Luciana Vieira Castilho-Weinert

Claudia Diehl Forti-Bellani

(Editores)

Fisioterapia em Neuropediatria

2011

Copyright c2011 Omnipax Editora LtdaCaixa Postal: 16532 - 81520-980 Curitiba, PR

A editora disponibiliza por acesso livre a versao eletro-nica deste livro no site: http://www.omnipax.com.br,sob uma licenca Creative Commons Attribution 3.0.

Capa:Sergio Alexandre Prokofiev

Projeto grafico e editoracao:Omnipax Editora Ltda

Impressao:Pix Bureau Grafica e Editora

Ficha catalografica:Adriano Lopes (CRB9/1429)

Dados Internacionais de Catalogacao na Publicacao

B537 Fisioterapia em neuropediatria / editores:Luciana Vieira Castilho-Weinert, Claudia Diehl

Forti-Bellani. Curitiba, PR, Omnipax, 2011338 p.

Varios autoresInclui biografiasISBN: 978-85-64619-01-2eISBN: 978-85-64619-03-6

1. Neurologia pediatrica. 2. Fisioterapia para crian-cas. 3. Criancas Doencas Tratamento. I. Castilho-Weinert, Luciana Vieira, ed. II. Forti-Bellani, ClaudiaDiehl, ed. III. Ttulo.

CDD (22. ed.) 618.928

Dedicatria

A Deus que me da forcas para continuar a cada manha...A meu marido Wagner por seu amor incondicional..A meus pais Loide e Vilson por seus esforcos incansaveis para que euchegasse aqui...L.V.C-W.

A meus pais, pelos valores eticos e morais.A meu marido, Paulo Roberto e minha filha Isabela, razoes da minhafelicidade pessoal!A todos os meus pacientes, razoes da minha perseveranca cientfica efelicidade profissional.C.D.F-B.

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Prefcio

A Fisioterapia na area da Neuropediatria tem expandido muito naatualidade. Os avancos tecnico-cientficos permitem paulatinamenteuma atuacao profissional diferenciada, embasada em evidencias cien-tficas relacionadas aos aspectos plasticos do SNC e com resultadosmais promissores. Considerando-se o desenvolvimento de recursos etecnicas na area, percebe-se uma necessidade iminente de atualizacaoprofissional e disseminacao do conhecimento cientfico sobre a area.Este volume agrupa trabalhos de pesquisa, revisao de literatura eestudos de caso, com foco na interseccao da Fisioterapia com a Neu-ropediatra. A coletanea de captulos abrange didaticamente topicosatuais e relevantes, explorando direcoes futuras para a pesquisa e aatuacao profissional nesta area. Desta forma, este livro vem suprir acarencia de material de referencia, principalmente sobre tecnicas deintervencao, relativas ao assunto. Entre os diversos assuntos abor-dados, destacam-se as correlacoes da neurofisiologia e da neuroplas-ticidade com os processos de aprendizagem motora e reabilitacao, odesenvolvimento motor tpico, as encefalopatias cronicas da infancia,acessibilidade e tecnologias assistiva, escalas de avaliacao em Neuro-pediatria, e, as principais tecnicas e formas de intervencao na area:Kabat, Bobath, psicomotricidade, adequacao postural e atuacao emterapia intensiva.

Luciana Vieira Castilho-Weinert UFPR-LitoralClaudia Diehl Forti-Bellani IBRATE

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Sumrio

1 Desenvolvimento motor tpico, desenvolvimento motoratpico e correlacoes na paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . 1Claudia Diehl Forti-Bellani e Luciana Vieira Castilho-Weinert

2 Escalas de avaliacao do desenvolvimento e habilidadesmotoras: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS . . . . . . . . . . . . . . . 23Taina Ribas Melo

3 Abordagem fisioterapeutica pelo ConceitoNeuroevolutivo Bobath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Luciana Vieira Castilho-Weinert e Claudia Diehl Forti-Bellani

4 Alcance manual em lactentes tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Aline Martins de Toledo e Elosa Tudella

5 Funcao do membro superior em criancas com paralisiacerebral e o uso de tarefas direcionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Sheila Schneiberg e Felicia Cosentino

6 Funcao motora, fadiga e dor em adolescentes e adultoscom paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,

Rosane Luzia de Souza Morais e Ana Paula Santos

7 Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidadesde adaptacoes para pessoas com paralisia cerebral . . . . . . . 125Cristina Antunes de Almeida e Paula Valeria da Costa Lima

8 Adequacao de mobiliario e controle postural da criancacom paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Lgia Maria Presumido Braccialli e Franciane Teixeira O. Codogno

9 Variabilidade da frequencia cardaca em criancas comparalisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Andrea Baraldi Cunha, Antonio Roberto Zamuner,

Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella e Ester da Silva

10 A fonoaudiologia e a facilitacao neuromuscularproprioceptiva na sndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert e

Claudia Diehl Forti-Bellani

11 Sndrome de Rett: historico, expectativa de vida,genetica e habilidades funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Carlos Bandeira M. Monteiro, Zodja Graciani, Camila Torriani-Pasin,

Emlia Katiane Embirucu e Fernando Kok

12 Fisioterapia na unidade de terapia intensiva: enfoquena crianca crtica neurologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Adriana Yuki Izumi, Dirce Shizuko Fujisawa e Marcia Regina Garanhani

13 Avaliacao neuromotora em pre-escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Tereza Cristina Carbonari de Faria, Silvia Regina M. Silva Boschi,

Janana Pereira de Souza e Erica Mie Okumura

14 Analise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotorinfantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Eliane Roseli Winkelmann, Luciana Meggiolaro Pretto e

Elenita Costa Beber Bonamigo

15 Correlacoes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e oestado nutricional infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo e

Eliane Roseli Winkelmann

16 Acessibilidade de criancas portadoras de necessidadesespeciais em escolas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Silvia Regina M. Silva Boschi, Tereza Cristina Carbonari de Faria,

Jessica dos Santos Tolentino, Wellington Yoshihide Harada

e Ceclia Augusto Ribeiro

17 Adultos com a paralisia cerebral: implicacoes paraintervencao em neuropediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Anna Luisa Macedo Margre, Maria Gabriela Lopes Reis,

Rosane Luzia de Souza Morais e Aline Duprat Ramos

18 Marcadores de mineralizacao e formacao ossea emcriancas com paralisia cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Egle de Oliveira Netto Moreira Alves, Margarida de Fatima F. Carvalho,

Tiemi Matsuo e Anne Cristine Rumiatto

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Captulo 1

Desenvolvimento Motor Tpico, Desenvolvimento MotorAtpico e Correlaes na Paralisia Cerebral

Cludia Diehl Forti-Bellani, Luciana Vieira Castilho-Weinert

Resumo: Este captulo tem como objetivo discutir aspectos rela-tivos a importancia do desenvolvimento motor para a pratica cl-nica do fisioterapeuta. Os conceitos e as etapas do desenvolvimentomotor tpico sao apresentados e correlacionados com o desenvolvi-mento motor atpico. Tambem sao analisadas as implicacoes para aintervencao na Paralisia Cerebral (PC). Conclui-se que o desenvol-vimento motor tpico e um referencial importante para a atuacao dofisioterapeuta, pois o reconhecimento de seus desvios permite iden-tificar os casos de atraso e anormalidade, como na PC. Alem disto,serve como guia para o planejamento e execucao da terapia e paraque se acompanhe a evolucao dos pacientes.

Palavras-chave: Fisioterapia, Desenvolvimento Motor, ParalisiaCerebral.

Abstract: This chapter aimed at discussing features related to theimportance of the motor development to physical therapists prac-tice. Concepts and phases of the typical motor development arepresented and correlated to the atypical motor development. Also,we analyze the implications in Cerebral Palsy (CP) intervention.We conclude that the typical motor development is an importantreference to the physical therapist. The knowledge about its de-viations allows identify delays and abnormal cases, such as CP.Besides, it is a guide for planning and executing the therapy, aswell as following the patients evolution.

Keywords: Physical therapy, Motor development, Cerebral palsy.

Autor para contato: cbellani.neuroibrate@gmail.com

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

2 Forti-Bellani & Castilho-Weinert

1. Introduo

O desenvolvimento motor recebe varias denominacoes: desenvolvimentoneuropsicomotor, desenvolvimento motor normal, desenvolvimento neuros-sensoriomotor, ou como recomendam as nomenclaturas recentes, desenvol-vimento tpico ou desenvolvimento motor tpico.

O desenvolvimento motor e o conjunto de caractersticas em constanteevolucao que permite que um bebe que possui atividade motora essencial-mente reflexa ao nascimento, evolua para a motricidade voluntaria e realizemovimentos complexos e coordenados, tais como a deambulacao, a corrida,os movimentos finos de mao, entre outros (Diament et al., 2010).

O conhecimento sobre desenvolvimento neuropsicomotor e fundamen-tal para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o de-senvolvimento tpico ou normal se esta apto para reconhecer situacoes dedesenvolvimento atpico. Estas situacoes incluem os atrasos e as condicoespatologicas, que requerem intervencao, com o objetivo de prevencao (es-timulacao precoce) ou reabilitacao (no caso de grandes atrasos) (Halpernet al., 2000).

E necessario que se considere que o nome neuropsicomotor remete aofato do desenvolvimento possuir aspectos neurologicos, ou seja, as estrutu-ras do sistema nervoso devem amadurecer para que haja desenvolvimento.O desenvolvimento tambem possui aspectos psicologicos ligados as emo-coes, ao afeto e as motivacoes que levam ao aprendizado do ato motor. Eainda, o desenvolvimento possui o proprio aspecto motor, que diz respeitoas especificidades do movimento humano (Willrich et al., 2009).

Segundo Papalia et al. (2000) o desenvolvimento infantil e influenciadopor uma trade, a trade de Newell (Newell, 1991), que considera o papeldo indivduo, do ambiente e da tarefa. Assim, tambem cabe ao fisiotera-peuta, identificar que condicoes podem ser modificadas nesta trade paraaprimorar o desenvolvimento neuropsicomotor infantil.

Este captulo motiva-se no fato de que mesmo com todo o avanco erespaldo tecnologico para se obter dados objetivos e mensuracoes, aindaexistem questoes subjetivas e qualitativas muito importantes a atuacao doFisioterapeuta, uma delas e o desenvolvimento neuropsicomotor. O fisio-terapeuta precisa reconhecer quando ha desvios no desenvolvimento, prin-cipalmente nas condicoes patologicas em que a atividade reflexa (predomi-nantemente a tonica) permanece e impede a evolucao motora voluntaria.Alem disto, o desenvolvimento neuropsicomotor repercute em outras ques-toes do desenvolvimento, pois e a base para o desenvolvimento cognitivo epara o aprendizado escolar (Mansur & Neto, 2006).

O objetivo deste captulo e descrever brevemente o desenvolvimentomotor tpico e relatar as alteracoes no desenvolvimento atpico, mais espe-cificamente na Paralisia Cerebral (PC).

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 3

2. Fundamentao Terica

O objetivo principal da Fisioterapia e promover e restaurar a funciona-lidade. Segundo Gusman & Torre (2006) o fisioterapeuta, por meio deseu diagnostico, identifica os disturbios cineticos-funcionais prevalentes,elabora a programacao progressiva dos objetivos fisioterapeuticos, elege eaplica recursos e tecnicas mais adequadas e mantem o controle da evolucaoclnica.

Salienta-se a importancia da atuacao do fisioterapeuta nos diferentesnveis de complexidade de atencao a saude. O profissional esta presentedesde o nvel da baixa complexidade, onde atua na promocao da saude, atea media complexidade, como na reabilitacao em clnicas, e a alta comple-xidade, como nas unidades de terapia intensiva.

As tendencias atuais em saude sao de se retirar o foco do conceito dedoenca (prevencao) e visualizar um ser humano biopsicossocial (promocaoda saude). Para Czeresnia & Freitas (2003) a principal diferenca encon-trada entre prevencao e promocao esta no olhar sobre o conceito de saude.Na prevencao a saude e vista simplesmente como a ausencia de doencas.Na promocao, a saude e encarada como um conceito positivo e multidi-mensional, que resulta em um modelo participativo de saude na promocaoem oposicao ao modelo medico de intervencao.

Segundo esta visao, a importancia da avaliacao ou do diagnostico fi-sioterapeutico, alem de determinar o grau de comprometimento ou deficitfuncional do indivduo doente, tambem esta em realizar o levantamentodos fatores determinantes para a saude do indivduo saudavel ou vulnera-vel (por exemplo, nos recem-nascidos prematuros).

O diagnostico fisioterapeutico e subsdio para que se trace uma condutade intervencao, cuja finalidade e habilitar o indivduo e capacita-lo a man-ter sua independencia funcional. Uma avaliacao correta e fundamental,pois e ela que fornece o diagnostico fisioterapeutico preciso que, por suavez, estabelece as diretrizes para a intervencao adequada e individualizada(Levitt, 1995).

Quando se trabalha com criancas que apresentam alteracao ou defasa-gem do desenvolvimento motor, para que se realize um diagnostico e neces-sario conhecer o desenvolvimento tpico e assim, reconhecer o atpico. Paratal, as etapas do desenvolvimento infantil servem como guia no processode diagnostico, prevencao e promocao em saude e reabilitacao (Gusman &Torre, 2006).

3. Metodologia

Este captulo caracteriza-se por ser um estudo de discussao e revisao daliteratura. Para tal, realizou-se uma revisao a cerca do desenvolvimentomotor tpico, agrupando dados relevantes da evolucao motora da crianca

4 Forti-Bellani & Castilho-Weinert

no primeiro ano de vida. Procurou-se estabelecer subsdios qualitativosrepresentativos desta evolucao, que sirvam como parametros de suspeitaou reconhecimento do atraso do desenvolvimento motor.

Posteriormente discutiu-se alguns conceitos sobre PC, e relatou-se bre-vemente a sua caracterizacao e a provavel evolucao do desenvolvimentoatpico nesta populacao.

Na busca de um aprofundamento a cerca do tema correlacionou-se aintervencao em fisioterapia neuropediatrica para o tratamento da PC ba-seada nas teorias modernas de comportamento e aprendizagem motora.

4. Discusso

4.1 O desenvolvimento motor tpicoO desenvolvimento motor, descrito por varios autores como Diament et al.(2010), Levitt (1995), Bly (1994), Bobath (1971), Milani-Comparetti &Gidoni (1967) e outros, serve como guia e parametro para que se avaliea alteracao e a disfuncao que a crianca com disturbio neurologico podeapresentar no funcionamento do seu Sistema Nervoso Central (SNC).

Segundo Gusman & Torre (2006), ao longo do desenvolvimento motorinfantil, a grande variabilidade de movimentos e normal e a diminuicaodesta variabilidade leva a suspeitar de sinais patologicos.

As mudancas durante o primeiro ano de vida sao as mais importantesmodificacoes, onde se processam os maiores saltos evolutivos em curtosperodos de tempo (Bly, 1994). No primeiro ano, a crianca passa de umaposicao horizontal para uma posicao vertical, quando aprende a se movercontra a gravidade (caminhar) (Levitt, 1995). Tambem e nesta faixa etariamotora que se encontram a maior parte das criancas que possuem atrasosmotores, devido a permanencia de reflexos tonicos (Levitt, 1995).

As modificacoes nos marcos do desenvolvimento tpico geralmente saopercebidas e relatadas pela literatura mes a mes, de forma que as criancaspodem ser classificadas como pertencentes a uma determinada faixa etariamotora (Flehmig, 2005; Bly, 1994).

Segundo Castilho-Weinert & Lopes (2010), para determinar a faixaetaria motora se considera a presenca dos seguintes criterios que compoemo desenvolvimento tpico: reacoes, reflexos, planos de movimento, padroesde movimento e habilidades motoras voluntarias (Figura 1).

Cada um destes criterios pode assumir diferentes caractersticas, comvariacoes mes a mes. Estes criterios sao analisados para que o fisioterapeutadetermine a faixa etaria motora de seu paciente ou cliente, e verifique seesta e condizente com sua idade cronologica, ou se ha defasagem (Castilho-Weinert & Lopes, 2010). A Figura 1 apresenta os principais marcos dodesenvolvimento tpico agrupados segundo estas categorias.

Um reflexo pode ser conceituado como uma mesma resposta motora aum determinado estmulo sensorial. Os reflexos sao movimentos simples,

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 5

Figura 1. Marcos do desenvolvimento tpico.

6 Forti-Bellani & Castilho-Weinert

cujo controle motor e realizado principalmente pela medula, e, algumasvezes com modulacao mesencefalica. Ao longo do desenvolvimento tpicoeles sao suprimidos ou substitudos por reacoes automaticas (Papalia et al.,2000).

As reacoes sao movimentos automaticos controlados pelo mesencefaloe que incluem padroes rtmicos, ja bem aprendidos, como a mastigacao, apreensao e ate mesmo a marcha. As reacoes posturais de equilbrio, prote-cao e retificacao, sao movimentos ativos ou mudancas de tonus automaticas.Estas atuam em conjunto para fornecer o mecanismo de controle posturalnormal, cujo papel e fundamental para que o movimento voluntario ocorra(Shumway-Cook & Woollacott, 2001).

Os padroes de movimento se referem as posturas adotadas para pos-sibilitar a execucao das habilidades motoras, tais como: supino, prono,sentado, gatas, em pe, entre outros. Estes padroes dependem do com-ponente neuromaturacional e permitem o ajuste e a adaptacao de acordocom o contexto. Desta forma, os padroes motores basicos, inerentes atodos, ocorrem pelos mecanismos de feedback e feedforward. O feedbackfornece as pistas sensoriais necessarias e o feedforward realiza os ajustesposturais antecipados, apos a automatizacao do feedback (Shumway-Cook& Woollacott, 2001).

As habilidades motoras se referem aos movimentos com controle corti-cal, que demandam intenso aprendizado motor, e sao o foco principal daintervencao do fisioterapeuta. Estas sao consideradas o nvel mais elevadode controle motor (Papalia et al., 2000).

Os planos de movimento fazem parte de uma categoria que tem mere-cido atencao recentemente e dizem respeito a aquisicao de movimentos nosplanos sagital, coronal e transverso. Somente apos dominar o plano trans-verso e que se consegue realizar movimentos complexos, como as rotacoes,e ate mesmo a escrita (Castilho-Weinert & Lopes, 2010).

Todos estes itens abordados na Figura 1 possuem relacao direta com odesenvolvimento motor importante que ocorre no primeiro ano de vida. Porexemplo, a crianca quando nasce responde ao meio ambiente de maneirareflexa. Isto ocorre porque o SNC ainda e imaturo e as vias da motricidadevoluntaria nao possuem mielinizacao suficiente na capsula interna paraque o cortex motor tenha acao principal. Assim, mesmo que intencionalqualquer resposta sera meramente reflexa, comandada pela medula e pelomesencefalo.

Durante seu amadurecimento o SNC estabelece novas sinapses, e pro-gressivamente o comportamento motor se transforma. Alguns reflexos seautomatizam e se transformam em reacoes (como o reflexo de succao quese transforma no sorver voluntario). As reacoes de equilbrio, protecao eretificacao evoluem e proporcionam estabilidade para que os padroes demovimento voluntarios se estabelecam (Lent, 2010).

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 7

Ao mesmo tempo, durante a movimentacao espontanea a crianca ad-quire mobilidade nos diferentes planos de movimento. Inicialmente dominao plano sagital pelo desenvolvimento da extensao e da flexao em prono esupino, respectivamente. Posteriormente o plano coronal, com as transfe-rencias de peso latero-laterais, por exemplo. Por ultimo, adquire o planotransverso ou rotacional. Este proporciona os movimentos de dissociacaoque sao imprescindveis para as transferencias de postura, para a marchacruzada, entre outras habilidades (Flehmig, 2005).

Na sequencia deste captulo aborda-se os principais aspectos motoresevolutivos do desenvolvimento motor tpico durante o primeiro ano de vida.Agrupou-se os dados da seguinte forma: recem-nascido (do primeiro ao vi-gesimo oitavo dia de vida), primeiro trimestre (do incio do primeiro aofinal do terceiro mes), segundo trimestre (incio do quarto ao final do sextomes), terceiro trimestre (incio de setimo ao final do nono mes) e, por ul-timo, o quarto trimestre (incio do decimo ate o final do decimo segundomes de vida). Considerou-se o recem-nascido um bebe tpico quando nas-cido a termo, ou seja, entre trinta e oito e quarenta e duas semanas deidade gestacional.

4.1.1 O recm-nascidoO recem-nascido possui como caracterstica fisiologica a hipotonia de troncoque facilita sua passagem pelo canal de parto materno e a hipertonia flexoraapendicular oriunda no crescimento e na permanencia no utero da mae(Diament et al., 2010).

Em supino sua cabeca encontra-se lateralizada, e observa-se retracao dacintura escapular, com elevacao, aducao e rotacao externa ou interna dosombros. Ha flexao de cotovelos com pronacao de antebracos, flexao de pu-nhos e dedos, e aducao de polegares. Os membros superiores movimentam-se em bloco e as maos podem se abrir, porem os polegares sao menos mo-veis e muitas vezes encontram-se aduzidos dentro das palmas das maos.Os membros inferiores sao mais moveis e apresentam flexoes e extensoesalternadas. A pelvis fica em retroversao com os membros inferiores fletidossobre o abdomen, quadris em abducao e rotacao externa, flexao de joelhos,dorsiflexao dos tornozelos e inversao dos pes. No puxado para sentar, acabeca cai para tras sem controle, os bracos, a coluna lombar e o troncopermanecem em flexao (Bly, 1994).

Em prono o peso do corpo se encontra mais transferido sobre a cabeca eo tronco superior. Isto impede a ampla mobilidade dos membros superiores.Ha flexao dos membros inferiores com os quadris sem tocar o plano deapoio. O bebe pode virar a cabeca para liberar as vias aereas e levanta-lapor alguns segundos (Flehmig, 2005).

Embora o recem-nascido assuma este comportamento na maioria dasvezes, ele nao e um ser estatico, pois realiza movimentos amplos, variados,

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e normalmente estereotipados. Esta movimentacao e reflexa, pode ser in-tencional pela variedade de adaptacao as exigencias do ambiente, mas einvoluntaria (Shepherd, 1996).

Os principais reflexos observados na avaliacao do recem-nascido sao:de succao, dos quatro pontos cardeais, de Moro, de preensao tonica pal-mar e plantar, de liberacao de vias aereas, de Galant, de sustentacao domembro inferior, de colocacao do membro e de marcha automatica. OReflexo Tonico Cervical Assimetrico (RTCA) pode estar presente, poremquando aparece e fraco, ocasional e nao interfere na habilidade do bebecolocar a mao na boca. Observa-se tambem a reacao cervical de retificacao(Shepherd, 1996).

4.1.2 O primeiro trimestreEm prono o reflexo de liberacao das vias aereas evolui para a reacao labi-rntica de retificacao. Progressivamente, com a elevacao da cabeca se ativaos musculos extensores de tronco e diminui-se o padrao flexor. A descargade peso desce em direcao ao abdome e no final deste trimestre, ha controlecefalico, descarga de peso dos membros superiores nos antebracos, e estabi-lidade da cintura escapular. Ainda ha encurtamento de flexores de quadrilcom abducao e rotacao externa de coxo-femoral (Bly, 1994).

Em supino, pela mobilidade frente a gravidade, o padrao flexor fisiolo-gico diminui aos poucos. O marco deste trimestre e a presenca do RTCAque confere uma caracterstica assimetrica ao bebe. No final do trimestrea cabeca e os membros superiores estao na linha media, pois o RTCA de-saparece. Ha chutes alternados que causam trabalho ativo dos abdominais(Shepherd, 1996).

Ocorre evolucao da reacao labirntica de retificacao, que repercute emuma melhora progressiva do controle cervical. No final do trimestre, no pu-xado para sentar a cabeca acompanha o movimento. Ha tambem aumentodo controle extensor em prono, do controle flexor em supino, e transferenciade peso no sentido antero-posterior, no plano sagital (Bly, 1994).

Neste trimestre diminuem os reflexos de succao, dos quatro pontos car-deais, de Moro e de preensao tonica palmar. Os reflexos de sustentacao,colocacao e marcha automatica desaparecem, e a reacao labirntica de reti-ficacao surge e se fortalece. Ainda, o RTCA fica evidente, mas desapareceao longo do trimestre. Deve-se ressaltar que e positivo encontrar posturasassimetricas, devido ao RTCA, mas estas devem ser suprimidas no final dotrimestre (Flehmig, 2005).

4.1.3 O segundo trimestreEste e um trimestre extremamente significativo para a aquisicao de com-ponentes indispensaveis ao desenvolvimento de um comportamento motorcoordenado e sinergico. Durante este perodo as reacoes posturais estao

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 9

em pleno desenvolvimento e a crianca experimenta as sensacoes de trans-ferencia de peso latero-lateral (plano coronal ou frontal) e de rotacoes detronco (plano transversal) (Bly, 1994).

Chama-se atencao para a substituicao da reacao cervical de retificacao,existente desde o nascimento, pela reacao corporal de retificacao. Estareacao proporciona que a crianca passe de supino para decubito lateral epara prono, por meio da rotacao do tronco (Flehmig, 2005). Observa-seisto espontaneamente quando se coloca um brinquedo ao lado da criancae ela roda a cabeca e o tronco roda simultaneamente com dissociacao decinturas.

Em supino verifica-se as maos na linha media, a extensao dos cotoveloscontra a gravidade, a retirada da cabeca do plano de apoio, a ponte, acolocacao das maos nos joelhos e nos pes, o levar os pes a boca, e o rolarpara decubito lateral e para prono (Shepherd, 1996).

Em prono ocorre a posicao de balconeio dos membros superiores. Opeso do corpo se transfere para a pelve, desenvolve-se a anteroversao eocorre a liberacao de um membro superior para explorar o ambiente, comdescarga de peso no hemicorpo contralateral. Observa-se tambem a posicaode aviao, a descarga de peso nas maos com cotovelos estendidos, a reacaode anfbio, o pivoteio e o treino da posicao de gatas (Shepherd, 1996).

E comum que a partir do anfbio a crianca inicie o sentar lateral, pelatransferencia de peso a partir dos MMSS. No final deste trimestre passapara sentada de maneira independente e mantem-se nesta posicao com au-mento da cifose dorsal, da base de sustentacao e com os membros inferioresem abducao e rotacao externa de quadril. Apoia-se nas maos a frente docorpo por meio da reacao de protecao pra frente (Bly, 1994).

A partir do quarto mes observa-se uma tentativa de endireitamento du-rante a suspensao ventral. Nesta posicao, a partir do quinto mes verifica-sea cabeca alinhada com o tronco e o tronco alinhado com os membros infe-riores em extensao. Esta e uma tentativa de vencer a gravidade conhecidacomo reacao de Landau. Quando isto ocorre a crianca passa a sustentaro peso nos membros inferiores quando colocada em ortostase, o que signi-fica um evidente fortalecimento de seus musculos antigravitacionais e umamadurecimento dos seus sistemas neurofisiologicos (Flehmig, 2005).

Este perodo caracteriza-se pela simetria corporal, com variedade depadroes motores e ampla mobilidade nas posicoes supina e prona. Isto sedeve ao aumento das reacoes posturais e a aquisicao dos planos sagital etransversal, que proporcionam as transferencias e as dissociacoes. Este pe-rodo e importante para a exploracao do meio ambiente e tem repercussoessignificativas nos perodos subsequentes (Bly, 1994).

Entre os reflexos apenas o de preensao tonica plantar permanece, poremmais fraco. A reacao corporal de retificacao em supino, de anfbio em prono,de Landau na suspensao ventral, e de protecao para frente no sentado, sao

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eventos significativos e que devem ser observados neste trimestre (Flehmig,2005).

4.1.4 O terceiro trimestreEste trimestre e um perodo de ampla exploracao, em que a crianca possuicontrole dos tres planos de movimento. Ela ja nao permanece muito tempoem supino e, se assim colocada, rola para prono com dissociacao de cin-turas. O engatinhar ocorre inicialmente de forma primitiva e depois comdissociacao de cinturas. A crianca senta nos calcanhares, senta de lado,passa para ajoelhada e semi-ajoelhada e, segurando-se nos moveis, fica emortostase (Flehmig, 2005).

Neste perodo a crianca refina suas reacoes posturais, possui bom equil-brio sentado e tem grande liberdade de movimento de tronco e em membrossuperiores. Ocorre descarga de peso nos membros superiores, estabilidadeem cintura escapular e trabalho da musculatura intrnseca da mao. As maosse moldam aos objetos pelo mecanismo de feedforward. Senta-se em long-sitting funcional e apresenta a reacao de protecao para os lados. Tambempode sentar-se entre os calcanhares (em W), e isto faz parte das variacoesdo comportamento motor tpico, porem nem todas as criancas tem estatendencia. Quando em ortostase transfere peso para lateral e ativa os mus-culos plantares intrnsecos, pois nao ha mais o reflexo de preensao tonicaplantar (Bly, 1994).

4.1.5 O quarto trimestreNeste trimestre a crianca aperfeicoa a posicao de ortostase, surge a re-acao de protecao para tras nos membros superiores, ha transferencia depeso e passos para a lateral com apoio, e, finalmente realiza a marcha in-dependente. A marcha inicial ocorre com a base de sustentacao alargada,abducao e rotacao externa da coxo-femoral, elevacao dos membros superio-res e fixacao da cintura escapular. A crianca tem este comportamento paraaumentar a sua estabilidade, pois neste momento suas reacoes de equilbrioainda precisam ser aprimoradas (Bly, 1994).

No final deste perodo a maioria das criancas tpicas deambula. Porem,ha uma preferencia pelo engatinhar, que possibilita uma exploracao maisrapida do mundo que a rodeia (Flehmig, 2005).

4.1.6 Consideraes gerais sobre o desenvolvimento tpicoEmbora esta sequencia do desenvolvimento tpico seja um consenso entrea maioria dos autores, sabe-se que o desenvolvimento motor depende dequestoes neuromaturacionais, geneticas e ambientais. Assim, durante aavaliacao da crianca estas caractersticas tambem devem ser consideradas(Shumway-Cook & Woollacott, 2001; Papalia et al., 2000; Newell, 1991).

Qualquer fator que interfira nas questoes organicas e ambientais da cri-anca pode repercutir no seu comportamento motor. Por exemplo, uma cri-

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 11

anca tpica sem a experiencia da posicao prona, provavelmente tera atrasona reacao labirntica de retificacao nesta postura. Da mesma forma, umacrianca tpica que nao explora o ambiente e nao interage com o mesmo,pode ter um atraso na aquisicao dos marcos basicos do desenvolvimento,se comparada aquela que teve esta oportunidade. Ainda, qualquer lesaoque interfira na evolucao neuromaturacional das areas motoras do ence-falo, provoca repercussao no desenvolvimento e no comportamento motor(Fonseca & Lima, 2008; Levitt, 1995).

4.2 Paralisia cerebralA PC e caracterizada por uma lesao no SNC em desenvolvimento que cursacom alteracao no comportamento motor. Alguns autores consideram-nacomo uma desordem do tonus, da postura e do movimento. Esta e umalesao nao progressiva e estatica, porem com repercussoes clnicas mutaveis(Bax et al., 2005).

Deve-se compreender que as causas da PC ocorrem nos perodos pre,peri ou pos-natal. Nesta epoca o SNC e um sistema imaturo que sofre umaagressao e continua a se desenvolver na presenca de uma lesao. Esta e umasituacao complexa, pois envolve sintomas patologicos em um contexto dedesenvolvimento do SNC (Rosenbaum et al., 2007).

4.2.1 Classificaes da paralisia cerebralA classificacao clnica da PC embasa a intervencao clnica, bem como acompreensao e a troca de informacoes entre os diferentes profissionais queatuam com estas criancas. Porem, para Ostenjo et al. (2003), criancascom classificacoes similares tem padroes de comportamento motor distin-tos. Isto se deve a assimetria das lesoes e as respostas individuais dos or-ganismos que recebem influencias dos aspectos neuromaturacionais e plas-ticos do SNC, da genetica, da demanda do meio ambiente e dos aspectossensoriais, perceptivos e cognitivos proprios.

A classificacao usual da PC e baseada tanto na qualidade quanto nadistribuicao topografica do tonus (Shevell et al., 2009), e foi inicialmentesugerida pelo casal Bobath.

4.2.1.1 Tipos de tnus em paralisia cerebralNa PC o tonus pode ser classificado em espasticidade, hipotonia, flutuacoes,ataxia e misto (Diament et al., 2010; Fonseca & Lima, 2008), conforme sesegue:

Espasticidade: e uma condicao clnica relacionada a lesao de neuroniosda via cortico-espinhal (antiga via piramidal) que modula os mo-toneuronios no corno ventral da medula espinhal. O paciente comespasticidade apresenta aumento de tonus, acompanhado de hiperre-flexia, e resistencia ao movimento passivo que varia de acordo com o

12 Forti-Bellani & Castilho-Weinert

grau de hipertonia. Clinicamente, a observacao mostra que a espasti-cidade pode mudar de grau, relacionar-se a qualidade do movimento,e se expressar em padroes diferentes de acordo com o movimento vo-luntario e com o posicionamento assumido. Esta alteracao de tonusaparece normalmente a partir dos quatro meses de idade e pode serleve, severa ou moderada. Ha uma tendencia preferencial que a es-pasticidade flexora seja mais evidente nos membros superiores e aextensora nos membros inferiores;

Hipotonia: e o tonus postural baixo, com co-contracao insuficiente detronco e pescoco, o que impede a aquisicao de posturas frente a gra-vidade. O corpo apresenta-se excessivamente no plano de apoio, eha falta de alinhamento devido a uma insuficiente estabilidade proxi-mal. Em PC e normalmente um estado transitorio, cuja persistenciapode ser sinal de atraso cognitivo ou prognostico reservado;

Flutuacoes ou Atetoses: sao um grupo de alteracoes de tonus variavel,cujo prejuzo motor e resultado da lesao nos nucleos da base, ounas vias aferentes e eferentes a estes nucleos. A principal caracte-rstica deste grupo e a alteracao no planejamento da funcao motoracom consequentes movimentos involuntarios associados ao quadroclnico. Pode se manifestar de maneiras diferentes. Na atetose purao tonus varia de normal para baixo, ha presenca de movimentosinvoluntarios mais distais, sem grandes prejuzos nas reacoes de ba-lance (equilbrio, protecao e retificacao). Na coreoatetose ou atetosecom coreia o tonus varia de baixo para alto, ha presenca de mo-vimentos involuntarios mais proximais e maior prejuzo nas reacoesde balance. Na atetose com distonia ocorrem mudancas repentinasno tonus que varia de hipertonico para hipotonico, com flutuacoesextremas, grande assimetria e influencia do RTCA. Os movimentosinvoluntarios sao proximais e normalmente em grandes amplitudes,e as reacoes de balance sao ausentes ou inadequadas. Na atetosecom espasticidade o tonus flutua entre aumentado e normal, ocorreespasticidade proximal e movimentos involuntarios distais;

Ataxia: normalmente esta associada a uma lesao cerebelar e caracteriza-se pelo tonus postural baixo, falta de co-contracao, incapacidadede manter posturas e grande instabilidade durante o movimento.Ha alteracao na coordenacao motora, com padroes de movimentossem seletividade, tremor, dismetria, disdiadococinesia, oscilacao decabeca e tronco, marcha com a base alargada e nistagmo. Pode haverassociacao com a espasticidade;

Misto: a maioria dos pacientes possui mais de um tipo de tonus. E co-mum se observar que na regiao axial (tronco), o tonus seja diferentedaquele observado na regiao apendicular (membros)

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 13

4.2.1.2 Topografia funcional e paralisia cerebralA classificacao topografica classica em PC diz respeito ao local de predo-mnio da atividade tonica e esta relacionada com a espasticidade. Emboraclassificacoes como triplegia e dupla-hemiparesia sejam descritas na lite-ratura as classificacoes mais usualmente utilizadas sao as que se seguem(Fonseca & Lima, 2008; Bobath, 1971):

Hemiparesia: quando ha comprometimento de apenas um hemicorpo,membro superior, tronco e membro inferior e, usualmente, o prejuzoe mais acentuado no membro superior;

Diparesia: quando ha comprometimento de tronco, membros superiorese membros inferiores, porem o prejuzo e mais evidente em troncoinferior e membros inferiores;

Quadriparesia: quando ha envolvimento global dos membros superiores,inferiores e do tronco e, nao raramente, os membros superiores saomais comprometidos do que os inferiores.

Convem ressaltar que inicialmente o casal Bobath classificou topogra-ficamente o tonus em hemiplegia, diplegia e quadriplegia. Porem, atual-mente estas expressoes sao utilizadas somente quando ha comprometimentodos segmentos corporais como descrito anteriormente, somado a ausenciade movimento voluntario. A plegia e considerada a total falta de forcapara a realizacao da movimentacao ativa. Como exemplo, um hemiplegicoe aquele indivduo com acometimento em um hemicorpo e com a total au-sencia de movimento voluntario nos segmentos afetados. Se houver algumamovimentacao ativa preservada, o indivduo sera um hemiparetico.

4.3 Desenvolvimento motor tpico e atpico e a paralisia cerebralA funcao do SNC em relacao a motricidade e proporcionar a habilidadedo movimento, as atividades especializadas, e manter simultaneamente apostura e o equilbrio (Bobath, 1971). Para se executar isto com elegancia,fluidez e uma base de sustentacao em relacao as variacoes do centro degravidade sao necessarios diferentes mecanismos de controle motor. Es-tes mecanismos sao acionados para que se tenha mobilidade, estabilidade(equilbrio estatico), mobilidade controlada (transferencia de peso e disso-ciacoes) e habilidade. Tais elementos do controle motor sao dependentesdo tonus postural normal, da variedade de interacao entre as forcas mus-culares opostas com acao da inervacao recproca e da variedade de padroesde postura e movimentos que sao a heranca comum do homem (neuroma-turacional, genetica e ambiental) (Shumway-Cook & Woollacott, 2001).

A evolucao fisiologica neuromaturacional do SNC, em relacao as es-truturas do controle motor, provoca o desenvolvimento e capacita para aocorrencia dos atos motores. Este desenvolvimento motor, entre outros fa-tores, tambem estimula a evolucao do SNC que evolui e adapta as destrezasadquiridas de acordo com a demanda do meio ambiente (Lent, 2010).

14 Forti-Bellani & Castilho-Weinert

Quando ha lesao no SNC, como na PC, ha falha ou interrupcao em umsistema neuromaturacional em pleno desenvolvimento. O resultado disto ea ocorrencias de padroes motores atpicos em competicao com os padroestpicos. Quando os primeiros prevalecem, as alteracoes do comportamentomotor observavel tendem a ser limitantes e prejudicam o desenvolvimentoglobal da crianca (Fonseca & Lima, 2008).

Embora se utilize o termo atpico para designar os padroes inadequadose compensatorios que se observa em criancas com alteracoes neurologicas,deve-se lembrar que estes sao resultados de um SNC que tenta se adaptara uma situacao inesperada (Rosenbaum et al., 2007; Bax et al., 2005).

A Tabela 1 representa um paralelo entre o desenvolvimento motor tpicoe o atpico. Compara-se as principais aquisicoes que sao observaveis naevolucao motora durante o primeiro ano de vida.

Ao observar-se uma crianca tpica durante o primeiro trimestre do seudesenvolvimento verifica-se que ela tem intensa atividade reflexa, apresentaposturas assimetricas, desenvolve a flexao em supino, melhora a extensaoem prono, e possui algum controle cefalico pela reacao labirntica de retifi-cacao. Ha harmonia nos seus movimentos, e os planos coronal e transversoainda nao estao presentes. No desenvolvimento atpico, principalmente nosquadros mais leves, o primeiro trimestre se assemelha ao da crianca tpica(Flehmig, 2005).

O segundo trimestre e um perodo importante para a deteccao de riscode lesao no SNC ou atraso no desenvolvimento. Neste perodo ocorremaquisicoes motoras, reacoes posturais, transferencias de peso e rotacoes detronco. A crianca com PC tem dificuldades de ultrapassar este perodo. Ecomum que seu desenvolvimento fique estagnado no primeiro trimestre dodesenvolvimento tpico, onde realiza movimentos apenas no plano sagital,devido a sua grande instabilidade postural (Flehmig, 2005; Levitt, 1995).

Tabela 1. Caractersticas do desenvolvimento motor tpico e atpico.

Desenvolvimento motor tpico Desenvolvimento motor atpico

Reflexos primitivos sao suprimidos Permanencia de reflexos primitivosReacoes de balance integradas Insuficiencia de reacoes de balanceNormotonia Hipotonia, hipertonia ou flutuacaoAusencia de reflexos tonicos Presenca de reflexos tonicosMovimentos em padroes sinergicos,coordenados e variados

Movimentos estereotipados, pobres,sem seletividade

Desenvolve habilidades motoras Dificuldade nas habilidades motorasVariedade de movimentos Padroes compensatorios e fixacoesSem encurtamentos e deformidades Alteracoes musculo esqueleticasControla tres planos de movimento Nao aquisicao de algum plano

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 15

As Figuras 2 e 3 apresentam padroes atpicos em supino e prono, quesao observados no desenvolvimento de criancas com lesao no SNC.

Figura 2. Comportamentos no desenvolvimento atpico em supino.Adaptado de Levitt (1995).

Figura 3. Comportamentos no desenvolvimento atpico em pronoAdaptado de Levitt (1995).

A extensao do deficit funcional na PC depende da epoca, da locali-zacao e do grau da lesao encefalica. De maneira geral, ocorre atraso ou

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interrupcao no desenvolvimento sensoriomotor, com mecanismos de rea-coes posturais insuficientes (Diament et al., 2010). Os reflexos primitivos epatologicos exacerbados podem estar presentes, com maior frequencia dosreflexos tonicos (Fonseca & Lima, 2008). Com relacao ao tonus postural, acrianca com PC geralmente apresenta hipotonia axial (principalmente detronco) e espasticidade ou espasmos intermitentes em regiao apendicular(membros) (Bobath, 1971). Assim, o tipo de alteracao do tonus nao e uni-forme em todos os segmentos corporais. Na PC nao ocorrem os diferentesgraus de inervacao recproca, e em lugar da variedade de movimentacaoocorrem os padroes anormais de coordenacao devido a liberacao dos pa-droes reflexos anormais (Levitt, 1995).

Na PC ha deficiencia no mecanismo de controle postural normal, comalteracoes nas reacoes posturais que sao a base estavel para a realizacao dosmovimentos contra a gravidade (Cunha et al., 2009). O papel das reacoesposturais de equilbrio, protecao e retificacao sao fundamentais ao movi-mento humano. As reacoes de retificacao alinham o olhar, a cabeca sobreo tronco, e o tronco sobre os membros durante os movimentos. Assim,proporciona-se a capacidade de rotacao dos eixos corporais para separaro tronco superior do inferior e dissociar os movimentos. As reacoes deequilbrio causam os ajustes adaptativos corporais durante o deslocamentodo eixo da gravidade, e as reacoes de protecao atuam quando as reacoesde equilbrio falham, para proteger o corpo das quedas. Na falha destasreacoes, o produto final e um corpo com poucas possibilidades de movi-mento, pois nao ha a base postural necessaria. Torna-se difcil realizaras transferencias de peso lateralmente, bem como realizar movimentos noplano coronal e transverso. Alem da instabilidade postural, a crianca comPC pode apresentar a permanencia de reflexos primitivos (Flehmig, 2005).Por exemplo, a nao exploracao do meio, a falta de descarga de peso nasmaos e a alteracao do tonus, faz com que o reflexo de preensao tonicapalmar permaneca. Isto dificulta ainda mais a exploracao manual e todasas atividades perceptivo-motoras que dependem desta. O mesmo ocorrecom o reflexo de preensao tonica plantar, cuja permanencia dificulta o ali-nhamento do pe no chao, impede a postura de ortostase e inviabiliza aocorrencia da marcha.

Outro problema muito comum na PC e a permanencia dos reflexostonicos desencadeados pelo estiramento dos proprioceptores dos musculose dos ligamentos da cabeca e pescoco. O RTCA impede o alinhamentodos membros superiores, dificulta as atividades em linha media, e causaassimetrias em tronco e membros inferiores (Fonseca & Lima, 2008).

O Reflexo Tonico Cervical Simetrico (RTCS) produz o aumento dahipertonia extensora em membros superiores e flexora em membros infe-riores com a extensao da cabeca, e causa flexao dos membros superiorese extensao dos membros inferiores com a flexao da cabeca. Este reflexo ebastante frequente no paciente com diparesia e pode ser observado quando

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 17

este e tracionado para sentado pelos membros superiores e permanece fixonesta posicao com flexao de cabeca e membros superiores, e forte padrao deaducao e rotacao interna de coxo-femoral. O RTCS tambem surge quandoeste mesmo paciente passa para sentado entre os calcanhares (sentado emW) e mantem a cabeca e os membros superiores em extensao. Ressalta-seque este ultimo padrao deve ser evitado ao maximo, por nao ser funcionale principalmente pelo risco de subluxacao e luxacao de coxo-femoral, quetorna o prognostico de marcha obscuro (Shepherd, 1996).

O Reflexo Tonico Labirntico (RTL) e um reflexo patologico desenca-deado pelos orgaos otolticos do labirinto durante as mudancas de posicaoda cabeca no espaco. A flexao da cabeca, que comumente ocorre em prono,leva a um padrao de flexao corporal total; e a extensao, que ocorre comfrequencia em supino, causa um padrao de extensao total. Este reflexoe sempre associado a hipertonia espastica e aos espasmos intermitentes,e ocorre bastante entre os espasticos quadripareticos ou mais graves. ORTL causa grande dificuldade nas transferencias de postura, pois qualquermovimento de cabeca desencadeia um padrao global corporal (Shepherd,1996).

Quando ha interrupcao na evolucao do SNC, como na PC, a hipotoniafisiologica da crianca para a passagem pelo canal de parto perdura. Estahipotonia proximal resulta em instabilidade de sustentacao do alinhamentocorporal pela baixa co-contracao muscular. Entao a crianca busca padroescompensatorios de fixacoes para que consiga algum tipo de movimento esustentacao contra a gravidade. Esta repeticao dos movimentos inadequa-dos, com falta de seletividade, e fixacoes, gera aprendizado inadequadode padroes nao funcionais de movimentos, encurtamentos e deformidades.Tais alteracoes no sistema musculoesqueletico podem causar dor, ser es-teticamente inaceitaveis, dificultar o manuseio da crianca pelos familia-res, e prejudicar ainda mais a funcionalidade e a exploracao do ambiente(Murphy., 2009).

A crianca com PC com comprometimento leve ou moderado utilizamecanismos compensatorios para vencer a forca da gravidade. Assim, so-licita acao de grupos musculares habitualmente nao requisitados, para queconsiga a estabilidade que originalmente lhe falta pelo deficit de controlepostural de tronco. A repeticao na realizacao destas compensacoes geradesequilbrios musculares, deformidades, aumento da hipertonia e prejuzona funcionalidade da crianca.

A falta de controle de cabeca, tronco superior e tronco inferior fazcom que a crianca tenha desequilbrios musculares, e consequente alteracaonas curvaturas fisiologicas da coluna vertebral, como hipercifose dorsal,retificacao lombar e escoliose. A hipercifose prejudica a respiracao e adegluticao, dificulta as habilidades manuais, limita o olhar horizontal eprejudica a marcha da crianca. A escoliose causa assimetria de tronco,

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dificulta o sentar e a utilizacao das maos, e pode facilitar a luxacao doquadril do paciente (Murphy., 2009).

Na PC do tipo diplegia espastica e comum haver padroes motores anor-mais. Na coluna ocorre hipercifose dorsal ao sentar, nos membros inferio-res aducao e rotacao interna de coxo-femoral com flexao de joelhos e pesequino-valgos, e, nos membros inferiores ha fixacao e flexao na busca deestabilidade, o que dificulta as atividades manuais. Este padrao tambempode aparecer na quadriparesia espastica leve, com tendencia a assimetriae escoliose, devido a permanencia do RTCA.

Nos pacientes com hemiparesia as deficiencias sensorio-motoras, a ne-gligencia do lado comprometido e a repeticao dos movimentos em padraoflexor de membro superior e extensor de membro inferior, tendem a causarcontraturas e deformidades, escoliose de tronco e prejuzo da funcionalidademanual do paciente.

Quando ocorre flutacao tonica, como nas atetoses e na ataxia, ha ins-tabilidade proximal que compromete a utilizacao funcional dos segmentosdistais. Isto causa prejuzo nas habilidades manuais e no controle do troncocontra a gravidade, e pode comprometer a aquisicao de habilidades motorascomo o sentar e o deambular.

O paciente gravemente comprometido, que nao consegue desenvolvermecanismos compensatorios para se sustentar contra a gravidade tende aficar mais restrito as posturas menos evoludas, e a permanecer sentadocom apoio.

5. Consideraes Finais

Sabe-se que o aprendizado motor ocorre pela experimentacao, pela repe-ticao e pela pratica das atividades funcionais. Isto ocorre com a criancadurante seu desenvolvimento tpico, conforme ela interage com o meio eevoluem as suas capacidades de controle motor. Na crianca com PC istonao existe de maneira satisfatoria, pois ha repeticao de atos motores empadroes primitivos, falta seletividade de movimentos, ocorre poucas trans-ferencias de peso e rotacoes de tronco, e permanecem reflexos patologicosassociados a movimentacao. Isto acarreta em um aprendizado motor ina-dequado e consolida os desequilbrios musculares, e o deficit funcional e deinteracao social.

As teorias modernas sobre o controle motor reconhecem que nao e ape-nas o sistema nervoso que amadurece e dita os comportamentos motores.Ha uma dependencia da interacao entre os sistemas organicos (nervoso emusculoesqueletico) e os estmulos do ambiente onde a crianca esta inse-rida. Ou seja, o controle motor e dependente de questoes organicas neuraise nao neurais, do meio que o rodeia e de variaveis determinadas de acordocom o codigo genetico do indivduo. Esta teoria, chamada de Teoria dos

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Sistemas Dinamicos, orienta os profissionais que trabalham em neurorea-bilitacao. Ela recomenda que se analisem todas as variaveis relacionadasao desenvolvimento motor, desde a entrevista com os pais, ate a avaliacaodo paciente e a selecao de parametros e tecnicas a serem utilizadas.

Outro fator que deve ser observado pelos profissionais que trabalhamem neurologia e a capacidade que o SNC tem de se adaptar a novas si-tuacoes, mecanismo conhecido como plasticidade. A neuroplasticidade eum evento fisiologico que ocorre durante toda a vida, mas e mais evidentedurante a embriogenese e nos primeiros anos do desenvolvimento. Nelaexistem eventos macro e microscopicos variados, como a substituicao fun-cional de areas lesadas por outras similares nao lesadas e a reorganizacaodas sinapses por mecanismos moleculares especficos.

Desta forma, um sistema nervoso em desenvolvimento tem maioreschances de se adaptar plasticamente e buscar estrategias de reorganiza-cao apos uma lesao. O fisioterapeuta deve estar atento para este evento,estimular as estrategias que reforcam os mecanismos plasticos do SNC elembrar que: quanto mais precoce se iniciar a intervencao, mais plasticosera o sistema nervoso e havera melhor potencial de recuperacao.

Com base nestas premissas, uma abordagem efetiva em PC deve: con-siderar o meio onde o indivduo esta inserido como parte de sua avaliacaoe intervencao, buscar a automatizacao do aprendizado motor durante aterapia, despertar o interesse da crianca com atividades ludicas prazero-sas e adequadas ao seu desenvolvimento cognitivo, orientar aos familiarese cuidadores sobre manuseios e posicionamentos, reforcar a importanciados pais assistirem aos atendimentos de seus filhos para que possam darcontinuidade ao processo.

Conclui-se que o estudo do desenvolvimento tpico possibilita identificare intervir precocemente nas situacoes em que ha atraso no desenvolvimento.A compreensao da sequencia do desenvolvimento motor tpico permite de-terminar a faixa etaria motora da crianca. Isto e fundamental, pois naterapia deve-se estimular o paciente a evoluir para a proxima faixa, ouidade motora. Assim, o conhecimento das etapas do desenvolvimento elu-cida quais sao as proximas habilidades motoras que devem ser estimuladase que reflexos devem ser suprimidos durante o tratamento. Reforca-se quea estabilidade e a base do movimento voluntario, e nao adianta treinar afuncao motora se nao ha postura para realiza-la. O estabelecimento dasreacoes automaticas e o que proporciona a ocorrencia das posturas de base,como o controle de cabeca e tronco, que sao indispensaveis a estabilidadee a funcao.

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Notas Biogrficas

Luciana Vieira Castilho-Weinert e Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Espe-cialista em Fisiologia Humana e da Nutricao (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutorem Ciencias Engenharia Biomedica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)e tem formacao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente e ProfessorAdjunto da UFPR Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.

Claudia Diehl Forti-Bellani e Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Mestre emCiencias Biologicas Neurociencias (UFRGS, 2005) e tem formacao pelo ConceitoNeuroevolutivo Bobath. Atualmente e coordenadora e docente do Curso de Pos-Graduacao Lato Sensu em Neurologia com enfase em Neuropediatria do IBRATE.

Captulo 2

Escalas de Avaliao do Desenvolvimento e HabilidadesMotoras: AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS

Tain Ribas Mlo

Resumo: O desenvolvimento motor e caracterizado por mudancasqualitativas e quantitativas de acoes motoras ao longo da vida. As-sim, o objetivo deste captulo e elucidar as principais caractersticase aplicabilidade de algumas escalas relacionadas ao desenvolvimentomotor: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Alem disto, busca-se esti-mular a utilizacao de tais escalas pelos profissionais de reabilitacao.O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publi-cados entre os anos 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO.Pode-se observar que a escolha e a utilizacao do instrumento de-pendem tanto dos objetivos quanto da populacao alvo. As escalasde avaliacao sao ferramentas clnicas importantes. No entanto, naose deve desconsiderar a experiencia e o julgamento clnico do tera-peuta.

Palavras-chave: Desenvolvimento motor, Escalas, Avaliacao.

Abstract: The motor development has qualitative and quantitativechanges of motor activities throughout life. This chapter aims atpresenting the main topics and the applicability of some scales rela-ted to the motor development: AIMS, PEDI, GMFM and GMFCS.Besides, we also encourage the use of such scales by the rehabi-litation professionals. The research material was from books andarticles published between 2000 and 2011, accessed in PUBMEDand SciELO portals. We observed that the choice and the use ofthose scales depend on the needs and the target population. Theyare important clinical tools, but one should not ignore the experi-ence and clinical trial of the therapist.

Keywords: Motor development, Scales, Assessment.

Autor para contato: ribasmelo@gmail.com

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

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1. Introduo

O desenvolvimento motor e um fenomeno que permeia a vida de todasas pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realizacao de ativi-dades diarias em padroes de movimento que sao adquiridos ao longo davida. Estes padroes de movimento sao caracterizados por duas mudancasfundamentais: o aumento de diversificacao e o aumento de complexidade(Mascarenhas, 2008).

Na infancia o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisicao deum amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam a crianca umdomnio do seu corpo em diferentes posturas (estaticas e dinamicas). Por-tanto, considera mudancas qualitativas e quantitativas das acoes motorasdo ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).

Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode serconsiderado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bemestar da crianca no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atencao ao de-senvolvimento e aos fatores que o influenciam e de extrema importancia.Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliacao motora do desenvolvi-mento infantil difere dos paradigmas de outras avaliacoes motoras, porquesua estrutura conceitual tem mais enfase no processo que no resultado.Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar odesenvolvimento motor na infancia.

Assim, o conhecimento das escalas que atendam as diversas demandasreferentes a populacao avaliada e estudada torna-se necessario, nao so emambiente de pesquisa, mas como ferramenta clnica importante.

Existem varias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tpico oucom alteracoes. Neste captulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFMe GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na pra-tica clnica. O objetivo deste captulo e elucidar quais as principais ca-ractersticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilizacao pelosprofissionais de reabilitacao, ressaltando a importancia de se utilizar men-suracoes para que a area da Fisioterapia Neuropediatrica tenha respaldoem estudos cientficos.

2. Fundamentao Terica

Inicialmente o bebe e bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o de-senvolvimento, o crescimento e os estmulos do meio passa a ser cada vezmais ativo, com movimentacao voluntaria. Esta movimentacao se aperfei-coa ate que com um ano a crianca apresente marcos importantes como adeambulacao independente e a fala.

Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avancos tecnologicos ha umadiminuicao de mortalidade de bebes de alto risco, e em decorrencia distoum aumento de incidencia de patologias infantis relacionadas ao sofrimento

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pre, peri e pos-natal. Isto causa grande impacto para a saude e demandamaior atencao a novas formas de abordagem no que se refere a avalia-cao e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fatocorrobora a necessidade da atuacao preventiva com deteccao precoce dasanormalidades, por meio de avaliacoes especficas, visando um tratamentoadequado.

Quando algum fator acarreta lesao no Sistema Nervoso Central (SNC)pode-se esperar a ocorrencia de sequelas que afetam o desenvolvimentoneuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,o desenvolvimento tpico.

Ao considerar este aumento de incidencia de patologias infantis, noBrasil, existem programas de acompanhamento (originado do ingles, pro-gramas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebe de risco.Estes programas surgiram na decada de 80 por meio da iniciativa de pe-diatras e neonatologistas e propoem estrategias de avaliacao e intervencaoprecoce (Vieira et al., 2009).

Os profissionais de reabilitacao devem possuir um conhecimento apro-fundado sobre o processo das aquisicoes tpicas do desenvolvimento globalda crianca, o qual e composto por diversas categorias: tonus muscular, pos-tura, reflexos primitivos, reacoes posturais, coordenacoes sensorio-motorase movimentos espontaneos. Alem disto, o profissional deve estar familiari-zado com os diversos instrumentos de avaliacao existentes, para selecionaro mais adequado para o seu servico de prevencao, ou reabilitacao ou pes-quisa. Devido a escassez de instrumentos padronizados para a avaliacaode criancas no Brasil, ha a necessidade de utilizacao de testes e escalasinternacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados emlngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/outem adaptacao cultural, como e o caso da PEDI (Pediatric Evaluation ofDisability Inventory).

Dentre as patologias infantis que ocasionam alteracoes no desenvolvi-mento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), tam-bem denominada de Encefalopatia Cronica Nao-Progressiva da Infancia(ECNPI) e a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento deescalas que atendam as capacidades diferenciadas destas criancas.

Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliamo desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam especficas paraPC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o de-ficit motor de um modo geral, verificam a funcao motora independente dadoenca, e, nao sao especficas para PC. Ja as escalas GMFM (Gross MotorFunction Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification Sys-tem) sao escalas que podem ser utilizadas na avaliacao do deficit motorcausado pela PC, de forma especfica. Estas duas escalas proporcionammaior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiencia mo-tora e a avaliacao quantitativa do movimento e de sua evolucao.

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Para Piper & Darrah (1994), autores da escala AIMS, a GMFM e aPEDI avaliam mudancas em atividades funcionais em criancas com desor-dens neuromotoras, enquanto a AIMS analisa a maturacao motora infantilem criancas com desenvolvimento tpico ou em risco.

3. Metodologia

O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUB-MED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, deve-lopmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicadosentre os anos de 2000 e 2011.

4. Resultados e Discusso

Neste estudo descreve-se e discute-se uma revisao sucinta sobre as escalasAIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus bene-fcios e alguns estudos que as utilizaram.

4.1 Alberta motor infant scale (AIMS)No departamento de Medicina e Reabilitacao da Universidade de Alberta,Canada, Pipper e colaboradores construram e validaram1 a escala Albertacom o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor (Piper & Darrah, 1994).Para validar a escala avaliaram uma amostra de 506 criancas. Esta escalafoi publicada em 1994 e tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motoramplo, ao longo do tempo, de recem-nascidos a termo e pre-termo, comidade entre zero e dezoito meses. A escala identifica bebes cujo desempenhomotor esteja atrasado ou atpico em relacao ao grupo normativo. Ela e umamedida observacional da performance motora infantil que aborda conceitosdo desenvolvimento motor, tais como: neuromaturacao, perspectiva dadinamica motora e avaliacao da sequencia do desenvolvimento motor.

As criancas que apresentem lesoes no SNC podem apresentar desen-volvimento motor dentro do repertorio tpico, e a avaliacao infantil naodeve ter como foco apenas as limitacoes ou restricoes. Assim, e necessarioque os profissionais da reabilitacao (fisioterapeutas, fonoaudiologos, tera-peutas ocupacionais, e demais) conhecam as habilidades que as criancasapresentam e de que maneira estas podem ser aperfeicoadas. A enfase daavaliacao deve ser no processo e nao somente no resultado. Isto significauma mudanca de paradigma importante no processo de avaliar e observaro desenvolvimento das criancas (Piper & Darrah, 1994).

Dentro desta concepcao, o objetivo principal da AIMS e avaliar o desen-volvimento sequencial das criancas com relacao ao controle de movimentoem quatro posturas ou decubitos (Saccani, 2009). A escala considera tanto

1 Validade e a adequacao de um instrumento.

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aspectos da neuromaturacao como da teoria motora dinamica (Piper &Darrah, 1994).

As criancas devem ser avaliadas pela observacao de seus movimentosespontaneos, sem restricoes, manuseios ou facilitacoes. Os pais devem estarproximos e os seus proprios brinquedos podem ser utilizados. Caso seja ne-cessario, a avaliacao pode ser interrompida e posteriormente retomada. Asobservacoes sao realizadas em diferentes posturas antigravitacionais (Piper& Darrah, 1994).

A escala possui cinquenta e oito itens que avaliam os padroes motorese as posturas utilizando tres criterios: o alinhamento postural, os movi-mentos antigravitacionais e a superfcie de contato (sustentacao de peso).As sub-escalas da AIMS sao entao determinadas por cada decubito: prono,supino, sentado e em pe. A pontuacao e anotada como passou ou comofalhou e, ao final, os pontos em cada postura sao somados em uma pon-tuacao total dos itens observados (Manacero & Nunes, 2008). Estes itenssao ilustrados com figuras e com a descricao de cada postura, como exem-plificado na Figura 1. Esta pontuacao total e entao comparada a escoresreferenciais para a idade de acordo com percentis (Anexo I).

A AIMS e uma escala observacional, de facil aplicabilidade, baixo custoe que nao exige manuseio excessivo do lactente. E necessario conhecimentosobre desenvolvimento infantil e pratica para a utilizacao da escala (Al-meida et al., 2008). A escala permite tambem o aprendizado sobre desen-volvimento ao mesmo tempo em que se aprende a usa-la.

Figura 1. Primeiros itens avaliados em supino (Adaptado de Piper &Darrah (1994)).

Durante a aplicacao da escala pontua-se os itens observados em cadapostura ou decubito (1 ponto para cada item observado). Caso um itemnao seja observado, mas a crianca se encontre num item mais avancadoou mais maduro, os itens anteriores mesmo nao sendo observados sao

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computados. Deve-se observar que as posturas evoluem em dificuldade nosentido horizontal da escala, para cada postura. Os itens motores obser-vados no momento da avaliacao sao considerados como a janela motora dacrianca. A pontuacao final e composta pela soma de pontos obtidos emcada um dos quatro decubitos.

A Tabela 1 apresenta a forma de pontuacao da escala. Segundo Piper &Darrah (1994), para calcular a pontuacao posicional da crianca e necessario:

Identificar o item menos maduro em cada posicao; Identificar o item mais maduro em cada posicao; O item entre o mais e o menos maduro e considerado a janela motora; Soma-se os pontos para obter uma pontuacao posicional; Soma-se as quatro pontuacoes posicionais para obter a pontuacao

final.

Tabela 1. Pontuacao da escala AIMS.

Posturas oudecubitos

Itens previoscreditados

Itenscreditados na

janela

Pontuacaoda sub-escala

PronoSupinoSentadoEm pe

Total de pontos:

O instrumento fornece um grafico (Anexo I) para identificar o percentildo desempenho motor da crianca comparada com amostras normativas damesma idade. No grafico deve-se utilizar a intersecao da idade corrigidada crianca (eixo horizontal do grafico) e a pontuacao total da AIMS (eixovertical). Quanto mais alta a posicao do percentil, menos provavel sera aexistencia de um atraso (Piper & Darrah, 1994).

Quanto as propriedades psicometricas, a AIMS apresenta alta confia-bilidade2 interobservadores (0,96-0,99) e de teste-reteste (0,86-0,99). Asensibilidade varia de 77,3 a 86,4% aos 4 meses e a especificidade e de65,5% aos 8 meses (Santos et al., 2008). Este e um teste de criterio dereferencia, nao de diagnostico, com a classificacao percentual normatizada

2 Confiabilidade representa a consistencia ou reproducao dos resultados quandoo mesmo grupo de indivduos e acessado mais de uma vez com o mesmo ins-trumento (mesmo observador em momentos diferentes ou entre observadoresdiferentes) (Piper & Darrah, 1994).

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para permitir a determinacao de onde o indivduo se encontra em uma me-dida de habilidade comparado com aqueles do grupo de referencia (Vieiraet al., 2009).

O uso da classificacao percentil deve ser feito com cautela, pois umapequena mudanca na pontuacao bruta pode resultar em uma grande mu-danca no percentil da classificacao.

Devido as influencias das questoes culturais sobre o repertorio motorManacero & Nunes (2008) relataram que enquanto a AIMS nao fosse tra-duzida oficialmente seu uso teria limitacoes com relacao a populacao bra-sileira. Porem, Valentini & Saccani (2011) a validaram nesta populacao.

Saccani (2009) estudou a AIMS em 561 criancas gauchas encontrandovalidade e fidedignidade para esta populacao. Almeida et al. (2008) uti-lizaram a AIMS para a avaliacao de prematuros e verificou sua grandeutilidade na rede publica de saude brasileira, tanto para o acompanha-mento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro anode vida como para a utilizacao em pesquisas.

Harris et al. (2009) utilizaram a AIMS para comparar com a escalade validacao de criancas propostas por estes autores e encontraram boavalidade para a mesma. Assim, a AIMS tambem e utilizada como escala dereferencia para a elaboracao de novas escalas, e abrangente aos profissionaisda reabilitacao e facilita a comunicacao e o trabalho multidisciplinar einterdisciplinar.

A escala tambem e utilizada como forma de acompanhar a evolucaodo desenvolvimento de criancas submetidas a determinadas intervencoes.Silva et al. (2006) utilizaram a AIMS para verificar o efeito das praticasmaternas sobre o desenvolvimento de criancas nascidas a termo e saudaveise observaram que a escala e uma ferramenta util para este objetivo.

Mancini et al. (2002) utilizaram a AIMS e a PEDI para comparar amovimentacao espontanea, as habilidades e a independencia de criancas atermo e pre-termo. Neste estudo verificaram que na ausencia de outrosdisturbios, e, com a correcao da idade em pre-termos, o desenvolvimentomotor pode ser semelhante ao de criancas nascidas a termo.

Embora o objetivo da AIMS seja identificar atrasos de desenvolvimentoe seu uso seja maior em criancas ditas tpicas ou prematuras, alguns estudosutilizam a escala para caracterizar o perfil de populacoes com condicoesespeciais. O estudo de Pereira (2008), em lactentes com sndrome de Down,observou com a AIMS que apesar de existir um atraso na aquisicao demarcos de referencia, o desenvolvimento motor ocorreu de forma crescentee permitiu descrever o perfil de desenvolvimento para esta populacao.

Assim, alem da utilizacao para detectar atrasos e acompanhar a evo-lucao do desenvolvimento motor, esta escala tambem pode ser estudadaquanto a sua aplicacao em condicoes especiais de saude e desenvolvimento.

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4.2 The pediatric evaluation of disability inventory (PEDI)A PEDI, cuja traducao e avaliacao pediatrica do inventario de incapacida-des, foi desenvolvida por Haley e colaboradores com o proposito de avaliaras capacidades funcionais e o desempenho tpico em criancas jovens comlimitacoes funcionais (Mascarenhas, 2008).

Este instrumento e utilizado para descobrir deficits funcionais, acom-panhar progressos e analisar o resultado de intervencoes. A PEDI e uminstrumento de avaliacao infantil que caracteriza o desempenho funcionalde criancas com idade cronologica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses. Po-rem, pode ser utilizada quando apesar da idade cronologica ser superiorao limite indicado, o indivduo apresentar desempenho funcional condi-zente com esta faixa etaria. com objetivo de acompanhamento evolutivoda crianca (Mancini, 2005; Silva & Daltrario, 2008).

De acordo com Mancini et al. (2002) e Silva & Daltrario (2008) o testePEDI e uma avaliacao realizada atraves de entrevista estruturada com ospais ou responsaveis pela crianca, ou atraves da observacao dos profissi-onais. O tempo para observacao varia entre 30 e 40 minutos conformea habilidade do observador. No caso das entrevistas, estas podem durarcerca de 60 minutos ou mais (Mancini, 2005). Este teste foi recentementetraduzido para o portugues e adaptado para contemplar as especificida-des socio-culturais do Brasil, com permissao e colaboracao dos autores daavaliacao original.

O perfil documentado pelo PEDI informa tres aspectos importantesdo desenvolvimento funcional: as habilidades presentes no repertorio dacrianca (parte I), a independencia no desempenho de atividades diarias oua influencia do cuidador (parte II) e as modificacoes do ambiente utilizadaspara facilitar o desempenho funcional (parte III).

Os construtos de mensuracao que deram origem as escalas do testeforam definidos com base nas abordagens desenvolvimental, contextual eambiental. Eles foram criados a partir de uma versao adaptada do modelode disfuncao proposto pela Organizacao Mundial de Saude, e influenciadospela Classificacao Internacional de Deficiencia, Incapacidade e LimitacaoSocial (Mancini, 2005).

A escala possibilita identificar as alteracoes no desempenho funcionalprecocemente, pois e um teste que pode ser realizado na casa e na comu-nidade atraves de perguntas.

Empelen et al. (2005) relatam que a escala foi desenvolvida para me-dir, em cada uma de suas partes, mudancas funcionais em atividades deauto-cuidado, mobilidade e funcao social. O auto-cuidado consiste na ali-mentacao, no vestir e nas necessidades fisiologicas; a mobilidade consisteem utilizar carro, cadeira, banheiro, andar em recinto fechado, ao ar livree em escadaria; a funcao social consiste em compreensao, fala, interacoescom amigos e na comunidade.

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A capacidade e medida pela identificacao de habilidades funcionais paraas quais a crianca demonstrou domnio e competencia. O desempenhofuncional e medido pelo nvel de ajuda que a crianca precisou para realizaratividades funcionais principais como comer ou locomover.

Apesar do PEDI apresentar tres areas de desempenho, cada area podeser avaliada de forma independente, de acordo com o interesse funcional(Silva & Daltrario, 2008). A avaliacao foi projetada para servir como umamedida descritiva do desempenho funcional atual da crianca e tambemcomo um metodo para localizar mudancas com o passar do tempo (Mancini,2005).

A Tabela 2 ilustra a parte I (Habilidades funcionais) da escala, relaci-onada a area de mobilidade. A pontuacao da parte I e zero se a crianca eincapaz de realizar a atividade e um se ela e capaz de realizar.

Tabela 2. Parte I (Habilidades funcionais), item A da area Mobilidade.Adaptado de Mancini (2005).

Area de (Marque o correspondente para cada item;mobilidade escores dos itens: 0-incapaz; 1=capaz)

A: Transferencias no Banheiro 0 1

-Fica sentado se estiver apoiado em equipamento ou no adulto-Fica sentado sem apoio na privada ou no troninho-Senta e levanta de privada baixa ou troninho-Senta e levanta de privada propria para adulto-Senta e levanta da privada sem usar seus proprios bracos

A pontuacao da Parte II, relacionada a Assistencia do cuidador (ajuda)e graduada em: independente (pontuacao cinco), supervisao (quatro), m-nima (tres), moderada (dois) e maxima (um). A Tabela 3 ilustra o formu-lario da PEDI para a Parte II.

A pontuacao da Parte III (Modificacao do Ambiente) e feita de formacategorica e tambem pode ser observada na Tabela 3: nenhuma modificacaorecebe N, modificacoes relacionadas a crianca recebem C (exemplo: fralda),modificacoes relacionadas a reabilitacao recebem R (exemplo: ortese) emodificacoes extensivas recebem E (exemplo: tecnologia assitiva).

Pode-se observar na Tabela 3, que a pontuacao das Partes II e III efeita para os itens anteriormente avaliados na Parte I, porem de formaagrupada.

Apos pontuar todos os itens e possvel estabelecer o escore bruto dacrianca para cada area, e, baseado na sua idade cronologica, comparar como escore normativo (erro-padrao).

Os escores normativos foram estimados e estao presentes no manualde utilizacao da PEDI. Caso a crianca tenha idade superior a 7 anos e 6meses pode-se utilizar apenas o escore contnuo, com objetivo de comparar

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Tabela 3. Partes II e III (Assistencia do Cuidador e Modificacoes doAmbiente), itens relacionados a area de Auto-Cuidado (Adaptado de

Mancini (2005)).

Assistencia ModificacoesPartes II e III: Assistencia do Cui-dador e Modificacoes do Ambiente

do Cuidador

Circule o escore apropriado para avaliar cadaitem

indep

enden

te

sup

ervis

ao

mn

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moder

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maxim

a

tota

l

nen

hum

a

cria

nca

reabilit

aca

o

exte

nsi

va

Area de Auto-Cuidado 5 4 3 2 1 0 N C R EA. Alimentacao: Come e bebe nas refeicoes re-gulares; nao inclui cortar carne, abrir recipientesou servir comida das travessas

5 4 3 2 1 0 N C R E

B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova oupenteia o cabelo e limpa o nariz

5 4 3 2 1 0 N C R E

C. Banho: lava e seca rosto e maos, toma ba-nho; nao inclui: entrar e sair do chuveiro ou ba-nheira, preparar a agua e lavas costas e cabelos

5 4 3 2 1 0 N C R E

D. Vestir parte superior do corpo: rou-pas de uso diario, inclui ajudar a colocar e retirarsplint ou protese; nao inclui: tirar roupas do ar-mario ou gavetas, lidar com fechos nas costas

5 4 3 2 1 0 N C R E

E. Vestir parte inferior do corpo: roupasde uso diario, incluindo colocar e tirar ortese ouprotese; nao inclui tirar as roupas do armario ougavetas

5 4 3 2 1 0 N C R E

a crianca com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cadaarea ela ja deveria realizar. Isto e possvel atraves de mapas de atividades(tambem disponibilizados no manual), tracando-se uma linha vertical napontuacao obtida pela crianca. Os itens a esquerda da linha significam osque ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronologica. AsTabelas 4 e 5 ilustram estes escores.

Desde sua publicacao em 1992, muitas mudancas foram incorporadasa pratica de aplicacao, inclusive itens de avaliacoes que considerem novastecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI e utilizada em pesquisas com oobjetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evolucao do tratamento.

Silva & Daltrario (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenhoda marcha no treinamento funcional em esteira de uma crianca com PC everificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Manciniet al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influencia entre risco bio-logico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararamcriancas com hemiparesia e diparesia em relacao ao desempenho funcional,evidenciando dificuldades maiores das criancas com diparesia nos itens re-lacionados a locomocao, mas sem diferencas nas atividades relacionadas ao

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Tabela 4. Quadro de pontuacao para todas as areas avaliadas. Adaptadode Mancini (2005).

Area Escore Escore Erro Escore Erro EscoreBruto Normativo padrao Contnuo padrao Fit*

Auto- Habilidadescuidado funcionais

Funcao Habilidadessocial funcionais

Auto- Assistenciacuidado do cuidador

Mobilidade Assistenciado cuidador

Funcao Assistenciasocial do cuidador

* Obtido pelo calculo realizado por um software especfico

Tabela 5. Escores Normativo e Contnuo para a area de Auto-cuidado.Adaptado de Mancini (2005).

Escore EscoreNormativo Contnuo

Auto- Habilidades

Cuidado Funcionais

auto-cuidado. Sorsdahl et al. (2010) utilizaram a PEDI como instrumentopara verificar os efeitos da intervencao fisioterapeutica sobre as habilidadesmotoras de criancas com PC. Bailes et al. (2010) usaram a PEDI para ve-rificar efeitos de intervencao e da frequencia da mesma em 2 criancas comdiplegia espastica.

O foco da terapia ocupacional esta voltado para o desempenho e a inde-pendencia das criancas nas tarefas de vida diaria, em contextos relevantes.Guerzoni et al. (2008) revisaram varios estudos que incluam a utilizacao daPEDI e concluram que o contexto no qual a crianca com PC esta inseridaparece ser um fator importante no seu desempenho funcional. Porem, em-bora a area da funcao social do PEDI compreenda a avaliacao de aspectosde comunicacao, Mayrand et al. (2009) verificaram que em relacao as alte-racoes motoras evidenciadas em criancas com deficiencias de linguagem, aPEDI nao e suficientemente acurada para identificar estas alteracoes.

4.3 Gross motor function measure GMFMA escala GMFM, traduzida como escala de Medida da Funcao MotoraGrossa, foi desenvolvida para permitir uma avaliacao quantitativa de as-pectos motores estaticos e dinamicos (Drouin et al., 2006).

De acordo com Mascarenhas (2008) a GMFM e uma escala de confiancae sensibilidade para descobrir mudancas clnicas importantes na funcao

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motora de criancas com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas versoes,com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motorasdesde rolar e sentar, ate andar e correr. A escala original (GMFM-88) ecomposta por 88 itens, avaliados atraves da observacao, e que se agrupamem cinco dimensoes: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando eajoelhando (14 itens), estando de pe (13 itens), e caminhando, correndo esaltando (24 itens).

Os itens sao agrupados no formulario de classificacao pela sequencia dedesenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontuacoes sao feitas por porcen-tagens para cada uma das cinco dimensoes do GMFM. Quanto mais altasforem, melhor sera a capacidade funcional da crianca.

Drouin et al. (2006) relatam alto ndice de coeficiente intraclasse nautilizacao da GMFM, ou seja, alto ndice de confianca quando comparadaa analise por vdeo.

Na GMFM-88 havia limitacoes como o escore percentual limitado parademonstrar criancas com perfis clnicos diferentes. A analise total naopermitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempoprolongado para avaliacao e o uso da escala ordinal nao permitia que adistancia entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudancas(Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido umnovo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para criancascom PC, o GMFM-66.

Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 criancas com PCpara verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores ob-tiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 econcluram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psi-cometricas.

A GMFM-66 permite o calculo do escore total mesmo quando todos ositens nao foram administrados e analisa as mesmas dimensoes do GMFM-88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10itens), de pe (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens).

Os itens sao marcados em quatro pontos ordinais: 0 (nao pode iniciar),1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a99%), 3 (completa independentemente).

Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimen-sao atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada iteme observado e pontuado e, entao, os valores sao somados para se obter ovalor total da dimensao avaliada. Cabe ressaltar que a pontuacao men-cionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. Eindispensavel seguir as instrucoes de pontuacao especficas de cada item.

Alem do menor tempo de administracao, da menor dificuldade, damaior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 per-mite uma estimativa dos escores da crianca utilizando uma amostra de

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pelo menos 13 itens. No entanto, quanto maior a quantidade de itensavaliados, mais acurado sera o escore analisado.

Os e