Financiamento das Políticas Sociais nos anos 1990: O Caso

ISSN 1415-4765

TEXTO PARA DISCUSSÃO NO 802

Financiamento das Políticas Sociais nos anos 1990: O Caso do Ministério da Saúde

Carlos Octávio Ocké Reis José Aparecido Carlos Ribeiro Sérgio Francisco Piola

Brasília, junho de 2001

ISSN 1415-4765

TEXTO PARA DISCUSSÃO No 802

Financiamento das Políticas Sociais nos anos 1990: O Caso do

Ministério da Saúde

Carlos Octávio Ocké Reis*

José Aparecido Carlos Ribeiro* Sérgio Francisco Piola*

Brasília, junho de 2001

* Técnicos de Pesquisa e Planejamento da Diretoria de Estudos Sociais (DISOC) do Instituto de Pesquisa Econômica

Aplicada (IPEA).

O CONTEÚDO DESTE TRABALHO É DA INTEIRA E EXCLUSIVA RESPONSABILIDADE DE SEUS AUTORES , CUJAS OPINIÕES AQUI REGISTRADAS NÃO EXPRIMEM, NECESSARIAMENTE, O PONTO DE VISTA DO

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TEXTO PARA DISCUSSÃO tem o objetivo de divulgar resultados de estudos desenvolvidos direta ou indiretamente pelo IPEA, bem como trabalhos considerados de relevância para disseminação pelo Instituto, para informar profissionais especializados e colher sugestões.

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SUMÁRIO SINOPSE

ABSTRACT

1 INTRODUÇÃO 5

2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS 6

3 O GASTO TOTAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE NO PERÍODO 1993/1999 8

4 FONTES DOS RECURSOS FINANCEIROS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 13

5 EVOLUÇÃO DO GASTO SEGUNDO A CATEGORIA ECONÔMICA DA DESPESA 17

6 DISPÊNDIOS POR SUBPROGRAMAS 19

7 PERSPECTIVAS DO FINANCIAMENTO DA SAÚDE 21

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 26

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27

SINOPSE

G arantir um volume adequado e regular de recursos ao financiamento das políti-cas sociais é uma das questões sobre as quais governos, técnicos e congressistas

têm se debruçado. Na área das políticas públicas de saúde, não é diferente.

Este trabalho discute o comportamento do financiamento das políticas públicas de saúde, a partir de um contexto específico: a trajetória dos gastos e das fontes de recursos do Ministério da Saúde. São apresentadas e analisadas a composição do fi-nanciamento do Ministério da Saúde por fontes e a evolução dos gastos por categoria econômica da despesa, bem como também por subprogramas.

Especial atenção é dada à questão da CPMF, e sobre qual teria sido o impacto final deste novo tributo no financiamento do Ministério da Sáude. Por fim, apresenta-se uma discussão perspectiva, sobre a Emenda Constitucional no 29, que define novas regras e patamares para o financiamento das políticas de saúde no país.

ABSTRACT

T he stabilization of public health financing has been one of the main concerns of various areas of society and of the state. This article contributes to this discussion from a specific context: to

evaluate the behavior of the resource funds and expenses of the Ministry of Health.

The composition of finance by sources; the evolution of expenses by economic category and sub programs; and the evolution of CPMF will all be analyzed. We also discuss the impact of this new "tribute" (CPMF) about the financing of the Ministry of Health.

Finally, we present a prospective vision of the 29th Amendment which defines new rules to the financing of health policies in the country.

FINANCIAMENTO DAS POÍTICAS SOCIAIS NOS ANOS 1990: O CASO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 5

1 INTRODUÇÃO

C onferir estabilidade ao financiamento público da saúde no campo das políti-cas sociais tem sido uma das principais preocupações dos gestores do Siste-ma Único de Saúde (SUS), bem como do Congresso Nacional. Essa preocu-

pação manifesta-se desde a elaboração do texto constitucional, com a aprovação do artigo 55 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias(ADCT). Esse artigo estabelecia que até que fosse aprovada a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), trin-ta por cento, no mínimo, do Orçamento da Seguridade Social (OSS), excluído o segu-ro-desemprego, seriam destinados ao setor saúde.

Ao atribuir transitoriedade a essa vinculação, o legislador constituinte estaria se posicionando contra uma vinculação específica e permanente, confiando que, a cada ano, a LDO estabeleceria um patamar adequado de recursos financeiros para área.

Tal dispositivo, que tinha a limitação de referir-se apenas aos recursos federais, mostrou-se ineficaz em sucessivas LDO. Desde então, trava-se um embate para defi-nir na Constituição Federal (CF) um piso mínimo, permanente, de recursos financei-ros públicos a serem aplicados no SUS. A crise de 19931 – decorrente da retirada de recursos financeiros da saúde, os quais eram originários da Contribuição de Empre-gadores e Trabalhadores sobre a Folha de Salário – aguçou a problemática do finan-ciamento setorial, além de provocar o surgimento de um conjunto de propostas de emenda constitucional na perspectiva de solucioná-la.

Em 1996, a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) foi uma solução transitória encontrada para suprir as necessidades do financia-mento setorial. Até o ano de 1998, a CPMF destinava-se exclusivamente à saúde. No entanto, quando foi aprovada pela segunda vez em 1999, a alíquota de contribuição passou de 0,20% para 0,38%, adicionando 0,18% para a previdência social e manten-do a alíquota de 0,20% para a saúde.

Nesse contexto, este trabalho pretende discutir o comportamento do financia-mento federal da saúde no período 1993/1999, analisando as participações das dife-rentes fontes, a evolução dos gastos por categoria econômica de despesa e por sub-programas, além de avaliar os resultados da criação da CPMF. Igualmente, tenta de-

1 No bojo do Orçamento da Seguridade Social, entre os anos de 1990 e 1993, as despesas com os

benefícios previdenciários apresentaram um crescimento de 47%, enquanto, no mesmo período, as transferências totais (Tesouro e Instituto Nacional do Seguro Social) para o Ministério da Saúde ti-veram um crescimento inferior a 3%. Além do mais, tais gastos previdenciários cresceram de 61,5% em 1991 para 65,3% em 1992. Dessa forma, esse aumento dos gastos previdenciários pro-vocou uma drástica redução da transferência de recursos, permitindo o aparecimento de uma grave crise financeira do Sistema Único de Saúde (SUS). Ver Barros; Piola e Vianna (1996).

6 FINANCIAMENTO DAS POÍTICAS SOCIAIS NOS ANOS 1990: O CASO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

monstrar que, ao contrário do normalmente aceito, não foi a criação dessa contribui-ção que possibilitou o alcance de um novo patamar nas despesas federais com saúde. Ao contrário, antes de sua criação, tais despesas já tinham tido uma primeira eleva-ção. Finalmente, discutem-se as implicações da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 86-A, recém-aprovada e promulgada pelo Senado como Emenda Constitucio-nal (EC) no 29, destacando seus aspectos mais importantes.

2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

A Constituição de 1988 definiu que o Sistema Único de Saúde (SUS) seria financiado fundamentalmente com recursos financeiros do OSS, da União, dos estados, do Dis-trito Federal e dos municípios. Desse modo, as bases de sustentação financeira do OSS assentam-se nas seguintes fontes:

a) recursos dos orçamentos da União, dos estados, do Distrito Federal e dos mu-nicípios;

b) recursos oriundos das contribuições sociais:

- dos empregadores, incidentes sobre a folha de salários, sobre o faturamento e, ainda, sobre o lucro líquido das empresas;

- dos trabalhadores;

- das receitas de concursos e prognósticos (loterias).

A única contribuição social que não fazia parte do financiamento dos gastos des-tinados ao setor saúde foi a relativa aos programas de proteção ao trabalhador. Tais programas são custeados com recursos financeiros vinculados ao Programa de Inte-gração Social (PIS)/Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público (PASEP) por meio do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT).

Vale dizer que não foi definida uma fonte específica para o setor saúde, tampouco foram definidos percentuais de vinculação no momento da arrecadação. Assim, em tese, a cada exercício fiscal, por intermédio da LDO, é definido o quanto de recursos financeiros do referido orçamento será destinado a cada uma dessas áreas: previdên-cia social, saúde e assistência social. Contudo, no processo de execução orçamentária podem ocorrer flutuações no nível de recursos e na sua repartição entre as áreas.

Mas quais foram os fatores que permitiram essas mudanças operadas no financia-mento das políticas sociais, em particular das políticas de saúde?

A experiência do Estado do bem-estar social europeu influenciou fortemente as forças políticas e sociais que defenderam a implementação do SUS no Brasil. Na Constituição de 1988, a atuação desse bloco histórico permitiu a criação de um “sub-sistema” de saúde que se pretende universal, eqüitativo e integral.


Nessa linha, esse novo modelo de proteção social acabou reestruturando o arca-bouço institucional do aparelho de Estado, sobretudo em relação à gestão e ao pa-drão de financiamento da política de saúde: antes da implantação do SUS, a medicina previdenciária era administrada pelo Ministério da Previdência Social e financiada principalmente por meio de contribuições previdenciárias.

Tais contribuições, que incidiam sobre a folha de salários e, portanto, estavam li-gadas diretamente ao nível de emprego e à massa salarial, sofreram sérias restrições com a estagnação econômica da década de 1980. As demais fontes de financiamento para saúde – tais como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), o FINSOCIAL e os recursos financeiros do próprio Tesouro Nacional tinham uma parti-cipação minoritária no total de gastos com saúde.

Tornava-se então necessário criar fontes alternativas ao financiamento do setor saúde, sobretudo quando sabia-se que o Ministério da Previdência Social privilegiava o pagamento dos benefícios pecuniários em detrimento da assistência médica previ-denciária. Além do mais, o setor saúde deveria contar com fontes de financiamento que estivessem desvinculadas do pagamento dos benefícios previdenciários, dado que a Constituição de 1988 promoveu uma ampliação considerável dos direitos sociais no âmbito da previdência rural.

Para que o SUS – bem como para as áreas que compunham o Orçamento da Segu-ridade Social – estivesse apto a garantir bases materiais efetivas para a concretização da universalização, era fundamental diversificar as fontes de financiamento. Por um lado, isso evitaria problemas derivados de oscilações macroeconômicas. Por outro, tendo em vista a redução estrutural do mercado formal de trabalho, tal diversificação tenderia a compensar uma diminuição da base de financiamento, uma vez que boa parte desse novo modelo baseava-se também na folha de salários. Desse modo, foi criada uma nova fonte, que incidia a partir de agora sobre o lucro líquido das empre-sas. Igualmente, foi elevada a alíquota da arrecadação do FINSOCIAL, que, a partir de 1989, veio a ser denominada COFINS.

Mas, sendo assim, como o setor saúde pôde apresentar uma crise crônica de fi-nanciamento ao longo da década de 1990?

Tratando-se de um período relativamente longo, as interpretações que tentam ex-plicar o estrangulamento do setor saúde, ou mesmo que procuram refutá-lo, são di-versas. Para efeitos deste trabalho, cabe apenas lembrar que, na primeira metade da-quela década, tal estrangulamento pode ter sido fruto, como já dissemos, do aumento dos gastos previdenciários em detrimento dos gastos na área da saúde. Ou ainda, simultaneamente, pode ter decorrido de um crescimento acentuado da demanda por bens e serviços públicos de saúde mais que proporcional ao crescimento das receitas no contexto da universalização do SUS. Finalmente, poder-se-ia atribuir à utilização de recursos financeiros do OSS para outros fins que não os da Seguridade Social, co-mo no caso dos Encargos Previdenciários da União (EPU) e da polêmica vinculação


de receitas da Seguridade Social ao Fundo Social de Emergência (FSE) em 1994 [Ocké Reis, 1995].

A partir do Plano Real, como veremos a seguir, a constituição da CPMF teve exa-tamente como objetivo atenuar tal estrangulamento, sem necessariamente resolver a questão. Nessa perspectiva, a necessidade de se conferir estabilidade ao financiamen-to da saúde continua sendo um dos graves problemas no campo das políticas sociais. Seu encaminhamento vem se arrastando por quase oito anos, restando agora aguar-dar os resultados oriundos da implementação da Emenda Constitucional.

3 O GASTO TOTAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE NO PERÍODO 1993/1999

Observando a tabela 1, nota-se que o gasto total do Ministério da Saúde2 apresen-tou um comportamento irregular ao longo do período 1993/1999. Cresceu 45% en-tre 1993 e 1995, ao passar de um montante de R$ 15,3 bilhões para R$ 22,3 bilhões. Apresentou posteriormente uma importante queda, em 1996 (decréscimo de 19,2% em relação ao ano de 1995), elevando-se novamente em 1997, quando atingiu o valor de R$ 23,3 bilhões. Os gastos tornaram a cair nos anos de 1998 e 1999, situando-se entre R$ 21 e 22 bilhões.

Em valores ‘per capita’, os dispêndios do Ministério da Saúde mantiveram-se en-tre R$ 102 em 1993 e R$ 132,9 em 1999. O valor máximo alcançado no período foi de R$ 145,92 em 1997.

Do ponto de vista dos gastos do Ministério da Saúde como percentual do Produ-to Interno Bruto (PIB), a maior participação alcançada foi em 1995 (2,31%). Nesse ano, a estimativa do gasto público total em saúde, ou seja, a soma de todos os gastos da União, do Distrito Federal, dos estados e dos municípios em relação ao PIB, foi de 3,2% [Vianna e Piola, 1998].

Na mesma linha, cotejando as experiências internacionais, segundo dados da Orga-nização de Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) [Health Data Bank, 1996], para o mesmo ano, o gasto público total em saúde na França e a na Espanha corresponderam, respectivamente, a 7,7% e 5,8% do PIB. Dados do Banco Mundial3

2 Além de todas as unidades orçamentárias do órgão 36 000 (Ministério da Saúde), estão computa-

dos aqui os valores da Unidade Orçamentária 72 136 (Encargos Previdenciários da União – Recur-sos sob Supervisão do Ministério da Saúde). Até o exercício de 1995, existiam, para cada órgão, u-nidades orçamentárias destinadas aos lançamentos contábeis dos encargos previdenciários da Uni-ão. Para garantir a compatibilidade entre os anos da série, essa Unidade Orçamentária foi integrada às demais unidades do Ministério da Saúde.

3 Os dados do Banco Mundial não indicam exatamente o ano correspondente ao dado. Dizem ape-nas que tratam-se “de dados do ano mais recente disponível”, dentro de uma série histórica que vai de 1990 a 1997.


[World Development Indicators, World Bank CD-ROM, 1999] revelam também que os gastos públicos em saúde corresponderam a 4,3%; 5,7% e 7,9% do PIB na Argentina, na In-glaterra e em Cuba, respectivamente. Nos EUA, que têm um sistema de saúde assenta-do predominantemente no mercado, tais gastos alcançavam 6,6% do PIB.

TABELA 1 Ministério da Saúde Gasto Total, ‘Per Capita’ e Proporção do PIB, 1993/1999

R$ milhões1 ‘Per Capita’ Ano Constantes Dez./99 Índices R$ de Dez./99 % PIB

1993 15 385,4 100,0 102,00 2,11% 1994 15 598,7 101,4 102,02 2,15% 1995 22 298,9 144,9 143,89 2,31% 1996 19 350,8 125,8 123,19 1,85% 1997 23 233,1 151,0 145,92 2,14% 19982 21 169,5 137,6 131,18 1,94% 1999 21 791,1 141,6 132,92 n. disp.

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração IPEA/DISOC.

Nota: 1Valores deflacionados mês a mês pelo IGP/DI da FGV. 2Não incluído valor de R$ 1 782 milhões correspondente à dívida do Ministério da Saúde, amortizada diretamente pela Secretaria do Tesouro Nacional.

Como veremos a seguir, para melhor análise do dados apresentados na tabela 1, devem ser feitas algumas ressalvas:

a) a passagem para um nível mais elevado de dispêndio por parte do Ministério da Saúde ocorreu já em 1995, antes, portanto, da criação da CPMF;

b) a execução financeira de 1998 ficaria muito mais próxima à de 1997, se nela fosse incluído o valor de R$ 1,7 bilhão, correspondente à divida do Ministério da Saúde amortizada diretamente pela Secretaria do Tesouro Nacional;

c) o orçamento do Ministério da Saúde foi bastante pressionado pela amortização de dívidas contraídas principalmente junto ao FAT4 e pelo pagamento dos Encargos Previdenciários da União (EPU), ou seja, as pensões e as aposentadorias dos inativos. Dessa forma os recursos efetivamente disponíveis para o custeio das ações e dos serviços de saúde são, evidentemente, menores;

d) o critério utilizado para a contabilização, ano a ano, das despesas é o de “em-penho liquidado”, que se aproxima do critério de fluxo de caixa. Nota-se, entretanto, que as flutuações anuais se apresentam mais discretas quando adotado o “regime de competência” – uma vez que os gastos são aí registrados no ano de origem da despe-sa (quadro 1). 4 Em 1993, 1995 e 1996 o Ministério da Saúde tomou empréstimos com o FAT para pagamento da

assistência médico-hospitalar.


QUADRO 1 O Regime de Competência

A cada ano, uma parcela das despesas do governo federal tem o seu pagamento postergado para o exercício seguinte, constituindo-se os “restos a pagar”. Essas des-pesas, ao ser efetivamente liquidadas, são classificadas sob a rubrica "despesas de exercícios anteriores".

A tabela abaixo apresenta as despesas liquidadas, em cada ano, de forma discrimi-nada: as despesas referentes a exercícios anteriores (coluna A) e as despesas referen-tes ao próprio exercício (coluna B). Em outras palavras, a coluna B apresenta os gas-tos “líquidos” do exercício, já retirados os gastos classificados como “despesas de exercícios anteriores” que constam da coluna A.

Somando essas duas colunas, temos o “regime de empenho liquidado" (coluna C), utilizado largamente neste trabalho. Por outro lado, podemos construir uma ‘proxy’ do “regime de competência” para um ano qualquer reintegrando as despesas deste ano que foram postergadas para o ano seguinte, ao mesmo tempo em que se excluem as despesas referentes a exercícios anteriores. Em outras palavras, ao somar a coluna B de um ano com a coluna A do ano seguinte, recuperam-se as “despesas de exercí-cios anteriores” de volta ao ano em que foram geradas, possibilitando uma aproxima-ção dos totais sob a ótica do “regime de competência" (coluna D).

Pode-se perceber a partir daí que a execução orçamentária-financeira sob o regime de competência torna-se mais perene: por exemplo, a queda em 1996 torna-se menos acentuada (ver tabela 1).

Vale dizer que tal forma de calcular o gasto sob o “regime de competência”, entretanto, é apenas uma aproximação, pois os dispêndios classificados sob a rubrica “despesas de exercícios anteriores” não se referem necessariamente ao exercício ime-diatamente anterior.

Despesas de Exercícios Anteriores (a)

Despesas Líquidas do Exercício (b)

Empenho Liquidado (c)

Regime de Competência (d)

1993 1 624 465 13 760 898 15 385 363 14 030 155

1994 269 257 15 329 489 15 598 746 16 582 185

1995 1 252 697 21 046 217 22 298 914 22 338 126

1996 1 291 909 18 058 905 19 350 814 20 991 232

1997 2 932 326 20 300 803 23 233 130 20 797 483

1998 496 680 20 672 826 21 169 506 21 664 125

1999 991 298 20 799 793 21 791 091 20 799 793 Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.


Observando-se a tabela 2, verificamos que a magnitude dos recursos financeiros disponíveis ao Ministério da Saúde para administrar e executar as ações e os serviços de saúde – excluindo aqueles destinados à amortização de dívidas e ao pagamento de inativos – são menores: oscilaram entre 92% e 82% do total de gastos em 1993 e 1995, respectivamente. Desde o ano de 1995, os dispêndios financeiros com os EPU mantiveram um patamar aproximado de R$ 2 bilhões. Os encargos da dívida, por sua vez, apresentaram uma tendência declinante nos dois últimos anos, pois seus serviços estão sendo quitados.

Em termos absolutos, esse quadro permite dizer que – embora os empréstimos em algum momento tenham sido convertidos em despesas correntes ou investimen-tos – em média, o Ministério da Saúde teve aproximadamente R$ 2,5 bilhões a menos para aplicar na área finalística. Considerando-se que as políticas de saúde produzem externalidades positivas ao bem-estar social da população, esse dado reflete a urgên-cia de se garantir uma sólida base de financiamento à política setorial.

TABELA 2 Ministério da Saúde – Disponibilidade Líquida para as

Ações e Serviços de Saúde, 1993/1999 (Em R$ milhões de dez./99)

Ano Gasto Total EPU Dívida Disp. Líquida. Disp. Líquida % do G. Total

1993 15 385,4 1 128,0 71,7 14 185,70 92,2

1994 15 598,7 1 111,2 444,0 14 068,90 90,0

1995 22 298,9 1 969,6 2 008,8 18 356,70 82,2

1996 19 350,8 1 987,9 668,0 16 726,50 86,3

1997 23 233,1 1 943,7 1 968,8 19 358,30 83,2

1998 21 169,5 2 109,4 668,0 18 418,70 86,9

1999 21 791,1 1 992,6 168,6 19 629,90 90,1

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.

O crescimento acelerado dos dispêndios com EPU não é exclusividade do Ministé-rio da Saúde. No quadro a seguir, vemos a evolução dos EPU para alguns ministérios selecionados e para o conjunto do governo federal. Em diferentes níveis, tais gastos apresentaram um crescimento acentuado na esfera administrativa federal.5

5 Uma das explicações mais aceitas para justificar a trajetória ascendente dos EPU surge da constata-

ção de uma reação defensiva dos servidores públicos frente à incerteza das conseqüências da Re-forma da Previdência.


QUADRO 2 Evolução dos Gastos com Encargos Previdenciários da União:

Ministérios Selecionados, 1993/1997 (Em R$ Milhões de Dez./99) Índice 1993=100

1993 1994 1995 1996 1997 1994 1995 1996 1997 Min. da Previdência 1 580,2 2 515,7 2 847,6 2 716,9 2 750,0 159,2 180,2 171,9 174,0 Min. da Educação 1 496,5 2 293,3 2 234,5 2 192,9 2 226,4 153,2 149,3 146,5 148,8 Min. da Saúde 1 127,8 1 160,6 1 969,4 1 987,7 1 941,3 102,9 174,6 176,3 172,1 Min. do Exército 3 297,1 3 154,9 4 200,3 4 316,0 4 304,7 95,7 127,4 130,9 130,6 Min. da Fazenda 1 702,9 1 667,6 2 105,4 1 999,9 2 226,8 97,9 123,6 117,4 130,8 Total Gov. Federal 15 035,7 19 820,2 23 611,4 23 424,8 24 658,5 131,8 157,0 155,8 164,0

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração IPEA/DISOC.

De outro ângulo, o quadro 3 permite-nos visualizar o conjunto da despesa federal. Apesar da constatação de um crescimento acentuado da magnitude da despesa finan-ceira, o gasto do Ministério da Saúde não é desprezível, seja em relação à despesa não financeira (10,8% e 9,7%) seja em relação ao Gasto Social Federal6 (17,8% e 15,5%), nos anos de 1994 e 1998, respectivamente.

QUADRO 3 Gasto Total do Ministério da Saúde – Comparação com as Despesas

do Governo Federal, 1994 e 1998 (Em R$ milhões correntes)

Especificação 1994 1998 Desp. Total do Gov. Federal1 140 486 497 916 Despesa Financeira2 70 999 315 115 Desp. Não Financeira3 69 487 182 801 Gasto Social Federal4 42 174 113 905 Gasto do Min. Da Saúde 7 498 17 665 % MS/Desp. Efetiva 5,3 3,5 % MS/Desp. Finan. 10,6 5,6 % MS/Desp. Não Finan 10,8 9,7 % Gasto Social Federal 17,8 15,5 Fonte: SIAFI/SIDOR: Balanços Gerais da União. Elaboração IPEA/DISOC. Nota: 1Despesa total, menos transferências intergovernamentais.

2Despesas com juros e amortizações das dívidas interna e externa. 3Despesa efetiva, menos despesa financeira. 4Gasto mensurado segundo o conceito de Área de Atuação Social (metodologia DISOC/IPEA). 7

6 Apurado segundo metodologia DISOC/IPEA. Para maiores detalhes, ver Fernandes et alii (1998b) e

Fernandes (2000) 7 Conforme Fernandes (2000, p.16): “(...) o conceito de área de atuação orienta o agrupamento das

despesas de caráter social segundo o critério de objetivo ou finalidade dos gastos, na tentativa de pro-mover a melhor aproximação possível da ação efetiva dos dispêndios junto à população beneficiá-ria. A forma de agregação utilizada não é, portanto, compatível com os registros das despesas por ór-


4 FONTES DOS RECURSOS FINANCEIROS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Ao contrário do que ocorre em países que adotam sistemas universais de atenção à saúde, aqui no Brasil a participação de impostos gerais no financiamento do setor sempre foi residual.

Isso já ocorria antes da Constituição de 1988, quando mais de 80% do financia-mento federal da saúde era proveniente da Contribuição de Empregadores e Empre-gados sobre a Folha de Salário. Após 1988, esse fenômeno voltou a acontecer com o concurso das contribuições sociais vinculadas ao Orçamento da Seguridade Social. Mas será que essa tendência foi alterada na década de 1990?

TABELA 3 Ministério da Saúde: Distribuição do Gasto, segundo a Fonte

dos Recursos, 1993/1999 (Em R$ milhões de dez./99)

Fontes de Financiamento 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Recursos Ordinários 1 376,3 156,1 703,2 38,3 237,3 2 285,3 3 201,4 Títulos Resp. Tesouro Nacional 2 319,8 251,9 587,3 648,2 648,2 98,3 165,9 Operações Crédito Internas – Moeda 401,5 - 1 704,0 1 598,1 - - - Operações Crédito Externas – Moeda 71,2 187,3 237,6 165,4 115,9 223,6 315,7 Recursos Diretamente Arrecadados 155,0 333,4 542,6 484,3 560,7 548,3 753,3 Contribuições Sociais 10 377,3 8 511,1 15 465,6 12 268,2 16 984,9 15 043,3 13 621,3 Contrib. Social Lucro PJ 1 644,2 2 013,7 4 503,3 4 022,2 4 491,9 1 690,3 2 903,2 Contrib. Social p/Fin. Segurid. Social 3 868,5 5 316,7 10 962,3 8 246,1 6 025,7 5 501,3 5 797,9 Contrib. Emr. e Trab. p/Segurid. Social 4 864,7 - - - - - - Contrib. Prov. s/Mov. Financeira - - - - 6 467,3 7 851,8 4 920,1 FINSOCIAL- Recup. Dep. Judiciais - 1 180,7 - - - - - Fundo de Estabilização Fiscal - 5 745,8 2 665,2 3 422,9 4 530,9 2 814,0 3 085,3 Demais Fontes 684,2 413,2 393,3 725,4 155,3 156,7 648,2 Total 15 385,4 15 598,7 22 298,9 19 350,8 23 233,1 21 169,5 21 791,1


A partir das tabelas 3 e 4 (e do gráfico 1) observa-se que as participações relativas das diferentes fontes no financiamento das despesas do Ministério da Saúde não apre-sentam um padrão estável. A cada ano, essas participações são bastantes diferentes.

Enfatizamos a princípio que os Recursos Ordinários do Tesouro tiveram, ao lon-go do período analisado, uma participação pouco significativa no financiamento do Ministério da Saúde. Porém, tal participação apresenta-se fortemente crescente nos últimos anos: 10,8% e 14,7%, em 1998 e 1999 respectivamente. Neste último ano, pode-se assinalar que a queda do ingresso de recursos financeiros oriundos da fonte

gão setorial (critério institucional), nem com os levantamentos das despesas por funções ou programas (enfoque funcional), formatos usuais de apresentação das contas do setor público”.


CPMF, decorrente de sua não arrecadação durante alguns meses, foi compensada pelo aumento de recursos do Tesouro aplicados no Ministério da Saúde.

TABELA 4 Ministério da Saúde: Distribuição Percentual das

Fontes de Financiamento, 1993/1999 Fontes de Financiamento 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Recursos Ordinários 8,9 1,0 3,2 0,2 1,0 10,8 14,7

Títulos Resp. Tesouro Nacional 15,1 1,6 2,6 3,3 2,8 0,5 0,8

Operações Crédito Internas – Moeda 2,6 - 7,6 8,3 - - -

Operações Crédito Externas – Moeda 0,5 1,2 1,1 0,9 0,5 1,1 1,4

Recursos Diretamente Arrecadados 1,0 2,1 2,4 2,5 2,4 2,6 3,5

Contribuições Sociais 67,4 54,6 69,4 63,4 73,1 71,1 62,5

Contrib. Social Lucro PJ 10,7 12,9 20,2 20,8 19,3 8,0 13,3

Contrib. Social p/Fin. Segurid. Social 25,1 34,1 49,2 42,6 25,9 26,0 26,6

Contrib. Emp. e Trab. p/Segurid. Social 31,6 - - - - - -

Contrib. Prov. s/Mov. Financeira - - - - 27,8 37,1 22,6

FINSOCIAL- Recup. Dep. Judiciais - 7,6 - - - - -

Fundo de Estabilização Fiscal - 36,8 12,0 17,7 19,5 13,3 14,2

Demais Fontes 4,4 2,6 1,8 3,7 0,7 0,7 3,0

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0


Destacamos igualmente que as contribuições sociais no seu conjunto tiveram sua maior participação relativa em 1997 (73,0%) e a menor em 1994 (54,5%). Nota-se que, após o ano de 1997, houve uma nítida tendência de queda (sem alcançar, entre-tanto, os níveis do ano de 1994).

Avaliando a evolução dos dispêndios financeiros ano a ano, evidencia-se que em 1993 o Ministério da Saúde teve na contribuição sobre a folha de salários a sua prin-cipal fonte de financiamento. Essa fonte atendeu a 31,6% de seus dispêndios. Foram também significativas as participações da COFINS (25,1%) e dos Títulos sob a Res-ponsabilidade do Tesouro Nacional (15,1%).

O Fundo Social de Emergência, criado em 1994, mais tarde rebatizado de Fundo de Estabilização Fiscal (FEF),8 teve já nesse ano uma participação considerável no financiamento do Ministério da Saúde: aproximadamente 37% do total dos gastos.

8 Por intermédio do FEF, o governo federal teve como objetivo aumentar o volume de recursos

desvinculados no orçamento federal. Além do mais, tentou dessa forma diminuir os repasses obri-gatórios da União para estados e municípios por meio do Fundo de Participação Estadual (FPE) e Fundo de Participação Municipal (FPM). No âmbito do OSS, pretendeu igualmente contornar a o-brigatoriedade prevista na Lei no 8 212/91 (Lei de Financiamento e Custeio da Seguridade Social), que previa percentuais decrescentes de utilização de recursos de contribuições sociais para o pa-gamento de EPU.


A COFINS, por sua vez, teve sua participação elevada para 34%, como forma de con-trabalançar a ausência de repasses da Previdência Social.

Em 1995 e 1996, a COFINS foi a principal fonte de financiamento do Ministério da Saúde. Nesses anos, a participação relativa dessa fonte na estrutura de despesas do Ministério da Saúde foi de 49,1% e 42,5%, respectivamente. Quase também duplicou a participação relativa dos recursos provenientes da Contribuição sobre o Lucro Lí-quido de Empresas (CSLL), que foi superior a 20%. No entanto, a partir de 1998, essa fonte apresentou uma queda acentuada.9

GRÁFICO 1 Evolução das Fontes de Financiamento - Ministério da Saúde

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Em R

$ bi

lhõe

s de

Dez

./99

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Contrib. Social p/Financ. Segurid. Social Contrib. Social Lucro PJ Fundo de Estabilização FiscalContrib. Empr. e Trab. p/Segurid. Social Contrib. Prov. s/Mov. Financeira Operações de CréditoOutros


Em 1997 e 1998, a CPMF passou a ser a principal fonte de financiamento da saúde do governo federal. Em 1997 essa fonte foi responsável pelo custeio de quase 28% das despesas do Ministério da Saúde e, em 1998, por 37%. Durante esses dois anos, a contribuição da COFINS situou-se em torno de 26%, enquanto o FEF participou com 19,5% das despesas em 1997; 13,3% em 1998 e 14,2% em 1999.

9 Em 1995 e 1996, a participação relativa dos recursos financeiros do FEF decresceu. De outra parte,

foi significativa a participação de recursos oriundos de Operações de Crédito Internas para custear os gastos do Ministério da Saúde: 7,6% em 1995 e 8,2% em 1996.


O que poderia explicar essa verdadeira “dança” das fontes? A participação das fontes de financiamento é definida na Lei Orçamentária. No entanto, nem sempre a execução financeira, em termos de fontes, segue o definido na Lei e, geralmente, não é feita a realocação final do montante a ser gasto pelas fontes.

Parece que há um receio de que a utilização sistemática de determinada fonte para determinado órgão crie expectativa de uma espécie de vinculação. Daí provavelmente essas contínuas alterações anuais, o que nos permite pensar na ausência de vontade política para garantir um volume adequado e regular de recursos para o financiamen-to das políticas públicas de saúde.

Mas a CPMF não veio exatamente para modificar esse quadro? Como mostra o gráfico 2, a criação dessa nova contribuição acabou levando a uma retração de recur-sos de fontes que tradicionalmente financiavam o Ministério da Saúde. Apesar de ter sido alocada integralmente ao Ministério da Saúde, a CPMF não proporcionou uma elevação dos recursos, pelo menos na dimensão esperada, em decorrência da redução da participação de outras fontes.

A título de exemplo, se mantidos os montantes que as outras fontes aportavam em 1996 – R$ 19,35 bilhões –, ao acrescentarmos os recursos aplicados pela CPMF (tabela 3), o Ministério da Saúde apresentaria um nível de dispêndio total de R$ 25,8 bilhões em 1997; R$ 27,2 bilhões em 1998 e R$ 24,3 bilhões em 1999, valores muito superiores aos efetivamente despendidos.

GRÁFICO 2 Participação de CPMF e FEF nos Gastos do Ministério da Saúde

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

R$

bilh

ões

de D

ez./9

9

Fontes Tradicionais Operações de Crédito Fundo de Estabilização Fiscal Contrib. Prov. s/Mov. Financeira



5 EVOLUÇÃO DO GASTO SEGUNDO A CATEGORIA ECONÔMICA DA DESPESA

A análise da evolução do gasto do Ministério da Saúde segundo categoria econô-mica da despesa permite a verificação de algumas tendências importantes (tabelas 5 e 6 e gráfico 3).

TABELA 5 Ministério da Saúde – Gasto Total segundo Categoria Econômica 1993/1999

(Em R$ Milhões Dez./99) Natureza da Despesa 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Pessoal 2 747,1 3 401,9 3 694,0 3 203,8 3 063,5 2 719,7 2 680,3 Outras Despesas Correntes 9 926,9 9 327,6 12 223,9 10 745,8 12 159,8 8 973,2 8 555,3 Investimentos 115,8 226,6 302,2 121,9 186,0 166,9 156,5 Amort., Juros e Encargos Dívida 71,7 444,0 2 008,8 668,0 1 968,8 668,0 165,9 Inativos e Pensionistas 1 127,8 1 160,6 1 969,4 1 987,7 1 941,3 2 108,4 1 993,2 Transf. Estados e DF 832,8 382,7 578,4 247,5 495,5 689,9 937,0 Transf. Municípios 257,2 352,7 1 175,5 2 058,6 2 989,7 5 090,4 6 530,6 Outros 306,1 302,6 346,8 317,5 428,6 753,0 772,4 Total 15 385,4 15 598,7 22 298,9 19 350,8 23 233,1 21 169,5 21 791,1


TABELA 6 Ministério da Saúde – Distribuição Percentual do Gasto Total

Categoria Econômica, 1993/1999 Natureza da Despesa 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Pessoal 17,9 21,8 16,6 16,6 13,2 12,8 12,3 Outras Despesas Correntes 64,5 59,8 54,8 55,5 52,3 42,4 39,3 Investimentos 0,8 1,5 1,4 0,6 0,8 0,8 0,7 Amort., Juros e Encargos Dívida 0,5 2,8 9,0 3,5 8,5 3,2 0,8 Inativos e Pensionistas 7,3 7,4 8,8 10,3 8,4 10,0 9,1 Transf. Estados e DF 5,4 2,5 2,6 1,3 2,1 3,3 4,3 Transf. Municípios 1,7 2,3 5,3 10,6 12,9 24,0 30,0 Outros 2,0 1,9 1,6 1,6 1,8 3,6 3,5 Total 100 100 100 100 100 100 100


O avanço do processo de descentralização do SUS é inegável. O percentual de recursos financeiros descentralizados para estados e municípios subiu de 7,1% em 1993 para 34,3% em 1999. Esse percentual seria ainda mais significativo, caso reti-rássemos as despesas "não descentralizáveis", como pessoal, inativos e pensionistas, e como o pagamento da dívida (amortização e os encargos financeiros). Nesse caso, cerca de 38,0% dos recursos disponibilizados ao Ministério da Saúde em 1999 seri-am descentralizados.


Em termos absolutos, o montante de recursos descentralizados para os municí-pios aumentou de R$ 255 milhões em 1993 para R$ 6,5 bilhões em 1999.

GRÁFICO 3 Ministério da Saúde – Gastos por Natureza de Despesa

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Em R

$ bi

lhõe

s de

Dez

./99.

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Outras Despesas Correntes Pessoal Amortização, Juros e Encargos DívidaInativos e Pensionistas Transf. Municípios Outros


Apesar da importância da Norma Operacional Básica do SUS 01/93 (NOB 01/93)10 para a avanço do processo de descentralização, foi indubitavelmente a aprovação da NOB 01/96 que intensificou tal processo, sobretudo por meio dos repasses do Piso da Atenção Básica (PAB).11 Esse Piso possibilitou que um grande número de municí-pios se habilitassem à condição de gestores da atenção básica. Também cresceu o número de municípios que se habilitaram à gestão plena de seus sistemas munici-pais.12 Esses dois movimentos constituem a principal explicação para o significativo incremento dos repasses do Ministério da Saúde para a esfera municipal, que saltam de R$ 2,1 bilhões em 1996 para 6,5 bilhões em 1999. 10 Até janeiro de 1997, 3 127 municípios, representando 62,9% do total, haviam se habilitado a algu-

ma das formas de gestão estabelecidas pela NOB 01/93. Desses 3 127 municípios, 2 367 foram ha-bilitados à gestão Incipiente (75,7%), 616 (19,7%) à gestão Parcial e 144 (4,6%) à gestão Semiple-na. ver MS/SAS/SPS (1999).

11 Com o PAB passaram a ser repassados mensalmente recursos financeiros equivalentes a 1/12 do montante de R$ 10,00 por habitante/ano para o custeio da atenção básica (a parte fixa do PAB).

12 Apesar de publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 foi implementada somente a partir de janeiro de 1998. De janeiro de 1998 a abril de 1999, 5 222 municípios (quase 95% do total) esta-vam habilitados em alguma das duas novas formas de gestão descentralizada: 4 752 (86,3% do to-tal) estavam habilitados como gestores da Atenção Básica e 470 (8,5% do total) habilitados como gestores Plenos do sistema municipal de saúde (idem, 1999).


O repasse dos recursos financeiros para a gestão estadual teve comportamento mais estável e modesto. Em 1999, por exemplo, alcançou a cifra de R$ 937 milhões. Isso pode ser explicado, por um lado, pela tendência municipalista observada no processo de descentralização na saúde e, por outro, pelo fato de que os estados estavam mais reticentes na assunção das responsabilidades inerentes à gestão descentralizada.13

Os gastos com pessoal ativo, que cresceram até o ano de 1995, passam a apresen-tar desde então uma tendência declinante, reflexo da política governamental de con-tenção dos gastos com pessoal e da aposentadoria de significativas parcelas do qua-dro de pessoal. Em contrapartida, os gastos com inativos e pensionistas alcançam um novo patamar a partir de 1995, quando atingem a magnitude de R$ 1,9 bilhão. A par-tir daí, o gasto se manteve nesse nível ao longo do período.

As despesas com investimentos diretos do Ministério da Saúde são pouco signifi-cativas: apenas em dois anos, 1994 e 1995, ficam em torno de 1,4% do dispêndio total da instituição.14 Por sua vez, as despesas com amortização e encargos da dívida têm uma participação elevada: os valores despendidos em 1995 e 1997 chegam a R$ 2 bilhões e representaram cerca de 9% do gasto total do Ministério.15

6 DISPÊNDIOS POR SUBPROGRAMAS

A maior parte dos dispêndios do Ministério da Saúde tem sido realizada por meio do subprograma Assistência Médica e Sanitária, que inclui os recursos financeiros destinados ao custeio da assistência ambulatorial e hospitalar. Da forma como são

13 Até abril de 1999, apenas poucos estados estavam habilitados nas novas condições de gestão esta-

belecidas pela NOB 01/96. Alagoas habilitou-se na gestão Plena do sistema, e Distrito Federal, Mi-nas Gerais, São Paulo, Rio Grande do Sul e Bahia na condição de gestão Avançada do sistema es-tadual. Rio Grande do Sul estava solicitando a mudança da gestão Avançada para Plena e Paraná, Santa Catarina e Pará, solicitando a habilitação na gestão Plena (ibidem, 1999).

14 O sistema de saúde no Brasil não tem contado com linhas de financiamento permanentes que possibilitem investimentos significativos no setor. Nos últimos anos, as iniciativas do governo fe-deral que merecem ser mencionadas são: (i) o Projeto Nordeste (I e II) entre 1986 e 1997, financiado com créditos externos, possibilitando a ampliação e recuperação da rede básica do sistema público de saúde na região nordeste e no norte do Estado de Minas Gerais; (ii) A partir de 1997, por inicia-tiva do Ministério da Saúde, o Projeto de Reforço à Reorganização do SUS (REFORSUS), que é fi-nanciado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e pelo Banco Mundial, cujo obje-tivo é investir na conclusão de obras inacabadas e na recuperação e readequação física, tecnológica e operativa do SUS; (iii) Principalmente a partir de 1998, a rede hospitalar privada e filantrópica passou a beneficiar-se de uma iniciativa do governo federal por intermédio do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES). Há boas razões para crer que essa linha de inves-timento, não disponível na carteira dos bancos privados, torne-se um dos mais importantes ins-trumentos do governo na formação de capital fixo no setor saúde.

15 Com a progressiva quitação da dívida, houve naturalmente uma redução do patamar desses gastos, que alcançam R$ 668 milhões em 1998.


usualmente apresentados, os dados não permitem visualizar alterações significativas operadas na política assistencial em direção ao atendimento ambulatorial, como o Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Fa-mília (PSF), por exemplo.

TABELA 7 Ministério da Saúde – Gasto Total por Subprograma, 1993/1999

(Em R$ Milhões de Dez./99) Subprogramas 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Assistência Médica e Sanitária 11.086,3 9.259,7 12.463,4 11.965,1 13.820,9 13.289,0 13.848,1 Contr. Doenças Transmissíveis 650,8 359,2 398,3 192,6 591,9 530,9 683,9 Vigilância Sanitária 10,1 2,8 5,6 6,3 25,0 59,5 139,9 Profiláticos e Terapêuticos 645,8 465,5 791,1 457,8 880,6 859,3 1.268,2 EPU 1.128,0 1.109,4 1.966,4 1.984,7 1.940,6 2.106,7 1.992,6 Dívida 71,7 443,2 2.005,5 666,9 1.965,6 667,1 168,6 Saneamento 49,2 83,8 88,5 77,1 195,7 304,1 366,9 Alimentação e Nutrição 43,6 68,6 191,4 46,3 127,6 73,4 154,3 Administração 1.277,9 3.426,8 3.975,2 3.579,1 3.349,8 2.982,9 2.909,5 Outros 421,9 379,7 413,4 374,9 335,5 296,7 259,2 Total 15.385,4 15.598,7 22.298,9 19.350,8 23.233,1 21.169,5 21.791,1


Verifica-se, entretanto, que o abono de 25% concedido em junho de 1996 à tabela de preços dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares não afetou na mesma pro-porção sobre a magnitude do subprograma Assistência Médica Sanitária. A política racionalizadora implementada pelo Ministério da Saúde, que estabeleceu tetos físicos e financeiros, acabou obrigando os estados e municípios a reduzirem sua produção ambulatorial e hospitalar.

TABELA 8 Ministério da Saúde – Distribuição Percentual do Gasto Total

por Subprograma, 1993/1999 Subprogramas 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Assistência Médica e Sanitária 72,06 59,36 55,89 61,83 59,49 62,77 63,55 Controle Doenças Transmissíveis 4,23 2,30 1,79 1,00 2,55 2,51 3,14 Vigilância Sanitária 0,07 0,02 0,03 0,03 0,11 0,28 0,64 Profiláticos e Terapêuticos 4,20 2,98 3,55 2,37 3,79 4,06 5,82 EPU 7,33 7,11 8,82 10,26 8,35 9,95 9,14 Dívida 0,47 2,84 8,99 3,45 8,46 3,15 0,77 Saneamento 0,32 0,54 0,40 0,40 0,84 1,44 1,68 Alimentação e Nutrição 0,28 0,44 0,86 0,24 0,55 0,35 0,71 Administração 8,31 21,97 17,83 18,50 14,42 14,09 13,35 Outros 2,74 2,43 1,85 1,94 1,44 1,40 1,19 Total 100 100 100 100 100 100 100



É importante também notar que nos anos em que a disponibilidade financeira foi menor, como ocorreu em 1996, um dos subprogramas mais atingidos foi o de Con-trole de Doenças Transmissíveis, responsável pelo financiamento das campanhas de vacinação, controle de endemias, etc., bem como de outras ações de vigilância epi-demiológica – em outras palavras, pelo financiamento da produção de bens tipica-mente públicos no setor saúde. Vale lembrar que esse subprograma apresentou uma redução significativa de gastos em 1996, apesar de apresentar uma recuperação sensí-vel em 1997 e 1998 (tabelas 7 e 8).

GRÁFICO 4 Ministério da Saúde – Gastos por Subprograma

0,00

5,00

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25,00

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bilh

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ez./9

8

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Assistência Médica e Sanitária Controle Doenças Transmissíveis Vigilância SanitáriaProfiláticos e Terapêuticos EPU DívidaAdministração Outros

7 PERSPECTIVAS DO FINANCIAMENTO DA SAÚDE

Como se observou anteriormente, a discussão sobre a vinculação de recursos para o custeio do SUS é antiga. A primeira proposta já constava do Ato das Disposições Consti-tucionais Transitórias (ADCT), quando da promulgação da Constituição de 1988.

Na década de 1990 foi apresentado um conjunto de propostas de emenda consti-tucional, que propunha a vinculação de recursos ao setor saúde. A primeira proposta – que emergiu como resposta ao afastamento dos recursos previdenciários do finan-ciamento da saúde – foi a PEC 169-A, de autoria dos deputados Eduardo Jorge


(PT/SP) e Waldir Pires (PDT/BA). Por intermédio dessa PEC, o artigo 198 da Constitu-ição Federal passaria a ter a seguinte redação: “A União aplicará anualmente, na im-plementação do Sistema Único de Saúde, nunca menos de trinta por cento (30%) das receitas de contribuições sociais que compõem o Orçamento da Seguridade Social e dez por cento (10%) da receita de impostos” e “Os estados e o Distrito Federal e os municípios aplicarão anualmente, na implementação do Sistema Único de Saúde, nunca menos de 10% das receitas resultantes de impostos”.

Essa proposta vinculava recursos financeiros no âmbito da Seguridade Social para a saúde, da mesma forma que garantia a aplicação de um patamar mínimo de recur-sos por parte de estados, Distrito Federal e municípios. O relator da proposta, depu-tado Darcísio Perondi (PMDB/RS), alterou a vinculação para 30% do OSS, não a res-tringindo mais às receitas das contribuições sociais exclusivamente. Por outro lado, excluiu da proposta a obrigatoriedade da União em aplicar 10% da receita de impos-tos na área de saúde.

Além da PEC 169-A, merecem destaque as propostas apresentadas pelos deputa-dos José Aristodemo Pinotti (PMDB/SP) e pelo deputado Carlos Mosconi (PSDB/MG). A primeira propunha que o setor público de saúde fosse financiado com recursos equivalentes a 5% do PIB do ano anterior. A segunda (PEC 82-A), determinava a vincu-lação dos recursos financeiros da COFINS e da CSLL para a saúde.16

Em 1998, a Comissão Especial que avaliou a PEC 82-A, tendo como relator o de-putado Ursicino Queiroz (PFL/BA), elaborou um substitutivo que compatibilizou aspectos das propostas dos deputados Carlos Mosconi, Eduardo Jorge e outros. A-pós intensas negociações foi aprovada pela Câmara, em votação de dois turnos, a PEC no 82-C. Essa proposta tramitou no Senado como PEC 86-A e acabou sendo aprova-da e promulgada como Emenda Constitucional no 29.

Os principais pontos do dispositivo aprovado são os seguintes:

a) acrescenta, nos artigos 34 e 35 da Constituição Federal, nova hipótese de inter-venção da União nos estados, Distrito Federal e municípios, e do estado em seus municípios, no caso de não ser cumprida a aplicação do mínimo previsto de suas receitas em ações e serviços públicos de saúde;

b) acrescenta dispositivo ao parágrafo primeiro do art. 156 da CF, permitindo aos municípios estabelecer progressividade na cobrança do IPTU em função do valor do imóvel e ter alíquotas diferenciadas de acordo com a localização e uso do imóvel;

c) condiciona, no art. 160 da CF, a entrega dos recursos transferidos pela União e pelos estados ao atendimento da vinculação definida pela emenda;

16 Para maiores detalhes sobre as diferentes PEC, incluindo as estimativas de receitas, consultar Mar-

ques (1999) e Jaegger e Carvalho (1998).


d) permite, no art. 167 da CF, a vinculação de receita de impostos às ações e aos serviços de saúde;17

e) determina, como regra permanente, no art. 198 da CF, que a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios apliquem, anualmente, em ações e serviços públi-cos de saúde, recursos mínimos. No caso dos estados, do Distrito Federal e dos mu-nicípios,18 os percentuais serão calculados sobre a arrecadação de impostos e as trans-ferências constitucionais. No caso da União, na forma como for definida nos termos de lei complementar;

f) prevê a promulgação de Lei Complementar, em que essas medidas serão reava-liadas pelo menos a cada cinco anos, tanto para estabelecer os percentuais mínimos de aplicação quanto para definir critérios de rateio dos recursos transferidos pela União aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios, e pelos estados aos seus municípios. A lei complementar também deverá estabelecer: (i) os critérios de rateio para a distribuição dos recursos, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; (ii) as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual e municipal; (iii) as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União;

g) insere novo artigo (art. 77) no ADCT, de forma que estabelece todas as regras para a aplicação dos dispositivos da emenda, enquanto não entrar em vigor a lei complementar que definirá os percentuais de vinculação;

h) define (art. 77, parágrafo I) que, no caso da União, no ano 2000, o total de re-cursos mínimos aplicado em ações e serviços de saúde será equivalente ao montante empenhado no exercício financeiro de 1999 acrescido de, no mínimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o valor mínimo será aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB. No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mínimos serão equivalentes a 12% da arrecadação de impostos e das transferências constitucionais, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos municípios. No caso dos municípios, os recursos mínimos deverão ser equivalentes a 15% da arreca-dação de impostos e dos recursos de transferências constitucionais;

i) estabelece, para o caso dos estados, Distrito Federal e municípios que aplicam menos que os percentuais previstos, a obrigação de elevarem progressivamente suas aplicações até 2004, na razão de pelo menos um quinto por ano;

17 O texto constitucional permitia, até a promulgação da EC no 29, apenas a vinculação para a área de

educação no caso da manutenção do desenvolvimento do ensino. 18 No caso dos estados e do Distrito Federal, a vinculação incide sobre o produto da arrecadação dos

impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, Inciso I a e II da CF, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municípios. No caso dos municípios e do Distrito Federal, incide sobre o produto da arrecadação de impostos a que se refe-re o art. 156 e dos recursos de que tratam os artigos 158 e 159, inciso I, b e parágrafo 3o da CF.


j) define que a partir de 2000 as aplicações de estados, Distrito Federal e municí-pios serão de pelo menos 7%;

k) cria regra que obriga a aplicação nos municípios, em ações e serviços básicos de saúde, de no mínimo 15% dos recursos federais vinculados ao setor. A lei comple-mentar disporá sobre o assunto, incluindo o rateio desses recursos segundo o critério populacional;

l) determina que os recursos das três esferas de governo sejam aplicados por meio dos Fundos de Saúde – que serão acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Saúde;

m) mantém as regras do art. 77 (ADCT), a partir de 2005, caso não seja criada a lei complementar referida no art. 198, parágrafo 3o.

A Emenda Constitucional no 29, ao contrário de propostas anteriores, não bus-cou, no âmbito dos recursos da União, a vinculação de fontes ou de um percentual do OSS à área da saúde. Estabelece, para o governo federal, a obrigatoriedade da apli-cação de um patamar mínimo de recursos, variável no tempo, com base na variação nominal do PIB. Essa mudança, em relação às propostas anteriores, foi determinada pela perspectiva de aprovação de projeto de reforma tributária, que extingue a maior parte das contribuições sociais que hoje integram o OSS e mantém apenas a vincula-ção da contribuição sobre a folha de salários para a previdência social.19

Um dos problemas iniciais da EC no 29 é que ela não define – o que necessaria-mente deve ser feito na lei complementar – o que se entende por ações e serviços públicos de saúde. A questão parece ser trivial, mas não é. Por exemplo, no caso da União, qual será o critério para se estabelecer o montante de recursos empenhados em 1999 e que servirá de base para o cálculo do valor para os anos seguintes? Será o valor da despesa federal com saúde que, nesse caso, incluiria os gastos de outros ór-gãos federais, como as aplicações do Ministério da Educação nos hospitais universi-tários e de ensino e os gastos do governo federal na manutenção dos serviços de saúde do Distrito Federal? Serão considerados, exclusivamente, os dispêndios reali-zados por intermédio do Ministério da Saúde?20

O mesmo problema surge na definição e no acompanhamento das despesas que devem ser feitas pelos estados, Distrito Federal e municípios. Serão consideradas as despesas feitas na manutenção dos serviços de saúde das previdências estaduais e municipais e nos serviços de saúde das Polícias Militares? Ou somente serão conside-

19 A proposta aprovada na Comissão Especial da Câmara dos Deputados vem recebendo severas críti-

cas do Ministério da Fazenda, do presidente do Senado e de setores empresariais, supondo-se que di-ficilmente será aprovada em sua atual formulação e até mesmo que a reforma será postergada.

20 Na ausência dessas definições, têm sido feitos diversos contatos, ainda que informais, entre o Executivo, o Conselho Nacional de Saúde e o Legislativo. Nas negociações iniciais, a base propos-ta para o âmbito federal é a despesa realizada pelo Ministério da Saúde, excluídos os gastos com inativos e pensionista e com amortização da dívida.


rados os serviços de clientela universalizada? E os gastos com saneamento básico? Ademais, serão computados os gastos com inativos e pensionistas da área da saúde? A PEC poderia ter evitado essa polêmica, caso tivesse definido que a vinculação era para o custeio dos serviços do SUS.

Um ponto que traz dificuldade para a aplicação imediata da Emenda Constitucio-nal é a carência de informações mais confiáveis sobre os gastos de estados e municí-pios com recursos próprios. Com o objetivo de trazer informações mais regulares e confiáveis sobre essa questão, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo o Sistema de Informações sobre Orçamentos Público em Saúde (SIOPS), que já está apresentan-do bons resultados.

Outro ponto refere-se à data de vigência da Emenda, que é o ano 2000, ano em que os estados, o Distrito Federal e os municípios deveriam ter aplicado em saúde no mínimo 7% de suas receitas de impostos, deduzidas as parcelas transferidas. Mas como atender a esta obrigação já no fim do exercício? As alternativas seriam: (i) con-siderar 2001 o primeiro ano de vigência da EC; ou (ii) considerar que os estados e municípios com aplicações abaixo de 7% de suas receitas na data da promulgação da Emenda deveriam, na confecção do orçamento para 2001, prever não só o alcance do patamar de 7%, mas ainda acrescentar a parcela correspondente à redução de um quinto da diferença até 12% e 15%, respectivamente.

A promulgação da EC veio tornar mais patente a necessidade de aprimoramentos no sistema de levantamento das despesas setoriais. Como se sabe, apenas as despesas realizadas com recursos do governo federal recebem um acompanhamento mais sis-temático. A mais recente consolidação do gasto público total em saúde refere-se ao ano de 1995 e foi elaborada pela Diretoria de Estudos Sociais do IPEA em 1998.21 Nesse estudo, o gasto público total em saúde foi estimado em R$ 21,7 bilhões, sendo que 63,0 % dos recursos são originários de fontes administradas pelo governo fede-ral. Só mais recentemente, como dito anteriormente, montou-se o SIOPS, que pode ser uma fonte de informação mais regular sobre os gastos públicos com saúde.

A EC no 29 ainda tem outros pontos obscuros. Ela determina,22 por exemplo, que a alocação dos recursos da União para estados, Distrito Federal e municípios, e dos estados destinados aos municípios, obedecerá a critérios de rateio que objetivem a progressiva redução das disparidades regionais. Mas que tipo de disparidade se quer corrigir? Na distribuição dos recursos públicos, na utilização de serviços ou nas con-dições de saúde? Logicamente, dependendo do resultado que se queira corrigir, os parâmetros a ser utilizados serão diferentes.

21 Fernandes et alii (1998b). 22 Artigo 198, parágrafo 3o, inciso II.


8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

São crescentes as dificuldades que se interpõem à consolidação de um sistema pú-blico de saúde de acesso universal e com um bom padrão de qualidade. Apesar do aumento da carga tributária global de 27% para 31% nos últimos anos, conferir esta-bilidade ao financiamento da saúde no campo das políticas sociais constitui-se em um dos maiores desafios do Estado brasileiro.

A partir de 1996, pôde-se mesmo evidenciar que a introdução da CPMF atenuou a redução de recursos financeiros alocados ao Ministério da Saúde, a qual estava se delineando. No entanto, cabe ressaltar, essa injeção de recursos financeiros adicionais por meio da CPMF não representou um novo patamar de gastos, pois do ano de 1997 em diante a CPMF acabou cumprindo o papel de substituir as fontes de recursos que vinham financiando o setor. Por outro lado, as despesas com as dívidas e os EPU desviaram recursos da ordem de R$ 2,5 bilhões das atividades finalísticas da área de saúde por ano, no período 1993/1999.

Os debates sobre o volume e a regularidade dos recursos financeiros destinados ao sistema único de saúde sempre privilegiaram a discussão dos recursos financeiros originados da União. A EC no 29 deverá permitir que o financiamento local do SUS ganhe a relevância que precisa ter no desenho das políticas e dê maior estabilidade ao processo de estabilização.

Resta saber se o pesado programa de ajuste financeiro do governo federal sobre as contas públicas dos estados e municípios dificultará o aporte de recursos das esferas subnacionais, atualmente tão necessários. Comparando com outros países, os gastos públicos em saúde no Brasil como proporção do PIB são parcos, em que pese que o gasto do Ministério da Saúde não é desprezível em relação ao gasto total do governo federal.

Por fim, cabe ressaltar que, apesar da referida instabilidade financeira do setor sa-úde, diversas ações governamentais foram realizadas, principalmente após a aprova-ção da NOB 01/96. Essas ações configuram-se na criação do Piso de Atenção Básica (PAB), no aumento do número de municípios habilitados à gestão plena de seus sis-temas e na definição de critérios para descentralização da gestão de recursos para o desenvolvimento de vários programas e ações, entre os quais se destaca o Programa Saúde da Família. Em outras palavras, pode-se dizer que o SUS vem adquirindo um modelo assistencial mais adequado àquele preconizado na Constituição de 1988 – no sentido da descentralização financeira e da integralização da atenção médica, por meio do crescimento de ações e de serviços preventivos de saúde.


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Financiamento das Políticas Sociais nos anos 1990: O Caso