Fisiologia Fisiopatologia VM

7/21/2019 Fisiologia Fisiopatologia VM

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VENTILAÇÃOMECÂNICA

Fisiologia e Fisiopatologia

Tatiane Melo de Oliveira

R4 em UTI PediátricaHospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno In antil de !ras"lia

!ras"lia# $% de &aneiro de '(%4

)))*paulomargotto*com*+r

http://www.paulomargotto.com.br/

http://www.paulomargotto.com.br/



,i eren-as Anat.micase Fisiol gicas

As crian-as apresentam uma anatomia di erente dados adultos# n0o s pelo taman1o das estruturas#

com distri+ui-0o anat.mica e maturidade 2siol gica*3ssas di eren-as tornam as crian-as maissuscet"veis a desenvolver insu2ci ncia respirat riaaguda*

O+stru-0o do 5u6o a7reo8Fadiga muscular8Altera-9es na complac ncia e resist ncia pulmonar*



Via aérea em menor número

Via aérea de menor calibre

Resistência da via aérea



A via a7rea distal 7 relativamente mais estreita en0o totalmente ormada at7 : anos de idade#

levando a um grande aumento na resist ncia da viaa7rea peri 7rica*

O suporte cartilaginoso da tra;u7ia 7 responsávelpela esta+ilidade da via a7rea de condu-0o<

A relativa ra;ue=a deste suporte leva a compress0odin>mica da tra;u7ia em situa-9es com alto 5u6oe6pirat rio e aumento da resist ncia da via a7rea*



Alv7olos

O ato de a crian-a ter um menor n?mero dealv7olos a= com ;ue ten1a menor reserva de

troca gasosa# predispondo a IRA*

Ao mesmo tempo a crian-a tem maior

potencial de recupera-0o# &á ;ue ocorre umaumento importante ao longo do tempo*



@entila-0o olateral

Bos lactentes# os poros de Co1nDinteralveolaresE e os canais de am+ert

D+ron;u"olo alveolaresE s0o ausentes ou emmenor n?mero e taman1o*A ventila-0o em unidades o+stru"das 7 maisdi "cil# com pre&u"=o G troca gasosa e acilitandoa ocorr ncia de atelectasias*



Resist ncia ao Flu6o

a di eren-a de press0o necessária para manterum determinado 5u6o atrav7s de um sistema*

R JP /K K L JP r4/ n l R n l / L r4

A resist ncia 7 diretamente proporcional aviscosidade do gás e ao comprimento do tu+o einversamente proporcional G ;uarta potencial doraio*



Resist ncia ao Flu6o

Maior a resist ncia ;uanto<

Maior o raio e maior o comprimento do tu+o*

Maior o 5u6o tur+ulento D36< @c e FR altosE



omplac ncia

Mudan-a de volume para uma determinadamudan-a de press0o*

J@ / JP

omposta por<

omplac ncia da cai6a torácica*omplac ncia pulmonar*



omplac ncia Torácica

As costelas s0o cartilaginosas e 1ori=ontali=adase a cai6a torácica 7 mais circular*

As costelas &á est0o elevadas contri+uindo poucocom o volume corrente*

O dia ragma 7 mais ac1atado e seu >ngulo de

inser-0o na cai6a torácica 7 muito a+erto*

Pre&udicando o mecanismo de alavanca durante acontra-0o muscular




A composi-0o das 2+ras musculares 7di erente<

Apresenta 2+ras do tipo I em menor propor-0o;ue nos adultos*

Responsáveis pela contra-0o lenta e e maiorcapacidade o6idativa# sendo mais resistente a

adiga*




,urante o sono R3M D:(N do tempo de sono doRBE<

Rela6amento dos m?sculos intercostais ;ue a&udama esta+ili=ar a cai6a torácica durante a inspira-0o8

Movimento parado6al da musculatura# com pre&u"=ono aumento do volume intratorácico e conse;uentepiora da ventila-0o*



complacênciade caixa

torácica

• Esterno menoscalcificado

• Costelas maismaleáveis

• Musculaturamenosdesenvolvida

Maior tendência à colapso na expiração



omplac nciaPulmonar

Re5ete as propriedades "sicas do pulm0o*

omplac ncia din>mica@c / Pins P33P

omplac ncia estática@c / Pplat. P33P

Kuando c1ego na Pins ainda ten1o 5u6o e se ten1o 5u6o ainda ten1oresist ncia*



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$'mls()* #&mls()*

Criança +dulto

C a p a c i d a

d e p u

l m o n a r

t o t a

l

V o

l u m e

c o r r e n t e

Volume,ec-a(o

Volumede

reservaexpirat.

Volumeresidual

CR,

CV CV

Capacidadede

fec-amento

Volumecorrente

CR,

Volumeresidual

CC



PEEP x VOLUME C !TICO "E#EC$AMENTO

CRF*

Volume Crítico

Fechamento*

PEEP

SDRA com

PEEP

SDRA

Normal

Qem ncia<tentativa de

aumentar a RF eredu=ir tra+al1o



O%CO%

N%$ %O

O%O%

O% O%O%

' a / min0& !!"

O B' mantem ar dentro do alv7olo* Se o erto %((N de O' eu

retiro B' e meu O' 7 rea+sorvido* Bo alv7olo ;ue está ruim# eu geroatelectasia de rea+sor-0o*



Complacência deparên1uimapulmonar

• N & '('') a '(''* l+cm$ %O

• Ad,lto & '(- a '(% l+ cm$ %O• Complacência e.pec/0ca 1

-(- ml+cm$ %O+23

• 2úmero de alvéolos•

3aredes espessadas• Menos elastina noparên1uima pulmonar

• Menor volume de pulmão• Menor ventilação

colateral



onstante de Tempo

o tempo necessário para ;ue ocorra ume;uil"+rio de press9es na via a7rea e nospulm9es e ocorram as trocas gasosas*

A constante de tempo 7 o tempo necessáriopara enc1er ou esva=iar os pulm9es*

@ale tanto para inspira-0o ;uanto e6pira-0o*

T Resist ncia 6 omplac ncia



V o l u m e

4empo

V o l u m e

4empo

V o l u m e

4empo

Se complac ncia +ai6a preciso de menos tempo para atingir o e;uil"+rio depress0o* Se resist ncia aumentada preciso de mais tempo*





Respira-0o Bormal

@entila-0oO erta de O ' ade;uada precisa c1egar ao

alv7olo*@entila-0o/Per us0o<

O O' precisa ser e6posto ao sangue capilarpulmonar*

,i us0o<3sta inter ace alv7olo capilar precisa ocorrerpor tempo su2ciente*



Hipoventila-0o

Inade;uada ventila-0oalveolar para manter ademanda meta+ lica8O volume minuto estádiminu"do mesmo navig ncia de ade;uadacircula-0o pulmonar*

@M @ FRO aumento da PA O ' leva a uma ;uedasecundária da PAO '

O%CO%

N $ %OCO%





Hipoventila-0o

@alores normais com presen-a de 1ipo6emia

s0o indicativos de 1ipoventila-0o pulmonar*

O aumento da ,DA aEO ' indica de2ci ncia na

troca alv7olo capilar devidocomprometimento do par n;uima pulmonar*



,ist?r+io @/K

A rela-0o @/K pode variar de<

Xero unidade per undida mas n0o ventilada s1unt8In2nito unidade ventilada mas n0o per undida

espa-o morto*



,ist?r+io @/K



,i us0o

,i us0o depende<

Yrea de troca83spessura da mem+rana8

Qradiente de press0o parcial entre o alv7olo eo capilar*



,ist?r+io de ,i us0o

,i2culdade em semanter as trocasgasosas entre oalv7olo e o capilarpulmonar8,evido a deposi-0ode l";uido ou outras

su+st>ncias namem+rana alve locapilar*



Transporte Qasoso

O O' dissolvido no plasma com+ina se com a1emoglo+ina para ;ue ocorra o transporte

gasoso*

O transporte de O ' pode ser alterado por

várias situa-9es com anemia# diminui-0o do5u6o sangu"neo para os tecidos# atores ;uealteram a a2nidade da 1emoglo+ina pelo O ' *

d di i 0



urva de dissocia-0oda H+

Fatores ;ue desviam acurva para a direita ediminuem a a2nidadedo O ' pela H+

Aumento datemperatura

Redu-0o pH /aumento da p O '

Aumento de '#$ ,PQ

Fatores ;ue desviam acurva para es;uerda eaumentam a a2nidadedo O ' pela H+

Redu-0o datemperaturaAumento pH /

diminui-0o da p O'Redu-0o de '#$ ,PQHemoglo+ina etal



R i l



Re erencial!i+liográ2co

arval1o Z* !*# et* al*8 Aspecto Anat.micos eFuncionais da rian-a em @entila-0o Bormal e@entila-0o Pulmonar Mec>nica* @entila-0o pulmonarmec>nica em Beonatologia e pediatria* '[ edi-0o S0oPaulo 3ditora At1eneu# '((:*

Mi\os1i# M* H*# et* al*8 ,ist?r+ios respirat rios noper"odo neonatal* S0o Paulo* 3ditora At1eneu# %]] *

Assisted @entilation o t1e neonate* :t1 3dition Missouri 3lsevier# '(%%*

Bota do 3ditor do site# r* Paulo R*



Bota do 3ditor do site# ,r* Paulo R*Margotto

onsultem tam+7m^

5esenvolvimento 3ulmonar e ,isiolo*ia Respirat 4 ria no3er / odo 2eonatalAutor(es): Karina Nascimento Costa

“O conhecimento da fsiologiae da fsiopatologia do

sistema respiratório dos neonatosorma a base do cuidado

individual que otimiza a evolução pulmonar e o neurodesenvolvimento

dos nossos vulneráveis pacientes ”

Kesler & Abubakar In: Assisted Ventilation of the Neonate



Com o de.en5ol5imento( ocorrem altera67e. na 0.iolo3iada. 5ia. a8rea. 9VA: e na. propriedade. mec;nica. da. VA

a<etando a. dimen.7e. e a mec;nica da. VA =,andoexpo.to. a pre..>o po.iti5a? N>o .omente ocorre

e.tiramento da. VA a<etando o tecido m,.c,lar( ma.

tam@8m ocorre in Bria+dano epitelial =,e exerce.i3ni0cati5a in ,ência no tDn,. m,.c,lar? A. altera67e. namec;nica da. VA in ,enciam o man,.eio clinico e o.

par;metro. da 5entila6>o mec;nica 9VM:? de extremaimport;ncia a análi.e de todo. e.te. <atore. =,ando.,@metemo. ,m N F 5entila6>o( poi. ,ma melGora

moment;nea da. troca. 3a.o.a. pode acarretar .8ria.con.e=,ência. <,t,ramente?

,esenvolvimento e in&?ria das vias a7reas

T1omas S1a_er D 3UAE*Reali=ado por Paulo R*Margotto e Mart1a@ieira

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/desenvolvimentodasviasaereas.doc










+valia 6ão da severidade cl / nica nos rec 8m6nascidos sobassistência respirat 4 ria(escore preditivo de

morbimortalidadeAutor(es): Paulo R. Margotto

ap"tulo do livro Assist ncia ao Rec7m Bascido de Risco# 3S S# !ras"lia# $[ 3di-0

P(A-a)O2 próximo de zero ou com valor negativo indica erro laboratorial (ou o paciente estárespirando uma mistura enriquecida de O2 ao invés de ar ou a Pa O2 está !alsamente alta" nuncainterprete o valor do P(A-a)O2 sem con#ecer a $iO2%

O P(A-a)O2 tem sido utilizado para avaliar o progresso da doen&a pulmonar' assim como um guiana institui& o da assist ncia respiratória ou desmame do respirador%

ap"tulo do livro Assist ncia ao Rec7m Bascido de Risco# 3S S# !ras"lia# $[ 3di



p $[

O6imetria de pulso/capnogra2a<o6igena-0o tima

Paulo R* Margotto

Tipo de Hemoglobina: a Hemoglobina fetal (Hb ! des"ia a #ur"a para a es$uerda% en$uanto $ue aHemoglobina do adulto des"ia para a direita ( igura!

Hipotermia: 'es"ia para a es$uerda (ra )o pela $ual o beb* hipot+rmi#o tem uma #or "ermelho "i"o% podendo in#lusi"e desorientar o m+di#o% pensando $ue o ,N est- bem( igura!

Hipertermia: 'es"ia para a direita ( igura!Al#alose: 'es"ia para a es$uerda (figura !

A#idose: 'es"ia para a direita (figura!

.ob #ir#unst/n#ias normais% estes fatores trabalham para o benef0#io fisiol1gi#o doorganismo 2or e3emplo: o metabolismo dos te#idos produ mais Hidrog*nios e 456 $ue resultamnum dis#reto des"io da #ur"a de dissso#ia7)o para a direita% resultando assim $uantidadesaumentadas de 56 aos te#idos Agora% um des"io s8bito e gra"e para a direita % o#orre umadiminui7)o resultante no 56 dispon0"el ao te#ido% de"ido a uma diminui7)o do teor de 56 ("e9a afrente! 5 aumento da afinidade da Hemoglobina pelo 56 + #ontrolado por uma en ima% a 6% ;'ifosfogli#erato (6% ; '2<! $ue modula a afinidade pelo 56 atra"+s da liga7)o #om a'eso3ihemoglobina% redu indo% assim% a $uantidade de Hemoglobina dispon0"el para liga7)o #omo 56

=uando h- um aumento no 6% ; '2< intraeritro#it-rio% a #ur"a des"ia para a direita%fa#ilitando a libera7)o de 56 aos te#idos (tem sido en#ontrado aumento de 6% ; '2< na anemia%doen7a #ard0a#a e doen7a pulmonar!

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Oximetria_pulso_Revis_2010.pdf














+ssistência respirat 4 ria ao rec 8m6nascido

Autor(es): Jefferson Guimarães Resende,Paulo R. Margotto

ap"tulo do livro Assist ncia ao Rec7m Bascido de Risco# 3S S# !ras"lia# $[ 3di-0

d f l ó



Conceitos da fisiologia respiratória:

; Complacência:

> a propriedade de distensibilidade pulmonar e da parede tor-#i#a (e3pressa a "aria7)o de press)o ne#ess-ria para permitir o a#esso de determinado "olume gasoso nos pulm?es! @m ,Nsem doen7a pulmonar tem #ompla#*n#ia $ue "aria de a mlB#m H25 ou se9a% ap1s en#her o

pulm)o% #ada "e $ue #olo#armos mais a ml de g-s no seu interior ha"er- in#remento de C #m-gua na press)o de distens)o 2or outro lado% em um ,N #omDMH % $ue #ara#teristi#amenteapresenta uma diminui7)o da #ompla#*n#ia pulmonar (D%E ml a C mlB #m H25!% se $uisermosaumentar o "olume pulmonar em ml% de"emos aumentar a press)o de distens)o em a C6 #m de-gua

; Resistência :

> uma medida da #apa#idade% inerente das "ias a+reas% de resistir F entrada de ar 5 ,N% prin#ipalmente o prematuro% #om suas "ias a+reas estreitas% imp?e signifi#ati"a resist*n#ia F#ir#ula7)o de gases A ne#essidade de intub-;los #om tubos de 6 a 6%E mm de di/metro internoimp?e grande difi#uldade de fa ermos #om $ue a press)o de distens)o imposta pelo respiradoratin9a os al"+olos% no tempo reser"ado F inspira7)oG assim% de"emos usar o tubo endotra$ueal dmaior di/metro interno poss0"el% o menor #omprimento do tubo% redu ir ao m-3imo a "elo#idadedo flu3o de gases no interior do tubo atra"+s da redu7)o do flu3o de admiss)o de gases ( A<! degases no #ir#uito do respirador

A resist*n#ia + e3pressa em #m de -gua B Bseg ,N intubados t*m resist*n#ia entre ED e CED#m de -guaB Bseg (sem o tubo: 6D a D #mH25B Bseg ! =uanto maior a resist*n#ia% menor a possibilidade do "olume esperado atingir o al"+olo (o pulm)o se en#he lentamente! ;

4omo interpretar a ,esist*n#ia:

No ,N #onsegue;se passar l litro de g-s atra"+s de sua "ia a+rea em C segundo% desde $ue se9ae3er#ida uma press)o de at+ D #m de H25 (,N sem tubo! ou at+ CED #m H25 (,N #om o tuboendotra$ueal!

C t t d t



- Constante de tempo :

> o tempo re$uerido para e$uilibrar as press?es entre a "ia a+rea e o al"+olo (por defini7)o% uma#onstante de tempo + o tempo ne#ess-rio para $ue a press)o intra;al"eolar atin9a J da press)o da"ia a+rea!% sendo definida #omo o produto da #ompla#*n#ia pela resist*n#ia A #onstante de tempotradu a "elo#idade #om $ue uma unidade pulmonar se en#he ou se es"a iaG $uando atingida esta press)o de e$uil0brio (o $ue o#orrer- entre a E #onstantes de tempo!% n)o ha"er- mais a

modifi#a7)o no flu3o ou no "olume =uanto maior a #ompla#*n#ia% maior o tempo ne#ess-rio paraen#her o pulm)oG $uanto maior a resist*n#ia% maior a difi#uldade para o g-s passar atra"+s das "iasa+reasG ambas interferem na "elo#idade #om $ue a press)o dentro do al"+olo se iguala F$uelae3istente no #ir#uito de "entila7)o

Na doen7a da membrana hialina (' H! a #onstante de tempo + pe$uena% pois a #ompla#*n#ia + pe$uena (assim podemos distribuir o gradiente de press)o para dentro dos pulm?es em um menortempo do $ue numa situa7)o de #ompla#*n#ia normal!

Na Aspira7)o e#onial a #onstante de tempo + maior% de"endo ser propor#ionado um tempoinspirat1rio prolongado para $ue o e$uil0brio press1ri#o se9a atingido entre a "ia a+rea e osal"+olos A difi#uldade em "entilar um ,N #om Aspira7)o e#onial se de"e ao fato de $ue% #omoalguns al"+olos est)o mais obstru0dos (#onstante de tempo maior!% do $ue outros (#onstante detempo menor!% ao propi#iarmos um tempo inspirat1rio #urto% estaremos "entilando apenas -reasn)o obstru0das e ao propi#iarmos um TI longo% estaremos #orrendo o ris#o de hiper;distender asunidades al"eolares desobstru0das

Apli#ando os mesmos #on#eitos de #onstante de tempo% sabemos $ue de"emos permitir um tempoade$uado para $ue ha9aesvaziamento do al"+olo =uando h- diminui7)o da #ompla#*n#ia pulmonar (maior tend*n#ia retr-til pulmonar! #omo na ' H% o es"a iamento al"eolar + maisr-pidoG 9- na #ondi7)o em $ue se obser"a aumento da resist*n#ia% #omo na Aspira7)o e#onial% oes"a iamento al"eolar + mais lento e% neste #aso% + ne#ess-rio um tempo e3pirat1rio maior% #aso#ontr-rio se #ria #ondi7?es para ha"er aprisionamento de ar nos al"+olos (air trapping !

Assim% le"ando;se em #onsidera7)o os #on#eitos e3postos% de"emos #alibrar os par/metros do

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