Profa. Dra. Maria Angela TardelliDisciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva

UNIFESP – EPM

Junção Neuromuscular

Fibras musculares

Neurônio motor

Placa motora Axônio

Membrana Pré-sináptica

Membrana Pós-sináptica

Prega sináptica

Fenda sináptica

Ca++

ATP

AMP

Potencialde ação

AMPcíclico

Ca++

Ca++

Adenilciclase

Fosfodiesterase

K+

K+

K+

Na+

Na+

Neurônio

Membrana muscular

Elementos contráteis da fibra muscular

Fisiologia da JNMNeurônio Motor

Potencial de ação

Terminal do axônio

Transmissão NeuromuscularTransmissão Neuromuscular

1- Liberação de ACh

2- Propagação P. Ação

3- Liberação Ca++ RS

4- Ligação Ca++ troponina

5- Contração muscular

6- Remoção do Ca++

7- Término da contração

Potencial de ação

Ca++

Mg++

• Hipopotassemia• Anestésico Local

Ca2+

AMP

AMPc

Ca2+

Inibidores da

Fosfodiesterase

MetilxantinasImunossupressores

Hiperparatiroidismo

Síndrome Miastênica

Sulfato de Mg++ na pré-eclâmpsia

Liberação da Acetilcolina

Neurônio –

Bloqueadores de Canal de Ca++

Verapamil: controle de Hipertensão

Neurônio – Produção de Acetilcolina

Neostigmina

Reversão do

Bloqueio NM

Adespolarizant

e

Membrana Muscular

Placa Motora Membrana ExtrajuncionalQuimicamente excitável Eletricamente excitável

Receptores nicotínicos Canal de sódio

Colinesterase

Na+

Acetilcolina (Agonista)

K+

K+

K+Na+

K+

Despolarização da Placa Motora

Ca++

Na+

Acetilcolina

cadeia Acetilcolina

cadeia K

+

Despolarização da Placa Motora

NaCa

K K

NaCa

+

Potencial de ação

Na Na

Placa Motora Membrana Extrajuncional

Na

Despolarização e Repolarização

NaCa

K K

NaCa

Na Na Na

da Membrana Muscular

Junção Neuromuscular

Fibras musculares

Neurônio motor

Placa motora Axônio

Membrana Pré-sináptica

Membrana Pós-sináptica

Prega sináptica

Fenda sináptica

Alterações da Membrana Muscular

Alterações no Neurônio

• Medicações• Doenças

Succinilcolina

Na+Na+

K+K+

AdespolarizantesAdespolarizantes

Na+

K+K+

DespolarizanteDespolarizante

• Pancurônio Vecurônio Rocurônio

• Atracúrio Mivacúrio Cisatracúrio

++

++++

Alterações da Membrana Muscular

• Medicações - BNM

Mecanismo de açãoBloqueio NM Adespolarizante

Bloqueiode

Canal Aberto

Bloqueiona

Cadeia alfa

Bloqueiode

Canal Fechado

BNMA

• BNMA• Antibióticos• Atropina• Anestésico local• Barbitúrico• Prednisolona

• Antibióticos• Cocaína• Fenciclidinas• Quinidina• Naloxona• Antidep. tríciclico

Bloqueio NM AdespolarizanteMecanismo de ação

Bloqueiona

Cadeia alfa

Bloqueiode

Canal Aberto

Bloqueiode

Canal Fechado

Mecanismo de açãoBNM Despolarizante

NaCa

K K

NaCa

Na Na Na

Acomodação

NaCa

K K

Na

Ca

acetilcolina

vesícula ACh

Miastenia Gravis Organofosforados

Muscle activation inhibited

Alterações da Membrana Muscular • Doenças

Sensibilidade aos BNMA

Resistência à Succinilcolina

Sensibilidade aos BNMA

Resistência à Succinilcolina

Junção Neuromuscular

Fibras musculares

Neurônio motor

Placa motora Axônio

Membrana Pré-sináptica

Membrana Pós-sináptica

Prega sináptica

Fenda sináptica

Neurônio emite sinal para o músculo

Alterações do Neurônio

• Lesão do neurônio motor - AVC

• Denervação quím. prolongada (BNM, Toxina clostridium)

• Queimadura

• Atrofia por desuso - Coma

• Infecção grave - Sepse

JNM Normal 0,5 - 1,0

JNM R extrajuncionais 3,0 - 5,0

K (mEq.L-1) SuccinilcolinaSuccinilcolina

Tempo abertura: 2-10X

• K+ aos Agonistas

Diessen J –Curr Opin Anesthesiol 2008;21:350

Martyn JAJ – Anesthesiology 2006;104.158

Tempo abertura: 2-10X

• K+ aos Agonistas

• Início de ação do BNMA (rocurônio) prolongado• Duração de ação curta dos BNMA

Diessen J –Curr Opin Anesthesiol 2008;21:350

• Resistência aos BNMA

• Não utilizar succinilcolina

Han TH: Anesth Analg 2004; 99:386

86

115

57

68

0 20 40 60 80 100 120

1,2 mg/kg

0,9 mg/kg

126

103

162

132

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Controle QueimadosControle Queimados

Duração de açãoTOF = 0,8

Duração de açãoTOF = 0,8

Início de açãoInício de ação

Tempo (s) Tempo (min)

Lesão neurológica motora

Lesão muscular (trauma , irradiação)

Queimadura

Infecção grave

Uso prolongado BNMA

Atrofia por desuso

Miastenia gravis

Organofosforados

Exercício (condicionamento)

Biebuyck JF - Anesthesiology 1992;76:834

Sensibilidade BNMA

Resistência BNMD R

AC

h

R A

Ch

Resistência BNMA

Sensibilidade BNMD K

R

AC

h

R A

Ch

Receptores Ach - “Up-and-Down regulation”

An. Local, K

Mg CaBloqueadoresde Canal de Ca++

BNM

Inibidores da colinesterase

CaAn. local

Ca KUso crônico corticóide

Potencial de ação

Miofibrilas

Despolarização da PM

Despolarização da PM

Hidrólise da AChHidrólise da ACh

Potencial de ação Membrana

muscular

Potencial de ação Membrana

muscular

Contração muscular

Contração muscular

Potencial de açãoPotencial de ação

Vesícula ACh Vesícula ACh