Fisiologia da Circulação Coronária - hci.med.br .Fisiologia da circulação coronária,determinação

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  • Fisiologia da circulao coronria,determinao do fluxo de

    reserva coronria Segmentao miocrdica e

    anormalidades de movimentao parietal

    Renato Sanchez Antonio

  • Introduo

    Circulao coronria normal capaz de aumentar 5-6x

    FSC=70-90 ml/100g/min

    Consumo O2 corao=8-10 ml/100g/min (30% saturao)

    O2 contido seio coronrio=5 ml/100ml sangue

    Funo de bomba

  • Aspectos Antomo-Funcionais

    Sistema arterial coronrio composto pelas artrias epicrdicas que fornecem ramos em direo ao endocrdio

    Em nvel arteriolar encontram-se os esfincteres que regulam o fluxo sanguneo determinando as resistncias intravasculares

    Alto consumo de O2 causa gradientes hsticos de O2 entre epicrdio e endocrdio

    Consumo de O2 maior no subendocrdio , a tenso hstica de O2 est diminuda nesse segmento, com capilares dilatados e menor reserva

  • Aspectos Antomo-Funcionais

    Sangue venoso drenado pela veia cardaca e seio coronrio (65-75%)

    Circulao colateral constituda por conexes anastomticas

    - Mesma a. coronria principal (homocoronria ou intracoronria)

    - Vasos distintos (heterocoronria ou intercoronria)

    - 40 > 0,1-0,5 mm

  • Aspectos Antomo-Funcionais

    Funcionalmente, a CC pode ser suficiente em repouso para suprir a circulao antergrada comprometida, contudo geralmente no se evita isquemia com exerccio

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    - FSC=PAom-PADm/R

    Lei de Poiseville

    - R=1xn(viscosidade)/PiXr4

    Variao de raio determinada por diversos vasodilatadores e vasoconstrictores

    Mltiplas interaes entre regulao nervosa, humoral (catecolaminas) e metablicas MVO2

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    Incio da contrao isovolumtrica as a.coronrias intramurais do VE so comprimidas pela contrao miocrdica com reduo brusca do FSC

    No relaxamento isovolumtrico o efeito de compresso do miocrdio ventricular esquerdo cede rapidamente elevando FSC

    Variao fsica menos evidente na CD devido menor compresso vascular

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    Na fase diastlica o gradiente de presso perfuso se manter com as presses diastlicas da Ao e CE e mdias do AD

    Na obstruo ao fluxo coronrio por compresso extravascular existe gradiente de compresso maior no subendocrdio que no subepicrdio, aumentando a tenso do VE e maior vulnerabilidade para isquemia

    Relao normal endoepicrdio 1:1

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    A diminuio do gradiente de presso diastlica nas artrias coronrias (perfuso) como ocorre na hipotenso arterial ou choque, assim como a obstruo grave dos vasos coronrios epicrdicos (queda da presso ps estentica), associada ao aumento da P telediastlica e a taquicardia, reduz a relao endoepicrdica do fluxo em detrimento do primeiro, com tendncia a isquemia subendocrdica

  • Fatores Neuro Humorais

    3 gnglios simpticos inervam epicrdio, artrias e veias intramurais

    Coronrias tm inervao alfa e beta 2 e pequenos vasos predomnio beta 2

    Receptores beta 1 se limitam ao miocrdio e fibras colinrgicas simpticas

    Estimulao dos nervos cardacos simpticos produz vasoconstrico das coronrias, normalmente seguida de vasodilatao secundrio ao aumento do metabolismo miocrdico com elevao da FC e contratilidade

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    Estimulao do nervo vago produz dilatao coronria mediada pela acetilcolina e pode ser bloqueada pela atropina

    Estimulao vagal produz bradicardia e pode deprimir contratilidade diminuindo MVO2

    A resistncia vascular coronria determinada pela auto regulao metablica e modulada pelo simptico pelos barorreceptores no seio carotdeo

    Quimiorreceptores carotdeos estimulados pela acidose, hipoxemia ou hipercapnia causam vasodilatao pelo vago

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    A vasoconstrico coronria basal mediada pelo receptor alfa adrenrgico

    Receptores:

    - Beta 1 ou miocrdicos e beta 2 coronrios (vasculares)

    - B1=> FC e contratilidade

    - bloqueio dos receptores B2 (vasodilatadores) causa vaconstrico (predomnio alfa)

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    Noradrenalina causa vasoconstrico perifrica e > contratilidade e FSC

    Adrenalina aumenta demanda O2 e FSC

    Dopamina causa vasodilatao coronria

    Angiotensina II causa vasoconstrico perifrica devido stress na parede do VE

    Prostaglandinas E2 e E1 produzem vasodilatao coronria

  • Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

    Vasopressina produz vasoconstrio direta da coronria

    Tonus vascular no significativamente afetado nas mudanas de concentraes de Na, K, Ca ou Mg

    Hormnio tireoideano, glucagon, adenosina e acetilcolina causam vasodilatao coronria

    Histamina causa efeitos inotrpico e cronotrpico positivos

    TXA2 pode causar vasoespasmo coronrio

  • Fatores Metablicos

    Corao em FV tem menor MVO2 do que em ritmo sinusal e o FSC se reduz

    PO2, PCO2, cido lctico, H+ e histamina aumentam osmoralidade intersticial e nucleotdeos de adenina e adenosina (metablitos vasoativos) suprindo territrios submetidos as breves e repetidas ocluses de um vaso coronrio

    Adenosina um vasodilatador potente e mediador mais importante na relao entre atividade metablica e vasodilatao coronria

  • Determinao e Valores Normais do FSC

    A) xido nitroso

    B) Gases inertes radioativos como Xe e Kr

    C) Termodiluio mediante cateterismo seleivo do seio coronrio e grande veia cardaca

  • Ecocardiografia

    Demonstra anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar por meio de tcnicas que utilizam estresse pelo esforo fsico ou farmacolgico, seja ele inotrpico ou vasodilatador

    Contraste ultra-snico base de microbolhas preenchem a cavidade ventricular esquerda, permitindo precisa avaliao de alteraes da motilidade segmentar e ao preencherem a microcirculao coronariana permitem a avaliao do fluxo sanguneo intramiocrdico

  • Ecocardiografia

  • Ecocardiografia

    Alto risco so os que manifestam frao de ejeo do ventrculo esquerdo < que 35%

    Escore de motilidade parietal obtido a partir da diviso ecocardiogrfica do ventrculo esquerdo em 16 segmentos, aos quais atribuem-se valores de 1 a 4, de acordo com seu grau de motilidade

    Auxilia no estabelecimento do grau de disfuno ventricular esquerda porque tem mais relao com a massa total envolvida no processo de injria isqumica do que a prpria frao de ejeo, a qual pode estar superestimada

  • Ecocardiografia

    Valor "1" identifica movimento contrtil normal Subseqentemente, hipocinesia, acinesia e discinesia, recebem outros valores

    ndice do escore de motilidade ventricular esquerda (IEMVE) criado pela soma dos escores dados aos 16 segmentos divididos por 16.

    Um escore entre 1 a 1,6 demonstra funo ventricular normal ou com discreto comprometimento

    de 1,61 a 2,0, comprometimento moderado maior que 2,0, comprometimento importante

  • Ecocardiografia

    Anlise da espessura miocrdica pode definir a ausncia de viabilidade miocrdica e sua extenso no miocrdio, uma vez que est demonstrado que segmentos na regio de infarto antigo, com menos de 6mm e com ecogenicidade aumentada, invariavelmente so formados de tecido cicatricial

  • Ecocardiografia

    Doppler e com mapeamento de fluxo em cores, fundamental na determinao de complicaes como disfuno diastlica e presena de regurgitao mitral, comunicao interventricular, pericardites, aneurismas e pseudo-aneurismas

    Metodologia de escolha no diagnstico diferencial de doenas, como a estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica e prolapso de valva mitral

  • Ecocardiografia

    Induo do estresse so o esforo fsico (esteira ou bicicleta ergomtrica), a estimulao atrial transesofgica, o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou de estimulantes adrenrgicos (dobutamina)

    Induo de isquemia miocrdica pelo esforo fsico, dobutamina e marcapasso transesofgico, baseia-se no aumento do duplo produto cardaco e do consumo miocrdico de oxignio

    Agentes vasodilatadores aumentam o fluxo sangneo coronariano e podem levar a uma perfuso miocrdica heterognea devido ao roubo de fluxo que, em alguns pacientes, suficiente para causar isquemia miocrdica