Click here to load reader

FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA RECONSTRUÇÃO DO LCA

  • View
    130

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA RECONSTRUÇÃO DO LCA

  • Alida Kellermann Borba Alberto Dipp Petrochi

    FISIOTERAPIA AQUTICA NA RECONSTRUO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:

    RELATO DE 3 CASOS

    Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, como requisito parcial para a obteno do grau de Fisioterapeuta, sob orientao do Prof. Anderson Cattelan.

    Passo Fundo 2005

  • 2

    Alida Kellermann Borba

    Alberto Dipp Petrochi

    FISIOTERAPIA AQUTICA NA RECONSTRUO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:

    RELATO DE 3 CASOS

    Banca Examinadora:

    Prof. Anderson Vesz Cattelan - UPF- Orientador

    Prof. Fabiano Chiesa -UPF - Examinador

    Prof. Ms. Csar Martins-UPF Examinador

    Prof. Leonardo Calegari - Examinador

    Passo Fundo

    2005

  • 3

    AGRADECIMENTOS

    Eu Alida, agradeo aos meus pais, Jair e Izolda, por terem acreditado no meu potencial e por terem feito seus os meus objetivos, por terem vibrado a cada vitria e por terem me apoiado nos momentos difceis. Agradeo ao meu irmo, Luciano, por ter me incentivado e pelo orgulho que sempre teve de mim. Ao meu querido colega e amigo Albertinho, pela grande fora, empenho e interesse na realizao deste trabalho e pela pacincia nos momentos difceis de dvida e inquietao. E, s minhas amigas Moana, Carolina e, Natlia, pela sincera amizade, companheirismo, coleguismo e parceria. Por terem me acolhido nos momentos difceis e pelos momentos de doao, alegria, risadas e muitas festas que fizemos juntas .

    Eu, Alberto agradeo aos meus pais por terem acreditado em mim desde o incio, por terem me dado a oportunidade da to sonhada faculdade e por me apoiarem em todos os momento;. Agradeo aos meus irmos pela amizade, pelas vezes que me ajudaram de uma forma ou de outra na realizao deste trabalho e pelo companheirismo de sempre; E aos meus amigos que sempre estiveram por perto, que me apoiaram e vibraram por mim todo este tempo.

  • 4

    Agradecemos ao nosso orientador Anderson Vesz Cattelan pela dedicao, ateno, empenho e pacincia durante todas as etapas da realizao deste trabalho. toda a equipe do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo pela prestatividade em nos atender ,e especialmente ao Dr. Andr Kuhn pela ateno, interesse, confiana e incentivo que nos foi dado. Aos professores Gilnei Pimentel, Cleiton Bonna e Hugo Tourinho pela prestatividade na realizao das avaliaes isocinticas e anlise dos dados. Agradecemos especialmente, aos nossos pacientes pela pacincia, perseverana e confiana que depositaram em ns. E a todos que de alguma forma colaboraram para a realizao deste trabalho.

  • 5

    EPGRAFE

    Se voc est percorrendo o caminho de seus sonhos, comprometa-se com ele. Assuma seu caminho, mesmo que precise dar passos incertos, mesmo que saiba que pode fazer melhor o que est fazendo. Se voc aceitar suas possibilidades no presente, com toda certeza vai melhorar no futuro. Enfrente seu caminho com coragem, no tenha medo da crtica dos outros. E, sobretudo, no se deixe paralisar por sua prpria crtica. Deus estar com voc nas noites insones, e enxugar as lgrimas ocultas com seu amor. Deus o Deus dos valentes.

    (Paulo Coelho)

  • 6

    RESUMO

    A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) uma das leses mais comuns que ocorrem no joelho de indivduos praticantes de atividade esportiva. A reabilitao ps-operatria uma reconstruo do ligamento cruzado anterior essencial para que o indivduo recupere a funcionalidade da articulao. Para isso, a Fisioterapia Aqutica tem sido utilizada com o intuito de iniciar de forma imediata as atividades, promovendo a diminuio da dor e precoce sustentao de peso. Nesse contexto, a presente pesquisa teve como principal objetivo analisar os efeitos da Fisioterapia Aqutica na reabilitao de trs pacientes em ps-operatrio de reconstruo do ligamento cruzado anterior. Para tal, foram avaliadas as medidas de perimetria, amplitude de movimento e atravs do Dinammetro Isocintico da marca Biodex Multi Joint System 3 Pro foram avaliados o pico de torque e a relao agonista/antagonista da musculatura extensora e flexora do joelho no pr-operatrio e aps a aplicao do protocolo proposto ao final de dois meses, no perodo ps-operatrio. A amostra foi composta de trs sujeitos do sexo masculino com idades de 28, 31 e 42 anos, todos com leso do LCA associada leso meniscal. Foi verificado que a Fisioterapia Aqutica trouxe benefcios para a amplitude de movimento, manuteno do trofismo muscular, maior equilbrio da relao agonista/antagonista e aumento do pico de torque flexor, sendo que, no foi observado nesse estudo, aumento do pico de torque extensor nos pacientes da amostra.

    Palavras-chaves: Fisioterapia Aqutica, ligamento cruzado anterior, dinammetro isocintico.

  • 7

    ABSTRACT

    The anterior cruciate ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in patients who have sportive activity. The rehabilitation after a ligament reconstruction is essential for the individual to recover the functionality of the articulation. So the aquatic physiotherapy has been used to initiate of form immediate the activities, promote diminuishing the pain and early weigh support. In this cotext, the present research had as principal objective, to analise the effects of aquatic physiotherapy on the rehabilitation of three patients in pos operatory for anterior cruciate ligament reconstruction. For this the measures of first amplitude were evoluated and by the isokinetic dinamometer Biodex Multi Joint System 3 Pro were avaluated the pick of torque and agonist/antagonist relation of the extensor and flexor musculature of the knee on the pre operatory and after the aplication of the proposed protocol, after two months, in the period pos operatory. The sample was composed for three subject of the male gender aged from 28, 31, 42, all of them with ACL associated to meniscal lesion. The results showed that the aquatic physiotherapy has brousht benefits for range of moviment of the muscular atrophism, higher agonist/antagonist relation, increased of the pick of torque flexor, no increase on the extensor torque pick was not observed in this study for the patients of the sample.

    Key Words: Aquatic Physiotherapy, anterior cruciate ligament, dinamometer isokinetic

  • 8

    LISTA DE TABELAS

    Tabela 1 - Valores referentes goniometria ativa em graus do Sujeito 1 -------------------- 57 Tabela 2 - Valores referentes as medidas de perimetria (cm) do Sujeito 1 ------------------ 58 Tabela 3 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso

    de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 1 --------------------------------------------- 58 Tabela 4 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e

    extenso do joelho na velocidade de 180/s do sujeito 1--------------------------------- 59 Tabela 5 - Valores referentes goniometria ativa em graus do Sujeito 2 -------------------- 60 Tabela 6 - Valores referentes as medidas da perimetria (cm) do Sujeito 2 ------------------ 61 Tabela 7 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso

    de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 2 --------------------------------------------- 62 Tabela 8 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e

    extenso do joelho na velocidade de 180/s do sujeito 2--------------------------------- 63 Tabela 9 - Valores referentes a goniometria ativa em graus do Sujeito 3 -------------------- 64 Tabela 10 - Valores referentes s medidas de perimetria (cm) do Sujeito 3 ----------------- 65 Tabela 11 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso

    de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 3 --------------------------------------------- 66 Tabela 12 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo

    e extenso do joelho na velocidade de 180/s do Sujeito 3------------------------------- 66

  • 9

    LISTA DE FIGURAS

    Figura 1 - Articulao do joelho direito vista anterior ------------------------------------------ 27 Figura 2 - Teste da gaveta anterior em rotao interna, neutra e externa--------------------- 39 Figura 3 - Teste de Lachman------------------------------------------------------------------------ 39 Figura 4 - Teste do Pivot-Shift --------------------------------------------------------------------- 40 Figura 5 - Jerk-Test ---------------------------------------------------------------------------------- 40

  • 10

    LISTA DE ABREVIATURAS

    LCA: ligamento cruzado anterior

    LCP: ligamento cruzado posterior

    LCL: ligamento colateral lateral

    LCM: ligamento colateral medial

    ADM : amplitude de movimento

    CCA: cadeia cintica aberta

  • 11

    SUMRIO INTRODUO ...................................................................................................................12

    1.1 Objetivos..................................................................................................................14 1.1.1 Objetivo Geral.....................................................................................................14 1.1.2 Objetivos Especficos .........................................................................................14

    REVISO DE LITERATURA............................................................................................15 2.1. Anatomia e Biomecnica da Articulao do Joelho ...............................................15

    2.1.1 Cpsula Articular ................................................................................................19 2.1.2 Meniscos .............................................................................................................21 2.1.3 Ligamentos..........................................................................................................24 2.1.4 Msculos.............................................................................................................28

    2.2 Leso do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)........................................................29 2.3 Reconstruo Ligamentar ........................................................................................33

    2.3.1 Complicaes e queixas ps-cirrgicas ..............................................................34 2.3.2 Maturao do Enxerto.........................................................................................35

    2.4 Avaliao .................................................................................................................37 2.4.1 Exame Subjetivo .................................................................................................37 2.4.2 Exame Objetivo ..................................................................................................37 2.4.3 Avaliao Isocintica..........................................................................................41

    2.5 Fisioterapia Aqutica ...............................................................................................45 2.5.1 Histrico..............................................................................................................45 2.5.2 Propriedades da gua .........................................................................................45 2.5.3 Efeitos da atividade dentro da gua ....................................................................47

    MATERIAIS E MTODOS................................................................................................51 3.1 Caracterizao da amostra .......................................................................................51 3.2 Seleo da amostra...................................................................................................51 3.3 Procedimentos..........................................................................................................52 3.4 Materiais Utilizados.................................................................................................54 3.5 Limitaes do estudo ...............................................................................................55

    RESULTADOS E DISCUSSO.........................................................................................56 CONSIDERAES FINAIS ..............................................................................................68 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................70 APNDICES .......................................................................................................................75

    Apndice 1 .....................................................................................................................76 Apndice 2 .....................................................................................................................78 Apndice 3 .....................................................................................................................80

  • 12

    INTRODUO

    O joelho uma articulao intermediria do membro inferior, instvel do ponto de vista sseo, sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores (CALAIS-GERMAIN, 1992, p.191).

    As leses de joelho so as causas mais freqentes de incapacidade relacionada atividade esportiva. Para Gould (1993, p. 324) a estrutura biomecnica, a idade, nvel de atividade e o fentipo podem ser responsveis pela predisposio de leses.

    O joelho bastante suscetvel s leses traumticas por ser muito submetido a esforos, j que se localiza entre um brao de fora e um brao de alavanca, a tbia e o fmur, alm de no ser protegido por tecido adiposo e tecido muscular. Esta falta de proteo contribui para a alta incidncia de leses nesta articulao (HOPPENFELD, 1999, p. 132).

    Segundo Ruoti,\ Morris e Cole (2000, p.84), o ligamento cruzado anterior o ligamento do joelho mais comumente lesado em virtude de ser o estabilizador principal dessa articulao. Alm disso, Janurio et al (2003, p. 403), afirmam que o ligamento cruzado anterior alm de promover estabilidade anterior da tbia em relao ao fmur tem as funes de mecanismo de trava, controle do estresse em valgo e varo, limita a hiperextenso e guia a flexo-extenso tibiofemoral.

    Vrios so os mecanismos responsveis pela leso no ligamento cruzado anterior. Estes incluem: rotao externa, abduo e fora anterior aplicada tbia; rotao interna do fmur sobre a tbia fixa e hiperextenso do joelho. As leses ocorrem mais freqentemente em situaes onde no ocorre contato (GOULD, 1993, p.157).

    Segundo Hebert (2003, p. 1327), o tratamento cirrgico da leso aguda do ligamento cruzado anterior feito pela substituio do ligamento por enxerto. O tero mdio do tendo patelar a tcnica mais usual e com resultados testados h dcadas.

  • 13

    Embora no haja nenhum protocolo definitivo para a reabilitao de pacientes submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior, a maioria dos autores preconiza os mesmos princpios em relao ao controle de edema, ganho de fora, melhora da amplitude articular, propriocepo, treino do gesto esportivo e treino do condicionamento (HEBERT, 2003, p.136).

    A Fisioterapia Aqutica tem se mostrado um mtodo de importante valor na reabilitao de leses nos membros inferiores, possibilitando uma diminuio na sustentao de peso, controle de edema, resistncia constante, diminuio da dor e, conseqentemente melhora da mobilidade articular (BATES e HANSON, 1998).

    Para Campion (2000, p.3), a imerso em gua uma experincia nica que possibilita a todos ampliar fsica, mental e psicologicamente seus conhecimentos e habilidades. Para o autor o indivduo que pode nadar e participar de atividades aquticas possui uma vantagem social, podendo competir com outra pessoa em um nvel semelhante. A habilidade de ser independente na gua eleva a confiana e a moral que podem ser transferidos para o ambiente em terra.

    O presente trabalho justifica-se devido a freqente utilizao desse recurso teraputico no tratamento de diversas patologias ortopdicas, tendo sido ainda pouco testado NA FISIOTERAPIA E a sua aplicao em pacientes que realizaram a cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior.

    Diante desses aspectos o presente trabalho pretende responder: Quais os efeitos da Fisioterapia Aqutica na reabilitao de trs pacientes submetidos cirurgia de reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior?.

  • 14

    1.1 Objetivos

    1.1.1 Objetivo Geral

    Analisar os resultados teraputicos provenientes da Fisioterapia Aqutica em trs sujeitos submetidos cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior.

    1.1.2 Objetivos Especficos

    Avaliar a perimetria da coxa e a amplitude de movimento da articulao do joelho envolvido antes e depois da cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior;

    Mensurar e comparar atravs do dinammetro computadorizado o pico de torque da musculatura flexora e extensora da articulao do joelho no pr e ps-operatrio de cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior;

    Verificar e comparar a relao agonista/antagonista no pr e ps-operatrio

    de cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior, por meio da dinamometria computadorizada.

  • 15

    REVISO DE LITERATURA

    2.1. Anatomia e Biomecnica da Articulao do Joelho

    A articulao do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o p no espao. Atua no suporte de carga quando o indivduo est em p juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER; COLBY, 1998, p. 407).

    Em decorrncia de sua estrutura anatmica, o joelho uma das articulaes mais freqentemente lesionada, isso ocorre por sua grande exposio a foras externas e pelas demandas funcionais a que est sujeito. Alm disso, considerada uma articulao gnglima, porm mais complexa porque alm dos movimentos de flexo e extenso possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996, p.1586).

    A articulao do joelho envolve trs ossos, o fmur, a tbia e a patela, onde os cndilos femorais se articulam com os da tbia e a face patelar recebe a patela quando membro est fletido (DANGELO; FATTINI, 2000, p. 192).

    Para Kapandji (2000, p.74), o joelho possui um grau de liberdade, a flexo/extenso que aproxima ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessrio, apresentando uma rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s ocorre quando a articulao est fletida.

    Quando o joelho est em extenso mxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnervel a fraturas e rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexo adquire grande mobilidade, o que importante na corrida e na orientao do p em relao s irregularidades do solo. Nesta posio torna-se mais suscetvel s leses ligamentares e meniscais.

  • 16

    Segundo Prentice (2002, p.451), o joelho faz parte de uma cadeia cintica que apresenta relao direta com movimentos e foras que ocorrem no p, tornozelo e perna. Essas foras passam pelo joelho e so transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As foras anormais que no podem ser distribudas so absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulao se torne suscetvel s leses resultantes dessa absoro.

    A amplitude de movimento do joelho tem relao direta com a posio do quadril. Na extenso ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posio de 0, e a eficcia do msculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extenso do quadril. Por outro lado, a flexo ativa atinge 140 com o quadril flexionado e apenas 120 com o quadril estendido, devido diminuio da elasticidade dos isquiotibiais (KAPANDJI, 2000, p.80).

    De acordo com Palastanga, Field e Soames (2000, p. 377), a articulao do joelho satisfaz os requisitos de uma articulao de sustentao de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade em extenso. Geralmente, estabilidade e mobilidade so funes incompatveis de uma articulao, com a maioria das articulaes uma se sacrificando em favor da outra. Entretanto, no joelho ambas as funes so executadas pela interao de ligamentos, msculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfcies articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfcies articulares que essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e luxaes.

    Lippert (2003, p. 205), afirma que o joelho a maior articulao do corpo suportada e mantida totalmente por msculos e ligamentos, sem nenhuma estabilidade ssea exposta a esforos e estresses severos, tornando-a, uma das articulaes mais frequentemente lesadas do corpo.

    A superfcie distal do fmur formada pelos cndilos femorais que tem forma convexa e so achatados anteriormente para aumentar a superfcie de contato e a transmisso de peso. A superfcie articular do cndilo medial mais comprida que a lateral, porm, a lateral mais larga. Alm disso, o sulco anterior entre os cndilos tem como funo acomodar a patela (CAMPBELL, 1996, p. 1586).

    A patela um osso sesamide de forma triangular que submetido a foras de trao enormes, somente dois teros da sua rea articulam-se, o restante correspondem a reas de inseres musculares. Sua superfcie articular possui at sete facetas, portanto multifacetada, devido a sua excurso em vrios ngulos em relao ao fmur, que ocorre mais por arrasto do que por congruncia articular. (HEBERT, 2003, p.1324).

  • 17

    Conforme Calais-Germain (1992, p. 224), a patela um osso pequeno localizado dentro do tendo do quadrceps, apresentando sua face posterior articulada a trclea femoral. A patela apresenta duas facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da trclea femoral, sendo fixada aos cndilos femorais e tibiais atravs do retinculo lateral e mediais do tendo do quadrceps, e ligando o quadrceps tbia atravs do ligamento patelar localizado em sua poro infra-patelar.

    Segundo Lippert (2003, p.206), a patela tem como principais funes: aumentar a vantagem mecnica do msculo quadrceps e proteger a articulao do joelho. O aumento na vantagem mecnica conseguido aumentando o brao de momento que a distncia perpendicular entre a linha de ao do msculo e o centro da articulao. Assim, a linha de ao do msculo quadrceps fica mais longe, colocando a patela entre o tendo do msculo quadrceps e o fmur. Por essa razo, o brao de momento aumentado, permitindo ao msculo ter maior fora angular.

    Gould (1993, p.328), afirma que a funo normal da patela deslizar na cavidade troclear ritmicamente, melhorando o sistema de alavanca do msculo quadrceps, contudo, para realizar essa atividade a patela deve resistir ao cisalhamento e foras compressivas localizadas sobre as superfcies articulares.

    Durante a flexo do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha intercondiliar, com a extenso ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrio do movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulao (KISNER; COLBY, 1998, p. 408).

    Nos primeiros 20 de flexo de joelho no h contato entre a patela e o fmur, ento o tero distal da patela faz contato entre 20 e 30. Aos 45 o tero mdio da patela contata com o fmur e em 90 a poro proximal da patela faz contato. Finalmente em flexo completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK; BOYCE, 2004, p.495).

    O autor reconhece que a articulao femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as foras transmitidas atravs dela. Devido ao aumento da flexo, o brao de alavanca extensor alongado em virtude de o eixo de rotao da articulao do joelho mover-se posteriormente, na faixa de 30 a 70 de flexo. Dentro desta faixa de 30 a 70, a patela isoladamente responsvel por transmitir a fora do quadrceps ao fmur (PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000, p.414).

    A estabilidade patelar dinmica promovida pela tenso do vasto medial com nfase localizada sobre as fibras oblquas desse msculo. Alm disso, esse msculo confere um grau de estabilidade esttica atravs de sua insero e atua com outras

  • 18

    estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um grau de estabilidade esttica. Sendo assim, a funo da articulao femoropatelar est ligada ao movimento da articulao tibiofemoral e a funo total do joelho inclui relao dinmica entre todos os componentes funcionais (GOULD, 1993, p.329).

    Os msculos e as estruturas ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulao tibiofemoral. A articulao tibiofemoral apresenta-se como uma dobradia que roda, desliza e rola, aes essas que so necessrias para seu funcionamento normal. Com um movimento espiral a tbia rotaciona sobre o cndilo medial do fmur durante a flexo e extenso, onde a tbia se apresenta como um eixo que permite essa rotao a qual necessria, pois, permite desgaste normal das superfcies articulares (idem, p.328).

    Os cndilos so cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir s foras extremas localizada sobre as superfcies articulares durante a descarga de peso.

    Os cndilos femorais so convexos em sua articulao com a tbia e possuem um raio decrescente da curvatura de frente para trs, mudana que responsvel pelo desvio do eixo de movimento para flexo e extenso em uma direo posterior e superior durante a flexo. Na extenso, o eixo segue o mesmo trajeto, porm no sentido inverso. (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p.235).

    A superfcie articular do cndilo medial mais longa que a superfcie articular lateral, e a superfcie articular tibial medial maior que a superfcie tibial lateral. Essa assimetria entre os compartimentos da articulao tibiofemoral um fator que atua no mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a rotao automtica que ocorre no joelho durante os 30 finais de sua extenso.

    O alinhamento do joelho e a absoro da carga axial so realizados pelo sistema sseo. O tero distal do fmur para alinhar a cabea femoral com o centro da articulao do joelho forma um ngulo em valgo e o tero proximal da tbia apresenta uma angulao em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compresso axial. Alm disso, a articulao femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuao de varo da tbia ou valgo do fmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fmur quanto a tbia, prximo ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com funo de absoro e distribuio de carga. (HEBERT, 2003, p.1322).

    Segundo Kapandji (2000, p. 76), a articulao apresenta dois eixos: o primeiro o eixo fisiolgico (anatmico) que apresenta um ngulo obtuso de 170 a 175 em relao ao

  • 19

    prolongamento do eixo da perna, e o segundo o eixo mecnico, que representa uma reta alinhada no centro das articulaes do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porm, na coxa o eixo mecnico forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur que apresenta uma angulao de 9 em relao ao eixo horizontal. Segundo Campbell (1996, p.1601), os desvios significativos do eixo mecnico podem estar presente nas deformidades de joelho em varo ou valgo.

    A articulao do joelho permite a flexo e extenso no plano sagital com valor normal de 0o a 140o e algum grau de rotao interna e externa quando a articulao est flexionada, no sendo permitida qualquer rotao quando a articulao est em extenso completa. Assim, as estruturas que no permitem essa rotao so a configurao ssea, a

    tenso dos ligamentos de sustentao e os meniscos. Porm, ao ser iniciada a flexo, a cpsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo movimentos rotatrios que progridem crescentemente, medida que a flexo evolui de 0o a 90o. A rotao varia de 5 a 25o, sendo que a rotao interna sempre maior que a externa (CAMPBELL, 1996, p.1601). O movimento complexo de flexo-extenso uma combinao de oscilao e deslizamento. O movimento oscilatrio ocorre nos primeiros 20o de flexo e aps o movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatrio nos primeiros 20o atende melhor as exigncias de estabilidade do joelho na posio relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, medida que a articulao se desdobra, permite maior movimento para a rotao. Conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.236), durante atividade em cadeia cintica aberta, a tbia rodar lateralmente sobre o fmur que se encontra relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cintica fechada o fmur rodar medialmente sobre a tbia relativamente fixa.

    2.1.1 Cpsula Articular

    A cpsula articular uma estrutura fibrosa que contorna a epfise distal do fmur e a epfise proximal da tbia mantendo-as em contato e formando as paredes no-sseas da articulao. Sua camada mais profunda recoberta pela membrana sinovial (KAPANDJI, 2000, p.98).

  • 20

    Os ligamentos juntamente com a cpsula articular unem firmemente os ossos para formar a articulao e servem tambm para manter os ossos em oposio influenciando o arco de movimentao articular (GOULD, 1993, p. 105).

    Segundo Palastanga, Field e Soames (2000, p. 380), no h uma cpsula fibrosa independente contnua unindo a tbia e o fmur, h apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixao da cpsula no fmur deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendes fundidos do quadrceps. Sua fixao tbia mais completa, porm, deficiente apenas na regio da tuberosidade tibial, a qual d fixao ao ligamento patelar.

    Posteriormente as fibras capsulares originam-se dos cndilos femorais acima das superfcies articulares e da linha intercondiliana e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo posterior da extremidade superior da tbia.

    A cpsula redundante anterior e posteriormente para permitir a flexo/extenso em virtude de uma disposio em X frouxa das fibras capsulares (colgenas) (SAMBROOK e cols, 2003, p. 148). A cpsula posterior do joelho frouxa em flexo mas fica tensa em extenso tornando-se um importante estabilizador da articulao (GOULD, 1993, p. 105).

    Conforme Weinstein e Buckwalter (2000, p.150) a membrana sinovial um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina envolve toda a cavidade sinovial da articulao. A cartilagem hialina nutrida pelo lquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como propriedades principais viscosidade e lubrificao da articulao.

    De acordo com Gould (1993, p.95), a membrana sinovial participa da articulao em pelo menos trs aspectos fisiolgicos: prov um revestimento de baixa frico e produz o cido hialurnico, que o componente mucnio do lquido sinovial; transporta nutrientes necessrios para o interior do espao articular removendo as perdas metablicas atravs de seu sistema capilar linftico e tem um importante papel na manuteno da estabilidade articular.

    O liquido sinovial um ultrafiltrado do sangue, no qual adicionado o cido hialurnico que secretado pelos sinovicitos, conferindo viscosidade ao lquido atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003, p. 4).

    Em condies normais, a quantidade de lquido sinovial escassa. Contudo, os movimentos de flexo/extenso asseguram a limpeza permanente das superfcies

  • 21

    articulares pela sinvia, o que contribui para a boa nutrio da cartilagem e, principalmente, para a lubrificao das zonas de contato (KAPANDJI, 2000, p. 100).

    O joelho suprido de sangue atravs de uma anastomose genicular em um plexo acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cpsula articular e as superfcies condilianas adjacente do fmur e tbia. Alm disso, a drenagem venosa da articulao do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artrias. O sistema linftico do joelho drena a linfa para os linfonodos poplteos inguinais. A estase venosa importante fator que contribui nas alteraes degenerativas do joelho (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000, p. 395).

    A articulao do joelho alm de possuir clulas nervosas junto aos vasos possui terminaes nervosas especializadas no peristeo, osso e tecido fibroso denso. As fibras nervosas no tecido fibroso denso tm a funo de percepo da dor, eferncia vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulao de estiramentos e distores. Alm disso, os mecanoreceptores permitem a percepo da posio articular, tenso muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cpsula e tendes. Nos tendes controla a tenso muscular e nos ligamentos e cpsula protege a articulao de possveis leses (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000, p.35).

    De acordo com Cailliet (2000, p.371), o nervo femoral, obturador e o nervo citico, este com menor contribuio, suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cpsula, os ligamentos, os msculos e as bolsas. As sensaes primrias e de propriocepo e a capacidade de transportar a dor so realizados pelos terminais nervosos somticos mielinizados e no mielinizados.

    O quadrceps, principal msculo extensor do joelho inervado predominantemente pelo nervo femoral razes nervosas de L2, L3, L4, e os isquiotibiais principais extensores so inervados pelo nervo citico e seus ramos tibial e fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.96). Palastanga, Field e Soames (2000, p. 395) afirmam que a cartilagem articular no possui nenhum suprimento nervoso direto.

    2.1.2 Meniscos

    Conforme Campbell (1996, p.1601), as principais estruturas intra-articulares so os meniscos medial e lateral e os ligamentos cruzado anterior e posterior.

  • 22

    Os meniscos so estruturas constitudas por fibras colgenas, o medial em forma de C e o lateral em forma de O, esto dispostas longitudinalmente na periferia meniscal que se ancora na tbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se estendendo da zona livre do menisco at sua margem central (HEBERT, 2003, p.1307).

    De acordo com Placzek e Boyce (2004, p.510), os meniscos so compostos de clulas e matriz extracelular de colgeno, proteoglicanos, glicoprotenas e elastina. O colgeno em 90% do tipo I com menores quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu tero externo as clulas so do tipo fibroblstico, no seu tero interno condrcitas e no seu tero mdio so fibrocondrocticas.

    Conforme Gould (1993, p.106), os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaado, bastante denso, com uma disperso de clulas fibrocticas maduras. Alm disso, apresentam suas fibras colgenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir a tenso das cargas de peso.

    O menisco lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior, os cornos anteriores so conectados por um ligamento transverso (idem, p.325).

    A fixao dos meniscos ocorre atravs de seus cornos que se aderem a tbia graas a inseres fibrosas, sua periferia se fixa em parte a cpsula. Tambm se prendem pelas partes meniscospatelares, pelos retinculos do tendo do quadrceps, pelo ligamento colateral tibial do joelho e pelos tendes do msculo poplteo, para o menisco lateral e pelo tendo do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992, p.216).

    Segundo Behnke (2004, p.203), as bordas externas dos meniscos so grossas convexas e esto conectadas a tbia pelo ligamento coronrio, no entanto as bordas internas so como papel fino e permanecem livremente nas faces condilares da tbia. As faces superiores nos meniscos so cncavas para acomodarem os cndilos do fmur.

    O suprimento vascular dos meniscos provm da periferia da cpsula articular, presumivelmente recebem sua nutrio a partir do lquido sinovial, mas tambm por difuso dos plexos vasculares, que esto presentes nos tecidos moles adjacentes nas inseres no osso ou cpsula fibrosa (GOULD, 1996, p.106).

    De acordo com Schwartsmann e cols (2003, p.588), a vascularizao dos meniscos dividida em trs reas. A rea vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguneo na parte capsular e no prprio menisco, a rea vermelha-branca possui suprimento perifrico e a parte central avascular e a rea branca-branca no apresenta suprimento vascular.

    O menisco medial firmemente inserido na cpsula articular, assim como o ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o msculo semimembranoso,

  • 23

    sendo assim, est sujeito leso quando h um golpe lateral ao joelho (KISNER; COLBY,1998, p.408).

    Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de insero, esta configurao acaba resultando num maior grau de mobilidade para o menisco lateral em relao ao medial na movimentao do joelho (GOULD, 1993, p.325).

    Os meniscos tm como funo: aumentar a congruncia entre as superfcies

    articulares do fmur e da tbia; participar na sustentao de peso atravs da articulao; atuar como amortecedor; ajudar na lubrificao e participar no mecanismo de trancamento.

    De acordo com Placzek e Boyce (2004, p.510), os meniscos so responsveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva atravs do joelho. Em 90 de flexo do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos agentam aumenta para 85%.

    Palastanga, Field e Soames (2000, p. 403), afirmam que, do mesmo modo os meniscos acompanham o movimento do fmur em relao tbia, eles tambm sofrem considervel distoro durante seu movimento.

    Da flexo para a extenso, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12mm e 6 mm, respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformao do que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores esto mais prximos um do outro. Somente um elemento passivo est envolvido no movimento dos meniscos, os cndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extenso. Contudo, ativamente, na extenso do joelho, ambos so puxados para a frente pelas fibras meniscopatelares, que so esticadas puxando o ligamento transverso para a frente. Alm disso, durante a flexo, o menisco lateral tracionado posteriormente pela fixao do poplteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendo semimembranoso em forma de cpsula. Isso resulta em um deslocamento posterior durante a flexo (GOULD, 1993, p. 325).

    A rotao externa da tbia acompanhada pela translao anterior do menisco lateral e pela translao posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004, p.511).

    Os movimentos do joelho podem ocasionar leses meniscais quando no seguem os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides, sendo surpreendidos em posio anormal e conseqentemente lesados. Um dos mecanismos de leso a extenso brusca do joelho, onde no h tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de forma que, quanto mais forte se estenda articulao mais o menisco ficar preso entre o cndilo e a glenide. Outro mecanismo de leso a distoro do joelho associando movimento de

  • 24

    lateralidade externa e rotao externa da articulao, o que faz com que o menisco externo seja deslocado para o centro da articulao. A ruptura do ligamento cruzado anterior possibilita tambm a leso meniscal. O cndilo interno no fica forosamente retido na parte posterior e se desloca cisalhando o corno posterior do menisco interno, provocando uma desincero capsular posterior, ou uma fissura horizontal (KAPADJI, 2000, p 106).

    Segundo Placzek e Boyce (2004, p.511), as rupturas do menisco medial so mais comuns que as do menisco lateral.

    Browner e cols (2000, p.2132), afirmam que as rupturas traumticas dos meniscos so frequentemente associadas com insulto ao joelho e podem ser isoladas ou associadas com leso ligamentar ou da superfcie articular. Esse tipo de ruptura ocorre nos indivduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas degenerativas refletem esforo cumulativo e correlacionam-se com a presena de condromalcea associada.

    2.1.3 Ligamentos

    Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fmur e so revestidas por suas prprias bainhas sinoviais, separando-as da cpsula da articulao do joelho. O termo cruzado descritivo, pois os ligamentos formam um padro entrelaado quando o joelho se move em seu arco de movimento (GOULD, 1993, p. 327).

    De acordo com Sambrook e cols (2003, p. 148), os ligamentos, assim como os tendes, so compostos quase exclusivamente de colgeno tipo I.

    Segundo Palastanga, Field e Soames (2000, p.388), os ligamentos cruzados so compostos principalmente de fibras colgenas, com uma pequena proporo de fibras elsticas (10%), desse modo dando aos ligamentos uma alta resistncia trao.

    Os ligamentos cruzados possuem um suprimento sanguneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artria genicular mdia, com uma pequena contribuio da artria genicular nfero-lateral. Os vasos sanguneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000, p. 390).

    Mecanorreceptores esto situados prximo s fixaes femorais dos ligamentos, localizados em torno da periferia onde ocorre a flexo mxima e seguindo paralelos ao eixo longo do ligamento. Eles transmitem informao a respeito da acelerao angular e

  • 25

    podem estar envolvidos em reflexos para proteger o joelho de leso potencial. O suprimento nervoso entra e sai atravs da fixao femoral de cada ligamento.

    O ligamento cruzado anterior (LCA) composto por duas partes, uma banda ntero- medial e uma parte pstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fmur posteriormente a superfcie medial do cndilo lateral, e a sua insero na tbia ocorrem ntero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a insero tibial mais firme do que a insero femoral por ocupar uma rea mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996, p.1670).

    Estudos citados por Gould (1993, p.327), afirmam que o ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade intercondilar, originando na depresso anterior eminncia tibial mdia. Desde essa origem ele se dirige em uma direo superior, oblqua e posterior para se inserir no cndilo femoral lateral em um padro semicircular, dando-lhe uma configurao retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em duas estruturas funcionais, a banda antero-medial que descrita como sendo tensa na posio flexionada, e a banda posterior.

    De acordo com a pesquisa realizada por Buttler, Noyes e Grood apud Gould (1993, p.157) afirma que o ligamento cruzado anterior responsvel por 85 a 87% da conteno total em flexo de 30 e 90o.

    O ligamento cruzado posterior (LCP) composto por duas pores, uma ntero- lateral mais espessa, tensionada em flexo e, outra pstero-medial, menor e tensionada em extenso. Origina-se na face lateral do cndilo medial e insere-se em uma depresso posterior de superfcie articular da tbia. (SCHWARTSMANN; LECH; TELKEN, 2003, p.578).

    Palastanga, Field e Soames (2000, p. 388) afirmam que o LCP mais curto e menos oblquo no seu trajeto bem como, duas vezes mais forte em tenso que o LCA.

    Existe uma diferena de inclinao entre o LCA e o LCP, com o joelho em extenso o LCA mais vertical enquanto que o LCP mais posterior. Com o joelho em flexo o LCP horizontalizado, e durante a extenso se endireita verticalmente, descrevendo um arco de crculo de mais de 60 com relao tbia, enquanto o LCA se endireita um pouco (KAPADJI, 2000, P. 128).

    Os ligamentos cruzados anterior e posterior tm como funo promover a estabilidade ntero-posterior da articulao do joelho. O ligamento cruzado anterior tem

  • 26

    comportamento mecnico individualizado, de acordo com estudos j realizados, variaes de 35 a 159 Kgf para sua resistncia mxima trao. Alm disso, responsvel por 85% da estabilizao anterior do joelho (HEBERT, 2003, p. 1322). Para Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004, p.197), o ligamento cruzado anterior tem propriedade de resistncia tensil por volta de 2160N a 30o de flexo, contudo, durante atividades de vida diria o ligamento raramente atinge esse nvel de tenso.

    O ligamento cruzado posterior tem como funo impedir a posteriorizao da tbia em relao ao fmur e desempenha funo importante no mecanismo desacelerador da articulao, sendo essa funo sinrgica ao quadrceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento responsvel por 95% da estabilizao posterior do joelho (HEBERT, 2003, p.1323).

    De acordo com Palastanga, Field e Soames (2000, p. 388), o LCA fornece 86% de restrio ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da restrio ao desvio posterior da tbia sobre o fmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tbia para frente em 90 de flexo), enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de at 25mm. Alm de serem importantes estabilizadores em direo antero-posterior, os ligamentos cruzados tambm fornecem estabilidade mdio-lateral. O LCP fornece 36% da resistncia a desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistncia a desvio medial.

    Segundo experimentos citados por Campbell (1996, p.1673), o ligamento cruzado anterior tem resistncia aproximada a do ligamento colateral tibial e tem metade da resistncia do LCP. A tenso no LCA menor com o joelho em 40 a 50 de flexo. A 90 de flexo com a tbia em rotao neutra, o LCA representa aproximadamente 85% de resistncia ao teste da gaveta anterior.

    Conforme Kapandji (2000, p. 132) quando a flexo do joelho aumenta at 90 e depois at 120 o LCP se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extenso e hiperextenso todas as fibras do LCA esto tensas enquanto s as fibras pstero-superiores do LCP esto tensas. Portanto, o LCA est tenso em extenso e um dos freios da hiperextenso e o LCP est tenso em flexo. Durante a flexo, o LCA age dirigindo o cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o LCA responsvel pelo deslizamento do cndilo para frente. Contudo, durante a extenso, o LCP responsvel pelo deslizamento do cndilo para trs, associado ao seu rolamento para adiante.

    Conforme Campbell (1996, p. 1589), as principais estruturas de estabilizao esttica extra-articulares so os ligamentos colaterais e a cpsula.

  • 27

    Segundo Lippert (2003, p.209), em ambos os lados do joelho encontra-se os ligamentos colaterais. Fixado ao cndilo medial do fmur e a tbia encontra-se o ligamento colateral medial (LCM), que possui fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao cndilo lateral do fmur e na cabea da fbula encontra-se o ligamento colateral lateral (LCL), que protege a articulao de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere estabilidade exatamente em sentido oposto. Alm disso, os ligamentos colaterais encontram-se tencionados na extenso do joelho e relaxados na flexo do joelho.

    Conforme Calais-Germain (1992, p. 221), os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotao interna da perna e tensos na posio oposta.

    As leses no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente em esportes de contato, em caso de foras laterais no joelho, levando a abertura medial da articulao do joelho e esforo das estruturas mediais. As leses do ligamento colateral lateral so raras (THOMPSON; FLOYD, 1997, p.118).

    Fonte: http://grupodojoelho.com.br

    Figura 1 - Articulao do joelho direito vista anterior

  • 28

    2.1.4 Msculos

    O grupo muscular do quadrceps o principal extensor do joelho, auxiliado em cadeia cintica fechada pelos isquiotibiais e sleo. Os isquiotibiais so os flexores primrios do joelho, auxiliados pelo msculo gastrocnmio (KISNER; COLBY, 1998, P.409).

    Conforme Behnke (2004, p.204), os msculos que passam pela articulao do joelho podem ser divididos nos que atravessam a articulao anterior e posteriormente. Os msculos anteriores so: o sartrio que atua na flexo de joelho e promove a rotao medial da perna; quadrceps femoral que composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermdio, que atuam na extenso do joelho e msculo articular do joelho que tem funo de puxar a cpsula durante a movimentao do joelho para evitar seu pinamento entre os ossos. Os msculos posteriores so: o bceps femoral que atua na flexo do joelho; semitendneo, semimembranceo, grcil e poplteo que promovem a flexo de joelho e a rotao medial da perna; tensor da fscia lata que atua na extenso do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao cndilo femoral lateral (10o a 15o de flexo), aps o trato passar para a posio posterior ao cndilo femoral lateral (alm de 10o a 15o) torna-se um flexor da articulao do joelho; gastrocnmio que atua na flexo de joelho e com o p apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante a flexo do joelho.

    Segundo Kapandji (2000, p.146), o quadrceps trs vezes mais potente que seu antagonista devido necessidade da sua interveno enrgica durante a flexo da perna apoiada ao solo. Alm disso, afirma que o vasto medial mais potente que o lateral para se opor tendncia que a patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao fato de ser um msculo biarticular tem sua eficcia como extensor do joelho dependente do posicionamento do quadril. O tensionamento dos isquitibiais pela flexo de quadril aumenta a sua eficcia como flexor do joelho, e que durante a extenso do quadril os isquiotibiais vo perdendo a sua eficcia, sendo auxiliados pelos msculos monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficcia independentemente da posio do quadril (idem, p. 150).

  • 29

    2.2 Leso do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

    Segundo Gabriel, Petit e Carril (2001, p.162), a leso do ligamento cruzado anterior pode estar associada a leses dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotao de tronco em relao s extremidades inferiores.

    Maxey e Magnusson (2003, p.200) afirmam que h uma incidncia de 1 para 3.000 indivduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e que ocorrem principalmente em indivduos do sexo masculino, sendo a maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado ruptura de LCA est entre 15 e 25 anos de idade, porm essa leso tambm tem sido vista em indivduos ativos com at 50 anos. Alm disso, os fatores que predispe o indivduo leso do LCA inclui os seguintes: n intercondilar estreito, rotao tibial, hipermobilidade e alinhamento do p e largura da pelve no atleta do sexo feminino.

    A leso ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho atingido por um corpo externo, ou indiretos, quando foras originadas distncia da articulao so a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais freqente deles, o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao p de apoio, determinando uma rotao externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forado, sob carga do peso do corpo determina a leso. A hiperextenso do joelho sem apoio, chamado chute no ar, determina a leso isolada do LCA, esse outro mecanismo relativamente freqente (HEBERT, 2003, p.1312).

    Segundo Browner e cols (2000, p.2128), o entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma leso completa ou incompleta, aguda ou crnica e isolada ou associada a leses de outros ligamentos e leso meniscal.

    Para Placzek e Boyce (2004, p.514), em uma fora de hiperextenso, o primeiro a parar o recurvato o ligamento cruzado anterior. Assim, quando o joelho estendido, a rea intercondilar entra em contato com o LCA em sua substncia mdia, rompendo o ligamento isoladamente. O LCA est sujeito a grandes tores rotacionais internas auxiliado pelo tero mdio lateral da cpsula no controle da rotao interna e do esforo em varo. Durante a manobra de troca de direo a hiperextenso do joelho potencializa o risco de leso de LCA.

  • 30

    Cita Placzek e Boyce (2004, p.515), ...Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da

    perna que movimentada; na perna de apoio, o joelho flexionado, o fmur roda internamente e a tbia, externamente. O esforo em valgo aplicado atravs do lado medial da articulao do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a fora em valgo. O tero mdio e posterior fornece a primeira resistncia contra a rotao. Se a fora continuar, o menisco medial pode ser rompido devido tenso atravs do ligamento meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser comprimido e lesionado. O prosseguimento da fora lesiona o LCA; se mais fora ainda for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo.

    Segundo Browner e cols (2000, p. 2129), a insuficincia do ligamento cruzado anterior impem sobrecargas aos meniscos intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenes secundrias e piorando a incapacidade funcional. Alm disso, em casos de leses meniscais associadas, a reparao do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se ento, que o ligamento cruzado anterior tambm seja tratado cirurgicamente para a estabilizao da articulao.

    A leso meniscal encontrada em 20 a 40% das leses agudas de LCA e em at 80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003, p. 1313).

    Em estudo realizado por Gali e cols (2002, p.240), durante a reconstruo cirrgica do LCA foram encontradas leses do menisco mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos 9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada leso isolado do LCA.

    De acordo o Comit sobre Aspectos Clnicos dos Esportes da American Medical Association de 1968, as entorses dos ligamentos so classificadas em trs graus de gravidade:

    Entorse de I grau, definido como a lacerao de um nmero mnimo de fibras do ligamento, associada a um dor localizada, porm sem instabilidade;

    Entorse de grau II a rotura do menor nmero de fibras ligamentares com maior perda da funo e maior reao articular, com uma instabilidade leve a moderada;

    Entorse de III grau a rotura completa do ligamento, resultando em considervel instabilidade (CAMPBELL, 1996, p.1637).

    Schwartsmann (2003, p. 579) cita que Hughston foi o pioneiro na classificao das diferentes formas de leses com relao instabilidade do joelho. As instabilidades so divididas em dois grupos, as unidirecionais e as rotacionais, sendo que as rotacionais podem ocorrer de forma isolada ou combinada, o que mais freqente. As instabilidades unidirecionais se dividem em quatro tipos:

  • 31

    Medial: nela esto lesados o ligamento colateral medial do joelho, o ligamento cruzado posterior, podendo haver tambm leso do ligamento cruzado anterior;

    Lateral: onde os ligamentos lesados so o colateral lateral do joelho, ligamento cruzado posterior, podendo tambm ocorrer leso do ligamento cruzado anterior;

    Posterior: onde ocorre leso isolada do ligamento cruzado posterior;

    Anterior: apresenta uma leso simultnea do ligamento cruzado anterior e do ligamento cruzado posterior, que so positivos tanto no teste de gaveta posterior como no teste de gaveta anterior, ocorre anteriorizao da tbia em relao ao fmur sem rotao, devido ruptura do ligamento cruzado posterior. As instabilidades rotacionais se dividem em quatro tipos:

    Instabilidade rotacional ntero-medial: momentnea subluxao anterior em rotao externa do hemiplanalto tibial medial sobre o fmur;

    Instabilidade rotacional ntero-lateral: subluxao momentnea anterior em rotao interna do hemiplanalto tibial lateral sobre o fmur, conseqente de um afrouxamento do compartimento lateral. Foi sugerido que esse tipo de leso ocorria em estado de insuficincia do LCA e que era comum nos atletas em situao esportiva de mudana brusca de direo;

    Instabilidade rotacional pstero-lateral: subluxao posterior em rotao externa do hemiplanalto tibial lateral sobre o fmur, conseqente de uma leso do compartimento lateral do joelho. O LCA e o LCP esto quase sempre poupados, mas eventualmente podem estar lesados;

    Instabilidade ligamentar rotacional combinada: a mais comum delas, e o LCP est sempre intacto, o que garante o carter rotacional.

    Segundo Hebert (2003, p.1313), o portador de leso do LCA relata principalmente, toro do corpo sobre o joelho com o p apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos casos e sugestivo de leso. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h, traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotncia funcional segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80% dos casos ou mais leso do LCA, porm necessrio lembrar que 30% das leses agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando. De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 430), aps o trauma a articulao assume uma posio de mnima sobrecarga, geralmente em torno de 25 de flexo, assim, se for

  • 32

    testado antes do derrame articular o paciente sente dor quando o ligamento tencionado. Se ocorre ruptura completa a instabilidade detectada. Uma lacerao do LCA pode gerar uma dor que descrita como ocorrendo por baixo da patela ou dentro do joelho; quando associado leso meniscal o paciente vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001, p. 137). Segundo estudo realizado por Carvalho e cols (2004, p. 362), quanto maior o tempo decorrido da leso do ligamento cruzado anterior at a cirurgia, maior a probabilidade de novos entorses com leses meniscais, o que influencia negativamente nos resultados ps-cirrgico. O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma tensa efuso. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um teste de positividade no teste da gaveta anterior (GOULD, 1993, p. 158). Quando h a ruptura do ligamento cruzado anterior o grau de movimento anterior da tbia em relao ao fmur maior com relao ao membro contralateral, e a sensao de trmino do movimento suave ou esponjosa, no apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto (idem, p.151).

    Hebert (2003, p. 1307), diz que frequentemente constatado a diminuio da intensidade dos sinais de frouxido em pacientes com leso de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior negativo, devido presena do menisco medial, que mesmo lesado vai estar estabilizando a articulao.

    Para Gomes e Marczyk (2004, p.139), as queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA so: falseio, incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforos.

    Para Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004, p. 198), dois grupos de indivduos com leso de LCA podem ser identificados de acordo com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clnicos como edema, dor e falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida diria. Para os indivduos desse grupo freqentemente recomendada a reconstruo cirrgica do LCA. Por outro lado, h o grupo que tem a leso do LCA, mas no refere sintomas clnicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a articulao sem nenhum dficit funcional aparente, sendo considerados adaptados leso.

    O autor afirma atravs de estudos que indivduos com leso de LCA e indivduos com 3 e 5 semanas de ps-operatrio de reconstruo caminham com padro flexor durante a fase de apoio nas articulaes do joelho e quadril. Com cinco semanas ps-

  • 33

    cirrgico, foi evidente o retorno as angulaes prximas as observadas para o grupo controle. Aps 6 meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados em indivduos sem leso de LCA (TTOLA, 1997, p.853).

    O mesmo autor cita que durante a marcha 75% dos indivduos com leso do LCA usa torque interno na articulao do joelho predominantemente em flexo, evitando contrair o quadrceps quando o joelho se encontra prximo a extenso total, durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a trao anterior da tbia. Os outros 25% restantes dos indivduos utilizaram o mesmo padro de torque identificado nos indivduos normais (idem, p.871).

    Em estudos realizados por Soares e cols (2003, p. 281) com o objetivo d e avaliar as caractersticas da distribuio de peso entre os membros inferiores em indivduos com leso de LCA, foi verificado que pacientes com diferentes tempos de leso do ligamento apresentam caractersticas diferentes na avaliao da distribuio de peso consciente entre os membros inferiores aps a cirurgia de reconstruo ligamentar. Isso ocorre devido a ausncia de receptores sensoriais na regio do LCA que faz com que ocorram vrios distrbios incluindo, alm disso, distrbios posturais.

    Bonfim e Paccola (2000, p. 195) relatam atravs de estudos realizados a presena de fibras nervosas penetrando os ligamentos cruzados e receptores tipo Golgi foram identificados nas inseres do LCA. Alm disso, esses receptores tipo Golgi acompanhados dos receptores de Ruffini e Paccini, mostraram ocupar 1% do LCA.

    Conforme Cohem e Abdalla (2002, p. 524), os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais tenso e os de Paccini s alteraes de presso.

    Francisco e Garbelotti (2002, p.28), afirmam que a perda da propriocepo aps a ruptura de LCA no ocorre apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas tambm por perda dos receptores musculares devido a atrofia.

    2.3 Reconstruo Ligamentar

    Segundo Cohem e Abdalla (2002, p.526), a tendncia atual a indicao da prtica cirrgica de reconstruo ligamentar em pacientes que pretendem continuar com a prtica desportiva. A cirurgia indicada aps a fase aguda, quando ocorre a regresso do processo inflamatrio, evitando assim, complicaes como, a artrofibrose e o retardo no tempo de reabilitao.

  • 34

    Atualmente o procedimento mais utilizado por muitos cirurgies na reconstruo do ligamento cruzado anterior se utiliza do enxerto autlogo do tero mdio do tendo patelar (BONFIM; PACCOLA, 2000, p. 195). De acordo com Cohem e Abdalla (2002, p.545), as vantagens da utilizao do tero mdio do tendo patelar na reconstruo do LCA incluem, a pronta disponibilidade, forte fixao inicial e forte consolidao osso-osso, permitindo uma reabilitao precoce e agressiva.

    Conforme Maxey e Magnusson (2003, p. 201), o enxerto de tero mdio do tendo patelar apresenta fora de tenso comparvel ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme o mesmo autor, o parafuso de interferncia o mtodo de fixao mais forte para enxertos de osso-patela-tendo-osso. Em uma reconstruo intraarticular de LCA com enxerto do tendo patelar o ligamento rompido removido e so perfurados tneis sseos na tbia e fmur. O tero mdio do tendo patelar com fragmentos sseos nas duas pontas colocado nos furos preparados na tbia e fmur. A fixao do enxerto conseguida com suturas e reforada com os parafusos de interferncia. Os locais sseos doadores so ocupados com osso esponjoso retirados dos furos feitos na tbia e fmur. O enxerto colocado na mesma posio que o LCA rompido. Procura-se uma colocao isomtrica do enxerto que permita sobrecarga relativamente igual sobre o enxerto na medida em que o joelho movido atravs da amplitude de movimento. Finalmente, o joelho drenado e feita a sutura da inciso (KISNER; COLBY, 1998, p.433).

    2.3.1 Complicaes e queixas ps-cirrgicas

    De acordo com Guimares (2004, p.31), as complicaes mais recentes da cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior so: o dficit de quadrceps, dficit de extenso e dor anterior do joelho mais comum em enxertos do tendo patelar. Em estudo realizado por Balsini e cols (2000, p 162), foi verificado que a dor anterior no joelho ps-reconstruo do ligamento cruzado anterior com a utilizao do tendo patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agresso nessa regio, pela atrofia do quadrceps, possibilidade de fibrose e conseqente encurtamento do tendo, aumentando assim a presso na articulao patelofemoral.

  • 35

    Como resultados de estudo realizado por Janurio e Barros (2003, p. 405), foi constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos cirurgia de reconstruo de LCA, com tempo ps-operatrio entre 5 e 30 meses, foram: dor no cndilo medial do fmur, dor em todo a regio medial e plo inferior da patela, dor nas interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexo. Neste mesmo estudo tambm foram observadas complicaes ps-operatrias, entre elas, ruptura do enxerto, falseio, tendinite infra-patelar, edema e dficit de propriocepo. Gali e cols (2002, p. 240), afirmam que, no ps-operatrio inicial a fixao do enxerto o elo mais fraco de todo o sistema. Estudos biomecnicos mostram que a fora necessria para a falha do LCA original de 2.160N, e, para o enxerto do tendo patelar de 2.977N (idem, p. 243). Artigo recentemente publicado por Orchard e cols apud Gali (2002, p.245) mostrou estatisticamente que atletas com leso prvia de LCA tem risco maior de nova leso, no joelho operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidncia no joelho operado nos primeiros 12 meses.

    2.3.2 Maturao do Enxerto

    Conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 262), em estudos realizados em animais, aceita-se que os auto-enxertos osso/tendo-patelar/osso sofrem processo de ligamentizao o que resulta em um enxerto em que o aspecto vascular e histolgico

    semelhante ao de um LCA normal aps um ano. Segundo Maxey e Magnusson (2003, p. 202), a maturidade do enxerto entre 12 e 16

    meses ps-operatrio de 100%, o que faz com que o retorno do paciente na participao de esportes ocorra, em alguns protocolos, em seis meses.

    Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.262) o auto-enxerto de tendo patelar mais resistente por ocasio da implantao do que com quatro a oito semanas ps-cirurgia devido necrose avascular.

    Kisner e Colby (1998, p. 236), afirmam que o estgio inflamatrio, nas primeiras 48 horas, envolve respostas celulares e humorais, predominando as alteraes vasculares. Nessa fase, que geralmente dura de 4 a 6 dias, ocorre a neutralizao dos irritantes qumicos, da fagocitose e a formao de novos leitos capilares. O estgio de reparo e cicatrizao responsvel pela sntese e deposio de colgeno. Os estmulos nocivos so

  • 36

    removidos e inicia-se o crescimento de leitos capilares na regio. Nessa fase, aumenta a atividade fibroblstica, a formao de colgeno e o desenvolvimento do tecido de granulao. Alem disso, o fechamento da ferida em pele e msculos leva geralmente 5 a 8 dias, e em tendes e ligamentos de 3 a 5 semanas. Finalmente, no estgio de maturao e remodelamento, ocorre a maturao do tecido conectivo medida que se formam as fibras de colgeno que se tornam mais espessas e reorientadas em resposta a sobrecargas no tecido conectivo.

    Para Maxey e Magnusson (2003, p.202), o processo de maturao do enxerto comea no implante e progride nos prximos um a dois anos. O enxerto do tendo sofre quatro estgios distintos de maturao: O primeiro estgio denominado Necrose, onde, nas trs primeiras semanas aps o implante ocorre a necrose celular do enxerto. Esse enxerto formado por uma rede de colgeno que neste momento conta com suprimento sanguneo, conforme esse suprimento de sangue interrompido, o enxerto sofre um processo de necrose que dura por volta de duas semanas. A necrose do enxerto permite a metamorfose do enxerto do tendo ao processo ligamentar. Essa necrose realada pela formao de tecido de granulao e inflamao.

    O segundo estgio o da Revascularizao, que ocorre nas primeiras seis a oito semanas aps o implante. O enxerto revascularizado atravs de coxins de gordura, sinvia e endsteo, e a resposta inflamatria deve estar controlada. Esse processo de revascularizao progride de perifrico para central. Alm disso, os tampes de osso se incorporam em seus tneis sseos em 12 semanas. A recuperao do tendo osso inicia-se conforme uma interface fibrovascular se desenvolve entre o tendo e o osso.

    O terceiro e quarto estgios so os de Proliferao celular e Formao de colgeno. Essas fases tomam lugar a medida que a maturao progride. A funo do colgeno no ligamento suportar a tenso, pois certos tipos de catalisadores esto presentes no processo de recuperao.

    Segundo estudo realizado por Clancy et al apud Andrews; Harrelson e Wilk (2000, p.262), onde foram utilizados o tero mdio do tendo patelar de macacos, foi constatado que a fora do enxerto do tendo transplantado era de 53% aos trs meses, 52% aos seis meses, 81% aos nove e doze meses, comparados com o membro contralateral.

  • 37

    2.4 Avaliao

    2.4.1 Exame Subjetivo

    Uma histria detalhada da leso do atleta ir ajudar na determinao da natureza do traumatismo. Golpes ao joelho, foras compressivas nas estruturas, foras tnseis no lado oposto da articulao e foras rotatrias junto ao joelho devem ser detalhadas na hora da anamnese, visto que, esses so os principais mecanismos de leso do LCA (STARKEY; RYAN, 2001, p.135). De acordo com Gould (1993, p. 332), o profissional deve investigar, como, quando e onde ocorreu a leso, qual foi tratamento inicial, se ocorreu edema de imediato, se houve episdios de falseio e de travamento e se o indivduo continuou com a atividade desportiva. Alm disso, deve-se prestar importante ateno na descrio da dor, sua localizao e intensidade. A compreenso dessas questes bem como sua importncia tem relao com o tempo decorrido desde que leso ocorreu.

    2.4.2 Exame Objetivo

    O exame fsico determina o tipo e a gravidade da leso, iniciando na inspeo esttica, onde se avalia o trofismo muscular, aumento do volume do joelho, presena de equimoses, desvios angulares e eventuais cicatrizes operatrias. Na inspeo dinmica deve-se observar a marcha do paciente, pois em alguns casos o mesmo consegue dar alguns passos, o que permite observar desvios angulares ou rotacionais, sendo que, em outros casos existe incapacidade total. Pela palpao detecta-se pontos dolorosos na periferia ligamentar do joelho, que geralmente correspondem aos locais de leso e o derrame articular pode no estar presente nas leses mais graves devido ao extravasamento do liquido articular. A integridade neurovascular deve ser examinada nos grandes traumas de joelho, porque, nesses casos, o comprometimento destas estruturas muito comum (SCHWARRTSMANN, 2003, p.581). Quando ocorre derrame articular vai haver aumento da circunferncia da articulao devido ao edema. Essa circunferncia deve ser mensurada com uma fita

  • 38

    mtrica corrente em 5, 10 e15 cm infra-patelar partindo-se do limite inferior da patela e supra-patelar, afim de mensurar o nvel de edema e a atrofia do quadrceps. Essa medida deve ser sempre comparada com o membro contralateral (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 42). Para Tedeschi (2002, p. 37) a deficincia na amplitude de movimento da articulao do joelho tambm um problema clnico comum em pacientes com leso de LCA e em ps-operatrio de reconstruo ligamentar. O gonimetro o instrumento mais utilizado para medir os ngulos dos arcos de movimentos humanos, pois apresenta vantagens como: fcil manuseio, facilidade de captao e reposio, possibilitando uma tomada de deciso eficiente. Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 57), afirmam que o posicionamento do indivduo para a avaliao da amplitude de movimento (ADM) atravs do gonimetro deve ser consistente. A posio em decbito dorsal ou ventral proporciona maior estabilizao devido ao prprio peso corporal. Conforme Norkin e White (1997, p.160), para avaliar a ADM do joelho em flexo, o paciente deve estar em decbito ventral com o quadril em posio neutra, e, para a avaliao do joelho em extenso o paciente deve estar em decbito dorsal. A extremidade oposta tambm deve ser avaliada para determinar a amplitude de movimento normal do indivduo. Alm disso, devem ser avaliadas as amplitudes ativa e passiva de ambas as articulaes (ANDREWS, HARRELSON, WILK, 2000, p. 45). Segundo Shwartsmann (2003, p.581), Os testes especiais de funo ligamentar so utilizados para identificar instabilidade articular. O Teste de Gaveta Anterior avalia a integridade do ligamento cruzado anterior. realizado com o quadril flexionado em 45o e o joelho em 90o onde o examinador estabiliza o p do paciente e posiciona suas mos em torno da tbia proximal, realizando um deslocamento anterior da mesma (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000, p.594). Conforme Campbell (1996, p. 1640), o teste deve ser realizado em trs rotaes, interna, externa e neutra conforme a figura 2. Alm disso, um sinal da gaveta anterior de 6 a 8 mm maior que o joelho oposto indica um ligamento cruzado anterior lacerado.

  • 39

    Fonte: Barros e Lech, 2002

    Figura 2 - Teste da gaveta anterior em rotao interna, neutra e externa

    De acordo com Starkey e Ryan (2001, p.146), o Teste de Lachman uma modificao do teste da gaveta anterior, onde o joelho fletido a 20o e o examinador agarra firmemente a tbia e o fmur do paciente, realizando o tracionamento da tbia para frente de forma semelhante ao teste de gaveta anterior (Figura 3). Alm disso, considera o teste mais confivel que o teste de gaveta anterior na determinao de leso do ligamento cruzado anterior.

    Fonte: Barros e Lech, 2002

    Figura 3 - Teste de Lachman

    O Teste do Pivot-Shift realizado da seguinte maneira: o paciente deita em supino na mesa de exames com o joelho em completa extenso. A tbia do joelho afetado segurada no nvel do tubrculo tibial pela mo direita ou esquerda do examinador. A mo oposta segura o tornozelo ipsilateral e aplica rotao interna mxima conforme a figura 4.

    O joelho ento flexionado enquanto a mo mais prxima aplica um estresse valgo ao

  • 40

    joelho. Durante essa manobra o examinador ir sentir e o paciente sofrer um brusco jerk na tbia se o teste for positivo (GOULD, 1996, p.158).

    Fonte: Barros e Lech, 2002

    Figura 4 - Teste do Pivot-Shift

    Nas palavras do autor, o Jerk- Test pesquisado com o paciente deitado em decbito dorsal, com seu membro inferior colocado em 45 de flexo de quadril e 90 de flexo de joelho. O examinador, com uma das mos segura o p ou a perna em rotao interna e com a outra pressiona o tero superior da perna para frente fazendo um discreto valgo do joelho (figura 5). Nesta posio o joelho estendido lenta e progressivamente, quando notado um repentino ressalto articular, na representao da subluxao antero-lateral do joelho, e se mantm subluxado at a extenso total da articulao, quando ento volta a se reduzir (GOULD, 1996, p. 158).

    Fonte: Barros e Lech, 2002

    Figura 5 - Jerk-Test

  • 41

    2.4.3 Avaliao Isocintica

    Conforme Chatrenet e Kerkour (2002, p. 73), em 1967 Hislop e Perrine introduziram o conceito de exerccio isocintico, o que permite a contrao muscular mxima de forma dinmica com resistncia em toda a amplitude de movimento, a velocidade angular constante escolhida com controle do fenmeno da acelerao e desacelerao do movimento e a resistncia auto-adaptada fora desenvolvida pelo indivduo. Para Prentice e Voight (2003, p.146), a definio de isocintica simplesmente velocidade constante. A velocidade a ser aplicada pelo paciente estabelecida previamente, no sendo a fora determinada. A importncia dessa prtica para a clnica est no sentido de que quando ocorrer dor ou fadiga, o paciente consegue continuar a contrao dinmica ao longo de toda a amplitude, porm com torque reduzido. De acordo com Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.165), importante e necessrio ser elaborado um protocolo de teste padronizado que ir aprimorar a confiabilidade do teste. Algumas consideraes devem ser levadas em conta como, a educao do indivduo quanto s necessidades especficas do teste, o teste primeiramente do lado no afetado a fim de estabelecer uma linha bsica e demonstrar o que ser necessrio fazer, a realizao de aquecimento para cada velocidade, comandos verbais sobre as instrues do teste e estabilizao apropriada. Antes dos testes deve ser realizado pelo indivduo a ser testado um aquecimento geral (bicicleta, corrida) e alongamento ativo dos msculos a serem avaliados, a fim de preparar o sistema cardiovascular e musculoligamentar. Alm disso, contraes mximas e submximas nas velocidades escolhidas para o teste so necessrias para a familiarizao com o sistema isocintico antes de uma medida vlida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83). Segundo Dvir (2002, p. 102), usualmente a articulao do joelho avaliada na posio sentada, assumindo movimento femoral mnimo devido estabilizao distal da coxa, com o alinhamento do eixo do dinammetro estendendo-se atravs do cndilo femoral lateral.

    Dvir (2002, p. 103) indica que o ngulo de reclinao do encosto da cadeira do dinammetro tem efeito diferencial no momento do quadrceps e isquiotibiais, enquanto o momento do quadrceps no teve diferenas entre as posies sentada e semi-reclinada, os

  • 42

    isquiotibiais tiverem escores mais altos na posio sentada. Por isso, sugere-se a posio sentada em aproximadamente 80. A estabilizao da posio do indivduo realizada com cintas fixas na bacia e tronco e membro contralateral. Os membros superiores podem ser cruzados sobre o peito ou segurar os punhos. A colocao do brao de alavanca com seu bloqueio no empuxo, que se liga sobre o segmento tibial, ir criar um momento resistente do par de foras transmitido pelo msculo motor; quanto maior a distncia entre o centro de rotao da articulao e esse bloqueio estiver longe, maior ser a fora desenvolvida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83). Prentice e Voight (2003, p.147) afirmam que quando o joelho passa de fletido para estendido, a gravidade opera sobre esse movimento, ocorrendo o contrrio quando o indivduo comea a flexion-lo apartir da extenso total. Para eliminar os efeitos da gravidade o membro deve ser pesado e decomposto em fatores para o registro de dados. Dez repeties isocinticas produzem efeitos ideais de treinamento tanto para o pico de torque, quanto para os parmetros do teste para a potncia mdia (PRENTICE; VOIGHT, 2003, p.147). Em indivduos normais a massa muscular aumenta proporcionalmente com o peso do corpo, com isso, sujeitos mais pesados geralmente produzem momentos isocinticos mais altos. Essa relao, que no linear, constitui a razo principal para a

    normalizao do momento com respeito ao peso do corpo, usando a unidade Nm/Kgbw (newton-metro por kilograma de peso do corpo) (DVIR, 2002 p.52). Na contrao em modo concntrico a fora e tenso muscular desenvolvida so inversamente proporcionais velocidade de execuo do movimento. Com o aumento da velocidade h um declneo linear da fora, o indivduo empurra e puxa ao mximo sobre o bloqueio do brao de alavanca do dinammetro, e a resistncia auto-adaptada fora desenvolvida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83). Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 174) afirmam que aps perodos de trabalho excntrico h um aumento na dor muscular aps exerccio, por isso os testes excntricos no devem constituir modalidades de escolha durante os estgios inflamatrios iniciais de uma leso por excesso de uso. De acordo com Prentice e Voight (2003, p.147), as velocidades dos testes isocinticos vo ser determinadas pela articulao em questo. Em pesquisas realizadas que tratam de ombros e joelhos considerado que os testes com velocidades mais altas, de

  • 43

    180 e 300, acomodam-se s velocidades angulares encontradas na atividade normal dos indivduos. Dvir (2002, p.105) enfatiza que o uso de velocidades muito baixas contra-indicado em indivduos com distrbios patelo-femorais ou ligamentares. Nas palavras do mesmo autor,

    Uma correlao negativa significativa foi indicada entre a dor, como medida por uma escala visual analgica, e um momento de pico. A correlao negativa foi mais pronunciada a 30 /s do que a 180 /s. A associao mais prxima entre dor e momento nos testes a baixa velocidade poderia significar que a magnitude de dor refletiu o maior momento gerado a 30 /s ou a maior exposio durante um teste mais lento (idem, p. 119).

    O mesmo autor afirma que na primeira sesso de teste isocintico aps a cirurgia de reparo do ligamento cruzado anterior so indicadas as velocidades de 180 e 300 /s. Os testes 60 /s devem ser omitidos, pois ocasionam um maior grau de translao tibial. Conforme estudo realizado por Tovin e cols (1994, p.710), a avaliao isocintica em indivduos que se submeteram a cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior pode ser realizada no final da 8 semana ps-operatria sem que isto traga prejuzos a condio atual do paciente. Para Prentice e Voight (2003, p.153), a amplitude de movimento do joelho no teste deve ser estabelecida para proteger a translao tibial anterior excessiva. Durante a extenso do joelho em cadeia aberta h uma fora de cisalhamento anterior entre 38 e 0o, e uma fora de cisalhamento posterior entre 40 e 101 de flexo do joelho. Caso a fora do enxerto do LCA esteja em questo, a interrupo da extenso abaixo dos 30 de flexo do joelho deve ser definida, e a seguir as velocidades mais elevadas, de 180 e 300/s devem ser adotadas no incio do processo de reabilitao. De acordo com Chatrenet e Kerkour (2002, p. 81), a amplitude articular do movimento poder ser total ou parcial, tanto na avaliao quanto no programa de reabilitao. A limitao da amplitude depende do tipo de leso e de seu tratamento, no caso da reconstruo do LCA deve-se evitar os ltimos 20 ou 30 de extenso, pois podem ser agressivos para o neoligamento, sobretudo com aplicao distal da resistncia. Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 167), a comparao da extremidade afetada com a no-afetada a avaliao mais comum. Diferenas bilaterais de 15% a 10% so consideradas assimetrias significativas. A relao antagonista/agonista estuda a razo entre os grupos musculares agonistas e antagonistas testados. Ao nvel do joelho, o grupo muscular do quadrceps e isquiotibiais

  • 44

    so os mais utilizados, visto que um elemento importante na retomada ao esporte. Essa relao deve ser comparada com o lado so e, em caso do lado no-dominante, o dficit deve ser inferior a 10% para apresentar um dficit real (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.81). Segundo Prentice e Voight (2003, p.149), o pico de torque o maior valor de torque desenvolvido ao longo da amplitude de movimento. A mdia do pico de torque ao invs de utilizar apenas uma repetio para medir o pico de torque, se utiliza todas as repeties dos picos para ter uma mdia calculada.

    2.5 Reabilitao

    No mbito da reabilitao existem muitas discusses a respeito do protocolo utilizado na reabilitao ps-operatrio do ligamento cruzado anterior. Embora no haja um protocolo definitivo para a reabilitao da reconstruo do LCA a maioria dos autores preconiza os mesmos princpios, que so: iniciar mobilizao e apoio precocemente, utilizar precocemente tcnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto (evitar exerccios em Cadeia Cintica Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar precocemente exerccios de reforo muscular de isquiotibiais para promover estabilizao dinmica e diminuir a tenso no enxerto, incorporar exerccios em Cadeia Cintica Fechada (CCF), iniciar precocemente o recrutamento do quadrceps, realizar treinamento proprioceptivo e reeducao neuromuscular, treinar o gesto esportivo e realizar treinamento muscular (HEBERT, 2003, p.1366). Conforme Shelbourne e Nitz (1990, p. 292), no protocolo de reabilitao acelerado a Fisioterapia iniciada j no primeiro dia ps-operatrio, ainda no ambiente hospitalar. Alm disso, na sexta semana de ps-operatrio iniciado atividades de trote leve, pular corda, manobras de agilidade, musculao e bicicleta estacionrio, isto, se o paciente tiver 70% de fora do membro contralateral. Para alcanar os objetivos da reabilitao so utilizadas tcnicas como: crioterapia, mobilizaes articulares passivas e ativo-assistidas da articulao do joelho, exerccios isomtricos da musculatura envolvida, atividades de reforo muscular, exerccios em cadeia cintica fechada, treino de marcha e treino de propriocepo, treino de retorno ao esporte e s atividades dirias. Alm disso, a fisioterapia aqutica um mtodo que vem sendo muito utilizado devido aos importantes resultados que tm demonstrado na

  • 45

    reabilitao de pacientes submetidos cirurgia de reconstruo de LCA (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001, p.164). Conforme Hebert (2003, p.1348), o programa de reabilitao do paciente deve ser de acordo com suas capacidades e de acordo com sua evoluo, no ultrapassando suas condies.

    2.5 Fisioterapia Aqutica

    2.5.1 Histrico

    Em muitas culturas, o uso da gua foi intimamente ligado a adorao mstica e religiosa e ao seu percebido poder de cura. O incio do uso da hidroterapia como modalidade teraputica desconhecido, mas registros que datam de antes de 2400 a.C. indicam que a cultura proto-ndia construa instalaes higinicas. Foi observado que os antigos egpcios, muulmanos e assrios usavam a gua com fins teraputicos, e os hindus, em 1500 a.C. usavam a gua para combater a febre. Em todos os registros histricos das antigas civilizaes japonesa e chinesa h importante meno a respeito e adorao da gua corrente e da imerso em banhos por perodos prolongados. Homero menciona o uso da gua para curar leses, tratar a fadiga e combater a melancolia (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000, p.3). Segundo Cunha et al (2001, p.2), Hipcrates (460-375 aC) usou a imerso em gua quente e fria para tratar doenas reumticas e espasmos musculares, alm de recomendar a hidroterapia para o tratamento de ictercia e paralisias.

    2.5.2 Propriedades da gua

    Segundo Becker e Cole (2000, p.19), a densidade definida como massa por unidade de volume. A gua atinge sua densidade mxima 4 C, isto , varia de acordo com a temperatura. As substncias tambm so definidas por suas gravidades especficas, a relao entre a densidade de determinada substncia em relao a densidade da gua. A gua possui gravidade especfica igual a 1 a 4C. A densidade do corpo humano menor

  • 46

    do que a da gua, possui em mdia um valor de 0,974, sendo que os homens possuem densidade maior do que as mulheres. Para Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 18), a presso de um liquido tem relao direta com sua densidade e aumenta com a profundidade. A lei de Pascal define que a uma determinada profundidade a presso do fludo exercida igualmente sobre todas as reas de um corpo. Alm disso, a presso hidrosttica favorece o retorno venoso e estabiliza articulaes instveis (BATES; HANSON, 1998, p.27). De acordo com Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 19), a imerso de um corpo aparenta a reduo de seu peso devido a uma fora oposta gravidade chamada de flutuao. A flutuao igual fora gerada para cima pelo volume de gua deslocada. Sendo assim, a terapia na gua pode ser usada com vantagem no tratamento de patologias que exijam ausncia de sobrecarga de peso. De acordo os objetivos teraputicos pode-se alterar o fator de flutuao por meio do ajuste da quantidade do corpo humano imerso. Com imerso at o processo xifide descarregado em torno de 75% do peso corporal e com imerso at a cicatriz umbilical descarregado 50% do peso corporal. Conforme Cohem e Abdalla (2002, p.410), outra importante propriedade da gua a viscosidade, que o atrito que ocorre entre as molculas de um lquido, atuando como uma resistncia ao movimento do corpo. Essa resistncia proporcional ao esforo e a velocidade exercida, permitindo a utilizao da gua para o fortalecimento muscular. Durante o fluxo em linha reta h pequena frico entre as molculas do fludo, ao contrrio do que ocorre no fluxo turbulento, onde o movimento irregular produz aumento da frico entre as molculas. Quando um corpo se desloca na gua gera redemoinhos atrs dele e resulta em uma rea de baixa presso que tende a segura-lo. O tamanho e a forma do corpo, assim como a velocidade pode afetar um exerccio realizado na gua (BATES; HANSON, 1998, p. 25). O calor especfico da gua a quantidade de energia necessria para aumentar 1 C em 1g de gua. Tanto a temperatura da gua, quanto a produzida pelo corpo devem ser consideradas na determinao de uma temperatura confortvel onde se exercitar (BECKER; COLE, 2000, p. 19) Conforme Bates e Hanson (1998, p. 12), a temperatura da gua para uma piscina teraputica deve estar entre 33 e 37 C. A refrao ocorre quando um raio de luz atravessa de um meio para outro de diferente intensidade, sendo a razo pela qual as piscinas aparentam ser mais rasas. Este

  • 47

    efeito tambm dificulta ao terapeuta monitorar a postura do paciente que podem estar distorcidas (idem, p. 28).

    2.5.3 Efeitos da atividade dentro da gua

    Conforme Poyhonen e cols (2001, p. 496), exerccios aquticos tem sido geralmente recomendados pela capacidade em permitir antecipada mobilizao ativa e desenvolver uma perfomance neuromuscular, principalmente durante a fase inicial do programa de reabilitao. Conforme Koury (2000, p.1), os programas de reabilitao da coluna, a medicina esportiva e o c