÕES Declaramos que os dados acima são verdadeiros e autorizamos o responsável pelo evento a tomar qualquer providência para assistência médica e até cirúrgica na eventualidade de uma emergência sem necessidade de autorização prévia. Entendo que na necessidade de tal medida, seremos notificados da forma mais breve possível.

Data: Assinatura do responsável legal: RG: ___/___/____ |__________________________________________________________| |_____________________| Cientes: Diretor presidente do grupo escoteiro: Assinatura RG: |_______________________________________| |_____________________________| |_____________________| Responsável pela alcatéia: Assinatura RG: |_______________________________________| |_____________________________| |_____________________|

DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins que o jovem ____________________________________ está devidamente registrado na União dos Escoteiros do Brasil (UEB) no ano de 2012.

_________________________________________ Diretor presidente do grupo escoteiro ______________

CAMISETA

Tamanho: ( )12 ( )14 ( )P ( )M

RESERVADO AO CONTROLE FINACEIRO DO EVENTO

R$ 50,00 Valores: Recebido em: Visto:

Cota única - até 05/08/12 |R$___50,00_ _| |__________________| |__________|

1ª Parcela - até 10/07/12 |R$___25,00____| |__________________| |__________|

2ª Parcela - até 10/08/12 |R$___25,00____| |__________________| |__________|