REPÚBLICA DA GUINÉ-BISSAU

FICHA DE INSCRIÇÃO Nº______

Exmo. SenhorCoordenador Nacional da REJOPOD

Bissau

Nome____________________________________ Filho de_______________________ e de________________________________________ Natural de___________________ Nascido em____/____/____ Residente em_______________ Bairro________________ Casa nº____ Órgão/Instituição_______________________________________________ Serviço____________________________________ Profissão_____________________ Função___________________________________________________ Data de ingresso na profissão____/___/______ Telef/Pessoal____________________________________ E-mail_________________________________ Telef/Serviço______________________ Fax___________________ E-mail/Serviço_____________________________________

Conhecendo o Programa e os Estatutos da REJOPOD e desejando ser membro da referida Rede, comprometo-me a trabalhar em prol dos objectivos da mesma, solicito ao Sr. Coordenador Nacional que se digne conceder-me o título de Membro da Rede de Jornalistas em Matéria de População e Desenvolvimento na categoria de:

Membro Efectivo Membro Honorário

Ainda declaro que me comprometo a pagar uma Jóia de____________FCFA (__________________________________________________________) e a quantia da quota mensal fixada pela Assembleia-Geral.

Quota:_______FCFA (_______________________) referente a____________________

Bissau, ____ de _________________ de 20___

O/A Requerente __________________________________

OBS: Os Membros Efectivos devem assinalar a data de adesão na Rede: ______/_____/_______ Função__________________________________________________ de____/____/______ à _____/___/_____