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Alida Kellermann Borba Alberto Dipp Petrochi FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: RELATO DE 3 CASOS Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Fisioterapeuta, sob orientação do Prof. Anderson Cattelan. Passo Fundo 2005

FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA RECONSTRUÇÃO …...6 RESUMO A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns que ocorrem no joelho de indivíduos praticantes

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Alida Kellermann Borba Alberto Dipp Petrochi

FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA RECONSTRUÇÃO DO

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:

RELATO DE 3 CASOS

Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Fisioterapeuta, sob orientação do Prof. Anderson Cattelan.

Passo Fundo

2005

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Alida Kellermann Borba

Alberto Dipp Petrochi

FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA RECONSTRUÇÃO DO

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:

RELATO DE 3 CASOS

Banca Examinadora:

Prof. Anderson Vesz Cattelan - UPF- Orientador

Prof. Fabiano Chiesa -UPF - Examinador

Prof. Ms. César Martins-UPF – Examinador

Prof. Leonardo Calegari - Examinador

Passo Fundo

2005

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AGRADECIMENTOS

Eu Alida, agradeço aos meus pais, Jair e Izolda, por terem acreditado no meu potencial e por terem feito seus os meus objetivos, por terem vibrado a cada vitória e por terem me apoiado nos momentos difíceis.

Agradeço ao meu irmão, Luciano, por ter me incentivado e pelo orgulho que sempre teve de mim.

Ao meu querido colega e amigo Albertinho, pela grande força, empenho e interesse na realização deste trabalho e pela paciência nos momentos difíceis de dúvida e inquietação.

E, às minhas amigas Moana, Carolina e, Natália, pela sincera amizade, companheirismo, coleguismo e parceria. Por terem me acolhido nos momentos difíceis e pelos momentos de doação, alegria, risadas e muitas festas que fizemos juntas .

Eu, Alberto agradeço aos meus pais por terem acreditado em mim desde o início, por terem me dado a oportunidade da tão sonhada faculdade e por me apoiarem em todos os momento;.

Agradeço aos meus irmãos pela amizade, pelas vezes que me ajudaram de uma forma ou de outra na realização deste trabalho e pelo companheirismo de sempre;

E aos meus amigos que sempre estiveram por perto, que me apoiaram e vibraram por mim todo este tempo.

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Agradecemos ao nosso orientador Anderson Vesz Cattelan pela dedicação, atenção, empenho e paciência durante todas as etapas da realização deste trabalho.

À toda a equipe do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo pela prestatividade em nos atender ,e especialmente ao Dr. André Kuhn pela atenção, interesse, confiança e incentivo que nos foi dado.

Aos professores Gilnei Pimentel, Cleiton Bonna e Hugo Tourinho pela prestatividade na realização das avaliações isocinéticas e análise dos dados.

Agradecemos especialmente, aos nossos pacientes pela paciência, perseverança e confiança que depositaram em nós.

E a todos que de alguma forma colaboraram para a realização deste trabalho.

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EPÍGRAFE

“Se você está percorrendo o caminho de seus sonhos, comprometa-se com ele. Assuma seu caminho, mesmo que precise dar passos incertos, mesmo que saiba que pode fazer melhor o que está fazendo. Se você aceitar suas possibilidades no presente, com toda certeza vai melhorar no futuro. Enfrente seu caminho com coragem, não tenha medo da crítica dos outros. E, sobretudo, não se deixe paralisar por sua própria crítica. Deus estará com você nas noites insones, e enxugará as lágrimas ocultas com seu amor. Deus é o Deus dos valentes.”

(Paulo Coelho)

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RESUMO

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns que

ocorrem no joelho de indivíduos praticantes de atividade esportiva. A reabilitação pós-

operatória à uma reconstrução do ligamento cruzado anterior é essencial para que o

indivíduo recupere a funcionalidade da articulação. Para isso, a Fisioterapia Aquática tem

sido utilizada com o intuito de iniciar de forma imediata as atividades, promovendo a

diminuição da dor e precoce sustentação de peso. Nesse contexto, a presente pesquisa teve

como principal objetivo analisar os efeitos da Fisioterapia Aquática na reabilitação de três

pacientes em pós-operatório de reconstrução do ligamento cruzado anterior. Para tal, foram

avaliadas as medidas de perimetria, amplitude de movimento e através do Dinamômetro

Isocinético da marca Biodex™ Multi Joint System 3 Pro foram avaliados o pico de torque

e a relação agonista/antagonista da musculatura extensora e flexora do joelho no pré-

operatório e após a aplicação do protocolo proposto ao final de dois meses, no período pós-

operatório. A amostra foi composta de três sujeitos do sexo masculino com idades de 28,

31 e 42 anos, todos com lesão do LCA associada à lesão meniscal. Foi verificado que a

Fisioterapia Aquática trouxe benefícios para a amplitude de movimento, manutenção do

trofismo muscular, maior equilíbrio da relação agonista/antagonista e aumento do pico de

torque flexor, sendo que, não foi observado nesse estudo, aumento do pico de torque

extensor nos pacientes da amostra.

Palavras-chaves: Fisioterapia Aquática, ligamento cruzado anterior, dinamômetro

isocinético.

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ABSTRACT

The anterior cruciate ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions

itappening on the knee in patients who have sportive activity. The rehabilitation after a

ligament reconstruction is essential for the individual to recover the functionality of the

articulation. So the aquatic physiotherapy has been used to initiate of form immediate

the activities, promote diminuishing the pain and early weigh support. In this cotext, the

present research had as principal objective, to analise the effects of aquatic

physiotherapy on the rehabilitation of three patients in pos operatory for anterior

cruciate ligament reconstruction. For this the measures of first amplitude were evoluated

and by the isokinetic dinamometer Biodex™ Multi Joint System 3 Pro were avaluated

the pick of torque and agonist/antagonist relation of the extensor and flexor musculature

of the knee on the pre operatory and after the aplication of the proposed protocol, after

two months, in the period pos operatory. The sample was composed for three subject of

the male gender aged from 28, 31, 42, all of them with ACL associated to meniscal

lesion. The results showed that the aquatic physiotherapy has brousht benefits for range

of moviment of the muscular atrophism, higher agonist/antagonist relation, increased of

the pick of torque flexor, no increase on the extensor torque pick was not observed in

this study for the patients of the sample.

Key Words: Aquatic Physiotherapy, anterior cruciate ligament, dinamometer isokinetic

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Valores referentes à goniometria ativa em graus do Sujeito 1 -------------------- 57

Tabela 2 - Valores referentes as medidas de perimetria (cm) do Sujeito 1 ------------------ 58

Tabela 3 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexão e extensão

de joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 1 --------------------------------------------- 58

Tabela 4 - Valores referentes a relação agonista/antagonista (%) no movimento de flexão e

extensão do joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 1--------------------------------- 59

Tabela 5 - Valores referentes à goniometria ativa em graus do Sujeito 2 -------------------- 60

Tabela 6 - Valores referentes as medidas da perimetria (cm) do Sujeito 2 ------------------ 61

Tabela 7 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexão e extensão

de joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 2 --------------------------------------------- 62

Tabela 8 - Valores referentes a relação agonista/antagonista (%) no movimento de flexão e

extensão do joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 2--------------------------------- 63

Tabela 9 - Valores referentes a goniometria ativa em graus do Sujeito 3 -------------------- 64

Tabela 10 - Valores referentes às medidas de perimetria (cm) do Sujeito 3 ----------------- 65

Tabela 11 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexão e extensão

de joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 3 --------------------------------------------- 66

Tabela 12 - Valores referentes a relação agonista/antagonista (%) no movimento de flexão

e extensão do joelho na velocidade de 180º/s do Sujeito 3------------------------------- 66

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Articulação do joelho direito vista anterior ------------------------------------------ 27

Figura 2 - Teste da gaveta anterior em rotação interna, neutra e externa--------------------- 39

Figura 3 - Teste de Lachman------------------------------------------------------------------------ 39

Figura 4 - Teste do Pivot-Shift --------------------------------------------------------------------- 40

Figura 5 - Jerk-Test ---------------------------------------------------------------------------------- 40

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LISTA DE ABREVIATURAS

LCA: ligamento cruzado anterior

LCP: ligamento cruzado posterior

LCL: ligamento colateral lateral

LCM: ligamento colateral medial

ADM : amplitude de movimento

CCA: cadeia cinética aberta

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ...................................................................................................................12 1.1 Objetivos..................................................................................................................14

1.1.1 Objetivo Geral.....................................................................................................14 1.1.2 Objetivos Específicos .........................................................................................14

REVISÃO DE LITERATURA............................................................................................15 2.1. Anatomia e Biomecânica da Articulação do Joelho ...............................................15

2.1.1 Cápsula Articular ................................................................................................19 2.1.2 Meniscos .............................................................................................................21 2.1.3 Ligamentos..........................................................................................................24 2.1.4 Músculos.............................................................................................................28

2.2 Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)........................................................29 2.3 Reconstrução Ligamentar ........................................................................................33

2.3.1 Complicações e queixas pós-cirúrgicas ..............................................................34 2.3.2 Maturação do Enxerto.........................................................................................35

2.4 Avaliação .................................................................................................................37 2.4.1 Exame Subjetivo .................................................................................................37 2.4.2 Exame Objetivo ..................................................................................................37 2.4.3 Avaliação Isocinética..........................................................................................41

2.5 Fisioterapia Aquática ...............................................................................................45 2.5.1 Histórico..............................................................................................................45 2.5.2 Propriedades da Água .........................................................................................45 2.5.3 Efeitos da atividade dentro da água ....................................................................47

MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................................51 3.1 Caracterização da amostra .......................................................................................51 3.2 Seleção da amostra...................................................................................................51 3.3 Procedimentos..........................................................................................................52 3.4 Materiais Utilizados.................................................................................................54 3.5 Limitações do estudo ...............................................................................................55

RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................................56 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..............................................................................................68 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................70 APÊNDICES .......................................................................................................................75

Apêndice 1 .....................................................................................................................76 Apêndice 2 .....................................................................................................................78 Apêndice 3 .....................................................................................................................80

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INTRODUÇÃO

O joelho é uma articulação intermediária do membro inferior, instável do ponto de

vista ósseo, sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores (CALAIS-

GERMAIN, 1992, p.191).

As lesões de joelho são as causas mais freqüentes de incapacidade relacionada à

atividade esportiva. Para Gould (1993, p. 324) a estrutura biomecânica, a idade, nível de

atividade e o fenótipo podem ser responsáveis pela predisposição de lesões.

O joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas por ser muito submetido a

esforços, já que se localiza entre um braço de força e um braço de alavanca, a tíbia e o

fêmur, além de não ser protegido por tecido adiposo e tecido muscular. Esta falta de

proteção contribui para a alta incidência de lesões nesta articulação (HOPPENFELD, 1999,

p. 132).

Segundo Ruoti,\ Morris e Cole (2000, p.84), o ligamento cruzado anterior é o

ligamento do joelho mais comumente lesado em virtude de ser o estabilizador principal

dessa articulação. Além disso, Januário et al (2003, p. 403), afirmam que o ligamento

cruzado anterior além de promover estabilidade anterior da tíbia em relação ao fêmur tem

as funções de mecanismo de trava, controle do estresse em valgo e varo, limita a

hiperextensão e guia a flexo-extensão tibiofemoral.

Vários são os mecanismos responsáveis pela lesão no ligamento cruzado anterior.

Estes incluem: rotação externa, abdução e força anterior aplicada à tíbia; rotação interna do

fêmur sobre a tíbia fixa e hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais freqüentemente

em situações onde não ocorre contato (GOULD, 1993, p.157).

Segundo Hebert (2003, p. 1327), o tratamento cirúrgico da lesão aguda do

ligamento cruzado anterior é feito pela substituição do ligamento por enxerto. O terço

médio do tendão patelar é a técnica mais usual e com resultados testados há décadas.

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Embora não haja nenhum protocolo definitivo para a reabilitação de pacientes

submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, a maioria dos autores preconiza

os mesmos princípios em relação ao controle de edema, ganho de força, melhora da

amplitude articular, propriocepção, treino do gesto esportivo e treino do condicionamento

(HEBERT, 2003, p.136).

A Fisioterapia Aquática tem se mostrado um método de importante valor na

reabilitação de lesões nos membros inferiores, possibilitando uma diminuição na

sustentação de peso, controle de edema, resistência constante, diminuição da dor e,

conseqüentemente melhora da mobilidade articular (BATES e HANSON, 1998).

Para Campion (2000, p.3), a imersão em água é uma experiência única que

possibilita a todos ampliar física, mental e psicologicamente seus conhecimentos e

habilidades. Para o autor o indivíduo que pode nadar e participar de atividades aquáticas

possui uma vantagem social, podendo competir com outra pessoa em um nível semelhante.

A habilidade de ser independente na água eleva a confiança e a moral que podem ser

transferidos para o ambiente em terra.

O presente trabalho justifica-se devido a freqüente utilização desse recurso

terapêutico no tratamento de diversas patologias ortopédicas, tendo sido ainda pouco

testado NA FISIOTERAPIA E a sua aplicação em pacientes que realizaram a cirurgia de

reconstrução do ligamento cruzado anterior.

Diante desses aspectos o presente trabalho pretende responder: “Quais os efeitos da

Fisioterapia Aquática na reabilitação de três pacientes submetidos à cirurgia de

reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior?”.

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1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo Geral

Analisar os resultados terapêuticos provenientes da Fisioterapia Aquática em três sujeitos

submetidos à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior.

1.1.2 Objetivos Específicos

• Avaliar a perimetria da coxa e a amplitude de movimento da articulação do

joelho envolvido antes e depois da cirurgia de reconstrução do ligamento

cruzado anterior;

• Mensurar e comparar através do dinamômetro computadorizado o pico de

torque da musculatura flexora e extensora da articulação do joelho no pré e

pós-operatório de cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior;

• Verificar e comparar a relação agonista/antagonista no pré e pós-operatório

de cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, por meio da

dinamometria computadorizada.

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REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Anatomia e Biomecânica da Articulação do Joelho

A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o

membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço. Atua no suporte

de carga quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER;

COLBY, 1998, p. 407).

Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais

freqüentemente lesionada, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e pelas

demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação

gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão

possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996, p.1586).

A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os

côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando

membro está fletido (DANGELO; FATTINI, 2000, p. 192).

Para Kapandji (2000, p.74), o joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão

que aproxima ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma

rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida.

Quando o joelho está em extensão máxima possui grande estabilidade, sendo mais

vulnerável a fraturas e rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexão

adquire grande mobilidade, o que é importante na corrida e na orientação do pé em relação

às irregularidades do solo. Nesta posição torna-se mais suscetível às lesões ligamentares e

meniscais.

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Segundo Prentice (2002, p.451), o joelho faz parte de uma cadeia cinética que

apresenta relação direta com movimentos e forças que ocorrem no pé, tornozelo e perna.

Essas forças passam pelo joelho e são transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As forças

anormais que não podem ser distribuídas são absorvidas pelos tecidos o que faz com que a

articulação se torne suscetível às lesões resultantes dessa absorção.

A amplitude de movimento do joelho tem relação direta com a posição do quadril.

Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posição de 0º, e a eficácia do músculo

reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extensão do quadril. Por

outro lado, a flexão ativa atinge 140º com o quadril flexionado e apenas 120º com o quadril

estendido, devido à diminuição da elasticidade dos isquiotibiais (KAPANDJI, 2000, p.80).

De acordo com Palastanga, Field e Soames (2000, p. 377), a articulação do joelho

satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação de peso, permitindo livre

movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade em extensão. Geralmente,

estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis de uma articulação, com a maioria

das articulações uma se sacrificando em favor da outra. Entretanto, no joelho ambas as

funções são executadas pela interação de ligamentos, músculos e movimentos complexos

de deslizamento e rolamento nas superfícies articulares, no entanto, o grau relativamente

pequeno de encaixamento das superfícies articulares que é essencial para grande

mobilidade, torna-se propenso a entorses e luxações.

Lippert (2003, p. 205), afirma que o joelho é a maior articulação do corpo suportada

e mantida totalmente por músculos e ligamentos, sem nenhuma estabilidade óssea exposta

a esforços e estresses severos, tornando-a, uma das articulações mais frequentemente

lesadas do corpo.

A superfície distal do fêmur é formada pelos côndilos femorais que tem forma

convexa e são achatados anteriormente para aumentar a superfície de contato e a

transmissão de peso. A superfície articular do côndilo medial é mais comprida que a

lateral, porém, a lateral é mais larga. Além disso, o sulco anterior entre os côndilos tem

como função acomodar a patela (CAMPBELL, 1996, p. 1586).

A patela é um osso sesamóide de forma triangular que é submetido a forças de

tração enormes, somente dois terços da sua área articulam-se, o restante correspondem a

áreas de inserções musculares. Sua superfície articular possui até sete facetas, portanto é

multifacetada, devido a sua excursão em vários ângulos em relação ao fêmur, que ocorre

mais por arrasto do que por congruência articular. (HEBERT, 2003, p.1324).

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Conforme Calais-Germain (1992, p. 224), a patela é um osso pequeno localizado

dentro do tendão do quadríceps, apresentando sua face posterior articulada a tróclea

femoral. A patela apresenta duas facetas separadas por uma crista saliente que corresponde

as vertentes da tróclea femoral, sendo fixada aos côndilos femorais e tibiais através do

retináculo lateral e mediais do tendão do quadríceps, e ligando o quadríceps à tíbia através

do ligamento patelar localizado em sua porção infra-patelar.

Segundo Lippert (2003, p.206), a patela tem como principais funções: aumentar a

vantagem mecânica do músculo quadríceps e proteger a articulação do joelho. O aumento

na vantagem mecânica é conseguido aumentando o braço de momento que é a distância

perpendicular entre a linha de ação do músculo e o centro da articulação. Assim, a linha de

ação do músculo quadríceps fica mais longe, colocando a patela entre o tendão do músculo

quadríceps e o fêmur. Por essa razão, o braço de momento é aumentado, permitindo ao

músculo ter maior força angular.

Gould (1993, p.328), afirma que a função normal da patela é deslizar na cavidade

troclear ritmicamente, melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps, contudo,

para realizar essa atividade a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas

localizadas sobre as superfícies articulares.

Durante a flexão do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha

intercondiliar, com a extensão ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrição do

movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulação (KISNER;

COLBY, 1998, p. 408).

Nos primeiros 20º de flexão de joelho não há contato entre a patela e o fêmur, então

o terço distal da patela faz contato entre 20º e 30º. Aos 45º o terço médio da patela contata

com o fêmur e em 90º a porção proximal da patela faz contato. Finalmente em flexão

completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK; BOYCE, 2004, p.495).

O autor reconhece que a articulação femoropatelar tem dois mecanismos complexos

para aliviar as forças transmitidas através dela. Devido ao aumento da flexão, o braço de

alavanca extensor é alongado em virtude de o eixo de rotação da articulação do joelho

mover-se posteriormente, na faixa de 30º a 70º de flexão. Dentro desta faixa de 30º a 70º, a

patela é isoladamente responsável por transmitir a força do quadríceps ao fêmur

(PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000, p.414).

A estabilidade patelar dinâmica é promovida pela tensão do vasto medial com

ênfase localizada sobre as fibras oblíquas desse músculo. Além disso, esse músculo

confere um grau de estabilidade estática através de sua inserção e atua com outras

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estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um grau

de estabilidade estática. Sendo assim, a função da articulação femoropatelar está ligada ao

movimento da articulação tibiofemoral e a função total do joelho inclui relação dinâmica

entre todos os componentes funcionais (GOULD, 1993, p.329).

Os músculos e as estruturas ligamentares coordenam e direcionam os movimentos

complexos da articulação tibiofemoral. A articulação tibiofemoral apresenta-se como uma

dobradiça que roda, desliza e rola, ações essas que são necessárias para seu funcionamento

normal. Com um movimento espiral a tíbia rotaciona sobre o côndilo medial do fêmur

durante a flexão e extensão, onde a tíbia se apresenta como um eixo que permite essa

rotação a qual é necessária, pois, permite desgaste normal das superfícies articulares (idem,

p.328).

“Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que é bastante espessa para

resistir às forças extremas localizada sobre as superfícies articulares durante a descarga de

peso”.

Os côndilos femorais são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem um

raio decrescente da curvatura de frente para trás, mudança que é responsável pelo desvio

do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e superior durante

a flexão. Na extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, porém no sentido inverso.

(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p.235).

A superfície articular do côndilo medial é mais longa que a superfície articular

lateral, e a superfície articular tibial medial é maior que a superfície tibial lateral. Essa

assimetria entre os compartimentos da articulação tibiofemoral é um fator que atua no

mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a

rotação automática que ocorre no joelho durante os 30º finais de sua extensão.

O alinhamento do joelho e a absorção da carga axial são realizados pelo sistema

ósseo. O terço distal do fêmur para alinhar a cabeça femoral com o centro da articulação do

joelho forma um ângulo em valgo e o terço proximal da tíbia apresenta uma angulação em

varo, atuando como barra fixa submetida a uma compressão axial. Além disso, a

articulação femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuação de varo da

tíbia ou valgo do fêmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fêmur quanto a tíbia, próximo ao

joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com função de absorção e distribuição de

carga. (HEBERT, 2003, p.1322).

Segundo Kapandji (2000, p. 76), a articulação apresenta dois eixos: o primeiro é o

eixo fisiológico (anatômico) que apresenta um ângulo obtuso de 170º a 175º em relação ao

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prolongamento do eixo da perna, e o segundo é o eixo mecânico, que representa uma reta

alinhada no centro das articulações do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se

confundem, porém, na coxa o eixo mecânico forma um ângulo de 6º com o eixo do fêmur

que apresenta uma angulação de 9º em relação ao eixo horizontal. Segundo Campbell

(1996, p.1601), os desvios significativos do eixo mecânico podem estar presente nas

deformidades de joelho em varo ou valgo.

A articulação do joelho permite a flexão e extensão no plano sagital com valor

normal de 0o a 140o e algum grau de rotação interna e externa quando a articulação está

flexionada, não sendo permitida qualquer rotação quando a articulação está em extensão

completa. Assim, as estruturas que não permitem essa rotação são a configuração óssea, a

tensão dos ligamentos de sustentação e os meniscos. Porém, ao ser iniciada a flexão, a

cápsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo movimentos

rotatórios que progridem crescentemente, à medida que a flexão evolui de 0o a 90o. A

rotação varia de 5 a 25o, sendo que a rotação interna sempre é maior que a externa

(CAMPBELL, 1996, p.1601).

O movimento complexo de flexo-extensão é uma combinação de oscilação e

deslizamento. O movimento oscilatório ocorre nos primeiros 20o de flexão e após o

movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatório nos

primeiros 20o atende melhor as exigências de estabilidade do joelho na posição

relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, à medida que a

articulação “se desdobra”, permite maior movimento para a rotação.

Conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.236), durante atividade em cadeia

cinética aberta, a tíbia rodará lateralmente sobre o fêmur que se encontra relativamente

fixo, e durante atividade em cadeia cinética fechada o fêmur rodará medialmente sobre a

tíbia relativamente fixa.

2.1.1 Cápsula Articular

A cápsula articular é uma estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur e a

epífise proximal da tíbia mantendo-as em contato e formando as paredes não-ósseas da

articulação. Sua camada mais profunda é recoberta pela membrana sinovial (KAPANDJI,

2000, p.98).

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20

Os ligamentos juntamente com a cápsula articular unem firmemente os ossos para

formar a articulação e servem também para manter os ossos em oposição influenciando o

arco de movimentação articular (GOULD, 1993, p. 105).

Segundo Palastanga, Field e Soames (2000, p. 380), não há uma cápsula fibrosa

independente contínua unindo a tíbia e o fêmur, há apenas fibras capsulares verdadeiras

correndo entre os ossos. A fixação da cápsula no fêmur é deficiente anteriormente, onde

ela se funde com os tendões fundidos do quadríceps. Sua fixação à tíbia é mais completa,

porém, é deficiente apenas na região da tuberosidade tibial, a qual dá fixação ao ligamento

patelar.

Posteriormente as fibras capsulares originam-se dos côndilos femorais acima das

superfícies articulares e da linha intercondiliana e passam verticalmente para baixo a fim

de fixar-se no bordo posterior da extremidade superior da tíbia.

A cápsula é redundante anterior e posteriormente para permitir a flexão/extensão

em virtude de uma disposição em X frouxa das fibras capsulares (colágenas)

(SAMBROOK e cols, 2003, p. 148).

A cápsula posterior do joelho é frouxa em flexão mas fica tensa em extensão

tornando-se um importante estabilizador da articulação (GOULD, 1993, p. 105).

Conforme Weinstein e Buckwalter (2000, p.150) a membrana sinovial é um tecido

delgado que junto com a cartilagem hialina envolve toda a cavidade sinovial da

articulação. A cartilagem hialina é nutrida pelo líquido sinovial que tem origem no

exsudato de capilares sinoviais e tem como propriedades principais à viscosidade e

lubrificação da articulação.

De acordo com Gould (1993, p.95), a membrana sinovial participa da articulação

em pelo menos três aspectos fisiológicos: provê um revestimento de baixa fricção e produz

o ácido hialurônico, que é o componente mucínio do líquido sinovial; transporta nutrientes

necessários para o interior do espaço articular removendo as perdas metabólicas através de

seu sistema capilar linfático e tem um importante papel na manutenção da estabilidade

articular.

O liquido sinovial é um ultrafiltrado do sangue, no qual é adicionado o ácido

hialurônico que é secretado pelos sinoviócitos, conferindo viscosidade ao líquido atuando

como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003, p. 4).

Em condições normais, a quantidade de líquido sinovial é escassa. Contudo, os

movimentos de flexão/extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies

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articulares pela sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e,

principalmente, para a lubrificação das zonas de contato (KAPANDJI, 2000, p. 100).

O joelho é suprido de sangue através de uma anastomose genicular em um plexo

acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cápsula articular e as superfícies

condilianas adjacente do fêmur e tíbia. Além disso, a drenagem venosa da articulação do

joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artérias. O sistema linfático

do joelho drena a linfa para os linfonodos poplíteos inguinais. A estase venosa é

importante fator que contribui nas alterações degenerativas do joelho (PALASTANGA;

FIELD; SOAMES, 2000, p. 395).

A articulação do joelho além de possuir células nervosas junto aos vasos possui

terminações nervosas especializadas no periósteo, osso e tecido fibroso denso. As fibras

nervosas no tecido fibroso denso têm a função de percepção da dor, eferência vasomotoras

e mecanoreceptora, protegendo a articulação de estiramentos e distorções. Além disso, os

mecanoreceptores permitem a percepção da posição articular, tensão muscular e cargas

aplicadas em ligamentos, cápsula e tendões. Nos tendões controla a tensão muscular e nos

ligamentos e cápsula protege a articulação de possíveis lesões (WEINSTEIN;

BUCKWALTER, 2000, p.35).

De acordo com Cailliet (2000, p.371), o nervo femoral, obturador e o nervo ciático,

este com menor contribuição, suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a

cápsula, os ligamentos, os músculos e as bolsas. As sensações primárias e de

propriocepção e a capacidade de transportar a dor são realizados pelos terminais nervosos

somáticos mielinizados e não mielinizados.

O quadríceps, principal músculo extensor do joelho é inervado predominantemente

pelo nervo femoral – raízes nervosas de L2, L3, L4, e os isquiotibiais principais extensores

são inervados pelo nervo ciático e seus ramos tibial e fibular (SAMBROOK et al, 2003,

p.96).

Palastanga, Field e Soames (2000, p. 395) afirmam que a cartilagem articular não

possui nenhum suprimento nervoso direto.

2.1.2 Meniscos

Conforme Campbell (1996, p.1601), as principais estruturas intra-articulares são os

meniscos medial e lateral e os ligamentos cruzado anterior e posterior.

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Os meniscos são estruturas constituídas por fibras colágenas, o medial em forma de

“C” e o lateral em forma de “O”, estão dispostas longitudinalmente na periferia meniscal

que se ancora na tíbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se estendendo da

zona livre do menisco até sua margem central (HEBERT, 2003, p.1307).

De acordo com Placzek e Boyce (2004, p.510), os meniscos são compostos de

células e matriz extracelular de colágeno, proteoglicanos, glicoproteínas e elastina. O

colágeno é em 90% do tipo I com menores quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu

terço externo as células são do tipo fibroblástico, no seu terço interno condrócitas e no seu

terço médio são fibrocondrocíticas.

Conforme Gould (1993, p.106), os meniscos consistem num tecido fibroso

entrelaçado, bastante denso, com uma dispersão de células fibrocíticas maduras. Além

disso, apresentam suas fibras colágenas arranjadas circunferencialmente presumidamente

para resistir a tensão das cargas de peso.

O menisco lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior, os

cornos anteriores são conectados por um ligamento transverso (idem, p.325).

A fixação dos meniscos ocorre através de seus cornos que se aderem a tíbia graças

a inserções fibrosas, sua periferia se fixa em parte a cápsula. Também se prendem pelas

partes meniscospatelares, pelos retináculos do tendão do quadríceps, pelo ligamento

colateral tibial do joelho e pelos tendões do músculo poplíteo, para o menisco lateral e pelo

tendão do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992, p.216).

Segundo Behnke (2004, p.203), as bordas externas dos meniscos são grossas

convexas e estão conectadas a tíbia pelo ligamento coronário, no entanto as bordas internas

são como papel fino e permanecem livremente nas faces condilares da tíbia. As faces

superiores nos meniscos são côncavas para acomodarem os côndilos do fêmur.

O suprimento vascular dos meniscos provém da periferia da cápsula articular,

presumivelmente recebem sua nutrição a partir do líquido sinovial, mas também por

difusão dos plexos vasculares, que estão presentes nos tecidos moles adjacentes nas

inserções no osso ou cápsula fibrosa (GOULD, 1996, p.106).

De acordo com Schwartsmann e cols (2003, p.588), a vascularização dos meniscos

é dividida em três áreas. A área vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguíneo na

parte capsular e no próprio menisco, a área vermelha-branca possui suprimento periférico e

a parte central é avascular e a área branca-branca não apresenta suprimento vascular.

“O menisco medial é firmemente inserido na cápsula articular, assim como o

ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o músculo semimembranoso,

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sendo assim, está sujeito à lesão quando há um golpe lateral ao joelho” (KISNER;

COLBY,1998, p.408).

Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de inserção, esta

configuração acaba resultando num maior grau de mobilidade para o menisco lateral em

relação ao medial na movimentação do joelho (GOULD, 1993, p.325).

Os meniscos têm como função: aumentar a congruência entre as superfícies

articulares do fêmur e da tíbia; participar na sustentação de peso através da articulação;

atuar como amortecedor; ajudar na lubrificação e participar no mecanismo de trancamento.

De acordo com Placzek e Boyce (2004, p.510), os meniscos são responsáveis por

carregar 50 a 60% da carga compressiva através do joelho. Em 90º de flexão do joelho, a

porcentagem de carga que os meniscos agüentam aumenta para 85%.

Palastanga, Field e Soames (2000, p. 403), afirmam que, do mesmo modo os

meniscos acompanham o movimento do fêmur em relação à tíbia, eles também sofrem

considerável distorção durante seu movimento.

Da flexão para a extensão, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o

lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12mm e 6 mm,

respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformação do

que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores estão mais

próximos um do outro. Somente um elemento passivo está envolvido no movimento dos

meniscos, os côndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extensão. Contudo,

ativamente, na extensão do joelho, ambos são puxados para a frente pelas fibras

meniscopatelares, que são esticadas puxando o ligamento transverso para a frente. Além

disso, durante a flexão, o menisco lateral é tracionado posteriormente pela fixação do

poplíteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendão

semimembranoso em forma de cápsula. Isso resulta em um deslocamento posterior durante

a flexão (GOULD, 1993, p. 325).

A rotação externa da tíbia é acompanhada pela translação anterior do menisco

lateral e pela translação posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004, p.511).

Os movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando não seguem os

deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides, sendo surpreendidos em posição anormal e

conseqüentemente lesados. Um dos mecanismos de lesão é a extensão brusca do joelho,

onde não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de forma que, quanto

mais forte se estenda à articulação mais o menisco ficará preso entre o côndilo e a

glenóide. Outro mecanismo de lesão é a distorção do joelho associando movimento de

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lateralidade externa e rotação externa da articulação, o que faz com que o menisco externo

seja deslocado para o centro da articulação. A ruptura do ligamento cruzado anterior

possibilita também a lesão meniscal. O côndilo interno não fica forçosamente retido na

parte posterior e se desloca “cisalhando” o corno posterior do menisco interno, provocando

uma desincerção capsular posterior, ou uma fissura horizontal (KAPADJI, 2000, p 106).

Segundo Placzek e Boyce (2004, p.511), as rupturas do menisco medial são mais

comuns que as do menisco lateral.

Browner e cols (2000, p.2132), afirmam que as rupturas traumáticas dos meniscos

são frequentemente associadas com insulto ao joelho e podem ser isoladas ou associadas

com lesão ligamentar ou da superfície articular. Esse tipo de ruptura ocorre nos indivíduos

mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas degenerativas refletem esforço cumulativo e

correlacionam-se com a presença de condromalácea associada.

2.1.3 Ligamentos

Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são

revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da cápsula da articulação do

joelho. O termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado

quando o joelho se move em seu arco de movimento (GOULD, 1993, p. 327).

De acordo com Sambrook e cols (2003, p. 148), os ligamentos, assim como os

tendões, são compostos quase exclusivamente de colágeno tipo I.

Segundo Palastanga, Field e Soames (2000, p.388), “os ligamentos cruzados são

compostos principalmente de fibras colágenas, com uma pequena proporção de fibras

elásticas (10%), desse modo dando aos ligamentos uma alta resistência à tração”.

Os ligamentos cruzados possuem um suprimento sanguíneo razoavelmente bom,

derivado principalmente da artéria genicular média, com uma pequena contribuição da

artéria genicular ínfero-lateral. Os vasos sanguíneos formam uma bainha periligamentar

em torno dos ligamentos, da qual se originam pequenos vasos penetrantes

(PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000, p. 390).

Mecanorreceptores estão situados próximo às fixações femorais dos ligamentos,

localizados em torno da periferia onde ocorre a flexão máxima e seguindo paralelos ao

eixo longo do ligamento. Eles transmitem informação a respeito da aceleração angular e

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podem estar envolvidos em reflexos para proteger o joelho de lesão potencial. O

suprimento nervoso entra e sai através da fixação femoral de cada ligamento.

O ligamento cruzado anterior (LCA) é composto por duas partes, uma banda

ântero- medial e uma parte póstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fêmur

posteriormente a superfície medial do côndilo lateral, e a sua inserção na tíbia ocorrem

ântero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a inserção tibial é mais firme do que a

inserção femoral por ocupar uma área mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996,

p.1670).

Estudos citados por Gould (1993, p.327), afirmam que o ligamento cruzado anterior

repousa mais anteriormente na cavidade intercondilar, originando na depressão anterior à

eminência tibial média. Desde essa origem ele se dirige em uma direção superior, oblíqua e

posterior para se inserir no côndilo femoral lateral em um padrão semicircular, dando-lhe

uma configuração retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se

insere no corno anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser

dividido em duas estruturas funcionais, a banda antero-medial que é descrita como sendo

tensa na posição flexionada, e a banda posterior.

De acordo com a pesquisa realizada por Buttler, Noyes e Grood apud Gould (1993,

p.157) afirma que o ligamento cruzado anterior é responsável por 85 a 87% da contenção

total em flexão de 30 e 90o.

O ligamento cruzado posterior (LCP) é composto por duas porções, uma ântero-

lateral mais espessa, tensionada em flexão e, outra póstero-medial, menor e tensionada em

extensão. Origina-se na face lateral do côndilo medial e insere-se em uma depressão

posterior de superfície articular da tíbia. (SCHWARTSMANN; LECH; TELÖKEN, 2003,

p.578).

Palastanga, Field e Soames (2000, p. 388) afirmam que o LCP é mais curto e menos

oblíquo no seu trajeto bem como, é duas vezes mais forte em tensão que o LCA.

Existe uma diferença de inclinação entre o LCA e o LCP, com o joelho em

extensão o LCA é mais vertical enquanto que o LCP é mais posterior. Com o joelho em

flexão o LCP é horizontalizado, e durante a extensão se endireita verticalmente,

descrevendo um arco de círculo de mais de 60º com relação à tíbia, enquanto o LCA se

endireita um pouco (KAPADJI, 2000, P. 128).

Os ligamentos cruzados anterior e posterior têm como função promover a

estabilidade ântero-posterior da articulação do joelho. O ligamento cruzado anterior tem

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comportamento mecânico individualizado, de acordo com estudos já realizados, variações

de 35 a 159 Kgf para sua resistência máxima à tração. Além disso, é responsável por 85%

da estabilização anterior do joelho (HEBERT, 2003, p. 1322).

Para Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004, p.197), o ligamento cruzado anterior

tem propriedade de resistência tensil por volta de 2160N a 30o de flexão, contudo, durante

atividades de vida diária o ligamento raramente atinge esse nível de tensão.

O ligamento cruzado posterior tem como função impedir a posteriorização da tíbia

em relação ao fêmur e desempenha função importante no mecanismo desacelerador da

articulação, sendo essa função sinérgica ao quadríceps que desempenha o mesmo papel.

Esse ligamento é responsável por 95% da estabilização posterior do joelho (HEBERT,

2003, p.1323).

De acordo com Palastanga, Field e Soames (2000, p. 388), o LCA fornece 86% de

restrição ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da restrição ao desvio posterior da tíbia

sobre o fêmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta em pouco aumento do arrasto anterior

(desvio da tíbia para frente em 90º de flexão), enquanto a ruptura do LCP resulta em um

arrasto posterior de até 25mm. Além de serem importantes estabilizadores em direção

antero-posterior, os ligamentos cruzados também fornecem estabilidade médio-lateral. O

LCP fornece 36% da resistência a desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistência a

desvio medial.

Segundo experimentos citados por Campbell (1996, p.1673), o ligamento cruzado

anterior tem resistência aproximada a do ligamento colateral tibial e tem metade da

resistência do LCP. A tensão no LCA é menor com o joelho em 40º a 50º de flexão. A 90º

de flexão com a tíbia em rotação neutra, o LCA representa aproximadamente 85% de

resistência ao teste da gaveta anterior.

Conforme Kapandji (2000, p. 132) quando a flexão do joelho aumenta até 90º e

depois até 120º o LCP se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que

o LCA. Em extensão e hiperextensão todas as fibras do LCA estão tensas enquanto só as

fibras póstero-superiores do LCP estão tensas. Portanto, o LCA está tenso em extensão e é

um dos freios da hiperextensão e o LCP está tenso em flexão. Durante a flexão, o LCA age

dirigindo o côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o LCA é responsável pelo

deslizamento do côndilo para frente. Contudo, durante a extensão, o LCP é responsável

pelo deslizamento do côndilo para trás, associado ao seu rolamento para adiante.

Conforme Campbell (1996, p. 1589), as principais estruturas de estabilização

estática extra-articulares são os ligamentos colaterais e a cápsula.

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Segundo Lippert (2003, p.209), em ambos os lados do joelho encontra-se os

ligamentos colaterais. Fixado ao côndilo medial do fêmur e a tíbia encontra-se o ligamento

colateral medial (LCM), que possui fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim

para o cisalhamento do menisco em caso de estresse excessivo no ligamento colateral

medial. Fixados ao côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula encontra-se o ligamento

colateral lateral (LCL), que protege a articulação de estresse de medial para lateral, e o

ligamento colateral medial confere estabilidade exatamente em sentido oposto. Além disso,

os ligamentos colaterais encontram-se tencionados na extensão do joelho e relaxados na

flexão do joelho.

Conforme Calais-Germain (1992, p. 221), os ligamentos colaterais encontram-se

relaxados em rotação interna da perna e tensos na posição oposta.

As lesões no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente em

esportes de contato, em caso de forças laterais no joelho, levando a abertura medial da

articulação do joelho e esforço das estruturas mediais. As lesões do ligamento colateral

lateral são raras (THOMPSON; FLOYD, 1997, p.118).

Fonte: http://grupodojoelho.com.br

Figura 1 - Articulação do joelho direito vista anterior

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2.1.4 Músculos

O grupo muscular do quadríceps é o principal extensor do joelho, auxiliado em

cadeia cinética fechada pelos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores

primários do joelho, auxiliados pelo músculo gastrocnêmio (KISNER; COLBY, 1998,

P.409).

Conforme Behnke (2004, p.204), os músculos que passam pela articulação do

joelho podem ser divididos nos que atravessam a articulação anterior e posteriormente.

Os músculos anteriores são: o sartório que atua na flexão de joelho e promove a rotação

medial da perna; quadríceps femoral que é composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto

lateral e vasto intermédio, que atuam na extensão do joelho e músculo articular do joelho

que tem função de puxar a cápsula durante a movimentação do joelho para evitar seu

pinçamento entre os ossos. Os músculos posteriores são: o bíceps femoral que atua na

flexão do joelho; semitendíneo, semimembranáceo, grácil e poplíteo que promovem a

flexão de joelho e a rotação medial da perna; tensor da fáscia lata que atua na extensão do

joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao côndilo femoral lateral (10o a 15o de

flexão), após o trato passar para a posição posterior ao côndilo femoral lateral (além de 10o

a 15o) torna-se um flexor da articulação do joelho; gastrocnêmio que atua na flexão de

joelho e com o pé apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante a

flexão do joelho.

Segundo Kapandji (2000, p.146), o quadríceps é três vezes mais potente que seu

antagonista devido à necessidade da sua intervenção enérgica durante a flexão da perna

apoiada ao solo. Além disso, afirma que o vasto medial é mais potente que o lateral para se

opor à tendência que a patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior

da coxa devido ao fato de ser um músculo biarticular tem sua eficácia como extensor do

joelho dependente do posicionamento do quadril.

O tensionamento dos isquitibiais pela flexão de quadril aumenta a sua eficácia

como flexor do joelho, e que durante a extensão do quadril os isquiotibiais vão perdendo a

sua eficácia, sendo auxiliados pelos músculos monoarticulares do joelho, que conservam a

mesma eficácia independentemente da posição do quadril (idem, p. 150).

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2.2 Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Segundo Gabriel, Petit e Carril (2001, p.162), a lesão do ligamento cruzado anterior

pode estar associada a lesões dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos

casos em que produz uma rotação de tronco em relação às extremidades inferiores.

Maxey e Magnusson (2003, p.200) afirmam que há uma incidência de 1 para 3.000

indivíduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e que ocorrem principalmente em

indivíduos do sexo masculino, sendo a maioria delas causadas durante as atividades

esportivas. O grupo de idade mais comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e

25 anos de idade, porém essa lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50

anos. Além disso, os fatores que predispõe o indivíduo à lesão do LCA inclui os seguintes:

nó intercondilar estreito, rotação tibial, hipermobilidade e alinhamento do pé e largura da

pelve no atleta do sexo feminino.

A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho é

atingido por um corpo externo, ou indiretos, quando forças originadas à distância da

articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e

mais freqüente deles, é o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao

pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro inferior, acompanhado de

discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forçado, sob carga do peso do corpo

determina a lesão. A hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, determina a

lesão isolada do LCA, esse é outro mecanismo relativamente freqüente (HEBERT, 2003,

p.1312).

Segundo Browner e cols (2000, p.2128), o entorse do ligamento cruzado anterior

pode ser uma lesão completa ou incompleta, aguda ou crônica e isolada ou associada a

lesões de outros ligamentos e à lesão meniscal.

Para Placzek e Boyce (2004, p.514), em uma força de hiperextensão, o primeiro a

parar o recurvato é o ligamento cruzado anterior. Assim, quando o joelho é estendido, a

área intercondilar entra em contato com o LCA em sua substância média, rompendo o

ligamento isoladamente. O LCA está sujeito a grandes torções rotacionais internas

auxiliado pelo terço médio lateral da cápsula no controle da rotação interna e do esforço

em varo. Durante a manobra de troca de direção a hiperextensão do joelho potencializa o

risco de lesão de LCA.

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Cita Placzek e Boyce (2004, p.515),

“...Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que é movimentada; na perna de apoio, o joelho é flexionado, o fêmur roda internamente e a tíbia, externamente. O esforço em valgo é aplicado através do lado medial da articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a força em valgo. O terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a rotação. Se a força continuar, o menisco medial pode ser rompido devido à tensão através do ligamento meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser comprimido e lesionado. O prosseguimento da força lesiona o LCA; se mais força ainda for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo.”

Segundo Browner e cols (2000, p. 2129), a insuficiência do ligamento cruzado

anterior impõem sobrecargas aos meniscos intactos que podem sofrer rupturas,

sobrecarregando as contenções secundárias e piorando a incapacidade funcional. Além

disso, em casos de lesões meniscais associadas, a reparação do menisco isoladamente,

muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se então, que o ligamento cruzado anterior

também seja tratado cirurgicamente para a estabilização da articulação.

A lesão meniscal é encontrada em 20 a 40% das lesões agudas de LCA e em até

80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003, p. 1313).

Em estudo realizado por Gali e cols (2002, p.240), durante a reconstrução cirúrgica

do LCA foram encontradas lesões do menisco mediais em 28% dos pacientes, do menisco

lateral em 34%, e em ambos os meniscos 9% e nos 28% dos pacientes restantes foi

encontrada lesão isolado do LCA.

De acordo o Comitê sobre Aspectos Clínicos dos Esportes da American Medical

Association de 1968, as entorses dos ligamentos são classificadas em três graus de

gravidade:

• Entorse de I grau, definido como a laceração de um número mínimo de fibras do

ligamento, associada a um dor localizada, porém sem instabilidade;

• Entorse de grau II é a rotura do menor número de fibras ligamentares com maior perda

da função e maior reação articular, com uma instabilidade leve a moderada;

• Entorse de III grau é a rotura completa do ligamento, resultando em considerável

instabilidade (CAMPBELL, 1996, p.1637).

Schwartsmann (2003, p. 579) cita que Hughston foi o pioneiro na classificação das

diferentes formas de lesões com relação à instabilidade do joelho. As instabilidades são

divididas em dois grupos, as unidirecionais e as rotacionais, sendo que as rotacionais

podem ocorrer de forma isolada ou combinada, o que é mais freqüente. As instabilidades

unidirecionais se dividem em quatro tipos:

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31

• Medial: nela estão lesados o ligamento colateral medial do joelho, o ligamento cruzado

posterior, podendo haver também lesão do ligamento cruzado anterior;

• Lateral: onde os ligamentos lesados são o colateral lateral do joelho, ligamento cruzado

posterior, podendo também ocorrer lesão do ligamento cruzado anterior;

• Posterior: onde ocorre lesão isolada do ligamento cruzado posterior;

• Anterior: apresenta uma lesão simultânea do ligamento cruzado anterior e do ligamento

cruzado posterior, que são positivos tanto no teste de gaveta posterior como no teste de

gaveta anterior, ocorre anteriorização da tíbia em relação ao fêmur sem rotação, devido

à ruptura do ligamento cruzado posterior.

As instabilidades rotacionais se dividem em quatro tipos:

• Instabilidade rotacional ântero-medial: momentânea subluxação anterior em rotação

externa do hemiplanalto tibial medial sobre o fêmur;

• Instabilidade rotacional ântero-lateral: subluxação momentânea anterior em rotação

interna do hemiplanalto tibial lateral sobre o fêmur, conseqüente de um afrouxamento

do compartimento lateral. Foi sugerido que esse tipo de lesão ocorria em estado de

insuficiência do LCA e que era comum nos atletas em situação esportiva de mudança

brusca de direção;

• Instabilidade rotacional póstero-lateral: subluxação posterior em rotação externa do

hemiplanalto tibial lateral sobre o fêmur, conseqüente de uma lesão do compartimento

lateral do joelho. O LCA e o LCP estão quase sempre poupados, mas eventualmente

podem estar lesados;

• Instabilidade ligamentar rotacional combinada: é a mais comum delas, e o LCP está

sempre intacto, o que garante o caráter rotacional.

Segundo Hebert (2003, p.1313), o portador de lesão do LCA relata principalmente,

torção do corpo sobre o joelho com o pé apoiado no solo, geralmente associado a estalo

que ocorre em 85% dos casos e é sugestivo de lesão. O joelho incha imediatamente ou nas

primeiras 24h, traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a

impotência funcional segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato

representa em 80% dos casos ou mais lesão do LCA, porém é necessário lembrar que 30%

das lesões agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam

jogando.

De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 430), após o trauma a articulação assume

uma posição de mínima sobrecarga, geralmente em torno de 25º de flexão, assim, se for

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testado antes do derrame articular o paciente sente dor quando o ligamento é tencionado.

Se ocorre ruptura completa a instabilidade é detectada.

Uma laceração do LCA pode gerar uma dor que é descrita como “ocorrendo por

baixo da patela” ou “dentro do joelho”; quando associado à lesão meniscal o paciente vai

referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001, p. 137).

Segundo estudo realizado por Carvalho e cols (2004, p. 362), quanto maior o

tempo decorrido da lesão do ligamento cruzado anterior até a cirurgia, maior a

probabilidade de novos entorses com lesões meniscais, o que influencia negativamente nos

resultados pós-cirúrgico.

O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma

tensa efusão. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela

uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um teste

de positividade no teste da gaveta anterior (GOULD, 1993, p. 158).

Quando há a ruptura do ligamento cruzado anterior o grau de movimento anterior

da tíbia em relação ao fêmur é maior com relação ao membro contralateral, e a sensação de

término do movimento é “suave” ou “esponjosa”, não apresentando a elasticidade firme de

um ligamento intacto (idem, p.151).

Hebert (2003, p. 1307), diz que é frequentemente constatado a diminuição da

intensidade dos sinais de frouxidão em pacientes com lesão de LCA, que podem ter o sinal

de gaveta anterior negativo, devido à presença do menisco medial, que mesmo lesado vai

estar estabilizando a articulação.

Para Gomes e Marczyk (2004, p.139), as queixas relatadas pelos pacientes com

ruptura de LCA são: falseio, incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforços.

Para Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004, p. 198), dois grupos de indivíduos

com lesão de LCA podem ser identificados de acordo com a funcionalidade. O primeiro

apresenta sintomas clínicos como edema, dor e falseio durante os movimentos com

dificuldades em realizar algumas atividades de vida diária. Para os indivíduos desse grupo

freqüentemente é recomendada a reconstrução cirúrgica do LCA. Por outro lado, há o

grupo que tem a lesão do LCA, mas não refere sintomas clínicos como edema e dor, estes

podem realizar tarefas motoras envolvendo a articulação sem nenhum déficit funcional

aparente, sendo considerados adaptados à lesão.

O autor afirma através de estudos que indivíduos com lesão de LCA e indivíduos

com 3 e 5 semanas de pós-operatório de reconstrução caminham com padrão flexor

durante a fase de apoio nas articulações do joelho e quadril. Com cinco semanas pós-

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cirúrgico, foi evidente o retorno as angulações próximas as observadas para o grupo

controle. Após 6 meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores

observados em indivíduos sem lesão de LCA (TÓTOLA, 1997, p.853).

O mesmo autor cita que durante a marcha 75% dos indivíduos com lesão do LCA

usa torque interno na articulação do joelho predominantemente em flexão, evitando

contrair o quadríceps quando o joelho se encontra próximo a extensão total, durante a fase

de apoio, diminuindo, assim, a tração anterior da tíbia. Os outros 25% restantes dos

indivíduos utilizaram o mesmo padrão de torque identificado nos indivíduos normais

(idem, p.871).

Em estudos realizados por Soares e cols (2003, p. 281) com o objetivo d e avaliar as

características da distribuição de peso entre os membros inferiores em indivíduos com

lesão de LCA, foi verificado que pacientes com diferentes tempos de lesão do ligamento

apresentam características diferentes na avaliação da distribuição de peso consciente entre

os membros inferiores após a cirurgia de reconstrução ligamentar. Isso ocorre devido a

ausência de receptores sensoriais na região do LCA que faz com que ocorram vários

distúrbios incluindo, além disso, distúrbios posturais.

Bonfim e Paccola (2000, p. 195) relatam através de estudos realizados a presença

de fibras nervosas penetrando os ligamentos cruzados e receptores tipo Golgi foram

identificados nas inserções do LCA. Além disso, esses receptores tipo Golgi

acompanhados dos receptores de Ruffini e Paccini, mostraram ocupar 1% do LCA.

Conforme Cohem e Abdalla (2002, p. 524), “os receptores de Ruffini e Golgi

respondem mais á tensão e os de Paccini às alterações de pressão”.

Francisco e Garbelotti (2002, p.28), afirmam que a perda da propriocepção após a

ruptura de LCA não ocorre apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas

também por perda dos receptores musculares devido a atrofia.

2.3 Reconstrução Ligamentar

Segundo Cohem e Abdalla (2002, p.526), a tendência atual é a indicação da prática

cirúrgica de reconstrução ligamentar em pacientes que pretendem continuar com a prática

desportiva. A cirurgia é indicada após a fase aguda, quando ocorre a regressão do processo

inflamatório, evitando assim, complicações como, a artrofibrose e o retardo no tempo de

reabilitação.

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Atualmente o procedimento mais utilizado por muitos cirurgiões na reconstrução do

ligamento cruzado anterior se utiliza do enxerto autólogo do terço médio do tendão patelar

(BONFIM; PACCOLA, 2000, p. 195).

De acordo com Cohem e Abdalla (2002, p.545), as vantagens da utilização do terço

médio do tendão patelar na reconstrução do LCA incluem, a pronta disponibilidade, forte

fixação inicial e forte consolidação osso-osso, permitindo uma reabilitação precoce e

agressiva.

Conforme Maxey e Magnusson (2003, p. 201), o enxerto de terço médio do tendão

patelar apresenta força de tensão comparável ao do ligamento original e uma rigidez

aumentada.

Conforme o mesmo autor, o parafuso de interferência é o método de fixação mais

forte para enxertos de osso-patela-tendão-osso.

Em uma reconstrução intra–articular de LCA com enxerto do tendão patelar o

ligamento rompido é removido e são perfurados túneis ósseos na tíbia e fêmur. O terço

médio do tendão patelar com fragmentos ósseos nas duas pontas é colocado nos furos

preparados na tíbia e fêmur. A fixação do enxerto é conseguida com suturas e reforçada

com os parafusos de interferência. Os locais ósseos doadores são ocupados com osso

esponjoso retirados dos furos feitos na tíbia e fêmur. O enxerto é colocado na mesma

posição que o LCA rompido. Procura-se uma colocação isométrica do enxerto que permita

sobrecarga relativamente igual sobre o enxerto na medida em que o joelho é movido

através da amplitude de movimento. Finalmente, o joelho é drenado e feita a sutura da

incisão (KISNER; COLBY, 1998, p.433).

2.3.1 Complicações e queixas pós-cirúrgicas

De acordo com Guimarães (2004, p.31), as complicações mais recentes da cirurgia

de reconstrução do ligamento cruzado anterior são: o déficit de quadríceps, déficit de

extensão e dor anterior do joelho mais comum em enxertos do tendão patelar.

Em estudo realizado por Balsini e cols (2000, p 162), foi verificado que a dor

anterior no joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a utilização do

tendão patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agressão nessa região, pela

atrofia do quadríceps, possibilidade de fibrose e conseqüente encurtamento do tendão,

aumentando assim a pressão na articulação patelofemoral.

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35

Como resultados de estudo realizado por Januário e Barros (2003, p. 405), foi

constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de

reconstrução de LCA, com tempo pós-operatório entre 5 e 30 meses, foram: dor no côndilo

medial do fêmur, dor em todo a região medial e pólo inferior da patela, dor nas interlinhas

articulares, edema e dor ao movimento de flexão. Neste mesmo estudo também foram

observadas complicações pós-operatórias, entre elas, ruptura do enxerto, falseio, tendinite

infra-patelar, edema e déficit de propriocepção.

Gali e cols (2002, p. 240), afirmam que, no pós-operatório inicial a fixação do

enxerto é o elo mais fraco de todo o sistema.

“Estudos biomecânicos mostram que a força necessária para a falha do LCA

original é de 2.160N, e, para o enxerto do tendão patelar é de 2.977N” (idem, p. 243).

Artigo recentemente publicado por Orchard e cols apud Gali (2002, p.245) mostrou

estatisticamente que atletas com lesão prévia de LCA tem risco maior de nova lesão, no

joelho operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidência no joelho operado nos

primeiros 12 meses.

2.3.2 Maturação do Enxerto

Conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 262), em estudos realizados em

animais, aceita-se que os auto-enxertos osso/tendão-patelar/osso sofrem processo de

“ligamentização” o que resulta em um enxerto em que o aspecto vascular e histológico é

semelhante ao de um LCA normal após um ano.

Segundo Maxey e Magnusson (2003, p. 202), a maturidade do enxerto entre 12 e 16

meses pós-operatório é de 100%, o que faz com que o retorno do paciente na participação

de esportes ocorra, em alguns protocolos, em seis meses.

Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.262) o auto-enxerto de tendão patelar é

mais resistente por ocasião da implantação do que com quatro a oito semanas pós-cirurgia

devido à necrose avascular.

Kisner e Colby (1998, p. 236), afirmam que o estágio inflamatório, nas primeiras

48 horas, envolve respostas celulares e humorais, predominando as alterações vasculares.

Nessa fase, que geralmente dura de 4 a 6 dias, ocorre a neutralização dos irritantes

químicos, da fagocitose e a formação de novos leitos capilares. O estágio de reparo e

cicatrização é responsável pela síntese e deposição de colágeno. Os estímulos nocivos são

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removidos e inicia-se o crescimento de leitos capilares na região. Nessa fase, aumenta a

atividade fibroblástica, a formação de colágeno e o desenvolvimento do tecido de

granulação. Alem disso, o fechamento da ferida em pele e músculos leva geralmente 5 a 8

dias, e em tendões e ligamentos de 3 a 5 semanas. Finalmente, no estágio de maturação e

remodelamento, ocorre a maturação do tecido conectivo à medida que se formam as fibras

de colágeno que se tornam mais espessas e reorientadas em resposta a sobrecargas no

tecido conectivo.

Para Maxey e Magnusson (2003, p.202), o processo de maturação do enxerto

começa no implante e progride nos próximos um a dois anos. O enxerto do tendão sofre

quatro estágios distintos de maturação: O primeiro estágio é denominado Necrose, onde,

nas três primeiras semanas após o implante ocorre a necrose celular do enxerto. Esse

enxerto é formado por uma rede de colágeno que neste momento conta com suprimento

sanguíneo, conforme esse suprimento de sangue é interrompido, o enxerto sofre um

processo de necrose que dura por volta de duas semanas. A necrose do enxerto permite a

metamorfose do enxerto do tendão ao processo ligamentar. Essa necrose é realçada pela

formação de tecido de granulação e inflamação.

O segundo estágio é o da Revascularização, que ocorre nas primeiras seis a oito

semanas após o implante. O enxerto é revascularizado através de coxins de gordura,

sinóvia e endósteo, e a resposta inflamatória deve estar controlada. Esse processo de

revascularização progride de periférico para central. Além disso, os tampões de osso se

incorporam em seus túneis ósseos em 12 semanas. A recuperação do tendão osso inicia-se

conforme uma interface fibrovascular se desenvolve entre o tendão e o osso.

O terceiro e quarto estágios são os de Proliferação celular e Formação de

colágeno. Essas fases tomam lugar a medida que a maturação progride. A função do

colágeno no ligamento é suportar a tensão, pois certos tipos de catalisadores estão

presentes no processo de recuperação.

Segundo estudo realizado por Clancy et al apud Andrews; Harrelson e Wilk (2000,

p.262), onde foram utilizados o terço médio do tendão patelar de macacos, foi constatado

que a força do enxerto do tendão transplantado era de 53% aos três meses, 52% aos seis

meses, 81% aos nove e doze meses, comparados com o membro contralateral.

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2.4 Avaliação

2.4.1 Exame Subjetivo

Uma história detalhada da lesão do atleta irá ajudar na determinação da natureza

do traumatismo. Golpes ao joelho, forças compressivas nas estruturas, forças tênseis no

lado oposto da articulação e forças rotatórias junto ao joelho devem ser detalhadas na hora

da anamnese, visto que, esses são os principais mecanismos de lesão do LCA (STARKEY;

RYAN, 2001, p.135).

De acordo com Gould (1993, p. 332), o profissional deve investigar, como, quando

e onde ocorreu a lesão, qual foi tratamento inicial, se ocorreu edema de imediato, se houve

episódios de falseio e de travamento e se o indivíduo continuou com a atividade

desportiva. Além disso, deve-se prestar importante atenção na descrição da dor, sua

localização e intensidade. A compreensão dessas questões bem como sua importância tem

relação com o tempo decorrido desde que à lesão ocorreu.

2.4.2 Exame Objetivo

O exame físico determina o tipo e a gravidade da lesão, iniciando na inspeção

estática, onde se avalia o trofismo muscular, aumento do volume do joelho, presença de

equimoses, desvios angulares e eventuais cicatrizes operatórias. Na inspeção dinâmica

deve-se observar a marcha do paciente, pois em alguns casos o mesmo consegue dar

alguns passos, o que permite observar desvios angulares ou rotacionais, sendo que, em

outros casos existe incapacidade total. Pela palpação detecta-se pontos dolorosos na

periferia ligamentar do joelho, que geralmente correspondem aos locais de lesão e o

derrame articular pode não estar presente nas lesões mais graves devido ao extravasamento

do liquido articular. A integridade neurovascular deve ser examinada nos grandes traumas

de joelho, porque, nesses casos, o comprometimento destas estruturas é muito comum

(SCHWARRTSMANN, 2003, p.581).

Quando ocorre derrame articular vai haver aumento da circunferência da

articulação devido ao edema. Essa circunferência deve ser mensurada com uma fita

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métrica corrente em 5, 10 e15 cm infra-patelar partindo-se do limite inferior da patela e

supra-patelar, afim de mensurar o nível de edema e a atrofia do quadríceps. Essa medida

deve ser sempre comparada com o membro contralateral (ANDREWS; HARRELSON;

WILK, 2000, p. 42).

Para Tedeschi (2002, p. 37) a deficiência na amplitude de movimento da

articulação do joelho também é um problema clínico comum em pacientes com lesão de

LCA e em pós-operatório de reconstrução ligamentar.

O goniômetro é o instrumento mais utilizado para medir os ângulos dos arcos de

movimentos humanos, pois apresenta vantagens como: fácil manuseio, facilidade de

captação e reposição, possibilitando uma tomada de decisão eficiente.

Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 57), afirmam que o posicionamento do

indivíduo para a avaliação da amplitude de movimento (ADM) através do goniômetro deve

ser consistente. A posição em decúbito dorsal ou ventral proporciona maior estabilização

devido ao próprio peso corporal.

Conforme Norkin e White (1997, p.160), para avaliar a ADM do joelho em flexão,

o paciente deve estar em decúbito ventral com o quadril em posição neutra, e, para a

avaliação do joelho em extensão o paciente deve estar em decúbito dorsal.

A extremidade oposta também deve ser avaliada para determinar a amplitude de

movimento normal do indivíduo. Além disso, devem ser avaliadas as amplitudes ativa e

passiva de ambas as articulações (ANDREWS, HARRELSON, WILK, 2000, p. 45).

Segundo Shwartsmann (2003, p.581), Os testes especiais de função ligamentar são

utilizados para identificar instabilidade articular.

O Teste de Gaveta Anterior avalia a integridade do ligamento cruzado anterior. É

realizado com o quadril flexionado em 45o e o joelho em 90o onde o examinador estabiliza

o pé do paciente e posiciona suas mãos em torno da tíbia proximal, realizando um

deslocamento anterior da mesma (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000, p.594).

Conforme Campbell (1996, p. 1640), o teste deve ser realizado em três rotações,

interna, externa e neutra conforme a figura 2. Além disso, um sinal da gaveta anterior de 6

a 8 mm maior que o joelho oposto indica um ligamento cruzado anterior lacerado.

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39

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 2 - Teste da gaveta anterior em rotação interna, neutra e externa

De acordo com Starkey e Ryan (2001, p.146), o Teste de Lachman é uma

modificação do teste da gaveta anterior, onde o joelho é fletido a 20o e o examinador

agarra firmemente a tíbia e o fêmur do paciente, realizando o tracionamento da tíbia para

frente de forma semelhante ao teste de gaveta anterior (Figura 3). Além disso, considera o

teste mais confiável que o teste de gaveta anterior na determinação de lesão do ligamento

cruzado anterior.

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 3 - Teste de Lachman

O Teste do Pivot-Shift é realizado da seguinte maneira: o paciente deita em

supino na mesa de exames com o joelho em completa extensão. A tíbia do joelho afetado é

segurada no nível do tubérculo tibial pela mão direita ou esquerda do examinador. A mão

oposta segura o tornozelo ipsilateral e aplica rotação interna máxima conforme a figura 4.

O joelho é então flexionado enquanto a mão mais próxima aplica um estresse valgo ao

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joelho. Durante essa manobra o examinador irá sentir e o paciente sofrerá um brusco jerk

na tíbia se o teste for positivo (GOULD, 1996, p.158).

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 4 - Teste do Pivot-Shift

Nas palavras do autor, o Jerk- Test é pesquisado com o paciente deitado em

decúbito dorsal, com seu membro inferior colocado em 45º de flexão de quadril e 90º de

flexão de joelho. O examinador, com uma das mãos segura o pé ou a perna em rotação

interna e com a outra pressiona o terço superior da perna para frente fazendo um discreto

valgo do joelho (figura 5). Nesta posição o joelho é estendido lenta e progressivamente,

quando é notado um repentino ressalto articular, na representação da subluxação antero-

lateral do joelho, e se mantém subluxado até a extensão total da articulação, quando então

volta a se reduzir (GOULD, 1996, p. 158).

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 5 - Jerk-Test

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2.4.3 Avaliação Isocinética

Conforme Chatrenet e Kerkour (2002, p. 73), em 1967 Hislop e Perrine

introduziram o conceito de exercício isocinético, o que permite a contração muscular

máxima de forma dinâmica com resistência em toda a amplitude de movimento, a

velocidade angular constante é escolhida com controle do fenômeno da aceleração e

desaceleração do movimento e a resistência é auto-adaptada à força desenvolvida pelo

indivíduo.

Para Prentice e Voight (2003, p.146), a definição de isocinética é simplesmente

“velocidade constante”. A velocidade a ser aplicada pelo paciente é estabelecida

previamente, não sendo a força determinada. A importância dessa prática para a clínica

está no sentido de que quando ocorrer dor ou fadiga, o paciente consegue continuar a

contração dinâmica ao longo de toda a amplitude, porém com torque reduzido.

De acordo com Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.165), é importante e

necessário ser elaborado um protocolo de teste padronizado que irá aprimorar a

confiabilidade do teste. Algumas considerações devem ser levadas em conta como, a

educação do indivíduo quanto às necessidades específicas do teste, o teste primeiramente

do lado não afetado a fim de estabelecer uma linha básica e demonstrar o que será

necessário fazer, a realização de aquecimento para cada velocidade, comandos verbais

sobre as instruções do teste e estabilização apropriada.

Antes dos testes deve ser realizado pelo indivíduo a ser testado um aquecimento

geral (bicicleta, corrida) e alongamento ativo dos músculos a serem avaliados, a fim de

preparar o sistema cardiovascular e musculoligamentar. Além disso, contrações máximas e

submáximas nas velocidades escolhidas para o teste são necessárias para a familiarização

com o sistema isocinético antes de uma medida válida (CHATRENET; KERKOUR, 2002,

p.83).

Segundo Dvir (2002, p. 102), usualmente a articulação do joelho é avaliada na

posição sentada, assumindo movimento femoral mínimo devido à estabilização distal da

coxa, com o alinhamento do eixo do dinamômetro estendendo-se através do côndilo

femoral lateral.

Dvir (2002, p. 103) indica que o ângulo de reclinação do encosto da cadeira do

dinamômetro tem efeito diferencial no momento do quadríceps e isquiotibiais, enquanto o

momento do quadríceps não teve diferenças entre as posições sentada e semi-reclinada, os

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isquiotibiais tiverem escores mais altos na posição sentada. Por isso, sugere-se a posição

sentada em aproximadamente 80º.

A estabilização da posição do indivíduo é realizada com cintas fixas na bacia e

tronco e membro contralateral. Os membros superiores podem ser cruzados sobre o peito

ou segurar os punhos. “A colocação do braço de alavanca com seu bloqueio no empuxo,

que se liga sobre o segmento tibial, irá criar um momento resistente do par de forças

transmitido pelo músculo motor; quanto maior a distância entre o centro de rotação da

articulação e esse bloqueio estiver longe, maior será a força desenvolvida” (CHATRENET;

KERKOUR, 2002, p.83).

Prentice e Voight (2003, p.147) afirmam que quando o joelho passa de fletido para

estendido, a gravidade opera sobre esse movimento, ocorrendo o contrário quando o

indivíduo começa a flexioná-lo apartir da extensão total. Para eliminar os efeitos da

gravidade o membro deve ser pesado e decomposto em fatores para o registro de dados.

“Dez repetições isocinéticas produzem efeitos ideais de treinamento tanto para o

pico de torque, quanto para os parâmetros do teste para a potência média” (PRENTICE;

VOIGHT, 2003, p.147).

Em indivíduos normais a massa muscular aumenta proporcionalmente com o peso

do corpo, com isso, sujeitos mais pesados geralmente produzem momentos isocinéticos

mais altos. “Essa relação, que não é linear, constitui a razão principal para a

“normalização” do momento com respeito ao peso do corpo, usando a unidade Nm/Kgbw

(newton-metro por kilograma de peso do corpo)” (DVIR, 2002 p.52).

Na contração em modo concêntrico a força e tensão muscular desenvolvida são

inversamente proporcionais à velocidade de execução do movimento. Com o aumento da

velocidade há um declíneo linear da força, o indivíduo empurra e puxa ao máximo sobre o

bloqueio do braço de alavanca do dinamômetro, e a resistência é auto-adaptada à força

desenvolvida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83).

Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 174) afirmam que após períodos de trabalho

excêntrico há um aumento na dor muscular após exercício, por isso os testes excêntricos

não devem constituir modalidades de escolha durante os estágios inflamatórios iniciais de

uma lesão por excesso de uso.

De acordo com Prentice e Voight (2003, p.147), as velocidades dos testes

isocinéticos vão ser determinadas pela articulação em questão. Em pesquisas realizadas

que tratam de ombros e joelhos é considerado que os testes com velocidades mais altas, de

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180º e 300º, acomodam-se às velocidades angulares encontradas na atividade normal dos

indivíduos.

Dvir (2002, p.105) enfatiza que o uso de velocidades muito baixas é contra-

indicado em indivíduos com distúrbios patelo-femorais ou ligamentares.

Nas palavras do mesmo autor,

Uma correlação negativa significativa foi indicada entre a dor, como medida por uma escala visual analógica, e um momento de pico. A correlação negativa foi mais pronunciada a 30º /s do que a 180º /s. A associação mais próxima entre dor e momento nos testes a baixa velocidade poderia significar que a magnitude de dor refletiu o maior momento gerado a 30º /s ou a maior exposição durante um teste mais lento (idem, p. 119).

O mesmo autor afirma que na primeira sessão de teste isocinético após a cirurgia

de reparo do ligamento cruzado anterior são indicadas as velocidades de 180º e 300º /s. Os

testes à 60º /s devem ser omitidos, pois ocasionam um maior grau de translação tibial.

Conforme estudo realizado por Tovin e cols (1994, p.710), a avaliação isocinética

em indivíduos que se submeteram a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior

pode ser realizada no final da 8º semana pós-operatória sem que isto traga prejuízos a

condição atual do paciente.

Para Prentice e Voight (2003, p.153), a amplitude de movimento do joelho no teste

deve ser estabelecida para proteger a translação tibial anterior excessiva. Durante a

extensão do joelho em cadeia aberta há uma força de cisalhamento anterior entre 38º e 0o, e

uma força de cisalhamento posterior entre 40º e 101º de flexão do joelho. Caso a força do

enxerto do LCA esteja em questão, a interrupção da extensão abaixo dos 30º de flexão do

joelho deve ser definida, e a seguir as velocidades mais elevadas, de 180º e 300º/s devem

ser adotadas no início do processo de reabilitação.

De acordo com Chatrenet e Kerkour (2002, p. 81), a amplitude articular do

movimento poderá ser total ou parcial, tanto na avaliação quanto no programa de

reabilitação. A limitação da amplitude depende do tipo de lesão e de seu tratamento, no

caso da reconstrução do LCA deve-se evitar os últimos 20º ou 30º de extensão, pois podem

ser agressivos para o neoligamento, sobretudo com aplicação distal da resistência.

Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 167), a comparação da extremidade

afetada com a não-afetada é a avaliação mais comum. Diferenças bilaterais de 15% a 10%

são consideradas assimetrias significativas.

A relação antagonista/agonista estuda a razão entre os grupos musculares agonistas

e antagonistas testados. Ao nível do joelho, o grupo muscular do quadríceps e isquiotibiais

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são os mais utilizados, visto que é um elemento importante na retomada ao esporte. Essa

relação deve ser comparada com o lado são e, em caso do lado não-dominante, o déficit

deve ser inferior a 10% para apresentar um déficit real (CHATRENET; KERKOUR, 2002,

p.81).

Segundo Prentice e Voight (2003, p.149), o pico de torque é o maior valor de

torque desenvolvido ao longo da amplitude de movimento. A média do pico de torque ao

invés de utilizar apenas uma repetição para medir o pico de torque, se utiliza todas as

repetições dos picos para ter uma média calculada.

2.5 Reabilitação

No âmbito da reabilitação existem muitas discussões a respeito do protocolo

utilizado na reabilitação pós-operatório do ligamento cruzado anterior. Embora não haja

um protocolo definitivo para a reabilitação da reconstrução do LCA a maioria dos autores

preconiza os mesmos princípios, que são: iniciar mobilização e apoio precocemente,

utilizar precocemente técnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto

(evitar exercícios em Cadeia Cinética Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar

precocemente exercícios de reforço muscular de isquiotibiais para promover estabilização

dinâmica e diminuir a tensão no enxerto, incorporar exercícios em Cadeia Cinética

Fechada (CCF), iniciar precocemente o recrutamento do quadríceps, realizar treinamento

proprioceptivo e reeducação neuromuscular, treinar o gesto esportivo e realizar

treinamento muscular (HEBERT, 2003, p.1366).

Conforme Shelbourne e Nitz (1990, p. 292), no protocolo de reabilitação acelerado

a Fisioterapia é iniciada já no primeiro dia pós-operatório, ainda no ambiente hospitalar.

Além disso, na sexta semana de pós-operatório é iniciado atividades de trote leve, pular

corda, manobras de agilidade, musculação e bicicleta estacionário, isto, se o paciente tiver

70% de força do membro contralateral.

Para alcançar os objetivos da reabilitação são utilizadas técnicas como: crioterapia,

mobilizações articulares passivas e ativo-assistidas da articulação do joelho, exercícios

isométricos da musculatura envolvida, atividades de reforço muscular, exercícios em

cadeia cinética fechada, treino de marcha e treino de propriocepção, treino de retorno ao

esporte e às atividades diárias. Além disso, a fisioterapia aquática é um método que vem

sendo muito utilizado devido aos importantes resultados que têm demonstrado na

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reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA (GABRIEL;

PETIT; CARRIL, 2001, p.164).

Conforme Hebert (2003, p.1348), o programa de reabilitação do paciente deve ser

de acordo com suas capacidades e de acordo com sua evolução, não ultrapassando suas

condições.

2.5 Fisioterapia Aquática

2.5.1 Histórico

Em muitas culturas, o uso da água foi intimamente ligado a adoração mística e

religiosa e ao seu percebido poder de cura. O início do uso da hidroterapia como

modalidade terapêutica é desconhecido, mas registros que datam de antes de 2400 a.C.

indicam que a cultura proto-índia construía instalações higiênicas. Foi observado que os

antigos egípcios, muçulmanos e assírios usavam a água com fins terapêuticos, e os hindus,

em 1500 a.C. usavam a água para combater a febre. Em todos os registros históricos das

antigas civilizações japonesa e chinesa há importante menção a respeito e adoração da

água corrente e da imersão em banhos por períodos prolongados. Homero menciona o uso

da água para curar lesões, tratar a fadiga e combater a melancolia (RUOTI; MORRIS;

COLE, 2000, p.3).

Segundo Cunha et al (2001, p.2), Hipócrates (460-375 aC) usou a imersão em água

quente e fria para tratar doenças reumáticas e espasmos musculares, além de recomendar a

hidroterapia para o tratamento de icterícia e paralisias.

2.5.2 Propriedades da Água

Segundo Becker e Cole (2000, p.19), a densidade é definida como massa por

unidade de volume. A água atinge sua densidade máxima à 4º C, isto é, varia de acordo

com a temperatura. As substâncias também são definidas por suas gravidades específicas, a

relação entre a densidade de determinada substância em relação a densidade da água. A

água possui gravidade específica igual a 1 a 4ºC. A densidade do corpo humano é menor

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do que a da água, possui em média um valor de 0,974, sendo que os homens possuem

densidade maior do que as mulheres.

Para Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 18), a pressão de um liquido tem relação direta

com sua densidade e aumenta com a profundidade.

A lei de Pascal define que a uma determinada profundidade a pressão do fluído é

exercida igualmente sobre todas as áreas de um corpo. Além disso, a pressão hidrostática

favorece o retorno venoso e estabiliza articulações instáveis (BATES; HANSON, 1998,

p.27).

De acordo com Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 19), a imersão de um corpo aparenta

a redução de seu peso devido a uma força oposta à gravidade chamada de flutuação. A

flutuação é igual à força gerada para cima pelo volume de água deslocada. Sendo assim, a

terapia na água pode ser usada com vantagem no tratamento de patologias que exijam

ausência de sobrecarga de peso. De acordo os objetivos terapêuticos pode-se alterar o fator

de flutuação por meio do ajuste da quantidade do corpo humano imerso. Com imersão até

o processo xifóide é descarregado em torno de 75% do peso corporal e com imersão até a

cicatriz umbilical é descarregado 50% do peso corporal.

Conforme Cohem e Abdalla (2002, p.410), outra importante propriedade da água é

a viscosidade, que é o atrito que ocorre entre as moléculas de um líquido, atuando como

uma resistência ao movimento do corpo. Essa resistência é proporcional ao esforço e a

velocidade exercida, permitindo a utilização da água para o fortalecimento muscular.

Durante o fluxo em linha reta há pequena fricção entre as moléculas do fluído, ao

contrário do que ocorre no fluxo turbulento, onde o movimento irregular produz aumento

da fricção entre as moléculas. Quando um corpo se desloca na água gera redemoinhos atrás

dele e resulta em uma área de baixa pressão que tende a segura-lo. O tamanho e a forma do

corpo, assim como a velocidade pode afetar um exercício realizado na água (BATES;

HANSON, 1998, p. 25).

O calor específico da água é a quantidade de energia necessária para aumentar 1º C

em 1g de água. Tanto a temperatura da água, quanto a produzida pelo corpo devem ser

consideradas na determinação de uma temperatura confortável onde se exercitar

(BECKER; COLE, 2000, p. 19)

Conforme Bates e Hanson (1998, p. 12), a temperatura da água para uma piscina

terapêutica deve estar entre 33 e 37º C.

A refração ocorre quando um raio de luz atravessa de um meio para outro de

diferente intensidade, sendo a razão pela qual as piscinas aparentam ser mais rasas. Este

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efeito também dificulta ao terapeuta monitorar a postura do paciente que podem estar

distorcidas (idem, p. 28).

2.5.3 Efeitos da atividade dentro da água

Conforme Poyhonen e cols (2001, p. 496), exercícios aquáticos tem sido

geralmente recomendados pela capacidade em permitir antecipada mobilização ativa e

desenvolver uma perfomance neuromuscular, principalmente durante a fase inicial do

programa de reabilitação.

Conforme Koury (2000, p.1), os programas de reabilitação da coluna, a medicina

esportiva e o condicionamento físico estão entre as muitas áreas da ortopedia em que a

Fisioterapia Aquática pode promover a pronta restauração da função. Assim, é um recurso

terapêutico que pode ser utilizado beneficamente em casos em que se deseja redução da

sustentação de peso, quando há dor, inflamação, retração, espasmo muscular, limitação da

ADM em casos de cirurgia recente, lesões neuromusculares ou ortopédicas agudas, doença

reumatológica ou deficiência neurológica, proporcionando um ambiente controlável e

adequado para a restauração das habilidades funcionais.

Para Cohem e Abdalla (2002, p.410), quando um indivíduo é imerso em uma

piscina com temperatura abaixo da temperatura corporal, ocorre perda do calor do corpo

para a água causando uma vasoconstrição periférica para conservar o calor. Devido aos

efeitos da pressão hidrostática, há aumento no retorno venoso, diminuição do trabalho

cardíaco e, consequentemente bradicardia. Já a realização de exercícios em água aquecida

promove um aumento da circulação periférica, melhorando o suprimento sanguíneo para a

musculatura e ocorrendo aumento da freqüência cardíaca, bem como a diminuição da

pressão arterial.

Nas palavras do autor, em virtude das diferentes propriedades físicas da água, os

fatores que determinam o custo energético do exercício na água são diferentes daqueles em

terra, pois a força de flutuação reduz o peso do corpo, diminuindo o gasto energético, uma

vez que elimina o gasto de energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade

(CAROMANO; THERMUDO; CANDELORO, 2003, p.60).

Apesar dos efeitos que ocorrem a partir da imersão na água, a ventilação em

repouso, volume corrente e a freqüência respiratória não se alteram. Em exercícios

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submáximos a ventilação é a mesma do que durante os exercícios em terra no mesmo nível

de gasto energético.

A temperatura central do corpo pode alterar-se durante a atividade na água.

Durante o exercício, a temperatura da água necessária para evitar uma elevação na

temperatura central durante atividades prolongadas varia de 17º C a 34º C, dependendo da

quantidade de exercício e da composição corporal da pessoa, principalmente da

porcentagem de gordura corporal (idem, p 63).

A imersão aquática ocasiona um aumento do retorno venoso e conseqüente

distensão atrial direita aumentando o volume sangüíneo renal. Como forma de proteção

dos sistemas cardíacos e renal contra sobrecarga de volume e pressão, ocorre um aumento

na excreção de sódio, potássio e água livre fazendo parte do efeito diurético da imersão.

Esse aumento de diurese começa imediatamente após a imersão, aumenta

progressivamente durante as horas de imersão e diminui lentamente após o período fora da

água (COHEN; ABDALA, 2002, p. 411).

O relaxamento e a redução da dor resultam de sobrecarga sensorial ocasionada

pela flutuabilidade, pressão hidrostática, viscosidade, temperatura e turbulência. Além

disso, proporcionam estímulos para a percepção cinestésica e proprioceptiva. Também

proporciona um meio para aprimorar o desempenho de forma precoce permitindo

atividades funcionais que estimulam o equilíbrio e a coordenação (ANDREWS;

HARRELSON; WILK, 2000 p.453).

Em adição as várias modificações fisiológicas que ocorrem na imersão em água

aquecida as propriedades físicas da água oferecem muitas vantagens em um programa de

reabilitação. “A resposta de relaxamento depende de quanto o paciente está confortável na

água, reduzindo a tensão muscular”. Os efeitos da água aquecida reduz o tensionamento

muscular, distrai a dor bombardeando o sistema nervoso, que viaja através de fibras que

são mais largas e mais rápidas e têm uma maior condutividade que as fibras da dor

(BATES; HANSON, 1998 p.7).

De acordo com Koury (2000, p.2), o aumento da circulação periférica melhora a

condição da pele afetada por cirurgia ou imobilização, acelerando a cura ao implementar a

nutrição na área lesada. Além disso, a movimentação precoce também diminui a atrofia

muscular e a formação de tecido cicatricial como a fibrose intramuscular e a artrofibrose.

Para Bates e Hanson (1998 p.7), as propriedades físicas da água junto ao seu

aquecimento desempenham um papel importante no ganho e na manutenção da amplitude

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de movimento das articulações, pois a água aquecida reduz a espasticidade preparando o

tecido conjuntivo para o alongamento.

A redução dos efeitos da gravidade e da força de flutuação permite o controle

precoce do movimento. A habilidade de reproduzir na fase inicial do tratamento

movimentos realizados no solo pode acelerar o retorno do paciente as atividades cotidianas

por meio da redução da atrofia e melhora da função. A flutuação pode ajudar na amplitude

de movimento ao levar a parte afetada em direção a superfície da piscina. Além disso, a

marcha pode ser auxiliada e seus desvios corrigidos junto às correções posturais que

podem ser feitas com menor esforço e desconforto para o paciente devido à diminuição da

força de compressão sobre a coluna e outras articulações (KOURY, 2000 p. 3).

Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.453), a resistência da água oferece um

meio de fortalecimento seguro e efetivo. Devido a viscosidade da água, a resistência é

encontrada em todas as direções do movimento. Dentro da água a resistência é modificada

facilmente, ajustando-se o braço de alavanca, a velocidade do movimento e a turbulência

da água. À medida que a velocidade da atividade ou do movimento aumenta ou diminui, o

mesmo ocorre com a resistência a esse movimento. Se surgir dor, a resistência deve ser

reduzida para limites toleráveis, tornando a atividade mais lenta. Sendo assim, pode ser

realizado o exercício de alta intensidade por longo período de tempo sem impor um

estresse excessivo aos tecidos em fase de cicatrização.

Conforme Bates e Hanson (1998, p.8), a água aquecida acima de 34º C aumenta a

circulação. A imersão redistribui o sangue aumentando a temperatura da pele e

favorecendo o fluxo sanguíneo periférico. O exercício na água aumenta o suprimento

sanguíneo para os músculos e ajuda o retorno venoso, melhorando a movimentação dos

fluídos livremente nas estruturas lesionadas, removendo metabólitos, melhorando a

nutrição e aumentando a velocidade do processo de cicatrização dos tecidos.

Conforme estudo realizado por Caromano e Ide (2003, p.127), manter o equilíbrio

dentro da água é o ponto de partida para um movimento controlado em imersão. O

desequilíbrio pode ser provocado propositalmente visando mudança de postura, tanto a

partir de bipedestação quanto nos decúbitos. Provocar desequilíbrios e ensinar o

autocontrole ajuda o paciente a controlar seu corpo no meio aquático.

Ruoti, Morris e Cole (2000, p.319), afirmam que o método dos Anéis de Bad

Ragaz é usado internacionalmente para reeducação muscular, fortalecimento,

tração/alongamento espinhal, relaxamento e inibição do tônus na água. As propriedades

únicas da água são usadas para facilitar a reabilitação em um programa de relaxamento,

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estabilização e exercícios resistidos progressivos. Foi constatado, por esse método, que

movimentos ativos afastando e retornando ao ponto fixo das mãos do terapeuta facilitam

reações de estabilização adaptadas às circunstâncias da tarefa, sinergias de movimentos

que ocorrem naturalmente e exercícios isotonicamente resistidos de grupos musculares

agonistas e antagonistas. Além disso, esses padrões de movimentos fornecem a

oportunidade clínica exclusiva de usar exercício em cadeia cinética fechada em ambiente

seguro.

Dentre os objetivos principais do tratamento utilizando-se o método estão:

redução do tônus, relaxamento, aumento na amplitude do movimento, reeducação

muscular, fortalecimento, tração/alongamento espinhal, melhoria do alinhamento e

estabilidade do tronco, preparação das extremidades inferiores para sustentação de peso,

restauração de padrões normais de movimento das extremidades superiores e inferiores,

melhoria da resistência geral e treinamento da capacidade funcional como um todo.

Bates e Hanson (1998, p.8), afirmam que a água proporciona um meio adequado

para o tratamento de paciente com dor e pacientes que ainda não podem se exercitar em

terra, permitindo o movimento e o relaxamento. A facilitação na execução do movimento

permite ao paciente conquistar muito mais que em terra, aumentado sua confiança e

contribuindo para sua reabilitação.

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MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é de caráter experimental do tipo estudo de caso, onde foram

analisados três casos de pacientes que realizaram a cirurgia de reconstrução do ligamento

cruzado anterior (LCA).

3.1 Caracterização da amostra

A amostra do presente estudo foi composta de três sujeitos com lesão do ligamento

cruzado anterior que se submeteram a cirurgia de reconstrução do ligamento por

videoartroscopia e com enxerto do tendão patelar, do sexo masculino, da raça branca, com

idades de 28, 31 e 42 anos, não-atletas e com ruptura traumática e total do ligamento

cruzado anterior associado à lesão meniscal.

3.2 Seleção da amostra

A seleção da amostra foi realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da

cidade de Passo Fundo durante o mês de maio de 2005. Por meio de conversa prévia dos

pesquisadores com o médico ortopedista foram definidos os critérios de seleção da

amostra.

Foram excluídos do estudo os sujeitos que possuíam histórico de cirurgia prévia,

comprometimento neurológico, doenças sistêmicas e cutâneas que pudessem interferir no

tratamento e nos resultados da pesquisa.

Durante as consultas médicas, os pesquisadores explicaram aos sujeitos

selecionados os objetivos da pesquisa e a importância do tratamento fisioterápico no pós-

operatório, deixando sob autonomia do mesmo aceitar ou não participar da pesquisa. Os

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sujeitos que aceitaram participar da pesquisa disponibilizaram seu número de telefone para

que os pesquisadores entrassem em contato para maiores informações a respeito do

trabalho a ser realizado.

3.3 Procedimentos

Depois de selecionada a amostra, foi marcada a primeira avaliação fisioterápica,

que foi realizada na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. Nessa

avaliação, expôs-se claramente aos participantes da amostra a justificativa e os objetivos

do estudo, assim como os materiais e procedimentos que seriam utilizados para sua

realização. Os sujeitos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido

(APÊNDICE 1) confirmando sua participação na pesquisa.

Na avaliação inicial pré-cirúrgica foi preenchida uma ficha de avaliação

(APÊNDICE 2), onde os dados dos pacientes foram registrados. Os sujeitos foram

questionados sobre a história da lesão e os sinais e sintomas que apresentavam. No exame

físico foi avaliada a perimetria do joelho através de uma fita métrica da marca “easyread”.

As mensurações foram feitas em ambos os membros inferiores em três intervalos de 5cm

suprapatelar a partir da borda superior da patela (5, 10 e 15 cm) e infrapatelar a partir da

borda inferior da patela (5, 10 e 15 cm) com o joelho em extensão.

Foi avaliada também a amplitude de movimento ativo e passivo de ambos os

joelhos através de um goniômetro manual universal. Para medir a extensão o indivíduo foi

posicionado em decúbito dorsal e para medir a flexão foi posicionado em decúbito ventral.

Além disso, foram realizadas manobras dos testes especiais de estabilidade da articulação,

que foram: teste de Lachmann e teste de Gaveta Anterior (com a perna em rotação neutra,

rotação interna e rotação externa).

Após, os indivíduos foram encaminhados para o Laboratório de Biomecânica da

Universidade de Passo Fundo para a avaliação isocinética onde foi utilizado o

dinamômetro isocinético da marca “biodex™ multi joint system 3 pro”.

Antes dos testes os sujeitos foram orientados na realização de alongamento ativo

dos grupos musculares a serem testados. Foi instruído o alongamento do quadríceps e dos

isquiotibiais em 3 séries de 15 segundos. Após o alongamento foi realizado aquecimento

de 5 min na bicicleta ergométrica da marca “moviment techenology bm 2700.”

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Foi registrado pelo avaliador no computador o nome, data de nascimento, idade,

peso corporal, altura e membro dominante dos sujeitos. Todas as medidas foram corrigidas

de acordo com o peso corporal de cada participante expressado em porcentagem daquele

peso (pico de torque / peso corporal).

O sujeito foi posicionado sentado com o encosto inclinado a 85º. O tronco,

estabilizado com cintos de segurança passados pelo tronco e pelve. O membro a ser

avaliado foi estabilizado com o cinto a 2 cm acima do maléolo lateral do tornozelo e o

membro contralateral estabilizado com o cinto na parte distal da coxa. O eixo de rotação do

dinamômetro foi alinhado com o eixo de movimento do joelho (epicôndilo femoral lateral).

Foram testadas as atividades concêntricas dos flexores e extensores do joelho em

ambas as articulações, em velocidade angular de 180º/s, num arco de movimento de 90º de

flexão de joelho até 10º de flexão, corrigindo-se o centro de gravidade (DVIR, 2002,

p.115; PRENTICE e VOIGHT, 2003, p.147)

Os sujeitos foram admitidos a curto período de adaptação à velocidade realizando

duas repetições do movimento.

Foram realizadas 10 repetições de flexão/extensão do joelho na velocidade angular

de 180º/s, sendo avaliado primeiramente o membro sadio (PRENTICE; VOIGHT, 2003,

p.147).

Por fim, foram repetidos os alongamentos dos membros inferiores.

Os participantes foram instruídos a comparecerem ao primeiro atendimento após a

cirurgia munidos de exame médico, atestando condições para as atividades na piscina e

roupa de banho adequada.

Após a cirurgia, no 2º dia pós-operatório foi dado início aos atendimentos, que

aconteceram durante 2 meses – julho/agosto de 2005- (segundo protocolo utilizado) em 3

vezes por semana, em sessões de 50 minutos, totalizando 24 atendimentos que ocorreram

na piscina da Clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo.

No primeiro atendimento foram realizadas novamente as mensurações da

perimetria e goniometria, sendo que essas medidas foram realizadas novamente no 1º e 2º

meses pós-operatórios. Além disso, foi utilizado pelos pacientes um adesivo impermeável

da marca ”flexgrid” medindo 10X12cm, para proteger a ferida operatória durante as

atividades dentro da água em todas as sessões até a retirada dos pontos.

As sessões de Fisioterapia Aquática foram divididas em três fases: inicial,

intermediária e avançada, de acordo com o tempo pós-cirúrgico e a evolução de cada

paciente. As atividades dentro da piscina seguiram o protocolo adaptado de RUOTI,

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MORRIS e COLE (2000), estando de acordo com os objetivos que se pretende em um

programa de tratamento para pacientes com pós-operatório de reconstrução de ligamento

cruzado anterior.

As atividades propostas para o programa de Fisioterapia Aquática incluíram:

aquecimento, alongamento dos principais músculos envolvidos, exercícios para aumentar a

amplitude de movimento, exercícios resistidos, caminhada, corrida leve, saltos, treino de

marcha e treino de propriocepção (APÊNDICE 3).

Após o primeiro mês de Reabilitação Aquática foram realizadas novamente todas

as medidas de perimetria e goniometria, utilizando-se os mesmos parâmetros do pré-

operatório.

Ao fim do segundo mês pós-operatório foram realizadas novamente as medidas

de perimetria e goniometria. Junto a isso, foi realizada a avaliação isocinética, sendo que

os parâmetros utilizados foram os mesmos da avaliação pré-operatória.

Após os procedimentos e coleta de dados realizados na Fisioterapia Aquática que

compreenderam dois meses, os sujeitos foram encaminhados pelos pesquisadores ao

serviço de Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica da Universidade de Passo Fundo para

que fosse dado continuidade ao tratamento em solo, na forma convencional. Os

pesquisadores informaram as condições de cada paciente e a conduta a ser realizada nas

fases subseqüentes da reabilitação, acompanhando a evolução de cada um, componente da

amostra dessa pesquisa, mesmo depois do término das atividades propostas.

3.4 Materiais Utilizados

• Goniômetro manual universal;

• Fita métrica corrente da marca EASYREAD;

• Dinamômetro Isocinético da marca BIODEX™ MULTI JOINT SYSTEM 3 PRO;

• Bicicleta Ergométrica da marca MOVIMENT TECHENOLOGY BM 2700;

• 20 adesivos impermeáveis de tamanho 10x12cm da marca FLEXGRID;

• Flutuadores espaguetes;

• Pranchas;

• Bóia de água;

• Flutuador cervical;

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• Caneleiras de 0.5 Kg, 1Kg e 4Kg.

3.5 Limitações do estudo

Como limitação desse estudo citamos algumas dificuldades encontradas como o

número limitado de sujeitos da amostra. Outro fator limitante foi a disponibilidade de

horários e problemas técnicos no laboratório de biomecânica o que implicou na realização

dos testes em diferentes dias e horários para cada sujeito.

Também citamos a dificuldade encontrada em adquirir pesquisas semelhantes nas

fontes bibliográficas consultadas.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO

O presente estudo compreendeu três sujeitos do sexo masculino, sedentários, com

diagnóstico clínico de lesão do ligamento cruzado anterior associada à lesão meniscal, com

idades de 28, 31 e 42 anos, que serão descritos a seguir.

Sujeito 1

A avaliação fisioterápica do sujeito 1 foi realizada no dia 14 de junho de 2005.

Sujeito do sexo masculino, 28 anos, 176 cm de altura, 86,5 Kg, lado dominante direito,

tendo por profissão montador de móveis e que não realiza atividade física regular no

momento. Apresentou diagnóstico clínico de ruptura do LCA associado à lesão meniscal

no membro inferior direito. A lesão do ligamento ocorreu a aproximadamente um ano e

meio durante um jogo de futebol. Relata que ao cair com o joelho em varo sentiu dor e

estalido no momento, logo após o alivio dos sintomas voltou a jogar. No dia posterior

surgiu edema e dor o que o levou a procurar um massagista. Após um ano de lesão

procurou atendimento médico onde através da positividade dos testes especiais e exames

complementares foi dado o diagnóstico.

Durante a avaliação relatou que ao realizar atividade física ocorria dor e edema no

joelho, impossibilitando-o de continuar a prática. Após a anamnese foi realizado o exame

físico onde o sujeito apresentou edema no joelho direito sem dor a palpação e marcha

normal. Foram realizados os testes especiais de Lachamn e gaveta anterior que se

apresentaram positivos no membro inferior direito, sendo que logo após o exame físico foi

realizada a avaliação isocinética. A cirurgia foi realizada no dia 27 de junho de 2005, onde

foi encontrada lesão dos meniscos interno e externo (corpo e corno posterior). No segundo

dia pós-operatório foi realizada a primeira avaliação e dado início a reabilitação por meio

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57

da fisioterapia aquática. A seguir serão analisados os dados obtidos na avaliação

fisioterápica pré-operatória e subseqüentes avaliações pós-operatórias.

Tabela 1 - Valores referentes à goniometria ativa em graus do Sujeito 1

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 1 foi verificado um declíneo da ADM de flexão do membro envolvido na

primeira avaliação pós-operatória em relação ao valor do pré-operatório, seguido de um

aumento dos valores ao final do primeiro e segundo mês superiores a avaliação inicial. Já

na ADM de extensão do membro envolvido, houve uma regressão dos valores, sendo que

na avaliação pré-operatória o sujeito encontrava-se com o joelho em flexo e após o

segundo mês em extensão total.

Podemos observar também que no membro não-envolvido houve um aumento

gradativo do arco de movimento tanto da flexão, quanto da extensão do joelho,

possivelmente pelos benefícios do tratamento em piscina aquecida.

O declíneo da ADM do membro envolvido na primeira avaliação pós-operatória

ocorreu possivelmente devido ao procedimento cirúrgico ao qual o sujeito foi submetido,

porém, nas avaliações subseqüentes os valores foram aumentando gradativamente, já que o

programa de tratamento visava o ganho da ADM como um dos seus objetivos.

Segundo estudo realizado por Tovin e cols (1994) onde comparavam o tratamento

pós-operatório de reconstrução de LCA entre dois grupos, um no solo e outro na água, em

ambas análises os dados revelaram ganho significativo somente durante as seis primeiras

semanas de reabilitação. Em nosso estudo o sujeito atingiu um valor pós-operatório

superior ao valor medido no pré-operatório do membro envolvido. Além disso, o flexo de

joelho que apresentava antes da cirurgia foi diminuindo no decorrer do tempo chegando ao

final da oitava semana a 0º, provavelmente pelo trabalho de alongamento das estruturas

músculo-ligamentares.

Na tabela 2, observa-se os valores da perimetria realizadas no Sujeito 1.

Movimento Pré-operatório 1ºavaliação pós-operatório

1º mês pós-operatório

2º mês pós-operatório

Membro envolvido (D)

flexão extensão

120º 10º

40º 6º

130º 4º

130º 0º

Membro não-envolvido (E)

flexão extensão

128º 6º

130º 5º

136º 6º

140º 0º

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58

Tabela 2 - Valores referentes as medidas de perimetria (cm) do Sujeito 1

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 2 verificamos que os valores da medida supra-patelar do membro

envolvido mantiveram–se iguais na avaliação pré-operatória e primeira avaliação pós-

operatório, apresentando um declíneo no primeiro mês, seguido de um aumento do valor

ao final do segundo mês comparado ao pré-operatório.

Em estudo realizado por Tovin e cols (1994), em ambos os grupos testados, na água

e em solo, ocorreram diminuição das medidas da circunferência da coxa do membro

operado até a quarta semana pós-operatória, sendo que houve um aumento das mesmas

medidas até a oitava semana. A perimetria demonstrou que ocorreu atrofia da musculatura

da coxa observada durante o período pós-cirúrgico determinado pela inibição muscular,

edema articular e conseqüente menor rendimento muscular.

Já no membro não-envolvido verificamos uma redução dos valores da medida

suprapatelar na primeira avaliação pós-operatória e no primeiro mês, sendo que na última

avaliação apresentou perimetria superior a inicial, fato que ocorreu provavelmente pela

sobrecarga imposta ao membro sadio resultando numa hipertrofia da musculatura da coxa.

Na tabela 3 observa-se os valores do pico de torque dos movimentos de flexo-

extensão do joelho do sujeito 1.

Tabela 3 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexão e extensão

de joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 1

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Medida supra e infra patelar

Pré-operatório 1ºavaliação pós-operatório

1º mês pós-operatório

2º mês pós-operatório

Membro envolvido (D)

10 supra 10 infra

51.5 42.0

51.5 42.5

50.0 41.5

53.0 41.0

Membro não-envolvido (E)

10 supra 10 infra

52 .0 41.0

51.5 41.5

51.5 40.0

54.0 40.0

Extensão Flexão Não- envolvido(E) Envolvido(D) Déficit (%) Não-envolvido(E) Envolvido(D) Déficit (%)

Pré-operatório

124.5

119.6

3.9

100.5

69.8

30.6

Pós operatório

(2º mês)

163.0

130.6

19.9

103.1

88.1

14.5

Diferença pré e pós

� 38.5

� 11.0

� 2.6

� 18.3

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59

Na tabela 3 foi verificado que todos os valores de pico de torque de flexão e

extensão em ambos os membros obtiveram aumento, sendo que no movimento de extensão

o déficit aumentou devido a uma discrepância dos valores do membro envolvido em

relação ao não-envolvido. Além disso, foi observada uma redução do déficit flexor.

Solomonow et al apud Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004), mostraram falha do

torque extensor em indivíduos com lesão do LCA durante movimento isocinético

concêntrico. Essa queda de torque foi acompanhada por queda na atividade

eletromiográfica do quadríceps e aumento na atividade eletromiográfica dos isquiotibiais

para tentar evitar essa falha do torque extensor.

Segundo o mesmo autor um desequilíbrio ou fraqueza muscular tem sido atribuído

a lesão do LCA. Em uma avaliação isocinética realizada em indivíduos com lesão de LCA

foi detectado déficit do pico de torque de 14% para quadríceps e 4% para isquiotibiais,

sendo que esses dados sugerem perda seletiva das fibras de contração rápida decorrente da

lesão de LCA. Em nosso estudo houve uma diminuição do déficit flexor.

Tótola (1997) afirma que a efusão crônica do joelho provoca a inibição da atividade

do quadríceps, e a ausência de informações proprioceptivas devido à ruptura do ligamento

cruzado anterior ocasionam a inibição reflexa desse músculo diminuindo sua massa

muscular. Além disso, a facilitação da atividade dos isquiotibiais promove fortalecimento

dessa mesma musculatura, fato esse que ocorre com o objetivo de substituir a ação

estabilizadora do ligamento cruzado anterior.

Na tabela 4 observa–se os valores da relação agonista/antagonista (%) do Sujeito 1.

Tabela 4 - Valores referentes a relação agonista/antagonista (%) no movimento de flexão e extensão do joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 1

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 4 observou-se uma relação agonista/antagonista do membro envolvido de

58.3 para 67.5. Já no pós-operatório a relação agonista/antagonista situou-se dentro dos

parâmetros referentes a um bom equilíbrio muscular, sendo que, para Hirata e cols (2003),

Não- envolvido(E) Envolvido(D)

Pré-operatório

80.7

58.3

Pós operatório (2º mês)

63.2

67.5

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60

um equilíbrio ideal da musculatura agonista em comparação com a antagonista situa-se

entre 60 a 70%.

Sujeito 2

A avaliação fisioterápica do sujeito 2 ocorreu no dia 07 de junho de 2005. Sujeito

do sexo masculino, 31 anos, 172 cm de altura, 71 Kg, lado dominante esquerdo, técnico em

contabilidade e que não realiza atividade física regular no momento. Apresentou

diagnóstico clínico de ruptura do LCA associado à lesão meniscal no membro inferior

esquerdo. A lesão do ligamento ocorreu a três anos durante um jogo de futebol. Relata que

ao cair após o cabeceio torceu o joelho e mesmo assim continuou jogando. No dia posterior

surgiu edema e dor o que o levou a utilizar antiinflamatório. Após seis meses da lesão

procurou atendimento médico onde foi diagnosticado através da positividade dos testes

especiais e de exames complementares a lesão ligamentar e meniscal

Durante a avaliação fisioterápica o paciente relatou dor ao ficar longo período

sentado e dor e edema ao praticar atividades. Ao exame físico o sujeito não apresentou

edema nem dor à palpação e marcha normal. Foram realizados os testes especiais de

Lachman e gaveta anterior os quais se apresentaram positivos no membro inferior

esquerdo, sendo que, logo após o exame físico foi realizada a avaliação isocinética. A

cirurgia foi realizada no dia 07 de julho de 2005, onde foi encontrada lesão associada do

menisco interno (corpo e corno posterior). No 4º dia pós-operatório foi realizada a primeira

avaliação e dado início à reabilitação. A seguir, na tabela 6 serão analisados os dados

obtidos na avaliação fisioterápica pré-operatória e subseqüentes avaliações pós-operatórias.

Na tabela 5 verifica-se os valores referentes a goniometria ativa do Sujeito 2.

Tabela 5 - Valores referentes à goniometria ativa em graus do Sujeito 2

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Movimento Pré-operatório 1ºavaliação pós-operatório

1º mês pós-operatório

2º mês pós-operatório

Membro envolvido (E)

flexão extensão

122º 10º

58º 6º

104º 4º

122º 0º

Membro não-envolvido (D)

flexão extensão

130º 8º

130º 2º

128º 4º

128º 0º

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61

Na tabela 5 verificou-se que na primeira avaliação pós-operatória do membro

envolvido houve uma redução nos valores da flexão seguida de um aumento gradativo até

o final da oitava semana de reabilitação, alcançando o valor de flexão obtida no pré-

operatório (122º). Na ADM de extensão houve um decréscimo do flexo de joelho,

alcançando extensão total ao final da oitava semana o que ocorreu provavelmente pelo

trabalho de alongamento realizado em água aquecida.

O membro não envolvido beneficiou-se também pela fisioterapia aquática, pois

manteve a ADM de flexão e adquiriu extensão total mensurada no final do segundo mês.

De acordo com Ruoti, Morris e Cole (2000), o simples movimento através da água

juntamente com o alívio da sustentação de peso muitas vezes diminui a dor o suficiente

para obter a progressão da ADM.

Na tabela 6 observa-se os valores referentes a perimetria em cm do Sujeito 2.

Tabela 6 - Valores referentes as medidas da perimetria (cm) do Sujeito 2

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 6 observou-se que na primeira avaliação pós-operatória houve um

aumento na medida de perimetria suprapatelar do membro envolvido, seguida de uma

diminuição desses valores até o final do segundo mês. O mesmo ocorreu em um estudo

realizado por Tovin e cols (1994), onde as medidas de perimetria da coxa dos sujeitos

avaliados aumentaram depois da quarta semana pós-operatória. Porém, em nosso estudo, as

medidas se mantiveram iguais até o final do segundo mês, pois o sujeito 2 relatou

episódios de dor no membro afetado o que pode ter contribuído para a não hipertrofia do

membro envolvido.

No membro não-envolvido ocorreu um aumento das medidas até o final do segundo

mês, o que ocorreu possivelmente devido a hipertrofia da musculatura da coxa causada

pela sobrecarga imposta ao membro sadio.

Para Maxey e Magnusson (2003), após a cirurgia ocorre uma resposta inflamatória

necessária ao processo de recuperação. O edema na articulação do joelho e seus tecidos

Medida supra e infra patelar

Pré-operatório 1ºavaliação pós-operatório

1º mês pós-operatório

2º mês pós-operatório

Membro envolvido (E)

10 supra 10 infra

46.5 36.5

48.0 38.5

45.5 36.0

45.5 36.0

Membro não-envolvido (D)

10 supra 10 infra

47.0 36.5

47.5 36.0

47.5 36.5

49.0 36.0

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62

moles periféricos são um efeito colateral doloroso. O derrame articular pode inibir a

atividade muscular e limitar o movimento.

Brasileiro (2004) sugere que a dificuldade em contrair os músculos ativamente nas

fases iniciais dos exercícios de fortalecimento pode ocorrer devido ao edema, à dor e,

sobretudo a diminuição na atividade dos receptores articulares.

Na tabela 7 verifica-se os valores do pico de torque (N-M) do Sujeito 2.

Tabela 7 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexão e extensão de joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 2

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 7 observou-se que houve uma diminuição nos valores do pico de torque

de extensão no membro envolvido, sendo que o membro envolvido apresentou uma

redução de 40.5 N-M no pico de torque, enquanto o membro não-envolvido apresentou um

aumento de 9.0 N-M. Essa discrepância dos valores do membro envolvido com o relação

ao membro não-envolvido levou a um aumento do déficit extensor.

Além disso, verificou-se que no movimento de flexão do membro envolvido houve

um aumento do valor pós-operatório de 6.1 N-M, enquanto no membro não-envolvido

houve uma perda de 8.0 N-M o que demonstra a maior capacidade do membro envolvido

em gerar torque flexor em relação ao membro não-envolvido.

Brasileiro (2004), sugere que o trauma tecidual causado pela lesão associado à

incisão anterior na cápsula articular, usados nos procedimentos que envolvem a

reconstrução do LCA, causaria uma distorção temporária na atividade dos receptores do

joelho, a qual pode permanecer por três semanas ou mais. Como esses receptores facilitam

a atividade do quadríceps femoral, a perda desse efeito resulta em uma diminuição no

controle motor e o uso deste músculo durante o processo de reabilitação fica limitado,

prejudicando a função normal. No presente estudo o déficit apresentado pelo grupo

extensor passou de 17.6% para 43.3% e no grupo flexor passou de -1.0% para -23.1%.

Extensão Flexão Não- envolvido(D) Envolvido(E) Déficit (%) Não-envolvido(D) Envolvido(E) Déficit (%)

Pré-operatório

177.5

146.2

17.6

72.5

73.3

-1.0

Pós operatório (2º mês)

186.5

105.7

43.3

64.5

79.4

-23.1

Diferença pré e pós

� 9.0

� 40.5

� 8.0

� 6.1

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63

Dvir (2002) afirma que durante um período de até dois anos após a reconstrução do

LCA, e após um programa de reabilitação, um déficit no quadríceps de 15 a 20%

comparado com o lado não envolvido deve ser esperado. Além disso, há um déficit

desprezível nos isquiotibiais.

Na tabela 8 verifica-se os valores referentes a relação agonista/antagonista (%) do

Sujeito 2.

Tabela 8 - Valores referentes a relação agonista/antagonista (%) no movimento de flexão e extensão do joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 2

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 8 observou-se um desequilíbrio na relação da musculatura extensora e

flexora na avaliação pré-operatória. Contudo, no pós-operatório do membro envolvido os

valores aproximaram-se dos parâmetros tidos como adequados já citado por Hiarata e cols

(2003). Porém, o mesmo não foi acompanhado pelo membro não-envolvido.

Em estudo realizado por Terreri, Greve e Amatuzzi (2001) foi mostrado que em

indivíduos com lesão do LCA com tempo médio de lesão de 2 anos, a relação flexora-

extensora foi de 66 e 82% nas velocidade respectivamente de 60º/s e 180º/s, isso mostra

que ocorre um desequilíbrio muscular com déficit de força da musculatura do joelho com

insuficiência de LCA.

Em estudo realizado pelo mesmo autor com atletas com ruptura total de LCA,

mostraram valores de equilíbrio flexor/extensor semelhantes nas velocidades de 60º/s entre

os lados acometidos (60%) e não-acometidos (75%), apesar da ruptura completa. Porém, o

mesmo não-ocorreu na velocidade de 240º/s, em que o lado acometido mostrou relação de

75% e o lado não-acometido de 65%. Portanto, à medida que aumenta a velocidade ocorre

também aumento da relação agonista/antagonista do joelho, indicando leve tendência do

grupo muscular flexor se aproximar do extensor, mais pronunciada no lado com lesão.

Não- envolvido(D) Envolvido(E)

Pré-operatório

40.9

50.1

Pós operatório (2º mês)

34.6

75.1

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64

Sujeito 3

A avaliação fisioterápica do sujeito 3 foi realizada no dia 6 de julho de 2005.

Sujeito do sexo masculino, 42 anos, 167cm de altura, 79 Kg, lado dominante direito,

autônomo e que não realiza atividade física regular no momento. Apresentou diagnóstico

clínico de ruptura do LCA associado à lesão meniscal no membro inferior esquerdo. A

lesão do ligamento ocorreu a seis meses durante um jogo de futebol. Relata que ao correr

em campo sentiu uma fisgada, dor e travamento do joelho, porém, continuou a jogar, sendo

que após alguns minutos surgiu edema do joelho. Fez uso da crioterapia constantemente

como forma para diminuir a dor e o edema. Após quatro meses de lesão procurou

atendimento médico onde através da positividade dos testes especiais e exames

complementares foi dado o diagnóstico.

Durante avaliação fisioterápica relatou falseio e edema associados a atividade

física, impossibilitando-o de continuar a prática. Após a anamnese foi realizado o exame

físico onde o sujeito apresentou edema na região suprapatelar do joelho esquerdo com dor

a palpação e marcha normal. Foram realizados os testes especiais de Lachamn e gaveta

anterior que se apresentaram positivos no membro inferior esquerdo, sendo que logo após

exame físico foi realizada a avaliação isocinética. A cirurgia foi realizada no dia 7 de julho

de 2005, onde foi encontrada lesão associada do menisco interno (alça de balde). No quarto

dia pós-operatório foi realizada a primeira avaliação e dado início a reabilitação. A seguir

serão analisados os dados obtidos na avaliação fisioterápica pré-operatória e subseqüentes

avaliações pós-operatórias.

A tabela 9 mostra os valores referentes a goniometria ativa do Sujeito 3.

Tabela 9 - Valores referentes a goniometria ativa em graus do Sujeito 3

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 9 foi verificada uma diminuição da ADM de flexão e extensão do

membro envolvido na primeira avaliação pós-operatória, provavelmente devido à dor e ao

Movimento Pré-operatório 1ºavaliação pós-operatório

1º mês pós-operatório

2º mês pós-operatório

Membro envolvido (E)

flexão extensão

116º 6º

84º 12º

114º 10º

128º 2º

Membro não-envolvido (D)

flexão extensão

128º 2º

134º 4º

130º 0º

130º 0º

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65

edema ocasionados pelo procedimento cirúrgico ao qual foi submetido. Contudo, no

primeiro mês já é observado aumento da flexão do joelho que seguiu até o final do segundo

mês, acompanhado pelo aumento da ADM de extensão. Além disso, o membro não-

envolvido obteve aumento da sua ADM tanto em flexão, quanto em extensão.

Conforme Cohen e Abdalla (2002), a utilização de exercícios aquáticos para lesões

desportivas tem como finalidade a manutenção e a melhora da flexobilidade, resistência,

força muscular, coordenação e condicionamento cardiorrespiratório.

Na tabela 10 verifica-se os valores da perimetria do Sujeito 3.

Tabela 10 - Valores referentes às medidas de perimetria (cm) do Sujeito 3

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 10 foi observado que as medidas da circunferência da coxa do membro

envolvido e do membro não-envolvido aumentaram no pós-operatório. Este resultado foi

semelhante aos achados de um estudo realizado por Tovin e cols (1994), onde o aumento

mais expressivo da medida de perimetria foi notado entre a medida pré-cirúrgica e a

segunda semana pós-operatória, sugerindo o aumento do edema articular que tipicamente

ocorre após a cirurgia. Estes resultados indicam que enquanto o edema diminui, os

músculos da coxa aumentam com a transição ocorrendo por volta de 4 a 6 semanas pós-

cirúrgica.

Na tabela 11 observa-se os valores referentes ao pico de torque (N-M) do sujeito 3.

Medida supra e infra patelar

Pré-operatório 1ºavaliação pós-operatório

1º mês pós-operatório

2º mês pós-operatório

Membro envolvido(E)

10 supra 10 infra

49.0 38.0

53.0 40.5

50.0 39.0

49.5 38.0

Membro não-envolvido(D)

10 supra 10 infra

49.5 38.0

50.0 39.0

51.5 39.0

51.5 38.0

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66

Tabela 11 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexão e extensão de joelho na velocidade de 180º/s do sujeito 3

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Na tabela 11 foi observada uma diminuição dos valores de pico de torque extensor

para ambos os membros, ocorrendo um aumento do déficit extensor. Para a flexão ocorreu

um aumento do pico de torque de 7.9 N-M para o membro não-envolvido e de 14.3 N-M

para o envolvido, gerando um déficit de 2.9%. Porém, esse déficit, segundo Harrelson e

Wilk (2000) não significam assimetria significativa, pois se encontra abaixo de 10%.

Loprest apud Dvir (2002) em estudo realizado observou em sujeitos submetidos à

reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto do tendão patelar déficit em

média de 10% e 20% no momento do quadríceps em homens e mulheres, respectivamente,

tanto a 60º/s como a 120º/s, não observando déficit no momento dos isquiotibiais. Em

nosso estudo, o sujeito apresentou déficit extensor de 33.4% e flexor de 2.9% em 8

semanas pós-reabilitação aquática.

Na tabela 12 observa-se os valores referentes da relação agonista antagonista do

sujeito 3.

Tabela 12 - Valores referentes a relação agonista/antagonista (%) no movimento de flexão e extensão do joelho na velocidade de 180º/s do Sujeito 3

Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no período de Junho à setembro de 2005.

Extensão Flexão Não- envolvido(D) Envolvido(E) Déficit (%) Não-envolvido(D) Envolvido(E) Déficit (%)

Pré-operatório

131.2

95.7

27.0

64.0

55.6

13.1

Pós-operatório (2º mês)

124.5

83.0

33.4

71.9

69.9

2.9

Diferença pré e pós

� 6.7

� 12.7

� 7.9

� 14.3

Não- envolvido(D) Envolvido(E)

Pré-operatório

48.8

58.1

Pós operatório (2º mês)

57.8

84.2

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67

Na tabela 12 verificamos que no pré-operatório a relação agonista/antagonista

apresentou maior equilíbrio no membro envolvido, sendo que no pós-operatório houve um

desequilíbrio maior no membro envolvido.

Segundo Terreri, Greve e Amatuzzi (2001), estudos de avaliação isocinéticas nos

pós-operatórios de LCA mostraram no lado operado valores que podem ser iguais ou

apresentar um déficit pequeno comparado com ao lado não operado. Em alguns casos,

ocorreu déficit em algum ângulo de movimento específico, tanto para o quadríceps (30º e

60º de flexão), como para os isquiotibiais (30º de flexão).

O mesmo autor indicou de 55% a 77% como sendo os valores da relação

agonista/antagonista de joelho com menor índice de lesão. Além disso, relata que na

interpretação dos resultados admite-se que o valor de um grupo muscular sem

acometimento pode ser considerado normal quando igual ou com uma diferença de até

10%. Em nosso estudo a relação agonista/antagonista foi de 84.2% no membro envolvido

no pós-operatório.

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68

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por meio desta pesquisa verificou-se que os três indivíduos em pós-operatório de

reconstrução do ligamento cruzado anterior que se submeteram à reabilitação aquática

tiveram aumento gradativo da amplitude de movimento de flexão e extensão, tanto do

membro envolvido, quanto do membro não-envolvido até o final do segundo mês de

tratamento.

Quanto a perimetria, todos os sujeitos apresentaram aumento na circunferência da

coxa no membro não-envolvido, enquanto que no membro envolvido, os sujeitos 1 e 3

apresentaram aumento na circunferência da coxa e o sujeito 2 apresentou redução da

perimetria pós-operatória com relação a perimetria pré operatória. Isso ocorreu

provavelmente pelo fato de que o sujeito 2 ainda apresentava dor no joelho e sua atividade

ocupacional exigia mais a posição sentada.

Com relação ao pico de torque o sujeito 1 apresentou aumento tanto no movimento

de flexão quanto em extensão em ambos os membros, porém houve um aumento no déficit

extensor porque o membro envolvido não acompanhou a evolução do membro-não

envolvido. Além disso, ocorreu redução do déficit flexor devido ao aumento do pico de

torque no membro envolvido, proporcionando uma aproximação dos valores entre os

membros. Já, na avaliação pós-operatória foi observado uma redução no pico de torque

extensor nos sujeitos 2 e 3, e aumento do pico de torque flexor para os mesmos. Este

resultado pode ser explicado possivelmente devido à inibição reflexa do quadríceps do

membro operado, diminuindo assim a sua massa muscular. Além disso, o fortalecimento

dos isquiotibiais propicia uma ação importante na estabilização do joelho, talvez por isso, a

variação dos valores de pico de torque nos três sujeitos analisados.

Já na relação agonista/antagonista os dados dos sujeitos 1 e 2 apresentaram-se ao

final do segundo mês dentro dos parâmetros normais, sendo que uma boa relação

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flexora/extensora do joelho é fator importante no que se refere à menor suscetibilidade de

lesões nesta articulação. Contudo, os valores do sujeito 3 encontraram-se fora dos

parâmetros citados por Terreri e cols (2001).

Logo, a reabilitação aquática proporcionou ambiente seguro para inicio precoce das

atividades resistidas e descarga de peso total que foi incentivada desde o início do

tratamento, além de proporcionar a realização dos exercícios sem a presença de dor.

Portanto, conclui-se através dos resultados obtidos nessa pesquisa que a reabilitação

aquática nos primeiros dois meses pós-operatório trás grandes benefícios no ganho de

ADM e trofismo muscular. No entanto, os sujeitos submetidos ao programa de tratamento

não restabeleceram a força muscular extensora por completo. Isso se deve provavelmente à

redução da gravidade dentro da água, fator que é importante no fortalecimento muscular.

Além disso, o protocolo proposto foi de dois meses, o que não é suficiente para a

reabilitação total, visto que em um protocolo acelerado de reabilitação de LCA requer pelo

menos quatro meses de tratamento. Com isso, os sujeitos foram encaminhados para a

continuidade do tratamento em solo com ênfase ao ganho de força e propriocepção.

Nesse contexto, os objetivos da presente pesquisa foram alcançados ao confirmar os

efeitos benéficos da reabilitação aquática em três pacientes com pós-operatório de

ligamento cruzado anterior, servindo de base para novos estudos utilizando o potencial da

fisioterapia aquática no processo de reabilitação pós-operatória imediata.

Sugerem-se ainda novos estudos onde seja utilizado um maior número de

indivíduos na amostra e maior tempo de tratamento, podendo ser comparado ao tratamento

conservador em solo.

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APÊNDICES

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Apêndice 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,_________________________________________, portador do registro geral

(RG) número________________________ e de cadastro de pessoa física (CPF)

número____________________, pelo presente instrumento, declaro estar participando

espontaneamente da pesquisa “ CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA

REABILITAÇÃO DE PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE RECONSTRUÇÃO

DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR” de autoria de Alberto Dipp Petrochi e Alida

Kellermann Borba, acadêmicos do curso de Fisioterapia da Faculdade de Educação Física

e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, sob orientação do professor Anderson

Cattelan. Essa pesquisa tem por objetivo verificar e analisar as possíveis contribuições

provenientes da Fisioterapia Aquática em pacientes em pós-operatório de reconstrução do

ligamento cruzado anterior. Fui informado, de forma clara, sobre os objetivos e

justificativa da pesquisa que investiga as contribuições da Fisioterapia Aquática na

reabilitação de pacientes em pós-operatório do ligamento cruzado anterior.

Fui informado que serei submetido à avaliação pré-operatória em torno de 7 dias

antes do procedimento cirúrgico e subseqüentemente reavaliado no final do 2º mês pós-

operatório, através de um aparelho chamado Dinamômetro Isocinético (situado na

Universidade de Passo Fundo), que vai mensurar a força dos músculos atuantes no joelho

operado, além disso, será avaliado o arco do movimento do joelho através do goniômetro e

o edema (inchaço) e atrofia através de uma fita métrica.

Sei que a partir do 2º dia pós-operatório será dado início a reabilitação aquática,

onde serão realizados exercícios de aquecimento, alongamento, fortalecimento, descarga

de peso no membro afetado, caminhadas e corrida dentro da água e exercícios de

movimentação dos membros, exercícios benéficos a minha reabilitação. Além disso, sei

que no último mês (4º mês) da reabilitação o tratamento vai ser realizado em solo com

exercícios que imitam as atividades do meu cotidiano. Tenho conhecimento de que poderei

sentir leve desconforto durante e/ou nos dias consecutivos aos procedimentos de

alongamentos, exercícios de fortalecimento e aplicação do gelo.

Tenho conhecimento que receberei respostas a qualquer dúvida sobre os

procedimentos que compreendem o termo de consentimento livre e esclarecido, a ficha de

avaliação, os métodos de avaliação e os métodos de tratamento, a qualquer momento ou

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através dos telefones dos pesquisadores, Alida Borba- 313.3076/ 9143.8913 ou Alberto

Petrochi 9102.5225.

Concordo com a divulgação dos dados obtidos durante a pesquisa no meio

científico, entendo que não serei identificado e que se manterá o caráter sigiloso das

informações. Também sei que terei total liberdade para me retirar e deixar de participar do

estudo a qualquer momento, sem que isto me traga prejuízos ou implicações.

____________________________ _________________________

Assinatura do participante Assinatura do orientador

Anderson V. Cattelan

___________________________ _________________________

Assinatura do pesquisador Assinatura do pesquisador

Alida K. Borba Alberto D. Petrochi

OBSERVAÇÃO: O PRESENTE DOCUMENTO, EM CONFORMIDADE COM A

RESOLUÇÃO 196/96 DO CNS, FOI ENVIADO EM DUAS VIAS DE IGUAL TEOR,

FICANDO UMA VIA EM PODER DO PARTICIPANTE E OUTRA COM OS

ALUNOS RESPONSÁVEIS.

Passo Fundo,_______ de__________________de 2005.

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Apêndice 2

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA

Nome: Idade: Data nascimento: Endereço: Telefone: Profissão: Altura: Peso: Data da cirurgia: Médico: Data da avaliação pré-operatória: Diagnóstico clínico Atividade física: Avaliadores: Anamnese Queixa principal: HDA: HDP: História familiar: Exame Físico 1. Inspeção: 2. Palpação: 2.2.Goniometria:

Pré-operatório 1º Av. PO 1º mês PO 2º mês PO

Joelho D Joelho E Joelho D Joelho E Joelho D Joelho E Joelho D Joelho E

Movimento

P A P A P A P A P A P A P A P A Flexão

Extensão

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2.3.Perimetria: (Medidas a partir da borda superior da patela)

Pré-operatório 1º Av.PO 1º mês PO 2º mês PO Medidas MID MIE MID MIE MID MIE MID MIE

5 cm acima 10 cm acima 15 cm acima

5 cm abaixo

10 cm abaixo

15 cm abaixo

2.6.Testes especiais: Observações e comentários:

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Apêndice 3

PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO AQUÁTICA EM PACIENTES EM P.O DE RECONSTRUÇÃO DE LCA

A reabilitação será iniciada no 2º dia pós-operatório (1º e 2º mês P.O) Fase inicial (até o 15º dia PO ) Objetivos:

• Restaurar ADM em flexão e extensão; • Diminuir a dor e edema; • Recuperar o trofismo e a força muscular; • Promover a sustentação de peso; • Treinar a propriocepção. • Normalizar a marcha;

Obs.: Cada exercício 1 a 2 séries de 10-15 repetições *Aquecimento: caminhada para frente, para trás e lateral (10 min)

(BATES, 1998) 1. Alongamento passivo de quadríceps, isquiotibiais, panturrilha e sóleo (em supino);

2. Padrões de Bad Ragaz: abdução e adução do MI , pré-transferência de peso e bilateral

simétrico;

3. Flexão, extensão do joelho com quadril em posição neutra;

4. Quarto de agachamento bilateral;

5. Elevação bilateral na ponta dos pés;

6. Investidas estacionárias;

7. Flexão, extensão, abdução e adução do quadril;

8. Flexão, extensão do joelho com quadril em flexão;

9. Abdução e adução do quadril sentado (na escada ou espaguete);

10. Bicicleta 3-5 min.

11. Desenhar alfabeto com tornozelo;

12 Propriocpeção: desequilíbrios antero-posterior e látero-lateral com turbulência e com

membro afetado na bóia;

13. Relaxamento em posição suspensa.

(RUOTI, MORRIS, COLE, 2000)

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Fase Intermediária ( Após 2 a 4 semanas PO) Objetivos:

• Restaurar a ADM; • Aumentar a capacidade de torque muscular; • Recuperar o trofismo e força muscular; • Promover a sustentação de peso. • Treinar a propriocepção; • Treinar a marcha.

Obs.: Aumentar o tempo de aquecimento, velocidade de exercícios e ADM dos exercícios. *Aquecimento caminhada para frente, para trás e lateral (10 min com maior velocidade) (BATES, 1998)

1. Alongamento ativo de MMII (isquiotibiais, quadríceps, panturrilha e sóleo)

2. Padrões de Bad- Ragaz: abdução e adução do MI , pré-transferência de peso e bilateral simétrico. 3. Investidas estacionárias;

4. Flexão, extensão do joelho com quadril em posição neutra;

5. meio-agachamento bilateral até 60º;

6. Elevação bilateral na ponta dos pés;

7. Flexão, extensão do joelho com quadril em flexão;

8. Marcha para trás e com deslizamento de passos;

9. Step frontal e lateral (não ultrapassar 15 cm de altura);

10. Exercícios resistidos para quadríceps e isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril

com resistência manual;

11.Bicicleta 3-5 min com maior velocidade;

12.Batida das pernas em prono e em supino em ritmo lento, 5 séries de cada por 1 min

com intervalo de 15 seg;

13.Propriocepção: desenhar alfabeto com tornozelo;

14. Desequilíbrios antero-posterior e látero-lateral com turbulência e com membro afetado

na bóia e com membro movimentando a prancha ;

15. Relaxamento em posição suspensa.

(RUOTI, MORRIS, COLE, 2000)

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Fase Avançada (após 4 a 8 semanas) Objetivos:

• Manter a ADM completa; • Aumentar a força; • Treinar a propriocepção • Retorno às atividades.

Obs.: Aumentar a velocidade dos exercícios e o número de repetições. *Aquecimento: caminhada pra frente, para trás, lateral (15 min maior velocidade).

1. Alongamento ativo de quadríceps, isquiotibiais, panturrilha e sóleo

2. Bicicleta 3-5 min com maior velocidade;

3. Batida de pernas em prono e supino, 5 séries de cada por 1 min com intervalo de 15 seg;

4. Elevação unilateral na ponta do pé para alongamento do tendão de aquiles;

5. Corrida para frente e para trás com parada estacionária;

6. Step frontal e lateral;

7. Meio agachamento bilateral até 60º;

8. Fortalecimento de quadríceps e isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril com carga;

9. Alternar saltos e polichinelos;

10. Propriocepção com turbulência e treino de equilíbrio;

11. Treino de marcha;

12. Marcha lateral;

13. Relaxamento em posição suspensa.

(RUOTI, MORRIS, COLE, 2000)