Ficha de Inscrição Faça sua inscrição anexando um cheque nominal à favor de IV Congresso Sul-Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular e envie para PLENARIUM ORG.DE CONGRESSOS LTDA., Rua Ramiro Barcelos, 820 – Porto Alegre-RS – 90035-001 ou faça depósito bancário a favor de Sociedade Gaúcha de Cirurgia Cardiovascular, no Banco Brasil Unicred - 001 , Agência: 1249-1, C/C 20.633-4 e envie via fax juntamente com a presente ficha para (51) 3311.8969 / 3311.2578 ou 3311.9456. Nome:________________________________________________________________________ Nome para Crachá:______________________________________________________________ Endereço completo:_____________________________________________________________ CEP:__________Cidade:_____________________________________Estado:_____________ Telefone ( )_________________Celular ( )________________FAX ( )___________________ E-mail:_______________________________________________________________________ Especialidade:____________________________CRM:__________CPF:__________________ Recibo em nome:______________________________________________________________ Nome (s) da Acompanhante (s):___________________________________________________ Especifique a Forma de Pagamento ( ) Dinheiro ( ) Cheque – Banco_______ Agência_______Cheque N: Taxa de Inscrição Inscrições antecipadas para Sócios até 30/03/07 – R$ 100,00 Até 30/04/07 Até 30/05/07 Local evento

Sócios SBCCV R$ 180,00 R$ 220,00 R$ 300,00 Não Sócios R$ 250,00 R$ 300,00 R$ 350,00

Resid./Estud. Outros Profissionais

R$ 100,00 R$ 120,00 R$ 150,00

I Simp. Circ. Extracorp. R$ 50,00 R$ 70,00 R$ 90,00