FISIOPATOLOGÍA DEL EPOC

JOAQUIN LLORENTE GARCÍA

R1 MEDICINA INTERNA

20 MARZO 2012

HOSPITAL MONTE SAN ISIDRO

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HOSPITAL DE LEÓN

Gold 2011

SEPAR 2009 SERVICIO

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ENFISEMA / BRONQUITIS CRÓNICA

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EXPOSICIÓN AMBIENTAL

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

REACCIÓN INFLAMATORIA

ALTERACIÓN ESTRUCTURAL Y

FUNCIONAL

LIMITACIÓN EN EL FLUJO AÉREO

HUMO DEL TABACO (+imp) EXPOSICIÓN A OTRAS PARTÍCULAS ALERGIA ATÓPICOS AGENTES ANTIOXIDANTES ALTERACIONES EN EL DESARROLLO PULMONAR

INVESTIGACIÓN

AÑOS

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FACTORES GENÉTICOS

POLIMORFISMOS GENÉTICOS •Factor de necrosis tumoral ( TNF- α) •Hidrolasa microsomal •Factor de crecimiento β •Receptor de la Leptina •Helicasa dependiente de ATP XRCC5

MUTACIONES EN ENZIMAS ANTIOXIDANTES •Glutation S transferasa P1 / M1 •Glutamato cisteína ligasa

METALOPROTEINASAS MMP/TIMP •MMP-1 (colagenasa 1) •MMP-12 ( elastasa de macrófagos) •MMP-2 (gelatinasa 2) •MMP- 9 (gelatinasa b) •MMP-8 (colagenasa 2) •TIMP-1

ELASTASAS •Déficit de α-1 AT •Macrófago elastasa SERVICIO

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HUMO DEL TABACO 5000 sustancias Oxidantes y radicales libres

ESTRÉS OXIDATIVO Disbalance entre oxidantes y antioxidantes

ALTERACIÓN DE LA PRIMERA LÍNEA DEFENSIVA

Células epiteliales y capa mucosa de las vías aéreas

Glutation /Ácido úrico / Ácido ascórbico DAÑO EPITELIAL

ENTRADA DE PRODUCTOS TÓXICOS DEL TABACO RESPUESTA INNATA

DAÑO OXIDATIVO

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RESPUESTA INMUNE INNATA

AUTOANTÍGENOS Agentes tóxicos Ambientales Infecciosos Productos de muerte celular Estrés oxidativo

RESPUESTA INMUNITARIA ADAPTADA

RECEPTORES TOLL-LIKE

Reconocen patrones moleculares presentados por el MHC

RESPUESTA INMUNE

ADAPTATIVA

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RECEPTORES TOLL-LIKE

Bruce Beutler Premio Nobel 2011

TLR tipo 2 y 4 Activan el NFk-b

Mediadores de la inflamación

Activan células dendríticas y macrófagos

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MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

PROTEASAS

SERINPROTEASAS ( elastasa, catepsina G, proteinasa-3)

CISTEINAPROTEASAS ( catepsina B, H, K, L Y S)

METALOPROTEINASAS ( MMP-1,2,3,7,8,9,12,13,14) SERVICIO DE M

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RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA

CÉLULAS DENDRÍTICAS MADURAS Células dendríticas inmaduras tras la

presentación de antígenos

LINFOCITOS T CD 4 + TIPO 1 LINFOCITOS T CD 8 CITOTÓXICOS

MACRÓFAGOS, LB

LINFOCITOS CD 8 CITOTÓXICOS

•Predominantes en el EPOC •Vía aérea grande, pequeña, arterias pulmonares y parénquima •Su número se correlaciona con el grado de obstrucción de la vía aérea y del grado de enfisema

LINFOCITOS CD 4 TH1

•El número se correlaciona con el grado de obstrucción al flujo aéreo •Papel importante en la perpetuación del fenómeno inflamatorio •Quimiotaxis de otras células inflamatorias SERVICIO

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INFLAMACIÓN

ALTERACIÓN ESTRUCTURAL

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BRONQUIOS Aumento de glándulas mucosas

Engrosamiento de capa muscular Infiltrado inflamatorio submucoso

Atrofia cartilaginosa

Reducción de la vía aérea

HIPERSECRECCIÓN MUCOSA + CARACTERÍSTICO

BRONQUIOLOS Metaplasia de células escamosas y aumento de células caliciformes del endotelio Infiltrado de linfocitos y neutrófilos Fibrosis y aumento de cantidad de músculo liso en fases avanzadas

Engrosamiento de la pared con distorsión y estrechamiento de la luz bronquial SERVICIO

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PARÉNQUIMA PULMONAR

ALTERACIÓN CARACTERÍSTICA ES EL ENFISEMA

ENFISEMA Agrandamiento

anómalo de espacios aéreos distales a

bronquiolos terminales con destrucción de

pared alveolar

ENFISEMA CENTROACINAR ES EL

TÍPICO EN FUMADRORES

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VASOS PULMONARES Hipertrofia muscular Engrosamiento de la capa íntima de arterias pulmonares Engrosamiento de la musculatura de las arteriolas

HIPOXEMIA E HIPERTENSIÓN PULMONAR

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ANOMALÍA FUNCIONAL

DISMINUCIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO

•AUMENTO DE LA RESISTENCIA AL FLUJO AÉREO •DISMINUCIÓN DE LA ELASTICIDAD PULMONAR

•ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO •ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA VENTILATORIA

•ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

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AUMENTO DE LA RESISTENCIA AL FLUJO AÉREO

•DISMINUCIÓN DE LA LUZ BRONQUIAL POR ENGROSAMIENTO DE LA PARED •CONTRACCIÓN DE LA MUSCULATURA LISA •PÉRDIDA DE LA ELASTICIDAD PULMONAR

PROLONGACION DEL TIEMPO DE VACIADO DE ALVEOLO

ALTERACIÓN MECÁNICA

VENTILATORIA Y DEL INTERCAMBIO

GASEOSO ESPIROMETRÍA Disminución de

la FEV1 SERVICIO

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DISMINUCIÓN DE LA ELASTICIDAD PULMONAR

ALTERACIONES EN LA MATRIZ PROTEICA Y EL TAMAÑO DE LOS ALVEOLOS

CURVAS DE PRESIÓN-VOLUMEN

ALTERACIÓN EN LOS VOLUMENES DINÁMICOS Volúmenes pulmonares altos disminuyen las presiones elásticas y aumenta la complianza

ENFISEMA PARACINAR Aumenta la complianza

y baja las presiones elásticas lo que produce la disminución del flujo

aéreo

ENFISEMA CENTROACINAR Se mantienen las

presiones elásticas hasta la evolución de la

enfermedad

ALTERACIONES VOLÚMENES ESTÁTICOS Aumento del volumen

residual y de la capacidad vital forzada

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ALTERACIÓN EN EL INTERCAMBIO GASEOSO

ALTERACIONES EN LA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

V/Q BAJA: HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA

Anomalías de la vía aérea producen ventilación reducida lo que produce incapacidad para el

lavado de CO2 con perfusión mantenida

V/Q ALTA: ESPACIO MUERTO FISIOLÓGICO

Pérdida de la red capilar en zonas enfisematosas

MECANISMO MÁS IMPORTANTE DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA EN EL EPOC SERVICIO DE M

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ALTERACIÓN EN LA MECÁNICA VENTILATORIA

ALTERACIÓN EN LA V/Q AUMENTO DE LA

VENTILACIÓN

AUMENTO DEL FLUJO INSPIRATORIO AUMENTO DE LA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Vaciado incompleto de unidades alveolares

produciendo HIPERINSUFLACIÓNy

aplanamiento del diafragma

Aumento del trabajo de músculos inspiratorios

HIPOVENTILACIÓN E HIPERCAPNIA SERVICIO

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ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

Remodelado vascular Disminución de vasos pulmonares Fenómenos trombóticos

Hipoxia alvevolar

Aumento de Presión en Arteria Pulmonar

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Sobrecarga del VD COR PULMONALE SERVICIO

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EXACERBACIONES

ALTERACIONES SISTÉMICAS

FISIOLÓGICOS + INFLAMCIÓN SISTÉMICA Alteraciones musculares esqueléticas Caquexia Cardiopatías Isquémica Insuficiencia Cardíaca Osteoporosis Anemia Diabetes Depresión

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ESPIROMETRÍA

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BIBLIOGRAFÍA •Papel de la inflamación en la etiopatogenia del EPOC. Archivos de bronconeumología. Año 2010. Puerto-Nevado L., et al •EPOC y Asma. Archivos de bronconeumología. Año 2010. G.Cosío B, et al •EPOC e Hipertensión pulmonar. Archivos de bronconeumología. Año 2009. Nieto Barbero MA •Role of toll-like receptors in respiratory diseases. Archivos de bronconeumología. Año 2011. Crespo-Lessmann A, et al •Pathogenesis of pulmonary hypertension. Lewis J Rubin MD. Up to date. Año 2012 •Chronic obstructive pulmonary disease: Risk factors and risk reduction. Scott T Weiss MD. Up to date. Año 2012 •Harrison: Principios de Medicina Interna (17 Ed) •Medicina Interna Farreras Rozman (16 Ed) •Guía GOLD Revised 2011 •Google y otros recursos de internet

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