FICHA DE INSCRIÇÃODireito Internacional Público – Janeiro 2011

Preencher todos os campos abaixoNOME COMPLETO (como no passaporte):      ENDEREÇO:      COMPLEMENTO:       BAIRRO:      CIDADE:       ESTADO:       CEP:      TELEFONES: res: (   )      cel: (   )      com: (   )     DATA DE NASCIMENTO:       NACIONALIDADE:      RG:       CPF:      

PASSAPORTE Nº:       VÁLIDO ATÉ:      PROFISSÃO:       E-MAIL:      CONTATO DE EMERGÊNCIA - NOME:      PARENTESCO: TELEFONE: (   )     

TAMANHO DA CAMISETA:P ( )M ( )G ( )

GG ( )XGG ( )

FUMANTE?: Sim ( ) Não ( ) VEGETARIANO?: Sim ( ) Não ( )

ALERGIAS?: Sim ( ) Não ( ) QUAIS?      OBS:      

CURSO: Direito Internacional Público Países: Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Alemanha e França

DATA DE SAÍDA DO BRASIL: 15/01/2011 DATA DE CHEGADA NO BRASIL:

05/02/2011

TIPO DE CURSO: Aulas + visitas técnicas + palestras DURAÇÃO: 21ACOMODAÇÃO: Hotel categoria 3 estrelas TIPO DE QUARTO: Duplo

REFEIÇÕES: Café da manhã SEGURO SAÚDE: Europa

DADOS DO VÔO DA IDA (favor informar dados de conexão, caso existam)

CIA. AÉREA Nº DO VOO

DATA DE EMBARQUE

HORÁRIO DE EMBARQUE

AEROPORTO DE ORIGEM

AEROPORTO DE DESTINO

DATA DE CHEGADA

HORÁRIO DE CHEGADA

                                                                                                                                 

DADOS DO VÔO DA VOLTA

CIA. AÉREA Nº DO VOODATA DE

EMBARQUEHORÁRIO DE EMBARQUE

AEROPORTO DE ORIGEM

AEROPORTO DE DESTINO

DATA DE CHEGADA

HORÁRIO DE CHEGADA

                                                                                                                                 

Irá utilizar o(s) transfer(s) oferecido(s) na(s) data(s) e horário(s) estabelecidos? Sim ( ) Não ( )

VALORES E FORMA DE PAGAMENTOVALOR TOTAL: EUR 3.470,00 ENTRADA DE:FORMA DE PAGAMENTO:

EUR 300,00 no ato da inscrição, dedutível do total do programa e não reembolsável conforme contrato.

( ) Entrada + saldo à vista* (Outubro)( ) Entrada + 3 parcelas sem juros* (vencimento para no máximo 10 de Dezembro de 2010)( ) Financiado diretamente com a Aymoré de acordo com tabela e contrato fornecidos pela Contratada*

*SALDO FINAL DEVERÁ SER QUITADO OU FINANCIADO APÓS ATINGIR O NÚMERO MÍNIMO DE PARTICIPANTES (15).DATA DE VENCIMENTO DO(S) BOLETO(S): todo dia ( ) 10 ( ) 20 ( ) 30 (a última parcela deverá ser no máximo dia 10 de Dezembro)

Declaro ter lido e estar ciente das condições e serviços oferecidos no programa Direito Internacional Público – PUC-SP.

ASSINATURA: DATA:

ANEXO II