Anatomia Forma piramidal, situadas

acima dos rins

Peso: 4 a 6 gramas

Suprimento arterial: aorta, artérias renais e frênicas

Drenagem venosa:

Direita: v. cava inferior

Esquerda : v. renal E

Histologia Glomerulosa

Fasciculada

Reticular

Medula

EsteroidogêneseMineralocorticóides Glicocortióides Androgênios

Controle da secreção de glicocorticóides

Hipotálamo

+ CRH/AVP

Adeno-hipófise

+ ACTH

Adrenal

cortisol

(-)

(-)

Estímulos do

córtex

cerebral

Controle da secreção de glicocorticóides

ACTH: colesterol livre; captação de lipoproteínas; ligação do colesterol à CYP11A1 : pregnenolona

Controle neuro-endócrino: ritmo circadiano Estresse: CRH Ritmo circadiano abolido no estresse prolongado

Controle da secreção de mineralocorticóides

Circulação dos hormônios da supra-renal Cortisol: CBG (75%)

albumina

10% livre.

Aldosterona: Fraca ligação com CBG (30 a 50% livre) meia-vida

curta

Testosterona: SHBG

Efeitos Biológicos - cortisolMetabolismo de glicose:

gliconeogênese hepática

responsividade do fígado ao glucagon

captação periférica de glicose pelos músculos e tecido adiposo

Músculo:

a degradação de proteínas

a síntese protéica no músculo

Tecido adiposo:

Permissivo para lipólise: liberação de glicerol e ácidos graxos livres

Efeitos Biológicos - cortisol Pele:

Antiproliferativo para fibroblastos

Metabolismo cálcio: reabsorçãode Ca nos rins

inibe a formação óssea e a síntese de colágeno

Antagonista do calcitriol: inibe a absorção de cálcio , magnésio e fosfato em TGI

Sistema imune: Anti-inflamatório : inibe a produção de leucotrienos e

prostaglandinas; inibe COX-2

Induz atrofia tímica

Inibe a proliferação de monócitos e apresentação de antígenos

Inibe a expressão de moléculas de adesão em granulócitos

Efeitos Biológicos - cortisol Hipotálamo e hipófise: Inibe secreção de GH Diminui a resposta de LH e FSH ao GnRH

Pâncreas: Inibe a secreção de insulina

Medula de supra-renal: Aumenta a síntese de epinefrina

Tireóide: TBG em excesso: inibe a síntese e liberação de TSH, além de a responsividade do TSH ao TRH

Efeitos Biológicos - cortisol Rins: retenção de sódio, excreção de K+

taxa de filtração glomerular

Sistema cardiovascular: Aumenta a contratilidade cardíaca

SNC: Aumenta apetite

Suprime sono REM

pressão intraocular

Efeitos Biológicos - aldosterona túbulo coletor e túbulo renal distal:

reabsorção de sódio e excreção tubular de potássio

cortisol tem afinidade pelo receptor mineralocorticóide semelhante à aldosterona, e conc. sérica 1000X maior em níveis normais cortisol não tem atividade mineralocorticóide importante (conversão local em cortisona , via 11ß hidroxiesteróide desidrogenase)

Efeitos Biológicos - Andrógenos precursores de testosterona e DHT

sexo masculino: < 5% da testosterona total

sexo feminino: quase totalidade dos andrógenos circulantes, podendo levar à virilização.

Insuficiência adrenocortical

Síndromes de Insuficiência Adrenocortical

Deficiência na produção de glicocorticóide e/oumineralocorticóide pela supra-renal, causada pordisfunção do córtex adrenal ou secundário à deficiênciade ACTH

Síndromes de Insuficiência Adrenocortical A insuficiência adrenocortical pode ser primária ou

secundária e manifestar-se clinicamente de forma agudaou crônica

Doença de Addison: Insuficiência adrenal primáriacrônica

Doença potencialmente fatal: diagnóstico deve ser feitoprecocemente

Prevalência: 39 – 140 casos/milhão

Mais frequente em mulheres (2,6:1)

3ª e 5ª década de vida

Insuficiência Adrenocortical

A insuficiência adrenocortical ocorre devido a reduçãode massa de tecido adrenocortical ou a redução dasíntese de esteróide com produção subnormal decortisol, aldosterona ou hormônios sexuais,isoladamente ou em combinação

Insuficiência Adrenocortical Primária

Na insuficiência adrenalprimária (IA) ocorredestruição de 90% oumais do córtex adrenallevando a:

Cortisol

Aldosterona

ACTH

Insuficiência Adrenocortical Secundária

Deficiência de ACTH ou CRH

Atrofia das camadas fasciculada/reticulada da adrenal e diminuição dos

níveis de cortisol

Preservação da camada glomerulosa da adrenal,

que está sob o controle dosistema renina-angiotensina

Principais Causas de Insuficiência AdrenocorticalPrimária Secundária

Inicio Insidioso Inicio Insidioso

Adrenalite auto-imune Tumor hipotalâmico

Infecções fúngicas sistêmicas Craniofaringioma

Tuberculose Cirurgia ou radioterapia hipofisária

AIDS Hipofisite linfocítica

Linfoma, melanoma e metástase de carcinoma de pulmão, mama e rim Sarcoidose

Adrenoleucodistrofia Histiocitose

Amiloidoise, sarcoidose, hemocromatose Tumor hipofisário

Hiperplasia adrenal congênita Síndrome da sela vazia

Deficiência isolada de glicocorticóide Terapia prolongada com glicocorticóide

Principais Causas de Insuficiência AdrenocorticalPrimária Secundária

Início Abrupto Início Abrupto

Hemorragia adrenal Síndrome de Sheehan

Distúrbios da coagulação Apoplexia hipofisária

Terapia anticoagulante Trauma craniano

Sepse Lesão da haste hipofiasária

Trauma Cirurgia hipofisária ou adrenal para Síndromede Cushing, interrupção abrupta da terapiacom glicocorticóide

Doença de Addison Insuficiência adrenal primária Causas: adrenalite auto-imune APCED ou dç poliglandular auto-imune tipo 1 Sd Schimdt ou dç poliglandular auto-imune tipo 2

hemorragia adrenal infecções/ infiltrações Doença adrenal metastática adrenoleucodistrofia HCSR Hipoplasia adrenal congenita Drogas Insuficiência adrenal relativa

Etiologia Auto-Imune

Destruição do córtex adrenal por linfócitos T

Atrofia glandular

40% dos pacientes com Doença de Addison apresentamoutras doenças auto-imunes :

Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 1

Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 2

Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 3

Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 4

Síndrome Poliglandular Auto-imune do Tipo 1 Herança autossômica recessiva Monogênica Só irmãos afetados Incidência igual entre os sexos Início na infância ou juventude Candidíase monocutânea crônica Hipoparatireoidismo Doença de Addison Falência gonadal (17 – 50%) Diabetes tipo 1 (4 - 18%) Doenças tireoidianas auto-imunes (11%) Síndrome de má absorção Hepatite crônica ativa

Síndrome Poliglandular Auto-imune do Tipo 2 Herança autossômica dominante Poligênica Múltiplas gerações afetadas Predomínio do sexo feminino Pico de incidência: 20 – 40 anos Doença de Addison (100%) Hipoparatireoidismo mediado por anticorpos (raro) Diabetes mellitus tipo 1 (52%) Doenças tireoidianas auto-imunes (69%) Falência gonadal (3 – 5%) Vitiligo Doença celíaca Gastrite crônica atrófica Hipofisite

História Natural da Doença de AddisonAuto-Imune

Estádio 0 Estádio 1 Estádio 2 Estádio 3 Estádio 4

Massa e função da córtex adrenal normais

Aumento da APR e aldosterona normal

Diminuição da resposta do cortisol ao ACTH

Aumento do ACTH

Aumento de ACTH e diminuição de cortisol

Potencial Subclínica Subclínica Subclínica Clínica

Predisposição Genética:

HLA-DR3, CTLA 4

Fatores Ambientais

Desencadeantes

Auto anticorpos+

Linfócitos T Citotóxicos

Eventos precipitantes:

Stress, cirurgia, infecções

Doença de Addison Não Auto-Imune

Histoplasmose

Criptococose

Paracoccidiomicose

Tuberculose

Adrenoleucodistrofia

Idiopática

Doença de Addison Quadro clínico:

Fraqueza, fadiga

Anorexia, perda de peso

náuseas, vômitos, dor abdominal

Hipotensão, hipoglicemia

Hiperpigmentação cutânea ( crônico)

choque e coma ( agudos)

Quadro Clínico Início insidioso com sintomas inespecíficos Intercorrências como infecções ou traumas podem

desencadear insuficiência adrenal aguda Fadiga, fraqueza, anorexia, emagrecimento Tontura, hipoglicemia Náuseas, vômitos, dores abdominais, diarréia Diminuição da secreção de andrógenos adrenais

levando a diminuição dos pelos axilares e pubianos ediminuição de libido nas pacientes do sexo feminino.

Amenorréia pode estar presente

Quadro Clínico Na insuficiência adrenal primária crônica, os altos níveis

plasmáticos de ACTH se ligam aos receptores demelanocortina e estimulam os melanócitos provocandohiperpigmentação cutâneo – mucosa

Na insuficiência adrenal primária existe deficiênciade mineralocorticóide levando a desidrataçãohipovolêmica, hipotensão postural, hiponatremia,avidez por sal, hipercalemia, fraqueza muscular earritmias cardíacas

Quadro Clínico Diferentemente, na insuficiência adrenal secundária

crônica há deficiência de ACTH, isolada ou associada aopan-hipopituitarismo observado principalmente nasdesordens hipofisárias e hipotalâmicas

Na insuficiência adrenal secundária a produção dealdosterona está preservada, mas a deficiência decortisol pode levar a hipotensão e hiponatremiadilucional

Doença de Addison

Doença de Addison Achados laboratoriais: ACTH ↑, cortisol

hiponatremia, hipercalemia, acidose

hipoglicemia

Tratamento: Reposição de glico e/ou mineralocorticóides

correção da depleção de volume, hipoglicemia

Insuficiência adrenal secundária Causas:

Tumor hipotalâmico ou hipofisário

corticóide exógeno

Quadro clínico:

ausência de hiperpigmentação

ausência de hiponatremia / hipercalemia

Diagnóstico Quadro clínico

Hiponatremia

Hipoglicemia

Hipercalemia

Anemia normocítica leve

Linfocitose

Eosinofilia

Hipercalemia (IA primária)

Diagnóstico- Cortisol sérico às 8:00 horas da manhã

Cortisol < 3 mcg/dL: sugere insuficiência adrenal

Cortisol > 19 mcg/dL: exclui insuficiência adrenal

Cortisol > 3 e < 19 mcg/dL: realizar testes dinâmicos

- Dosagem de ACTH plasmático

ACTH > 100 pg/mL: Insuficiência adrenal primária

ACTH na insuficiência adrenal secundária: diminuídoou no limite inferior da normalidade

Diagnóstico Teste de estímulo com altas doses de ACTH

Administrar 250 mcg de ACTH via endovenosa (EV) pela manhã

Dosar cortisol basal e 60 minutos após ACTH

Resposta normal: Cortisol sérico > 20 mcg/dL

Diagnóstico Teste de estímulo prolongado com ACTH

Utilizado no diagnóstico diferencial de insuficiênciaadrenal primária e secundária

Cortrosina depot (ACTH) 200 UI via intramuscular (IM)a cada 8 horas, por 3 dias

Indivíduos normais: cortisol sérico > 40 mcg/dL

Pacientes com insuficiência adrenal secundária:respostas subnormais

Indivíduos com insuficiência adrenal primária: cortisolsérico < 5 mcg/dL

Exames Complementares Tomografia computadorizada de adrenais

Tomografia computadorizada de hipófise

Ressonância magnética de hipófise e região supra-selar

Punção-biópsia de adrenais guiada por tomografia

Dosagem de auto-anticorpos anti-córtex adrenal

Testes com tuberculina (PPD)

Sorologia para micoses profundas

Insuficiência Adrenal Primária e SecundáriaIA Primária IA Secundária

Cortisol Diminuído ou normal Diminuído ou normal

ACTH Aumentado Diminuído ou normal

Hiperpigmentação Presente ------

Hipercalemia Presente ------

Hiponatremia Presente Presente

Aldosterona basal e Após ACTH

DiminuídaSem alteração

Diminuída ou normalAumentada : > 4 ng/mL

Anticorpos anti-adrenais Presentes ------

Tratamento Reposição continuada de glicocorticóides, isoladamente,

ou associada com mineralocorticóides

Hidrocortisona 15 – 25 mg/dia (10 – 15 mg/m2 desuperfície corpórea), via oral, dividido em 2 ou 3 doses

Fludrocortisona 0,05 – 2 mg/via oral pela manhã(manter atividade plasmática de renina no limitesuperior)

Equivalência dos Glicocorticóides

FármacoEfeito

glicocor-ticóide

Dose equivalente(mg)

Efeito mineralocor-

ticóide

Meia-vida

(horas)

Hidrocortisona 1 20 1 8 - 12

Cortisona 0,8 25 0,8 8 - 12

Prednisona 4 5 0,2 12 - 36

Prednisolona 5 4 0,2 12-36

Betametasona 25 0,6 0 36 - 72

Dexametasona 30 0,75 0 36-72

Tratamento em Situações de Estresse- Pacientes em situações de estresse:

Dobrar ou triplicar a dose de glicocorticóide

Hidrocortisona 10 mg/ hora, via EV

- Pacientes em pré-operatório:

100 mg de hemissuccinato de hidrocortisona via EV, embolo, seguido de 10mg/hora

- Pacientes em pós-operatório:

100 mg de hemissuccinato de hidrocortisona via EV ouIM de 8 em 8 horas

- Todo paciente deve ser orientado quanto ao ajuste dadose em caso de estresse

Insuficiência Adrenal Aguda Prostação intensa, fraqueza, depressão

Náuseas, vômitos e anorexia

Dores abdominais

Desidratação, taquicardia

Hipertermia

Hipotensão arterial Choque

Falência de múltiplos órgãos

Confusão mental, torpor, coma

Etiologia da Insuficiência Adrenal Aguda Situação de estresse: infecção, cirurgia

Uso isolado de hormônio tireoidiano em paciente comhipotireoidismo e doença de Addison

Hemorragia adrenal bilateral

Uso de anti-coagulantes

Septicemias, leucemias, trombose da veia adrenal

Dragas: cetoconazol, mitotano

Insuficiência Adrenal Aguda: Tratamento Administração de solução salina isotônica (NACL 0,9%)

+ solução de glicose 5%, via EV

Dexametasona 4 mg, via EV, a cada 6 horas

Hemissuccinato de hidrocortisona 200 mg, via EV, embolo e, posteriormente, 100 – 200 mg, via EV, a cada 6ou 8 horas

Todo paciente crítico, em choque refratário à expansãode volume ou a agentes pressores, deve ser candidatopotencial ao tratamento de emergência de insuficiênciaadrenal

Hiperplasia congênita de supra-renal

Hiperplasia congênita de supra-renal 6 subtipos:

Deficiência de 21 hidroxilase

Deficiência de 3 beta OH desidrogenase

Deficiência de 11 Beta hidroxilase

deficiência de 17 alfa/ 17,20 liase

deficiência de sTAR

deficiência de POR

Hiperplasia congênita de supra-renal Todos os subtipos autossômicos recessivos

Defeito na produção de cortisol aumento de ACTH e hiperplasia da adrenal

Deficiência de 21 OH Forma + comum Quadro clínico:

Forma clássica: perdedora de sal virilizante simples

Forma não-clássica

Achados laboratoriais: ↑ 17OHP, androstenediona, DHEA e testosterona ↑ ACTH e cortisol hipoonatremia ,hipercalemia, hipoglicemia

Tratamento: Reposição de glicocorticóide / mineralocorticóide

Deficiência de 3 beta hidroxiesteróide desidrogenase

Defeito na produção de aldosterona, cortisol e testosterona

Pseudohermafroditismo masculino ou feminino

Diagnóstico laboratorial

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing Excesso crônico de glicocorticóide

Causas:

exógeno

TU produtor de CRH ou ACTH ( Dç de Cushing)

Tu adrenal

Secreção ectópica de ACTH

Síndrome de Cushing Quadro clínico:

obesidade central, face em lua cheia, gibosidade

hipertensão pletora facial, hirsutismo,

estrias, acne Pele fina, equimoses frequentes,

infecções fúngicas cutâneas osteopenia, fraqueza labilidade emocional,

depressão, psicose irregularidade menstrual,

impotência intolerância à glicose, diabetes hiperlipidemia

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing Exames complementares:

glicemia, Na, K

cortisol plasmático – 8 hs e 0 hs

cortisol urinário de 24 hs

ACTH

andrógenos e precurssores

teste de supressão com dexametasona baixa dosagem

alta dosagem

Imagem

Síndrome de Cushing Tratamento:

Dç de Cushing:

Cirurgia/ radioterapia

Drogas – cetoconazol, metirapona

Tu de adrenal:

Cirurgia

Drogas: mitotano, cetoconazol, metirapona

Feocromocitoma

Feocromocitoma Feocromocitoma:

tumor de medula de supra-renal 90% unilateral em adultos e 65 % em crianças maioria benignos

Paragangliomas: tumor de gânglios simpáticos extra adrenal 10% dos feo em adultos e 30% em crianças maioria malignos

Neoplasias endócrinas múltiplas: NEM 1 NEM 2A ( Síndrome de Sipple) NEM 2B

Feocromocitoma Quadro clínico:

secreção exacerbada e episódica de catecolaminas

Sintomas : cefaléia, palpitações, tremor, sudorese

dor abdominal , vômitos

Sinais: Hipertensão

Hipertrofia de VE

Feocromocitoma Exames complementares: catecolaminas plasmáticas e urinárias

Ácido vanil mandélico (VMA) urinário

metanefrinas plasmáticas

cintilografia com MIBG

tomografia / RNM

Tratamento: controle da PA e arritmias

cirurgia